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Cristina Gil
Psicopatologa 14/15
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se convierte en desadaptativo cuando la ansiedad se anticipa a un peligro irreal, ya que puede ocurrir de
forma irracional ante situaciones de escaso peligro objetivo o carentes de peligro real. Por tanto podemos
entender la ansiedad como una respuesta normal y necesaria o como una respuesta desadaptativa, que
sera la ansiedad patolgica. Cmo se diferencian? Algunos autores sealan que la ansiedad patolgica o
clnica es una manifestacin ms frecuente ms intensas y ms persistente que la ansiedad normal. Es
decir en principio ya vemos diferencias cuantitativas entre ambos tipos.
Pero un sistema categorial como el que usamos actualmente en psicopatologa, implica tambin la
existencia de diferencias cualitativas entre los sujetos clnicos y normales. La distincin entre ansiedad
clnica y no clnica generalmente se establece en razn a la demanda del tratamiento por la propia
persona, demanda que puede estar determinada por muchos factores (personalidad, creencias personales,
presiones familiares) aparte de los propios de la ansiedad. Por otro lado sabemos que muchas
caractersticas clnicas de los trastornos de ansiedad (ataques de pnico, fobias, etc.) estn presentes en
alto grado en la poblacin general, por tanto desde un modelo dimensional de los trastornos mentales, la
diferencia entre ansiedad clnica y normal sera nicamente una cuestin de grado. En poblaciones como la
adolescente, la distincin es ms difcil ya que el desarrollo de ansiedad social es en cierto grado normal en
este periodo. No tenemos que pensar esta distincin como una completa separacin entre lo clnico y lo no
clnico, es algo que se hace a modo artificial porque es necesario para la organizacin del conocimiento.
2. COMPONENTES DE LA ANSIEDAD
A. El triple sistema de respuesta
La ansiedad no es un fenmeno unitario, implica al menos tres componentes, modos o sistemas de
respuesta: subjetivo (o cognitivo) fisiolgico (o somtico) y motor (o conductual)
1. Subjetivo-cognitivo: Tambin denominado verbal-cognitivo, es el componente relacionado con la propia
experiencia interna. Incluye variables relacionadas con la percepcin y evaluacin subjetiva de los E y
estados asociados con la ansiedad. A esta dimensin pertenecen las experiencias de miedo, pnico,
alarma, inquietud, obsesiones, etc. La persona experimenta un estado emocional desagradable,
cualitativamente diferente de la ira y la tristeza y ms semejante a lo que conocemos como miedo. Es un
componente central para darle valor clnico a la ansiedad.
2. Fisiolgico-somtico: Los cambios fisiolgicos ms tpicos consisten en un incremento de la actividad del
SNA, que puede reflejarse en cambios externos (sudoracin, dilatacin, temblor, tensin muscular, etc.) o
internos (aceleracin cardiaca, descenso de salivacin, aceleracin respiratoria, etc.). Incluye funciones
corporales que pueden ser controladas voluntariamente y otras que no. La percepcin de estos cambios
suele ser molesta y desagradable, contribuyendo a formar el estado subjetivo de ansiedad.
3. Motor-conductual: corresponde a los componentes observables como la expresin facial, movimientos y
posturas corporales, y las respuestas instrumentales de escape y evitacin.
B. Disociacin entre los sistemas de respuesta
Algunos estudios sugieren que las tres modalidades de respuesta pueden estar disociadas, es decir que no
covarian entre s (lo que se conoce como fraccionamiento de respuestas). Un rea de investigacin
derivada de esta teora se centra en buscar patrones o perfiles de respuesta diferenciales en los pacientes
con trastornos de ansiedad. Se han sealado as perfiles cognitivos fisiolgicos y conductuales de acuerdo
con el predominio de diferentes sistemas. La importancia de estos perfiles se ha demostrado: 1) a nivel de
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B. La herencia freudiana
Hasta hace bien poco los sistemas categoriales sobre los trastornos de ansiedad han estado determinados
por la visin psicoanaltica del concepto de neurosis. En la primera y segunda edicin del DSM entienden
los trastornos asociados a la ansiedad como trastornos psiconeurticos o neurticos. En estas dos
ediciones las neurosis se definen fundamentalmente por la presencia de sntomas de malestar emocional
(sntomas de un yo distnico) como la ansiedad, fobias, obsesiones. Asumen as la nocin psicoanaltica
de que las neurosis son defensas contra la ansiedad, explicando muchos aspectos mediante procesos
inconscientes de defensa como la conversin y el desplazamiento.
