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Gua de Referencia

Rpida

Manejo de
Lquidos y Electrlitos en el
Recin Nacido Prematuro en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-548-12

Manejo de Lquidos y Electrlitos en el Recin Nacido Prematuro en la Unidad de Cuidados


Intensivos Neonatales

Gua de Referencia Rpida


E875 Hiperpotasemia
E876 Hipopotasemia
E877 Sobrecarga de lquidos
E878 Otros trastornos del equilibrio de los electrolitos y de los lquidos, no
clasificados en otra parte
E87X Otros trastornos de los lquidos, de los electrlitos y del equilibrio
cido-bsico
P741 Deshidratacin del recin nacido
GPC
Manejo de lquidos y Electrolitos en el Recin Nacido Prematuro en la Unidad
de Cuidados Intensivos Neonatales
ISBN en trmite
DEFINICIN
Si en el recin nacido prematuro los lquidos corporales se encuentran alterados por enfermedad o
por iatrogenia; en volumen, composicin o ambos, el medico tratante debe conocer la fisiologa y la
fisiopatologa de los lquidos y electrolitos del recin nacido prematuro, con la finalidad de restaurar
la homeostasis de estos de la mejor forma.
Las alteraciones en el equilibrio de lquidos y electrolitos son los trastornos que se presentan con
mayor frecuencia en los recin nacidos prematuros gravemente enfermos. El objetivo de la terapia
con lquidos y electrolitos es garantizar que el recin nacido prematuro tenga una transicin
adecuada del medio ambiente acutico que tiene en el tero a un ambiente seco despus del
nacimiento.
En cualquier momento un recin nacido prematuro puede sufrir trastornos hidroelectrolticos de
diversos grados y variedades, lo que nos obliga a establecer un manejo oportuno y dinmico, que
permita reducir la morbilidad y mortalidad por las complicaciones propias de las alteracines de
lquidos y electrolitos. Los factores a considerar para proporcionar una terapia hidroelectroltica
adecuada incluyen: edad gestacional, peso al nacer, edad postnatal y el estado de salud sano o
enfermo. Algunas condiciones patolgicas en el recin nacido a menudo conduce a la interrupcin
de los complejos mecanismos de regulacin de la homeostasis de lquidos y electrlitos que pueden
resultar en dao celular irreversible.

DIAGNSTICO CLNICO DE ALTERACIONES HDRICAS EN EL RNP


PRESIDENCIA
Composicin Corporal, Ingresos y Egresos Hdricos en los Recin Nacidos Prematuros
Independientemente de los cambios en la composicin corporal relacionados con la edad
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gestacional, despus del nacimiento se produce una disminucin aguda del agua corporal total
principalmente a expensas del lquido extracelular. Tambin el lquido intracelular pasa al lquido
extracelular, que da como resultado diuresis compensadora en los primeros das, este paso en los
recin nacidos de muy bajo peso es ms tardo (2-4 das). Esta prdida de agua es una de las causas
de la baja de peso corporal en los primeros das de vida.
La eliminacin de agua se acompaa de prdida de sodio.
El momento de mayor prdida de peso despus del nacimiento, depende del peso al nacimiento:
Recin nacidos con peso al nacimiento superior a 2000 gr la mayor prdida de peso se presenta
entre los das 3 y 4.
Recin nacidos con peso entre 1500-2000 gr la mayor prdida de peso se presenta entre los das 4
y 6.
Recin nacidos con peso menor de 1000 gr la mayor prdida de peso se presenta entre los das 9 y
13.
En los recin nacidos prematuros no se debe aumentar el aporte de lquidos y sodio para evitar el
balance negativo fisiolgico, ya que esto favorecera una sobrecarga de lquidos.
En los recin nacidos prematuros se debe administrar el volumen de agua necesario para cubrir las
necesidades fisiolgicas, sin permitir la deshidratacin.
Prdidas fisiolgicas de lquidos
Lquido para la formacin de orina
La diuresis promedio en el recin nacido es de 2-5 ml/kg/hora, la orina tiene densidad entre 10051010 y osmolaridad de aproximadamente 250 mOsm/l (Cuadro 1).
El volumen de lquido que se administrara debe permitir que la orina tenga concentracin de 250
mOsm/l aproximadamente, un aporte de 4 ml por cada mOsm/l permite mantener esa osmolaridad.
El 93% de los recin nacidos orinan en las primeras 24 horas y de estos el 99% lo hacen en las
primeras 8 horas.
Prdidas insensibles
Las prdidas insensibles se producen principalmente por la piel y el tracto respiratorio, varan de
acuerdo al peso, edad gestacional, condiciones ambientales y tipo de patologa que presente.
Los factores que ms influyen son la inmadurez, bajo peso y el tipo de ambiente en el que mantiene
al recin nacido prematuro las perdidas insensibles estn directamente relacionadas con le peso, esto
es a menor peso mayor volumen de perdidas insensibles (Cuadro 4).
Prdidas gastrointestinales
En condiciones normales son escasas en los recin nacidos de bajo peso en los primeros das de vida:
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5-10 ml/kg/da; adquieren gran importancia en presencia de diarrea, estomas


nasogstrica.

y succin

Agua necesaria para el crecimiento


Depende del perodo en que se encuentra el recin nacido.
En los primeros das de vida no se contabiliza para realizar el balance hdrico, se har necesario
calcularla al incrementar el aporte calrico proteico; se calcula que el agua necesaria para el
crecimiento, es decir, para la formacin de nuevos tejidos es en promedio de 20 ml/kg/da.
Prdidas patolgicas de lquidos

