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GESTO PBLICA X GESTO PRIVADA DO SANGUE:

OPOSIO OU COMPLEMENTARIDADE?*
Vera Schattan P. Coelho**
1. Introduo; 2. A po[(tica TUlcioTUlI e estadual de sangue; 3. O
modelo hemoterpico em questo; 4. Poltica hemoterpica
TUlcioTUlI: impasses e perspectivas; 5. Concluso.
Breve relato da situao do sistema hemoterpico pblico. Para analisar os sistemas
hemoterpicos so sugeridas como relevantes as variveis: tipo de doao, tipo de
capital fmanceiro e tipo de organizao dos servios. Para aperfeioar a poltica
nacional de sangue so sugeridas e analisadas as possibilidades de ajustes na combinao dessas variveis.
Summary

PuBuc MANAGEMENT VS PRIVATE MANAGEMENT OF BLOOD SUPPLY: OPPOSED OR


COMPLEMENTAL?
A short summary of the hemotherapic public system situation is presented. The
following dimensions are analysed: types of donation, financiai capital and service,
organization as outstanding factors to understand the hemotherapic system. Some
ajustments in the combination of the dimensions are suggested as a contribution to
the improvement of the national blood policy.

Palavras-chave:
Sangue; poltica de sangue; planejamento
hemoterpico.

1. Introduo
A ateno dada ultimamente ao problema do sangue no Brasil, e que pode ser
entendida como uma subquesto da extensa pauta de problemas levantados pela
Aids, se intensificou em meio discusso sobre a refomia sanitria, durante as
votaes da Constituio Federal e com a implantao do Sistema nico de Sade

* Artigo elaborado a partir de estudo realizado no Cebrap, em So Paulo, durante o ano de 1989, com
financiamento da Finep e da Secretaria de Cincia e Tecnologia do Estado de So Paulo. O coordenador
da pesquisa foi o Prof. Luiz A. de Castro Santos. Cludia Moraes e a autora trabalharam como
pesquisadoras-assistentes durante a realizao do estudo. Recebido em dez. 1991 e aceito em mar. 1992.
** Sociloga, ps-graduada pela Unicamp; consultora da Fundap e pesquisadora contratada no Ncleo
de Estudos de Polticas Pblicas da Unicamp. (Endereo: Rua Alagoas, 162, ap. 82 - Higienpolis 01242 - So Paulo, SP.)

Rev. Adm. pb.,

Rio de Janeiro,

26

(2): 116-26,

abr./jun. 1992

(SUS). o controle do sangue passou a ser nesse perodo um dos plos do de ...
sobre estatizao/privatizao dos servios de sade, aparecendo muitas vezes como
um paradigma da situao geral do sistema de sade brasileiro.
A questo do sangue mereceu um artigo prprio dentro do captulo da sade aprovado
na Constituio Federal de 1988. O texto aprovado diz: "A lei dispor sobre as condies
e os requisitos que facilitem a remoo de rgos, tecidos e substncias humanas para
fms de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e
transfuso de sangue e seus derivados, vedado todo tipo de comercializao."!
Assistimos at hoje a discusses em tomo da interpretao desse texto, isto , se
a proibio da comercializao deve ou no implicar uma completa estatizao do
setor. De qualquer modo, entende-se que a organizao da rede de coleta e processamento uma atribuio do Estado.
O sistema pblico tem conseguido, no entanto, suprir pouco mais de 40% da
demanda, segundo dados da prpria Diviso Nacional de Sangue e Hemoderivados
do Ministrio da Sade. Em funo dessa escassez e dos aproximadamente US$60
milhes gastos anualmente na importao de hemoderivados, voltou-se a discutir,
em julho de 1991, no Congresso, um projeto apresentado na Cmara que autoriza
organizaes privadas j existentes a coletar, fracionar, industrializar e fazer a
transfuso de sangue e seus derivados. O projeto, como era de se esperar, provocou
violentas reaes por parte dos setores que so a favor da estatizao do sangue.
Nessa ocasio, como em todas as outras em que se toca na questo da poltica de
sangue, a discusso - entre os que privilegiam a questo da eqidade e aqueles que
defendem a primazia da eficincia - revela-se extremamente difcil e complexa.
Os que defendem a eqidade apontam para os problemas da comercializao de
sangue humano e para a necessidade de se garantir a todo cidado acesso a sangue
de boa qualidade. Para aqueles que privilegiam a eficincia, a questo bsica como
abastecer o mercado com produtos de boa qualidade em nveis suficientes e a preos
razoveis.
Pretendemos, neste artigo, elaborar um pouco mais essa discusso a partir da
anlise de alguns aspectos do modelo hemoterpico que tem informado as polticas
pblicas na rea de sangue. Nesse sentido, indicamos trs dimenses que se tm
mostrado relevantes para entender os tipos de organizao hemoterpica que funcionam em diferentes pases. Essas dimenses so o tipo de organizao dos
servios, o tipo de doao e o tipo de capital financeiro, e sua anlise deve contribuir
para a compreenso da poltica hemoterpica desenvolvida hoje no Brasil.
Com respeito ao tipo de organizao do sistema importante indicar que consideraremos como sistemas centralizados aqueles onde as decises so tomadas a
partir de comandos nicos. As agncias responsveis pela poltica hemoterpica
definem, nesses sistemas, como os produtos e servios das vrias unidades se
complementam. Quanto mais centralizado for o sistema, maior ser, portanto, o grau
de dependncia e hierarquizao entre as unidades que realizam procedimentos
hemoterpicos. J nos sistemas descentralizados, a diviso de tarefas vai sendo
definida a partir do comportamento do mercado em uma interao entre os interesses
!

