Cicatrice S

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electrnico, mecnico, fotocopia, grabacin u otro cualquiera sin la autorizacin previa del editor.
Tratamiento de las
Directrices Prcticas
Editores Coordinadores
Esther Middelkoop
Stan Monstrey
Luc Tot
Jan-Jeroen Vranckx
EDITORES COORDINADORES
Prof. Esther Middelkoop, PhD
Profesora, Regeneracin de la Piel y Cicatrizacin de Heridas, Departamento de Ciruga Plstica de Reconstruccin
y de la Mano, Centro Mdico de la Universidad de VU, msterdam, y Director de Investigacin, Asociacin de
Centros de Quemados de Holanda, Pases Bajos
Prof. Dr. Stan Monstrey, PhD
Director del Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Director del Centro de Quemados, Hospital de la
Universidad de Gante, Gante, Blgica
Prof. Luc Tot, MD
Director de la Unidad de Cicatrizacin de Heridas de la Cabeza y Ciruga de Quemados, Hospital de la Universidad
de Montpellier, Montpellier, Francia
Prof. Jan-Jeroen Vranckx, MD, PhD
Director del Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva, y Laboratorio de Investigacin de Ciruga Plstica
e Ingeniera de Tejidos, Hospitales de la Universidad Catlica de Lovaina, Lovaina, Blgica
AUTORES
Prof. Dr. Franco Bassetto, PhD
Catedrtico de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Instituto de Ciruga Plstica, Universidad de Padua, Italia
Dra. Nele Brusselaers, MSc, PhD
Epidemiloga, Investigadora Asociada, Centro de Quemados y Departamento de Medicina Interna General,
Enfermedades Infecciosas y Medicina Psicosomtica, Universidad de Gante, Gante, Blgica
Dr. Maarten Doornaert,
Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Blgica
Henk Hoeksema
Coordinador de Atencin e Investigacin de Quemaduras, Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva y
Centro de Quemados, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Blgica
Prof. Dr. Anibal Justiniano
Cirujano General. Presidente de la Asociacin Portuguesa de Tratamiento de Heridas
Profesor Adjunto, Instituto de las Ciencias de la Salud, Universidad Catlica, Porto, Portugal
Prof. Dr. Benot Lengel, PhD, FRCS (hon), KB
Cirujano Plstico y Reconstructivo, director del Departamento de Anatoma, Universidad Catlica de Lovaina,
Bruselas, Blgica
Dra. Anne Le Pillouer-Prost
Dermatloga, Hospital Clairval, Marsella, Francia
Grupo Lser de la Sociedad Francesa de Dermatologa
Tratamiento de las
Directrices prcticas
Dra. Sylvie Meaume, PhD

Dermatloga, Geriatra, Directora del Departamento de Geriatra, Hospital Rothschild, Universidad de Pars 6, Pars, Francia
Presidenta de la Sociedad Francesa de Heridas y Cicatrizacin
Dr. Ali Pirayesh
Ciruga Plstica de msterdam, msterdam, Holanda. Grupo de Investigacin de Quemados de Gante, Departamento
de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Blgica
Dr. Bertrand Richert, PhD
Departamento de Dermatologa. Hospital Universitario Brugmann - Saint Pierre Hospital Infantil Reina Fabiola,
Universidad Libre de Bruselas, Bruselas, Blgica
Dr. Fabrice Rogge
Ciruga Plstica y Reconstructiva, Brujas, Blgica
Prof. Dra. Diane Roseeuw, PhD
Directora del Departamento de Dermatologa, Universidad Libre de Bruselas, Jette, Blgica
Dr. Claude Roques
Director del CSRE Lamalou le Haut, Centro de Rehabilitacin Peditrica, Lamalou-Les-Bains, Francia
Prof. Xavier Santos Heredero, PhD
Director del Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Hospitales Universitarios de Madrid Monteprncipe
y Torrelodones, Madrid, Espaa. Presidente de la Sociedad Espaola de Heridas (SEHER)
Dr. Javid Vadoud
Departamento de Dermatologa, Hospital Erasme, Universidad Libre de Bruselas, Bruselas, Blgica
Prof. Eric Van den Kerckhove, PhD
Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital Universitario Gasthuisberg, Hospitales de la Universidad Catlica de
Lovaina, Lovaina, Blgica
Helga Van De Velde
Esteticista, Instituto Helga Van De Velde, Gante, Blgica
Dra. Nancy Van Loey, PhD
Directora de Investigacin Psicosocial y del Comportamiento, Asociacin de Centros de Quemados de Holanda,
Beverwijk, Holanda
Dr. Antoine J van Trier
Cirujano Plstico, Departamento de Ciruga Plstica, Reconstructiva y de la Mano, Hospital de la Cruz Roja,
Beverwijk, Holanda
Dr. Med. Ulrich E. Ziegler
Ciruga Plstica y Esttica, Stuttgart, Alemania
NDICE
CAPTULO 1. QU ES UNA CICATRIZ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.

2.

3.

Desde las Clulas a la Cicatriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.1 Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2. Cicatrizacin normal: por qu se forma una cicatriz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.3. Qu determina la formacin de una cicatriz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.4. Sumario de estrategias para prevenir/reducir la formacin de tejido cicatricial . . . 16
Definiciones de cicatriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.1. Cicatriz madura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.2. Cicatriz inmadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.3. Cicatrices hipertrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.4. Queloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.5. Otros tipos clnicos de cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Evaluacin de las cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.2. Escalas de cicatrices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.3. Instrumentos de evaluacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.4. Escalas de calidad de vida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.5. Discusin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
CAPTULO 2. QU NECESITA CUALQUIER CICATRIZ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

1.
2.

3.
4.

5.

Estrategias de prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Proteccin UV (hiper-, hipopigmentacin, pantallas solares, FPS 50+) . . . . . . . . . . . . . 33
2.1. Efecto de la radiacin UV sobre las cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2. Proteccin de las cicatrices frente a la exposicin UV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Hidratantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Masaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.1. Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.2. Efectos secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Disminucin de tensin y oclusin (siliconas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
5.1. Disminucin de la tensin: resistencia a la traccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5.2. Oclusin y (des)hidratacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
CAPTULO 3. TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DE CICATRICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

1.
2.

Estrategias de prevencin para cicatrices y/o pacientes de alto riesgo . . . . . . . . . . . . . 45

Ungentos y cremas medicinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.2. Antipruriginosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.3. Corticosteroides tpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.4. Imiquimod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.5. Gel de silicona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Tratamiento de las
3.

4.

5.

6.

7.

8.

Tratamientos fsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.1. Masaje manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.2. Endermologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.3. Fisioterapia (incluidos ferulizacin, taping, estiramiento postural) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
3.4. Terapia mediante ondas de choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.5. Terapia termal (terapia con agua y aire a alta presin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Prendas de presin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.2. Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.3. Contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Siliconas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.2. Historia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.3. Tipos diferentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.4. Mecanismos de accin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Inyectables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6.1. Corticosteroides intralesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6.2. Bleomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
6.3. 5-FU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6.4. TGF -3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6.5. Verapamilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Lser (Pulsado, Nd-Yag, Erbio, CO2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.1. Antecedentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.2. Tipos de lser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.3. Indicaciones: qu lser para qu tipo de cicatriz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Ciruga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8.2. Eliminacin de la contractura cicatricial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8.3. Correccin esttica de cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
8.4. Modalidades asociadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
CAPTULO 4. VIVIR CON CICATRICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

1.

3.

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2. Camuflaje: tatuaje / maquillaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2.1. Camuflaje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2.2. Tatuaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Aspectos psicosociales de vivir con cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
3.1. Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
3.2. Problemas sociales, ansiedad y depresin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
3.3. Factores objetivos y subjetivos relacionados con la adaptacin . . . . . . . . . . . . . 104
3.4. Intervenciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
3.5. Cundo est indicada la psicoterapia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
CAPTULO 5. DIRECTRICES PRCTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE CICATRICES . . . . . 108

CAPTULO 6. CONCLUSIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 14
Tratamiento de las
PREFACIO: CONCEPTO DEL LIBRO

El proceso normal de cicatrizacin comprende una compleja y precisa interaccin de numerosas
clulas, hormonas, citoquinas y factores de crecimiento en un orden secuencial particular. No
obstante, este proceso puede verse alterado en cualquiera de sus etapas, dando lugar a una
herida crnica que no cicatriza, o a la formacin de cicatrices excesivas.
Aunque la mayora de las heridas cicatriza sin incidentes con la ayuda de medidas preventivas, a
menudo se producen episodios de cicatrizacin aberrante. Las cicatrices hipertrficas y los queloides representan una respuesta de cicatrizacin no deseada y pueden provocar alteraciones tanto
funcionales como psicolgicas en los pacientes. Su tratamiento supone un autntico desafo.
Muchas de las actuales estrategias de tratamiento disponen de una base biolgica definida, en
tanto que otras tienen como fundamento informes anecdticos. El creciente conocimiento de los
procesos biomoleculares de la cicatrizacin normal y anmala ha conducido, as mismo, a una
mejor comprensin de los mecanismos de trabajo de los tratamientos ms antiguos.
Aun cuando sigue sin poderse definir el rgimen teraputico ptimo de las cicatrices ms graves,
es posible lograr una mejora sustancial combinando mtodos teraputicos multidisciplinares.
A pesar de la extensa bibliografa internacional disponible, hasta la fecha no se ha publicado
ningn resumen exhaustivo sobre el tema del tratamiento de las cicatrices. La presente obra
representa la recopilacin actualizada y consensuada de los diversos y mltiples parmetros
clnicos y cientficos de la cicatrizacin, vista desde la perspectiva de los expertos europeos en
el tratamiento de cicatrices. Este libro adopta la forma de manual y abarca todos los aspectos
relacionados con la cicatrizacin, finalizando con directrices prcticas para el tratamiento de las
cicatrices desarrolladas por estos expertos.
Puesto que la reparacin de heridas y la cicatrizacin implican un enfoque multidisciplinar, esta
obra est dirigida a una amplia audiencia de estudiantes, enfermeros, sanitarios especializados
en el tratamiento de heridas, mdicos generales, psiclogos, dermatlogos y cirujanos.
Los editores coordinadores:

Esther Middelkoop
Stan Monstrey
Luc Tot
Jan-Jeroen Vranckx
Tratamiento de las
PRlogO
Cuando una estrella de mar pierde uno de sus brazos es capaz de regenerar otro nuevo
exactamente igual al perdido. Esta capacidad de reparar el dao estructural de un organismo
vivo desaparece en la escala evolutiva. Cuando un ser humano sufre una lesin su organismo
es capaz de repararla pero nunca regenerando exactamente los tejidos daados como hara la
estrella de mar. Lo que crea el ser vivo lesionado es una cicatriz. sta es producto de un complejo
proceso reparativo destinado en la mayor parte de los casos a restaurar la continuidad del
rgano lesionado. Pero lo que se forma es un tejido nuevo, sin las caractersticas morfolgicas y
funcionales del tejido daado.
La cicatrizacin de una herida cutnea es una cascada de acontecimientos de base molecular
encaminada a la formacin de un tejido que restablezca la barrera separadora de los medios interno
y externo que constituye la piel. Cuando se habla de cicatrizacin de las heridas, generalmente
se refiere a la curacin de las mismas, al cierre del rea cruenta que stas representan. Pero
muchas veces se olvida que este proceso de cicatrizacin puede no ser el ms adecuado para
restablecer la funcionalidad. Que una herida cicatrice no es sinnimo de curacin. Una brida
cicatricial retrctil que impide la extensin de la mano no es el modo deseable de curacin de
una quemadura en la mano.
Pero por qu en ocasiones las heridas no cicatrizan adecuadamente? cules son las heridas
con ms riesgo de cicatrizar anmalamente? por qu algunas personas cicatrizan de forma
patolgica? A pesar de los grandes avances en el conocimiento de los mecanismos que modulan
el proceso cicatricial todava disponemos de escasas evidencias cientficas de utilidad clnica.
Por todo lo anterior era necesario un libro como el presente. Un consenso de expertos sobre el
estado actual de los conocimientos en la fisiopatologa de la cicatrizacin normal y patolgica
y de las evidencias en la prevencin y tratamiento de cicatrices patolgicas. Los autores, tras
varios aos de encuentros han elaborado un texto inteligible pero de elevado nivel cientfico. En
base a sus dilatadas experiencias profesionales, las afirmaciones vertidas y las recomendaciones
expuestas pueden ser consideradas en un elevado nivel de evidencia cientfica de consenso.
Como en todo el mundo de la curacin de las heridas el abordaje de las cicatrices debe hacerse
desde una perspectiva multidisciplinar. Y as se concibi el libro. Por ello, con toda seguridad ser
de gran inters para mltiples profesionales como dermatlogos, cirujanos plsticos, cirujanos
generales, enfermeros, fisioterapeutas, rehabilitadores, etc. Para todos ellos sern de gran
utilidad, tanto el cuerpo del libro como las directrices prcticas contenidas al final. Sin duda
los principales beneficiarios del texto sern aquellos pacientes a quienes las cicatrices pueden
suponer un problema de salud importante. Una cicatriz puede cambiar una vida, su correcta
prevencin y tratamiento tambin, pero en sentido opuesto.

Xavier Santos Heredero

Presidente de la SEHER
10
Tratamiento de las
CAPTULO 1
QU ES UNA CICATRIZ?
11
QU ES UNA CICATRIZ?
12
Tratamiento de las
QU ES UNA CICATRIZ?
CAPTULO 1
1. Desde las clulas a la cicatriz

Palabras clave:
Fases de cicatrizacin
Inflamacin
Fibroblastos
Colgeno
Matriz extracelular
Maduracin
n
Estrategias de prevenci
1.1. Introduccin
Una cicatriz es el resultado no deseado, aunque normal de la cicatrizacin, especialmente

cuando se toman en consideracin heridas profundas que penetran a travs de la dermis
hacia el tejido subcutneo.
El tratamiento de la cicatriz se inicia en el momento del traumatismo: por consiguiente,

para poder optimizar el tratamiento de las cicatrices es necesario conocer en profundidad
las diferentes fases de la cicatrizacin y el modo en que estas pueden afectar a la formacin
de la cicatriz.
1.2. Cicatrizacin normal: por qu se forma una cicatriz?

Inmediatamente despus de una herida se inician los procesos hemostticos (Figura 1). Estos
son independientes de la profundidad de la lesin y son necesarios para impedir una prdida
excesiva de sangre. La agregacin plaquetaria libera abundantes factores de crecimiento
tales como PDGF y TGF- que, por su parte, actan como seales de atraccin qumica para
la entrada de clulas inflamatorias tales como neutrfilos, macrfagos y linfocitos T. Adicionalmente, las protenas presentes en el cogulo de sangre ejercen la funcin de una matriz
temporal.

Neutrfilos
Plaquetas Macrfagos
Figura 1: Cicatrizacin normal
Resistencia a la traccin
Das
Fibroblastos
Linfocitos
Colgeno
Endoepitelio
Proliferacin
Inflamacin
Maduracin
14
21
100
13
La inflamacin desempea un papel importante en la cicatrizacin normal, al activar el

proceso de desbridamiento de la herida. La actividad de macrfagos y neutrfilos elimina
el tejido muerto y destruye los microorganismos. Estas clulas producen citoquinas proinflamatorias tales como TNF -, Il-1, TGF e IL-6 y mantienen de esta forma el proceso
inflamatorio. A continuacin, se produce la atraccin de fibroblastos y queratinocitos hacia el
sitio de la lesin y se estimula la proliferacin celular.
La fase de proliferacin durante la cicatrizacin se caracteriza por la proliferacin y migracin de clulas endoteliales, fibroblastos y queratinocitos hacia la zona de la herida. Las
clulas endoteliales son responsables de la neovascularizacin del tejido reparado y los
fibroblastos son los principales productores de matriz extracelular, por lo que generan nuevo
tejido drmico o cicatricial. Los queratinocitos favorecern la reepitelizacin de la herida, con
el apoyo de los fibroblastos, que se diferenciarn en miofibroblastos que inician el proceso
de contraccin de la lesin para reducir el tamao de la herida. En lo que respecta a la
cicatrizacin y la formacin de cicatrices, se trata de etapas cruciales, dado que el depsito
de nuevo material de matriz determinar si el tejido recin creado tiene una estructura y
funcin similares a las del tejido drmico nativo o si, por el contrario, se asemeja ms al
tejido cicatricial.
La remodelacin de la matriz extracelular recin formada es la fase final de la cicatrizacin,
y se inicia despus de que se haya verificado el cierre de la herida, habitualmente en el plazo
de 2 a 3 semanas. En condiciones normales, el cierre de la herida comenzar con el descenso
regulado de diversos procesos de cicatrizacin tales como la proliferacin y migracin celulares y la sntesis de matriz extracelular. La remodelacin se caracteriza predominantemente
por cambios en los proteoglicanos (por ejemplo, sustitucin de cido hialurnico por decorina), reduccin del colgeno tipo III y aumento del nivel de colgeno tipo I, regresin vascular
y descenso de la celularidad. Esta ltima est modulada principalmente por la apoptosis de
los fibroblastos y miofibroblastos.
1.3. Qu determina la formacin de cicatrices?

Aunque se han descrito anteriormente los procesos normales de la cicatrizacin, nos centraremos ahora en las medidas para la prevencin de cicatrices en esta fase aguda.
1.3.1. Inflamacin/infeccin
El aumento del nivel de inflamacin del tejido (por ejemplo, en quemaduras graves o heridas
infectadas) se asocia con una mayor neovascularizacin y, en ltimo trmino, tiene como
consecuencia una formacin ms excesiva de tejido cicatricial. La situacin est mediada probablemente por citoquinas proinflamatorias tales como TNF-. Il-1, PDGF y TGF-, liberados,
por ejemplo, por las plaquetas, neutrfilos y macrfagos. Estas citoquinas poseen efectos
quimiotcticos sobre los fibroblastos y estimulan la proliferacin y la produccin de matriz
extracelular por parte de estas clulas.
14
Tratamiento de las
QU ES UNA CICATRIZ?
CAPTULO 1
En la prevencin de las cicatrices, la estrategia debera consistir en un desbridamiento precoz del tejido necrosado y otras medidas adicionales de prevencin dirigidas a reducir la
inflamacin y el riesgo de infeccin. En la actualidad, se investigan tambin estrategias de
prevencin de la formacin de tejido cicatricial mediante la interferencia con el nivel de
citoquinas inflamatorias (TGF-3).
1.3.2. Reepitelizacin prolongada

Las heridas de espesor parcial (Figura 2-c), que no se extienden hasta el tejido adiposo
subcutneo, suelen curar en un periodo de 10 a 14 das, sin formacin excesiva de tejido
cicatricial. Esta rpida reepitelizacin es posible gracias a los queratinocitos de la capa basal
de la epidermis, que se encuentran presentes tambin en los folculos pilosos y las glndulas
sudorparas que penetran profundamente en el tejido de la dermis (Figura 3). Parte de estas
clulas son clulas madre epidrmicas, capaces de regenerar la epidermis sin dejar una
cicatriz claramente visible.
Por el contrario, las heridas en las que la totalidad de la capa drmica se ha necrosado o
se halla ausente, curan con una formacin considerable de tejido cicatricial. En efecto, en
las heridas de espesor completo (Figura 2-d) no se encuentran restos viables de folculos
pilosos, los queratinocitos deben migrar hacia la superficie de la lesin desde los bordes
de la herida, y esta reepitelizacin prolongada da como resultado la formacin excesiva de
tejido cicatricial.
Las medidas de prevencin deben comenzar con un diagnstico preciso que discrimine entre
heridas de espesor parcial y total. En las heridas superficiales de espesor parcial el tratamiento debe concentrarse en permitir una epitelizacin rpida y fluida, proporcionando, por
ejemplo, un adecuado recubrimiento de la lesin dirigido a la proteccin y conservacin de
la viabilidad de los folculos pilosos.
En el caso de heridas drmicas profundas, de espesor total, se deber lograr un cierre rpido restaurando la capa epitelial mediante tcnicas de trasplante de piel u otras opciones
quirrgicas.
Figura 2:
Profundidad de una herida:
A Piel normal, B Herida superficial,
C Herida de espesor parcial, D Herida
de espesor total.
15
Figura 3: Reepitelizacin de una herida de

espesor parcial.
1.3.3. Produccin de matriz extracelular y remodelacin

Las clulas responsables de la produccin de nueva matriz extracelular procedern, predominantemente, del torrente sanguneo y del fondo de la lesin, por ejemplo del tejido graso
subcutneo en heridas ms profundas. En estudios recientes se ha puesto de manifiesto que
los fibroblastos que tienen su origen en el tejido graso son fenotpicamente diferentes de
los de la dermis, siendo en realidad ms similares al tejido cicatricial: los fibroblastos de la
grasa subcutnea producen ms colgeno (reticulado), menos enzimas capaces de degradar
el colgeno y ms -actina de msculo liso. El resultado es un colgeno mucho ms firme y
menos susceptible a la degradacin que el colgeno normalmente presente en la piel.
Como medida de prevencin, el uso de sustitutos drmicos en las lesiones cutneas de espesor total puede contribuir a un depsito de colgeno con una orientacin ms regular, lo que
puede tener como consecuencia una produccin menor de tejido cicatricial.
1.4 Resumen de estrategias para prevenir/reducir la formacin de tejido cicatricial

Para desarrollar medidas preventivas de la formacin de cicatrices es fundamental considerar
el proceso de cicatrizacin en su totalidad, sin limitarse al resultado ltimo que es la cicatriz.
Como se ha descrito anteriormente, numerosos procesos subsecuentes y que se solapan
entre s influyen sobre el nmero y actividad de los fibroblastos en la herida, en donde la
formacin de la cicatriz es un resultado final.
16
Tratamiento de las
QU ES UNA CICATRIZ?
CAPTULO 1
Las medidas de prevencin deben iniciarse lo ms tempranamente posible, ya en el momento de la lesin o antes de la misma, por ejemplo al determinar la posicin de la lnea
de incisin antes de una ciruga programada. Se sabe que la tensin mecnica estimula la
formacin de cicatrices, por lo que se debe evitar en la medida de lo posible.
Poco despus de la lesin, se debern considerar las medidas de prevencin para evitar la
infeccin y la sobreexpresin de mediadores inflamatorios. Una reduccin de los niveles de
inflamacin har disminuir en ltimo trmino el nmero de fibroblastos en el tejido de la herida, lo que conducir a niveles ms bajos de produccin de matriz extracelular. Los procesos
que contribuyen a reducir la inflamacin son el desbridamiento del tejido necrtico, el cierre
precoz de la herida y un tratamiento tpico adecuado de la misma, por ejemplo estableciendo
un entorno de cicatrizacin hmedo.
Tambin son importantes las medidas de prevencin dirigidas a reducir el riesgo de infeccin:
estas pueden incluir lavado, desinfeccin con antispticos, antibiticos sistmicos y, en caso
necesario, ciruga para lograr un rpido cierre de la herida.
El depsito de matriz extracelular se puede optimizar en la fase de cicatrizacin y/o en la fase
de reconstruccin de la cicatriz empleando sustitutos drmicos. Se est comenzando a prestar
ms atencin a la investigacin del rendimiento econmico de estas nuevas terapias.
MENSAJES clave:
Toda herida requiere:

eliminacin del tejido muer to
/infeccin
prevencin y/o tratamiento de la inflamacin
lesin
la
para
iados
aprop
uso de apsitos
drmicos) siempre que sea
considerar el uso de ciruga (+ sustitutos
necesario
CIERRE RPIDO DE LA HERIDA
Bibliografa
(1) Bloemen MC, van der Veer WM, Ulrich MM, van Zuijlen PP, Niessen FB, Middelkoop E. Prevention and curative management of hypertrophic
scar formation. Burns 2009; 35 (4): 463-475.
(2) Desmouliere A, Badid C, Bochaton-Piallat ML, Gabbiani G. Apoptosis during wound healing, fibrocontractive diseases and vascular wall
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wound contraction in a rat partial-thickness wound model 3. Wound Repair Regen 2006; 14 (5): 602-607.
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hypertrophic scar formation. Burns 2009; 35 (1): 15-29.
(6) Zuk PA. The adipose-derived stem cell: looking back and looking ahead. Mol Biol Cell 2010; 21 (11): 1783-1787.
17
2. Definiciones de cicatrices
Palabras clave:
Definiciones de cicatriz
C icatriz inmadura
ipertrofia
H
Queloide
Las cicatrices se definen por medio de una semiologa especfica, en la que se establece una
clara diferencia entre situaciones clnicas bien definidas, que dependen del tamao, color,
extensin, altura, exceso de crecimiento a lo largo de los bordes del desarrollo patolgico
de la cicatriz.
2.1. Cicatriz madura

Por lo general, despus de un periodo de dos a tres semanas, la herida ha cicatrizado y la cicatriz inicia su fase de maduracin. A largo plazo, una cicatriz que ha madurado normalmente
(por ejemplo, una cicatriz lineal tras una incisin quirrgica) no es elevada, sino plana (Figura
4), el color (claro) se est adaptando al de la piel circundante y la cicatriz no muestra ninguna
extensin. Esta situacin estable (sin evolucin posterior) se alcanza despus de un periodo
de tiempo determinado, que puede variar desde 6 meses hasta varios aos.
Figura 4: A Cicatriz periareolar y vertical madura, tras reduccin mamaria.

