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http://www.tresordemedecine.com
http://coursdemedecine.blogspot.com
http://livresmedecine.blogspot.com

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Collections

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PORTAIL DE RESSw
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LIVRES, REVUE:S, articles,
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emt c, Revue du praticien
Confrences pour prparer pou

ESPACE DE PARTAGE ET DE DISCUSSIO

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Livres et monographies

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et beaucoup d'autres !

Revues actualises
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Demandes d
clusives !
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Dermatologie/Endocrinologie/Nutrition et diabte (Cas cliniques ECN)


2nd Edition
LES AUTEURS
Emmanuelle Amazan
Assistante des hpitaux
Service de dermatologie
CHU de Fort-de-France, Martinique
Dermatologie
Franoise Borson-Chazot

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Fdration d'endocrinologie

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Groupement hospitalier Est Bron, Lyon

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Endocrinologie
Philippe Moulin

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Professeur des universits, praticien hospitalier

Professeur des universits, praticien hospitalier

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Fdration d'endocrinologie, hpital cardiovasculaire et pneumologique Louis-Pradel

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Lyon-Bron

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Nutrition et diabte
Denis Julien
Professeur des universits, consultations de dermatologie esthtique, hpital douardHerriot Lyon, a rdig les cas cliniques de dermatologie pour leur premire dition.
2012
WKF
978-2-36110-021-6
PRADEL
Wolters Kluwer France

1, rue Eugne et Armand Peugeot


92856 RUEIL-MALMAISON CEDEX
Wolters Kluwer France, 2012
ISBN 978-2-36110-021-6
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce
soit, des pages publies dans le prsent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'diteur est illicite
et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, d'une part, les reproductions strictement
rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part,
les analyses et courtes citations justifies par le caractre scientifique ou d'information de
l'uvre dans laquelle elles sont incorpores (loi du 11 mars 1957, art. 40 et 41 et Code pnal,
art. 425).

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Toutefois, des photocopies peuvent tre ralises avec l'autorisation de l'diteur. Celleci
pourra tre obtenue auprs du Centre franais du copyright, 20, rue des Grands-Augustins 75006 Paris, auquel l'diteur a donn mandat pour le reprsenter auprs des utilisateurs.
PRFACE DE LA DEUXIME DITION

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Cette collection est pilote par des enseignants titulaires habitus faire partie des jurys de
concours nationaux. Aussi, ils souhaitent ajouter des recommandations celles du CICN:

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sur le fond, les questions font souvent appel des donnes physiopathologiques,
diagnostiques, thrapeutiques, pidmiologiques, ainsi qu' l'information des patients et
aux aspects mdicolgaux. Durant l'heure que le candidat consacre chaque dossier, il
faut commencer par lire l'ensemble des questions afin de sentir le fil conducteur de chaque
dossier, et d'viter les rponses doublons. Si besoin, plusieurs diagnostics doivent tre
voqus, d'o il faut faire ressortir les plus frquents ou les plus graves. Les jurys
apprcient toujours les rponses argumentes se rapportant prcisment au cas clinique.
Pour la prparation du concours, les candidats peuvent avoir recours des rfrences
manant de la Haute Autorit de sant, de l'ANSM, du Centre national des concours
d'internat (www.cnci.univ-paris5.fr), des confrences de consensus et des confrences
d'experts des socits savantes (http://www.bmlweb.org/consensus_ lien.html);

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sur la forme, il est conseill d'crire trs lisiblement. Surtout ne pas oublier que les
correcteurs auront des centaines de copies corriger en quelques heures, et qu'une
prsentation claire amliorera significativement le rsultat final.
Il n'est pas ncessaire de faire de longues phrases, mais il faut faire apparatre le maximum
de mots-cls. l'intrieur de chaque question, on peut commencer par les points les plus
importants, ou suivre un ordre chronologique en modulant les items par des mots tels que

surtout ou ventuellement. Il faut se mfier des abrviations, nous vous conseillons de


n'utiliser que celles mentionnes par le site du Centre national des concours d'internat comme
abrviations autorises.
Les difficults relatives de chaque dossier sont cotes de 1 3 (certains cas cliniques plus
difficiles peuvent tre proposs afin de dpartager les candidats). Nanmoins, il faut garder en
mmoire que chaque jury est souverain et peut privilgier un aspect du cas clinique en
modulant le nombre de points pour chaque question, ou au contraire en comptant zro une
question en cas d'erreur manifeste.
Un concours se prparant comme un marathon, les auteurs de cette collection vous
souhaitent bonne course!

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J.-J. Lehot et les Enseignants

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responsables des diffrents volumes


de la collection

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LISTE DES ABRVIATIONS AUTORISES PAR LE CNCI
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ACE:
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antigne carcino-embryonnaire
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ACTH:
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AdrenocorticoTropic
Hormone (corticotrophine, hormone corticotrope hypophysaire)
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p
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ADH: t
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Abbreviations

Anti Diuretic Hormone(hormone antidiurtique, vasopressine)


ADN:
acide dsoxyribonuclique
AINS:
anti-inflammatoire non strodien
ALAT:
alanine amino-transfrase ( TGP )

ALD:
affection de longue dure
AMM:
autorisation de mise sur le march
AMPc:
AMP cyclique
ANCA:

/
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Antineutrophyloc Cytoplasmic Antibody(anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires)

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APGAR:
American Pediatric Groos Assessment Record

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Amine Precursor Uptake and Decarboxylation(groupe
de cellules captant et dcarboxylant
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des prcurseurs d'amines)
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ARN:
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acide ribonuclique
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ARNm:
/
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p
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ARN h
messager
APUD:

ASA:
classification du risque opratoire de l'American Society of Anesthesiologists
ASAT:
aspartate amino-transfrase ( TGO )
ASLO:
antistreptolysine O
ATP:

adnosine triphosphate
AVC:
accident vasculaire crbral aVf, aVL, aVr: drivations lectrographiques unipolaires
AVK:
antivitamine K
BCG:
bacille de Calmette et Gurin
BK:
bacille de Koch

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BPCO:
broncho-pneumopathie chronique obstructive

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concentration corpusculaire moyenne eno
hmoglobine
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CEC:
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circulation extra-corporelle
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CGMH: p:
t
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concentration globulaire moyenne en hmoglobine
CCMH:

CIVD:
coagulation intravasculaire dissmine
CK:
cratine-kinase
CMV:
cytomgalovirus

/
m

CO:
monoxyde de carbone
CO2:
dioxyde de carbone
CPK:
cratine-phosphokinase
CPK-BB:
cratine-phosphokinase iso-enzyme BB
CPK-MB:
cratine-phosphokinase iso-enzyme MB

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cratine-phosphokinase iso-enzyme MM

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CPK-MM:

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tr (hormone de libration de l'hormone corticotrope)
Corticotropin Releasing Hormone
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CRP:
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C Reactive
Protein(protine C ractive)
p
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t
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DCI:
CRH:

dnomination commune internationale


DHEA:
dhydropiandrostrone
DOPA:
dihydroxyphnylalanine
EBNA:

Epstein-Barr Nuclear Antigen


EBV:
Epstein-Barr virus
ECBU:
examen cytobactriologique des urines
ECG:
lectrocardiogramme
ECHO virus:
Enteric Cytopathogenic Human Orphan virus

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EEG:

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lectroencphalogramme

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EFR:

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preuve fonctionnelle respiratoire

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ELISA:

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Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

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lectromyographie
EMG:

FiO2:
fraction inspire d'oxygne
FSH:
Follicle Stimulating Hormone (hormone folliculostimulante)
gamma-GT:
gamma-glutamyl transfrase

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GB:
globule blanc
GH:
Growth Hormone(hormone somatotrope)
GH-RH:
GH-Releasing Hormone (hormone activatrice de l'hormone de croissance)
GR:
globule rouge
GVH:

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Graft Versus Host(raction du greffon contre l'hte)

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Hb:

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hmoglobine
HbA1C:

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hmoglobine glyque

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oxyhmoglobine
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HBPM:
HbO2:

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hparine de bas poids molculaire


HCG:
Human Chorionic Gonadotrophin (gonadotrophine chorionique)
HDL:
High Density Lipoproteins (lipoprotines de haute densit)
HELLP:

/
m

Hemolysis + Elevated Liver enzymes + Low Platelets


HLA:
Human Leucocyte Antigen(antigne d'histocompatibilit)
HPV:
Human Papillomavirus
HTLV:
Human T Cell Leukemia/lymphoma Virus(virus humain T lymphotropique)
IDR:
intradermoraction

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IEC:

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inhibiteur de l'enzyme de conversion

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Ig:
immunoglobulines

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IGF:

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Insulin-like Growth Factor(somatomdine)

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inhibiteur de la mono-amineoxydase
IMAO:

INR:
International Normalized Ratio
IRM:
imagerie par rsonance magntique
IV:
intraveineuse

/
m

LCR:
liquide cphalorachidien
LDH:
lactate dshydrognsae
LDL:
Low Density Lipoprotein (lipoprotine de faible densit)
LH:
Luteinizing Hormone(hormone lutinisante)
LHRH:

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Luteinizing Hormone Releasing Hormone(gonadolibrine)

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Mucous Associated Lymphoid Tissue(tissu lymphode
m associ aux muqueuses)
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MNI:
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mononuclose infectieuse
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MST:
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/
: transmissible
maladie sexuellement
p
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NFS:
MALT:

numration formule sanguine


NK:
Natural Killer (lymphocyte)
OAP:
dme aigu du poumon
OMS:

/
m

organisation mondiale de la sant


ORL:
oto-rhino-laryngologie
PAN:
priartrite noueuse
PaCO2:
pression artrielle partielle en dioxyde de carbone
PaO2:
pression artrielle partielle en oxygne
PCR:
Polymerase Chain-Reaction
PDF:

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produits de dgradation de la fibrine

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Platelet-Derived Growth
Factor (facteur de croissance des plaquettes)
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PMI:
t
t
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protection maternelle et infantile
PDGF:

PNB:
polynuclaires basophiles
PNE:
polynuclaires osinophiles
PNN:
polynuclaires neutrophiles

/
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PSA:
Prostatic Specific Antigen
QI:
quotient intellectuel
QRS:
complexe QRS
QSP:
quantit suffisante pour
QT:

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segment QT

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Radio Allergo Sorbent Test (dosage radio-immunologique
des IgE spcifiques d'un
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allergne)
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Rh:
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rhsus
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RMN:
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p
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rsonance
ht magntique nuclaire
RAST:

SIDA:
syndrome d'immunodficience acquise
SRAS:
syndrome respiratoire aigu svre
T3:
tri-iodothyronine
T4:

thyroxine, ttra-iodothyronine
TCA:
temps de cphaline active
TCK:
temps de cphaline kaolin
TCMH:
teneur corpusculaire moyenne en hmoglobine
TDM:

o
c
.
e

tomodensitomtrie (scanner)

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TEP:

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tomographie par mission de positons

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teneur globulaire moyenne en hmoglobine
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TGO:
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transaminase glutamo-oxaloactique
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:
TGP:
p
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t
h
transaminase glutamo-pyruvique
TGMH:

/
m

TNM:
classification Tumor Nodes Metastasis (tumeur primitive, adnopathies rgionales,
mtastases)
TP:
taux de prothrombine
TPHA:
Treponema Pallidum Haemagglutination Assay

TRH:
Thyrotropin Releasing Hormone (protirline)
TSH:
Thyrod Stimulating Hormone (thyrostimuline)
UI:
unit internationale
UIV:

/
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urographie intraveineuse

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Veneral Disease Research Laboratory (raction d'agglutination syphilitique)
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VEMS:
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volume expiratoire maximum par seconde
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VGM:
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volume globulaire moyen
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VIH:
w
/
/
:
virus de l'immunodficience
humaine (HIV, virus du SIDA )
p
t
ht
VDRL:

VLDL:

Very Low Density Lipoproteins (lipoprotines de trs faible densit)


VS:
vitesse de sdimentation
CONSEILS PRATIQUES DONNS PAR DES CORRECTEURS
Examen national classant
CE QU'IL FAUT SAVOIR

CE QU'IL FAUT VITER

SUR LE FOND
Phrases ne contenant aucun
mot-cl
Phrases types, exemples:
- Mise en condition avec voie
veineuse priphrique de bon
calibre
- Kinsithrapie respiratoire,
prvention des complications
Bien lire l'nonc
laborer les mots-cls essentiels d'une rponse bien thromboemboliques par HBPM ,
nursing
cible sur l'nonc
Effets de mode qui peuvent
Rdiger la rponse en utilisant ces mmes mots-cls
avec des phrases courtes, en vitant la fois le style
agacer le correcteur la 800e
tlgraphique et le style trop littraire
copie, exemples:
Connatre une vingtaine de mots-cls par sujet
- VIH dans toutes les questions
Ces mots-cls doivent tre assez prcis (ex.: parler
- soutien psychologique dans la
de masque au lieu d'isolement arien pour la
tuberculose en oubliant
tuberculose pulmonaire)
l'antibiothrapie
Faire preuve de bon sens et d'adaptation au cas
- groupage sanguin et ACI
clinique
systmatiques
Connatre les points mdicolgaux (faciles intgrer
- parler systmatiquement
dans la grille)
d'urgence sans prciser les
Ne pas ngliger l'analyse des clichs radiologiques dlais
dans la prparation de l'ECN
Donner les posologies si l'on
n'en est pas certain
Doser les -HCG chez un
homme de 88 ans avant de
prescrire la rifampicine!
Prescrire un arrt de travail
un pensionnaire d'une maison de
retraite!
SUR LA FORME
crire lisiblement
criture minuscule pour
Utiliser les abrviations autorises par le CNCI, remplir la copie au maximum
les plus courantes directement (ex.: ECG , NFP), prciser
Phrases longues
entre parenthses le sens des abrviations moins
Faire une pseudo-ordonnance
courantes
avec nom du mdecin, date,
Faire 2 ou 3 colonnes augmente la lisibilit
signe
Dans le doute, on peut crire discuter ou
Rptitions l'intrieur d'une
voire
mme question

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MTHODOLOGIE DE RDACTION DES DOSSIERS CLINIQUES

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Examen national classant


Trois preuves de cas cliniques ainsi qu'une preuve de lecture critique d'article (LCA)
attendent les candidats de l'examen national classant. En parallle des connaissances thoriques
indispensables, la note finale va s'tablir en fonction des capacits du candidat organiser ses
ides et faire ressortir les points importants d'une manire concise et structure. La forme
devient alors aussi importante que le fond. C'est dans cet esprit qu'il faut travailler tout au
long de l'anne prcdant l'examen, en s'entranant en temps limit rdiger de manire
complte les dossiers. La mthodologie propose ci-aprs reste une proposition, une trame de
travail, adapter au cas par cas, en ayant pour objectif d'arriver le jour J avec sa propre
mthode de rdaction, qui aura fait ses preuves tout au long des examens blancs et des sances
d'entranement

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Chaque preuve de cas clinique dure 3 heures et est constitue de trois dossiers cliniques.
Chaque dossier comporte quatre dix questions.

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Pendant la lecture par un membre du jury des dossiers


Lecture en diagonale

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Survol rapide des trois dossiers: 3 minutes

Pour reprer les mots-cls qui vont voquer le diagnostic et se rassurer


1 minute par dossier

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Une fois la lecture par le jury termine, lire rapidement les trois dossiers (nonc +
questions): objectif = choix de l'ordre dans lequel les sujets vont tre traits: 5 minutes

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nonc:
si des piges apparaissent d'emble, les surligner
p
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t
h
Questions: si des mots-cls semblent trs importants les noter en face de la question

correspondante; attention, il ne s'agit en aucun cas de traiter le dossier au brouillon ni de


rflchir, il suffit juste de faire appel sa mmoire rflexe
Garder pour la fin le sujet sur lequel on semble le moins l'aise
Mais attention: s'imposer une heure par dossier, montre en main, et pas plus +++
Phase de rflexion pour le premier dossier: 5 minutes minimum
Relire l'nonc attentivement en traquant les piges
Rpondre sur le sujet pour se faire un guideline avec les mots-cls principaux et les
NPO de ses fiches

Ne faire en aucun cas un brouillon ni mme un soupon de rdaction sur le sujet


Cette phase doit durer au minimum 5 minutes. Il est vident qu'en fonction des
habitudes des candidats, les dures des deux phases de rflexion et de rdaction seront
variables; il faut cependant s'astreindre un minimum de rflexion pour viter de partir
tte baisse dans un hors sujet magistral
Vrification des concordances sujet/cahier couleur
Fondamental
Inutile de risquer deux zros aux dossiers en voulant gagner 30 secondes!
Rdaction du premier dossier: 45 minutes

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rester SIMPLE

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La triade gagnante toujours avoir en tte

STRUCTURER sa rponse: phrase d'introduction certes, mais aprs tiret/mot-cl


puis phrase de conclusion

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DISCUTER les questions rponses mitiges en dveloppant le pour, le contre


et en adoptant une position finale claire
Concernant la forme:

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phrases courtes

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:
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ht une question par page: arer la rponse pour faciliter le travail du correcteur
faire ressortir ce qu'on pense tre un mot-cl en dbut de ligne

Concernant le fond:
viter les dtails: ils montrent l'tendue du savoir mais ils induisent une perte de
temps, une dilution de l'information essentielle, et par consquent un risque de perte
de points non pas par points ngatifs mais par non cotation du mot-cl attendu
structurer vraiment sa rponse pour montrer la clart du raisonnement sans pour
autant entrer dans les strotypes antibiothrapie double probabiliste large spectre
aprs prlvement bactriologique centre sur tel germe si ce n'est pas vraiment
la question pose
ne pas rciter son cours btement mais appliquer son tuyau au patient prsent,

cas particulier dont il est question


Relecture du premier dossier: 5 minutes
Vrification rapide et automatique de l'orthographe
ventuellement souligner le plan, les mots-cls; souligner est une arme double
tranchant: si les mots souligns ne sont pas les mots-cls attendus et mme si ceux-ci sont
prsents dans la copie, le correcteur risque de ne pas les voir car son attention sera
entirement centre sur les mots souligns
Pendant ce temps, en profiter pour relcher la pression et faire une coupure nette
mentale entre deux dossiers
Retour la case no 3 pour le dossier 2 puis le 3

/
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Relecture des trois dossiers en diagonale, surtout pour la mise
en
forme (deux couleurs
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autorises: bleu et noir)
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dimpression est le plus souvent la
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Ne pas changer d'avis au dernier moment, la premire
m
bonne!
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En somme pour le timing:
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10 minutes de mise en condition + choix de l'ordre des sujets
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Par dossier: 55
minutes:
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/
/
: 5 minutes minimum
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rflexion:
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ht rdaction: 45 minutes maximum
Touche finale sur les 5 dernires minutes

relecture: 5 minutes
Touche finale: 5 minutes (l'annonce par le surveillant sert de repre)
Soit: 180 minutes
J. Bacchetta, X. Ricaud, 2012.

Cas Clinique N 1
lodie F. a 16 ans. Depuis l'ge de 9 ans, elle prsente une peau grasse et boutonneuse.
Les produits achets en grande surface qu'elle utilisait jusqu'alors pour traiter ce problme ne
sont dsormais plus efficaces, ce qui justifie cette consultation. Elle ne prend pas de
contraception et est normalement rgle. l'interrogatoire, elle vous prcise qu'il y a quelques
mois encore son problme de peau se limitait une peau grasse associe des points noirs et
des petites levures blanches du front, des joues et du menton.
Questions
QUESTION N 1

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quoi correspondaient ces lsions lmentaires et quel tait ce stade le diagnostic prcis
de la dermatose d'lodie?
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QUESTION N 2

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l'examen clinique ( fig. 1 , retrouvez cette figure en couleur au verso de la couverture),


vous notez, en plus de ces lments, de nombreuses lsions inflammatoires fermes en relief,
parfois douloureuses et dont la partie apicale laisse pour certaines apparatre un contenu
purulent jaune. Ces lsions reprsentent une gne esthtique indiscutable. Comment s'appellent
ces lsions? Quelles sont les trois zones o vous recherchez ces lsions? De quelles autres
lsions lmentaires drivent-elles? Quelle est la forme actuelle de la dermatose d'lodie?

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Figure 1
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QUESTION N 3
lodie ne prsente aucune pathologie endocrinienne. Comment expliquez-vous qu'elle
prsente une hyperscrtion sbace?
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QUESTION N 4
En dehors de la sborrhe, deux autres facteurs permettent d'expliquer la formation des
lsions lmentaires prsentes par lodie. Quels sont ces facteurs? Comment sont-ils
impliqus dans la gense des lsions?
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QUESTION N 5

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Le problme cutan prsent par lodie peut parfois rvler une endocrinopathie. Quels
lments de l'examen clinique et de l'interrogatoire vous permettraient, s'ils taient prsents,
d'envisager cette hypothse? Si ces lments taient prsents, quel bilan hormonal de dpistage
feriez-vous raliser? Quelles sont, l'adolescence, les deux causes les plus frquentes
d'hyperandrognie pathologique qui peuvent tre rvles par une acn?
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QUESTION N 6

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Vous considrez qu'lodie prsente une forme commune de sa dermatose associant des
lsions inflammatoires et rtentionnelles. Vous dcidez de mettre en place un traitement local
associ un traitement oral. Quelles catgories de mdicaments oraux et locaux prescrivezvous (un produit pour chaque catgorie)? Dans quel objectif utilisez-vous chacun de ces
produits?

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Afficher la rponse
QUESTION N 7
La mre d'lodie souhaite savoir si des prcautions particulires sont prendre vis--vis
de l'alimentation, du maquillage, des soins d'hygine, du soleil. Quels conseils
complmentaires lui fournissez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 8

Un mois aprs avoir dbut son traitement, lodie revient vous voir car elle n'est pas
satisfaite et souhaiterait avoir le traitement qui a miraculeusement guri une de ses camarades,
le Procuta (isotrtinone). Quelle est votre attitude? Que lui expliquezvous?
Afficher la rponse
QUESTION N 9
lodie a maintenant 17 ans. Malgr une parfaite observance de son traitement et de vos
recommandations, sa dermatose n'est pas contrle. En plus des zones dj atteintes, le cou
mais aussi les fesses et la racine des membres semblent touchs. l'examen clinique, vous
notez la prsence de nouvelles lsions inflammatoires profondes, volumineuses et
douloureuses. quoi correspondent ces nouvelles lsions? Quel est leur principal risque
volutif? Quel diagnostic prcis faites-vous? Quelle est votre nouvelle conduite thrapeutique?

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Afficher la rponse

n
i
c
Devant cette volution, vous dcidez, juste titre, de recourir
l'isotrtinone sous forme
e
d
orale. Compte tenu du caractre tratogne de ce produit, quelles
prcautions particulires
e
doivent tre prises chez lodie?
m
e
d
Afficher la rponse
r
o
s
Retour au dbut
tre
.
w
Rponses
w
/1w 9 points
QUESTION :N
/
p
t
La sborrhe
2
t
h
Les comdons
2
QUESTION N 10

Les microkystes
Une acn rtentionnelle

2
3

QUESTION N 2
Papules
Pustules
Peau du visage
Poitrine
Rgions scapulaires
Des microkystes
Une acn papulopustuleuse

15 points
2
2
2
2
2
2
3

3
points

QUESTION N 3
Elle a une hyperactivit locale de la 5 alpha-rductase au sein des glandes
sbaces
QUESTION N 4
Kratinisation infundibulaire
Microbes (P. acnes) et facteurs de l'inflammation

6 points
3
3

QUESTION N 5
Des signes d'hyperandrognie:
hirsutisme
alopcie
troubles des rgles
une forme grave d'apparition brutale et rsistante aux traitements
Testostrone plasmatique
Sulfate de dhydropiandrostrone (DHA-S)
17 hydroxyprogestrone (17 OHP)
Le syndrome des ovaires polymicrokystiques
Le dficit en 21 hydroxylase de rvlation tardive

s
e
.tr

QUESTION N 6
Rtinodes topiques
pour les lsions rtentionnelles
et ventuellement inflammatoires
Antibiotiques oraux (cyclines ou certains macrolides)
pour les lsions inflammatoires

w
w
w

/
/
:
tp

t
h
QUESTION N 7

17 points
1
1
1
2
2
2
2
3
3

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

e
d
r
o

7 points
2
1
1
2
1

12
points
Il n'y a pas de rgime alimentaire suivre
2
Certains cosmtiques prennisent l'affection
2
Les nettoyages de peau ne peuvent tre qu'un complment ventuel au traitement
2
Il est inutile, voire prjudiciable, de passer un dsinfectant sur les lsions
1
Pas de manipulation des lsions
1
Le seul conseil donner en plus du traitement est celui d'une bonne hygine cutane
2
Le soleil rduit transitoirement le caractre inflammatoire des lsions, mais il
facilite la comdogense et l'amlioration estivale est gnralement suivie d'une
2
pousse d'acn en automne. L'utilisation d'un cran solaire est donc recommande, en
privilgiant des produits adapts aux peaux acniques

8
points

QUESTION N 8
Devant cette demande d'lodie, il est utile de vrifier:
l'observance
la tolrance du traitement prescrit
En tout tat de cause, aprs 1 mois, il est impossible de juger de l'efficacit du
traitement mis en place qui devra tre poursuivi au moins 3 mois
Par ailleurs, l'isotrtinone ne peut tre prescrite que dans des acns svres (telles
que l'acn nodulaire, et l'acn conglobata ou une acn susceptible d'entraner des
cicatrices dfinitives), rsistantes des cures appropries de traitement classique
comportant des antibiotiques systmiques et un traitement topique. Donc vous
maintenez le traitement en expliquant pourquoi
O la question si vous faites peur lodie et sa mre en leur prsentant les
contraintes et les effets secondaires d'un traitement par isotrtinone. Elle aura
peut-tre besoin un jour de ce traitement et il faudra que vous puissiez le lui
prescrire.

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

2
2

10
points
Il s'agit de nodules qui correspondent des kystes folliculaires de grande taille
2
Ils voluent souvent vers l'abcdation, la rupture et la formation de cicatrices
2
lodie a donc dsormais une acn au stade nodulaire qui est la forme la plus
2
frquente des acns graves
Le recours l'isotrtinone sous forme orale 1 mois aprs l'introduction d'une
4
contraception efficace
QUESTION N 9

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

/
/
:
QUESTION
N 10
p
t
ht de la patiente sur ce risque
Information

et sur la contraception
et vrification de son niveau de comprhension
Mise en place par un spcialiste (qui liminera par un premier test de grossesse
une ventuelle grossesse dj en cours) d'une contraception efficace (idalement deux
mthodes dont une mcanique)
1 mois avant la premire prescription
Cette contraception sera maintenue jusqu' 1 mois aprs l'arrt du traitement
Dosage des -HCG plasmatiques:
1 mois aprs la mise en place de la contraception efficace
dans les 3 premiers jours du cycle menstruel
le jour de la prescription d'isotrtinone ou dans les 3 jours prcdents

13
points
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Ce test de grossesse devra tre renouvel tous les 28 jours selon les mmes
modalits avant chaque nouvelle prescription d'isotrtinone
Un dernier contrle devra tre effectu 5 semaines aprs l'arrt du traitement
La date de ralisation du test de grossesse doit tre mentionne sur l'ordonnance de
prescription de l'isotrtinone

1
1

RAPPEL SUR L'ACN


4 formes cliniques d'acn
rtentionnelle;

/
m

o
c
.
nodulaire ou Conglobata: nodules inflammatoires et cicatricese
++;
n
i
c
fulminante: AEG + fivre + arthralgies + hyperleucocytose
+ nodules
e
d
inflammatoires.
e
m
Traitement local
e
d
r
o
rtinoides topiques (lsions rtentionnelles);
s
e
r
t
.
proxyde de benzoyle (lsions inflammatoires): antibactrien et faible activit
w
antirtentionnelle; w
w
/
/
:
antibiotiques
locaux: macrolides: ne pas utiliser en monothrapie (rsistance
p
t
bact.). t
h
mixte (juvnile): rtentionnelle et inflammatoire;

Traitement systmique

cyclines: pas plus de 4 mois sinon risque d'augmentation des souches rsistantes de
P. acnes
sels de zinc: possible utilisation pendant la grossesse (2e et 3e trimestres);
isotretinone: attention aux effets secondaires:
tratogne donc BHCG avant chaque prescription;
scheresse cutano-muqueuse (dose-dpendant);

exacerbation acn au dbut du TTT;


risque HTIC si association aux cyclines;
augmentation transaminases et lipides donc surveillance rgulire;
possible syndrome dpressif et ides suicidaires mais le lien de causalit est
mal tabli.

RFRENCE
Socit franaise de dermatologie (novembre 2007): Traitement de l'acn par voie locale et
gnrale.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:

d
e
m

in
c
e

e
d
r
o

N 232: Dermatoses faciales: acn, rosace, dermatite sborrhique.


Objectifs secondaires:

w
w
w
N 27: Contraception.
/
/
:
p
t
ht

s
e
.tr

N 26: Anomalies du cycle menstruel. Mtrorragies.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

o
c
.
e

/
m

Cas Clinique N 2
Cline a 17 ans. Vous la suivez pour une acn papulopustuleuse jusqu'alors modre mais
responsable de cicatrices pigmentes. Elle a rcemment prsent une pousse plus importante
qui vous a conduit lui prescrire une minocycline associe un rtinode topique. Elle revient
vous voir, 4 semaines aprs l'introduction de ce traitement, pour un exanthme maculopapuleux
d'extension rapide associ une fivre, une asthnie et des nauses. l'examen, vous notez un
tableau d'rythrodermie infiltre ( fig. 1 , retrouvez cette figure en couleur au verso de la
couverture) notamment au visage o l'aspect est dmateux. De nombreuses excoriations
tmoignent d'un prurit svre. La temprature est 39 C, il existe de nombreuses adnopathies.

w
w
w

/
/
:
Questionstp
t
h
QUESTION N 1
Figure 1

s
e
.tr

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

Quelles sont les hypothses diagnostiques que vous voquez devant une rythrodermie?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Compte tenu du contexte gnral de la patiente, laquelle retenez-vous? Justifiez votre
rponse.
Afficher la rponse
QUESTION N 3

Quelle attitude thrapeutique immdiate prenez-vous?


Afficher la rponse
QUESTION N 4
Vous dcidez qu'il est ncessaire de faire hospitaliser Cline pour qu'elle ait des
explorations rapides sous surveillance; vous l'adressez alors aux urgences. Quels sont les
premiers examens complmentaires qui vous semblent indispensables? Justifiez leur choix.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Les premiers examens dont vous obtenez les rsultats montrent:
Ionogramme sanguin:
Na: 138 mmol/L (N 135-142);
K: 4 mmol/L (N 3,5-4);

d
e
m

e
d
r
cratinine: 65 mol/L (N 60-100);
o
s
e
tr67-5);
protidmie: 69 g/L (N
.
w
w
Par ailleurs:
w
/
/
: C ractive: 60 mg/L (N < 5 mg/L);
protine
p
t
ht
ure: 4 mmol/L (N 3-5);

Hb: 126 g/L (N 120 150 g/L);

GB: 33 000/mm3 (N < 5 000 10 000);


PNE: 18 000/mm3;
lymphocytes: 8 000/mm3;
ASAT: 500 UI/L (N 10-45);
ALAT: 650 UI/L (N 10-45);
GT 126 UI/L (N 5-45);

in
c
e

o
c
.
e

/
m

bilirubine totale 32 mmol/L (N 0-20);


LDH: 765 UI/L (N 210-450);
bandelette urinaire normale.
Commentez ces rsultats. Associs la symptomatologie clinique, quel diagnostic vous
font-il retenir?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Aprs un court sjour en ranimation, l'volution est finalement favorable et Cline peut
regagner son domicile. Vous la revoyez 2 mois aprs sa sortie de l'hpital. Il persiste un
exanthme discret des membres et du tronc. Sur le visage, l'acn est toujours prsente.

/
m

in
c
e

o
c
.
e

Que lui dites-vous pour l'exanthme? Comment le traitez-vous? Quel type de traitement
mettez-vous en place pour son acn? Justifiez votre choix.
Afficher la rponse

d
e
m

e
d
r
o connaissez-vous?
Quel autre effet secondaire de la minocycline
s
tre
Afficher la rponse
.
w
w
Retour au dbut
w
/
/
:
Rponses ttp
h
QUESTION N 1
QUESTION N 7

Les dermatoses rythrodermiques:


le psoriasis
l'eczma
la dermatite sborrhique
Les rythrodermies d'origine mdicamenteuse
rythrodermie et hmopathies:
lymphome T cutan pidermotrope (mycosis fungodes et syndrome de Szary)
beaucoup plus rarement: maladie de Hodgkin, lymphome malin non hodgkinien,
leucmie, mylodysplasie

18
points
2
2
2
2
2
1

rythrodermie
d'origine infectieuse:
galeaigu
croteuse
dite norvgienne
Autres causes d'rythrodermie:
maladie
du greffon
contre l'hte
Paranoplasique (poumon, sophage, prostate, thyrode, sein, ovaire, rectum)
rythrodermie idiopathique: dans un nombre assez lev de cas (10 40 %), la
cause de l'rythrodermie reste inconnue. Une partie de ces rythrodermies
idiopathiques voluera vers un lymphome cutan
QUESTION N 2
Il s'agit ici d'une rythrodermie acquise:
dveloppe brutalement chez une jeune adolescente sans antcdents mdicaux
notables, sans contexte particulier
mais dans les 4 semaines qui suivent l'introduction d'un nouveau mdicament
L'hypothse d'une rythrodermie mdicamenteuse doit tre retenue en premire
intension sur la seule clinique. Le tableau est vocateur d'un syndrome
d'hypersensibilit mdicamenteuse ou syndrome DRESS (drug reaction with
eosinophilia and systemic symptoms)
QUESTION N 3
L'arrt de la minocycline

10 points
10

e
d
r
o

QUESTION N 4
Une NFS, la recherche:
d'une hyperosinophilie
d'une lymphocytose
ou d'un syndrome mononuclosique en faveur d'un DRESS
Des enzymes hpatiques:
la recherche d'une hpatite aigu
Un ionogramme sanguin
et urinaire
Une cytologie urinaire quantitative:
la recherche d'une nphropathie interstitielle et de ses consquences
Une RP:
la recherche d'une pneumopathie interstitielle
ECG
et une chographie:
la recherche d'une myocardite et de ses consquences
Une biopsie cutane:
pour examen histologique afin d'tayer le diagnostic
Une premire srologie HHV6:

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

1
11
points
2

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

2
2
2

19 points
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
5

dans le but terme de mettre en vidence une sroconversion HHV6


QUESTION N 5
20 points
Hyperosinophilie
5
Hyperlymphocytose
5
Cytolyse hpatique
5
DRESS avec hpatite aigu
5

20
points
2

QUESTION N 6
Dans le DRESS, l'exanthme peut persister pendant plusieurs semaines
Il n'y a pas de consensus sur l'intrt du recours aux dermocorticodes pour le
traiter. De simples mollients ou l'abstention thrapeutique sont acceptables
La minocycline est contre-indique
L'isotrtinone ne peut pas tre envisage au dcours d'une hpatite aigu
Devant une acn papulopustuleuse, le recours aux rtinodes topiques associs
ventuellement aux peroxydes de benzoyle ou des antibiotiques locaux comme
l'rythromycine est le choix le plus logique

m
e
rd

Photosensibilisation (ncessit de prvenir les patients d'viter l'exposition


solaire)
(Autres rponses possibles: candidoses, vertiges, lupus induit, hpatite)

o
s
re

t
.
w

w
w
/
/
RAPPELS
:
p
t
t
h bnignes: > 90 % des cas
Toxidermies

Exanthmes maculo-papuleux: 40-60 % des toxidermies:


4-15 jours aprs introduction du mdicament;
lsions polymorphes prurigineuses (morbiliforme, scarlatiniforme);
dure < 1semaine et disparition avec une fine desquamation;
antibiotiques, Antipileptiques
Urticaire:

/
m

5
5

o
c
.
e

in
c
e

ed

QUESTION N 7

5
2
points
2

immdiate: papules migratrices, fugaces survenant quelques minutes heures aprs


introduction du TTT (contre-indication dfinitive du TTT sinon risque d'anaphylaxie);
urticaire du 7e jour: fixe avec plus ou moins des arthralgies (maladie srique);
pnicilline, produits de contraste iods, IEC, AINS
Photosensibilit:
photoallergie ou phototoxicit (dose-dpendant du mdicament et des UVA reus);
cyclines, quinolones, amiodarone
rythme pigment fixe:
< 48 h aprs introduction du mdicament;

/
m

o
c
.
e

in
c
emdicament.
rcidive toujours au mme endroit si rintroduction
du
d
e
m
Toxidermies graves: dclaration en pharmacovigilance
e
d
r
o
Angidme/choc anaphylactique:
s
tre
raction IgE dpendante;
.
w
w
raction anaphylactode
par activation de mdiateurs de l'inflammation.
w
/
/
:
p exanthmatique aigu gnralise:
PEAG: pustulose
t
t
h

plaques rythmateuses arrondies douloureuse et infiltre ( bulle) et disparition


avec taches pigmentes;

1 4 jours aprs introduction du mdicament;

fivre + rythme scarlatiniforme prdominant dans les grands plis puis recouvert
de plusieurs pustules amicrobiennes;
rgression en quelques jours;
pnicilline, pristinamycine, diltiazem.
DRESS: Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms ou syndrome
d'hypersensibilit mdicamenteuse:
2-6 semaines aprs introduction du mdicament;

gravit et tendue de lsions (rythrodermie) + dme du visage + prurit +


adnopathies diffuses + fivre leve;
bio: hyperosinophilie leve, lymphocytose, syndrome mononuclosique;
atteintes viscrales graves: hpatite, pneumopathie interstitielle, nphropathie,
myocardite;
ractivation virale possible: HHV6, EBV, CMV;
antipileptiques, sulfamides, IEC, allopurinol, minocycline.
Ncrolyse pidermique toxique: Lyell ou Stevens-Johnson: PLUS GRAVE:
10 jours aprs introduction du mdicament;

/
m

o
c
.
e
volution rapide avec rosions muqueuse et signe de Nikolsky
positif;
n
i
c
e en aspect de linge frip;
SSJ: dcollement cutan limit et Lyell: vastes lambeaux
d
e
m
atteinte viscrale possible;
e
d
r
mortalit: 20-25 %;
o
s
treAINS, allopurinol.
sulfamides, antipileptiques,
.
w
w
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
w
/
/
:
Objectif principal:
p
t
t
h
N 181: Iatrognie. Diagnostic et prvention.
fivre + brlures oculaires + pharyngite + ruption rythmateuse + AEG;

Objectifs secondaires:
N 232: Dermatoses faciales: acn, rosace, dermatite sborrhique.
N 314: Exanthme. rythrodermie.
DIFFICULT
3/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

Cas Clinique N 3
Madame F. a 41 ans. Elle n'a pas d'antcdents particuliers en dehors d'une migraine et
d'une maladie de Raynaud ancienne et banale. Elle ne prend aucun traitement local ou
systmique. Elle consulte pour des lsions papulopustuleuses du visage apparues depuis 6
mois. Elle signale par ailleurs qu'elle tolre de moins en moins bien les produits cosmtiques
qu'elle s'applique sur le visage, ce qui la conduit essayer sans cesse, mais sans succs, de
nouveaux produits. Votre examen retrouve chez Madame F. un rythme de la peau du visage
prdominant aux joues, au menton et la partie mdiane du front, sans suintement ni
desquamation. Il n'y a pas de comdons associs, pas de sborrhe, pas d'hirsutisme et la
patiente ne signale pas de troubles menstruels.
Questions
QUESTION N 1

/
m

o
c
.
e

Quels arguments vous permettent de ne pas retenir le diagnostic d'acn chez Madame F.?
Afficher la rponse
QUESTION N 2

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

Quel diagnostic prcis suspectez-vous? Sur quels arguments?


Afficher la rponse

s
e
.tr

w
w
Quels autres signesw
cliniques et d'interrogatoire en faveur de votre hypothse recherchez/
/
vous pour tayer votre
: diagnostic?
p
t
htla rponse
Afficher
QUESTION N 3

QUESTION N 4
Comment interprtez-vous les difficults rencontres par la patiente dans l'emploi de
cosmtiques sur le visage? Faites-vous raliser des explorations allergiques de contact?
Justifiez votre rponse.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quels examens complmentaires faites-vous raliser pour affirmer le diagnostic?

Afficher la rponse
QUESTION N 6
Sur la base des connaissances actuelles de la physiopathologie de cette affection, comment
explique-t-on l'apparition des lsions papulopustuleuses de Madame F.?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Un type de mdicament administr par voie topique de manire prolonge sur le visage peut
induire un tableau voisin de celui prsent par Madame F., lequel?