Se consideran prdidas patolgicas las siguientes:


Diarrea
Drenajes torcicos
Heridas
Diuresis osmtica

Es necesario medir el volumen y la composicin hidroelectroltica de las prdidas patolgicas para


reponer volumen por volumen y electrlitos por electrlitos.
Formacin de tercer espacio, por ejemplo en la ECN, en que hay gran cantidad de electrlitos y
protenas en el intestino, es difcil realizar el clculo, por lo que se deben usar parmetros clnicos
para estimar la hidratacin y el estado hemodinmico: cambios en peso corporal, gasto urinario y
electrlitos sricos.
Cuantificacin de Ingresos y Egresos de Lquidos
Para realizar una vigilancia adecuada de la hidratacin del recin nacido prematuro debemos
considerar:

Peso corporal (si la condicin del RNP lo permite) cada 8, 12 o 24 horas

Diuresis horaria

Balance de lquidos (ingresos-egresos) cada 8, 12, 24 horas (si la condicin del RNP lo permite)

Glucosa en orina

Densidad urinaria

Presin arterial continua


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Electrlitos sricos cada 24 horas, mientras se encuentre con aporte intravenoso exclusivo o
hasta su correccin si han estado alterados
Electrolitos urinarios si los sricos estn alterados
El recin nacido prematuro pierde en promedio el 10% del peso corporal del nacimiento durante
la primera semana de vida.
El recin nacido prematuro con peso al nacimiento entre 1000-1500 gr, pierde en promedio
2% del peso al nacimiento cada da.
El recin nacido prematuro con peso al nacimiento menor de 1000 gr pierde del 2-3% del peso
al nacimiento diario y hasta 15% en total de su peso al nacimiento en la primera semana.
El volumen urinario que se considera normal en recin nacido prematuro es de 2-3 ml/kg/hora;
se considera oliguria cuando el volumen de orina es < l ml/kg/hora.
La densidad urinaria normal en el recin nacido prematuro se encuentra entre 1008-1012.

Ingresos
Todos los ingresos se deben contabilizar de forma sistemtica.
Egresos
Medir:
Diuresis
Prdidas extra renales
Prdidas insensibles
(Las prdidas insensibles no se pueden medir directamente, se estiman de acuerdo al balance del da
anterior, tomando en cuenta factores que lo pueden modificar como: cuna radiante, fototerapia,
etc.).
(Cuadro 3)
Un aumento de peso en los primeros das de vida, la mayora de las veces indica que ingres ms
lquido del necesario, esto se debe habitualmente a:

Sobreestimacin de las perdidas insensibles (Cuadro 4 y Cuadro 5)


Diuresis menor de la esperada
Pesencia de ingresos no contabilizados

Cambios bruscos de peso en el recin nacido pretermino se deben generalmente a ganancia o


prdida de agua.
Se recomienda reevaluar el peso del recin nacido prematuro si los cambios en este son mayores o
menores a 20 g. por da.
Para efectuar un balance hidroelectroltico ms exacto, adems de considerar el peso, los ingresos y
egresos cuantificables, es necesario tener en cuenta lo siguiente:
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Signos clnicos:

Edema
Turgencia de la piel
Tensin de las fontanelas
Humedad de mucosas
Volmenes urinarios

Pruebas de laboratorio:

Densidad urinaria
Osmolaridad plasmtica y urinaria
Electrlitos en orina, FeNa. (Cuando no se logre una explicacin razonable del resultado del
balance hdrico).

La cantidad y composicin de los lquidos que debe recibir un recin nacido prematuro siempre ser
tomando en cuenta las condiciones y necesidades particulares.
El manejo temprano de lquidos, durante el perodo de adaptacin despus del nacimiento debe
permitir la contraccin isotnica del espacio extracelular y un perodo breve con balance negativo de
sodio y agua.
Para el clculo de lquidos debemos tomar en cuenta la variacin del peso corporal, los ingresos y
egresos de las ltimas 24 horas. (Cuadro 2).
En caso de dao renal, no usar soluciones con potasio.
Balance de lquidos
Para realizar el clculo de los lquidos que debe recibir el recin nacido prematuro es indispensable
realizar un balance hdrico estricto

APORTE DE LQUIDOS EN EL RECIN NACIDO PREMATURO


Aporte de Lquidos de acuerdo a la edad postnatal
Primer da de vida
Aporte basal - 60ml/Kg/da.
Aumentar aporte de 10 a 20 ml/kg/da en recin nacidos prematuros con peso < 1500 g.
Aumentar aporte de 10 a 20 ml/kg/da, en recin nacidos prematuros con fototerapia.
Se recomienda para aporte de glucosa de 4-7 mg/Kg/min:
o Solucin glucosada al 5% en < de 1000 g.
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o Solucin glucosada al 7.5-10 % en los RN de 1000-1500 g.


o Solucin glucosada al 10% en > 1500 g.
No adicionar electrolitos

Segundo a quinto da de vida


A partir del segundo da de vida, en todos los nios con peso <1500 g. o crticamente enfermos, el
aporte se dar de acuerdo al balance hidroelectroltico.
o Aumentar 20 ml/kg/da con prdida de peso hasta 2-3 %.
o Aumentar 10 ml/kg/da por cada 1% de prdida de peso >3% al da.
o Con ganancia de peso, restringir 10-20 ml/kg/da.
o Con peso estacionario mantener aporte.
Parmetros que sugieren aumentar aporte hdrico:
o Diuresis < 0.5 ml/kg/hora en las ltimas 8 horas.
o Natremia > 150 meq/L.
o Densidad urinaria:
- Mayor de 1008 en RNP con peso < 1000 g.
- Mayor de 1010 en RNP con peso > 1000 g.

