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SOMMAIRE

Dossier N1 : Une jeune femme ne peut plus faire ses courses...........................................................7


Dossier N2 : Une baisse d'acuit visuelle transitoire ..........................................................................9
Dossier N3 : Une douleur faciale....................................................................................................13
Dossier N4 : Un homme saol sans avoir bu d'alcool .......................................................................15
Dossier N5 : Un syndrome confusionnel ........................................................................................17
Dossier N6 : Une crise d'pilepsie gnralise ...............................................................................21
Dossier N7 : Des malaises pigastriques........................................................................................25
Dossier N8 : Un traumatisme crnien..............................................................................................29
Dossier N9 : Un trouble de la marche .............................................................................................33
Dossier N10 : Une insomnie .........................................................................................................37
Dossier N1 1 : Une hmiplgie ......................................................................................................41
Dossier N12 : Une neuropathie.....................................................................................................43
Dossier N13 : Une sciatalgie atypique............................................................................................47
Dossier N14 : Un syndrome parkinsonien . .....................................................................................49
Dossier N15 : Une myasthnie......................................................................................................51
Dossier N16 : Une diplopie en fin de journe.................................................................................55
Dossier N17 : Un trouble de la marche et une nvralgie ..................................................................59
Dossier N18 : Une ophtalmoplgie i nternuclaire...........................................................................61
Dossier N19 : Une sclrose en plaque...........................................................................................63
Dossier N20 : Un traumatisme crnien ...........................................................................................67
Dossier N21 : Une femme saole sans avoir rien bu........................................................................69
Dossier N22 : Un homme g a la tremblotte .............................................................................73
Dossier N23 : Un bcheron la gueule de travers .....................................................................75
Dossier N24 : Promis, demain j'arrte !...........................................................................................79
Dossier N25 : Elle a fait un bb toute seule..................................................................................83
Dossier N26 : Qui a encore dvalis le frigo ...................................................................................85
Dossier N27 : Marion, 10 ans, a trs mal la tte .............................................................................89
Dossier N28 : Madame Trousseau se plaint de la face .....................................................................93
Dossier N29 : Un homme de 35 ans devient bizarre et convulse......................................................97
Dossier N30 : J'me sens tout mou, mou, si mou ......................................................................101
Dossier N31 : Un nouveau traitement pour monsieur Duparc . .......................................................105
Dossier N32 : Papi Mougeot a-t-il vraiment une maladie de Parkinson ............................................109
Dossier N33 : Une jeune femme se plaint de troubles de l'quilibre ............................................... 1 13
Dossier N34 : Syndrome mning et altration de l'tat gnral ....................................................1 17
Dossier N35 : Votre mission : dtruire le Bacille de Koch...............................................................121
Dossier N36 : Une douleur dormir debout .................................................................................125
Dossier N37 : La femme qui pouvait marcher debout sur des clous cloche-pied ...........................129
Dossier N38 : Rien ne va plus .....................................................................................................133
Dossier N39 : Des araignes rouges grimpent sur le pape ............................................................137
Dossier N40 : Tout, tout, tout, vous saurez tout sur le lithium ........................................................141
10 dossiers des annales 1991-1998 ....................................................................................145

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N1 : Une jeune femme ne peut plus faire ses courses


Madame F., employe de banque de 26 ans, est en arrt de travail depuis un mois. Elle ne peut plus se
rendre seule son travail par le mtro ni dans aucun lieu public. Lorsqu'on lui demande pourquoi, elle argue
du fait qu'il pourrait lui arriver un malaise sans qu'on lui porte secours assez vite. D'ailleurs, par prudence, elle
garde toujours dans son sac main une carte avec le numro de son mari prvenir en cas d'accident.
Lors des ftes de fin d'anne, elle a tent de se rendre dans les grands magasins mais n'a pu en franchir le
seuil, dcrivant l'apparition d'une angoisse importante avec drobement des jambes, tachycardie, peur
d'touffer. Finalement, elle a pu acheter ses cadeaux car sa meilleure amie l'a accompagne aux Galeries L.
et elle n'a ressenti aucun trouble en sa compagnie. Elle a, depuis peu, des difficults s'endormir et
manque d'apptit.
1. Faites l'analyse smiologique du texte.
2. Quel est votre diagnostic ?
3. Quels sont les mcanismes mis en ceuvre dans l'apparition des symptmes ?
4. Donnez les caractristiques de la personnalit sous jacente.
5. Quelles complications peut-on craindre dans ce type de pathologie ?
6. Quel traitement proposez-vous ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N1
1. Faites l'analyse smiologique du texte. (15)
Femme jeune....................................................................................................................................2
Agoraphobie (peur de la foule, des lieux publics).................................................................................2
Somatisation .....................................................................................................................................2
Anticipation anxieuse ........................................................................................................................2
Conduites de rassurance: ...............................................................................................................2
- avec objet contraphobique (carte dans le sac main)...........................................................................1
- et personne contraphobique.............................................................................................................1
Conduites d'vitement: .....................................................................................................................2
- des situations phobognes...............................................................................................................1

2 Quel est votre diagnostic ? (25)


Agoraphobie...................................................................................................................................10
Sans trouble panique dfini ...............................................................................................................5
Complique d'une symptomatologie dpressive ..............................................................................10

3. Quels sont les mcanismes mis en uvre dans l'apparition des symptmes? (10)

Dplacement ....................................................................................................................................3
De l'angoisse de castration ................................................................................................................2
Sur un objet phobogne . . . ................................................................................................................2
Et symbolisation ...............................................................................................................................3

4. Donnez les caractristiques de la personnalit sous jacente. (10)


Personnalit phobique, domine par: ...............................................................................................5
- motivit (voire labilit motionnelle) .................................................................................................1
-timidit ............................................................................................................................................1
- inhibition .........................................................................................................................................1
- vigilance inquite .............................................................................................................................1
- parfois attitudes de fuite en avant ......................................................................................................1

5. Quelles complications peut-on craindre dans ce type de pathologie ? (20)


Dpression ......................................................................................................................................4
*Tentative de suicide ..........................................................................................................................4
Retrait social, isolement .....................................................................................................................4
Addiction mdicamenteuse ...............................................................................................................4
Alcoolisme .......................................................................................................................................4

6. Quel traitement proposez-vous ? (20)


Traitement anxiolytique .....................................................................................................................4
LEXOMIL(ou XANAX...) ................................................................................................................1
Traitement antidpresseur (en cas de dpression associe, et prvention des attaques de panique) .....3
Psychothrapie d'inspiration analytique .............................................................................................5
Psychothrapie comportementale .....................................................................................................5
Surveillance de l'efficacit du traitement, des effets indsirables ..........................................................2

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N 02: Une baisse d'acuit visuelle transitoire


Monsieur P., 62 ans, hypertendu connu trait depuis 8 ans par COVERSYL vient vous voir 24 heures
aprs la survenue brutale d'une baisse d'acuit visuelle dans la partie droite de son champ visuel ayant dur
environ 5 mn. II a consult son ophtalmologiste qui n'a pas retrouv d'anomalie particulire.
L'examen neurologique que vous pratiquez est normal. II n'y a pas eu de cphales, de dficit moteur ni de
trouble phasique contemporains du trouble visuel ; le patient signale depuis quelques jours, l'existence
d'accs de palpitations irrgulires. Vous voquez un AIT.
1. Donnez la dfinition et les caractristiques smiologiques d'un accident ischmique transitoire.
2. Quels sont les principaux diagnostics diffrentiels des AIT ? (citez les sans dtailler)
3. Comment interrogez-vous le patient sur le trouble visuel pour avoir plus de renseignements sur le
territoire vasculaire incrimin ?
4. Le patient vous dcrit une amaurose transitoire. Par ailleurs, il vous explique qu'il a t gn il y a deux
j ours, par une vision double de quelques minutes qu'il a pu corriger en fermant un ceil. Comment
i nterprtez-vous cet pisode ?
5. Que devez-vous rechercher l'examen clinique ?
6. Quel traitement mettez-vous en route ?
7. Quelles sont les principales tiologies des AIT ?
8. Quelle tiologie voquez-vous chez ce patient sur les donnes de l'observation ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N2
1. Donnez la dfinition et les caractristiques smiologiques d'un accident ischmique
transitoire. (15)
Dficit neurologique .........................................................................................................................5
Focal ................................................................................................................................................2
- du SNC . . . . . ......................................................................................................................................1
- correspondant un territoire vasculaire ..............................................................................................1
- d'installation brutale ou en quelques secondes ..................................................................................2
- rcuprant de faon complte ..........................................................................................................2
- en moins de 24 heures .....................................................................................................................2

2 Quels sont les principaux diagnostics diffrentiels des AIT ? (citez les sans dtailler) (15)
Crise d'pilepsie focale .....................................................................................................................5
Migraine accompagne .....................................................................................................................5
Hypoglycmie ..................................................................................................................................5
Tumeurs et malformations vasculaires crbrales .............................................................................NC
SEP (phnomne d'Uhthoff aprs une NORB par exemple) .............................................................NC

3. Comment interrogez-vous le patient sur le trouble visuel pour avoir plus de renseignements sur
le territoire vasculaire incrimin ? (5)

On lui demande s'il s'est cach alternativement chaque ceil . .................................................................1


Une ccit monoculaire voque un AIT carotidien ...............................................................................1
En fermant son ceil gauche le patient ne voyait plus .............................................................................1
Une hmianopsie altitudinale voque surtout un AIT vertbrobasilaire (mais une HLH peut tre
d'origine carotidienne) ......................................................................................................................1
En fermant son ceil gauche, le patient voyait la partie gauche de son champs visuel avec l'oeil droit .........1

4. t e patient vous dcrit une amaurose transitoire. Par ailleurs, il vous explique qu'il a t gn il y
a deux jours, par une vision double de quelques minutes qu'il a pu corriger en fermant un il.
Comment interprtez-vous cet pisode ? (5)
Diplopie ...........................................................................................................................................1
Binoculaire .......................................................................................................................................1
Transitoire ........................................................................................................................................1
En rapport avec un AIT ......................................................................................................................1
Vertbrobasilaire . . . ...........................................................................................................................1

5. Que devez-vous rechercher l'examen clinique ? (20)


l'interrogatoire
- recherche d'autres pisodes dficitaires ............................................................................................2
- facteurs de risque de l'athrosclrose ...............................................................................................2
- notion de cardiopathie connue .........................................................................................................2
- prises mdicamenteuses ..................................................................................................................1
l'examen
- examen neurologique, dj voqu, normal ......................................................................................1
- auscultation cardiaque ......................................................................................................................2
- la recherche d'un souffle ................................................................................................................1
- d'un trouble du rythme .....................................................................................................................2
- auscultation et palpation des artres cervicales, la recherche d'un souffle ..........................................2
- palpation des artres temporales ( Horton) . . . . . .....................................................................................2
10

- mesure de la pression artrielle et du pouls aux deux bras ........................................................,.........2


-auscultation des globes oculaires ......................................................................................................1

6. Quel traitement mettez-vous en route ? (20)


Hospitalisation en urgence ................................................................................................................2
Pour traitement anticoagulant : hparine I VSE....................................................................,....,.....5
doses efficaces (400 600 UI/kg/jour) . . ...........................................................................................5
Devant la rcidive des AIT pour viter un AVC .....................................................................................2
Aprs scanner crbral (oubli = 0).......................................................................................................5
Dans l'attente du traitement tiologique .....................................................................,......,.,..

7. Quelles sont les principales tiologies des AIT ? (10)


Athrosclrose des artres vise crbrale (oubli = 0) .......................................................................3
- Cardiopathie emboligne (oubli =0) ...................................................................................................3
Les autres causes sont plus rares
-Anomalies artrielles non athromateuses (artrites, moya-moya, dissection, dysplasie ...).....................2
*Affections hmatologiques (polyglobulie, drpanocytose, anomalie de la coagulation) .........................2
Contraception orale ........................................................................................................................NC

8. Quelle tiologie voquez-vous chez ce patient sur les donnes de l'observation ? (10)
AIT par cardiopathie emboligne . . . . . . . .................................................................................................3
Probable trouble du rythme paroxystique ...........................................................................................3
voqu sur l'existence de palpitations irrgulires ...................................................................,.,...,....2
Et la description de deux AIT dans deux territoires diffrents (carotidien pour l'amaurose et
vertbrobasilaire pour la diplopie) .......................................................................................................2

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N3 : Une douleur faciale


Monsieur F., 30 ans, se prsente votre cabinet, pour un nouvel avis thrapeutique concernant ses
migraines qui le font souffrir depuis deux ans. La dernire crise a eu lieu aujourd'hui et s'est acheve
trois heures plus tt. II ne pouvait pas travailler et a pens se taper la tte contre les murs .
L'examen clinique est normal ; l'interrogatoire dtaill vous oriente vers une algie vasculaire de la face.
1. Quelles sont les caractristiques de la douleur qui vous ont orient ?
2. Quelle chronologie de la douleur avez-vous pu retrouver l'interrogatoire ?
3. Quels autres signes contemporains de la douleur le patient a-t-il pu vous dcrire ?
4. Que pensez-vous de la normalit de l'examen ?
5. Quel traitement proposez-vous ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N3
1. Quelles sont les caractristiques de la douleur qui vous ont orient ? (25)
Douleur unilatrale ............................................................................................................................5
maximum oculaire ou pri-oculaire ...................................................................................................5
Irradiant vers le front, la tempe, la joue, la gencive suprieure ...............................................................5
Continue, extrmement svre .........................................................................................................5
D'emble violente mais paroxystique en quelques minutes .................................................................5

2 Quelle chronologie de la douleur avez-vous pu retrouver l'interrogatoire ? (25)


Dbute et s'arrte en quelques minutes .............................................................................................5
Dureentre15mnet3h.....................................................................................................................5
1 8 crises par jour ............................................................................................................................5
Pendant quelques jours ou quelques semaines .................................................................................5
Une plusieurs fois par an avec des priodes de rmission pouvant tre longues .................................5

3. Quels autres signes contemporains de la douleur le patient a-t-il pu vous dcrire ? (10)
Injection conjonctivale, larmoiement ...................................................................................................2
Congestion nasale, rhinorrhe . . ........................................................................................................2
Sudation du front, de la face ..............................................................................................................2
Claude Bernard Horner (myosis, ptosis) ..............................................................................................2
CEdme de la paupire ......................................................................................................................2

4. Que pensez-vous de la nom alit de l'examen? (20)


La normalit de l'examen tait attendue ............................................................................................1 0
Une anomalie, en dehors des crises orienterait vers un autre diagnostic .............................................10

5. Quel traitement proposez-vous? (20)


Traitement de la crise
- dihydroergotamine (inhalation, SC, IM, IV) ..........................................................................................2
- tartrate d'ergotamine (per os, suppositoires) ......................................................................................2
- sumatriptan (SC) +++ ........................................................................................................................2
- 02 pur, par masque (7 8 L/mn pendant 15 mn) .................................................................................2
Traitement de fond des pisodes
- tartrate d'ergotamine ........................................................................................................................2
- mthysergide . . . ...............................................................................................................................2
- pizotifne . .......................................................................................................................................2
- vrapamil .........................................................................................................................................2
- prednisone (40 mg/jour pendant 5 jours 10 20 mg/jour) ...................................................................2
- pour les formes chroniques lithium 600 mg/jour .................................................................................2

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'4: Un homme saol sans avoir bu d'alcool


Vous voyez monsieur R., g de 40 ans, le lendemain de son arrive en hospitalisation d'office dans
l' tablissement o vous travaillez. Les documents dont vous disposez vous apprennent qu'il a t interpel
hier par la Police 23 heures, son domicile o il vit seul, dans un tat de grande agitation aprs avoir bris
plusieurs carreaux car il s'tait enferm accidentellement dans sa cuisine. Ce sont les voisins qui ont appel
les forces de l'ordre ; il a un peu bouscul sa gardienne qui leur a ouvert la porte de l'appartement.
L'examen clinique initial, ralis aux urgences, rvlait un tableau brieux avec incoordination motrice,
dysarthrie, leve des inhibitions, et toujours un certain degr d'agressivit . L'alcoolmie tait ngative, la
recherche de toxiques positive pour les barbituriques. L'HO a t dcide devant le refus du patient d'tre
hospitalis et son agressivit croissante. Le lendemain, le patient est calme, il n'est pas confus ni
dsorient, mais un peu somnolent sous benzodiazpines ; vous notez l'examen clinique, un syndrome
crbelleux pr-dominance statique. II nie toute intoxication thylique mais reconnat prendre depuis
l ongtemps (et fortes doses depuis quelques jours du SYMPATHIL) qui contient du phnobarbital mais
qui est dlivr sans ordonnance.
1. Rappelez les rgles de la mise en place d'une hospitalisation d'office.
2. Quelle est votre hypothse diagnostique sur l'pisode prsent par le patient ?
3. Donnez les principes d'un sevrage aux barbituriques.
4. Quelles sont les complications que l'on peut attendre lors d'un tel sevrage ?
5. Ds les premiers jours d'hospitalisation, le comportement du patient est trs satisfaisant et son adhsion
au traitement totale ; la gardienne et les voisins ne portent pas plainte ; quelle est votre attitude quant au
mode d'hospitalisation ?
6. Pourquoi n'utilise-t-on plus les barbituriques comme somnifres ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

1. Rappelez les rgles de la mise en place d'une hospitalisation d'office. (18)


Procdure habituelle (article L342 du code de la sant publique) .........................................................3
Ncessite un certificat mdical circonstanci (rdig par un mdecin n'exerant pas dans l'tablissement) ............2
Au vu duquel le Prfet du dpartement (le Prfet de police Paris) prononce un arrt prfectoral ........2
2e certificat mdical rdig par un mdecin de l'tablissement dans les 24 heures et envoy
la prfecture ...................................................................................................................................2
Procdure en cas de danger imminent (art. L343) ...............................................................................3
En cas de danger pour la sret des personnes .................................................................................2
Attest par un certificat mdical ou dfaut par la notorit publique ....................................................2
Le Prfet devant statuer dans les 48 heures . . . . . . . ................................................................................2

2 Quelle est votre hypothse diagnostique sur l'pisode prsent par le patient? (15)
Intoxication aigu aux barbituriques .................................................................................................10
Peut en imposer pour une intoxication thylique ................................................................................1
Ici, ngativit de l'alcoolmie ..............................................................................................................1
Recherche des barbituriques positive ................................................................................................1
Tableau brieux, syndrome crbelleux .............................................................................................1
Agressivit, agitation .........................................................................................................................1

3. Donnez les principes d'un sevrage aux barbituriques. (22)


En hospitalisation ..............................................................................................................................2
Arrt immdiat et dfinitif du SYMPATHIL..........................................................................................2
Couverture par GARDNAL(15-20 mg diminuer progressivement) ..................................................5
Couverture par benzodiazpine . . . . . . ...................................................................................................5
Requilibration hydro-lectrolytique ...................................................................................................2
ventuelle vitaminothrapie...............................................................................................................2
Surveillance EEG . .............................................................................................................................2
Psychothrapie de soutien ................................................................................................................2

4. Quelles sont les complications que l'on peut attendre lors d'un tel sevrage ? (15)

Crises comitiales ...............................................................................................................................5


tat confusionnel possible ................................................................................................................5
Avec possible dlire onirique .............................................................................................................1
Apparition d'une insomnie, d'une anxit ...........................................................................................2
Asthnie, trouble du caractre, irritabilit . ...........................................................................................2

5. Ds les premiers jours d'hospitalisation, le comportement du patient est trs satisfaisant et son
adhsion au traitement totale; la gardienne et les voisins ne portent pas plainte; quelle est
votre attitude quant au mode d'hospitalisation ? (10)
Demande rapide de leve d'HO .........................................................................................................5
Avec un certificat mdical envoyer la prfecture (prfecture de police Paris) ..................................5
Au vu duquel le prfet prononcera un arrt ....................................................................................NC

6. Pourquoi n'utilise-t-0n plus les barbituriques comme somnifres ? (20)


Inhibition du sommeil paradoxal .........................................................................................................5
Rebond de l'insomnie l'arrt du traitement . . . . . ........................................................................_..........5
Risque de cauchemars l'arrt du traitement ............................................................................ . . . . . . . . . . 5
Tolrance, toxicomanie .....................................................................................................................5
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Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N05: Un syndrome confusionnel


Monsieur H., 45 ans, chauffeur routier au chmage, est conduit aux urgences par son frre qui l'a retrouv il
y a deux heures dans l'escalier de son immeuble tenant des propos incohrents et en proie des visions
terrifiantes qu'il cherche fuir. Monsieur H. est un alcoolique notoire, en fin de droit des ASSEDICS ; il vit
seul et depuis trois jours tait alit pour une mauvaise grippe .
L'examen rvle un patient confus, trmulent, dlirant et anxieux. On retrouve aussi des signes de
dshydratation extra-cellulaire, une temprature 38C ; le pouls est 90, la TA 12/6.
1. Quel est le diagnostic le plus probable ?
2. Donnez les caractristiques d'un syndrome confusionnel.
3. Que recherchez-vous dans ce contexte l'examen neurologique ?
4. Quels examens complmentaires demandez-vous dans un premier temps ?
5. Votre examen et l'anamnse vous orientent vers votre premier diagnostic. Quel traitement mettez-vous
en route ?
6. L'volution est favorable. Lorsque la sortie est dcide, monsieur H. est dsireux d'arrter de boire. Que
peut-on lui proposer ? (donner les grandes lignes)

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N5
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? (15)
Dlirium tremens .............................................................................................................................10
Avec syndrome confuso-onirique ......................................................................................................1
Hallucinations visuelles .....................................................................................................................1
Signes neurologiques (tremblement) .................................................................................................1
Signes gnraux marqus (fivre, dshydratation) .............................................................................1
Notion d'un probable sevrage ............................................................................................................1

2 Donnez les caractristiques d'un syndrome confusionnel. (20)


* Trouble de la conscience et de la vigilance .........................................................................................2
Dsorientation temporospatiale .........................................................................................................2
Troubles mnsiques, surtout antrogrades ........................................................................................1
Perplexit anxieuse ..........................................................................................................................2
Dlire onirique ..................................................................................................................................2
Entranant une adhsion totale ..........................................................................................................1
Comportant des hallucinations ...........................................................................................................1
- visuelles ..........................................................................................................................................1
- auditives, cnesthsiques .............................................................................................................1
- le plus souvent terrifiantes, source d'angoisse ...................................................................................1
Variation du tableau sur le nycthmre . ..............................................................................................1
Recrudescence vesprale ................................................................................................................2
Perturbation du cycle veille-sommeil ..................................................................................................2
Troubles de l'tat gnral ..................................................................................................................1

3. Que recherchez-vous dans ce contexte l'examen neurologique ? (15)


Signes de Gayet-Wernicke : ..............................................................................................................3
- avec hypertonie ...............................................................................................................................1
- paralysies oculomotrices ...................................................................................................................1
- et nystagmus ...................................................................................................................................1
Syndrome crbellleux .....................................................................................................................1
Signes d'hmatome sous dural . .........................................................................................................3
Syndrome pyramidal, dficit moteur latralis ......................................................................................1
Anomalie pupillaire ............................................................................................................................1
Syndrome mning ..........................................................................................................................3

4- Quels examens complmentaires demandez-vous dans un premier temps? (20)


Bilan hydro-lectrolytique (oubli = 0) ..................................................................................................4
Ure, cratinine ................................................................................................................................2
Glycmie (oubli = 0) ...........................................................................................................................2
NFS, plaquettes, GDS .......................................................................................................................2
Calcmie ..........................................................................................................................................1
Hmocultures ...................................................................................................................................1
Alcoolmie .......................................................................................................................................2
EEG . . . . . . ...........................................................................................................................................2
Scanner crbral (HSD ?) (oubli = 0) ...................................................................................................4

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

9. Votre examen et l'anamnse vous orientent vers votre premier diagnostic. Quel traitement
mettez-vous en route ? (20)
Dbut du traitement en urgence ........................................................................................................1
Hospitalisation ..................................................................................................................................1
Correction des troubles hydro-lectrolytiques . . . ..........................................,..............................1
Rhydratation (oubli = p) ...................................................................................................................2
- parentrale ......................................................................................................................................1
-5 6L/24h......................................................................................................................................2
- de G5 % (avec NaCI, KCI) ..................................................................................................................1
Vitaminothrapie IM ou IV ..................................................................................................................2
- Chimiothrapie sdative I M : ...............................................................................................................2
-par EQUANILou VALIUM . . . . . . . .......................................................................................................1
Si dlire onirique prgnant, ajout d'un neuroleptique . . .............................................,......,...........1
Nutrition calorique ds que possible (48e h) ........................................................................................1
Nursing ............................................................................................................................................1
Surveillance .....................................................................................................................................2
* Prvention des phlbites : par injection SC d'une HBPM . ................................................................1

6. L'volution est favorable. Lorsque la sortie est dcide, monsieur H. est dsireux d'arrter de
boire. Que peut-on l ui proposer ? (donner les grandes lignes) (10)
Maintien de l'abstinence ....................................................................................................................2
Cure de dgot (ESPRAL) ............................................................................................................1
Traitement des troubles de l'humeur ..................................................................................................2
Si besoin, prescription d'un antidpresseur (alcoolisme secondaire ou dpression de sevrage) .............1
- Aide psychothrapique individuelle ...................................................................................................2
- Associations d'anciens buveurs .........................................................................................................2

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER W6: Une crise d'pilepsie gnralise


Mademoiselle M., 15 ans, est adresse votre consultation pour avis diagnostique et thrapeutique aprs
une premire crise tonicoclonique gnralise (CGTC) survenue hier matin au rveil. La description de la
crise vous est faite avec prcision par sa mre qui l'accompagne : elle a not des mouvements rythmiques
bilatraux, des deux membres suprieurs puis la perte de connaissance, avec les manifestations
tonicocloniques.
L'interrogatoire vous apprend qu'il y a eu, ces derniers mois des accidents nocturnes (rveils dans des
draps souills d'urine, bosses sur le front, chute du lit). Toute la famille a remarqu sa maladresse qui
occasionne des incidents au petit djeuner: elle lche brusquement sa tasse pleine par exemple. L'examen
neurologique est normal.
1. Quel syndrome pileptique suggrent priori les lments de l'observation ? Justifiez ?
2. Quel examen fondamental confirme ce diagnostic et quels en sont les rsultats ?
3. Dcrivez une CGTC sur le plan EEG.
4. Vous vous orientez vers le diagnostic voqu en (1). Quel est votre traitement de premire intention ?
5. Quels en sont les principaux effets secondaires ?
6. Deux ans plus tard, mademoiselle M. vient vous voir avec une prescription de contraception orale. Qu'en
pensez-vous compte-tenu de son traitement ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N6
1. Quel syndrome pileptique suggrent priori les lments de l'observation ? Justifiez. (20)
pilepsie gnralise idiopathique ....................................................................................................5
Plus prcisment: pilepsie myoclonique juvnile .............................................................................5
* Apparition dans l'adolescence ...........................................................................................................2
Accs de myoclonies . . . . . . . .................................................................................................................2
Matinales ..........................................................................................................................................1
Bilatrales ........................................................................................................................................1
Prfrentiellement des membres suprieurs ......................................................................................1
Avant la CGTC ..................................................................................................................................1
Et de faon isole (incidents du petit djeuner) ..................................................................................1
CGTC au rveil ..................................................................................................................................1

2 Quel examen fondamental confirme ce diagnostic et quels en sont les rsultats ? (20)
L'EEG, qui montre ..........................................................................................................................1 0
- en i ntercritique . . . . . . . . . . .......................................................................................................................1
- sur une activit de fond normale ........................................................................................................1
- des dcharges gnralises .............................................................................................................1
- de pointes ondes .............................................................................................................................1
- et de polypointes ondes ...................................................................................................................1
- de frquence suprieure 3 Hz . . . . . . ..................................................................................................1
- photosensibilit frquente ...............................................................................................................2
- anomalies sensibilises par le sommeil ..............................................................................................2

3. Dcrivez une CGTC sur le plan EEG. (15)


Activit rapide ...................................................................................................................................1
De bas voltage ..................................................................................................................................1
D'amplitude acclre .......................................................................................................................1
Lors de la phase tonique ...................................................................................................................1
Polypointes . .....................................................................................................................................2
Ou polypointes ondes ......................................................................................................................2
Progressivement ralenties .................................................................................................................1
Pendant la phase clonique ................................................................................................................1
Laissant place des ondes lentes ......................................................................................................2
En phase post-critique ......................................................................................................................1
Persistant parfois plusieurs heures ....................................................................................................1
Dans ce cas prcis, un accs de myoclonies peut tre enregistr avant la CGTC ...................................1

4. Vous vous orientez vers le diagnostic voqu en (1). Quel est votre traitement de premire
intention ? (20)
On choisit un anti-pileptique majeur .................................................................................................5
En monothrapie . . . . . . . .......................................................................................................................5
I ci, le traitement de choix peut tre
Le valproate de sodium (DPAKINE) (VPA) actif sur les CGTC et les myoclonies. On utilisera la forme
chrono en deux prises 20 mg/kg/jour .............................................................................................10

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome I I

5. Quels en sont les principaux

effets

secondaires ? (10)

Troubles digestifs .............................................................................................................................1


Prise de poids ..................................................................................................................................1
Alopcie ..........................................................................................................................................1
Hirsutisme ........................................................................................................................................1
Tremblement d'attitude .....................................................................................................................1
Thrombopnie .................................................................................................................................1
Hyperammonimie . . . . . . . . . . ..................................................................................................................1
Hpatite aigu cytolytique .................................................................................................................1
Exceptionnelle encphalopathie la dpakine ...................................................................................1
Tratognicit (spina bifida) . . .................,;,.........................................................................................1

G Deux ans plus tard, mademoiselle M. vient vous voir avec une prescription de contraception
orale. Qu'en pensez-vous compte tenu de son traitement ? (15)
Le valproate de sodium est inhibiteur enzymatique et non inducteur (CBZ, phnobarbital) ..................10
La contraception orale est donc efficace avec le valproate de sodium ...................................................5

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N 0 7: Des malaises pigastriques


Monsieur V., 23 ans, prsente depuis une dizaine d'annes, des manifestations paroxystiques ; le plus
souvent, il s'agit de phnomnes brefs, durant quelques secondes
-il ressent un malaise pigastrique,
- type de striction, d'oppression,
- impression ascendante vers le thorax puis le visage,
-il respire moins bien, mchonne un peu,
- ne perd pas connaissance, comprend ce qu'on lui dit,
-il peut dire que c'est termin.
Parfois, aprs un dbut identique, il existe une rupture de contact authentifie par l'entourage avec des
mouvements de mastication et des gestes dont celui de se frotter le ventre. Rarement, il existe aprs ces
phnomnes, des chutes avec mouvements tonicocloniques. II vous apporte un EEG critique avec une
dcharge de pointes rythmiques hmisphriques droites.
1. Quels diffrents types de crises pouvez-vous relever dans l'observation ?
2. Quel diagnostic voquez-vous ?
3. Prcisez votre interrogatoire sur les antcdents du patient ?
4. Le bilan neuro-radiologique est normal, comment classez-vous cette pilepsie ?
5. Quel est le traitement de choix des pilepsies partielles ? Quels en sont les effets indsirables
principaux ?
6. En fait, monsieur V. prsente une acclration de la frquence de ses crises malgr une trithrapie antipileptique posologies suffisantes. Comment peut on qualifier son pilepsie ?
Quelle alternative lui proposer ? Quelles en sont les modalits prliminaires ?

DOSSIER N7
1. Quels diffrents types de crises pouvez-vous relever dans l'observation ? (20)
Crises partielles simples ....................................................................................................................5
- avec manifestations neuro-vgtatives ..............................................................................................1
- quelques automatismes oraux ..........................................................................................................1
- sans rupture du contact ....................................................................................................................1
Crises partielles complexes ...............................................................................................................5
- idem avec rupture du contact ............................................................................................................1
- automatismes gestuels et oraux alimentaires . ..................................................-..................................1
Crises partielles secondairement gnralises . . . . ...............................................................................5

2 Quel diagnostic voquez-vous ? (15)


pilepsie du lobe temporal droit .......................................................................................................10
Intressant initialement les structures l i mbiques . . . . . . . . . .........................................................................5

3. Prcisez votre interrogatoire sur les antcdents du patient ? (20)


Antcdents familiaux d'pilepsie ......................................................................................................2
Droulement de la grossesse (mtrorragies, infections) ......................................................................1
Prmaturit ......................................................................................................................................1
Anoxie nonatale .............................................................................................................................1
Apgar . ..............................................................................................................................................1
Traumatisme obsttrical .....................................................................................................................1
Dveloppement psychomoteur .........................................................................................................1
Scolarit ...........................................................................................................................................1
Mningite ou mningo-encphalite ...................................................................................................1
Traumatisme crnien .........................................................................................................................1
Convulsions fbriles .........................................................................................................................2
Date de la premire crise ...................................................................................................................1
Aspect des crises .............................................................................................................................1
Facteurs dclenchants ......................................................................................................................1
Modification des symptmes depuis le dbut . ....................................................................................1
Frquence des crises .......................................................................................................................1
*Traitements (noms, posologies, rsultats) ..........................................................................................1
Antcdents d'absences dans l'enfance ............................................................................................1

4. Le bilan neuroradiologique est norrnall, comment classez-vous cette pilepsie ? (10)


pilepsie partielle cryptognique . . . . . . . . . ............................................................................................10

5. Quel est le traitement de choix des pilepsies partielles ? Quels en sont les effets indsirables
principaux ? (15)
Carbamazepine ( TEGRETOL) . .......................................................................................................10
Asthnie ..........................................................................................................................................1
Sensations vertigineuses, ataxie .......................................................................................................1
Leucopnie, agranulocytose .............................................................................................................1
Scrtion inapproprie d'ADH . . . . . . . . . . . ................................................................................................1
Induction enzymatique ......................................................................................................................1

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

.5
.1
.1
.1
,5
.1
.1
.5

& En fait, monsieur V. prsente une acclration de la frquence de ses crises malgr une
trithrapie anti-pileptique posologies suffisantes. Comment peut-on qualifier son pilepsie ?
Quelle altemative lui proposer ? Quelles en sont les modalits prliminaires ? (20)
pilepsie pharmaco rsistante ...........................................................................................................5
On peut proposer un bilan prchirurgical . . . . . . . . . . . . ................................................................................5
Long et soigneux .............................................................................................................................1
* Avertir le patient des dlais, qu'il peut tre rcus ...............................................................................1
valuation psychologique et psychiatrique .........................................................................................1
valuation de la pharmacorsistance . . . . . . . ...........................................................................................1
Smiologie dtaille clinique et EEG (vido-EEG) ...............................................................................1
* valuation neuropsychologique pousse ..........................................................................................1
-avec test de Wada ( l' amytal) . ...........................................................................................................1

0
5

valuation morphologique (IRM avec FLAIR...) ...................................................................................1


-activit mtabolique crbrale (PET, SPECT) . . . . ................................................................................1
*Implantation d'lectrodes profondes ..................................................................................................1

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N"8: Un traumatisme crnien


Le jeune V., g de 15 mois, est amen aux urgences par ses parents 20 heures. II a chut vers 14 heures
de sa table langer. II n'a pas pleur immdiatement, mais un bon moment aprs la chute. Dans l'aprs-midi,
tout allait bien, mais l'heure du dner, il a vomi et sa mre a t inquite parce qu'il n'arrivait pas saisir sa
cuillre avec sa main droite. II est galement dcrit comme trop calme , moins vif que d'ordinaire par
ses parents.
1. Prcisez votre interrogatoire et l'examen clinique.
2. Les radiographies du crne montrent un trait de fracture temporal gauche. Que dcidez-vous dans
l'i mmdiat ? Justifiez.
3. Une heure aprs son arrive aux urgences, V. ne ragit plus du tout lorsque ses parents le stimulent : il
n'met aucun son ni plainte et ses yeux restent ferms. La stimulation nociceptive entrane au niveau de
l' hmicorps droit une extension du bras et de la jambe droite avec bauche d'enroulement de la main. On
retrouve une anisocorie, la pupille gauche est en mydriase aractive.
Caractrisez l'tat neurologique de V. et donnez en la cause.
4. Le scanner que vous venez d'obtenir rvle une hyperdensit spontane biconvexe tempo ro-paritale
gauche avec effet de masse important. Quel est votre diagnostic ?
5. Quelle est la conduite tenir ?
6. Donnez les principes du traitement.
7. Quelle(s) volution(s) pouvez-vous envisager ?