/
m

Afficher la rponse

o
c
.
e
quelles modalits thrapeutiques envisagez-vous de recourir pour
prendre
en charge les
n
i
diffrents aspects de la dermatose de Madame F.?
c
e
d
e
Afficher la rponse
m
e
QUESTION N 9
d
r
o
s
Quelles informations donnez-vouse
Madame F. qui vous questionne sur l'volution
r
t
prvisible de sa pathologie?
.
w
w
Afficher la rponsew
/
/
:
p
Retour au dbut
t
t
h
Rponses
QUESTION N 8

QUESTION N 1
Apparition tardive (40 ans)
Pas de prise mdicamenteuse pour une acn induite
Absence de lsions comdoniennes
Pas de signes d'hyperandrognie associs (hirsutisme, troubles menstruels) pour
une acn symptomatique d'une hyperandrognie
QUESTION N 2
Rosace:
au stade papulopustuleux (stade 3)

10 points
3
3

12
points
3
3
3
3

Aspect clinique vocateur:


ge habituel
terrain migraineux
sensibilit cutane

1
1
1
1
12
points
1
1

QUESTION N 3
Prsence de bouffes vasomotrices du visage:
totalement rsolutives
dclenches par les changements de temprature et l'absorption de boissons
chaudes
Prsence de tlangiectasie constituant la couperose
Antcdents familiaux du mme type

/
m

.co

e
n
ci

QUESTION N 4

Ils traduisent l'intolrance aux cosmtiques, notamment gras, habituelle sur ce


type de peau
Il n'y a pas lieu d'envisager d'explorations allergologiques
L'absence d'amlioration lors des changements itratifs de produit permet a
priori d'liminer un problme d'eczma de contact
La symptomatologie tant par ailleurs peu en faveur de cette hypothse

e
d
e

m
e
rd

QUESTION N 5
Aucun

o
s
re
10 points
t
.
10
w
w

w
/
/
p:

t
t
h

QUESTION N 6

4
4

10
points
4
2
1
3

12
points

Dans la rosace, il existe probablement la base une anomalie de la


vascularisation faciale qui se traduit par les bouffes vasomotrices, l'rythme
permanent et la couperose
Il en rsulte un dme permanent du derme
Celui-ci pourrait favoriser une colonisation accrue par Demodex folliculorum,
acarien qu'on trouve habituellement dans les follicules du visage
Ce parasite pourrait dclencher ici des phnomnes inflammatoires se traduisant
par des papules et des pustules
QUESTION N 7
Il s'agit des dermocorticodes qui peuvent induire une rosace strodienne
corticodpendante

3
3
3
3
8
points
8

12
points

QUESTION N 8
Lsions papulopustuleuses:
doxycycline 100 mg/j pendant 3 mois
relais par mtronidazole topique
Tlangiectasies: laser vasculaire
Intolrance aux cosmtiques: viter les topiques gras et occlusifs, utilisation
d'mollients fluides

3
3
3
3

QUESTION N 9
La rosace a une volution chronique:
maille de pousses de papules et de pustules
survenant sans facteur dclenchant particulier
Sont incrimins dans le dclenchement des formes initiales:
le climat froid
le travail la chaleur
l'exposition solaire
mais pas de la phase d'tat
Des rmissions spontanes sont possibles
Mais il persiste un tat rythmateux et tlangiectasique permanent, mme en
l'absence de papules ou de pustules
Les phases inflammatoires ont tendance disparatre avec l'ge
ROSACE

t
.
w

s
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r

w
w
://

e
d
r
o

d
e
m

/
m

o
c
.
e

in
c
e

14
points
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2

p
t
t
h

Plusieurs phases existent dans la rosace mais toutes les phases ne sont pas
obligatoires.
Phase vasculaire:
bouffes vasomotrices (facteurs dclenchants: T C, boissons chaudes, OH, pices);
rythme et tlangiectasies (rythrose faciale): TTT = laser ou mtronidazole.
Phase d'tat papulopustuleuse:
pas de comdons la diffrence de l'acn, pas de cicatrice;
TTT = cyclines.
Phase tardive: rhinophyma

homme + augmentation volume nez + rythme + orifices folliculaires dilats;


pas de rgression: laser CO2, chirurgie.
Contre-indication aux dermocorticoides.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 232: Dermatoses faciales: acn, rosace, dermatite sborrhique.
Objectif secondaire:

/
m

N 174: Prescription et surveillance des anti-inflammatoires strodiens et non strodiens.


DIFFICULT
1/3

ht

/
/
:
tp

w
w
w

d
e
m

e
d
r
o

Retour au dbut

s
e
.tr

in
c
e

o
c
.
e

Cas Clinique N 4
Madame F. a 65 ans. Cet ancien mannequin d'origine nordique a un phototype clair et
prsente une hliodermie majeure. Elle dit ne pas s'exposer au soleil qu'elle sait dangereux et
explique son teint uniformment hal par l'utilisation habituelle des cabines UV en instituts de
beaut. Elle consulte pour une lsion de la joue apparue depuis 6 mois et qui ne cesse de
s'tendre ( fig. 1 , retrouvez cettefigure en couleur au verso de la couverture). l'examen
clinique, cette lsion est nodulaire, ferme, bien limite. Elle mesure 15 mm de diamtre, est
recouverte d'un piderme lisse translucide, ulcr en surface et parcouru de fines
tlangiectasies. La patiente est, par ailleurs, en parfaite sant.

Figure 1

w
w
w

/
/
:
tp

Questions

ht

s
e
.tr

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

QUESTION N 1

Quel diagnostic prcis suspectez-vous? Justifiez votre rponse.


Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quelle lsion cutane aurait pu prcder le dveloppement de ce nodule? Votre examen
clinique permet de mettre en vidence plusieurs autres lsions suspectes.
Afficher la rponse
QUESTION N 3

Dans le haut du dos, vous notez la prsence d'une plaque dure, brillante, mal limite, un peu
dprime, par endroits infiltre et qui mesure 5 cmde grand axe. L'aspect est voisin de celui
d'une cicatrice blanche mais la patiente ne se rappelle aucun traumatisme dans cette rgion. Il
n'y a pas d'ulcration, pas de squames, pas de nodules ni de papules associes. Compte tenu du
contexte, quel diagnostic voquez-vous en premier lieu? Quelles caractristiques rendent la
prise en charge thrapeutique de ce type de lsion difficile?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Le dos et le tronc sont le sige de trois autres lsions de taille variable mais d'aspect trs
similaire. Il s'agit de plaques rouges, planes, bien limites. Certaines sont squameuses l'une est
croteuse ( fig. 2 , retrouvez cette figure en couleur au verso de la couverture) et un petit
nombre prsentent, sur une partie de leur priphrie, de minuscules lsions papuleuses
translucides. Compte tenu du contexte, quel diagnostic voquez-vous en premier lieu?

w
w
w

/
/
:
tp

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d
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c
.
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in
c
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/
m

Figure 2
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Dans l'hypothse o vous tes certain de vos diagnostics cliniques, des examens
complmentaires sont-ils quand mme ncessaires? Justifiez votre rponse.
Afficher la rponse
QUESTION N 6

La patiente vous demande quelle peut tre l'volution de ces lsions. Que lui dites-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Le facteur causal le plus frquemment invoqu pour expliquer les lsions du type de celles
prsentes par Madame F. est le soleil. Par quels mcanismes explique-t-on cette relation?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Compte tenu de la prudence dclare de Madame F. vis--vis du soleil, comment
expliquez-vous la survenue de ces lsions? Justifiez votre rponse.
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e

in
c
Madame F. vous demande les principes du traitement qui d
vae
tre mis en place pour
e
l'ensemble de ses lsions. Que lui rpondez-vous ?
m
e
Afficher la rponse
d
r
o
s
QUESTION N 10
tre
.
Madame F. vous demandew
quels sont les risques de rcidive de la lsion du visage aprs
w
traitement. Quels sont w
les principaux facteurs cliniques qui conditionnent le risque de rcidive?
/
Que lui rpondez-vous?
/
:
p
t
t
Afficher
h la rponse
QUESTION N 9

QUESTION N 11
Au terme du traitement des lsions, quelles autres mesures devront tre envisages?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Carcinome basocellulaire (CBC):

10
points
2

nodulaire
ulcr
Aspect clinique typique de lsion perle avec piderme translucide et
tlangiectasies
Survient dans les zones photoexposes dans plus de 85% des cas
Le plus frquent des CBC (60% des cas)

2
2
2
1
1
10
points

QUESTION N 2
Aucune. Contrairement au carcinome pidermode, le CBC ne survient pas sur
une lsion prcancreuse
QUESTION N 3
Un carcinome:
basocellulaire
sclrodermiforme
Le caractre mal dfini de ses limites
Sa forte tendance la rcidive

10 points
2
2
3
3

w
w
w

/
/
:
tp

s
e
.tr

5 points
2
3

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

e
d
r
o

QUESTION N 4
Des lsions de carcinome basocellulaire
superficiel
QUESTION N 5

10

Chez Madame F., le CBC d'aspect sclrodermiforme doit tre biopsi


La ralisation d'une biopsie pralable l'exrse n'est pas une obligation pour
les autres lsions
En revanche, la ralisation d'un examen anatomopathologique est indispensable
Il peut tre pralable au geste d'exrse complte (biopsie pralable pour
prciser le diagnostic) ou concerner la pice d'exrse
Il est le seul permettre d'affirmer le diagnostic
et d'adapter la thrapeutique (marges d'exrse, surveillance)
Il n'y a pas ici de bilan d'extension raliser

ht

QUESTION N 6
Avant traitement: il existe un risque d'volution locale mutilante
Il n'y a pour ainsi dire pas de risque de mtastase
Aprs traitement: le principal risque volutif est celui de la rcidive suite un
geste thrapeutique initial insuffisant

10
points
1
1
2

2
2
2
10
points
3
2
5

QUESTION N 7
Le soleil est capable d'altrer le gnome de nos cellules soit:
directement par le biais du rayonnement UVB
indirectement par la gnration de radicaux libres (rayonnement UVA)
Si ces altrations touchent des gnes cls du fonctionnement cellulaire, en
particulier ceux contrlant la prolifration de la cellule, elles peuvent entraner sa
transformation cancreuse. La plupart du temps plusieurs altrations gntiques sont
ncessaires pour entraner la transformation de la cellule
L'exposition solaire peut agir non seulement comme initiateur d'anomalies
gntiques
mais galement comme promoteur, c'est--dire favoriser la croissance d'un clone
tumoral

.co

e
n
ci

QUESTION N 8

de

/
m

La patiente a une hliodermie donc elle s'est expose aux UV. Que ce soit ceux du
soleil ou ceux des cabines, le risque carcinogne est le mme
Les radiations ionisantes peuvent galement conduire au dveloppement de
multiples CBC superficiels dans les zones irradies. Ici il n'y a pas d'lments dans ce
sens
Il existe des maladies gntiques rares prdisposant au dveloppement des
carcinomes basocellulaires (xeroderma pigmentosum, syndrome de Gorlin), mais ils
s'associent d'autres anomalies et se manifestent beaucoup plus prcocement

e
d
r
o

e
m

s
e
.tr

w
w
QUESTION N 9w
/
/
:
p patiente qui ne prsente pas de contre-indications une opration.
Il s'agit d'une
t
t
Les traitements
de la lsion nodulaire et de la lsion sclrodermiforme doivent donc
h
tre chirurgicaux

12
points
2
2
2
2

2
2
9
points
5
2

2
8
points
2

En effet, seule la chirurgie permet un contrle histologique de la pice d'exrse


2
autorisant affirmer son caractre complet ou non
La marge d'exrse sera plus large pour la lsion sclrodermiforme et pour la
1
lsion de la joue (5-10 mm) que pour les lsions superficielles du dos (3-4 mm)
Pour les lsions de CBC superficiel du dos, la chirurgie reste le premier choix
mais le recours l'Imiquimod (Aldara)*, qui a une AMM dans cette indication,
2
pourrait tre envisag. La photothrapie dynamique avec l'aminovulinate de mthyle
(MAL-PDT) Metvixia** est une autre alternative possible
La radiothrapie et la cryochirurgie sont des choix de seconde intention
1
* Le recours l'imiquimod (Aldara) rduit la sanction cicatricielle mais ne permet pas

de contrle
histologique.
** La crme
Metvixia est disponible depuis peu en France pour le traitement des
carcinomes basocellulaires superficiels en dehors du visage et pour la maladie de Bowen
(carcinome pidermode intra-pidermique). Elle est applique sur la zone traiter
pendant trois heures avant l'clairage par des lumires LED rouges (Aktilite).
9
points

QUESTION N 10
La localisation (nez et zones priorificielles de l'extrmit cphalique sont des
zones haut risque)
La taille (> 1 cm sur les zones haut risque, > 2 cm ailleurs)
Les formes mal limites
sclrodermiformes
ou rcidivantes sont des facteurs de risque
Il s'agit d'une lsion nodulaire de petite taille bien limite de la joue (zone risque
intermdiaire de rcidive) qui n'a pas encore t traite. Ces lments sont favorables
et le risque est donc faible
Bien qu'il soit impossible de rpondre prcisment sa question, on peut lui
prciser que le risque de rcidive est valu environ 5 % des CBC. En prsence de
facteurs dfavorables comme dans le cas du second traitement d'une lsion aprs une
premire rcidive, le risque de rcidive ultrieure dpasse 40%

e
d
r
o

/
m

s
e
tr la photoprotection (conseils d'viction
Traitement prventif reposant.sur
solaire et de photoprotection)w
w
Aprs traitement de
toute forme de CBC, une surveillance rgulire est
w
/
recommande :/
p
t
t
h PIDERMODE
CARCINOME
QUESTION N 11

1
1
1
1

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

7
points

Classification
Lsions prcancreuses:
kratoses actiniques: TTT par azote liquide/imiquimod/5-FU/diclofnac
sodique/photothrapie dynamique;
leucoplasies: TTT par chirurgie/laser CO2/ arrt du tabac;
cicatrices de brlures, radiodermite, dermatoses inflammatoires chroniques
(ulcre).

4
3

Maladie de Bowen = carcinome in situ ou intra-pthlial:


pas de franchissement de la membrane basale;
TTT par chirurgie (+ envoi en anapath) ou azote liquide aprs confirmation
anapath la biopsie.
Carcinome pidermode invasif:
ulcr ou vgtant ou les 2;
biopsie puis chirurgie.
Facteurs de mauvais pronostic: risque mtastatique

in
c
e

rcidive locale;

d
e
m

adhrence au plan profond;

e
d
r
o

/
m

o
c
.
e

Cliniques:

signe neurologique d'envahissement (facial, trijumeau);


immunodpression;

s
e
.tr

diamtre > 10 mm zone risque (pri-orificiel, cuir chevelu, prine, plantes des
pieds, ongles, dvelopp sur dermatose chronique inflammatoire);

w
w
diamtre > 20 mm zone moindre risque (autres localisations de la tte, du tronc et
w
/
des membres).
/
:
p
t
Histologiques:
ht
invasion prinerveuse;
degr de diffrenciation cellulaire moyen non diffrenci;
niveau de Clark > IV; paisseur > 3 mm.
RFRENCES
Recommandations (mai 2009): Prise en charge diagnostique et thrapeutique du carcinome
pidermode cutan (spinocellulaire) et de ses prcurseurs.
ANAES (2004): Recommandations pour la pratique clinique: prise en charge diagnostique
et thrapeutique du carcinome basocellulaire de l'adulte.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 149: Tumeurs cutanes, pithliales et mlaniques.
Objectif secondaire:
N 142: Prise en charge et accompagnement d'un malade cancreux tous les stades de la
maladie. Traitements symptomatiques. Modalits de surveillance. Problmes psychologiques,
thiques et sociaux.
DIFFICULT

Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

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c
.
e

2/3

Cas Clinique N 5
Devant l'insistance de ses proches, Madame C., 27 ans, vient vous montrer une lsion
pigmente de la face postrieure de la cuisse droite ( fig. 1 , retrouvez cette figure en couleur
au verso de la couverture) qui s'est dveloppe au cours des 6 derniers mois. Chez cette jeune
femme blonde aux yeux clairs, adepte de la voile, votre examen note la prsence de nombreux
lentigos du haut du dos, des bras et du visage, une dizaine de lsions nviques d'allure banale
et, sur la cuisse, une lsion plane de 17 mm de grand axe, asymtrique, surmonte d'une lsion
en relief de 1,5 cm d'paisseur, ulcre en surface. Les aires ganglionnaires sont libres.

Figure 1

w
w
w

s
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.tr

e
d
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c
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e

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c
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/
m

/
/
:
pN 1
QUESTION
t
t
h
Quel diagnostic suspectez-vous? Quels lments de l'examen clinique sont en faveur d'une
Questions

lsion de pronostic dfavorable?


Afficher la rponse
QUESTION N 2
Citez cinq critres d'examen clinique ou d'interrogatoire qui peuvent aider identifier le
caractre suspect d'une lsion nvique.
Afficher la rponse
QUESTION N 3

Quels facteurs de risques identifiez-vous chez cette patiente? Quels autres facteurs de
risque sont associs cette maladie?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Que lui dites-vous propos de sa lsion ce stade?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Vous dcidez de la confier un collgue dermatologue pour la suite de sa prise en charge.
Inquite, elle vous demande de lui dtailler les diffrentes tapes de cette prise en charge. Que
lui dites-vous en considrant qu'il s'agit l d'une lsion au stade de tumeur primaire?

d
e
m

QUESTION N 6

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

Afficher la rponse

/
m

Quelles mesures de prvention recommandez-vous Madame C. pour elle-mme et pour sa


fille ge de 3 ans?
Afficher la rponse

s
e
.tr

w
w
Femme active souvent
en dplacement l'tranger, elle souhaite savoir si une surveillance
w
/
rgulire sera ncessaire
au terme du traitement. Que lui dites-vous?
/
:
p
t
t
Afficher
h la rponse
QUESTION N 7

QUESTION N 8
La prise en charge de sa lsion s'est effectue comme vous le lui aviez dcrit. Cependant, 8
mois plus tard, trs inquite, elle revient vous voir suite l'apparition d'une masse du creux
inguinal droit. Votre examen clinique retrouve ce niveau une adnopathie supracentimtrique
suspecte associe d'autres adnopathies de taille plus limite. Quel est votre diagnostic? Quel
bilan complmentaire envisagez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 9

En l'absence de votre confrre dermatologue, vous initiez sa prise en charge. Les


explorations complmentaires montrent une atteinte ganglionnaire isole. Elle souhaite savoir
quel traitement va lui tre propos. Que lui dites-vous?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Mlanome:
nodulaire
dvelopp sur un mlanome de type SSM (mlanome superficiel extensif)
Les critres de pronostic dfavorable sont:
nodulaire
ulcr
QUESTION N 2
Asymtrie
Bords irrguliers
Couleurs multiples
Diamtre > 6 mm
volutivit de la lsion

15 points
3
3
3
3
3

o
s
re

w
w
://

t
.
w

e
d
e

m
e
rd

QUESTION N 3
Exposition solaire intense du fait des activits de loisir
Cheveux blonds (ou roux), couleur de peau claire
Phototype I, antcdents de brlures solaires
phlides (taches de rousseur) nombreuses
Lsions mlanocytaires (nvus communs) > 40
Antcdents personnels/familiaux de mlanome
Nvus congnital gant (diamtre > 20 cm)

p
t
t
h

/
m

.co

e
n
ci

14 points
3
2
5
2
2

12 points
3
3
2
1
1
1
1

QUESTION N 4
Il s'agit trs vraisemblablement d'un mlanome,
c'est--dire d'un cancer cutan
Il faut cependant confirmer ce diagnostic:
examen anatomopathologique pour dcider de la conduite tenir

10 points
2
2
3
3
14

QUESTION N 5

Exrse complte de la lsion emportant la tumeur dans son entier et ses berges
pour examen anatomopathologique
Examen anatomopathologique:
confirme le diagnostic
mesure le degr d'invasion de la tumeur en profondeur et son paisseur
recherche d'autres facteurs de pronostic dfavorable: ulcration, zone de
rgression, emboles vasculaires, index mitotique lev
Reprise opratoire d'une marge de peau saine autour de l'exrse initiale en
fonction de l'paisseur mesure lors de l'examen anatomopathologique
Le bilan initial au moment du diagnostic comportera:
un examen clinique complet avec examen de la totalit du revtement cutan et
palpation de toutes les aires ganglionnaires la recherche d'une extension
locorgionale, d'un deuxime mlanome, d'un nvus congnital et de nvus atypiques
une chographie locorgionale de la zone de drainage, car il s'agit ici d'une lsion
paisse ulcre
En l'absence de signes d'appel, pas d'autres examens et notamment pas de RP, ni de
dosage de marqueurs biologiques
Si l'paisseur de la lsion mesure sur la pice d'exrse est importante (> 4,00
mm) ou qu'un envahissement ganglionnaire est mis en vidence:
une TDM thoracique, abdomino-pelvienne et crbrale pourra tre propose. Une
TEP-FDG peut galement tre propose s'il existe un envahissement ganglionnaire

ed

m
e
rd

o
s
re

t
.
w

w
w
viter les expositions
/ solaires pendant les 4 heures d'ensoleillement maximum
/
:
Porter destp
vtements protecteurs (T-shirt pais, chapeau) ou utiliser
t
systmatiquement
h des crmes solaires de coefficient UVB suffisant et de forte
QUESTION N 6

1
2

/
m

o
c
.
e

in
c
e

points
1
1
1
1
1

absorption UVA
Protger ses yeux avec des lunettes
Pratiquer rgulirement un auto-examen de ses nvi et consulter un mdecin si une
modification se produit
QUESTION N 7
Ici la prsentation clinique laisse suspecter que la lsion est paisse et l'examen
clinique aura lieu tous les 3 mois pendant 5 ans puis une fois par an
La patiente sera duque l'autodpistage d'un nouveau mlanome
Une chographie pourra tre ralise tous les 3 6 mois pendant 5 ans
Il n'est pas possible, ce stade de la prise en charge, d'tre plus prcis sur la

2
2

2
10
points
2
2
2
4
6
points
2
2
1

ralisation d'autres examens d'imagerie

Selon les SOR: surveillance rgulire avec examen tgumentaire complet et


ventuellement imagerie (chographie locorgionale TDM, TEP-FDG) dont la frquence
estfixe en fonction de l'paisseur de la tumeur dtermine aprs l'exrse sur l'examen
anatomopathologique, et en fonction de l'existence d'autres atteintes (ganglionnaire,
mtastatique).
QUESTION N 8
Mtastase ganglionnaire
rgionale du mlanome
TDM pelvienne, abdominale, thoracique et crbrale
ou TEP-FDG

10 points
3
2
5

in
c
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d
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m

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d
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/
m

o
c
.
e

QUESTION N 9
Curage ganglionnaire
inguino-crural
Aprs curage, on discutera avec la patiente de la possibilit d'effectuer soit:
une simple surveillance
un traitement adjuvant par interfron-alpha

9 points
3
2
2
2

s
e
r
Classification du mlanome.t
w
w
Mlanome superficiel
extensif SSM: 60-70%:
w
/
/
:
p
volution
horizontale intra-pidermique puis verticale dermique. Mlanome de
t
t
Dubreuilh:
h 10 %:
RAPPELS

> 60 ans, surtout le visage;


volution horizontale longue (plusieurs annes). Mlanome acral lentigineux ALM:
2%:
paumes, plantes, ongles.
Mlanome des muqueuses buccales et gnitales
Mlanome nodulaire d'emble: 10-20 %
volution rapide verticale invasive.

Suivi des patients: il n'y a pas d'tudes ayant permis un consensus mais en gnral:
mlanome stade 1: tous les 6 mois pendant 5 ans puis 1 fois/an;
les autres stades: tous les 3 mois pendant 5 ans puis 1 fois/an minimum;
dans tous les cas: Importance de l'autosurveillance.
savoir: de nouvelles perspectives thrapeutiques existent dans le mlanome
mtastatique rcus par la chirurgie:
2 mutations rcemment dcouvertes (B-RAFF et C-KIT) sont dsormais recherches
sur la pice opratoire du mlanome et si elles sont prsentes, permettent l'utilisation de
thrapies cibles contre ces mutations.

/
m

o
c
.
e

Ce sont les premiers TTT, depuis plus de 30 ans, permettant une amlioration de la
survie de ces patients.
RFRENCES

d
e
m

in
c
e

Socit franaise de dermatologie (2005): Recommandations pour la pratique clinique:


standards, options et recommandations pour la prise en charge des patients adultes atteints d'un
mlanome cutan.

s
e
.tr

e
d
r
o

S Ngrier, P Saiag, B Guillot et al. Ann Dermatol Venereol 2005 Dec; 132 (12 Pt 2): 10S310S85.

w
w
w

/
/
:
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
p
t
t
h
Objectif principal:

Haute Autorit de sant (2006): Stratgie de diagnostic prcoce du mlanome.

N 149: Tumeurs cutanes, pithliales et mlaniques.


Objectif secondaire:
N 142: Prise en charge et accompagnement d'un malade cancreux tous les stades de la
maladie. Traitements symptomatiques. Modalits de surveillance. Problmes psychologiques,
thiques et sociaux.
DIFFICULT
2/3

Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
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.tr

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d
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d
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c
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c
.
e

/
m

Cas Clinique N 6
Nomie, ge de 5 mois, est la premire enfant de Madame C. que vous suivez, elle, pour
un asthme. Nomie prsente depuis plus de 2 mois des lsions cutanes prurigineuses
partiellement amliores par l'utilisation d'une crme molliente recommande par son
pharmacien. Depuis 24 heures, les lsions se sont modifies sur le tronc, avec apparition d'une
fivre. Votre examen relve la prsence de lsions symtriques rythmateuses et lgrement
suintantes associes des papules dmateuses et quelques crotes localises aux joues, au
tronc et aux membres. Les excoriations sont nombreuses. La rgion centrofaciale et la zone sous
la couche sont respectes. Sur le cuir chevelu, les lsions prennent un aspect de squames
jauntres. Sur le tronc, on note la prsence de nombreuses vsiculopustules ( fig. 1 , retrouvez
cette figure en couleur au verso de la couverture).

/
/
:
tp

ht

Figure 1

w
w
w

s
e
.tr

e
d
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c
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e

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c
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d
e
m

/
m

Questions

QUESTION N 1
Devant le tableau clinique, que prsente Nomie depuis l'ge de 2 mois, quels diagnostics
frquents pouvez-vous discuter? Lequel retenez-vous et pourquoi?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
La maman de Nomie souhaite savoir si une prise de sang ou un bilan allergologique sont
ncessaires pour prciser ce diagnostic. Que lui expliquez-vous?

Afficher la rponse
QUESTION N 3
Inquite devant l'tendue des lsions de sa fille, la maman de Nomie vous demande quelle
est habituellement l'volution de cette maladie et si elle peut avoir des consquences
extracutanes. Que lui dites-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelles complications locales sont susceptibles d'expliquer une modification brutale de la
prsentation clinique de cette dermatose? quoi correspond le tableau apparu depuis 24 heures
chez Nomie?
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e

in
c
eEt moyen terme? Quelles
Quelle attitude thrapeutique envisagez-vous court terme?
d
e
explications donnez-vous la maman sur le traitement de la
dermatose de sa fille long terme?
m
e
d
Afficher la rponse
r
o
s
QUESTION N 6
tre
.
Quels conseils prventifs w
dittiques et environnementaux donnez-vous? Justifiez-les.
w
w
/
Afficher la rponse
/
:
p
t
QUESTION
ht N 7
QUESTION N 5

Quelle sera l'incidence de la dermatose de Nomie sur son calendrier vaccinal?


Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Gale: devant le prurit. Mais il n'est pas familial
Dermite sborrhique: la prsence de squames jauntres pouvant faire voquer une

16
points
4
4

DS est possible au dbut d'une dermatite atopique et peut garer le diagnostic


Psoriasis: respect de la zone des couches, aspect suintant, prsence de papules
dmateuses sont l'encontre du diagnostic
Dermatite atopique: le tableau est typique (prurit, topographie des lsions: zones
convexes du visage, lsions lmentaires) + asthme chez la mre

4
4
10
points

QUESTION N 2
Le diagnostic de dermatite atopique (DA) est clinique et anamnestique. Aucun
examen complmentaire n'est ncessaire au diagnostic positif

10
12
points

QUESTION N 3

/
m

La DA du nourrisson comporte des formes tendues, mais son volution est


spontanment bonne, avec une rmission
Les formes persistant dans l'enfance sont plus localises
La rsurgence l'adolescence ou chez l'adulte jeune est possible
La survenue de manifestations respiratoires (asthme, vers 2 3 ans, puis rhinite)
est d'autant plus frquente qu'il y a des antcdents familiaux atopiques au premier
degr

e
d
e

e
n
ci

m
e
rd

.co

o
s
re

QUESTION N 4

t
.
w

Dermite de contact
Surinfections bactriennes ou virales: S. aureus, HSV1, Pox-virus (molluscum
contagiosum), etc
Ici, la fivre est en faveur d'une surinfection. La prsence de vsiculopustule fait
retenir l'hypothse d'une surinfection herptique (le plus souvent HSV1)
Il ne s'agit pas l encore de la forme diffuse, grave, qui correspond la pustulose
dissmine de Kaposi-Juliusberg qui ncessite une prise en charge hospitalire

w
w
://

p
t
t
h

QUESTION N 5
court terme chez Nomie:
un traitement antiviral par acyclovir
des soins locaux antiseptiques
et mollients sont ncessaires
L'infection herptique volutive doit faire reporter le recours aux dermocorticodes
pour traiter l'eczma
moyen terme:
une fois cette complication traite, il faut traiter la pousse de DA

3
3
3
3

16
points
4
4
4
4
18
points
2
2
2
2
2

le recours aux dermocorticodes (classe II ou III, une application unique par jour
8-15 jours) est indispensable compte tenu de l'tendue des lsions et de leur caractre
trs inflammatoire
long terme:
le caractre chronique de cette dermatose justifie un traitement prolong
il repose essentiellement sur les soins locaux
il alterne entre un traitement d'entretien
Le traitement d'entretien sera associ:
des mesures de prvention
et, si ncessaire, un traitement des pousses

2
1
1
1
1

Le traitement d'entretien reposera essentiellement sur l'utilisation quotidienne


d'mollients permettant de lutter contre la xrose et de restaurer la barrire cutane. Les
applications seront augmentes par temps froids et secs. Les syndets surgraisss seront
prfrs aux savons classiques.

/
m

o
c
.
e

in
c
e

Des dermocorticodes seront utiliss si ncessaire, par applications intermittentes sur


les zones inflammatoires (1 3 fois par semaine).

d
e
Le traitement des pousses reposera avant tout sur les dermocorticodes appliqus
mcar leur tolrance est souvent
quotidiennement, alors que les mollients seront vits
e
d
r
mdiocre la phase aigu de la pousse.
o
s
e
r
18
t
.
QUESTION N 6
points
w
wde 1 an, la diversification alimentaire doit tre lente
Chez l'enfant de moins
5
w
/
/
La cible essentielle
de la prvention primaire et secondaire est reprsente par
:
5
p
t
les aroallergnes
de l'habitat
t
h
Le tabagisme passif est un facteur aggravant et doit donc tre supprim
4
viter les textiles irritants, prfrer le coton: il existe une intolrance la laine
Maintenir la temprature frache dans la chambre, ne pas trop couvrir la nuit: il
existe un prurit la sueur

2
2

La diversification alimentaire prcoce semble augmenter la frquence de la DA, et


secondairement les sensibilisations aux aroallergnes. L'introduction d'aliments contenant
de l'huile d'arachide, de l'uf, du poisson ou des fruits exotiques sera retarde aprs l'ge
de 1 an.
Les aroallergnes domestiques (acariens, jouets en peluche, piges poussire,
animaux fourrure) sont surtout des cibles pour la prvention de l'asthme, mais ils doivent
tre intgrs dans un schma de prvention global de l'atopie. Ils peuvent contribuer aux

symptmes cutans en tant qu'allergnes de contact. L'utilisation prventive de housses


d'oreiller et de matelas en polyurthane est recommande. La limitation de l'humidit par
une ventilation adapte l'est galement.
10
points
8

QUESTION N 7
Il n'y en aura pas
Toutes les vaccinations peuvent tre effectues sans risque sur une peau non
infecte
Seule la vaccination antivariolique est contre-indique chez l'atopique

RFRENCE

/
m

Socit franaise de dermatologie (2004): Prise en charge de la dermatite atopique de


l'enfant.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES

in
c
e

o
c
.
e

d
e
N 84: Infections herps virus de l'enfant et de l'adulte
immunocomptents.
m
e
d
r
Objectif secondaire:
o
s
e chez l'enfant et l'adulte. Urticaire, dermatites
r
N 114: Allergies cutanomuqueuses
t
.
atopiques et de contact.
w
w
DIFFICULT /w
/
:
p
t
1/3
t
h
Objectif principal:

Retour au dbut

Cas Clinique N 7
Monsieur F., 31 ans, consulte pour des lsions cutanes annulaires et prurigineuses
apparues depuis 48 heures. Leur bordure est faite de papules dmateuses confluentes bords
nets et leur centre a l'aspect de la peau normale. Il existe d'innombrables lsions rparties sur
tout le corps et qui, par endroits, prennent l'aspect de plaques extension centrifuge et
gurison centrale; le malade a constat que les lsions apparues la veille ont disparu et qu'elles
ont t remplaces par de nouvelles lsions du mme type qui se modifient trs rapidement. Il
se plaint de douleurs abdominales et d'arthralgies des poignets et des chevilles. Il n'y a pas
d'autres symptmes, muqueux ou gnraux. Il prend de l'enalapril, un IEC, depuis 5 ans pour
une HTA et n'a pas d'autres d'antcdents notables.
Questions
QUESTION N 1
Quel diagnostic suspectez-vous et sur quels arguments?
Afficher la rponse
QUESTION N 2

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

Quel examen complmentaire est ncessaire au diagnostic positif?


Afficher la rponse

s
e
.tr

w
w
Quel traitement symptomatique
prescrivez-vous?
w
/
/
:
Affichertlatp
rponse
h
QUESTION N 4
QUESTION N 3

Vous revoyez le patient 2 mois plus tard. Il a pris son traitement de manire rgulire et
sans oubli. Les douleurs articulaires et digestives ont disparu mais les lsions cutanes sont
toujours volutives et le prurit est souvent insomniant. Rvaluez-vous votre diagnostic?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Monsieur F. vous dit que son prurit est plus accentu aprs avoir fait du sport. Quel
diagnostic suspectez-vous? Quelles autres urticaires du mme type connaissez-vous?

Afficher la rponse
QUESTION N 6
Finalement le sport ne semble pas tre la cause de ses symptmes, en l'absence de signes
cliniques associs orientant vers une urticaire symptomatique, quels examens complmentaires
demandez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quelle est votre attitude vis--vis de l'enalapril? Justifiez-la. Quelle est votre attitude
thrapeutique?

/
m

o
c
.
e

Afficher la rponse

in
c
e

QUESTION N 8

d
e
m

Parmi les examens biologiques demands, vous notez une augmentation isole des anticorps
antithyroperoxidase. Que devez-vous suspecter? Quel examen complmentaire demandez-vous
pour prciser cette donne? Pourquoi? Le rsultat de ce dernier examen est normal. Compte
tenu de ces nouveaux lments, modifiez-vous votre traitement de l'urticaire? Si oui, comment?
Afficher la rponse

w
w
w

Retour au dbut

/
/
:
tp

s
e
.tr

e
d
r
o

Rponses
QUESTION N 1
Une urticaire:
figure
aigu
superficielle
Devant des papules dmateuses prurigineuses:
fugaces et migratrices
formant des plaques extension centrifuge et gurison centrale
Les douleurs abdominales et les arthralgies font partie du tableau clinique

ht

20 points
3
3
3
3
2
2
2
2

Il n'y a pas d'lments cliniques pour une urticaire profonde (angio-dme).


QUESTION N 2

10 points

Aucun

10
10
points

QUESTION N 3
Un anti-H1 de 2e gnration selon les recommandations de posologie de
l'AMM
associ ventuellement pendant les 3-5 premiers jours aux corticodes car il
s'agit d'une forme profuse
QUESTION N 4
Oui
il s'agit maintenant d'une urticaire chronique

w
w
w

QUESTION N 6
NFS
VS
CRP
lectrophorse des protides sriques
Anticorps antithyroperoxidase

/
/
:
tp

ht

4 points
2
2

QUESTION N 5
Une urticaire physique (tiologie la plus frquente des urticaires
chroniques)
De type cholinergique (dclench par la chaleur, la sudation, les efforts)
Autres types d'urticaires physiques:
dermographisme
urticaire retarde la pression
urticaire au froid
urticaire aquagnique
urticaire solaire

16 points

/
m 3

o
c
.
e

in
c
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d
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m

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o

s
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.tr

3
2
2
2
2
2

11 points
2
2
2
2
3

QUESTION N 7
La prise est ancienne, l'hypothse d'une hypersensibilit est donc peu
vraisemblable
Les IEC sont contre-indiqus en cas d'angio-dme li leur prise et/ou d'angiodme hrditaire ou idiopathique
Ici, il n'y a pas d'angio-dme, Il n'y a donc pas d'obligation arrter cet IEC 4
mme si sa prise peut contribuer renforcer la symptomatologie et la dure de cette
pousse d'urticaire
S'assurer de l'observance du traitement anti-H1 prescrit initialement

19
points
2
2
1
5

Prescrire un nouvel anti-H1 de 1re gnration en remplacement de celui dj


prescrit et, ventuellement, compte tenu du caractre insomniant du prurit, y associer un
anti-H1 action sdative le soir
QUESTION N 8
Une thyrodite auto-immune
encore infraclinique
Une TSH us
pour dpister une hypothyrodie
Non
En l'absence d'hypothyrodie, il n'y a pas d'indication associer de la Lthyroxine dans l'unique but de traiter l'urticaire associe

10
points
3
2
2
1
1

/
m

o
c
.
e
Socit franaise de dermatologie (2003) Prise en charge de l'urticaire
chronique. Texte
n
i
court.
c
e
d
OBJECTIF PDAGOGIQUE
e
m
e
N 114: Allergies cutanomuqueuses chez l'enfant
et l'adulte. Urticaire, dermatites
d
r
atopiques et de contact.
o
s
tre
DIFFICULT
.
w
w
1/3
w
/
/
:
p
t
t
Retour auh
dbut
RFRENCE

Cas Clinique N 8
Marie, ge de 6 ans, vous est amene par son pre qui en a la garde pour les vacances de
Nol. Tout allait bien quand sa mre l'a dpose 5 jours auparavant, mais depuis 3 jours elle se
plaint de dmangeaisons du cuir chevelu et se gratte furieusement derrire les oreilles et dans le
cou. l'examen clinique, vous retrouvez des lsions de grattage dans ces zones ainsi que des
lsions croteuses jauntres et des adnopathies cervicales. Vous suspectez une ectoparasitose.
Questions
QUESTION N 1
Quel diagnostic prcis suspectez-vous chez Marie et pourquoi?
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e
Quelle donne complmentaire de l'examen clinique va vous permettre
de retenir de faon
n
i
c
certaine le diagnostic de la parasitose?
e
d
e
Afficher la rponse
m
e
d
QUESTION N 3
r
o
s
Quel est l'agent responsable de cette
parasitose? Quel en est le rservoir? Quel est son
e
r
t
.
cycle de dveloppement?
w
w
Afficher la rponsew
/
/
:
pN 4
QUESTION
t
t
h
Quels sont les modes de transmission de cette parasitose?
QUESTION N 2

Afficher la rponse
QUESTION N 5
En matire de sant publique, quel est le mode volutif de la pdiculose?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Les poux sont des agents vecteurs qui peuvent notamment transmettre une infection

Bartonella quintana. Redoutez-vous cette infection chez Marie compte tenu de la prsence
d'adnopathies et de crotes l'examen clinique? Justifiez votre rponse.
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Vous dcidez de traiter la parasitose de Marie. quelles classes thrapeutiques
pouvezvous faire appel? Parmi celles-ci, quel produit rembours pouvez-vous faire appel?
Quelles galniques allez-vous privilgier? Comment allez-vous surveiller l'efficacit de votre
traitement? Quelle sera votre attitude thrapeutique chez le pre de Marie (justifiez votre
rponse)?

/
m

Afficher la rponse

o
c
.
e

QUESTION N 8

in
c
e

Quelles mesures envisagez-vous au niveau environnemental? Faudra-t-il, quand elle


retournera chez sa mre la fin des vacances, que celle-ci traite le bonnet et l'charpe que
Marie avait oubli d'emporter avec elle? Justifiez votre rponse.

e
d
r
o

Afficher la rponse
QUESTION N 9

d
e
m

s
e
.tr

En termes de sant publique, quelles sont les mesures envisager au niveau de la


collectivit (cole de Marie)?

w
w
Afficher la rponsew
/
/
:
pN 10
QUESTION
t
t
h
Douze jours aprs le traitement, la veille de la rendre sa mre, le pre de Marie vous

appelle car sa fille a toujours des lentes. Que faites-vous?


Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Pdiculose de tte
Surinfection (imptigo)
secondaire au grattage

10 points
5
3
2

8
points

QUESTION N 2
La mise en vidence par examen visuel de poux ou de lentes vivantes en
saidant dun peigne fin

8
10
points

QUESTION N 3
La pdiculose du cuir chevelu est une parasitose contagieuse mais bnigne, due au
pou de tte : Pediculus humanus var. capitis
Il sagit dun parasite exclusif de lhomme
Le pou adulte est hmatophage. La femelle pond 4 10 ufs par jour pendant 3 4
semaines, soit un total de 100 200 ufs appels lentes . Lclosion est rapide (1
semaine) et chaque lente donne une larve qui devient adulte 3 semaines plus tard
QUESTION N 4
Avant tout interhumaine
La transmission indirecte est thoriquement possible

10 points
6
4

3
4

/
m

in
c
e

o
c
.
e

d
e
La pdiculose est une maladie endmique dans lesm
collectivits denfants,
e
notamment de 6 8 ans
d
r
Elle peut parfois voluer sur un mode pidmique
o
s
re
QUESTION N 6
10 points
t
.
Non
4
w
w pas dagents pathognes
Le pou de tte ne transmet
3
w
/
/
Les adnopathies
: et les crotes correspondent un imptigo 3
p
t
ht
QUESTION N 5

10
points
8
2

Bartonella quintana est lagent de la fivre des tranches dont on observe une
recrudescence dans les populations victimes de la prcarit. Il est effectivement transmis
par les poux mais par les poux de corps.
QUESTION N 7
Un produit pdiculicide
et lenticide:
le malathion
les pyrthrinodes de synthse

21
points
2
2
2
2

le lindane
Aucun de ces produits nest rembours
Une solution, une lotion ou une crme
Contrle J2
et J12
En labsence de signes cliniques de parasitose, pas de traitement pour le
pre.
Les rpulsifs nont aucune place dans la thrapeutique

2
2
1, 1, 1
2
2
2

9
points
Au plus lavage en machine (cycle long) des oreillers, bonnets, doudous, peluches
4
Non
2
car si les poux survivent 2 mois sur le cuir chevelu, ils ne peuvent pas survivre
3
plus de 4 36 heures en dehors du cuir chevelu
QUESTION N 8

o
c
.
e

cin

e
d
e

QUESTION N 9

/
m

Avertir le chef dtablissement pour quun dpistage soit ralis au sein de la


collectivit et, en cas de positivit de ce dpistage, les parents doivent tre prvenus

m
e
rd

o
s
re

QUESTION N 10

t
.
w

Revoir Marie
Si lentes seules (pas de poux) et non adhrentes (cest--dire coulissantes le long
des tiges pilaires), ne pas retraiter. Il sagit de lentes mortes
Si lentes fixes et/ou poux, retraiter avec le mme produit

/
/
:
tp

ww

ht

6
points
6
6
points
2
2
2

RFRENCE

Avis du Conseil suprieur dhygine publique de France, section des maladies


transmissibles, relatif la conduite tenir devant un sujet atteint de pdiculose du cuir chevelu
(sance du 27 juin 2003).
OBJECTIF PDAGOGIQUE
N 79 : Ectoparasitose cutane : gale et pdiculose.
DIFFICULT
2/3

Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
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r
o

d
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m

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c
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c
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e

/
m

Cas Clinique N 9
Harry, g de 5 mois, est amen la consultation durgence de pdiatrie par sa tante,
actuellement enceinte de 28 semaines. Cette dernire a lhabitude de garder Harry car la mre
de celui-ci, qui lve seule son fils, a du reprendre son activit professionnelle et est souvent
en dplacement. Harry a de la fivre (38,5 oC) et a prsent, il y a 7 jours, des vsicules au
palais et des rosions linguales. Ensuite, dautres lsions sont apparues sur le scalp, dans la
rgion cervicale et sur le tronc et enfin sur le visage. Les membres sont moins atteints. Il
prsente des lsions vsiculeuses, ombiliques pour certaines, des lsions crouteuses et
dimportantes lsions de grattage. Il na pas dantcdents mdicaux ou chirurgicaux. Sa tante
vous prcise que le plus jeune fils de la nourrice de Harry a manqu lcole quelques semaines
plus tot car il avait des boutons et de la fivre.
Questions

/
m

o
c
.
Quel est votre diagnostic ? Quels arguments cliniques et anamnestiques
retenez-vous en
e
faveur de ce diagnostic?
in
c
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d
Afficher la rponse
e
m
e
QUESTION N 2
d
r
o
Par quels moyens confirmez-vous le diagnostic?
s
e
r
t
.
Afficher la rponse
w
w
QUESTION N 3/w
/
:
La tante t
detp
Harry, qui ne prsente aucune lsion clinique, vous demande si elle doit
h
ellemme prendre un traitement ou bnficier dune surveillance particulire. Elle a gar son
QUESTION N 1

carnet de sant et ne conserve aucun souvenir des maladies ruptives quelle a prsentes
pendant lenfance. Quelle est votre attitude?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
ce stade de sa grossesse, si la tante de Harry prsentait la mme affection que son neveu,
quel serait le principal risque encouru par lenfant natre?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

Quelles sont les modalits du traitement que vous proposez Harry?


Afficher la rponse
QUESTION N 6
Pour la fivre, la tante de Harry utilise comme dhabitude les antipyrtiques type
paractamol et aspirine ou ibuprofen en alternance, aux doses recommandes pour le poids de
son fils. Doit-elle continuer? Expliquez votre rponse. Que lui prescrivez-vous dansce but ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Harry va-t-il pouvoir continuer aller en crche ?
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e

in
c
Le lendemain, la tante vous ramne Harry car il prsente d
unee
toux. Vous suspectez une
e
forme grave de laffection. Laquelle ? Comment confirmez-vous
votre diagnostic ?
m
e
Afficher la rponse
d
r
o
s
QUESTION N 9
tre
.
winfectieuses, quelles autres formes graves de cette maladie
En dehors des complications
w
connaissez-vous ?
w
/
/
:
Afficher latp
rponse
ht
QUESTION N 8

Retour au dbut
Rponses

QUESTION N 1
Varicelle chez un enfant dge prscolaire ne layant jamais eue
Fbricule
Macule rose puis vsicule qui sombilique et forme une crote
nanthme sur les muqueuses buccales
Topographie : cuir chevelu, tronc, membres, respect palmoplantaire puis le
visage

15
points
5
1
3
2
2

Contexte de fivre ruptive chez le fils de la nourrice qui est dge scolaire
QUESTION N 2
Aucun examen paraclinique
Diagnostic clinique
Recherche dun contage une quinzaine de jours avant

5 points
3
1
1
10
points

QUESTION N 3
En pratique : elle ne sait pas si elle a dj fait une varicelle, mais elle est enceinte
de 28 semaines. Il ny a pas de ncessit de mettre en place une surveillance
spcialise par un centre de diagnostic antnatal

En effet, au-del de la 24e semaine damnorrhe, le risque dembryo ftopathie


est faible, ne justifiant pas une telle surveillance
Il ny a pas, compte tenu de la distance du terme, de ncessit de mettre en place de
traitement
En effet, le traitement par acyclovir (par voie IV la dose de 15 mg/kg toutes les 8
heures) nest mis en place quen cas de varicelle maternelle au voisinage du terme (8
10 jours avant laccouchement)

m
e
rd

.co

e
n
ci

e
d
e

/
m

2
3
2

t
.
w

o
s
re

Il sassocie la mise en route ventuelle de mesures destines retarder


laccouchement. Un isolement strict simpose en maternit.

w
w
://

QUESTION N 4

p
t
t
h

10
points

La survenue dun zona dans les premires semaines ou les premiers mois de
vie

10

En effet, le taux de ftopathies varicelleuses augmente au cours de la grossesse


pour atteindre 2 % entre la 13e et la 20e semaine damnorrhe, mais, ensuite, le risque
principal est la survenue dun zona dans les premires semaines ou les premiers mois de vie.
QUESTION N 5
Pour le prurit, des antihistaminiques sdatifs de la classe des anti-H1 (hydroxyzine,
dexchlorphniramine) peuvent tre utiliss

10
points
3

Des douches et des bains quotidiens ou biquotidiens leau tide avec un pain,
savon ou lavant dermatologique, ne contenant pas dantiseptique, sont recommands
pour assurer les soins locaux
La chlorhexidine en solution aqueuse est utile pour prvenir la surinfection
Aucun autre produit (talc, crme, pommade, gel) ne doit tre appliqu sur la peau.
Il ne faut pas utiliser de topiques antibiotiques, antiviraux, antiprurigineux et
anesthsiques*
Des ongles propres et coups court rduisent le risque de surinfection bactrienne
* - 2 points la question si un autre produit topique entrant dans la liste
mentionne est prescrit. La prescription dun autre antiseptique local tel que la
chlorhexidine est en revanche accepte.

3
3

/
m

o
c
.
e

En cas de surinfection cutane, une antibiothrapie la fois


antistaphylococcique et antistreptococcique doit tre prescrite par voie orale. Ici aucun
lment clinique ne justifie sa prescription.

d
e
m

e
d
r
o

QUESTION N 6

in
c
e

Non
Il faut arrter laspirine
et les AINS
Laspirine ne doit pas tre administre sans avis mdical lors dune varicelle car
lassociation peut entraner le dveloppement dun syndrome de Reye
Les anti-inflammatoires non strodiens sont viter en cas de varicelle car ils
augmentent le risque de complications infectieuses
En cas de varicelle ou de suspicion de varicelle, le traitement de la fivre et/ou de
la douleur en premire intention chez lenfant est le paractamol, en raison de sa bonne
tolrance doses thrapeutiques
associ aux moyens physiques habituels (dshabillage, bains, enveloppement
humide, hydratation)

w
w
w

/
/
:
tp

ht

s
e
.tr

14
points
2
2
2
2
2
2
2

Le syndrome de Reye est une complication rare qui associe une encphalopathie
mortelle dans 80 % des cas et une statose polyviscrale, en particulier hpatique.
QUESTION N 7

12
points

Non
Il prsente des lsions vsiculeuses et sa contagiosit est donc maximale
Lviction des collectivits jusqu la gurison clinique est rglementaire (arrt
du 3 mai 1989 : malades : viction jusqu gurison complte ; sujets au contact : pas
dviction)

4
4
4

Lviction des collectivits nest cependant pas mdicalement indispensable,


sauf en cas de surinfection. La dure optimale dviction scolaire ou de crche dun enfant
varicelleux ne peut tre prcise. La contagiosit tant maximale dans les jours encadrant
lruption, le jury de la Confrence de consensus du 25 mars 1998 recommande le retour en
collectivit avant meme la disparition totale des croutes et en labsence de nouvelles
pousses vsiculeuses.
QUESTION N 8

in
c
e

o
c
.
e

d
e
m

Pneumopathie varicelleuse
surtout observe chez lenfant de moins de 6 mois et chez ladulte,
associant toux, dyspne, fivre, hmoptysie et parfois dtresse respiratoire
aigu
Radiographie pulmonaire de face
montrant des opacits micro- et macronodulaires multiples

ww

/
/
:
tp

QUESTION N 9

ht

t
.
w

s
e
r

e
d
r
o

Les formes trs extensives


et/ou hmorragiques ( les formes avec des localisations viscrales
immdiates : pneumopathie):
myocardite
thrombopnie aigu
purpura fulminans
mningo-encphalite

/
m

12
points
4
2
2
2
2
12
points
2
2
2
2
2
2

RFRENCES
Socit de pathologie infectieuse de langue franaise (1998) Prise en charge des infections
VZV. Med Mal Infect 1998 ; 28 : 1-8. Afssaps (2004). Prescription des antibiotiques par

voie locale dans les infections cutanes bactriennes primitives et secondaires.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 84 : Infections herps virus de lenfant et de ladulte immunocomptents.
Objectif secondaire :
N 314 : xanthme. rythrodermie.

d
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m

3/3

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Retour au dbut

ht

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tp

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.tr

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DIFFICULT

/
m

Cas Clinique N 10
Monsieur C., g de 50 ans, prsente depuis 15 jours des lsions rythmateuses et
squameuses diffuses, qui ont rapidement conflu et respectent moins de 10 % de la surface
corporelle ( fig. 1 , retrouvez cette figure en couleur au verso de la couverture). Ces lsions
saccompagnent dun prurit intense associ une fivre, de grands frissons et une altration
notable de ltat gnral. A lexamen clinique, vous notez la prsence dun dme cutan
accompagn dun suintement et dadnopathies diffuses, dune chilite et dune conjonctivite.
Peu de temps auparavant, devant une crise dasthme svre dveloppe suite la ralisation de
travaux dans ses combles, une corticothrapie systmique avait t ajoute son traitement
habituel avant dtre interrompue. Interrog sur ses antcdents dermatologiques, il signale la
prsence habituelle de plaques rouges et squameuses des convexits des coudes et des genoux
qui le genent peu, seffacent en t, et quil traite lui-meme par la simple application dune
crme molliente aprs la douche.

w
w
w

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Figure 1

Questions
QUESTION N 1
Quel est le tableau clinique prsent par Monsieur C. depuis 15 jours ? Quels sont les
arguments cliniques qui vous permettent de retenir ce diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2

Devant un tel tableau clinique, quelles sont les principales tiologies envisager chez
ladulte ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
quoi correspondent vraisemblablement les lsions cutanes que Monsieur C. a dj
prsentes aux coudes plusieurs reprises ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4

/
m

Compte tenu de cet lment anamnestique, comment expliquez-vous la survenue du tableau


clinique actuel ? Quel diagnostic retenez-vous ?

d
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m

QUESTION N 5

e
d
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o

o
c
.
e

in
c
e

Afficher la rponse

Quel examen paraclinique vous permettra dtayer votre diagnostic ?


Afficher la rponse
QUESTION N 6

w
w
w

s
e
.tr

Quelles sont les principales complications redouter devant un tel tableau clinique ?

/
/
:
tp

Afficher la rponse

ht

QUESTION N 7

Quelle prise en charge immdiate mettez-vous en place ?


Afficher la rponse
QUESTION N 8
Au cours de lhospitalisation, Monsieur C. se plaint de douleurs des 2e et 4e
mtacarpophalangiennes droites, compte tenu du contexte, quel diagnostic pensez-vous ? Que
recherchez-vous lexamen clinique ?
Afficher la rponse

QUESTION N 9
Il est dcid par la suite de mettre le patient sous mthotrexate. Quel bilan prthrapeutique
devez-vous effectuer ? Rdigez lordonnance de mthotrexate.
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
rythrodermie
Sur les arguments cliniques suivants :
> 90% datteinte corporelle
prurit intense
fivre
dme cutan
adnopathies diffuses
chilite
conjonctivite

20 points
6
2
2
2
2
2
2
2

s
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.tr

QUESTION N 2
Dermatoses rythrodermiques :
psoriasis
eczma
La dermatite sborrhique est en cause chez lenfant
Toxidermies
Lymphome T cutan
Gale
Dermatose idiopathique
Plus rarement :
raction du greffon contre lhte
dermatose paranoplasique

w
w
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/
/
:
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ht

QUESTION N 3
Des lsions de psoriasis

o
c
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in
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14 points
2
2
2
2
2
2
1
1

6 points
6

QUESTION N 4

10
points

Il est secondaire la mise sous corticothrapie systmique dun patient


4

psoriasique
et il correspond vraisemblablement une rythrodermie psoriasique
8 points
8

QUESTION N 5
La biopsie cutane pour examen histologique

10 points
2
2
2
2
2

QUESTION N 6
Troubles hydrolectrolytiques
Dfaillances viscrales
Complications de dcubitus : escarres
Dnutrition
Infections cutanes et gnrales

QUESTION N 7
Hospitalisation en urgence
Rchauffement du malade
Rquilibration des troubles hydrolectrolytiques
Traitement des ventuelles dfaillances viscrales

10 points
4
2
2
2

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QUESTION N 9
Bilan prthrapeutique :
NFS, plaquettes
bilan rnal : ure, cratininmie
bilan hpatique : TGO, TGP, PAL, Bilirubine
srologie hpatites : VHB, VHC, et VIH
radiographie pulmonaire
Ordonnance :

/
m

o
c
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c
e

QUESTION N 8
Arthrites unilatrales et asymtriques des 2e et 4e MCP droites
sintgrant dans un rhumatisme psoriasique dbutant
linterrogatoire :
le rythme inflammatoire des arthralgies
les autres atteintes articulaires : genoux, chevilles
IPP, IPD
atteinte rachidienne avec spondylarthropathie, sacro-ilite
lexamen clinique :
tnosynovite, doigts ou orteils boudins (en saucisse)
signes duvite
signes de MICI : diarrhes, rectorragies

w
w
w

12 points
2
2
1
1
1
2
1
1
1
10 points
1
1
1
1
1

nom, prnom du patient


date et lieu
mthotrexate (7,5 10 mg) UNE SEULE FOIS PAR SEMAINE*
Le mme jour de chaque semaine en prcisant le jour de la semaine choisi
Par voie orale ou sous-cutane ou IM
La dure du traitement
Nom et signature du mdecin/cachet du mdecin ou de ltablissement
*0 la question si not 1 fois/jour.

0,5
0,5
2
0,5
0,5
0,5
0,5

/
m

OBJECTIFS PDAGOGIQUES

o
c
.
e

Objectif principal :
N 123 : Psoriasis.

in
c
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N 167 : Thrapeutiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses.
Cadre rglementaire de
m
e
la prescription thrapeutique et recommandations.
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N 314 : Exanthme. rythrodermie. s
tre
.
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DIFFICULT
/
:
p
t
3/3 ht
Objectifs secondaires :

Retour au dbut

Cas Clinique N 11
Une femme de 38 ans vous consulte pour des douleurs des doigts et des orteils apparus
depuis 9 mois et saggravant progressivement. Les antcdents de cette fumeuse comportent des
migraines actuellement non traites. Les douleurs, qui ont dbut aux mains, sont bilatrales,
dclenches par le froid. Elles saccompagnent dune modification de la couleur des dix doigts
qui deviennent successivement blancs, puis bleuts et lui semblent morts .
Questions
QUESTION N 1
quoi correspond lacrosyndrome dcrit par la patiente ? Quels sont les mcanismes
responsables des diffrentes phases qui le composent habituellement ?

in
c
e

QUESTION N 2

d
e
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/
m

o
c
.
e

Afficher la rponse

Quelles grandes classes dtiologies voquez-vous devant ce syndrome ?

e
d
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Afficher la rponse
QUESTION N 3

s
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Quelle est la plus frquente des tiologies de ce syndrome ? Quels sont les lments qui
vous permettraient de suspecter cette tiologie ?

w
w
Afficher la rponsew
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/
:
pN 4
QUESTION
t
t
h
En labsence dautres lments dorientation lexamen clinique ou linterrogatoire,

ralisez-vous un bilan devant ce tableau ? Si oui lequel ? Justifiez votre rponse.


Afficher la rponse
QUESTION N 5
lexamen, les doigts des mains sont lgrement boudins. Sur leur face dorsale, la peau
se laisse difficilement plisser. Les pulpes digitales sont le sige de cicatrices atrophiques ( fig.
1 , retrouvez cette figure en couleur au verso de la couverture). Des tlangiectasies sont
prsentes sur les paumes ( fig. 2 , retrouvez ces figures en couleur au verso de la couverture)
et le visage o elles sassocient des ridules pribuccales. La peau des bras et du tronc est
galement paisse, dure plisser, pokilodermique, sche et prurigineuse. Quelle pathologie

suspectez-vous ? Justifiez.

Figure 1

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:
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Figure 1
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelles anomalies des examens de dbrouillage, que vous avez cites la question 3,
viendraient tayer ce diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
La patiente signale galement une toux sche non productive et un lger essoufflement lors
de lascension des escaliers jusqu son logement du troisime tage. Lauscultation

pulmonaire met en vidence des rles crpitants fins prdominant aux bases, reproduisant le
bruit du Velcro. Quels sont les deux principaux mcanismes susceptibles dexpliquer une
dyspne deffort chez cette patiente ? Quel est ici le plus probable ? Justifiez. Quelles
explorations complmentaires envisagez-vous de faire raliser pour explorer cette atteinte
pulmonaire ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Quelles mesures mdico-sociales complmentaires envisagez-vous ? Quelles expositions
professionnelles recherchez-vous ?

/
m

Afficher la rponse

o
c
.
e

QUESTION N 9

in
c
e

Quels sont les principes de la prise en charge thrapeutique de lacrosyndrome de la


patiente ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses

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Il sagit dun phnomne
de Raynaud (PR)
w
/
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La phase syncopale
ou blanche est due un arrt brutal et transitoire dela
:
p
t
circulation t
artrielle digitale (vasoconstriction digitale + occlusions des sphincters
h
prcapillaires). Elle dure quelques minutes et peut rarement atteindre 1 heure
QUESTION N 1

8
points
2
2

La phase asphyxique ou bleue ou cyanique est due au ralentissement du courant


veinulaire. Elle saccompagne de dysesthsies, est inconstante et dure de quelques
minutes 30 minutes
La dernire phase est rouge ou hyperhmique ou rythermalgique : il sagit dune
phase ractionnelle avec vasodilatation artrielle et ouverture du lit capillaire
vasculaire
QUESTION N 2
PR primitif, ou idiopathique maladie de Raynaud
Causes toxiques
Causes mdicamenteuses

2
10
points
1
1
1

Connectivites : dans la majorit des cas, il sagit dune sclrodermie


systmique
Vascularites : Horton, Takayasu, PAN, Wegener, cryoglobulinmie, maladie
des agglutinines froides
Artriopathies oblitrantes : artrite digitale, maladie de Buerger, maladie des
engins vibrants, etc
Anomalies vasculaires : maladie du marteau, anomalies de lartre sousclavire
Causes endocriniennes : signes dhypothyrodie ou dacromgalie
Causes hmatologiques : syndrome myloprolifratif
Causes noplasiques
QUESTION N 3

antcdents familiaux de PR 1
antcdents personnels de migraines
absence dlments pour une autre tiologie
volution ancienne, suprieure 2 ans
crises dues au froid et lors dmotion
bilatralit 1
pas de gangrne
respect des pouces

o
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t
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cin

1
1
1
1
1
1

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e

Le plus frquent des PR est le PR idiopathique


Les lments en faveur dun PR primitif ou idiopathique sont :
femme jeune
autres manifestations dhypersensibilit au froid (engelures, acrocyanose).

ttp

QUESTION N 4
Il sagit:
dun phnomne de Raynaud dapparition rcente
atteignant les dix doigts
chez une femme de plus de 35 ans
Ces lments ne permettent pas de retenir un diagnostic de PR primitif et il faut
donc faire un bilan tiologique minimum la recherche dun PR secondaire (cause
hmatologique ou connectivite dbutante)
Ce bilan comporte :
capillaroscopie priunguale

12
points
2
1

1
1
1
1
1
1
12
Points
1
1
1
1

ANCA (dont anticentromres, anti-Scl70)


RP et radiographies des mains
NFP

2
2
2
10 points

QUESTION N 5
Une sclrodermie systmique car :
femme (8 cas sur 10) de 38 ans (ge moyen de dbut 42 ans)
acrosclrose
plis radiaires pribuccaux
Raynaud touchant les pouces
tlangiectasies
sclrose du tronc

3
2
1
2
1
1

10
/
m points

o
c
.
e

QUESTION N 6

cin

Capillaroscopie priunguale :
mgacapillaires
hmorragies
rduction des anses capillaires
ANCA:
positifs
avec anticorps anticentromres ou plus probablement ici Ac anti-Scl70
positifs
RP:
signes de fibrose
Radiographies des mains :
calcinose
rsorption en houppe des dernires phalanges, ostolyse
paississement des parties molles
NFP:
encore normale ce stade prcoce (ultrieurement, anomalies en rapport avec
des troubles de labsorption digestive, ou une insuffisance rnale)

e
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w
://

m
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rd

p
t
t
h

QUESTION N 7
Une fibrose interstitielle diffuse est ici la plus probable devant la prsence de rles
crpitants fins aux bases
Cette dyspne pourrait galement rsulter dune hypertension artrielle
pulmonaire, qui peut tre une consquence de la fibrose pulmonaire mais qui peut
aussi tre primitive, par atteinte de lartre pulmonaire. LHTAP est dfinie par une

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
14
points
2

pression artrielle pulmonaire moyenne suprieure 25 mmHg au repos et 30 mmHg


leffort
Une pricardite pourrait galement tre responsable dun tableau de dyspne, mais
dautres signes daccompagnement seraient prsents
Explorations :
radiographie pulmonaire (paississement des cloisons pulmonaires, dilatation des
bronches, etc.)
preuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
avec mesure de la diffusion de loxyde de carbone (DLCO)
TDM pulmonaire en haute rsolution en coupes millimtriques
test la marche de 6 minutes
ECG 1
cho-doppler cardiaque (vrifier le pricarde, valuer les paramtres de
remplissage et de contraction du cur, et mesurer la pression artrielle pulmonaire)
cathterisme cardiaque droit

in
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h
QUESTION N 9

Protger les mains, les pieds et le corps entier contre le froid humide (gants,
chaussettes)
Arrt du tabac+++
Dsinfection et pansement protecteur devant toute ulcration
Cure thermale (au travers de la dilatation des vaisseaux par le gaz thermal :
CO2)
liminer les btabloquants ou les drivs de lergot de seigle (migraine)
Mdicaments vasodilatateurs : calcium-bloquants, perfusions diloprost (pour
les formes svres avec ulcrations digitales)

1
1
1
1
1

/
m

o
c
.
e

QUESTION N 8
Arrt de travail
Discussion ALD/100%
Information de la patiente
Le cas chant, il faut faire une dclaration comme maladie professionnelle
Sclrodermies professionnelles :
exposition la silice (mineurs, sculpteurs, polisseurs, graveurs sur pierre)
professions dentaires (dentiste, prothsiste)
exposition aux rsines poxy (industrie chimique, aronautique, dentaire) 1
exposition aux solvants organiques

1
1

12 points
2
2
2
2
1
1
1
12
points
2
2
2
2
2
2

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 327 : Phnomne de Raynaud.
Objectifs secondaires :
N 116 : Pathologies auto-immunes : aspects pidmiologiques, diagnostiques, et principes
de traitement.

/
m

N 198 : Dyspne aigu et chronique.

o
c
.
e

N 254 : Insuffisance respiratoire chronique.

in
c
e

N 336 : Toux chez lenfant et chez ladulte (avec le traitement).

DIFFICULT

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d
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o

3/3
Retour au dbut

ht

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/
:
tp

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w
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Cas Clinique N 12
Un homme de 41 ans vient vous voir la descente de lavion car il prsente des lsions
inflammatoires et bulleuses du membre infrieur droit voluant depuis 2 jours, associes une
fivre 40 C et des frissons ( fig. 1 , retrouvez cette figure en couleur au verso de la
couverture). Il revient dun sjour en Australie, qui sest droul sans encombre en dehors
dune tendinite dveloppe suite la pratique intensive du tennis et pour laquelle il continue
prendre de libuprofen. Ce sportif, qui pratique galement le jogging, tait, avant cet pisode,
en excellente sant. Il se dit et vous appara?t trs fatigu. lexamen, vous observez un
placard rythmateux, dmateux, douloureux la palpation, aux bords assez bien limits, qui
stend de manire presque circonfrentielle du dos du pied au creux poplit. Le placard est
par endroit purpurique et est le sige de plusieurs bulles contenu clair, mais il ny a pas de
ncrose. Il existe galement des adnopathies inflammatoires du pli inguinal. Les 3e et 4e
espaces interorteils sont le sige dune desquamation suintante et le patient signale, ce niveau,
un prurit ancien et rcurrent qui le gne en fait assez peu. Il existe galement une discrte
desquamation de la plante et des bords du pied, associe une hyperkratose du talon. Il ny a
pas datteinte unguale, lautre pied est normal.

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Figure 1
Questions
QUESTION N 1
Quelles sont les hypothses diagnostiques que vous envisagez pour expliquer ce tableau
clinique ? Quel diagnostic retenez-vous, et pourquoi ?
Afficher la rponse

QUESTION N 2
Quels germes pathognes sont le plus vraisemblablement responsables de ce tableau
clinique ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Vous estimez quil est ncessaire de faire hospitaliser ce patient. Quels lments vous
conduisent faire ce choix ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4

/
m

o
c
.
e

Les premiers examens biologiques effectus montrent une protine C ractive et une VS
augmente, ainsi quune hyperleucocytose importante avec polynuclose. Quels autres examens
complmentaires souhaitez-vous obtenir avant de dbuter le traitement ?
Afficher la rponse

e
d
r
Quel traitement mettez-vous en place ? o
s
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tr
Afficher la rponse
.
w
w
QUESTION N 6 w
/
/
:
p
Quelles complications
redoutez-vous ?
t
t
h
Afficher la rponse

d
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QUESTION N 5

in
c
e

QUESTION N 7
Lvolution est favorable sous traitement et le patient peut rapidement retourner chez lui.
Quelles attitudes de prvention mettez-vous en place ? Justifiez votre rponse.
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1

20

points
Il sagit dun tableau de grosse jambe rouge douloureuse aigu
Le rcent voyage en avion peut faire suspecter une phlbite. Cependant, le tableau
fbrile, les adnopathies inflammatoires, le caractre bien limit des lsions vont
lencontre de cette hypothse
Les bulles ne sont pas des lments en faveur dune fasciite ncrosante, mais
traduisent la prsence dun dme dermique trs important. Le purpura nest pas non
plus un lment qui permet de poser le diagnostic de fasciite
Il ny a pas dlments pour une dermite de stase
ni pour une dermohypodermite sur cicatrice dintervention
On retient le diagnostic de dermohypodermite bactrienne (= rysiple)
Les lsions des derniers espaces interdigitaux correspondent un intertrigo
mycosique
La localisation est en faveur dun intertrigo dermatophytique. Les lsions de la
plante du bord du pied et du talon correspondent une extension de cette
dermatophytose et forment un tableau de pied dathlte. Le caractre unilatral de
latteinte est lencontre de lhypothse dun psoriasis ou dun eczma de contact
Lintertrigo a trs certainement reprsent la porte dentre bactrienne lorigine
de lrysiple

e
d
r
o

QUESTION N 2
Pour lrysiple:
un streptocoque
le plus souvent bta-hmolytique du groupe A
plus rarement dun autre groupe (G ou C)
Pour lintertrigo et latteinte plantaire :
un dermatophyte
Tricophyton rubrum

w
w
w

/
/
:
tp

ht

s
e
.tr

/
m

4
2
2
4
2

Le tableau clinique comprend:


fivre trs leve
asthnie importante
La prise dAINS :
qui peut favoriser lvolution vers une dermo-hypodermite bactrienne
ncrosante
ou vers une fasciite ncrosante
10 points

2
2
4

14 points

QUESTION N 3

QUESTION N 4

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

10
points
3
1
1
3
1
1

Aucun

10

Il ne faut notamment pas retarder la mise en place du traitement antibiotique


par lattente dventuels rsultats bactriologiques. La mise en vidence srologique ou
bactriologique dune atteinte streptococcique nest pas utile devant un tableau typique
drysiple. Les hmocultures et les prlvements bactriologiques du placard
inflammatoire sont trs rarement positifs. Llvation des ASLO ou des ASD 15 jours
dintervalle napporte la confirmation de linfection streptococcique que dans moins de la
moiti des cas et est trop retarde pour guider la thrapeutique.

/
m

QUESTION N 5

o
c
.
e

rysiple
Antibiothrapie antistreptococcique : 2
en labsence dallergie aux pnicillines :
- pnicilline G en 4 6 perfusions/j (10-20 mUI)
- jusqu obtention de lapyrexie
- puis relais par un traitement oral (amoxicilline 1-1,5 g, 3 fois/j)
- jusqu disparition des signes locaux
- avec une dure totale de traitement comprise entre 10 et 20 jours
en cas dallergie aux pnicillines :
- pristinamycine 1-1,5 g, 3 fois/j
Repos au lit jusqu la rgression des signes inflammatoires locaux
Anticoagualtion prventive
Arrt des AINS*
*0 la question si absent
Antipyrtiques/antalgiques (ex. : paractamol)
Dermatophytie
Antifongiques locaux actifs sur les dermatophytes (pendant 1 3 semaines selon les
produits, lvaluation de lefficacit thrapeutique se faisant 4 6 semaines aprs la fin
du traitement)

w
/
/
p:

ww

t
t
h

d
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m

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s
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.tr

QUESTION N 6
Des abcs localiss
Une dermohypodermite ncrosante
associe ou non une fasciite ncrosante
Une septicmie streptocoque

in
c
e

16 points
3
3
1
3

18
points

1
1
1
1
1
1
1
1
3
1

Une
aigu poststreptococcique
Une glomrulonphrite
rcidive

3
3
12
points

QUESTION N 7
Il sagit :
dun premier pisode
chez un patient ne prsentant pas de troubles circulatoires
ou de stase lymphatique
Une antibioprophylaxie est inutile
Et il ny a pas lieu de mettre en place une contention veineuse ou des drainages
lymphatiques
En revanche, chez ce sportif, il faut prvenir la rcidive de lintertrigo mycosique
qui a t la porte dentre
Dsinfection des sources potentielles de recontamination (tapis de bain, chaussons,
chaussures mises pieds nus) par des poudres ou lotions antifongiques, conseils de lutte
contre lhumidit (schage attentif, poudres antitranspiration, chaussures adaptes),
rinage des pieds et utilisation de poudre antifongique entre les orteils en cas de
frquentation de lieux contamins (piscine, salles de sport)

in
c
e

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e
d
r
o
GROSSE JAMBE ROUGE s
AIGU
e rouge aigu
trjambe
Causes principales dun grosse
.
w
w
rysiple ;
w
/
/
: ncrosante :
p
dermo-hypodermite
t
t
h
- fasciite ncrosante ;

o
c
.
e

- gangrne gazeuse ;
- autre dermo-hypodermite ncrosante ;
pied diabtique avec ostite ;
autres dermo-hypodermite bactrienne : pasteurellose ;
dermo-hypodermite sur insuffisance veineuse (sur lipodermatosclrose) ;
eczma contexte dinsuffisance veineuse ;

/
m

1
1
1
1
1
4

syndrome des loges ;


Diagnostic diffrentiel dune grosse jambe rouge aigu
DH inflammatoire : panniculite, rythme noueux ;
thrombose veineuse profonde ;
pyomyosite ;
ischmie artrielle : pour la ncrose mais pas ddme et pas drythme ;
lymphangite ;
borrliose ;

o
c
.
e

lymphdme chronique.

RFRENCE

in
c
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Socit franaise de dermatologie (2001) : rysiple et fasciite ncrosante : prise en


charge.Ann Dermatol Venereol 2001 ; 128 : 463-82.

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Objectif principal
:
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N 204: Grosse jambe rouge aigu.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES

Objectif secondaire :
N 87 : Infections cutanomuqueuses bactriennes et mycosiques.

DIFFICULT
3/3
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Cas Clinique N 13
Un jeune garon de 8 ans, issu dune fratrie de 7 enfants, vous est amen par ses parents
suite la recommandation de sa ma?tresse dcole qui leur a signal quil perdait ses
cheveux. Ses parents sont originaires dAfrique de lOuest, mais lui est n dans les Hauts-deSeine et na jamais quitt la France. lexamen clinique, le cuir chevelu est le sige de
nombreuses lsions denviron 1 cm de diamtre, dont les limites sont mal dfinies, recouvertes
de fines squames, parfois squamo-crouteuses et pustuleuses. Certaines de ces plaques sont
alopciques avec des cheveux casss trs courts et englus dans les squames. Au sein de ces
plaques, tous les cheveux ne sont pas casss. Le reste de lexamen est sans particularit chez
cet enfant par ailleurs en bonne sant.
Questions
QUESTION N 1

/
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c
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e

Quelles tiologies pouvez-vous discuter devant une alopcie circonscrite acquise chez un
enfant ? Laquelle retenez-vous ? Justifiez votre rponse.

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QUESTION N 2

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e

Vous effectuez un examen la lumire de Wood qui ne montre pas de fluorescence. Compte
tenu des lments dont vous disposez, quel genre de pathogne suspectezvous tre responsable
de ce tableau ? Justifiez votre rponse. Comment se transmet-il ?

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tp

Afficher la rponse

ht

QUESTION N 3

Expliquez de manire simple le mcanisme qui conduit lalopcie.


Afficher la rponse
QUESTION N 4
Vous examinez le cuir chevelu des deux parents. Aucun des deux na de plaques dalopcie,
mais vous notez, chez la mre, la prsence diffuse de fines squames semblables des pellicules
sur un fond discrtement inflammatoire. Le reste de lexamen du tgument et des phanres est
strictement normal. Quels diagnostics envisagez-vous pour expliquer latteinte du cuir chevelu
de la mre ?
Afficher la rponse

QUESTION N 5
Quels examens complmentaires ralisez-vous ? Pour chacun, prcisez ce que vous en
attendez.
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quels sont les principes du traitement de lpisode actuel ? Quand le dbutez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7

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Afficher la rponse

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Retour au dbut

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Rponses
QUESTION N 1

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Quelles mesures de sant publique complmentaires envisagez-vous ?

Pelade
Trichotillomanie
Teignes
Traumatismes, brlures
Fausse teigne amiantace (cest une lsion bactrienne circonscrite ; les
cheveux, agglutins en pinceaux dans les squames, restent normaux et rsistent la
traction)
Dermatoses inflammatoires responsables dalopcies cicatricielles : lupus
rythmateux chronique, sclrodermie, lichen, etc
Tumeurs et mtastases
Folliculites bactriennes
Teigne tondante:
enfant en bonne sant
alopcie circonscrite constitue de nombreuses plaques de petite taille aux
limites peu prcises
cuir chevelu squameux
pas dlments pour une alopcie cicatricielle

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1

cheveux casss trs courts

QUESTION N 2
Un dermatophyte
Du genre Tricophyton (T soudanense, T. violaceum, et T. tonsurans)
Ngativit de la fluorescence
Alopcie en petites plaques parses avec cheveux casss trs courts sur un fond
squamo-croteux
Toutes les teignes tondantes tricophytiques sont anthropophiles
La contamination est directe, partir dun malade ou dun porteur sain, ou
indirecte (bonnet, objets de toilette)
QUESTION N 3

cin

QUESTION N 4
Une dermatite sborrhique limite au cuir chevelu (pityriasis capitis)
Une dermatophytie prenant laspect dun tat pseudo-pelliculaire diffus
De manire beaucoup moins probable :
psoriasis du cuir chevelu
lupus rythmateux chronique

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QUESTION N 5w
/
Chez lenfant:/
pdeux parents, on demande que soient raliss au laboratoire
t
et chez ses
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avant toute application de pommade ou de crme antimycosique : 2
un prlvement des squames
et des cheveux
Pour examen mycologique :
demande dexamen direct :
- qui confirme rapidement le parasitisme
- et identifie son type : ici endothrix
demande de mise en culture sur milieu de Sabouraud
pour identification prcise du dermatophyte en cause

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Les dermatophytes sont des champignons filamenteux kratinophyles


Les spores de tricophytons responsables de teignes tondantes entranent un
parasitisme endothrix de la tige pilaire qui conduit sa rupture

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1

Sagissant dun agent anthropophile, il faut galement examiner et le cas


chant prlever tous les autres membres de la fratrie.
QUESTION N 6
Traitement de 4 6 semaines :
la fois local
et systmique
Dbut aprs la ralisation des prlvements,
Poursuivi jusqu gurison complte clinique
et gurison mycologique;
gurison prouve par un examen microscopique
Devant un pathogne anthropophile, tous les membres de la famille doivent tre
examins et si ncessaire traits
Traitement local :
imidazols ou ciclopiroxolamine dans une forme galnique adapte au cuir
chevelu (solution, crme, shampooing)
dsinfecter bonnets, capuches, brosses avec un antifongique en poudre
couper les cheveux infects du pourtour des plaques
traitement systmique :
en premire intention : grisofulvine
en seconde intention : ktoconazole, terbinafine (sauf chez lenfant)

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La coupe des cheveux est utile pour permettre un traitement plus efficace mais
le rasage doit etre vit car les coupures engendres peuvent favoriser la pntration des
dermatophytes dans lorganisme.
QUESTION N 7
La prise en charge des teignes en milieu scolaire est rglemente par un arrt du
3 mai 1989 qui prcise que :
pour les malades, (une) viction
jusqu prsentation dun certificat attestant
quun examen microscopique a montr la disparition de lagent pathogne est
ncessaire

9
points
1
2
2
2

(selon une loi franaise de 1980)


Attention : il ne sagit pas du rsultat dune culture qui prendrait, elle, 4
semaines
Le dpistage et le traitement des autres membres de la famille

Il faut, par ailleurs, si cela na pas dj t fait, informer le mdecin scolaire


qui pourra mettre en route le traitement et prendre les mesures dhygine adquates.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 102 : Pathologie infectieuse chez les migrants.

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N 87 : Infections cutano-muqueuses bactriennesm
et mycosiques.
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N 288 : Troubles des phanres. Diagnostiquer
o une alopcie et un onyxis.
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tre
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DIFFICULT
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Objectifs secondaires :

Retour au dbut

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Cas Clinique N 14
Un homme de 36 ans, bisexuel, VIH ngatif, vient vous voir pour des brulures
mictionnelles trs importantes responsables dune dysurie voluant depuis 3 jours. Il se plaint
galement dune fivre 39 oC voluant depuis plus de 10 jours et pour laquelle il prend du
paracetamol. Son dernier rapport sexuel date de 3 jours et il a dj prsent, il y a 3 ans, une
syphilis correctement traite. A lexamen clinique ( fig. 1 , retrouvez cette figure en couleur
au verso de la couverture), vous observez un coulement purulent lorifice du mat urtral.
Vous notez galement la prsence de lsions papulocrouteuses, parfois rosives sur la verge et
la rgion prianale, ainsi quun exanthme maculeux du tronc et des membres avec des lsions
infiltres sur les paumes et les plantes. Il y a une dpapillation en aire de la langue et des
adenopathies cervicales et pitrochlennes. Il ny a pas de douleur au toucher rectal (TR).

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Figure 1
Questions
QUESTION N 1
Quels diagnostics cliniques retenez-vous et sur la base de quels arguments ?

Afficher la rponse
QUESTION N 2
Que recherchiez-vous au TR? Pourquoi ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quels examens complmentaires demandez-vous ou ralisez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4

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e

Quels rsultats attendez-vous avant de mettre en place le traitement ?


Afficher la rponse

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Quelles sont les modalits du traitement que vous m
mettez en place ?
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QUESTION N 6
tre
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Parmi les examens quew
vous avez demands figurent ces rsultats :
w
/
/
:TPHA +++, FTA 1/800.
VDRL ngatif,
p
t
t
h
Comment les interprtez-vous, que demandez-vous que le laboratoire ralise ?
QUESTION N 5

les nouveaux rsultats du laboratoire confirment les valeurs du TPHA et du FTA et montrent
un VDRL 2 048 UI.
Sur la base de ces rsultats, quel diagnostic retenez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Comment vrifiez-vous lefficacit de votre traitement ?
Afficher la rponse

QUESTION N 8
En labsence de signes cliniques, quel lment biologique vous ferait suspecter une
recontamination syphilitique ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Le patient prsente deux MST:
une urtrite gonococcique :
- brlures mictionnelles, dysurie, coulement purulent
une syphilis secondaire :
- syphillides cutanes
- gnitales et palmoplantaires
- plaques fauches
- adnopathies pitrochlennes
QUESTION N 2

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15
points

Pour rechercher une douleur en faveur dune prostatite, compte tenu de la


fivre

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:
p lurtrite aigu est rcente que la fivre.
t
Cependant,
t
h
QUESTION N 3
Srologies :
TPHA, VDRL, FTA
VIH
VHB (en labsence de vaccination connue)
VHC
Raclage des syphilides rodes du gland (car elles mettent nu le derme qui
contient le trponme et sont les seules qui ont des chances dtre positives ce stade)
pour examen au microscope fond noir du frottis obtenu la recherche de Treponema
pallidum (en pratique, trs rarement ralis)

10
points
3
1
1
1
1

Examen ophtalmologique : systmatique si syphilis secondaire


Prlvement de lcoulement avec un couvillon de coton pour :
frottis sur lame colore par le bleu de mthylne ou le Gram (compte de PN/champ,
recherche de diplocoques gram ngatif extra- et intracellulaires) .
examen ltat frais entre lame et lamelle dans une goutte de srum physiologique
(recherche de levure et de Trichomona vaginalis mobile)
mise en culture sur glose chocolat avec et sans antibiotiques slectifs (isolement
de gonocoques et de germes banals) et sur glose au sang (isolement de streptocoque)
Examen du premier jet durines centrifuges pour :
numration des leucocytes
culture de TV (milieu de Roiron)
culture dUreaplasma urealyticum
- recherche par PCR de CT
OU prlvement endo-urthral avec un couvillon de plastique insr 3 cm dans
lurtre mettre dans un milieu de transport pour :
- recherche de CT ou Mycoplasma genitalium par PCR
- dtection des antignes de CT par des techniques rapides (IF sur lame ou
techniques immunoenzymatiques)

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Une seule technique de recherche de CT est ralise. La mise en culture ou la


recherche par PCR sont les techniques privilgier (sur premier jet durine +++). La
srologie CT na aucun intret. Il nexiste pas de srologie fiable des infections
gonococciques.

