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UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
DEPTO. DE PEDIATRIA Y C.INFANTIL
CAMPUS OCCIDENTE

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS


SERVICIO DE PEDIATRIA

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIN EN PEDIATRA


UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRA CAMPUS OCCIDENTE
SERVICIO DE PEDIATRA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

CUADERNOS DE HEMATOLOGIA-ONCOLOGIA
PEDIATRICA 2015
EDITOR
DR. LAUTARO VARGAS PEREZ
Edicin Electrnica

AUTORES
DRA. DANIELA ALVAREZ H.
HMATO-ONCLOGO SERVICIO.PEDIATRA HSJD

DR. DIEGO OSSANDN H.


OFTALMLOGO PEDIATRA HSJD
ESPECIALISTA EN RETINA Y EN RETINOBLASTOMA

DRA VERNICA PREZ M.


HEMATO-ONCLOGO JEFE UNIDAD HOSPITALARIA DE ONCOLOGA PEDITRICA
SERVICIO PEDIATRA HSJD

DRA GEORGETTE POSE L.


RADILOGA CLNICA ALEMANA
EX RADILOGA HSJD

DRA PAULINA QUIJARRO S.


HEMATO-ONCLOGO
SERVICIO DE PEDIATRA HSJD

DRA. MNICA VARAS P.


HEMATO-ONCLOGO SERVICIO PEDIATRA
PROFESOR ASOCIADO FACULTAD MEDICINA U.DE CHILE
REPRESENTANTE DEL HSJD EN EL PINDA

DR. LAUTARO VARGAS P.


PROFESOR TITULAR DE PEDIATRA FACULTAD MEDICINA U.DE CHILE
EX COORDINADOR DEL PINDA
EX JEFE DE SERVICIO DE PEDIATRA HSJD
EX JEFE de la UNIDAD DE HEMATO-ONCOLGA CLNICA ALEMANA

PALABRAS INICIALES
El propsito principal de estos Cuadernos es ser un documento de apoyo al Curso Modular de
Hematologa-Oncologa que forma parte del Programa de Especializacin en Pediatra del
Departamento de Pediatra Occidente del H. San Juan de Dios.
Las clases se realizan con diapositivas en power-point y el editor se encarg de transcribir la
mayora de ellas a un texto. Reflejan la experiencia acumulada de nuestro Departamento y Servicio
as como la participacin del equipo en las actividades del PINDA.
En estos Cuadernos se complementa el mdulo con el desarrollo de numerosos temas que no
alcanzan a ser tratados o solo son sealados muy someramente por la limitacin del tiempo del
curso.
Est enfocado en el diagnstico precoz de la patologa hmato-oncolgica y la derivacin oportuna
de los casos. Las caractersticas especiales que tiene la mayora de las enfermedades que se
revisan hace que la confirmacin diagnstica as como el tratamiento requieran de la
participacin de un equipo de especialistas.
Al poner este material a disposicin de los becarios de Pediatra es posible disear ms seminarios
y talleres de discusin de casos clnicos tanto en el mdulo como en las pasantas que realizan en
la Unidad de Hmato-Oncologa. En los ltimos cursos efectuados los becarios han valorado muy
positivamente esta modalidad docente.
El material desarrollado excede en muchas secciones a lo que los becarios deben manejar y
dominar. Es en muchos sub captulos un material de consulta y de informacin.
Quiero destacar la importante colaboracin de mdicos del Servicio de Pediatra en las labores
docentes. Se mantiene esta muy loable cooperacin que en esta ocasin merece todo nuestro
reconocimiento.
Por ltimo hay que hacer notar que estos Cuadernos no son un texto para especialistas en la
materia y que los temas no estn desarrollados completamente, de tal modo que ante una
situacin ms compleja los becarios deben, y es muy conveniente hacerlo, recurrir a bibliografa
ms especializada y actualizada; textos y revistas mdicas de la especialidad.
Los tres cuadernos se complementan y forman una unidad, esto se refleja en la numeracin de las
pginas, pero al mismo tiempo tienen su individualidad propia lo que se refleja que la numeracin
de las figuras es propia de cada cuaderno as como la bibliografa que dista de ser exhaustiva por el
carcter de los Cuadernos como ya se explic. El editor desea que estos Cuadernos persistan en el
tiempo y se vayan actualizando y modificando de acuerdo al avance de las dos especialidades ,de
ah que se destaque la fecha 2014
Dr. Lautaro Vargas Prez.

4
Presentacin
Tengo el agrado y honor de presentar este valioso texto para la Educacin Mdica en el rea de la
Hematologa y que corresponde al 6 libro del Dr. Lautaro Vargas Prez, entre muchos otros escritos y
numerosas publicaciones del autor.
El Dr. Vargas es Profesor Titular de Pediatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y
para comprender el valor e importancia del conocimiento y experiencia vertida en esta obra, debo
recordar algunos antecedentes de su biografa acadmica.

El Dr. Vargas es Pediatra Nemato-Onclogo con una muy fructfera y respetada trayectoria. Formador
de muchas generaciones de Pediatras y de Hemato-Onclogos Peditricos en Chile, destaca en su
trayectoria haber estudiado Medicina en la Universidad de Chile y luego formarse como Pediatra en la
Ctedra del Dr. Adalberto Steeger en el Hospital San Juan de Dios. Viaj a Francia para completar su
formacin en Hematologa con el Dr. Jean Bernard en el Hospital Saint Louis de Pars. A su regreso a
Chile, form parte de varios directorios de la Sociedad de Hematologa, junto a los Dres. Alberto Daiber,
Hernan Corvaln y Mireya Bravo, siendo pionero para el reconocimiento de la especialidad por la
Comisin Nacional de Certificacin de Especialidades Mdicas, CONACEM. En este mismo contexto,
tambin reactiv la Rama de Hmato-Oncologa Infantil de la Sociedad Chilena de Pediatra que haba
estado en receso ms de 7 aos. En 1978 particip en la formacin del primer grupo colaborativo para
el tratamiento del cncer infantil, GOPECH, desarrollando equipos de trabajo para un abordaje de
mejor calidad y ms humano en los nios con patologa oncolgica. Fue Jefe del Servicio de Pediatra l
del Hospital San Juan de Dios, entre los aos 1994 a 2002 y Jefe de la Unidad de Hmato-Oncologa del
mismo hospital, por varias dcadas.

La Sociedad Chilena de Pediatra en el ao 2000, lo distingui con el premio Dr. Julio Schwarzenberg
Lbeck, otorgado desde 1981 a Pediatras Chilenos de excepcin, por su dedicacin y contribuciones en
el desarrollo y la atencin de los nios enfermos. En el ao 2014, la Sociedad Chilena de Hematologa,
lo distingui con el premio Dr. Eduardo Bunster Montero, otorgado a miembros de esa Sociedad que
han sobresalido por sus contribuciones la Hematologa Chilena. Fue Coordinador Nacional del PINDA
(Programa Infantil de Drogas Antineoplsicas) desde sus inicios en 1988 hasta 1999, contribuyendo a
que se transformara en un Programa Nacional de Cncer Infantil. En 1998, las autoridades del
Ministerio de Salud, lo nombran Miembro honorario del Servicio Nacional de Salud, por sus valiosas
contribuciones en el PINDA. Los aportes y experiencia del Dr. Vargas son ampliamente reconocidos y
valorados. No puedo dejar de resaltar su gran modestia y bondad, tanto con los pacientes como con los
discpulos y el gran amor por su esposa, la Dra. Eva Rona y a su familia, que han sido su gran apoyo en
toda su trayectoria.

Estos son solo algunos de los antecedentes ms relevantes para entender el aporte de este texto, en el
que ha participado adems del Dr. Vargas, el grupo de Hmato-Oncologa del Hospital San Juan de
Dios. El contenido de la obra, est orientado a un nivel de Pediatras generales, por lo que ser de gran
utilidad como texto gua en la formacin de los alumnos de Post Grado del Programa formador de
Pediatras, adems de servir como libro de consulta para los Pediatras ya formados. La temtica est
presentada en forma de cuadernos, con un nfasis marcado en el diagnstico de la patologa hmatooncolgica y con un sentido eminentemente prctico.
Dr. Renzo Tassara Oliveri

Director Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Occidente

INDICE
CUADERNO N 1
SNDROME ANMICO EN PEDIATRA
DEFINICIN DE ANEMIA.
Dr. L. Vargas P.

11

EL HEMOGRAMA EN EL DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS


Dra. P. Quijarro S., Dr.L Vargas P.

12

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS .


Dr. L. Vargas P.

21

CUADRO CLNICO DE LA ANEMIA.


Dr. L. Vargas P.

24

ANEMIA EN EL RECIN NACIDO.


Dr. L. Vargas P.

26

ANEMIA FISIOLGICA DEL LACTANTE.


Dr. L.Vargas P.

34

ANEMIA FERROPRIVA.
Dr.L.Vargas P.

36

ANEMIA MEGALOBLSTICA .

47

ANEMIAS POR FALLA MEDULAR.


Dr. L.Vargas P.

51

ANEMIAS HEMOLTICAS .
Dr.L.Vargas P.

58

ANEMIAS SECUNDARIAS.
Dr. Lautaro Vargas P.

78

REPERCUSIN HEMATOLGICA DE ENFERMEDADES NO HEMATOLGICAS


Dr.L.Vargas P.

78

ROL DEL PEDIATRA GENERAL EN EL SNDROME ANMICO

84

6
BIBLIOGRAFA

86

CUADERNO N 2
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA, ALTERACIONES NO MALIGNAS
DE LOS LEUCOCITOS.
APROXIMACIN DIAGNSTICA DEL NIO QUE SANGRA.
Dr.L.Vargas P.

87

FISIOLOGA DE LA HEMOSTASIA.
Dra. D. lvarez H.,Dra. P.Quijarro S.;Dr. L.Vargas P.

92

FIBRINOLISIS.
Dr.L.Vargas P.

100

INHIBIDORES NATURALES DE LA COAGULACIN.


Dr. L. Vargas P.

101

HEMOFILIAS AY B.
Dr. L Vargas P. ,Dra. D. lvarez H.,Dra.P,Quijarro S.

102

ENFERMEDAD DE von WILLEBRAND.


Dr. L Vargas P., Dra. D. lvarez H., Dra. P.Quijarro S.

114

OTRAS ALTERACIONES CONGNITAS DE LA COAGULACIN.


COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Dr. L. Vargas P.
FALLA HEPTICA Y OTRAS CAUSAS ADQUIRIDAS DE ALTERACIONES
COAGULACIN.
DR.L.Vargas P.
PRPURA TROMBOCITOPNICO INMUNE (PTI).
TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA (PTI)
Dra.P.Quijaro S., Dr.L.Vargas P.; Dra. D.Alvarez H
OTRAS TROMBOCITOPATAS CONGNITAS Y ADQUIRIDAS
TROMBOCITOPATAS
TROMBOFILIA.
Dr. L. Vargas P.

119
124

128
135

7
MEDICINA TRANSFUSIONAL .
Dra.V.Prez M. Dr.. L.Vargas P.

139

EL HEMOGRAMA EN EL DIAGNSTICO DE LAS ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS


Y PLAQUETAS. Dra. P.Quijarro S.;Dr. L.Vargas P

144

NEUTROPENIAS CONGNITAS Y ADQUIRIDAS.

155

Dra. D. lvarez H.; Dr. L.Vargas P.


ALTERACIONES FUNCIONALES DE LOS NEUTROFILOS

160

ROL DEL PEDIATRA EN LOS TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA


Y DE LOS LEUCOCITOS

161

BIBLIOGRAFA

162

CUADERNO N 3
CNCER EN EL NIO
GENERALIDADES,EPIDEMIOLOGA
Dr. L. Vargas P

163

GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO


Dr. L. Vargas P.
ALGUNAS CONSIDERACIONES Y DEFINICIONES EN CNCER
Dr. L.Vargas P.

170
175

PINDA.PROGRAMA NACIONAL DE CNCER INFANTIL

177

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DEL CNCER INFANTIL


Dr. L. Vargas P.

185

LEUCEMIAS AGUDAS .
Dra. M. Varas P.,Dr.L.Vargas P.

186

OTRAS LEUCEMIAS

210

GRUPO II : LINFOMAS

211

LINFOMA DE HODGKIN.
Dr.L.Vargas P.,Dra.D. lvarez H.

211

LINFOMA NO HODGKIN.
Dra. D. lvarez, DR- L.Vargas P.

220

ADENOPATAS GENERALIZADAS Y ADENOPATAS CERVICALES


Dr. L. Vargas P.

232

ADENOPATAS LOCALES NO CERVICALES


Dra. D. lvarezH.,Dr.L. Vargas P.

242

ESPLENOMEGALIA DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Dr. L.Vargas P.

246

TUMORES SLIDOS EN EL NIO


Dr.L. VargasP., Dra G. Pose L.

251

9
GRUPO III :TUMORES DEL SNC
Dr. L.Vargas P.,,Dra. V. Prez M,
GRUPO IV: NEUROBLASTOMA
Dr.L Varga P. ,Dra.G. Pose
GRUPO V : RETINOBLASTOMA
Dr. L.Vargas P.,Dra. V.Prez,Dr. D. Ossandon

251
263
273

GRUPO VI : TUMOR DE WILMS


Dr.L.Vargas P.,Dra G. Pose

286

GRUPO VII:TUMORES HEPTICOS


Dr L, Vargas P.,Dra.G.Pose

297

TUMORES SEOS
Dr.L. Vargas ,Dra. G. Pose

304

TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS


Dr. L. Vargas P.,Dra. G.Pose

315

TUMORES DE CLULAS GERMINALES


Dr., L.Varga P. ,Dra.. G. Pose

325

HISTIOCITOSIS CLULAS DE LANGERHANS


Dr. L. Vargas P.

334

SNDROME HEMOFAGOCTICO
Dra. M.Varas P., Dr. L. Vargas P.

341

MASAS ABDOMINALES DIAGNSTICO DIFERENCIAL

345

MASAS MEDIASTINALES

350

EMERGENCIAS ONCOLGICAS

351

SEGUIMIENTO ONCOLGICO Y SECUELAS

357

CASOS CLNICOS ONCOLGICOS


Dr.L. Vargas P.