Ver 4Q , art.199, captulo 11 - Da Ordem Social, Seo I, Da Sade.

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dos consumidores e dos fornecedores de bens e servios hemoterpicos. Nesses


sistemas grande, portanto, a autonomia das unidades prestadoras de servios.
Uma outra dimenso que consideramos importante para entender as variaes
entre os sistemas hemoterpicos o tipo de capital que financia os diferentes
sistemas. importante tennos claro que, apesar de uma certa tendncia de associao entre organizaes centralizadas e capital pblico, h sistemas centralizados [manciados pelo capital privado e sistemas descentralizados financiados pelo
capital pblico. 2 O tipo de capital que financia o sistema hemoterpico leva a
definio de prioridades e, sobretudo, a estratgias muito diferentes de distribuio
dos produtos.
Uma ltima dimenso que analisaremos o tipo de doao que supre o sistema
de sua "matria-prima" vital, o sangue. Nesse sentido, h sistemas que se organizam
a partir de doaes voluntrias, outros a partir de doaes remuneradas e outros a
partir de uma combinao dessas duas modalidades. A questo da comercializao
do sangue liga-se no s a uma discusso tica sobre as implicaes de se mercantilizar partes do corpo humano como tambm a todo um problema da cultura cvica
presente nos diferentes pases e que, se mal interpretado, pode levar ao fracasso da
poltica de sangue. Assim, em um pas como o nosso, em que a populao no tem
o sentido da doao enquanto uma obrigao para com um semelhante em necessidade, calcar toda a poltica de sangue na doao voluntria pode significar uma
sria ameaa de paralisao do sistema hemoterpico.
A simples viabilidade de estabelecer diferentes combinaes entre essas vrias
dimenses nos permite perceber a enonne gama de possibilidades existentes na
organizao do sistema hemoterpico. Afinal, entre um extremo e outro, centralizado ou descentralizado, capital pblico ou privado e doao remunerada ou altrusta,
h inmeras combinaes possveis.
Analisaremos a seguir, a poltica hemoterpica que se est tentando implementar
no Brasil a partir dessas dimenses e lanaremos discusso algumas questes que
devem contribuir para levarmos adiante uma reflexo sobre o tipo de gesto mais
eficaz para a poltica de sangue no Brasil.
2. A poUtica nacional e estadual de sangue

Faremos, a seguir, um breve apanhado da poltica nacional e estadual de sangue.


O quadro apresentado no pretende esgotar as iniciativas, os empreendimentos e os
problemas da rea, mas apenas dar uma idia geral da situao do setor.
De imedIato preciso reconhecer que houve, a partir de 1988, um impulso
considervel da atuao estatal na rea hemoterpica. Esse crescimento pode ser
atribudo a combinao dos riscos ligados Aids com a presso exercida pela
sociedade civie sobre o Estado, o que deu origem s novas polticas hemoterpicas,
estaduais e federal, implementadas a partir de ento. 4
2 O caso do Brasil, onde o INPS financiou durante muitos anos uma extensa rede de pequenos bancos
privados, um exemplo dessa possibilidade.
3 A presso da sociedade civil sobre o Governo atravs de o;ganizacs como a Associao Brasileira
Interdisciplinar de Aids (Abia), Associao Brasileira dos Hemoflicos, Associao Brasileira dos