B Cicatriz madura en la mejilla y pliegue naso-labial.
La maduracin de las cicatrices de quemadura (por ejemplo, despus de un injerto cutneo

o en quemaduras drmicas profundas) dar como resultado una cicatriz visible, plana y no
18
Tratamiento de las
QU ES UNA CICATRIZ?
CAPTULO 1
congestiva. Cuando se ha empleado un injerto cutneo mallado, son visibles las irregularidades en la superficie. Se produce una superficie cutnea similar a la del cocodrilo, con un
resultado cosmtico menos favorable, sobre todo en reas anatmicas visibles (Figura 5). No
se recomienda el empleo de injertos de piel mallados en el rostro y manos.
Figura 5: Aspecto de una cicatriz madura tras injerto cutneo mallado.
2.2. Cicatriz inmadura

Una cicatriz inmadura (Figura 6) se puede definir como una cicatriz roja, en ocasiones pruriginosa o dolorosa, y ligeramente elevada en proceso de remodelacin (situacin transitoria).
Muchas de estas cicatrices madurarn normalmente con el tiempo, perdern su elevacin y
tendrn una pigmentacin similar a la de la piel que las rodea, si bien pueden ser ms claras
o ligeramente ms oscuras.
Figura 6:
Cicatrices lineales inmaduras.

A Cicatriz inmadura en el rostro, posterior a un traumatismo.
B Cicatriz inmadura tras la obtencin de un colgajo de la fascia radial del antebrazo.
C Cicatriz inmadura despus de reduccin mamaria, con cicatriz extensa en forma de ancla.
El proceso de maduracin de la cicatriz depende de varios factores tales como: grado inicial de
19
inflamacin, que se relaciona con la agresin quirrgica al tejido (traccin, desgarro, elevacin
durante la intervencin), hematoma, material de sutura utilizado y, principalmente, con la traccin de los bordes de la herida. Se considera que la estimulacin mecnica es un factor importante en la formacin patolgica de tejido cicatricial y se recomienda prevenir la tensin de los
bordes despus de cualquier procedimiento quirrgico. Todo esto puede tener como resultado
una produccin adicional (temporal) de colgeno en el tejido cicatricial. El enrojecimiento local
desaparecer en un periodo de tiempo que va desde 6 meses hasta dos aos.
2.3. Cicatrices hipertrficas

La hipertrofia se caracteriza por una proliferacin excesiva de la cicatriz, pero que no se extiende ms all de los bordes de la herida inicial. Las cicatrices hipertrficas (Figura 7) crecern
habitualmente durante un periodo de tiempo, en donde dicho crecimiento comienza algunos
meses despus del cierre de la herida y se desarrolla durante los 6 a 8 meses siguientes, tras
lo que suele interrumpirse la progresin y la cicatriz lentamente se torna inactiva y se estabiliza
en cuanto a volumen y color. El proceso completo de maduracin puede durar hasta 2 aos.
Las causas por las que se desarrolla una cicatriz hipertrfica de momento no estn claras, pero
los expertos consideran que los factores mecnicos son los que ms contribuyen probablemente a su establecimiento. Otros factores que contribuyen tambin al desarrollo hipertrfico son
la localizacin anatmica, edad joven, origen de la herida (en especial, quemaduras trmicas)
y las infecciones.
Las heridas infectadas tambin son ms propensas a desarrollar cicatrices hipertrficas de
forma irregular y una alta densidad de haces de colgeno. La persistencia de la inflamacin
durante un periodo de tiempo prolongado induce a la produccin a largo plazo de colgeno
a partir de fibroblastos que tienen menor probabilidad de experimentar el proceso normal de
apoptosis que, en condiciones normales, aparece en cuanto las capas de queratinocitos de la
epidermis se han restaurado y se ha conseguido el cierre de la herida.
- Cicatriz hipertrfica lineal (por ejemplo, quirrgica/traumtica, a menudo en las zonas del
cuello u hombro) es una cicatriz roja, elevada, a veces pruriginosa, confinada al borde de la
incisin quirrgica original. Puede persistir durante mucho tiempo (ms de 12 meses) y ser
causa de trastornos cosmticos para el paciente.
Figura 7: A Cicatriz hipertrfica tras una incisin abdominal.

B Cicatriz hipertrfica tras una tiroidectoma.
20
Tratamiento de las
QU ES UNA CICATRIZ?
CAPTULO 1
- Cicatriz hipertrfica extendida (por ejemplo, quemaduras) (Figura 8) es una cicatriz extensa,
roja, elevada, a veces pruriginosa, que se mantiene dentro de los bordes de la lesin.
Figura 8: Extensa cicatriz hipertrfica tras una lesin por quemadura.
La hipertrofia generalizada es a menudo consecuencia de quemaduras u otros defectos

cutneos extensos (por ejemplo, tras una fascitis necrotizante) y habitualmente se observa
despus de un periodo prolongado de curacin. Este tipo de cicatriz no se observa habitualmente sobre injertos de piel sin malla. Es necesario un periodo prolongado (> 1 ao)
de tratamiento de la cicatriz para detener el proceso inflamatorio y reducir el volumen, el
enrojecimiento y restablecer la tersura de la piel. Solamente despus cabe considerar la
correccin quirrgica de estas cicatrices hipertrficas.
2.4. Queloides
Los queloides se caracterizan por una proliferacin pseudo-tumoral que se extiende ms
all de los bordes de la herida inicial. Una cicatriz queloide puede continuar creciendo con el
tiempo, sin mostrar signos de estabilizacin. Puede comenzar a desarrollarse directamente
despus de haber finalizado el cierre de la herida o iniciar el crecimiento despus de un
ao. La patognesis de los queloides sigue siendo desconocida. Entre los factores de riesgo
para los queloides se encuentran componentes genticos (aun no identificados) que podran
explicar su incidencia dentro de una misma familia. La raza caucsica tiene una menor
prevalencia de queloides que la asitica, en tanto que las personas de raza negra muestran
la prevalencia ms alta. Las mujeres jvenes presentan el mximo riesgo y a menudo los
queloides se producen en sitios mltiples.
Las zonas anatmicas preferidas para la aparicin de queloides son los lbulos de la oreja, el
cuello, los hombros y la zona del esternn. Los queloides tienden a recurrir tras una ciruga.
En algunos pases o continentes como Asia las hipertrofias extensas pueden parecer
queloides. Sin embargo, el criterio ms importante para diferenciar entre las dos es que la
cicatriz hipertrfica debe estar limitada a los mrgenes originales de la herida, mientras que
el queloide se extender ms all de los bordes de la lesin original.
21
- Queloide menor (por ejemplo, cicatrices del acn) (Figura 9) es una cicatriz pruriginosa y
focalmente elevada que se extiende sobre el tejido normal.
Figura 9: A Queloide tras lesiones menores del trax.

B Queloide tras perforacin del lbulo de la oreja.
Los queloides menores aparecen en ocasiones de forma espontnea en zonas anatmicas de

traccin mecnica tales como el trax y la espalda, predominantemente en pieles oscuras.
Los queloides menores pueden interrumpir su progresin o continuar su desarrollo.
Las perforaciones pueden provocar queloides, especialmente en el lbulo de las orejas. Hasta la
fecha no se han descrito queloides sobre las mucosas.
- Queloide mayor (Figura 10) es una cicatriz grande, elevada (>0,5 cm), posiblemente dolorosa
o pruriginosa, que sobresale del tejido normal.
Figura 10: Queloides mayores en el hombro, regin mamaria o en el cuello.
Los queloides mayores se desarrollan sobre regiones extensas, dando lugar a tumores colgantes de gran tamao, cuya densidad y peso pueden ser muy molestos para el paciente.
22
Tratamiento de las
QU ES UNA CICATRIZ?
CAPTULO 1
2.5. Otros tipos clnicos de cicatrices

Otros tipos clnicos de cicatrices pueden ser problemticos tambin en lo que se refiere a la
funcin y/o resultado cosmtico:
- Las cicatrices atrficas pueden desarrollarse por la separacin del borde de la dermis, con
la conservacin de la continuidad de la epidermis. Estas cicatrices pueden observarse, por
ejemplo, en la espalda de adolescentes tras la reseccin de un tumor benigno (Figura 11).
Figura 11: Cicatriz atrfica extendida.
- Las cicatrices retrctiles se observan tras heridas (quemaduras) ms profundas que se

extienden sobre una articulacin, teniendo como resultado una prdida de la funcin (Figura
12). Estas contracturas, cuando se desarrollan durante la infancia, pueden agravarse con el
tiempo y su tratamiento resulta ms difcil al cabo de algunos aos.
Figura 12: Contractura cicatricial a nivel del codo y axila.
23
- Cicatrices inestables (Figura 13) se localizan a menudo sobre partes mviles del cuerpo,
recubiertas por una capa muy fina (frgil) de tejido cicatricial, o en el pie, con un aspecto de
coliflor. Ambas muestran heridas superficiales abiertas recurrentes.
Figura 13: Cicatriz inestable tras una herida por quemadura en el dorso de la mano
- Las cicatrices ensanchadas estn causadas por un exceso de tensin sobre la cicatriz y una
reduccin de la elasticidad del tejido cicatricial.
- Las cicatrices auto-infligidas son por lo general de tipo lineal y se localizan en la parte
anterior de los antebrazos. La escarificacin (branding) se define como una larga cicatriz
auto-infligida, localizada en cualquier parte del cuerpo. Estas situaciones se observan en
pacientes con trastornos psicolgicos. Cuando se trata la causa, los pacientes pueden optar
por ciruga cosmtica de correccin o tcnicas de resurfacing (renovacin cutnea).
MENSAJES clave:
so en evolucin.
La formacin de tejido cicatricial es un proce
ologa de las cicatrices, adoptando
Un grupo de expertos ha clarificado la semi
ncia y la correspondiente
un consenso sobre definiciones, grado de evide
evaluacin de continentes.
en el tratamiento de cicatrices
Estas definiciones representan un avance
patolgicas.
Bibliografa
(1) Al Attar A, Mess S, Thomassen JM, Kauffman CL, Davison SP. Keloid pathogenesis and treatment. Plast Reconstr Surg 2006; 117 (1): 286-300.
(2) Mustoe TA. Scars and keloids. Brit Med J 2004; 328 (7452): 1329-1330.
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(4) Tot L et al. The challenge of scar and the search for new means to control healing and scarring. Wound Repair and Regeneration 2011;
19 (suppl.1): 1.
24
Tratamiento de las
QU ES UNA CICATRIZ?
CAPTULO 1
3. Evaluacin de las cicatrices

Palabras clave:
es
Evaluacin de las cicatric
Escalas de cicatrices
cin
Instrumentos de evalua
3.1. Introduccin
La evaluacin adecuada de las cicatrices es importante en el seguimiento clnico del paciente, para la evaluacin comparativa de diversas modalidades de tratamiento o por motivos
mdico-legales. La valoracin de las cicatrices es un campo al que se presta escasa atencin
y cuyas evidencias cientficas son limitadas.
En 1978 se cre la primera tcnica sistemtica para evaluar cicatrices (de quemaduras),
valorando las cicatrices sobre la base de 3 variables: color (blanco rosa/prpura rojo),
grosor (plana ligeramente elevada prominente) y consistencia (blanda moderadamente
dura dura). Desde entonces, se han desarrollado y/o modificado diversos sistemas con
distintos grados de complejidad que, habitualmente, se combinan con fotografas aadidas
al historial (electrnico) del paciente. Los mtodos para evaluar cicatrices pueden dividirse
en dos grupos: las escalas de cicatrices, que valoran las lesiones en base a descripciones,
por lo general en combinacin con valores numricos asignados a las mismas, y los instrumentos de valoracin de la cicatriz, que analizan una o mltiples variables de la lesin a
travs de dispositivos tcnicos.
3.2. Escalas de cicatrices

Desde la primera descripcin de una escala de cicatrices, se han desarrollado alrededor de 20
escalas diferentes y modificaciones de las mismas, tales como la Escala de Cicatrices de Vancouver, la Escala de Evaluacin de Cicatrices de Paciente y Observador (POSAS, por sus siglas
en ingls), la escala de cicatrices de Manchester, etc. Todas ellas valoran distintas variables,
entre las que inicialmente el aspecto visual (por ejemplo, color, grosor y rugosidad) fue el
ms importante. Con el paso del tiempo, se han registrado algunas tendencias generales en
la evaluacin de las cicatrices, destacando la creciente importancia que se presta al impacto
real de la cicatriz, por ejemplo, a nivel psicolgico, dolor, picor y contracturas. En consecuencia, la opinin del paciente adquiri importancia; incluso, parece ser que la presencia de
prurito y dolor es a menudo ms problemtica que el aspecto visual.
25
3.3. Instrumentos (de evaluacin) de las cicatrices

Para obtener una evaluacin ms objetiva de la cicatriz, se introdujeron diversos dispositivos
o instrumentos de valoracin, dotados de una mejor reproducibilidad y una menor variacin
entre los evaluadores que las escalas de cicatrices. Los instrumentos dirigidos a valorar las
cicatrices se pueden clasificar en 4 grupos, basados en las variables analizadas: (i) color (vascularizacin, pigmentacin), (ii) variables mtricas (extensin o rea, altura y volumen), (iii)
propiedades biomecnicas (por ejemplo, elasticidad, rigidez), y (iv) variaciones fisiolgicas
(por ejemplo, hidratacin). Se utilizan diversas tcnicas biomecnicas, con distintos grados
de complejidad, por ejemplo, ecografa, lser, tensin de oxgeno, tcnicas de obtencin de
imgenes tridimensionales, etc., pero son pocos los ensayos realizados para la comparacin
y/o validacin de estos instrumentos.
3.4. Escalas de calidad de vida

Del mismo modo, se han demostrado las ventajas de las puntuaciones de calidad de vida
(que evalan el impacto psicolgico y la incapacidad), que constituyen indudablemente una
valiosa adicin a la evaluacin de las cicatrices. Debido al incremento de la carga de trabajo,
esta evaluacin est a cargo, generalmente, de psiclogos/terapeutas ocupacionales.
3.5. Discusin
En este sentido, es importante decidir cundo se deben usar escalas, instrumentos, fotografas y/o escalas de calidad de vida, estableciendo cul se debe emplear, aunque no se
dispone de una respuesta concreta. Por lo tanto, se debe sopesar el rendimiento econmico
y la carga de trabajo frente a la eficacia clnica: las escalas de cicatrices tienen un coste
bajo (por ejemplo, no se requiere formacin ni instrumentos costosos) y no elevan la carga
de trabajo de manera considerable, al contrario que la mayora de los instrumentos usados
para la evaluacin, que exigen experiencia y mucho tiempo adicional. En consecuencia, la
eleccin de la escala o instrumento utilizado depender principalmente del propsito de la
evaluacin de la cicatriz.
El empleo de una escala de evaluacin de cicatrices obligar al evaluador a valorar la cicatriz
de forma ms precisa y, con la repeticin de su uso, aprender a discriminar ms fcilmente
los diferentes aspectos de una cicatriz. De esta forma, el paciente recibir una informacin
ms exhaustiva sobre lo que puede esperar de su lesin y los tratamientos adicionales que
pueden resultar ms favorables.
26
Tratamiento de las
QU ES UNA CICATRIZ?
MENSAJEs clave:
La evaluacin de las cicatrices (incluida la opini
el seguimiento clnico
la valoracin de diferentes terapias
CAPTULO 1

n del paciente) es importante para:
fines mdico-legales.
Bibliografa
(1) Brusselaers N, Pirayesh A, Hoeksema H, Verbelen J, Blot S, Monstrey S. Burn scar assessment: a systematic review of different scar scales.
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(2) Brusselaers N, Pirayesh A, Hoeksema H, Verbelen J, Blot S, Monstrey S. Burn scar assessment: A systematic review of objective scar
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27
28
Tratamiento de las
CAPTULO 2
QU NECESITA
TODA CICATRIZ?
29
QU NECESITA
TODA CICATRIZ?
30
Tratamiento de las
QU necesita cualquier CICATRIZ?
CAPTULO 2
1. Estrategias de prevencin
Palabras clave:
Factores de riesgo
Preocupacin esttica
Medidas de prevencin
La cicatriz ideal es plana, relativamente estrecha, ligeramente ms plida que la piel circundante y no altera el aspecto del paciente. Que esta cicatriz normal ideal pueda o no desarrollarse
depende de numerosos factores, algunos de los cuales se pueden modificar, pero otros no.
La cantidad de medidas dirigidas a mejorar la cicatriz y que deben ser aplicadas en una cicatriz reciente, inmediatamente despus del cierre de la herida, para prevenir la formacin de
una cicatriz anormal o antiesttica, depende principalmente de 2 factores:
1. grado de riesgo que presenta la herida y/o el paciente de desarrollar una formacin
excesiva de tejido cicatricial;
2. nivel de preocupacin esttica del paciente, y de su motivacin para adherirse a las
medidas de prevencin.
Los factores de riesgo de formacin de tejido cicatricial antiesttico estn relacionados con:
1. El traumatismo inicial: profundidad (por ejemplo, quemaduras profundas) de la lesin, extensin de la misma, si la herida (quirrgica) se ha realizado en un pliegue o paralela a las lneas
de Langer (operpendicular a ellas), si se trata de una herida irregular, con aplastamiento, o de
una herida limpia etc.
2. El tratamiento agudo: desbridamiento apropiado y/o apsitos de la herida, prevencin de
la inflamacin/infeccin, reepitelizacin retrasada, tratamiento quirrgico o no, cierre con o
sin tensin, complicaciones postoperatorias etc.
3. La localizacin de la herida: algunas regiones del cuerpo son especialmente susceptibles de
desarrollar cicatrices de mala calidad (Figura 14). Las zonas pre-esternal y deltoidea tienden a
desarrollar cicatrices hipertrficas, en tanto que las cicatrices en la espalda y hombros, es decir,
sobre reas de extensin de articulaciones, generalmente son extensas y atrficas. Cuanto
mayor es la tensin sobre los bordes de la herida, ms probable es la formacin de una cicatriz
antiesttica.
4. La edad tambin es un factor determinante, puesto que las cicatrices de la infancia
muestran una tendencia mucho mayor a hipertrofiarse, al menos de manera transitoria.
Es importante informar a los padres de este factor de riesgo y ofrecer informacin sobre
acciones preventivas.
31
5. El riesgo de desarrollar una formacin excesiva de

tejido cicatricial depende igualmente del tipo de piel,
probablemente relacionado con factores genticos: la
piel oscura es ms susceptible de desarrollar cicatrices
hipertrficas y queloides, un riesgo que est aumentado
tambin en pacientes pelirrojos.
Cuando un paciente exhiba uno o ms de los factores de
riesgo mencionados, se le deber informar sobre las
medidas de prevencin posiblemente precoces.
Figura 14: Zonas asociadas con cicatrices de mala calidad
(aumento del riesgo de violeta a rojo).
El nmero de acciones preventivas que se tomen para mejorar la maduracin de una cicatriz
depende tambin del grado de preocupacin esttica del propio paciente.
Los padres de nios pequeos, las mujeres jvenes y otras personas preocupadas por la esttica pueden estar dispuestos a adoptar cualquier medida de prevencin disponible si existe la
posibilidad de que el resultado sea ms esttico. Esta aseveracin es especialmente verdadera
para cicatrices en zonas expuestas o delicadas del cuerpo (rostro, manos, busto) en las que las
cicatrices hipertrficas pueden afectar ms negativamente al aspecto del paciente. Tambin en
estas situaciones, las implicaciones de las medidas de prevencin, las indicaciones y las pruebas
del efecto teraputico deben discutirse con el paciente, reevalundolas a intervalos regulares.
Tanto si una cicatriz sea o no de riesgo, existen determinadas recomendaciones generales como medidas de prevencin que se pueden aplicar en cualquier cicatriz formada
(recientemente), e incluyen:
- proteccin UV
- (masaje)
- hidratacin
- vendaje neuromuscular (taping) o gel de silicona
Como norma general, el mdico responsable del tratamiento siempre debe volver a ver
al paciente despus de un periodo de 4 a 8 semanas para evaluar si se requieren o no
medidas adicionales (ms teraputicas) para mejorar la cicatriz.
MENSAJEs clave:
individuales determinan el
Los factores de riesgo y las preocupaciones
grado y nivel de las medidas de prevencin
yen proteccin UV, hidratacin
Las medidas generales de prevencin inclu
y taping o gel de silicona.
32
Tratamiento de las
CAPTULO 2
2. Proteccin UV
Palabras clave:
Hiper/hipopigmentaci
Pantallas solares
FPS 50+
2.1. Efecto de la radiacin UV sobre una cicatriz

La exposicin de la piel a niveles moderados o altos de radiacin solar dar lugar a un incremento
de la cantidad del pigmento oscuro melanina. El objetivo de la melanina es absorber la radiacin
UV y disipar la energa en forma de calor inocuo con el fin de reducir el efecto negativo de los
rayos UV.
Durante la primera exposicin a una intensidad aumentada de luz solar, el primer bronceado
lo causan los rayos UV-A, que desencadenarn la liberacin y oxidacin de melanina de los
melanocitos presentes en la piel.
Por otra parte, la radiacin UV-B provoca un cierto incremento del nmero de melanocitos
productores de melanina, siendo responsable del oscurecimiento de la piel a largo plazo.
Tan slo algunos estudios han investigado el efecto de la radiacin UV sobre la cicatrizacin
humana y la maduracin de cicatrices; as mismo, las variaciones locales de la coloracin
cutnea de las cicatrices todava no han sido dilucidadas por completo. Aunque un estudio
reciente demostr que la radiacin UV-B podra reducir en cierta medida la hipertrofia de las
cicatrices, algunos ensayos controlados y aleatorios en animales y humanos han determinado
que la radiacin UV aumenta la pigmentacin en las cicatrices y agrava su aspecto clnico.
Estos datos confirman la necesidad de evitar la exposicin al sol y el uso de pantallas solares
como parte del cuidado habitual de las heridas quirrgicas.
2.2. Proteccin de una cicatriz contra la exposicin UV