360

BIBLIOGRAFA

368

ROL DEL PEDIATRA EN ONCOLOGA PEDITRICA

371

PALABRAS FINALES

372

RESPUESTAS DIAGNSTICO CASOS CLNICOS

371

10

CUADERNOS HEMATOLOGA-ONCOLOGA
PEDITRICA 2015

CUADERNO N1

SNDROME ANMICO EN PEDIATRA


Dr. Lautaro Vargas Prez.

11

DEFINICIN DE ANEMIA
Anemia es un trastorno producido por mltiples causas. Consiste en una disminucin
de la hemoglobina (Hb) y del Hematocrito (Hto) a un valor menor a dos desviaciones
estndares de la curva de Gauss de poblaciones normales para distintas edades . Se han
construido numerosas tablas (Blanc 1968,Dallmann 1977,OMS y numerosas otras). En la
Tabla 1 que se usa en el Hospital San Juan de Dios( HSJD) aparecen los valores promedio
y menores a dos desviacin estndar con mediciones realizadas por contadores
electrnicos.
Como regla nemotcnica recomendamos tener la cifra lmite de 11,5 g/dL de
Hemoglobina( Hb) indicadora de anemia en nios mayores de 2 aos
Entre 6 meses y dos aos bajo 11 g/dL de Hb se estara seguro de la presencia de
anemia.
Como se ver en este Cuaderno la anemia se produce por mltiples y diversas causas y
adems es un sntoma secundario que acompaa a muchas patologas de diversa ndole.
Hay cuadros en que la anemia es el sntoma principal y en algunas ocasiones adquiere
gran gravedad que pone riesgo a la vida.

Tabla1 Valores Hematimtricos del Glbulo Rojo (0-18a;18-49a)

12

EL HEMOGRAMA COMO HERRAMIENTA ESENCIAL EN EL


DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS
Dra. Paulina Quijarro, Dr. Lautaro Vargas
El hemograma es un examen que con una mnima muestra de sangre permite averiguar
datos cuantitativos y cualitativos de los elementos celulares de la sangre: Glbulos
Rojos(GR), Leucocitos y Plaquetas.
Es un examen de bajo costo, amplia disponibilidad tanto en el sistema pblico como
privado y de rpida realizacin. Las limitaciones son la toma de la muestra, si la
extraccin de sangre fue dificultosa se pueden falsear los resultados al producirse
pequeos cogulos. Esto influye especialmente en el recuento de plaquetas. Este
problema acontece raras veces. El tiempo mximo recomendado entre a toma de la
muestra y la realizacin del anlisis es 8 horas. Ms de este tiempo puede haber
alteracin de la lectura del contador electrnico.
La muestra de sangre se mezcla con un anticoagulante EDTA( cido
etilendiaminotetractico sal dipotsica)1 a 1,5 mg por cada mL de sangre. Se mezcla sin
agitar.
El estudio cualitativo de los elementos celulares depende de la experiencia del
tecnlogo mdico que lo informa. En general los errores son poco frecuentes.
ANLISIS CUANTITATIVO DE LOS GR
Con los contadores electrnicos en uso actualmente tipo Coulter, que estn disponibles
en la mayora de los laboratorios se logra el recuento de GR con la mayor exactitud por
impedancia electrnica, al pasar la sangre por una apertura , el contador emite un pulso
por cada GR que pasa.(figura 1)
Glbulos rojos
Anlisis cuantitativo
Recuento de GR
Recin nacidos:
5,0 - 6,5 millones/mm3
Mujeres:
3,5 5,0 millones/mm3
Hombres:
4.0 5,5 millones/mm3

Contabiliza clulas individuales


Provee distribucin de tamao (RDW)

Figura 1

13

En la figura 2 y 3 se ve la distribucin de los GR de acuerdo al tamao. Con ello el


contador puede calcular con gran exactitud el volumen corpuscular medio (VCM). Lo
expresa en fL ( femto litros 10 elevado a-15) y adems puede calcular la amplitud de la
distribucin de los GR (RDW, sigla en ingls: red cell distribution width). La RDW se
informa en porcentaje( ver figura 2) variando entre 11,5 a 14,5%.

Glbulos rojos
Anlisis cuantitativo
RDW (amplitud de distribucin eritrocitaria)
VN
11,5 14,5%
Histograma de distribucin

Confirma grado de anisocitosis


Orienta diagnstico diferencial de anemias

Figura 2

Figura 3

Los equipos tipo Coulter miden la Hemoglobina( Hb) por el mtodo de la


cianmetahemoglobina.
Los contadores no miden directamente el Hematocrito( Hto), que es el volumen de GR
respecto al volumen de sangre y se expresa en % , sino por clculo ya que mide directa
mente el N de GR y el VCM. ( Hto x10/VCM= N GR). Hto=GRxVCM/10

14

La CHCM (concentracin de hemoglobina corpuscular media) se expresa en g/dL y el


equipo la calcula : Hb g/dLx100/Hto%. Vara entre 32 a 36g/dL.
La HCM( hemoglobina corpuscular media) se mide en pg (pikogramos 10 elevado -12).
El HSJD posee un equipo CELLAVISION DM 96 (figura 4) .

Figura 4
En la figura 5 aparece el formato en que se informan los hemogramas en el HSJD.
Aparece destacado la seccin de valores hematimtricos de acuerdo a la tabla que se
usa en nuestro HSJD
VCM : en el RN hay macrocitosis y el VCM es de 108 fL hasta los 7 das. El lactante y
preescolar presenta ligera microcitosis con un promedio de 78-81 f/L hasta los 6 aos .
En el escolar y adulto el promedio es de 88-90.
CHCM . Normal 32-36g/dL. Hipocroma <31-30g /dL%. Este valor est alto nicamente en
la esferocitosis hereditaria. + de 36g/dL.
HCM. Normal entre 30 y 21 pg .Variable segn la edad. En adulto entre 32 y 27 pg.
RDW: se mide en %. Normal entre 11,5 y 14,5%. Sirve para diferenciar anemias
hipocromas ferroprivas en que est aumentado, de los sndromes talasmicos en que
est normal.

15

Figura 5
Con estos valores se pueden clasificar las anemias en NORMOCTICAS,MACROCTICAS y
MICROCTICAS ( ver seccin clasificaciones de las anemias pginas 11-14 ). Adems se
puede correlacionar el VCM con el valor de RDW.
Otro elemento muy valioso que entrega el hemograma es el recuento de reticulocitos
que debe realizarse siempre cuando hay disminucin de Hb y de Hto que indiquen la
existencia de anemia.
Los reticulocitos se forman en la mdula sea (M O ) despus que el eritroblasto
ortocromtico expulsa el ncleo. Quedan en el citoplasma restos de
ribonucleoprotenas, partculas ribosomales, mitocondrias. Todo este conjunto de
estructuras forman una especie de retculo que le da el nombre a este particular GR.
Adems posee sitios en la membrana que son receptores de la transferrina . Permanece
en la M O alrededor de dos das y luego sale a la circulacin donde contina el proceso
de maduracin que se cumple eficientemente en el bazo, donde los macrfagos
pesquisan irregularidades de la membrana del GR producidas por la persistencia de
organelos citoplasmticos y de los receptores de transferrina .Todos ellos son removidos
con pequeos trozos de la membrana lo que hace disminuir su VCM. Todo este proceso
dura alrededor de dos das al cabo de los cuales se transforma en GR maduro. Tiene una
sobrevida real de aproximadamente de 100 a 120 das.

16

Los reticulocitos se tien con un colorante vital (azul cresil brillante) que permite realizar
un recuento en relacin por cada 100 GR. Por lo tanto se expresan en un porcentaje.
Normalmente varan entre 0,5 a 2%., pero en la mayora de los casos es 1% (figura 6 que
muestra un caso de anemia hemoltica con aumento de reticulocitos)

Figura 6
El ndice reticulocitario ( I R) se asemeja al ndice de produccin eritrocitaria. En la
situacin normal con hematocrito normal y nivel de eritropoyetina tambin normal, el
N de reticulocitos es equivalente al 1% del total de GR y como el reticulocito
permanece como tal en la sangre perifrica por un perodo de 24 a 27 horas
(aproximadamente 1 da) el porcentaje de reticulocitos puede ser considerado como
ndice de produccin eritrocitario.
Pero cuando se produce una anemia importante el porcentaje de reticulocitos debe
corregirse segn el Hto normal segn la edad , ya que siendo un porcentaje y habiendo
menos GR es necesario corregirlo. Con la estimulacin de la eritropoyesis se induce la
salida prematura de los reticulocitos, prolongndose el tiempo de maduracin en la
sangre perifrica( perodo en que pierde el retculo). Por ello es necesario realizar una
nueva correccin dividiendo nuevamente por un factor de correccin: Hto 45%= 1, Hto
35%=1.5, Hto 25%=2,Hto15% =2,5.
La frmula es IR =

%Reticulocitos x Hto real / Hto normal para la edad


____________________________________
Factor de correccin por maduracin

Segn el I R se pueden dividir las anemias en REGENERATIVAS cuando el IR es >3


y ARREGENERATIVAS cuando es < 2 ( ver clasificacin de anemias, pginas 1114).

Otro elemento que entrega el hemograma es :

17

ANLISIS CUALITATIVO DE LA MORFOLOGA DE LOS GR.


Este anlisis lo obtiene el tecnlogo mdico o hematlogo observando el frotis
sanguneo a travs de un microscopio:
Alteraciones del tamao ( que el contador objetivamente informa con el VCM promedio)
: MACROCITOS, MEGALOCITOS ( son macrocitos ovalados), MICROCITOS que pueden ser
HIPOCROMOS o no. LEPTOCITOS que son microcitos hipocromos muy delgados con la
forma de bastones.
Alteraciones del color .Este dato no lo entrega el contador

Glbulos rojos
Anlisis citolgico
Alteraciones del color
Anisocroma
Normocroma
Hipocroma
An ferropriva

Hipercroma
Microesferocitosis

Policromatofilia
Reticulocitos

Figura 7

En la figura 7 se observa la HIPOCROMA ( a ferroprivas ,talasemias y otras),la


HIPERCROMA que tienen los esferocitos y la POLICROMATOFILIA cuando hay aumento
de los reticulocitos. Estas alteraciones se informan en cruces + (leve),++( moderado) y
+++ ( intenso).
Alteraciones de la forma del GR. Son muy numerosas y generalmente se observan en las
anemias hemolticas por alteraciones de la membrana ya sea congnitas o adquiridas
(ver figura 8)

18

Glbulos rojos
Anlisis citolgico
Alteraciones de forma
Poiquilocitosis
Esferocitos
Microesferocitosis hereditaria

Eliptocitos
Eliptocitosis hereditaria

Acantocitos
Acantositosis congnita
Hepatopatas
postesplenectoma

Figura 8
La POIQUILOCITOSIS se refiere a distintas formas de GR que coexisten en un frotis. Los
ESFEROCITOS son GR totalmente redondos e hipercromticos y de menor dimetro(
tambin se denominan MICROESFEROCITOS aunque el VCM es normal).
Los OVALOCITOS o ELIPTOCITOS son GR ovalados.
Los ACANTOCITOS o EQUINOCITOS ( "spurr cells") son GR con deformaciones tipo
espculas que pueden aparecer en la acantosis congnita , en hepatopatas y en
pacientes esplenectomizados..
En la figura 9 se observan CODOCITOS, antes llamados DIANOCITOS que se ven en los
sndromes talasmicos, ESQUISTOCITOS ( GR fragmentados ) que se observan en las
anemias microangiopticas ( SHU por ej.) y DACRIOCITOS ( GR en lgrima) que se
observan en varios tipos de anemia: talasemia mayor, reaccin leuco eritroblstica,
sndromes mieloproliferativos, mielofibrosis
Glbulos rojos
Anlisis citolgico
Alteraciones de forma
Codocitos
talasemia

Esquistocitos
Anemia hemoltica microangioptica
CID

Dacriocitos
Mielofibrosis
Talasemias
policitemias

Figura 9

19

Glbulos rojos
Anlisis citolgico
Alteraciones de forma
Crenocitos
Artefacto
Deshidratacin
Uremia

Drepanocitos
An cels falciformes

Estomatocitos
Estomatosis hereditaria

Figura 10
Los CRENOCITOS pueden aparecer en cuadro de deshidratacin y uremia. pero tambin
puede ser producto de un artefacto al hacer el frotis sanguneo.
Los DREPANOCITOS o CLULAS FALCIFORMES o en hoz se ven en la Hb S o drepanocitosis
("sickle cell"). La ESTOMATOSIS es una rara anemia hemoltica hereditaria por un
defecto de la membrana en que el centro de los GR es ms claro y tiene forma oval o
rectangular.
Inclusiones en los GR. En algunas anemias se pueden observar inclusiones como
PUNTEADO BASFILO , granulaciones pequeas, puntiformes que son remanentes del
ncleo del eritroblasto. Se ve en algunas anemias hemolticas y en la intoxicacin por
plomo. Los ANILLOS DE CABOT son remanentes cromatnicos que se ven como anillos
circulares o en forma de un 8. Los cuerpos de HOWELL JOLLY son pequeas formaciones
que se tien de color rojo violeta, son restos de ncleo. Se ven al igual que los ANILLOS
DE CABOT en las anemias megaloblticas (ver figuras 11y 12).
Glbulos rojos
Anlisis citolgico
Inclusiones intraeritrocitarias
Punteado basfilo
Talasemia
Intoxicacin Pb

Anillos Cabot
An megaloblstica

Figuras 11 y 12

20

Los cuerpos de HOWELL JOLLY tambin se pueden ver en la ausencia congnita del bazo:
sndrome de Ivemark.
Inclusiones por prasitos . El plasmodio en su fase hemoltica febril es posible verlo al
interior del GR (ver figura 13). Para verlo hay que hacer el examen de "gota gruesa".