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Em So Paulo, a Secretaria de Sade props, em 1988, o Programa de Hematologia e Hemoterapia. Esse programa prev o desenvolvimento de um sistema
hemoterpico integrado, que abrange o Estado, atravs da implantao de hemocentros, ncleos de hematologia e hemoterapia, agncias transfusionais e unidades
transfusionais.
Nesse sentido, as cinco macrorregies de sade do Estado,5 foram tomadas como
unidades de planejamento de um projeto que deveria consumir aproximadamente
20 milhes de dlares em trs anos. Esse programa vem sendo implantado com
relativo sucesso no Estado, sobretudo no que diz respeito ao controle sorolgico do
sangue. Apesar dessas medidas o problema da escassez de sangue segue na pauta
do dia. Assim, emjulho deste ano, a Fundao Pr-Sangue Hemocentro de So Paulo
anunciava que operaes eletivas estavam sendo adiadas por falta de sangue e
estimava que seriam necessrias mais 5 mil doaes por ms para estabilizar a
situao. 6
O setor privado tambm apresentou, a partir de 1987, no estado de So Paulo
mudanas em seu perfil. Os pequenos bancos de sangue desprovidos de qualidade
foram aos poucos fechados pela Vigilncia Sanitria, ficando em operao, sobretudo, os servios de porte mdio ligados a hospitais privados ou Centros Hematolgicos.
Os bancos de sangue hospitalares privados representam em alguns casos, os
chamados servios de primeira linha e poderamos citar, como exemplos, os hospitais Israelita Albert Einstein, o Srio Libans e o Santa Catarina. Esses servios se
protegem da estatizao garantindo segurana queles que podem pagar. As transfuses casadas e autlogas 7 so comuns nesses servios, bem como o uso de
materiais de coleta e transfuso importados que apresentam padres de qualidade
aprovados internacionalmente.
Os Centros Hematolgicos so instituies privadas que centralizam a sorologia,
realizam alguns procedimentos hemoterpicos mais complexos e se aproximam, em
Talassmicos, Grupo de Apoio Preveno da Aids (Gapa), Comit Pacto de Sangue, Cremerj,
Associao dos Mdicos Sanitaristas de So Paulo, UNE, OAB e outras, se deu atravs da exigncia
de que medidas imediatas fossem tomadas para controlar o sangue no Brasil.
A poltica de sangue foi se constituindo em problema de poltica social ao longo dos ltimos 25
anos. Esta poltica se manifestou inicialmente atravs da criao. em 1965, da Comisso Nacional de
Hemoterapia (CNH), que apresentou uma proposta de legislao disciplinadora para a especialidade.
Mais tarde, em 1980, com o Pr-Sangue, se prope, pela primeira vez a nvel de poltica pblica, o
fim da doao de sangue remunerada e a criao de centros regionais de transfuso estatais para
centralizarem e coordenarem a atividade hemoterpica no Brasil. Esse processo est descrito em
detalhes no artigo A hemoterapia no Brasil de 64 a 80, de Luiz Antonio de Castro Santos et alii. Physis
Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, Physis, J( 1), 1991.
4

As sedes das cinco macrorregies so: So Paulo, Man1ia, Ribeiro Preto. Campinas e Botucatu.

Em matria da Folha de S. Paulo de 10 jul. 1991, Jos M. Kutner, diretor interino da Fundao
Pr-Sangue, comenta que o Hemocentro de So Paulo coleta e distribui 50% do sangue usado em
hospitais da regio. Segundo Kutner, o dficit de 5 mil doaes corresponde a 25% do total de coletas
hoje realizadas pelo Hemocentro.

Nas transfuses casadas, o receptor traz o doador. Na aut610ga, ele recebe o seu prprio sangue,
previamente coletado e estocado.