El DSM-II establece los siguientes sndromes de neurosis, entre los cuales se incluyen muchos de los que
hoy entendemos como trastornos de ansiedad. La 6 7 y 8 aparecen como entidades diagnsticas nuevas,
no presentes en el DSM-I:
1) neurosis de ansiedad (la ansiedad no se asocia a un objeto o situacin especfica);
2) neurosis histrica (tipos: de conversin y disociativos);
3) neurosis fbica (la ansiedad se asocia a un objeto o situacin especfica);
4) neurosis obsesivo-compulsiva;
5) neurosis depresiva;
6) neurosis neurastnica;
7) neurosis de despersonalizacin, y
8) neurosis hipocondraca.
La OMS mantiene la entidad de neurosis neurastnica actualmente, definindola en base a la presencia de
quejas recurrentes de fatigabilidad, debilidad o agotamiento tras algn tipo de esfuerzo. Diferencia un
primer tipo ms mental y otro ms fsico pero con sntomas comunes: cefalea, vrtigo, mareos,
irritabilidad. Estas manifestaciones suelen acompaarse de sntomas de ansiedad y depresin, hay que
descartar la presencia de un trastorno de este tipo para diagnosticar esta neurosis.
C. DSM-III: la nueva era de los trastornos de ansiedad
El DSM-III signific un cambio radical sobre los anteriores. Es ms descriptivo y detallado, ms especfico,
ms fiable y ms valido. Se centra ms en conductas observables que inferidas e incluye, por primera vez,
el grupo de trastornos de ansiedad as como uno especfico de los ocurridos en infancia y adolescencia.
Algunos de los cambios importantes respecto al DSM-II son:
1. Desaparece el grupo general de la neurosis y la conceptuacin de las subsecuentes categoras como
trastornos neurticos. Se sustituye por los tres grupos siguientes: a) trastornos de ansiedad; b) trastornos
somatoformes y c) trastornos disociativos.
2. Desaparece como cuadro clnico la neurosis neurastnica
3. Se define y caracteriza por primera vez el trastorno de estrs postraumtico (TEP), siendo considerado
como un trastorno de ansiedad.
4. Mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad: los trastornos fbicos y los estados de
ansiedad (que de alguna forma derivan de las dos categoras de neurosis del DSM-II). Se separan segn si la
ansiedad se asocia (trastornos fbicos) o no (estados de ansiedad) a objetos o situaciones especficas.
5. Se definen por primera vez de forma operativa y clara los principales cuadros clnicos de la ansiedad.
6. Los trastornos de ansiedad se separan de forma definitiva de otras alteraciones asociadas, como los
somatoformes y disociativos dnde la ansiedad es inferida no experimentada directamente.
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Clasificacin de los trastornos de ansiedad en el DSM-III (entre parntesis correspondencia con el DSM-II)
A. Trastornos fbicos (Neurosis fbica):
1. Agudo.
2. Crnico o tardo.
3. Fobia social.
4. Fobia simple.
1. Trastorno de pnico.
2. Trastorno de ansiedad generalizada.
3. Trastorno
compulsiva).
obsesivo-compulsivo
obsesivo-
El DSM-III define el grupo de los trastornos de ansiedad como sndromes en los que la ansiedad es la
perturbacin predominante del cuadro, como en el trastorno de pnico o de ansiedad generalizada, o bien
la ansiedad es experimentada cuando la persona trata de dominar los sntomas, como ocurre cuando
afronta las situaciones u objetos temidos en el trastorno fbico o se resiste a las obsesiones o
compulsiones en el trastorno obsesivo-compulsivo. Para el diagnostico contempla un criterio jerrquico de
exclusin, ya que no se diagnostica trastorno de ansiedad si sta es debida a otro trastorno como puede
ser la depresin o uno mental.
Como vemos en la tabla, los trastornos fbicos y los estados de ansiedad constituyen los dos grandes
subgrupos. Los primeros son definidos como miedos irracionales y persistentes a objetos, actividades o
situaciones especficas, acompaados de un deseo irresistible de evitar dichos estmulos. El individuo
reconoce que su miedo es excesivo e irracional en proporcin a la situacin. La divisin de fobias que hace
el DSM-III es en funcin de las diferencias en cuanto a manifestaciones clnicas, edades de comienzo y
respuestas diferenciales al tratamiento.