Figura 13

Figura 14

En la figura 14 se ve un tripanosoma cruzi en su forma tripomastigota que circula en la


sangre fuera del GR. Tambin se debe buscar con el mtodo de la gota gruesa.
Presencia de eritroblastos. Solo se ven en condiciones normales en el RN hasta los 5 a 6
das. Se cuentan por cada 100 leucocitos. Se pueden observar en intensa estimulacin
eritrocitaria por hipoxia neonatal o paro cardaco, en hemorragia masiva o en crisis
hemoltica grave. Se vea en la eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh. Tambin se
pueden observar en infecciones congnitas (sfilis, CMV,VIH) ,en pacientes
esplenectomizados o en ausencia congnita de bazo (Sndrome de Ivemark) o en
reaccin leucoeritroblstica ( cuando hay eritropoyesis extramedular y/o anemia
mieloptsica por infiltracin de la M O por metstasis)( figura 15)

Figura 15

El hemograma entrega adems valiosa informacin sobre los leucocitos y plaquetas. En


la mayora de las anemias por falla medular se produce PANCITOPENIA que es la
disminucin de las tres series la cual tambin se presenta con mucha frecuencia en la
leucemia aguda. Pueden presentarse tambin BICITOPENIAS: anemia+neutropenia
(algunos casos de leucemia aguda), o anemia+trombocitopenia (sndrome de Evans, y
tambin en la leucemia aguda). Para mayores detalles sobre alteraciones cuantitativas y
cualitativas de leucocitos y plaquetas ver CUADERNO N2 :pginas 143-153.

21

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS


Dr. Lautaro Vargas P.
Existen varias clasificaciones de las anemias. Una de ellas es la que toma en cuenta el
volumen del GR. Es importante asociar el Volumen corpuscular medio( VCM) que se
expresa en femto L: fLx (10 elevado a -15) con la amplitud de la distribucin del tamao
de los GR (RDW,sigla en ingls Red cells ditribution width) que se expresa en %, y
tambin a la existencia de hipocroma
ANEMIAS MICROCTICAS VCM <70-78f/L* :

Anemia Ferropriva : asociada a hipocroma con RDW aumentado


Talasemia y asociada a hipocroma y a RDW normal
Anemia sideroblstica
Anemia crnica secundaria
Atransferrinemia
Otros errores del metabolismo del Fe
Anemia por dficit de Cu
Anemia por intoxicacin por Pb

ANEMIAS MACROCTICAS VCM >90-98f/L*:

Anemias megaloblsticas con RDW aumentado


Anemia de Fanconi con RDW normal
Anemia de Blackfan Diamond con RDW normal
Anemia aplstica con RDW normal
Disqueratosis congnita
Hepatopatas
Frmacos ( methotrexato, purinetol,hidantona )
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Hipotiroidismo
Anemia hemoltica autoinmune asociado a RDW aumentado

ANEMIA NORMOCTICA VCM 70-78 fL- 90-98 fL*

Hemorragia aguda
Infeccin aguda
Infeccin crnica ( algunos casos)
Dficit de Fe inicial se asocia a RDW aumentado

22

Anemia aplstica
Insuficiencia renal
Hepatopatas
Hemolisis : alteraciones enzimticas o defectos en la membrana
*El VCM tambin vara segn la edad ( ver tabla 1).
( Lanzkowsky Ph. 2005, con algunas modificaciones)

La clasificacin de acuerdo al VCM tiene el inconveniente que algunos tipos de anemia


especialmente las de tipo secundario pueden ser normoctica o macroctica como
tambin normocrmicas o hipocromas.

El IR normalmente vara entre 1 a 2. Si es menor a 2 indica una disminucin de


produccin de GR y este tipo de anemias se las denomina ANEMIAS ARREGENERATIVAS.
Por el contrario si el IR es mayor de 3 se est en presencia de una ANEMIA
REGENERATIVA con aumento de la produccin de GR como fenmeno compensatorio ya
sea de prdida de sangre o de una disminucin de la sobrevida del GR por distintas
razones. La mdula sea a travs de la eritropoyetina puede elevar la produccin de GR
hasta 6 a 8 veces. El I R refleja con bastante exactitud el nivel de eritropoyesis.
ANEMIAS ARREGENERATIVAS O POR ALTERACIN DE LA PRODUCCIN DE GR

DFICIT DE ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA


ERITROPOYESIS:
Fe
Folatos y/o vit B12
vit B6
Tiroxina
Cu

Anemia Ferropriva
Anemia Megaloblstica
Anemia Sideroblstica (algunos casos)
Anemia del Hipotiroidismo
Anemia hipocroma

FALLA PRODUCCIN MEDULAR DE GR:


1. Precursores GR
Congnita
Anemia de Blackfan-Diamond
Diseritropoyesis congnita
Adquirida
Eritroblastopenia transitoria
2.Falla de todos los precursores clulas hematopoyticas : pancitopenia y M.O
hipocelular

23

Constitucional

Anemia de Fanconi
Disqueratosis congnita

Adquirida

Idioptica
Secundaria : drogas,virus,etc
Autoinmune
Leucemias
Linfomas, Neuroblastoma

Infiltracin

Dishematopoyesis
(disminucin utilizacin Fe )

Anemias secundarias

ANEMIAS POR HEMORRAGIAS CRNICA


(anemia ferropriva).
ANEMIAS REGENERATIVAS:
ANEMIAS POR HEMORRAGIAS AGUDAS (siempre que tengan depsitos de Fe
normales)
ANEMIAS HEMOLTICAS (A H)
Intracorpusculares

Extracorpusculares

Defecto congnito membrana GR


(esferocitosis hereditaria y otras)
Alteracin enzimtica GR
(dficit Glucosa 6 Fosfato
Dehidrogenasa y otras)
Alteracin de la hemoglobina
(diversas hemoglobinopatas)
Inmunes
Isoinmune del RN,
Autoinmunes idiopticas
secundarias( lupus y otras patologas)

24

( segn Lanzkowsky,Ph 2005 con algunas modificaciones)

CUADRO CLNICO DE LA ANEMIA


La sangre y especficamente la Hb de los GR transporta el O2 suficiente menor
masa de GR y Hb y por lo tanto un menor aporte de O2. Hay tejidos y rganos que
requieren ms O2: SNC, msculos, miocardio. Clnicamente es muy variable la
intensidad de los sntomas lo que se explica por el tiempo de instalacin de la anemia y
por los mecanismos adaptativos .para los requerimientos de los tejidos.
La PALIDEZ es uno de los sntomas frecuentes y precoces que se explica adems de la
baja de la Hb por mecanismo adaptativo de vasoconstriccin de la circulacin de la piel y
del tejido subcutneo. Muchas personas confunden la palidez con la ictericia, llegan
diciendo que al nio lo encuentran muy amarillo.

Figura 16 HSJD
Donde mejor se observa la palidez es en las palmas, plantas de los pies, pabellones
auriculares.( figura 16)
Una Hb <8g/dL tambin se evidencia POR PALIDEZ EN EL LECHO UNGUEAL Y EN LAS
MUCOSAS COMO LAS CONJUNTIVAS.
Tambin es muy frecuente LA ASTENIA , FATIGA, ANOREXIA en los nios.
Los sntomas cardiovasculares son consecuencia a mecanismos compensatorios para
aumentar el dbito sanguneo: TAQUICARDIA. Esto se traduce EN PALPITACIONES Y

25

DISNEA DE ESFUERZO en el preescolar que ya camina y practica mayor actividad fsica


que el lactante.
Otro mecanismo de compensacin, si la instalacin de la anemia es lenta ,es la mayor
sntesis de 2 3 difosfoglicerato en el GR que desva la curva de disociacin de la Hb lo
que produce mayor entrega de O2 a los tejidos. Esto explica que muchos nios con <de
6g/Hb puedan caminar e incluso subir escaleras sin mayores dificultades. Otros
mecanismos de compensacin son el aumento del gasto cardaco por la taquicardia ya
mencionada y por disminucin de la post carga( por disminucin de la viscosidad y de la
resistencia perifrica) y tambin una redistribucin selectiva del flujo sanguneo hacia
los rganos vitales. Por ltimo la volemia se conserva por aumento del volumen
plasmtico.
Se describe tambin en nios mayores por la hipoxemia: CEFALEA , DISMINUCIN DE
LA CONCENTRACIN .
En el examen fsico se encuentra TAQUICARDIA, SOPLO SISTLICO FUNCIONAL y en
casos de una anemia muy intensa y prolongada se puede manifestar una insuficiencia
cardaca lo que ocurre con menos frecuencia en la actualidad por mayor precocidad en
el diagnstico.
Hay muchos otros sntomas y signos que derivan de la etiologa de la anemia y /o de
otras patologas que la produce en forma secundaria: ICTERICIA, HEMOGLOBINURIA,
ESPLENOMEGALIA EN A H, PICA ( A ferropriva), PETEQUIAS, HEMORRAGIAS, FIEBRE( A
aplsticas, mieloptsicas, ),etc.
En el nio la anemia, sobretodo en lactantes que no hacen actividad fsica y ms si es de
instalacin lenta, no es sospechada precozmente por los padres. Distinta es la actitud de
los padres que acuden prontamente si el comienzo es sbito ,por ejemplo las crisis
hemolticas o si aparecen fiebre y/ o hemorragias y/o compromiso del estado general.
En la anemia ferropriva (ver seccin correspondiente) se han descrito ALTERACIONES
COGNITIVAS.
En la evaluacin de la anemia hay que tener en cuenta que en ciertas situaciones se
produce hemodilucin por aumento del plasma: embarazo,nefritis aguda y en otras por
disminucin de la fraccin plasmtica se produce hemoconcentracin
:deshidratacin,sndrome nefrtico.
Ambas situaciones pueden dar falsa anemia( hemodilucin) o ocultar o disminuir una
anemia(hemoconcentracin).

26

ANEMIAS EN EL RECIN NACIDO (RN)


El RN nace con una poliglobulia fisiolgica que se explica por la "relativa hipoxia fetal"
ya que la oxigenacin es transplacentaria.
Al nacer gracias a la respiracin pulmonar la saturacin sube de 60% a 95%, y como se
explica ms adelante en la seccin anemia fisiolgica los valores de Hemoglobina(Hb) y
Hematocrito( Hto) descienden al disminuir la eritropoyetina entre otras causas. La vida
media del Glbulo Rojo(GR) fetal es de 70 das, menor que la del lactante que aumenta
y se mantiene en 120 das.
Para considerar anemia en un RN el valor lmite inferior -2DS de la Hb es 13,5 g/dL en
sangre de cordn y de 14,5 g/dl en los primeros 3 das. A la semana baja nuevamente a
13,5g/dL. El valor de -2DS de Hto 42% al nacer, entre 1a-3 das por hemoconcentracin
transitoria sube a 45 y luego baja a 42% a la semana.
Las principales causas de anemia en el RN son tres:
Anemia por hemorragia : aguda o crnica
Anemias hemolticas : isoinmunes, congnitas, sepsis
Anemias por falla medular: Blackfan-Diamond ( muy rara)

ANEMIAS POR HEMORRAGIA.


HEMORRAGIA PERINATAL.
TRANSFUSIN FETO-MATERNA
Normalmente existe paso de GR fetales a travs de la placenta en un 50%, pero en una
cantidad mnima. Este paso de GR explica la isoinmunizacin por incompatibilidad de
grupo A,B,O , Rh y de otro subgrupos mucho menos frecuentes.
Normalmente el pasaje de GR fetales a la sangre de la madre se produce en el 50% de
los embarazos ,pero solo en < 1% es importante > 30 ml produciendo anemia en el RN.
La "transfusin feto materna" puede ser aguda o crnica. A veces es provocada por

27

amniocentesis. El RN nace plido, con un hematocrito < de 45-40% y la Hb <12g/dL. El


diagnstico se hace demostrando GR fetales en la sangre materna ( procedimiento de
Kleihauer-Betke) (ver figura 17) que debe realizarse dentro de las primeras dos horas del
parto . Dependiendo si la hemorragia fue aguda y poco antes del parto( hemorragia
intra o retroplacentaria) el RN adems de plido puede presentar disnea, rara vez
signos de shock hipovolmico ( para ello debera haber perdido 1/5 de su volemia) . Si
esto ocurre hay que realizar una transfusin(Tr) de GR de urgencia. Se puede evidenciar
objetivamente la anemia a las tres horas de nacido cuando finaliza el pasaje de lquidos
al espacio intravascular ( hemodilucin, como mecanismo de compensacin), y los
valores hematimtricos reflejan con objetividad la realidad de la anemia. Se deber
corregirla con Tr de GR . Pero si el RN nace muy plido y con signos de compromiso
hemodinmico se debe proceder a una Tr de GR sin esperar resultados del Hto del
cordn. En este tipo de anemia no se produce ictericia.

Figura 17 (bajada de Internet)


El test de Kleihauer -Betke se realiza en un frotis de sangre materna y consiste en eluir
la Hb adulta(HB A) con un tampn cido ya que la Hb fetal(Hb F) es resistente al cido
por lo cual no se eluye. Los GR fetales quedan teidos, mientras que los GR maternos
no se tien(GR fantasmas) (figura 17)
Si la Tr fue crnica el RN nace plido y habitualmente sin alteraciones hemodinmicas,
pero en el hemograma se puede demostrar hipocroma . Estas situaciones son
sumamente poco frecuentes.
TRANSFUSIN FETO-FETAL(Tr FF). Se presenta en gemelos monocigotos con placenta
monocorinica. Se estima una frecuencia de un 15% . Para afirmar que hubo Tr FF la
diferencia de nivel de Hb entre uno y otro RN debe ser >de 5g/dL y el Hto >15%. El RN
"donante" es ms pequeo, ms plido y a veces presenta alteraciones hemodinmicas.
y si no se interviene puede fallecer in utero. El RN "receptor" por el contrario es
poligloblico puede tener falla cardaca que tambin es grave y a veces letal. Esta

28

patologa se explica por anastomosis arterio-venosas en la placenta monocorinica.