DOSSIER N8
1. Prcisez votre interrogatoire et l'examen clinique. (10)
Interrogatoire
- mcanisme du traumatisme ...............................................................................................................1
- violence du choc ..............................................................................................................................1
- dure de la perte de connaissance initiale (l'enfant n'a pas pleur immdiatement) ...............................1
Examen clinique
- valuation de la vigilance ..................................................................................................................1
- recherche d'une plaie du cuir chevelu ...............................................................................................1
- d'une dformation de la vote ...........................................................................................................1
- examen des pupilles (RPM direct et consensuel) ...............................................................................1
- recherche d'un dficit hmicorporel droit ...........................................................................................1
- signes d'HTIC (bombement de la fontanelle, VI) .................................................................................1
- pouls, temprature, frquence respiratoire ........................................................................................1

2 Les radiographies du crne montrent un trait de fracture temporal gauche. Que dcidez-vous
dans l'immdiat ? Justifiez. (20)
Hospitalisation en milieu spcialis (oubli = 0) (si possible en USI neurochirurgicale) ..............................5
*Surveillance stricte et rapproche (oubli =0) (de l'tat neurologique, des fonctions vitales) ...................5
Scanner crbral en urgence (oubli =0) .............................................................................................5
Bilan propratoire minimum .............................................................................................................1
En effet
Traumatisme svre ..........................................................................................................................1
Fracture temporale ............................................................................................................................1
Signes de localisation .......................................................................................................................1
Obnubilation de la conscience ...........................................................................................................1

3. Une heure aprs son arrive aux urgences, V. ne ragit plus du tout lorsque ses parents le
stimulent : il n'met aucun son ni plainte et ses yeux restent fenns. La stimulation nociceptive
entrane au niveau de l'hmicorps droit une extension du bras et de la jambe droite avec
bauche d'enroulement de la main. On retrouve une anisocorie, la pupille gauche est en
mydriase aractive.
Caractrisez l'tat neurologique de V. et donnez en la cause. (20)
Coma profond ..................................................................................................................................5
Glasgow 4 ...................................................................................................................................NC
Avec hypertonie de dcrbration droite .........................................................................................5
En rapport avec un engagement temporal gauche ..............................................................................5
Dans le foramen ovale .......................................................................................................................5

4. Le scanner que vous venez d'obtenir rvle une hyperdensit spontane biconvexe temporo
paritale gauche avec effet de masse important. Quel est votre diagnostic ? (10)
Hmatome extradural temporoparital gauche . ...................................................................................5
Compliqu d'un engagement temporal gauche ..................................................................................5

5. Quelle est la conduite tenir ? (15)


Mesures de ranimation (intubation, ventilation assiste, voie veineuse) ..............................................5
Transfert immdiat en neurochirurgie .................................................................................................5
Intervention immdiate . .. ................................................. . . . . _ . . . . .........................................................5

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

6. Donnez les principes du traitement. (10)


Chirurgie en urgence ........................................................................................................................2
Ralisation d'un volet crnien ............................................................................................................2
Aspiration, retrait du caillot .................................................................................................................2
Ralisation de l'hmostase ................................................................................................................2
Suspension de la dure mre ..............................................................................................................2

7. Quelles) volution(s) pouvez-vous envisager ? (15)


- Risque de squelles (neurologiques, neuropsychologiques) . .............................................................5
- Dcs possible .................................................................................................................................5
Rcupration totale possible si dlais excellents ..

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'9: Un trouble de la marche


Mademoiselle D., ge de 28 ans, vous consulte pour une astasie-abasie. Depuis 6 mois, elle ne peut plus
marcher sans aide, se tient aux murs du bout des doigts pour avancer ou se cramponne au bras de son mari.
Elle n'a pas arrt son travail et vous explique en souriant que son poux, au chmage, l'accompagne
chaque matin jusqu' la porte de son bureau, vient la chercher midi, la ramne au travail aprs djeuner et
la maison le soir. C'est d'ailleurs lui qui a insist pour la conduire la consultation.
1. Quels sont les arguments (de l'observation, de l'examen, de l'interrogatoire) pour un accident de
conversion ?
2. Quels sont typiquement les deux types de personnalit nvrotique dcrits dans la nvrose hystrique ?
3. Quels pourraient tre les diagnostics diffrentiels voquer devant un tel tableau ?
4. Quel mcanisme est mis en oeuvre dans cette pathologie ?
5. Quelle est votre attitude thrapeutique ?
6. Que dites-vous la famille ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N9
1. Quels sont les arguments (de l'observation, de l'examen, de l'interrogatoire) pour un accident
de conversion ? (20)
Femme ............................................................................................................................................1
Jeune ..............................................................................................................................................1
Atteinte de la marche: systme de la vie de relation ............................................................................2
Belle indiffrence au symptme .........................................................................................................2
Recherche d'un facteur dclenchant .................................................................................................2
' Apprciation de la dynamique familiale ...............................................................................................2
Recherche d'un antcdent familial de trouble de la marche (mimtisme) .............................................1
Variabilit du symptme, d'volution capricieuse ................................................................................1
Examen normal, pas de territoire neuro-anatomique impliqu ..............................................................2
Recherche d'une amlioration par la suggestion .................................................................................2
Examens paracliniques (au moindre doute) normaux ...........................................................................1
Recherche des bnfices secondaires ..............................................................................................2
Interrogatoire sur la personnalit sous j acente . ...................................................................................1

2 Quels sont typiquement les deux types de personnalit nvrotique dcrits dans la nvrose
hystrique'? (20)
Histrionique: ....................................................................................................................................3
- thtralisme .....................................................................................................................................1
- labilit motionnelle .........................................................................................................................1
- attitudes de sduction ......................................................................................................................1
- rotisation du contact .......................................................................................................................1
- purilit affective ..............................................................................................................................1
- gocentrisme ..................................................................................................................................1
- qute de rassurance ......................................................................................................................1
- manipulations de l'entourage ............................................................................................................1
- vitement de la sexualit ..................................................................................................................1
Passive-dpendante: .......................................................................................................................3
- incapacit fonctionner de manire autonome ..................................................................................1
- suggestibilit ...................................................................................................................................1
- intolrance aux frustrations ...............................................................................................................1
- avidit affective ................................................................................................................................1
- chantage au suicide .........................................................................................................................1

3. Quels pourraient tre les diagnostics diffrentiels voquer devant un tel tableau ? (15)
Affection neurologique (SEP par exemple) ........................................................................................5
Affection psychosomatique ...............................................................................................................2
Simulation ou pathomimie .................................................................................................................2
' Hypochondrie ..................................................................................................................................2
Symptmes somatiques d'une dpression .........................................................................................2
Ou d'une nvrose d'angoisse ............................................................................................................2

4. Quel mcanisme est mis en uvre dans cette pathologie ? (10)


Le refoulement ...............................................................................................................................10 I

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

5. Quelle est votre attitude thrapeutique ? (20)


court terme
-hospitalisation ..................................................................................................................................2
-car symptme invalidant ....................................................................................................................1
-pour isoler la patiente de son milieu familial .........................................................................................1
-viter les bnfices secondaires .......................................................................................................2
-psychothrapie ................................................................................................................................2
-entretiens rpts ...........................................................................................................................1
-coute attentive ...............................................................................................................................1
-rassurance .....................................................................................................................................1
- puis fermet ....................................................................................................................................1
-abord des conflits inconscients .........................................................................................................1
-suggestion ......................................................................................................................................1
-valuation des possibilits de verbalisation ........................................................................................1
-chimiothrapie anxiolytique si anxit ................................................................................................1
-lie la leve du symptme . .............................................................................................................1
plus long terme
-psychothrapie de soutien ...............................................................................................................1
-psychothrapie d'inspiration analytique .............................................................................................1
-psychothrapie analytique proprement dite .......................................................................................1

& Que dites-vous la famille ? (15)


Expliquer l'origine psychologique du symptme .................................................................................5
Qu'il ne s'agit pas de simulation ..........................................................................................................5
, Expliquer les bnfices secondaires ..................................................................................................5

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'10: Une insomnie


Monsieur P., 55 ans, vous consulte pour une insomnie.
1. Comment faites-vous prciser au patient son type d'insomnie ?
2. quelles pathologies somatiques (autres que toxiques ou psychiatriques) peut tre associe une
insomnie ?
3. Le patient est exempt d'affection somatique. Votre examen vous fait voquer une dpression
ractionnelle au dcs de sa mre, associe une anxit. Quelles sont les caractristiques
smiologiques d'un syndrome dpressif ?
4. Vous dcidez d'utiliser un antidpresseur tricyclique. Quelles en sont les contre-indications ?
5. Quelles sont les autres indications des antidpresseurs tricycliques ?
6. Donnez les rgles de prescription des antidpresseurs tricycliques ?
7. Quel(s) autre(s) traitement(s) associez-vous dans ce cas ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N10
1. Comment faites-vous prciser au patient son type d'insomnie ? (15)
Insomnie d'endormissement ? ...........................................................................................................5
Rveils nocturnes ? ..........................................................................................................................5
Rveil matinal prcoce ? ............................
5

2 quelles pathologies somatiques (autres que toxiques ou psychiatriques) peut tre associe
une insomnie ? (10)
*Syndrome d'apnes du sommeil ........................................................................................................2
Syndrome des jambes sans repos .....................................................................................................1
Affections fbriles .............................................................................................................................1
Affections douloureuses (rhumatologiques, tumorales) ......................................................................2
Affections dyspnisantes . . ................................................................................................................2
Adnome prostatique .......................................................................................................................1
Hype rthyrodie .................................................................................................................................1 j

3. Le patient est exempt d'affection somatique. Votre examen vous fait voquer une dpression
ractionnelle au dcs de sa mre, associe une anxit. Quelles sont les caractristiques
smiologiques d'un syndrome dpressif ? (25)
* Tristesse pathologique avec sentiment: ............................................................................................2
- d'abandon .......................................................................................................................................1
- d'chec ...........................................................................................................................................1
- de dcouragement ..........................................................................................................................1
- d'inutilit ..........................................................................................................................................1
-voire de culpabilit ...........................................................................................................................1
- perte d'intrt ..................................................................................................................................1
- indiffrence affective ........................................................................................................................1
Inhibition psychomotrice avec: ..........................................................................................................2
- ralentissement psychique et moteur ..................................................................................................1
- difficults de concentration, de mmoire ...........................................................................................1
- ruminations ......................................................................................................................................1
- asthnie ..........................................................................................................................................1
Symptmes somatiques avec: ..........................................................................................................2
- anorexie ..........................................................................................................................................1
- insomnie .........................................................................................................................................1
- troubles sexuels ..............................................................................................................................1
- douleurs ..........................................................................................................................................1
Anxit souvent associe .................................................................................................................2
Dsir de mort valuer ......................................................................................................................2

4L

Vous dcidez d'utiliser un antidpresseur tricyclique. Quelles en sont les contre-indications?


(15)

Glaucome angle ferm (oubli = 0) .....................................................................................................2


Adnome prostatique (oubli =0) ........................................................................................................2
IDM rcent ........................................................................................................................................2
Trouble du rythme et de la conduction ...............................................................................................2
Association un I MAO . .....................................................................................................................2
. Comitialit . . ......................................................................................................................................1
Insuffisance cardiaque ou coronarienne .............................................................................................2
Grossesse (3 premiers mois) ..............................................................................................................1
1 Insuffisance rnale ou hpatique .......................................................................................................1

38

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

5. Quelles sont les autres indications des antidpresseurs tricycliques ? (10)


- Algies rebelles (migraines, douleurs neurologiques) ............................................,..........................2
nursie ..........................................................................................................................................2
Prvention des attaques de panique, agoraphobie . ......................................................,.................2
- Troubles phobiques .........................................................................................................................2
-Sevrage thylique ............................................................................................................................2

6. Donnez les rgles de prescription des antidpresseurs tricycliques ? (10)


Recherche des contre-indications ......................................................................................................1
- Ralisation d'un bilan cardiovasculaire . ............................................,............_..,..............................1
- Avec lectrocardiogramme........................................................ ......... ......... ......... ......... ...............1
Analyse des signes associs (agitation, sdation) ...............................................................................1
Pour choisir entre une molcule sdative ou stimulante . . .................................,...............,..................1
- Augmentation progressive de la posologie .........................................................................................1
-Posologie optimale entre 100 et 150 mg (clomipramine) ..........................................................,.........1
Atteinte en 5 ou 6 jours .....................................................................................................................1
- Surveillance des effets secondaires (psychiques, cardiovasculaires, anticholinergiques) ......................1
- Changer de traitement en cas d'inefficacit aprs un mois de traitement doses optimales ....................1

7. Quel(s) autre(s) traitement(s) associez-vous dans ce cas ? (15)


- Psychothrapie de soutien ...............................................................................................................5
* Traitement de l'insomnie: hypnotique (STILNOX) . ........................................................................_...5
Traitement de l'anxit: par benzodiazpines . . ...............................................,._.....,..................5
Surveillance de la tolrance et de l'efficacit du traitement ...........................................................,..NC

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N11 : Une hmiplgie


Monsieur H., 70 ans, agriculteur la retraite, droitier, est conduit aux urgences par sa famille pour une
hmiplgie gauche installe brutalement il y a 1 heure. Son seul antcdent notable est une hypertension
artrielle traite par RNITEC.
Examen
Hmiplgie gauche globale et proportionnelle avec signe de Babinski gauche ; absence de signes sensitifs
et d'anomalie du champ visuel ; pas de troubles phasiques ; pas de souffle cardiaque ni cervical ; bruits du
cur rguliers.
TA=19/12, pouls =90 ; le patient pse 80 kg pour 1 m 70.
1. Que signifie globale et proportionnelle ?
2. Le scanner crbral sans injection ralis en urgence ne rvle que deux hypodensits arrondies de
1,5 mm du noyau caud gauche et thalamique droite. Qu'en pensez-vous ?
3. Devant une hmiplgie gauche, que ne manquerez-vous pas de rechercher l'examen clinique ?
4. Aprs 5 jours d'hospitalisation, et un traitement adapt, l'volution est trs favorable, avec rgression
i mportante du dficit moteur. Les examens complmentaires (chographie cardiaque, chodoppler des
vaisseaux du cou, holters tensionnel et lectrocardiogramme) ne retrouvent qu'une HTA mal quilibre.
Un second scanner a rvl une nouvelle hypodensit de moins de 2 mm. O vous attendez-vous la
trouver ?
5. Quel est l'axe principal de la prvention secondaire de ce type d'AVC ?
6. Vous revoyez monsieur H. 5 ans plus tard. L'hmiplgie a rgress mais la famille s'inquite car il marche
petits pas, a des troubles de mmoire de plus en plus marqus, quelques fuites d'urine et des fausses
routes.
Quel diagnostic voquez-vous ?
7. Quel lment, que vous pouvez retrouver l'interrogatoire, manque-t-il pour complter le tableau ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N11
1. Que signifie globale et proportionnelle ? (10)
Le dficit intresse tout l'hmicorps . . . . ...............................................................................................5
une intensit gale tous les niveaux .............................................................................................5

2 Le scanner crbral sans injection ralis en urgence ne rvle que deux hypodensits
arrondies de 1,5 mm du noyau caud gauche et thalamique droite. Qu'en pensez-vous ? (15)
Les deux hypodensits correspondent des lacunes ........................................................................5
Ne sont pas responsables du tableau actuel .......................................................................................3
Renseignent sur le mcanisme possible de l'pisode actuel ................................................................3
Absence de signes d'hmorragie ......................................................................................................3
Mcanisme ischmique trs probable ................................................................................................1

3. Devant une hmiplgie gauche, que ne manquerez-vous pas de rechercher l'examen


clinique ? (15)
Syndrome de l'hmisphre mineur ....................................................................................................5
D'Anton-Babinski . . . . ..........................................................................................................................2
Avec anosognosie . . ..........................................................................................................................2
Anosodiaphorie (indiffrence affective) ..............................................................................................2
Hmiasomatognosie . . . . .....................................................................................................................2
Hmingligence spatiale: visuelle et motrice ......................................................................................2

4. Aprs 5 jours d'hospitalisation, et un traitement adapt, l'volution est trs favorable, avec
rgression importante du dficit moteur. Les examens complmentaires (chographie
cardiaque, chodoppler des vaisseaux du cou, holters tensionnel et lectrocardiogramme) ne
retrouvent qu'une HTA mal quilibre. Un second scanner a rvl une nouvelle hypodensit
de moins de 2, m. O vous attendez-vous la trouver ? (15)
Lacune de la capsule interne droite ..................................................................................................15

5. Quel est l'axe principal de la prvention secondaire de ce type d'AVC ? (20)


Contrle de l'HTA (oubli = 0) (avec renforcement du traitement) .........................................................15
On associe en gnral un anti-aggrgant plaquettaire .........................................................................5

6. Vous revoyez monsieur H. 5 ans plus tard. L'hmiplgie a rgress mais la famille s'inquite car
il marche petits pas, a des troubles de mmoire de plus en plus marqus, quelques fuites
d'urine et des fausses routes.
Quel diagnostic voquez-vous ? (15)
tat lacunaire ..................................................................................................................................10
Avec syndrome pseudobulbaire li une atteinte bilatrale des faisceaux gniculs .............................5 `

7. Quel lment, que vous pouvez retrouver l'interrogatoire, manque-tel pour complter le tableau ?
(10)
Le rire et pleurer spasmodique ........................................................................................................10

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N12 : Une neuropathie


Monsieur M., mauritanien de 45 ans, employ municipal en France depuis 5 ans, vient consulter pour un
dficit moteur distal du membre infrieur gauche entranant un steppage, apparu de manire progressive
depuis un mois. En fait, il vous dcrit des troubles remontant 2 ans, ayant dbut par des paresthsies du
bord interne de l'avant-bras droit et des deux derniers doigts de la main droite. Aprs quelques semaines,
les paresthsies ont laiss place une hypoesthsie essentiellement thermoalgique du bord interne de la
main droite. En quelques mois, il a not l'apparition d'une gne dans l'utilisation de cette main qui est
devenue moins charnue.
l'examen clinique, on retrouve une amyotrophie de la main droite touchant l'minence hypothnar mais
respectant la partie externe de l'minence thnar, un dficit des interosseux, une griffe des deux derniers
doigts de la main droite ; il existe aussi un dficit du jambier antrieur gauche, une hypoesthsie
thermoalgique de la face antro-externe de jambe gauche, une hypertrophie du plexus cervical droit. Les
ROT sont tous prsents ; l'tat gnral est conserv. Le bilan biologique usuel est normal ; la VS est 6 la
premire heure.
1. Quelle est la topographie de l'atteinte ayant dbut il y a 2 ans ? De l'atteinte rcente ? Justifiez.
2. Comment qualifiez-vous l'atteinte neurologique ? Justifiez brivement le cadre smiologique.
3. Quel diagnostic tiologique voquez-vous ? Sur quels arguments ?
4. Quels autres signes cliniques recherchez-vous pour orienter le diagnostic ?
5. Prcisez la forme clinique de la maladie en cause.
6. Quels examens complmentaires peuvent confirmer votre diagnostic ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N12
1. Quelle est la topographie de l'atteinte ayant dbut il y a 2 ans ? De l'atteinte rcente ? Justifiez. (17)
Depuis 2 ans
- nerf cubital droit : ..............................................................................................................................5
- paresthsies puis hypoesthsies dans ce territoire ............................................................................1
- dficit des interosseux .....................................................................................................................1
- amyotrophie hypothnarienne . . . . . . . . . . . . . .............................................................................................1
- respect du court abducteur du I (partie externe de l'minence thnar) .................................................1
- griffe cubitale ..............................................................................................................................1
Actuellement
- atteinte du sciatique poplit externe gauche ( SPE) . ...........................................................................5
- dficit des releveurs du pied et du gros orteil .....................................................................................1
- troubles sensitifs de la loge antro-externe de jambe .........................................................................1

2 Comment qualifiez-vous l'atteinte neurologique ? Justifiez brivement le cadre smiologique. (20)


Multinvrite ....................................................................................................................................10
En effet, atteinte de plusieurs troncs nerveux .....................................................................................4
De faon simultane .........................................................................................................................2
- asymtrique .....................................................................................................................................2
- asynchrone .....................................................................................................................................2

3. Quel diagnostic tiologique voquez-vous ? Sur quels arguments ? (20)


Lpre (maladie de HANSEN) . ...........................................................................................................10
Origine gographique du patient, frquence ......................................................................................2
Multinvrite touchant le cubital droit et le SPE G (territoires de prdilection) ..........................................2
Troubles sensitifs .............................................................................................................................2
Hypertrophie du plexus cervical .........................................................................................................2
Atteinte froide , sans signes gnraux ...........................................................................................2

4. Quels autres signes cliniques recherchez-vous pour orienter le diagnostic ? (15)


Lsions cutanes rechercher systmatiquement .............................................................................3
Dyschromiques . . ..............................................................................................................................1
Et hypo-esthsiques . .......................................................................................................................1
Hypertrophie d'autres troncs nerveux ................................................................................................3
Surtout radial, SPE, branche sus orbitaire du V ...................................................................................1
*Troubles trophiques de la peau et des phanres (maux perforants plantaires, dpilation de la queue des
sourcils, ongles dforms et cassants) ...............................................................................................3
Dans les formes volues lsions osseuses (ostolyse et rsorption des phalanges) ...........................3

5. Prcisez la forme clinique de la maladie en cause. (13)


II s'agit d'une lpre tuberculode ......................................................................................................10
Forme la plus frquente ....................................................................................................................1
Signes neurologiques au premier plan ...............................................................................................1
Absence de signes gnraux, pas de syndrome inflammatoire ............................................................1

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

6. Quels examens complmentaires peuvent confirmer votre diagnostic ? (15)


La raction de Mitsuda
-elle est positive ................................................................................................................................6
L'examen histologique (des lsions cutanes, biopsies neuromusculaires)
-infiltrations tuberculodes cellules pithliodes avec parfois cellules gantes de Langhans autour des
lments nerveux, sudoripares et sbacs ........................................................................................6
-L'examen bactriologique (recherche du bacille de Hansen dans un frottis de muqueuse nasale ou sur
les biopsies)
- il est ngatif .....................................................................................................................................3

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N13 : Une sciatalgie atypique


Vous voyez en consultation monsieur L., 41 ans, VRP et chasseur de gros gibier ses heures perdues
dans la rgion de Compigne. II y a 10 jours, il a commenc se plaindre d'une douleur du membre infrieur
gauche dont la topographie lui a rappel celle d'une sciatique L5 dont il avait souffert 2 ans plus tt. Ce qui l'a
alarm, c'est l'apparition de douleurs et de paresthsies l'autre jambe 3 jours plus tard et une difficult pour
fermer l'oeil droit. Actuellement, les douleurs des deux membres infrieurs sont trs pnibles, prdominent
nettement gauche o il existe un dficit moteur distal ct 3+ et une arflexie tendineuse. Vous notez
une paralysie faciale droite priphrique. II n'y a pas de troubles sensitifs objectifs.
Vous retrouvez l'interrogatoire, il y a 6 semaines, la notion d'un pisode fbrile avec asthnie,
contemporain d'un placard rouge sur la cuisse gauche, disparu en 3 semaines.
1. Quel diagnostic voquez-vous et sur quels arguments ?
2. Quel lment recherchez-vous l'interrogatoire pour confirmer votre hypothse ?
3. Quel est l'agent infectieux incrimin ? Comment est-il transmis ?
4. Quels examens complmentaires vont vous aider confirmer votre diagnostic ?
5. Quel traitement instaurez-vous ?
6. Quelles sont les complications neurologiques tardives de cette pathologie ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N13
1. Quel diagnostic voquez-vous et sur quels arguments ? (20)
Mningoradiculite . . . . . . . . . . . ..................................................................................................................6
- avec polyradiculonvrite . . . . . ..............................................................................................................1
- asymtrique .....................................................................................................................................1
- douloureuse et paresthsiante . . . ......................................................................................................1
Paralysie faciale priphrique ............................................................................................................1
Dans le cadre d'une maladie de Lyme (neuroborrliose) ......................................................................6
voque sur les FDR : rgion d'endmie ...........................................................................................1
Chasseur .........................................................................................................................................1
Asthnie fbrile de la phase d'invasion ...............................................................................................1
rythma chronicum migrans (ct le plus atteint) . .......................................................,................1

2 Quel lment recherchez-vous l'interrogatoire pour confirmer votre hypothse ? (15)


Notion d'une piqre de tique . ..........................................................................................................15::
NB : peut manquer alors que l'erythme migrans est quasi constant.

3. Quel est l'agent i nfectieux incrimin ? Comment est-il transmis ? (20)


Borrelia Burgdorferi . . . . . . . . . . . ..............................................................................................................10
- du groupe des spirochtes ...............................................................................................................2
-transmis par morsure de tique (ixodes ricinus) dont les htes rservoir sont les cervids
ou les mulots ...................................................................................................................................5
- l'homme est un hte accidentel .........................................................................................................3

4. Quels examens complmentaires vont vous aider confirmer votre diagnostic ? (15)
LCR par ponction lombaire . ...............................................................................................................5I
Hyperprotinorachie (jusqu' 3g/L) ....................................................................................................1
Pleiocytose nette (souvent plus de 100 lments/mm3) . . . . ...................................................,....1
prdominance lymphocytaire ..........................................................................................................1
Profil oligoclonal et augmentation des IgG en rapport avec une synthse intrathcale d'Ig .....................1
Srologie de Lyme (en ELISA) : Ac anti Borrelia . ...............................................................................5
Dans le sang et le LCR . . . . . . . . ..............................................................................................................1

5. Quel traitement i nstaurez-vous ? (15)


Rocphine IV 2 g/jour pendant 3 semaines . . . . . . ................................................................................10I'
Ou ttracycline ou Pni G ..............................................................................................................-NC
Surveillance du traitement (efficacit, tolrance) ...............................................................................2
Prvention oculaire (de la paralysie faciale) . . . ..................................................................................3

6. Quelles sont les complications neurologiques tardives de cette pathologie? (15)


Encphalite, mningo-encphalite ....................................................................................................5'
Mylite .............................................................................................................................................5
Rhombencphalite . . . ........................................................................................................................5

T_

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'14: Un syndrome parkinsonien


Madame S., ge de 65 ans, vous est adresse par son mdecin traitant pour avis thrapeutique. Elle est
traite depuis 2 ans pour une maladie de parkinson et n'a jamais ressenti de bnfice des divers traitements
essays, mme en association (PARLODEL, MODOPAR, REQUIP...). La conduite du traitement et les
posologies vous paraissent, d'aprs les ordonnances, satisfaisantes.
Examen : ne tremble pas ; est amimique ; prsente une dysarthrie qui la rend parfois incomprhensible ;
criture presque illisible surtout en fin de page ; marche lente pas rduits, dmarrage laborieux ;
largissement du polygone de sustentation ; rigidit plastique surtout axiale ; signe de Babinski bilatral et
diffusion des ROT, trop vifs. Elle dcrit aussi des pertes de connaissance aux changements brusques de
position.
1. Relevez et classez les lments de l'observation dfinissant le syndrome parkinsonien. Comment le
qualifiez-vous ?
2. Relevez les lments de l'observation vous faisant voquer une autre tiologie qu'une maladie de
parkinson idiopathique.
3. Quelle est l'tape essentielle de votre examen clinique qui doit vous mettre sur la voie de l'tiologie ?
Expliquez ce que vous recherchez.
4. Quel autre signe d'atteinte vgtative recherchez-vous l'interrogatoire ? Quel examen demandez-vous
pour mieux l'explorer ?
5. Aprs ces diffrentes tapes, vous tes sur la piste d'une tiologie prcise : quel diagnostic voquezvous ?
6. quelle localisation lsionnelle sont typiquement rattachs les signes dcrits en (3) et (4) ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N14
1. Relevez et classez les lments de l'observation dfinissant le syndrome parkinsonien.
Comment le qualifiez-vous? (12)
Syndrome parkinsonien akintorigide ................................................................................................5
Dfinissant l'akinsie: .......................................................................................................................1
- dysarthrie ........................................................................................................................................1
- amimie .............................................................................................................................................1
- trouble de l'initiation des mouvements ...............................................................................................1
- micrographie ....................................................................................................................................1
Avec, pour la rigidit: .........................................................................................................._.............1
- l'hypertonie plastique .......................................................................................................................1
Le tremblement manque pour complter la triade .......................................... ...................................NC

2 Relevez les lments de l'observation vous faisant voquer une autre tiologie qu'une maladie
de parkinson idiopathique. (20)
Prsence de signes crbelleux (largissement du polygone de sustentation) ....................................5
Prsence de signes pyramidaux (signe de BBK, ROT vifs et diffuss) ..................................................5
Antcdents de syncopes aux changements de position (voquant une hypo-TA orthostatique svre) .....5
Rsistance au traitement bien conduit . ........................................................................................... . 5

3. Quelle est l'tape essentielle de votre examen clinique qui doit vous mettre sur la voie de
l'tiologie. Expliquez ce que vous recherchez. (20)
Recherche d'une hypotension orthostatique .....................................................................................5
vocatrice de dysautonomie . . . . .........................................................................................................5
Mesure de la TA couche puis debout ...............................................................................................3
Associe l'auscultation cardiaque ....................................................................................................3
Pour rechercher une invariabilit du pouls . . . . ......................................................................................3
On peut complter par une tude ECG (de dnervation) . .................................................................NC
Avec mesure des espaces RR en rponse l' orthostatisme . . . . . . ........................................................NC
On peut aussi utiliser la table basculante (Tilt test) ...............................................................................1

4. Quel autre signe d'atteinte vgtative recherchez-vous l'interrogatoire ? Quel examen


demandez-vous pour mieux l'explorer ? (18)
Recherche de troubles vsico sphinctriens . . . ........................................................................_..........5
. t yp e de mictions imprieuses .........................................................................................................1
. Pollakiurie . . . . . . . . . . . . ............................................................................................................................1
Incontinence ....................................................................................................................................1
Ralisation d'un bilan uro-dynamique .................................................................................................5
Avec EMG du sphincter anal et/ou urthral .........................................................................................5

5. Aprs ces diffrentes tapes, vous tes sur la piste d'une tiologie prcise : quel diagnostic
voquez-vous ? (20)
I

Syndrome de Shy et Drager . . ..........................................................................................................10


Cadre plus gnral des atrophies multisystmatises . . ......................................................................10

6. quelle localisation lsionnelle sont typiquement rattachs les signes dcrits en (3) et (4) ? (10)
Atteinte des formations inter-mdio latrales de la moelle . ......-..........................................................10

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N16 : Une diplopie en fin de journe


Mademoiselle M., 25 ans, consulte pour une diplopie apparue il y a 4 mois. Au dbut, il s'agissait d'pisodes
rares et ne durant que quelques minutes mais actuellement, la symptomatologie est quotidienne. Le matin,
la patiente est asymptomatique mais elle signale une vision double en fin de journe. Vous la voyez en fin
d'aprs midi ; elle se cache un ceil en vous parlant.
l'examen, on retrouve un dficit d'adduction de l 'oeil droit et une chute partielle de la paupire droite ; son
entourage a remarqu que c'est parfois la gauche qui est plus basse. Le reste de l'examen est parfaitement
normal ; il n'existe pas d'autres symptmes intermittents.
1. Quel diagnostic voquez-vous sur ces lments de l'observation ? Justifiez.
2. Quels sont les deux muscles en cause dans l'atteinte dcrite ?
3. Que recherchez-vous comme autre atteinte au niveau de la paupire, et comment ?
4. Comment sont les pupilles ? Pourquoi ?
5. Quel test clinique et pharmacologique pouvez-vous raliser ? Quelles en sont les modalits et la rponse
attendue ici ?
6. Quels signes avez-vous recherch l'examen (et l'interrogatoire) ? Comment avez-vous sensibilis votre
examen ?