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alguns pontos, do conceito que temos hoje de hemocentro, embora com atribuies
mais limitadas.
Seria bom, neste momento, reforar a idia de que tanto no interior do setor
pblico, como no do setor privado encontramos servios marcados por princpios
ticos, tcnicos e organizacionais muito distintos. Isso nos leva, portanto, a pensar
que tanto o setor pblico como o setor privado no so realidades uniformes. Em
cada um desses setores se encontram conjuntos diferenciados de servios tanto
quanto aos aspectos ticos como aos tcnicos e organizacionais. A prpria distino
entre setor privado com fins lucrativos e sem fins lucrativos no deveria passar
despercebida, j que nesta ltima esto as entidades beneficentes e filantrpicas,
entre outras.
Em termos de uma poltica nacional, o Governo federal apresentou, tambm em
1988, o seu Plano Nacional de Sangue e Hemoderivados (Planashe), que compreende objetivos amplos como implantao de uma rede nacional de hemocentros,
criao de uma infra-estrutura laboratorial, interiorizao dos servios de hemoterapia, produo de hemoderivados, incentivo pesquisa e autonomia financeira dos
hemocentros.
No mbito nacional, a rede hemoterpica estatal conta hoje com, aproximadamente, 40 hemocentros funcionando nas principais cidades do pas. A cobertura
hemoterpica oferecida por esses hemocentros, no entanto, ainda varia muito,
chegando a 100% em alguns estados, como o Par e o Amazonas, enquanto em
outros como a Bahia, mal atinge os 10%. Em So Paulo a cobertura oficial chega a
60%, em Minas Gerais, a 50%, e no Rio de Janeiro responde a apenas 30% da
cobertura hemoterpica total. 8
Em 1990, a produo nacional de hemoderivados correspondeu a apenas 6,69c
do necessrio para atender aos 7.400 hemoflicos registrados pela Diviso Nacional
de Sangue e Hemoderivados do Ministrio da Sade e aos doentes em tratamento.
Em todo o pas, no ano passado, foram coletadas na rede estatal apenas 431 mil
doaes de sangue, quando, segundo dados do Ministrio da Sade, seriam necessrias 4,6 milhes de doaes para suprir as necessidades de produo de hemoderivados.
A produo de hemoderivados do setor pblico se restringe hoje ao Hemocentro
de Pernambuco (Hemope), Fundao Pr-Sangue de So Paulo e h esperanas
de que, com o desenvolvimento da tecnologia de produo de albumina a partir da
placenta humana, que est em andamento no Instituto Butant de So Paulo, se
conquiste auto-suficincia regional. H, de qualquer forma, a expectativa de que
esses centros desenvolvam e sedimentem tecnologia, repassando-a a outros centros
e aumentando a produo nacional de hemoderivados.
Apesar dessas limitaes, no podemos deixar de reconhecer que a situao
mais promissora que no incio dos anos 80, pois a ~imples existncia desses dados
um eloqente testemunho desse avano. O que no deve deixar de ser ponderado,
no entanto, que h uma enorme distncia entre a capacidade instalada do setor
8

O Brasil precisa de sangue Cillcia Hoje. So Paulo, SBPC, 9(52): 45-61. abro 1989.

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pblico e suas perspectivas de financiamento e expanso, por um lado, e, por outro,


a demanda efetiva por servios e produtos hemoterpicos.