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:
p N 4
t
QUESTION
t
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Aucun

6 points
6

QUESTION N 5
Syphilis : les recommandations de lOMS pour les formes secondaires sont :
absence dallergie la pnicilline : 1 injection IM unique de 2,4 mUI de
benzathine pnicilline G (Extencilline)
allergie la pnicilline : doxycycline 100 mg 2 fois/jour, 14 jours
Gonocoque :
ciprofloxacine (Ciflox) : 500 mg, per os en 1 prise OU
ceftriaxone (Rocphine) 250 mg, 1 IM unique
cefixime (Oroken) 400 mg, per os en 1 prise

14
points
2
2

Il faut systmatiquement effectuer le traitement probabiliste dune infection CT


(dans ce cas les examens visant mettre en vidence CT ne sont pas ncessaires) :
azythromycine (Zithromax) : 1 g, per os en une prise
doxycycline 100 mg 2 fois/jour, 7 jours
Identification et dpistage du/des partenaire(s) contamin(s) ou contaminateurs

2
3
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12
points

QUESTION N 6
Il sagit cliniquement dune syphilis secondaire
Le TPHA est trs lev comme le FTA, ce qui est un bon argument pour ce
diagnostic
Mais le patient a dj fait une syphilis et on ne sait pas si celle-ci avait t traite
de manire prcoce
Llvation du TPHA et celle du FTA peuvent donc tre squellaires de ce premier
pisode
Le VDRL est ngatif, mais, devant les arguments cliniques, il faut suspecter une
fausse ngativit lie un titre trs lev dantigne (phnomne de zone) et demander
au laboratoire des dilutions suprieures
Syphilis secondaire

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QUESTION N 7
Urtrite gonococcique :
disparition des signes cliniques
Syphilis secondaire :
par une surveillance quantitative du VDRL jusqu sa ngativation
Le titre du VDRL doit tre divis par 4 3 mois et par 16 6 mois

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5
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5

Dans 98 % des cas le VDRL est ngative 12 mois si le traitement a t bien


conduit.
QUESTION N 8
Multiplication suprieure ou gale 2 du titre du VDRL quantitatif

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal :

6 points
6

4
4
4

N 89 : Infections gnitales de lhomme. coulement urtral.


Objectifs secondaires :
N 95 : Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis.
N 343 : Ulcrations ou rosion des muqueuses orales et/ou gnitales.

DIFFICULT

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Cas Clinique N 15
Madame M., age de 90 ans, est hospitalise en service de griatrie. Elle se plaint depuis
peu de dmangeaisons dapparition brutale, diffuses, en particulier au niveau des mains ( fig. 1
, retrouvez cette figure en couleur au verso de la couverture), mais pargnant le visage,
renforces la nuit. Elle na pas dantcdents dermatologiques.

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Figure 1

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lexamen clinique, la peau est sche et fine. Il ny a pas de lsion cutane spcifique,
notamment pas de papules urticariennes, mais de trs nombreuses lsions excories. Lexamen
de la muqueuse buccale est normal.

t
h
Un bilan biologique, fait rcemment, montre les rsultats suivants :

hmogramme : GR : 4,5 1012/L ; hmoglobine : 130 g/L ; GB : 8 109/L dont :


polynuclaires neutrophiles : 65%, polynuclaires osinophiles : 2 %, lymphocytes : 30
%, monocytes : 3 % ; plaquettes : 350 109/L ;
cratininmie : 100 mmol/L (N 50-100 mmol/L) ;
bilan hpatique : phosphatases alcalines : 100 UI/L (N 50-130 UI/L) ; g-GT : 15 UI/L
(N 5-25) ;
TSH : 4 mU/mL (N 0,15-4,9) ;

glycmie jeun : 6 mmol/L (N 4,2-6,4).


Questions
QUESTION N 1
Quels diagnostics peuvent tre discuts devant un tableau de prurit chez une personne ge
? Lesquels sont envisageables chez Madame M. ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Vous apprenez que ce prurit est observ chez plusieurs autres personnes du service de
griatrie et quune infirmire se gratte galement. Quel diagnostic retenez-vous ?
Afficher la rponse

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e ? Que recherchezvous ?
Vers quelles zones corporelles orientez-vous votre examen
clinique
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QUESTION N 4
o
s
tre avant dentreprendre un traitement. Quel examen
Vous voulez un diagnostic de .certitude
w privilgiez-vous ?
complmentaire et quelle technique
w
w
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Afficher la rponse
/
:
p
t
QUESTION
ht N 5
QUESTION N 3

Quelles sont les diffrentes possibilits thrapeutiques ? Prcisez les molcules et les voies
dadministration. Laquelle retenez-vous et pourquoi ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelles mesures complmentaires envisagez-vous ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7

Compte tenu de la molcule que vous avez retenue la question 5, quand pourrez-vous
envisager de renouveler le traitement en cas de persistance du prurit ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
28
points

QUESTION N 1
Prsence dlments pouvant faire discuter :
prurit dit snile :
- li notamment lapparition dune scheresse et dune atrophie cutane, ce qui est
le cas chez cette patiente
gale :
- prurit recrudescence nocturne, avec localisation prfrentielle au niveau des
mains et pargnant le visage
En labsence dautres informations peuvent tre galement envisags :
un prurit dorigine mdicamenteuse. De nombreux mcanismes peuvent
expliquer les prurits mdicamenteux
une dermatose bulleuse auto-immune : la pemphigode bulleuse est plus
frquemment observe chez les patients gs et peut se rvler par un prurit nu avant
lapparition de lsions cutanes urticariennes et bulleuses typiques
un lymphome (lymphomes T cutans, Hodgkin) : survient le plus souvent chez
le sujet g. Le prurit peut tre rvlateur
un prurit psychogne : il sagit dun diagnostic retenu aprs limination de toute
cause organique et en prsence dlments cliniques vocateurs de troubles
psychiatriques
En revanche :
absence de lsions clinique vocatrices pour :
- eczma
- urticaire
- psoriasis
-lichen plan
absence danomalies biologiques en faveur dune :
- cholestase (bilan hpatique normal)
- carence en fer (hmogramme normal)
- hypothyrodie (TSH la limite suprieure de la normale chez les personnes
ges) insuffisance rnale chronique (cratininmie la limite suprieure de la

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1

normale, ce qui est habituel chez le sujet g)


- polyglobulie (NF normale)
- diabte (glycmie jeun normale)

1
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10
points
5

QUESTION N 2
10 points Diagnostic de gale commune
Du fait de la contagion interhumaine expliquant la survenue de petites
pidmies dans les collectivits

5
18
points

QUESTION N 3
Topographie vocatrice :
espaces interdigitaux
face antrieure des poignets
coudes
faces antrieures des creux axillaires
ombilic
fesses
face interne des cuisses
organes gnitaux externes
mamelons et aroles mammaires chez la femme
lments recherchs :
le sillon scabieux : petite lsion sinueuse, de quelques millimtres de long,
correspondant au trajet de lacarien femelle dans la couche corne de lpiderme
il est surtout visible sur les faces latrales des doigts et sur les faces antrieures
des poignets
les nodules scabieux sur les organes gnitaux externes
les vsicules perles : petites levures translucides reposant sur une base
rythmateuse prsentes surtout dans les espaces interdigitaux

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QUESTION N 4
Le diagnostic de gale est tabli sur les lments suivants :
prsence de lsion clinique vocatrice et/ou un examen parasitologique positif
en labsence de prurit, lexamen parasitologique est ncessaire
Aprs reprage du sillon, il faut louvrir avec un vaccinostyle, recueillir le
matriel du sillon et prlever, si possible, lminence acarienne. Lexamen au
microscope permet de voir les ufs, les djections du parasite et parfois lacarien
femelle

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2

Le dermoscope peut permettre de mettre en vidence le sarcopte femelle


lextrmit du sillon

Ici, compte tenu du tableau clinique vocateur et du contexte et de lanamnse,


la positivit de lexamen nest pas requise pour valider le diagnostic. Il ny a pas de signe
biologique spcifique mais on pourrait observer une discrte lvation des IgE et des
polynuclaires osinophyles. La biopsie nest pas un moyen de diagnostic habituel.
QUESTION N 5

/
m

Le benzoate de benzyle (Ascabiol) :


Lotion appliquer sur tout le corps lexception du visage, pendant 24 heures,
aprs un bain. Une seule application est en principe ncessaire, mais deux applications
sont parfois recommandes 24 heures dintervalle
la crme Elenol (lindane 1 g pour 100 g chlorhydate damylne 0,6 g pour 100
g) :
zcrme appliquer selon les mmes modalits que lAscabiol
Les pyrthrinodes (Sprgal) :
arosol pulvriser sur tout le corps lexception du visage (pas de bain
pralable) et garder 12 heures
Livermectine (Stromectol) :
sous forme de comprims en dose unique. Dans certains cas (rponse
incomplte), une seconde prise peut tre ncessaire 10 15 jours plus tard
Selon lavis du CSHP, lors de gale en collectivit, le traitement per os est
recommand. On fera donc ici appel
Aucune de ces molcules nest rembourse par lassurance maladie

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1

Le Conseil suprieur dhygine publique de France recommande : Au niveau de


la collectivit:
de mettre en place une stratgie de prise en charge de la collectivit par le mdecin
traitant, le responsable de ltablissement et les autorits sanitaires ;
en fonction du nombre et de la dissmination des cas dans la collectivit, de traiter
au minimum toutes les personnes en contact avec le malade et au minimum toutes les
personnes vivant, travaillant ou visitant linstitution et le cas chant leur propre

entourage, en privilgiant le traitement per os.


QUESTION N 6
Le traitement doit tre appliqu simultanment aux sujets atteints
et aux sujets contact (personnes ges et personnel du service)
Des mesures de dsinfection doivent tre prises :
le linge de corps et de toilette ainsi que les draps doivent tre lavs 60 C
les couvertures et les vtements non lavables doivent tre pulvriss et y rester
exposs avec un insecticide scabcide (A-Par)
et y rester exposs 48 heures

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e

Le Conseil suprieur dhygine publique de France recommande de traiter

n
i
c
tous les sujets qui ont des signes cliniques spcifiquese
de gale et/ou un examen
d
parasitologique positif, persistant 8 15 jours aprs
le traitement (rsistance,
e
rinfestation ou traitement insuffisant par incomprhension
ou mauvaise observance) ;
m
e
d
r
dans les gales profuses une deuxime
dose
du traitement per os et/ou lassociation
o
s
un traitement local peuvent etreencessaires pour obtenir la gurison ;
r
t
.
traiter nouveau nest
pas justifi en prsence de nodules post-scabieux qui
w
w semaines aprs un traitement, en particulier chez le
peuvent persister plusieurs
w
/ dautres signes de gale.
nourrisson, en/labsence
:
p
t
t
4
h

nouveau :

QUESTION N 7

Avec livermectine, la gurison ne sera estime comme dfinitive que 4 semaines


aprs le traitement. La persistance dun prurit ou de lsions de grattage ne justifie pas
un deuxime traitement avant cette date (sauf si de nouvelles lsions apparaissent) ;
avec les traitements locaux, le prurit peut persister pendant 10 15 jours

CAUSES DE PRURIT DIFFUS


Avec lsions cliniques dermatologiques spcifiques :

points
4

urticaire, dermographisme ;
dermatite de contact : caustique, irritative, allergique ;
eczma, dermatite atopique ;
psoriasis ;
lichen plan ;
maladie bulleuse surtout pemphigode bulleuse ;
lymphome : mycosis fongoide, syndrome de Szary ;
ectoparasitoses ;
dermatophytose ;

o
c
.
e

in
c
e

mastocytose.

d
e
m

Prurit sine materia

e
d
r
o

Prurit dtiologie systmique :


mdicamenteuse
cholestase

w
w
w

s
e
.tr

/
/
:
hmopathie
malignes : Hodgkin, Vaquez
p
t
t
h
dysthyroidies
IRC, Hmodialyse

SIDA
carence : martiale, vitamines
parasitoses : ascaridiose, toxocarose, nmatodose
grossesse
psychogne
retenir

/
m

Pour retrouver les diffrentes tiologies, il faut reprendre les grands groupes dtiologies
qui existent :
infectieux : bactrien, viral, parasitaire
mtabolique
noplasique
toxique, iatroge`ne
psychoge`ne
idiopathique

in
c
e

d
e
m

RFRENCE

e
d
r
o

/
m

o
c
.
e

Cela est valable dans les autres spcialits que la dermatologie.

Avis du Conseil suprieur dhygine publique de France, section des maladies


transmissibles, relatif la conduite tenir devant un cas de gale (sance du 27 juin 2003).

s
e
.tr

w
w
Objectif principal/w
:
/
:
p
t
t
N 79 : Ectoparasitose
cutane : gale et pdiculose.
h
OBJECTIFS PDAGOGIQUES

Objectif secondaire :
N 329 : Prurit (avec le traitement).

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

Cas Clinique N 16
Pauline, age de 18 ans, lve infirmire, que vous aviez dj vue en consultation pour des
conseils dittiques en raison dun excs pondral modr, vous est amene par sa mre pour
une perte de poids de 6 kg en quelques semaines, une dyspne deffort et une asthnie. Elle na
pas dantcdents mdicaux particuliers. Elle ne prend aucun autre traitement. Sur le plan
familial, sa mre est rgulirement suivie pour une anmie de Biermer et sa sur a prsent, 2
ans plus tot, une insuffisance thyrodienne, bien quilibre sous traitement substitutif
thyroxinique. lexamen clinique, le pouls est rapide, rgulier 100/min et il existe un
tremblement fin des extrmits. La palpation cervicale est normale.
Vous voquez une hyperthyrodie qui est confirme par la biologie.
Questions

/
m

o
c
.
Daprs les lments disponibles dans lobservation, quelles sont les e
deux causes
dhyperthyrodie voquer en priorit ? Justifiez.
in
c
e
d
Afficher la rponse
e
m
QUESTION N 2
e
d
r
ole diagnostic diffrentiel ?
Quel est lexamen biologique permettant
s
e
r
t
.
Afficher la rponse
w
w
QUESTION N 3 w
/
/
:
p thyrodienne est pratique. Quelle est votre interprtation ? Quen
Une scintigraphie
t
t
h ?
concluez-vous
QUESTION N 1

Scintigraphie thyrodienne
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelle est votre proposition thrapeutique ?
Afficher la rponse

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

e
d
r
Quelques semaines plus tard, alors que o
lhormonmie thyrodienne est normalise sous
s
traitement, elle se plaint dune protrusion
unilatrale droite du globe oculaire. Quen penseze
r
t
vous ? Faut-il raliser des examens
complmentaires ?
.
w
w
Afficher la rponsew
/
/
:
pN 6
QUESTION
t
t
h
QUESTION N 5

Quels sont les lments prdictifs de rcidive ?


Afficher la rponse
QUESTION N 7

Elle est finalement opre. Quelques annes plus tard, alors quelle est bien quilibre sous
traitement substitutif thyroxinique, elle envisage une grossesse. Faut-il envisager une
surveillance particulire ?
Afficher la rponse
QUESTION N 8

Quelle aurait t votre proposition si la grossesse avait dbut alors quelle tait encore
sous traitement mdical ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
18
points
5
5

QUESTION N 1
Maladie de Basedow
Thyrotoxicose factice
En faveur de la maladie de Basedow:
argument de frquence
jeune ge
contexte familial auto-immun
En faveur de la thyrotoxicose factice :
excs pondral et souhait de maigrir
milieu mdical
sur hypothyrodienne
consultation demande par la mre
absence de symptme spcifique de maladie de Basedow (goitre,
ophtalmopathie)

e
n
ci

e
d
e

/
/
:
tp

o
s
re

t
.
w

ww

m
e
rd

QUESTION N 2
Dosage des anticorps antircepteurs de TSH (ou TRAK):
positifs dans la maladie de Basedow
ngatifs dans la thyrotoxicose factice

ht

QUESTION N 3
Hyperfixation diffuse du corps thyrode
Permet daffirmer la maladie de Basedow

.co

1
/
m
1
1
1
1
1
1

8 points
4
2
2

4 points
2
2

QUESTION N 4
Traitement mdical par antithyrodiens de synthse (ATS)
(en raison du jeune ge, premire pousse) :
prise en charge ambulatoire
contraception efficace
carbimazole ou mthimazole : 30-40 mg/j

20
points
2
1
1
1
2

NFS/semaine le premier mois (risque dagranulocytose)


NFS si pisode infectieux intercurrent
Surveillance du traitement :
dosage de FT4
adaptation posologique :
- soit diminution progressive des ATS
- soit association de LT4
Dure 12-18 mois
Traitement symptomatique :
propranolol : 20 mg 3 fois par jour en labsence de contre-indication
repos, anxiolytiques, arrt de travail (15 jours) discuter
En cas de rcidive, traitement radical par iode radioactif ou chirurgie aprs
prparation mdicale
QUESTION N 5
Probable exophtalmie basedowienne
Peut apparatre aprs gurison de lhyperthyrodie (15 %)
Scanner ou IRM orbitaire :
pour liminer tumeur rtro-oculaire (par exemple, mningiome)
(du fait du caractre unilatral)
montrera lhypertrophie des muscles oculomoteurs
(pathognomonique de la maladie de Basedow)

t
.
w

s
e
r

w
w
://

e
d
r
o

QUESTION N 6
Non; 50% de rechute larrt du traitement mdical
Facteurs prdictifs :
goitre volumineux
jeune ge
TRAK positifs en fin de traitement

p
t
t
h

3
2

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

2
1

1
1
1

10 points
3
2
2
1
2

8 points
2
2
2
2

QUESTION N 7
Deux aspects :
besoins thyroxiniques augments par la grossesse :
- ncessit dune majoration denviron 30% de la posologie du traitement de
LT4*
gurison de lhyperthyrodie par le traitement radical, mais :
- possible persistance des AC antircepteurs de TSH
- risque de passage transplacentaire

20
points
4
2
4
2

- et de survenue dune hyperthyrodie ftale

3
3
2

- do dosage des TRAK au 2e trimestre :


Si positifs, surveillance en milieu spcialis
(chographie ftale : rythme cardiaque, goitre)

Importance ++ car lhypothyrodie maternelle pendant le 1er trimestre a des


consquences potentiellement graves pour le ftus (role des hormones thyro diennes sur la
mylinisation crbrale).
QUESTION N 8
Risques tratognes du carbimazole et du mthimazole :
PTU non tratogne mais risque hpatique :
PTU au 1er trimestre dose minimale efficace
Suivant volution, arrt du traitement au 2e trimestre ou carbimazole
Risque lev de reprise volutive aprs laccouchement

e
d
r
o

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

12 points
2
2
2
2
2

s
e
tr et surveillance biologiques de lhyperthyrodie de
ANAES (fvrier 2000) : Diagnostic
.
w
ladulte.
w
w
/
Polycopi du Collge
des enseignants dendocrinologie, diabte et maladies mtaboliques
/
:
p
(2011) : Hyperthyrodie.
t
t
h
RFRENCES

OBJECTIF PDAGOGIQUE
N 246 : Hyperthyrodie.

DIFFICULT
2/3

Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

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w
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s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

Cas Clinique N 17
Madame M., 58 ans, dorigine marocaine, est hospitalise pour fracture du col fmoral dans
les suites dune chute. La radiographie objective une importante dminralisation osseuse.
linterrogatoire, elle se plaint dune asthnie importante. Elle est marie et mre de 6 enfants,
mnopause, sans bouffes de chaleur, depuis lage de 34 ans dans les suites dun
accouchement hmorragique. Elle na jamais fum.
lexamen, on note une dpilation axillaire et pubienne, une peau fine et pale, la tension
artrielle est 100/60 mmHg. Le pouls est rgulier : 52/min. Il existe un surpoids modr
abdominal.
Le bilan biologique initial montre :

/
m

NFP : Hb = 95 g/L, VGM = 80 fL, GB = 3,0 G/L, dont 75 % de PNN, plaquettes = 240
G/L;

o
c
.
ionogramme sanguin : natrmie = 132 mmol/L (N = 135-145), kalimie
= 3,8 mmol/L
e
(N = 3,5-4,5), calcmie = 2,16 mmol/L (N = 2,15-2,50) ;
in
c
e(N : 220-322) ;
d
fer srique : 15 mol/L (N : 10-30), ferritine : 240 g/L
e
m
glycmie : 4,0 mol/L, cratininmie : 72 e
mol/L, ure : 5 mmol/L.
d
r
o avec T score (densitomtrie osseuse
Lostodensitomtrie retrouve une ostoporose
s
moyenne lage de 20 ans) lombaire
treet fmoral -3,4 DS.
.
w
Questions
w
w
/
/
QUESTION N
:1
p
t
ht suspectez-vous ? Argumentez.
Quel diagnostic
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel dosage hormonal serait le plus mme dtayer votre diagnostic ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Si votre impression clinique est confirme, comment complterez-vous les examens ?

Afficher la rponse
QUESTION N 4
Comment expliquez-vous lhyponatrmie ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
La fracture doit tre traite par ostosynthse. Quels sont les risques de lintervention ?
Quel traitement mettez-vous en place sans attendre les rsultats du bilan ?
Afficher la rponse

in
c
e

Quelle est la cause la plus vraisemblable de lostoporose ?

d
e
m

Afficher la rponse

e
d
r
o

QUESTION N 7

/
m

o
c
.
e

QUESTION N 6

Quelles sont les possibilits thrapeutiques pour lostoporose ?


Afficher la rponse
Retour au dbut

/
/
:
tp

ht

Rponses

w
w
w

s
e
.tr

QUESTION N 1
Insuffisance anthypophysaire (ou panhypopituitarisme) :
par syndrome de Sheehan
devant les antcdents damnorrhe aprs accouchement hmorragique
Signes cliniques dinsuffisance corticotrope : hypotension, asthnie, pleur,
hypoglycmie, hyponatrmie sans hyperkalimie
Signes cliniques dinsuffisance gonadotrope : amnorrhe sans bouffes de
chaleur, dpilation, ostoporose
Signes cliniques dinsuffisance thyrotrope : bradycardie, asthnie, prise de
poids, anmie
Signes cliniques dinsuffisance somatotrope : asthnie, adiposit abdominale
10 points

20
points
3
3
2
3
3
3
3

QUESTION
N 2
Dosage de FSH
Valeur attendue leve compte tenu de lge (mnopausique)
Valeur basse permet daffirmer linsuffisance gonadotrope

5
3
2
15
points
5

QUESTION N 3
Exploration de la fonction thyrotrope : dosages de T4 et TSH
Exploration de la fonction corticotrope : test de stimulation (hypoglycmie
insulinique en labsence de CI, test la mtopirone ou lACTH)
IRM hypophysaire pour liminer une tumeur de la rgion
hypothalamohypophysaire

5
5

/
m

o
c
.
e

Rsultats attendus : T4L basse et TSH normale, cortisol abaiss et non


stimulable avec ACTH normale ou basse.
QUESTION N 4
Hyponatrmie de dilution
lie au dficit corticotrope

10 points
5
5

in
c
e

d
e
m

e
d
r
o

s
e
rde linsuffisance corticotrope loccasion du
Risque de dcompensation aigu
t
.
geste chirurgical
w
w
Traitement dhydrocortisone
injectable pour la priode pri-opratoire, sans
w
/
/
attendre les rsultats
du bilan hormonal
:
p
t
Relais par
hydrocortisone per os aprs confirmation du dficit
t
h
Traitement substitutif thyroxinique, dans un deuxime temps, aprs correction du
QUESTION N 5

25
points
10
10
3
2

dficit corticotrope
QUESTION N 6
Carence strognique svre et prolonge

5 points
5

QUESTION N 7
Moyens thrapeutiques en cas dostoporose avre avec fracture
ostoporotique :
raloxifne (SERM)
ou biphosphonates (risdronate ou alendronate)
ou parathormone : Triparatide

15
points

5
5
5

RFRENCES
HAS (2005) : Intrt des dosages hormonaux de FSH et LH chez les femmes partir de 45
ans.
Afssaps (octobre 2004) : Traitement mdicamenteux de lostoporose post-mnopausique.
Polycopis du Collge des enseignants dendocrinologie, diabte et maladies mtaboliques
(2011) : Amnorrhe. Insuffisance surrnale.

Objectif principal :
N 296 : Amnorrhe.
Objectifs secondaires :
N 55 : Mnopause et andropause.
N 56 : Ostoporose.

2/3

ht

/
/
:
tp

w
w
w

DIFFICULT

Retour au dbut

e
d
r
o

s
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.tr

in
c
e

d
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m

/
m

o
c
.
e

OBJECTIFS PDAGOGIQUES

Cas Clinique N 18
Madame P., age de 80 ans, est adresse aux urgences par son mdecin traitant pour
apparition progressive, depuis quelques jours, dune dyspne et ddmes des membres
infrieurs.
Elle na pas dantcdent particulier hormis un stripping de varices en dbut danne et un
goitre ancien non surveill.
linterrogatoire, on retient une perte de poids de 7 kg en 3 mois, sans rgime particulier,
et une reprise pondrale brutale de 10 kg en 2 semaines. Elle se sent nerve et signale que
parfois cela tambourine dans la poitrine. Elle navait pas trop port attention ces
symptomes, mettant cela sur le compte du stress li des problmes familiaux.

/
m

Votre examen clinique retrouve effectivement des dmes des membres infrieurs, mous,
blancs, prenant le godet, remontant jusqu mi-mollet. Lauscultation cardiaque met en vidence
des bruits du cur irrguliers, rapides, avec souffles systoliques diffus. lauscultation
pulmonaire, il existe des crpitants bilatraux remontant jusqu michamp. La frquence
cardiaque est denviron 120/min, la tension artrielle 120/70 mmHg, la frquence respiratoire
30/min et la saturation en oxygne 90%. Vous ralisez un ECG.

/
/
:
tp

w
w
w

ht

Questions
QUESTION N 1

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

Quelle est votre hypothse diagnostique ?


Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quelle est la cause probable de la dcompensation actuelle ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quels examens complmentaires demandez-vous ?
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e
Elle vous montre la scintigraphie ci-jointe, ralise quelques mois plus
tt. Quel est le
n
i
diagnostic tiologique le plus probable ?
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
tre
.
w
w
w
/
/
:
p
t
ht
QUESTION N 4

Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quel traitement vise cardiologique mettez-vous en place ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6

Pour la pathologie thyrodienne, vous dbutez par un traitement mdical et proposez


secondairement un traitement par liode radioactif. Quel est lintrt de cette proposition par
rapport aux autres possibilits thrapeutiques ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Une surveillance long terme de la fonction thyrodienne sera-t-elle ncessaire aprs
gurison ?
Afficher la rponse

/
m

Retour au dbut

o
c
.
e

Rponses
25
points

QUESTION N 1
Cardiothyrose,
Signes dhyperthyrodie :
amaigrissement
nervosisme
palpitations
souffles systoliques diffus
dhyperdbit
fibrillation auriculaire rapide
lECG
goitre ancien
Signes dinsuffisance
ventriculaire gauche :
dyspne
polypne
hypoxie
crpitants bilatraux
lauscultation pulmonaire
Signes dinsuffisance
ventriculaire droite : dmes des
membres infrieurs

w
w
w

/
/
:
tp

ht

d
e
m

in
c
e

devant lassociation de signes


5 dhyperthyrodie et de dcompensation
cardiaque globale

e
d
r
o1

s
1
e
r
.t 1
1
1
1
2
1
1
1
1
3

QUESTION N 2
Passage en AC/FA
Confirmation par le trac ECG

10 points
5
5

QUESTION N 3
Les examens raliser vise cardiologique sont les suivants :
radiographie pulmonaire de face
chographie cardiaque
natrmie, kalimie, ure, cratininmie, transaminases, gaz du sang
Les examens raliser du point de vue endocrinien sont :
en urgence : TSH et T4L
secondairement :
- T3L si TSH basse et T4L normale
- anticorps antircepteurs de la TSH
- chographie thyrodienne : volume du goitre
- scintigraphie thyrodienne liode 123 ou technetium 99

15 points
1
4
2
4

QUESTION N 4
Scintigraphie : foyers dhyperfixation dissmins et zones extinctives
Goitre multinodulaire toxique
QUESTION N 5

s
e
.tr

e
d
r
o

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

1
1
1
1

5 points
2
3

Hospitalisation en urgence en cardiologie ou dans un service de soins intensifs


Repos au lit, position demi-assise
Pose de deux voies veineuses priphriques, scope
Surveillance pouls, tension, diurse, dyspne, conscience, ionogramme sanguin
2 Restriction hydrique : 500 cc/24 h
Traitement symptomatique :
oxygnothrapie nasale adapte la SaO2 ou aux gaz du sang artriels

/
/
:
tp

w
w
w

ht

furosmide IV : 80 mg/8 h
puis adapte la clinique et la diurse
supplmentation en potassium (si besoin)
vasodilatateurs : drivs nitrs au PSE si PAS > 100 mmHg
Traitement tiologique :
dcoagulation par hparine non fractionne en sous-cutan
introduction ds J1 dun traitement par AVK
ralentissement de la frquence cardiaque par des digitaliques
0 la question si amiodarone pour rduire lAC/FA.

30
points
2
2
2
2
2
4
2
2
4
2
2
2

10
points

QUESTION N 6
Traitement mdical par antithyrodiens de synthse de premire intention pour
leffet symptomatique
Ne permettra pas la gurison de lhyperthyrodie
Ncessit dun traitement radical
Inconvnients de la chirurgie : invasive chez patiente en mauvais tat gnral
Avantages de liode radioactif : traitement non invasif, efficace
QUESTION N 7
Oui
Risque dvolution vers une insuffisance thyrodienne
Dosage annuel de TSH

5 points
1
2
2

2
2
2
2

o
c
.
e

/
m

in
c
e de lhyperthyrodie de
ANAES (fvrier 2000): Diagnostic et surveillance biologiques
d
e
ladulte.
m
e
d
Polycopi du Collge des enseignants dendocrinologie,
diabte et maladies mtaboliques
r
o
(novembre 2011) : Hyperthyrodie.
s
e
tr
.
w
w
w
OBJECTIFS
PDAGOGIQUES
/
/
:
p :
t
t
Objectif
principal
h
RFRENCE

N 246 : Hyperthyrodie.
Objectifs secondaires :
N 198 : Dyspne aigu et chronique.
N 236 : Fibrillation auriculaire.
N 250 : Insuffisance cardiaque de ladulte.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

Cas Clinique N 19
Une femme de 55 ans vous est adresse pour avis concernant des malaises avec bouffes de
chaleur et palpitations. Il s'agit d'une patiente prsentant depuis quelques mois une hypertension
artrielle, traite par diurtique. La tension a t cependant retrouve leve deux reprises
pendant les malaises, 190/100 mmHg et 210/120 mmHg.
Elle est marie, mre de trois grands enfants, mnopause depuis 3 ans. En dehors du
traitement antihypertenseur, elle ne prend aucun mdicament. Les malaises sont apparus
progressivement depuis quelques mois et elle les a d'abord mis sur le compte de sa mnopause
non traite.
Sur le plan familial, son pre, qui tait diabtique et hypertendu, est dcd l'ge de 50
ans d'un accident anesthsique, et son frre, qu'elle ne frquente plus, a t opr plusieurs
reprises pour une affection thyrodienne, considre comme grave.

/
m

o
c
.
e

l'examen clinique, le poids est physiologique, sans variation pondrale rcente. Il existe
une hypotension orthostatique. Un contrle biologique rcent retrouve: natrmie = 141 mmol/L
(N = 135-145), kalimie = 4,0 mmol/L (N = 3,7-4,7), glycmie = 1,45 g/L (N < 1,10).
Questions

d
e
m

in
c
e

e
d
r
o les malaises? Sur quels arguments?
Quel diagnostic voquez-vous pour expliquer
s
e
r
t
.
Afficher la rponse
w
w
QUESTION N 2/w
/
:
p biologiques vise diagnostique prescrivez-vous?
t
Quels examens
t
h
QUESTION N 1

Afficher la rponse
QUESTION N 3

Votre diagnostic est confirm. Quels sont les examens morphologiques utiliss pour le
diagnostic topographique?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Une masse de la rgion surrnalienne gauche est identifie et l'indication chirurgicale est
pose. Faut-il prendre des prcautions particulires lors de l'intervention, et si oui, lesquelles?

Afficher la rponse
QUESTION N 5
Comment expliquez-vous l'hyperglycmie?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelle est la frquence des formes familiales de cette affection? Dans quels syndromes
s'intgrent-elles?
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e

QUESTION N 7

in
c
e

Quelle est votre interprtation des antcdents familiaux? Qu'en dduisez-vous?

d
e
m

Afficher la rponse

e
d
r
o

Retour au dbut

s
e
.tr

Rponses
QUESTION N 1
Phochromocytome
(tumeur de la mdullosurrnale, scrtant des catcholamines), devant:
hypertension artrielle
pousses hypertensives
malaises avec tachycardie, bouffes de chaleur
hypotension orthostatique
anomalie de la tolrance glucidique

/
/
:
p

w
w
w

t
t
h

QUESTION N 2
Dosage des mtanphrines plasmatiques
ou dosage des mtanphrines urinaires des 24 h
Rsultats rapporter la cratinine urinaire

20 points
10
2
2
2
2
2

10 points
5
3
2

Dosages urinaires d'acide vanylmandlique non fiables, abandonns. Interprtation des


dosages plasmatiques d'adrnaline et noradrnaline difficile.
20

points
QUESTION N 3
Localisation surrnalienne dans 90% des cas, mais possibilit de paragangliomes
5
extrasurrnaliens abdomino-pelviens, ou thoraciques
Tomodensitomtrie ou IRM abdomino-pelvienne (ou thoraco5
abdominopelvienne):
phochromocytome: signal hyperintense en T2 l'IRM
2
Scintigraphie la MIBG (mta-iodo-benzyl-guanidine):
5
analogue des catcholamines, capt par le tissu chromaffine
1
scintigraphie corporelle totale pour recherche de localisations multiples ou
2
ectopiques
QUESTION N 4
Risque vital ou chirurgie haut risque
Risque de pousse hypertensive suivie de collapsus lors de l'exrse de la
tumeur
Chirurgie en milieu spcialis avec une quipe entrane
Ncessit d'une prparation mdicale avant chirurgie
Arrt des diurtiques
Prfrer -bloquants, puis si ncessaire IEC ou calcium bloqueurs
Correction de l'hypovolmie (apport hydrique et 6 g de NaCl ou perfusion de
srum sal)

e
d
e

m
e
rd

t
.
w

o
s
re

QUESTION N 5
Action des catcholamines par rcepteur
Glycognolyse, diminution de l'insuline, augmentation du glucagon

w
w
://

p
t
t
h

QUESTION N 6
20-25%
Noplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM-2)
Neurofibromatose de type 1 ou maladie de Recklinghausen
Maladie de von Hippel-Lindau
Paragangliomes familiaux par mutation du gne SDH

/
m

o
c
.
e

cin

20
points
5
3
3
2
2
3
2

5 points
5

10 points
2
2
2
2
2

QUESTION N 7
Pre: suspicion de phochromocytome devant HTA, diabte et dcs subit lors
d'une intervention chirurgicale
Frre: pathologie thyrodienne opre plusieurs reprises, grave, possible cancer
mdullaire de la thyrode

15
points
2
2

Suspicion de forme familiale


Noplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM-2), associant carcinome
thyrodien mdullaire, phochromocytome et hyperparathyrodie
Dosage de calcitonine, calcmie, protidmie
Recherche en priorit d'une mutation de l'oncogne RET
Si positif: dpistage familial chez les enfants

3
2
2
2
2

RFRENCES
HAS (juillet 2005): Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artrielle
essentielle.

/
m

Polycopi du Collge des enseignants d'endocrinologie, diabte et maladies mtaboliques


(novembre 2011): Hypertension artrielle de l'adulte.
OBJECTIF PDAGOGIQUE
N 130: Hypertension artrielle de l'adulte.
DIFFICULT
3/3

w
w
w

Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

Cas Clinique N 20
Une jeune femme de 25 ans prsente un diabte de type 1 depuis l'ge de 10 ans,
habituellement bien quilibr par une insulinothrapie optimise par 4 injections par jour.
Depuis quelques mois, elle se plaint d'une asthnie, d'un amaigrissement inexpliqu de 5 kg. Il
s'y associe des hypoglycmies rptition, malgr la rduction des doses d'insuline. Aprs un
entranement sportif, elle prsente des nauses et des douleurs abdominales. Elle ne parvient
pas s'alimenter et doit finalement tre hospitalise en urgence. l'arrive l'hpital, elle
prsente un coma agit. La glycmie capillaire est 0,25 g/L.
Questions
QUESTION N 1
Que faites-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 2

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

Elle sort rapidement du coma. L'examen clinique retrouve une dshydratation et une
mlanodermie. La pression artrielle est 80/50 mmHg. L'ionogramme sanguin retrouve une
natrmie 123 mmol/L, avec kalimie 5,8 mmol/L, glycmie 0,28 g/L. Quelle est votre
hypothse diagnostique? sur quels arguments?

w
w
w

Afficher la rponse

/
/
:
tp

QUESTION N 3

ht

e
d
r
o

s
e
.tr

Comment le confirmez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 4

Comment s'expliquent les troubles ioniques?


Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelle est la conduite thrapeutique tenir en urgence?
Afficher la rponse

QUESTION N 6
Quels sont les principes thrapeutiques long terme?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Comment expliquer la survenue de cette pathologie chez une patiente prsentant un diabte
de type 1?
Afficher la rponse
Retour au dbut

QUESTION N 1
Le coma hypoglycmique est une urgence thrapeutique
Mise en PLS
Injection immdiate en IVD de srum glucos 30%: 50 mL
Hospitalisation du fait des troubles digestifs et de conscience
Maintien d'une perfusion de srum glucos 10%
Surveillance: glycmie capillaire, tat de conscience, pression artrielle,

e
d
r
o

s
e
.tr

in
c
e

d
e
m

w
w
Insuffisance surrnale
aigu dcompense, devant:
w
/
/
hypoglycmies
: malgr la rduction des doses d'insuline
p
t
t
asthnie
h
amaigrissement
QUESTION N 2

/
m

o20 points
c
.
e
5

Rponses

nauses, douleurs abdominales


hypotension
hyponatrmie avec hyperkalimie (pathognomoniques)
La mlanodermie voque une insuffisance surrnalienne priphrique
d'origine vraisemblablement auto-immune dans ce contexte de diabte de
type 1
QUESTION N 3
Dans cette situation d'urgence, le bilan ne doit pas retarder la mise en uvre
du traitement

2
5
3
3
2
25
points
5
3
2
2
2
2
5
2
2
15
points
5

On ralisera simplement:
un dosage de cortisol coupl un dosage d'ACTH
et ventuellement un dosage de rnine et d'aldostrone
On n'attendra pas les rsultats des examens pour dbuter le traitement
Les rsultats attendus dans ce contexte d'insuffisance surrnale priphrique
sont:
un cortisol bas et une concentration plasmatique d'ACTH augmente
l'aldostrone sera abaisse et la rnine augmente
Dans cette situation d'urgence, il n'y a pas lieu de raliser un test au
Synacthne
Il pourra ventuellement tre pratiqu secondairement.
QUESTION N 4

3
2
2

1
1
1

/
m

o
c
.
e

L'hyponatrmie et l'hyperkalimie sont dues au dficit en aldostrone


Cette hormone augmente la rabsorption du sodium et de l'excrtion de potassium
au niveau du tube contourn distal. En cas de carence en aldostrone, il existe une fuite
urinaire de sodium.
L'hypoglycmie est en relation avec le dficit en cortisol
QUESTION N 5

d
e
m

e
d
r
o

s
e
.tr

in
c
e

Perfusion de srum glucos + NaCl


(a priori pas de KCl d'emble du fait de l'hyperkalimie)
Hydrocortisone (hmisuccinate d'hydrocortisone) IV en bolus puis en continu la
seringue lectrique, ou IM toutes les 4 6 heures
Minralocorticodes injectables ou Syncortyl
(non obligatoire car activit minralocorticode des glucocorticodes dose
leve)
Surveillance: pouls, tension artrielle, conscience, glycmie capillaire ou
veineuse, natrmie et kalimie (ou ionogramme sanguin)

/
/
:
tp

w
w
w

ht

QUESTION N 6
Il s'agit d'un traitement substitutif, per os, qui sera dfinitif
Hydrocortisone per os, 20 30 mg/j (2/3 le matin)
Fludrocortisone (Florinef): 50 g/j
Dans certains cas, les glucocorticodes seuls peuvent suffire
Pas de rgime dsod, ni de diurtiques
Doubler les doses en cas de stress
Injections IM en cas de vomissements

15 points
3
3
2
1
1
1
1

5
points
1
2
1

15
points
3
5
2
2
3

Carte d'addisonien
ducation thrapeutique

1
2

QUESTION N 7
Suspicion de polyendocrinopathie auto-immune de type 2

5 points
5

Les autres atteintes rechercher sont le vitiligo, une hypothyrodie auto-immune, une
hypoparathyrodie avec prsence d'anticorps antiparathyrode, une insuffisance ovarienne
priphrique avec lvation de FSH et baisse de l'AMH, tmoins du dficit du capital
folliculaire, une anmie de Biermer: NF, recherche d'anticorps antifacteur intrinsque,
gastroscopie.
RFRENCE

/
m

Polycopi du Collge des enseignants d'endocrinologie, diabte et maladies mtaboliques


(novembre 2011): Hypoglycmie. Insuffisance surrnale.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES

in
c
e

d
e
m

Objectif principal:

e
d
r
o

N 206: Hypoglycmie.
Objectifs secondaires:

w
w
w

s
e
.tr

N 255: Insuffisance surrnale.