Aspectos que sugieren restringir el aporte hdrico: Natremia < 130 mEq/l.
Para evaluar el estado de hidratacin de un recin nacido prematuro es de gran ayuda conocer el
nivel de sodio srico y la osmolaridad.
Los valores normales de sodio (Na) srico se encuentran entre 135-145mEq/L.
La capacidad del rin del recin nacido para concentrar o diluir la orina es limitada.

Para determinar el volumen de lquido que deben recibir los recin nacidos es imprescindible
considerar:
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Densidad urinaria

(normal de 1005 a 1012)

Diuresis horaria

(normal de 1.3mlkghora)

Osmolaridad urinaria

(100-400 mosm/L)

En el seguimiento del aporte de lquidos se recomienda:


Medir Sodio y Potasio sricos a las 24 horas
No es necesario medir gases en sangre de rutina para el manejo de liquidos en los recin
nacidos.
En RNP con alteracin de la perfusin tisular y/o choque deben medirse los gases en sangre
obligatoriamente, ya que la hipoperfusin se asocia a acidosis metablica.
Medir Urea y Creatinina sricas durante los primeros 3 a 5 das. (Los recin nacidos muy
prematuros o aquellos con falla renal deben tener un seguimiento individualizado).

Los lquidos intravenosos deben aumentarse en presencia de:

Prdida de peso >3% al da o una prdida acumulada >20%.

Aumento del Sodio (Na)srico >145mEq/L

Aumento de la densidad urinaria >1,020

Aumento de la osmolaridad urinaria >400 mosm/L

Disminucin de la diuresis <1ml/kg/hora

Restringir liquidos en presencia de:

Prdida de peso < 1% al da o una prdida acumulada <5%

Reduccin de sodio srico (Na<130 mEq/L)en presencia de aumento de peso

Disminucin de la densidad urinaria (<1005)

Disminucin de la osmolaridad urinaria (<100 mosm/L)

Aumento de la diuresis horaria (>3ml/kg/hr)

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MANEJO DE ELECTROLITOS EN EL RECIN NACIDO PREMATURO


Sodio
El sodio constituye el principal catin del espacio extracelular y su contenido corporal esta
suficientemente regulado a travs de variaciones de la reabsorcin tubular del sodio filtrado.
El perodo de transicin neonatal en el recin nacido pretrmino va a favorecer la natriuresis, aunado
a la incapacidad de la funcin tubular renal para excretar el exceso de sodio favorecern las
alteraciones en las concentraciones plasmticas de ste in, las cuales pueden resultar de cambios
en el sodio corporal total, en el agua corporal o en ambos.
Los valores de sodio srico se deben mantener entre 135-145 mEq/l.
Si el lquido extracelular se pierde, esto significa que hay una prdida de sodio y agua. La prdida
isotnica de lquido extracelular postnatal en los primeros das despus del nacimiento produce un
balance negativo de agua y de sodio durante este perodo. Es normal tener un balance de sodio
negativo inicial, pero despus es esencial ser capaz de retener sodio para el crecimiento.
La capacidad del recin nacido de concentracion urinaria es la mitad de la del adulto. Debido a esto
tienen una pobre respuesta renal en los estados de deprivacin hdrica.
La determinacin fraccionada de sodio filtrado es til para definir las diferencias en el manejo renal
de sodio, tanto en la oliguria funcional como en la insuficiencia renal aguda.
Este ndice puede ser calculado dividiendo la relacin U/P de sodio sobre la relacin U/P de
creatinina, el resultado se multiplica por 100
FeNa

En recin nacidos a trmino con insuficiencia renal isqumica establecida se encuentra la FeNa
mayor de 2.5-3%. En neonatos sin falla renal vara en relacin inversa a la edad gestacional y
postnatal.

En recin nacidos prematuros de 29-30 semanas de edad gestacional el punto de corte para
distinguir entre falla prerrenal e intrnseco es FeNa >6%.

En recin nacidos prematuros de 31 semanas de edad gestacional FeNa >3 %.

En recin nacidos prematuros con menos de 29 semanas de edad gestacional el FeNa tiene
valor relativo.

HIPONATREMIA
Se considera hiponatremia cuando el sodio srico es menor de 130 mEq/l.
Del segundo al cuarto da de vida extrauterina, los requerimientos de sodio son bajos, cuando se
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presenta hiponatremia en este perodo, generalmente se debe a exceso en el aporte de agua; si se


presenta hiponatremia despus del cuarto da puede deberse a:

Uso de diurticos
Prdidas renales
Prdidas gastrointestinales
Sepsis
Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
Hiperplasia suprarrenal congnita

Diagnstico Clnico
Manifestaciones clnicas que dependen de la volemia:
Aumento o reduccin de peso
Signos de deshidratacin
Signos de sobrecarga de volumen
Manifestaciones clnicas que dependen de la sobrehidratacin cerebral:
Apata
Letargia
Anorexia
Convulsiones
Coma
Las manifestaciones son ms llamativas cuando el sodio se encuentra por debajo de 120 mEq/L o
cuando se desarrolla en un plazo breve.
Las hiponatremias de desarrollo lento pueden ser asintomticas o tener manifestaciones muy sutiles.
Existen dos tipos de hiponatremia:
Hiponatremia Dilucional
El recin nacido no presenta la prdida de peso fisiolgica esperada en los primeros das de vida o
bien presenta ganancia de peso
Causas:

Insuficiencia Renal
Aporte excesivo de lquidos
Insuficiencia cardaca congestiva
Incremento de lquido extracelular (sepsis/uso de relajantes musculares)
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Secrecin inapropiada de HAD

Hiponatremia con deshidratacin


La deficiencia de sodio se acompaa de prdida de peso en el recin nacido
Causas:
Uso de diurticos
Aporte de sodio bajo
Prdida de sodio gastrointestinal
Confirmacin de hiponatremia

Sodio plasmtico menor de 130mEq/l


La gravedad depende de la concentracin plasmtica del sodio

Tratamiento

El manejo consiste en hidratar y reponer sodio.