Las pantallas solares son productos tpicos que absorben o reflejan parte de la radiacin UV
sobre la piel. La eficacia de la proteccin solar depender del tipo de piel del usuario, de la
cantidad de producto aplicada, frecuencia de la repeticin de las aplicaciones, actividades
desarrolladas durante la exposicin al sol, y de la cantidad de absorcin por la propia piel.
Tanto el factor de proteccin solar (FPS) como la forma de aplicacin influyen sobre la cantidad de bloqueo de la radiacin UV.
33
Segn los expertos, un espesor de pantalla solar de 2 mg/cm2 sobre la piel ofrece un nivel alto de
fotoproteccin. Los estudios han demostrado que la mejor proteccin se logra con la aplicacin de
pantallas solares entre 15 y 30 minutos antes de la exposicin, seguida de una nueva aplicacin
15 a 30 minutos despus de haber iniciado dicha exposicin.
En lo que respecta a la eleccin de una pantalla solar especfica, se debe advertir al paciente de que
debe aplicar pantallas solares de amplio espectro, con un factor de proteccin solar (FPS) de al menos
30, utilizando cremas opacas en lugar de pantallas solares en forma de geles transparentes.
Si se tiene en consideracin la tendencia de los pacientes a no seguir las estrictas directrices sobre
la respectivamente-aplicacin de pantallas solares sobre las cicatrices, la recomendacin de usar
pantallas solares capaces de bloquear totalmente la luz solar (FPS 50+) adquiere pleno sentido.
Las recomendaciones deben destacar tambin la importancia de la sombra, la ropa y los
sombreros de ala ancha como acciones complementarias para reducir la exposicin UV de
las cicatrices.
Puesto que hasta un 40% de la radiacin ultravioleta del sol llega a la tierra en un da completamente nublado, se debe advertir al paciente de que proteja su cicatriz en todo momento
durante sus actividades en el exterior.
MENSAJEs clave:
ente el efecto de la radiacin UV

Aunque todava no se ha comprendido totalm
n controversias al respecto, se
sobre la formacin del tejido cicatricial y existe
tales que permiten concluir que
imen
exper
y
os
dispone de suficientes datos clnic
ga sus cicatrices a rayos UV.
es necesario aconsejar al paciente que no expon
tro alto a mximo FPS (>50)
Se deben aplicar pantallas solares de espec
iz hasta el final de la
a inter valos regulares de tiempo sobre la cicatr
fase de maduracin (1 a 2 aos).
Bibliografa
(1) Rhett JM, Ghatnekar GS, Palatinus JA, OQuinn M, Yost MJ, Gourdie RG. Novel therapies for scar reduction and regenerative healing of skin
wounds. Trends Biotechnol 2008; 26 (4): 173-180.
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(6) Wiemer DR, Spira M. Ultraviolet light and hyperpigmentation in healing wounds. Ann Plast Surg 1983; 11 (4): 328-330.
34
Tratamiento de las
CAPTULO 2
3. Hidratantes
Palabras clave:
Hidratacin
emolientes
Humectantes
En la prevencin y tratamiento de las cicatrices, se ha propuesto una variedad de mtodos
teraputicos conservadores para normalizar el tamao, prurito, dolor y aspecto de las mismas, que incluyen cremas hidratantes y vendajes que retienen la humedad. En especial, en
las cicatrices pruriginosas, las hidratantes pueden tener un efecto beneficioso.
El estrato crneo sano est formado por aproximadamente un 30% de agua, que es necesaria
para mantener activo el proceso de descamacin y conservar la funcin de barrera de la piel
contra infecciones exgenas. Los estudios han demostrado que el agua se evapora a partir de
cicatrices excesivas (hipertrficas y queloides) con mucha mayor rapidez que en el caso de la piel
normal sana, lo que se puede atribuir la desorganizacin de las capas drmicas y epidrmicas y
a un desequilibrio del perfil de las citoquinas en los queratinocitos y fibroblastos. Se ha puesto en
evidencia que la hidratacin de los queratinocitos modifica sustancialmente las interacciones entre
queratinocitos y fibroblastos y reduce de forma significativa el contenido de colgeno I. Esto confirma la hiptesis de que la hidratacin de la epidermis y el restablecimiento de la barrera hdrica
son enormemente importantes para la prevencin y el tratamiento de las cicatrices.
Las sustancias hidratantes se definen como agentes que conservan o incrementan la humedad de
la piel. Se dispone de numerosas preparaciones/sustancias que tienen accin emoliente (reblandecer la piel e hidratarla gracias a sus propiedades de oclusin), o humectante (absorben agua
del ambiente). El cido lctico y la urea son componentes naturales que hidratan, reblandecen y
acondicionan la piel.
Por lo tanto, se recomienda hidratar la cicatriz adecuadamente con alguno de los mltiples productos disponibles una vez que haya finalizado la reepitelizacin, con el fin de contribuir a prevenir
la formacin de tejido cicatricial anormal, sobre todo en pacientes con propensin a la formacin
cicatrices patolgicas.
Entre los ejemplos de emolientes cabe citar: aceites minerales, vaselina, cidos grasos y alcoholes
con 10 a 30 tomos de carbonos, steres de triglicridos, aceites de diferentes plantas, steres acetoglicridos, glicridos etoxilados, monoestearato de glicerilo etoxilado, steres de alquilo de cidos
grasos, steres de cidos grasos de alcoholes grasos etoxilados, mono- y disteres de cidos grasos
de etilenglicol, steres de cera, cera de abejas, aceites de silicona, ciclometicona y muchos otros.
Ejemplos de humectantes son: glicerina, propilenglicol, triacetato de glicerilo, polioles, sorbitol,
maltitol, polioles polmeros, polidextrosa, quillaja, cido lctico, urea.
35
MENSAJEs clave:
efectos beneficio La hidratacin de las cicatrices puede tener
sos en su tratamiento.
Biblografa
(1) OShaughnessy, K. D., De La, G. M., Roy, N. K. & Mustoe, T. A. Homeostasis of the epidermal barrier layer: a theory of how occlusion
reduces hypertrophic scarring. Wound. Repair Regen. 17, 700-708 (2009).
(2) Tandara, A. A., Kloeters, O., Mogford, J. E. & Mustoe, T. A. Hydrated keratinocytes reduce collagen synthesis by fibroblasts via paracrine
mechanisms. Wound. Repair Regen. 15, 497-504 (2007).
(3) Zurada, J. M., Kriegel, D. & Davis, I. C. Topical treatments for hypertrophic scars. J. Am. Acad. Dermatol. 55, 1024-1031 (2006).
36
Tratamiento de las
CAPTULO 2
4. Masaje
Palabras clave:
Etapa de inflamacin
tos
Contraindicaciones/efec
s
ario
und
sec
A pesar de que no se dispone de pruebas clnicas, el masaje se utiliza habitualmente en el

tratamiento de cicatrices (de quemaduras). No obstante, es necesario aplicarlo con cuidado porque una indicacin incorrecta puede tener efectos secundarios; por consiguiente, es
preciso adaptar la tcnica del masaje a la etapa de inflamacin: cuando la cicatriz exhibe un
grado alto de inflamacin, se utiliza nicamente hidratacin. En el caso de heridas profundas
o extensas y, en especial, tras una quemadura, puede existir dao de las glndulas sebceas
y, por lo tanto, una disminucin del sebo que forma la pelcula hidrfila que protege la piel,
con la consiguiente sequedad de la piel y un aumento del prurito. Se recomienda, por tanto,
el uso de jabones altamente grasos para el aseo y la aplicacin de cremas hidratantes de
dos a tres veces al da.
Cuando la inflamacin se ha reducido, la movilizacin de la piel puede permitir mejorar los
planos de deslizamiento de la piel y disminuir las adherencias. El tejido cicatricial puede
extenderse en cierta medida despus de ser estirado, sobre todo si el estiramiento se mantiene durante varios segundos y se combina con masaje. Para estirar la piel prxima a una
cicatriz, se colocan dos dedos en el comienzo de esta y se estira la piel situada por encima
de la cicatriz en direccin paralela.
Por ltimo, cuando la inflamacin haya remitido, operaciones ms agresivas (vase en Tratamiento Fsico) permiten ablandar an ms las cicatrices.
4.1. Contraindicaciones
La infeccin es una contraindicacin del masaje; adems, este no est indicado en queloides,
excepto la parte de hidratacin.
La presencia de una herida es una contraindicacin relativa, porque sigue siendo posible
lubricar la cicatriz con aceite de vaselina estril.
37
4.2. Efectos secundarios

Un masaje demasiado intenso puede incrementar la inflamacin y ejercer, por tanto, un
efecto opuesto. No debe ser doloroso.
MENSAJEs clave:
No existen pruebas que avalen el masaje.
tada a la etapa de inflamacin.
La intensidad del masaje debe estar adap
re aplicar solamente hidratacin.
Si la inflamacin es muy intensa, se prefie
El masaje no debe resultar doloroso.
Bibliografa
(1) Roques C. Massage applied to scars. Wound Repair Regen 2002; 10 (2): 126-128.
5. Disminucin de tensin y oclusin (siliconas)

Palabras clave:
Liberacin de la tensin
Oclusin
La formacin de tejido cicatricial hipertrfico es una complicacin indeseable, pero no infrecuente en ciruga y otros traumatismos. Las dos modalidades principales que influyen de
manera beneficiosa sobre el resultado de una cicatriz son:
1. Disminucin de la tensin
2. Hidratacin
38
Tratamiento de las
CAPTULO 2
5.1. Disminucin de la tensin: resistencia a la traccin

Con el aumento de produccin y remodelamiento del colgeno tipo I, y el cambio en el tipo
de reticulacin se produce una ganancia gradual de la resistencia a la traccin. La tensin
juega un papel significativo sobre la reticulacin. Una vez retiradas las suturas, la cicatriz
es susceptible de sufrir fuerzas de tensin de la piel; si las fuerzas a travs de la cicatriz
son capaces de vencer la resistencia de los enlaces de colgeno iniciales, se produce una
prolongacin de la fase inflamatoria, lo que da como resultado un incremento adicional de la
actividad de los fibroblastos. Por lo tanto, una cicatriz situada de forma perpendicular a las
lneas de Langer o lneas de tensin de la piel en relajacin (RSTLs) est expuesta a fuerzas a
lo largo de estas lneas y a tensin longitudinal y compresin a lo largo del eje de la cicatriz
(Figura 15). Las cicatrices paralelas a las lneas de Langer estn sometidas a una fuerza esttica y unidireccional a lo largo de su eje que reducen significativamente la tensin de cierre
sobre los bordes de la herida.
ANTERIOR
POSTERIOR
Figura 15: Lneas de Langer o de arruga (RSTL: lneas de tensin de la piel en relajacin).
El empleo de bandas adhesivas (taping) (Figura 16) o suturas adhesivas estriles (steristrips)
puede reducir la tensin especialmente en el momento en que se retira la sutura y, por tanto,
est indicado durante el periodo de cicatrizacin de la lesin para prevenir la hipertrofia
causada por estmulos de tensin y traccin.
Figura 16: Taping tras el cierre de la herida.
39
5.2. Oclusin y (des)hidratacin

En la piel normal, el estrato crneo de la epidermis controla la transmisin de vapor de agua
(WVT, por sus siglas en ingls). Despus de una herida de espesor total, la prdida transepidrmica de agua (TEWL) aumenta de forma significativa, sobre todo en cicatrices hipertrficas y queloides. La deshidratacin de los queratinocitos puede estimular la produccin
de factores de crecimiento que inducen cambios en la dermis. La consecuencia puede ser
una produccin prolongada de colgeno por parte de los fibroblastos. Se ha demostrado que
se requiere un entorno hmedo para reducir los fibroblastos, el colgeno y la produccin de
elementos de la matriz.
Se estima que el uso de un producto adhesivo microporoso como esparadrapos o steristrips,
capaces de simular la funcin del estrato crneo en la reduccin de la WVT restablece la
homeostasis de la cicatriz y acorta el periodo hasta la maduracin de la cicatriz (Figura 16).
En zonas ms expuestas del cuerpo, en las que el taping es inaceptable, y en personas que optan
por la prevencin total, se ha demostrado que la aplicacin de gel fluido de silicona representa
una alternativa (ms que) valiosa para la induccin eficaz del reblandecimiento de las cicatrices, la
reduccin del enrojecimiento y mejorar los sntomas pruriginosos.
El mecanismo de accin de la terapia tpica con silicona sobre la maduracin de las cicatrices
no est completamente explicado, pero existe un volumen creciente de pruebas que indican
que los efectos beneficiosos del gel de silicona son un descenso de la evaporacin del agua y,
por lo tanto, una mayor hidratacin del estrato crneo. Tras la aplicacin de un gel o crema de
silicona, en combinacin con un vendaje oclusivo, se forma una pelcula de silicona que puede
explicar un efecto comparable sobre la prdida de agua y la hidratacin de las capas superiores
de la epidermis. Experimentos adicionales han indicado que la magnitud de la oclusin tiene
una importancia crtica sobre la eficacia del tratamiento. Los vendajes no oclusivos son ineficaces. Sin embargo, el gel de silicona o las lminas de gel de silicona que hidratan u ocluyen
el tejido de forma simular son igualmente efectivos en la reduccin de la formacin de tejido
cicatricial hipertrfico.
MENSAJEs clave:
na) precoces como medidas
Se recomiendan el taping y la oclusin (silico
cicatricial.
tejido
de
cin
forma
la
ir
de prevencin para reduc
40
Tratamiento de las
CAPTULO 2
Bibliografa
(1) Atkinson JA, McKenna KT, Barnett AG, McGrath DJ, Rudd M. A randomized, controlled trial to determine the efficacy of paper tape in
preventing hypertrophic scar formation in surgical incisions that traverse Langers skin tension lines. Plast Reconstr Surg 2005; 116 (6):
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41
42
Tratamiento de las
CAPTULO 3
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO DE
LAS CICATRICES
43
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO DE
LAS CICATRICES
44
Tratamiento de las
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPTULO 3
1. Estrategias preventivas para cicatrices/pacientes de alto riesgo

La mayora de las medidas de tratamiento pueden usarse tanto para prevenir la formacin
de cicatrices anormales, como a modo de tratamiento para mejorar cicatrices anormales
o antiestticas ya formadas. Aunque sabemos que ms vale prevenir que curar, no es
recomendable aplicar todo el arsenal de medidas para mejorar las cicatrices sobre cualquier
cicatriz recin formada. Como se ha mencionado anteriormente y, en especial, en pacientes
con un riesgo de mayor de desarrollar tejido cicatricial antiesttico, es obligatorio que el mdico responsable del tratamiento vuelva a evaluar la situacin al cabo de 4 a 6 semanas para
determinar la conveniencia de establecer medidas adicionales para mejorar la cicatriz.
Segn el nivel de invasividad, estas medidas incluyen:
- Ungentos y cremas medicinales
- Terapia fsica
- Presoterapia
- Siliconas
- Inyectables
- Tratamiento con lser
- Ciruga
2. Ungentos y cremas medicinales

Palabras clave:
Antipruriginosos
Antiinflamatorios
Tratamiento de queloides
2.1. Introduccin
Aunque se han propuesto numerosas estrategias teraputicas con mltiples productos para
la prevencin y el tratamiento de las cicatrices patolgicas, slo algunas cuentan con el
apoyo de la medicina basada en evidencia (EBM, por sus siglas en ingls). En 2002, un
grupo de trabajo encabezado por T. Mustoe present un estudio con recomendaciones clnicas internacionales para el tratamiento de las cicatrices. El objetivo de este anlisis fue
determinar el nivel actual de modalidades de tratamiento basadas en pruebas en lo relativo
45
a la prevencin y tratamiento de la formacin de tejido cicatricial anormal: en relacin con

la aplicacin tpica de ungentos y cremas medicinales, los autores no pudieron efectuar
ninguna recomendacin debido a la ausencia de bibliografa adecuada publicada. Aun as,
muchos tratamientos son eficaces a nivel clnico, usados tanto como monoterapia como en
mtodos multimodales.
2.2. Antipruriginosos
El prurito cicatricial es extremadamente frecuente, con incidencias de 25% a 100% en pacientes con quemaduras. En pacientes con cicatrices extensas, la inflamacin es crnica y provoca
intenso picor tanto de da como de noche. El rascado crnico de la zona conduce a lesiones
secundarias de la piel, con la liberacin adicional de mediadores de la inflamacin que puede
agravar el prurito y la formacin de tejido cicatricial anormal.
El mecanismo del prurito en las cicatrices no est completamente explicado, pero puede
estar relacionado con el dao de las terminaciones nerviosas y asociado con la liberacin
de histamina junto con otros mediadores tales como sustancia P, acetilcolina, leucotrienos
y prostaglandinas. Adems de la irritacin local, estos mediadores pueden actuar como un
subconjunto de fibras C selectivas para transmitir impulsos al sistema nervioso central, lo
cual se considera importante en la actualidad en la fisiopatologa de los sntomas. Adems de
la administracin sistmica de antihistamnicos H1 de primera generacin, se han obtenido
resultados prometedores con la administracin, tambin sistmica, de agentes que actan
sobre el sistema nervioso central tales como gabapentina, naltrexona, y ondansetron.
Junto con estos mtodos sistmicos, se ha informado de que la administracin tpica de
distintas sustancias disminuye la sensacin de prurito.
- Refrigeracin, mentol, icilina
Se ha demostrado que la accin de refrescar la piel ayuda a aliviar el picor inducido experimentalmente. Se puede alcanzar un efecto similar con la aplicacin de cremas de mentol (al
3 a 5%), pero sin influir sobre la temperatura de la piel.
- Antihistamnicos tpicos
Los antihistamnicos sistmicos han sido los pilares del tratamiento del prurito, especialmente
los de la primera generacin. Sin embargo, las sustancias de uso local estn menos disponibles
y se emplean en menor medida. Doxepina es un compuesto tricclico con potentes propiedades
antihistamnicas que ha demostrado ser altamente eficaz como crema antipruriginosa al 5% en
heridas cicatrizadas afectadas de prurito. Una ventaja de la aplicacin tpica es su significativa
potencia antihistamnica, que no se puede lograr con la administracin oral.
- Capsaicina
La capsaicina es un vaniloide que da lugar a la despolarizacin y liberacin de grnulos
secretores que contienen sustancia P o pptido relacionado con el gen de la calcitonina (=
neuropptidos). La activacin o estimulacin repetida de este receptor, por ejemplo, por la
46
Tratamiento de las
CAPTULO 3
aplicacin tpica de capsaicina produce la desensibilizacin de las fibras nerviosas, inhibicin

de la acumulacin de neuropptidos, y la supresin de la sensacin de dolor y prurito.
- N-palmitoil-etanolamina de cannabinoide
Los cannabinoides son conocidos por su potencia analgsica tras su administracin y recientemente se ha demostrado que sus receptores se expresan sobre las fibras nerviosas
cutneas, los mastocitos y queratinocitos. Los primeros ensayos piloto con una crema que
contiene palmitoil-etanolamina lograron aliviar el prurito en la hemodilisis, prurigo nodular
y liquen simple.
- Inhibidores de la calcineurina
Los inhibidores tpicos de calcineurina se han utilizado con xito en el tratamiento de enfermedades cutneas, produciendo un efecto antipruriginoso significativo.
Bibliografa:
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(5) Drake, L. A. & Millikan, L. E. The antipruritic effect of 5% doxepin cream in patients with eczematous dermatitis. Doxepin Study Group.
Arch. Dermatol. 131, 1403-1408 (1995).
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Risk Manag. 2, 213-218 (2006).
2.3. Corticosteroides tpicos

Los corticosteroides han demostrado inhibir la produccin de matriz extracelular y el depsito
excesivo de colgeno. Adicionalmente, la reduccin de la produccin de citoquinas proinflamatorias y la inhibicin de la angiognesis suprimen la respuesta inflamatoria. As, este
tratamiento se ha convertido en uno de los mtodos ms habituales en el tratamiento de las
cicatrices, pero casi exclusivamente como tratamiento intralesional. La terapia de cicatrices
hipertrficas con esteroides tpicos no ha revelado ninguna mejora, por lo que estas cremas
se utilizan si se da el caso raramente como medidas preventivas o en el tratamiento de
cicatrices.
Bibliografa
(1) Cohen, I. K. & Diegelmann, R. F. The biology of keloid and hypertrophic scar and the influence of corticosteroids. Clin. Plast. Surg. 4, 297299 (1977).
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transl)]. Z.Hautkr. 56, 282-300 (1981).
(3) Barnes, P. J. Anti-inflammatory actions of glucocorticoids: molecular mechanisms. Clin. Sci. (Lond) 94, 557-572 (1998).
47
2.4. Imiquimod
Imiquimod es un inmunomodulador y activa la inmunidad innata. Las principales clulas
diana son macrfagos, monocitos y clulas dendrticas.
El nmero de estudios que han comunicado una experiencia clnica positiva con imiquimod
es limitado, y se refieren en su mayora al tratamiento de queloides postquirrgicos. Generalmente, se aconseja un tratamiento prolongado con la crema, hasta un ao despus de la
operacin.
Como efectos secundarios se ha informado de enrojecimiento e inflamacin crnicos en el
sitio de aplicacin.
Bibliografa
(1) Berman B, Kaufman J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream on the recurrence rate of excised keloids. J Am Acad
Dermatol 2002; 47 (4 Suppl): S209-S211.
(2) Mrowietz U, Seifert O. Keloid scarring: new treatments ahead 1. Actas Dermosifiliogr 2009; 100 Suppl 2: 75-83.
2.5. Gel de silicona

Vase la Seccin 5.
MENSAJE clave:
El prurito es la consecuencia principal de
ungentos y cremas medicinales.
3. Tratamiento fsico
3.1. Masaje manual
Palabras clave:
Drenaje linftico
Hidratacin
Postura de estiramiento
to
Operacin de aplastamien
ito
Prur
48
Tratamiento de las
las cicatrices que se trata con
CAPTULO 3
Aunque no existen pruebas que confirmen la mejora de las cicatrices con el masaje, a menudo se informa de que ejerce una extensa gama de efectos beneficiosos diferentes sobre
las cicatrices tales como drenaje del edema, reduccin del prurito e hidratacin de la piel
gracias a la crema utilizada. El masaje cuidadoso de la cicatriz tambin puede tener un efecto
generalmente relajante al reducir la tensin y el dolor, lo que puede mejorar la tolerancia y
adherencia a los diferentes tratamientos de rehabilitacin.
Las cicatrices muestran a menudo sequedad y prurito, por lo que la mejora de este ltimo
sntoma y de la elasticidad de la piel mediante el masaje puede ser ms consecuencia de la
hidratacin con la crema usada que del propio masaje.
Las cicatrices evolucionan en un estado inflamatorio, que implica hipertrofia, endurecimiento,
retracciones y contracturas. Las tcnicas que permiten el drenaje del edema, ablandar las
cicatrices y movilizar la piel se aplican respetando el estado inflamatorio de la cicatriz.
Un estudio multicntrico llevado a cabo en 1998 en centros de rehabilitacin franceses en
los que se admiten pacientes quemados demostr que el 100% de los equipos de dichos
centros de rehabilitacin consideraba que el masaje es importante. Sin embargo, esta tcnica
slo ocupa - en promedio un lugar del 52% de los protocolos de tratamiento (intervalos de
25% a 60%). Este estudio intent definir el tipo de masaje segn el estado de maduracin
de la cicatriz. En orden decreciente, las diferentes tcnicas fsicas empleadas fueron: drenaje
linftico, hidratacin, posiciones de estiramiento, movilizacin de la piel, separacin pulsada
y ejercicios de aplastamiento.
Si las cicatrices estn muy inflamadas y son inmaduras, en especial tras una curacin prolongada, y/o si la piel es todava frgil, es aconsejable proceder con precaucin: la piel delgada
y no elstica de la cicatriz no tolera la friccin, por lo que el masaje est contraindicado ya
que puede ser doloroso y provocar ampollas y defectos cutneos, originando una inflamacin
prolongada y la formacin adicional de tejido cicatricial hipertrfico.
Es preciso destacar que el masaje y los tratamientos fsicos deben combinarse, siempre que
sea posible, con presoterapia y siliconas.
MENSAJE clave:
racin y a los antecedentes