Dossiers de neuro-psychiatrie

DOSSIER N16
1. Quel diagnostic voquez-vous sur ces lments de l'observation ? Justifiez (25)
Myasthnie ....................................................................................................................................10
Oculaire ...........................................................................................................................................5
Diplopie binoculaire ..........................................................................................................................2
Ptosis . .............................................................................................................................................2
bascule .........................................................................................................................................1
Variabilit dans la journe ..................................................................................................................2
Et d'un jour l'autre ...........................................................................................................................1
Augmentation la fatigue ..................................................................................................................2
Pas de signes extra-oculaires retrouvs ...........................................................................................NC

2 Quels sont les deux muscles en cause dans l'atteinte dcrite ? (10)
Droit interne droit (dficit d'adduction) ................................................................................................5
Releveur de la paupire droite ...........................................................................................................5

3. Que recherchez-vous comme autre atteinte au niveau de la paupire, et comment ? (10)


Atteinte de l'orbiculaire des paupires ................................................................................................5
Dficit de l'occlusion des yeux ...........................................................................................................2
Total ................................................................................................................................................1
Ou partiel .........................................................................................................................................1
rechercher contre rsistance ..........................................................................................................1

4. Comment sont les pupilles ? Pourquoi ? (20)


Les pupilles sont normales ................................................................................................................5
La musculature intrinsque de l ' ceil n'est pas touche .......................................................................10
C'est une maladie de la jonction neuromusculaire . . . . . . . . . . . . . ..................................................................5

5. Quel test clinique et pharmacologique pouvez-vous raliser ? Quelles en sont les modalits et la
rponse attendue ici ? (20)
Test au tensilon ..............................................................................................................................10
Injection lente, IV ..............................................................................................................................1
De2mg ...........................................................................................................................................1
Jusqu' 8 mg si absence d'amlioration ..............................................................................................1
La rponse attendue est une rgression ............................................................................................1
Rapide .............................................................................................................................................1
Transitoire ........................................................................................................................................1
Du ptosis . . . . . .....................................................................................................................................1
De la diplopie ....................................................................................................................................1
Surveillance clinique attentive ...........................................................................................................1
Injection d'1/4 d'ampoule d'atropine SC (contre les effets muscariniques) . . . . ........................................1

6. Quels signes avez-vous recherch l'examen (et l'interrogatoire) ? Comment avez-vous


sensibilis votre examen ? (15)
Trouble de la phonation ....................................................................................................................1
Trouble de la mastication ...................................................................................................................1
Dysphagie, fausses routes ................................................................................................................1
Dficit musculaire ..............................................................................................................................1
Des muscles du cou ..........................................................................................................................1
56

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

Surtout les extenseurs ......................................................................................................................1


Et des membres ...............................................................................................................................1
Surtout au niveau des racines ............................................................................................................1
-Atteinte de la musculature faciale .......................................................................................................1
Atteinte de la langue (formes tardives) ................................................................................................1
On sensibilise l'examen par la fatigue .................................................................................................2
Bras en antropulsion prolonge, preuve de mingazzini, flexion de nuque contre rsistance ..............1
On recherche des signes vocateurs d'une pathologie auto-immune ................................................... 1
- On recherche aussi des signes vocateurs d'une pathologie thyrodienne ..........................................1

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N 0 15: Une myasthnie


Monsieur T., homme de 55 ans sans antcdent notable en dehors d'un tabagisme 40 paquets-annes,
vous est adress pour bilan d'une probable myasthnie. II prsente depuis plusieurs mois une asthnie
particulirement intense en fin de journe et il a du mal monter ses 5 tages. II se plaint d'une difficult
mastiquer et a not, plusieurs reprises, une diplopie transitoire en regardant le journal de 20 heures.
Examen : voix nasonne ; oculomotricit normale mais ptosis de la paupire gauche ; dficit de la
musculature cervicale (ne peut flchir la nuque contre rsistance). Aprs sensibilisation par l'effort, la marche
devient dandinante. Les ROT sont normaux ; pas de troubles sensitifs ; TA = 14/8 ; auscultation
cardiopulmonaire normale.
1. Relevez les lments de l'observation qui font voquer le diagnostic de myasthnie.
2. Quels sont les principaux examens complmentaires qui vont vous aider confirmer ce diagnostic ?
Qu'en attendez-vous ?
3. Un des examens raliss vous rvle une pathologie tumorale frquemment associe cette maladie. De
quoi s'agit-il ?
4. Quelle va tre votre attitude par rapport cette tumeur ?
5. Donnez les principes du traitement mdical de premire intention d'une myasthnie (sans les
posologies).
6. En cas d'chec de ce traitement, quelles alternatives avez-vous ? (citez les mdicaments sans la stratgie
d'utilisation).
7. Si vous aviez dcouvert dans le bilan complmentaire un cancer bronchique anaplasique petites
cellules chez ce patient tabagique, quelle pathologie auriez-vous voque ? Quel(s) examen(s) vous
aurait(ent) permis d'en faire le diagnostic ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N15
1. Relevez les lments de l'observation qui font voquer le diagnostic de myasthnie. (10)

Asthnie ..........................................................................................................................................1
Notion de fatigabilit .........................................................................................................................1
Apparition de signes l'effort .............................................................................................................1
pisodes de diplopie transitoire .........................................................................................................1
Variabilit dans la journe (plus de signes le soir) ................................................................................1
Ptosis gauche ..................................................................................................................................1
Dficit des muscles extenseurs du cou ..............................................................................................1
Marche dandinante ...........................................................................................................................1
Correspondant une atteinte des racines des membres infrieurs .......................................................1
Pas de signes sensitifs ; ROT normaux: signes ngatifs .....................................................................1

2 Quels sont les principaux examens complmentaires qui vont vous aider confirmer ce
diagnostic ? Qu'en attendez-vous ? (25)

EMG ................................................................................................................................................5
Recherche d'un bloc neuromusculaire . . . . . . . ........................................................................................1
Dcrment de l'amplitude des potentiels d'action ...............................................................................1
Sous stimulations rptitives .............................................................................................................1

Rx de thorax et scanner thoracique ....................................................................................................5


Dpistage d'une anomalie thymique ..................................................................................................1
D'une noplasie pulmonaire ..............................................................................................................1
Ac anti rcepteurs de l' actylcholine . . . . . .............................................................................................5
- spcifiques ......................................................................................................................................1
- peuvent manquer ............................................................................................................................1
- surveillance volutive sous traitement ...............................................................................................1
Ac anti muscle stri ...........................................................................................................................1
- dont la positivit est en faveur d'un thymome . ....................................................................................1

3. Un des examens raliss vous rvle une pathologie tumorale frquemment associe cette
maladie. De quoi s'agit-il ? (10)
Le scanner thoracique a rvl
- un thymome . . . ...............................................................................................................................10

4. Quelle va tre votre attitude par rapport cette tumeur ? (10)


Thymectomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................................................3
Dans un centre spcialis ..................................................................................................................1
Et radiothrapie ................................................................................................................................2
Si thymome i nvasif ............................................................................................................................1
Le traitement anticholinestrasique s'impose (avant la thymectomie) . . . . . . . . ............................................3

5. Donnez les principes du traitement mdical de premire intention d'une myasthnie (sans les
posologies). (15)
ducation du patient, port d'une carte ................................................................................................2
Utilisation d'un anticholinestrasique per os .......................................................................................4
MESTINONou MYTLASE ............................................................................................................1
prendre jen (en dehors des repas) ..............................................................................................1
doses fractionnes ........................................................................................................................1
Dbuter doses faibles, en augmentant progressivement ..................................................................1
52

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

- Surveillance des effets secondaires (muscariniques, nicotiniques) ........................... ,.......................... 1


Liste des mdicaments dangereux ....................................................................................................4

6. En cas d'chec de ce traitement, quelles alternatives avez-vous ? (citez les mdicaments sans
la stratgie d'utilisation). (10)
- Corticothrapie (prednisone) (1 mg/kg/jour initialement) ......................................................................3
Immunosuppresseurs: Azathioprine (Imurel).......................................................................................3
changes plasmatiques ....................................................................................................................2
-Immunoglobulines (0,4 g/kg/jour ; 5 jours) ..........................................................................................2

7. Si vous aviez dcouvert dans le bilan complmentaire un cancer bronchique anaplasique


petites cellules chez ce patient tabagique, quelle pathologie auriez-vous voque ? Quel(s)
examen(s) vous aurait(ent) permis d'en faire le diagnostic ? (20)
Syndrome de Lambert-Eaton ............................................................................................................5
Paranoplasique ..............................................................................................................................5
L'EMG, essentiel au diagnostic ..........................................................................................................5
Montre un dcrment comme pour la myasthnie ...........................................................,.................1
, Une potentialisation . . ........................................................................................................................1
Une facilitation des rponses .............................................................................................................1
Ac anticanaux calciques: inconstants .................................................................................................2

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'17: Un trouble de la marche et une nvralgie


Monsieur F., g de 65 ans, est conduit votre consultation par sa femme. Elle trouve en effet que depuis
quelques mois, 6 peut-tre, son poux marche mal, a les jambes raides et trbuche la nuit lorsqu'il se lve
dans le noir. Le patient, ancien ouvrier du btiment et peu enclin se plaindre, n'a aucun antcdent
notable en dehors de torticolis frquents depuis l'ge de 30 ans, et un pisode trs douloureux du bras
droit pendant 6 semaines il y a un an : la douleur dbutait au niveau de l'omoplate, irradiait la face
postrieure du bras et de l'avant-bras, vers le majeur ; on lui avait parl de nvralgie .
Examen : marche ataxospasmodique ; syndrome ttrapyramidal ; abolition de la sensibilit vibratoire aux
membres infrieurs avec de grosses perturbations au sens de position du gros orteil ; abolition du rflexe
tricipital droit.
1. Quel est le premier diagnostic que vous voquez ? Sur quels arguments ?
2. Quel tableau ralise l'atteinte dcrite ?
3. Quelle topographie radiculaire prsentait l'atteinte tiquete nvralgie ?
4. Quels examens d'imagerie allez-vous demander ? Qu'en attendez-vous ?
5. Quels sont les principes de la prise en charge thrapeutique ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N17
1. Quel est le premier diagnostic que vous voquez ? Sur quels arguments ? (20)
Mylopathie cervicarthrosique . ........................................................................................................10
Signes d'atteinte mdullaire cervicale .................................................................................................2
Avec atteinte pyramidale des 4 membres ............................................................................................1
Troubles sensitifs profonds ...............................................................................................................1
Homme (prdominance masculine) ....................................................................................................2
De 65 ans (dbut l'ge mr) .............................................................................................................2
Antcdents de nvralgie cervicobrachiale (trs vocateur mais peut manquer) ...................................2
Squelle d'atteinte radiculaire avec abolition d'un ROT .....................................................................NC
Douleurs cervicales depuis 30 ans ..................................................................................................NC

D
Mi
ap
d rc
d
de
de
ell(

2 Quel tableau ralise l'atteinte dcrite ? (15)


Sclrose combine de la moelle ......................................................................................................15

3. Quelle topographie radiculaire prsentait l'atteinte tiquete nvralgie ? (10)


-Topographie radiculaire C7 ..............................................................................................................10

4. Quels examens d'imagerie allez-vous demander ? Qu'en attendez-vous ? (35)


Radiographies standards du rachis cervical .........................................................................................5
- profil, face et 3/4 ..............................................................................................................................1
- en position indiffrente ....................................................................................................................1
- et clichs dynamiques ......................................................................................................................1
- approximation de la taille du canal rachidien ........................................................................................1
- tude des corps vertbraux, des disques, uncus et articulaires postrieures .......................................1
- dgnrescence arthrosique ...........................................................................................................1
- ostophytes ....................................................................................................................................1
- spondylolisthsis, rtrolisthsis . . . .....................................................................................................1
IRM cervicale ..................................................................................................................................10
- seul examen pouvoir dceler des signes de souffrance mdullaire ...................................................5
Scanner cervical ...............................................................................................................................5
- bonne mesure du canal rachidien ......................................................................................................1
- reprsentations des formations ostophytiques (reconstructions tridimensionnelles) ..........................1

5. Quels sont les principes de la prise en charge thrapeutique ? (20)


Traitement mdical entreprendre prcocement ................................................................................5
Immobilisation (minerve) ....................................................................................................................1
Rducation douce des muscles du cou (souvent atrophis) ..............................................................1
AINS . ...............................................................................................................................................1
Antalgiques et myorelaxants (pisodes douloureux) ...........................................................................1
Suppression des activits de force ....................................................................................................1
Traitement chirurgical: laminectomie, ou abord antrieur .....................................................................5
Surveillance ......................................................................................................................................5

5.~

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'18: Une ophtalmoplgie internuclaire


Mademoiselle S., jeune femme de 25 ans, vous est adresse par son ophtalmologiste pour une diplopie
apparue il y a une semaine. Elle a remarqu initialement l'existence d'un flou visuel dans le regard vers la
droite puis, en quelques jours, la symptomatologie s'est prcise et elle dcrit parfaitement une vision
ddouble horizontalement lorsqu'elle regarde droite. Elle n'a aucun antcdent mdical ou chirurgical en
dehors d'une spasmophilie , diagnostic port devant l'existence depuis 2 ans d'pisodes rgressifs
d'engourdissements des membres infrieurs avec impression de dcharge lectrique la flexion du cou ;
elle prend d'ailleurs rgulirement du magnsium.
1. L'examen clinique vous rvle une ophtalmoplgie internuclaire unilatrale gauche. Dcrivez les
donnes de votre examen de la motricit oculaire.
2. quelle atteinte anatomique correspond l' OIN gauche ?
3. Quel est le premier diagnostic tiologique que vous voquez ? Justifiez.
4. Quelles sont les autres tiologies des OIN ?
5. Comment interprtez-vous les signes sensitifs survenus par pisodes ?
6. Quels examens complmentaires envisagez-vous dans le cadre du bilan tiologique ? Citez les sans
dvelopper.
7. Quel traitement proposez-vous dans l'immdiat ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N18
1. L'examen clinique vous rvle une ophtalmoplgie i nternuclaire unilatrale gauche. Dcrivez
les donnes de votre examen de la motricit oculaire. (15)
Parsie de l'adduction de l'ceil gauche dans le regard latral droit .........................................................5
L'abduction de l' ceil droit est possible avec typiquement un nystagmus monoculaire droit dans
l a divergence (ou binoculaire prdominance droite) ..........................................................................5
* Conservation de la convergence .......................................................................................................5
NB : le ct de l'OIN est celui de la parsie du III dans la latralit.

2 quelle atteinte anatomique correspond l'OIN gauche ? (15)


Lsion du faisceau longitudinal mdian (bandelette longitudinale postrieure) ...................................10
Unissant le VI droit au III gauche .........................................................................................................5

3. Quel est le premier diagnostic tiologique que vous voquez ? Justifiez (15)
Sclrose en plaques .......................................................................................................................10
Femme jeune ...................................................................................................................................1
Frquence de cette maladie ..............................................................................................................1
Frquence de cette tiologie dans les causes d'OIN (95 % chez les moins de 40 ans) ..........................1
Manifestations sensitives rgressives antrieures voquant une dissmination dans le temps et l'espace ............2

4. Quelles sont les autres tiologies des OIN ? (10)


On rappelle que la SEP est de loin la plus frquente .........................................................................NC
Lsion vasculaire du tronc crbral ( voquer surtout chez le sujet g) ..............................................3
Lsion tumorale du tronc crbral ......................................................................................................3
Encphalite du tronc crbral (Listriose) . ..........................................................................................2
Encphalopathie de Gayet-Wernicke .................................................................................................2

5. Comment interprtez-vous les signes sensitifs survenus par pisodes ? (15)


Signe de Lhermitte .........................................................................................................................10
Traduisant une atteinte cordonnale postrieure de la moelle ...............................................................5

6. Quels examens complmentaires envisagez-vous dans le cadre du bilan tiologique ? Citez les
sans dvelopper. (15)
IRM encphalique .............................................................................................................................5
Ponction lombaire avec recherche de bandes oligoclonales et d'une synthse intrathcale d'Ig ............5
Potentiels voqus visuels, auditifs, somesthsiques . . ......................................................................3
Bilan immunologique (FAN, Ac anticardiololipine, Ac anti DNA, cryoglobuline, VS...)
et srologies (Lyme, VIH, HTLV...) . . ...................................................................................................2

7. Quel traitement proposez-vous dans l'immdiat ? (15)


Bolus de mthylprednisolone (SOLU-MDROL) IV (dose totale de 3 4 g dlivre en 3 5 jours) ........5
Relais bref par corticothrapie orale (15 jours) usuel mais non systmatique .........................................5
Surveillance de l'efficacit et de la tolrance du traitement....................................................................2
Traitements adjuvants de la corticothrapie (apport potassique, pansement gastrique,
vitamine D, calcium) ...........................................................................................................................3
NB : pas de corticothrapie orale de premire intention.
62

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'19: Une sclrose en plaques


Vous suivez depuis un an monsieur A., g de 30 ans, pour une sclrose en plaques. II a en effet prsent
au moment de sa premire consultation une nvrite optique rtrobulbaire (NORB) de l'oeil gauche avec
rcupration d'une acuit visuelle normale en 2 semaines, puis, 4 mois plus tard, une monoparsie du
membre infrieur gauche galement rgressive (en 4 semaines), et enfin, il y a 3 semaines une NORB de
l' mil droit ayant depuis rcupr. II a bnfici chaque pousse, d'un traitement par bolus de Solumdrol
I V.
1. A quelle atteinte anatomique correspond la NORB ?
2. Quelles sont les caractristiques smiologiques d'une NORB dans la SEP ?
3. Monsieur A. se plaint depuis son premier pisode de baisses d'acuit visuelle transitoires lors des efforts
physiques soutenus. De quoi s'agit-il ?
4. Quelle forme clinique de la maladie prsente le patient ?
5. Quelles sont les autres formes volutives de la SEP ?
6. Quel traitement de fond pouvez-vous proposer monsieur A. compte-tenu de sa forme volutive ? Quels
en sont les effets indsirables ?
7. Un an plus tard, monsieur A. a prsent de nouvelles pousses motrices sans rcupration satisfaisante.
Sa maladie est devenue progressive sur un mode particulirement actif. Quelle est votre attitude vis vis
du traitement instaur en (6) ?
Quel nouveau traitement pouvez-vous lui proposer ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N19
1. quelle atteinte anatomique correspond la NORB ? (10)
C'est une atteinte du nerf optique ....................................................................................................10

2 Quelles sont les caractristiques smiologiques d'une NORB dans la SEP ? (20)
La NORB est gnralement unilatrale ...............................................................................................2
De survenue rapide (en quelques heures ou quelques jours) ..............................................................2
Douloureuse (la baisse d'acuit visuelle est prcde ou accompagne de douleurs oculaires
i psilatrales, majores par la mobilisation du globe) .............................................................................2
Chute de l'acuit visuelle (d'intensit variable) ....................................................................................2
Scotome central ou caeco-central ......................................................................................................2
Fond d'ceil normal ou discret cedme papillaire ....................................................................................2
Altration du rflexe photomoteur (signe de Marcus Gunn) . ................................................................2
Anomalie de la vision des couleurs (dyschromatopsie axe vert rouge) ..................................................2
Rcupration en 15 jours deux mois (80 % de rcupration totale) ....................................................2
Parfois la NORB est latente (intrt des PEV) . . ...................................................................................2

3. Monsieur A. se plaint depuis son premier pisode de baisses d'acuit visuelle transitoires lors
des efforts physiques soutenus. De quoi s'agit-il ? (10)
Phnomne d'Uhthoff (squelle frquente des NORB) . ...................................................................1 0

4. Quelle forme clinique de la maladie prsente le patient ? (15)


Forme rmittente ............................................................................................................................10
volution par pousses nettement i ndividualisables . . .........................................................................5

5. Quelles sont les autres formes volutives de la SEP ? (15)


Formes progressives continues .........................................................................................................3
- volution du handicap sans pousses individualisables (des fluctuations et des phases de plateau
peuvent s'observer) .........................................................................................................................1
Formes secondairement progressives ...............................................................................................3
- aprs une phase rmittente initiale . . ..............................................................................................,...1
- progression sans ou avec pousses du handicap (avec rmissions minimes et plateaux) ......................1
Formes progressives rmittentes .......................................................................................................3
- maladie progressive ds le dbut ......................................................................................................1
- avec pousses nettes suivies ou non de rcuprations ......................................................................1
- et progression continue entre 2 pousses ........................................................................................1
NB : le terme de forme rmittente progressive a t rcemment abandonn. La correction de cette
question fait rfrence une confrence de consensus rcente.

6. Quel traitement de fond pouvez vous proposer Monsieur A. compte-tenu de sa forme


volutive ? Quels en sont les effets indsirables ? (20)
Traitement i mmunomodulateur par interfron S ...................................................................................5
Interfron f3-1 b (BTAFRON) ........................................................................................................2
En injections sous cutanes tous les deux jours .................................................................................2
Ou interfron S-1 a (AVONEX) ..........................................................................................................2
En injections intramusculaires hebdomadaires ....................................................................................2

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Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

Les effets secondaires


Syndrome pseudo-grippal .................................................................................................................2
Asthnie ..........................................................................................................................................1
Ractions locales aux points d'injection ..............................................................................................2
-Syndromes dpressifs induits ...........................................................................................................1
Apparition d'anticorps sriques neutralisants ......................................................................................1

7. Un an plus tard, monsieur A. a prsent de nouvelles pousses motrices sans rcupration


satisfaisante. Sa maladie est devemie progressive sur un mode particulirement actif. Quelle
est votre attitude vis vis du traitement instaur en (6) ?
Quel nouveau traitement pouvez-vous lui proposer ? (10)
Arrt de l'interfron 13 ........................................................................................................................3
- On peut proposer un traitement par mitoxantrone (actuellement propos dans les formes agressives )
3
En bolus mensuels pendant 6 mois ...................................................................................................1
- Associe la mthylprednisolone . . . . ..................................................................................................1
Surveillance hmatologique stricte (neutropnies svres) .................................................................1
Et surveillance cardiaque (chographie cardiaque avant traitement et aprs 6 mois de traitement) ..........1

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'20: Un traumatisme crnien


Monsieur A., 23 ans, est conduit aux urgences par les pompiers aprs avoir t victime d'un accident de la
voie publique. II s'agit d'un cycliste renvers par un vhicule lger. II prsente un traumatisme crnien isol ;
les secouristes vous apprennent qu'il y a eu une perte de connaissance initiale de 2 mn. L'examen clinique
ralis l'arrive, rvle une discrte obnubilation, l'absence de signe neurologique focal, une rhinorrhe
rose unilatrale gauche, un hmatome en lunettes, une plaie de l'arcade sourcilire droite, l'absence de
signes de fracture du massif facial.
1. Quel score utilisez-vous pour valuer la vigilance ? En quelles donnes se dcompose-t-il ? (citez les
rubriques).
2. Quels examens complmentaires demandez-vous d'effectuer au radiologue de garde ?
3. Quel diagnostic lsionnel voquez-vous avant les rsultats radiologiques ?
4. Donnez les principes de votre attitude pratique dans les premires heures ?
5.48 heures plus tard, l'tat neurologique est stable, l'coulement nasal est devenu clair. Quelle conduite
devez-vous adopter dans les premiers jours par rapport cet coulement ?
6. Comment vrifiez-vous que l'coulement est tari ? S'il persiste 10 ou 15 jours, quelle est votre attitude ?
7. Quelle complication, mme tardive, redoutez-vous ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N20

1. Quel score utilisez-vous pour valuer la vigilance ? En quelles donnes se dcompose-t-il ?


(citez les rubriques). (10)
On utilise le score de Glasgow ...........................................................................................................5
Se dcompose en trois donnes
- oculaire ...........................................................................................................................................1
- verbale ............................................................................................................................................1
- motrice ............................................................................................................................................1
- la somme des trois rubriques donne le score final (min = 3 ; max =15) ..................................................2

2. Quels examens complmentaires demandez-vous d'effectuer au radiologue de garde ? (15)


Radiographies standard du rachis cervical (F+P) ..................................................................................5
Radiographies du crne F+P, Hirtz, Worms, Blondeau . . . ......................................................................5
Scanner crbral sans injection .........................................................................................................5 1

E
l'
e
L
p
C
L<
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dr
Le
Le

3. Quel diagnostic lsionnel voquez-vous avant les rsultats radiologiques ? (15)

1.

Fracture de la base du crne ..............................................................................................................5


Touchant un des sinus de la face .......................................................................................................5
Avec rhinorrhe due une brche osto-mninge ...........................................................................5

2.

3.(
4. Donnez les principes de votre attitude pratique dans les premires heures ? (20)
Suture de la plaie de l'arcade .............................................................................................................2
i
Prophylaxie antittanique ..................................................................................................................2
Hospitalisation en milieu spcialis, repos au lit ...................................................................................3
Antibiothrapie prophylactique (spectre large, AUGMENTIN par exemple) ..........................................3
Restriction hydrique modre ...........................................................................................................2
Prlvement d'un bilan propratoire (avec 1 re dtermination du groupe) ............................................2 I
Surveillance rapproche de la conscience et de l'examen neurologique ..............................................3
Surveillance de la temprature ...........................................................................................................3

5.48 heures plus tard, l'tat neurologique est stable, l'coulement nasal est devenu clair. Quelle
conduite devez-vous adopter dans les premiers jours par rapport cet coulement ? (15)
Surveillance de l'abondance de l'coulement (sous restriction hydrique) ..............................................5 I
ventuellement, Diamox s'il persiste ..................................................................................................5
Poursuite des antibiotiques tant que dure l'coulement ......................................................................5 1

6. Comment vrifiez-vous que l'coulement est tari ? S'il persiste 10 ou 15 jours, quelle est votre
attitude ? (15)
On recherche l'coulement en position genu pectorale avec preuves qui augmentent la pression
du LCR . . ..........................................................................................................................................5
Si l'coulement persiste, on recherche la brche par des explorations complmentaires (TDM en
coupes fines sur la base du crne) .....................................................................................................5
Si les explorations confirment la brche : chirurgie : exploration et plastie de l'tage antrieur ................5

7. Quelle complication, mme tardive, redoutez-vous ? (10)


Mningite (surtout pneumocoque) voquer systmatiquement chez un patient aux antcdents de
TC sans traitement de la brche ostomninge . . . . . . . . . . . . . .................................................................10
68

4.(
5. E
6. C
u
a

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N21 : Une femme saole sans avoir rien bu


Mademoiselle S., 25 ans, est adresse aux urgences par son mdecin traitant pour des troubles de
l' quilibre voluant depuis 3 jours.
Elle n'a pas d'antcdents familiaux particuliers. Elle n'a, quant elle, pas eu de problme de sant
l' exception d'une baisse de la vision de 1' il droit il y a 5 ans qui a rgress sans traitement et pour lequel
elle n'a eu aucun suivi mdical.
L'pisode actuel a dbut il y a 3 jours. Alors qu'elle n'avait rien bu la veille, elle s'est rveille comme
saole se tenant aux murs pour ne pas perdre l'quilibre. Elle se plaint de ses gestes qui manquent de
prcision et depuis hier, elle tremble lorsqu'elle veut saisir un objet.
Cliniquement, elle est en bon tat gnral, apyrtique, TA = 110/70 mmHg, FC = 80/mn.
La marche est difficile, avec un largissement du polygone de sustentation. La station debout est instable
avec une danse des tendons, non aggrave par l'occlusion des yeux. Les mouvements alternatifs des
mains sont mal raliss, le suivi oculaire se fait en saccades, et un tremblement d'intention prdomine
droite.
Les rflexes ostotendineux sont vifs aux 4 membres avec un signe de Babinski bilatral.
Le reste de l'examen neurologique et extra-neurologique est sans particularit.
1. Faites une analyse smiologique des troubles prsents depuis trois jours par cette patiente.
2. Ce tableau clinique est domin par un syndrome dont certains lments smiologiques font dfaut.
Lesquels ?
3. Quelles sont les principales causes voquer devant ce syndrome chez l'adulte ?
4. Quel est le diagnostic tiologique le plus probable
5. Dans l'nonc, quels arguments pidmiologiques plaident en faveur du diagnostic ?
6. Quelle est la cause la plus probable de son trouble visuel 5 ans auparavant ? Quelles caractristiques,
utiles au diagnostic, recherchez-vous l'interrogatoire ? Quel(s) stigmate(s) pouvez-vous retrouver 5 ans
aprs ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N21
1. Faites une analyse smiologique des troubles prsents par cette patiente. (25)
Syndrome crbelleux aigu statique et cintique ................................................................................5
Statique
- largissement du polygone de sustentation .......................................................................................2
- dmarche pseudo-brieuse ..............................................................................................................2
- danse des tendons...........................................................................................................................2
-absence d'aggravation des signes l'occlusion des yeux....................................................................2
Cintique
- adiadococinsie (excution des mouvements alternatifs) ...................................................................2
- dysmtrie oculaire ............................................................................................................................2
- probable dysmtrie +/- hypermtrie (gestes imprcis) .........................................................................2
Tremblement d'action asymtrique prdominant droite .....................................................................3
Syndrome ttrapyramidal (oubli = 0) ....................................................................................................3

2 Ce tableau clinique est domin par un syndrome dont certains lments smiologiques font
dfaut. Lesquels ? (20)
Syndrome crbelleux cintique
- asynergie (trouble de l'association des mouvements lmentaires) .....................................................4
- dyschronomtrie (retard l'initiation et l'arrt du mouvement) ............................................................4
- dysarthrie (voix lente, scande, explosive) .........................................................................................4
- criture maladroite (lettres ingales et irrgulires) .............................................................................4
*Troubles du tonus (hypotonie lors des mouvements passifs...) ...........................................................4

3. Quelles sont les principales causes voquer devant ce syndrome chez l'adulte ? (20)
AVC : . ...............................................................................................................................................2
- accident ischmique du territoire vertbro-basilaire ............................................................................1
- hmatome du cervelet ......................................................................................................................1
- lacune crbrale ...............................................................................................................................1
Encphalite d'origine infectieuse: .....................................................................................................2
-abcs du cervelet ou du tronc crbral au cours d'une mningite infectieuse (tuberculose ou listria
en particulier) ...................................................................................................................................1
- crbellite virale (varicelle surtout) .....................................................................................................1
Encphalopathie de Gayet-Wernicke .................................................................................................2
Tumeur de la fosse postrieure d'volution rapide ..............................................................................2
Pousse de SEP ..............................................................................................................................2
Intoxication aigu :.............................................................................................................................2
- ivresse alcoolique ............................................................................................................................1
- mdicaments ...................................................................................................................................1
- intoxications professionnelles ...........................................................................................................1

4. Quel est le diagnostic tiologique le plus probable ? (5)


Pousse de sclrose en plaques .......................................................................................................5

5. Dans l'nonc, quels arguments pidmiologiques plaident en faveur du diagnostic ? (5)


Dbut entre 20 et 40 ans ...................................................................................................................2
Femme ............................................................................................................................................2
Rgion tempre .............................................................................................................................1
70

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

6. Quelle est la cause la plus probable de son trouble visuel 5 ans auparavant ? Quelles
caractristiques, utiles au diagnostic, recherchez-vous l'interrogatoire ? Quel(s) stigmate(s)
pouvez-vous retrouver 5 ans aprs ? (25)
Nvrite optique rtro-bulbaire unilatrale droite :..................................................................................5
-caractre unilatral ...........................................................................................................................2
-douleurs orbitaires et priorbitaires augmentant la mobilisation du globe oculaire ...............................2
-baisse rapide (de quelques heures quelques jours) et importante de l'acuit visuelle .........................2
-trouble de la vision des couleurs (dyschromatopsie d'axe rouge-vert) ..................................................2
Rgression en quelques semaines: ...................................................................................................2
-baisse de l'acuit visuelle squellaire . . ...............................................................................................2
-scotome (souvent central) au champ visuel ........................................................................................3
-pleur papillaire au fond d'ceil (atrophie optique squellaire) . . ..............................................................3
-perturbation des potentiels voqus visuels ......................................................................................2

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'22: Un homme g a la tremblote


Monsieur T., 65 ans, vient vous consulter pour un tremblement des membres suprieurs voluant
progressivement depuis 6 mois. Initialement minime et peu invalidant (surtout lorsqu'il tait nerveux), il le
gne car il est maintenant permanent, bilatral et survient mme au repos.
Monsieur T. est diabtique depuis 10 ans, trait par DIAMICRON et prend, depuis 1 mois, de
l'ANAFRANILe (60 mg le soir) pour une dpression ractionnelle la mort de sa femme.
Cliniquement, vous retrouvez un tremblement d'attitude et de repos des deux membres suprieurs,
asymtrique, prdominant aux extrmits et droite. Lors de l'preuve de calcul mental, vous constatez une
majoration du tremblement des membres suprieurs et l'apparition d'un dodelinement de la tte. Les
rflexes ostotendineux achillens sont abolis.
Le reste de l'examen est sans particularit.
1. Quelles sont les donnes de l'nonc compatibles aussi bien avec un tremblement essentiel qu'avec un
tremblement parkinsonnien ?
2. Donner les caractristiques smiologiques du tremblement parkinsonnien.
3. Quels arguments plaident ici en faveur d'un tremblement essentiel ?
4. Quels autres arguments auraient confort votre diagnostic ?
5. Donner les autres tiologies potentielles en vous limitant aux donnes de l'nonc.
6. Son mdecin traitant propose la mise en route d'un traitement par propranolol. Qu'en pensez-vous ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N22
1. Quelles sont les donnes de l'nonc compatibles aussi bien avec un tremblement essentiel
qu'avec un tremblement parkinsonnien ? (20)
Dbut et volution progressive ..........................................................................................................4
Type de tremblement: attitude et repos .............................................................................................4
Prdominance aux membres suprieurs et aux extrmits ..................................................................4
Caractre asymtrique avec bilatralisation secondaire ........................................................................4
Majoration lors du stress et de l'preuve de calcul mental .....................................................................4

2 Donnez les caractristiques smiologiques du tremblement parkinsonnien. (20)


Tremblement de repos, parfois d'attitude (oubli = 0).............................................................................3
Rgulier, lent 4-7 cycles/s ...............................................................................................................3
Prdominant aux membres suprieurs et aux extrmits (miettement...) ............................................2
Souvent asymtrique au dbut de l'volution......................................................................................2
Respecte la tte mais peut toucher les lvres, la langue ou le menton ..................................................2
Disparat lors du mouvement volontaire et du sommeil .........................................................................2
Aggrav par le stress et lors de la ralisation d'un mouvement par le membre controlatral .....................2
Associ le plus souvent aux autres lments de la triade parkinsonienne (akinsie, rigidit) ..................2
Sensible aux anti-cholinergiques. ......................................................................................................2

3. Quels arguments plaident, ici, en faveur d'un tremblement essentiel ? (10)


Tremblement d'attitude ayant prcd le tremblement de repos ..........................................................2
Atteinte du segment cphalique (dodelinement).................................................................................4
Examen neurologique par ailleurs normal (en particulier, pas de signe parkiysonnien associ) (oubli = 0) ......4
Remarque : l'abolition des ROT des membres infrieurs ne plaide pas plus pour l'une ou l'autre tiologie
(cf question 5).

4. Quels autres arguments auraient confort votre diagnostic ? (20)


Antcdents familiaux de tremblement essentiel ................................................................................4
Frquence rapide du tremblement 8-12 cycles/s ......................................................-.......................4
Manceuvre du serment et le signe de bretteur positifs ..........................................................................2
Prsence d'un tremblement orthostatique associ aux membres infrieurs ..........................................3
Amlioration lors du mouvement volontaire et de la prise d'alcool .........................................................4
Voix chevrotante ..............................................................................................................................3

5. Donnez les autres tiologies potentielles en vous limitant aux donnes de l'nonc. (15)
Tremblement iatrogne la prise d'un antidpresseur tricyclique ( ANAFRANIL)................................... 5
Tremblement sur polyradiculonvrite chronique secondaire au diabte (abolition des ROT) ...................5
Tremblement psychogne ................................................................................................................5

6. Son mdecin traitant propose la mise en route d'un traitement par propranolol. Qu'en pensez.
vous ? (15)
Les R-bloquants sont un bon traitement du tremblement essentiel .......................................................5
Mais ils sont ici contre-indiqus chez ce patient diabtique (masque les signes lors de l'hypoglycmie) .......10
Remarque: propranolol (AVLOCARDYL). On peut proposer du RIVOTRIL.

