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HISTERECTOMA

VAGINAL
(HV)

HISTERECTOMA VAGINAL (HV).


La HV constituye la intervencin indicada por excelencia para el tratamiento quirrgico del prolapso
genital, y durante su ejecucin se incluye la correccin anatmica y funcional de todas las vsceras y de las
estructuras de sostn prolapsadas o debilitadas.
Dada la frecuencia con la cual se presenta en la clnica la simultaneidad de prolapsos de diferentes vsceras,
iniciaremos este captulo refirindonos a la nomenclatura y clasificacin de los Prolapsos Genitales.

NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN DE LOS PROLAPSOS


La palabra prolapso, del latn prolapsus, p.p. de prolabi deslizarse, significa cada, salida, procidencia de una
parte o la totalidad de una vscera. La terminacin "cele", denota que algo est descendido o cado. Viene
del griego Cele: que denota Hernia Tumor.
A nivel genital frecuentemente se presenta simultneamente prolapsos de varios rganos, recurriendo
entonces a denominarlos atendiendo a dos referentes: identificacin del -o de los- rganos prolapsados y el
grado de su descenso.
Para la denominacin correcta de los rganos prolapsados se utilizan las combinaciones de las races latinas
que identifican al rgano seguidas del sufijo griego que nomina su herniacin, as:
NOMENCLATURA DE LOS PROLAPSOS
rgano Prolapsado
Latn
Griego
Vagina
Colpo cele
Uretra
Uretro cele
Vejiga
Cisto
cele
Recto (hacia la vagina)
Recto
cele
Intestino (a travs del Douglas hacia la vagina)
Entero cele
tero
Histero cele

Denominacin final.
Colpocele
Uretrocele
Cistocele
Rectocele
Enterocele
Histerocele

Atendiendo al grado de descenso que pueden sufrir el tero, la vagina, la vejiga, la uretra y el recto se
clasifican en:
1. Prolapso de primer grado (I): el descenso no llega al introito vulvar.
2. Prolapso de segundo grado (II): el descenso llega, pero no sobrepasa el introito vulvar.
3. Prolapso de tercer grado (III): el descenso sobrepasa el introito vulvar.
4. Prolapso Genital Total: Todas las vsceras estn prolapsadas, el tero est contenido en el cele que
sobrepasa el introito vulva.
Comnmente se utiliza tambin la denominacin de Prolapso genital Incompleto, que incluye los descensos
Grado I al Grado III, y el Prolapso genital Completo, para identificar el Prolapso Genital Total.
Para la denominacin correcta cuando el cuadro clnico se presenta con descensos que afectan a varias
vsceras simultneamente, se hace una combinacin de races y grado de descenso, como se transcribe en
los siguientes ejemplos:
Colpocistouretrocele I-II: descenso de vagina, vejiga y uretra grado I-II.

Colpocistocele III: descenso de vagina y vejiga grado III.

Como siempre hay descenso de las paredes vaginales, es muy frecuente que se omita el enunciar que hay
colpocele. Por ejemplo, se dice la mayora de las veces:
Cistouretrocele I-II: debindose decir colpocistoureterocele grado I-II.
Cistocele III: debindose decir colpocistocele grado III.
Cuando hay descenso de vejiga con o sin descenso de uretra, y adems hay incontinencia de orina de
esfuerzo que se comprueba en la exploracin fsica, entonces hay que agregar esta alteracin al diagnstico,
e incluirlo en el diagnstico, as:
Cistouretrocele II con incontinencia de orina de esfuerzo.
Cistouretrocele II sin incontinencia de orina de esfuerzo.
Cuando hay asociacin de prolapso uterino con descenso de otros rganos entonces la denominacin puede
ser por ejemplo Histerocele III ms cistocele III ms rectocele I, sin incontinencia urinaria de esfuerzo.
Ante la coexistencia de prolapsos con desgarros perineales antiguos, hay que agregar al diagnstico la
existencia y la extensin del desgarro perineal, por ejemplo:
IDx: Histerocele III ms cistocele III ms rectocele I, sin incontinencia urinaria de esfuerzo ms
desgarro perineal antigua grado II.