Adaptar el tipo de masaje al estadio de madu
tada.
hidra
pre
de la cicatriz; esta debe estar siem
Bibliografa
(1) Field T, Peck M, Krugman S, Tuchel T, Schanberg S, Kuhn C et al. Burn injuries benefit from massage therapy. J Burn Care Rehabil 1998; 19
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Rehabil 1996; 17 (3): 252-259.
49
3.2. Endermologa
Palabras clave:
Masaje
Fuerzas mecnicas
Fibroblastos
Fibras de colgeno
La endermologa o tcnica LPG (Louis Paul Guitay) es una de las primeras tcnicas propuestas
como terapia fsica que implica una suave succin al vaco para levantar la piel, combinada
con dos rodillos activos que crean un pliegue cutneo (Figura 17). Aun cuando se desarroll
a mediados de los 80 como adyuvante de la terapia fsica para ablandar cicatrices extensas,
la endermologa se ha popularizado para el tratamiento de trastornos lipodistrficos localizados, puesto que la accin combinada del vaco y masaje degrada las clulas adiposas
subcutneas para liberar un exceso mnimo a moderado de grasa.
Figura 17: Dispositivo de endermologa.
Se ha comunicado que esta forma de masaje mecnico aumenta la perfusin cutnea y el

drenaje linftico, interfiriendo tambin de manera mecnica con la cicatrizacin de heridas y
la composicin del tejido conectivo; el resultado final es una estabilizacin ms rpida de la
cicatriz y la reorganizacin del colgeno.
50
Tratamiento de las
CAPTULO 3
El mtodo requiere un ciclo de sesiones de tratamiento (generalmente 5 a 10) de 20 a 30

minutos de duracin cada una. Los resultados se manifiestan habitualmente despus de la 5
sesin, con una mejor calidad de la cicatriz a nivel subcutneo y cutneo. Como posibles efectos
secundarios pueden observarse marcas temporales de hematomas sobre la piel tratada.
Todava se encuentra en fase de discusin la indicacin de la endermologa como tratamiento
no invasivo en la prevencin de complicaciones fibrticas de la cicatrizacin, es decir, como
terapia adyuvante despus de la ciruga; sin embargo, a pesar de la ausencia de pruebas, est
adquiriendo popularidad en la prctica clnica porque el desprendimiento de las adherencias y
la posible recuperacin de la movilidad articular son otros argumentos favorables para su uso.
Bibliografa:
(1) Adcock D, Paulsen S, Davis S, Nanney L, Shack RB. Analysis of the cutaneous and systemic effects of Endermologie in the porcine model.
Aesthet SurgJ 1998; 18 (6): 414-420.
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outcome study update. Aesthetic Plast Surg 1998; 22 (2): 145-153.
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(5) Watson JBela Fodor P, Cutcliffe B, Sayah D, Shaw W. Physiological effects of Endermologie: A Preliminary Report. Aesthetic Surgery Journal
Jan/Febr 1999.
3.3. Fisioterapia (incluidos ferulizacin, taping y estiramiento postural)

Palabras clave:
Movilizacin
Ferulizacin
Contractura
Postura
Las cicatrices tienden a retraerse y, si se encuentran localizadas sobre articulaciones, a crear
contracturas que pueden limitar el rango de movimiento. Con el fin de evitar estas complicaciones, es necesario llevar a cabo suaves maniobras manuales, complementadas con ferulizacin, para estirar la piel al mximo de su capacidad (Figuras 18 y 19); por consiguiente, es
necesario adaptar regularmente la movilizacin en cuanto a posturas y fijaciones de acuerdo
con las mejoras obtenidas. En este campo, resulta compleja la investigacin para recopilar
datos basados en pruebas, dado que muchas variables no estn determinadas todava: si la
ferulizacin es eficaz, determinar cundo iniciarla, uso de fijaciones estticas o dinmicas,
etc. son factores que exigen pruebas.
51
Si una zona del cuerpo est en riesgo de desarrollar contracturas (cuello, codo, axila, manos),
las fijaciones se pueden aplicar de forma precoz. La preservacin del rango normal de movimiento (ROM) de una articulacin debe comenzar incluso antes del cierre de la herida, y se
debe mantener hasta la maduracin de la cicatriz.
El posicionamiento, los ejercicios teraputicos y la ferulizacin deben ser opuestos a la posicin cmoda: para las quemaduras de cuello, ligera extensin, axila en abduccin de 90 a
120, codo, extensin en 5/-10, mueca en ligera extensin, posicin radio-cubital neutra,
quemaduras de la mano en posicin intrnseca plus, y para las extremidades inferiores:
rodillas, extensin en 5/-10, tobillo, posicin neutra.
En caso de que se mantenga el ROM total, el estiramiento prolongado durante al menos 10
horas al da es de gran eficacia. Se ha demostrado que los movimientos de tensin frecuente
alternos durante la fase de proliferacin de la cicatrizacin provocarn una formacin aun
ms elevada de tejido cicatricial hipertrfico, aumentando tambin la resistencia a la traccin
(y la contractura) debido a la estimulacin de los fibroblastos, por lo que se deben evitar.
Las frulas se fabrican en su mayor parte con materiales modelables, de manera que pueden
ser modificados si la situacin as lo requiere. Es muy importante que la localizacin de las
frulas se lleve a cabo contra la propensin a la retraccin. La frula debe ser aceptable para
el paciente y evitar la presin sobre las prominencias seas.
Las frulas estticas se usan para inmovilizar/fijar una postura de una articulacin o parte
de una extremidad, para someter la piel a la mxima tensin, o para fijar una postura y
comprimir una cicatriz inflamatoria. Las frulas dinmicas se utilizan para corregir en una
direccin y permitir el movimiento en la otra direccin. Las frulas usadas en la fase aguda
deben ser compatibles con los apsitos para heridas y, tras el cierre de la lesin, con prendas
de presin. En una fase posterior, y con el fin de obtener mejores resultados, las frulas se
pueden combinar con siliconas para reblandecer la piel.
Figura 18: Ejemplo de frula usada para fijar una postura: fabricada con un material termoplstico
de baja temperatura. Frula postural para una quemadura palmar infantil.
52
Tratamiento de las
CAPTULO 3
Figura 19: Ejemplo de frula utilizada para fijar una postura y comprimir: fabricada con un
termoplstico de alta temperatura. Frula postural y de compresin para una
quemadura palmar infantil.
MENSAJES clave:
Vigilar puntos dolorosos.

amplitud.
Modificar las frulas segn el aumento de
que finalice la maduracin
Aplicar las frulas precozmente (antes de
ntiva.
preve
forma
de
ones,
de la cicatriz) y, en ocasi
Bibliografa
(1) Jordan RB, Daher J, Wasil K. Splints and scar management for acute and reconstructive burn care. Clin Plast Surg 2000; 27 (1): 71-85.
(2) Richard R, Ward RS. Splinting strategies and controversies. J Burn Care Rehabil 2005; 26 (5): 392-396.
(3) Rochet JM, Wassermann D, Carsin H, Desmoulire A, et all. Rducation et radaptation de ladulte brl. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris)
1998; 26-280-C-10.
53
3.4. Terapia mediante ondas de choque

Palabras clave:
ocalizadas/
Energa baja de ondas def
das
lan
s/b
no focalizada
Fuerzas mecnicas
Fibroblastos
Matriz extracelular
El uso de la terapia mediante ondas de choque (SWT, por sus siglas en ingls), regmenes controlados, aplicados externamente, de fuerzas mecnicas en forma de alteraciones de presin, en el
tratamiento de cicatrices se halla en su fase inicial. La terapia mediante ondas de choque apareci
en la prctica clnica para fragmentar clculos renales (terapia mediante ondas de choque extracorpreas) y, recientemente, ha encontrado nuevos campos de aplicacin tales como enfermedades
musculo-esquelticas y, en la actualidad, en el tratamiento de lceras crnicas.
Para el tratamiento de heridas y/o cicatrices, se utilizan ondas defocalizadas o no focalizadas, diferencindose as de la SWT tradicional que, dirigida a un objetivo especfico, usa
ondas focalizadas. Las ondas defocalizadas, ms difusas y menos penetrantes, son aptas para
la accin selectiva en tejidos superficiales.
Algunos estudios recientes han demostrado que la SWT puede reducir la trans-diferenciacin
de fibroblasto a miofibroblasto de forma dependiente de la dosis y dar como resultado la
degradacin del exceso de colgeno formado por un efecto puramente mecnico, es decir,
sobre las protenas de la matriz extracelular. En contraste con estos resultados positivos,
otro estudio reciente sobre cicatrizacin no evidenci diferencias entre biopsias tomadas de
heridas tratadas y no tratadas, ni en el ndice de cicatrizacin.
Por otra parte, recientes experiencias clnicas iniciales en el tratamiento de cicatrices hipertrficas han demostrado, nuevamente, resultados prometedores con una reduccin de la
hipertrofia y una mejor elasticidad.
Figura 20: Paciente masculino (47 aos) con una cicatriz hipertrfica contrada en la cara palmar del
antebrazo (Imagen A). Despus de 10 tratamientos con ondas de choque, mejor el aspecto
del tejido cicatricial al mismo nivel que la piel normal adyacente (Imagen B) y un rango de
movimiento sustancialmente mejorado con respecto a los valores previos al tratamiento.
54
Tratamiento de las
CAPTULO 3
Las contraindicaciones incluyen gestacin, medicacin anticoagulante, venas varicosas y heridas

abiertas/infectadas.
La Terapia mediante Ondas de Choque carece de publicaciones cientficas. Resulta absolutamente
esencial la realizacin de investigaciones para analizar esta modalidad de tratamiento tanto en la
cicatrizacin como en el tratamiento de las cicatrices.
MENSAJE clave:
cciona con la matriz

La terapia mediante ondas de choque intera
remodelacin del
la
sobre
endo
extracelular y las clulas, influy
tejido.
Bibliografa
(1) Vigato Enrico, Pietramaggiori G., Hinz B., Pittel B., Bassetto F. The Effect of shock waves on differentiation and function of myofibroblast.
Wound Repair and Regeneration 2009; 17 (4): A54-A87.
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healing of wounds of the distal portion of the forelimb in horses. Am J Vet Res (2010) 71, 229-234.
3.5. Terapia termal (terapia con agua y aire a alta presin)

Palabras clave:
Movilizacin de la piel
Prurito
Dolor
Las duchas a alta presin (Figura 21) son una tcnica de movilizacin mecnica de la piel. Se
usan en centros de rehabilitacin y estaciones de baos termales en donde este tratamiento
combina los efectos de la presin con los de las aguas termales.
Las duchas de chorro muy fino se usan despus del tercer mes, cuando la epidermis tiene
la resistencia suficiente. Sus indicaciones son cicatrices hipertrficas despus de 3 meses de
evolucin, cicatrices inflamatorias y cicatrices pruriginosas.
55
La aplicacin de agua a alta presin permitira la movilizacin de la piel y se supone que

ejercera algn efecto sobre la inflamacin, flexibilidad, dolor y prurito.
Sus contraindicaciones son infeccin y heridas, fragilidad de la piel, por lo que los efectos
secundarios pueden ser heridas y, ocasionalmente, dolor.
Los centros termales proponen, en Francia, duchas de chorro muy fino, baos y pulverizaciones durante 21 das, a pesar de que este tratamiento carece de una base real de pruebas.
El aire comprimido medicinal se puede utilizar en pediatra en las primeras fases del tratamiento de cicatrices, para movilizar la cicatriz y preparar al nio para las duchas de chorro
muy fino. Esta tcnica se utiliza incluso cuando existen todava zonas no cicatrizadas prximas a la regin tratada; aunque no ha sido validada, carece de contraindicaciones y efectos
secundarios.
Figura 21: Agua a alta presin en la baera.
Bibliografa:
(1) Hess CL, Howard MA, Attinger CE. A review of mechanical adjuncts in wound healing: hydrotherapy, ultrasound, negative pressure
therapy, hyperbaric oxygen, and electrostimulation. Ann Plast surg; 2003:210-8.
(2) Lochaitis A, Chalikitis S, Tzortzis C. Hydrotherapy (Bath therapy) as a treatment option in Burns. Annals of the MBC 1992; vol 5, n o 2.
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56
Tratamiento de las
CAPTULO 3
4. Prendas de presin
Palabras clave:
Presin
fundos
Fibroblastos cutneos pro
Tensin de oxgeno
Vendajes
Prendas
4.1. Introduccin
Basada en observaciones histricas, la presoterapia se ha abierto camino en el tratamiento
de las cicatrices. Desde la dcada de 1970, representa un pilar del tratamiento en los centros de grandes quemados y clnicas quirrgicas, con aparente xito en la prevencin de la
formacin de excesivo tejido cicatricial y mejorando el aspecto general de las cicatrices en
evolucin. Sin embargo, las pruebas cientficas de la presoterapia an no son concluyentes.
4.2. Historia
La evidencia clnica de los beneficios de la presoterapia sobre las cicatrices se ha recolectado
a menudo en base a la casualidad y observaciones empricas. Por ejemplo, en 1942, Nason
describi cmo la isquemia causada por los tratamientos de presin inhibe la formacin
de cicatrices hipertrficas, afirmando que en las zonas donde se puede ver la huella de la
goma elstica de una prenda interior o cinturn no se producen queloides. A finales de la
dcada de 1960, un cirujano especializado en quemaduras, de San Antonio, Tejas, describi
que una media de compresin vascular usada para tratar una insuficiencia venosa profunda
en una pierna de un paciente con graves cicatrices de quemaduras en ambas piernas, aparentemente mejor la curacin de las cicatrices de la pierna tratada, en tanto que la otra
extremidad segua mostrando las tpicas cicatrices hipertrficas elevadas. Estos resultados,
junto con otros informes de caso, contribuyeron a confirmar la gran cantidad de evidencias
circunstanciales que, finalmente, dieron como resultado la introduccin de la presoterapia
como tratamiento estndar en los centros de quemados en la dcada de 1970.
4.3. Contenido
4.3.1. Mecanismos de accin
En la actualidad, la presoterapia se utiliza principalmente en el tratamiento de cicatrices
hipertrficas y queloides, en especial tras una lesin por quemadura, y de forma preventiva
57
en heridas que tardan ms de 14 das en curar espontneamente. El dispositivo se aplica tan

pronto como la herida est completamente cerrada y el paciente es capaz de tolerar presin.
Los mecanismos de accin no se conocen con exactitud. Incluyen el adelgazamiento de la
dermis a travs de un balance negativo del metabolismo del colgeno y la reduccin del
edema. Una parte del efecto de la presin comprende la reduccin de la tensin de oxgeno
en la herida debida a la oclusin de los vasos sanguneos de pequeo tamao: se afirma
que la hipoxia disminuye la proliferacin de los miofibroblastos y la sntesis de colgeno,
disminuyendo la cantidad total de condroitn-4-sulfato en la matriz extracelular.
Estudios recientes destacan la funcin crtica de los mecanorreceptores celulares en el elevado ndice de xito de la terapia de compresin. Los receptores mecnicos intervienen en la
apoptosis celular y estn asociados con la matriz extracelular. Cabe pensar que el aumento
de presin a travs de la matriz regule la apoptosis de los fibroblastos de la dermis, disminuyendo el proceso hipertrfico.
Asimismo, se podra atribuir un papel importante a los nervios sensoriales de la piel. Por
el proceso de transduccin mecnica, las clulas de los nervios sensoriales transducen la
presin mecnica hacia la expresin bioqumica y de genes intracelular, sintetizando y liberando neuropptidos, los cuales interaccionan con mastocitos y leucocitos, lo que estimula la
inflamacin neurognica que puede jugar un papel en la fisiopatognesis de la proliferacin
de tejido cicatricial.
Finalmente, adems de estos efectos causales, la presoterapia tambin puede proporcionar
beneficios como tratamiento sintomtico tales como alivio del edema, del prurito y del dolor,
lo que contribuye al bienestar del paciente.
4.3.2. Cmo se usan estas prendas?

El paciente debe utilizar los dispositivos de presin durante 18 a 24 horas al da, durante un
periodo mnimo de 4 a 6 meses y hasta 2 aos. El paciente debe comprometerse a tolerar
esta terapia a largo plazo, aun cuando la mayora de los dispositivos de presin se asocian
con molestias significativas. Los trastornos fsicos causados por las prendas de presin incluyen dolor, prurito, aumento de la sudoracin, formacin de ampollas, lceras o exantemas.
No obstante, estos sntomas varan ampliamente de un paciente a otro y de una cicatriz a
otra. Los pacientes mencionan igualmente trastornos emocionales, vergenza por tener que
usar prendas visibles. De estos efectos secundarios, la interferencia en el funcionamiento y
la visibilidad de las prendas son los que mayor impacto ejercen sobre la adherencia al tratamiento, que puede ser del orden del 60%. Con el fin de mejorar esta situacin, el mdico
debe dedicar tiempo suficiente para explicar exhaustivamente la naturaleza del tratamiento,
con sus beneficios y molestias. El ajuste de las prendas, los masajes y las tcnicas de relajacin pueden ayudar; la realizacin de un diario por parte del paciente puede contribuir a
que el enfermo y el mdico tengan un mejor conocimiento de la evolucin y del xito del
tratamiento. Dado que las prendas de presin deben ser usadas durante la mayor parte del
da, es importante mantener una disciplina de higiene que facilite el confort. Los fabricantes
de estas prendas han comenzado recientemente a prestar ms atencin al material y color
de los dispositivos con el objetivo de elevar la adherencia al tratamiento.
Las prendas con gradiente de presin estn diseadas para ejercer una presin de aproxi-
58
Tratamiento de las
CAPTULO 3
madamente 25 mmHg a 40 mmHg sobre el tejido subyacente. Sin embargo, esta presin
ideal ha variado durante los aos y nunca ha sido establecida cientficamente. Para superar
la presin capilar, una presin mnima de 24 mmHg es adecuada. No obstante, numerosos
autores afirman que las presiones inferiores a 25 mmHg pueden ser eficaces, en tanto que
otros consideran que presiones superiores, sin especificar, ofrecen resultados ms rpidos en
lo que se refiere a la maduracin del tejido cicatricial.
En la prctica, resulta difcil aplicar presiones uniformes sobre grandes superficies corporales,
especialmente sobre superficies cncavas tales como articulaciones de flexin. Las presiones
de interfase son a menudo mayores que las medidas por debajo de la dermis sobre puntos
de tejido blando, mientras que tienden a ser menores sobre las zonas seas. Se ha demostrado que las presiones superiores a 30-40 mmHg son perjudiciales al provocar parestesias y
maceracin o, incluso, deformacin esqueltica y dental de los nios en crecimiento. Con las
prendas de compresin de cabeza y cuello se han descrito episodios de apnea obstructiva
del sueo.
Adicionalmente, las prendas de presin medidas por los mismos mtodos de fabricacin,
pueden exhibir variaciones sustanciales de la presin generada y, en ltimo trmino, la
presin generada por una nica prenda puede disminuir en un 50% o ms en el plazo de un
mes, lo que exige su sustitucin anticipada.
Dado que la terapia de presin es un tratamiento a largo plazo, con una reduccin considerable de la adherencia del paciente con el tiempo, se cuestiona su beneficio econmico. Las crticas tambin se refieren a los equvocos resultados de los escasos ensayos clnicos controlados que se han realizado hasta ahora. Hasta la fecha, se dispone solamente
un anlisis sistemtico que evala todas las pruebas experimentales existentes sobre el
uso de prendas de presin para prevenir la formacin de tejido cicatricial anormal tras
una lesin por quemadura. Este estudio de 2009, llevado a cabo por Anzarut A. y colaboradores (1) no detect ninguna diferencia en la evaluacin compuesta de cicatrices entre
lesiones tratadas con el uso de prendas de presin y las que no. No obstante, el anlisis
combinado de la altura de la cicatriz mostr una tendencia mnima hacia un descenso
de la cicatriz en el grupo tratado con estas prendas. Estos hallazgos contrastan con las
evidencias disponibles de estudios histolgicos, dermatolgicos, clnicos o de caso que
apoyan el uso de las prendas de presin.
Sin embargo, recientemente Engrav et al han publicado un estudio basado en pruebas de la
terapia con prendas de presin, ofreciendo datos objetivos obtenidos por una comparacin
aleatoria interna de la herida. Los autores incluyeron pacientes sucesivos con lesiones del
antebrazo durante un periodo de 12 aos. Los sujetos utilizaron prendas personalizadas con
compresin normal y baja, distribuida aleatoriamente hacia la zona proximal o distal. Se midieron objetivamente la dureza, color y espesor de las heridas usando dispositivos apropiados; el aspecto clnico se midi con un panel en el que se enmascar la identidad de la zona
tratada con presin. Las lesiones tratadas con compresin normal fueron significativamente
ms blandas, delgadas y exhibieron un mejor aspecto clnico. Su conclusin es que la terapia
con prendas de presin es eficaz, pero su beneficio clnico est limitado a los pacientes con
una formacin moderada a grave de tejido cicatricial.
59
4.3.3. Diferentes tipos

La empresa Jobst Institute fue la primera compaa que fabric comercialmente prendas de
compresin para uso en cicatrices hipertrficas. Al poco tiempo, otras compaas han seguido
su ejemplo (por ejemplo, Tricolast, Second Skin, Contour, Juzo) (Figura 22).
Por lo general, hay disponibles dos tipos de prendas de presin: prendas de presin listas
para usar y prendas personalizadas. Las primeras se encuentran disponibles en diversos
estilos y formas para adaptarse a cualquier parte del cuerpo, incluidas mscaras, collarines,
guantes, chalecos, etc. Las prendas personalizadas se adaptan mejor que las anteriores y, por
lo tanto, se consideran ms eficaces en la presoterapia, pero generalmente son ms caras y
su fabricacin requiere un cierto periodo de tiempo.
Figura 22: Prendas de presin personalizadas.
En lo referente al tejido y a los mtodos de construccin, se diferencia entre prendas tejidas

por urdimbre y prendas tejidas en trama. Las primeras se fabrican usando piezas cortadas
de tejido que se cosen entre s y a menudo las fabrica el propio terapeuta ocupacional del
centro, lo que permite reducir el tiempo de entrega y la realizacin rpida de ajustes. Las
prendas tejidas en trama son fabricadas por empresas comerciales especializadas: se cosen
paneles de tejido a los que se da la forma requerida, sin cortes. Por lo tanto, tienen menos
costuras, y las existentes son menos voluminosas, y las prendas son ms atractivas y cmodas. Una zona especialmente difcil es el rostro, con su estructura nica de piel y muscula-
60
Tratamiento de las
CAPTULO 3
tura. Hay disponibles mltiples opciones que combinan prendas de presin y mscaras de
silicona (Figura 23), que proporcionan mscaras faciales integrales y parciales; un desarrollo
reciente, especialmente til para las zonas de tejidos blandos, consiste en el uso de mscaras con insertos inflables de silicona (ISIS). Estas mscaras estn compuestas por mltiples
cmaras inflables, revestidas en su cara interior con una capa blanda de silicona.
Figura 23: Combinacin de una estructura de silicona y una mscara facial dura.
Otros mtodos para aplicar presin son vendajes Ace, vendajes elsticos adhesivos, vendajes
de compresin y vendajes tubulares de soporte. Los vendajes elsticos como el autoadhesivo
Coban representan una alternativa excelente a los guantes de presin para la aplicacin precoz de presin sobre la mano y dedos, sobre todo en nios. Se debe tener cuidado par que el
ajuste de los vendajes no sea ni demasiado apretado ni excesivamente suelto. Los vendajes
elsticos tubulares (TubigripTM) se pueden usar una vez que las heridas estn casi o completamente cerradas. Para el tratamiento de los queloides del lbulo de la oreja se dispone
de aros de presin de clip de gran tamao. Los dispositivos de presin se pueden combinar
61
con elementos e insertos de silicona para lograr una distribucin ptima de la presin en
zonas difciles, por ejemplo, cicatrices cncavas, y para obtener un beneficio adicional por las
caractersticas propias de la sustancia, que se analizan ms exhaustivamente en el captulo
siguiente. El precio de las prendas de compresin vara en funcin del fabricante, el modelo,
la compresin, tamao de manga, opciones y diseo. En general, las prendas personalizadas
son ms costosas que las de carcter estndar. Puesto que la presin generada disminuye
con el tiempo, se debe incluir en el coste total de la terapia el precio de las sustituciones.
MENSAJES clave:
ricos, mltiples pruebas de la

