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Hyponatrmie

Hyponatrmie
Classification et ressources externes

Sodium
CIM-10 E87.1
CIM-9 276.1
DiseasesDB 6483
eMedicine emerg/275 med/1130 ped/1124
MeSH D007010
Mise en garde mdicale

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L'hyponatrmie est un trouble hydrolectrolytique dfini par une concentration en sodium
dans le plasma sanguin (natrmie) infrieure 135 mmol/l. Il en dcoule une
hyperhydratation intracellulaire par effet osmotique (l'eau libre passe du secteur
extracellulaire au secteur intracellulaire afin d'galiser les pressions osmotiques de part et
d'autre de la membrane cellulaire).

Sommaire

1 Diagnostic
o 1.1 Biologie
o

1.2 Diagnostic diffrentiel

2 Causes

3 Traitements
o

3.1 Traitement mdicamenteux

4 Notes et rfrences

5 Annexes

Diagnostic

Il est le plus souvent voqu devant un ionogramme sanguin de routine tmoignant d'une
natrmie trop basse (natrmie normale : 135 145 mmol/l). Il convient alors de rechercher
des signes de gravit, mais aussi une fausse hyponatrmie. C'est une anomalie frquente,
retrouve chez presque un tiers des patients hospitaliss1.
Les signes cliniques ne sont pas spcifiques (nauses, vomissements, dgot de l'eau,
asthnie, cphales, confusion). Ils sont d'autant plus prsents si l'hyponatrmie est profonde
ou si elle survient de manire aigu2. La gravit des hyponatrmies est lie la survenue d'une
hypertension intra-crnienne (toujours dans les hyponatrmies svres d'installation rapide)
responsable d'engagement avec troubles de la conscience et crises convulsives pouvant mener
au dcs.

Biologie
Outre l'ionogramme sanguin faisant porter le diagnostic, diffrents examens permettent
d'orienter la recherche de la cause : l'ionogramme urinaire sur chantillon permet de voir s'il
existe une perte urinaire en sodium pouvant expliquer les perturbations.

Diagnostic diffrentiel

Fausse hyponatrmie secteur intracellulaire normal : elle est rendue possible par un
artfact de calcul de la natrmie en routine de laboratoire : lorsque la protinmie ou la
lipidmie (cholestrol et triglycrides) sont trs levs, la phase solide du plasma
(normalement gale 7 % de la phase totale) augmente au dtriment de l'eau
plasmatique, faussant la mesure. Il convient donc de doser les protides sanguins, le
cholestrol et les triglycrides avant de porter le diagnostic d'hyponatrmie (en
particulier en contexte vocateur : mylome multiple et maladie de Waldenstrm pour
les hyperprotinmies majeures, syndrome de Zieve ou hyperlipidmie svre
connue). Cette erreur de mesure n'existe plus gure avec les mthodes modernes de
mesure de l'ionogramme sanguin.

Hyponatrmie avec dshydratation intracellulaire : c'est un phnomne rare, li


l'accumulation dans le secteur extracellulaire de molcules ayant un pouvoir
osmotique, ce qui attire l'eau cellulaire dans ce secteur au dtriment du compartiment
intracellulaire avec, par consquent, une dilution du sodium. On le suspecte dans un
contexte particulier : les intoxications en cause sont les intoxications au mannitol, au
glycrol, l'thanol, au mthanol, au trichlorothane, etc.

Causes
Une fois l'hyponatrmie (et donc l'hyperhydratation intracellulaire) affirme, on se penche sur
l'tat du secteur extracellulaire afin d'affiner le diagnostic et remonter jusqu' l'origine du
dsordre. Dans tous les cas, l'hyponatrmie est lie une incapacit relative des reins diluer
les urines, c'est--dire liminer l'eau en excs responsable de l'hyponatrmie.
La dshydratation extracellulaire rsulte de pertes de sel. Les causes en sont multiples, dont la
prise excessive de diurtiques, notamment thiazidiques, la maladie d'Addison, une
nphropathie avec perte de sel, ou des pertes cutanes/digestives hypertoniques. Elle peut se

voir en cas de sports extrmes (marathon3) si l'apport en sel est oubli pour compenser la
dshydratation.
L'hyperhydratation extracellulaire tmoigne d'une rtention hydro-sode dont les causes les
plus frquentes sont l'insuffisance cardiaque globale, la cirrhose dcompense, le syndrome
nphrotique, l'insuffisance hpatocellulaire.
Les hyperhydratations intracellulaires pures sont frquentes, lies soit un apport d'eau pure
en excs (potomanie qui est un trouble psychiatrique avec absorption excessive d'eau,
perfusion de solut hypotonique en excs ; le contexte est le plus souvent trs vocateur) soit
un syndrome de scrtion inapproprie d'hormone anti-diurtique (SIADH). La cause du
SIADH doit tre traque, elle est le plus souvent mdicamenteuse, infectieuse ou tumorale.