Gracias a la ecografa fetal es posible en primer lugar pesquisar si el embarazo gemelar
es monocorinico y la presencia de anastomosis. El feto donante tiene oligoamnios y
una vejiga sin orina. El feto receptor en cambio habitualmente tiene mayor tamao y un
polihidroamnios. Al comprobar estos hallazgos es posible intervenir en la actualidad por
procedimiento endoscpico y eliminar las anastomosis mediante lser con lo cual la
mortalidad del RN donante ha disminuido significativamente. Tambin se ha intentado
disminuir el polihidroammnios con vaciamientos repetidos a travs de puncin de la
bolsa amnitica. Este procedimiento tiene menos eficacia que la aplicacin de lser.

En la Figura 18 se nota claramente la diferencia de color entre los gemelos. Cuando la Tr


FF es masiva y muy precoz el feto donante fallece in utero. En algunos casos hay que
realizar Tr de GR de urgencia.
El RN receptor tambin puede presentar problemas:poliglobulia importante.
En el siglo XVII un pintor holands annimo pint un cuadro que se llama los "nios
fajados" ( De wikellkinderen) que sin duda presentaban esta condicin ,ya que se ve
claramente que uno de los gemelos est rubicundo y el otro muy plido. (figura 19)

29

Figura 19. Pintura annima holandesa. Der Wikkellkinderen Siglo XVII

HEMORRAGIA INTRA PARTO. Puede ocurrir hemorragia en el parto por malformaciones


del cordn( velamentoso o vasa previa) que lo hacen ms frgil para una ruptura o por
procedimientos obsttricos desafortunados o accidentales que pueden desgarrar el
cordn.

HEMORRAGIAS POSTNATALES
HEMORRAGIA INTRACRANEANA.
Por diversas causas( asfixia neonatal, parto
traumtico, membrana hialina, etc) que afectan especialmente al prematuro:
hemorragia intraventricular y periventricular. Para que se produzca anemia debe ser
una hemorragia importante, masiva lo cual es infrecuente y de producirse el problema
neurolgico tiene mayor relevancia.
HEMORRAGIA ABDOMINAL. Son raras ya que se ha producido una importante
disminucin de los partos traumticos.( maniobras obsttricas , como la versin, se han
reemplazado por cesrea). Antes se observaban hemorragias suprarrenales , del bazo o
hepticas.

30

PRDIDA DE SANGRE YATROGNICA.


Especialmente en el RN de pretrmino, por las patologas graves asociadas, se realizan
frecuentes extracciones de sangre venosa que hay que tener en cuenta como causa de
anemia o agravacin de una anemia previa. Hay que contabilizarlas.

HEMORRAGIA POR TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA CONGNITOS O ADQUIRIDOS (CID)


DEL RN .
Son tambin muy infrecuentes. Al realizarse la profilaxis con vitamina K, 1 mg
intramuscular al nacer,
ha desaparecido lo que se denominaba enfermedad
hemorrgica del RN o melena neonatorum, ya que el RN no tiene flora intestinal que es
la principal fuente de vit K que interviene en la sntesis de los factores II,VII,IX y X ).
Se puede ver en madres que toman anticoagulantes u otros medicamentos que
interfieren en la funcin de la vit K como anticonvulsivantes . Si no se hace profilaxis con
vit.K se observa enfermedad hemorrgica en el 2 al 6% de los RN.
Los RN con hemofilia grave < 1% de factor VIII rara vez producen problemas: persistencia
de sangramiento del cordn, hematoma en el sitio de puncin de la vit K o del BCG o
cfalo hematomas grandes. Excepcionalmente hemorragia intracraneana a menos que
el parto haya sido distcico.
Algo parecido se produce en la enfermedad de von Willebrand, pero en las formas
graves de tipo von Willebrand tipo 3.
Actualmente la mayora de los cuadros hemorrgicos son adquiridos: hemorragia de
mucosas o digestivas o de los sitios de puncin. Son secundarios a coagulacin
intravascular diseminada(CID) por infecciones graves. Se debe hacer un estudio de
hemostasia .Hay que comparar los resultados con tablas de los valores de factores de
coagulacin del RN que tiene normalmente valores ms disminuidos. Se debern usar Tr
de GR, plasma fresco. Tr de crioprecipitado cuando el fibringeno est muy disminuido y
/ u otros factores que estn francamente disminuidos. Tr de plaquetas.
Tambin se puede producir trombocitopenia por mecanismos diversos: pasaje de AC
antiplaquetarias de la madre portadora de un Prpura Trombocitopnico Inmune. En el
90% de los casos la trombocitopenia es leve o moderada. En los casos ms graves se
debe usar Gamaglobulina iv 1g/kg por 1 a dos das.

31

Tambin se puede producir trombocitopenia secundaria a anomalas hereditarias como


el sndrome de TAR ( trombocitopenia asociada a ausencia de radios) que es fcil de
diagnosticar por la alteracin de los antebrazos y la mala posicin de las manos. El TAR
se caracteriza por un prpura amegacarioctico. La RX del antebrazo revela ausencia de
radios. Hay que controlar estos nios especialmente en los primeros meses porque la
trombocitopenia puede producir hemorragias graves. El mielograma demuestra
ausencia de megacariocitos.
En estos casos es importante una interconsulta al hematlogo.
En todas las anemias del RN producidas por hemorragia, independiente si han sido
tratadas con transfusin de GR, debe tenerse en cuenta realizar suplemento con Fe oral.

ANEMIAS HEMOLTICAS (A H)
Por isoinmunizacin
La frecuencia del grupo Rh negativo(Rh-) es de 30 a 36% en los vascos,15% en la
poblacin caucsica, y en Chile se estima en un 10%.
Cuando la madre es Rh- y el feto es Rh+, los GR fetales que normalmente atraviesan la
placenta materna sensibilizan a la madre la que produce anticuerpos(AC) antiRh D.
Estos AC a su vez se traspasan al feto destruyendo los GR Rh+D producindose una A H
por isoinmunizacin.
Actualmente el problema de la incompatibilidad por Rh se ha solucionado con la
profilaxis en las madres Rh- con el anti-RhD (RhoGAMA*) y es as que la sensibilizacin
de las madres Rh- se ha reducido a <0,1%. Por esta razn es excepcional el hidrops fetal
que se produca por una intensa anemia fetal que llevaba a la insuficiencia cardaca
congestiva y tena una altsima mortalidad. Para evitarlo, si se evidencia que la madre
Rh- es portadora de AC anti Rh se realizaron Tr intrauterina al feto ( guiadas por
ecografa) de GR O Rh-.
En los casos de incompatibilidad por Rh en que AC maternos no son muy altos( primer
parto) el problema mayor era, ms que la anemia, la hiperbilirrubinemia que era muy
precoz y aumentaba rpidamente a lmites peligrosos > 20 mg% producindose
kernicterus( impregnacin del tallo cerebral por bilirrubina indirecta txica para las
neuronas).Muchos de estos RN necesitaban recambio sanguneo con GR Rh - . El riesgo
de kernicterus dura hasta el 6-7 das de modo que a veces haba que hacer ms de un

32

recambio de sangre. El diagnstico se confirma al comprobar que el RN es Rh+ y la


madre Rh- y el test de Coombs tanto directo como indirecto son +. Actualmente por la
profilaxis con Rhogam son pocas las madres Rh- sensibilizadas. Por ello es poco
frecuente tener que practicar una exsanguneo Tr, que se realiza por el catter umbilical
con doble volemia (160 mL/kg) de GR O Rh-. Se indica cuando la bilirrubina sube ms
de 1 mg/dL hora, a pesar de la fototerapia. La mortalidad de la exsanguneo Tr es <0,3%
pero las complicaciones asociadas al cateterismo son mayores hasta 24%. Para evitar la
ExsangneoTr se puede usar Inmunoglobulina intravenosa (iv) asociada a la fototerapia.
La albmina transporta la bilirrubina y al haber hiperbilirrubinemia la albmina no
alcanza a transportar toda la bilirrubina y queda blirrubina libre que puede pasar la
barrera hmato enceflica produciendo la encefalopata . Por esta razn se podra usar
tambin albmina iv si la albmina en el RN est por debajo de 3g/dL.
La incompatibilidad por grupo clsico se da en el 15% pero solo un 3% tienen anemia
hemoltica importante. La hiperbilirrubinemia ,comienza ms tardamente y es menor
que en la incompatibilidad por Rh la cual se trata y se controla con fototerapia. Pero
algunos nios necesitan adems recambio sanguneo. Estos RN hacen despus una
anemia "fisiolgica" ms precoz y ms acentuada.

Anemias hemolticas congnitas


Se vern con ms detalle en la seccin de anemias hemolticas infantiles.
En el RN se expresan como causas de hiperbilirrubinemia ms que por anemia
importante . La hiperbilirrubinemia es controlable con la fototerapia. El diagnstico se
realiza por la anamnesis que da el dato de anemia hemoltica en uno de los padres:
esferocitosis hereditaria, ovalocitosis,etc. y se confirma con el hemograma del RN. Ms
del 50% de los nios en que se diagnostica esferocitosis hereditaria tienen el
antecedente de ictericia neonatal intensa que requiri fototerapia. Otra manera de
confirmar la sospecha diagnstica es realizar un hemograma a ambos padres e
interrogarlos sobre antecedentes mdicos, entre ellos esplenectoma. Actualmente al
encontrarse anemia en un RN sin incompatibilidad ni hemorragia perinatal se debera
descartarse la A H por esferocitosis hereditaria.Hay que tener en cuenta que la
esferocitosis hereditaria puede presentarse de novo.
Las anemias hemolticas de causa enzimtica en el RN generalmente son asintomticas a
menos que el RN presente una infeccin grave como una sepsis en la cual se producen
agentes oxidantes que el GR con dficit enzimtico no logra controlar. Todo RN con

33

sepsis y anemia hemoltica intensa que requiera transfusiones debe ser investigado para
descartar un defecto enzimtico( dficit de 6 fosfato dehidrogenasa, o dficit de piruvato
kinasa). En estos casos adems de la anemia se produce tambin hiperbilirrubinemia
por la inmadurez heptica que no alcanza a metabolizar el exceso de bilirrubina.
Los casos de hemoglobinopatas como la hemoglobina H, una variante de la
talasemia en que hay deleccin de 3 genes de -globina, son muy infrecuentes en
nuestro pas. El editor ha visto un solo caso. Se ve en el sudeste asitico donde produce
una anemia hemoltica intensa e hiperbilirrubinemia que muchas veces requiere
exsanguinotransfusin y si la mutacin es de los 4 genes los RN fallecen in tero o nacen
con hidrops fetal que es una condicin letal. La talasemia no se expresa en el RN ya
que en ste predomina la HbF (2,2) que no tiene cadena cuya sntesis est alterada
en esta tipo de talasemia.

ANEMIAS POR FALLA DE LA PRODUCCIN MEDULAR


La anemia de Blackfan Diamond se expresa ms tardamente aproximadamente a los
tres a seis meses de edad o incluso ms tarde.
Slo un porcentaje muy bajo puede presentar anemia en el RN. La anemia es
arregenerativa y no da hiperbilirrubinemia patolgica.
La anemia de Fanconi presenta alteraciones fenotpicas tpicas ( aplasia de pulgares
entre otras) desde el perodo neonatal. Sin embargo la anemia propiamente tal aparece
mucho ms tarde alrededor de los 7 aos.
Las infecciones por virus CM ,VIH, les pueden producir anemia por falla de produccin
y/ o hemlisis la cual puede producir hiperbilirrubinemias patolgicas. Otra causa de
anemia en este perodo es el trastorno mieloproliferativo transitorio del RN con
sndrome de Down que antes se denominaba leucemia transitoria del Down.

Tabla 2
NORMAS DE Tr GR EN RN DE PRETRMINO SERVICIO
NEONATOLOGA 2014
Hto <40%,Hb<13g/dL
si ha habido sangrado

15 mL/kg

cardiopata congnita ciantica

10mL/kg

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Hto<35%,Hb<11g/dL <72 h de vida


RN ventilacin Fi O2 >40%

15 mL/kg

Ductus, displasia, sepsis grave,


Hto <30% Hb <10g/dL

15mL/kg

aporte O2 1 / 4 l/min o >40% O2 halo


CPAP con PEEP > 6 cm H2O2
Hto <25%,Hb <8g/dL

20 mL/kg

ventilacin mecnica,O2 suplementario


intervencin quirrgica
ganancia de peso inferior a 10g/da
recibiendo 100Kcal/kg/da
Hto<20%,Hb7g/dL

20mL/kg

RN asintomtico o con problemas

En la tabla anterior aparecen los criterios de Tr GR en pretrminos.( gentileza del Dr.


Jaime Salinas)
Como se desprende de la tabla no slo se consideran los niveles de Hto y Hb sino
tambin las condiciones que signifiquen hipoxia en el RN o en los muy pequeos falla en
la ganancia de peso.

ANEMIA FISIOLGICA DEL LACTANTE


El RN hasta el mes de edad y principalmente en la primera semana tiene valores muy
altos de Hb . Nace con una poliglobulia fisiolgica que presenta el feto como una
adaptacin al nivel de oxgeno que recibe de la placenta.
Al nacer comienza la oxigenacin pulmonar y se eleva significativamente la saturacin
de O2 de 65% que tena el feto a 95% por lo cual la poliglobulia es innecesaria.