Junto con los numerosos antecedentes hist
como tratamiento valioso de las
prctica clnica diaria avalan la presoterapia
cicatrices.
la presoterapia no es un tratamiento
Al contrario de lo que se cree en general,
sencillo.
los dispositivos disponibles,
El prescriptor debe conocer exactamente
sobre los aspectos prcticos del
ofreciendo al paciente informacin adecuada
tratamiento.
regular para evaluar la cicatriz, los
Es obligatorio llevar a cabo un seguimiento
sitivo de presin.
posibles efectos secundarios y el propio dispo
ado y se adherir mejor a un
Un paciente bien informado estar ms motiv
tratamiento a veces costoso y prolongado.
Bibliografa
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study of the effectiveness of custom pressure garment therapy Burns 36: 975-983, 2010.
62
Tratamiento de las
CAPTULO 3
5. Siliconas
Palabras clave:
Siliconas
a
Lminas de gel de silicon
ida
lqu
Silicona
Efecto de oclusin
5.1. Introduccin
De todas las estrategias no invasivas en el tratamiento y la prevencin de cicatrices hipertrficas, el
uso de silicona se ha convertido en una terapia de primera lnea y en el patrn teraputico estndar.
Este captulo se centrar en la historia, las diferentes modalidades de aplicacin con directrices prcticas, avales cientficos relacionados, mecanismos de accin y mensajes clave de los autores.
5.2. Historia
Desde la dcada de 1980, se han utilizado insertos de silicona en el tratamiento de las cicatrices
de quemaduras a modo de adicin bajo prendas de presin, con el fin de permitir una distribucin
ptima de la presin en zonas difciles (cncavas, irregulares). Sin embargo, las observaciones
clnicas llevaron a suponer que la potenciacin de la mejora de las cicatrices en estas zonas no se
deba solamente a la presin, lo que estimul la realizacin de investigaciones adicionales sobre
las caractersticas de la silicona. En 1982, se public el primer informe sobre el uso potencial de
gel de silicona en el tratamiento de cicatrices de quemaduras. Desde entonces, la sustancia se
ha fabricado en muchas otras formas, incluidos compuestos de crema de silicona, aceite o gel de
silicona (con aditivos tales como vitamina C o E), y ha sido combinada con otros elementos de
vendaje, usndola en aplicaciones o dispositivos de silicona personalizados.
5.3. Diferentes tipos

La silicona es un polmero reticulado, completamente sinttico, de dimetilsiloxano (DMS). Los
diferentes niveles de reticulacin del polmero determinan las propiedades fsicas y qumicas
de la silicona. La silicona lquida presenta polmeros de DMS lineales, cortos y no fijados. Las
cadenas de polmero de DMS ligeramente reticuladas dan lugar a geles de silicona. Estos
pueden ser ms lquidos o adoptar una forma de lmina, en funcin, una vez ms, del grado
de reticulacin. Por ltimo, los elastmeros de silicona exhiben polmeros largos de DMS,
fuertemente reticulados, formados en presencia de de un catalizador, habitualmente slice.
63
Este proceso produce un producto slido con consistencia de caucho. En general, a medida que aumenta
el grado de reticulacin, la silicona se torna ms durable, pero menos adherente. La mayor parte de las
investigaciones se ha llevado a cabo sobre la eficacia teraputica del revestimiento con gel de silicona.
5.3.1. Lminas (de revestimiento) de gel de silicona

Desde los primeros informes sobre el uso eficaz de productos de silicona en el tratamiento
de cicatrices, en los aos ochenta, se han comercializado ms de 70 productos de silicona,
siendo el gel de silicona o lminas de elastmero, con o sin soporte textil, los productos
ms extensamente disponibles. Los dos se pueden aplicar sin presoterapia y muestran resultados clnicos e indicaciones de uso similares, aunque el revestimiento con lminas de gel
de silicona se usa ms frecuentemente. El revestimiento con lminas de gel de silicona se
realiza con una lmina blanda, semi-oclusiva fabricada con silicona de categora medicinal
y reforzada con un soporte de membrana de silicona que le confiere una mayor duracin y
facilita su manipulacin. Algunas lminas de silicona usan la tecnologa Silon (una combinacin de silicona y Teflon (PTFE = politetrafluoroetileno) (Figura 24) que proporciona un
refuerzo interno para crear lminas delgadas y duraderas, y para aumentar la flexibilidad y
respirabilidad (pueden ser usadas incluso durante ms de 23 horas al da).
Figura 24: Lmina de silicona con Tecnologa Silon (Lmina de Silicona Dermatix).
En la actualidad, se utiliza para la prevencin y tratamiento de cicatrices hipertrficas y queloides

resultantes de muchos tipos de heridas, pero principalmente despus de quemaduras. Algunas lminas
se pueden fijar a la piel con cinta adhesiva suave, o estar recubiertas con vendajes tubulares, en tanto que
otras son autoadhesivas. Las lminas de gel de silicona se han usado tambin como sistema de liberacin
de medicamentos (por ejemplo, vitamina E).
Las lminas de gel de silicona se deben usar solamente sobre piel intacta. La terapia con lminas
de gel de silicona que producen oclusin se aplica al menos durante 12 horas al da, por periodos
64
Tratamiento de las
CAPTULO 3
de hasta 3 a 6 meses para cicatrices menores. Las precauciones higinicas son muy importantes,
debindose limpiar cuidadosamente tanto el producto como la piel con agua y un jabn suave. Los
productos de silicona son seguros y generalmente bien tolerados por pacientes con cicatrices hipertrficas y queloides, aunque se han comunicado efectos secundarios (tales como prurito, maceracin,
irritacin y degradacin de la piel). Estos efectos adversos sobre la piel se pueden evitar elevando
gradualmente el tiempo de uso de acuerdo con la tolerancia del paciente.
A pesar del gran nmero de estudios no controlados y ensayos aleatorios, las pruebas sustanciales
de los efectos de las lminas de gel de silicona sobre la formacin de tejido cicatricial hipertrfico
son todava incompletas debido a una cierta tendencia sesgada de los ensayos disponibles. Tambin
en la mayora de los ensayos, la evaluacin clnica de las cicatrices se ha hecho con escalas de
calificacin subjetiva.
No obstante, dada la gran cantidad de datos clnicos y los casi unnimes resultados positivos de los
ensayos clnicos, puede aceptarse que la lmina de gel de silicona tiene realmente un efecto teraputico beneficioso sobre la prevencin y tratamiento de la formacin de tejido cicatricial hipertrfico; se
debe tener en consideracin que las pruebas son algo ms fuertes para el tratamiento que para la
prevencin de la formacin de cicatrices problemticas.
Diferentes estudios han demostrado un efecto beneficioso de las lminas de silicona en la prevencin de
cicatrices. La Figura 25 muestra el porcentaje de cicatrices hipertrficas tras ciruga mamaria (evaluada
despus de 6 meses) empleando o no lminas de silicona dos semanas despus de la intervencin.
Porcentaje de cicatrices hipertrficas (HC)
tras ciruga mamaria, despus de 6 meses.
CICATRICES NO TRATADAS
CICATRICES TRATADAS (SGS)

Cicatriz hipertrfica
25%
Cicatriz normal
40%
(p<0,05)
Cicatriz hipertrfica
60%
Cicatriz normal
75%
Figura 25: Porcentaje de cicatrices hipertrficas tras ciruga mamaria (evaluacin a los 6
meses) con el uso de lminas de silicona durante 2 meses (cicatrices tratadas) o no
(cicatrices no tratadas). (Adaptado de Cruz-Korchin NL. Ann Plast Surg., 1996).
65
Adems, las Recomendaciones Clnicas Internacionales sobre Tratamiento de Cicatrices mencionan

que la silicona y las inyecciones de corticosteroides dentro de la lesin son los nicos tratamientos
que disponen de pruebas que los avalan (recomendaciones basadas en pruebas).
5.3.2. Gel de silicona lquida

Recientemente, el desarrollo de productos basados en gel de silicona lquida ha experimentado
un nuevo impulso. Se ha creado un gel tpico auto-secante a partir de los mismos polmeros
empleados en las lminas de gel de silicona. Cuando se aplica sobre la piel en una capa fina, se
seca para formar una lmina de silicona flexible y transparente que se adhiere uniformemente a
la piel y que es impermeable para lquidos. Las indicaciones clnicas de este gel de silicona lquida
tanto en la prevencin como en el tratamiento de cicatrices son numerosas gracias a su facilidad
de aplicacin (2 veces al da, por la maana y la noche), una mayor adherencia al tratamiento del
paciente y su utilidad en reas expuestas tales como rostro y manos (gel transparente).
Ensayos comparativos y no comparativos (Figura 26) han sealado mejoras de parmetros
cicatriciales tales como color, flexibilidad, altura, prurito y dolor con el gel de silicona lquida,
similares a las observadas con la lmina de gel de silicona.
Enrojecimiento
0,42
Puntuacin de color
0,4
0,3
0,26
0,2
0,1
0,06
0,02
0
2
12
Semana del postoperatorio
Prurito
Puntuacin de prurito
0,4
0,32
0,3
0,18
0,2
0,1
0,04
0,06
0
2
12
Tratamiento de las
lor
66
Dolor
0,4
0,28
0,34
Puntuaci
0,1
0
2
CAPTULO 3
0,04
0,06
12
Puntuacin de dolor
Dolor
0,4
0,34
0,28
0,3
0,2
0,1
0,06
0,02
12
Gel de silicona
Placebo
Figura 26: Resultados de un ensayo clnico prospectivo, aleatorio, doble ciego, y controlado con
placebo, que demuestran que el gel de silicona (Dermatix) reduce el enrojecimiento,
prurito, dolor y altura de las cicatrices hipertrficas. (Adaptado de K.Y. Chan et al. Plastic
and reconstructive surgery, 2005).
Sin embargo, la mayora de los estudios destacan el hecho de que el paciente se muestra
ms dispuesto a adherirse al tratamiento con gel lquido en comparacin con la lmina de
gel de silicona. Tanto los pacientes como los mdicos sealaron como positivas la facilidad
de uso, la duracin del tratamiento, el resultado cosmtico y la tolerabilidad.
5.3.3. Combinacin con presoterapia

En combinacin con presoterapia (Figura 27), las siliconas se aplican como ortesis de silicona,
insertos inflables de silicona para defectos cncavos o tejidos blandos, y prendas de presin
con interfases de silicona. La combinacin ms frecuente es la de una lmina o almohadilla
de gel de silicona con una prenda de presin clsica. Las ortesis de silicona y las prendas se
pueden fabricar con un grado de rigidez variable, dependiendo del objetivo teraputico. Estos
elastmeros de silicona de categora medicinal (y espumas y masillas) se adaptan perfectamente al posicionamiento de extremidades y dedos en frulas. Aunque estos dispositivos se
disean y fabrican de forma individual para una adaptacin exacta, requieren ser renovadas o
readaptadas a menudo debido a los cambios progresivos de la cicatriz. El ltimo avance en este
sentido es el desarrollo de insertos inflables de silicona para tratar cicatrices (ISIS) en los que
se puede ajustar la presin sobre la cicatriz mediante una bomba.
Debido a la combinacin de presin y oclusin sobre la piel, es preciso seguir con especial cuidado las normas de higiene mencionadas anteriormente para las lminas de gel de silicona.
67
Quemadura profunda de la dermis

(3 das despus de la quemadura)
16 das despus de la quemadura
Prenda de presin + silicona
Seguimiento de 4 meses
Aplicacin de una lmina de silicona
14 meses despus
Figura 27: Ejemplo del uso de presoterapia y lminas de silicona tras una quemadura
drmica profunda.
68
Tratamiento de las
CAPTULO 3
5.4. Mecanismos de accin

El mecanismo de accin de la silicona todava no est completamente dilucidado, si bien
se han planteado diversas posibilidades. El anlisis histolgico no revela prueba alguna de
filtracin de la silicona en la epidermis y los experimentos in vitro no han mostrado ninguna
actividad directa de la silicona sobre la funcin o supervivencia de los fibroblastos. Tampoco
hay pruebas de que las lminas de gel de silicona cambien la presin y por lo tanto el riego
sanguneo en la herida. Otros efectos fsicos de la aplicacin de silicona tales como el aumento de temperatura o la impermeabilidad a los lquidos, podran ser importantes. El desarrollo
de un campo de electricidad esttica puede intervenir en la involucin de las cicatrices. Una
carga de electricidad esttica negativa, presente slo en almohadillas de silicona rellenas
con aceite, puede provocar la polarizacin del tejido cicatricial y dar lugar a una contraccin
de la lesin.
El ligero incremento de temperatura causado por la lmina de gel de silicona puede aumentar la actividad de colagenasa, dando lugar a la degradacin del colgeno.
La oclusin de la piel restablece la hidratacin del estrato crneo en los queloides y
cicatrices hipertrficas. Un nmero creciente de pruebas avala la importancia de la oclusin
y la hidratacin. Es sabido que tras una herida de grosor completo, aumenta la prdida
transepidrmica de agua (TEWL) y la recuperacin de los niveles basales puede tardar ms
de 1 ao. Adems, la TEWL est incrementada en las cicatrices hipertrficas y queloides, en
comparacin con las cicatrices atrficas o la piel normal. La epidermis juega un papel importante en la regulacin de la produccin de matriz extracelular por parte de los fibroblastos
de la dermis, habindose demostrado que la disminucin del estado de hidratacin de los
queratinocitos durante la cicatrizacin puede aumentar el riesgo de formacin de cicatrices
hipertrficas. En un modelo animal, se demostr que la restauracin temprana de la barrera
de agua por medio de la oclusin resulta crucial para reducir este estmulo de la proliferacin
epidrmica y disminuir, por lo tanto, la interaccin (supuestamente a travs de la sntesis
de interleuquina-1) para estimular la sntesis de colgeno en la dermis. La mayora de los
autores parece coincidir actualmente en que la hidratacin y la oclusin son los mecanismos
de accin principales de la terapia con silicona (Figura 28).
69
Piel normal con estrato crneo maduro.

El estrato crneo contiene normalmente
un gradiente de agua y es responsable
de la conservacin del agua (mnima
prdida transepidrmica de agua TEWL).
Tras una herida de grosor completo,

aumenta la prdida de agua.
1 a 2 semanas despus de la lesin,

finaliza la reepitelizacin, pero el
estrato crneo es inmaduro y permite
niveles anormalmente altos de TEWL.
La deshidratacin del estrato crneo
(flechas violetas) acta sobre los
queratinocitos, probablemente a travs
de un gradiente osmtico.
70
Tratamiento de las
CAPTULO 3
Estimulacin de los queratinocitos a

producir citoquinas (flechas azules) que,
en la sealizacin epidrmica-drmica
activan los fibroblastos de la dermis para
sintetizar y liberar colgeno. Produccin
excesiva de colgeno.
El tratamiento de la herida reepitelizada

o de la cicatriz con gel de silicona
restablece la funcin de barrera del
estrato crneo, reduciendo la TEWL
e inhibiendo la estimulacin de los
queratinocitos. Estos dejan de producir
citoquinas que activan los fibroblastos
drmicos. La oclusin determina un
descenso de la TEWL y normaliza el estado
de hidratacin de los queratinocitos
que, seguidamente, dan la orden a los
fibroblastos de la dermis para reducir la
formacin de matriz extracelular.
Despus de 2 a 3 meses de tratamiento
con gel de silicona, se ha normalizado
el depsito de colgeno y no hay
hipertrofia de la cicatriz.
Figura 28: Mecanismo de accin de la silicona (Adaptado de Mustoe TA. Aesthetic Plast Surg
2008; 32 (1): 82-92).
71
Adicionalmente, las lminas de elastmero de silicona exhiben una elevada permeabilidad

al oxgeno, lo que permite alcanzar una tensin de oxgeno adecuada en el estrato crneo.
Falta por saber si este efecto tiene alguna importancia fisiolgica.
MENSAJES clave:
la recomendacin del
Una cantidad suficiente de pruebas avala
el tratamiento de cicatrices
tratamiento con siliconas como primordial en
as).
prueb
(vase Recomendaciones basadas en
con silicona acta solamente
Las pruebas clnicas indican que la terapia
de la cicatriz, mientras
ilidad
flexib
y
a
sobre los parmetros de eritem
como prctica basada
ente
ntem
recie
ado
acept
ha
se
que la presoterapia
las cicatrices
de
nto
en pruebas para la prevencin del engrosamie
(postquemaduras).
n de ambas tcnicas en el
Se recomienda, por tanto, una combinaci
icas.
emt
tratamiento de cicatrices probl
Bibliografa
(1) Berman B, Perez OA, Konda S, Kohut BE, Viera MH, Delgado S et al. A review of the biologic effects, clinical efficacy, and safety of silicone
elastomer sheeting for hypertrophic and keloid scar treatment and management. Dermatol Surg 2007; 33 (11): 1291-1302.
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(11) van der Wal MB, van Zuijlen PP, van de Ven P, Middelkoop E Topical silicone gel versus placebo in promoting the maturation of burn scars:
a randomized controlled trial Plast Reconstr Surg. 2010 Aug;126 (2): 524-31.
72
Tratamiento de las
CAPTULO 3
6. Inyectables
Palabras clave:
Corticosteroides
Bleomicina
5FU
Verapamilo
TGF B3
6.1. Corticosteroides intralesionales

La inyeccin de corticosteroides es un mtodo a largo plazo y la modalidad teraputica ms
frecuentemente usada en el tratamiento de cicatrices hipertrficas y queloides.
Los corticosteroides han demostrado inhibir la alfa-2-macroglobulina que degrada el colgeno;
asimismo, reducen la sntesis de colgeno, la sntesis de glicosaminoglicanos y la expresin de
los mediadores inflamatorios.
Estudios recientes demuestran que los corticosteroides pueden impedir las cicatrices proliferativas al inhibir la proliferacin celular y la expresin de TGF-1, induciendo la apoptosis.
Aunque para muchos mdicos la inyeccin intralesional de corticosteroides (Figura 29) es la
primera lnea de tratamiento de las cicatrices hipertrficas y queloides, no existe un protocolo definido que especifique la concentracin apropiada en esta terapia.
Figura 29: Aspecto del blanqueado tras la inyeccin de corticoides en la cicatriz.
Triamcinolona acetnido (10-40 mg/ml) es el corticosteroide ms frecuentemente usado en el tratamiento de cicatrices, solo o combinado con otros medicamentos. Basndose en ensayos clnicos
73
aleatorios, la dosificacin efectiva recomendada como monoterapia es de 40 mg/ml, administrados cada dos a cuatro semanas hasta el aplanamiento de la cicatriz. Triamcinolona se debe inyectar en la dermis papilar, donde se produce la colagenasa. Durante el tratamiento, se debe evitar la
inyeccin en tejido subcutneo porque puede provocar la atrofia de la grasa subyacente.
El principal inconveniente de la inyeccin intralesional de corticosteroides es el dolor que experimenta el paciente durante las inyecciones, que puede conducir a la falta de adherencia al tratamiento. Para reducir el dolor de las inyecciones, se puede usar EMLA (crema anestsica) una a dos
horas antes del tratamiento. En algunos casos, la inyeccin de lidocana alrededor de las lesiones
ayudar a controlar el dolor durante el tratamiento, mientras que en nios puede ser necesario
recurrir a una breve anestesia general.
Aunque la inyeccin intralesional de corticosteroides es muy eficaz en cicatrices queloides, los
efectos secundarios de este tratamiento son relativamente frecuentes (incluso hasta un 63% con
el uso de triamcinolona 40 mg/ml). El efecto secundario ms habitual es la atrofia subcutnea,
hipopigmentacin y telangiectasias. Con las inyecciones intralesionales de corticosteroides las
reacciones sistmicas son escasas.
La tasa de respuesta a este tratamiento es significativa en la mayor parte de los casos, con un
aplanamiento total de la cicatriz en algunos casos. Los ndices de recidiva varan desde 7% hasta
50%. Es posible mejorar los resultados combinando los corticosteroides con otras terapias.
En conclusin, aunque para muchos mdicos las inyecciones intralesionales de corticosteroides
son el tratamiento de primera eleccin en cicatrices hipertrficas y queloides, la ausencia de un
protocolo estandarizado para este tratamiento refuerza el uso emprico de los medicamentos en
base a la experiencia clnica. En consecuencia, existe la necesidad de realizar estudios controlados
a gran escala para determinar un protocolo de tratamiento con inyecciones intralesionales de
corticosteroides en cicatrices queloides e hipertrficas.
6.2. Bleomicina
En sujetos sanos, se ha demostrado que la bleomicina provoca la necrosis de los queratinocitos,
junto con un infiltrado inflamatorio mixto y la expresin de diversas molculas de adhesin. En los
queloides y cicatrices hipertrficas, el efecto de la bleomicina puede deberse a una reduccin de la
sntesis de colgeno y/o un aumento de la destruccin causada por la inhibicin de la lisil-oxidasa
o TGF-1. No se han explicado los mecanismos por los que acta este medicamento. Hasta ahora
no se han realizado estudios para determinar el efecto de bleomicina sobre la tasa de apoptosis
de los fibroblastos y la lisis celular fisiolgica.
Pese a la ausencia de pruebas para este agente teraputico, un nmero reducido de estudios clnicos en los que se us el llamado mtodo de multi-puncin demostr un alto ndice de regresin y
una cantidad mnima de complicaciones y recidivas de cicatrices hipertrficas y queloides de gran
tamao. La administracin intralesional de bleomicina se combina a menudo con triamcinolona.
Bibliografa
(1) Aggarwal H, Saxena A, Lubana PS et al. Treatment of keloids and hypertrophic scars using bleomycin. J Cosmet Dermatol 2008; 7: 43-49.
(2) Naeini FF, Najafian J, Ahmadpour K. Bleomycin tattooing as a promising therapeutic modality in large keloids and hypertrophic scars.
Dermatol Surg 2006; 32: 1023-1030.
74
Tratamiento de las
CAPTULO 3
6.3. 5-FU
Durante cerca de 3 dcadas, se ha usado la inyeccin intralesional de 5-FU (Figura 30) para
prevenir la formacin de cicatrices tras la intervencin de glaucoma. Los efectos sobre la
cicatriz se deben supuestamente a la inhibicin de la proliferacin de fibroblastos.
En contraste con bleomicina y verapamilo, existe ms evidencia sobre la eficacia de 5-FU en
el tratamiento de los queloides gracias al mayor nmero de estudios y al mayor nmero de
pacientes tratados. A menudo se agrega triamcinolona acetnido para evitar una inflamacin
excesiva tras la inyeccin de 5-FU. Aunque se ha descrito un procedimiento con dosis altas (4050 mg/ml) para destruir el tejido queloide, la prctica clnica actual emplea 5-FU a dosis bajas.
Tambin se describe con frecuencia la combinacin con escisin quirrgica, normalmente con
lidocana al 1%, cada 2 semanas y hasta en 7 ocasiones. El volumen habitual de la inyeccin
depende del tamao de la cicatriz. Las contraindicaciones incluyen mujeres jvenes con posibilidades de embarazo y la edad inferior a 18 aos.
Figura 30: Cicatriz posterior a cesrea: A - Antes, B Tras la inyeccin de 5-FU.
Durante el tratamiento, se debe evitar la inyeccin en el tejido subcutneo. Cuando la inyeccin resulta difcil por la dureza de la cicatriz, el uso de una aguja 25G en movimiento
retrgrado suele ayudar a depositar el medicamento dentro de la cicatriz.
Las complicaciones relacionadas con la administracin intralesional de 5-FU a dosis bajas
incluyen dolor en el punto de inyeccin prcticamente en todos los pacientes, formacin de
prpura y sensacin de quemadura. Ninguno de los artculos publicados ha demostrado que
las inyecciones intralesionales de 5-FU tuviera efectos sistmicos o hematolgicos.
Bibliografa
(1) Davison SP, Dayan JH, Clemens MW, Sonni S, Wang A, Crane A. Efficacy of intralesional 5-fluorouracil and triamcinolone in the treatment of
keloids. Aesthet Surg J 2009; 29 (1): 40-46.
(2) Liu W, Wu X, Gao Z, Song N. Remodelling of keloid tissue into normal-looking skin. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008; 61 (12): 1553-1554.
(3) Wu XL, Gao Z, Song N, Liu W. [Clinical study of auricular keloid treatment with both surgical excision and intralesional injection of low-dose
5-fluorouracil and corticosteroids]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2009; 89 (16): 1102-1105.
75
6.4. TGF-3
Las estrategias para prevenir la formacin de tejido cicatricial interfiriendo con el nivel de
citoquinas inflamatorias se encuentran en fase de desarrollo. Un ejemplo de esto es la administracin de TGF-3 poco despus de la herida: se debe mencionar que este tratamiento
est en fase experimental pese a las extensas investigaciones efectuadas en este campo.
Bibliografa
(1) Occleston NL, OKane S, Goldspink N, Ferguson MW. New therapeutics for the prevention and reduction of scarring. Drug Discov Today
2008; 13 (21-22): 973-981.
(2) Occleston NL, Fairlamb D, Hutchison J, OKane S, Ferguson MW. Avotermin for the improvement of scar appearance: a new pharmaceutical
in a new therapeutic area. Expert Opin Investig Drugs 2009; 18 (8): 1231-1239.
6.5. Verapamilo
Verapamilo es un antagonista de los canales de Ca2+ ampliamente utilizado que disminuye
la sntesis de colgeno en la matriz extracelular, estimula la sntesis de la enzima procolagenasa que degrada el colgeno, e incrementa la actividad de TGF-, aunque todava no se ha
explicado el mecanismo preciso.
Diversos estudios han comunicado una mejora eficaz con este medicamento en el tratamiento de queloides, induciendo tanto la regresin de la lesin como monoterapia, o como
terapia coadyuvante combinada con la escisin quirrgica y la presoterapia. Verapamilo se
administra localmente por inyeccin intra- o perilesional, a una concentracin de 2,5 mg/ml,
con un intervalo de 3 a 4 semanas entre administraciones.
Se ha informado de que el uso tpico de verapamilo es eficaz tambin para el tratamiento de
la enfermedad de La Peyronie y la contractura de Dupuytren, patologas de cicatrizacin que
pueden compartir un sustrato comn con los queloides. Nose han descrito complicaciones o
contraindicaciones para el uso local, y el coste es limitado.
Bibliografa
(1) Copcu E, Sivrioglu N, Oztan Y. Combination of surgery and intralesional verapamil injection in the treatment of the keloid. J Burn Care Rehabil 2004;
25 (1): 1-7.
(2) DAndrea F, Brongo S, Ferraro G, Baroni A. Prevention and treatment of keloids with intralesional verapamil Dermatology 2002; 204 (1): 60-62.
(3) Giugliano G, Pasquali D, Notaro A, Brongo S, Nicoletti G, DAndrea F et al. Verapamil inhibits interleukin-6 and vascular endothelial growth factor
production in primary cultures of keloid fibroblasts Br J Plast Surg 2003; 56(8):804-809.
MENSAJES clave:
es a menudo el tratamiento
La inyeccin intralesional de corticosteroides
y queloides.
as
trfic
de primera lnea de las cicatrices hiper
bleomicina, 5-FU, TGF-3 y
Las inyecciones intra- y perilesionales de
tigacin.
verapamilo se encuentran todava en inves
76
Tratamiento de las
CAPTULO 3
7. Lser (Pulsado, Nd-Yag, Erbio, CO2)