/
/
:
tp

N 233: Diabte sucr de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte.

ht

DIFFICULT
1/3

Retour au dbut

o
c
.
e

Cas Clinique N 21
Une jeune fille de 18 ans vous consulte pour amnorrhe secondaire depuis 6 mois. Vous
notez l'interrogatoire des cycles menstruels longs et irrguliers depuis la pubert vers l'ge de
11 ans. Elle est totalement asymptomatique.
l'examen clinique, on retient un excs pilaire du visage et une acn hypersborrhique
rcidivante. Le dveloppement des caractres sexuels secondaires est normal. Il n'y a pas de
galactorrhe. Le poids est stable 65 kg pour 158 cm, le tour de taille est de 93 cm. La tension
artrielle est normale 120/60 mmHg. Elle ne pense pas tre enceinte.
Questions

/
m

QUESTION N 1

o
c
.
e

Quels sont les symptmes qui vous orientent vers un syndrome des ovaires polykystiques?

in
c
e

Afficher la rponse

d
e
m

QUESTION N 2

e
d
r
o

Quelle est la frquence de ce syndrome dans la population fminine?


Afficher la rponse
QUESTION N 3

w
w
w

s
e
.tr

Quel test thrapeutique simple permet une bonne orientation de l'origine de cette
amnorrhe secondaire?

/
/
:
Affichertlatp
rponse
h
QUESTION N 4

Quel bilan complmentaire demandez-vous? Qu'en attendez-vous?


Afficher la rponse
QUESTION N 5
Un dficit de la strodogense surrnalienne est-il possible? Comment en faites-vous le
diagnostic?
Afficher la rponse

QUESTION N 6
Quels lments cliniques et biologiques vous auraient orient vers une tumeur
surrnalienne?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Prsence de signes d'hyperandrognie:
hirsutisme
acn hypersborrhique rcidivante
antcdents de cycles menstruels longs et irrguliers
surcharge pondrale topographie abdominale (60% des cas)
Absence d'lment en faveur d'une autre cause d'amnorrhe:
grossesse ( liminer par un dosage de -HCG)
bouffes de chaleur
galactorrhe
amaigrissement
5spoints
e
.tr 5

QUESTION N 2
5-6% de la population fminine

w
w
QUESTION N 3w
/
/
:
p d'un progestatif pendant 10 jours
Administration
t
t
Test h
positif si survenue de rgles dans les 5 jours qui suivent l'arrt du

progestatif
Tmoigne de l'imprgnation strognique de l'endomtre
gnralement positif en cas de syndrome des ovaires polykystiques
Rsultat en faveur d'une dysovulation
limine une origine centrale avec carence strognique profonde
QUESTION N 4

Dosage de -HCG pour liminer formellement une grossesse


Dosage de testostrone totale et/ou dosage de 4-androstnedione:
concentrations plasmatiques gnralement augmentes

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

e
d
r
o

20 points
3
2
2
2
3
2
2
2
2

15
points
5
2
2
2
2
2
25
points
3
3
2

Dosage de LH et de FSH:
augmentation de LH sans augmentation de FSH avec rapport LH/FSH >2
non constant (30% des cas)
chographie ovarienne
pelvienne ou si possible endovaginale pour rechercher:
augmentation du volume (> 10 mL) ou de la surface (> 7 cm2) des ovaires
prsence d'au moins 12 follicules/ovaire (< 10 mm) en couronne la
priphrie
hypertrophie du stroma
Dystrophie ovarienne associe insulinorsistance
Complter le bilan mtabolique jeun: glycmie, cholestrol total, LDL et
HDL

3
1
1
4
2
1

in
c
e

s
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.tr

e
d
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o

w
w
QUESTION N 6w
/
/
:
p de virilisation
Signes cliniques
t
t
h rcente:
d'apparition

d
e
m

1
2

raucit de la voix
alopcie frontale ou du vertex
hypertrophie clitoridienne
Dosages hormonaux:
dosage de testostrone > 1,5 ng/mL: en faveur d'une origine tumorale
lvation de la concentration plasmatique de DHEA(S): origine
surrnalienne

/
m 15

o
c
.
e

QUESTION N 5
Dficit en 21-hydroxylase
Forme non classique ou rvlation tardive
Se manifeste par signes d'hyperandrognie
Pas de syndrome de perte de sel
Dosage de la 17-hydroxyprogestrone de base (> 2 ng/mL) en phase
folliculaire prcoce
Si ncessaire confirmation par test par l'ACTH
(17-OH-progestrone > 20 ng/mL, sous stimulation)

points
5
2
3
2
2
1

20
points
5
2
1
1
1
5
5

RFRENCE
Polycopi du Collge des enseignants d'endocrinologie, diabte et maladies mtaboliques

(novembre 2011): Amnorrhe.


OBJECTIF PDAGOGIQUE
N 296: Amnorrhe.
DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
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.tr

e
d
r
o

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m

in
c
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c
.
e

/
m

Cas Clinique N 22
Madame V., ge de 30 ans, vient consulter pour une amnorrhe secondaire. Cette jeune
femme n'a pas d'antcdents particuliers en dehors d'un vitiligo. Elle a t rgle l'ge de 12
ans avec des cycles rguliers de 28 jours. Elle a eu sans difficult particulire deux enfants.
Aprs la naissance du second, il y a 8 mois, le retour de couches s'est effectu normalement.
Par la suite, elle a eu deux cycles spontans un peu longs et, depuis 4 mois, elle est en
amnorrhe. Elle a allait son enfant pendant 2 mois, jusqu' la reprise de son travail. Sa
contraception est assure par un dispositif intra-utrin.
Elle se sent fatigue et dpressive. Elle raconte qu'aprs l'accouchement, elle a d'abord
maigri rapidement et retrouv son poids d'avant grossesse en quelques semaines sans effort
particulier. Elle tait alors assez angoisse et se plaignait de sueurs nocturnes. Par la suite, elle
s'est sentie plus calme, elle a remarqu l'apparition d'une frilosit et une tendance la reprise
de poids sans modification patente de l'alimentation.
l'examen clinique:

/
m

in
c
e

o
c
.
e

poids: 64 kg, taille: 171 cm, pression artrielle: 120/80 mmHg, pouls: 53/min,
temprature: 36,1 C;

d
e
m

e
d
r
la palpation cervicale retrouve une hyperplasie modre, ferme, de la thyrode. Il
o Le dosage des -HCG est ngatif.
s
existe une galactorrhe provoque bilatrale.
e
r
t
.
Un bilan sanguin rcent retrouve
une glycmie normale; la concentration plasmatique de
w
cholestrol total est levew
3,5 g/L, alors que la concentration plasmatique des triglycrides
w
est normale, 1,5 g/L,
le LDL cholestrol est 2,25 g/L. Il n'y a pas d'anmie, la CRP est
/
/
:
normale.
p
t
t
h
Questions
la peau est sche, les ongles sont cassants;

QUESTION N 1
Quelles sont les 2 tiologies possibles de l'amnorrhe chez cette jeune femme? Quelle est
selon vous la plus probable?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quel bilan biologique demandez-vous?
Afficher la rponse

QUESTION N 3
Comment expliquez-vous la cintique des troubles?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelle est la frquence de cette affection et quelle sera l'volution?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Comment expliquer la galactorrhe?
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e

in
c
Votre hypothse est confirme. La patiente est inquite quante
sa fertilit car elle
d
e
souhaiterait un 3 enfant. Que lui dites-vous?
m
e
Afficher la rponse
d
r
o
s
QUESTION N 7
tre
.
Comment expliquez-vous w
l'hypercholestrolmie? Que proposez-vous?
w
w
/
Afficher la rponse
/
:
p
t
t
Retour auh
dbut
QUESTION N 6
e

Rponses
QUESTION N 1
Hyperprolactinmie, devant:
galactorrhe provoque bilatrale
et allaitement rcent
Diagnostic le plus probable: hypothyrodie (ou thyrodite) du post-partum,
devant:
prise de poids
goitre

25
points
5
3
5
1
1

pouls lent
hypothermie
frilosit
ongles cassants
peau sche
hypercholestrolmie
terrain dysimmunitaire (vitiligo)
priode du post-partum

1
1
1
1
1
1
2
2

QUESTION N 2
Dosage de TSH et T4 libre (profondeur du dficit)
Dosage des anticorps antithyroperoxydases (TPO)
Dosage de prolactine
QUESTION N 3
Phase d'hyperthyrodie initiale, devant:
amaigrissement rapide
asthnie
nervosisme
sueurs nocturnes
Par thyrodite silencieuse
puis passage en hypothyrodie

w
w
w

10 points
5
2
3

12 points
5
1
1
1
1
2
1

s
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.tr

e
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c
.
e

in
c
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d
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/
m

Si ralise, la scintigraphie aurait t blanche.

/
/
:
tp

ht

QUESTION N 4
5% des grossesses
passent souvent inaperues
Rgression spontane dans 2/3 des cas
Susceptible de rcidiver chaque grossesse

15 points
5
1
7
2

QUESTION N 5
Hyperprolactinmie, vraisemblablement secondaire l'hypothyrodie
Augmentation de la scrtion de TRH stimulant la libration de prolactine
QUESTION N 6
Probable rgularisation des cycles aprs correction de l'hypothyrodie
QUESTION N 7
Hypercholestrolmie due ou aggrave par l'hypothyrodie

8 points
5
3
10 points
10
20 points
3

Diminution de la clairance mtabolique des LDL


Amlioration attendue avec le traitement substitutif thyroxinique
Traitement de statines pendant l'hypothyrodie: risque de rhabdomyolyse
Corriger d'abord l'insuffisance thyrodienne
Contrler le bilan lipidique lorsque le traitement thyroxinique est quilibr
Traitement hypolipidmiant discuter en fonction du niveau de risque
en l'absence de normalisation

3
3
3
4
2
2

RFRENCES
ANAES (dcembre 1998): Diagnostic et surveillance biologique de l'hypothyrodie de
l'adulte.

o
c
.
e

/
m

AFSSAPS (mars 2005): Prise en charge thrapeutique du patient dyslipidmique.

in
c
e

Polycopi du Collge des enseignants d'endocrinologie, diabte et maladies mtaboliques


(novembre 2011): Amnorrhe et hypothyrodie.

d
e
m

OBJECTIFS PDAGOGIQUES

e
d
r
o

Objectif principal:
N 296: Amnorrhe.

s
e
.tr

w
w
N 248: Hypothyrodie.
w
/
/
: de risques cardiovasculaire et prvention.
N 129: Facteurs
p
t
ht
Objectifs secondaires:

DIFFICULT
1/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 23
Un homme de 68 ans vous est amen par sa femme, qui le trouve ralenti sur le plan
intellectuel depuis quelques mois. Elle dcrit des difficults de concentration et une lenteur
inhabituelle chez un retrait habituellement hyperactif, ayant d rduire ses activits. Elle craint
une maladie d'Alzheimer. Ce patient prsente une dyslipidmie traite par fibrates et un
tabagisme sevr depuis 8 ans. Il a subi un pontage coronarien, il y a 5 ans. Dans les suites, il a
prsent un trouble du rythme supraventriculaire justifiant l'introduction d'un traitement
d'amiodarone au long cours. l'interrogatoire, on note une prise de poids de 3 kg attribue la
rduction de l'exercice physique et une hypoacousie rcente. Il se plaint par ailleurs de
fourmillements dans les doigts qui le gnent pour les gestes fins.
l'examen clinique, la tension artrielle est 130/80 mmHg, le poids physiologique.
L'examen neurologique est normal. La palpation cervicale retrouve un goitre ancien diffus
irrgulier trs ferme.
Questions
QUESTION N 1

Afficher la rponse

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
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d
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m

Quelle est votre hypothse diagnostique? Argumentez.

/
m

s
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r
t
.
Vers quelle maladie thyrodienne prexistante la prsence du goitre vous oriente-t-elle?
w
w
Afficher la rponse
w
/
/
:
p
t
QUESTION
ht N 3
QUESTION N 2

Citer deux autres mdicaments susceptibles d'induire des dysthyrodies.


Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quels examens demandez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelle est votre proposition thrapeutique?

Afficher la rponse
QUESTION N 6
Aprs correction de l'hypothyrodie, le contrle du bilan lipidique retrouve un LDL
cholestrol 1,60 g/L. Que lui proposez-vous?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Hypothse la plus probable: hypothyrodie induite par l'iode, devant:
traitement d'amiodarone au long cours
signes d'hypothyrodie:
- patient ralenti, difficults de concentration
- prise de poids
- hypoacousie
- syndrome du canal carpien
- goitre ancien

s
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c
.
e

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c
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e
d
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o

20 points
5
3
2
2
2
2
2
2

t
.
Thyrodite de Hashimoto w
(ou thyrodite chronique lymphocytaire),
w iode
dcompense par la saturation
w
/dosage des anticorps antiperoxydase (TPO)
confirmer par
/
:
p N 3
t
t
QUESTION
10 points
h
Lithium:
3
QUESTION N 2

inhibe la libration des hormones thyrodiennes


Interfron:
action cytotoxique
Autres rponses possibles:
Inhibiteurs de tyrosine kinase (thrapies cibles):
- risque de thyrodite destructrice par effet anti-angiognique
- bexarotne
- risque d'insuffisance thyrodienne d'origine centrale
QUESTION N 4

10
points
5
5

2
3
2
3
2
3
2
10
points

Dosage de TSH
Dosage de T4L pour apprcier la profondeur du dficit
Dosage d'iodmie ou d'iodurie inutile pour confirmer la saturation iode
Diagnostic confirm seulement si hypothyrodie profonde (TSH trs augmente et
T4 abaisse) compte tenu de l'intensit des troubles

3
2
2
3

30
points
l'arrt de l'amiodarone: maintien de la saturation iode 9-12 mois
3
Rgression inconstante de l'insuffisance thyrodienne
3
Indication de traitement substitutif thyroxinique
3
En hospitalisation car risque coronarien
3
Recherche de signes d'ischmie diffus sur l'ECG avant traitement
3
Aprs avis et sous surveillance cardiologique
3
Introduction trs progressive sous surveillance clinique (angor) et ECG
3
Faible posologie initiale (25 g/j)
3
Paliers mensuels en fonction de la TSH
2
Possibilit de traitement -bloquant pour amliorer la tolrance en l'absence de CI
2
Objectif thrapeutique: normalisation de la concentration de TSH
1
Si amiodarone bien tolr par ailleurs et efficace sur le plan cardiologique,
1
possibilit de poursuivre le traitement en association la substitution thyroxinique
QUESTION N 5

s
e
.tr

e
d
r
o

QUESTION N 6
Patient haut risque cardiovasculaire:
Homme > 50 ans
dyslipidmie
en prvention secondaire (antcdents coronariens)
Objectif lipidique: LDL cholestrol < 1 g/L
Mesures hyginodittiques
Remplacer fibrate par statine
Surveillance clinique (myalgies), transaminases

/
/
:
tp

w
w
w

ht

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

20 points
3
1
1
1
5
2
5
2

RFRENCES
ANAES (dcembre 1998): Diagnostic et surveillance biologiques de l'hypothyrodie de
l'adulte.
AFSSAPS (mars 2005): Prise en charge thrapeutique du patient dyslipidmique.
Polycopi du Collge des enseignants d'endocrinologie, diabte et maladies mtaboliques

(novembre 2011): Hypothyrodie.


OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 248: Hypothyrodie.
Objectifs secondaires:
N 129: Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
N 63: Confusion, dpression, dmences chez le sujet g.
DIFFICULT
2/3

o
c
.
e

ht

/
/
:
tp

w
w
w

e
d
r
o

s
e
.tr

in
c
e

d
e
m

Retour au dbut

/
m

Cas Clinique N 24
Mademoiselle lisabeth C., ge de 23 ans, consulte pour des malaises strotyps
survenant l'effort ou la nuit et se manifestant par des sueurs, des troubles visuels, des
palpitations. Les malaises sont calms par l'alimentation. Elle a pris l'habitude de faire une
collation au coucher et dans l'aprs-midi. Il en rsulte une prise de poids de 10 kg en 1 an.
Malgr les collations base de sucre lent, la frquence et l'intensit des malaises s'accentuent
progressivement.
Cette jeune femme n'a pas d'antcdents mdicaux particuliers en dehors d'un pisode
dpressif, il y a 1 an, aprs une rupture sentimentale. Elle prsente des cphales intermittentes
traites par aspirine. On apprend que sa mre, qui a des antcdents de coliques nphrtiques,
est traite pour un ulcre et que sa sur prsente un diabte de type 1 depuis l'ge de 8 ans.
Examen clinique:
poids = 65 kg;
taille = 1,63 m;
pression artrielle = 120/70 mmHg;
pouls = 80/min;

e
d
r
o

s
e
.tr

goitre modr diffus de 25 g.

d
e
m

w
w
natrmie = 139
mmol/L (N = 135-145) ;
w
/
/
:= 4,1 mmol/L (N = 3,8-4,5) ;
p
kalimie
t
t
h
calcmie = 2,65 mmol/L (N = 2,20-2,60) ;

Bilan biologique:

phosphormie = 0,8 mmol/L (N = 1-1,5 mmol/L) ;


glycmie = 0,45 g/L;
protinmie normale;
TSH = 2,5 mUI/L (N = 0,5-5 mUI/L) ;
Cratininmie = 82 mmol/L;
VS, CRP et bilan hpatique normaux.

in
c
e

o
c
.
e

/
m

Questions
QUESTION N 1
Quelle est d'aprs vous l'origine des malaises?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quelle en est l'tiologie la plus probable? Argumentez.
Afficher la rponse
QUESTION N 3

o
c
.
e

Quelle est votre conduite diagnostique tenir?

in
c
e

Afficher la rponse

/
m

d
e
Comment liminer des injections subreptices d'insuline?
m
e
d
r
Afficher la rponse
o
s
QUESTION N 5
tre
.
w
w
Que pensez-vous du bilan
phosphocalcique? Comment compltez-vous le bilan?
w
/
/
:
Afficher la p
rponse
t
ht
QUESTION N 4

QUESTION N 6

Dans ce contexte, comment interprtez-vous les ATCD maternels? Comment compltezvous le bilan?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Hypoglycmies car glycmie < 0,50 g/L
D'origine organique, devant:

15 points
5
2

malaises strotyps
survenant jeun
calms par l'alimentation
prise de poids
ncessit de collations.

2
2
2
2

QUESTION N 2
Pas d'lments pour hypoglycmie secondaire :
hypothyrodie
insuffisance surrnale
insuffisance anthypophysaire
insuffisance hpatique
insuffisance rnale
cause tumorale
prise d'aspirine occasionnelle
cause mdicamenteuse
Hypoglycmies factices par injections d'insuline liminer
(dpression rcente, sur diabtique de type 1)
Hypothse la plus probable: insulinome
(tumeur du pancras endocrine scrtant de l'insuline)

t
.
w

QUESTION N 3
Diagnostic positif:
dosages de glycmie, insulinmie:
- rapport insuline/glucose lev
dosage de peptide C augment
utilit du dosage de pro-insuline si insuline basse
test de jene en milieu hospitalier:
Diagnostic topographique:
scanner ou IRM abdominal(e)
choendoscopie

/
/
:
tp

ww

ht

1
1
1
1
1
1
1
1
2

in
c
e

10

25 points
5
3
2
2
5
3
5

QUESTION N 4
Dosage de peptide C:
lev dans l'insulinome, effondr en cas d'injections d'insuline
QUESTION N 5
Pas d'lments dans l'observation pour:
pathologie noplasique, intoxication vitamine D

/
m

o
c
.
e

d
e
m

rde

o
s
re

20 points

5 points
3
2
20 points
2

syndrome des buveurs de lait, immobilisation prolonge


hyperthyrodie, sarcodose ou autre granulomatose
Vraisemblable hyperparathyrodie, devant:
hypercalcmie, hypophosphormie, protines plasmatiques normales
Dosage de calciurie/24 h, PTH*
Diagnostic topographique:
chographie cervicale
scintigraphie parathyrodienne au MIBI

1
2
3
3
3
3
3

* Si PTH leve, seul diagnostic diffrentiel: hypercalcmie hypocalciurique familiale.


QUESTION N 6
Coliques nphrtiques: suspicion d'hyperparathyrodie
Ulcre: suspicion de gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison)
Contexte personnel (insulinome, hyperparathyrodie) et familial
vocateur de NEM-1, associant:
hyperparathyrodie
tumeurs du pancras endocrine
adnome hypophysaire
Recherche d'adnome hypophysaire: dosage prolactine, IGF-1, IRM
hypophysaire
Recherche gntique: mutation du gne de mnine
Si positif: dpistage familial

ww

w
/
/
p:

t
t
h

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

15
points
1
1
2
3
1
1
1
2
2
1

RFRENCE

Polycopi du Collge des enseignants d'endocrinologie, diabte et maladies mtaboliques


(novembre 2011): Hypoglycmie et hypercalcmie.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 206: Hypoglycmie.
Objectif secondaire:
N 319: Hypercalcmie.

DIFFICULT
3/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

Cas Clinique N 25
Marc D., 54 ans, est adress votre consultation par son mdecin du travail suite la
dcouverte d'une hypertension artrielle. Il est totalement asymptomatique.
Il ne prsente pas d'antcdent mdicochirurgical en dehors d'un tabagisme 20 paquetsanne, sevr depuis 1 an. Il signale qu'il a t adopt dans la petite enfance. Il ne prend aucun
traitement et ne boit pas d'alcool. Il s'agit d'un patient sdentaire, ancien sportif, en bonne forme
physique, qui a pris 15 kg depuis l'arrt du sport, il y a une dizaine d'annes. Il a bon apptit et
mange souvent au restaurant pour des raisons professionnelles.
Votre examen clinique rvle:

/
m

poids = 85 kg, taille = 170 cm;

o
c
.
e

tour de taille = 108 cm;

in
c
e

pression artrielle = 170/90 mmHg sans hypotension orthostatique.

d
e
m

Les pouls priphriques sont tous perus.

e
d
r
o

Vous prescrivez des examens biologiques pratiqus jeun et vous obtenez les rsultats
suivants:

s
e
r
triglycrides = 1,9 g/L; .t
w
w
LDL-cholestrol
= 1,78 g/L;
w
/
/
: = 0,30 g/L.
p
HDL
cholestrol
t
ht
glycmie = 1,12 g/L;

Questions

QUESTION N 1
Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaire prendre en compte chez ce patient?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
La kalimie est 2,7 mmol/L. Quels signes recherchez-vous sur l'ECG? Quels sont les
risques?

Afficher la rponse
QUESTION N 3
Que suspectez-vous? Quel bilan hormonal complmentaire demandez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Si la kalimie avait t normale, quel lment aurait pu vous conduire la ralisation du
mme bilan hormonal?
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e

QUESTION N 5

in
c
e

Le bilan hormonal est confirmatif. Vous demandez un scanner abdominal. Qu'en concluezvous?

w
w
w

/
/
:
tp

ht

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

Scanner abdominal
Afficher la rponse
QUESTION N 6
En attendant le rsultat du bilan complmentaire, vous avez introduit un traitement par
amiloride. Le patient vous revoit quelques semaines plus tard, la tension artrielle et la
kalimie sont normalises, mais il se plaint d'une gyncomastie douloureuse et d'une baisse de
libido. Comment l'expliquez-vous?

Afficher la rponse
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Rponses
20
points

QUESTION N 1
Facteurs de risque cardiovasculaire (estimation du risque global):
homme g de plus de 50 ans
tabagisme arrt depuis moins de 3 ans
HTA: PAS > 140 mmHg et PAD > 90 mmHg
confirmer 2 fois/consultation, lors de 3 consultations en 3 6 mois
dyslipidmie:
- HDL-cholestrol < 0,40 g/L
- LDL-cholestrol > 1,60 g/L
Le patient prsente un syndrome mtabolique: glycmie > 1,10 g/L, TT > 102 cm,
PA > 130/85 mmHg, TG > 1,70 mmol/L (1,5 g/L), HDL < 1,04 mmol/L (0,4 g/L)
QUESTION N 2
Allongement de QT
Aplatissement de l'onde T
Sous-dcalage de ST
Onde T ngative
Augmentation du risque d'arythmie
surtout si digitaliques
Extrasystoles
Fibrillations
Tachycardies nodales

w
w
w

/
/
:
tp

ht

20 points
3
2
2
2
3
3
2
2
1

s
e
.tr

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

e
d
r
o

/
m

QUESTION N 3
Hyperaldostronisme primaire devant HTA + hypokalimie
Dosages plasmatiques de rnine et aldostrone
Rsultat attendu: rnine effondre, aldostrone leve
et augmentation du rapport aldostrone/rnine
Dosages effectus en rgime normosod avec mesure de natriurse
QUESTION N 4
Kalimie normale dans 40 50% des hyperaldostronisme primaires

3
3
3
1
3
3
4

20 points
10
3
4
3
15
points
5

Dosage de rnine-aldostrone en cas d'hypertension artrielle rsistante une


trithrapie
QUESTION N 5
Adnome surrnalien droit responsable de l'hyperaldostronisme primaire
(adnome de Conn)

10

QUESTION N 6
Action antiandrognique du traitement antialdostrone

15 points
10
5

10 points
10

RFRENCE
HAS (juillet 2005): Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artrielle
essentielle.

in
c
e

Objectif principal:

d
e
m

N 130: Hypertension artrielle de l'adulte.

e
d
r
o

Objectif secondaire:

s
e
.tr

N 129: Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.

w
w
w

DIFFICULT

/
/
:
p
t
Retour au dbut
t
h
2/3

/
m

o
c
.
e

OBJECTIFS PDAGOGIQUES

Cas Clinique N 26
Madame L., ge de 49 ans, consulte pour une HTA dcouverte il y a 1 an lors d'un accident
ischmique transitoire et non quilibr sous monothrapie. Par ailleurs, elle prsente des
antcdents de syndrome dpressif svre. Elle a eu trois enfants et prsente une amnorrhe
secondaire depuis 1 an, associe des bouffes de chaleur.
l'examen clinique: poids = 74 kg, taille = 160 cm, tour de taille = 96 cm, TA = 150/ 90
mmHg, pouls = 88/min. Auscultation cardiopulmonaire normale. hpatomgalie homogne,
facis arrondi et rougeaud, tendance aux ecchymoses. L'examen neurologique est normal mais
elle se plaint de manquer de force.
Bilan biologique:
glycmie jeun 1,20 g/L;

o
c
.
e

natrmie: 138 mmol/l (135-145), kalimie: 3,8 mmol/L (3,5-4,5) ;


cratininmie: 85 mol/L (< 100) ;
ASAT: 75 UI/L (< 45);

e
d
r
o;
HDL cholestrol: 0,30 g/L (> 0,4)
s
e
r
t
.
triglycrides: 2,5 g/L (< 1,5) ;
w
w
LDL cholestrol
normal 1,10 g/L.
w
/
/
:
p
Questions
t
t
h
QUESTION N 1
ALAT: 68 UI/L (< 45);

in
c
e

d
e
m

Quel diagnostic voquez-vous?


Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels sont les 3 examens de laboratoire ralisables pour le dpistage?
Afficher la rponse
QUESTION N 3

/
m

Les rsultats confirment votre impression clinique. Quelles sont les tiologies possibles?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Les rsultats sont en faveur d'une atteinte d'origine hypophysaire. L'IRM est ralise.
Commentez le rsultat.

s
e
.tr

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

w
w
QUESTION N 5/w
/
:
p les anomalies du bilan hpatique?
Que vousttsuggrent
h
IRM
Afficher la rponse

Afficher la rponse
QUESTION N 6

La patiente est opre. Vous la revoyez 4 jours aprs l'intervention. L'examen clinique est
sans particularit. Elle est trs asthnique. La pression artrielle est 100/60 mmHg. Le
cortisol de 8 heures est indtectable. L'ionogramme sanguin est normal. Quel est votre
diagnostic?
Afficher la rponse
QUESTION N 7

Quel traitement mettez-vous en place et quelles sont les recommandations?


Afficher la rponse
QUESTION N 8
Elle reste amnorrhique, vous demandez un dosage de FSH qui revient lev 65 UI/l (N
< 10). Qu'en concluez-vous?
Afficher la rponse
Retour au dbut

/
m

Rponses
QUESTION N 1
Syndrome de Cushing, devant:
rythrose faciale
ecchymoses
excs pondral abdominal
amnorrhe II
dpression
probable amyotrophie
HTA
anomalie de la tolrance glucidique

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

e
d
r
o

s
e
.tr

w
w
QUESTION N 2w
/
/
:
Cortisol libre
p urinaire de 24 h
t
t
diagnostic
h formel si multipli par 4

15 points
6
2
1
1
1
1
1
1
1

15
points
3
2
5

Test de freinage minute: cortisol le matin aprs dexamthasone 1 mg le soir


Recherche de la disparition du cycle nycthmral du cortisol par un dosage
plasmatique (ou salivaire) 24 h
mais cortisol salivaire hors nomenclature et cortisol minuit implique une
hospitalisation)
QUESTION N 3
Hypercorticisme ACTH-dpendant:
maladie de Cushing par adnome corticotrope scrtant de l'ACTH
scrtion ectopique d'ACTH par une tumeur (carcinode, poumon)
Hypercorticisme ACTH-indpendant:

3
2

20 points
5
5

adnome
la corticosurrnale
scrtant
du cortisol
carcinomedesurrnalien:
produisant
du cortisol
et des andrognes

5
5

QUESTION N 4
IRM hypophysaire, en squence T1 aprs injection de gadolinium:
coupe coronale montrant un microadnome hypophysaire latralis droite
entranant une dviation de la tige pituitaire
pas de compression du chiasma optique
QUESTION N 5
Statose
Dans le cadre d'une insulino-rsistance
Obsit abdominale
Anomalie de la tolrance glucidique
liminer un thylisme devant facis rougeaud, anomalies bilan hpatique

d
e
m

10 points
3
3
1
1
2

Probable insuffisance corticotrope (cortisol de 8 h indtectable)


secondaire l'intervention chirurgicale hypophysaire (4e jour postopratoire)
pour microadnome corticotrope
Inertie probable des cellules corticotropes saines, longtemps freines par
l'adnome

w
w
w

QUESTION N 7

/
/
:
tp

s
e
.tr

e
d
r
o

Traitement substitutif par hydrocortisone:


20 mg/j en deux prises (le matin et 12 h)
doses multiplier par deux en cas de stress ou d'infection
On suivra la rcupration hypophysaire par test l'ACTH (Synacthne)
Pas de fludrocortisone car pas d'atteinte du secteur minralocorticode dans
l'insuffisance corticotrope

ht

QUESTION N 8
Mnopause

/
m

o
c
.
e

in
c
e

QUESTION N 6

10 points
2
3
2
3

10
points
5
3
2

15
points
5
2
3
3
2

5 points
5

RFRENCES
HAS (juillet 2005): Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artrielle
essentielle.
Polycopi du Collge des enseignants d'endocrinologie, diabte et maladies mtaboliques

(novembre 2011): Adnome hypophysaire.


OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 220: Adnome hypophysaire.
Objectifs secondaires:
N 130: Hypertension artrielle de l'adulte.
N 255: Insuffisance surrnale.
DIFFICULT
3/3

o
c
.
e

ht

/
/
:
tp

w
w
w

e
d
r
o

s
e
.tr

in
c
e

d
e
m

Retour au dbut

/
m

Cas Clinique N 27
Florence T., ge de 17 ans, vous est adresse en consultation pour la dcouverte
l'autopalpation d'une tumfaction cervicale dcouverte aprs une chute de vlo il y a 4 mois.
Son principal antcdent mdical est une leucmie aigu lymphoblastique traite l'ge de 9
ans par chimiothrapie, irradiation corporelle totale puis greffe de moelle osseuse. Votre
examen clinique retrouve un nodule thyrodien isthmique d'environ 3,5 cm, de consistance
pierreuse. Il existe de volumineux ganglions jugulocarotidiens bilatraux la palpation, en
l'absence de tout syndrome infectieux. La numration formule est normale de mme que la TSH
1,3 mUI/L (0,4-4). Les parents sont trs inquiets.
Questions

/
m

QUESTION N 1

o
c
.
e

Quel diagnostic voquez-vous d'emble? Sur quels arguments?


Afficher la rponse

in
c
e

d
e
Quel est l'examen complmentaire demander en priorit?
m
e
d
Afficher la rponse
r
o
s
QUESTION N 3
tre
.
w est confirme. Une thyrodectomie totale est propose.
Votre hypothse diagnostique
w
Quelles sont les deux complications
dfinitives possibles du traitement chirurgical (en dehors
w
/
/
de l'hypothyrodie)?
:
p
t
htla rponse
Afficher
QUESTION N 2

QUESTION N 4
Dans les suites de l'intervention, un traitement substitutif de LT4 doit tre mis en place. Des
prcautions particulires sont-elles ncessaires? Quel sera l'objectif thrapeutique?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Un traitement complmentaire par l'iode radioactif est dcid. Cette jeune fille rapporte
cependant une allergie l'iode. Cela contre-indique-t-il le traitement?

Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quel marqueur tumoral utiliserez-vous pour la surveillance?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quelques annes plus tard, elle prsente une amnorrhe secondaire l'arrt de la pilule.
Quelle cause doit-on voquer en priorit, chez elle, pour expliquer l'amnorrhe (en dehors de
la grossesse)?

/
m

Afficher la rponse

o
c
.
Quel dosage hormonal demandez-vous? Quel est le rsultat attendun
si e
votre hypothse est
i
juste?
c
e
d
e
Afficher la rponse
m
e
d
Retour au dbut
r
o
s
Rponses
re
t
.
QUESTION N 1
20 points
w
wthyrodien
Suspicion de carcinome
5
w
/
/
de type papillaire,
5
:
p
devant: tt
h
antcdent d'irradiation dans l'enfance
6
QUESTION N 8

nodule thyrodien pierreux


adnopathies satellites

2
2

QUESTION N 2
Cytoponction thyrodienne de prfrence sous chographie
QUESTION N 3
Paralysie rcurrentielle
Hypoparathyrodie
QUESTION N 4
Non

10 points
10

10 points
5
5
15 points
2

Traitement introduire d'emble dose substitutive


(car hypothyrodie rcente chez une jeune fille)
Hormonodpendance du cancer thyrodien diffrenci vis--vis de la TSH
Objectif thrapeutique: TSH dans des valeurs basses (< 0,1 mUI/L)

3
5
5
10
points

QUESTION N 5
Allergie l'iode: allergie aux produits de contraste iods et non
l'iodelment
La rassurer et maintenir l'indication thrapeutique
QUESTION N 6
Dosage plasmatique de thyroglobuline
Interprtable en l'absence d'anticorps antithyroglobuline
QUESTION N 7
Carence ovarienne priphrique (ou primitive)
Compte tenu des antcdents de chimiothrapie

w
w
w

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d 8 points
e
5
m

e
d
r
o

s
e
.tr

15 points
10
5

12 points
8
4

QUESTION N 8
Dosage de FSH
Rsultat attendu lev si carence ovarienne priphrique
RFRENCE

Polycopi du Collge des enseignants d'endocrinologie, diabte et maladies mtaboliques


(novembre 2011): Goitre et nodule thyrodien.

/
/
:
pPDAGOGIQUE
OBJECTIF
t
t
h
N 241: Goitre et nodule thyrodien.
DIFFICULT
2/3

Retour au dbut

Cas Clinique N 28
Madame L., ge de 47 ans, vous consulte parce qu'elle vient d'avoir un accident de voiture
sans gravit alors qu'elle s'tait assoupie au volant. l'interrogatoire, elle signale que son
sommeil est de mauvaise qualit et qu'elle ne se sent pas repose au lever.
Ses antcdents personnels sont marqus par une hypertension artrielle traite par
btabloquants et un goitre ancien. Elle est mnopause depuis 2 ans environ sans traitement
hormonal substitutif. Des explorations sont en cours pour un syndrome du canal carpien
bilatral.
On ne retrouve pas d'antcdents familiaux particuliers.

/
m

l'interrogatoire, vous retrouvez des sueurs nocturnes. l'examen, vous tes frapp par
l'aspect largi de ses mains et de ses pieds. La patiente a t oblige de couper son alliance qui
la serrait trop.
Questions

in
c
e

o
c
.
e

d
e
Citez les signes cliniques qui font voquer le diagnostic d'acromgalie. Quels autres signes
m
cliniques devez-vous rechercher?
e
d
r
o
Afficher la rponse
s
e
r
t
.
QUESTION N 2
w
w
Quel est le bilan biologique
hormonal raliser pour confirmer votre diagnostic
w
/
/
d'acromgalie? :
p
t
t
h la rponse
Afficher
QUESTION N 1

QUESTION N 3
Le diagnostic est confirm. L'examen du champ visuel est normal. Vous demandez une IRM
hypophysaire. Justifiez votre demande.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
L'IRM montre un macroadnome intrasellaire de 12 mm de diamtre. Faut-il explorer les
autres secteurs hormonaux? Comment procdez-vous?

Afficher la rponse
QUESTION N 5
Comment interprtez-vous les troubles du sommeil ? Quelle exploration demandez-vous
pour le confirmer? Quels sont les risques volutifs?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
La glycmie est 1,29 g/L, contrle 2 g/L en postprandial. Deux ans plus tt, elle tait
1,10 g/L jeun. Qu'en concluez-vous? Comment expliquer cette volution alors que le poids de
la patiente n'a pas vari?

in
c
e

QUESTION N 7

d
e
m

/
m

o
c
.
e

Afficher la rponse

La patiente vous demande si toutes les prises de sang que vous avez ralises ont permis de
confirmer sa mnopause, qu'elle vit mal psychologiquement. Le bilan gonadotrope retrouve une
FSH 7 ui/L, une LH 6,1 ui/L et un taux d'stradiol < 11 pg/mL. Comment expliquez-vous
cette discordance?
Afficher la rponse

s
e
.tr

e
d
r
o

w
w
Une radiographie simple
du thorax est pratique. Interprtez le rsultat. Quel examen
w
/
/
complmentaire demandez-vous?
Argumentez.
:
p
t
t
h
QUESTION N 8

Afficher la rponse
QUESTION N 9

in
c
e

d
e
m

Quels sont les principaux risques en l'absence de traitement?


Afficher la rponse
Retour au dbut

e
d
r
o

s
e
.tr

w
w
QUESTION N 1w
/ cits dans l'observation :
/
:
Signes d'acromgalie
pdysmorphique:
t
t
syndrome
h
- aspect largi des mains et des pieds

Rponses

- volutivit rcente
signes fonctionnels:
- sueurs nocturnes
- syndrome du canal carpien
signes de complications de l'acromgalie:
- goitre
- probable syndrome d'apnes du sommeil
- hypertension artrielle
Signes d'acromgalie rechercher:
dysmorphie du visage:

o
c
.
e

15 points

1
1
1
1
1
1
1

/
m

- nez largi, paissi


- pommettes saillantes
- front bomb
- lvres paisses
- rides marques
- prognathisme
signes fonctionnels:
- cphales
- asthnie physique et psychique

1
1
1
1
1
1
1
1

QUESTION N 2
Cycle de GH: aucune valeur indtectable et moyenne suprieure 2 g/L
Dosage d'IGF-1: valeur leve pour l'ge
Confirmation par HGPO: pas de freinage de la GH < 1 g/L

/
m

o
c
.
e

cin

e
d
e

QUESTION N 3

15 points

5
5

Prescription: IRM hypophysaire avec injection de gadolinium


Bilan tiologique d'une acromgalie de dcouverte rcente, sans anomalie du
champ visuel. Recherche d'un adnome hypophysaire

s
e
r

t
.
w

QUESTION N 4

w
w
://

d
r
o

em

Oui, dans ce contexte de macroadnome


valuation des fonctions anthypophysaires la recherche d'une insuffisance:
thyrotrope: dosage de FT4, FT3
corticotrope: cortisol 8 h et test dynamique (hypoglycmie insulinique, test
au Synacthne ou mtopirone)
gonadotrope: LH, FSH, stradiol
Dosage de prolactine systmatique: possibilit d'adnome mixte
somatoprolactinique

p
t
t
h

QUESTION N 5
Syndrome d'apnes du sommeil prsent chez 70% des acromgalies
Risque de complications: HTA, AVC, mort subite
confirmer par enregistrement polysomnographique
QUESTION N 6
Diabte secondaire l'hyperscrtion d'hormone de croissance,
l'origine d'une insulinorsistance

10 points
5
3
2
5 points
2
3

10
points
5
5
10
points
2
2
2
2
2

10
points
5

QUESTION N 7
Insuffisance gonadotrope par compression des cellules gonadotropes
Cela explique que les gonadotrophines sont basses, alors qu'elles sont leves
en cas de mnopause

5
15
points
3
3
3

QUESTION N 8
Cardiomgalie
ECG la recherche d'une HVG
chographie cardiaque
Fonction myocardique conserve au dbut avec ventricule gauche
hyperkintique
Puis hypokinsie et risque d'insuffisance cardiaque

o
c
.
e

in
c
e

QUESTION N 9

Risque tumoral: cphales, troubles visuels


Risque cardiovasculaire (secondaire l'hyperscrtion d'hormone de
croissance)
Risque particulirement lev chez cette patiente (HTA, apnes du sommeil)
RFRENCE

t
.
w

o
s
re

rde

d
e
m

w
w
/
/
:
OBJECTIF PDAGOGIQUE
p
t
t
h Adnome hypophysaire. DIFFICULT
N 220:

3
/
m

10
points
5
3
2

Polycopi du Collge des enseignants d'endocrinologie, diabte et maladies mtaboliques


(novembre 2011): Adnomes hypophysaires.