35

En las primeras horas de vida los valores de Hb y Hto suben transitoriamente por
movilizacin del plasma hacia el extravascular y tambin por la Tr placentaria que se
produce en el parto si se liga tardamente el cordn. Durante la primera semana de vida
la Hb y el Hto comienzan a descender y esta cada se intensifica notablemente en las
semanas siguientes. Esto se explica por la gran baja de secrecin de eritropoyetina por
el rin , que en el feto est elevada por encima de los valores del adulto, y adems
porque el GR fetal tiene una menor sobrevida 60-80 das en vez de los 120 das del nio
y del adulto. Otro factor es que la afinidad de la Hb por el O2 disminuye en la medida
que la Hb fetal( HbF) es reemplazada por sntesis de Hb A y por la sntesis de 2 3
difosfoglicerato en el GR lo que se traduce en una desviacin a la derecha de la curva de
disociacin de la Hb.
Consecuencia de todos estos mecanismos la Hb desciende a 11,4g/dL+/-0,9 entre la 8 y
10 semana. Al llegar a este nivel vuelve a aumentar la eritropoyetina con lo cual la Hb
aumenta hasta llegar a un promedio de 12g/dL que se estabiliza alrededor de las 12
semanas con un mnimo de 11,5g/dL. En el RN de pretrmino la anemia "fisiolgica" es
ms intensa y ms precoz. Se relaciona con el peso: entre 1200 2350 g la Hb cae a 9.6 y
con pesos inferiores a 1200g la Hb disminuye a 7,8g/dL +/- 1,4. La recuperacin de la
Hb a 11g +/. 0,9 se produce a la vigsima segunda semana. En ausencia de sntomas y
signos adversos se puede aceptar un nivel de 9 g/dL. El aumento de reticulocitos
comienza alrededor de las 4 a 6 semanas. En todo lactante menor de tres meses y en
especial si ha sido de pretrmino hay que evaluar rigurosamente la anemia fisiolgica.
Hay que tomar en cuenta las extracciones de sangre para realizar exmenes que a veces
son significativas, el antecedente de prdidas de sangre en el perodo perinatal,
incompatibilidad de grupo y la existencia de otras patologas frecuente concomitantes.
La evaluacin cuidadosa evitar realizar transfusiones innecesarias. La anemia
fisiolgica no se mejora con cido flico, Fe ni vitamina E.

En las siguientes secciones se analizan los diferentes tipos de anemia en


Pediatra ( 3 meses a 15 aos)

36

ANEMIA FERROPRIVA(A Fe) EN EL NIO


Todava es la anemia ms frecuente en el mundo(30 a 40%), especialmente en los pases
en desarrollo lo que se explica por dficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro de
mayor biodisponibilidad ( Fe HEM) y por hemorragia intestinal o vesical por parasitosis
(Anquilostom,Schistoma mansoni,schistoma hematobium,trichuris trichura) que
afortunadamente no existen en Chile..
En Chile se ha logrado disminuir notoriamente este tipo de anemia por prevencin
primaria a travs de la fortificacin de la leche con hierro y por la profilaxis con
suplemento de Fe en el lactante mayor de 4 meses o desde los 15 a 30 das en el
pretrmino y adems con el fomento de la lactancia natural.
Antes de estas medidas hasta el 60% de los lactantes presentaba A Fe.
La fortificacin de la leche se haba comenzado a realizar en las grandes empresas de
alimentos lcteos desde los aos 80 . En Chile despus de un largo proceso se logr en el
ao 1999 fortificar la leche con Fe, Zn, Vit C, que se reparte a nivel nacional por el
Programa Nacional de Alimentacin Complementaria( PNAC) . La llamada Leche Purita
Fortificada (LPF).
Anteriormente en Chile se haba fortificado la harina de trigo con , tiamina, riboflavina y
Fe ( 1952) y dcadas despus comenz la promocin de la lactancia materna. Con estas
medidas la prevalencia de A Fe en los lactantes ha disminudo a cifras menores de 10%
semejante a lo que se encuentra en pases desarrollados( 5 a 6%). Se produce un
aumento de la A Fe en adolescentes mujeres por la prdida de sangre menstrual y por
malos hbitos alimenticios a esta edad. En Chile la A Fe en preescolares ha sido siempre
baja :5% lo que se explica por la fortificacin de la harina de trigo y el alto consumo de
pan que tiene la familia chilena.
(ltimamente se agreg cido flico para prevenir problemas del desarrollo neural
como espina bfida).

FACTORES CAUSALES DE ANEMIA FERROPRIVA EN PEDIATRA.


CARENCIA DE FE EN LA DIETA. Hasta hace pocos aos en nuestro pas era la principal
causa de A Fe y sigue sindolo en pases en desarrollo y sobretodo en la poblacin de
bajo nivel socioeconmico .
La absorcin de Fe de los alimentos de origen vegetal es slo de 2 a 20%( promedio <de
10%), y es inhibida por los polifenoles ( infusin de t, caf), fitatos y oxalatos(algunos

37

vegetales),tambin por la casena el Ca y el P de la leche de vaca no fortificada( en sta


la absorcin es solo de 10%). La absorcin del Fe no hemnico es favorecida por la vit C.
El Fe hemnico (carnes, aves, pescado) se absorbe en un 25% o ms y no es afectado
por la composicin de la dieta, adems el contenido de Fe es mayor. Todo esto explica la
alta prevalencia de A Fe carencial en el mundo subdesarrollado y en la gente de bajos
recursos .
Como se explic ms arriba esto no sucede en la actualidad en nuestro pas por el
programa de alimentacin complementaria del SSNS( PNAC) y la fortificacin de la LPF.
Son muy pocos los casos de A Fe por carencia de Fe en la alimentacin. Lactantes hijos
de familia disfuncional o familias de extrema pobreza que no los llevan a control y que
tienen una dieta carenciada especialmente en carnes, pescados, pollo y que no reciben
la LPF.
Algunos casos se puede encontrar A Fe carencial en familias que siguen rgimen
vegetariano o vegano. Es necesario en esta situacin
suplementar con Fe
medicamentoso y convencer a la familia de este problema.
Actualmente tambin se puede ver en nios alimentados exclusivamente con lactancia
materna ms all de los 6 meses y que no reciben suplemento de Fe medicamentoso. El
contenido de Fe de la leche materna es bajo (0,5-1.5 mg/L) pero tiene una excelente
biodisponibilidad (50% de absorcin) lo que asegura los requerimientos de Fe
1mg/kg/da hasta aproximadamente los 6 meses. Despus es necesario introducir
alimentacin slida y Fe oral si se sigue con lactancia materna.
En la tabla 2 se describen las recomendaciones de Fe segn FAO/OMS(mg diarios)

Tabla 3
Recomendaciones diarias de Fe de la FAO/OMS en mg/diarios.
Biodisponibilidad de Fe en la dieta
Grupo
Ambos sexos

Hombres

Edad
0.5-1
1-3
4-6
7-10
11-14

Baja(5%)
18,6
11,6
12,6
17,8
29.2

Intermedia(10%)
9,3
5,8
6,3
8.9
14,6

Alta(15%)
6,2
3,9
4,2
5,9
9,7

38

15-17
Mujeres
11-14*
11-14
15-17
*Premenarquia

37,6
28,0
65.4
62.0

18,8
14.0
32.7
31.0

12,5
9,3
21.8
20,7

Se entiende dieta de baja biodispobinilidad cuando tiene un contenido bajo de carnes


rojas y blancas. Intermedia es aquella pobre en carnes y alto contenido de vit C. Alta
cuando es rica en carnes y vit C.
Los requerimientos de Fe son de 1mg xkg de Fe elemental en los lactantes y de 2 mgxKg
en los RN pretrminos.(mximo 15 mgxkgxda).

POR DEFICIT DE FE AL NACER


La cantidad de Fe en el RN de trmino es 75mg/kg y est fundamentalmente en la Hb.
Los RN presentan poliglobulia que en dos a tres meses se convierte en la anemia
fisiolgica. El Fe de la disminucin de la Hb se deposita en los depsitos, especialmente
en la mdula sea.
Si el Fe no est en cantidades suficientes en la dieta la reserva de Fe se agota a los 6
meses .
Los RN de pretrmino tienen requerimientos ms altos: 2mg/kg/ da, ya que la
transferencia de Fe de la madre al feto es ms importante en los ltimos tres meses del
embarazo ,por lo cual tienen un dficit de Fe al nacer.
Esto explica que A F carencial se puede observar en prematuros que no reciben
suplemento de Fe medicamentoso.
Otro factor que influye en los prematuros es el crecimiento: cada kg de aumento de
peso requiere un aumento de 35-45 mg de Fe.
En los prematuros de <1500g se debe dar 3 mg /kg/da de Fe medicamentoso desde los
15 das a 1 mes. Los RN con > 1500 g deben recibir 2 mg/kg/da
Tambin tienen menos depsitos de Fe al nacer y deben recibir aporte de Fe:

39

Los gemelos o los nios nacidos de partos mltiples


Todos los RN que presentaron hemorragia perinatal( ver prrafo de anemias del RN)
Los que necesitaron exsanguneotransfusin.
RN que necesitaron una ligadura muy precoz del cordn.

POR MALABSORCIN.
Si no hay carencia de Fe en la dieta hay que descartar una malabsorcin.
La causa ms frecuente es la enfermedad celaca que se caracteriza por intolerancia al
gluten por lo cual se comienza a manifestar a los 8 meses a 1 ao cuando se introduce el
pan o alimentos con base de harina de trigo. A veces la primera manifestacin de una
enfermedad celaca es la A Fe.
Otras causas son el intestino corto, ya sea congnito o por resecciones amplias (por
enterocolitis necrotizante del RN ,vlvulo, enfermedad de Crohn). En esta patologa hay
carencia de otros nutrientes y vitaminas y otros sntomas y signos. El Fe se absorbe
principalmente en el duodeno.

POR HEMORRAGIAS
Si no hay antecedentes de carencia diettica de Fe, prematurez, antecedentes de
hemorragia en el perodo perinatal( ver prrafo de anemias en el RN) ni malabsorcin es
necesario buscar antecedentes de hemorragias la mayora de ndole digestiva que puede
ser oculta o manifiesta. La propia A Fe produce hemorragia digestiva oculta.
Vrices esofgicas, hernia hiatal, reflujo esofgico con esofagitis, lcera
gastroduodenal, divertculo de Meckel, duplicacin intestinal, plipos, telangiectasia
hereditaria.
Gastritis por aspirina, esteroides, aines, helycobacter pilori.
Alergia a la leche de vaca con enteropata exudativa

40

Hemosiderosis pulmonar ,Sndrome de Goodpasture


Prpura de Schnlein- Henoch
Epistaxis recurrentes por causa local o von Willebrand
Meno y metrorragias por von Willebrand o causas ginecolgicas
Diarreas frecuentes o diarrea crnica

Figura19 HSJD

Figura20 HSJD

En la mayora la causa es fcilmente reconocible( antecedente de melena), en otros se


necesita test de hemorragia oculta, endoscopas, otros exmenes e interconsultas a

41

especialistas. En las figuras 19 y 20 aparecen las fotos de una nia que presentaba
telangiestasias mltiples en la piel, mucosa oral y tambin en intestino delgado.
Presentaba hemorragias digestivas, frecuentes melenas. Se le hizo un estudio con Cr51
que demostr la salida de los GR en varias zonas del intestino . Con Fe oral permanente
se pudo disminuir el requerimiento de transfusiones.

POR AUMENTO DE REQUIRIMIENTOS POR CRECIMIENTO


En la pubertad se produce una aceleracin del crecimiento y un aumento de los
requerimientos de Fe elemental que suben a 1,8 mg en los hombres y 2 mg diarios en las
mujeres.( ver Tabla 2) Adems en las adolescentes mujeres se agregan las prdidas por
la menstruacin. Tambin por los cambios del estilo de vida de los adolescentes
especialmente urbanos aumenta la incidencia de A Fe. En algunas ADOLESCENTES
mujeres se preocupan exageradamente de no aumentar de peso por motivos estticos.

CUADRO CLNICO
La A Fe se caracteriza por los sntomas propios de sndrome anmico: PALIDEZ DE PIEL Y
MUCOSAS, FATIGA , a veces taquicardia y disnea los que dependen de la duracin de la
instalacin de la anemia y del grado de sta. Si la instalacin ha sido lenta, que es lo que
ocurre frecuentemente, los sntomas hemodinmicos no son tan intensos por la
adaptacin bioqumica de la Hb con la sntesis de 2 3 difosfoglicerato que desplaza la
curva de disociacin de la Hb haciendo que sta desprenda con mayor facilidad el O2
hacia los tejidos.
En general la A Fe nutricional presenta una sintomatologa leve, en los nios es
frecuente observar INAPETENCIA E IRRITABILIDAD.
Un sntoma que ocasionalmente, y que hay que preguntar porque es un buen indicador,
se observa es lo que se denomina PICA. Es la apetencia o el deseo de chupar substancias
no alimenticias como tierra o arena (geofagia), papel (papirofagia), hielo(pagofagia),
pintura, yeso, lana, etc. La pica tambin se observa en cuadro neuropsiquitricos que

42

tienen otros sntomas acompaantes que no se presentan en la A Fe. Normalmente el


lactante chupa juguetes y otras cosas que no son alimentos lo que no debe llamarse
pica. La pica es un trastorno en que el nio busca con ansiedad las substancias que se
han hecho mencin ms arriba
Tambin se ha descrito un retraso del DESARROLLO COGNITIVO Y MOTOR cuando la
anemia generalmente de tipo carencial lleva un tiempo largo ( para algunos no se
corrige a pesar de tratar la anemia) : se produce una DISMINUCIN DEL COEFICIENTE
INTELECTUAL EN ALGUNOS PUNTOS especialmente si la A Fe se produjo en perodo de
lactante o preescolar pequeo. De ah la importancia de reconocerla oportunamente y
tratarla adecuadamente. Esto se explicara porque el Fe es componente de los
citocromos que desempean un papel primordial en el metabolismo en general y en
especial del SNC.
El Fe de los citocromos y otras enzimas es solo un1% del Fe total. La mayor parte del se
encuentra en la Hb 75%,un25% en los depsitos y un4% en la mioglobina..
Mayor propensin a enfermedades infecciosas respiratorias lo que es controversial. Los
nios con anemia intensa crnica pueden tener alteraciones esquelticas como
disminucin de las tablas seas y aumento del dploe. Otros signos que se ven en A Fe
arrastradas son muy poco frecuentes en nios como la koiloniquia ( uas frgiles y
hundidas),glositis y queilitis. Se ven ms bien en adultos con ferropenia de larga data.