Palabras clave:
Lser
IPL (luz pulsada intensa)
o
Lser de colorante pulsad
Lser fraccional
A lo largo de los aos, la tecnologa lser y la terapia con luz pulsada han evolucionado hasta
convertirse en un instrumento importante en el tratamiento de muchos tipos de cicatrices, como
terapia nica o combinada. La determinacin de la eleccin apropiada para cada tipo de cicatriz en
cada individuo sigue representando un desafo.
7.1. Antecedentes
Los lseres son dispositivos emisores de luz que producen rayos coherentes de fotones de
muy alta intensidad en una sola longitud de onda y en direccin paralela. Es difcil establecer
un modelo de interaccin entre el lser y el tejido cicatricial, puesto que la piel est formada
por mltiples capas heterogneas con diferentes dianas potenciales para el lser. Los efectos
del lser estn determinados para cada longitud de onda por el cromforo que acta como
diana, los parmetros pticos del tejido en tratamiento, as como los parmetros de la fuente
de lser. Estos parmetros incluyen dimetro de punto, duracin del pulso, nmero de pulsos
y ajustes de potencia y fluencia.
Los dispositivos de luz pulsada intensa producen un rayo policromtico. La energa elctrica
se convierte en brotes intensos de radiacin ptica policromtica a travs de las regiones
ultravioleta, visible e infrarroja del espectro de longitud de onda. Se utilizan filtros para
eliminar las longitudes de onda no deseadas. El efecto sobre las cicatrices est limitado por
la profundidad de accin que es ms bien superficial.
7.2. Tipos de lseres

7.2.1. Lseres ablativos
El principio teraputico consiste en producir la abrasin de capas muy finas de piel/cicatriz
de manera programada y reproducible. El efecto sobre la cicatriz es comparable tanto con la
dermoabrasin mecnica clsica y el peeling (exfoliacin) qumica. La diana del cromforo
es agua. El grado de desnaturalizacin de la superficie de la cicatriz est relacionado con el
77
tipo de lser y se aplica la combinacin de temperatura-tiempo. Se analizan dos tipos de

lseres ablativos: lseres de CO2 y erbio.
- Lseres de CO2
Estos lseres emiten luz a 10.600 nm en modo continuo o pulsado. Los lseres fraccionales
de CO2 generan grandes niveles de energa al centrarse en puntos microscpicos con sistemas
de escaneo muy complejos. Se crean zonas microscpicas profundas de ablacin hasta el
nivel reticular de la dermis. La presencia de piel intacta alrededor de estos puntos permite
una rpida reepitelizacin y producen menos efectos secundarios que los lseres ablativos
tradicionales. Otras ventajas incluyen un patrn de escaneo preciso y el efecto de contraccin visible causado por la fotocoagulacin.
- Lseres de erbio
Estos dispositivo emiten luz a 2940 o 2790 nm y permiten la volatilizacin, con una zona
calentada subyacente muy poco profunda de unas pocas decenas de m de profundidad
(denominada ablacin fra como si se usara un dermatomo). Ms recientemente, se han
desarrollado lseres de erbio de modo doble, el modo de ablacin estndar que utiliza
seales pulsadas intensas, y el modo de coagulacin, con una energa ms baja pero pulsos
prolongados que se pueden usar para calentar la zona subyacente y conseguir resultados ms
parecidos a los obtenidos con el lser de CO2.
7.2.2. Lseres de remodelamiento drmico / lseres no ablativos

- Lseres infrarrojos
Presentes desde 1998, los lseres infrarrojos actan en el rango de 1320, 1450, 1540 nm.
La penetracin profunda de la luz infrarroja calienta la dermis sin afectar a la epidermis. La
elevacin de la temperatura induce una respuesta inflamatoria de bajo grado, que desencadena todas las cascadas de acontecimientos celulares y moleculares con el fin de generar
fibroplasias.
- Lseres de YAG (1064 nm)
Los lseres YAG usados en pulsos largos son lseres eficaces de alta potencia que muestran
una accin incluso superior a la de los infrarrojos en el calentamiento de la dermis. Se utilizaban ya regularmente antes de 1998 en otras indicaciones (depilacin, tratamiento de las
venas de las piernas).
- Lseres Q-switch (rub) (694 nm)
Tras los accidentes de carretera pueden producirse tatuajes postraumticos. Aunque las partculas ms superficiales se eliminan gradualmente durante el proceso de cicatrizacin, pueden persistir las situadas en la dermis e hipodermis, proporcionando un aspecto permanente
de tatuaje azul-negro. El tratamiento requiere el uso de un lser Q-switch tal como el lser
de rub (694 nm) y el lser Q-switch de Nd-YAG (1064 nm).
7.2.3. Lseres vasculares

Los lseres de colorante pulsado (585 o 595 nm) o los lseres de Nd-YAG de 532 nm son los
dispositivos principales disponibles para la aplicacin de lser vascular. Sus longitudes de
78
Tratamiento de las
CAPTULO 3
onda corresponden a los niveles mximos de absorcin de oxihemoglobina que producen la

menor competicin con la melanina y la penetracin ms profunda en el tejido. Sin embargo,
la profundidad de accin de estos lseres sigue siendo superficial, con una profundidad de
penetracin mxima de aproximadamente 20 m.
El tiempo de exposicin ptima es el tiempo necesario para afectar al vaso sanguneo, dejando intacto el tejido circundante, y es funcin del dimetro del vaso. El tiempo de relajacin
trmica es el tiempo necesario para que un vaso sanguneo reduzca en un 50% el exceso
recogido de temperatura, y depende del dimetro de vaso. En cicatrices rojas inmaduras, los
vasos son muy pequeos y requieren, por tanto, tiempos de exposicin breves (0,5 ms para
los lseres de colorante pulsado). Para la telangiectasia, alrededor o en las cicatrices, pueden
ser necesarios pulsos de duracin ms prolongada (aproximadamente 10-20 ms).
7.2.4. Lseres y lmparas de UVB

Desde hace mucho tiempo se utiliza la fototerapia (incluidas PUVA, UVB de banda ancha y
UVB de banda estrecha) en dermatologa. Sin embargo, se han desarrollado nuevas fuentes
de UVB en los ltimos aos para tratar el vitligo o las cicatrices hipocrmicas. Estas fuentes
innovadoras poseen otras lmparas con un espectro de banda ms o menos ancha, o pueden
ser dispositivos porttiles de UVA-UVB con cabezales de contacto pequeos que permiten el
tratamiento de zonas localizadas. Las lmparas tienen un coste menor que los lseres.
7.2.5. Luces pulsadas intensas (IPL)

Se utiliza una serie de dispositivos IPL diferentes por sus efectos sobre el sistema vascular,
el pigmento o su capacidad de remodelamiento. En el remodelamiento no existen evidencias
cientficas que avalen su eficacia. Con parmetros similares a los usados en lseres vasculares, podran ser propuestos en terapias combinadas para modular la formacin excesiva de
tejido cicatricial inmaduro o reducir las manchas rojas o hiperpigmentadas persistentes de,
por ejemplo, las cicatrices posteriores al acn.
7.3. Indicaciones: qu lser para qu tipo de cicatriz?

7.3.1. Consideraciones generales
La justificacin prctica del tratamiento de cicatrices con lser se basa en mltiples factores
que incluyen variables esenciales del paciente y las caractersticas tpicas de la cicatriz. El fototipo de la piel es muy importante en la ciruga lser, porque la melanina tiene un espectro
de absorcin muy amplio que puede actuar como diana para las luces visible, UV e infrarroja.
De esta forma, durante la mayor parte de los tratamientos con lser la melanina epidrmica
compite con los cromforos especficos y, tras la conversin del calor, esto puede dar lugar a
un calentamiento excesivo de los tejidos circundantes, formacin de ampollas y trastornos de
la pigmentacin post-inflamatorios, as como una accin menor sobre las dianas previstas.
En cuanto a las medicaciones: isotretinona afecta al metabolismo del colgeno y a la reparacin de heridas, por lo que se debe evitar durante los 6 meses previos a un procedimiento
79
con lser ablativo; las terapias anticoagulantes y antiplaquetas deberan suspenderse, si es

posible, para evitar la aparicin de una prpura intensa o de larga duracin tras el lser.
Es importante que el paciente entienda la necesidad de terapias combinadas (habitualmente oclusin/compresin o terapia intralesional con corticosteroides) y un estricto rgimen
posteraputico, con la necesidad de la adherencia al tratamiento para obtener resultados ptimos. Al igual que en la ciruga esttica, resultan esenciales una explicacin clara de las modalidades teraputicas, una documentacin que incluya fotografas previas a la intervencin
y la evaluacin para consensuar los protocolos y visualizar las respuestas de las cicatrices.
7.3.2. Prevencin de cicatrices

En el campo de la prevencin de las cicatrices, los lseres y luces que generan efectos
trmicos precisos pueden mejorar los complejos procesos de cicatrizacin por fotobiomodulacin. Recientemente, los cirujanos han empleado el lser de diodos EKKYO y otros lseres
diversos inmediatamente despus del cierre de la herida en el quirfano. Su empleo en el
da de la intervencin o de la retirada de sutura parece abrir nuevos caminos a la curacin,
ms prximos a la regeneracin del tejido.
MENSAJES clave:
la textura super ficial de
Los lseres son tiles en el tratamiento de
eficaces en el tratamiento
ser
en
cicatrices maduras y atrficas, y pued
entacin residuales.
pigm
hiper
o
asias
giect
del enrojecimiento, telan
to, puede ser necesario
Para cada una de estas opciones de tratamien
modo adaptados
y
onda
de
tud
longi
una
con
un lser particular,
(Figura 31).
80
Tratamiento de las
Tipo
CO2 fracional Erbio
Infrarrojo
YAG
Diodo
Rub
Colorante
pulsado
Nd-YAG
Exmero
IPL
Longitud de
onda (nm)
10600
2940/2790
1320 1450 - 1540
1064
810
694
585 - 595
532
308
na
Efecto sobre
Ablativo
(superficie)
Fibroplasia
(drmica)
Fibroplasia
(parte
superficial de
la dermis)
Accin trmica Tatuaje

sobre la
postraucicatrizacin
mtico
Tatuaje postraumtico
Vasos
sanguneos
(acta sobre
la oxihemoglobina)
Vasos
sanguneos
(acta sobre
la oxihemoglobina)
Estimulacin de
melanocitos
Efectos secundarios
Infeccin y formacin
renovada de tejido cicatricial:
trastornos de pigmentacin
Trastornos de
pigmentacin
Depilacin
Puede
inducir
hipopigmentacin
Puede actuar tambin sobre

la pigmentacin /melanina
Hiperestimulacin
potencial
de melanocitos
Aplicacin
Tratamiento de la cicatriz
madura
Modulacin de la formacin excesiva de

tejido cicatricial
Corregir la
hiperpigmentacin
Correccin de cicatrices rojas

inmaduras
Correccin
de la hipopigmentacin en la
cicatriz
CAPTULO 3
Vascular/
pigmento o
Remodelamiento
Figura 31: Anlisis de lseres.
Bibliografa
(1) Hantash BM, Bedi VP, Kapadia B et al. In vivo histological evaluation of a novel ablative fractional resurfacing device. Lasers Surg Med 2007 Feb; 39
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randomized controlled trial. Dermatol Surg. 2009 Aug; 35 (8): 1172-80.
(6) Haedersdal M. Fractional ablative CO(2) laser resurfacing improves a thermal burn scar.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 Nov; 23 (11): 1340-1.
81
8. Ciruga
Palabras clave:
contractura
Resolucin de la
cicatricial
Revisin de las cicatrices
Injerto de piel
Z- y W-plastia
Colgajos
Correccin esttica
Rejuvenecimiento
g)
Lipoescultura (lipofillin
ia
Radioterap
Crioterapia
8.1. Introduccin
El cirujano juega un papel muy importante en el desarrollo y tratamiento de heridas y
cicatrices, desde un punto de vista tanto funcional como esttico: estos dos aspectos estn
especialmente interconectados en la ciruga de la piel y tejidos blandos en sus etapas tanto
tempranas como tardas.
De hecho, en la fase aguda, el rpido cierre quirrgico de la herida, la evitacin de una tensin excesiva en los bordes de la herida y el tratamiento de las complicaciones infecciosas
pueden prevenir la posterior formacin antiesttica de tejido cicatricial. Una vez curada la
herida, el cirujano sigue ocupando un papel central en la coordinacin de las medidas preventivas y teraputicas adicionales para mejorar la cicatriz residual. El cirujano se encuentra
en posicin ptima para determinar si est indicada una resolucin funcional (precoz) de una
contractura cicatricial y si, una vez finalizada la maduracin, se requiere o no una correccin
esttica (tarda) de la cicatriz y/o una reparacin de la cicatriz.
8.2. Resolucin de una contractura cicatricial

La contractura cicatricial es una contraccin no fisiolgica que se produce en una cicatriz ya
curada, pero todava no madura. En los pacientes quemados las contracturas representan
tpicamente la causa ms frecuente de dficit funcional, dando como resultado problemas de
desfiguracin y discapacidad.
82
Tratamiento de las
CAPTULO 3
En la actualidad, existen diversas teoras sobre la fisiopatologa de las contracturas cicatriciales. Se insina que una lesin que supere una profundidad crtica conduce a esta formacin
excesiva y prolongada de tejido cicatricial debida probablemente a los fibroblastos de la
capa subcutnea, que tienden a producir ms colgeno y ms contraccin. Tambin se atribuye una funcin importante a la tensin mecnica en la herida, que ha demostrado influir
sobre la presencia de miofibroblastos y la disminucin de los genes pro-apoptticos en los
fibroblastos, que conducen a la formacin prolongada de tejido cicatricial. La contractura y la
hipertrofia cicatricial suelen manifestarse conjuntamente.
En la mayora de los casos, la liberacin de la tensin de una contractura producir una herida
abierta para la que ser necesario un recubrimiento de piel, normalmente mediante el uso de
injertos o colgajos de piel. Ambos sern analizados brevemente en este captulo.
Los injertos de piel son, por definicin, transferencias de piel libre desde un sitio a otro, sin
ninguna conexin vascular. Dependiendo de su espesor, los injertos cutneos se dividen
clsicamente en injertos cutneos de espesor parcial (ICEP) (Figura 32), que contienen
epidermis y habitualmente una capa delgada de dermis, e injertos cutneos de espesor
total (ICET) (Figura 33), que incluyen la epidermis y toda la dermis. Los sitios donantes de
ICEP curan por reepitelizacin rpida (como una abrasin superficial), mientras que el sitio
donante de ICET debe cerrarse inicialmente para su curacin, por lo que su uso est limitado
a defectos menores. Debido a la ausencia variable de dermis, los injertos cutneos de espesor parcial son propensos a una contraccin considerable que puede conducir, nuevamente
a una contractura secundaria de la herida. Los injertos de espesor total garantizan mejores
resultados funcionales y estticos y, por tanto, se prefieren en el tratamiento de contracturas,
especialmente en el rostro, cuello y manos. Despus del injerto para resolver una contractura
siempre se recomiendan una ferulizacin y presin preventivas.
Figura 32: Injerto Cutneo de Espesor Parcial para resolver una contractura del dorso del pie.
83
Figura 33: Injerto Cutneo de Espesor Total tomado de la zona inguinal para liberar una
contractura de la cara palmar de la mano.
La siguiente opcin para recubrir un defecto tras la resolucin de una contractura es la

transferencia de tejido adyacente, con el uso de un colgajo pediculado que se define generalmente como una unidad de piel y tejidos subyacentes que conserva su propio suministro
de sangre a travs de un pednculo vascular (que se mantiene unido), mientras se transfiere
desde el sitio donante al receptor.
En caso de una contraccin de tipo lineal, la transferencia de colgajos cutneos locales se
puede usar para obtener longitud global a lo largo de o en la cicatriz contrada. Esto se obtiene especficamente con la tcnica de Z-plastia, que implica la creacin de colgajos triangulares de transposicin para dar longitud a una cicatriz contrada y reorientar la cicatriz
de forma paralela a las lneas de mnima tensin cutnea (Figura 34). Aunque una nica
Z-plastia de gran tamao proporciona ms longitud, mltiples Z-plastias pequeas pueden
camuflar mejor la cicatriz. A diferencia de la Z-plastia, una W-plastia quiebra la configuracin
en lnea recta de una cicatriz, sin aadir una longitud significativa a su eje. En el rostro, con
excepcin de las cicatrices en los prpados o en la proximidad del borde bermelln, es preferible una W-plastia. Tambin es posible realizar una serie de colgajos de avance tales como
V-Y-plastias a travs de la cicatriz contrada para quebrarla y alargarla. Estas V-Y-plastias se
pueden usar tambin junto con Z- o W-plastias.
84
Tratamiento de las
CAPTULO 3
Figura 34: Z- plastia para alargar una contractura lineal en la axila.
Una etapa adicional en la llamada escala reconstructiva es el uso de colgajos cutneos axiales o arteriales. Estos contienen al menos una arteria cutnea especfica
y directa en el eje longitudinal del colgajo. Los ejemplos incluyen el colgajo inguinal,
el colgajo escapular y el colgajo delto-pectoral. Son ms seguros que los colgajos de
patrn aleatorio.
Los colgajos fascio-cutneos y septo-cutneos pediculados son colgajos cutneos axiales que incluyen la fascia profunda, que incorpora una rica red vascular. Ramas de este
plexo alcanzan la piel como perforadores directos o indirectos. Se les puede usar a nivel
local o regional, hacindolos rotar para incluirlos en el defecto. Los colgajos musculocutneos estn compuestos por piel, tejido subcutneo y msculo y fascia subyacentes,
aprovisionados por un pednculo vascular dominante hacia el msculo. Los colgajos ms
recientes son los colgajos perforantes, en los que, en lugar de incluir todo el msculo
como un gran pednculo vascular, se disecan solamente los vasos perforantes hacia el
islote de piel suprayacente. Se aumenta as el rango de movimiento de estos colgajos
pediculados y se reduce significativamente la morbilidad del sitio donante.
85
Por ltimo, el uso de colgajos libres ampla todava ms el arsenal para la transferencia de
tejidos. En principio, se pueden transferir todos los colgajos axiales en forma de colgajos
vascularizados libres: se procede a la transeccin de la arteria y la vena (eventualmente
tambin el nervio) en el sitio donante y se reanastomosan por microciruga con un vaso
receptor en otra parte del cuerpo. Hasta hace poco, los colgajos fascio-cutneos y musculocutneos libres se utilizaban ms frecuentemente para recubrir defectos de contractura. No
obstante, los dos pueden conducir a una significativa morbilidad del sitio donante al retirar
msculo funcional o fascias estructuralmente importantes. Esta morbilidad del sitio donante
se puede minimizar con el uso de colgajos perforantes (libres) que pueden proporcionar
una cantidad redundante de piel y tejido subcutneo bien vascularizados sin daar el tejido
muscular subyacente.
En el caso de cicatrices por quemaduras importantes en el cuello o axila, que son propensos
a sufrir contracturas de flexin, la ciruga por colgajos es la tcnica de eleccin. Los colgajos,
que contienen de manera inherente al menos toda la dermis y algn tejido subcutneo, desarrollan escasas o nulas contracturas secundarias y, por lo tanto, pueden producir excelentes
resultados funcionales y estticos.
8.3. Correccin esttica de cicatrices