No administrar sodio durante las primeras 24 horas despus del nacimiento.
En el segundo da de vida iniciar aporte de sodio a razn de 2-3
mEq/Kg/da (misma cita bibliogrfica)

Definir si la hiponatremia es por dilucin, prdida o aporte inadecuado.

Na <120 mEq/L. Corregir en forma rpida para alcanzar sodio srico de 125 a 130 mEq/L. (no
mas de 10 mEq de dficit)
- Frmula para correccin de Na:
Dficit de Na = (Na ideal - Na real) x 0,6 x Peso (Kg)
La correccin se realiza en 4 a 6 horas.

* Se han descrito fenmenos de deterioro neurolgico y desmielinizacin pontica en correcciones


muy rpidas.
Hiponatremia tarda asintomtica

Sodio entre 120 a 130 mEq/L. Corregir en forma lenta para alcanzar sodio srico de 135 (no
ms de 10 mEq de dficit)
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- Frmula para correccin de Na:


Dficit de Na = (Na ideal - Na real) x 0,6 x Peso (Kg
* Administrar en 24 horas, se deben agregar las necesidades basales del paciente.
En la hiponatremia hipervolmica el tratamiento es:
Restriccin de agua y sodio
Uso de diurticos
Dilisis u otras formas de reemplazo renal en casos graves asociados con insuficiencia renal
Consideraciones especiales para el tratamiento

No administrar soluciones hipotnicas

Generalmente no se presentan datos clnicos evidentes de deshidratacin o deplecin de


volumen intravascular por lo que no se recomienda administrar cargas rpidas

Si el paciente presenta hipovolemia administrar 1 a 2 cargas de Solucin fisiolgica al 0.9% a


20ml/Kg.

El tiempo total de correccin generalmente es de 48 a 72 horas.

Cuantificar sodio srico cada 4 horas en las primeras 24 horas y posteriormente cada 8 horas
hasta que se logre la correccin.

HIPERNATREMIA
En la hipernatremia el sodio srico se encuentra por arriba de 150 mEq/l
Solo existen dos causas para el desarrollo de hipernatremia:
Prdida neta de agua libre
-

Prdidas insensibles aumentadas


Pobre ingesta
Diabetes inspida
Diurticos
Diuresis osmtica
Vmito
Drenaje por SOG
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Acmulo excesivo de sodio
-

Administracin de soluciones hipertnicas


Frmulas hipertnicas
Dilisis hipertnica

La deshidratacin hipernatrmica en el recin nacido es una condicin potencialmente devastadora.


Los objetivos del tratamiento son:
Identificar la causa subyacente
Limitar la prdida de agua
Reemplazar el dficit de agua
Manifestaciones clnicas
Letargia
Irritabilidad neuromuscular
Fiebre
Convulsiones
Coma
Hipertona
Hemorragia subaracnoidea

Tratamiento
Pasos iniciales
1. Calcular dficit de agua libre
Frmula:
4 mL/kg x peso x (Na+ real Na+ ideal)
2. Calcular el dficit total de lquido
Frmula:
Prdida total dficit de agua libre
3. Calcular dficit de sodio
Frmula:
0.48 (dficit total en litros) x 0.6 x 145
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Tratamiento las primeras 24 horas:


Lquidos de mantenimiento normales para 24 horas
+
La mitad () del dficit de agua libre
+
Dficit total de lquidos
+
Dficit de Na+

Tratamiento las siguientes 24 horas:


Lquidos de mantenimiento normales para 24 horas
+
La mitad () dficit de agua libre
+
Dficit de Na

En caso de hipoglucemia aadir glucosa al 50% en las soluciones de mantenimiento de cada 24


horas.

En caso de hiperglucemia utilizar insulina

Potasio

El potasio es el principal catin intracelular; mantener concentraciones de potasio intracelular en


niveles normales (K entre 3.5 y 5mEq/L) es esencial para las funciones celulares: crecimiento y
divisin celular, sntesis del ADN, sntesis de protenas, conservacin de volumen de la clula,
adems de mantener el pH y la funcin enzimtica ptima.
La suplementacin de potasio, debe iniciarse en cuanto el recin nacido orine, a menos que los
niveles sricos se encuentren por arriba de 6mEq/L.
En los recin nacidos prematuros muy pequeos y graves, es conveniente que el potasio srico se
encuentre por abajo de 4mEq/L, estos pacientes tienen mayor riesgo de hiperkalemia debido a que
presentan hipercatabolismo con salida de potasio de las clulas y disminucin de la excrecin renal.

