Sistema de anlisis de eventos adversos

SISTEMA DE ANLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS

Elaborado por:
ROCO MUOZ/ Enfermera

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Conceptos
El error humano es causa
o factor contribuyente en
la mayora de accidentes o
incidentes

Los errores son cometidos

por personas competentes
y sin intencin de generar
o involucrarse en un
accidente

SISTEMA
DE
ANLISIS
DE
EVENTOS
ADVERSOS

El error debe ser entendido

como una parte normal en
cualquier sistema donde el
ser humano y la tecnologa
interacten
Los errores no pueden ser
absolutamente evitados,
pero por medio de la
implementacin de
estrategias puedan llegar a
ser manejables.

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Por qu es importante implementar sistemas de

gestin de riesgo?

El paciente
: Estancias
hospitalarias
Pago de
indemnizaciones
Costos de primas
de seguro
Lucro cesante
El sistema de Salud

Perdida capacidad
laboral y de
ingresos
econmico

Incapacidad
temporal o total
Pensiones
Incremento de
costos debido a la
asistencia a
crnicos y
discapacitados por
EA
La sociedad

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Modelos de investigacin
de eventos adversos

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Modelo SHELL
Software (S)
Procedimientos, entrenamiento,
soporte,
soporte
lgico
o
procedimientos, simbologa etc.

S
Programas

Hardware (H)
Maquinas y equipos.
L

Humanos

Humano

Maquinas

E
Ambiente

Environment (E)
El
medio
ambiente
y
circunstancias operativas en las
cuales se desarrolla la labor.
Liveware (L)
Hombre en el puesto de trabajo

Elwyn Edwards en 1972 y Frank Hawkins en 1975

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Modelo SHELL
Componente ms crtico
ms flexible del sistema:

S
Programas

Factores
audicin

Humanos

Humano

Maquinas

Ambiente

visin,

Factores
fisiolgicos.
mareos, tabaco, alcohol y uso
de drogas, fatiga o embarazo
Factores
estrs

fsicos:

psicolgicos:

Factores
psicosociales:
muertes o enfermedades de
familiares,
problemas
financieros, etc

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MODELO REASON

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Barreras mecnicas, personales u

organizativas

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Elementos en el modelo Reason

Falla activa

Es aquella que ocurre generalmente en el punto de la interaccin humana con las

complejidades del Sistema y cuyos efectos son sentidos casi inmediatamente.

Falla latente

Es aquel que representa las fallas en el diseo, organizacin, entrenamiento o mantenimiento

de los Sistemas, que lleva a errores operativos y cuyos efectos tpicamente se mantienen
inactivos en el sistema por perodos de tiempo prolongados.

Barrera

Las barreras de seguridad son restricciones administrativas o tcnicas que pueden detener la
falla activa o absorber su efecto y evitar el efecto negativo o la produccin del error.

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MODELO: Manejo de amenazas y error

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MODELO: Anlisis de modo y efecto de falla (AMEF)

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PROTOCOLO DE
LONDRES

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Sistema de anlisis de incidentes

clnicos: Protocolo de Londres
administradores de riesgo

Facilita realizar
entrevistas y
disminuye el
miedo a
represaras.

Los mtodos
utilizados han sido
diseados para
promover un
clima de mayor
apertura y para
dejar de asignar
culpas.

Revela una serie

de
acontecimientos
que condujeron al
resultado adverso.

Un enfoque
estructurado y
sistemtico
significa que la
investigacin
abarcar en gran
medida lo
sucedido.

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Protocolo de Londres
PROPSITO
La nueva versin se desarroll teniendo en
cuenta la experiencia en investigacin de
accidentes, tanto en el sector de la salud como de
otras industrias que han avanzado enormemente
en su prevencin.
Su propsito es facilitar la investigacin clara
y objetiva de los incidentes clnicos, lo cual
implica ir mucho ms all de simplemente
identificar la falla o de establecer quin tuvo la
culpa.

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IDENTIFICACIN Y DECISIN DE
INVESTIGAR
Haberlo identificado.
Ocurre en instituciones que promueven
activamente una cultura en la que se
puede hablar libremente de las fallas, sin
miedo al castigo, en donde no se sanciona
el error pero s el ocultamiento.
Decidir si inicia o no el proceso de
investigar
La gravedad del incidente y el potencial
aprendizaje organizacional.

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SELECCIN DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Conocimiento y experiencia en investigacin

incidentes
Conocimiento y experiencia clnica especfica.

de

Integrado por mas de 3 personas lideradas por un

investigador.
Experto en investigacin y anlisis de incidentes
clnicos.
Punto de vista externo (Sin conocimiento mdico
especfico).
Autoridad administrativa (Director Mdico, Jefe de
Enfermera, etc.).
Autoridad
clnica
(Director
Mdico,
Jefe
de
Departamento, Jefe de Servicio o Departamento,
especialista reconocido, etc.).
Miembros de la unidad asistencial donde ocurri el
incidente, no involucrado directamente.

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OBTENCIN Y ORGANIZACIN
DE INFORMACIN
Historia clnica completa (Fsica
y electrnica)
Protocolos
y
procedimientos
relacionados con el incidente.
Declaraciones y observaciones
inmediatas.
Entrevistas con los involucrados.
Evidencia
fsica
(planos
del
establecimiento
o
centro
asistencial, listas de turnos,
hojas de vida de los equipos
involucrados, etc.).

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IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS

Es til organizar una reunin con todo el personal
involucrado en el incidente para que entre todos intenten
identificar las principales acciones inseguras. La gente, que
particip es capaz de identificar el motivo por el cual ocurri.
ACCIONES
INSEGURAS
Conductas especficas por accin o por omisin.
1. La atencin se aparta de los lmites de una prctica
segura.
2. La desviacin tiene al menos el potencial directo o
indirecto de causar un evento adverso para el paciente.

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FACTORES CONTRIBUTIVOS
Es considerar el contexto
institucional general y las
circunstancias en que se
cometieron los errores

stas son condiciones que

predisponen
a
ejecutar
acciones inseguras relacionadas
con carga de trabajo y fatiga;
con conocimiento, pericia o
experiencia
inadecuados;
supervisin
o
instruccin
insuficientes;
entorno
estresante

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FACTOR CONTRIBUTIVO
Ejemplos :
Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.
Ausencia de protocolos.
Falta de conocimiento o experiencia.
Mala comunicacin entre los miembros del equipo asistencial.
Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente
CONTEXTO CLNICO
Condicin clnica del paciente en el momento en que se ejecut la
accin insegura (hemorragia severa, hipotensin progresiva, estado
embriaguez o discapacidad previa, nio ,adulto mayor, retardo mental,
sordomudo, etc).
Esta es informacin crucial para entender las circunstancias del
momento en que ocurri la Falla

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FACTOR CONTRIBUTIVO
ORGANIZACIN Y CULTURA
Decisiones gerenciales
Procesos organizacionales

FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD

Una deficiencia no intencional en la planeacin o ejecucin de una
atencin en salud, bien sea por accin u omisin.
Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de
las personas que participan en el proceso.
Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte

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RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIN

Priorizacin de los factores contributivos de

acuerdo con su impacto sobre la
seguridad futura de los pacientes.
Lista de acciones para enfrentar cada factor
contributivo
identificado
por
el
equipo
investigador.
Asignar un responsable de implementar las
acciones.
Definir tiempo de implementacin de las
acciones.
Identificar y asignar los recursos necesarios.
Hacer seguimiento a la ejecucin del plan.
Cierre formal cuando la implementacin se haya
efectuado.
Fijar fecha de seguimiento para evaluar la
efectividad del plan de accin

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