En contraste con la resolucin quirrgica de contracturas realizada inicialmente, cuando la
funcionalidad est en peligro, es mejor retrasar la reconstruccin esttica de una cicatriz
hasta la maduracin completa de las cicatrices e injertos (despus de 1 a 2 aos). Del mismo
modo, en las correcciones estticas de cicatrices es obligatorio llevar a cabo el alivio mximo
de la tensin y la orientacin de las cicatrices en paralelo a las lneas de relajacin cutnea. Si
una cicatriz desplaza una regin anatmica (comisura labial, cejas, etc.) la prioridad debe ser
la restitucin de la forma y posicin adecuadas de estas estructuras, incluso si ello requiere
cicatrices adicionales. Las unidades estticas (especialmente en el rostro) deben ser tratadas
como un todo y, a ser posible, se deben cubrir con un nico injerto o colgajo para evitar
suturas. Finalmente, los sitios donante y receptor deben ser compatibles en cuanto a grosor,
color y textura; siempre se debe tener en consideracin la morbilidad del sitio donante para
la reconstruccin de cicatrices.
8.3.1. Escisin (seriada) y cierre primario

La correccin esttica de primera lnea de cicatrices hipertrficas, pequeas y lineales consiste simplemente en la reseccin quirrgica y cierre primario. Dado que se cree que la tensin
de la herida juega un papel inductor en la formacin de tejido cicatricial hipertrfico, resulta
esencial aplicar alguna tcnica liberadora de la tensin, combinada con la escisin para prevenir la recidiva de las cicatrices hipertrficas. Estas tcnicas incluyen socavar los bordes de
la herida para permitir un cierre sin tensin, o agregar una Z-plastia, W-plastia o V-Y-plastias
86
Tratamiento de las
CAPTULO 3
seriales. Igualmente, el taping quirrgico y el uso de lminas de gel de silicona reducirn

adicionalmente la tensin de la herida.
Cuando el tamao, localizacin y elasticidad de la cicatriz y de la piel circundante no permiten el cierre primario, o cuando el cierre provoque la distorsin de estructuras prximas,
puede estar indicada la escisin seriada. Se basa en la capacidad de la piel para estirarse
con el tiempo. Usando mtodos de escisin convencionales, se escinde la cicatriz y se hace
avanzar la piel adyacente con un socavamiento suficiente. Al objeto de minimizar la longitud
de la cicatriz final, todas las incisiones previas a la escisin final se practican dentro del rea
a escindir. De este modo, se puede desplazar la cicatriz a una regin anatmicamente ms
apropiada. Puesto que este mtodo se fundamenta en el estiramiento cutneo por tensin, es
importante aplicar suturas subcutneas para aliviar la tensin de la piel suprayacente. Socavar
el tejido cicatricial puede ser difcil y peligroso para desvitalizar el tejido situado en un plano
superior. Si se requieren ms de dos o tres procedimientos, se deber considerar la expansin
del tejido (vase ms adelante) como herramienta complementaria para reducir el nmero de
escisiones necesarias.
En los queloides, algunos autores recomiendan la escisin intra-marginal para lograr mejores
resultados que con la escisin extra-marginal. La escisin de queloides en monoterapia se ha
asociado con una tasa de recidiva de 55%-100% e, incluso, con un aumento de tamao del queloide. Por consiguiente, la ciruga de cicatrices queloides slo se debe utilizar en combinacin
con terapias coadyuvantes tales como esteroides intralesionales, presoterapia y/o radioterapia.
Cuando se administran esteroides por va intralesional, se debe considerar mantener las suturas
durante ms tiempo para prevenir la dehiscencia de la lesin.
MENSAJE clave:
cierre primario cuando la

La escisin cicatricial puede ir seguida de
ario, se recomiendan
lo
tensin en los mrgenes es mnima; de contr
Z-plastias.
Bibliografa
(1) Mathes SJ, ed. in Plastic Surgery, 2006; volume 2-4, 2e Edition Elsevier Saunders, Philadelphia.
87
8.3.2. Dermoabrasin
La dermoabrasin consiste en la eliminacin mecnica controlada de epidermis y dermis de
espesor parcial para suavizar cicatrices con una superficie irregular. La reepitelizacin tiene
lugar desde los apndices drmicos, mientras que la sntesis de colgeno suaviza adicionalmente las zonas tratadas mediante engrosamiento y contraccin de la dermis. Generalmente,
el paciente experimentar eritema, edema y formacin de costras durante un periodo medio
de 7 a 10 das, dependiendo del rea total y de la profundidad de la dermoabrasin. Despus
de este plazo, la mayora de las heridas muestra reepitelizacin completa. A lo largo de las
semanas posteriores remitirn el rubor y el eritema.
Hoy en da, la dermoabrasin se lleva a cabo habitualmente con dispositivos motorizados
con una fresadora de diamante o un cepillo de alambre. La dermoabrasin manual (dermasanding), que incluye el uso manual de papel de lija estril, tambin es frecuente. La
microdermoabrasin es una variacin ms superficial de la dermoabrasin.
La dermoabrasin es especialmente eficaz en cicatrices postraumticas o postquirrgicas ligeramente elevadas o deprimidas, as como en cicatrices de arrugas y del acn. Una indicacin especial es
la mejora de la formacin de diseos de celosa tras el injerto en malla.
Asimismo, la dermoabrasin se puede utilizar como coadyuvante en la escisin cicatricial o, incluso,
como parte de un procedimiento esttico: por ejemplo, dermoabrasin de las arrugas alrededor
de los labios en combinacin con un lifting facial. Mientras que la dermoabrasin es altamente
eficaz en las regiones perioral, labial inferior y barbilla, no se recomienda se uso periorbital ni en la
espalda, la zona medial de los brazos ni en la zona inferior del cuello. En general, los pacientes con
tipos de piel I y II Fitzpatrick son mejores candidatos para la dermoabrasin que los tipos ms oscuros de piel. En algunos casos, especialmente tras una dermoabrasin profunda, puede ser necesario
un (sobre)injerto de las superficies tratadas para obtener un cierre ms rpido de las heridas y un
mejor aspecto esttico de las cicatrices. Generalmente, se realiza con un injerto cutneo muy fino
de espesor parcial. El inconveniente es la morbilidad del sitio donante.
Puesto que las zonas sometidas a dermoabrasin profunda presentan una excelente capacidad
para que se adhieran los injertos cutneos, puede ofrecer tambin opciones teraputicas para las
lesiones de despigmentacin de la piel como sucede en el vitligo y tras quemaduras profundas e
infecciones, as como en las complicaciones tardas de un procedimiento de dermoabrasin (profunda) previo. Estas lesiones pigmentarias se pueden tratar por (re)dermoabrasin y recubrimiento
inmediato con clulas autlogas (vase ms adelante) o con injertos cutneos muy delgados, que
permitan la migracin centrfuga de los melanocitos desde los injertos, produciendo pigmentacin
de la piel leucodrmica hacia la que difunden. Adems de la hiper- e hipopigmentacin, otras
complicaciones de la dermoabrasin incluyen infecciones (precoces), milios (3 semanas despus del
procedimiento, muy a menudo periorbitales), eritema prolongado, y formacin de tejido cicatricial.
Esta ltima es la complicacin ms temida y puede ser consecuencia de una lesin causada por una
dermoabrasin excesivamente profunda a travs de la dermis reticular. No obstante, la mayora de
estas complicaciones pueden tratarse de forma conservadora.
88
Tratamiento de las
CAPTULO 3
La exfoliacin (peeling) qumica de la piel representa una alternativa a la dermoabrasin

mecnica, en tanto que los lseres ablativos tales como los lseres de CO2 o Er:YAG pueden
producir la dermoabrasin de zonas cicatriciales despigmentadas de gran tamao, causadas
por quemaduras, con un buen control de la profundidad de ablacin del tejido, proporcionando una superficie suave y exenta de sangre. Con el fin de evitar la posibles complicaciones de
estos procedimientos ablativos (ms profundos), tales como prdida de elasticidad cutnea
y/o trastornos de pigmentacin (especialmente en pacientes de piel ms oscura), se ha desarrollado la tcnica mucho menos invasiva de Induccin Percutnea de Colgeno (PCT) o
Estimulacin Mdica con Agujas (Medical Needling). Implica la realizacin de mltiples
punciones en la piel hasta el nivel de la cicatriz drmica para generar remodelamiento (bajo
anestesia local o total) con un dispositivo de rodillo medicinal. Este tratamiento se puede
repetir varias veces con seguridad. La Induccin Percutnea de Colgeno puede ser til, por
ejemplo, en la formacin de tejido cicatricial posterior a quemaduras dado que preserva
la epidermis, y estimula las formaciones normales de colgeno y elastina en la dermis. Se
necesitan ms pruebas y estudios adicionales para determinar el valor de esta terapia.
MENSAJE clave:
oabrasin o exfoliacin
A pesar de la ausencia de evidencia, la derm
cicatrices irregulares.
de
n
qumica pueden contribuir a la suavizaci
Bibliografa
(1) Cooper JS, Lee BT. Treatment of facial scarring: lasers, filler, and nonoperative techniques Facial Plast Surg 2009; 25 (5): 311-315.
(2) Aust MC, Fernandes D, Kolokythas P, Kaplan HM, Vogt PM. Percutaneous collagen induction therapy: an alternative treatment for scars,
wrinkles, andskin laxity. Plast Reconstr Surg 2008; 121 (4): 1421-1429.
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wrinkles, andskin laxity. Plast Reconstr Surg 2008; 121 (4): 1421-1429.Rivera AE.
89
8.3.3. Resurfacing (creacin de una nueva superficie) con injertos

cutneos (+ sustitutos drmicos)
Palabras clave:
Injertos cutneos
Sustitutos drmicos
Cuando despus de un periodo de maduracin de 1 a 2 aos y, a pesar de un tratamiento
adecuado de la cicatriz, el paciente presenta todava una formacin constante de hipertrofia/queloide o cicatrices inestables en zonas extensas de su cuerpo (por ejemplo, tras
graves lesiones por quemaduras), puede ser necesaria una intervencin de resurfacing.
La tcnica ms sencilla para la sustitucin quirrgica de piel de cicatrices antiestticas es
con injertos de piel autloga.
Al efectuar revisiones de cicatrices, son aplicables los mismos principios generales que en la
prevencin de la formacin de tejido cicatricial en las lesiones cutneas primarias. El injerto
cutneo siempre exige un lecho bien vascularizado (no sangrante) de la herida, una adecuada presin y la inmovilizacin del injerto (por ejemplo, con un vendaje suturado). De
forma similar a lo que ya se ha descrito para la resolucin de contracturas, se pueden usar
en este caso injertos cutneos de espesor parcial (STG) en forma de lmina completa (sin
malla) (Figura 35), as como autoinjertos de espesor total (FTG). Los STG (preferentemente
tomados de sitios donantes no lesionados) pueden cubrir reas de mayor tamao, el crecimiento hacia el interior es ms predecible, pero la contractura secundaria de los injertos
(especialmente en STG finos) siempre produce un resultado menos esttico. Dado que el sitio
donante a menudo sufre una cierta decoloracin o, incluso (con menor frecuencia) formacin
de tejido cicatricial, las zonas preferidas para extraer la piel del injerto son los muslos, tronco,
nalgas o incluso el cuero cabelludo.
Figura 35: Resurfacing con un injerto cutneo de espesor parcial.
90
Tratamiento de las
CAPTULO 3
Los injertos de espesor total, debido a su mayor cantidad de dermis, garantizan un resultado ms cosmtico y flexible, pero estn limitados por el tamao y localizacin del sitio
donante que se debe cerrar de manera primaria. Los FTG estn indicados especficamente
en el rostro y manos. Si es posible, la zona donante se selecciona lo ms prxima al defecto para proporcionar una equivalencia ptima de color/textura: por ejemplo, a menudo
se usa un FTG retro-auricular para la correccin de un defecto facial.
Los traumatismos cutneos extensos (por ejemplo, en pacientes con quemaduras graves)
producen invariablemente escasez de sitios donantes no afectados. Cuando la correccin
esttica de grandes superficies de piel con cicatrices agota los sitios donantes disponibles,
o cuando la formacin de tejido cicatricial tiene lugar alrededor de articulaciones en las
que la piel plegable, formada por dos capas, es de enorme importancia, el uso de sustitutos drmicos o cutneos puede ofrecer una solucin. Estos sustitutos se definen como
productos de origen natural, o producidos sintticamente por bioingeniera que se usan
para sustituir la piel (o su capa drmica) de manera temporal o permanente.
En aos recientes se ha desarrollado una serie de productos de esta clase y la investigacin es muy activa. En la actualidad, se les usa principalmente en condiciones traumticas
agudas para restablecer la funcin y prevenir futuras cicatrices hipertrficas, pero tambin
se les aplica en la revisin esttica de cicatrices. Estos sustitutos drmicos ofrecen una
estructura de dermis para recubrir defectos cutneos de espesor total: tras la sustitucin
(toma) d la capa drmica, los defectos necesitan ser recubiertos (fundamentalmente en un
segundo procedimiento) con un injerto autlogo de piel de espesor parcial o, en el caso
ms ideal, con queratinocitos autlogos cultivados (CAK). El uso de un sustituto drmico
da como resultado menores grados de contraccin y formacin de tejido cicatricial de los
defectos cutneos de espesor total. De todas formas, a pesar de la ingente cantidad de
investigacin que se lleva a cabo ahora en este campo, todava est por desarrollarse el
sustituto drmico ideal, sencillo de utilizar, de alto rendimiento y siempre eficaz.
Bibliografa
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36(3): 305-321.
91
8.3.4. Reconstruccin por colgajo y expansin del tejido

Los colgajos ofrecen una tcnica muy robusta, verstil y estticamente apropiada para
la correccin de cicatrices. Como se ha mencionado anteriormente para la correccin de
contracturas cicatriciales, el cirujano plstico dispone en la actualidad de un amplio arsenal de posibles colgajos para diversas indicaciones de correcciones estticas de cicatrices
(Figura36). Los colgajos permiten una reparacin libre de tensiones y su tendencia a la
contraccin o a la cicatrizacin hipertrfica es escasa o nula. Pueden ser diseados (pediculados o libres) de acuerdo con la localizacin, el tamao y el contorno de los defectos,
as como segn las estructuras subyacentes o expuestas. En la actualidad, se intenta por
todos los medios reducir la morbilidad del sitio donante que es inherente al uso de colgajos (por ejemplo, usando colgajos perforantes).
Tcnicas adicionales en la ciruga de colgajos han permitido el uso de colgajos ms variables
y personalizados para equipararlos al tejido receptor. Estas tcnicas incluyen la prefabricacin
de colgajos (transferencia de un nuevo pednculo vascular en una zona de tejido que vaya a
ser usada posteriormente como colgajo), prelaminacin (introduccin de capas adicionales de
tejido en un colgajo antes de la transferencia), colgajos sper-finos (red vascular subdrmica
de base perforante) o la pre-expansin de colgajos.
Figura 36: Resurfacing con un colgajo libre del abdomen.
92
Tratamiento de las
CAPTULO 3
La expansin de tejido es una tcnica reconstructiva muy til, en la que el tejido local
se expande gradualmente para permitir el recubrimiento de defectos de tamao mayor,
con un resultado esttico y funcional ptimo. Los expansores son esencialmente balones
de silicona colocados de forma subcutnea en una zona de piel intacta: estos expansores se
rellenan lentamente con solucin salina para expandir el tejido suprayacente y obtener as tejido adicional. Despus de un periodo de 2 a 5 meses, se retiran los expansores y los colgajos
expandidos se pueden usar para recubrir el defecto tras la reseccin de la zona cicatrizada.
Los inconvenientes de este mtodo incluyen la necesidad de llevar a cabo al menos dos
procedimientos quirrgicos y los riesgos de exposicin/extrusin del expansor, neuropraxia,
dolor e infeccin. El tejido expandido se puede volver a expandir entre 3 y 6 meses ms
tarde. Una indicacin frecuente de esta tcnica es la expansin del cuero cabelludo para la
correccin de zonas cicatriciales de alopecia.
MENSAJE clave:
os cutneos de espesor
Tras la escisin de tejido cicatricial, los injert
sas; el resurfacing
exten
ms
ficies
super
rir
parcial permiten recub
proporciona mejores
jos
con injertos cutneos de espesor total o colga
..
resultados estticos y funcionales
8.4. Modalidades asociadas

8.4.1. Crioterapia
Rara vez se utiliza la crioterapia externa para la correccin esttica de cicatrices, pero una nueva
y prometedora tcnica para tratar cicatrices queloides es la llamada crioterapia interna, en la que
se introduce una varilla de metal longitudinalmente en el queloide, tras lo cual un grado extremo
de refrigeracin provoca la necrosis del queloide desde el interior, dando como resultado (tras la
curacin de la herida) una reduccin sustancial y permanente de volumen.
8.4.2. Radioterapia
Se ha propuesto la hiptesis de que la radioterapia destruye fibroblastos, clulas madre del tejido
conectivo y clulas inflamatorias agudas. En el campo del tratamiento de cicatrices, se utiliza casi
exclusivamente en el caso de queloides. Estos son relativamente resistentes al tratamiento, con
elevadas tasas de recidiva tras el empleo de una modalidad de tratamiento nica; existen informes que hablan de hasta un 100% tras la ciruga sola. As, con el fin de superar estas frecuentes
recurrencias, se han desarrollado protocolos de tratamientos de mltiples modalidades, en los
93
que la combinacin de escisin quirrgica con radioterapia coadyuvante (10-20% de recurrencias)

es la ms utilizada hoy en da.
Adems de la irradiacin regular con rayos X, que se considera menos eficaz, se recomienda
frecuentemente la radiacin con rayos de electrones o la braquiterapia con filamentos de iridio 192* tras la escisin del queloide, por ejemplo, en el tratamiento de queloides del lbulo
auricular.
Los beneficios comunicados con esta terapia incluyen un depsito ms selectivo de radiacin en los
tejidos y un grado ms bajo de radiacin del tejido normal. Mientras que esta tcnica es efectiva
en prevenir la recidiva de queloides, sus inconvenientes pueden incluir un grado (generalmente
limitado) de radiodermatitis, atrofia y/o fibrosis drmica. Aunque en teora existe el riesgo de
tumores inducidos por la radiacin, hasta la fecha no se ha comunicado ningn caso.
Bibliografa
(1) Arnault JP, Peiffert D, Latarche C, Chassagne JF, Barbaud A, Schmutz JL. Keloids treated with postoperative Iridium 192* brachytherapy: a
retrospective study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23 (7): 807-813.
(2) Guix B, Henriquez I, Andres A, Finestres F, Tello JI, Martinez A. Treatment of keloids by high-dose-rate brachytherapy: A seven-year study
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50 (1): 167-172.
(3) Har-Shai Y, Amar M, Sabo E. Intralesional cryotherapy for enhancing the involution of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconstr Surg.
2003 May; 111 (6): 1841-52.
8.4.3. Trasplante de clulas autlogas

El trasplante de queratinocitos autlogos, tanto cultivados como no cultivados, tiene slo una
indicacin limitada en la correccin esttica de cicatrices.
Los queratinocitos autlogos cultivados (CAK) se consideraron en su momento un avance
importante en el tratamiento de quemaduras graves. Sin embargo, los numerosos inconvenientes de esta tcnica incluyen el (prolongado) retraso para proporcionar lminas para el
uso prctico, la fragilidad y manipulacin de los injertos, el impredecible crecimiento hacia
el interior y sus costes extremadamente elevados. Estos problemas se han solucionado slo
parcialmente con las nuevas tcnicas de aplicacin por pulverizacin. Por consiguiente,
los CAK se utilizan nicamente en centros de quemados altamente especializados y para
pacientes con quemaduras graves.
El trasplante de clulas autlogas no cultivadas (ReCell) (Figura 37) constituye una tcnica
reciente en la que las clulas se recolectan de la unin dermis-epidermis de piel no lesionada
por un mtodo fsico-enzimtico combinado durante el perioperatorio. La poblacin celular
incluye queratinocitos basales, fibroblastos de la dermis papilar, melanocitos y clulas de
Langerhans. Las clulas se suspenden y se suministran al lecho preparado de la herida por
pulverizacin. Todo el proceso tarda aproximadamente 30 min.
94
Tratamiento de las
CAPTULO 3
Figura 37: A Quemaduras del 12% de la extremidad inferior, recubierta usando la tecnologa ReCell.
B El mismo paciente, 3 meses ms tarde.
La ventaja de ambas tcnicas es que el sitio donante se puede mantener dentro de un tamao reducido y se asocia, por tanto, con una reduccin proporcional de la morbilidad de dicho
sitio. El principal inconveniente, que explica su limitada implantacin en el tratamiento de
cicatrices, es que estas tcnicas no proporcionan sustitucin de la dermis. El recubrimiento
slo con queratinocitos conducir a una cubierta cutnea muy frgil, susceptible de formar
ampollas y graves contracturas de la cicatriz. Sin embargo, en ocasiones se puede usar el
trasplante celular como coadyuvante en el tratamiento de cicatrices.
La indicacin primordial es acelerar la epitelizacin (disminuyendo as el riesgo de formacin
de cicatrices antiestticas) en quemaduras profundas de la dermis, en injertos cutneos
recubiertos con mallas extensas y en sitios donantes (sometidos a cosechas repetidas) de
injertos cutneos de espesor parcial. Otra indicacin podra ser el uso combinado de sustitutos drmicos y queratinocitos como sustitucin de piel de espesor total. Sera todava mejor
poder incluir clulas adiposas para restablecer tambin la capa subcutnea, pero la prctica
clnica actual todava se encuentra (muy) lejos de este tipo de tratamiento con sustitucin
total de piel. La tercera (y prometedora) indicacin es el uso de queratinocitos y melanocitos
autlogos en el tratamiento de trastornos de la pigmentacin como el vitligo o cicatrices
hipo/acromticas, que pueden ser especialmente incapacitantes desde el punto de vista
esttico. Se requiere investigacin adicional en este campo de la repoblacin de melanocitos
parta mejorar los resultados clnicos.
Bibliografa:
(1) Wood FM, Stoner ML, Fowler BV, Fear MW. The use of a non-cultured autologous cell suspension and Integra dermal regeneration template
to repair full-thickness skin wounds in a porcine model: a one-step process. Burns 2007; 33 (6): 693-700.
95
8.4.4. Lipoescultura (Lipofilling)