HIPERKALEMIA
Se considera hiperkalemia cuando el potasio srico se encuentra >7mEq/l
La Hiperkalemia es la alteracion hidroelectrolitica ms frecuente en los recin nacidos prematuros
de muy bajo peso, debido al catabolismo y liberacin el potasio intracelular y a la excrecin tubular
disminuida.
Si se tiene potasio srico de 6 mEq/l y existe sospecha de hemlisis en la muestra sangunea,
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deber tomarse otra determinacin


Cuando los niveles de potasio son >7mEq/l se debe realizar electrocardiograma
Causas
Se presenta con relativa frecuencia en los recin nacidos prematuros menores de 1000 gramos,
durante los primeros das de vida en presencia de alguna de las siguientes alteraciones:
Oliguria y falla renal
Acidosis
Aporte excesivo
Hemlisis
Hiperplasia adrenal congnita
Clasificacin de hiperkalemia

Leve
- Potasio srico entre 6 y 6.5 mEq/l
- Electrocardiograma normal

Moderada
- Potasio srico entre 6.5 y 7.5 mEq/l
- Electrocardiograma con ondas T acuminadas

Grave
- Potasio srico mayor de 7.5mmol/l
- Electrocardiograma con ondas T acuminadas, aumento del intervalo P-R, QRS ancho, progreso
a fibrilacin ventricular

Tratamiento
Las formas convencionales de manejo de la de hiperkalemia incluyen:

Insulina con o sin glucosa


Gluconato de calcio
Bicarbonato de sodio
Albuterol
Salbutamol intravenoso
Diurticos
Exanguinotransfusin
Dilisis peritoneal

La insulina aumenta la captacin intracelular de potasio por estimulacin directa de la bomba de


sodio unida a la membrana.
La estimulacin beta adrenrgica aumenta la captacin de potasio, probablemente a travs de la
estimulacin de la bomba de Na/Potasio ATPasa.
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El bicarbonato de sodio induce el paso de potasio hacia el espacio extracelular reduciendo la


kalemia.
Debido a que es una solucin hiperosmolar con respecto al plasma deber vigilarse la posibilidad del
desarrollo de hipervolemia en pacientes con retencin hdrica concomitante.
La dosis de bicarbonato vara entre 2 a 3 mEq/kg, la cual debe diluirse en un volumen semejante de
solucin de glucosa al 5% y administrar lentamente (en 5 a 10 minutos).
El tratamiento deber individualizarse considerando el tiempo de evolucin de la alteracin
hidroelectroltica (aguda o crnica).
El tratamiento incluye:

Insulina en bolo (0.05 U/kg de insulina humana junto con 2ml/kg de glucosa al 10%
Seguido de una infusin con solucin glucosada al 10%, para pasar 2 a 4 ml/kg/hora
Insulina regular humana (10 U/100ml) con una velocidad de infusin de 1ml/Kg/hora
Gluconato de calcio IV (0.5 a 2 ml/kg/IV cada 10 minutos)
Salbutamol IV (5mg/kg cada 5 minutos).
Albuterol en aerosol 0.25 mg cada 2 horas.

La dilisis se encuentra indicada en:

Pacientes con alteracin de la funcin renal

La dilisis peritoneal por lo regular normaliza la kalemia en 6 a 10 horas.


Si la hiperkalemia es grave puede lograrse mayor efecto de la dilisis no adicionando potasio en los
primeros cuatro a seis recambios.
Despus de este periodo, se requiere agregar potasio en concentracin semejante a lo normal del
plasma (4mEq/L) para evitar el desarrollo de hipokalemia.

HIPOKALEMIA
La hipokalemia se presenta cuando el potasio (K) plasmtico se encuentra <3.5 mEq/L.
Se presenta como consecuencia de:
Aporte deficiente
Perdidas excesivas
Desplazamiento del postasio hacia el compartimiento intracelular, por efectos secundarios a
medicamentos (furosemide, anfotericina, etc.).
Tratamiento
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El tratamiento de la hipokalemia se inicia al mismo tiempo que la rehidratacin


Administrar 3-4 mEq/Kg/da en forma de cloruro de potasio
Tomar control de potasio srico a las 8 horas

CALCIO
El calcio interviene en diversas funciones del cuerpo. El 99% del calcio se encuentra en el esqueleto,
cristales de calcio proporcionan integridad estructural, en el lquido extracelular el calcio ionizado
modula procesos enzimticos y acta como segundo mensajero intracelular. Para poder realizar
estas funciones, su concentracin en el lquido extracelular e intracelular debe estar bien regulado,
el balance de calcio debe mantenerse para asegurar la integridad del esqueleto.
El equilibrio del calcio se logra por el transporte a travs de tres rganos y sistemas: el intestino, el
rin y el hueso. Dos hormonas son las responsables principales del control y regulacin del de los
flujos de calcio a travs de las membranas de estos rganos: la hormona paratiroidea (PTH) y la
1,25 dihidroxivitamina D (1,25 (OH) 2D).
El calcio srico total se encuentra en tres formas:
El 50% como Ca inico
El 40% unido a protenas (principalmente albmina)
El 10% restante unido a otros aniones (fosfato, citrato)
Esta proporcin puede variar en funcin del pH sanguneo.

HIPOCALCEMIA
En los recin nacidos prematuros la hipocalcemia se determina cuando los niveles sricos de calcio
total son menores de 7 mg/dl
Es uno de los trastornos metablicos ms frecuentes en el periodo neonatal.
Generalmente se debe a la interrupcin brusca del aporte transplacentario de calcio, por la
inmadurez de la glndula paratiroides (con baja produccin de paratohormona) y de falta de
respuesta perifrica a la misma.
El riesgo de hipocalcemia aumenta cuanto menor es la edad gestacional
Manifestaciones Clnicas
Las manifestaciones clnicas aparecen cuando las cifras de Ca inico o Ca metablicamente activo
son inferiores a 3mg/dl (1 mM/l)
Los signos clnicos que se pueden presentar son:
Irritabilidad
Temblores
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Crisis convulsivas
Estridor
Tetania
Disminucin de la contractilidad cardaca con:
- Hipotensin
- Disminucin del gasto cardaco