3. O modelo hemoterpico em questo


Hoje, trs anos aps a promulgao da Constituio, constatamos srias dificuldades em suprir a demanda por sangue e seus derivados e verificamos a permanncia
de vrios agentes hemoterpicos no-governamentais trabalhando para garantir o
abastecimento do sangue e seus derivados aos hospitais e doentes crnicos. O
Planashe, entretanto, prope reservar a gesto do setor, em sua totalidade, esfera
pblica. Neste sentido, como vimos, o programa tem se revelado muito limitado.
O modelo hemoterpico que informa o planashe hoje defendido pelos setores
progressistas da sade. Esse modelo, ao qual nos referiremos a partir daqui apenas
como modelo centralizado, pode ser resumido nos seguintes termos: sistemas
centralizados, baseados na doao voluntria e fornecedores de sangue ou seus
derivados enquanto "bens livres", o que significa que deveriam ser distribudos em
quantidades suficientes e gratuitamente a quem precisasse. Hoje, no entanto, este
modelo vem sofrendo uma srie de crticas, algumas das quais indicaremos a seguir
e que no tm sido incorporadas ao debate nacional. Assim, trataremos de perceber
o alcance dessas observaes para a nossa realidade e pensar nos tipos de ajuste que
esse modelo poderia sofrer no sentido de aperfeioar a poltica nacional de sangue.
O modelo centralizado, descrito anteriormente, ganhou grande espao no debate
internacional ao longo dos anos 70, quando representava as posies mais avanadas
no setor graas no s ao tipo de poltica pblica que se desenvolvia nos pases de
capitalismo avanado, mas tambm pelos prprios rumos que a hemoterapia ento
trilhava. Grandes avanos, que exigiam tecnologias complexas e escala industrial,
ocorreram no processamento de hemoderivados e levaram a processos de estocagem
e distribuio mais amplos.
Um dos problemas hoje identificados nesses sistemas e que, segundo lames P.
Isbister,9 constitui uma distoro prpria dos sistemas central izados o fato de terem
eles se desenvolvido motivados mais pelas necessidades do prprio sistema do que
pelas dos pacientes. Isso teria ocorrido, inicialmente, em funo dos procedimentos
de anticoagulao, que tomaram possvel a separao entre doador e receptor e, mais
tarde, como resultado do espetacular avano nas tcnicas de fracionamento de
sangue e terapia com seus derivados.
Os conhecimentos clnicos sobre o tema teriam, no decorrer desse processo,
ficado restritos ao pessoal dos bancos de sangue, cuja preocupao central a coleta
de quantidades adequadas de sangue. Esses especialistas eram, ainda, fortemente
pressionados pela populao hemoflica que demandava quantidades macias de
fator VIII. 10
Isbister, James P. The paradigma shift in blood transfusion. The Medicai lvumal of AlIslra!ia,
Australia, 148(6): 306-8,1988.
10 O fator VIII um hemoderivado amplamente utilizado pelos hemoflicos.

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o tipo de desenvolvimento tecnolgico que ocorreu, conjugado presso da


populao hemoflica, contribuiu, assim, decisivamente para o fortalecimento de
um sistema mais ligado s necessidades internas dos servios de transfuso do que
s necessidades dos pacientes. Nesse sentido, importante repensar o modelo,
identificando os servios que deveriam ser relacionados com o hospital e seu
paciente,ll e aqueles que deveriam permanecer centralizados.
Outra questo importante a ser retomada quando se faz a avaliao dos sistemas
centralizados, diz respeito ao paradigma da doao voluntria.
Em quase todos os sistemas centralizados, a proviso de sangue para transfuses
uma responsabilidade da comunidade. Sem saber quem so os receptores e sem
uma compensao financeira direta, os que podem doam sangue para aqueles que
precisam.
Esse perfil dos doadores de sangue ter-se-ia desenvolvido, segundo Harvey
Sapolsky,12 nos EUA, sobretudo, nos anos 70, a partir da enorme repercusso
alcanada pelos trabalhos de Titrnuss. 13 Nesses trabalhos o autor apontava, entre
outras coisas, a existncia de uma forte correlao entre hepatite transfusional e
pagamento de doadores.
A fragilidade dessa correlao fica, no entanto, cada vez mais evidente. Tomemos,
como exemplo, os sistemas americano e sueco. Nos EUA, apesar das mudanas
ocorridas no sistema de doao, as taxas de hepatite transfusional baixaram muito
pouco. J na Sucia, apesar de as doaes serem pagas, os ndices de doenas ligadas
transfuso so baixos.
Para Sapolsky, a fragilidade do argumento reside no fato de Titmuss no ter
mencionado em seus escritos que precaues extras, alm da doao voluntria,
estavam sendo tomadas pelos servios ingleses de transfuso. Estes evitavam coletar
em reas que tivessem altas taxas de imigrantes do Terceiro Mundo, onde a hepatite
endmica, e rotulavam as doaes pela "raa" do doador, no transfundindo sangue
doado por paquistaneses, africanos e outros imigrantes. Teria ainda ignorado o fato
de que algumas das principais instituies mdicas dos EUA, dentre elas a Clnica
Mayo e o Hospital Geral de Massachusetts, tinham doadores pagos e baixas taxas
de hepatite transfusional, o que era resultado de uma cuidadosa seleo de doadores.
Assim, a baixa taxa de hepatite transfusional que Titmuss observou na Inglaterra
estaria relacionada mais com a criteriosa seleo de doadores do que com o fato de
os doadores no serem pagos. No seria surpreendente, portanto, que a generalizao
da doao voluntria nos setores que coletam sangue integral nos EUA tenha tido
pequeno efeito sobre as taxas de hepatite transfusional.
11 Referimo-nos, aqui, s terapias por componentes sangneos que podem ser realizadas na prtica
diria dos hospitais.
12 Sapolsky, Harvey, M. Aids, blood banking and the bonds of community. In Daedalus. Cambridge,
MA, JOl/mal oflhe Academy of ArIs and Science, p. 145-63, verso de 1989.
13 Richard Titmuss, socilogo ingls, fez um estudo em que comparou os sistemas de bancos de sangue
ingls e americano demonstrando que no sistema ingls, onde a doao era voluntria, ao contrrio do
sistema americano, os ndices de hepatite transfusional eram muito mais baixos. O tema tem para
Titmuss especial relevncia por se associar ao problema do altrusmo que, para ele, se liga questo
da cidadania e das relaes entre Estado e sociedade.