Palabras clave:
Lipoescultura, injerto
adiposo, clulas madre
o
derivadas del tejido adipos
(ADSC)
Un nuevo y prometedor mtodo para el tratamiento de cicatrices es la tcnica de la lipoescultura. En los ltimos aos, los cirujanos plsticos han acumulado gran experiencia con el
trasplante de grasa en el campo del aumento de tejidos blandos o escultura corporal con
fines tanto estticos como reconstructivos (por ejemplo, reconstruccin/aumento mamario,
rejuvenecimiento facial, correccin de lipodistrofias). Sin embargo, el injerto de grasa autloga ha demostrado tambin que modifica la calidad (espesor, textura) del tejido cicatricial,
con una mejora de la apariencia y consistencia (suavidad) de las cicatrices hipertrficas.
Adicionalmente, se ha informado de un incremento de la troficidad tras la lipoescultura en la
piel y tejidos blandos fuertemente irradiados y contrados.
Este efecto teraputico adicional observado con la lipoescultura se ha asociado con el trasplante de las llamadas clulas madre derivadas del tejido adiposo (ADS): recientemente,
se ha demostrado que el adiposo es el tejido que exhibe la mayor concentracin de clulas
madre pluripotenciales de todo el organismo. Estas ADS pueden liberar mltiples factores
de crecimiento que estimulan la neoangiognesis, mejorando el depsito de matriz celular
y sustentando la regeneracin tisular que, en ltimo trmino, conducen a una mayor laxitud
cutnea y un aspecto optimizado.
La tcnica de liposuccin y lipoescultura es sencilla, la operacin se puede llevar a cabo
incluso bajo anestesia local, la fuente de tejido adiposo es abundante y fcilmente accesible,
y la inyeccin prcticamente carece de morbilidad. An as, es necesario dilucidar muchos
aspectos tcnicos para mejorar la recogida y la supervivencia de las clulas en el entorno
clnico.
El reciente y constante auge de conocimientos tericos y prcticos sobre terapias basadas en
el tejido adiposo merece ms investigacin en la reconstruccin de las cicatrices.
96
Tratamiento de las
CAPTULO 3
Bibliografa:
(1) Coleman SR. Structural fat grafting: more than a permanent filler Plast Reconstr Surg 2006; 118 (3 Suppl): 108S-120S.
(2) Kaufman MR, Bradley JP, Dickinson B, Heller JB, Wasson K, OHara C et al. Autologous fat transfer national consensus survey:
trends in techniques for harvest, preparation, and application, and perception of short- and long-term results Plast Reconstr Surg
2007; 119 (1): 323-331.
(3) Kim WS, Park BS, Sung JH. The wound-healing and antioxidant effects of adipose-derived stem cells. Expert Opin Biol Ther 2009;
9 (7): 879-887.
(4) Klinger M, Marazzi M, Vigo D, Torre M. Fat injection for cases of severe burn outcomes: a new perspective of scar remodeling and
reduction Aesthetic Plast Surg 2008; 32 (3): 465-469.
(5) Ogawa R. The most current algorithms for the treatment and prevention of hypertrophic scars and keloids Plast Reconstr Surg
2010; 125 (2): 557-568.
97
98
Tratamiento de las
CAPTULO 4
vivir con
cicatrices
99
VIVIR CON
CICATRICES
100
Tratamiento de las
VIVIR CON CICATRICES
CAPTULO 4
1. Introduccin
Habitualmente, una cicatriz representa un problema cosmtico que puede afectar a la vida
personal y social. Nuestro aspecto est estrechamente relacionado con la forma en que nos
sentimos con nosotros mismos. La mayor parte de las personas intenta presentar su mejor
imagen, a menudo manipulando su aspecto. Por consiguiente, vivir con cicatrices en la
sociedad occidental, que valora enormemente el atractivo fsico, puede suponer un desafo
importante.
El camuflaje con maquillaje o los tatuajes pueden ayudar a mejorar los aspectos estticos
de las cicatrices. En determinados pacientes, que sufren problemas importantes relacionados
con el aspecto de sus cicatrices permanentes, el apoyo psicolgico puede ser una prioridad.
2. Camuflaje: tatuaje / maquillaje

2.1. Camuflaje
La piel es nuestro primer contacto con el mundo que nos rodea y desempea una funcin
importante en todos nuestros contactos interpersonales.
Muchos pacientes sufren problemas o complejos por su(s) cicatriz(ces). Incluso los nios con
peculiaridades cutneas experimentan mucho ms presin de la que creemos.
Nunca se destacar suficientemente que el contacto inicial entre paciente y cuidador/asesor
cosmtico tiene una importancia primordial, debiendo ser clido y amable.
El primer objetivo es tranquilizar al paciente, ganarse su confianza y profundizar en sus
expectativas y lo que podemos ofrecer.
El segundo objetivo es ensear tcnicas sencillas de camuflaje que puedan ser puestas
en marcha diariamente por el paciente. Esta tcnica no deber exigir demasiado tiempo y
deber incorporarse al ritual matutino. Un camuflaje ms completo (perfecto) para obtener
resultados ptimos requiere mucho ms tiempo y puede reservarse para ocasiones especiales como una fiesta.
El campo del asesor cosmtico abarca: hiper/hipopigmentacin, hiper/hipo-vascularizacin
y estructura cutnea irregular.
Todos estos problemas de la piel se pueden disimular con Coverderm: un producto antibacteriano, no comedognico disponible en ocho tonalidades diferentes. Tiene una duracin
de 24 horas y es completamente resistente al agua. Cada tonalidad proporciona una alta
proteccin solar (FPS 25). Tras la aplicacin de la crema, se utiliza el Coverderm Finishing
Powder (Polvos Coverderm de Acabado) para obtener un aspecto mate y sellar la tonalidad bsica.
101
Figure 38: Camuflaje de una cicatriz de quemadura (antes y despus).
Adems, para las pacientes de sexo femenino existe una completa gama de productos cosmticos que van desde sombra de ojos hasta colorete y lpiz de labios, color de cabello y prendas de
vestir. Para los varones interesados tambin se puede estudiar un nuevo aspecto (Figura38).
2.2. Tatuaje
Se debe advertir siempre al paciente de que un tatuaje no es una cura milagrosa. An as, el
tatuaje de una cicatriz puede ser beneficioso en las indicaciones siguientes:
- Alopecia:
Cuando han desaparecido las cejas o pestaas, tatuar el pelo ausente puede crear una ilusin
ptica, o restablecer la lnea de pestaas y la simetra de las cejas.
- Prpados cados:
La forma del prpado superior se puede conformar como una almendra, creando un aspecto
ms esttico.
- Cicatrices de la arola:
Las cicatrices visibles, habitualmente blancas en torno a la arola, o la ausencia total de sta,
se pueden colorear con tatuaje, incluidas las irregularidades de los bordes.
- Cicatrices postoperatorias:
Pueden hacerse menos visibles interrumpiendo la longitud de la cicatriz: el aspecto blanco y lineal
de la cicatriz se puede interrumpir con pequeas venas, pigmentaciones cutneas y pecas.
Sin embargo, no es recomendable tatuar toda la longitud de la cicatriz, puesto que los pigmentos jams podrn simular el color de la piel, puesto que depende de las estaciones y, en
especial, de la temperatura del entorno.
102
Tratamiento de las
MENSAJES clave:
CAPTULO 4
cicatrices pueden corregirse con

Una serie de alteraciones asociadas con las
camuflaje.
(tanto pigmento como
Las principales reas son anomalas del color
s.
vascularizacin) e irregularidades super ficiale
ccin de cicatrices en
corre
la
a
ibuir
contr
Tambin los tatuajes pueden
zonas especficas.
3. Aspectos psicosociales de la vida con cicatrices

Palabras clave:
Calidad de vida
Afectacin psicolgica
Depresin
Psicoterapia
Las dificultades a las que se enfrenta una persona desfigurada se pueden percibir desde dos
perspectivas superpuestas. Por una parte, est la visin desde el mundo exterior, que se
refiere a cmo reaccionan las personas a la desfiguracin. Est demostrado que el atractivo
fsico influye sobre las interacciones entre personas. Este aspecto social es de mucha importancia. Por otra parte, tenemos la visin desde el interior, que se refiere a la propia visin de
la persona afectada, que pude implicar conceptos como la autoestima y la imagen propia. Tal
como se ver ms adelante, es importante considerar ambas visiones, porque estn ntimamente relacionadas y pueden influir mutuamente entre s.
103
3.1. Historia
En los ltimos tiempos, el nfasis en el tratamiento de quemaduras ha pasado de supervivencia exclusivamente a calidad de la supervivencia. Sin embargo, hasta la fecha, la
formacin de tejido cicatricial es un problema no resuelto que obliga a las personas a vivir
con las consecuencias inevitables.
El impacto psicosocial de vivir con cicatrices ha centrado la atencin en estas dos ltimas
dcadas. Desde hace mucho tiempo est documentado que las personas con cicatrices faciales se enfrentan a menudo a mltiples reacciones negativas del pblico. Posteriormente,
los investigadores psicolgicos han profundizado en los aspectos de la autoestima y la propia
imagen corporal. Ms recientemente, tambin las investigaciones en ciruga plstica han realizado contribuciones importantes al campo, revelando que la perspectiva del paciente y la
del mdico no se corresponden entre s, sino que son visiones complementarias, que deben
ser tenidas en cuenta al adoptar decisiones teraputicas.
3.2. Problemas sociales, ansiedad y depresin

Las personas con un aspecto diferente tienen que luchar habitualmente con una variedad
de reacciones tales como preguntas indiscretas, observaciones y miradas inquisidoras. En
respuesta a estos enfrentamientos sociales negativos, pueden desarrollarse el temor a una
evaluacin social negativa, dificultades para conocer gente y mantener relaciones ntimas. En
algunos casos, los pacientes estn preocupados por su aspecto y se centran excesivamente
en las reacciones de otras personas. La ansiedad social, que desemboca en evitar situaciones
sociales, puede afectar a la vida en gran medida. Este comportamiento est documentado en
personas con cicatrices tanto visibles como no visibles. Estas dificultades sociales pueden ser
motivo de solicitar ayuda mdica especialmente cando se asocian con sntomas de depresin
(en 15-20% de los pacientes con quemaduras graves). La depresin puede ser una respuesta
temprana tras la quemadura, relacionada con el duelo no elaborado, la prdida de integridad
fsica y el tratamiento doloroso, pero tambin puede desarrollarse en respuesta al proceso
de ajuste a la desfiguracin.
3.3. Factores objetivos y subjetivos relacionados con el ajuste

A pesar de las dificultades de vivir con cicatrices, es importante sealar que la mayor parte de las
personas son capaces de realizar ajustes positivos, incluso las que han sufrido desfiguracin facial.
Resulta interesante conocer quines se adaptarn a las exigencias de vivir con una desfiguracin,
frente a los que se vern completamente superados por la situacin.
Las interpretaciones subjetivas de desfiguracin y de los conceptos del yo y de la autoestima son
factores importantes en el proceso de ajuste a la desfiguracin, en tanto que las caractersticas
objetivas de la gravedad de las cicatrices han evidenciado un valor predictivo limitado; as, por
104
Tratamiento de las
CAPTULO 4
ejemplo, la opinin objetiva del mdico no se asocia directamente con la afectacin psicolgica.
Por lo tanto, es recomendable evaluar y tener en consideracin la opinin personal del paciente
sobre la gravedad de su lesin (por ejemplo, escalas auto-calificadas de cicatrices tales como
POSAS y la Escala de Cicatrices de Manchester).
3.4. Intervenciones
De acuerdo con las visiones externas e internas de la desfiguracin descritas anteriormente, las intervenciones pueden dirigirse a uno y/o a ambos aspectos. El primer grupo de intervenciones pretende reducir (la visibilidad de) las alteraciones mediante diversos procedimientos
de mejora de las cicatrices, reduciendo de este modo la fuente de afectacin. No obstante,
y con mucha frecuencia, las expectativas (irreales) del paciente superan los eventuales logros
de la ciruga plstica y/u otras tcnicas de tratamiento de las cicatrices, que son incapaces de
borrar las lesiones por completo.
Como se ha mencionado ms arriba, el camuflaje puede ayudar a reducir los aspectos destacados de las cicatrices, mejorando as la comodidad de la persona en sus interacciones sociales,
pero puede fracasar como medio para resolver la vergenza ntima, sobre todo en situaciones
(de ndole sexual) que implican el contacto con las cicatrices.
Por consiguiente, es importante desarrollar intervenciones psicolgicas centradas a la aceptacin personal de la desfiguracin. En ocasiones, la psicoterapia ya sea individualizada o de
grupo puede ser una opcin mejor que la realizacin de mltiples operaciones. Se supone
que la terapia de grupo tiene efectos beneficiosos adicionales porque los miembros del grupo
pueden aprender a las experiencias de los dems a superar las reacciones ajenas y ayudar a
corregir creencias irracionales sobre (la visibilidad de) las cicatrices. Adems de la psicoterapia, el entrenamiento en capacidades sociales dirigido a ampliar el repertorio de reacciones
sociales adecuadas en situaciones incmodas, ha demostrado ser una eficaz intervencin de
grupo en adulto y adolescentes con quemaduras.
3.5. Cundo est indicada la psicoterapia?

Puede estar indicada la derivacin a un psicoterapeuta cuando el mdico asiste a la solicitud
repetida e insistente de procedimientos quirrgicos adicionales que slo produciran una
mejora marginal, a la extrema preocupacin por el aspecto y/o en caso de duelo no elaborado.
Adicionalmente, las intervenciones psicolgicas pueden estar indicadas cuando se percibe un
trastorno psicolgico significativo que interfiere con la vida diaria, las relaciones sociales y/o las
actividades laborales. Resulta importante sealar que en algunas personas se debern considerar
tanto una intervencin quirrgica como una psicoterapia (en grupo), puesto que las dos son
perfectamente compatibles.
105
MENSAJES clave:
satisfactoriamente las dificultades

Aunque muchas personas pueden afrontar
n graves trastornos emocionales.
asociadas con la desfiguracin, algunas sufre
ente personal influido por
El ajuste a la desfiguracin es un tema altam
y slo en menor grado por las
tivas
situaciones sociales y evaluaciones subje
caractersticas objetivas.
e ser difcil determinar el grado de
Por tanto, desde la ptica del mdico pued
afectacin causado por la desfiguracin.
la cicatriz valorada por el paciente y el
Es recomendable evaluar la gravedad de
impacto generado.
nicacin sobre el trastorno y
Por lo tanto, el punto de partida de la comu
debe ser, preferentemente,
las posibilidades adicionales de inter vencin
capacidad de enfrentarse a
su
y
nte
las experiencias personales del pacie
la desfiguracin.
106
Tratamiento de las
CAPTULO 4
Bibliografa
1) Rumsey N, Harcourt D. Body image and disfigurement: issues and interventions
Body Image 2004; 1 (1): 83-97.
2) Macgregor FC. Transformation and Identity: The Face and Plastic Surgery. New York: Quadrangle 1974.Brown BC, Moss TP, McGrouther DA,
Bayat A. Skin scar pre-conceptions must be challenged: Importance of self-perception in skin scarring. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;
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3) Partridge J, Robinson E. Psychological and social aspects of burns Burns 1995; 21 (6): 453-457.
4) Van Loey NE, Van Son MJ. Psychopathology and psychological problems in patients with burn scars: epidemiology and management Am
J Clin Dermatol 2003; 4 (4): 245-272.
5) Thombs BD, Notes LD, Lawrence JW, Magyar-Russell G, Bresnick MG, Fauerbach JA. From survival to socialization: a longitudinal study of
body image in survivors of severe burn injury J Psychosom Res 2008; 64 (2): 205-212.
6) Moss TP. The relationships between objective and subjective ratings of disfigurement severity, and psychological adjustment Body Image
2005; 2(2): 151-159.
107
108
Tratamiento de las
CAPTULO 5
DIRECTRICES
PrcticaS PARA EL
TRATAMIENTO DE
CICATRICES
109
DIRECTRICES
PrcticaS PARA EL
TRATAMIENTO DE
CICATRICES
110
Tratamiento de las
DIRECTRICES PRCTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE CICATRICES
CAPTULO 5
Las directrices siguientes fueron desarrolladas por reuniones de consenso de un grupo

internacional y multidisciplinar de expertos. El punto de partida fue el documento publicado en 2002 por el International Advisory Panel on Scar Management [Panel Consultivo Internacional sobre Tratamiento de Cicatrices] (Mustoe T et al, Plast Reconstr Surg.
2002 Aug;110 (2): 560-71). Desde entonces, han surgido nuevas pruebas y el grupo de
experto ha analizado los nuevos desarrollos.
Estas directrices reflejan el estado actual de la tcnica y se dirigen a todos los mdicos y
personal sanitario que interviene en el tratamiento actual de las cicatrices.
Como norma general, el mdico responsable del tratamiento siempre vuelve a visitar al paciente
despus de un periodo de 4 a 8 semanas para evaluar si son necesarias medidas adicionales
(ms teraputicas) para mejorar la cicatriz.
Directrices Prcticas del Tratamiento de Cicatrices: Cicatriz Lineal

Tipo de cicatriz
Despus de 3
semanas 6
meses
Prevencin
ptima
CICATRIZ
LINEAL
(Tras ciruga o
traumatismo)
Evitar la
exposicin
al sol
Medidas de
prevencin:
Hidratacin
Taping
Silicona
Presin?
Reevaluar
siempre
despus de
6 semanas
Maduracin
normal de la
cicatriz:
Interrupcin
tras 3 meses

Hipertrofia
precoz:
Continuar o
intensificar
el mismo
rgimen
mientras sea
necesario
Iniciar
presoterapia
Advertencia:
No ciruga si no
hay alteracin
funcional!
Despus de 6
meses
Maduracin
adicional de la
cicatriz
Continuar co
silicona mientras
sea necesario
Hipertrofia
continuada:
Proseguir
tratamientos
anteriores
Agregar
corticosteroides
intralesionales,
comprobar tras
4 semanas,
repetir hasta 6
meses
Considerar
ciruga para
resolver
contracturas
Despus de 12
meses
Diagnstico
diferencial
de cicatrices
hipertrficas
permanentes
frente a no
permanentes
Revisin de
la cicatriz
quirrgica o
resurfacing
con terapia
de soporte
o preventiva
(presin)
111
Directrices Prcticas del Tratamiento de Cicatrices:

Cicatrices extendidas tras curacin prolongada
Tipo de cicatriz
CICATRICES
HIPERTRFICAS
EXTENDIDAS
TRAS
CURACIN
PROLONGADA:
(quemaduras,
traumatismos o
infecciones)
Prevencin
mxima
Evitar la
exposicin al sol
Medidas de
prevencin:
Silicona +
compresin
Hidratacin,
otras terapias
fsicas
Reevaluar
siempre despus
de 6 meses
112
Tratamiento de las
Despus de 3
semanas 6
meses
Maduracin
normal de la
cicatriz:
Interrupcin tras
3 meses
Hipertrofia
precoz:
(remitir al
especialista)
Prendas
de presin
personalizadas
con insertos
o prendas de
silicona
Si es necesario,
inyecciones de
corticosteroides
Considerar
ciruga para
resolver
contracturas si
es necesario
Despus de 6
meses
Hipertrofia
continuada:
Proseguir o
intensificar
tratamientos
anteriores:
Prendas
de presin
personalizadas
con insertos
o prendas de
silicona
Ampliar
inyecciones: CS
(corticosteroides),
CS+5-FU, 5-FU
Considerar ciruga
para resolver
contracturas si es
necesario
Despus de 12
meses
Cicatrices
hipertrficas
permanentes:
Revisin
quirrgica de
la cicatriz o
resurfacing
con terapia
de soporte
o preventiva
(silicona,
presin)
DIRECTRICES PRCTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE CICATRICES
CAPTULO 5
Directrices Prcticas del Tratamiento de Cicatrices:

Queloides
Tipo de cicatriz
Inicio
QUELOIDE
MENOR
Evitar la
exposicin al sol
Queloide en crecimiento:
En combinacin:
Queloide
incipiente:
Silicona +
compresin
Hidratacin
Siliconas, y
Presoterapia, e
Inyecciones intralesionales de
corticosteroides (tambin se
pueden considerar 5-FU, bleomicina
o verapamilo)
QUELOIDE
MAYOR
4 semanas 6 meses
Despus de 12
meses
Si no responde:
Considerar
escisin
quirrgica
(injerto cutneo
o colgajo),
combinada
con iridio, otra
radioterapia
localizada o
crioterapia
intralesional
113
114
Tratamiento de las
CAPTULO 6
CONCLUSIN
115
Conclusin
116
Tratamiento de las
CONCLUSIN
CAPTULO 6
Este libro pretende reflejar el estado actual de los conocimientos tcnicos sobre el tratamiento
de cicatrices. La bibliografa relevante se cita para ofrecer antecedentes cientficos y basados en
pruebas de los diversos aspectos del tratamiento de cicatrices. Sin embargo, nuestro objetivo fue
el de centrarnos en la informacin prctica de uso diario.
Las directrices ofrecidas en las pginas anteriores fueron desarrolladas por un grupo internacional de expertos. Es preciso, no obstante, traducir las directrices prcticas en protocolos de
tratamiento que satisfagan las necesidades del paciente individual. Esta tarea queda reservada
para usted.
Confiamos en que con la informacin sobre todos los aspectos multidisciplinares del tratamiento
de cicatrices ofrecidos en esta obra, usted est en disposicin d disear su plan de tratamiento
para cada paciente y cada cicatriz usando las directrices en consecuencia.
Los Editores coordinadores

Esther Middelkoop
Stan Monstrey
Luc Tot
Jan-Jeroen Vranckx
117

Cicatrice S

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Queda prohibida la reproduccin, almacenamiento en sistemas de

Dra. Sylvie Meaume, PhD

Desde las Clulas a la Cicatriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

CAPTULO 2. QU NECESITA CUALQUIER CICATRIZ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

CAPTULO 3. TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DE CICATRICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Estrategias de prevencin para cicatrices y/o pacientes de alto riesgo . . . . . . . . . . . . . 45

CAPTULO 4. VIVIR CON CICATRICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

CAPTULO 5. DIRECTRICES PRCTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE CICATRICES . . . . . 108

PREFACIO: CONCEPTO DEL LIBRO

Los editores coordinadores:

Xavier Santos Heredero

1. Desde las clulas a la cicatriz

Una cicatriz es el resultado no deseado, aunque normal de la cicatrizacin, especialmente

El tratamiento de la cicatriz se inicia en el momento del traumatismo: por consiguiente,

1.2. Cicatrizacin normal: por qu se forma una cicatriz?

Figura 1: Cicatrizacin normal

La inflamacin desempea un papel importante en la cicatrizacin normal, al activar el

1.3. Qu determina la formacin de cicatrices?

1.3.2. Reepitelizacin prolongada

Figura 3: Reepitelizacin de una herida de

1.3.3. Produccin de matriz extracelular y remodelacin

1.4 Resumen de estrategias para prevenir/reducir la formacin de tejido cicatricial

Toda herida requiere:

2.1. Cicatriz madura

Figura 4: A Cicatriz periareolar y vertical madura, tras reduccin mamaria.

La maduracin de las cicatrices de quemadura (por ejemplo, despus de un injerto cutneo

Figura 5: Aspecto de una cicatriz madura tras injerto cutneo mallado.

2.2. Cicatriz inmadura

Cicatrices lineales inmaduras.

2.3. Cicatrices hipertrficas

Figura 7: A Cicatriz hipertrfica tras una incisin abdominal.

Figura 8: Extensa cicatriz hipertrfica tras una lesin por quemadura.

La hipertrofia generalizada es a menudo consecuencia de quemaduras u otros defectos

Figura 9: A Queloide tras lesiones menores del trax.

Los queloides menores aparecen en ocasiones de forma espontnea en zonas anatmicas de

Figura 10: Queloides mayores en el hombro, regin mamaria o en el cuello.

2.5. Otros tipos clnicos de cicatrices

Figura 11: Cicatriz atrfica extendida.

- Las cicatrices retrctiles se observan tras heridas (quemaduras) ms profundas que se

Figura 12: Contractura cicatricial a nivel del codo y axila.

3. Evaluacin de las cicatrices

3.2. Escalas de cicatrices

3.3. Instrumentos (de evaluacin) de las cicatrices

3.4. Escalas de calidad de vida

QU necesita cualquier CICATRIZ?

5. El riesgo de desarrollar una formacin excesiva de

QU necesita cualquier CICATRIZ?

2.1. Efecto de la radiacin UV sobre una cicatriz

2.2. Proteccin de una cicatriz contra la exposicin UV

ente el efecto de la radiacin UV

QU necesita cualquier CICATRIZ?

QU necesita cualquier CICATRIZ?

A pesar de que no se dispone de pruebas clnicas, el masaje se utiliza habitualmente en el

4.2. Efectos secundarios

5. Disminucin de tensin y oclusin (siliconas)

QU necesita cualquier CICATRIZ?

5.1. Disminucin de la tensin: resistencia a la traccin

Figura 16: Taping tras el cierre de la herida.

5.2. Oclusin y (des)hidratacin

QU necesita cualquier CICATRIZ?

tratamiento especializado de las cicatrices

1. Estrategias preventivas para cicatrices/pacientes de alto riesgo