En resumen tenemos, tanto cambios de tipo conceptual, al eliminar el trmino neurosis como elemento
central, como de tipo operacional, en lo relativo a la descripcin y especificacin de las caractersticas
clnicas de los trastornos y de los criterios de diagnstico. Barlow destaca las razones por las que el DSM-III
ha sido ampliamente aceptado:
1. Es un sistema relativamente aterico.
2. Es altamente descriptivo y especfico, con criterios de diagnstico muy detallados que garantizan realizar
estudios con fiabilidad y validez.
3. Posee un enorme valor heurstico para los investigadores con sujetos clnicos.
4. Ha permitido que los investigadores se puedan comunicar entre s.
5. Supone ver la ansiedad de forma descriptiva y no como un fenmeno inconsciente (subyacente).
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Como se ve en la tabla, en trminos generales se aprecian las mismas categoras fundamentales en los tres
sistemas, aunque siempre existen diferencias en los criterios de diagnstico: en la CIE10 son siempre
menos claros, menso especficos y menos elaborados que en el DSM.
Los cambios del DSM-III-R respecto al DSM-III son de tipo aclaratorio ms que cambios estructurales.
Aparte de suprimir los subgrupos de trastornos fbicos y estados de ansiedad, las innovaciones afectan
fundamentalmente al trastorno de ansiedad generalizada (TAG), al trastorno de pnico y a los criterios de
exclusin jerrquica. En el TAG mejora los criterios diagnsticos, convirtindolo en una entidad clnica con
caractersticas propias y definido bsicamente en torno al concepto de preocupacin. Del trastorno de
pnico ocurre un cambio conceptual: es elevado a un rango superior al ser considerado como fenmeno
central en la agorafobia y primario a sta. Se argumentan en que la prevalencia de agorafobia sin trastorno
de pnico es baja. Respecto a los trastornos de la ansiedad, las principales modificaciones se refieren a la
especificacin de criterios y tipos (dentro de categoras) aso como a la inclusin de nuevas categoras.
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En el diagnstico del trastorno de pnico hay algunas modificaciones prcticas, por ejemplo ahora se
establece por la presencia de ataques de pnico recurrentes durante un periodo mnimo de un mes. El
DSM-III-R requera 4 ataques en ese mismo periodo, y la experiencia demuestra que a un paciente le es
difcil especificar el nmero exacto de ataques, adems de lo artificial que supone poner un nmero
concreto (por qu no 3? 5?)
Una de las innovaciones importantes es la introduccin de los tipos de fobia especfica, diferenciando
cuatro principales tipos que mejora la validez del DSM. Reaparece tambin la diferenciacin de los tipos
agudo y crnico del trastorno de estrs postraumtico, que estaba presente en el DSM-III. Tambin es una
importante mejora la separacin entre tres tipos diferentes de ataques de pnico, que aporta un anlisis
ms descriptivo ajustndose mejor a la realidad psicopatolgica del sndrome.
El DSM-IV introduce nuevas categoras: el trastorno de estrs agudo, el trastorno de ansiedad por
condicin mdica general y el trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Dentro del grupo
reacciones al estrs intenso y trastornos de adaptacin la CIE-10 ha descrito previamente el trastorno
denominado reaccin de estrs aguda, que es equivalente al trastorno de estrs agudo en el DSM-IV. Una
de las principales diferencias entre el trastorno de estrs agudo y el trastorno de estrs postraumtico
(que son muy cercanos) obedece a parmetros temporales: el primero ocurre en el primer mes que sigue
al suceso traumtico y no dura ms de ese tiempo; el segundo puede ocurrir ms tarde y siempre tiene una
duracin mayor de un mes.
Adems del trastorno de estrs agudo, dos nuevas categoras de diagnstico surgen en el DSM-IV: el
trastorno de ansiedad por condicin mdica general y el trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
Ambos trastornos pueden presentar un complejo sintomatolgico que incluye elevado nivel de ansiedad,
ataques de pnico, obsesiones o compulsiones. La diferencia radica en la causa del trastorno: en un caso
viene dada por la presencia de una enfermedad mdica (por ejemplo, hipertiroidismo), y en el segundo por
el uso de sustancias (anfetaminas, cafena, alcohol, cocana, etc.).
En la categorizacin del DSM-IV se ve una tendencia hacia la interpretacin unitaria de los trastornos de
ansiedad con independencia de la etapa de desarrollo evolutivo de la persona. Se entiende que el
tradicionalmente denominado trastorno de hiperansiedad (de la infancia o adolescencia) no se diferencia
del trastorno de ansiedad generalizada; y, de forma semejante, que el trastorno de evitacin (de la infancia
o adolescencia) esta subsumido por la fobia social (o trastorno de ansiedad social). Consecuentemente no
parece apropiado mantener entidades diagnosticas especficamente asociadas a las etapas de desarrollo,
aunque se mantiene, en los tres sistemas, el trastorno de ansiedad de separacin como nico trastorno
especfico de la infancia o adolescencia.