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N23 : Un bcheron a la gueule de travers


Monsieur L., 45 ans, bcheron, vous est adress par son mdecin traitant pour une paralysie faciale droite
survenue le matin mme. L'interrogatoire ne retrouve aucun facteur dclenchant particulier.
II n'a jamais t malade. Depuis 2 3 semaines, il reconnat qu'il se sent fatigu, fbrile et dimanche dernier, il
n'a pas eu le courage d'aller la chasse. II se sentait tout courbatu avec des douleurs articulaires et
musculaires un peu comme si j'avais la grippe .
Cliniquement, c'est un solide gaillard de 90 kg pour 1,85 m. La TA est 140/80 mmHg, l a FC 50/mn, la
temprature 37,9C.
II persiste quelques cphales modres sans syndrome mning clinique. Vous confirmez l'existence
d'une paralysie faciale droite priphrique isole. Le reste de l'examen clinique est sans particularit.
1. Quels arguments vous permettent de diffrencier une paralysie faciale priphrique d'une paralysie
faciale centrale ? Dtailler la smiologie clinique de l'atteinte priphrique du nerf facial.
2. Vous constatez une diminution du rflexe cornen. Pensez-vous, dans ce contexte, qu'il faille en
conclure une atteinte associe du trijumeau ?
3. Dtaillez l'examen clinique vise tiologique que vous ralisez devant toute paralysie faciale
priphrique apparemment isole ?
4. Quel bilan paraclinique pratiquez-vous ? Quel examen simple demandez-vous en urgence pour votre
patient ? Pourquoi ?
5. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez.
6. Ralisez-vous un EIVIG du nerf facial ? Si oui, dans quel dlai et dans quel but ?
7. Citez les complications des paralysies faciales (quelle que soit l'tiologie en cause).

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N23
1. Quels arguments vous permettent de diffrencier une paralysie faciale priphrique (PFP)
d'une paralysie faciale centrale (PFC) ? Dtailler la smiologie de l'atteinte priphrique du nerf
facial. (20)
La PFP, contrairement la PFC
- affecte aussi bien le territoire facial suprieur qu'infrieur (oubli = 0) .....................................................2
- est identique dans les mouvements automatiques et volontaires (pas de dissociation
automatico-volontaire) ......................................................................................................................2
SIGNES MOTEURS
L'atteinte du territoire facial suprieur entrane
- un effacement des rides du front .......................................................................................................1
- un largissement de la fente palpbrale .............................................................................................1
- une rarfaction du clignement ...........................................................................................................1
- une impossibilit relever les sourcils et plisser le front .......................................................................1
- un dficit de fermeture de la paupire (signe de Charles Bell) (oubli = 0) ...............................................1
- une absence de clignement la menace, une disparition du rflexe cornen .......................................1
- un signe des cils de Souques dans les formes frustes ........................................................................1
L'atteinte du territoire facial infrieur entrane
- une dviation de la commissure labiale vers le ct sain ......................................................................1
- un effacement du pli naso-gnien au repos (oubli = 0).........................................................................1
- une impossibilit de siffler ou de gonfler les joues ..............................................................................1
- un signe du peaucier de Babinski dans les formes frustes ...................................................................1
SIGNES ASSOCIS VARIABLES EN FONCTION DE LA LOCALISATION DE LA LSION . . ......./............1
Si lsion en aval de la corde du tympan : dficit moteur pur ..................................................................1
Si lsion
-en amont de la corde du tympan : diminution des scrtions salivaires et agueusie des 2/3 antrieurs
de la langue (lectrogustatomtrie) . ..................................................................................................1
- en amont du nerf du muscle de l'trier: hyperacousie douloureuse (abolition du rflexe stapdien lors
de l'i mpdancemtrie) . . ....................................................................................................................1
- en amont du nerf grand ptreux superficiel: diminution des scrtions lacrymales (test de Schirmer) ...........1

2 Vous constatez une diminution du rflexe cornen. Pensez-vous dans ce contexte qu'il faille
penser une atteinte associe du trijumeau ? (5)
i
NON . . . . ....r;~
. . . . ...................................................................................................................1
Le rflexe pkwlogK4ei:kr met en jeu la fois le V (sensibilit cornenne) et le VII (contraction
de l'orbiculaire des paupires) ...........................................................................................................2
Une atteinte isole du VII peut induire une diminution ou une abolition du rflexe cornen par paralysie
de l'orbiculaire ..................................................................................................................................2

3. Dtailler l'examen clinique vise tiologique que vous ralisez devant toute PFP
apparemment isole ? (20)
I NTERROGATOIRE (oubli =0)
Antcdents ....................................................................................................................................1
Mode de survenue ...........................................................................................................................1
Signes localisateurs (agueusie...) ......................................................................................................1
Douleurs associes... .......................................................................................................................1
EXAMEN CLINIQUE
Temprature oubli = 0

Examen neurologique
- recherche d'un syndrome mning ...................................................................................................2
76

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

-tonus des muscles faciaux au repos...................................................................................................1


-testing facial .....................................................................................................................................1
-atteinte associe d'autres nerfs crniens (V, VIII ++) ............................................................................2
=atteinte associe d'autres nerfs priphriques ...................................................................................1
- atteinte des voies longues sensitives et/ou motrices (syndrome alterne) .............................................2
Examen otologique : .........................................................................................................................1
- otite ................................................................................................................................................1
-ruption dans la zone de Ramsay-Hunt ..............................................................................................1
Palpation de la parotide et des aires ganglionnaires pr-tragiennes . . . . . . . . ..............................................1
Examen ophtalmologique: kratite ....................................................................................................1

4. Quel bilan paraclinique pratiquez-vous ? Quel examen simple demandez-vous en urgence pour
votre patient ? Pourquoi ? (20)
Bilan paraclinique
-NFS, plaquettes, VS, CRP . . . . . ...........................................................................................................1
- ionogramme sanguin, ure, cratinine, glycmie jeun ......................................................................1
- EPP . ...............................................................................................................................................1
- FAN, Ac anti DNA natif, complment srique ......................................................................................1
-srologie borrlia bugdorferi, syphillis, VIH (oubli =0) .........................................................................1
- PL si fivre ou atteinte neurologique plus diffuse ...............................................................................1
-radiographie pulmonaire ...................................................................................................................1
- IRM si suspicion de lsion intracrnienne du facial ..............................................................................1
-audiogramme ...................................................................................................................................1
- impdancemtrie avec recherche du rflexe stapdien . . ....................................................................1
-test de schirmer ...............................................................................................................................1
- lectrogustatomtrie . .......................................................................................................................1
- J7, J10 EMG de la face ...................................................................................................................1
ECG (oubli = 0) .................................................................................................................................3
Suspicion de maladie de Lyme qui entrane des troubles de la conduction le plus souvent
asymptomatiques pouvant rapidement s'aggraver ...............................................................................4

5. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez. (10)


PFP unilatrale droite dans le cadre d'une maladie de Lyme (3) la phase secondaire (2) .......................5
Activit professionnelle et de loisir risque (oubli = 0) ..........................................................................1
Contexte d'asthnie, de myalgies et d'arthralgies ................................................................................1
Fbricule . .........................................................................................................................................1
Atteinte frquente uni ou bilatrale du nerf facial dans cette maladie ....................................................1
Cphales (syndrome mning minima ?) ........................................................................................1

6. Ralisez-vous un EMG du nerf facial ? Si oui, dans quel dlai et dans quel but ? (10)
OUI ..................................................................................................................................................2
2 EMG sont utiles: ............................................................................................................................1
-J7-J10 . ............................................................................................................................................1
- au cours de l'volution ......................................................................................................................1
Bilan initial J7-J10
- topographie prcise de l'atteinte .......................................................................................................1
- intensit de l'atteinte ........................................................................................................................1

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

D(
Au cours de l'volution :
rinnervation .ventuelle .ou .absence . de . rcupration . . .......................................................................1 l'
- signes d'hmispasme facial dbutant ................................................................................................1

7. Citez les complications des paralysies faciales (quelle que soit l'tiologie en cause). (15)
Kratite et ulcrations cornennes (oubli = 0)......................................................................................5
Hmispasme facial post-paralytique (contracture permanente, syncinsies, fasciculations) ....................5
Syndrome des larmes de crocodile ou syndrome de Frei......................................................................5

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Dossiers de newrc-psychiatrie. Tome II

DOSSIER N24 : Promis, demain j'arrte


Vous voyez. pour la premire fois, monsieur P., 50 ans, jardinier qui consulte pour des douleurs des
membres infrieurs voluant depuis 6 mois 1 an.
L'interrogatoire est difficile car il ne se souvient pas de grand chose en particulier pour ce qui est des faits
rcents.
II reconnat consommer 1 2 litres de vin par jour depuis au moins 20 ans. Sa dernire cure de
dsintoxication date d'il y a 1 mois et il prend de faon continue de l'ESPERAL.
Il se plaint essentiellement de douleurs des jambes type de crampes, de douleurs des plantes des pieds
type de brlures qui l'empchent de dormir la nuit et de troubles de la marche : Je n'arrte pas de buter
lorsque je monte un trottoir ou les marches d'un escalier .
Cliniquement, l'tat gnral est conserv. T37,2C. TA 120/70 mmHg. II pse 60 kg pour 1,75 m.
Tout en regardant son carnet de sant dans lequel vous dcouvrez qu'il a t trait il y a 2 ans pour une
tuberculose pulmonaire, le patient continue vous parler, vous flicitant d'avoir chang la dcoration de
votre cabinet depuis la dernire fois.
1. Concernant l'atteinte des membres infrieurs, quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez.
2. Quels arguments cliniques, non prsents dans l'nonc, recherchez-vous pour le conforter.
3. partir de l'observation, quelles autres causes pourraient tre responsables de sa symptomatologie.
4. Que vous attendez-vous trouver l'EMG ?
5. Quels autres examens complmentaires demandez-vous ?
6. Quel diagnostic voquez-vous devant son atteinte des fonctions suprieures. Vous justifierez votre
rponse. Quels signes manquent pour que le tableau soit complet ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N24
1. Concernant son atteinte des membres infrieurs, quel est le diagnostic le plus probable?
Justifiez. (30)
Polynvrite chronique sensitivo-motrice alcoolo-carentielle ...............................................................10
- cause la plus frquente en France de polynvrite ...............................................................................2
- thylisme chronique .........................................................................................................................2
- dnutrition probable (60 kg pour 1,75 m) ...........................................................................................2
- dbut et volution lentement progressifs depuis 6 mois 1 an ............................................................3
- atteinte bilatrale, symtrique et distale prdominante aux membres infrieurs (oubli = 0)......................4
- troubles sensitifs subjectifs vocateurs (brlures, crampes avec une recrudescence nocturne) ............3
- probable dficit moteur prdominant sur les loges antro- exte rn es avec s teppag e bilatr al . . ................4

2 Quels arguments cliniques, non prsents dans l' nonc, recherchez-vous pour le conforter ? (15)
Douleurs la pression des mollets .....................................................................................................1
Hypoesthsie en chaussettes tous les modes, limite suprieure floue (oubli = 0) ........................2
Allodynie au frlement ......................................................................................................................2
Parfois troubles proprioceptifs au premier plan (forme ataxiante) . .........................................................2
Testing musculaire objectivant le dficit moteur des loges antro-externes ..........................................2
Abolition des rflexes achillens (prcoce) et par la suite rotuliens (oubli = 0) ........................................2
Troubles trophiques cutans .............................................................................................................1
Absence de dysautonomie ...............................................................................................................1
Autres stigmates d'intoxication thylique chronique ............................................................................2

3. A partir de l'nonc, quelles autres causes pourraient tre responsables de sa


symptomatologie ? (5)
Iatrognes
- ESPERAL . . . . . . . . . . . ..........................................................................................................................1
- Isoniazide (RIMIFON) (oubli = 0)........................................................................................................1
- Cause toxique (jardinier) : ..............................................................................................................
- thallium (insecticides et raticides) .................................................................................................. ....1
- organophosphores (insecticides) ......................................................................................... .............1

4. Que vous attendez-vous trouver l'EMG ? (15)


Signes de polynvrite le plus souvent sensitivo-motrice de type axonal bilatrale .................................3
- nette diminution de l'amplitude des potentiels d'action sensitifs (et parfois moteurs) .............................4
- sans diminution franche des vitesses de conduction ..........................................................................4
-trac pauvre de type simple acclr lors de la contraction volontaire maximale ....................................2
-potentiels de fibrillation et/ou potentiels lents de dnervation en cas de dnervation musculaire (atteinte
axonale svre) ...............................................................................................................................2

5. Quels autres examens complmentaires demandez-vous ? (15)


Examens biologiques systmatiques
- NFS, VS ..........................................................................................................................................2
- glycmie jeun ................................................................................................................................2
- ure sanguine et cratininmie . . . . . . . . . . . ..............................................................................................2
- bilan hpatique (ASAT, ALAT, TP, GammaGT, PAL) ...........................................................................2
- EPP . . . . ............................................................................................................................................1
- radiographie pulmonaire ...................................................................................................................1
- srologie VIH (oubli = 0) ....................................................................................................................2
Dans ce cas particulier ne pas oublier le bilan gnral de l'intoxication thylique ! ..................................3
80

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

6. Quel diagnostic voquez-vous devant son atteinte des fonctions suprieures ? Vous justifierez
votre rponse. Quels lments manquent pour que le tableau soit complet ? (20)
Syndrome de Korsakoff . . . .................................................................................................................5
Amnsie rtrograde plus ou moins importante avec conservation des souvenirs anciens ......................3
Fabulations et fausses reconnaissances (dcoration du cabinet, il vient pour la premire fois !) ..............3
Anosognosie des troubles.................................................................................................................3
- Amnsie antrograde avec oubli mesure .........................................................................................2
DTS . ................................................................................................................................................2
Respect des autres fonctions suprieures .........................................................................................2

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N25 : Elle a fait un bb toute seule


Mademoiselle P., 32 ans, ouvrire au chmage depuis 1 an, est amene par sa mre aux urgences
psychiatriques de Paris. Elle a accouch il y a 10 jours et tient son nouveau-n dans les bras.
Elle semble abattue, ne comprenant pas pourquoi cette garce l'a amene ici. C'est srement parce
qu'elle veut du mal mon enfant . Elle fait partie de cette bande de chasseurs masqus qui vient le soir
dans ma chambre pour me voler mon enfant. D'ailleurs, a n'est pas ma fille. J'avais un garon mais ils m'en
ont donn un autre.
Trs calme en dbut d'entretien, elle devient progressivement sthnique et agressive refusant de rpondre
vos questions.
Sa mre est trs inquite. C'est sa premire petite-fille et le pre de l'enfant est parti 3 mois de grossesse.
Sa fille a refus de suivre la prparation l'accouchement. Lorsqu'elle est rentre de la maternit, elle
semblait fatigue mais heureuse et puis, brutalement, son comportement a chang.
Je ne sais plus quoi faire. Parfois, elle s'agite dans tous les sens et certains moments, elle reste assise
des heures entires dans sa chambre comme si plus rien ne l'intressait. Elle me raconte des choses
bizarres et le soir elle hurle comme si elle avait des cauchemars sans dormir.
1. Faites une analyse smiologique de cette observation.
2. Quel est le diagnostic le plus probable ? Donner la frquence de cette pathologie en France.
3. Quels autres facteurs de risque, absents dans l'nonc, recherchez-vous ?
4. Quels sont les trois principaux diagnostics diffrentiels voquer ?
5. Quels sont les modes volutifs de cette pathologie ?
6. Donner les grands principes de votre prise en charge thrapeutique.

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N25
1. Faites une analyse smiologique. (40)
Femme ge de plus de trente ans ....................................................................................................2
Situation socio-conomique difficile ...................................................................................................2
Primipare ..........................................................................................................................................2
Absence de prparation la grossesse (ou la ralit de l'enfant venir) ..............................................2
Dbut brutal aprs un temps de latence de 3 5 jours aprs l'accouchement ........................................2
Tableau confuso-onirique polymorphe et variable d'un moment l'autre (oubli = 0) ...............................5
Fluctuation de la conscience (troubles de la vigilance allant de la stupeur l'agitation recrudescence
vesprale) ........................................................................................................................................5
Fluctuation de l'humeur (moments dpressifs intenses avec risque auto ou htro-agressif alternant
avec des priodes d'exaltation thymique) ...........................................................................................5
Syndrome dlirant riche, intense surtout hallucinatoire: ......................................................................5
- mcanismes multiples (illusions, hallucinations, scnes oniriques...) ...................................................5
-thmatique centre sur la naissance et la relation l'enfant .................................................................5

2 Quel est le diagnostic le plus probable ? Donner la frquence de cette pathologie en France.
(15)
Psychose puerpurale ou psychose confuso-dlirante du post-partum .............................................10
Pathologie retrouve dans 1 2 %o des accouchements . . . . . . ..... . . . ...................... . . . . ....................... . . . . . .5

3. Quels autres facteurs de risque, absents dans l'nonc, recherchez-vous ? (10)


Antcdent familial de schizophrnie ou antcdent personnel de bouffe dlirante ...........................3
Conditions d'accouchement difficiles, complications obsttricales ............................. .. . . .. ....... ......3

4. Quels sont les trois principaux diagnostics diffrentiels voquer ? (15)


Thrombophlbite crbrale (oubli =0) . ...............................................................................................5
Rtention placentaire ........................................................................................................................5
Causes infectieuses diverses ............................................................................................................5

5. Quels sont les modes volutifs de cette pathologie ? (10)


80 % d'volution favorable, avec une gurison sans squelle .............................................................3
20 % de rcidive lors de la prochaine grossesse .................................................................................3
Dans 10 15 % des cas, constitue le tableau inaugural d'une pathologie thymique ou d'une pathologie
schizophrnique dysthymique ou non ...............................................................................................4

6. Donner les grands principes de votre prise en charge thrapeutique. (10)


Hospitalisation en urgence en milieu spcialis de la mre et de l'enfant ...............................................2
Traitement symptomatique de la mre: sismothrapie ou neuroleptiques ............................................2
Double prise en charge de la mre et de l'enfant de prfrence en hospitalisation dans une unit mreenfant en amnageant avec soin et progressivement les relations entre la mre et son enfant (juste
distance affective) par des mesures psychothrapiques et ducatives .................................................2
Prvention des rcidives (oubli =0) ...................................................................................................2
- respecter un certain dlai avant d'avoir un autre enfant .......................................................................1
- hospitalisation systmatique dans une unit mre-enfant lors de la prochaine grossesse .....................1

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N26 : Qui a encore dvalis le frigo ?


Mademoiselle B., 20 ans, clibataire et tudiante l'cole htelire, vient, accompagne de sa mre, votre
cabinet.
C'est une jeune fille de 60 kg pour 1,70 m, sans antcdents particuliers l'exception d'un reflux gastrocesophagien pour lequel elle prend du MAALOXquand elle a mal.
Son pre est dcd il y a un an.
Sa mre est inquite car elle l'a surprise une nuit dans la cuisine, dvalisant le frigo et le conglateur.
Elle avait ingurgit 2 litres de glace, 3 tablettes de chocolat, 1 pot entier de rillettes...
La jeune fille vous avoue que ces pisodes se rptent 4 5 fois par semaine depuis plusieurs mois.
C'est comme si je ne pouvais pas m'en empcher... Ce n'est pas par plaisir, mais je suis nulle, je n'arrive
pas me contrler... Je n'ai vraiment aucune volont. Je ne mets pourtant jamais les pieds dans une
boulangerie et je refuse toutes les invitations au restaurant, mais a ne marche pas. J'aimerais tellement tre
mince et belle... J'aurais certainement plus d'amis. Vous allez rire, docteur, mais encore la nuit dernire j'ai
rv que je mangeais un cassoulet pour dix personnes moi toute seule.
L'examen clinique est sans particularit.
1. Faites une analyse smiologique de cette observation.
2. Quel est le diagnostic ? Donner le(s) critre(s) diagnostique(s) du DSMlllr prsents dans l'observation et
ceux qui manquent.
3. Quelles autres conduites impulsives sont souvent retrouves chez ces patients ?
4. Quel(s) diagnostic(s) diffrentiel(s) devez-vous voquer ?
5. Quel est le pronostic de cette pathologie ?
6. En cas de chronicisation des troubles, quelle(s) complication(s) peut-on observer ?
7. Dans quel(s) cas pensez-vous que l'hospitalisation est ncessaire ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N26
1. Faites une analyse smiologique de l'observation. (30)
Adolescente de poids normal (65 % des cas) .....................................................................................2
Dbut des troubles vers 19-20 ans ....................................................................................................2
Facteur dclenchant probable: la mort de son pre ............................................................................2
Accs boulimique: ...........................................................................................................................2
- incontrlable, imprieux, de survenue brutale ( je ne peux pas m'en empcher... ) ...........................2
- aliments hypercaloriques . . . . . . . . . . . . ......................................................................................................2
- acte ralis en cachette ....................................................................................................................2
- sentiment de malaise, remords, honte ...............................................................................................2
- auto-dprciation, mpris de soi-mme, sensation d'avoir perdu le contrle de soi ...............................2
- rptition de ces accs plus de deux fois par semaine depuis plusieurs mois .......................................2
Conduite boulimique: .......................................................................................................................2
- attirance pour la cuisine et les mtiers d'alimentation ...........................................................................1
- comportement d'vitement (ne va pas dans les boulangeries...) .........................................................2
- rves, fantasmes de type culinaire ...............................................................................................1
- obsession des rgimes, recherche d'une minceur idale ....................................................................2
- adaptation sociale difficile .................................................................................................................2

2 Quel est le diagnostic? Donner le(s) critre(s) diagnostique(s) du DSMlllr prsents dans
l' observation et ceux qui manquent. (20)
Boulimie de l'adolescence (oubli = 0) ................................................................................................10
Critres du DSMlllr prsents dans l'observation (4 critres sur 5 sont prsents)
- pisodes rpts d'accs boulimique ...............................................................................................2
- sentiment de perte de contrle de soi-mme pendant les accs .........................................................2
- minimum de 2 accs par semaine depuis plus de trois mois .................................................................2
- proccupation constante de l'aspect corporel et du poids ...................................................................2
Critre absent
- vomissements provoqus, utilisation de laxatifs, de diurtiques ..........................................................2

3. Quelles autres conduites impulsives sont souvent retrouves chez ces patients ? (5)
Achats d'objets plus ou moins inutiles ................................................................................................1
Collection de vtements ou bijoux .....................................................................................................1
Boulimie sexuelle ........................................................................................................................1
Kleptomanie .....................................................................................................................................2

4. Quel(s) diagnostic(s) diffrentiel(s) devez-vous voquer ? (15)


Hyperphagie secondaire une cause organique: ...............................................................................2
- tumeur crbrale (frontale) ................................................................................................................1
- pilepsie partielle .............................................................................................................................1
- syndrome dmentiel ........................................................................................................................1
- endocrinopathies .............................................................................................................................1
Hyperphagie secondaire des pathologies psychiatriques: ................................................................1
- accs maniaque................................................................................................................................1
- schizophrnie ..................................................................................................................................1
- quivalent dpressif .........................................................................................................................1
- quivalent nvrotique ......................................................................................................................1
Autres troubles du comportement alimentaire: ...................................................................................1
- grignotage (petites quantits de nourriture prises en cachette mais sans sentiment de culpabilit) ........1
- hyperphagie . . . . . . . .............................................................................................................................1
- chocolatomanie (et oui a existe !!) ....................................................................................................1
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Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

5. Quel est le pronostic de cette pathologie ? (5)


Dure moyenne de l'affection : 5 10 mois mais .................................................................................2
@30 % de chronicisation (tendance l'auto-entretien et mme de l'auto-renforcement) (oubli = 0) ............3

6. En cas de chronicisation des troubles, quelle(s) complication(s) peut-on observer ? (15)


Troubles du cycle menstruel de tout type ...........................................................................................2
, Hypertrophie parotidienne ................................................................................................................2
- Secondaires aux vomissements rpts: ..........................................................................................1
-alcalose, hypokalimie, dshydratation extra-cellulaire ........................................................................2
-atteinte stomatologique (mail dentaire, caries, gingivite...) ................................................................2
-ulcrations (buccales, pharynges, cesophagiennes, reflux gastro-cesophagien...) ............................................2
-conduite suicidaire, toxicomanie .......................................................................................................2
-pisodes dpressifs .........................................................................................................................2

7. Dans quel(s) cas pensez-vous que l'hospitalisation est ncessaire ? (10)


Risque suicidaire lev avec lments dpressifs svres ..................................................................3
- Dsordres hydrolectriques majeurs (oubli = 0) ...................................................................................3
Rsistance au traitement ambulatoire .................................................................................................2
Recrudescence dbordante des accs boulimiques ...........................................................................2

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N 27 : Marion, 10 ans, a trs mal la tte


Le 30 mars 1998, la maman de la petite marion, 10 ans, vous appelle affole.
Depuis la veille au soir, sa fille se plaint de cphales intenses. Ce matin, elle a 39C de temprature,
frissonne, se plaint de maux de ventre et a vomi plusieurs reprises. Ses vaccinations sont jour et
l' exception d'une rhinopharyngite qu'elle trane depuis trois jours, c'est une petite fille en bonne sant.
Vous arrivez en urgence au domicile. L'enfant est prostre dans sa chambre, dos la fentre, sans autres
signes mnings. Elle est obnubile, geint... Le reste de l'examen neurologique est sans particularit.
La TA est 80/40 mmHg, l a FC 140/mn.
Vous entendez un souffle mitral fonctionnel et quelques rles aux bases pulmonaires. II n'y a pas
d'hpatosplnomgalie mais en soulevant les draps, vous constatez aux membres infrieurs, des lsions
purpuriques extensives.
1. Quel diagnostic voquez-vous ? Sur quels arguments ?
2. Quel germe vous semble en cause ? Sur quels arguments ?
3. Quels autres arguments, absents de l'nonc, auraient facilit l'orientation vers ce germe ?
4. Quels examens paracliniques demandez-vous ?
5. Quel traitement spcifique mettez-vous en place ?
6. Quelles autres mesures sont prendre dans une telle situation ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N27
1. Quel diagnostic voquez-vous? Sur quels arguments ? (20)
Purpura fulminans. Forme suraigu d'une mningite bactrienne probablement mningocoque
(rponse inexacte = 0 au dossier) ....................................................................................................10
volution fulgurante .........................................................................................................................2
Purpura extensif (oubli = 0) ................................................................................................................3
Syndrome mning discret ...............................................................................................................2
Syndrome infectieux franc avec signes de choc ..................................................................................3

2 Quel germe vous semble en cause ? Sur quels arguments ? (20)


Mningocoque (diplocoque gram ngatif encapsul) (autre rponse = 0) ...........................................10
Cause la plus frquente de mningite bactrienne en France (mningocoque B surtout) ......................1
Terrain : enfant .................................................................................................................................2
Priode hiverno-printanire ...............................................................................................................2
Rhinopharyngite inaugurale (incubation de 2 4 jours) ........................................................................2
*Tableau clinique de purpura fulminans vocateur ................................................................................2
Absence d'arguments en faveur d'un autre germe ..............................................................................1

3. Quels autres arguments, absents de l'nonc, auraient facilit l' orientation vers ce gemme ? (10)
Certitude de la vie en collectivit ........................................................................................................2
Notion de contage, pidmie ............................................................................................................2
Herps naso-labial ............................................................................................................................2
Arthralgies intenses, fugaces ............................................................................................................2
ruption rythmateuse, injection conjonctivale .................................................................................2

4. Quels examens paracliniques demandez-vous? (20)


Hmocultures systmatiques (oubli = 0) .............................................................................................1
Antignes solubles dans le sang et les urines .....................................................................................1
ECBU . .............................................................................................................................................1
Prlvement de gorge ....................................................................................................................NC
Examens biologiques standards
- groupe, rhsus .............................................................................................................................0,5
- NFS-plaquettes ............................................................................................................................0,5
- hmostase complte (risque de CIVD) . ..............................................................................................1
- ionogramme sanguin, cratinine, glycmie, bilan hpatique ................................................................1
- VS et CRP . ......................................................................................................................................1
- gaz du sang .....................................................................................................................................1
Analyse du LCR par ponction lombaire: (oubli = 0) ..............................................................................1
- aspect macroscopique .....................................................................................................................1
- analyse cytologique . ........................................................................................................................1
- analyse biochimique (glycorachie, protinorachie, chlorurorachie, dosage de l'acide lactique) ...............1
- analyse bactriologique: ..................................................................................................................1
. examen direct avec coloration gram . ...................................................................................................1
. mise en culture .................................................................................................................................1
. antibiogramme systmatique .............................................................................................................1
. recherche d'antignes solubles dans le LCR (possible pour mningo A et C) ........................................1
Radiographie pulmonaire ..................................................................................................................1
Radiographies des sinus (maxillaires, frontaux, ethmodaux) ................................................................1
ECG . ................................................................................................................................................1
Remarque : Le mningocoque tant un germe fragile, les prlvements doivent tre immdiatement
ports au laboratoire. Le purpura fulminans est le seul cas o l'administration des ATB peut et doit se faire
mme avant tout prlvement bactriologique.
90

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

5. Quel traitement spcifique mettez-vous en place ? (15)


- Antibiothrapie : ...............................................................................................................................1
-probabiliste, dtermine par la frquence du germe en fonction de l'ge et du terrain et adapte
secondairement au germe identifi et l'antibiogramme .....................................................................1
-bactricide, active sur le germe suppos responsable, ayant une bonne diffusion mninge ...............1
-administre par voie parentrale fortes doses ..................................................................................1
( 0 la question si oubli du paragraphe gnral sur les principes de l'antibiothrapie)
- Le germe est sensible aux pnicillines A et G et aux cphalosporines de troisime gnration ..............2
Le traitement classique repose sur : ...................................................................................................3
-aminopnicilline : amoxicilline (CLAMOXYL) 200 mg/kg/jour IV en 4 injections
-ou pnicilline G : 200 000 UI/kg/jour I V en 6 injections
- Si allergie aux pnicillines: ................................................................................................................3
-cphalosporine de troisime gnration: cfotaxime (CLAFORAN) 200 mg/kg/jour en 4 injections ou
ceftriaxone (ROCPHINE) 100 mg/kg/jour en 2 injections
-ou fluoroquinolone IV ( PFLACINE) 800 mg/jour IV en 2 injections
Dure du traitement : 7 10 jours .......................................................................................................3

6. Quelles autres mesures sont prendre dans une telle situation ? (15)
Pour le patient : ................................................................................................................................1 0
Hospitalisation en unit de soins intensifs
- Mise en place d'une bonne voie d'abord veineux avec rhydratation hydrolectrolytique en fonction du
i onogramme sanguin
- Surveillance par scope cardiorespiratoire
Prvention de la dcompensation de tares 10 ans
Prvention des complications du dcubitus
- Antipyrtiques (aspirine et/ou paractamol) surtout chez l'enfant en raison du risque de convulsions
corticodes si administrs prcocement
Antalgiques
- Surveillance clinique: (oubli = 0)
-pouls, TA toutes les trois heures
-diurse toutes les 24 heures
-temprature toutes les 4 heures puis 3x/jour
-frquence respiratoire, cyanose, sueurs
-examen neurologique biquotidien la recherche de complications
- tat cutan
-Surveillance paraclinique:
- NFS, plaquettes, hmostase, ionogramme sanguin et urinaire, glycmie quotidiens
-VS, CRP, EPP sriques J0, J4, J7
-gaz du sang en cas de signes respiratoires
-radiographie pulmonaire
-scanner crbral et EEG si apparaissent des signes encphalitiques
Mesures prophylactiques ncessaires en cas de mningite mningocoque : (oubli =O) ......................5
-dclaration obligatoire
- isolement
- information du responsable de la collectivit et surveillance rapproche de l'entourage
-traitement prventif instaurer dans les plus brefs dlais pour:
. l es sujets vivants au domicile du patient et/ou exposs aux scrtions nasopharynges dans les dix jours
prcdents l'hospitalisation
. ventuellement les autres membres de la collectivit (la classe si 2 cas surviennent dans la classe,
l' tablissement tout entier si 3 cas surviennent en moins de 1 mois dans deux classes diffrentes)
Exemple : rifampicine durant 48 h, 1 200 mg/jour en 2 prises chez l'adulte, 20 mg/kg/jour chez l'enfant
de 1 mois 12 ans, 10 mg/kg/jour chez le nourrisson de moins de 1 mois.Si contre-indication: spiramycine
( ROVAMYCINE) durant 5 jours.
91

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N 0 28: Madame Trousseau se plaint de la face


Madame Trousseau, 55 ans, vient consulter votre cabinet sur les conseils de son mdecin traitant car elle
se plaint depuis trois jours d'une douleur trs intense de l'hmiface droite, intermittente, brve, qui se
rpte plusieurs fois par jour. Le doliprane est rest inefficace.
Elle est inquite car c'est la premire fois qu'une te'le chose lui arrive.
Elle n'a pas d'antcdent personnel particulier mais son frre a t suivi pour une algie vasculaire de la face.
Elle est en bon tat gnral. Les examens neurologique et extra-neurologique sont sans particularit.
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Donnez les arguments qui, dans l'nonc, plaident en sa faveur.
2. Quels arguments cliniques manquent pour le conforter ?
3. Elle vous demande s'il s'agit de la mme maladie que son frre. Que lui rpondez-vous ? Argumentez.
4. Quels diagnostics diffrentiels voquez-vous de principe ?
5. Citez les principales pathologies qui peuvent se manifester par un tableau clinique similaire.
6. Elle vous interroge sur l'volution de sa maladie. Que lui rpondez-vous ?
7. noncez brivement les possibilits thrapeutiques qui s'offrent vous.