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Vemos, assim, que a filosofia das "centrais hemoterpicas" desenvolvida nos anos
70 vem sendo questionada em alguns pontos. Com relao ao tipo de organizao
do sistema, so dois os principais problemas identificados. Um deles o fato de
serem esses sistemas autocentrados, isto , orientam sua produo a partir de uma
lgica interna s unidades de processamento e que muitas vezes no se adequa s
demandas dos pacientes. Um segundo problema seria a dificuldade que grandes
organizaes monopolistas - a expresso usada por Sapolsky - tm em elaborar
respostas rpidas quando confrontadas com riscos como o da Aids,14 uma vez que
elas, por sua prpria natureza de "gigantes", tendem acomodao.
Outra questo a ser pensada a forma como encaramos a doao voluntria: se
ela, por si s no se constitui em garantia de qualidade do sangue, por que no
relativizar a sua importncia dentro da organizao do sistema e pensar em formas
de remunerao que permitam criar painis de doadores freqentes, testados e
monitorados? Afinal, a existncia desses painis pode significar a garantia de um
certo volume de sangue de boa qualidade.
Esse debate indica a necessidade de repensarmos alguns aspectos da poltica
hemoterpica nacional e refora a hiptese de que o tipo de doao, remunerada ou
altrusta, o tipo de capital financeiro envolvido, pblico ou privado e o tipo de
organizao, centralizada ou descentralizada, constituem dimenses relevantes na
explicao das diferenas na organizao e funcionamento dos sistemas hemoterpicos sendo, portanto, possvel otimizar a combinao dessas dimenses em funo
do contexto em que o modelo hemoterpico deve funcionar.
4. Poltica hemoterpica nacional: impasses e perspectivas

Se analisarmos o Planashe em funo das dimenses acima indicadas veremos


que, em relao doao, o programa opta integralmente pela doao altrusta; no
que concerne ao tipo de capital, o programa indica o capital pblico como nico
financiador da totalidade do sistema hemoterpico e, com relao ao tipo de
organizao, o modelo basicamente centralizado. No foi considerada, portanto,
a possibilidade de combinar as diferentes variveis que, necessariamente, influiro
no desempenho do programa proposto. Nesse sentido, colocam-se as seguintes
questes bsicas: se a diviso de trabalho entre setor pblico e privado favoreceria
a eficcia do sistema; se a combinao entre doao altrusta e remunerada poderia
garantir maiores quantidades de sangue de boa qualidade; se a maior autonomia dos
servios regionais, como as agncias e unidades transfusionais, levaria a uma maior
efetividade do sistema; se a possibilidade de levar adiante a combinao de alternativas dessa natureza no significaria um tipo de ajuste mais favorvel s condies
brasileiras.
14 O caso noticiado na revista Veja, n. 46, de novo 1991, sobre a contaminao, em 1985, de
hemoffiicos na Frana, revelador desse tipo de dificuldade. O Centro Nacional de Transfuso
Sangnea (CNTS) francs teria, em 1985, conhecimento de um lote de anticoagulante contaminado
pelo HIV, mas teria preferido, num momento em que a relao entre sangue e Aids no estava
estabelecida com a evidncia com que a conhecemos hoje, no interromper o fornecimento do produto
aos bancos de sangue para no paralisar o abastecimento.