HISTERCTOMA VAGINAL. DEFINICIN.


Procedimiento quirrgico mediante el cual es extirpado el tero por va vaginal.
Este procedimiento, se clasifica como una ciruga LIMPIA CONTAMINADA, dado que la flora
bacteriana vaginal contamina la cavidad peritoneal, sea cual fuere el protocolo de preparacin
preoperatoria al que la paciente haya sido sometida.
La va vaginal se impone a la va abdominal en los casos siguientes:

Histerocele.
Patologas de relajacin del piso plvico.
Obesidad.
tero Mvil.
Ausencia de adherencias intraabdominales.
Ausencia de Cncer tero anexial.
Ausencia de Patologas ortopdicas que imposibiliten la posicin de litotoma.
Arco pubiano estrecho.
Exclusin de patologas abdominales asociadas.

Se limita o contraindica la va vaginal de estar presentes una o ms de las siguientes


circunstancias:

Ausencia de Histerocele.
Vagina Estrecha.
Arcada pbica estrecha.
Intertuberoso estrecho.
Cirugas plvicas previas.
tero no mvil.
Adherencias.
Antecedentes de EPI crnica.
Masas tero anexiales voluminosas.
Coexistencia de patologa abdominal.
Experiencia limitada del equipo quirrgico.
Necesidad de otros procedimientos quirrgicos abdominales.

No debe olvidarse que adems de la extirpacin del tero, en esta ciruga deben cumplirse los
siguientes objetivos:

Evitar sangrados excesivos o innecesarios.


Guardar los principios de una adecuada asepsia y antisepsia.
Profilaxis o antibioticoterapia adecuada.
Evitar traumatizar innecesariamente los tejidos.
Restaurar la anatoma funcional de las vsceras y estructuras de sostn plvico.
Detectar y corregir anormalidades y/o patologas asociadas.

INDICACIONES: Se presentan a continuacin las Patologas en las cuales en la ESE Clnica


Maternidad Rafael Calvo est indicada esta ciruga, atendiendo el nivel de complejidad de la
institucin, que hoy es de II Nivel, teniendo en cuenta su capacidad instalada y la aplicacin de los
Protocolos Mdicos Institucionales aprobados vigentes a esta fecha y ao.
1. ANATMICAS.
1.1. Prolapsos genitales incompletos.
1.2. Prolapsos genitales completos.
2. FUNCIONALES. (asociadas a Prolapso Genital)
2.1. Hemorragia uterina que no cede a manejo mdico.
3. NEOPLASIAS BENIGNAS. (asociadas a Prolapso Genital)
3.1. Miomas uterinos. (Histerometra menor de 12 cm)
3.2. Hiperplasia Endometrial.
3.3. Adenomiosis.
4. NEOPLASIAS MALIGNAS. (asociadas a Prolapso Genital)
4.1. NIC i II.
4.2. Cncer In situ de crvix.

CONTRAINDICACIONES.
Si existe la posibilidad, o no existe contraindicacin para la va vaginal, sta se debe
preferir ante la va abdominal.
La histerectoma vaginal no est indicada en los siguientes casos:
Ausencia de Histerocele, sin el entrenamiento e instrumental adecuado.
Cncer genital infiltrante.
Pimetra.

VENTAJAS:

No deja cicatriz abdominal.


Mnimo trauma abdominal.
Escasa hemorragia transoperatoria.
Mnima manipulacin intestinal.
Menos dolor postoperatorio

COMPLICACIONES.
La histerectoma es un procedimiento que an hoy en da, a pesar de todos los adelantos
alcanzados en el campo de la anestesiologa, antibioticoterapia, anticoagulacin, materiales de
drenaje y de sutura, conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad asociada.
La aparicin del riesgo est asociado a las siguientes variables:

La salud general de la paciente.