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N28
1. Quel est le diagnostic le plus probable? Donnez les arguments qui, dans l'nonc, plaident en
sa faveur. (30)
Nvralgie essentielle du trijumeau ou maladie de Trousseau ou tic douloureux de la face (oubli =0)......10
Femme (sexe ratio 3/2) ......................................................................................................................2
Dbut des troubles aprs 50 ans .......................................................................................................2
Symptomatologie clinique vocatrice: ...............................................................................................2
- douleur unilatrale ...........................................................................................................................1
- trs intense .....................................................................................................................................1
- brve ...............................................................................................................................................1
- intermittente (intervalle libre) .............................................................................................................1
- plusieurs accs par jour depuis plusieurs jours ...................................................................................1
Examen neurologique NORMAL entre les crises ................................................................................5
Pas de signes associs ni d'antcdents particuliers ...........................................................................4

2 Quels arguments cliniques manquent pour le conforter ? (15)


I nterrogatoire
Caractre initial strictement unilatral de la douleur (bilatral i sation secondaire possible) ........................1
Territoire prcis de la douleur (souvent une seule branche du nerf trijumeau, parfois deux) ...................1
Intensit fulgurante, insupportable de la douleur ................................................................................1
Type de la douleur: coup de couteau ou dcharge lectrique .............................................................1
En salves, avec intervalles libres o le patient ne ressent AUCUNE douleur ..........................................1
Facteur dclenchant (mastication...) ...............................................................................................0,5
Zone gchette avec priode rfractaire (oubli =0) ............................................................................0,5
Manifestations vasomotrices peu intenses .........................................................................................1
Possibles manifestations motrices lors des crises douloureuses (tressaillement, spasme facial) .............1
Respect du sommeil .........................................................................................................................1
Examen clinique, prciser
Rflexe cornen conserv ................................................................................................................2
Absence de dficit sensitif facial ........................................................................................................2
Intgrit des autres paires crniennes en particulier le VII et le VIII .........................................................2

3. Elle vous demande s'il s'agit de la mme maladie que son frre. Que lui rpondez-vous ? (10)
Argumentez.
Non .................................................................................................................................................5
Pathologie de l'homme jeune ............................................................................................................2
Douleur orbitaire ou priorbitaire unilatrale ........................................................................................1
Survient quotidiennement, heure fixe durant plusieurs semaines ......................................................1
S'accompagne de signes vasomoteurs de l'hmiface homolatrale (larmoiement, rhinorrhe, rougeur
cutane, injection conjonctivale, Claude- Bernard- Horner...) . ...............................................................1

4. Quels diagnostics diffrentiels voquez-vous de principe ? (10)


Nvralgie symptomatique du trijumeau (oubli = 0) ................................................................................2
Algie vasculaire de la face ..................................................................................................................2
Causes locales d'algie faciale: ...........................................................................................................1
- sinusites aigus, chroniques .........................................................................................................0,5
- otalgie ..........................................................................................................................................0,5
- douleur d'origine dentaire ..............................................................................................................0,5

94

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

-SADAM ........................................................................................................................................0,5
-douleur d'origine ophtalmique (glaucome, uvite...) ....................................................,..............,....0,5
Maladie de Horton . . . . . . . ...................................................................................................................0,5
- Nvralgie du glossopharyngien essentielle ou symptomatique ............................................................2

5. Citez les principales pathologies qui peuvent se manifester par un tableau clinique similaire.
(20)
- Tronc crbral
-sclrose en plaques .........................................................................................................................1
-tumeurs du tronc crbral .................................................................................................................1
-accident ischmique vertbro-basilaire (syndrome de Wallenberg) . . . ..................................................,1
-syringobulbie . . . . . . .............................................................................................................................1
Angle ponto-crbelleux
- neurinome de l'acoustique ...............................................................................................................1
-autres tumeurs de l'angle ponto-crbelleux . . . ...............................................................,................1
-anvrisme du tronc basillaire .............................................................................................................1
-zona du ganglion de Gasser . . . ...........................................................................................................1
Sinus caverneux
- mningiome du sinus caverneux .......................................................................................................1
-anvrisme de la portion intracaverneuse de la carotide interne ............................................................1
-thrombose du sinus caverneux .........................................................................................................1
Base du crne et massif facial
-tumeur de la base du crne (mtastase...) ..........................................................................................1
- mningite carcinomateuse ................................................................................................................1
-fracture de la base du crne ..............................................................................................................1
- impression basilaire ..........................................................................................................................1
-fractures du massif facial ...................................................................................................................1
-tumeur du sinus et sinusite ...............................................................................................................1
Collagnoses (lupus, sclrodermie, syndrome de Sharp) . .............................................................,...3

6. Elle vous interroge sur l'volution de sa maladie. Que l ui rpondez-vous ? (10)

volution discontinue (priodes de rmission alternant avec des priodes douloureuses) ....................2
Frquence des accs douloureux variable d'un patient l'autre ...........................................................2
Tendance l'aggravation avec le temps (augmentation de la frquence et de l'intensit des crises) .......2
Possible extension plusieurs branches du trijumeau voire mme bilatralisation . . ...............................2
Pathologie accessible la thrapeutique ............................................................................................2

7. noncez brivement les possibilits thrapeutiques qui s'offrent vous. (5)


Traitements mdicamenteux
-carbamazpine (TGRTOL) ..........................................................................................................2
Si chec ou contre-indication
- phnytone (DIHYDAN) ...................................................................................................................1
-clonazpam (RIVOTRIL) ...............................................................................................................NC
-baclofen (LIORSALO)...................................................................................................................NC
En cas d'chec des traitements mdicamenteux
- thermocoagulation du ganglion de Gasser . ........................................................................................1
- dcompression vasculaire du nerf par abord direct de la fosse postrieure ...........................................1

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Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'29: Un homme de 35 ans devient bizarre et convulse


Monsieur H., 35 ans, est amen par le SAMU pour une crise convulsive gnralise tonicoclonique
rgressive sous RIVOTRIL. II ne s'agit pas d'un pileptique connu et il n'a d'ailleurs aucun antcdent
particulier.
En interrogeant sa femme, vous apprenez que, depuis quelques jours, il se plaint de cphales, la lumire
le gne et il ne mange presque plus rien. Elle le trouve bizarre : il se lve la nuit et dort souvent dans la
j ourne, le regard parfois hagard, cherchant ses mots. Elle a t trs surprise, il y a 24 heures, quand il s'est
plaint de sentir des odeurs dsagrables (qu'elle mme ne sentait pas) et il lui aurait dit avoir l'impression
d'avoir dj vcu certaines scnes de la journe...
Cliniquement, le patient est obnubil, dsorient dans le temps et dans l'espace. La temprature est
38,5 C, la TA 120/80 mmHg, l a FC 90/mn. Vous retrouvez un manque du mot franc et des troubles
mnsiques. Les signes de Kernig et Bruzinski sont prsents, le reste de l'examen est sans particularit.
L'EEG, que vous ralisez en urgence, limine un tat de mal pileptique.
Leucocytes 8 000/mm 3 , hmoglobine 12 g/dl, plaquettes 400 000/mm 3 , Na 140 mmol/L, K 3,5 mmol/L,
CRP 20 ng/L, glycmie 6 mmol/L.
PL: liquide clair, 200 elts/mm 3, 90 % de lymphocytes, protinorachie 0,9 g/L, glycorachie 3 mmol/L.
1. Quel type de crise semble avoir prsent votre patient ? Donnez les arguments qui, dans l'nonc
plaident en faveur de votre diagnostic.
2. Quel diagnostic tiologique retenez-vous en priorit ? Sur quels arguments ?
3. Quel est l'agent infectieux le plus souvent en cause chez l'adulte ?
4. Interprter l'iconographie.
5. Quelles sont les structures crbrales le plus souvent lses dans ce type d'affection ?
6. Quels examens complmentaires spcifiques demandez-vous pour faire le diagnostic ? Qu'en attendezvous ?
7. Quels sont les principes du traitement que vous mettez en route et dans quel dlai ?
8. Quelles sont les complications et les squelles possibles ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N29
1. Quel type de crise semble avoir prsent votre patient ? Donnez les arguments qui, dans
l'nonc, plaident en faveur de votre hypothse. (20)
Crise partielle temporale secondairement gnralise dans un contexte de syndrome mning fbrile
secondaire une probable mningo-encphalite herptique ..............................................................5
Frquence des crises temporales dans les encphalites herptiques ..................................................2
Aphasie avec manque du mot (vocateur de la localisation temporale) ..................................................2
Cacosmie .........................................................................................................................................2
Sensation de dj vu ........................................................................................................................2
Troubles du comportement avec inversion du rythme nycthmral ......................................................2
pisodes de suspension de l'tat de conscience ...............................................................................2
L'ensemble des signes dcrits ci-dessus a prcd la crise gnralise tonicoclonique ........................3

2 Quel diagnostic tiologique retenez-vous en priorit ? Sur quels arguments ? (25)


Mningo-encphalite herptique (diagnostic non donn =0 au dossier) ............................................10
Adulte jeune ....................................................................................................................................1
Syndrome mning fbrile avec signes d'atteinte encphalitique . . ......................................................4
Troubles du comportement ...............................................................................................................1
Inversion du rythme nycthmral .......................................................................................................1
Signes de localisation temporale: (oubli = 0) .......................................................................................2
- crises partielles temporales (cacosmie... cf question 1) .......................................................................1
- aphasie ...........................................................................................................................................1
Obnubilation et dsorientation temprro-spatiale .................................................................................1
PL : hyperlymphocytose, hyperprotinorachie modre, glycorachie normale, liquide clair ....................2
Syndrome infectieux biologique discret (CRP T)..................................................................................1

3. Quel est l'agent infectieux le plus souvent en cause chez l'adulte ? (5)
Virus herps de type I .......................................................................................................................5

4. Interprter l'iconographie. (10)


Scanner crbral sans et avec injection ..............................................................................................2
Hypodensits plus ou moins tendues prenant le contraste ................................................................2
Avec un effet de masse .....................................................................................................................2
Localises de faon bilatrale ............................................................................................................2
Au niveau des lobes temporaux, des rgions insulaires et fronto-orbitaires ...........................................2

5. Quelles sont les structures crbrales les plus souvent lses dans ce type d'affection ? (5)
Atteinte le plus souvent bilatrale et asymtrique ................................................................................1
Lobes temporaux (rgion hippocampique) .........................................................................................1
Rgion fronto-orbitaire ......................................................................................................................1
Circonvolution cingulaire . . . . . . . ............................................................................................................1
Rgion insulaire ................................................................................................................................1

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome I I

6. Quels examens complmentaires spcifiques demandez-vous pour faire le diagnostic ? Qu'en


attendez-vous ? (15)
-Analyse virologique du LCR : .............................................................................................................1
-recherche d'ADN du virus HSV1 par PCR . . ........................................................................................1
- recherche du virus par culture cellulaire ..............................................................................................1
Dosage du taux d'anticorps anti-HSV1 dans le sang et le LCR : ............................................................1
-recherche d'une lvation du taux d'anticorps anti-HSV1 dans le LCR par rapport au taux srique .........1
- Analyse biochimique spcifique du LCR : ...........................................................................................1
- recherche d'une augmentation de l'interfron dans le LCR . . ...............................................................1
Scanner crbral sans et avec injection : ............................................................................................1
-lsions hypodenses pouvant prendre le contraste de topographie vocatrice (bilatrales,
asymtriques, prdominantes en temporal, dans les rgions insulaires et fronto-orbitaires) ...................1
IRM crbrale: ..................................................................................................................................1
-plus prcocement anormale que le scanner. Hypersignaux du cortex et de la substance blanche
dans les rgions temporales internes et frontales infrieures, non spcifiques mais trs vocatrices .....1
EEG : ...............................................................................................................................................1
-anomalies prdominantes en fronto-temporal. Pointes lentes ou ondes lentes front raide pseudorythmique (2 cycles/s) .......................................................................................................................1
Diagnostic de certitude : biopsie crbrale .........................................................................................1
-avec mise en vidence du virus en microscopie lectronique et en immuno-fluorescence ....................1

7. Quel s sont les principes du traitement que vous mettez en route et dans quel dlai ? (10)
II s'agit d'une urgence thrapeutique (oubli = 0) ..........................................................................2
II est ncessaire de mettre en route le traitement le plus rapidement possible ds les prlvements
bactriologiques et virologiques effectus et sans en attendre les rsultats ...............................3
Aciclovir (ZOVIRAX) (2), par voie parenthrale la seringue lectrique la dose de 15 mg/kg/8 h (2)
pendant 15 jours (1) ..........................................................................................................................5
Traitement anti-cedmateux ............................................................................................................NC
Traitement anti-comitial ...................................................................................................................NC
Surveillance (oubli = 0)

8. Quelles sont les complications et les squelles possibles ? (10)


20 % de mortalit dans les formes traites (80 % dans les formes non traites) le plus souvent
par engagement temporal .................................................................................................................2
Dficit moteur ou sensitif squellaire . . . . ..............................................................................................1
Aphasie ...........................................................................................................................................1
Troubles mnsiques (syndrome de Korsakoff), syndrome dmentiel ...................................................1
Troubles psychiques: .......................................................................................................................1
- troubles du comportement ...............................................................................................................1
- syndrome de Kluver-Bucy (comportement de prhension, boulimie, hypersexualit) ...........................1
pilepsie squellaire . . . . .....................................................................................................................2

~~.GEE

99

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'30: J'me sens tout mou, mou, si mou


Monsieur Gilles B., 29 ans, se plaint depuis quelques jours d'une faiblesse des membres infrieurs qui
entrave la marche et la monte des escaliers. Depuis deux jours, il est aussi gn pour couper sa viande et il
n'a mme pas pu aider sa femme dcharger les courses.
II n'a pas d'antcdent particulier l'exception d'une gastroentrite , il y a 3 semaines, spontanment
rsolutive qui l'a contraint s'arrter 4 jours car il avait de la fivre. II dit avoir comme des fourmis dans les
j ambes depuis 10 jours, et qui s'tendent maintenant aussi aux mains. Enfin, alors qu'il n'a rien fait de
particulier, il est courbatur et son dos lui fait mal.
Cliniquement, la marche est dandinante avec un steppage bilatral. La force motrice est globalement 3+
aux membres suprieurs et 3 aux membres infrieurs. II existe une diplgie faciale sans autre atteinte des
paires crniennes. L'arflexie intresse les 4 membres. L'arthrokinsie et la pallesthsie sont diminues aux
membres suprieurs et abolies aux membres infrieurs. La sensibilit thermo-algique est conserve. Les
rflexes cutans plantaires sont en flexion et on ne retrouve pas de troubles sphinctriens.
La Test 37,2C, la TA 120/80 mmHg, l a FC est rgulire 100/mn.
1. Quel est le diagnostic ? Sur quels arguments ?
2. Quels troubles vgtatifs sont souvent associs ?
3. Quel bilan complmentaire demandez-vous ?
4. Dans ce bilan, 2 examens sont particulirement contributifs. Lesquels et qu'en attendez-vous ?
5. Quels sont les diagnostics diffrentiels voquer ?
6. En l'absence d'aggravation, quelle est votre prise en charge thrapeutique initiale ?
7. Sur quels critres transfrerez-vous votre malade en ranimation ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N30
1. Quel est le diagnostic ? Sur quels arguments ? (20)
Polyradiculonvrite inflammatoire aigu ou syndrome de Guillain-Barr ..............................................10
Sujet jeune sans antcdent .............................................................................................................1
pisode infectieux digestif probablement viral d'allure banal dans les trois semaines prcdant
l'i nstallation des signes cliniques ........................................................................................................1
Courbatures, dorso-lombalgies et paresthsies des extrmits ayant prcd les signes moteurs .........1
Atteinte de la sensibilit profonde au premier plan ..............................................................................1
Respect de la sensibilit thermo-algique ............................................................................................1
Dficit moteur bilatral, symtrique, proximal et distal ayant dbut aux membres infrieurs (oubli =0) ...........1
Extension ascendante du dficit moteur sur quelques jours aux membres suprieurs et la face
(diplgie faciale) ................................................................................................................................1
Absence d'amyotrophie .................................................................................................................0,5
Hyporflexie globale .........................................................................................................................1
Absence de signes d'atteinte centrale (RCP en flexion, pas de troubles sphinctriens) .........................1
Signes vgtatifs : tachycardie sinusale 100/mn ............................................................................0,5

2. Quels troubles vgtatifs sont souvent associs ? (5)


Troubles cardiaques: tachycardie sinusale, bradycardie, troubles du rythme ........................................1
Modification de la TA: hypertension permanente ou paroxystique, hypotension orthostatique ..............1
*Troubles de la sudation .....................................................................................................................1
Anomalies pupillaires ........................................................................................................................1
Rtention urinaire rare (ne dure que quelques jours) ...........................................................................1

3. Quel bilan complmentaire demandez-vous ? (10)


NFS, plaquettes, VS, TP, TCA, ionogramme sanguin, glycmie, bilan hpatique, lectrophorse
des protines ...................................................................................................................................1
Srologie de Lyme . ..........................................................................................................................1
Srologie VIH . . . . . . . . . ..........................................................................................................................1
Radiographie du thorax (oubli =0) +/- preuves fonctionnelles respiratoires .........................................1
Gaz du sang .....................................................................................................................................1
ECG (oubli = 0) .................................................................................................................................1
Analyse biochimique, cytologique et bactriologique du LCR par ponction lombaire .............................2
EMG des 4 membres .........................................................................................................................2

4L

Dans ce bilan, 2 examens sont particulirement contributifs. Lesquels et qu'en attendez-vous ? (20)

L'analyse du LCR et l' EMG . ................................................................................................................5


Analyse du LCR
- dissociation albumino-cytologique (oubli = 0)......................................................................................2
- protinorachie suprieure 0,5 g/L (peut atteindre plusieurs grammes par litre) ...................................1
- lymphocytose infrieure 10 lymphocytes par mm 3 . . ..........................................................................1
Remarque : la protinorachie est retarde de 3 10 jours par rapport aux signes cliniques et donc une
protinorachie normale la premire semaine n'limine pas le diagnostic ..................................................1
EMG:
Dmylinisation segmentaire sans signes d'atteinte axonale . . . . ...........................................................2
- diminution des vitesses de conduction motrice ..................................................................................2
- allongement des latences distales . ....................................................................................................1
- blocs de conduction le plus souvent en proximal . ...............................................................................2
- allongement de la latence des rponses F et H ..................................................................................1
- EMG de dtection en gnral normal l'effort ....................................................................................1
- absence de potentiel de fibrillation ou de potentiels lents de dnervation au repos ..............................1
102

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

5. Quels sont les diagnostics diffrentiels voquer ? (20)


- Syndrome mdullaire quelle qu'en soit l'tiologie ................................................................................1
- Syndrome de la queue de cheval .......................................................................................................1
- Poliomylite antrieure aigu ............................................................................................................1
Autres causes de polyneuropathies aigus prdominance motrice: .............................................,....1
-porphyrie aigu intermittente ............................................................................................................1
-vascularites ncrosantes ..................................................................................................................1
-intoxication aigu (ex: Thallium) .....................................................................................................0,5
-diphtrie .......................................................................................................................................0,5
Polyradiculonvrites aigus symptomatiques: . . . ...........................................................,_............,.......1
-VIH (phase de sroconversion) .........................................................................................................1
-MN[ .................................................................................................................................................1
-CMV . . . .............................................................................................................................................1
-zona ................................................................................................................................................1
-hpatite virale ..................................................................................................................................1
- mycoplasme ....................................................................................................................................1
- maladie de Lyme . .............................................................................................................................1
- infection campylobacter j ejunii . .......................................................................................................1
-maladie de Hodgkin et lymphomes non Hodgkiniens . . . . .....................................................,............1
- lupus rythmateux dissmin .........................................................................................................1
- sarcodose . . ....................................................................................................................................1
Polyradiculonvrites chroniques (au cours d'une aggravation ou d'une pousse) .................................1

6. En l'absence d'aggravation, quelle est votre prise en charge thrapeutique immdiate ? (20)
Hospitalisation proximit d'une unit de ranimation (oubli =0) ..........................................................2
Surveillance : ....................................................................................................................................1
-fonction ventilatoire (force de la toux 3x/jour, contrle volontaire de la respiration, ampliation
thoracique, frquence respiratoire, recherche d'un encombrement bronchique. Si possible,
capacit vitale 1 x/jour) . ........................................................................................................................2
- dglutition avant chaque repas .........................................................................................................2
-testing musculaire 2 x/jour.................................................................................................................1
-pouls, TA 1x/4heures .......................................................................................................................2
- ECG quotidien .................................................................................................................................1
-temprature prendre 2 x/jour...........................................................................................................1
- diurse des 24 heures .....................................................................................................................1
Nursing : ..........................................................................................................................................1
-soins oculaires car paralysie faciale (pansement occlusif, collyre...) ......................................................2
- prvention des escarres si dcubitus permanent .............................................................................1
- kinsithrapie passive des membres et respiratoire......................................................................,......1
- rgime 2 600 kcal/jour, hyperprotidique enrichi en vitamines (B1 136) ...................................................1
-traitement anticoagulant dose isocoagulante si le patient peut marcher, hypocoagulante si dcubitus
permanent .......................................................................................................................................1

7. Sur quels critres transfrerez-vous votre patient en ranimation ? (5)


Troubles de la dglutition ..................................................................................................................1
Troubles respiratoires (encombrement bronchique, dyspne, toux improductive) ................................2
Troubles tensionnels . . ......................................................................................................................1
Anomalies du rythme cardiaque .........................................................................................................1

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N31 : Un nouveau traitement pour monsieur Duparc


Monsieur DUPARC, 65 ans que vous suivez pour une maladie de parkinson depuis 5 ans vient votre
cabinet, comme tous les trois mois pour son suivi clinique et thrapeutique. Sa maladie s'est initialement
manifeste par un tremblement de repos discret du membre suprieur droit et un ralentissement global qui a
bien rpondu aux agonistes dopaminergiques seuls. Actuellement, il prend 3 PARLODEL10 mg par jour
8h,12het18h.
Cliniquement, vous le trouvez beaucoup moins bien que lors de la dernire consultation. II prsente une
amimie franche, la marche se fait petits pas, avec une diminution du ballant du bras droit et une
hypercyphose modre. La rigidit et l'akinsie sont surtout notables droite, quasi inexistantes gauche.
Seul le membre suprieur droit tremble au repos. Sur le plan fonctionnel, il se plaint d'avoir moins d'entrain. II
persiste l'hypersialorrhe et l'hypersborrhe dj constates antrieurement.
1. Expliquer, en rappelant la physiopathologie de la maladie de parkinson, le mode d'action du PARLODEL
et l'intrt de son utilisation au dbut de la maladie.
2. Quels sont les principaux effets secondaires du PARLODEL ?
3. Vous dcidez, devant l'aggravation de la maladie, d'instaurer un nouveau traitement. Prcisez lequel.
Vous donnerez les principes d'initiation du traitement.
4. Quelles sont les contre-indications de ce traitement ?
5. Quel bilan pr-thrapeutique ralisez-vous ?
6. Pensez-vous maintenir le PARLODEL@ ? Justifiez votre rponse.

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N31
1. Expliquer, en rappelant la physiopathologie de la maladie de Parkinson, le mode d'action du
PARLODEL et l'intrt de son utilisation au dbut de la maladie. (10)
NORMALEMENT
- le striatum inhibe le pallidum en stimulant (grce l'actylcholine) des neurones gabaergiques (GABA-) ....1
-cette inhibition est freine par le locus niger grce aux neurones dopaminergiques de la voie nigrostriatale ............................................................................................................................................1
DANS LA MALADIE DE PARKINSON
- la voie nigro-striatale est dtruite, induisant une baisse de la dopamine ................................................1
- leve secondaire de l'inhibition sur la striatum d'o une hyperactivit striatale cholinergique .................1
- le pallidum est alors fortement inhib (GABA-), d'o l'akinsie .............................................................1
Le PARLODELest:
- un agoniste dopaminergique . . . . . .......................................................................................................1
- driv de l'ergot de seigle ..............................................................................................................0,5
- qui compense la carence en dopamine ...........................................................................................0,5
- en stimulant directement les rcepteurs dopaminergiques . . . ..............................................................1
La L-Dopa est le traitement le plus efficace dans la maladie de Parkinson mais sa dure d'action est limite
dans le temps ( lune de miel ) . ........................................................................................................1
L'utilisation d'agonistes dopaminergiques seuls ou en association avec la L-DOPA faibles doses au
dbut de la maladie permet de retarder d'autant l'apparition des mouvements anormaux et des
fluctuations de performance journalire observs aprs un certain dlai sous dopathrapie ..................1

2 Quels sont les principaux effets secondaires du PARLODEL ? (15)


*Troubles psychiques dose-dpendant (euphorie, somnolence, excitation, insomnies, confusion
mentale, hallucinations visuelles) .......................................................................................................5
Troubles digestifs gnralement transitoires (anorexie, nauses, vomissements) .................................5
Hypotension orthostatique ................................................................................................................5
Rarement: dyskinsie, baisse de la vigilance, bouche sche, constipation, syndrome de Raynaud,
vertige, dermite ocre ......................................................................................................................NC

3. Vous dcidez, devant l'aggravation de la maladie, d'instaurer un nouveau traitement. Prcisez


lequel. Vous donnerez les principes d'initiation du traitement. (15)
L-Dopa (MODOPARou SINEMET) .................................................................................................5
Le traitement doit tre institu
- par paliers (ex.: augmentation de 62,5 mg de MODOPAR par semaine) .............................................1
- de faon trs progressive .................................................................................................................1
- jusqu' posologie minimale efficace (commencer 62,5 mg x 2/jour jusqu' 125 mg x 3/jour) ................1
- en prise fractionne .........................................................................................................................1
- en dehors des repas si possible (sauf intolrance digestive) ...............................................................1
- en tenant compte de l'activit habituelle du patient, des contre-indications, et des interactions
mdicamenteuses ...........................................................................................................................1
- hospitalisation prfrable chez le sujet g, ou en cas de troubles psychiques associs .......................1
- pas d'interruption brutale du traitement en raison du rebond de l'akinsie ............................................1
- associer systmatiquement du MOTILIUM (1 2 x 3/jour pris seuls durant 48 heures puis 1 cp 30 mn
avant chaque prise de L-Dopa sans dpasser 6/jour) ..........................................................................1
- informer le patient des principaux effets secondaires ..........................................................................1

p
5
5

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

4. Quelles sont les contre-indications de ce traitement ? (30)


Ulcre gastro-duodnal volutif .........................................................................................................3
Infarctus rcent .................................................................................................................................3
Insuffisance cardiaque dcompense ................................................................................................2
- Troubles du rythme ...........................................................................................................................2
Confusion mentale ............................................................................................................................2
Dmence..........................................................................................................................................2
- Psychose .........................................................................................................................................2
Mlanome malin ................................................................................................................................2
Glaucome angle ferm ....................................................................................................................2
Grossesse au premier trimestre ..........................................................................................................2
-Traitement par I MAO non slectifs ......................................................................................................2
- Traitement par vitamine B6 ................................................................................................................2
* Traitement par neuroleptique ............................................................................................................2
Traitement par ALDOMET . . ..............................................................................................................2

5. Quel bilan prc-thrapeutique ralisez-vous ? (15)

ECG systmatique (oubli = 0) .............................................................................................................3


Prise de la TA debout/couch ...........................................................................................................2
Auscultation cardiaque ......................................................................................................................2
Si antcdent d'ulcre, fibroscopie gastrique .....................................................................................2
Examen cutan .................................................................................................................................1
Examen ophtalmologique ..................................................................................................................1
Radiographie pulmonaire ..................................................................................................................2
NFS-Plaquettes ................................................................................................................................2

6. Pensez-vous maintenir le PARLODEL ? Justifiez votre rponse. (15)


OUI ..................................................................................................................................................5
-, Limite les mouvements anormaux et les fluctuations de performance journalire observs aprs un
certain dlai de dopathrapie en permettant de rduire la quantit de L-Dopa ncessaire ......................5
Assure une stimulation dopaminergique plus stable en raison de sa demi-vie plus longue .....................5

Dossiers de neuro-psychiatrie

DOSSIER N'32: Un banquier reste clotr chez lui


Mosieur X., 55 ans, est amen le 15 juin par sa femme en consultation car depuis quelques jours, il refuse
de manger et reste clotr chez lui en se cachant pour regarder la fentre. II est banquier. II explique "a ne
peut plus durer, je vois bien qu'il y a des clients pas ordinaires : ils me regardent par en dessous, n'arrtent
pas de chuchoter. C'est un coup des interdits de chquier, ils complotent pour se venger et me tuer. Je l'avais
repre, le 8 septembre, la femme qui est reste debout devant mon bureau sans s'asseoir, elle devait reprer les lieux pour qu'ils viennent m'attaquer au travail ; d'ailleurs elle notait des phrases sur son journal. Mais
j' ai chang de bureau temps. II y a un mois, j'ai mme reu un coup de tlphone anonyme ; on demandait
un certain Robert. C'est clair. Tout concorde. Ce sont mes derniers jours. Mais il faut que je me dfende, je
ne les laisserai pas facilement avoir ma peau, il va y avoir de la bagarre !"
Se tournant vers sa femme, il lui dit : "Oh, ne fais pas l'innocente ! Toi aussi, tu fais partie du complot : j'ai
bien vu que tu discutais avec eux. Je sais bien qu'ils t'ont demand de m'empoisonner ! Mais je te surveille
et je ne mangerai plus rien."
1. Analyse smiologique.
2. Quel diagnostic voquez-vous ?
3. On retrouve parfois chez ce type de patient une personnalit prmorbide particulire. Laquelle ? Quels en
sont les caractristiques ?
4. Vous dcidez d'hospitaliser ce patient. Selon quelles modalits ? (Dtaillez les deux possibilits)
5. Principes du traitement en urgence.

Dossiers de neuro-psychiatrie

DOSSIER N32

Terrain
- homme .......................................................................................................................................................1
- d'ge mur : aprs la quarantaine................................................................................................................2
Anosognosie (amen par sa femme) .........................................................................................................1
Ides dlirantes...........................................................................................................................................2
Chroniques (depuis le 8 septembre dernier au moins) . .............................................................................2
En rseau (les interdits de chquier d'abord, maintenant sa femme est intgre dans le dlire) ............2
Mcanisme interprtatif et intuitif ................................................................................................................2
Thme de perscution.................................................................................................................................2
Participation affective importante (refus d'alimentation, des sorties, se cache) ........................................2
Adaptation sociale longtemps conserve....................................................................................................1
Risque htro-agressif (a ne peut plus durer, il faut que je me dfende, il va y avoir de la bagarre) .....2
Perscuteurs dsigns (complot entre les interdits de chquiers et sa femme) .......................................1

Dlire paranoaque....................................................................................................................................10
D'interprtation ............................................................................................................................................8
De Srieux et Capgras................................................................................................................................2

3. On retrouve parfois chez ce type de patient une personnalit prmorbide particulire. Laquelle ?
Quels en sont les caractristiques ? (20)

Personnalit paranoaque ...........................................................................................................................4


Hypertrophie du Moi (orgueil, mgalomanie, gocentrisme) .....................................................................8
Mfiance......................................................................................................................................................2
Autoritarisme................................................................................................................................................2
Fausset du jugement.................................................................................................................................2
Rigidit.........................................................................................................................................................2

NB : La personnalit sensitive (psychasthnie, sensitivit, susceptibilit, tendance dpressive, mfiance,


culpabilit, timidit, scrupulosit, vulnrabilit) est une forme clinique de personnalit paranoaque qui prdispose au dlire de relation de Kreitshmer.