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Afinal, a opo pelo financiamento do setor a partir de capital exclusivamente


pblico parece basear-se em anlises que projetam o Estado brasileiro como estando
a um passo da auto-suficincia tcnica e financeira, o que um panorama, seno
inteiramente falso, ao menos excessivamente otimista.
A opo por um modelo centralizado foi feita ignorando-se os diferentes agentes
hemoterpicos em atividade. Assim, toda uma reorganizao do sistema foi proposta
sem lev-los em conta. Entre esses agentes no podemos deixar de indicar grupos
de especialistas ligados tanto rea federal, como s estadual e municipal, que
participaram da elaborao e implementao de planos anteriores ligados sua
esfera de governo e que no foram chamados a tomar parte na montagem dos novos
programas embora tenham sido incorporados a eles. Na rea privada h uma
considervel rede de bancos de sangue ligados a hospitais e algumas or~<1 ;zaes
mais complexas, nos quais os servios de sorologia e processamento de sangue so
centralizados, que no foram incorporados ao programa nem tampouco reconhecidos como entidades que poderiam integrar a totalidade do sistema.
Note-se, neste sentido, que permanece no Planashe a tendncia revelada pelo
Pr-Sangue de elaborar a poltica de cima para baixo, repassada pelos rgos
federais aos estaduais e municipais, sem buscar uma composio mais efetiva com
os setores que j atuam na rea. Assim, curiosa a definio de democratizao
desenvolvida no Planashe. Ela abarca a participao da populao e a regionalizao, no esprito da descentralizao proposta pelo SUS. mas no faz qualquer
meno aos setores privados que atuam na rea.
Para superar essas limitaes devemos refletir sobre as tarefas que o Estado
brasileiro deve e pode assumir. Para tanto, precisamos buscar novas solues
tcnicas, baseadas no estado atual da hemoterapia internacional, capazes de conciliar
os interesses e as necessidades hoje presentes no Brasil.
A idia reconhecer os diferentes segmentos que constituem o universo da
questo hemoterpica e avaliar corretamente a sua participao no sistema. Assim,
podero ser elaboradas solues tcnicas e polticas mais flexveis e mais bem
adequadas nossa realidade.
Para exemplificar a ligao que estamos indicando entre fatores polticos e
tcnicos, gostaramos de recuperar a questo sobre centralizao/descentralizao
dos servios hemoterpicos. Essa questo se liga diretamente definio de quais
os servios que devem permanecer privados e pblicos. Essas questes s podem
ser pensadas na medida em que se reconheam atores mltiplos, os quais sero
responsveis por diferentes partes de um processo mais global. Essa estratgia
dever traduzir-se em uma eficincia crescente do sistema.
Com relao ao fato de o programa s reconhecer a doao voluntria como
legtima, sugerimos que se considerem, no sentido de garantir a qualidade do sangue
coletado, as possibilidades de alguns arranjos que estimulem certos grupos da
populao a doarem, mesmo que a partir de algum tipo de incentivo.
Para aperfeioar o sistema hemoterpico como um todo preciso considerar, alm
dos problemas de organizao da rede coletora e processadora j mencionados, os
problemas associados administrao da rede de servios e organizao da
distribuio de seus produtos.
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Os aspectos administrativos tocam na discusso da organizao das estruturas


pblicas, ou seja, como garantir que a montagem de uma complexa rede hemoterpica estatal no caia nos mesmos impasses que vive o setor pblico de sade como
um todo? Incluem-se a problemas de gerncia, recursos humanos, compatibilizao
e integrao das unidades no sistema e os problemas relativos a autonomia dessas
unidades.
preciso, assim, reconhecer que, alm das dificuldades econmicas e tcnicas
que os programas governamentais enfrentam, tanto para equacionar essas questes
nos programas como para lidar com elas ao longo da sua implantao, h uma
interminvel cadeia de resistncias a serem consideradas. Essas resistncias muitas
vezes derivam da oposio dos prprios agentes hemoterpicos dentro das suas
unidades de trabalho,15 seja porque se sentem ameaados com as mudanas propostas, seja pela dificuldade que tm em desenvolver uma conscincia social da
importncia de garantir a qualidade do sangue.
Os problemas de distribuio no interior do setor hemoterpico tambm no so
pequenos, pois, em tese, toda a demanda deveria ser suprida pelo setor pblico. No
estado de So Paulo, temos uma rede hospitalar que privada em cerca de 80%.
Nesse sentido, os critrios de distribuio do sangue e seus derivados em um sistema
como esse devem obedecer a que lgica? O sistema pblico deve sempre ter
prioridade? Ou se devem estabelecer regras que permitam identificar as instituies
que naquele momento atendem s emergncias mais agudas? E, mais adiante, no
interior do sistema hospitalar, em uma situao de escassez, quem deve ter prioridade
para receber o sangue e seus derivados?
Vemos, assim, que, mesmo contando com uma poltica nacional de sangue e
reconhecendo os enormes avanos por que passou o setor nos ltimos cinco anos,
no podemos abrir mo de uma reflexo sistemtica que nos permita avaliar as
limitaes do setor e buscar solues mais efetivas para os grandes problemas que
ele ainda enfrenta.
5. Concluso
A questo do sangue deve ser entendida a partir da inter-relao das vanas
dimenses que indicamos. A definio dos atores, o reconhecimento de solues
tcnicas capazes de combinar a ao desses vrios atores e de propor solues
institucionais flexveis esto relacionados.
Vimos que o modelo que orienta a poltica nacional de sangue prope que o
sistema hemoterpico seja financiado exclusivamente a partir de capital pblico,
utilize apenas a doao voluntria e centralize fortemente a tomada de decises, e