El trastornos obsesivo-compulsivo (TOC) y el TEP no son considerados por la CIE-10 como trastornos de
ansiedad, aunque si por los sistemas DSM. El TEP es clasificado por la CIE en el grupo de reacciones al
estrs intenso y trastornos de adaptacin y el TOC conforma una categora separada con varios tipos. Es
cierto que ambos trastornos poseen caractersticas propias que los distancian de alguna manera de los
restantes sndromes de ansiedad.
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pacientes con trastornos de ansiedad muestran sntomas de depresin, y viceversa. Los trastornos de
ansiedad tambin comparten sntomas de forma significativa con los somatoformes (como la
hipocondriasis), psicosomticos, disfunciones sexuales, alteraciones del sueo, y drogadiccin. Algunos
autores llegan a sugerir que la ansiedad es una caracterstica central en todos los trastornos psicolgicos.
El trmino comorbilidad tambin se emplea cuando dos o ms trastornos se dan conjuntamente en una
persona (diagnostico mltiple), cosa que ocurre mucho en la ansiedad. Esto implica la necesidad de
estrategias de intervencin diferenciales para cada cuadro, as como implicaciones relacionadas con el
origen, curso y pronstico del trastorno. La presencia de un trastorno de ansiedad incrementa la
posibilidad de que aparezca otro trastorno de ansiedad.
Uno de los problemas del DSM-III era que dificultaba establecer diagnsticos mltiples (comrbidos) al
basarse en normas jerrquicas que impedan que un paciente fuera diagnosticado de ms de un trastorno.
Si por ejemplo reuna los criterios para depresin y cualquier trastorno de ansiedad, slo se diagnosticaba
el primero. El TAG era considerado como una categora residual, ocupando el lugar ms bajo en dicha
jerarqua. Este problema fue en gran parte solucionado con el DSM-III-R en el que puede establecerse un
diagnstico de diferentes trastornos, siendo uno de ellos el diagnostico principal o primario y el resto
secundarios o concurrentes. Por tanto los datos que tenemos sobre comorbilidad de trastornos de
ansiedad hasta la aplicacin de esta versin revisada del DSM no parece que tengan demasiada validez.
B. Frecuencia de comorbilidad
Los estudios sobre comorbilidad pertenecen a datos epidemiolgicos y clnicos. Los primeros son mejores
estimaciones ya que se basan en estudios de poblaciones, los segundos estn sesgados por tratarse de
poblacin obtenida a partir de diversos contextos clnicos. En las muestras clnicas las tasas de
comorbilidad son significativamente mayores, puede ser debido a que los sujetos clnicos presentan formas
ms graves de alteraciones. A partir de varios proyectos epidemiolgicos se ha constatado que nicamente
el 338% de todos los casos de ansiedad recibe diagnstico de un solo trastorno de ansiedad, se estima que
entre el 30 y el 80% de las personas con este diagnstico recibe al menos otro diagnstico de ansiedad. Se
revela una elevada frecuencia de coocurrencia entre la agorafobia y la fobia especifica. En investigaciones
con sujetos clnicos las tasas varan mucho de unos estudios a otros. Los valores promedio de varias
publicaciones se plasman en la tabla de abajo, incluyendo los de la depresin mayor:
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En los datos vemos que la fobia especfica es el trastorno de ansiedad ms concurrente como diagnostico
secundario (especialmente con la fobia social y la agorafobia). En cambio la fobia especfica es el trastorno
que, como diagnostico principal, menos diagnsticos secundarios posee. Esto quiere decir que se asocia de
forma muy comn con otros trastornos (o lo que es lo mismo, que es muy probable que un paciente con
algn trastorno de ansiedad tambin tenga algn tipo de fobia especifica) pero que en cambio pocos
pacientes con fobia especfica reciben a su vez diagnsticos de ansiedad. Esto es consistente con la idea de
que este trastorno es el que menos gravedad clnica implica (al menos si pensamos que los sndromes ms
graves clnicamente suelen tener ms diagnsticos comrbidos).