4 Vous dcidez d' hospitaliser ce patient. Selon quelles modalits ? (Dtaillez les deux possibilits) (20)
En urgence..................................................................................................................................................6
Hospitalisation d'office.................................................................................................................................2
Deux possibilits
- selon l'article L342 (code de sant publique) : ncessite un certificat mdical circonstanci par un
mdecin n'exerant pas dans l'tablissement d'accueil................................................................................4
- arrt prononc par le prfet de police au vu de ce certificat ...................................................................2
- et dans les 24 premires heures un autre certificat par un psychiatre de l'tablissement d'accueil est
envoy au prfet par le directeur d'tablissement .......................................................................................2
- selon l'article L343 : En cas de danger imminent (suret des personnes) attest par un mdecin ou par
l a notorit publique (maire, commissaires de police Paris) : prise de mesures provisoires pour 24
heures en attendant l'hospitalisation d'office prononce par le prfet ..........................................................4
NB : L'HDT est contre-indique chez les dlirants paranoaques car elle expose le signataire des reprsailles du malade.
1 24

Dossiers de neuro-psychiatrie

5. Principes du traitement en urgence. (20)


Hospitalisation d'office ................................................................................................................................2
Chimiothrapie ............................................................................................................................................4
Neuroleptiques ............................................................................................................................................4
Intramusculaires au dbut (surtout si refus de soins) ................................................................................2
Antiproductif : ex : Halopridol/Haldol .......................................................................................................2
Et sdatif : ex : Chlorpromazine/Largactil .................................................................................................2
Psychothrapie commence ds que possible ..........................................................................................2
Surveillance de l'efficacit et de la tolrance (dpistage et correction des effets secondaires) ................2

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'33: Une femme jeune se plaint de troubles de l'quilibre


Mademoiselle N., 30 ans, sans antcdent particulier, secrtaire de direction, vous consulte pour une
i nstabilit la marche, sans chute, voluant progressivement depuis une dizaine de jours.
Elle n'a rien not d'autre de particulier si ce n'est qu'elle entend moins bien de l'oreille gauche depuis
quelques mois.
Elle est en bon tat gnral (55 kg pour 1,65 m), apyrtique, la TA est 140/80 mmHg, l a FC 80/mn.
II n'existe ni cphales, ni nauses, ni vomissements. L'examen neurologique retrouve un syndrome
vestibulaire gauche priphrique associ une surdit homolatrale.
1. Quelles sont les manifestations cliniques classiques d'un syndrome vestibulaire priphrique ?
2. Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ?
3. Que pensez-vous retrouver l'examen vestibulaire ?
4. Quel type de surdit retrouve l'audiogramme ? Vous prciserez les caractristiques du Rinne, du Weber
et du recrutement.
5. Quels sont les deux examens discriminatifs que vous demandez ?
6. Interprtez l'iconographie.
7. Quelle pathologie plus gnrale devez-vous liminer ? Quels signes cliniques recherchez-vous ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N33
1. Quelles sont les manifestations cliniques classiques d'un syndrome vestibulaire priphrique ? (20)
Syndrome vestibulaire complet et harmonieux (oubli = 0) .....................................................................2
Vertige rotatoire franc souvent associ des signes vgtatifs (nauses...) .........................................2
Dviation des index ..........................................................................................................................2
Marche en toile ...............................................................................................................................2
preuve de Romberg positive avec latralisation de la chute du ct ls (destructif), oppos la
l sion (irritatif) ...................................................................................................................................2
Nystagmus : .....................................................................................................................................2
- horizonto-rotatoire ...........................................................................................................................1
- ne changeant pas de sens quelle que soit la position du regard (unidirectionnel) .................................1
- diminu ou aboli par la fixation oculaire ...............................................................................................1
- battant du ct oppos la lsion (destructif), du ct de la lsion (irritatif)................ ........................ ....1
Signes cochlaires frquemment associs .........................................................................................2
absence de signes d'atteinte centrale associs ..................................................................................2

2 Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ? (20)


Neurinome de l'acoustique unilatral gauche ....................................................................................10
La plus frquente des tumeurs de l'angle ponto-crbelleux (95 %) ....................................................1
Adulte jeune (dbute gnralement aprs 30 ans) .............................................................................1
volution lente sur plusieurs mois ......................................................................................................2
Hypoacousie progressive ayant prcd le syndrome vestibulaire .......................................................2
Syndrome vestibulaire priphrique unilatral ....................................................................................2
Sensation d'instabilit plus que grand vertige (volution progressive, compensation centrale) ..............1
* Absence de signes associs .............................................................................................................1

3. Que pensez-vous retrouver l'examen vestibulaire? (10)


Une hyporflexie voire une arflexie vestibulaire gauche ..................................................................10

4. Quel type de surdit retrouve l'audiogramme ? Vous prciserez les caractristiques du Rinne,
du Weber et du recnrtement. (15)
Surdit de perception gauche, rtrocochlaire . . . . . . . ............................................................................5
Rinne positif .....................................................................................................................................4
Weber latralis droite ....................................................................................................................3
Absence de recrutement gauche ....................................................................................................3

5. Quels sont les deux examens discriminatifs que vous demandez ? (10)
IRM crbrale sans et avec injection de gadolinium .............................................................................5
Potentiels voqus auditifs du tronc crbral .....................................................................................5

6. Interprtez l'iconographie. (10)


IRM crbrale en T1 avec injection de gadolinium (1) (coupe cgronale et coupe axiale) (1)......................2
Petite tumeur arrondie de l'angle ponto-crbelleux .... . :~:'..~e...........
2
Bien limite, sans hyposignal priphrique .................... .
2
En hypersignal aprs injection de gadolinium .....................................................................................2
Intracanalaire sans retentissement sur les structures adjacentes ..........................................................2

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

7. Quelle pathologie plus gnrale devez-vous liminer? Quels signes cliniques recherchezvous ? (15)
Neurofibromatose de Type I ou maladie de Recklinghausen . . . . . . . . . . . . ....................................................5
Antcdents familiaux (oubli =0, l'interrogatoire fait partie de l'examen clinique !) .................................2
Signes cutans
-tches caf au lait (significatf quand ? 6) ..........................................................................................0,5
- neurofibromes cutans ..................................................................................................................0,5
-nvromes plexiformes....................................................................................................................0,5
-lipomes multiples ..........................................................................................................................0,5
Signes d'atteinte osseuse : ostite fibrokystique (surtout radiologique) .............................................NC
Signes d'atteinte neurologique
- nerf priphrique : neurofibromes des nerfs ...................................................................................0,5
. paresthsies ..................................................................................................................................0,5
. parsies tronculaires ......................................................................................................................0,5
. tumeurs palpables... .......................................................................................................................0,5
- neurofibromes des racines rachidiennes: .......................................................................................0,5
. syndrome de compression mdullaire et/ou radiculaire .....................................................................0,5
- atteinte centrale
. mningiomes multiples ...................................................................................................................0,5
. gliome du nerf optique ...................................................................................................................0,5
. tumeurs gliales diverses..................................................................................................................0,5
Tumeurs de l'iris (nodules de Lisch) . ...............................................................................................0,5
Phochromocytome . . . . . . . . . .............................................................................................................0,5
Rhabdomyosarcome . . . . . . . ...............................................................................................................0,5

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II


DOSSIER N 0 34:

Syndrome mning et altration de l'tat gnral

Madame SITOGENE, 65 ans, est amene par son fils aux urgences pour des troubles du comportement
voluant depuis plusieurs jours. L'interrogatoire est difficile chez cette patiente obnubile qui ne cesse de
i rpter qu'elle a mal la tte. Son fils vous confirme qu'elle est thylique chronique et diabtique non
insu li no-dpendante traite par DIAMICRON. II n'a pas pu mettre la main sur son carnet de vaccinations. Elle
vit dans un studio mal entretenu et humide, mange peu et a beaucoup maigri (entre 5 et 10 kg depuis trois
mois). Son compagnon est actuellement hospitalis en pneumologie pour un problme infectieux svre.
Cliniquement, on retrouve une altration franche de l'tat gnral (45 kg pour 1,65 m), la T est 38,5C., la
TA est labile (systolique passant de 100 mmHg 170 mmHg), de mme que la FC (de 90/mn 150/mn), il
existe un syndrome mning et un syndrome confusionnel modrs. L'auscultation pulmonaire met en
vidence une toux grasse avec des ronchis diffus. De multiples adnopathies sigent en cervical et en
axillaire.
1. Dtaillez la smiologie du syndrome mning chez l'adulte.
2. Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ?
3. Quel examen clinique demandez-vous en urgence ? Justifiez votre rponse.
4. Quels autres examens complmentaires demandez-vous ?
5. Les rsultats de la ponction lombaire sont ceux d'une mningite bactrienne liquide clair. Citez les
tiologies de ce type de mningite.
6. La natrmie est 132 mmol/L alors que la natriurse est conserve et la glycmie normale. Que vous
voque cette constatation ?
7. Malgr un traitement bien conduit, quelles complications pouvez-vous observer ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N34
1. Dtaillez la smiologie du syndrome mning chez l'adulte. (15)
Cphales: ......................................................................................................................................2
- intenses ..........................................................................................................................................1
- diffuses ou prdominance frontale ..................................................................................................1
- aggraves par les changements de position, les efforts et la lumire (photophobie) .............................1
- accompagnes de
. signes digestifs (nauses, vomissements en jet et sans efforts, constipation ou diarrhe) .....................1
. rachialgies ........................................................................................................................................1
. hyperesthsie cutane .....................................................................................................................1
Raideur mninge: ..........................................................................................................................2
- patient couch en chien de fusil ........................................................................................................1
- raideur de nuque (rsistance douloureuse, invincible la flexion passive de la nuque) .........................1
- signe de Kernig . . . . . . .........................................................................................................................1
- signe de Brudzinski . .........................................................................................................................1
On recherchera systmatiquement des signes de gravit associs (hmodynamiques et neurologiques) ....1

2 Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ? (15)


Mningite basilaire subaigu tuberculeuse .........................................................................................5
Terrain risque: patiente ge, diabtique, thylique chronique, logement insalubre ..........................1
*Absence de vaccination probable ......................................................................................................1
Contage suspect (compagnon atteint d'une infection pneumologique svre) ...................................1
Mode de dbut et volution subaigus ................................................................................................1
Contexte d'anorexie, d'amaigrissement et d'altration de l'tat gnral .................................................1
Tableau de mningite basilaire: .........................................................................................................1
- syndrome mning fbrile ................................................................................................................1
- troubles du comportement, confusion . . . . . . ..................................-....................................................0,5
-troubles neurovgtatifs (irrgularit du pouls et de la TA frquente lors de l'atteinte des mninges
de la base) ....................................................................................................................................0,5
Atteinte respiratoire associe . ...........................................................................................................1
Prsence d'adnopathies cervicales et axillaires .................................................................................1

3. Quel examen clinique demandez-vous en urgence ? Justifiez votre rponse. (10)


Fond d'oeil (on vous demande un examen CLINIQUE ! le scanner est un examen paraclinique) ..............5
Risque important d'engagement crbral (d'autant qu'il existe des troubles de la vigilance et/ou des
signes de localisation) .......................................................................................................................2
Recherche d'un cedme papillaire (oubli =0).......................................................................................2
Intrt diagnostique si mise en vidence de nodules de Bouchut . . . . . ...................................................1

4. Quels autres examens complmentaires demandez-vous ? (30)


Biologie standard
- NFS, plaquettes, TP, TCA, gaz du sang .............................................................................................1
- Ionogramme sanguin, ure, uricmie (intrt en prthrapeutique) cratininmie, glycmie .................1
- VS, CRP, lectrophorse des protines sriques ..............................................................................1
Hmocultures (3 minimum) ................................................................................................................2
Srologie VIH, Hpatite B et C ...........................................................................................................2
Scanner crbral ou IRM crbrale sans et avec injection de produit de contraste (aprs avoir vrifi la
cratininmie ! Elle est diabtique !) (oubli =0)....................................................................................3

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

-Analyse du LCR par ponction lombaire avec examen macroscopique, analyse biochimique, cytologique,
bactriologique (examen direct, coloration gram, mise en culture et antibiogramme systmatique),
dosage de l'acide lactique (2) et recherche du BK (2) ...........................................................................4
- examen direct (coloration Ziehl) .........................................................................................................1
-cultures sur milieu Lowenstein durant 3 semaines ..............................................................................1
- PCR BK . . . . . . . . . . . . . ..............................................................................................................................1
IDR la tuberculine ...........................................................................................................................2
Recherche d'une autre localisation tuberculeuse : (oubli = 0) ...............................................................3
-pulmonaire: radio du thorax (1), recherche du BK dans les expectorations ou par tubage gastrique(x3) (2) ...3
- ophtalmique: tubercules de Bouchut au fond d'ceil . . ..........................................................................1
- pricardique: ECG, chographie cardiaque .......................................................................................1
- urognitale : recherche de BK dans les urines (x3) .............................................................................1
- hpatique: bilan hpatique, chographie hpatique ..........................................................................1
- ganglionnaire: exrse chirurgicale d'un ganglion pathologique (analyses anapath et bactrio) ............1

5. Les rsultats de la PL sont ceux d'une mningite bactrienne liquide clair. Citez les tiologies
de ce type de mningite. (15)

Mningite listrienne (oubli =0)..........................................................................................................3


Mningite tuberculeuse ....................................................................................................................2
Mningite bactrienne dcapite ......................................................................................................2
Mningite bactrienne au tout dbut .................................................................................................2
Purpura fulminans . ............................................................................................................................2
Spirochtes: Lyme, leptospirose, lpre .............................................................................................2
Autres bactries: brucellose, mycoplasme, rickettsiose... ........................r.........................................2

6. La natrmie est 132 nvnoUL alors que la natriurse est conserve et la glycmie est normale.
Que vous voque cette constatation ? (5)
Hyponatmie de dilution par SIADH . . .................................................................................................5

7. Malgr un traitement bien conduit, quelles complications pouvez-vous observer ? (10)


Dcs dans 25 % des cas .................................................................................................................1
* Atteinte des structures du tronc crbral (en particulier nerfs oculomoteurs) : .......................................1
- troubles cardiorespiratoires (oubli = 0) ...............................................................................................1
- baisse de l'acuit visuelle voire ccit par arachnodite opto-chiasmatique ...........................................1
Hydrocphalie obstructive (blocage du quatrime ventricule ou de l'acqueduc de Sylvius) ....................1
Hydrocphalie pression normale (tardive) .........................................................................................1
Arachnodite mdullaire avec compression mdullaire lente (tardif) ......................................................1
Diabte insipide, panhypopituitarisme, obsit ...................................................................................1
Complications iatrognes du traitement anti-tuberculeux .....................................................................2

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'35: Votre mission: dtruire le Bacille De Koch


Madame ETAMPIRENE, 65 ans, vous est transfre de ranimation o elle a t hospitalise 15 jours pour
une mningite tuberculeuse voluant depuis deux mois.
son arrive, l'tat hmodynamique est stable, elle est apyrtique, l'tat gnral est conserv et elle pse
50 kg pour 1,65 m. Elle est traite et les derniers examens biologiques sont rassurants.
1. Les rsultats de la premire ponction lombaire ont t perdus. Que pensez-vous qu'ils mettaient en
vidence ?
2. Quel est selon vous le traitement d'entre de cette patiente ? Durant combien de temps allez-vous le
maintenir ?
3. Quelles surveillances clinique et paraclinique du traitement effectuez-vous ?
4. Quels sont les principaux effets secondaires de l'isoniazide et de la rifampicine ?
5. Malgr un traitement bien conduit, quelles squelles neurologiques menacent cette patiente ?
6. Alors qu'il n'avait pu tre contact jusqu'alors, son fils vous tlphone pour prendre des nouvelles de sa
mre. Quelle est votre attitude vis vis de l'entourage de la patiente ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N35
1. Les rsultats de la premire ponction lombaire ont t perdu. Que pensez-vous qu'ils mettaient
en vidence ? (10)
Liquide hypertendu, gnralement clair, parfois trouble ......................................................................1
Pliocytose constitue de lymphocytes ou formule panache .............................................................1
' Hyperprotinorachie souvent > 1 g/L. ..............................................................................................1
' Hypoglycorachie (oubli = 0) ...............................................................................................................1
' Hypochlorurorachie . .........................................................................................................................1
lvation du taux d'acide lactique ......................................................................................................1
Possible mise en vidence du BK : ....................................................................................................1
- l'examen direct (coloration Ziehl) . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................1
- en culture sur milieu Lowenstein . . .....................................................................................................1
- par PCR . . .........................................................................................................................................1

2 Quel est, selon vous, le traitement tiologique d'entre de cette patiente? Durant combien de
temps allez-vous le maintenir ? (15)
Isoniazide (INH), rifampicine ( RMP), thambutol (EMB) durant 3 mois ....................................................5
Puis Isoniazide, Rifampicine durant 9 mois . .........................................................................................5
Ou isoniazide, rifampicine, thambutol, pyrazinamide (PZA) durant 2 mois
Puis Isoniazide, Rifampicine durant 10 mois.
La dure totale du traitement est de 12 mois ..........................................c............................................5
3. Quelles surveillances clinique et paraclinique du traitement effectuez-vous ? (20)
La surveillance doit tre stricte (1x/mois) : ...........................................................................................2
- continuit du traitement ....................................................................................................................2
- adaptation des doses aux modifications de poids................................................................................2
- tolrance digestive ...........................................................................................................................3
- tolrance neurologique (ROT chaque consultation : neuropathie iatrogne avec l'I NH) . . . ....................3
Examen ophtalmologique (champ visuel, vision des couleurs) tous les 2 mois (durant le traitement
par EMB) . . . . . . . ...................................................................................................................................3
Dosage des transaminases 1 x/semaine au dbut du traitement puis 1 x/mois (RNP/INH) .......................3
Surveillance de la fonction rnale (EMB, SM)(1) et de l'uricmie ( PZA) . . ................................................1
Surveillance otologique tous les deux mois (si traitement par streptomycine) ........................................1

4. Quels sont les principaux effets secondaires de l'ISONIAZIDE et de la RIFAMPICINE ? (20)


INH
- intolrance digestive ........................................................................................................................1
- neuropathie distale (oubli = 0) ...........................................................................................................1
- agitation, dlire ................................................................................................................................1
- toxicit hpatique (oubli = 0) .............................................................................................................2
- acn ................................................................................................................................................1
- gyncomastie . . ................................................................................................................................1
- syndrome paule-main .....................................................................................................................1
- anticorps anti-nuclaire + dans 20 % .................................................................................................1
- interactions mdicamenteuses: ........................................................................................................1
. viter les anti-acides base d'aluminium .............................................................................................1
. augmentation de la toxicit hpatique avec la RMP . .............................................................................1
. augmentation de la toxicit avec le probncide .................................................................................1
. viter le couple INH-RMP en cas d'anesthsie gnrale .......................................................................1

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

RIVIP
-colore les urines en rouge ................................................................................................................1
-accidents immuno-allergiques (prise discontinue: thrombopnie, anmie hmolytique...) ...................1
-augmente le mtabolisme du cortisol . . . . . . . . .........................................................................................1
-interactions mdicamenteuses: ........................................................................................................1
. diminue l'effet anti-coagulant des AVK (oubli = 0).................................................................................1
. diminue l'effet des cestroprogestatifs (oubli = 0) ...................................................................................1

5. Malgr un traitement bien conduit, quelles squelles neurologiques menacent cette patiente ?
( 25)
Hmiplgie .......................................................................................................................................3
Paralysie oculomotrice ......................................................................................................................3
Atrophie optique ..............................................................................................................................3
, Surdit .............................................................................................................................................3
pilepsie ..........................................................................................................................................3
Dficit intellectuel .............................................................................................................................3
Hydrocphalie pression normale .....................................................................................................3
Squelles d'origine iatrogne (neuropathie priphrique....) ..............................................................4

6. Alors qu'il n'avait pu tre contact jusqu'alors, son fils vous tlphone pour prendre des
nouvelles de sa mre. Quelle est votre attitude vis vis de l'entourage de la patiente ? (10)
Pour tout sujet au contact de la patiente
-consultation avec examen clinique complet .......................................................................................4
- radiographie du thorax ......................................................................................................................3
- IDR la tuberculine ...........................................................................................................................3

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N36 ; Une douleur dormir debout


Monsieur R., 42 ans, instituteur, consulte pour une douleur lombofessire gauche qui irradie la face
postrieure de la cuisse et de la jambe. Cette douleur volue depuis plusieurs semaines et il supporte de
plus en plus mal la position allonge. II fait les cents pas la nuit pour se soulager. Rien n'y fait... Ni les
antalgiques ni les trois infiltrations dont il a bnfici le mois dernier. II s'inquite, par ailleurs d'une
impuissance rcente avec disparition des rections matinales. II vous signale qu'il a fait, plusieurs reprises
ces dernires semaines, des malaises , brefs, sans perte de connaissance, o, brusquement, son coeur
s'emballe, il a mal la tte et se couvre de sueurs. Son mdecin traitant a retrouv deux reprises une
tension artrielle 190/100 mmHg alors qu'il est habituellement normotendu.
Cliniquement, vous retrouvez un signe de Lasgue 60 0 gauche, une abolition bilatrale des rflexes
achillens, une hypoesthsie globale du membre infrieur gauche et prinale. Les RCP sont en flexion.
Vous constatez l'existence de multiples lipomes. Le reste de l'examen est sans particularit.
1. Quel diagnostic neurologique envisagez-vous ? Sur quels arguments ?
2. Quels autres signes pourraient apparatre en l'absence de prise en charge thrapeutique ?
3. Quelles sont les principales tiologies de ce syndrome ?
4. Quelle est ici l'tiologie la plus probable ? Sur quels arguments ?
5. Quels examens d'imagerie demandez-vous pour le confirmer ? Qu'en attendez-vous ?
6. Quelle maladie suspectez-vous chez ce patient ? Sur quels arguments ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N36
1 1. Quel diagnostic neurologique envisagez-vous ? Sur quels arguments ? (20)
Sciatique S1 gauche dans un contexte de syndrome de la queue de cheval (pas de diagnostic = 0
au dossier) .....................................................................................................................................10
Radiculalgie de topographie S1 gauche (1) avec signe de Lasgue (1) ................................................2
Troubles sphinctriens: ....................................................................................................................1
- impuissance .................................................................................................................................0,5
- disparition des rections matinales .................................................................................................0,5

Hypoesthsie prinale ....................................................................................................................2


Hypoesthsie globale du membre infrieur gauche.............................................................................1
Abolition bilatrale des rflexes achillens . .........................................................................................1
Absence de signes d'atteinte centrale (RCP en flexion) (oubli =0)........................................................2

2 Quels autres signes pourraient apparatre en l'absence de prise en charge thrapeutique ? (15)
Douleurs pluriradiculaires, de la rgion anale et/ou prinale, paresthsies ..........................................2
Bilatralisation de l'hypoesthsie .......................................................................................................2
Perte de la sensation du passage des urines et des matires ...............................................................2
Dficit moteur d'un ou des deux membres infrieurs (oubli =0) ............................................................3
Incontinence ou rtention urinaire, mictions par regorgement ..............................................................2
Incontinence ou rtention fcale .......................................................................................................2
Troubles trophiques (escarres d'apparition rapide en cas de dficit moteur majeur) ...............................2
Abolition des rflexes rotuliens, cutans plantaires ...........................................................................NC

3. Quelles sont les principales tiologies de ce syndrome ? (10)


Causes extradurales
- hernie discale lombaire .....................................................................................................................1
- canal lombaire troit congnital et/ou rtrci .......................................................................................1
- mtastase vertbrale et pidurale ......................................................................................................1
- tumeurs osseuses primitives .............................................................................................................1
- spondylodiscite et pidurite infectieuse ............................................................................................1
- chordome vertbral ..........................................................................................................................1
- hmatome pidural ..........................................................................................................................1
Causes intradurales
- neurinome de la queue de cheval .....................................................................................................1
- pendymome de la queue de cheval .................................................................................................1
-fistule artrio-veineuse .....................................................................................................................1

4. Quelle est ici l'tiologie la plus probable ? Sur quels arguments ? (20)
Neurinome de la queue de cheval (probablement dvelopp aux dpends de la racine S1 gauche) ....10

Cause intradurale la plus frquente ....................................................................................................1


Homme ............................................................................................................................................1
Dbut aux environs de la quarantaine .................................................................................................1
volution lente sur plusieurs semaines ..............................................................................................1

Symptomatologie initialement limite une douleur


unilatrale, radiculaire .......................................................................................................................1
rebelle aux antalgiques .....................................................................................................................1
recrudescence nocturne ................................................................................................................1
soulage par la marche .....................................................................................................................1
ayant prcd le syndrome de la queue de cheval .............................................................................1

Signes cliniques vocateurs de maladie de Recklinghausen ...............................................................1


1 26

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

5. Quels examens d'imagerie demandez-vous pour le confirmer ? Qu'en attendez-vous ? (20)


Radiographies du rachis lombo-sacr de face, profil et 3/4: .................................................................2
- largissement du trou de conjugaison en cas de neurinome en sablier ................................................1
IRM du rachis lombaire et de la queue de cheval (le meilleur examen) sans et avec injection de
gadolinium: (oubli = 0) ......................................................................................................................2
- visualisation directe d'une tumeur: ....................................................................................................1
. bien limite, de taille variable ..............................................................................................................1
. i sointense en T1, hyperintense en T1 + gado . . . ..................................................................................1
. dveloppe aux dpends d'une racine ..............................................................................................1
. retentissant sur les structures adjacents (largissement du trou de conjugaison, compression des
racines de la queue de cheval) ................... .......................................................................................1
- recherche d'autres localisations ........................................................................................................1
Scanner du rachis lombosacr centr sur l'tage suspect : ................................................................2
- tumeur nette, de densit diffrente du contenu dural, refoulant les racines de la queue de cheval ........1
- intrt des coupes axiales pour l'tude du dveloppement extracanalaire (neurinome en sablier) .........1

Mylographie (plus ou moins couple au scanner) : ............................................................................2


arrt du produit de contraste, plus ou moins complet ..........................................................................1
net et cupuliforme . . . . ........................................................................................................................1
si arrt complet, image en dme. .......................................................................................................1

ATTENTION au risque d'aggravation au dcours de la PL

6. Quelle maladie suspectez-vous chez ce patient ? Sur quels arguments ? (15)


Neurofibromotose de Type I ou maladie de Recklinghausen . . . . . . ..........................................................5
Prsence simultane: ......................................................................................................................1
- d'un neurofibrome d'une racine rachidienne ......................................................................................3
- de lipomes multiples .........................................................................................................................3
-d'un trs probable phochromocytome (sueurs, cphales, palpitations, HTA paroxystique) (oubli =0) .....3

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'37: La femme qui pouvait marcher sur des clous clochepied
Madame M., 52 ans, consulte aux urgences pour une douleur dorsale basse voluant depuis 1 mois. Cette
douleur irradie de faon unilatrale droite en hmi-ceinture vers l'ombilic et la rveille la nuit. Elle est fatigue
et reconnat avoir perdu 4 5 kg ces trois derniers mois.
Elle a comme antcdent, un cancer du sein dcouvert et trait il y a 7 ans par mammectomie gauche et
radiothrapie.
Cliniquement, on retrouve, chez cette patiente asthnique, une hypoesthsie au tact du membre infrieur
droit remontant jusqu' la crte iliaque, des rflexes ostotendineux vifs au membre infrieur droit et un
signe de babinski du mme ct. l'examen cutan de la cuisse gauche, vous dcouvrez une trace de
brlure rcente : Ne vous inquitez pas docteur, je me suis brle avec la, porte de la cuisinire mais je n'ai
rien senti !
1. Quel est votre diagnostic neurologique ? Sur quels arguments ?
2. Quels autres signes auriez-vous pu retrouver l'examen clinique ?
3. Votre externe vous propose de lui faire la PL. Que lui rpondez-vous ?
4. Quels examens complmentaires demandez-vous ?
5. Interprter l'iconographie.
6. Quelle est l'tiologie la plus probable ? Sur quels arguments ?
7. Quel traitement proposez-vous ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N37
1. Quel est votre diagnostic neurologique? Sur quels arguments ? (20)
Radiculalgie Dl 0 (2) et syndrome de Brown-Sequard (2) secondaire une compression mdullaire
lente (2) latrale droite (2) ..................................................................................................................8
Syndrome rachidien: ........................................................................................................................1
- douleur dorsale basse d'horaire inflammatoire ....................................................................................1
Syndrome lsionnel: ........................................................................................................................1
- douleur radiculaire unilatrale droite en hmi-ceinture dans le territoire de Dl 0 (ombilic) . ......................1
Syndrome sous-lsionnel: ................................................................................................................1
- syndrome de Brown-Sequard : (oubli =0)...........................................................................................2
. syndrome pyramidal du ct de la lsion .............................................................................................1
. troubles des capacits tactiles discriminatives du ct de la lsion ........................................................1
. troubles de la sensibilit thermique et douloureuse du ct oppos la lsion .....................................1
Absence de sig nes neurolog i q ues au dessu s du syndrom e l sionnel (oub l i = 0).. . . . . ................. . . ..........2

2 Quels autres signes auriez-vous pu retrouver l'examen clinique ? (15)


Syndrome rachidien
- raideur segmentaire et/ou dformation du rachis ................................................................................2
- douleur spontane ou provoque par la percussion d'une pineuse ou des muscles paravertbraux ...2
Syndrome lsionnel
- hypoesthsie ou anesthsie en bande dans le territoire de la douleur .................................................2
- signes de paralysie radiculaire (de type priphrique) .........................................................................2
- prciser le caractre fixe, intense, rebelle aux antalgiques ..................................................................1
Syndrome sous-lsionnel
- claudication mdullaire intermittente du membre infrieur droit (indolore) .............................................2
- dficit moteur du membre infrieur droit .............................................................................................2
- troubles proprioceptifs du ct de la lsion ........................................................................................2

3. Votre externe vous propose de lui faire la PL. Que lui rpondez-vous ? (10)
PROSCRITE en cas de compression mdullaire manifeste (oubli = 0 au dossier) ...................................5
Risque majeur d'aggravation de la compression mdullaire ..................................................................4
Intrt diagnostique mineur ...............................................................................................................1

4. Quels examens complmentaires demandez-vous ? (20)


Radiographies du rachis centres sur la rgion suspecte de face, profil et 3/4 .......................................2
IRM mdullaire (le meilleur examen !) ..................................................................................................2
- en dehors des contre-indications absolues ........................................................................................1
- sans et avec injection de gadolinium ..................................................................................................1
- avec des coupes sagittales intressant l'ensemble du rachis et de la moelle .........................................1
- et des coupes transversales sur les tages suspects ..........................................................................1
A dfaut d'IRM, mylographie aux hydrosolubles par voie haute + scanner centr sur le niveau suspect ...............2
Ou scanner seul, sans et avec injection de produit de contraste, en l'absence de contre-indication... ....2
Scintigraphie osseuse (surtout intressant dans la recherche d'autres foyers de fixation) ......................2
Examens simples vise tiologique
- NFS, plaquettes, VS, CRP (recherche d'un syndrome inflammatoire), hmostase ................................. 1
- EPP (dysglobulinmie) . ....................................................................................................................1
- ionogramme, bilan phosphocalcique (lyse osseuse d'origine tumorale), ure, cratininmie, glycmie ..1
- bilan hpatique, marqueurs tumoraux ................................................................................................1
- radiographie du thorax ......................................................................................................................1
- bilan infectieux si suspicion de spondylodiscite... . .............................................................................1
Remarque : possibilit de recueil et d'analyse du LCR au dcours de la mylographie. Attention : la'
mylographie doit se faire sous haute surveillance (cf question 3).
1 30

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

5. Interprtez l'iconographie. (5)


- Coupe transversale d'un scanner rachidien ........................................................................................1
Lsion vertbrale ostolytique de la partie droite du corps vertbral .....................................................1
Extension aux parties molles .............................................................................................................1
Extension intracanalaire avec compression envahissement mdullaire ..............................................2

6. Quelle est l'tiologie la plus probable ? Sur quels arguments ? (15)


* Compression mdullaire extradurale (2) par une mtastase osseuse (2) de cancer du sein (1) ................5
Antcdent de cancer du sein ...........................................................................................................2
Localisation dorsale ..........................................................................................................................2
Dbut de la symptomatologie par des douleurs intenses, d'horaire inflammatoire ..................................1
volution rapide de la compression mdullaire ....................................................................................2
Contexte d'altration de l'tat gnral ................................................................................................2
Aspect de lsion maligne ostolytique au scanner ..............................................................................1

7. Quel traitement proposez-vous? (15)


* Hospitalisation, repos au lit, immobilisation du rachis par un corset ........................................................3
Radiothrapie en urgence (oubli =0) .................................................................................................4
- Associe une corticothrapie forte dose .......................................................................................4
Antalgiques ......................................................................................................................................2
-Traitement du cancer primitif (hormonal pour le cancer du sein) ............................................................2
Remarque : une exrse chirugicale de la mtastase peut tre envisage dans certaines circonstances
bien prcises (mtastase unique...).

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'38: Rien ne va plus


Madame M. Denise, 50 ans est amene aux urgences par son mari qui s'inquite de voir sa femme aussi
triste. Elle, si active et avide de lecture, ne fait plus rien... Elle passe ses journes regarder l'horloge du
magntoscope sans bouger. Elle ne mange plus rien et maigrit vue d'ceil. Elle dort souvent dans la journe
mais, par contre, je l'entends se tourner et se retourner dans le lit jusqu' 23 heures et 3 heures du matin,
elle est dj debout. Plus rien ne lui fait plaisir. Je ne sais vraiment plus quoi faire.
Madame M. est prostre, parle voix basse d'un ton monocorde sans motions sur son visage.
Je ne sais pas pourquoi il m'a amen ici... De toute faon, je suis foutue... Tout est foutu... La mdecine
ne peut plus rien pour moi ni pour personne... Je vais mourir. Tous mes organes me lchent les uns aprs
les autres, je n'ai dj plus de gorge ni de clon... Et d'ailleurs, c'est bien fait pour moi..Qui pourrait
s'intresser une femme qui n'a plus d'intelligence... Je n'ai plus de parents, plus d'amis. Le mieux que j'ai
faire est de disparatre.
L'examen clinique est sans particularit et les premiers examens biologiques sont normaux.
Elle n'a aucun antcdent mdical ni psychiatrique particulier. Son pre souffrait d'une PMD et s'est suicid
45 ans, et sa soeur cadette a prsent rcemment un pisode qualifi de maniaque.
1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ?
2. De quelle forme tiologique s'agit-il ? Sur quels arguments ?
3. Quels sont les lments qui vont contre un dlire chronique non dissociatif ?
4. Le risque suicidaire vous semble-t-il lev ? Sur quels arguments ? Quels sont les autres critres de haut
risque suicidaire ?
5. Vous dcidez d'hospitaliser la patiente et de tenter un traitement par voie veineuse. Quelles en sont les
contre-indications ? Prescrivez le traitement pour la premire semaine.
6. La sismothrapie vous semble-t-elle indique ? Donnez-en les indications et les contre-indications.

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N38
1. Quel est votre diagnostic? Sur quels arguments ? (35)
Mlancolie dlirante ..........................................................................................................................5
Syndrome dpressif : .................................................................................................................2
- Humeur dpressive: .................................................................................................................1
- vision pessimiste du monde et de soi: ............................................................................................0,5
. anhdonie . . . . . ................................................................................................................................0,5
. autodvalorisation . . . . . . ....................................................................................................................0,5
. tristesse pathologique ....................................................................................................................0,5
. douleur morale ...............................................................................................................................0,5
- moussement affectif: ..................................................................................................................0,5
. perte de plaisir et d'intrt ...............................................................................................................0,5
. anesthsie affective .......................................................................................................................0,5
. conscience douloureuse du trouble ................................................................................................0,5
- instabilit des affects : ...................................................................................................................0,5
. hostile vis vis de son mari, de l'entourage ......................................................................................0,5
- idation suicidaire .......................................................................................................................0,5
- Ralentissement : ........................................................................................................................1
- intellectuel: ..................................................................................................................................0,5
. l enteur d'idation, monoidisme . ....................................................................................................0,5
. ralentissement du dbit verbal ........................................................................................................0,5
. i mpression d'coulement lent du temps (regarde l'horloge) ..............................................................0,5
- moteur: ........................................................................................................................................0,5
. patiente prostre ...........................................................................................................................0,5
. voix monocorde, faible ...................................................................................................................0,5
. asthnie vitale ................................................................................................................................0,5
- Symptmes organiques : ..........................................................................................................1
-troubles du sommeil: ....................................................................................................................0,5
. i nsomnie d'endormissement, rveils nocturnes ...............................................................................0,5
. i nsomnie matinale ..........................................................................................................................0,5
. somnolence diurne ........................................................................................................................0,5
- troubles de l'alimentation
. anorexie et amaigrissement.............................................................................................................0,5
Mlancolie: .................................................................................................................................2
- intensit de l'humeur dpressive, culpabilit, autodvalorisation, auto-accusation ............................0,5
- anhdonie, anesthsie affective ....................................................................................................0,5
- hypersensibilit motionnelle douloureuse ....................................................................................0,5
- importance du ralentissement psychomoteur ..................................................................................0,5
- importance de l'anorexie et de l'amaigrissement ..............................................................................0,5
- rveil matinal prcoce o culmine souvent la douleur morale ............................................................0,5
Syndrome dlirant : ....................................................................................................................2
- mcanismes surtout intuitif, imaginatif, interprtatif mais peu hallucinatoire ............... ......................... 0,5
- thmatique
. pnible, congruente l'humeur ......................................................................................................0,5
. mlancolique .................................................................................................................................0,5
. syndrome de Cotard (ngation d'organes) ..........................................................................................1
. ruine, catastrophe, incurabilit ........................................................................................................0,5
. de perscution vcue comme justifie aux yeux du patient ...............................................................0,5
- structure
. pauvre, monothmatique, fixe.. ......................................................................................................0,5
- participation affective
. vcu passivement dans une tonalit pnible ....................................................................................0,5
. rsignation ....................................................................................................................................0,5
. dlire centrifuge .............................................................................................................................0,5

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

2 De quelle fouine tiologique s'agit-il ? sur quels arguments ? (15)


Dpression endogne ......................................................................................................................5
Absence de facteur dclenchant retrouv (70 %) ...............................................................................1
, Antcdents familiaux de troubles thymiques .....................................................................................1
-Tristesse intense, douleur morale ......................................................................................................1
Culpabilit ........................................................................................................................................1
Anesthsie affective .........................................................................................................................1
Incurabilit ........................................................................................................................................1
Ralentissement psychomoteur extrme .............................................................................................1
Rveil matinal prcoce ......................................................................................................................1
Forme dlirante ................................................................................................................................1
Importance des signes somatiques ....................................................................................................1

~ 3. Quels sont les lments qui vont contre un dlire chronique non dissociatif ? (10)
Dlire monoidique . . . . ......................................................................................................................3
Absence de mcanismes hallucinatoires ............................................................................................2
Thmatique de perscution subie passivement ..................................................................................2
Antriorit de la symptomatologie dpressive sur la symptomatologie dlirante .....................................3

4. Le risque suicidaire vous semble-t-il lev ? Sur quels arguments ? Quels sont les autres critres
de haut risque suicidaire ? (15)
Oui ..................................................................................................................................................2
Antcdents familiaux de suicide .......................................................................................................2
ge suprieur 40 ans .....................................................................................................................2
Prsence d'ides dlirantes mlancoliques ........................................................................................3
Isolement social et affectif ..................................................................................................................1
Sexe masculin . . . . . . ............................................................................................................................1
Tentatives de suicide ........................................................................................................................1
Conduites i mpulsives ........................................................................................................................1
Expression prcise du dsir de mourir ................................................................................................1
Agitafion anxieuse ............................................................................................................................1

5. Vous dcidez d'hospitaliser la patiente et de tenter un traitement par voie veineuse. Quelles en
sont les contre-indications ? Prescrivez le traitement pour la premire semaine. (10)
Contre-indications absolues des antidpresseurs tricycliques
- glaucome angle ferm ....................................................................................................................1
- obstacle prostatique .........................................................................................................................1
- grossesse au premier trimestre, allaitement ........................................................................................1
- insuffisance cardiaque, arythmie, BAV, infarctus rcent (oubli = 0) .......................................................1
- association aux IMAO slectifs et non slectifs (dlai de 15 jours aprs l'arrt) ......................................1
ANAFRANILamp 25 mg par voie intraveineuse..................................................................................1
- J 1 : 1 amp dans 250 cc. de G5 % passer en 2 4 h le matin ...............................................................1
- J2: 2 amp dans 250 cc. de G5 % passer en 2 4 h le matin ...............................................................1
- augmenter par paliers de 25 mg. par jour jusqu' 100 200 mg/jour .....................................................1
Ne pas oublier la surveillance et le nursing ! (seul avantage de la voie IV par rapport la voie per os) ...............1

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

6. La sismothrapie vous semble-t-elle indique ? Donnez-en les indications et les contre.


indications. (15)
OUI ..................................................................................................................................................2
Indications
- d'emble
. mlancolie trs anxieuse, trs suicidaire, ou anorexie totale .................................................................1
. mlancolie dlirante ou stuporeuse ....................................................................................................1
. dpression pseudo-dmentielle ........................................................................................................1
. antcdents de rsistance aux tricycliques . . . . .....................................................................................1
- en deuxime intention
. contre-indications somatiques aux tricycliques, ge avanc .................................................................1
. rsistance une chimiothrapie bien conduite (1 2 mois dose efficace) ...........................................1
Contre-indications
- celles de l'anesthsie gnrale et d'une curarisation ..........................................................................1
- HTIC, anvrysme aortique .................................................................................................................1
- I DM rcent, insuffisance cardiaque grave ...........................................................................................1
- dcollement de rtine ...................................................................................................................... 1
- anticoagulants, maladie emboligne ..................................................................................................1
- IMAO (arrt 15 jours avant l'AG) . ........................................................................................................1
- btabloquant (arrt 48 h avant l' AG) ...................................................................................................