DIAGNSTICO
El diagnstico se confirma con el hemograma que demuestra disminucin de los niveles
en -2DS de Hb < de 11,5g/dL, DISMINUCIN DEL VCM(volumen corpuscular medio) <7077fl), DISMINUCIN DE LA CHCM (concentracin de Hb corpuscular media)<30g/dL,
DISMINUCIN DE LA HCM (hemoglobina corpuscular media)<27pg.RDW AUMENTADO
(ancho de la distribucin de glbulos rojos(GR) )>14,5%
La disminucin del VCM y el aumento del RDW es uno de los mejores screening.
Actualmente se usan en los laboratorios aparatos digitales electrnicas de gran
confiabilidad que dan estos valores. En el frotis de sangre se pueden ver los GR
HIPOCROMOS Y DE MENOR TAMAO.

43

En las figura 21 que es una microfotografa de GR normales con un centro ms plido y


en la 22 los GR son microcitos y totalmente hipocromos con solo un reborde teido.

Figura

22

HSJD

Figura 21 HSJD.
La A Fe es UNA ANEMIA ARREGENERATIVA CON NDICE RETICULOCITARIO(IR) < 1.
En el nio mayor de un ao que ya tiene depsitos la anemia se presenta cuando los
depsitos se depletan. En un comienzo slo se alteran el perfil de Fe que se analiza a
continuacin sin que aparezca anemia.
La bioqumica del Fe en la A Fe: FERREMIA DISMINUDA <50g/dL, SATURACIN DE LA
TRANSFERRINA DISMINUDA<16%, TRANSFERRINA DISMINUDA<250g/dL, FERRITINA
PLASMTICA: <23-12 ng/mL. ( la ferritina es una protena de fase activa y por lo tanto si
hay alguna patologa concomitante puede haber valores normales bajos).
En la mayora de los casos es suficiente el hemograma y una buena anamnesis. Si hay
dudas se puede confirmar con estudio de perfil de Fe, siendo LA FERRITINA SRICA EL
MEJOR NDICE.
Los otros parmetros del hemograma no se alteran salvo las plaquetas que en la A Fe
muy intensa pueden estar disminuidas o aumentadas si hay hemorragia digestiva.
Tambin es til a veces la prueba teraputica. Al 5 da de tratamiento ya se puede
observar un aumento de los reticulocitos y ya a la 3 a 4 semana se llega a una
normalizacin de la Hb a menos que se haya partido de una cifra de Hb muy baja.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Hay muchas condiciones que dan hipocroma. Entre las principales estn las
hemoglobinopatas, especialmente en nuestro pas la TALASEMIA que NO TIENE
ALTERADOS LOS NDICES BIOQUMICOS DEL FE Y TIENE UNA RDW NORMAL. Tambin
ayudan los antecedentes tnicos de origen mediterrneo y es definitorio la
ELETROFORESIS DE HB QUE DEMUESTRA UN ALZA DE LA HB F Y TAMBIN DE LA HB A2.
Puede ser til el ndice de Mentzer: VCM/NGR que en A Fe es <13 y en talasemia >13.

44

En el frotis se ve adems de la HIPOCROMA , LOS GR EN DIANA o sombrero mejicano o


codocitos en la nueva nomenclatura. (figura23)

Figura 23

LA ANEMIA DE LA INFECCIN CRNICA tambin da hipocroma y el RDW est normal, la


ferritina est normal o aumentada, la ferremia disminuida.
LA ANEMIA SIDEROBLSTICA es otra causa de de hipocroma, es poco frecuente en los
nios y presenta normalidad o aumento de la ferritina y de la ferremia. En estos casos
en el mielograma se encuentran sideroblastos en anillo ( macrfagos con aumento de
contenidos de Fe) que es necesario teir con tinciones especiales.
Muy infrecuente es la ATRANSFERRENINEMIA CONGNITA, alteracin congnita
recesiva, que se acompaa de anemia hipocroma intensa con Fe srico y saturacin de
transferrina muy bajos, pero con sobrecarga de Fe tisular (hemosiderosis heptica y
cardaca).

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Se reiteran las medidas de prevencin ya sealadas:
1. Promocin de lactancia materna hasta los 6 meses como mnimo
2. Suplemento de Fe oral en los prematuros y en RN que presentaron hemorragias en el
perodo neonatal, en RN de parto mltiple. En las familias vegetarianas o veganas. En el
lactante despus de los 4 meses.
3. Emplear leche fortificada al trmino de la lactancia materna.

45

4. Recomendar dieta rica en alimentos hemnicos (carne, pollo, pescado) y evitar


inhibidores de la absorcin de Fe ( por ej. el t que es muy comn que las madres se lo
den incluso a los lactantes en nuestro pas). Recomendar alimentos ricos en vit C que
mejoran la absorcin del Fe no hemnico: tomates, ctricos, papas.
Ante una A Fe confirmada en primer lugar hay que buscar la causa primaria y
corregirla: hemorragia, malabsorcin, dieta carenciada.

TRATAMIENTO CON FE ORAL.


Hay muchos preparados, los ms usados son el sulfato y/o gluconato de Fe o sales
solubles de Fe(fumarato). Se deben administrar 3 a 5 mg/kg de Fe elemental diario en 2
a 3 tomas, alejados de las comidas. El tratamiento debe durar 3 meses una vez
normalizada la Hb, lo que comnmente se alcanza en 1 a 2 meses, para restablecer los
depsitos de Fe. En algunos nios hay mala tolerancia digestiva. En estos casos se
pueden administrar otros preparados con liberacin gradual del Fe o complejo de Fe
con quelantes ,o hierro polimemaltosado y Fe proteinsuccinilato.
Solo mencionaremos algunos medicamentos que generalmente disponen las farmacias
del SSNS.
Sulfato ferroso *Lab Chile comprimidos de 200mg, 40mg de Fe elemental
Ferrigot*Lab.Pasteur. Sulfato ferroso heptahidratado 1 mL=25 gotas=25mg Fe
elemental.
Maltofer*Lab.Andrmaco. Complejo de Fe polimaltosado 1ml= 20 gotas
comprimidos de 100 mg y jarabe de 50mg en 5 mL.

FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON Fe ORAL.


Puede deberse
1. Incumplimiento del tratamiento. Mala tolerancia o por negligencia
2.Ingesta del medicamento con las comidas, uso de anticidos.
3. Dosis inadecuada
4. Hemorragia con prdidas de Fe mayores al suministro farmacolgico

46

5.Coexistencia de enfermedades que interfieren la absorcin del Fe:


infecciones, enfermedades inflamatorias del intestino
6. Diagnstico incorrecto. Anemia hipocroma no ferropriva.

Fe PARENTERAL.
Su uso es poco frecuente. Resorte del especialista
1. Intolerancia oral muy acentuada
2. Sndrome de malabsorcin no respondedor tratamiento oral
3.Prdidas de Fe muy altas que exceden al Fe oral suministrado
4. Tratamiento con insuficiencia renal crnica de pacientes con hemodilisis tratados
con eritropoyetina o prematuros extremos tratados con eritropoyetina.

TRANSFUSIN DE GR
Excepcional, slo aquellos casos con compromiso hemodinmico.
(ver gua medicina transfusional, CUADERNO 2 , pgina 138)

47

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS EN PEDIATRA


CARENCIA DE VIT B12
CAUSAS.
Por dieta carenciada en B12. El requerimiento de B12 en el nio es de 2,5g/da. Si hay
carencia en la madre podra repercutir en el nio. Esto ocurre si la madre es vegana y no
recibe suplemento vitamnico o si tiene una anemia perniciosa no reconocida( muy raro)
o que tenga una ciruga baritrica gstrica( bypass, gastrectoma parcial).
Actualmente no se ve el kwashiorkor o malnutriciones extremas en los cuales es
frecuente la anemia megaloblstica.

CUADRO CLNICO.
Sintomatologa propia de la anemia. Generalmente se ve en lactantes que presentan
una anemia megaloblstica en sangre perifrica que es una anemia arregenerativa con
I R bajo 1, con notoria MACROCITOSIS VCM 110 a 140fL (megalocitos) ( figura25)
asociada a LEUCOPENIA y a veces TROMBOCITOPENIA, marcada poiquilocitosis e
HIPERSEGMENTACIN DE LOS NEUTRFILOS. Pueden haber megaloblastos circulantes y
en la M O hay una hematopoyesis megaloblstica con mdula hipercelular con gran
hiperplasia de la serie eritroide . Los eritroblastos tienen caractersticas de
MEGALOBLASTOS: gran tamao, aspecto ovalado, ncleo muy grande y de aspecto
joven. Hay una asincrona de la maduracin ncleo citoplasmtica . Los GR tienen
inclusiones en su interior : cuerpos de Howell Joly(figura 26) que se tien de azul como
puntos y los anillos de Cabot (figura 27) que corresponden a restos nucleares del GR. La
anemia megaloblstica se caracteriza por una importante eritropoyesis ineficaz con
muerte de muchos megaloblastos que no alcanzan a salir a la circulacin por apoptosis.

Figura25

Figura 26

48

figura 27 (bajadas de Internet)


Estas alteraciones se ven tanto en los dficit de vit B12 como en los dficit de cido
flico. El diagnstico se hace con la determinacin de niveles de COBALAMINA O VIT B12
(<200-300 pg/mL) Y CIDO FLICO (<5-30 ng/mL), pero en defectos congnitos como se
ver ms adelante se requieren tests especficos muy especializados para precisar el
dficit enzimtico.
En los dficit de cobalamina que no son detectados a tiempo se pueden agregar
sntomas neurolgicos, pero esto es muy infrecuente

POR MALABSORCIN.
DEFICIENCIA FACTOR INTRNSECA CONGNITA. Extremadamente rara. Herencia
autosmica recesiva(AR). Aparece al comienzo del segundo ao, pero a veces se retrasa
hasta la adolescencia o adultez. El gen que determina esta anomala est en el
cromosoma 11. Se trata dando vit B12 con factor intrnseco o vit B12 inyectable.

POR ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL LEON


SINDROME DE IMMERSLUND-GRSBECK. FALLA EN EL TRANSPORTE
COBALAMINA

DE LA

Herencia Autosmica Recesiva(AR). Muy rara. Los nios tienen anemia importante con
anorexia, falla de crecimiento, palidez, fatiga, infecciones recurrentes, y sntomas
gastrointestinales en los 2 primeros aos de vida. En muchos de ellos se encuentra una
proteinuria de origen tubular. Se encuentra en poblaciones nrdicas, rabes, judos
sefaraditas. Tienen un nivel bajo de B12 por un defecto selectivo de la absorcin de la
cobalamina. Se tratan con cobalamina inyectable.

49

POR TRANSPORTE ALTERADO


Anomalas de la transcobalamina II que es la principal protena transportadora de
cobalamina. Se presenta a las 3 a 5 semanas. Tiene herencia AR. Mal incremento
pondoestatural, vmitos y diarrea, megaloblastosis en mdula sea, pancitopenia,
alteraciones inmunolgicas, alteraciones neurolgicas( aos despus del diagnstico),
cobalamina srica normal ya que la mayor parte de la cobalamina srica est ligada a la
transcobalamina I.
El tratamiento de esta rara anomala metablica es vit b12 inyectable : 1 a dos veces a la
semana.

POR AUTO INMUNIDAD :


Por presencia de autoanticuerpos contra el factor intrnseco al igual que la anemia
perniciosa del adulto. Excepcionalmente se ve en nios.

TRASTORNOS CONGNITOS DEL METABOLISMO DE LA ACTIVACIN DE LA


COBALAMINA
Existen mltiples alteraciones congnitas del metabolismo de la cobalamina, que no se
detallarn ya que son muy raros y son del resorte del especialista y requieren de tests de
laboratorios muy especializados.
NOTA: A veces, lo que era muy comn anteriomente cuando exista desnutricin
carencial, las anemias megaloblsticas carenciales coexistan con dficit de Fe que no se
expresaba en el momento del diagnstico. Apareca la anemia ferropriva despus del
tratamiento con vit B12 o folatos.

CARENCIA DE FOLATOS.
DIETA CARENCIADA
Sumamente rara en la actualidad : pobreza extrema ,nios sin control mdico,
alimentados exclusivamente con leche de cabra, dietas especiales para errores del
metabolismo ( fenilketonuria, jarabe de arce) que no se complementan con folatos.

50

MALABSORCIN
Enfermedad celaca, gastrectomas parciales, diverticulosis, resecciones intestinales,
iletis, medicamentos que impiden absorcin de folatos y que se usan por largo tiempo
(primidona, difenilhidantona, metformina, quimioterpicos antiflicos, etc)
En todas estas condiciones se evita la carencia de folatos con suplementos orales o
inyectables( leucovorin)

AUMENTO DE REQUERIMIENTOS
Anemias hemolticas crnicas, anemias diseritropoyticas,

ALTERACIONES METABLICAS CONGNITAS .


Son muy raras y la lista es larga y no corresponde analizarlas en este texto.
Requieren para su diagnstico exmenes muy especializados que solo estn disponibles
en laboratorios de investigacin.

51

ANEMIAS POR FALLA MEDULAR O ANEMIAS APLSTICAS


(A A).
La A A es un heterogneo conjunto de patologas en que la mdula sea presenta
disminucin de la produccin de UNA SERIE MEDULAR
( eritroblastopenias ,neutropenias o trombocitopenias) o DE LAS TRES SERIES
hematopoyticas( pancitopenia) por diversas causas hereditarias o adquiridas.

A A HEREDITARIAS
PANCITOPENIA)

CONSTITUCIONALES

(CON

ANEMIA DE FANCONI(A F)
Es una rara A A CON FRAGILIDAD CROMSOMICA, Autosmica recesiva que presenta
diversas malformaciones congnitas. Hay una variante muy rara de herencia ligada al
sexo. Es la A A hereditaria ms frecuente. A pesar de que algunas malformaciones estn
presentes desde el nacimiento la ANEMIA SE MANIFIESTA TARDAMENTE ENTRE LOS 3 A
14 AOS. El promedio del diagnstico es a los 6,5 aos en el hombre y 8 aos en la
mujer. La mayora de los casos aparecen antes de los 20 aos. Se han descrito muy
pocos casos en que la anemia aparece mucho ms tarde.
La patogenia es muy compleja, existen 13 genes implicados que generan otras tantas
protenas que activan una va comn. Cualquiera mutacin de estos genes producen
alteraciones en los mecanismos de la reparacin del DNA. No entraremos en detalle de
la etiopatogenia que todava no est totalmente dilucidada.