En el electrocardiograma se puede encontrar:


Intervalo QT prolongado
Tratamiento
Se recomienda tener en cuenta los siguientes aspectos en el tratamiento de la hipocalcemia:

La infusin intravenosa de calcio puede provocar aumento brusco en la concentracin srica de


calcio, dando lugar a bradicardia y otras alteraciones del ritmo cardiaco.
El calcio intravenoso solo debe administrarse en bolo para el tratamiento de crisis de
hipocalcemia (crisis convulsivas)
La infusin de calcio por la vena umbilical puede originar necrosis heptica si el catter esta
alojado en una rama de la vena porta.
La infusin rpida de calcio por la vena umbilical puede provocar espasmos arteriales y en el
mejor de los casos necrosis intestinal
Las soluciones intravenosas de calcio son incompatibles con el bicarbonato
La infusin intravenosa de cloruro de calcio en recin nacidos prematuros, puede producir
aporte excesivo de cloro y en consecuencia acidosis hiperclormica

La extravasacin de soluciones de calcio en los tejidos subcutneos puede provocar necrosis grave y
calcificaciones subcutneas
Si el recin nacido prematuro presenta calcio srico <6.5mg/dl se debe iniciar infusin de gluconato
de calcio al 10% en dosis de 5ml/kg/da.
En presencia de crisis hipocalcemicas: apnea, tetania y crisis convulsivas:
Administrar 100-200mgkg de gluconato de calcio al 10% (1-2ml/kg) intravenoso lento (en 5
a 10 minutos), monitorizando la frecuencia cardiaca.

Si hay respuesta positiva pasar a tratamiento de mantenimiento. La perfusin debe ser lenta
con dilucin al 50% (Solucin glucosada al 5%) y monitorizando la frecuencia cardiaca.

HIPERCALCEMIA
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Manejo de Lquidos y Electrlitos en el Recin Nacido Prematuro en la Unidad de Cuidados


Intensivos Neonatales

La hipercalcemia es menos frecuente que la hipocalcemia, se presenta cuando los niveles de calcio
srico total son mayores de 11 mg/dl o calcio inico >5,4 mg/dl.
Causas
Fosforo bajo por desmineralizacin sea
Hiperparatiroidismo congnito primario
Hiperparatiroidismo congnito secundario a sndrome de Williams
Sobredosis de vitamina D
Necrosis de grasa subcutnea
Insuficiencia renal
Manifestaciones clnicas
Signos
Escasa ganancia de peso
Hipotonia
Letargia
Poliuria
Convulsiones
Arritmias ventriculares
Hipertension arterial
Distrs respiratorio
Encefalopata
En el electrocardiograma
Acortamiento del intervalo QT
Tratamiento
Siempre que sea posible se recomienda eliminar la causa que le dio origen.

Hipocalcemia leve y asintomticas y/o crnica puede bastar con la disminucin de aportes de
calcio y la monitorizacin cuidadosa de los niveles sricos

Hipocalcemia grave, con niveles de calcio > 14mg/dl o sintomticos, indicar solucin fisiolgica
(10-20ml/kg) en 15 a 30 minutos, para posteriormente mantener un estado de hiperhidratacin
del recin nacido prematuro (2 a 3 veces las necesidades basales). La administracin de furosemide
aumenta la calciuria, que disminuye los niveles de calcio; por lo que ante la presencia de
hipercalcemia se puede administrar furosemide cada 4-6 horas, si es preciso.

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Manejo de Lquidos y Electrlitos en el Recin Nacido Prematuro en la Unidad de Cuidados


Intensivos Neonatales

APORTE HDRICO EN PATOLOGAS PROPIAS DEL RECIN NACIDO


PREMATURO
Conducto arterioso persistente
En un recin nacido de termino sano el conducto arterioso se cierra tras el nacimiento en forma
espontanea. En cambio en los recin nacidos prematuros, especialmente en los que presentan
enfermedad pulmonar hay una tendencia a que el conducto permanezca abierto, ademas de la
asociacin entre la administracin excesiva de lquidos a estos pacientes en las primeras semanas
de vida.
El tratamiento conservador inicial implica restriccin de lquidos y tratamiento con diurtico con la
optimizacin del consumo de caloras y ventilacin mecnica invasiva. Estas acciones mejoran la
fisiologa respiratoria y los sntomas a corto plazo.
Asfixia neonatal
La asifixia neonatal puede estar asociada con sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica. Las lesiones del parnquima renal por asfixia pueden dar lugar a necrosis tubular que
se acompaa de oliguria y anuria.
La restriccin en el aporte de lquidos no modifica la fisiopatogenia, evolucin o pronstico en la
lesin enceflica secundaria a hipoxia isquemia.
Debe realizarse un manejo racional de lquidos basado en los requerimientos hdricos bsicos y
modificarlos si los efectos de la lesin hipxico isqumica han ocasionado alteraciones hormonales
o renales que justifiquen ajustar dichos requerimientos.
Evaluar regularmente hidratacin, electrolitos sricos, osmolaridad o densidad urinaria
Enterocolitis Necrozante y Sepsis
La sepsis y la enterocolitis necrozante pueden ocasionar choque por produccin de endotoxinas o
por hipovolemia debido a la prdida de protenas y agua intravascular que pasan al peritoneo o al
espacio intersticial o bien por hemorragia gastrointestinal.
El aporte de lquidos en los recin nacidos con Sndrome de Dificultad Respiratoria debe ser
suficiente para satisfacer las necesidades fisiolgicas, as como permitir la contraccin del volumen
extracelular < 10%, permitir balance negativo de sodio 2-4 mmol/kgda y mantener
concentraciones normales de electrlitos sricos con gasto urinario > 1mlkg/hora.
Evitar la deshidratacin y prdidas de peso mayores del 10%.
El aporte de lquidos debe ser suficiente para permitir contraccin del volumen extracelular no >
10%, permitir balance negativo de sodio 2 4 mmol/kg/da y mantener concentraciones normales
de electrlitos sricos con gasto urinario > 1 ml/kg/h. Debe evitarse la hipernatremia (sodio srico
> 155 mmol/L).