2/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 29
Un homme de 53 ans, pre de 3 enfants, vous consulte pour des difficults sexuelles depuis
quelques mois avec baisse de la libido. Il se plaint galement d'une asthnie et d'arthralgies mal
systmatises. Dans ses antcdents, on retient un diabte de type 2, non compliqu, dcouvert
il y a 2 ans et trait par Metformine 3 g/jour. Son frre, qui tait galement diabtique, est
dcd d'un cancer du foie, quelques annes plus tt.
l'examen clinique: le poids est de 62 kg pour 173 cm, le tour de taille de 92 cm, la
tension artrielle normale 110/70 mmHg. Les pouls priphriques sont perus et les rflexes
obtenus. La palpation abdominale trouve une hpatomgalie modre homogne.
Le bilan biologique donne les rsultats suivants:
glycmie jeun: 1,89 g/L, HbA1C: 9,1%;
natrmie: 138 mmol/L;
kalimie: 4,1 mmol/L;
calcmie: 2,23 mmol/L (2,20-2,60);
cratinmie: 85 mol/L (N <100);

s
e
r (3-10);
tng/ml
.
testostronmie totale: 0,5
w
w
prolactinmie:w
9 g/L (N < 10);
/
/
: (3-7);
p
FSH:
1
UI/L
t
t
h
LH: 1,5 UI/L (3-7);
microalbuminurie ngative;

in
c
e

d
e
m

e
d
r
o

o
c
.
e

CRP normale.
Questions
QUESTION N 1
Que vous suggrent les donnes de l'interrogatoire et du bilan hormonal?
Afficher la rponse
QUESTION N 2

/
m

Il vous montre les radiographies pratiques quelques mois plus tt, devant une douleur
lombaire aigu la suite d'un effort de soulvement.

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m comme examen
Que concluez-vous des radiographies? Que proposez-vous
e
complmentaire?
d
r
o
s
Afficher la rponse
re
t
.
QUESTION N 3
w
w
w
/
L'ensemble du tableau
vous suggre une hmochromatose. Quels sont vos arguments? Quel
/
:
signe complmentaire
p recherchez-vous l'examen?
t
t
h
Radiographies de colonne

Afficher la rponse
QUESTION N 4

Le bilan complmentaire est le suivant: ferritinmie 1 500 g/l (30-250), Coefficient de


saturation de la transferrine: 89% (20-30). Comment compltez-vous le bilan?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelle est la cause du diabte chez ce patient?
Afficher la rponse

QUESTION N 6
Quels traitements lui proposez-vous?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Insuffisance gonadique (ou gonadotrope)
Diagnostic voqu devant les troubles sexuels et la baisse de la libido
Confirmation devant la testostronmie abaisse
Les gonadotrophines basses sont en faveur d'un dficit d'origine centrale

e
d
r
o

QUESTION N 3
Arguments cliniques en faveur de l'hmochromatose:
diabte sucr
insuffisance gonadotrope
antcdent de carcinome hpatique chez le frre
hpatomgalie
arthralgies
Signe complmentaire rechercher: mlanodermie

t
.
w

s
e
r

w
w
://

p
t
t
h

/
m

10 points
o
c
e. 8

QUESTION N 2
Tassement vertbral L3 et L4 sur dminralisation osseuse
Pas d'argument radiologique pour voquer une cause noplasique
Vraisemblable ostoporose confirmer par ostodensitomtrie osseuse

in
c
e

d
e
m 20 points

10 points
4
2
2
2

1
1

3
3
3
3
3
5

QUESTION N 4
Recherche de mutation du gne HFE pour confirmation diagnostique
Si retrouve, valeur prdictive positive 100%
Ngativit n'limine pas le diagnostic
Apprciation du retentissement de l'hmochromatose:
bilan hpatique: transaminases, GT, -FP
chographie hpatique (pour liminer lsion focalise intrahpatique)
ECG, chographie cardiaque (risque de myocardiopathie)
FO, protinurie, microalbuminurie (complications du diabte)
IRM hpatique pour quantification surcharge ferrique

25 points
5
1
1
3
3
3
2
2

- biopsie
hpatique
ventuelle:
la recherche
d'une
fibrose ou cirrhose si mutation retrouve
- vise diagnostique en l'absence de mutation
QUESTION N 5
Diabte sur hmochromatose, double mcanisme:
insulinopnie par infiltration ferrique des cellules pancratiques
insulinorsistance hpatique par infiltration ferrique

3
1
1
10 points
5
5
25
points

QUESTION N 6
Traitement de la surcharge ferrique
dpltion ferrique par saignes:
en traitement d'attaque: 400-500 mL/semaine, en fonction de la tolrance
puis, tous les 3-4 mois, en traitement d'entretien, en fonction du bilan ferrique
aprs dsaturation (CST < 30% et ferritine < 30 g/L)
Surveillance clinique, tolrance, tension artrielle, frquence cardiaque,
hmoglobine, bilan ferrique et hpatique
Arrt de la metformine (diabte dsquilibr, insulinopnie, atteinte hpatique)
Insulinothrapie optimise
Substitution andrognique
en l'absence de CI hpatique et aprs contrle des PSA
Biphosphonates pour l'ostoporose

e
d
e

e
n
ci

t
.
w

o
s
re

m
e
rd

.co

/
m

3
3
3
3
3
2
3
2
3

w
w
/
Polycopi du Collge
des enseignants d'endocrinologie, diabte et maladies mtaboliques
/
:
(novembre 2011):
p Hmochromatose.
t
t
h
OBJECTIF PDAGOGIQUE
RFRENCE

N 242: Hmochromatose.
DIFFICULT
3/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 30
Une jeune femme de 21 ans consulte pour une amnorrhe post-pilule associe une
galactorrhe provoque bilatrale rcente. Sur le plan personnel, elle a t rgle l'ge de 12
ans et a pris 4 ans des stroprogestatifs, interrompus depuis 3 mois. Elle a prsent rcemment
une gastroentrite responsable de nauses et vomissements pour lesquels elle prend des
antimtiques.
L'examen clinique est normal en dehors de la galactorrhe. Le poids est physiologique 54
kg pour une taille de 167 cm, la tension artrielle normale 120/80 mmHg.
Questions

/
m

QUESTION N 1

o
c
.
e

Vous souponnez une hyperprolactinmie. Quelle pourrait en tre la cause?

in
c
e

Afficher la rponse

d
e
m

QUESTION N 2

e
d
r
o

Quel est l'examen demander en priorit?


Afficher la rponse
QUESTION N 3

w
w
w

s
e
.tr

Que lui conseillez-vous par ailleurs?

/
/
:
tp

ht

Afficher la rponse
QUESTION N 4

Les symptmes persistent. La prolactinmie est 2 400 g/L (N < 30). Les dosages de
FSH, LH, stradiol sont bas. L'IRM hypophysaire retrouve un macroadnome de 14 mm de
diamtre extension suprasellaire au contact du chiasma optique, avec extension latrale vers
le sinus caverneux droit. Qu'en concluez-vous? Comment compltez-vous le bilan?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Comment expliquez-vous l'amnorrhe?
Afficher la rponse

QUESTION N 6
Vous demandez la ralisation d'un champ visuel cintique de Goldman bilatral, dont voici
le rsultat. Commentez.

Afficher la rponse

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

e
d
r
o automobile?
Quel conseil lui donnez-vous pour la s
conduite
e
r
t
.
Afficher la rponse
w
w
QUESTION N 8 w
/
/
:
p avait t 52 g/L (N < 30), votre hypothse diagnostique aurait-elle
Si la prolactinmie
t
t
h
t diffrente?
QUESTION N 7

Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Grossesse (par oubli de pilule ou vomissements)
Cause mdicamenteuse (iatrogne): antimtiques
Insuffisance rnale ou hpatique
Hypothyrodie

20
points
4
4
2
2

Adnome prolactine (ou prolactinome)


Hyperprolactinmie de dconnexion (ou par compression de la tige pituitaire ou
par interruption de la voie tubro-infundibulaire):
de cause tumorale (craniopharyngiome, mningiome, adnome hypophysaire)
de cause infiltrative: sarcodose, histiocytose X
ou mcanique (arachnodocle)
Macroprolactinmie lie la prsence d'autoanticorps antiprolactine
QUESTION N 2
Dosage de: beta-HCG plasmatiques
QUESTION N 3
Arrt des antimtiques

2
2
1
1
1
1

5 points
5

5 points
5

/
m

o
c
.
e

25
points
Macroadnome prolactine (ou macroprolactinome), devant:
4
l'lvation majeure de la prolactine (> 200 g/L)
3
et la prsence d'un macroadnome hypophysaire
3
Fond d'il bilatral + champ visuel: pour liminer une compression chiasmatique
6
Bilan hormonal la recherche d'une insuffisance anthypophysaire
dosage de cortisol au cours d'un test de stimulation (hypoglycmie insulinique,
3
mtopirone, Synacthne ou CRF) pour liminer une insuffisance corticotrope
dosage de TSH, T4L, la recherche d'une insuffisance thyrotrope
3
dosages de GH et IGF-1 dans l'hypothse d'un adnome somatoprolactinique
3
QUESTION N 4

d
e
m

e
d
r
o

s
e
.tr

in
c
e

w
w
QUESTION N
5w
/
/
: de l'amnorrhe:
p
Causes possibles
t
ht de la libration de GnRH par l'hyperprolactinmie
inhibition

10 points

ou insuffisance gonadotrope

5
5

En ce cas, pas de retour des rgles aprs normalisation de la prolactine.


QUESTION N 6
Hmianopsie bitemporale
par compression chiasmatique

10 points
5
5

QUESTION N 7
Ne pas conduire tant que persiste l'hmianopsie (risque d'accident)

10 points
10
15

points
5
5

QUESTION N 8
Oui
Discordance entre la taille de l'adnome et la prolactinmie peu augmente,
en faveur d'une hyperprolactinmie de dconnexion par adnome non
prolactinique

RFRENCE
Polycopi du Collge des enseignants d'endocrinologie, diabte et maladies mtaboliques
(novembre 2011): Adnome hypophysaire.
OBJECTIF PDAGOGIQUE
N 220: Adnome hypophysaire.
DIFFICULT
1/3

ht

/
/
:
tp

w
w
w

d
e
m

e
d
r
o

Retour au dbut

s
e
.tr

in
c
e

o
c
.
e

/
m

Cas Clinique N 31
Une jeune fille de 19 ans consulte son retour de vacances pour asthnie progressive
prdominant le soir, amaigrissement de 3 kg, nauses et douleurs abdominales. Elle a t rgle
l'ge de 12 ans et prend un traitement stroprogestatif. Elle est traite depuis l'ge de 14 ans
par L-thyroxine pour une thyrodite de Hashimoto.
l'examen, l'abdomen est souple. La pression artrielle est 90/60 mmHg, le pouls rapide
100/min. L'ionogramme sanguin montre:
Na = 131 mmol/L (N = 135-145);
K = 5,2 mmol/L (N = 3,5-4,5);
glycmie = 4,7 mmol/L;
transaminases normales;
calcmie = 2,30 mmol/L.
Questions

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

e
d
r
o d'une insuffisance surrnalienne? Que
Quels sont les lments suggrant l'hypothse
s
recherchez-vous l'examen cliniquerpour
t. e conforter votre hypothse?
w
Afficher la rponse
w
w
/
QUESTION N
2
/
:
p
t
t
Votreh
hypothse est confirme. Quel traitement mettez-vous en place et quels conseils lui
donnez-vous?
QUESTION N 1

Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quelques mois plus tard, dans les suites d'une grippe, elle se plaint d'une altration de l'tat
gnral avec asthnie, amaigrissement, douleurs abdominales, soif intense, polyurie et dyspne.
Quelles sont les deux hypothses voquer?
Afficher la rponse
QUESTION N 4

Que demandez-vous comme examen?


Afficher la rponse
QUESTION N 5
L'ionogramme sanguin retrouve: natrmie = 137 mmol/L, kalimie = 3,7 mmol/L, glycmie
= 4,23 g/L. La bandelette urinaire retrouve: nitrite = 0, leucocytes = 0, protines = 0, glucose:
++++, actone: +++. Le pH est 7. Quel est votre diagnostic et votre conduite tenir
thrapeutique?
Afficher la rponse
QUESTION N 6

in
c
e

Afficher la rponse

d
e
m

QUESTION N 7

e
d
r
o

/
m

o
c
.
e

Quel paramtre biologique faut-il surveiller? Pourquoi?

Cette jeune fille doit passer prochainement son permis de conduire. Cela pose-t-il un
problme?
Afficher la rponse

w
w
w

Retour au dbut

/
/
:
tp

s
e
.tr

Rponses
QUESTION N 1
Contexte auto-immun
Asthnie
Amaigrissement
Troubles digestifs
Hypotension
Hyponatrmie avec hyperkalimie
Taches ardoises dans la bouche
Pigmentation des cicatrices et des plis de flexion

ht

15 points
3
1
1
1
1
4
2
2

QUESTION N 2
Il s'agit d'un traitement substitutif, per os, qui sera dfinitif:
hydrocortisone per os: 20 30 mg/jour (2/3 le matin)

15 points
3
2

fludrocortisone
(Florinef):
50 g/jourseuls peuvent suffire
dans certains cas,
les glucocorticodes
pas de rgime dsod
pas de diurtiques
doubler les doses en cas de stress
injections IM en cas de vomissements
carte d'addisonien
ducation thrapeutique

2
1
1
1
1
1
1
1
10
points

QUESTION N 3
Premire hypothse:
dcompensation de l'insuffisance surrnale l'occasion d'un pisode viral,
devant: amaigrissement, asthnie et soif par dshydratation
Mais du fait de la polyurie et de la dyspne, il faut voquer un diabte de type 1,
mme contexte auto-immun
QUESTION N 4
Bandelette urinaire la recherche de sucre et actone
Natrmie, kalimie, glycmie, ure, cratininmie
NFS-plaquettes
Calcmie, phosphormie, protidmie
Gaz du sang
ECG

e
n
ci

15 points
5
5
2
1
1
1

e
d
e

ww

t
.
w

o
s
re

m
e
rd

.co

/
/
:
Acidoctose
diabtique
p
t
t d'un diabte de type 1
Rvlatrice
h
Urgence thrapeutique
QUESTION N 5

/
m

Hospitalisation en ranimation:
voie veineuse priphrique, scope, Dynamap
traitement symptomatique:
- rhydratation par voie parentrale avec srum sal 9 + 2 g KCl/L
- quand glycmie < 2,5 g/L, perfusion glucose 5% + 4 g NaCl + 2 g KCl
- puis hydratation orale
traitement tiologique:
- insulinothrapie continue par voie parentrale: 10 U/h,
- jusqu' disparition de la ctonurie puis selon les glycmies
- hydrocortisone IM ou IV tant que durent les vomissements

5
5

25
points
3
2
2
2
1
2
2
1
4
2
2

surveillance:
- clinique: diurse, PA, conscience, tat d'hydratation, pouls
- biologique: ionogramme toutes les 4 heures les 12 premires heures,
glycmies capillaires toutes les heures
QUESTION N 6
La kalimie,
car l'insuline fait entrer le potassium dans les cellules

10 points
5
5

QUESTION N 7
Non:
mais signaler la commission du permis de conduire
accept en l'absence de troubles visuels
diabte bien quilibr et surveill annuellement
RFRENCE

10 points
1
5
2
2

o
c
.
e

/
m

in
c
e

Polycopis du Collge des enseignants d'endocrinologie, diabte et maladies mtaboliques


(novembre 2011): Insuffisance surrnale. Diabte sucr de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte.
Complications.
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

w
w
w
Objectif secondaire:
/
/
:
p
t
N 233: tDiabte sucr de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte. Complications.
h
N 255: Insuffisance surrnale.

DIFFICULT
1/3
Retour au dbut

Cas Clinique N 32
M. Hubert C., g de 72 ans, consulte pour le dsquilibre d'un diabte trait depuis 3 ans
par biguanides. Il se plaint d'une asthnie, de palpitations et d'un amaigrissement de 6 kg en
quelques semaines. Il n'y a pas d'altration de l'tat gnral, l'apptit est conserv.
l'interrogatoire, il n'y a pas d'antcdents familiaux de diabte.
l'examen clinique:
poids = 62 kg;
taille = 178 cm;
pression artrielle = 130/80 mmHg;

/
m

o
c
.
e
palpation cervicale = nodule thyrodien basolobaire droit de 3ncm
de diamtre.
i
c
e
Biologiquement:
d
e
m
glycmie = 2,85 g/L;
e
d
r
HbA1C = 9,5%;
o
s
tre
cratininmie = 85 mol/L;
.
w
w
kalimie et calcmie normales;
w
/
/
:
transaminases;
p
t
t
h
gamma-GT normales;
pouls rapide 100/min;

VS;
CRP basses;
glycosurie = +++ ;
actonurie = ngative.
Questions
QUESTION N 1

Quelle est selon vous la cause la plus vraisemblable de la dcompensation du diabte?


Argumentez.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quelle est votre stratgie diagnostique?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
La scintigraphie thyrodienne donne le rsultat suivant. Commentez. Quel est le mcanisme
physiopathologique de cette affection?

w
w
w

/
/
:
pthyrodienne
Scintigraphie
t
t
Afficher
h la rponse

s
e
.tr

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

QUESTION N 4
Quelles sont les possibilits thrapeutiques pour la pathologie thyrodienne? Laquelle vous
semble la mieux adapte?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Alors que vous voyez en consultation le patient pour le traiter, il se plaint de palpitations
importantes. Vous ralisez un ECG. Interprtez le trac. Quelle est votre conduite thrapeutique
immdiate tenir?

ECG
Afficher la rponse
QUESTION N 6

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

La prescription de metformine tait-elle logique chez ce patient?


Afficher la rponse

s
e
.tr

w
w
D'aprs les lments
dont vous disposez dans l'observation, de quel type de diabte ce
w
/
/
patient est-il atteint?
Quels examens complmentaires demandez-vous pour le diagnostic
:
p
t
tiologique du
ht diabte?
QUESTION N 7

Afficher la rponse

Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Hyperthyrodie par adnome toxique, devant l'association:
de signes cliniques d'hyperthyrodie:
- asthnie
- amaigrissement

15
points
5
1
1
1

- fibrillation auriculaire rapide


et d'un nodule thyrodien
Dsquilibre du diabte: action hyperglycmiante des hormones thyrodiennes,
par activation de la noglucogense hpatique

QUESTION N 3
Nodule chaud extinctif
Confirme l'adnome toxique
Mutation somatique activatrice du rcepteur de TSH

t
.
w

2
3

Antithyrodiens de synthse = traitement symptomatique:


utilisation transitoire si l'hyperthyrodie est mal tolre, en prparation au
traitement radical ou en attendant son efficacit
Traitements radicaux = chirurgie ou iode radioactif:
avantages de la chirurgie: gurison rapide
inconvnients:
- invasive chez un sujet g, en mauvais tat gnral
- hypothyrodie dfinitive, risques d'hypoparathyrodie, de paralysie
rcurentielle
iode radioactif = solution la mieux adapte ce patient:
- principe: captation slective du traceur par le nodule hyperfixant
- avantage: non invasif, efficace et bien tolr
- seul inconvnient: dlai d'action (3 4 mois)
- risque d'hypothyrodie moindre que dans la maladie de Basedow

w
w
://

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

rde

o
s
re

QUESTION N 4

5 points

p
t
t
h

QUESTION N 5
Rythme irrgulier non sinusal avec tachycardie associe, vocateur d'une

5
10
points
3

QUESTION N 2
Confirmer l'hyperthyrodie: dosage de TSH et T4L
Diagnostic tiologique de l'hyperthyrodie, devant l'association nodule +
hyperthyrodie:
scintigraphie thyrodienne,
la recherche d'un nodule chaud extinctif
dans ce contexte de nodule palpable, l'chographie n'est pas indispensable
la cytoponction n'a pas d'intrt (nodules bnins)

1
1

20
points
2
2
4
1
1
1
5
1
1
1
1
20
points

arythmie par fibrillation auriculaire


Conduite tenir:
hospitalisation
traitement symptomatique:
- anticoagulation efficace dose curative par HBPM, puis relais par AVK
- ralentir la frquence cardiaque par -bloquant Nn cardioslectif
- en cas de CI, utiliser les digitaliques
traitement tiologique: antithyrodiens de synthse (carbimazole),
en prparation au traitement radical
surveillance: frquence cardiaque, tension artrielle, ECG quotidien
si larythmie persiste aprs gurison de lhyperthyrodie: discuter
cardioversion

5
2
3
3
2
2
2
1

/
m 10

o
c
.
e

QUESTION N 6

in
c
e

Nn:
metformine contre-indique: ge> 65 ans et clairance de cratinine < 60
mL/min
Nn logique: diabtique de poids Nrmal
QUESTION N 7

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

points
2

lments en dfaveur dun diabte de type 2: sujet de poids normal, sans


antcdents familiaux de diabte
Il pourrait sagir dun diabte de type 1 lent (LADA),
ou dun diabte secondaire une pancratite chronique, une hmochromatose
Cancer du pancras peu vraisemblable compte tenu de labsence daltration de
lEG, de troubles de lapptit et de la longueur de lvolution
Bilan tiologique du diabte:
chographie abdominale
stigmates dauto-immunit envers le pancras endocrine (AC anti-GAD)
dosage de ferritine et coefficient de saturation de la transferrine

w
w
w

/
/
:
p

t
t
h

RFRENCES
ANAES (septembre 1997): Explorations thyrodiennes autres que biologiques.
Recommandation ANAES (fvrier 2000): Diagnostic et surveillance biologique de

5
3
20
points
4
2
2
2
5
3
2

lhyperthyrodie de ladulte.
Polycopi du Collge des enseignants dendocrinologie, diabte et maladies mtaboliques
(novembre 2011): Hyperthyrodie.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 246: Hyperthyrodie.

/
m

Objectif secondaire:

o
c
.
e

N 233 : Diabte sucr de type 1 et 2 de lenfant et de ladulte.

in
c
e

Complications.

DIFFICULT

e
d
r
o

2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

d
e
m

s
e
.tr

Cas Clinique N 33
Un jeune homme de 16 ans est amen en consultation par sa mre, qui sinquiete dun
impubrisme. A linterrogatoire, on ne retrouve pas dantecedents particuliers sur le plan
personnel. Sur le plan familial, son pre, qui mesure 179 cm, a fait sa pubert tardivement vers
lge de 17 ans. Il ny a pas dantecedents familiaux danosmie ou dinfertilite. Il est
rgulirement scolaris en classe de premire et cest un bon ve. Il na pas de difficults
relationnelles. Il fait du sport l cole et joue galement au football dans un club 3
heures/semaine.
Il na aucun signe fonctionnel en dehors de cphales modes. La courbe de crois sance
montre un inflchissement statural modr progressif.

/
m

Examen clinique:

o
c
.
e

taille = 157 cm;

in
c
e

poids = 47 kg;

d
e
m

stade pubertaire = P0 ;
testicules infantiles en place.

e
d
r
o

s
e
tr
.
testostronmie indtectable;
w
w
dosage de FSH
et LH 2 mUI/L;
w
/
/
: = 5 600 g/L (N 10 g/L).
p
prolactinmie
t
ht

Lge osseux est 13 ans, adapt l ge statural. Il ny a pas de troubles visuels. Un bilan
hormonal de dbrouillage donne les rsultats suivants:

Questions

QUESTION N 1
Quelle est votre hypothse diagnostique?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Si la prolactinmie avait t normale, quelle autre hypothse auriez-vous envisage? Sur
quels arguments?

Afficher la rponse
QUESTION N 3
Commentez le rsultat de lIRM hypophysaire jointe.

w
w
w

IRM hypophysaire
Afficher la rponse

/
/
:
tp

ht

QUESTION N 4

s
e
.tr

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

Citez deux autres types de tumeurs de la rgion hypophysaire frquentes chez lenfant et
ladolescent.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Le bilan hormonal complmentaire retrouve une insuffisance corticotrope que vous
substituez par 15 mg/jour dhydrocortisone. La mre sinquite des risques de prise de poids.
Que lui rpondez-vous? Quels conseils lui donnez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 6

Lexploration de lhormone de croissance retrouve une stimulation normale de GH sous


hypoglycmie insulinique. Quelle est la cause de la petite taille ?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Sous traitement mdical, il fait sa pubert normalement. Quelle tait la cause de limpu
brisme?
Afficher la rponse
QUESTION N 8

/
m

Si le dficit andrognique avait persist, que lui auriez-vous propos comme traitement et
que lui auriez-vous dit au sujet de sa fertilit future ?

d
e
m

Retour au dbut

e
d
r
o

Rponses

QUESTION N 1
Adnome prolactine, compte tenu des valeurs de prolactine
(diagnostic de certitude si 200 g/L)

ww

s
e
.tr

o
c
.
e

in
c
e

Afficher la rponse

10 points
10

QUESTION N 2
Retard pubertaire simple, devant:
frquence chez le garon
contexte familial
inflchissement statural modr progressif
(absence de cassure de la courbe de croissance)
ge osseux compatible avec lge statural
absence de troubles visuels
gonadotrophines basses, liminant une atteinte primitive gonadique
absence de dficit nutritionnel
absence de maladie chronique, de troubles psychologiques
Diagnostic dlimination aprs avoir limin causes organiques

w
/
/
p:

t
t
h

QUESTION N 3
Macroadnome hypophysaire
Expansion suprasellaire

15 points
5
5

30 points
5
2
3
3
3
3
3
3
3
2

Compression chiasmatique
QUESTION N 4
Craniopharyngiome
GermiNme

10 points
5
5

Le traitement de premiere intention des macroprolactinomes est medical par


agonistes dopaminergiques alors que le traitement des germinomes ou des cranio
pharyngiomes est chirurgical.
QUESTION N 5
Traitement hormonal substitutif (ou opothrapie substitutive):
indispensable, compte tenu de linsuffisance corticotrope
utilisation dune hormone naturelle et non dun corticode de synthse
prescription reproduisant la physiologie (2/3 dose le matin)
absence deffet secondaire si bien adapt
rgime normosod
doubler les doses en cas de stress ou dinfection
passer aux formes injectables si vomissements
QUESTION N 6
Retard pubertaire

5 points
5

w
w
w

/
/
:
tp

s
e
.tr

e
d
r
o

QUESTION N 7
Inhibition de la libration de GnRH sous leffet de lhyperprolactinmie

ht

QUESTION N 8
Traitement substitutif andrognique
Fertilit aprs stimulation de la spermatogense (par hCG/FSH)

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

15 points
2
2
2
2
2
2
2
1

7 points
5

10 points
5
5

RFRENCE
Polycopis du Collge des enseignants dendocrinologie, diabte et maladies mtaboliques
(novembre 2011): Adnome hypophysaire. Pubert normale et pathologique.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 220: Adnome hypophysaire.
Objectifs secondaires:
N 36 : Retard de croissance staturo-pondral.
N 38: Pubert normale et pathologique.

d
e
m

1/3

e
d
r
o

Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
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.tr

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c
.
e

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c
e

DIFFICULT

/
m

Cas Clinique N 34
Une femme de 62 ans aux antecdnts de vitiligo est adresse par son mdecin traitant pour
amaigrissement rcent de 3 kg sans perte dappetit, associ des palpitations, une dyspne
deffort et une asthnie.
Elle se plaint galement dune irritation oculaire avec larmoiement, quelle attribue une
conjonctivite. Il sagit dune patiente tabagique 35 paquets-anne. La consultation
ophtalmologique retient une petite exophtalmie bilatrale avec discret chmosis. Elle ne prend
aucun mdicament et notamment pas de medicament iod. Elle a t mnopause 43 ans, 2 ans
aprs hystrectomie avec ovariectomie unilatrale pour fibrome et kyste ovarien. A lexamen
clinique, le poids est 47 kg pour 165 cm, le pouls est rgulier 100/min. On retrouve un
goitre diffus dune quarantaine de grammes.
Questions
QUESTION N 1
Quelle est votre hypothse diagnostique? Argumentez.
Afficher la rponse

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

e
d
r
o de cette affection? Son incidence?
Quel est le mcanisme physiopathologique
s
e
r
t
.
Afficher la rponse
w
w
QUESTION N 3 w
/
/
:
p demandez-vous pour confirmer le diagnostic?
Quels examens
t
t
h
Afficher la rponse
QUESTION N 2

QUESTION N 4
Quels traitements peut-on lui proposer? Prcisez leurs avantages et inconvnients.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quel serait le risque dun geste chirurgical sans prparation? Quelles en sont les
manifestations cliniques?

Afficher la rponse
QUESTION N 6
Vous optez pour un traitement mdical de la pathologie thyrodienne. Sur quel dosage
biologique repose la surveillance de lefficacit thrapeutique? Quelques jours plus tard, la
patiente vous consulte pour une angine. Que faites-vous? Pourquoi?
Afficher la rponse
QUESTION N 7
Quelle mesure thrapeutique non mdicamenteuse lui proposez-vous en priorit pour
lexophtalmie? Quels sont les moyens thrapeutiques en cas daggravation de lexophtalmie?

in
c
e

QUESTION N 8

d
e
m

/
m

o
c
.
e

Afficher la rponse

Quelques mois plus tard, elle prsente une lombalgie aigu rvlatrice dun tassement
vertbral L4-L5. Les radiographies montrent une importante dminralisation osseuse avec
ostoporose, confirme par lostodensitomtrie. Quels sont chez cette patiente les facteurs
ayant favoris la constitution de lostoporose?
Afficher la rponse

w
w
w

Retour au dbut

/
/
:
tp

e
d
r
o

s
e
.tr

Rponses
QUESTION N 1
Hyperthyrodie par maladie de Basedow
En faveur de lhyperthyrodie:
amaigrissement sans perte de lapptit
palpitations
dyspne
asthnie
tachycardie
En faveur de la maladie de Basedow:
contexte auto-immun (vitiligo)
goitre diffus
exophtalmie bilatrale

ht

15 points
5
1
1
1
1
1
1
2
2

QUESTION
N 2
Mcanisme auto-immun
Anticorps anti-rcepteur de TSH
2 % des femmes

5 points
1
2
2

QUESTION N 3
Pour confirmer lhyperthyrodie:
dosage de TSH et T4
dosage T3 en deuxime intention si TSH basse et T4 normale
Pour le diagnostic tiologique:
aucun examen nest utile car lexistence dune exophtalmie rend le
diagnostic vident

10
points
3
2
5

/
m

o
c
.
En labsence dexophtalmie: dosage des anticorps antircepteurs
de TSH ou
e
n
i vasculaire diffus
scintigraphie thyrodienne (hyperfixation diffuse) ou chographie (goitre
c
non nodulaire) confirmeront quil sagit bien dune maladie deeBasedow.
d
e
m
16
e
QUESTION N 4
points
d
r
ode synthse durant 18 mois:
Traitement mdical par antithyrodiens
3
s
re
avantages : non invasif
1
t
.
inconvnients : risque de
rechute de 50%
1
w
w
effets secondaires
(agranulocytose
rare, allergies)
1
w
/
/
Chirurgie (thyrodectomie
totale ou subtotale aprs prparation mdicale):
3
:
p
t
avantages
: rapidit, efficacit
1
t
h
inconvnients: hypothyrodie dfinitive, risques dhypoparathyrodie, de
1
paralysie rcurrentielle
Traitement isotopique (I131):
avantages: non invasif, efficace
inconvnients : efficacit diffre, risque dhypothyrodie
QUESTION N 5
Criseaigu thyrotoxique:
risque vital
agitation, sueurs, hyperthermie, dshydratation, polypne, tachycardie,
troubles de conscience

3
1
1
12
points
6
3
3

12
points

QUESTION N 6
Aprs 4-6 semaines : examen clinique et prise de sang pour dosage de T4
libre
Dosage de TSH non utilisable les 3 premiers mois de traitement
(car inertie thyreotrope)
Risque dagranulocytose
NFP
Arrter le traitement mdical en attendant les rsultats
Traitement conventionnel de langine (antibiotiques si ncessaire)
QUESTION N 7
Arrt du tabac
Moyens symptomatiques : collyres, surlever la tte du lit
Suivi ophtalmologique
En cas daggravation:
corticothrapie (1,5 mg/kg de prednisone ou prednisolone)
radiothrapie rtro-orbitaire
chirurgie de dcompression de lespace rtro-orbitaire
QUESTION N 8
Mnopause prcoce non traite
Maigreur
Tabagisme
Hyperthyrodie

w
w
w

/
/
:
tp

ht

s
e
.tr

3
3
2
1
1

/
m

o
c
.
e

in1
c
e 1

d
e
m

e
d
r
o

12 points
3
3
3
3

15 points
7
3
2

RFRENCES

Afssaps (2004): Traitement mdicamenteux de lostoporose post-mnopausique.


ANAES (fvrier 2000): Diagnostic et surveillance biologique de lhyperthyrodie de
ladulte.
ANAES (septembre 1997): Explorations thyrodiennes autres que biologiques.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES

Objectif principal:
N 246: Hyperthyrodie.
Objectif secondaire:
N 56: Ostoporose.

DIFFICULT
1/3

ht

/
/
:
tp

w
w
w

e
d
r
o

s
e
.tr

in
c
e

d
e
m

/
m

o
c
.
e

Retour au dbut

Cas Clinique N 35
Une femme de 75 ans, asthnique, depressive, consulte pour un syndrome
polyuropolydypsique apparu depuis quelques semaines, associ un amaigrissement de 3 kg
dans un contexte de nauses et vomissements. Elle se plaint de douleurs osseuses diffuses. Les
troubles sont contemporains de la prise dun traitement diurtique thiazidique pour hypertension
artrielle.
Dans ses antcdents, on retient plusieurs crises de coliques nphrtiques. Elle a t opre
dun cancer du sein 12 ans plus tt. Elle prend rgulirement un traitement vitaminocalcique en
raison dune ostoporose. Elle na jamais pris de lithium.
Lexamen clinique note une dshydratation avec signe du pli cutan, une abolition des
reflexes ostotendineux. La tension artrielle est 135/85 mmHg couche et 100/75 mmHg
debout. Le bilan biologique montre:
Na+ = 135 mmol/L (N = 135-145) ;
K+ = 3,6 mmol/L (N = 3,5-4,5);
Cl = 105 mmol/L;

e
d
r
o;
Ca++ = 3,4 mmol/L (N = 2,2-2,6)
s
e
r
t
.
Ph = 0,65 mmol/L (N = 0,9-1,2) ;
w
w
cratininmie
= 110 mol/L (N 100);
w
/
/
: = 80 g/L.
p
protidmie
t
ht
bicarbonates = 22 mmol/L;

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

Questions

QUESTION N 1
Quels sont les lments de lobservation susceptibles dtre lis lhypercalcmie?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quelles sont chez cette patiente les tiologies possibles de lhypercalcmie?
Afficher la rponse

QUESTION N 3
La concentration plasmatique de PTH est leve. Quen concluez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Que recherchez-vous lECG ? Quel serait le risque dun traitement digitalique dans cette
situation?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

o
c
.
e

/
m

Par quel mcanisme la prescription dun diurtique thiazidique a-t-elle pu aggraver la


situation?
Afficher la rponse
QUESTION N 6

d
e
m

e
d
r
o

Quelle est votre conduite thrapeutique?


Afficher la rponse

s
e
.tr

in
c
e

w
w
Quels sont les lments de lobservation poussant un traitement chirurgical?
w
/
/
:
Afficher latp
rponse
ht
QUESTION N 7

Retour au dbut

Rponses
QUESTION N 1
Asthnie
Dpression
Syndrome polyuro-polydipsique
Douleurs osseuses
Nauses, vomissements
Dshydratation
Coliques nphrtiques

20 points
2
3
4
3
2
3
3

22
points
5

QUESTION N 2
Hyperparathyrodie primaire
Hypercalcmie par lsion ostolytique du cancer du sein (mais phosphore
abaiss)
Cause noplasique avec scrtion de PTHrp*
Surdosage en vitamine D
Pas dargument pour hyperthyrodie, immobilisation, granulomatose

5
5
5
2

Hypercalcmie paranoplasique lie la secretion dune hormone activit


PTH-like scrte par les cellules noplasiques et appele PTHrp.
QUESTION N 3
Hyperparathyrodie

10 points
10

QUESTION N 4
Raccourcissement de QT
Bradycardie et asystolie

10 points
5
5

e
d
r
10 points
QUESTION N 5
o
s
En rduisant la calciurie
10
re
t
.
QUESTION N 6
w
w
w
Urgence mtabolique
/
/
: en soins intensifs
Hospitalisation
p
t
t
Voieh
veineuse, scope

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

Rhydratation par srum physiologique pour amliorer la fonction rnale et


favoriser la calciurie par la charge sode
Lorsque la volmie est normale, administration de furosmide
(hypercalciurique),
et/ou biphosphonates IV (Aredia), avec dose adapte la fonction rnale
Surveillance pouls, tension, diurse, conscience
QUESTION N 7
Ostoporose
Lithiase
Hypercalcmie svre
Symptomatique

8 poinds
2
2
2
2

/
m

20
points
3
2
2
3
4
4
2

RFRENCE
Polycopi du Collge des enseignants dendocrinologie, diabte et maladies mtaboliques
(dcembre 2004): Hypercalcmie.

OBJECTIF PDAGOGIQUE
N 319: Hypercalcmie.

d
e
m

3/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

DIFFICULT

/
m

Cas Clinique N 36
Madame R., ge de 84 ans, vivant seule, est trouve inanime chez elle, dans son lit, par
les pompiers. Ils ont t appels par les voisins, inquiets de ne plus la voir, qui signalent un
ralentissement psychomoteur avec difficults de concentration et somnolence diurne, apparus
progressivement depuis quelques mois et setant brutalement aggravs dans les suites dun
episode infectieux rhinopharyng recent. La patiente aurait t traite 10 ans plus t par
radioactivitpour un problme thyrodien. Elle netait, semble-t-il, plus suivie.
A lexamen clinique, il sagit dun coma calme, sans signes de focalisation. On note une
dpilation des sourcils, des dmes diffus, une pleur cutanomuqueuse, une temperature
35,3 oC, des bruits du cur assourdis, un pouls lent 48/min, un frottement pricardique. La
tension artrielle est 110/60 mmHg. Les premiers examens biologiques sont les suivants:
Na+ = 124 mmol/L (N = 135-145) ;
K+ = 3,7 mmol/L (N = 3,5-4,5);
glycmie = 3,6 mmol/L;
hmatocrite = 32 %
Hb = 95 mg/dL;
VGM = 92 fl.

s
e
.tr

in
c
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d
e
m

e
d
r
o

o
c
.
e

w
w
QUESTION N 1 w
/
/
:
p voquez-vous un coma myxdmateux?
Sur quelsttarguments
h
Afficher la rponse
Questions

QUESTION N 2
Comment le confirmez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Que recherchez-vous lECG? Que verriez-vous sur un clich thoracique?
Afficher la rponse

/
m

QUESTION N 4
Comment expliquez-vous lhyponatrmie? Lhypothermie?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quels sont les facteurs ayant conduit la survenue du coma?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Quelle est votre attitude thrapeutique?

o
c
.
e

Afficher la rponse
Retour au dbut

in
c
e

d
e
m

Rponses
QUESTION N 1
Signes cliniques:
ralentissement psychomoteur, difficults de concentration, somnolence
dmes
hypothermie
dpilation
pleur
bradycardie
frottement pricardique
Biologie:
hyponatrmie sans hyperkalimie
anmie
Antcdents de pathologie thyrodienne

s
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r

t
.
w

w
w
://

e
d
r
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p
t
t
h

QUESTION N 2
TSH leve
T3 et T4 effondres
QUESTION N 3
Bradycardie
Microvoltage

/
m

10 points
5
5
15 points
3
3

30 points
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

Aplatissement de londe T, troubles diffus de repolarisation


Allongement des espaces PR et QT
Cardiomgalie

3
3
3
10
points

QUESTION N 4
Dfaut dexcrtion de leau libre par scrtion inapproprie dhormone
antidiurtique
Rduction marque de la thermogense lie linsuffisance thyrodienne

5
5
10
points

QUESTION N 5
Vraisemblable hypothyrodie post-dose diode radioactif pour
hyperthyrodie
Dcompense loccasion dun pisode infectieux rcent

o
c
.
e

/
m 5

25
Hospitalisation
points en ranimation

QUESTION N 6

ww

w
/
/
p:

RFRENCES

e
d
r
o

s
e
.tr

in
c
e1

d
e
m

Traitement symptomatique:
voie veineuse, scope
rchauffement progressif sur lit fluidifi chauffant
restriction hydrique: 500 mL/24 h (pour lhyponatrmie)
oxygnothrapie en cas dhypoxie
solut glucos pour lhypoglycmie
Surveillance: pouls, tension, diurse, dyspne,
conscience, ionogrammesanguin
Traitement substitutif sans attendre, sous surveillance
cardiologique,
car risques de dcompensation myocardique (ischmie ou
troubles du rythme):
administration IV de T3 (20 40 g) ou T4 (200 500
g)
puis traitement substitutif dfinitif par voie orale ds
que possible
Hypomtabolisme corticosurrnalien fonctionnel associ,
justifiant une couverture par hydrocortisone: 25-50 g
IV/jour

t
t
h

5
3
1
1
1
5

2
2
2

ANAES (dcembre 1998): Diagnostic et surveillance biologiques de lhypothyrodie de


ladulte.
Polycopi du Collge des enseignants dendocrinologie, diabte et maladies mtaboliques
(novembre 2011): Hypothyrodie.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:
N 248: Hypothyrodie.
Objectif secondaire:
N 63 : Confusion, dpression, dmences chez le sujet g.