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'39: Des araignes rouges grimpent sur le pape


Mademoiselle Bndicte D'AIGUE-MARINE, 22 ans, tudiante en cole de commerce, se prsente aux
urgences psychiatriques accompagne de son ami. Depuis hier, je ne la reconnais plus. Elle dit et fait des
choses qui n'ont ni queue ni tte. Elle me parle de btes tranges qui courent dans mon appartement, de
Jacques Chirac en maillot de bain, de la guerre... Elle m'coute peine quand je lui parle, comme si
quelqu'un d'autre lui parlait en mme temps. Hier soir, a a t terrible. Elle s'est enferme dans la salle de
bain et je l'ai retrouve toute habille dans la baignoire... II vous apprend qu'elle n'a pas d'antcdent
particulier ni personnel, ni familial. II l'a rencontre il y a un mois en boite de nuit et a tout de suite t sduit
par son ct femme-enfant . Depuis qu'on est ensemble, elle ne me lche plus d'une semelle. Elle
tlphone mon bureau toute la journe et si je ne fais pas ce qu'elle veut, j'ai droit des crises de larmes.
C'est peut-tre pour a que ses nombreux ex petits amis l'ont quitte !
La jeune femme est agite, semble par instant anxieuse, se levant sans cesse pour regarder par la fentre.
C'est fou, fou, fou... Regardez les araignes rouges aux yeux verts qui courent partout. C'est comme le
Pape, je suis sre qu'il vous a crit pour vous annoncer la nouvelle. Ma mission est claire... Les martiens
m'ont contacte, ils m'ont fait comprendre qu'ils veulent que je me marie avec l'un d'entre eux. J'ai t lue
Miss Galaxie. Attention vous docteur, le scarabe du pharaon va rentrer par la fentre...
-Quel scarabe ?
Le Polynsien la tte multicolore voyage en Concorde pour rejoindre ses matresses aux pantalons
pattes d'lphant...
Elle s'arrte alors dans une attitude d'coute. Vous savez, on sait tout ce que je vais dire ou faire
l' avance... Et hop... Encore un fax !
L'examen somatique et les premiers examens biologiques sont normaux.
1. Faites une analyse smiologique du syndrome dlirant.
2. Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ?
3. Quels sont les principaux diagnostics diffrentiels ?
4. Quel type de personnalit semble prsenter cette patiente ? Sur quels arguments ?
5. Quels sont les modes volutifs possibles de ce type de pathologie ?
6. Quel(s) facteur(s) de bon pronostic retrouvez-vous dans l'nonc ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N39
1. Fades une analyse smiologique du syndrome dlirant. (20)
Syndrome dlirant aigu d'emble (oubli =0) .......................................................................................1
Variabilit et labilit du dlire dans la journe (augmentation des troubles l'endormissement) ..............1
Toutefois dlire constant et actuel, dbut brutal ...............................................................................1
Thmatique
- riche ................................................................................................................................................1
- multiple ...........................................................................................................................................1
- les thmes s'enchevtrent sans souci de cohrence: ........................................................................1
. perscution (araignes, scarabe) .....................................................................................................1
. i des mystiques (Pape, mission) ........................................................................................................1
. mgalomaniaque (lection Miss galaxie) .............................................................................................1
. syndrome d'influence ........................................................................................................................1
. rotique ...........................................................................................................................................1
Mcanisme
- polymorphe .....................................................................................................................................1
- hallucinatoire (hallucinations visuelles et auditives, attitude d'coute, troubles du comportement) .........1
- imaginatif + + + (oubli = 0) ..................................................................................................................1
- interprtatif, i ll usionnel,... . ................................................................................................................1
- automatisme mental .........................................................................................................................1
Absence complte de systmatisation ...............................................................................................1
Raction affective
- quelques moments de perplexit anxieuse .......................................................................................1
- mais adhsion totale au dlire ...........................................................................................................1
- participation affective intense ............................................................................................................1

2 Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ? (20)


Bouffe dlirante aigu (3) primaire (2) ...............................................................................................5

Sujet jeune (entre 16 et 35 ans) .........................................................................................................2


Dbut aigu (< 6 mois), brutal ..............................................................................................................2
Sans cause vidente ........................................................................................................................1
Personnalit hystrique .................................................................................................NC car discut

Association
- d'une symptomatologie dlirante d'emble, polymorphe, non systmatise... (cf question 1) ...............2
- en rupture avec l'tat antrieur ..........................................................................................................2
- troubles de la conscience et du comportement (trouble de l'attention) .................................................2
- troubles thymiques (variables d'un instant l'autre) .............................................................................2
Absence d'autres tiologies de syndrome dlirant aigu .......................................................................2

3. Quels sont les principaux diagnostics diffrentiels ? (10)


BDA secondaire une cause psychogne .........................................................................................1
BDA secondaire une cause organique (tiologies identiques celles du syndrome confusionnel) ......1
Manie dlirante .................................................................................................................................1
Mlancolie dlirante ..........................................................................................................................1
tat mixte .........................................................................................................................................1
Confusion mentale (intoxication, infection, traumatisme crnien) (oubli =0) ..........................................1
Exacerbation d'une psychose chronique ...........................................................................................1
tiologies non dlirantes
- tats seconds, tat crpusculaire hystrique .....................................................................................1
- crises d'pilepsie partielle .................................................................................................................1
- ivresse pathologique ........................................................................................................................1
138

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

4. Quelle type de personnalit semble prsenter cette patiente ? Sur quels arguments ? (15)
Personnalit hystrique (oubli =0) . . . . . . ...............................................................................................4
Personnalit histrionique : .................................................................................................................1
-souci excessif de plaire physiquement, sduction ..............................................................................1
- mal l'aise sans l'attention d'autrui .....................................................................................................1
- labilit motionnelle .........................................................................................................................1
- hyperexpressivit des motions .......................................................................................................1
- gocentrisme ..................................................................................................................................1
Personnalit dpendante : ................................................................................................................1
- crainte de l'abandon .........................................................................................................................1
- dpendance affective ......................................................................................................................1
-caractre immature, infantile ..............................................................................................................1
*Troubles sexuels collectionnisme des partenaires .........................................................................1

5. Quels sont les modes volutifs de ce type de pathologie ? (20)


A court terme
- volution favorable sous traitement ....................................................................................................2
- gurison en quelques jours quelques semaines ..............................................................................2
- dpression secondaire possible de bon pronostic .............................................................................2
- en l'absence de gurison court terme, on doit craindre une schizophrnie paranode ......................... 2
A long terme
- gurison totale dans 40 50 % des cas .............................................................................................2
- forme rcidivante avec des intervalles libres dlire clipse (25 40 % des cas) .............................2
- chronicisation (25 % des cas) (oubli = 0) ............................................................................................2
. schizophrnie (schizode, dysthymique) . . ..........................................................................................2
. PMD . . ...............................................................................................................................................2
. psychose non dissociative (paranoa, dlire de relation des sensitifs, PHC, dlire paraphrnique) ..........2

6. Quel(s) facteur(s) de bon pronostic retrouvez-vous dans l'nonc ? (15)


Absence d'hrdit de schizophrnie ...............................................................................................2
* Absence de personnalit schizode prmorbide (oubli = 0) ..................................................................3
Personnalit prmorbide bien adapte socialement ............................................................................2
Traits de personnalit hystrique .......................................................................................................2
Dbut brutal .....................................................................................................................................2
lments thymiques importants .........................................................................................................2
Absence d'hallucinations olfactives ....................................................................................................2

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'40: Tout, tout, tout, vous saurez tout sur le lithium
Madame POTIN M.-D. est adresse aux urgences par son psychiatre. Son mari, qui l'accompagne, vous tend
une lettre.
Madame POTIN, 40 ans, sans antcdent mdical, prsente actuellement un accs maniaque depuis 15
j ours. Elle a prsent deux pisodes dpressifs en 1991 et en 1993 avec virage maniaque lors du
deuxime pisode trait par perfusions d'ANAFRANIL. J'ai constat quelques pisodes hypomaniaques
depuis que je la suis mais, ils n'ont jamais ncessit de traitement particulier. Sa mre s'est suicide l'ge
de 35 ans et sa soeur est suivie pour une PMD. Elle n'a actuellement aucun traitement vise psychiatrique
l' exception du STILNOX qu'elle prend lorsqu'elle a du mal s'endormir (ce qui survient souvent comptetenu de son temprament hyperthymique). Merci de prendre en charge cette patiente.
Confraternellement. Docteur SINOQUE.
1. De quelle forme de PMD s'agit-il ? Justifiez votre rponse.
2. Dfinissez le temprament hyperthymique ?
3. Vous dcidez de mettre cette patiente sous lithium. Quelles en sont les contre-indications ?
4. Quel bilan paraclinique prthrapeutique ralisez-vous ?
5. Quels sont les effets secondaires que l'on peut observer ?
6. Quelle surveillance mettez-vous en place ?
7. Quels sont les signes cliniques qui doivent faire rechercher un surdosage ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N40
1. De quelle forme de PMD s'agit-il ? Justifiez votre rponse. (10)
Psychose maniaco-dpressive bipolaire de type II . ..............................................................................5
pisodes dpressifs rcurrents .........................................................................................................2
Associs des priodes hypomaniaques ...........................................................................................2
Antcdents familiaux du mme type frquents .................................................................................1

2 Dfinissez le temprament hyperthymique ? (10)


Dbut prcoce (< 21 ans) ..................................................................................................................1
Sommeil court (< 6 heures) ................................................................................................................1
Au moins 5 des traits suivants: ..........................................................................................................1
- irritable, gai, optimiste, exubrant ......................................................................................................1
- vantard, explosif, mgalomane ..........................................................................................................1
- plein de projets, impulsif, opportuniste ..............................................................................................1
- logorrhique ....................................................................................................................................1
- chaleureux, sociable, extraverti .........................................................................................................1
- s'impliquant trop ...............................................................................................................................1
- dsinhib, recherchant des stimulations ............................................................................................1
3. Vous dcidez de mettre cette patiente sous lithium. Quelles en sont les contre-indications ? (20)
Grossesse au premier trimestre et allaitement .....................................................................................3
Insuffisance rnale mme modre (clearance de la cratinine < 85 mUmn) .........................................3
Dpltion hydrosode (oubli -p) .......................................................................................................3
Rgime dsod ou hyposod ...........................................................................................................2
Traitement diurtique ........................................................................................................................2
Insuffisance cardiaque en cas d'atteinte de la fonction ventriculaire ......................................................3
Associations dconseilles
- AINS . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................................................2
- Carbamazpine . ...............................................................................................................................2
-Autres CI non retrouves dans tous les manuels : troubles cognitifs, sujet indocile, tumeur crbrale,
AVC rcent, insuffisance hpatique, trouble du rythme, pilepsie, hypothyrodie, association avec les
corticodes, IEC, neuroleptiques, mannitol, aminophylline ................................................................NC

4. Quel bilan paraclinique prthrapeutique ralisez-vous? (15)


NFS, VS, glycmie, ionogramme, calcmie .........................................................................................3
Ure, cratinine (clearance), protinurie des 24 heures, ECBU . ...........................................................3
Radiographie du thorax, ECG . . ..........................................................................................................3
TSH (si suspicion clinique d'hypothyrodie, iodmie protidique et/ou index de thyroxine libre) ...............2
EEG de rfrence en dbut de traitement ..........................................................................................2
Test de grossesse systmatique (au besoin, mise en route d'une contraception chez les femmes en ge
de procrer) (oubli = p) ......................................................................................................................2

5. Quels sont les effets secondaires que l'on peut observer ? (15)
Prcoces
- troubles digestifs: anorexie, gastralgies, nauses, selles molles .........................................................1
- tremblement fin, intentionnel et de repos ..........................................................................................2
- asthnie ..........................................................................................................................................1
- syndrome polyuro-polydipsique . . ......................................................................................................2
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Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

Lors d'un traitement prolong


- prise de poids ..................................................................................................................................2
- hyperleucocytose . . . .........................................................................................................................1
- baisse de la libido et de la crativit ....................................................................................................1
- syndrome extra-pyramidal .................................................................................................................1
- hypothyrodie, goitre (oubli =0) ........................................................................................................2
Intoxication aigu ..............................................................................................................................2

6. Quelle surveillance mettez-vous en place ? (15)


ducation du patient et de ses proches (oubli = 0) ..............................................................................1
-port d'une carte (posologie, dates des contrles, lithimie, personnes prvenir en cas d'urgence,
mdecin traitant) ..............................................................................................................................1
- prvenir de consulter dans les situations suivantes
. en cas de nouveau traitement ncessaire ...........................................................................................1
. situations favorisant les troubles hydro-lectriques (fivre, vomissements) ...........................................1
Surveillance mdicale: ......................................................................................................................1
- consultation tous les 2 mois une fois le traitement quilibr .................................................................1
- tat thymique (hypomanie, dbut de dpression) ..............................................................................1
- effets secondaires
. poids, TA ..........................................................................................................................................1
. tremblement .....................................................................................................................................1
. palpation de la thyrode .....................................................................................................................1
. signes digestifs de surdosage ...........................................................................................................1
Surveillance biologique: ...................................................................................................................1
- lithimie (1 x/semaine le premier mois, 1 x/mois le premier trimestre puis 1 x/trimestre, 12 h
aprs la prise, le matin jeun) ............................................................................................................1
- TSH tous les 6 mois ..........................................................................................................................1
- NFS, ure, cratinine, ionogramme, calcmie, glycmie, protinurie des 24 h, ECG 1 x/an ...................1

7. Quels sont les signes cliniques qui doivent faire rechercher un surdosage? (15)
Cphales .......................................................................................................................................2
Vomissements .................................................................................................................................1
Troubles de l'quilibre, vertiges .........................................................................................................2
Diarrhe ...........................................................................................................................................1
Tremblement ample ..........................................................................................................................2
Soif ..................................................................................................................................................2
Asthnie intense ..............................................................................................................................2
Dysarthrie .........................................................................................................................................1
Syndrome confusionnel ....................................................................................................................2

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

97 - SUD - DOSSIER N2
Un homme de 45 ans, droitier, consulte pour la survenue d'un dficit de l'hmicorps droit accompagn d'un
trouble du langage d'une dure totale de 20 mn, survenu le matin mme alors qu'il tait au bureau.
l'i nterrogatoire vous relevez parmi les antcdents mdicaux du patient une hypercholestrolmie
actuellement seulement traite par un rgime, des crises de migraine commune au rythme de 1 tous les 2
3 mois traites au coup par coup par GYNERGENE CAFIN.
II signale la survenue d'un pisode de palpitations pendant 24 h, il y a 3 semaines, accompagn le mme
j our de la perte de vision de l' ceil droit, brutale, sans autre signe d'accompagnement, pendant quelques
minutes, et pour lequel il n'a pas consult.
Quant l'vnement qui vient de se produire, vous apprenez qu'il s'est install, lui aussi, de faon brutale,
sans cphales, nauses, ni vomissements.
Un tmoin de la scne vous rapporte des troubles de la comprhension, une production verbale abondante
et dpourvue de sens.
L'examen neurologique est strictement normal, la TA est 140/90 mmHg aux 2 bras.
1. Quelle donne de cet interrogatoire parait essentielle pour expliquer le mcanisme de l'pisode qui
motive la consultation ?
2. Quels sont les lments qui vous font carter le diagnostic de migraine ophtalmique pour l'pisode d'il y a
3 semaines, et de migraine accompagne pour l'pisode qui motive la consultation ?
3. Quel mode de prise en charge choisissez-vous pour votre patient: ambulatoire ? hospitalier ? Justifiez.
4. L'auscultation cardiaque rvle une arythmie bien supporte.
L'ECG montre une arythmie complte par fibrillation auriculaire lente. Quel mcanisme final voquez-vous
pour expliquer les 2 pisodes neurologiques.
Quels territoires artriels sont concerns ?
5. Quel bilan paraclinique demandez-vous en urgence et pourquoi ?
6. Quelle est la conduite immdiate du traitement ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

97 - SUD - DOSSIER N2
1. Quelle donne de cet interrogatoire parant essentielle pour expliquer le mcanisme de l'pisode
qui motive la consultation?
-La survenue d'une perte de la vision de l' ceil droit brutale, transitoire, isole et contemporaine d'un
pisode de palpitation orientant vers
- accident ischmique transitoire dans le territoire de l'artre ophtalmique par cardiopathie emboligne au
dcours d'un trouble du rythme paroxystique

2. Quels sont les lments qui vous font carter le diagnostic de migraine ophtalmique pour
l' pisode d'il y a 3 semaines, et de migraine accompagne pour l'pisode qui motive la
consultation?
*Absence de prodromes (modification de l'humeur, troubles de l'apptit dans les 24 heures prcdant
l 'pisode)
Survenue brutale (s'oppose la classique marche migraineuse )
Le caractre atypique de l'aura qui est ici une amaurose unilatrale
- l'aura ophtalmique classique se manifeste par un scotome positif
- gnralement les signes positifs se situent dans un hmi-champ visuel (localisation rtrochiasmatique) ...
Absence de cphales dans l'heure ayant suivie les signes ophtalmiques
Absence de signes d'accompagnements (ni signes digestifs, ni phono ou photophobie...)
Palpitations ayant prcdes l'amaurose
Absence de prodromes
Caractre a priori brutal du dficit neurologique (pas de marche migraineuse)
Caractre exceptionnel du dficit moteur dans les auras migraineuses
Absences de signes digestifs associs...
Absence de cphales dans l'heure ayant suivie le dficit moteur

3. Quel mode de prise en charge choisissez-vous pour votre patient: ambulatoire ? hospitalier ?
Justifiez.
Hospitalisation en urgence car:
- les 2 AIT prsents par ce patient constituent une menace d'accident ischmique constitu (risque
estim 30%)
Cette trs probable cardiopathie emboligne ncessite
- des examens complmentaires raliser rapidement en milieu hospitalier
- une prise en charge thrapeutique rapide afin d'viter une rcidive

4. L'auscultation cardiaque rvle une arythmie bien supporte. L'ECG montre une arythmie
complte par fibrillation auriculaire lente. Quel mcanisme final voquez-vous pour expliquer
les 2 pisodes neurologiques. Quels territoires artriels sont concerns ?
Mcanisme final
-occlusion artrielle intracrnienne transitoire due une embole fibrino-plaquettaire friable (qui se dlite
facilement permettant le rtablissement rapide de la circulation sanguine crbrale) provenant de
l' oreillette gauche o il se constitue du fait des troubles hmodynamiques lis la fibrillation auriculaire.
Le premier pisode de ccit monoculaire droite correspond une embole dans le territoire de l'artre
ophtalmique droite (premire branche de la carotide interne droite)
L'pisode actuel associant une hmiparsie droite et des troubles du langage de type aphasie de
Wernicke correspond une embole dans le territoire postrieur de la sylvienne superficielle gmcw

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

5. Quel bilan paraclinique demandez-vous en urgence et pourquoi ?


Examens biologiques
-NFS, plaquettes, bilan d'hmostase complet (TP, TCA, fibrinogne...). Recherche de troubles de la
coagulation vise tiologique et prthrapeutique
- VS, groupe, rhsus, RAI
- glycmie, cholestrol, triglycrides (autres facteurs de risque cardiovasculaires)
-enzymes cardiaques, CPK, CPKmb, LDH, TGO, myoglobine... (recherche d'une ncrose myocardique
associe)
- TSH (hyperthyrodie, cause potentielle d'AC/FA)
- ionogramme sanguin, ure, cratininmie
- TPHA-VDRL (artrite syphilitique)
Examens d'imagerie
- scanner crbral sans injection de produit de contraste, en l'absence de contre-indication. liminer une
autre tiologie et confirmer l'absence d'hmorragie. Rechercher les squelles d'AVC ancien ou la
prsence de lacunes
-cho-doppler des vaisseaux du cou. Recherche de plaques athromateuses, ulcres ou non, calcifies
ou non, d'un thrombus flottant, d'un hmatome sous plaque... Si stnose, permet de quantifier le degr
de celle-ci
- ECG de repos
- Holter rythmique et tensionnel des 24h
- radio du thorax de face et de profil (possible visualisation de l'hypertrophie de l'oreillette gauche)
-chographie cardiaque transthoracique et transcesophagienne. Donne la taille de l'oreillette gauche, la
prsence ou non de thrombus intra-auriculaire, le retentissement hmodynamique, la fonction du VG

6. Quelle est la conduite immdiate du traitement ?


Hospitalisation en urgence en neurologie
Maintien du patient en dcubitus, au calme
Pose d'une VVP de bon calibre
Mise en route d'un traitement anticoagulant par voie veineuse en l'absence de contre-indication.
Hparinothrapie en continu dose hypocoagulante de faon maintenir le TCA entre 1,5 et 2 avec
relais secondaire par AVK
Rduction de la FA une fois l'anticoagulation obtenue
Correction des autres facteurs de risque cardiovasculaires accessibles la thrapeutique
Nursing, prvention des risques du dcubitus
Surveillance clinique et paraclinique rgulire
- scope cardiorespiratoire, examen neurologique biquotien...
- TCA la 4e (ou la 6e h) avec adaptation de la dose d'hparine, plaquettes bihebdomadaire

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

97 - SUD - DOSSIER N8
Monsieur L., 28 ans, enseignant, vient d'tre hospitalis car il a prsent brutalement un vcu de
transformation du monde et de lui-mme, impression de modifications corporelles (mon cerveau flotte) et
sentiment de toute puissance. Ces ides reposent sur la perception de voix intense (il n'ose plus se
regarder dans la glace).
L'examen somatique est normal.
I I s'agit du premier pisode de ce type. II n'a aucun antcdent psychiatrique particulier.
Jusqu'alors il tait parfaitement insr au plan social, familial et professionnel, russissant d'ailleurs plutt
bien.
Sa femme rapporte que quelques jours avant le dbut des troubles, il tait trs anxieux, car il avait reu une
nouvelle affectation et il redoutait de ne pas tre la hauteur du poste qui lui tait confi.
1. Dcrivez la smiologie.
2. Discutez le diagnostic clinique.
3. Quels sont les principaux diagnostics diffrentiels voquer ?
4. Indiquer le traitement mettre en oeuvre.
5. Les troubles ne durent que quelques jours. Mais plusieurs semaines aprs, Monsieur L. vient consulter
parce qu'il se sent abattu , a perdu le got de vivre, se sent dmotiv ; il ressent en permanence une
chappe de plomb sur les paules , le moindre effort physique ou intellectuel lui est pnible. Le sommeil
est perturb. Quel diagnostic portez-vous ?
6. Face cette volution, quelle est la conduite thrapeutique mettre en ceuvre ? Quels sont les risques
volutifs ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

97 - SUD - DOSSIER N8
1. Dcrivez la smiologie.
Patient jeune
Absence de personnalit prmorbide, insertion sociale, familiale, professionnelle normale
Syndrome dlirant aigu d'apparition brutale
Ractionnel (nouvelle affectation anxiogne)
Dlire
- non systhmatis
-thmatique riche et varie : dralisation (transformation du monde), dpersonnalisation
(transformation corporelle, dysmorphophobie), ides dlirantes mgalomaniaques (sentiment de toute
puissance)
- mcanisme hallucinatoire au premier plan. Hallucinations auditives, cnesthsiques (transformations
corporelles), hallucinations intrapsychiques avec automatisme mental probable. Possibles mcanismes
i maginatif et intuitif associs
- adhsion complte au dlire et humeur congruente au dlire
Examen somatique normal

2 Discutez le diagnostic clinique.


Syndrome dlirant aigu de type bouffe dlirante aigu (BDA) primaire
Adulte jeune sans personnalit prmorbide (dbut entre 16 et 35 ans)
Syndrome dlirant de dbut brutal, d'emble intense en rupture avec l'tat antrieur
Facteur dclenchant probable : nouvelle affectation
Examen somatique normal
Syndrome dlirant non systmatis, riche, mcanisme hallucinatoire prpondrant, avec participation
thymique intense. Congruence totale au dlire

3. Quels sont les principaux diagnostics diffrentiels voquer ?


BDA secondaire une cause organique
- prise de toxiques (alcool ou autres)
- prise mdicamenteuse (corticodes, agonistes dopaminergiques...)
- causes infectieuses
- causes vasculaires (thrombophlbite...)
- causes tumorales
- pilepsies partielles ou confusion post-critique
- causes traumatiques
Manie dlirante
Mlancolie dlirante
tat mixte
Confusion mentale (toxiques, infection...)
tats seconds, tats crpusculaires hystriques
Exacerbation d'une psychose chronique (peu probable ici)

4. Indiquer le traitement mettre en uvre.


Hospitalisation en urgence en service de psychiatrie
Le plus souvent hospitalisation la demande d'un tiers en raison de l'impossibilit de l'obtention du
consentement du patient
Ralisation d'examens paracliniques afin d'liminer les diagnostics diffrentiels voqus
- bilan biologique standard, VS, CRP
- glycmie, TSH, bilan hpatique
- recherche de toxiques dans le sang et dans les urines, alcoolmie...
- scanner crbral sans et avec injection, PL, EEG au moindre doute diagnostique

152

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

Mettre le patient au calme, rassurance, si besoin en chambre de soins intensifs


Dbuter un traitement neuroleptique incisif et sdatif per os (ou IM si refus du traitement per os) en
l' absence de contre-indications et pour une dure d'au moins 6 mois. Exemple : HALDOL5 mg x 3/jour
ou RISPERDALen dbutant par 4 6 mg/jour (incisif mais peu ou pas sdatif)
Associer un traitement anxiolytique et sdatif qui sera rduit progressivement. Exemple : TERCIAN
50 mg x 3/jour
Si dyskinsies: LEPTICURou AKINTON
Surveillance pluriquotidienne de l'efficacit et de la tolrance du traitement (TA, T, FR, FC, syndrome
parkinsonnien, dyskinsies, production dlirante, humeur...)

5. Les troubles ne durent que quelques jours. Mais plusieurs semaines aprs, Monsieur L vient
consulter parce qu'il se sent abattu , a perdu le gout de vivre, se sent dmotiv ; il ressent en
permanence une chappe de plomb sur les paules , le moindre effort physique ou
intellectuel lui est pnible. Le sommeil est perturb. Quel diagnostic portez-vous ?
Syndrome dpressif
Remarque
- Pour certains, la dpression post-BDA serait un facteur pronostic d'volution favorable
- On ne peut liminer ici la possibilit d'un mode d'entre aigu dans une pathologie dysthymique (PMD).

6. Face cette volution, quelle est la conduite thrapeutique mettre en ouvre ? Quels sont les
risques volutifs ?
Conduite thrapeutique et risques volutifs
Diminuer la posologie du ou des traitements neuroleptiques en arrtant plus particulirement les
neuroleptiques sdatifs
Mise en route d'un traitement antidpresseur en renforant la surveillance clinique (risque de ractivation
du dlire)
Risques court terme
- risque suicidaire
- ractivation du dlire
- problme de compliance thrapeutique
Risques long terme
- volution vers une pathologie dysthymique chronique
- BDA rcidivantes (BDA clipse )

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

97 - NORD - DOSSIER N4
Deux semaines aprs un pisode grippal avec fivre, cphales, myalgies, toux, ternuements, rsolutif en
une dizaine de jours, une femme de 37 ans prsente brutalement un grand vertige rotatoire
s'accompagnant d'une instabilit.
Elle est obse et prsente des varices des membres infrieurs. l'examen, on constate un nystagmus
horizontal multi-directionnel, une dysmtrie l'preuve doigt-nez gauche, un syndrome de Claude Bernard
Horner gauche, une hypoesthsie faciale gauche, une hypoesthsie la piqre et la temprature des
membres droits. II y a quelques troubles de la dglutition avec fausses routes et l'examen, vous constatez
une parsie de l'hmivoile du palais gauche. Au cours d'une salve d'ternuements 15 jours plus tt, elle
avait ressenti une violente douleur cervicale, qui avait rapidement rgress. La patiente a 2 enfants de 8 et 6
ans en bonne sant. Vous voquez un syndrome de Wallenberg.
1. Sur quels lments repose votre diagnostic de syndrome de Wallenberg.
2. Dans ce contexte, quelle en est l'tiologie la plus probable ?
3. Comment allez-vous la confirmer ?
4. Si votre hypothse diagnostique ne se confirmait pas, quelles sont les autres tiologies potentielles ?
5. Quel traitement proposez-vous ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

97 - NORD - DOSSIER N4
1. Sur quels lments repose votre diagnostic de syndrome de Wallenberg ?
*Apparition brutale d'un dficit neurologique ayant une systmatisation vasculaire (rgion rtro-olivaire
bulbaire, rgion latrale bulbaire vascularise par l'artre de la fossette latrale du bulbe gauche) qui
ralise un syndrome alterne du bulbe avec
Du ct de la lsion, gauche ici
- une hypoesthsie faciale par atteinte du noyau du trijumeau (V)
- un syndrome de CBH par atteinte du sympathique dans le bulbe
-un syndrome crbelleux cintique (dysmtrie l'preuve doigt-nez) par atteinte du pdoncule
crbelleux infrieur
-un syndrome vestibulaire (nystagmus horizontal, vertige rotatoire aigu) par atteinte des noyaux
vestibulaires
- des troubles de la dglutition, fausses routes, hmiparsie du voile du palais par atteinte des noyaux des
nerfs mixtes (IX, X et XI bulbaire)
Du ct oppos la lsion:
- une hmi-anesthsie au tact et thermo-algique (faisceau spino-thalamique) respectant la face
Remarque
L'atteinte du V donne gnralement une anesthsie faciale dissocie (perte de la sensibilit thermoalgique avec conservation de la sensibilit tactile) du fait du respect du noyau principal qui se situe dans la
protubrance.
On peut s'tonner de l'atteinte controlatrale de la sensibilit au tact car normalement seule la sensibilit
thermoalgique est touche (F spino-thalamique) alors que le lemnisque mdian reste indemne.

2 Dans ce contexte, quelle en est l'tiologie la plus probable ?


II s'agit vraisemblablement d'un accident vasculaire ischmique par occlusion de l'artre de la fossette
l atrale du bulbe secondaire une dissection post-traumatique de l'artre vertbrale gauche

3. Comment allez-vous la confirmer ?


IRM crbrale sans injection pour liminer un accident hmorragique
L'examen complmentaire de rfrence pour le diagnostic de dissection artrielle reste l'artriographie
crbrale des 4 axes en l'absence de contre-indication
On recherchera
- un aspect de double lumire artrielle
- un aspect en queue de radis au niveau de l'occlusion ou de la stnose
- parfois un anvrysme associ de la paroi artrielle
- d'autres anomalies possibles sur les autres axes artriels
L'cho-doppler cervical est l'examen non invasif de premire intention : on recherchera la diminution ou
l' abolition du flux dans l'artre vertbrale G
L'angio-IRM occupe une place de plus en plus importante dans le diagnostic de dissection
L'IRM cervicale permet souvent de faire le diagnostic de faon non invasive en mettant en vidence un
hmatome de la paroi artrielle (hypersignal T1) de mme elle permet de surveiller l'volution
D'autres examens sont utiles afin d'liminer les autres tiologies possibles
-lors de l'cho-doppler des vaisseaux du cou et de l'artriographie, vrifier l'absence de surcharges
athromateuses
- l'chographie cardiaque, le holter, l ' ECG doivent confirmer l'absence de cardiopathie emboligne
- l'tude de l'hmostase, le bilan lipidique, la recherche de pathologie auto-immune ou infectieuse doivent
tre faits chez cette jeune patiente

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tonie II

4- Si votre hypothse diagnostique ne se confirmait pas, quelles sont les autres tiologies
potentielles ?
Athrosclrose : embolie par ulcration d'une plaque athromateuse ou thrombose sur plaque
Cardiopathie emboligne (trouble du rythme cardiaque, valvulopathie, IDM, endocardite, thrombus de
l' oreillette gauche, embolie paradoxale)
Affections hmatologiques et troubles de l'hmostase
Angtes infectieuses ou auto-immunes

5. Quel traitement proposez-vous ?


Hospitalisation en urgence en service de neurologie
Repos en dcubitus strict en limitant au maximun la mobilit cervicale
Mise en place d'une sonde naso-gastrique en raison des troubles de la dglutition
Pose d'une VVP
Prlvement en urgence : groupe, rh (2 dterminations), RAI, TP, TCK, Plq
En l'absence de contre-indication : anticoagulation efficace par hparine standard la seringue lectrique
en continu de faon obtenir un TCA entre 1,5 et 2 x le tmoin (TCA contrl 4 h puis quotidiennement
et 4 h aprs toute modification de posologie). Relais ensuite par les AVK de faon maintenir un INR
entre 2 et 3 et ce pendant au moins 3 mois ( poursuivre ou non en fonction du rsultat de l'artriographie
de contrle)
Surveillances clinique et paraclinique rgulires
-TA, T, FC, examen neurologique, auscultation pulmonaire et cardiaque
- TCA, plaquettes...
- nursing, prvention des complications du dcubitus
- rducation prcoce ds que l'tat clinique la rend possible

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

97 - NORD - DOSSIER N9
Monsieur Y. est adress aux urgences pour cphales fbriles. Ce patient ag de 75 ans a comme
antcdent un diabte non insulino-dpendant plus ou moins bien quilibr par 2 comprims quotidiens de
GLUCOPHAGE retard et une insuffisance cardiaque.
L'histoire de la maladie
- une fbricule 38C depuis 5 jours,
- des cphales tenaces depuis 72 heures,
- quelques phases d'agitation alternant avec une torpeur depuis 12 heures.
L'examen clinique met en vidence
- une temprature 385C,
- une attitude en chien de fusil avec torpeur,
- une photophobie intense,
- une raideur de la nuque avec signe de Kernig,
- un strabisme convergent de l'oeil droit,
- un pli naso-gnien droit effac.
Le scanner pratiqu en urgence est normal.
La ponction lombaire ramne un liquide cphalo-rachidien eau de roche avec
- protinorachie 1 g/L,
- glycorachie 4 mmol/L,
- 200 lments/mm 3 avec pour formule 65% de lymphocytes, 30% de polynuclaires, 5% de monocytes,
- un examen direct et une culture en attente.
Le premier bilan sanguin met en vidence
-VS40la1reheure,
- Na+ 118 mmol/L,
- K+ 4 mmol/L,
- CI- 90 mmol/L,
- cratininmie 78 mmol/L,
- 11 g/dl d'hmoglobine,
- 300 000/mm 3 plaquettes,
- glycmie 18 mmol/L,
- protidmie 50 g/L,
- 4000 GB/mm3 avec 65% de PNN, 20% de lymphocytes, 15% de monocytes.
L'analyse des urines retrouve 3 croix de glycosurie et des traces d'actonurie. Le diagnostic de mningite
bactrienne est pos et le patient admis en soins intensifs.
1. Faire l'analyse smiologique clinique de cette observation et poser le diagnostic d'entre.
2. Comment dfinir le LCR retrouv la ponction lombaire ?
3. Quels sont les 2 germes suspecter en priorit ?
4. Quel bilan complmentaire demandez-vous afin d'tayer la discussion tiologique ?
5. Quelle anomalie met en vidence le premier bilan sanguin ? Quel est son mcanisme probable ?
6. Le bactrologiste de garde vous appelle en urgence pour vous signifier la prsence l'examen direct du
LCR d'un bacille gram +.
Rdiger le traitement d'urgence.