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Manejo de Lquidos y Electrlitos en el Recin Nacido Prematuro en la Unidad de Cuidados


Intensivos Neonatales

Sndrome de Dificultad Respiratoria


El aporte de lquidos en los recin nacidos con Sndrome de Dificultad Respiratoria debe ser
suficiente para satisfacer las necesidades fisiolgicas, as como permitir la contraccin del volumen
extracelular < 10%, permitir balance negativo de sodio 2-4 mmol/kgda y mantener
concentraciones normales de electrlitos sricos con gasto urinario > 1mlkg/hora.
El aporte de lquidos debe ser el suficiente para satisfacer las necesidades fisiolgicas.
Evitar la deshidratacin y prdidas de peso mayores al 10%.
Esto reduce los riesgos de:
Persistencia de conducto arterioso y la repercusin hemodinmica
Enterocolitis necrosante
Displasia broncopulmonar
Hemorragia intraventricular
Muerte
El aporte de lquidos debe ser suficiente para permitir contraccin del volumen extracelular no >
10%, permitir balance negativo de sodio 2 4 mmol/kg/da y mantener concentraciones normales
de electrlitos sricos con gasto urinario > 1 ml/kg/h. Debe evitarse la hipernatremia (sodio srico
> 155 mmol/L).
El recin nacido mantiene balance negativo de sodio durante los primeros das de vida, por lo que se
debe permitir disminucin en los niveles sricos hasta alcanzar un valor alrededor de los 130
mmol/L antes de iniciar aporte de sodio, de 2 3 mmol/kg/da.
Las recomendaciones para el aporte de lquidos parenterales en recin nacidos se muestran en la
seccin de anexos, (Cuadro 6).
Displasia Broncopulmonar
El recin nacido prematuro con Displasia Bronco Pulmonar tolera mal los lquidos, los cuales se
acumulan en el tejido intersticial del pulmn, produciendo edema pulmonar, con deterioro de la
relacin ventilacin/perfusin, que provoca diversos grados de hipoxemia e hipercapnia.
La nutricin adecuada es fundamental en los pacientes con DBP, para garantizar un adecuado
crecimiento somtico y del pulmn.
La ingesta de lquidos debe restringirse al mximo, pero manteniendo un volumen suficiente, que
aporte las caloras necesarias para cubrir los requerimientos metablicos y de crecimiento. Leches
con alto contenido calrico, as como de calcio y fsforo, pueden ser tiles para proporcionar los
requerimientos calricos y proteicos necesarios, en un menor volumen de lquido.
Se recomienda una restriccin hdrica inicial de 120-130 ml/kg/da, o la mnima necesaria para
mantener una diuresis de al menos 1 ml/kg/hora y una concentracin de sodio srico de 140-145
mEq/l.

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Manejo de Lquidos y Electrlitos en el Recin Nacido Prematuro en la Unidad de Cuidados


Intensivos Neonatales

ALGORITMO
Manejo de Lquidos y Electrolitos en el RNP

Recin
Nacido

Historia clnica completa


Exploracin fsica detallada

Balance Hdrico

Prematuro
Se encuentra con patologa
agregada?

Si

Aporte de lquidos y electrolitos de


acuerdo a la patologa
(apartado 4.5)

Ingresos cuantificados
Egresos cuantificados
Peso
Turgencia de la piel
Tensin de la fontanela
Humedad de mucosas
Edema
Densidad urinaria
Electrolitos sericos
Prdidas insensibles

Aporte basal - 60ml/Kg/da.


Aumentar aporte de 10 a 20 ml/kg/da en recin nacidos prematuros con
peso < 1500 g.

Aumentar lquidos intravenosos en presencia de:

Aumentar aporte de 10 a 20 ml/kg/da, en recin nacidos prematuros


con fototerapia.

Prdida de peso >3% al da o una prdida acumulada


>20%.
Aumento del Sodio (Na)srico >145mEq/L

Se recomienda para aporte de glucosa de 4-7 mg/Kg/min:


O Solucin glucosada al 5% en < de 1000 g.

Aumento de la densidad urinaria >1,020

O Solucin glucosada al 7.5-10 % en los RN de 1000-1500 g.

Aumento de la osmolaridad urinaria >400 mosm/L

O Solucin glucosada al 10% en > 1500 g.

Disminucin de la diuresis <1ml/kg/hora

No adicionar electrolitos
Restringir liquidos en presencia de:
Prdida de peso < 1% al da o una prdida acumulada <5%
A partir del segundo da de vida, en todos los nios con peso <1500 g. o
crticamente enfermos, el aporte se dar de acuerdo al balance
hidroelectroltico.

Reduccin de sodio srico (Na<130 mEq/L)en presencia de


aaaaaaumento de peso

- Aumentar 20 ml/kg/da con prdida de peso hasta 2-3 %.