CUADRO CLNICO.
ALTERACIONES FENOTPICAS: peso de nacimiento disminudo, crecimiento disminudo,
alteracin de las extremidades: AUSENCIA DE PULGAR Y A VECES DEL RADIO,,
ALTERACIONES DIVERSAS DE LOS PULGARES( ver Figura 28 ), clinodactilia, hipoplasia
eminencia tenar, a veces luxacin congnita de la cadera, pie bot, ortejos alterados.
anomalas de los pabellones auriculares, sordera conductiva, alteraciones
cardiovasculares , urinarias, gonadales( azospermia), manchas caf con leche en la piel
( 80%). Hay que hacer notar que en el 50% de los casos el fenotipo es normal.

52

Figura 28 (bajada de Internet)

Las alteraciones hematopoyticas comienzan con TROMBOCITOPENIA y luego aparece


una anemia que se intensifica gradualmente convirtindose en PANCITOPENIA poco
tiempo despus.
AUMENTO DEL RIESGO DE NEOPLASIAS: signos de mielodisplasia 30% que luego se
transforma en leucemia mieloide 10%( al estudiar el genotipo en muchos se encuentra
monosoma 7), tumores slidos. carcinomas escamosos en cabeza, cuello, regin
anorectal y ginecolgica.

DIAGNSTICO.
La AF se comienza a sospechar si existen las alteraciones fenotpicas y existen
alteraciones hematolgicas de falla medular especialmente si llevan tiempo largo, ms
de algunos meses.
El test de FRAGILIDAD CROMOSMICA es muy importante : Se cultivan linfocitos y se
estudian las metafases donde se pueden observar roturas de
cromosomas,
reorganizaciones, y endorreduplicaciones las que son ms evidentes al usar agentes
clastgenos como mitomicina o diepoxibutan. Son estudios genticos muy
especializados por lo que no se entrar a detallar.(ver figura 29)

53

Figura 29

PRONSTICO Y TRATAMIENTO. El pronstico es malo. El tratamiento sintomtico


consiste en transfusiones, estimulantes de colonias, andrgenos La mayora fallece de
las complicaciones de la aplasia o por aparicin de malignidad. El trasplante de clulas
madres hematopoyticas de donante compatible es el tratamiento curativo: resulta en
el 66% con donante totalmente compatible. El trasplante de donante no relacionado
resulta en un 30% pero con alta incidencia de enfermedad grave de injerto versus
husped.

DISQUERATOSIS CONGNITA.
Es una enfermedad muy rara que se caracteriza por displasia drmica:
hiperpigmentacin reticulada de cara, cuello y hombros, distrofia de las uas y
leucoplaquia de las mucosas. Algunos casos tienen herencia ligada al sexo ( 30%), pero
en otros la herencia es A R. En el nio predominan la sintomatologa dermatolgica y
otras varias alteraciones ( oculares, dentales, esquelticas y del tracto urinario). Un 20 %
desarrolla un compromiso vascular y fibroso pulmonar muy grave. El 80% desarrolla
una falla medular, con una mediana de presentacin de 10 aos la que es ms tarda en
los que tienen herencia ligada al sexo.
El pronstico es malo y solo sera curativo el trasplante de mdula sea que se ve
limitado por la falla pulmonar.
Otros sndromes congnitos que presentan pancitopenia son todava ms raros:

TROMBOCITOPENIA CONGNITA AMEGACARIOCTICA . Muy raro, con herencia


ligada al sexo. En el RN y/o lactante evoluciona con trombocitopenia que luego se
transforma en AA en un perodo de meses a aos. Tambin presenta riesgo de
transformarse en un sndrome mielodisplstico y/o leucemia mieloide aguda. El

54

tratamiento es de soporte: andrgenos, transfusiones. El TPH es el nico procedimiento


curativo.

SINDROME DE SCHWACHMAN-DIAMOND. Muy raro. Herencia AR. Predomina la


neutropenia congnita con la consecuente tendencia a las infecciones, especialmente
pulmonares y luego tiempo despus aparece trombocitopenia y anemia refractaria.
Adems se asocia a insuficiencia pancretica exocrina con sndrome de malabsorcin,
malnutricin y falla de crecimiento.

ANEMIA DE BLACKFAN- DIAMOND.


La mayora de los casos son espordicos y solo un 20% son familiares. Se presenta
desde el RN, aunque en la mayora de los casos desde los 3 a 4 meses, como anemia
exclusiva por eritroblastopenia aislada, pero en el preescolar se agrega neutropenia y
trombocitopenia y ocasionalmente progresa a una verdadera A A. Se asocia a baja talla,
dismorfia facial en el 40% y se ha encontrado en ellos varias mutaciones en el
cromosoma 19. Se trata con corticoides y transfusiones. El tratamiento curativo es el
TPH.

ANEMIA APLSTICA ADQUIRIDA.


ETIOLOGA
* Idioptica en el 70%
* idiosincrtica a drogas: cloramfenicol, aines ,cimetidina,fenitona,etc.
Es poco frecuente en nios.
* Hepatitis 5% Generalmente es seronegativa A,B,C,E. Suele ser grave y aparece a las 2
a 3 semanas de la hepatitis. En un 28-33% aparece en nios con hepatitis fulminante
seronegativa que se tratan con trasplante heptico.
*Otros virus: El virus de Epstein Barr(E B) puede producir pancitopenia en < 1%,pero con
alta mortalidad 50%. El CMV, el virus herpes,parvovirus B19 y otros se han implicado en
un nmero escaso de pacientes,pero es difcil atribuirles una causalidad precisa.

55

*Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna. Es muy poco frecuente en el nio,la mayora de


los casos aparece en adolescentes.Es una enfermedad clnal que puede transformarse en
un sndrome mielodisplstico o en en una AA.

PATOGENIA DE LA A A
Se plantea la hiptesis que un factor desencadenante como una infeccin o un
medicamento u otro factor desconocido provoca una reaccin inmune aberrante con
una expansin oligoclonal de linfocitos T citotxicos. Las citoquinas aberrantes
producidas por estos linfocitos suprimiran las clulas hematopoyticas y estimularan la
apoptosis de las clulas progenitoras portadores de CD34 (stem cells). Esto explica el
xito que se tuvo con el tratamiento inmunosupresor en la mayora de los pacientes. En
algunos casos es probable que las clulas troncales ,stem cells, presenten alteraciones lo
que explicara el xito del Trasplante de Precursores Hematopoyticos( TPH) en la
curacin de AA ya que despus del TPH permanece el estroma original del husped.
Las alteraciones del estroma y/o microambiente medular seran poco frecuentes y poco
relevantes.

CUADRO CLNICO
TODA PANCITOPENIA DEBE HACER SOSPECHAR UNA AA O LEUCEMIA Y SE DEBE DERIVAR
EL PACIENTE A HEMATOLOGA
Anemia: palidez, fatigabilidad, disnea de esfuerzo, etc
Trombocitopenia: petequias, equimosis, sangramientos de mucosas
Neutropenia: mayor frecuencia y gravedad de infecciones especialmente bacterianas y
fngicas
Clsicamente la presentacin es subaguda y la duracin de los sntomas es algunas
semanas a pocos meses, pero en otros casos el comienzo puede ser agudo con fiebre y
hemorragias. El antecedente de frmacos o infecciones es de alrededor de 6 a 8

56

semanas. El examen fsico puede variar de un nio que se ve relativamente bien a otro
con grave compromiso del estado general con fiebre y hemorragias.
Hay consenso en clasificar las AA en tres tipos:
1.A A muy grave Neutropenia de <200 por mm3;Plaquetas <10000xmm3
2.A A grave con al menos dos criterios: Neutropenia <500 xmm3,Plaquetas <10000x
mm3, I reticulocitario <1%,celularidad debe ser <25%
3.A A moderada o A hipoplstica presenta citopenias ms moderadas.
El diagnstico se sospecha con un hemograma que demuestra una PANCITOPENIA y se
confirma con el mielograma y obligatoriamente con una BIOPSIA MEDULAR que muestra
una celularidad muy disminuda de las tres series y ausencia de clulas neoplsicas,
ausencia de megacariocitos, presencia de tejido graso, aumento relativo de linfocitos y
plasmazellen,
El anlisis citogentico es normal, a veces trisomia 6 u 8.
La figura 30 muestra un trozo de M.O de un paciente con A A a la izquierda en el cual
hay solo tejido de sostn y tejido graso. La foto de la derecha muestra una mdula
normal repleta de clulas y con tejido graso aislado.
Se debe realizar estudio viral: CMV,EB,

Figura 30 (bajada de Internet)

Diagnstico diferencial y descarte


Leucemia aguda : hemograma, mielograma, estudios especiales
Sndrome mielodisplsico: hemograma, mielograma, estudios especiales
Hemoglobinuria paroxstica nocturna :Test de HAM,citometra de flujo.

57

Mieloptisis por metstasis de diversos cnceres en mdula sea: mielograma y biopsia


de mdula sea. Otros estudios
A.A Fanconi. Test de fragilidad cromosmica. Signos del fenotipo
Sndrome hemofagoctico por linfohistiocitosis o secundario: mielograma, biopsia M.O,
otros estudios

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Tratamiento de soporte: Tr de GR,Plaquetas,antibiticos si aparece fiebre y el paciente
tiene un recuento absoluto de neutrfilos(RAN) menor de 500,Profilaxis con
cotrimoxazol para el pneumocitys jirovece. Estar atento a sobreinfecciones fngicas.
El pronstico ha mejorado notablemente con el TRASPLANTE DE PRECURSORES
HEMATOPOYTICOS (TPH) con donante de un hermano y con completa compatibilidad:
80% de sobrevida. que puede subir a 90% en aquellos nios que no han tenido
infecciones y no han sido transfundidos.
Estas cifras bajan ostensiblemente al usar un donante no relacionado .
Por estas razones se prefiere realizar tratamiento inmunosupresor si no hay donante
compatible.
Primera lnea. Globulina Antitimocito(GAT) ms ciclosporina A.
Segunda lnea o AA refractarias: 2 curso de GAT o Globulina Antilinfocito, ciclosporina
A, TPH no relacionado.
Anticuerpos monoclonales: Alemtuzumab especfico contra CD52.
Con el tratamiento inmunosupresor se logra una sobrevida cercana al 80%

58

ANEMIAS HEMOLTICAS(A H) EN PEDIATRA


Solo nos referiremos a las ms frecuentes. Son A REGENERATIVAS CON I R> 3
Los sntomas y signos dependen si la A H es aguda o crnica.

HEMLISIS AGUDA O CRISIS HEMOLTICA


La crisis hemoltica aparece en forma brusca en un nio previamente sano con un
cuadro alarmante : fiebre, palidez importante, compromiso estado general, dolor
abdominal, ictericia ( que puede o no acompaarse de orinas hemoglobinricas que
tien la orina como coca cola), cansancio, disnea, palpitaciones. Puede haber shock
hipovolmico o establecerse una insuficiencia renal aguda.
La A H aguda corresponde a AH EXTRACORPUSCULARES, vale decir por noxas ajenas al
GR. Son anemias de tipo adquirido, salvo excepciones en que el defecto enzimtico es
hereditario pero que se expresa si hay un desencadenante externo.
Este tipo de paciente necesita hospitalizacin en una UCC y la consulta de un
hematlogo. Las principales causas:

ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS(AC) CALIENTES O A


FRGORE (AHAI).
AHAI POR AC CALIENTES
Los AC son de tipo Ig G y en 70% de los casos es un AC anti Rh. Su mxima actividad se
ejerce a los 37 de ah que se les denomine AC calientes.
El cuadro clnico se caracteriza por un comienzo sbito de palidez importante, ictericia,
orinas oscuras, esplenomegalia leve a moderada. Compromiso del estado general, si no
se tratan oportunamente tienen riesgo vital. En la mayora de los casos no se encuentra
la causa.
Pueden aparecer ,rara vez, en linfomas, leucemia aguda y lupus eritematoso
generalizado. En estas condiciones el comienzo es menos dramtico.

59

Hallazgos en laboratorio:
1.Nivel de Hb y Hto muy bajos <7g/dL y < 20% respectivamente
2.Reticulocitosis importante
3.Esferocitosis en el frotis sanguneo, policromatofilia, autoaglutinacin
4.TEST DE COOMBS DIRECTO POSITIVO LO QUE CONFIRMA EL DIAGNSTICO.
5.Otros hallazgos:
haptoglobina marcadamente disminuida, hiperbilirrubinemia
indirecta, aumento del urobilingeno urinario, a veces hemoglobinuria.
Tratamiento. El paciente debe derivarse a un centro con UCC y con asesora de
hematlogo y que cuente con acceso expedito a banco de sangre:
a) Transfusin de GR lavados y totalmente compatibles.
b) Uso de Corticoides: hidrocortisona, prednisona
c) Algunos casos requieren Gama globulina IV, plasmafresis, agentes citotxicos,
ciclosporina A e incluso esplenectoma si fracasan los otros tratamientos.
Se ha descrito una asociacin de AHAI con Prpura Trombocitopnico Inmune (PTI) que
se denomina Sndrome de Evans. Es muy infrecuente , a veces la trombocitopenia
precede a la anemia.
Tambin se ha descrito asociacin con otras enfermedades autoinmunes como
Lupus,Artitis Juvenil e inmunodeficiencias. Pero en la mayora de los casos no se
descubre una causa.