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

97 - NORD - DOSSIER N9
1. Faire l'analyse smiologique clinique de cette observation et poser le diagnostic d'entre.
Terrain immunodprim
- patient g de 75 ans, insuffisant cardiaque
- diabtique non insu lino-dpendant
- cphales intenses voluant depuis 72 h dans un contexte fbrile
- accompagnes de troubles de la vigilance
Syndrme mning fbrile
- cphales
- T 38.5C
- raideur de nuque avec signe de Kernig
- photophobie
Signes d'atteinte centrale (encphalite ou rhombencphalite):
- troubles de la vigilance (torpeur alternant avec des phases d'agitation)
-effacement du pli naso-gnien droit tmoignant soit d'une atteinte priphrique dbutante du VII droit
soit d'une paralysie faciale centrale
-strabisme convergent de l'oeil droit tmoignant de l'atteinte de VI droit (attention, l'atteinte du VI n'a pas
de valeur localisatrice !!!)
- dcompensation de son diabte avec une glycmie lve, une glycosurie et une actonurie
-l'existence d'une hyponatrmie doit faire suspecter dans ce contexte un syndrme de scrtion
i napproprie d'ADN
-Au total il s'agit d'un tableau de mningoencphalite infectieuse subaigu avec dcompensation
secondaire d'un diabte non insulino-dpendant chez un patient g probablement immunodprim.

2 Comment dfinir le LCR retrouv la ponction lombaire ?


Liquide clair, eau de Roche
Hyperprotinorachie modre
Hypoglycorachie (glycorachie < 50% de la glycmie)
Plocytose franche (> 50 lts/mm 3) formule panache
Sans germe mis en vidence au direct
II s'agit d'un LCR vocateur de mningite ou mningo-encphalite infectieuse liquide clair d'origine
bactrienne (hypoglycorachie)

3. Quels sont les 2 genres suspecter en priorit ?


Chez ce patient g et diabtique les deux germes suspecter en priorit sont deux bactries
- Listeria monocytogenes (petit BG+ intra-cellulaire facultatif), agent de la mningite listrienne
- Tuberculosis hominis agent de la mningite tuberculeuse

4. Quel bilan complmentaire demandez-vous afin d'tayer la discussion tiologique ?


Dans le LCR
- chlorurorachie (basse, reflet de l'hypochlormie)
- taux d'acide lactique (augment)
Remarque
Quel que soit le germe parmi les deux que l'on suspecte, les rsultats seront semblables...
Recherche du BK
- au direct par la coloration de Ziehl
- mise en culture 3 semaines sur milieu Lowenstein
- PCR BK

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

Recherche de listeria monocytognes


- au direct, recherche d'un BG+ extra et/ou intra-cellulaire lacoloration gram
- mise en culture
De faon systmatique on ralisera
- recherche d'Ag solubles bactriens
- examens mycologiques et parasitologiques (examen direct, encre de chine, recherche d'Ag soluble de
cryptocoque)
- srologies virales (taux d'Ac dans le LCR compars aux taux sanguins), dosage de l'interfron alpha, PCR
herpes virus...
Dans le sang
- hmocultures rptes aro et anarobies la recherche de listria
- CRP
- srologie herpes avec dosage quantitatif du taux d'Ac
Recherche de BK
- radio du thorax
- IDR la tuberculine (valeur+ si phlyctnulaire ou virage rcent)
-au direct ou en culture sur milieu Lowenstein partir des expectoration ou des tubages gastriques
(3 minimun sur trois jours de suite jeun le matin)
- urinaire
Examen ophtalmique : recherche au FO de nodules de Bouchut
- bilan hpatique, chographie hpatique
- ECG et chographie cardiaque la recherche d'une pricardite
Examens morphologiques
- IRM crbrale sans et avec injection de gadolinium ; en faveur de listeria, l'existence d'image d'abcs du
TC. En faveur de la tuberculose, la prsence de tuberculome, d'une angte du systme nerveux central
avec des images d'infarctus crbraux, prise de contraste mninge la base du cerveau...
On recherchera aussi d'ventuelles lsions d'encphalite herptique (peu probable ici)
EEG (surtout pour HSV)

5. Quelle anomalie met en vidence le premier bilan sanguin ? Quel est son mcanisme
probable ?
Ce bilan prsente plus d'une anomalie... mais on peut supposer qu'ils veulent que l'on mettent le doigt
sur l'hyponatrmie 118mmol/L
Elle est majore par l'hyperglycmie (calculer la natrmie corrige !)
-Son mcanisme probable est celui d'une scrtion inapproprie d'ADN frquente dans les mningoencphalites infectieuses

6. Le bactrologiste de garde vous appelle en urgence pour vous signifier la prsence l'examen
direct du LCR d'un bacille gram +. Rdiger le traitement d'urgence.
Hospitalisation en urgence en unit de soins intensifs avec surveillance rigoureuse
Mise en place d'une VVP de bon calibre
Apports hydrique, glucos et sod limits (hyponatrmie + insuffisance cardiaque+diabte) : glucos
2,5 ou 5% adapter au ionogramme sanguin et la glycmie sanguine
Monitoring cardio-tensionnel
Pose d'une sonde naso-gastrique en raison des troubles de la conscience
En cas de troubles respiratoires, intubation et ventilation assiste
Arrt des biguanides
Si pilepsie ou lsions hmisphriques visibles l ' I RM, traitement anti-commitial
Contrle de la glycmie sanguine par insulinothrapie sous-cutane en surveillant rigoureusement la
courbe de dcroissance glycmique

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

-Aprs avoir ralis les prlvements bactriologiques et sans en attendre les rsultats, dbuter en
urgence, une antibiothrapie par voie parenthrale, double, bactricide et synergique, suppose active
sur le germe suspect (listeria) et ayant une bonne diffusion mninge
- Btalactamines : Ampicilline 200 mg/kg/jour en 4 injections durant 4 semaines
- Aminoside : Gentalline 4 mg/kg/jour en 2 perfusion IV sur 1 heure durant les 5 premiers jours
Cette antibiothrapie sera secondairement adapte l'antibiogramme
Nursing, prvention des complications du dcubitus (anticogulation...)
Soins ophtalmologiques si PF priphrique
Surveillance clinique et biologique rgulires
-examen neurologique biquotidien (conscience, signes de localisation, HTIC..) scope, FR, T, tat
d'hydratation, palpation des mollets, diurse
- ionogramme sanguin quotidien, cratininmie, glycmie, glycosurie, NFS, Plq, CRP, VS...
- PL de contrle
- scanner si complications neurologiques

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome il

97 - NORD - DOSSIER N12


Un jeune homme de 36 ans, vivant seul depuis plusieurs annes, est amen aux urgences dans un
accoutrement bizarre et portant des lambeaux de vtements bruls.
I I vient de se produire une explosion au gaz, pour, explique-t-il, rester dans la 5e dimension, qu'il explore
depuis quelques mois.
I I expose ces faits, sans motion, sans exaltation, sur un ton monocorde. II dit n'avoir aucune volont
suicidaire. II se dit sous l'emprise d'une force occulte qui agirait par manipulation d'ondes. II fait plusieurs fois
rfrence aux micro-processeurs qui le tlguident.
II pense avoir commis l'erreur de ne pas s'tre mis nu avant l'explosion et projette de retenter son exprience
afin d'empcher Brigitte Bardot de dcimer les corbeaux .
Sa mre rapporte qu'il s'est loign d'elle depuis 10 ans, qu'il l'avait frappe plusieurs fois. II l'appelait
rgulirement mais refusait ses visites tout en se plaignant de son absence.
1. Analysez les lments smiologiques de l'observation (rsum syndromique).
2. Quel diagnostic voquez-vous ? Discutez-le.
3. Quelles mesures doit-on prendre ?
4. Quel traitement mdicamenteux proposez-vous ?
5. Vous avez la notion d'une mauvaise observance chimiothrapique l'origine de 3 rechutes antrieures
svres. Quelle est la dduction thrapeutique ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

97 - NORD - DOSSIER N12


1. Analysez les lments smiologiques de l'observation (rsum syndromique).
1 Sujet jeune de sexe masculin
Symptomatologie chronique voluant depuis 10 ans (dbut des troubles 26 ans) associant:
- syndrome autistique : repli sur soi, loignement du milieu familial, dsinsertion sociale probable
- troubles du comportement avec conduites htro-agressives
- ambivalence (comportement vis vis de sa mre qu'il appelle mais refuse de voir)
Symptomatologie aigu associant:
- syndrme dlirant:
- non systmatis, incohrent, avec un enchanement pseudologique des ides
- riche, thmes multiples (mystique, syndrome d'influence, automatisme mental...)
- mcanismes divers : hallucinations psychiques, intuition, imagination...
- non critiqu avec une adhsion totale au dlire
- sans participation thymique (indiffrence affective)
- discours hermtique, non communicable, abstrait
- syndrme dissociatif:
- troubles du cours de la pense : discours diffluent, rupture de sens, relchement des associations
-troubles du contenu de la pense : pense abstraite, floue, bizarre, hermtique (sans adhsion possible
de l'interlocuteur)
- troubles de la logique avec raisonnement pseudo-logique
- troubles de l'affectivit : moussement et mme indiffrence affective, dissociation ido-affective

2 Quel diagnostic voquez-vous ? Discutez-le.


Syndrome dlirant aigu chez un patient prsentant une psychose chronique dissociative
Trs probable schizophrnie de type paranode car
- sujet jeune
- psychose chronique voluant depuis plus de 6 mois
- retentissant sur l'insertion sociale
Associant
- un syndrome autistique
- un syndrome dissociatif
- un syndrome dlirant chronique, non systmatis, hermtique...
- de type paranode car prdominance du dlire, autisme modr au sein d'un syndrome dissociatif
- pas de trouble de l'humeur (indiffrence affective)
- pas d'argument en faveur d'une organicit

3. Quelles mesures doit-on prendre ?


Hospitalisation en urgence en psychiatrie
Sur la demande d'un tiers (probablement la mre) en raison de l'urgence des soins (risques majeurs pour
l e patient et son entourage) et de l'incapacit du patient donner son consentement
Aprs vrification d'identit sur demande manuscrite de la tierce personne rdige selon le modle (art.
333 du code de la sant publique)
Accompagne de deux certificats mdicaux datant de moins de 15 jours et manant de deux mdecins
diffrents, ni parents, ni allis du directeur de l'tablissement, du patient ni du tiers et n'exerant pas (du
moins pour le premier) dans l'tablissement d'accueil
- Ce certificat sera confirm dans les 24 h par un psychiatre de l'tablissement diffrent du 2e
certificateur
Mesures de sauvegarde des biens avant, secondairement la mise en place d'une tutelle ou d'une curatelle..
Mesures de protection civile : contacter les pompiers et le commissariat afin de vrifier l'absence de risque
de survenue d'une nouvelle explosion dans l'appartement

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

4. Quel traitement mdicamenteux proposez-vous?


Aprs hospitalisation et ralisation d'un bilan clinique et paraclinique la recherche de contre-indications
ventuelles (glaucome, hypertrophie prostatique, troubles du rythme cardiaque...)
-Dbuter une bithrapie neuroleptique antiproductive et sdative, dose leve initialement pour la
diminuer ensuite progressivement jusqu' obtension de la dose minimale efficace
Le mode d'administration pourra tre IM ou per os en fonction de la compliance du patient (le plus
souvent IM au dbut avec un relai per os secondaire mais cependant la forme per os est parfois possible
d'emble et dans ce cas l rien ne sert de sauter sur le malade avec la seringue !!!)
Exemples
Halopridol (HALDOL) 5mg x 3/ jour (amp de 5mg IM ou cp 5mg ou 50 gouttes d'H fort)
Chlorpromazine (LARGACTIL) 150 mg/jour en 3 IM de 50 mg ou en cp
On peut aussi employer du SOLIANou du RISPERDAL... en association avec du TERCIAN
Si dyskinsies, prescription d'un correcteur (LEPTICURou AKINETON)
Si scheresse de bouche, prescription de SULFARLEM S 25
Surveillance de l'efficacit et de la tolrance du traitement
- pouls, TA debout/couch
-T, tat de conscience, syndrome parkinsonnien
- troubles du comportement, anxit, dlire...

5. Vous avez la notion d'une mauvaise observance chimiothrapique l'origine de 3 rechutes


antrieures svres. Quelle est la dduction thrapeutique ?
La compliance chimiothrapique est souvent difficile obtenir chez les patients schizophrnes
La solution pour une meilleure observance rside souvent dans l'utilisation de la forme retard des
neuroleptique qui
- limite la prise une fois par mois ou un fois tous les quinze jours
- fidlise le patient qui se rend au dispensaire pour son injection
Pour l'HALDOL, 5mg/jour per os sont quivalents 2 amp 50 mg d'HALDOL DECANOAS/mois.
On maintiendra la surveillance de l'efficacit et de la tolrance du traitement de faon obtenir la dose
minimale efficace.

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

98 - SUD - DOSSIER N1
Madame H., ge de 35 ans, a dj t hospitalise plusieurs fois en service de psychiatrie
- l'ge de 29 ans pour un pisode dpressif, rapidement rgressif ;
- l'ge de 31 ans pour un tat d'exaltation euphorique de l'humeur avec logorrhe et tachypsychie ;
- enfin l'ge de 33 ans, la suite d'une tentative de suicide par dfenestration, au retour d'un plerinage.
Madame H., qui est une personne trs croyante, dclarait qu'elle tait damne, qu'elle se trouvait en enfer,
qu'elle subissait le chtiment ternel de ses fautes.
Entre ces priodes d'hospitalisation, son tat tait redevenu strictement normal. Actuellement, elle est
rhospitalise aprs l'apparition d'une nouvelle phase d'hyperactivit, d'humeur euphorique et expansive.
Elle parle sans arrt, vive allure, sans qu'on puisse l'interrompre. Elle fait des plaisanteries d'un got
douteux qui contrastent avec sa rserve habituelle. Elle a fait rcemment des dpenses disproportionne
par rapport ses revenus. Elle fait des projets grandioses, veut acheter la moiti des actions d'une grande
socit multinationale et veut crer un dispensaire dans un tat africain.
Dans sa famille, son pre est connu pour avoir prsent plusieurs pisodes dpressifs.
Son examen clinique ne rvle par ailleurs aucune anomalie.
1. Quel tait le syndrome constat lors de sa troisime hospitalisation l'ge de 33 ans ?
2. Dcrivez la smiologie de l'tat clinique actuel, en utilisant les termes techniques adquats.
3. Au ve de l'tat clinique actuel et compte tenu de l'volution de cette malade, quel diagnostic positif doit
tre pos ?
4. Au moment de sa rhospitalisstion, la malade refusait les soins, s'estimant tout fait normale. Sous
quelles modalits mdico-administratives a-t-elle pu tre admise ?
5. Une autre mesure mdico-administative doit-elle tre prise,compte tenu du comportement de cette
malade et sous quelles conditions ?
6. Quel doit tre le traitement mdicamenteux prescrire dans l'immdiat ?
7. Quelles sont les modalits de mise en place de ce traitement ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

98 - SUD - DOSSIER N1
1. Quel tait le syndrome constat lors de sa troisime hospitalisation l'ge de 33 ans ?
Syndrome dpressif de type mlancolique
- avec une tentative de suicide grave (dfenestration) dans un contexte d'humeur dpressive intense
- ides dlirantes de type mlancolique, congruentes l'humeur avec bauche d'un syndrome
de Cottard (damnation, chtiment ternel).

2 Dcrivez la smiologie de l'tat clinique actuel, en utilisant les ternies techniques adquats.
II s'agit d'un tat maniaque : hyperactivit, euphorie morbide, tachyphmie, logorrhe, dsinhibition
sociale, familiarit du contact en rupture avec la personnalit habituelle, calembours, dpenses
somptuaires, inconsidres.
Syndrome dlirant congruent l'humeur, thmes mgalomaniaques.
Chez une patiente de 35 ans, prsentant, dans ses ATCD personnels deux tats dpressifs (dont un
pisode mlancolique),et un tat maniaque, et aux ATCD familiaux de troubles thymiques.
De plus, normalit de l'examen clinique liminant priori une cause organique, et intervalle libre entre les
pisodes.

3. Au vue de l'tat clinique actuel et compte tenu de l'volution de cette malade, quel diagnostic
positif doit tre pos ?
tat maniaque dans le cadre d'une psychose maniaco-dpressive de type bipolaire : en plus de l'pisode
maniaque actuel, ATCD de 2 tats dpressifs dont un mlancolique et d'un autre tat maniaque.
Existence d'ATCD familiaux de troubles de l'humeur (chez le pre de la patiente), ce qui est un argument
de plus pour un tel diagnostic.

4. Au moment de sa rhospitalisstion, la malade refusait les soins, s'estimant tout fait nomnale.
Sous quelles modalits mdico-administratives a-t-elle pu tre admise ?
Mesure d'hospitalisation la demande d'un tiers (HDT), selon la loi du 27.06.1990, article L333 du code
de la Sant Publique.

5. Une autre mesure mdico-administative doit-elle tre prise,compte tenu du comportement de


cette malade et sous quelles conditions ?
Une autre mesure parait indispensable, compte tenu des dpenses inconsidres : une protection des
biens de type sauvegarde de justice en urgence.
Ouverture de la sauvegarde par dclaration du mdecin au Procureur de la Rpublique qui l'enregistre.

6. Quel doit tre le traitement mdicamenteux prescrire dans l'immdiat ?


Mise en route d'un traitement par
- Neuroleptiques : initialement en injection IM, par exemple HALDOL (15 mg/jour) puis relais per os.
-et introduction lors de l'hospitalisation d'un thymorgulateur : THRALITHE en comprims, aprs avoir
limin une contre-indication, et en adaptant la posologie en fonction de la lithimie qui doit tre
comprise entre 0,6 et 1 mEq/I.

7. Quelles sont les modalits de mise en place de ce traitement ?


Hospitalisation en urgence en psychiatrie, en HDT
Mesures d'isolement du patient, au calme, dans le service
Psychothrapie de soutien
Examen clinique complet (en particulier neurologique, cardiovasculaire, thyrodien)
* limination d'une contre-indication au traitement par Lithium, avec bilan biologique standard, clairance de
l a cratinine, ECG, protinurie des 24 h, FT4, TSH US, test de grossesse.
Surveillance de la lithimie.
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Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

98 - SUD - DOSSIER N2

Un homme de 55 ans consulte car il a prsent deux reprises quelques heures plus tt une perte brutale
de la vision de l' ceil droit, indolore et spontanment rgressive en moins de 10 mn. L'examen est normal.
Vous portez le diagnostic de ccit monoculaire transitoire (CMT).
1. Sur quel axe artriel se situe la lsion responsable de cette CMT ?
2. Quelle conduite pratique proposez-vous en priorit ?
3. Quels facteurs de risque recherchez-vous ?
4. Quels traitements prventifs proposez-vous ?
5. Quels sont les deux principaux risques vasculaires qui menacent ce patient dans l'avenir ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

98 - SUD - DOSSIER N2
1. Sur quel axe artriel se situe la lsion responsable de cette CMT ?
Axe carotidien droit.

2 Quelle conduite pratique proposez-vous en priorit?


Hospitalisation en urgence.
Repos au lit strict
Voie veineuse, scope, dynamap
Anticoagulation dose efficace par hparine IVSE, 500 UI/kg/jour adapte au TCA (2 3 fois le tmoin),
aprs ralisation du scanner crbral sans injection (limine une CI au traitement, recherche d'AVC
passs inaperus).
Recherche d'une tiologie
- cardiologique (auscultation, ECG, chographie cardiaque trans thoracique et transcesophagienne)
- athromateuse (pouls, souffles, chodoppler des troncs supra-aortiques, doppler transcrnien)
- Horton (palpation des pouls temporaux, VS en urgence).

3. Quels facteurs de risque recherchez-vous ?


Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires de l'athrosclrose : diabte, HTA, dyslipidmie,
tabac, surcharge pondrale.

4. Quels traitements prventifs proposez-vous ?


Traitement prventif d'un AVC constitu par anticoagulation efficace (cf question n2).
Puis traitement prventif adapt l'tiologie
- si cardiopathie emboligne : relais de l'hparine par AVK.
- si athrosclrose : antiagrgants plaquettaires au long cours (aspirine 250 mg/jour ou TICLID)
- si stnose carotidienne de plus de 70 % : endartriectomie chirurgicale.
Et traitement des facteurs de risque vasculaires.

5. Quels sont les deux principaux risques vasculaires qui menacent ce patient dans l'avenir ?
Accident vasculaire crbral constitu.
Infartus du myocarde.

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

98 - SUD - DOSSIER N 10

Un sujet de 40 ans, sans ATCD pathologiques prsente brusquement, au cours d'un effort, une cphale
de grande intensit l'obligeant interrompre son activit. Elle est rapidement accompagne d'une sensation
de dsquilibre et de vomissements.
Le patient doit s'aliter. Apparat alors une chute de la paupire droite. L'examen met en vidence une
raideur de la nuque et un signe de Kernig et de Brudzinski confortant l'hypothse d'hmorragie mninge.
1. Qu'attendez-vous de l'examen clinique de l'oculomotricit ?
2. Quelle est la cause la plus probable de l'hmorragie mninge ?
3. Quelle en est la localisation ?
4. Quel(s) signe(s) radiologique(s) recherchez-vous sur la tomodensitomtrie pratique en urgence ?
5. Qu'attendez-vous de l'artriographie ralise titre diagnostique ?
6. Qu'voque l'apparition secondaire d'une hmiplgie ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

98 - SUD - DOSSIER N10


1. Qu'attendez-vous de l'examen clinique de l'oculomotricit ?
Recherche d'une probable atteinte du III droit
- diplopie binoculaire
-dviation du globe oculaire en dehors ou limitation simple de l'adduction, de l'lvation et de
l 'abaissement.
- l'atteinte du III peut tre complte, ralisant une ophtalmoplgie importante, ou partielle.
De plus, outre l'examen oculomoteur
- confirmation du ptosis droit, voqu dans l'anamnse.
- recherche d'une mydriase

2 Quelle est la cause la plus probable de l'hmorragie mninge ?


On voque comme premire tiologie la rupture d'un anvrysme intracrnien
- par argument de frquence
- et car survenue lors d'un effort.

3. Quelle en est la localisation ?


L'atteinte du III droit est un lment localisateur de l'anvrysme : au niveau de la terminaison de la carotide
i nterne droite.

4. Quel(s) signe(s) radiologique(s) recherchez-vous sur la tomodensitomtrie pratique en


urgence ?
Le scanner crbral sans injection, ralis en urgence, peut mettre en vidence
- l'hmorragie mninge : hyperdensit spontane des citernes de la base, des valles sylviennes, de la
convexit.
- l'anvrysme, s'il est volumineux
-d'ventuelles complications : hmatome intraparenchymateux, hydrocphalie, infarctus (par
vasospasme).
Le scanner peut aussi tre normal, ce qui n'limine pas le diagnostic.

5. Qu'attendez-vous de l'artriographie ralise titre diagnostique ?


On ralise une artriographie crbrale des 4 axes en commenant par le ct droit ; cet examen va
permettre de retrouver l' anvrysme qui a saign (ou du moins, c'est l'examen le plus sensible pour le
faire), il en prcise le sige, la taille, la forme, et le collet, il recherche des anvrysmes associs, et peut
montrer un vasospasme.

6. Qu'voque l'apparition secondaire d'une hmiplgie ?


L'hmiplgie secondaire est vocatrice d'un infarctus ischmique par vasospasme.

1 72

-A
, m

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome I I

98 - NORD - DOSSIER N3
Cet homme g de 50 ans, ouvrier agricole consulte pour une faiblesse des membres infrieurs, avec
fourmillement des deux pieds. Aucun ATCD familial n'est retrouv, mais il existe une consanguinit chez ses
grands parents paternels.
Mr Av. est mari, a deux enfants en bonne sant ; il indique une consommation d'alcool quotidienne d'un
litre de vin par jour et de quelques bires. II a t trait, 10 ans au aravant, pour une tuberculose
pulmonaire. L'examen note des varicosits des pommettes, une parotidose bilatrale, une rythrose
palmaire et quelques angiomes stellaires.
On ne palpe ni hpatomgalie, ni splnomgalie, le ventre est souple, non ballonn. La marche est mal
assure, un peu instable et largie, il existe une danse des jambiers antrieurs en position debout, avec
i nstabilit majore l'occlusion des yeux. La force musculaire est diminue au niveau des loges antroexternes, postrieures et des ischio-jambiers. La peau des jambes est fine, dpile.
Les rflexes osto-tendineux sont prsents et symtriques aux membres suprieurs, les rotuliens sont
faibles, les achilens abolis. Les rflexes cutans plantaires sont en flexion. L'tude de la sensibilit
retrouve une hypoesthsie en chaussettes des membres infrieurs et des erreurs au sens de position du
gros orteil.
Les examens biologiques retrouvent une anmie 10 g/dl d'hmoglobine avec un VGM 106 p3, une
thrombopnie 80000/mm 3 . La VS est 1 mm la premire. L'lectrophorse des protides est normale.
1. Classez la symptomatologie neurologique en syndrome.
2. Quel est le sige topographique de la lsion expliquant le dficit moteur ?
3. Quels sont les examens complmentaires utiles au diagnostic du dficit moteur ?
4. Quelles sont les causes des troubles neurologiques observs chez ce patient ?
5. Aprs 72 heures d'hospitalisation, le patient devient fbrile, trmulant, confus, hallucin. Quels sont les
diagnostics que vous voqu, en prcisant les signes cliniques que vous recherchez ?

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

98 - NORD - DOSSIER N3
1. Classez la symptomatologie neurologique en syndrome.
',

-Syndrome neurogne priphrique : dficit moteur (faiblesse et dficit moteur objectif l'examen
clinique), abolition des rflexes achilens, troubles sensitifs superficiels (hypoesthsie en chaussettes)
et profonds (danse des jambiers majore par l'occlusion des yeux, erreurs au sens de position du gros
orteil), troubles trophiques (peau fine et dpile).
-L'ensemble ralise une atteinte diffuse, distale et symtrique des membres infrieurs : polynvrite
sensitivo-motrice des membres infrieurs.

2 Quel est le sige topographique de la lsion expliquant le dficit moteur?


C'est une atteinte des fibres nerveuses priphriques, initialement les plus longues,d'o le dbut distal,
par une lsion primitivement axonale, mylinique, ou mixte.

3. Quels sont les examens complmentaires utiles au diagnostic du dficit moteur ?


Un examen est utile pour prciser l'atteinte du nerf priphrique : l'lectromyogramme. On ralise l'tude
des vitesses de conduction, des amplitudes des potentiels moteurs et sensitifs ; on recherche des
signes de dnervation dans les muscles des membres infrieurs la dtection.

4. Quelles sont les causes des troubles neurologiques observs chez ce patient ?
Causes des polynvrites
- carentielles, nutritionnelles : alcool, carence en B1 (alcool), carence en PP, carence en B6 (Isoniazide)
-mtaboliques et systmiques: diabte, insuffisance rnale, amylose, porphyries,cryoglobulinmie,
vascularite
-toxiques et mdicamenteuses : plomb, arsenic, organophosphors, Isoniazide (par carence en B6),
Vincristine, Cisplatine, antiviraux ( DDI,Videx...)
- infectieuses : VIH, Hpatite C,Lyme...
- dysglobulinmiques: mylome...
- paranoplasiques
- hrditaires.

5. Aprs 72 heures d'hospitalisation, le patient devient fbrile, trmulant, confus, hallucin. Quels
sont les diagnostics que vous voqus, en prcisant les signes cliniques que vous recherchez ?
En premier lieu, on voque un delirium tremens. On recherchera les autres signes vocateurs : insomnie,
i nversion du cycle nycthmral, syndrome confuso-onirique avec hallucinations visuelles, troubles de
l' quilibre et de la coordination, un syndrome gnral marqu avec de la fivre, de la tachycardie, des
sueurs profuses, et des signes de dshydratation.
II faut aussi liminer une mningite : raideur de nuque, signes de Kernig et de Brudzinski.
Ou encore une encphalopathie de Gayet-Wernicke, avec un tableau neurologique domin par les
troubles de l'quilibre, et les troubles oculomoteurs (nystagmus, parsie du VI parfois bilatrale, voire une
grande ophtalmoplgie).

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II


DOSSIER N4
Madame P., 36 ans, consulte pour un mal tre profond. Elle se sent dcourage, incapable de remplir ses
fonctions de secrtaire de direction. Elle se plaint d'avoir l'esprit flou, de ne pouvoir fixer son esprit. Elle
oublie tout si elle ne note pas ses intentions. Elle finit par organiser ses projets de travail mais en y mettant
deux fois plus de temps.
Elle a dlaiss la lecture et le bridge. Elle n'a aucune envie et d'ailleurs elle ne peut ni lire ni crire.
Elle souffre de troubles digestifs difficiles dcrire, certains jours elle ne peut pas s'alimenter. Ces jours l,
elle pense qu'elle a un cancer, puisque son estomac ne digre pus rien. Elle se demande mme si elle n'est
pas incurable. Au fond, elle souhaite presque rejoindre son mari, dcd il y a 4 ans, ajoutant que la vie n'a
aucun intrt sans lui.
1. Dcrire les symptmes cliniques.
2. Quel est le diagnostic syndromique ?
3. Les parents de la patiente rvlent qu'elle a dj souffert d'un tat identique, il y a douze ans. Un an aprs
l a mort de son mari, elle a t hospitalise pou un tat d'excitation comprenant de l'agressivit, de
l'i nsomnie, des achats excessifs de vtements et des sorties inhabituelles dans les night-clubs.
Vers quel diagnostic ces donns nouvelles orientent-elles ?
4. Quels sont les risques volutifs des troubles actuels ?
5. Schmatisez le traitement des trois premires semaines.

Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II


DOSSIER N4
1. Dcrire les symptmes cliniques.
-Syndrome dpressif svre : dcouragement, perte de l'lan vital, troubles de l'attention et de la
mmoire, moussement affectif, dysphorie, plaintes somatiques diverses, anorexie, quivalent
suicidaire.
Et syndrome dlirant : avec ides dlirantes de la srie mlancolique, bauche d'un syndrome de Cottard
(thmes hypocondriaques, ides d'incurabilit, ngation d'organe).

2 Quel est le diagnostic syndromique ?


pisode mlancolique : voqu sur la svrit du syndrome dpressif et la prsence d'ides dlirantes.

3. Les parents de la patiente rvlent qu'elle a dj souffert d'un tat identique, il y a douze ans.
Un an aprs la mort de son mari, elle a t hospitalise pou un tat d'excitation comprenant de
l'agressivit, de l'insomnie des achats excessifs de vtements et des sorties inhabituelles dans
les night-clubs.
Vers quel diagnostic ces donns nouvelles orientent-elles ?
On s'oriente sur les donnes de l'examen clinique et de l'interrogatoire de la famille vers une psychose
maniaco dpressive de type bipolaire :en effet, il y a dj eu un pisode mlancolique et un accs
maniaque. Ces diffrents vnements ont t spars par des intervalles libres.

4. Quels sont les risques volutifs des troubles actuels ?


On peut craindre court terme : une rsistance au traitement antidpresseur avec persistance des ides
mlancoliques; la leve de l'inhibition psychomotrice avec risque de passage l'acte suicidaire ; un virage
de l'humeur (apparition d'un tat maniaque).
Sur le long terme, la survenue de nouveaux accs maniaques ou mlancoliques est craindre, surtout en
l' absence de traitement thymorgulateur.

5. Schmatisez le traitement des trois premires semaines.


Hospitalisation en urgence en service psychiatrique, avec si besoin une mesure de placement en HDT (si
pas de consentement aux soins).
*Traitement antidpresseur avec, de prfrence, en l'absence de contre-indication et aprs un ECG,
ANAFRANIL, en perfusion IVL doses progressives pour atteindre 150 mg/jour si la tolrance le permet,
puis relais per os avec ANAFRANILen comprims la mme dose, au bout de 12 ou 15 jours.
-Association un traitement neuroleptique, par exemple LARGACTIL (trs anxiolytique), per os 50
1 25 mg/jour.
Introduction du THRALITE aprs un bilan pr lithium complet (bilan rnal, thyrodien, etc.) avec
lithimies rgulires pour adapter les posologies.
Psychothrapie de soutien pendant l'hospitalisation et la sortie avec bien sr valuation du risque
suicidaire, de l'efficacit et de la tolrance du traitement.
En l'absence d'efficacit du traitement, discuter une sismothrapie (peut aussi se discuter d'emble).