La edad.
Patologa de base.
Patologas asociadas a la de Base.
Riesgo de Tromboembolismo.
Experticia del cirujano.
Tcnica operatoria.
La urgencia del procedimiento.

1. Complicaciones intraoperatorias.
1.1. Accidentes Anestsicos.
1.2. Sangrado.
1.3. Recuperacin anestsica.
1.4. Lesiones de otras vsceras.
2. Complicaciones Inmediatas. (primeras 24 horas)
2.1. Hemorragias intraabdominales.
2.2. Hemorragia de cpula vaginal.
2.3. leo.

2.4. Choque Hipovolmico.


3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigsimo primer da posoperatorio)
3.1. Fstulas vesico-vaginales.
3.2. Fstulas uretero-vaginales.
3.3. Fstulas entero-vaginales.
3.4. Hematoma de cpula vaginal.
3.5. Absceso de cpula vaginal.
3.6. Enfermedad tromboemblica.
3.7. Retencin Urinaria.
3.8. Pielitis.
3.9. Hemorragia de cpula vaginal.
3.10. Infeccin del manguito vaginal.
4. Complicaciones Tardas. (a partir de la 3 Semana postoperatoria).
4.1. Granulomas de cpula vaginal.
4.2. Prolapso de trompas por cpula vaginal.
4.3. Prolapso de Cpula Vaginal.
4.4. Disfuncin sexual pos histerectoma (?)
4.5. Distimia pos histerectoma (?).
REQUISITOS.
1. Correspondencia entre el Diagnstico, la ciruga proyectada y el recurso humano que es
necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de atencin en salud.
2. Conocimiento de la paciente y su afeccin por parte del equipo quirrgico que llevar cabo el
procedimiento.
3. Historia Clnica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluacin(es)
realizadas en orden cronolgico por uno o ms especialistas, y en las cuales se debe precisar
de manera puntual y definida el diagnstico preoperatorio y la motivacin operatoria.
Este documento al igual que sus anexos estar firmado y sellado por el especialista.
4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirrgico, firmado por el especialista.
5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente y el especialista.
6. Paraclnicos:
6.1. Cuadro hemtico completo.
6.2. Hemoclasificacin.
6.3. Parcial de Orina.
6.4. Glicemia. (en ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso).
6.5. Creatinina srica.
6.6. TP y TPT.
6.7. Citologa cervical reciente.
6.8. Ecografa plvica reciente.

6.9. Los que a criterio mdico ajustados a los Protocolos Mdicos Institucionales se requieran,
considerando la edad de la paciente y su estado general de salud, y por supuesto
teniendo en cuenta los relacionados con la Patologa de base y comorbilidades asociadas.
7. Sangre y Hemoderivados. En los siguientes casos:
7.1. Anemia actual.
7.2. Tcnica quirrgica que se sospecha laboriosa y con alto grado de dificultad.
7.3. Antecedentes de cirugas previas.
7.4. Antecedentes de Discrasias sanguneas.
7.5. Los que a criterio mdico ajustado a los Protocolos Mdicos Institucionales se requieran
por la Patologa de base, y el estado de la madre y del feto.
PREPARACIN GENERAL.
1. ELECTIVAS.
Hospitalizacin el da anterior.
Revisin del diligenciamiento correcto y completo de la historia clnica y sus anexos.
Revisin de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el manejo del
caso (humanos, profesionales, insumos, etc.)
Limpieza mecnica del colon con enemas previos (mnimo 2)
Sedacin suave pre quirrgica.
Ayuno de 12 horas mnimo.
Bao general y del campo operatorio.
Rasurado del campo operatorio.
Evaluacin pre anestsica por consulta externa previa.
Evaluacin preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el equipo
quirrgico que llevar a cabo la intervencin.
2. EN TODOS LOS CASOS.
Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.
Lquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotnica o Lactato)
Monitorizacin constante.
Rasurado del rea supra pbica inmediatamente antes del procedimiento.
Brazalete de identificacin.
Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Ciruga, establecidos y
actualmente vigentes aprobados en la ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo.
TECNICA QUIRRGICA.
1. En posicin ginecolgica realizar examen bajo anestesia y se reverifican hallazgos
correlacionndolos con los anteriores en miras de reconfirmar diagnstico y proyeccin
operatoria.
2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales externos y vagina.