15 importante frisar no s a importncia de se reconhecer os diferentes grupos de interesses que


atuam no setor como tambm os diferentes grupos que atuam no interior de um mesmo segmento.
Desta forma difcil para um funcionrio municipal que vinha organizando um servio local integrado
aceitar o programa do Gepro de sangue (programa estadual para a questo hemoterpica) e receber os
"agentes" da Fundao Hemocentro de So Paulo em seu banco de sangue ganhando um salrio inferior
ao seu. A esta situao ele reage dificultando. sempre que possvel. a agilizao dos processos em
implantao.

Gesto pblica x gesto privada

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indicamos que este nos parece ser um tipo de ajuste pouco favorvel s condies
brasileiras.
Diferentes modelos podem ser construdos a partir de diferentes combinaes
entre as variveis: tipo de doao - remunerada ou altrustica; tipo de capital
financeiro envolvido - pblico ou privado; e tipo de organizao - centralizada
ou descentralizada sendo, portanto, possvel otimizar a combinao dessas variveis
em funo do contexto em que o modelo hemoterpico deve funcionar. Teremos,
assim, de refletir sobre qual dessas combinaes poderia ser implementada com
mais chance de equacionar, com eficcia e eqidade, o problema do sangue no
Brasil.
Cada um dos plos indicados nas diferentes dimenses tem suas qualidades e
limitaes. Os sistemas descentralizados tendem a propiciar a expanso dos servios
que so mais rentveis, deixando muitas vezes reas de extrema importncia social
inteiramente descobertas. Por outro lado, podem desempenhar com eficincia um
certo conjunto de servios. Os sistemas centralizados que, em um certo momento,
pareciam ser a soluo para grande parte desses problemas tambm revelaram, com
o tempo, suas limitaes: so autocentrados e muitas vezes lentos para responder a
novos desafios. Nessa perspectiva, teramos de entender melhor por que alguns
sistemas hemoterpicos foram geis para garantir que seus produtos no fossem
contaminados pela HIV, enquanto outros, em sociedades com nveis de desenvolvimento socioeconmico semelhantes, no conseguiram reagir a tempo.
A gesto pblica dos sistemas hemoterpicos pode, conforme o tipo de administrao, levar a custos crescentes e a uma produtividade declinante. Parte desses
riscos talvez possa ser reduzida com a gesto privada. Entretanto, no podemos
esperar que todo o sistema seja financiado pelo capital privado em funo da sua
prpria lgica. Permanece, portanto, a indagao: quando a gesto pblica tem mais
chances de apresentar um retomo mais efetivo do que a gesto privada?
Se aconselhvel, em alguma medida, recorrer doao remunerada, qual o
ponto ideal em que doaes altrusta e remunerada devem ser combinadas para
garantir melhores nveis de qualidade ao pool de sangue comunitrio?
Essas questes so passveis de uma anlise mais acurada. preciso conhecer as
solues encontradas por outros pases na organizao de seus sistemas hemoterpicos, e tambm conhecer a realidade objetiva sobre a qual desejamos atuar e sua
especificidade em relao realidade daqueles pases. Finalmente, preciso situar
a dinmica do Estado brasileiro em relao gerncia do setor sade e pensar no
tipo de gesto que pode ser mais eficaz para o setor.
Este trabalho deve levar, portanto, ao desenvolvimento de um modelo de anlise
que permita avaliar a importncia de cada um dos atores na situao presente, bem
como o papel que poderiam desempenhar dentro de um sistema que integrasse os
vrios processos e agentes hemoterpicos em um "Sistema nico de Sangue".

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