Disminucin de la densidad urinaria (<1005)

- Aumentar 10 ml/kg/da por cada 1% de prdida de peso >3% al

Disminucin de la osmolaridad urinaria (<100 mosm/L)

da.

Aumento de la diuresis horaria (>3ml/kg/hr)


- Con ganancia de peso, restringir 10-20 ml/kg/da.
- Con peso estacionario mantener aporte.

Parmetros que sugieren aumentar aporte hdrico:


- Diuresis < 0.5 ml/kg/hora en las ltimas 8 horas.
- Natremia > 150 meq/L.
- Densidad urinaria:
En el seguimiento del aporte de lquidos se recomienda:

-Mayor de 1008 en RNP con peso < 1000 g.

Medir Sodio y Potasio sricos a las 24 horas

- Mayor de 1010 en RNP con peso > 1000 g.


Aspectos que sugieren restringir el aporte hdrico: Si, Natremia < 130
mEq/L.

No es necesario medir gases en sangre de rutina para


el manejo de liquidos en los recin nacidos.
En RNP con alteracin de la perfusin tisular y/o
choque deben medirse los gases en sangre
obligatoriamente, ya que la hipoperfusin se asocia a
acidosis metablica.

El manejo de electrolitos ser de acuerdo a las


necesidades individuales de cada RNP
(apartado 4.4)

Medir Urea y Creatinina sricas durante los primeros


3 a 5 das. (Los recin nacidos muy prematuros o
aquellos con falla renal deben tener un seguimiento
individualizado).

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Manejo de Lquidos y Electrlitos en el Recin Nacido Prematuro en la Unidad de Cuidados


Intensivos Neonatales

Clasificacin o Escalas de la Enfermedad


Cuadro 1. Requerimientos de agua para la formacin de orina segn el aporte exgeno
de solutos.
mOsm/kg/da

Requerimientos de agua (orina de 250 mOsm/l)

Primer da

15 20 ml

Sptimo da

10 15

40 60 ml

2 - 3 semana
20
70 80 ml
Fuente: Pea AV. Guas de diagnstico y tratamiento en neonatologa, manejo de lquidos y electrolitos.. 2006

Cuadro 2. Recomendaciones de los Aportes Diarios de Lquidos a los Recin Nacidos


Sanos de Acuerdo al Peso
das

Peso (grs.)
1

5-7

< 600

110 120 140 180 170 240 170 240

140 180 hasta 150 cc/k

< 1000

90 110 110 130 130 160 130 170

140 160 hasta 150 cc/k

1000 1500

70 90

90 110 110 130 120 140

130 150 hasta 150 cc/k

> 1500

60 -80

80 100 100 120 100 130

120 130 hasta 150 cc/k

Trmino

60

70 - 80

90 - 100

100 - 120

120 - 130 hasta 150 cc/k

Fuente: Pea AV. Guas de diagnstico y tratamiento en neonatologa, manejo de lquidos y electrolitos.. 2006

Cuadro 3. Concentracin de electrlitos en los diferentes lquidos corporales


Origen del Lquido
Jugo gstrico
Intestino delgado
Lquido Biliar
Ileostoma
Heces diarreicas
Lquido cefalorraqudeo
Fuente: Avery 2001

Sodio (mEq/l)
20-80
100-140
120-140
45-135
10-90
130-150

Potasio ( mEq/l)
5-20
5-15
5-15
3-15
10-80
2-5

Cloro (mEq/l)
100-150
90-120
90-120
20-120
10-110
110-130

Cuadro 4. Perdidas insensibles de agua (pia) en Recin Nacidos Prematuros


Peso al nacer (gr.)

Prdidas insensibles Promedio


(ml/kg/da)

Prdidas insensibles Promedio (ml/kg/hora)

750 1000

64

2,6

1001 1250

56

2,3

1251 1500

38

1,6

1501 1750

23

0,95

1751 2000

20

0,83

2001 3250
20
0,83
*PIA media para RN en incubadoras durante la primera semana de vida
Fuente: Pea AV. Guas de diagnstico y tratamiento en neonatologa, manejo de lquidos y electrolitos.. 2006

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Manejo de Lquidos y Electrlitos en el Recin Nacido Prematuro en la Unidad de Cuidados


Intensivos Neonatales

Cuadro 5. Factores que afectan las prdidas insensibles de agua en recin nacidos
Madurez

Inversamente proporcional al peso y EG

T ambiental (por sobre ATN)

Aumenta en proporcin a incremento de T

T corporal

Aumenta hasta en 300% a T rectal > 37.2 C.

Humedad ambiental o inspirada elevada

Reduce en 30% si iguala P de vapor de piel o tracto respiratorio

Lesiones drmicas

Aumenta segn extensin de la lesin

Defectos congnitos de piel (ej. Onfalocele)

Aumenta segn extensin de la lesin

Calefactor radiante

Aumenta alrededor de 50% en relacin a incubadora

Fototerapia

Aumenta hasta 50% y 100% en prematuro extremo

Cubierta plstica

Reduce entre 10 y 30%

Fuente: Pea AV. Guas de diagnstico y tratamiento en neonatologa, manejo de lquidos y electrolitos.. 2006

Cuadro 6. Requerimientos diarios de lquidos durante la primera semana de edad


(mL/kg/da).
Peso al nacer

Da 1

Da 2

Dia 3

Da 4

Da 5

Da 6

Da 7

< 1000 g

80

100

120

130

140

150

160

1000 1500 g

80

95

110

120

130

140

150

> 1500 g

60

75

90

105

120

135

150

Fuente: Chawla D, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Fluid and electrolyte management in term and preterm neonates.
Indian J Pediatr 2008; 75: 255 259.

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