1/3

w
w
w

Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

d
e
m

e
d
r
o

DIFFICULT

s
e
.tr

in
c
e

o
c
.
e

/
m

Cas Clinique N 37
Une femme de 70 ans est amene la veille de Nl aux urgences par les pompiers pour
coma.
Lexamen neurologique retrouve des troubles de conscience et de la vigilance; la patiente
tient des propos incohrents, ouvre les yeux et a une rponse devitement la stimulation
douloureuse. Il existe un signe de Babinski bilateral, des reflexes ostotendineux vifs et une
roue dente au membre suprieur droit. On note une petite raideur mninge.
On relve la presence de sueurs froides, dune pleur cutane et dun pli cutan.
Le pouls est 110/min, la tension artrielle 150/80 mmHg, la temperature 38,5 oC et la
frequence respiratoire 14/min.

/
m

o
c
.
e

Lexamen pulmonaire rvle des ronchi diffus des deux champs pulmonaires.

in
c
e

Linterrogatoire de la famille donne les renseignements suivants sur les antecedents: diabte
de type 2 trait depuis 15 ans par sulfamide hypoglycmiant (3 cp/jour), allergie la
pnicilline, vit seule dans un appartement chauff avec un pole bois. La famille nous apprend
galement que la patiente a prsent, 3 jours avant lhospitalisation actuelle, une pneumopathie
responsable dune petite baisse de ltat general avec anorexie, traite par sulfamides et
aspirine (3 g/jour).
Questions

s
e
.tr

w
w
Quel est le score /de
Glasgow?
w
/
:
p
t
Affichertla rponse
h
QUESTION N 1

e
d
r
o

d
e
m

QUESTION N 2

Quels sont les 3 diagnostics voquer? Sur quels arguments?


Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quelle est votre prise en charge diagnostique et thrapeutique immdiate?
Afficher la rponse
QUESTION N 4

Quels sont les facteurs ayant concouru la survenue de cet tat?


Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelles squelles et/ou complications sont craindre?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
14 points
5

QUESTION N 1
Le score de Glasgow est de 9/15,
correspondant la somme des scores suivant:
propos incohrents : 3/5
ouverture des yeux la douleur: 2/5
rponse motrice dvitement: 4/5

s
e
.tr

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

e
d
r
o

QUESTION N 2

3
3
3

/
m

Coma hypoglycmique, devant:


diabte de type 2, trait par sulfamides hypoglycmiants
patiente ge
signes de neuroglucopnie : coma vigile, agit, sans signe de focalisation, avec
signes dirritation pyramidale (BBK, ROT vifs)
signes adrnergiques : sueurs, pleur, tachycardie
iatrognie: effet hypoglycmiant du traitement de linfection pulmonaire
Mningoencphalite infectieuse, devant:
symptomatologie pulmonaire persistante
hyperthermie 38,5 oC
raideur mninge, troubles de conscience, propos incohrents
Intoxication au CO, devant:
appartement chauff avec un pole bois durant cette saison hivernale
syndrome extrapyramidal avec troubles de vigilance
Le diagnostic le plus probable est celui de coma hypoglycmique

w
w
w

/
/
:
tp

ht

QUESTION N 3
Urgence thrapeutique

32
points
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
20
points
3

Confirmation de lhypoglycemie par glycmie capillaire


Mise en position latrale de scurit
Prlvement pour glycmie veineuse, traitement sans attendre le rsultat
Injection en IVD de srum glucos 30%
Puis, ds le rveil, perfusion de srum glucos 10% avant relais peros
Surveillance: glycmie capillaire, tat de conscience, temprature, pouls,
tension

3
3
2
3
3
3
20
points
2
2

QUESTION N 4
Interactions mdicamenteuses :
sulfamide antibactrien : hypoglycmiant
salicyls: augmentation de la fraction libre des sulfamides
hypoglycmiants
Insuffisance rnale fonctionnelle (dshydratation due linfection)
Anorexie, du fait de ltat infectieux

in
c
e

d
e
Complications de lhypoglycmie (surtout si longues et rptes):
m
e
risque de dcs
rd pseudobulbaire)
squelles neurologiques (hmiplgie,o
syndrome
s
complications cardiologiques (infarctus
du myocarde)
e
r
t
.
hmorragie rtinienne si rtinopathie
w
Complications du coma:
rhabdomyolyse, pneumopathie dinhalation,
w
w
escarre
/
/
:
p
t
ht
QUESTION N 5

o
c
.
e

2
/
m
5

5
18
points
5
2
2
2
2
5

RFRENCE
Polycopis du Collge des enseignants dendocrinologie, diabte et maladies mtaboliques
(novembre 2011): Hypoglycmie. Diabte sucr de type 1 et 2 de lenfant et de ladulte.
Complications.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal:

Ndeg; 206: Hypoglycmie.


Objectif secondaire:
N 233: Diabte sucr de type 1 et 2 de lenfant et de ladulte.
Complications.

DIFFICULT
2/3

ht

/
/
:
tp

w
w
w

e
d
r
o

s
e
.tr

in
c
e

d
e
m

/
m

o
c
.
e

Retour au dbut

Cas Clinique N 38
Mademoiselle N., ge de 19 ans, sans antecedents particuliers, est amene par sa mere en
consultation car elle boit 6 litres deau par jour depuis environ 6 mois. Cette polydipsie est
accompagne dune polyurie avec 4 mictions nocturnes.
Elle rapporte galement lexistence dun amaigrissement de 10 kg depuis 1 an. Son poids
actuel est de 45 kg pour 165 cm.
Cette jeune patiente est correctement rgle.
Lexamen clinique est normal en dehors de lexistence dune asthnie depuis plusieurs mois
et dune toux sche tranante alors que la patiente est non fumeuse. Elle prsente galement des
nodosits douloureuses de la face antrieure des jambes avec diffrentes teintes de la
biligense.
Questions
QUESTION N 1

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

Quels diagnostics peut-on voquer pour expliquer le syndrome polyuro-polydipsique?


Justifiez.
Afficher la rponse
QUESTION N 2

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

Quels examens biologiques ralisez-vous?

ht

Afficher la rponse
QUESTION N 3

Vous ralisez un test de restriction hydrique sur 6 heures dont les rsultats sont les suivants:
H0: miction 500 mL, osmolarit urinaire 90 mOsm (N : 500-800), osmolarit
plasmatique: 275 mOsm (N : 260-280);
H1: miction 450 mL, osmolarit urinaire 92 mOsm;
H2: miction 400 mL, osmolarit urinaire 97 mOsm;
H6: miction 420 mL, osmolarit urinaire 87 mOsm, osmolarit plasmatique 302
mOsm;

aprs injection dhormone antidiurtique: miction 80 mL, osmolarit urinaire 540


mOsm.
Interprtez ce test. Quel est votre diagnostic?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quelles explorations supplmentaires ralisez-vous?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

/
m

o
c
.
e

Sur la radio pulmonaire, on retrouve des adnopathies mdiastinales. Quels sont les deux
diagnostics tiologiques que vous pouvez voquer?
Afficher la rponse

d
e
m

QUESTION N 6

e
d
r
o

Quel(s) traitement(s) mettez-vous en place?


Afficher la rponse
Retour au dbut

w
w
w

s
e
.tr

in
c
e

/
/
:
p N 1
QUESTION
t
t
h
Dcompensation dun diabte de type 1: devant le terrain (jeune fille),

Rponses

lasthnie, lamaigrissement
Diabte insipide central
Potomanie (jeune fille, contexte danorexie avec lamaigrissement)
Hypercalcmie: devant lasthnie
Hypokalimie
Hyperthyrodie: devant lasthnie, lamaigrissement
QUESTION N 2
Bandelette urinaire la recherche de glycosurie et actonurie
Glycmie veineuse
Natrmie

18
points
3
3
3
3
3
3
18 points
3
2
2

Kalimie
Calcmie
TSH
Osmolarit plasmatique et urinaire
Test de restriction hydrique en labsence de trouble ionique ou mtabolique

2
2
2
5
2
20
points
3
3
3

QUESTION N 3
Absence de diminution du volume des mictions
Absence de concentration des urines
Apparition dune hmoconcentration plasmatique
Linjection dhormone antidiurtique entrane:
une diminution du volume de la miction suivante
avec augmentation de losmolarit urinaire
Cela est en faveur dun diabte insipide central par carence de production
dhormone antidiurtique

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

QUESTION N 4
IRM hypothalamo-hypophysaire en squences pondres T1 et T2 :
sans et avec injection de gadolinium
la recherche dun processus expansif
ou dune infiltration tissulaire
Devant la symptomatologie pulmonaire: radiographie pulmonaire de face

t
.
w

ww

/
/
:
tp

o
s
re

rde

QUESTION N 5
On peut voquer:
une tuberculose pulmonaire
ou une sarcodose pulmonaire avec infiltration hypothalamo-hypophysaire
Devant lassociation:
dune asthnie
dun amaigrissement
dune symptomatologie pulmonaire
dun rythme noueux
dun diabte insipide central
dadnopathies mdiastinales

ht

QUESTION N 6
Hospitalisation en service de mdecine
Traitement du diabte insipide central:

/
m

3
3
5

10 points
3
2
2
3
10 points
5
5
2
2
2
2
2
2
10
points
1

hormone antidiurtique par voie orale ou pulvrisation nasale


ducation de patient: port dune carte
Traitement tiologique:
si tuberculose: quadrithrapie antituberculeuse pendant 2 mois puis
bithrapie
pendant 10 mois, dclaration obligatoire, PEC 100 %, dpistage des contacts
si sarcodose: corticothrapie

2
1
3
3

OBJECTIF PDAGOGIQUE

/
m

N 219 : Troubles de l'quilibre acido-basique et dsordre hydrolectrolytique.

DIFFICULT
3/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

Cas Clinique N 39
Une femme de 49 ans consulte pour la dcouverte fortuite dune masse surrnalienne droite
de 24 mm de diamtre ralise dans le cadre de douleurs abdominales voquant une sigmodite
diverticulaire. A linterrogatoire, on retient une prise de poids rcente de 5 kg de repartition
abdominale, des crampes nocturnes, une amnorhe secondaire et un hirsutisme recent. La
tension artrielle est leve 170/95 mmHg.
Les premiers examens biologiques montrent:
natrmie = 136 mmol/L;
kalimie = 3,2 mmol/L;
creatinine plasmatique = 80 mol/L;
glycmie = 1,17 g/L;
leucocytes = 11,2 10/mm.
Questions

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

e
d
r
o surrnaliens? leurs principales tiologies?
Quelle est la frquence des incidentalomes
s
tre
Afficher la rponse
.
w
w
QUESTION N 2 w
/
/
:
p endocrinienne peut-on suspecter chez cette patiente?
Quelle pathologie
t
t
h
QUESTION N 1

Afficher la rponse
QUESTION N 3

Comment expliquez-vous lhypokalimie? Quel symptme peut lui tre rattach?


Afficher la rponse
QUESTION N 4
Comment interprtez-vous les rsultats du cycle du cortisol et de lACTH ralis dans le
cadre du bilan hormonal?

Heures
Cortisol (g/dL) (N = 10-21)
ACTH (pg/mL) (N = 10-52)
Afficher la rponse

8h
34
<5

12h
28
<5

16h
25
<5

20h
27
<5

24h
28
<5

QUESTION N 5
Comment expliquez-vous la polynuclose?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
La patiente estfinalement opre. Quelquesmois plus tard,alorsquelleestguriede son
syndrome de Cushing, elle vous consulte pour des douleurs de la hanche gauche trs
invalidantes. Que craignez-vous?

d
e
m

QUESTION N 7

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

Afficher la rponse

/
m

La mre de la patiente, inquite pour sa fille, vous appelle pour connatre le rsultat des
examens. Quelles informations mdicales pouvez-vous lui communiquer?
Afficher la rponse
Retour au dbut

w
w
w

s
e
.tr

/
/
:
p N 1
QUESTION
t
t
h
1-4% des scanners abdominaux

Rponses

adnome surrnalien scrtant du cortisol (syndrome de Cushing)


ou de laldosterone (syndrome de Conn)
HTA et hypokalimie sans signes dhypercorticisme
Phochromocytome:
HTA permanente ou labile, malaises, sueurs, anomalies de la rgulation
glycmique
Corticosurrnalome:
tumeur volumineuse et rapidement volutive, hypokalimie, signes
dhyperandrognie chez la femme
Mtastase surrnalienne: antcdents noplasiques

15
points
5
2
3
2
3
2
3
2
3

15
Points

QUESTION N 2
Hypercorticisme ou syndrome de Cushing devant lassociation :
nodule surrnalien et signes cliniques vocateurs dune hyperscrtion de
cortisol
prise de poids abdominale
amnorrhe
anomalie de la tolrance glucidique
HTA avec hypokalimie

QUESTION N 4
Rupture du cycle du cortisol
ACTH indtectable
confirmant le syndrome de Cushing ACTH-indpendant,
li un adnome surrnalien ou un corticosurrnalome

in
c
e

rde

d
e
m

t
.
w

w
w
://

/
m

o
c
.
e

10 points
5
5
5
5

QUESTION N 5
Dmargination des leucocytes sous leffet de lhypercortisolisme
QUESTION N 6
Ostoncrose de la tte fmorale
Consquence de lhypercortisolisme prolong

2
2
2
2

10 points
5
5

QUESTION N 3
Effet minralocorticode de lexcs de cortisol
Crampes

o
s
re

5 points
5

10 points
5
5

p
t
t
h
Aucune

QUESTION N 7

Secret mdical
Ne donner les informations qu la patiente, qui est libre de les communiquer
ou non sa famille

15
points
10
3
2

RFRENCE
HAS (juillet 2005): Prise en charge des patients adultes atteints dhypertension artrielle
essentielle.

OBJECTIF PDAGOGIQUE
N 130: Hypertension artrielle de ladulte.

DIFFICULT
1/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

Cas Clinique N 40
Une femme de 36 ans consulte pour des perturbations du bilan hpatique, dcouvertes lors
dune prise de sang effectue la demande du mdecin du travail.
A linterrogatoire, elle dit avoir t rgle l ge de 12 ans avec des cycles longs toujours
irrguliers. Elle a eu, 10 ans plus tt, un enfant qui pesait 4,2 kg la naissance. Il se dveloppe
normalement aprs avoir convulse la naissance. Aprs laccouchement, le retour de couches
sest effectu normalement, puis les cycles sont redevenus irrguliers.
Elle ne prend aucun moyen contraceptif mais ne parvient plus tre enceinte. Elle ne boit
pas dalcool et na jamais fume.

/
m

A lexamen clinique:

o
c
.
e

excs pondral ancien;

in
c
e

apparu la puberte;

d
e
m

avec IMC = 28 kg/m2 et TT = 96 cm;

e
d
r
o

discret hirsutisme (visage et ligne ombilicopubienne) ;

s
e
.tr

sans autre anomalie, pression artrielle = 150/80 mmHg.


Biologie:

w
w
w

glycmie = 1,15 g/L;

/
/
:
tp

ht

triglycerides = 2 g/L (N 1,5 g/L) ;


HDL cholesterol abaiss;
LDL cholesterol normal, 1,15 g/L.
SGOT et SGPT augmentes, ferritine = 570 mol/L, coefficient de saturation de la
transferrine = 30 %. Serologies virales negatives.
chographie abdominale: foie statosique.
Un gyncologue, consulte quelques mois plus to pour les troubles des regles, et quelle na
pas revu ensuite, avait conseill un dosage de prolactine et de TSH, qui taient normaux, et un
test aux progestatifs, qui sest r>el positif.
Questions

QUESTION N 1
Comment qualifiez-vous le profil mtabolique de la patiente? Quels en sont les risques
volutifs?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quelle est vraisemblablement la cause des perturbations du bilan hpatique? Quels sont les
risques volutifs?
Afficher la rponse
QUESTION N 3

o
c
.
e

Quelle est la cause la plus vraisemblable de linfertilit? Argumentez.


Afficher la rponse

/
m

in
c
e

d
e
Quels conseils thrapeutiques non mdicamenteuxm
donnez-vous la patiente? Que peut-on
e
en attendre?
d
r
o
s
Afficher la rponse
tre
.
w
QUESTION N 5
w
w
/
Quelle peut tre
la
cause des convulsions de son fils la naissance?
/
:
p
t
t
Afficher
h la rponse
QUESTION N 4

QUESTION N 6
Si elle parvenait tre enceinte, quelle surveillance lui proposeriez-vous?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Cette patiente prsente:

20
points

un excs pondral androde (ou abdominal): tour de taille 88 cm


une hypertension artrielle
une diminution du HDL cholestrol ( 0,9 mmol/L)
une augmentation des triglycrides (> 1,7 mmol/L)
une anomalie de la tolrance glucidique
Il sagit dun syndrome mtabolique (ou polymtabolique, profil
dinsulinorsistance)*
Il augmente le risque cardiovasculaire
(mortalit x 1,8, risque dvnements coronariens x 3)
Le principal risque volutif est la survenue dun diabte de type 2.

2
2
2
2
2
4
3
3

o
c
.
e

* Ce syndrome est prsent chez 25% de la population.

cin

e
d
e

QUESTION N 2

em

/
m
20
points

Linterrogatoire et la biologie permettent dliminer:


thylisme
hmochromatose
hpatite virale
Lassociation dune statose hpatique et dune lvation des transaminases chez
une patiente prsentant un syndrome mtabolique et ne buvant pas dalcool suggre
lexistence dune statose hpatique non alcoolique (NASH),. 10 favorise par
linsulinorsistance
En labsence de traitement, il existe un risque dvolution vers la cirrhose

w
/
/
p:

ww

t
t
h

s
e
.tr

d
r
o

QUESTION N 3
Syndrome des ovaires polykystiques (ou dystrophie ovarienne),
voqu devant :
la spaniomnorrhe ancienne
lhirsutisme
lexcs pondral abdominal (ou contexte dinsulinorsistance)
la positivit du test aux progestatifs, en faveur dune anovulation
Absence dlments cliniques en faveur dune maladie de Cushing
Hyperprolactinmie et hypothyrodie limines par les dosages
QUESTION N 4

2
2
2
2
2

20 points
5
3
3
3
3
2
1
15
points

Conseils hyginodittiques :
rgime hypocalorique (1 600 calories/jour ou -30% estimation calorique
actuelle)
comportant 30% lipides, 50% de glucides
majoration de lactivit physique (marche pied : 30-45 min, 3
fois/semaine)
Rduction de linsulinorsistance
Amlioration du syndrome mtabolique, de la statose et de la dystrophie
ovarienne
Prvention de survenue ultrieure dun diabte
QUESTION N 5
Probable diabte gestationnel
(patiente obse ayant eu un enfant de plus de 4 kg)
Hypoglycmie ractionnelle de lenfant due lhyperinsulinisme

w
w
w

RFRENCE

/
/
:
tp

ht

e
d
r
o

s
e
.tr

2
1
3
1
2
1

10 points
5

/
m

in
c
e

o
c
.
e 15 points

QUESTION N 6
Risque lev de diabte gestationnel :
test de dpistage ds le dbut de la grossesse
par hyperglycmie provoque par voie orale (HGPO, procdure OMS)
Surveillance du profil tensionnel

d
e
m

5
3
2
5

Polycopi du Collge des enseignants dendocrinologie, diabte et maladies mtaboliques


(novembre 2011) : Amnorrhe.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
Objectif principal :
N 267 : Obsit de lenfant et de ladulte.
Objectifs secondaires :
N 296 : Amnorrhe.
N 17 : Principales complications de la grossesse.

N 179 : Prescription dun rgime dittique.

DIFFICULT
3/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

Cas Clinique Transversal N 41


Une femme ge de 40 ans consulte pour un amaigrissement de 15 kg sur lanne. Elle pse
dsormais 55 kg pour 170 cm.
Elle ne prsente pas dantcdent particulier.
Il existe une asthnie avec adynamie matinale, qui samliore en fin de journe. Il nexiste
pas de diarrhe, dit-elle, ni de signes fonctionnels particuliers. Elle est apyrtique.
Elle est en amnorrhe depuis 6 mois.
Elle a perdu son mari un an auparavant lors dun accident de la circulation.
Elle se trouve excessivement maigre et sinquite car elle a perdu lapptit.

/
m

o
c
.
e
clomipramine chlorhydrate (Anafranil) : 25 mg 1/j (depuis
15 jours) ;
n
i
c
e
alprazolam (Xanax) : 0,25 mg 2/j.
d
e
Lexamen montre une TA 120/60 mmHg couchem
et debout. Son pouls est calme 60/min.
e
Le signe du tabouret est ngatif. Il nexiste aucune
autre anomalie clinique.
d
r
o
s
Questions
tre
.
w
QUESTION N 1
w
/w qui sinscrivent contre une forme classique danorexie mentale?
Quels sont les:lments
/
p
t
t
Afficher
h la rponse
Elle est traite actuellement par :

QUESTION N 2
Quelle est ltiologie la plus plausible sur les lments dont vous disposez ce stade?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quels sont les 5 examens biologiques que vous proposez pour carter dautres causes
classiques damaigrissement.
Afficher la rponse

QUESTION N 4
Quel est le mcanisme le plus probable de lamnorrhe dans cette situation? Quelle serait
sa formule biologique?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelle est lhormone qui renseigne lhypothalamus sur la situation du tissu adipeux?
Afficher la rponse
QUESTION N 6

/
m

o
c
.
e

Quels sont les autres troubles du comportement alimentaire rechercher dans ce type de
situation? Quels examens biologiques minimaux complmentaires peuvent apporter des
renseignements?

e
d
r
o

Retour au dbut
Rponses

s
e
.tr

in
c
e

d
e
m

Afficher la rponse

QUESTION N 1
Anorexie non dissimule
Pas daltration du schma corporel
ge trs atypique pour une forme classique
Asthnie alors que lamaigrissement est relativement modr
Contexte de syndrome dpressif ractionnel

w
w
w

/
/
:
tp

ht

QUESTION N 2

24 points
6
6
4
4
4

12 points

Anorexie psychogne secondaire un syndrome dpressif ractionnel li au


dcs dumari
QUESTION No 3
VS (ou CRP)
NF
Glycmie
TSH-(FT4)
Statorrhe sur selles de 3 jours

12

15 points
3
3
3
3
3
15

points
QUESTION N 4
Amnorrhe centrale dorigine hypothalamique
7
Dautant plus quil ny a pas de notion de prise dantidpresseur tricyclique
(installation de lamnorrhe avant la prise dAnafranil) et pas de notion de
3
galactorrhe, donc pas de raison de retenir a priori une hyperprolactinmie
Formule biologique: FSH, LH basses, stradiol bas, rponse amortie sous LH-RH,
5
perte de pulsatilit du LHRH (non mesure sauf recherche) PRL normale
12
points

QUESTION N 5
La leptine est une hormone peptidique scrte par les adipocytes et dispose
de rcepteurs crbraux
Elle augmente proportionnellement limportance de la masse grasse
Elle rduit lapptit et augmente la dpense nergtique
QUESTION N 6
Vomissements spontans ou provoqus
pisodes de crises de boulimie
thylisme chronique (dit de substitution)
Examens biologiques :
iono sang : kalimie
NF, GGT

22 points
6
6
6

2
e
d
or 2

s
e
.tr

w
w
RFRENCE
w
/
/
:de sant (2010) : Anorexie mentale : prise en charge.
Haute Autorit
p
t
ht
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
N 42 : Troubles du comportement alimentaire de lenfant et de ladulte.
N 55 : Mnopause et andropause.
N 295 : Amaigrissement.
N 296 : Amnorrhe.

/
m

o
c
.
e

in
c
e

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e
m

6
2
4

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
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e
.tr

e
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o

d
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c
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c
.
e

/
m

Cas Clinique N 42
Un homme g de 50 ans consult a nouveau car lquilibre de son diabte se degrade, avec
des glycmies jeun rgulirement autour de 1,5 g/L. Son HbA1c est 9 % (N 5,5 %).
Il est trait par metformine (3 cp 850 mg) et navait pas tolr antrieurement un
traitement par acarbose (Glucor). Son diabte >.volue depuis une dizaine dannees.
Il est trait pour une HTA depuis une dizaine dannees par 2,5 mg de ramipril (Triatec).
Son frre prsente un diabte de type 2.
Ses antecedents comportent : une cholcystectomie, une crise de goutte il y a 1 an.
Il ne fume pas, consomme un verre de vin par repas, exerce la profession
dexpertcomptable et est arbitre de football amateur les week-ends.

/
m

in
c
e

o
c
.
e

lexamen, vous notez quil pse 82 kg pour 175 cm; son poids a diminu de 2 kg sur
lanne. Son tour de taille est 102 cm. Sa TA est 145/90 mmHg. Ses pouls priphriques
sont presents mais ses reflexes ostotendineux sont absents aux membres infrieurs et positifs
symtriques aux membres suprieurs, avec de petits troubles de la sensibilit picritique.

d
e
m

e
d
r
o

Son dernier bilan effectu il y a 3 mois montrait un fond dil indemne de rtinopathie
diabetique, une cratininmie 98 mol/L (clairance calcule : 96 mL/min), une
microalbuminurie 40 mg/L; bandelette : nitrites ngatifs, GB ngatifs.

s
e
tr= 2,5 g/L, TG = 3 g/L, LDLc = 1,5 g/L, HDLc = 0,32 g/L.
.
Son bilan lipidique montre : CT
w
w
Questions
w
/
/
:1
p
QUESTION
N
t
t
h
Comment expliquez-vous la discordance entresa glycmie jeun et son HbA1c? Quel est le

mcanisme physiopathologique impliqu?


Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quelles mesures dittiques qualitatives pourraient optimiser la situation en ce qui
concerne lquilibre glycmique? Donnez des exemples propres ce cas particulier.
Afficher la rponse
QUESTION N 3

Que proposez-vous pour optimiser le traitement de son diabte au plan mdicamenteux?


Justifiez et rdigez lensemble de son ordonnance initiale et de suivi.
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Il doit passer une TDM avec injection diode pour vrifier une image hpatique compatible
avec un angiome en chographie. Quelles sont les mesures prendre vis--vis de son diabte?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

/
m

Pourquoi est-il lgitime de lui proposer un dpistage dischmie myocardique silencieuse?


Selon quelles modalits?

d
e
m

QUESTION N 6

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

Afficher la rponse

Le dpistage est ngatif. Il revient cependant 2 mois plus tard avec une ulcration indolore
de 1 cm de diamtre sous la tte du premier mtatarsien D. Il na pas de signes locaux
inflammatoires, il est apyrtique et ne prsente pas de polynuclose. Sa CRP est < 5 mg/L. De
quel type de lsion sagit-il? Quel est son mcanisme le plus plausible ?

s
e
.tr

w
w
QUESTION N 7 w
/
/
:
p comme exploration complmentaire indispensable minimaliste ?
Que proposez-vous
t
t
h
Afficher la rponse
Afficher la rponse

QUESTION N 8
Quels sont les principes du traitement de cette lsion ?
Afficher la rponse
Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1

12
points

La glycmie jeun est modrment leve alors que le HbA1c est franchement
pathologique
Il existe probablement une flche hyperglycmique postprandiale importante non
prise en compte par les glycmies jeun
Il existe une dysfonction de la cellule bta ne permettant plus de rpondre la
demande en postprandial chez un malade de surcrot insulinorsistant (excs pondral
androde)

Rduire les sucres simples (ex. : viter les


sodas, rduire la confiture, restreindre les
confiseries, etc.)
Employer des dulcorants au besoin
Privilgier les glucides index glycmique
faible mais mesure difficile mettre en uvre
(ex. : manger des lentilles, des pois chiches)
Consommer des fibres solubles (ex. : manger
des petits pois)

QUESTION N 3

w
w
w

ht

4
1
4

s
e
.tr

in
c
e

o
c
.
e

Peu gagner dune restriction


calorique car son poids est en
3
baisse, il la pratique dj
probablement*

d
e
m

e
d
r
o

/
m

Associer la metformine une gliptine (ex. : sitaglipine ou saxagliptine) ou un


insulinoscrteur (exemple) ou un agoniste GLP1
Mettre en route une statine :
car gros risque cardiovaculaire valu
lors du diabte : atorvastatine 10 mg ou simvastatine 40 mg
Intensifier lIEC, car :
gros risque cardiovasculaire
TA insuffisamment contrle
microalbuminurie leve
faibles doses dIEC : bnfice non prouv dans le D2
Ordonnance initiale :
date
monsieur X
prendre :
- metformine 850 mg: 1 cp aprs chaque repas

/
/
:
tp

12
points

QUESTION N 2

* Bonus de 4 points si mis.

15
points
6
6

- sitagliptine (Januvia) 100 mg: 1 cp quotidien


- atorvastatine (Tahor) 10 mg: 1 cp le soir
- ramipril (Triatec) 10 mg: 1 cp le matin
Docteur Y
Ordonnance de suivi :
date
monsieur X
faire pratiquer :
- dans 1 semaine : kalimie, cratininmie
- dans 8 semaines jeun : CT, TG, HDLc, LDLc
- tous les 3 mois : HbA1c
Docteur Y

/
m

o
c
.
e

QUESTION N 4

in
c
e

Sassurer que lquilibre glycmique est acceptable avant


Suspendre la metformine (au moins celle qui prcde lexamen, ne la reprendre que
48 h aprs)
Lhydrater efficacement : 1 litre les 12 h prcdentes et 2 litres les 12 h suivantes
(ventuellement eau de Vichy pour alcalinisation en labsence dHTA ou dinsuffisance
cardiaque)

w
w
w

QUESTION N 5

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

/
/
:
dautant plus
que gros risques cardiovasculaires : glomrulopathie, dyslipidmie
p
t
t HDLc abaiss, HTA insuffisamment contrle
avec HTG et
h
dautant plus quil est sportif
Par ECG deffort, certainement faisable chez cet homme sportif; si preuve sousmaximale : scintigraphie au thallium-dipyridamole ou chographie sous dobutamine
Cependant cette stratgie na pas fait la preuve dun bnfice moyen terme
QUESTION N 6
Lsion de type mal perforant plantaire dbutant
Par neuropathie le plus probablement, car les pouls priphriques sont obtenus et
il existe des signes de neuropathie priphrique des membres infrieurs
QUESTION N 7
EMG inutile*

4
2
14
points

Oui, un dpistage dIMS est recommand, car il existe une forte possibilit dIMS

10
points
4

10 points

3
5
2

4
10
points
5
5

Radiographie du pied la recherche de signes dostite en regard


Prlvement bactriologique si aspect profond, fistulis ou si ostite
Malus de 4 points si indispensable.

5
5

QUESTION N 8
Vrification de la vaccination antittanique*
Dcharge du pied (commentaires : prcisions relatives limportanceet la
manire)
Pas dATB systmatique dans cette situation
Pansement local et surveillance rgulire de lvolution
Insulinothrapie seulement si quilibre glycmique non obtenu par les mesures
de la QUESTION no 2**
Soins/ducation de prvention des rcidives ++++: graissage, ponage,
surveillance
Confection de semelles amortissantes ultrieurement
* Malus de 8 points si oubli.
**Bonus de 2 points si mis.

e
d
r
o

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

16
points
2
8
2
2

2
2

s
e
tr
Afssaps (1999) : Traitement mdicamenteux
du diabte de type 2. Recommandations de
.
w
bonne pratique.
w
w
/
Alfediam (2003)
:
Alimentation du diabtique de type 2. Recommandations de bonne
/
:
p
pratique.
t
t
h
SSMG (2001) :Diabte de type 2. Recommandations de bonne pratique.
RFRENCES

Haute Autorit de sant (2003) : Principe de dpistage de diabte de type 2.


Alfediam (2003) : ducation dittique du diabtique de type 2.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
N 233 : Diabte sucr de type 1 et 2 de lenfant et de ladulte.
N 128 : Athrome: pidmiologie et physiopathologie. Le malade polyathromateux.

N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
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m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

Cas Clinique No 43
Un homme g de 52 ans, pre de 4 enfants, consulte pour une hypercholestrolmie
dcouverte la suite de linfarctus myocardique de son frre survenu l ge de 40 ans; ce
dernier aurait une hypercholestrolmie avec une triglycridmie normale.
Il est non fumeur, sportif. Il na pas dantecedents particuliers. Son poids atteint 75 kg pour
175 cm, son tour de taille mesure 95 cm.
Lexamen clinique retrouve des petites nodosits indolores sur les tendons extenseurs des
doigts, mobiles avec les mouvements des doigts (fig. 1, retrouvez cette figure en couleur au
verso de la couverture).

e
d
r
o

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

s
e
r
t
.
La palpation thyrodienne w
est sans particularit.
w tous les pouls sont percus, sans souffle audible. Il ne prsente
w
Sa TA est 130/75
mmHg,
/
/
:
aucun signe fonctionnel
vocateur dinsuffisance coronarienne ou darteriopathie des membres
p
t
infrieurs. Son
ht ECG basal est normal.
Il dispose dun bilan lipidique recent : cholesterol total = 3,5 g/L, HDLc = 0,5 g/L, LDLc =
2,8 g/L, TG = 1,2 g/L.
Sa glycmie jeun est 1,05 g/L, sa TSH mesure il y a un an tait 1,2 mUI/L (N = 0,34).
Questions
QUESTION N 1
De quelle dyslipidmie, selon toute probabilit, sagit-il ? Comment confirmer cette
hypothse? Quel est son mcanisme?

Afficher la rponse
QUESTION N 2
Son enqute dittique montre : 2 000 kcal avec 30 % de lipides (se rpartissant en AG
saturs = 8 %, AG mono-insaturs = 15 %, AG polyinsaturs = 8 %), cholestrol = 200 mg/j,
protines = 20% et glucides = 50%. Il consomme deux verres dalcool quotidiennement. Est-il
licite de lui dconseiller la consommation dalcool dans le cadre de sa dyslipidmie?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Que pensez-vous de sa consommation lipidique? Quelles sont les mesures dittiques non
lipidiques lui proposer?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quel bilan complmentaire faut-il prvoir?
Afficher la rponse

in
c
e

d
e
m

e
d
r
o

o
c
.
e

s
e
tr indiqu? Justifiez votre position.
Un traitement hypolipidmiant.est-il
w
w
Afficher la rponsew
/
/
:
pN 6
QUESTION
t
t
h
Quels en sont les effets secondaires les plus communs?
QUESTION N 5

/
m

Afficher la rponse
QUESTION N 7
Rdigez lordonnance destine surveiller le traitement.
Afficher la rponse
QUESTION N 8
Sil sagissait dune femme multipare ge de 45 ans, quelle contraception
prconiseriezvous? Pourquoi ?

Afficher la rponse
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Rponses
20
points
6

QUESTION N 1
Il sagit dune probable hypercholestrolmie familiale htrozygote
car phnotype compatible : xanthomes tendineux probables +
hypercholestrolmie par augmentation du LDLc + notion
dhypercholestrolmie athrogne chez son frre
Il faut procder une enqute familiale chez les apparents pour tablir un
diagnostic de certitude : la transmission est autosomique dominante avec une
pntrance complte
Le mcanisme le plus classique est une mutation du rcepteur aux LDL qui affecte
la clairance hpatique des LDL
Plus rarement, il sagit dune mutation de lapo-B (voire de PCSK9) qui rduit son
affinit pour ce rcepteur

e
d
r
o

QUESTION N 2

s
e
.tr

/
m

Non, car :
cest une hypercholestrolmie exclusive, et lalcool induit essentiellement des
hypertriglycridmies
la consommation dalcool est associe dans la population gnrale un moindre
risque cardiovasculaire, il ny a donc pas de raison de dconseiller sa consommation

w
w
w

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
/
:
p N 3
QUESTION
t
t
h
Les quantits et la rpartition des diffrents acides gras sont satisfaisants

Son apport en cholestrol est conforme aux recommandations


Il pourrait ventuellement consommer des produits enrichis en phytostrols
Mesures non lipidiques :
consommer au moins deux fruits quotidiens et deux rations de lgumes
consommer au moins 30 g de fibres solubles quotidiennement
modrer la consommation de chlorure de sodium moins de 8 g
quotidiennement
QUESTION N 4
Au plan biologique : non, le bilan est suffisant, la glycmie a t vrifie la

3
3

10
points
4
3
3

14
points
4
2
2
2
2
2
10
poins
5

recherche dun syndrome mtabolique ou dun diabte cofacteur de risque


Au plan paraclinique : lindication dECG deffort systmatique chez un malade
asymptomatique nest pas consensuellement admise*, ici pas de point dappel, niveau
de risque limit, pas dindication formelle
dautant plus quil nest pas prouv que revasculariser un malade silencieux est
utile

* Cette position est lobjet de controverses : tre prudent +++.

o
c
.
e

Oui, car :
hypercholestrolmie familiale htrozygote, donc dbut trs prcoce,
exposition longue
antcdents familiaux
ge qui devient lev
avec lvation franche du LDLc > au seuil de 1,6 g/L

e
d
r
o

d
e
m

QUESTION N 6
Myalgies, avec ou sans lvation des CPK
Au maximum : rhabdomyolyse
lvation des transaminases, hpatite mdicamenteuse

w
w
QUESTION N/7w
/
:
Date ttp
h X
Monsieur

s
e
.tr

in
c
e

12
points
3

/
m

QUESTION N 5

3
2
2
2

12 points
5
3
4

Faire pratiquer par un laboratoire danalyses mdicales aprs 12 h de jene :


CT, TG, HDLc, LDLc ou EAL
SGOT, SGPT
(CPK pas recommande de faon systmatique en labsence de signes
cliniques)
Docteur Y
QUESTION N 8
DIU
Pour viter les effets prothrombotiques des strognes et des

12
points

2
4
2
4

10
points
5

macroprogestatifs
dfaut : microprogestatifs de prfrence aux macroprogestatifs, avec
toutefois une moindre tolrance

3
2

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
N 27 : Contraception.
N 128 : Athrome: pidmiologie et physiopathologie. Le malade polyathromateux.
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.

DIFFICULT

in
c
e

d
e
m

2/3
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ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

o
c
.
e

/
m

Cas Clinique N 44
Monsieur X, g de 60 ans, ancien charcutier, prsente un diabte qui volue depuis 6 ans
en se dgradant lentement.
Il na pas dantecedent particulier si ce nest une histoire de crises de goutte rcurrentes qui
ont disparu depuis lintroduction dun hypo-uricmiant.
Il pse 80 kg pour 172 cm, avec un poids stable depuis 10 ans. Son tour de taille est 110
cm, son tour de hanche 100 cm.
Lexamen clinique montre une abolition des reflexes ostotendineux aux membres infrieurs
et des pouls tibiaux postrieurs. Letat cutan des pieds est acceptable.

/
m

Sa TA se situe 150/90 mmHg et 130/80 mmHg en orthostatisme. Son bilan lipidique


montre : CT = 1,7 g/L, TG = 2,4 g/L, HDLc = 0,30 g/L, LDLc = 1,1 g/L. Sa microalbuminurie
contrle deux reprises est en moyenne 40 mg/L. Sa cratinin mie est 110 mol/L, son
hmoglobine glyque (HPLC) atteint 8,7 %.

o
c
.
e

in
c
e

d
e
metformine (Glucophage ) 500 mg: 1 cp/j ;
m
e
d
glibenclamide (Hmidaonil) : 1 cprquotidien;
o
s
allopurinol (Zyloric) 200
tremg: 1 cp/j.
.
w quil consomme de la viande deux fois par jour, lquivalent
Lors de lentretien, il savere
w
de 125 g de camembert,
une baguette ne lui suffit pas sur une journe et dapres ses
w
/
/
declarations, sa consommation
dalcool comporte une demi-bouteille de vin et un aperitif
:
p
t
quotidiennement.
ht Il ne craint pas le saucisson entre les repas en revanche, il na jamais fum.
Son traitement comporte lheure actuelle :

Questions

QUESTION N 1
Daprs les informations recueillies, proposez une estimation grossire de son enqute
dittique : kcal totales, % de kcal lipidiques, quantit de protines (en g/j) consommes
quotidiennement et ration calorique apporte par lalcool.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Proposez trois mesures dittiques concrtes qui vous paraissent astucieuses et positives.

Afficher la rponse
QUESTION N 3
Vous le revoyez 3 mois plus tard avec 2 kg en moins et une HbA1c partiellement amliore,
8,0% Que proposez-vous pour le traitement de son diabte?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Daprs les lments dont vous disposez, quelles sont les deux familles de mdicaments qui
lui font dfaut en termes de prvention cardiovasculaire? Argumentez.

/
m

Afficher la rponse

o
c
.
e
Lors dun bilan biologique plus approfondi, il apparat que sa ferritinmie
est leve, 500
n
i
mmol/L, alors que son coefficient de saturation de la transferrine est
0,35, ses GGT 80 UI/L
c
e
(N < 50), avec des SGOT 30 UI/L (N < 45) et des SGPT d
70 UI/L (N < 45). Que faut-il
e
voquer devant un tel tableau? Quel examen morphologique et quels examens biologiques
mvotre hypothse ?
simples complmentaires faut-il demander pour conforter
e
d
r
o
Afficher la rponse
s
e
r
t
.
QUESTION N 6
w
w
Quels sont les risques
potentiels de cette pathologie hpatique surajoute ?
w
/
/
:
Affichertlatp
rponse
h
Retour au dbut
QUESTION N 5

Rponses
QUESTION N 1
Kcal totales : au moins 2 500-3 000
% de kcal lipidiques : 40%
Quantit de protines en g/j : de lordre de 150
Ration calorique apporte par lalcool : 350 kcal

22 points
8
4
4
6

QUESTION N 2
Remplacer les fromages par des laitages demi-crms

12
points
4

Ne consommer de la viande quune seule fois par jour


Rduire la consommation dalcool un verre quotidien (soit vin, soit apritif),
essayer de respecter une journe par semaine sans consommation (test de la
dpendance)

4
4
20
points

QUESTION N 3
Le fait quil ait maigri avec une amlioration, certes partielle, de son HbA1c
suggre quil a suivi les mesures dittiques
Dans un premier temps : renforcer la metformine au moins 2 g/j
et intensifier le sulfamide ou switch du sulfamide pour un GLP1 agoniste en
conservant la metformine
Pas dindication dinsuline ce stade, il nest pas en traitement oral optimis et
ne prsente pas dlments en faveur dune carence bta
0 la question si insulinothrapie demble.