Traitements
Les hyponatrmies trs symptomatiques (troubles de la conscience, coma, convulsions) ou
complexes sont affaire de spcialistes et se traitent au mieux en ranimation mdicale. Dans
tous les cas, le traitement de la cause est primordial lorsqu'il est possible. Il est capital de
garder l'esprit que les hyponatrmies doivent tre corriges de faon progressive, sous peine
de mylinolyse centro-pontine (qui peut entraner un syndrome confusionnel, des troubles de
conscience, un coma, un dficit moteur des quatre membres), les neurones tant trs sensibles
aux variations trop rapides de la natrmie.
S'il existe une dshydratation extracellulaire, le traitement de la cause doit tre effectu : arrt
des diurtiques thiazidiques (note : les diurtiques de l'anse ne donnent qu'exceptionnellement
des hyponatrmies[rf. ncessaire], car les urines sont hypotoniques : environ 6 grammes de sel par
litre d'urine). L'objectif est d'apporter du sel pour compenser la contraction volmique, ce qui
corrige alors intgralement le trouble de la natrmie si la cause en tait unique. Dans les
hyponatrmies discrtes et trs bien tolres, les apports peuvent se faire par voie orale.
Le traitement de l'hyponatrmie repose sur la restriction hydrique. Le traitement de la cause
est ncessaire, si possible : insuffisance cardiaque, cirrhose, insuffisance rnale, etc. Le
traitement de la cause est ici plus capital encore : traitement psychiatrique de la potomanie
avec mesures d'loignement des sources d'eau, arrt d'une perfusion hypotonique, traitement
du syndrome de scrtion inapproprie d'hormone anti-diurtique, traitement hormonal
substitutif d'une hypothyrodie).
En cas d'hyponatrmie pure bien tolre, le traitement consiste en une restriction hydrique
seule (500 ml/jour). En cas de tableau svre, le traitement en ranimation s'impose :
furosmide + compensation des pertes de sel (6 grammes par litre d'urine), sous stricte
surveillance de la natrmie.

Traitement mdicamenteux
Le tolvaptan est un inhibiteur de l'arginine vasopressine se fixant sur le mme rcepteur
cellulaire que cette dernire. Il accroit la natrmie chez les patients non dsydrats4. Il pourrait
galement amliorer le syndrome dmateux lors d'une insuffisance cardiaque5. Il n'a pas
l'AMM dans cette indication, a actuellement un cot trs significatif et n'amliore pas la
morbimortalit.

La dmthylchlorottracycline rduit la concentration urinaire en sodium et est parfois utilise


comme traitement de l'hyponatrmie6. Il est du ressort du nphrologue exclusivement.

Notes et rfrences

(en) Disorders of sodium balance, R Reynolds, P Padfield, J Seckl, BMJ,


2006;332:702-705

1.

(en) Hawkins RC, Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia [archive], Clin
Chim Acta, 2003;337:169-72.

2.

(en) Wakil A, Min Ng J, Atkin SL, Investigating hyponatraemia [archive], BMJ, 2011;342:d1118

3.

(en) Hyponatremia among Runners in the Boston Marathon [archive], C Almond, A Shin, E Fortescue,
NEJM, 352, pp1613-1614

4.

(en) Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M et Als. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor
antagonist, for hyponatremia (SALT-1, SALT-2) [archive], N Engl J Med, 2006;355:2099-112

5.

(en) Gheorghiade M, Niazi I, Ouyang J et Als. Vasopressin V2-receptor blockade with tolvaptan in
patients with chronic heart failure: results from a double-blind, randomized trial [archive], Circulation,
2003;107:2690-6

6.

(en) Dousa TP, Wilson DM, Effect of demethylchlorotetracycline on cellular action of antidiuretic
hormone in vitro [archive], Kidney Int, 1974;5:279-84.