3. Se colocan campos quirrgicos estriles.


4. Se plican labios menores a los pliegues genitocrurales o a la cara interna de los muslos en
diferentes ngulos, para exponer el introito y ampliando la visin del campo operatorio.
5. Se realiza vaciamiento vesical con sonda metlica.
6. Se pinza y tracciona el cuello (ambos labios) con pinza de 4 dientes (de Pozzi) procurando
hacer buena presa, para evitar los sangrados secundarios a los desgarros que se originan al
traccionar el tero. Se tira de la pinza hasta exponer lo ms que se pueda el cuello.
7. Se realiza con bistur una incisin circular sobre el cuello, en el punto de reflexin que
sobre este hace la vejiga. Esta incisin debe ser lo suficientemente profunda en el labio
anterior y en el labio posterior para alcanzar las fibras fasciales, pero no tan profundas que
se caiga en el plano del estoma cervical dificultando el clivaje ulterior de los planos.
8. Terminada la seccin vaginal se tracciona la pinza cervical exponiendo el plano anterior,
rechazando por diseccin digital y en sentido medial siempre sobre el cuello y nunca
lateralmente la fascia pubovesicocervical, hasta que se hagan netos los pilares de la
vejiga, los cuales se pinzan, cortan, ligan y reparan para en tiempo quirrgico posterior
fijarlos medialmente a cpula.
9. Se tracciona la pinza en sentido a la snfisis pbica exponiendo el fondo de saco vaginal
posterior, se rechaza la fascia rectovaginal hasta observar el peritoneo, el cual se pinza,
corta y abre con tijeras, y posteriormente se ampla digitalmente la celiotoma hasta que
quepan dos dedos cmodamente en este espacio. Es conveniente mantener reparado el
peritoneo posterior.
10. Los dedos introducidos a abdomen por la celiotoma reconocen al tero y sus anexos. Se
bascula en sentido anterior de manera que ocupe totalmente el plano anterior,
procediendo a abrir el peritoneo anterior, el cual se recomienda tambin mantener
reparado. As queda expuesto intraabdominalmente todo el campo operatorio.
11. Todos los pedculos se ligaran con sutura cromado 1. Los planos de fascia con cromado 0 y
el peritoneo y la mucosa vaginal con cromado 00.
12. Se tracciona fuertemente del cuello a la derecha del cirujano exponiendo el pedculo
inferior derecho (ligamento uterosacro y de Mackenrodt). Se pinza, corta, liga y repara. Se
procede de idntica manera en el lado opuesto.
13. El cirujano ahora introduce uno o dos dedos siguiendo el borde posterior y lateral del
tero para exponer y tensionar el pedculo medio (arterias uterinas y ligamentos de
Mackenrodt) mientras el ayudante mantiene en traccin ipsilateral el cuello. Se pinza
corta, liga y repara el pedculo medio de cada lado.
14. Se repite el procedimiento anterior, pero esta vez exponiendo y tensionando el pedculo
superior (Ligamento redondo, mesosalpinx, tero-ovrico), se pinza, corta, liga y repara
cada pedculo superior.
15. Se revisa la hemostasia de cada pedculo y se perinoniza, utilizando como gua los reparos
previos colocados en el peritoneo anterior y posterior.
16. Se realiza la culdoplastia y se fijan los pedculos inferiores a nivel medial de cpula.
17. Se inicia y procede a realizar colporrafia anterior segn tcnica convencional. Se fijan los
pilares vesicales.