Un patrn inverso ocurre con el TAG, que tiene menor grado de frecuencia como sndrome comrbido con
otros trastornos de ansiedad (entre un 6 y un 11%) y en cambio es uno de los trastornos con el que
concurren ms diagnsticos secundarios. Esto puede demostrar que es una entidad clnica independiente
con caractersticas especficas y no un sndrome residual como se consideraba en las primeras
clasificaciones. Por otro lado, la depresin es un trastorno que parece darse frecuentemente asociado a
algn trastorno de ansiedad, tanto siendo diagnostico principal como secundario. La ansiedad y depresin
pocas veces se dan como entidades puras, su concurrencia de sntomas ha llevado a determinar el
trastorno mixto de ansiedad-depresin, aunque concurran es importante diferenciar los fenmenos
especficos que se dan en cada trastorno.
C. Comorbilidad en la infancia y adolescencia
El sndrome caracterstico de estas etapas es el trastorno de ansiedad de separacin (TAS), que en
ocasiones coexiste con otros trastornos de ansiedad o depresin, especialmente elevados los datos de
comorbilidad en el TAS con diagnsticos secundarios de fobia especfica y agorafobia. El trastorno de
hiperansiedad (THA) no se considera a partir del DSM-IV como entidad especfica (se asimila al TAG) pero
estudios anteriores ponan de manifiesto su concurrencia con fobia social y fobia especifica. En cambio,
hay nula concurrencia entre el THA y el trastorno de pnico o depresin mayor. Igual que en el caso adulto,
la fobia especifica tiende a co-ocurrir como diagnostico secundario.
6. ANSIEDAD Y DEPRESIN
Hemos visto que estos conceptos estn muy unidos a pesar de ser trastornos diferentes. Durante los
ltimos aos creci el inters sobre la posibilidad de que exista un sndrome mixto de ansiedad-depresin.
La comorbilidad entre trastornos de este tipo es elevada, de forma que a veces es difcil establecer cul es
el diagnostico principal y cual el secundario. Es frecuente que los pacientes con trastorno de pnico (con o
sin agorafobia), con trastorno obsesivo-compulsivo, o con trastorno de ansiedad generalizada, cumplan
tambin los requisitos para diagnstico de depresin mayor o distimia. El DSM-IV no incluye una categora
especfica para ese posible trastorno mixto, aunque si contempla la posibilidad de una alteracin mixta de
ansiedad-depresin dentro del trastorno de ansiedad no especificado (trastorno claramente residual)
en aquellos casos en que, existiendo sntomas importantes de ansiedad y depresin, no se cumplen los
criterios para el diagnstico de un trastorno especifico ansioso o depresivo. La CIE-10 en cambio s define
un trastorno mixto ansiedad-depresin para los casos en que, estando presentes sntomas de ambos
trastornos, ninguno de ellos predomine claramente ni tenga intensidad suficiente para justificar un
diagnostico por separado.
Parece que hay evidencia emprica a favor de la existencia de un trastorno mixto especialmente en las
formas menores de ansiedad y depresin, cuando se dan perfiles de gran solapamiento de sntomas y que
son frecuentemente atendidas en los servicios de salud primarios. Segn parece, el solapamiento de
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La importancia de este modelo no solo est en su capacidad para delimitar el sndrome mixto; tambin
permite explicar el solapamiento de sntomas ansiosos-depresivos y refleja la importancia de distinguir
entre el nivel de sntomas y el nivel diagnstico. El modelo tambin clarifica la diferencia entre estos
trastornos, el modelo postula que lo que caracteriza y diferencia a los pacientes depresivos de los
pacientes con ansiedad es precisamente el bajo afecto positivo. Basndonos en este modelo y en otras
hiptesis sobre interrelacin entre ansiedad y depresin segn la teora de la indefensin-desesperanza se
puede plasmar de forma esquemtica as la relacin entre ambos trastornos:
En el rea central se encuentran las facetas comunes, y las variables bsicas de cada elemento en letras
ms grandes: arriba el modelo tripartito y abajo el modelo de indefensin-esperanza. El alto afecto
negativo, aunque es comn a ambos trastornos, tiende a ser algo ms caracterstico de la ansiedad. La
indefensin, aunque se trata tambin de un componente comn, tiende a ser ms propia de la depresin.
El diagnstico de un trastorno de ansiedad vendra caracterizado por una predominancia de los factores de
hiperactivacion fisiolgica e incertidumbre. El diagnstico de un trastorno depresivo, en cambio,
estara dominado por los factores de bajo afecto positivo y desesperanza. Y por tanto el sndrome
mixto se asociara a la presencia de sntomas vinculados al alto afecto negativo y a la indefensin.
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