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BASES GENÉTICAS Y COMPLICACIONES DE LA HTA Julián Eduardo Forero Gómez

Bases genéticas

Dora Inés Molina de Salazar

El componente genético de la HTA esencial proviene de la observación de esta patología en familiares de primer grado de consanguinidad. Los hijos de padres con HTA suelen presentar cifras de PA superiores cuando se comparan con hijos de padres normotensos; se considera que el componente genético, aun no clarificado, determina un 30% a 50% de los niveles de presión arterial en las poblaciones. Sin embargo, hay muchos factores involucrados en el aumento de la presión arterial como son el estilo de vida, la ingesta de sal, alcohol, la obesidad, entre otros; que interactúan con los genes involucrados. Los genes estudiados hasta el momento, no son causantes del aumento de la presión arterial por si solos, sino que codifican la susceptibilidad de desarrollar hipertensión en combinación con otros genes y los factores ambientales implicados. A pesar del gran esfuerzo realizado hasta el momento en la exploración de la susceptibilidad genética a la hipertensión esencial, la búsqueda de genes candidatos con elevada repercusión en la población, en su mayor parte, ha sido infructuosa, lo que refleja el carácter multifactorial del fenotipo hipertensivo.

En la actualidad se sabe que existen enfermedades monogénicas que causan hipertensión en humanos (hiperaldosteronismo remediable por glucocorticoides, síndrome de Liddle) y que permiten reconfirmar la importancia de la función renal en la excreción de cloruro de sodio para el mantenimiento de la presión arterial en rangos de normalidad. Hasta ahora ninguno de los alelos asociados con estas formas raras de hipertensión se ha relacionado con la hipertensión esencial.

Un estudio genético realizado en el municipio de Venecia, Antioquia en 1996, usando muestras de 5720 personas entre 18 y 65 años ha permitido confirmar la presencia de algunos genes asociados a HTA en la población colombiana, como son el variantes del gen del angiotensinógeno (AGT) y gen del transportador renal de sodio GNB3.

Hoy en día, se siguen realizando estudios basados en el conocimiento biológico de las funciones de las proteínas codificadas por genes «candidatos» con respecto a la regulación de la presión arterial. Aunque en algunas ocas iones estos estudios han abierto nuevos caminos en la evaluación de la respuesta individual a los tratamientos farmacológicos en uso, en su gran mayoría los resultados o son contradictorios o aguardan confirmación. La investigación se ha centrado con mayor énfasis en polimorfismos genéticos de los genes del sistema renina-angiotensina -aldosterona. A pesar de un gran número de investigaciones y avances en la genética de la HTA esencial no existe una explicación clara y completa del desarrollo de la hipertensión esencial en un gran número de personas.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Los cambios súbitos de la presión arterial pueden generar isquemia de los órganos vitales, por lo cual existe una ventana de valores de PAM entre los cuales las arteriolas precapilares son capaces de defender el aporte sanguíneo a estos órganos para prevenir que esto ocurra. Cuando los pacientes desarrollan hipertensión arterial crónica, esta curva de autorregulación de la presión arterial se desplaza a la derecha, de valores entre 60-120 mm Hg a valores entre 110 -180 mm Hg (figura 8), buscando proteger los lechos microvasculares de la transmisión de valores de presión arterial sistémicos

elevados que lleven a disfunción endotelial, inflamación, trombosis e isquemia tisular. Sin embargo, la mala adherencia de algunos pacientes a sus medicamentos, la suspensión abrupta de los mismos, la exposición a algunos medicamentos y sustancias hipertensoras (antihistamínicos, anfetaminas, antidepresivos, etc.) o la ocurrencia de enfermedades intercurrentes, puede llevar a aumentos súbitos de la presión arterial que escapan estos mecanismos de regulación, pudiendo llevar a desgarros de la pared arterial sobre áreas de aterosclerosis tanto en grandes como en pequeños vasos; disfunción endotelial, extravasación plasmática y de leucocitos por la transmisión de presiones sistémicas y ruptura de los capilares, microhemorragias, trombosis capilar, isquemia tisular y por ende la manifestación de estas alteraciones como entidades clínicas llamadas complicaciones agudas de la hipertensión arterial, dentro de las cuales se cuentan: la disección aortica, el edema pulmonar, la angina hipertensiva, la encefalopatía hipertensiva, la hemorragia intracraneal, la injuria renal aguda y la hipertensión maligna.

elevados que lleven a disfunción endotelial, inflamación, trombosis e isquemia tisular. Sin embargo, la mala adherencia

Es importante recordar a la hora de tratar estos pacientes que el desplazamiento de la curva de autorregulación de la presión arterial hacia la derecha hace que los niveles “normales” de presión arterial puedan resultar muy bajos para garantizar el flujo sanguíneo normal a los tejidos, por lo cual la reducción de estos niveles de presión arterial debe ser siempre gradual y estrechamente monitoreada para evitar, ante una disminución abrupta de presión arterial comprometer el aporte sanguíneo a órganos vitales, comprometiéndose su función y en ocasiones llevando a más complicaciones que beneficios.

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Al igual que la curva de autorregulación defiende a los lechos capilares de los cambios abruptos de presión arterial, este mismo mecanismo los defiende también de aumentos sostenidos de la misma. El aumento de la presión arterial en forma sostenida lleva a disfunción endotelial, disminución de la secreción de óxido nítrico y factores vasodilatadores locales y a inflamación. Estas alteraciones además generan la activación del SRA y SNA que producen aumento de niveles de sustancias vasoconstrictoras como son la angiotensina II, norepinefrina y endotelina. Tanto el aumento de estrés radial sobre la pared vascular como el aumento de factores vasoconstrictores generan hipertrofia de las fibras musculares lisas en la capa media de arterias y arteriolas, actuando como factores de crecimiento de las mismas. Esta hipertrofia de la musculatura lisa contribuye a que hayan mayores alteraciones del flujo vascular local, progresión de aterosclerosis y por ultimo isquemia tisular, lo cual genera inflamación, estrés oxidativo, empeoramiento de la disfunción endotelial y un círculo vicioso que

generara angioesclerosis, crecimiento de placas ateroscleróticas, microtrombosis e isquemia, los cuales desencadenaran a su vez la secreción de factores de crecimiento vascular derivados del endotelio y de las plaquetas (VEDGF y PDGF, respectivamente) y neovascularización en respuesta a la isquemia. Estas alteraciones son el mecanismo responsable de la aparición de lesiones en órganos vitales por la HTA, como lo son la retinopatía, nefroesclerosis hipertensiva y enfermedad vascular cerebral, coronaria, disfunción eréctil y arteriopatía periférica. Por último, la progresión y crecimiento de placas con un núcleo rico en material lipídico y una delgada capa fibrosa que lo recubre, queda expuesto a niveles de estrés radial altos por los niveles cada vez mayores de presión arterial que soporta a medida que la luz del vaso es reducida por su crecimiento, hasta llegar a dos posibles situaciones: un grado de estenosis tan severo que el desbalance entre el aporte y la demanda de oxigeno tisular es tan alto que aparecen síntomas de isquemia como la angina de pecho, la claudicación intermitente y el accidente isquémico transitorio; o hay ruptura de esta placa que genera embolismos de material trombótico a la microcirculación o formación de trombos en grandes vasos cerebrales, coronarios o arterias periféricas, evidenciadas como infarto agudo de miocardio, infarto cerebral o isquemia arterial aguda de las extremidades.