18. Se fijan los pedculos medio y superior a cada lado de los ngulos de la recin formada
cpula vaginal, utilizando una nueva sutura que debe lazar estos pedculos por delante de
la sutura hemosttica previamente realizada.
19. Se realiza la colporrafia posterior segn tcnica convencional.
DESCRIPCION OPERATORIA:
Bajo anestesia XXXXXXXXXX en posicin ginecolgica, previa asepsia y antisepsia del campo
operatorio y colocacin de campos quirrgicos, se realiza sondeo vesical con sonda metlica, se
pinza y tracciona labio anterior y posterior de crvix practicando incisin circular a mas o menos 2
cm por encima de su orificio externo, que compromete mucosa y fascia, se rechaza mediamente
plica vesicouterina, pinza corta, liga y repara pilares anteriores de vejiga. En sentido posterior se
rechaza fascia rectovaginal, se pinza, abre y repara peritoneo posterior, se bascula tero en
sentido anterior, se pinza, corta y repara peritoneo anterior exteriorizando tero. Se pinzan,
cortan, ligan y reparan pedculos inferiores con cromado1; se pinzan, cortan, ligan y reparan
pedculos medios con cromado 1: se pinzan, cortan, ligan y reparan pedculos inferiores con
cromado 1. Se comprueba hemostasia. Se peritoniza con cromado 00: Se realiza culdoplastia y
fijacin de uterosacros a nivel medial de cpula. Se inicia colporrafia anterior as: se realiza incisin
en T invertida a nivel de reflexin vesical hasta ms o menos 1 cm por debajo de meato uretral. Se
diseca con tijera mucosa vaginal de fascia pubovesicocervical, que se contina lateralmente
mediante diseccin digital hasta exponer totalmente el cele. Se fijan pilares anteriores de la
vejiga; se realiza plicatura de Kelly con cromado 1; se imbrica con cromado 0 mediante sutura en
jareta fascia corrigiendo el cele y levantando vejiga. Se corta mucosa anterior redundante y con
cromado 00 se aproximan sus bordes con puntos simples. Se inicia colporrafia posterior as: Se
colocan allis en horquilla vulvar posterior y entre ellos se realiza incisin horizontal que
compromete mucosa y fascia. Se prolonga mediante diseccin cortante con tijeras hasta tercio
medio de vagina la mucosa posterior de la fascia rectovaginal que se contina lateralmente
mediante diseccin digital hasta exponer totalmente el cele. Se reparan y aproximan
medialmente los haces del elevador del ano con puntos individuales con cromado 1 y se imbrica
fascia rectovaginal con cromado 00 mediante suturas en jareta hasta reducir el cele. Se corta
mucosa vaginal posterior redundante y se suturan sus bordes con cromado 00 mediante sutura
continua cruzada hasta detrs de carnculas himeneales. Se refuerza msculos perineales y se
sutura piel perineal y el resto de la mucosa vaginal. Se comprueba hemostasia. No hubo
accidentes operatorios. Se deja mecha vaginal. La paciente toler bien el acto operatorio y pasa a
recuperacin con signos de estabilidad hemodinmica.

BIBLIOGRAFA.
1. Te Linde, Ginecologa Quirrgica, Panamericana, 8 Edicin, 1998.
2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Ciruga Pelviana. Panamericana, 5 Edicin, 2001.
3. Copeland, Ginecologa, Panamericana, 2000.
ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C.
Elaborado por:

Revisado por:

Dr. Guillermo Vergara Sagbini

Comit Tcnico-Cientfico

Octubre, 2009.

Noviembre, 2009.

Aprobado por:
Dr. Willis Simancas Mendoza.
Gerente ESE.
Noviembre, 2009.