6
6
4

/
m

o
c
.
e

n
i
c
Une statine, car objectif LDLc 1 g/L dans ce contexte trsehaut risque
d
cardiovasculaire
e
Un IEC, car TA > 130/80 mmHg et nphropathie m
dbutante atteste par
e
microalbuminurie positive
d
r
En troisime ligne, de laspirine titreo
antiagrgant,
s
mais rapport risque/bnfice dbattu
tre chez le diabtique en prvention primaire
.
QUESTION N 5 ww
w
/
/
Probable statose
hpatique avec hpatosidrose mtabolique
:
p
Il faut : tt
h
vrifier lhomognit de lchographie hpatique
QUESTION N 4

18
points
6
6
4
2
16
points
5

sassurer de la ngativit des srologies VHB et C


calculer un fibroscore et/ou surveiller lamlioration des transaminases avec une
perte de poids modre, ce qui pourra permettre de se passer alors de ponction biopsie
hpatique
QUESTION N 6
Dans une minorit des cas, volution vers une cirrhose cryptognique,
puis vers un hpatocarcinome
Ici le risque est major par la consommation dalcool qui est excessive

12 points
6
2
4

3
3
5

RFRENCES
Afssaps (1999) : Traitement mdicamenteux du diabte de type 2. Recommandations de
bonne pratique.
Alfediam (2003) : Alimentation du diabtique de type 2. Recommandations de bonne
pratique.
SSMG (2001) :Diabte de type 2. Recommandations de bonne pratique.
Haute Autorit de sant (2003) :Principe de dpistage de diabte de type 2.
Alfediam (2003) : ducation dittique du diabtique de type 2.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

N 128 : Athrome: pidmiologie et physiopathologie. Le malade polyathromateux.

e
d
r
o

N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.

s
e
.tr

N 233 : Diabte sucr de type 1 et 2 de lenfant et de ladulte.

2/3

ht

/
/
:
tp

w
w
w

DIFFICULT

Retour au dbut

Cas Clinique N 45
Une femme ge de 48 ans consulte pour obsit. Elle pse 90 kg et mesure 175 cm.
Sa mere tait obese, avec le mme morphotype, deux de ses surs souffrent dobsit, il
ny a pas de cas de diabte de type 2 dans cette famille ni dantecedents cardiovasculaires
prematures.
Elle a 3 enfants et a pris du poids lors de chacune de ses grossesses de facon progressive.
Son examen clinique montre un tour de taille de 1 m et un tour de hanche de 1,2 m. La
repartition de la masse grasse se situe surtout au niveau des cuisses et du bassin.
Sa TA est normale, 130/75 mmHg.

/
m

o
c
.
e

Elle prsente un intertrigo mycosique sous-mammaire bilateral.

in
c
e

Hormis le prejudice esthtique et sa repercussion psychologique, il nexiste pas de signe


fonctionnel vocateur de complication.
Questions

d
e
m

e
d
r
o de cette femme, des examens biologiques
Dans le cadre de lvaluation de lobsit
s
complmentaires sont-ils ncessaires?
t. reJustifiez votre position.
w
Afficher la rponse
w
w
/
QUESTION N
2
/
:
p
t
t dittique montre une tendance au grignotage et une ration estime par la
Son enqute
h
ditticienne 1 000 kcal, avec 40% de lipides, 35% de protines et 25% de glucides sans
QUESTION N 1

compter 0,5 L quotidien de jus de fruit sans sucre ajout. La consommation dalcool est nulle.
Que pensez-vous de cette enqute?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Elle a entendu parler par sa concierge de la ralisation de gastroplastie. Quels sont les
principaux arguments avancer pour contre-indiquer cette intervention dans son cas?
Afficher la rponse

QUESTION N 4
Vous la revoyez 4 mois plus tard aprs ses vacances, ayant perdu 12 kg et envisageant de
divorcer. Elle est toutefois inquite par une forte irrgularit menstruelle; ellesouhaiterait une
contraception dans cette priode trouble Un dosage de LH, FSH, stradiol et prolactine ont
t effectus. La LH est normale, la FSH est leve, 15 mUI/L (N 7) et lstradiolmie est
basse, sa prolactinmie est normale. Citez les tiologies principales damnorrhe secondaire
classiques cet ge et celle que vous privilgiez dans ce contexte compte tenu du bilan
biologique.
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Quelle solution contraceptive prconisez-vous et pourquoi?
Afficher la rponse
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Rponses

rde

o
s
re

QUESTION N 1

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

/
m

Ils ne sont pas indispensables :


il sagit manifestement dune obsit gynode : ce type dobsit ne comporte
pas de risque mtabolique particulier
nanmoins, ralisation dun bilan minimal pour carter un syndrome
mtabolique : EAL, glycmie, uricmie

t
.
w

w
w
://

p
t
t
QUESTION
h N 2

5
5
16
points

Elle est certainement inexacte, au moins propos des quantits : elle correspond
une sous-dclaration classique chez les personnes obses
Le grignotage a conduit sous-estimer les apports rels
1 000 kcal, un sujet obse ne peut pas rester en quilibre pondral car son
mtabolisme de base est suprieur
QUESTION N 3
IMC insuffisant, en labsence de complications
Trouble du comportement alimentaire sous-jacent
Pas de prise en charge nutritionnelle srieuse antrieure

16
points
6

6
4
6

18 points
6
6
6
26

points
QUESTION N 4
Une grossesse est peu plausible cet ge : elle sera carte par un contrle des 8
HCG
Une hyperprolactinmie par prolactinome a t carte 5 Une dystrophie
ovarienne ou un bloc enzymatique de la 21-hydroxylase sont peu plausibles dans le
5
cadre dune obsit gynode sans notion dhirsutisme et du fait des lments
biologiques fournis (andrognes contrler en dbut de cycle); de surcrot ils se
seraient rvls plus prcocement
Lhypothse la plus plausible est une mnopause en cours dinstallation, compte
8
tenu du contexte et de la formule biologique
QUESTION N 5
Dispositif intra-utrin : efficacit, scurit
Ou macroprogestatif squentiel, avec un risque de majorer le poids par un
effet de rtention hydrique
Les stroprogestifs sont dconseills cet ge dans cette situation

e
d
e

RFRENCES

m
e
rd

o
s
re

t
.
w

/
m

.co

e
n
ci

24
points
12
6
6

Association franaise d'tudes et de recherche sur l'obsit, Association de langue franaise


pour l'tude du diabte et des maladies mtaboliques, Socit de nutrition et de dittique de
langue franaise (1998) : Recommandations pour le diagnostic, la prvention et le traitement
des obsits en France. ANAES et HAS (2004) : Stratgies de choix des mthodes
contraceptives chez la femme.

w
w
://

p
t
t
h

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
N 27 : Contraception.
N 42 : Troubles du comportement alimentaire de l'enfant et de
l'adulte.
N 267 : Obsit de l'enfant et de l'adulte.
N 296 : Amnorrhe.

DIFFICULT
2/3
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ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
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m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

Cas Clinique N 46
Un homme g de 50 ans consulte pour l'aggravation d'une asthnie. C'est un ancien
chmeur qui a interrompu un thylisme chronique depuis 1 an et demi ; l'interrogatoire, sa
consommation de vin atteignait trois quarts d'une bouteille/jour et le tabagisme est 2 paquets
de cigarettes/jour ; il consomme dsormais 2 litres de limonade quotidiennement.
Il a retrouv un emploi stable depuis un an et lors de sa visite d'embauche, il pesait 50 kg ;
l'poque, il avait bnfici d'un bilan biologique (glycmie, bilan lipidique, bilan hpatique)
qui tait strictement normal.
Il pse aujourd'hui 50 kg pour une taille de 160 cm et a maigri de 3 kg en 1 mois. L'apptit
est conserv mais il a une soif intense et est oblig de se lever 2 fois par nuit pour boire et
uriner.

/
m

o
c
.
e

Il signale galement trois selles quotidiennes et des douleurs pigastriques intermit-tentes


depuis un an ; ces douleurs n'ont pas connu de recrudescence rcente.

in
c
e

L'examen, hormis la maigreur, est peu informatif, la seule anomalie constate est une
abolition diffuse des rflexes ostotendineux. Il n'y a pas de signe clinique vocateur de
cirrhose.

e
d
r
o

d
e
m

Le bilan biologique qu'il a fait pratiquer en fin de matine montre : glycmie = 3 g/L,
triglycridmie = 4 g/L, LDLc = 1,3 g/L, HDLc = 0,3 g/L ; ionogramme : Na = 135, Cl = 110, K
= 3,8, HCO3 = 25 mmol/L ; cratininmie = 90 mol/L, NF = RAS, VS = 5 mm.

s
e
.tr

w
w
QUESTION N/1/w
:
p
t
t urinaire immdiat est-il souhaitable ? Est-il possible d'affirmer le diagnostic
Quel examen
h
de diabte ce stade ? Pourquoi ?
Questions

Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quelles tiologies principales discutez-vous pour ce diabte ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Quels examens seraient utiles pour prciser la cause de ce diabte ?

Afficher la rponse
QUESTION N 4
Faut-il traiter d'emble cette dyslipoprotinmie ? Pourquoi ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Un bilan thyrodien est pratiqu car il prsente un petit goitre multinodulaire, et montre :
TSH = 0,5 UI/L (N = 0,3-5 UI/L), FT4 = 18 pmol/L (N = 12-25 pmol/L), FT3 = 2 pmol/L (N =
3-7 pmol/L). Comment l'interprtez-vous ? Que proposez-vous comme suite donner ?
Afficher la rponse

/
m

o
c
.
e
Quelle option thrapeutique faut-il considrer en ce qui concerne lendiabte
?
i
c
e
Afficher la rponse
d
e
m
Retour au dbut
e
d
r
o
Rponses
s
14
tre
QUESTION N 1
.
points
w
wpour dpister une ctose
Recherche d'actonurie
7
w
/
/
Le diagnostic:de
diabte sucr est retenu, car mme non jeun la glycmie dpasse
p
2 g/L et il ytatun tableau clinique vocateur, avec un syndrome polyuro-polydipsique et
7
h
un amaigrissement
QUESTION N 6

QUESTION N 2
Un diabte secondaire une pancratite chronique :
histoire clinique avec contexte d'exognose
notion de diarrhe avec dnutrition qui peut correspondre une statorrhe.
Un diabte de type 1 d'installation lente et tardive est moins plausible, un contexte
d'auto-immunit personnelle ou familiale auraient pu orienter le diagnostic
QUESTION N 3
Pour prciser l'hypothse d'une pancratite chronique :

14
points
6
2
2
4

17
points

statorrhe sur selles de 3 jours avec rgime suffisamment riche en graisses


et/ou lastase fcale
retentissement : NF, Ca, albuminmie, dosage de vitamines liposolubles
imagerie : ASP la recherche de calcifications (faible sensibilit), scanner
abdominal
Pour prciser l'tiologie type 1 lent : dosage AC anti-lots, anti-GAD, antiIA2 et AC anti-insuline

5
3
4
5
17
points
5

QUESTION N 4
Non:
car l'hypertriglycridmie dans cette situation est probablement transitoire,
conscutive au dsquilibre glycmique et elle devrait se corriger secondairement
de surcrot le risque cardiovasculaire n'est pas majeur avec ce diabte de type 1
sans syndrome mtabolique, d'installation rcente
rvaluer aprs le rtablissement d'une normoglycmie sur quelques semaines

e
d
r
o

Syndrome de basse T3 correspondant l'tat de maigreur et de dnutrition


Il est probable que le bilan thyrodien se corrigera secondairement avec le
rtablissement de l'tat gnral
Pour le goitre, pas de traitement spcifique ou d'exploration complmentaire,
dans la mesure o:
les nodules sont de petite taille
le goitre est asymptomatique
la TSH est normale basse
Une scintigraphie est facultative : elle montrerait une htrognit de fixation

w
/
/
p:

ww

t
t
h

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o
c
.
e

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c
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m

QUESTION N 5

5
4
3

16
points
5

QUESTION N 6
Compte tenu de la maigreur, du dsquilibre glycmique, de l'insulinopnie
plausible, une insulinothrapie d'emble s'impose
Du fait du contexte, un traitement par deux injections au moyen d'un stylo injecteur
semble l'option pragmatique avec une insuline dure d'action intermdiaire (NPH ou
Dtmir) ventuellement avec mlange prconditionn
Au plan nutritionnel :
un arrt de la limonade est recommandable, mais un apport calorique d'au moins
2 000 kcal, riche en glucides complexes, est souhaitable, pas trop riche en lipides pour
ne pas aggraver la statorrhe
du Cron pourrait galement amliorer la dnutrition et recharge vitaminique

3
5
1
1
1
22
points
8
4

B1-B6 avec intensification des apports glucidiques

RFRENCES
Afssaps (1999) : Traitement mdicamenteux du diabte de type 2. Recommandations de
bonne pratique.
Alfediam (2003) : Alimentation du diabtique de type 2. Recommandations de bonne
pratique.
SSMG (2001) : Diabte de type 2. Recommandations de bonne pratique.
Haute Autorit de sant (2003) : Principe de dpistage de diabte de type 2.
Alfediam (2003) : ducation dittique du diabtique de type 2.

d
e
m

e
d
r
o

OBJECTIFS PDAGOGIQUES

in
c
e

N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.

s
e
.tr

N 233 : Diabte sucr de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte.

w
w
w

N 246 : Hyperthyrodie.

/
/
:
tp

N 248 : Hypothyrodie.

ht

N 295 : Amaigrissement.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

o
c
.
e

/
m

Cas Clinique N 47
Mdecin de garde, vous tes appel 7 h 30, un matin, par l'poux d'une femme de 32 ans :
elle semble ne pas se rveiller malgr l'aide de son mari et prsente des sueurs. Il s'agit d'une
patiente diabtique obse depuis l'ge de 26 ans, traite par insuline depuis 4 ans : Insuline
Mixtard 30, 18 U le matin et Insuline Mixtard 20, 25 U le soir.
Elle est habituellement relativement bien quilibre : sa dernire HbA1c connue date de 3
mois et se situe 7,2 %.
Il semble que le repas la veille au soir ait t plus lger qu' l'accoutume.
Elle prsente une obsit modre 80 kg/172 cm. Elle est traite par 150 g de
Lvothyrox pour une hypothyrodie dcele il y a 6 mois.

in
c
e

Questions

d
e
m

QUESTION N 1

e
d
r
o

/
m

o
c
.
e

L'examen montre : TA = 150/80 mmHg, pouls = 80/min. la peau est moite.

Quels sont les lments de l'examen clinique et des renseignements fournis par son conjoint
qui sont compatibles avec le diagnostic de coma hypoglycmique ?
Afficher la rponse

s
e
.tr

w
w
Que faites-vous, enw
urgence, son chevet pour confirmer le diagnostic de coma
/
/
hypoglycmique ?:
p
t
t
h la rponse
Afficher
QUESTION N 2

QUESTION N 3
Quelle conduite thrapeutique d'urgence dcidez-vous d'appliquer ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Que doit modifier la survenue de ce coma hypoglycmique dans la prise en charge globale ?
Afficher la rponse

QUESTION N 5
En approfondissant l'interrogatoire, vous apprenez qu'elle a tendance maigrir depuis un
an, qu'elle est fatigue et que son ionogramme sanguin pratiqu il y a 2 mois montrait une
hyponatrmie discrte associe une hyperkalimie. Quelle est votre hypothse
complmentaire ?
Afficher la rponse
QUESTION N 6
Par quel test la confirmer ?
Afficher la rponse

in
c
e

Quels sont les principes du traitement ?

d
e
m

Afficher la rponse

e
d
r
o

Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1

w
w
w

s
e
.tr

/
m

o
c
.
e

QUESTION N 7

14
points

Tout coma chez un diabtique doit faire envisager, jusqu' preuve du contraire,
une hypoglycmie
A fortiori agit avec des signes adrnergiques (ils peuvent manquer en cas de
traitement btabloquant ou de dysautonomie neurovgtative)

/
/
:
tp

ht

QUESTION N 2
Contrle de la glycmie capillaire
Elle sera trs infrieure 0,6 g/L dans une situation de coma

10 points
6
4

QUESTION N 3
Injection immdiate de 20-30 mL IV de solut glucos 30 g/100 mL
Surveillance de l'volution de la conscience et suivi de la glycmie
Par la suite : perfusion G10% ou collation complmentaire pour viter le
risque de rcidive
QUESTION N 4

18
points
10
4
4
18 points

Revoir le schma insulinique et le principe de l'autocontrle glycmique


S'assurer des repas : quantit de glucides le soir suffisante et rgularit
Dans l'immdiat, rduire la dose de 3 units le soir suivant
S'interroger sur une pathologie intercurrente

6
4
4
4

QUESTION N 5

10
points

Possible insuffisance surrnalienne chronique installe insidieusement chez


une femme,
dans le cadre d'une polyendocrinopathie auto-immune

6
4
14
points

QUESTION N 6

/
m

Simultanment avant injection : dosage cortisol et ACTH basal : cortisolmie


abaisse et ACTH lev
En complment, test au synacthne sur cortisol : rponse amortie du
cortisol

in
c
e

d
e
m

QUESTION N 7

e
d
r
o

o
c
.
e

Opothrapie complmentaire vie


ducation pour prvention des dcompensations
Substitution en hydrocortisone : 10 mg le matin, 5 mg midi, 5 mg le soir
Adjonction de fludrocortisone (Florinef), 50 g/j, compte tenu de
l'hypotension et des troubles ioniques

w
w
w

/
/
:
p
RFRENCES
t
t
h

s
e
.tr

10
4

16
points
4
4
4
4

Afssaps (1999) : Traitement mdicamenteux du diabte de type 2. Recommandations de


bonne pratique.
Alfediam (2003) : Alimentation du diabtique de type 2. Recommandations de bonne
pratique.
SSMG (2001) : Diabte de type 2. Recommandations de bonne pratique.
Alfediam (2003) : ducation dittique du diabtique de type 2.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES

N 233 : Diabte sucr de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte.


N 255 : Insuffisance surrnale.

DIFFICULT
2/3
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ht

/
/
:
tp

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w
w

s
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r
o

d
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m

in
c
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o
c
.
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/
m

Cas Clinique N 48
Une femme ge de 50 ans consulte pour une obsit invalidante ; elle prsente un diabte
voluant depuis 3 ans, non quilibr malgr une trithrapie comportant : metformine 850 mg 3
+ glimpiride (Amarel) 4 mg + acarbose (Glucor) 100 mg 3.
Elle prsente un contexte familial de diabte avec un diabte de type 2 chez son frre et sa
mre. Elle est en chec pour son obsit depuis 10 ans avec une obsit stable ; diffrentes
tentatives de rgime ont t entreprises sans succs.
Sa sur, qui prsentait une obsit morbide, a bnfici d'une intervention de chirurgie
bariatrique il y a 4 ans ; son pre prsentait une obsit morbide et est dcd 68 ans.

/
m

Son poids atteint 112 kg/168 cm.

o
c
.
e

L'examen clinique montre une insuffisance veineuse, la palpation des pouls est impossible,
les rflexes ostotendineux sont obtenus.

in
c
e

Sa tension artrielle se situe 145/80 mmHg sous ramipril (Triatec) 10 mg +


hydrochlorothiazide 25 mg (Esidrex), 1/2 cp.

d
e
Elle ne prsentait pas de rtinopathie lors du contrle du fond d'il effectu il a 6 mois.
m
e
d
Son bilan lipidique sous statine montre : TG
= 4 g/L, HDLc = 0,45 g/L, LDLc = 0,9 g/L. La
r
o
cratininmie est 85 mol/L, la microalbuminurie
18 mg/L, son HbA1C est 9%.
s
e
r
t
.
Questions
w
w
QUESTION N 1 w
/
/
:
p compte tenu des informations dont vous disposez, est-il possible
Dans ce tcontexte,
t
d'accderh
sa demande de chirurgie bariatrique ? Justifiez votre position.
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quels sont les risques principaux particuliers inhrents ce type de chirurgie dans les
suites immdiates et distance ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3
Vous la revoyez 6 mois plus tard avec un amaigrissement de 22 kg. Sa tension artrielle est

dsormais 125/75 mmHg, elle a tendance prsenter des fringales avec sueurs vers 11 h 30 et
18 h 00, son HbA1C a diminu 6,5 %. Quelles modifications faut-il apporter son traitement
?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Elle signale l'apparition de myalgies depuis 2 mois. Son bilan recontrl sous statine
montre : LDLc = 0,65 g/L, HDLc = 0,40 g/L, TG = 0,6 g/L. Quelle est la conduite tenir ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5

/
m

o
c
.
e

Vous la revoyez un an plus tard. Elle est extrmement abattue depuis la sparation d'avec
son conjoint intervenue il y a 6 mois. Elle a perdu 25 kg supplmentaires. Il existe une asthnie
permanente, un lment dpressif. Son diabte est rest parfaitement quilibr depuis les
changements que vous avez introduits. Quelle est votre opinion sur la situation nutritionnelle ?
Quel est l'examen biologique indispensable pour documenter la situation ? Comment
l'interprtez-vous ?
Afficher la rponse
Retour au dbut

d
e
m

e
d
r
o

s
e
.tr

in
c
e

w
w
QUESTION N/1w
/
:
p svre complique, ancienne, en chec, mais pas d'indication ce
t
Certes obsit
t
stade, h

Rponses

car pas suffisamment d'informations sur le contexte psychologique et la prsence


ventuelle d'un trouble svre du comportement alimentaire sousjacent
Indication envisageable secondairement compte tenu des comorbidits et de
l'intensit de l'obsit, condition :
que l'hypothque d'un trouble du comportement soit leve
d'une prise en charge multidisciplinaire avec valuation psychologique
d'une information sur les consquences de l'intervention (favorise par
l'intervention similaire chez sa sur)
QUESTION N 2
Chirurgie risque

24 points

18
points
5
5
2
2
2
2

Risque
immdiat
prpondrant :
embolie
pulmonaire
hypoventilation alvolaire
dcs de l'ordre de 1/1 000
fistules
abcs de paroi
Risque diffr :
inconfort digestif : vomissements, rgurgitations
dnutrition
chec par grignotage ou dmontage
sophagite

3
3
3
2
2
3
3
3
2

QUESTION N 3
Forte suspicion d'hypoglycmies iatrognes lies aux sulfamides :
interrompre les sulfamides
surveiller l'volution des glycmies capillaires et de l'HbA1c 3 mois

e
d
r
o

/
m

o
c
.
e

in
c
e

d
e
m

QUESTION N 4

22 points
8
8
6
22
points

Vrification de principe des CPK pour documenter une myopathie en vue d'une
reprise ultrieure ventuelle du traitement qui n'est plus ncessaire actuellement
Suspendre la statine :
il est probable que la dyslipidmie se soit amliore avec l'amaigrissement, la
rduction des apports alimentaires et le meilleur quilibre glycmique
la cible de LDLc se situe dans cette situation moins de 1,3 g/L
la probabilit que les myalgies correspondent un effet secondaire de la
metformine est trs faible par rapport la frquence des myalgies sous statine

/
/
:
tp

w
w
w

ht

s
e
.tr

QUESTION N 5
Risque important de dnutrition avec intrication d'une anorexie
psychogne
valuer la dnutrition plausible par dosage d'albuminmie

6
4
4
4
4
12
points
6
6

Utilisation du NRI, contestable dans ce type de situation trs particulire : suite


de gastroplastie.
Albuminmie :

< 35 g/L : dnutrition dbutante ;


< 30 g/L : dnutrition d'intensit moyenne ;
< 25 g/L : dnutrition svre.

RFRENCES
Afssaps (1999) : Traitement mdicamenteux du diabte de type 2. Recommandations de
bonne pratique.
Alfediam (2003) : Alimentation du diabtique de type 2. Recommandations de bonne
pratique.

/
m

o
c
.
e 2.
Haute Autorit de sant (2003) : Principe de dpistage de diabteide
type
n
c
e
Alfediam (2003) : ducation dittique du diabtique de d
type 2.
e
m
Association franaise d'tudes et de recherche sur
l'obsit,
e
d
r
o du diabte et des maladies mtaboliques,
Association de langue franaise pours
l'tude
elangue franaise (1998) : Recommandations pour le
Socit de nutrition et de dittique de
r
t
.
diagnostic, la prvention et le traitement des obsits en France.
w
w
Haute Autorit de sant
(2010) : Anorexie mentale : prise en charge.
w
/
/
:
p
t
ht
SSMG (2001) : Diabte de type 2. Recommandations de bonne pratique.

OBJECTIFS PDAGOGIQUES
N 42 : Troubles du comportement alimentaire de l'enfant et de l'adulte.
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.
N 233 : Diabte sucr de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte.
N 295 : Amaigrissement.

DIFFICULT
2/3
Retour au dbut

ht

/
/
:
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o

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m

Cas Clinique N 49
Un homme g de 60 ans consulte du fait d'une asthnie et d'une pollakiurie nocturne ; il est
retrait de la SNCF depuis 5 ans et a pris 10 kg depuis sa retraite.
Il s'ennuie, sa femme travaille comme vendeuse dans une charcuterie, il l'aide de temps
autre pour la comptabilit.
Il n'a pas d'antcdent personnel particulier si ce n'est un frre qui prsente un diabte de
type 2.
l'examen clinique :
le poids est 90 kg pour 172 cm ;

in
c
e

le tour de taille est 112 cm ;

d
e
m

tous les pouls sont prsents ;

e
d
r
o

les rflexes achillens ne sont pas perus.

s
e
.tr

/
m

o
c
.
e

sa tension artrielle est 145/85 mmHg;

Son poids est en hausse constante et rgulire de 2 kg/an. Sa glycmie jeun est 1,17 g/L.
Questions
QUESTION N 1

/
/
:
tp

w
w
w

Que faut-il lui proposer comme premires mesures thrapeutiques ? Quel objectif
quantifiable devez-vous lui fixer ?

t
h
Afficher la rponse
QUESTION N 2

Vous le revoyez 6 mois plus tard. Il est du car il n'a pas perdu de poids. En revanche, son
tour de taille a diminu de 2 cm, et sa glycmie est passe 1,35 g/L. Vous compltez par un
dosage d'HbA1c, qui est 6,8 %, et un bilan lipidique : TG = 2,4 g/L, HDLc = 0,6 g/L, LDLc =
0,85 g/L. La NF montre : Hb = 145 g/L, CCHM = 33, VGM = 99, HCM = 32, GB = 7,8 G/L,
plaquettes = 342 G/L. Son bilan hpatique montre : GGT = 143 UI/L, SGOT = 90 UI/L (N <
35), SGPT = 60 UI/L (N < 35). Quels sont les lments dans ce bilan qui sont divergents pour
un classique syndrome mtabolique ? En quoi cela influence-t-il les mesures dittiques que
vous aviez mises en place initialement ?

Afficher la rponse
QUESTION N 3
Que proposez-vous pour son hyperglycmie ? Rdigez l'ordonnance initiale ainsi que celle
relative au suivi ?
Afficher la rponse
QUESTION N 4
Le dosage de l'hmoglobine glyque (HbA1c) doit-il tre ralis jeun ? Justifiez votre
position.

/
m

Afficher la rponse

o
c
.
e
Il dmnage dans le sud de la France et vous le perdez de vue pendant
5 ans. Il a suivi vos
n
i
recommandations nutritionnelles, a perdu du poids. Il prsente dsormais
des dmes des
c
e
membres infrieurs alors qu'il n'est pas dyspnique ni tachycarde.
Son traitement a t intensifi
d
e
et comporte dsormais : glibenclamide (Daonil), 3/j, metformine 850 mg, 3/j, sitaglptine
(januvia 100 mg). Son bilan montre une HbA1c e
8,5m
%. Quels examens de dbrouillage fautd
il pratiquer pour ses dmes? Selon toute probabilit,
r quelle est leur origine ?
o
s
e
Afficher la rponse
tr
.
w
QUESTION N 6
w
w
/
/
Quelle est la conduite
tenir sur le plan thrapeutique ?
:
p
t
t
h la rponse
Afficher
QUESTION N 5

Retour au dbut
Rponses
QUESTION N 1
Mesures hyginodittiques, pas de mdicaments ce stade
programme d'exercice physique
apports caloriques rduits de 20% sous la ration actuelle
Objectif : perte de tour de taille de 3 cm dans 3 4 mois
QUESTION N 2

20 points
6
4
4
6
14
points

Le HDL est anormalement conserv


Le ratio SGOT/SGPT est > 1
De surcrot le VGM est accru
Il existe une suspicion d'alcoolisme chronique qui pourrait expliquer l'chec
partiel des mesures dittiques
Il faut envisager un sevrage total de l'alcool avec soutien en alcoologie et
protocole d'aide au sevrage

2
2
2
3
5
16
points

QUESTION N 3
Ordonnance initiale
Metformine 850: 1 cp aprs chaque repas, mise en place progressive
Ordonnance de suivi
Faire pratiquer par un laboratoire d'analyses mdicales un dosage d'HbA1c
trimestriel

/
m 8

o
c
.
e

cin

e
d
e

QUESTION N 4

Il est inutile de doser l'HbA1c jeun :


la glycation non enzymatique (raction d'Amadori) est une raction lente qui n'est
pas influence par la glycmie instantane et s'tend donc sur la dure de vie des
globules rouges
elle reflte la moyenne des glycmies des 3 derniers mois
la mthode de dosage la plus standardise repose sur l'HPLC

o
s
re

t
.
w

ww

m
e
rd

/
/
:
pngativit de la protinurie
Vrifier la
t
t
h est positive : albuminmie
Si celle-ci
QUESTION N 5

15
points
8

15
points
4
2

S'assurer de l'absence d'insuffisance cardiaque : examen clinique + ECG


chocardiaque BNP
Vrifier les marqueurs d'insuffisance hpatique TP-INR, fibrinogne
S'assurer de l'absence d'insuffisance veineuse
QUESTION N 6
Il est en chec d'une trithrapie antidiabtique de surcrot
Arrt de la gliptine et du sulfamide, conservation de la metformine
Mise en route d'une insulinothrapie nocturne dans un premier temps
Mise en place d'une autosurveillance glycmique

20 points
4
6
6
4

3
3
3

RFRENCES
Afssaps (1999) : Traitement mdicamenteux du diabte de type 2. Recommandations de
bonne pratique.
Alfediam (2003) : Alimentation du diabtique de type 2. Recommandations de bonne
pratique.
SSMG (2001) : Diabte de type 2. Recommandations de bonne pratique.
Haute Autorit de sant (2003) : Principe de dpistage de diabte de type 2.
Alfediam (2003) : ducation dittique du diabtique de type 2.

/
m

o
c
.
e
Association de langue franaise pour l'tude du diabte et des maladies
mtaboliques,
n
i
c
Socit de nutrition et de dittique de langue franaise (1998) : Recommandations
pour le
e
diagnostic, la prvention et le traitement des obsits en France.
d
e
m
e
d
r
o
s
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
re
t
.
N 42 : Troubles du comportement
alimentaire de l'enfant et de l'adulte.
w
w
w
N 129 : Facteurs
/de risque cardiovasculaire et prvention.
/
:
p sucr de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte.
t
t
N 233
:
Diabte
h
Association franaise d'tudes et de recherche sur l'obsit,

N 267 : Obsit de l'enfant et de l'adulte.

DIFFICULT
3/3
Retour au dbut

Cas Clinique Transversal N 50


Une femme ge de 40 ans consulte sur les conseils de son pre qui a prsent, 75 ans, un
syndrome coronarien aigu trait par angioplastie ; lui-mme prsentait un surpoids, fumait, avait
une discrte hypertriglycridmie et une diminution du cholestrol HDL.
l'interrogatoire :
tabac : nant ;
antcdents familiaux : pas de notion d'hypercholestrolmie.
l'examen :
poids = 60 kg, taille = 165 cm, tour de taille = 85 cm;

o
c
.
e

absence de xanthomes ou d'autres dpts extravasculaires de cholestrol ;


TA = 125/70 mmHg.

e
d
r
o

CT = 2,55 g/L ;
TG = 0,5 g/L ;

w
w
LDLc = 1,8 g/L.
w
/
/
:
Questionstp
t
h
QUESTION N 1
HDLc = 0,70 g/L ;

s
e
.tr

in
c
e

d
e
m

Le bilan montre :

/
m

Que manque-t-il dans ce bilan biologique dans le cadre de l'valuation de cette personne
risque ?
Afficher la rponse
QUESTION N 2
Quelles sont vos orientations tiologiques si ces examens complmentaires sont normaux ?
Afficher la rponse
QUESTION N 3

Estimez le niveau de risque cardiovasculaire de cette personne. Argumentez.


Afficher la rponse
QUESTION N 4
Quels sont votre proposition thrapeutique et les objectifs lipidiques ?
Afficher la rponse
QUESTION N 5
Si son pre avait une HTA quilibre sous IEC + btabloquants, quel serait pour lui son
objectif lipidique ? Argumentez.

in
c
e

Retour au dbut

d
e
m

Rponses

e
d
r
o

QUESTION N 1

/
m

o
c
.
e

Afficher la rponse

Glycmie :
valuation complmentaire du risque cardiovasculaire : recherche d'lments
pour un syndrome mtabolique (tour de taille lev, HDL bas, TA leve, glycmie
perturbe), voire un authentique diabte de type 2
TSH:
dpistage de dyslipidmie secondaire chez une femme modrment
hypercholestrolmique

w
w
w

/
/
:
tp

s
e
.tr

t
h
QUESTION N 2

Hypercholestrolmie familiale htrozygote


du fait des antcdents familiaux :
- hypercholestrolmie
- complication cardiovasculaire
elle sera taye par une enqute familiale, la recherche d'autres cas
d'hypercholestrolmie familiale du fait de la transmission autosomique dominante
Hypercholestrolmie polygnique:
cette dernire hypothse est privilgie
car hypercholestrolmie modre et pas d'information sur le contexte familial

16
points
8

24
points
8

HCF se prsentant momentanment en hypercholestrolmie prpondrante :


hypothse tayer selon les bilans lipidiques antrieurs et ceux des apparents
QUESTION N 3
16 points
5
Risque faible:
antcdents familiaux non significatifs car ge de survenue lev
2
sexe fminin, ge prmnopausique
2
LDL modrment lev monofactoriel
5
HDL lev
2
De surcrot:
NTA
tour de taille normal
elle n'a pas hrit et/ou acquis de syndrome mtabolique

cin

Mesures hyginodittiques avec ventuellement en complment une


margarine enrichie en phytostrols
Pas d'indication de statines pour l'instant :
car rentabilit faible
indication envisageable lors de la mnopause

w
w
w

/
/
:
tp

ht

e
m

e
d
r
o 20 points

s
e
.tr

QUESTION N 5
Objectif : LDLc < 1 g/L, car :
cumul de facteurs de risque :
- ge lev
- syndrome mtabolique
- tabagisme
et situation de prvention secondaire

de

12
2
2
2
2

OBJECTIF PDAGOGIQUE
N 129 : Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention.

DIFFICULT
1/3

24
/
mpoints

o
c
.
e

QUESTION N 4

10
14

Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

INFORMATIONS UTILES
Unites
Concernant le glucose, le passage du gramme par litre la mmol par litre seffectue en
multipliant la valeur par 5,55.
Retour au dbut
Lexique et abrviations
Ac: anticorps

/
m

AG: acides gras

o
c
.
e

ATB: antibiotiques

in
c
e

CT: cholestrol total

d
e
m

CV: cardiovasculaire

e
d
r
o

D2: diabte de type 2


DIU : dispositif intra-utrin

s
e
.tr

EAL: exploration dune anomalie lipidique


FT4: T4 libre

w
w
w

/
/
:
tp

ht

HCF: hyperlipidmie combine familiale


HDLc: HDL cholestrol
HPLC: High Performence Liquid Chromatography
IMC : index de masse corporelle
IMS : ischmie myocardique silencieuse
Iono sg : ionogramme sanguin
LDLc : LDM cholestrol
NF : numration-formule sanguine
NRI : Nutritional Risk Index

NTA : normotendu
PRL : prolactine
TA : tension artrielle
TG : triglycridmie
VAT : vaccination antittanique
Retour au dbut

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

Dermatologie - Endocrinologie - Nutrition et Diabte


50 cas cliniques
Numros des
cas cliniques

Numros des cas cliniques


Dermatologie
Allergies cutanomuqueuses chez l'enfant et l'adulte.
Urticaire, dermatites atopiques et de contact
Dermatoses faciales : acn, rosace, dermatite
sborrhique
Ectoparasitose cutane : gale et pdiculose.
Exanthme et rythrodermie
Grosse jambe rouge aigu
Infections herps virus de l'enfant et de l'adulte
immunocomptents
Infections gnitales de l'homme
Pathologies infectieuses chez les migrants
Phnomne de Raynaud
Psoriasis
Tumeurs cutanes, pithliales ou mlaniques
Endocrinologie

ww

Adnome hypophysaire

w
/
/
p:

t
t
h

Amnorrhe

s
e
.tr

Goitre et nodule thyrodien


Hmochromatose
Hypercalcmie
Hypertension artrielle de l'adulte

1
6, 7

30, 35

1, 2, 3

3, 9, 14

8, 15
2, 10
12

38, 69
9, 45
55

6, 9

11
10
4, 5

26, 28, 30, 33


17, 21, 22
27
29
35
19, 25, 39

Hyperthyrodie

16, 18, 32, 34

Hypoglycmie

20, 24, 37

Hypothyrodie
Insuffisance surrnale
Obsit de l'adulte

/
m

o
c
.
e

in14
c
e 13

d
e
m

e
d
r
o

Pages

23, 36
31
40

30, 41

64
60
50
45
18, 24
75
114, 121,
129, 140
82, 96,
99
118
125
148
89, 110,
160
77, 85,
136, 144
92, 106,
154
103, 151
133
163

Troubles de l'quilibre acidobasique et dsordre


hydrolectrolytique
Nutrition et diabte
Athrome : pidmiologie et physiopathologie. Le
malade polyathromateux
Contraception
Diabte sucr de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte
Facteurs de risque cardiovasculaires et prvention
Troubles du comportement alimentaire de l'enfant et de
l'adulte

38

157
167

44

183

43, 45
42, 47
46, 50

179, 187
174, 193
190, 203
171, 196,
199

41, 48, 49

Les cas cliniques ont t volontairement placs dans un ordre alatoire.


Pradel, Collection Ecn Med

/
m

o
c
.
e

Sommaire de la partie Dermatologie du titre Maladies infectieuses - Dermatologie


Item
87
Item
114
Item
123
Item
137
Item
149
Item
204
Item
223
Item
232
Item
288
Item
314
Item
329
Item
330

d
e
m

in
c
e

Infections cutanomuqueuses bactriennes et mycosiques

Allergies cutanomuqueuses chez l'enfant et l'adulte. Urticaire, dermatites


atopiques et de contact

e
d
r
o

s
e
tr
Ulcre de jambe
.
w
w
Tumeurs
cutanes, pithliales et mlaniques
w
/
/
:
p
t
ht - Grosse jambe rouge aigu
-

Psoriasis

Angiomes

Dermatoses faciales: acn, rosace, dermatite sborrhique

Troubles des phanres

Exanthme. rythrodermie

Prurit (avec le traitement)

Purpuras chez l'adulte

Item
343

Ulcrations ou rosions des muqueuses orales et/ou gnitales

Sommaire de la partie Endocrinologie - Nutrition du titre Gyncologie - Endocrinologie Nutrition


Item
110
Item
111
Item
179
Item
206
Item
220
Item
233
Item
241
Item
246
Item
248
Item
255
Item
267
Item
295

Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l'adulte. valuation de


l'tat nutritionnel. Dnutrition
Sport et sant. Aptitude aux sports chez l'enfant et chez l'adulte. Besoins
nutritionnels chez le sportif
-

Prescription d'un rgime dittique 1

Hypoglycmie

Adnome hypophysaire

Diabte sucr de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte. Complications

Goitre et nodule thyrodien

-p
t
t
h
-

Color Plate

e
d
r
o

s
e
Hypothyrodie tr
.
w
w
Insuffisance surrnale
/: /w

Hyperthyrodie

Obsit de l'adulte
Amaigrissement

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m

Illustration du cas n 1, dermatologie, page 3.

d
e
m

in
c
e

e
d
r
o 9.
Illustration du cas n 2, dermatologie, page
s
tre
.
w
w
w
/
/
:
p
t
ht

Illustrations du cas n 4, dermatologie, pages 18 et 19.

o
c
.
e

/
m

Illustration du cas n 5, dermatologie, page 24.

e
d
r
o

d
e
m

s
e
Illustration du cas n 6, dermatologie,
tr page 30.
.
w
w
w
/
/
:
p
t
ht

Illustration du cas n 10, dermatologie, page 45.

in
c
e

o
c
.
e

/
m

Illustration du cas n 12, dermatologie, page 55.

e
d
r
o

d
e
m

s
e
tr page 50.
.
Illustrations du cas n 11, dermatologie,
w
w
w
/
/
:
p
t
ht

in
c
e

o
c
.
e

/
m

in
c
e

o
c
.
e

d
e
Illustrations du cas n 14, dermatologie, page 64.
m
e
d
r
o
s
tre
.
w
w
w
/
/
:
p
t
ht
Illustration du cas n 15, dermatologie, page 69.

/
m

Illustration du cas n 43, nutrition et diabte, page 179.

ht

/
/
:
tp

w
w
w

s
e
.tr

e
d
r
o

d
e
m

in
c
e

o
c
.
e

/
m