AHAI POR ANTICUERPOS A FRGORE


El cuadro clnico y hematolgico es muy semejante a las AHAI por AC calientes.
Se diferencian en que en este tipo de anemias los AC son de tipo Ig M y actan a bajas
temperatura y generalmente atacan al antgeno del sistema de grupo sanguneo I/i. Un
ejemplo de ello es la AH AI causada por el Mycoplasma pneumoniae. o de otras
infecciones como mononucleosis infecciosa por VEB o CMV y parotiditis como tambin
aparece en casos de enfermedades linfoproliferativas.
Algunas AHAI a frigore no responden a los corticoides. Se puede intentar con
ciclofosfamida y/o clorambucil. A veces hay que recurrir a plasmafresis para reducir el

60

nivel de crioaglutininas con la precaucin de hacerlo a 37. La Tr de Gr debe hacerse


tambin a 37 con muchas precaucin , ya que el calor produce destruccin de los GR de
la Tr.
En el frotis de sangre perifrica se puede observa aglutinacin de los GR por las

crioaglutininas
Figura 32 (BAJADA de Internet)

ANEMIA HEMOLTICA
DEHIDROGENASA(G6PD):

POR

DFICIT

DE

GLUCOSA

FOSFATO

Existe el antecedente de favismo (ingesta de habas) ,enfermedad infecciosa


concomitante o algn medicamento. Se asocia a hemoglobinuria.
Es una A H INTRAVASCULAR E INTRACORPUSCULAR de tipo congnito,pero que en la
mayora de las veces se expresa por una noxa externa. Los primeros casos se
describieron en la guerra de Corea al recibir soldados negros medicamentos
antimalricos. Hay una variante,que no se da en Chile, que afecta a etnia afroamericana.
Existe una larga lista de medicamentos oxidantes que pueden desencadenar este tipo
de anemia: antimalricos (primaquina,pentaquina y otros),dapsone, nitrofurantoina,
cido nalidxico, sulfas, cotrimoxasol. aspirina, cloramfenicol. Contacto con naftalina.
Otra causal desencadenante son las infecciones de distinto tipo.
En Chile en que predomina la variante mediterrnea del dficit enzimtico es muy
frecuente que sea secundario a la INGESTA DE HABAS(FAVISMO).
Es una A H DE HERENCIA LIGADA AL SEXO. Se han descrito ms de 400 variedades del
dficit de G6PD. La forma ms comn en Chile es la variante mediterrnea tipo clase II
en la clasificacin de la OMS en que la actividad de la enzima es solo de 3%. En la gran
mayora presentan una leve anemia por hemlisis por los oxidantes naturales que se
producen en el organismo. La G6PD es una enzima del ciclo de las pentosas fosfato que
sirve para neutralizar los agentes oxidantes. Hay muy pocos casos que tienen una A H

61

crnica ( con slo 2% de actividad enzimtica) que se puede exacerbar con algn agente
oxidante o infecciones.
La crisis hemoltica aguda puede ser grave con intensa palidez, ictericia leve,
esplenomegalia leve y hemoglobinuria. Muy ocasionalmente se puede producir falla
renal. Es necesario realizar transfusin de GR en muchos casos. El hemograma
demuestra esferocitos y marcada policromatofilia y poiquilocitosis con esquistocitosis.
Los reticulocitos estn muy aumentados. Con una tincin especial se pueden demostrar
la aparicin de cuerpos de Heinz en el GR que corresponde a acmulos de HB
denaturada(ver figura 33), que sirven para confirmar el diagnstico. Los reticulocitos son
ms ricos en G6PD por lo cual la hemlisis se comienza atenuar a medida que aumenta
la reticulocitosis.
Estos pacientes requieren derivacin a unidades de cuidados crticos e interconsulta al
hematlogo, para estudios especiales ( determinacin enzimtica).

Figura 33

HSJD

Los RN de madres portadoras sufren de ictericia patolgica en el 50% que deben ser
tratados con fototerapia. Las orinas hemoglobinricas en un RN deben hacer sospechar
el diagnstico de dficit por G6PDH.

62

Figura 34 HSJD

Figura 35HSJD
Las figuras 34 muestra un nio que present una grave hemlisis con marcada
hemoglobinuria ( figura 35) despus de ingesta de habas

63

ANEMIA MICROANGIOPTICA :
SNDROME HEMOLTICO URMICO (SHU)
PRPURA TROMBOCITOPNICO TROMBTICO (PTT )
SNDROME DE COAGULACIN DISEMINADA (CID) por diversas causas siendo la
sepsis la ms frecuente.
En este tipo de anemias se produce un traumatismo del GR por alteraciones de la
microvasculatura en la que se deposita fibrina que fragmenta los GR. Adoptan formas
triangulares o de casco ( helmet cells), algunos son verdaderos fragmentos. Reciben el
nombre de ESQUISTOCITOS. SON A H INTRAVASCULARES Y EXTRACORPUSCULARES.

Figuras 36

37

38

(tomadas de Internet)
En la figura 36 se ven apuntados por las flechas fragmentos de GR esquistocitos o clulas
en casco(helmet cellls).
Tambin se producen microesferocitos como se ve en las figuras 36y37 en las tres
figuras se observan GR fragmentados ,algunos con espculas. (acantocitos )(figura 38)
En el SHU se produce una injuria del endotelio vascular del glomrulo renal producido
por una toxina tipo Shiga o verotoxina de la E.Coli enterohemorrgica 0157:H7 u otras
cepas ms raras como la 0104:H4 que produjo la ltima epidemia en Alemania en 2011
con numerosos fallecidos.

64

En el cuadro CLNICO PREDOMINA LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SOBRE LA A H


aunque en algunos casos la anemia puede ser intensa < 6gde Hb/dL y por lo tanto
requieren
transfusiones de GR y/o plaquetas ya que se produce tambin
TROMBOCITOPENIA por exceso de consumo y microtrombosis en los capilares renales.
Por todo lo anterior estos pacientes deben internarse en UCC con apoyo de especialistas:
nefrlogos y hematlogos. Muchos necesitan peritoneodilisis.
Otra causa de A H microangioptica, pero mucho menos frecuente es el Prpura
Trombocitopnico Trombtico (PTT) Idioptico o Secundario en el que hay tambin
trombocitopenia, anemia, ictericia, fiebre, hemoglobinuria, LDH muy alta, insuficiencia
renal aguda y que puede transformarse en crnica sntomas neurolgicos(convulsiones)
los que son propios de esta patologa y no se presentan en el SHU. Las microtrombosis
son ms generalizadas. El PTT rara veces es familiar , y muchas veces es gatillado por
infecciones, en cual hay DEFICIENCIA IMPORTANTE DE UNA ENZIMA LA ADAMS
13(<5%de actividad) que normalmente impide la activacin y polimerizacin patolgica
del factor von Willebrand (sndrome de Upshaw Schulman). Algunos pacientes tendran
inhibidores de esta enzima. En otros es secundario a lupus, neoplasias, o se presenta
postrasplante.
En otros casos, la PTT idioptica. que generalmente tiene una presentacin aguda, es
por un proceso autoinmune. La plasmafresis es el procedimiento ms valioso y debe
realizarse diariamente y si hay fracaso se deben usar inmunosupresores y un anticuerpo
anti linfocitico el rituximab.
Tambin el PTT tienen alto riesgo vital y deben internarse con la intervencin
intensivistas, nefrlogos, neurlogos y hematlogos.

de

AH CAUSADAS POR VENENOS .


En nuestro pas la loxoceles laeta ,araa de los rincones, produce un potente veneno
que origina una placa livedoide en el lugar de la mordedura, pero en el 25% de los casos
puede desencadenar UNA A H INTRAVASCULAR CON HEMOGLOBINURIA, generalmente
muy intensa que requiere de transfusin de GR y medidas especiales porque tambin se
puede originar una insuficiencia renal aguda.
La figuras 39 muestra la necrosis drmica y en la 40 se demuestra la hemoglobinuria y
su disminucin en 2 a 3 das.

65

Figura 39HSJD

Figura40HSJD

Es lo que se denomina loxocelismo visceral .Generalmente aparece dentro de las


primeras 24 horas de la mordedura y requiere de la atencin de intensivistas,
nefrlogos y hematlogos. Tiene riesgo vital
El uso de suero antiloxoceles, preparado en el Instituto Butantan de Brasil,es
controversial y solo sera efectivo si se usa muy precozmente.

Figura 41

66

AH adquiridas con crisis hemoltica aguda;


MEDICAMENTOS: Uso actual poco frecuente :fenilhidrazina,dapsone.
INTOXICACIONES: nitrobenceno, plomo.
INFECCIONES: Clostridium perfringens y Clostridium welchi, muy infrecuentes en
Pediatra as como algunos parsitos como el gnero Plasmodium que produce la
malaria que afortunadamente se erradic en Chile, pero puede aparecer en pacientes
que concurrieron a lugares con malaria y que no recibieron quimioprevencin. En las
figuras 42 y43 se ven GR con el plasmodio intraglobular. La figura 43 corresponde a un
nio chileno que contrajo la malaria en un pas centroamericano. Se deben buscar con el
procedimiento de "gota gruesa". Se puede producir una crisis hemoltica en que los GR
con el plasmodio son destruidos en el bazo o en otros casos se produce una A H
autoinmune por AC antimalricos. En el 50% de los casos el test de Coombs es +.

Figura 42 HSJD

Figura 43 ( Internet)

67

CRISIS HEMOLTICA ASOCIADA A ERITROBLASTOPENIA POR PARVOVIRUS EN


AH CONGNITAS COMO ESFEROCITOSIS, TALASEMIAS Y OTRAS.

CRISIS ERITROBLASTOPNICAS POR PARVOVIRUS B19 EN ANEMIAS


HEMOLTICAS .
El parvovirus produce frecuentemente eritroblastopenia que generalmente pasa
desapercibida en una persona normal ,pero en un paciente portador de una A H
congnita origina una considerable baja de la Hb a cifras inferiores a 7-6 g/dL lo que
obliga a internar estos pacientes para realizar transfusin de GR y derivacin a un
especialista. La mayora ya est diagnosticado, pero suele suceder que la crisis aplstica
o eritroblastopnica sea la primera manifestacin de una A H ( esferocitosis u otras)
compensada.

ANEMIAS HEMOLTICAS CRNICAS


Las AH crnicas constituyen la mayora de las AH : congnitas ( por alteraciones de la
membrana del GR, por alteraciones de las enzimas intraeritrocitarias, por alteraciones
de la hemoglobina(hemoglobinopatas).
Estas anemias A H son INTRACORPUSCULARES, por factores intrnsecos al GR. Son
hereditarias de distinto tipo.
Generalmente el diagnstico es ms tardo. An en A H congnitas en que la alteracin
est presente en el RN es raro diagnosticarlas en este perodo. En el RN se produce una
ictericia patolgica que se puede controlar con fototerapia y puede pasar desapercibida
la anemia. Estos nios hacen una anemia fisiolgica ms precoz y ms intensa.( ver
anemias del RN).
La sintomatologa de la hemolisis crnica es solapada : cansancio, palidez, irritabilidad,
Los signos que son propios de la hemlisis por la destruccin de los GR son: ictericia de
tipo indirecta, esplenomegalia. Muchos casos se confunden con hepatitis, especialmente

68

al comienzo , que no siempre se estudian con exmenes de laboratorio. Hay que tener
ojo con pacientes en que las hepatitis se repiten. Si esto sucede hay que buscar una A H
congnita.
En muchos de los casos existen antecedentes hereditarios, a veces es un caso de novo .
LAS A H SON REGENERATIVAS CON UN NDICE RETICULOCITARIO (IR) > DE 3 a 4.
Las A H crnicas pueden tener descompensaciones por factores intercurrentes
infecciosos la mayora de las veces en que se disminuye la sobrevida del GR. La mdula
sea puede compensar una hemolisis y aumentar la produccin eritrocitaria hasta 6 a 8
veces sobre lo normal siempre que no haya dficit de Fe ,cido flico, vit B12 que son
elementos indispensables en la hematopoyesis. Si la sobrevida es menor de 20 das se
intensifican los sntomas y se puede producir una crisis hemoltica con sntomas que se
describieron ms arriba. Tambin estas crisis sobrevienen a infeccin por parvovirus en
que a la menor sobrevida se agrega la falta de produccin como se mencion
anteriormente.

A H POR DEFECTO CONGNITO DE LA MEMBRANA DEL GR.


ESFEROCITOSIS HEREDITARIA.(E H)
Es la AH intracorpuscular congnita ms frecuente en Chile. Se debe a una alteracin de
la estructura proteica de la membrana del GR ( especialmente ankirina y espectrina) por
la cual el eritrocito adopta una forma esfrica: esferocito. Los esferocitos pierden la
elasticidad que tienen los GR normales, que son bicncavos. Los esferocitos son ms
frgiles y se destruyen al no poder atravesar los poros esplnicos que son muy estrechos
<3 a 4. El dimetro normal de un GR es 7. Los macrfagos del bazo los destruyen. Es
una A H INTRACORPUSCULAR Y EXTRAVASCULAR HEREDITARIA AUTOSMICA
DOMINANTE(AD), aunque el 25% de los casos es producto de una mutacin de novo .
ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO. Palidez, fatigabilidad, ictericia. Historia familiar de A H o
de familiar esplenectomizado, antecedente de ictericia neonatal que requiri
fototerapia(50%). Esplenomegalia leve a moderada que aumenta en las crisis
hemolticas. Hay casos con leve anemia que pueden pasar desapercibidos y

69

diagnosticados casualmente por un hemograma o por la presencia de una


esplenomegalia. A veces se diagnostica en el nio y al pedir hemograma a los padres se
encuentra la E H no diagnosticada en uno de ellos.
LABORATORIO: Hemograma demuestra esferocitosis, policromatofilia, reticulocitos >
6%. CHCM y RDW aumentados. Los esferocitos se ven de dimetro menor y sin el centro
plido del GR normal ( ver figura 43 y 44 ) El test de fragilidad osmtica de los GR est
muy aumentado y es el ms til aunque en algunos pacientes puede resultar normal.
Hay exmenes ms especializados pero que solo estn disponibles en laboratorios de
investigacin que determinan las protenas estructurales de la membrana.(EMA test con
citometra de flujo).

esferocitosis
microfotografas

esferocitos

Figura 43

Figura 44
COMPLICACIONES
Crisis hemolticas por infecciones intercurrentes, crisis por infeccin por parvo virus que
producen eritroblastopenia . Dficit de folatos

70

En estas condiciones es necesario realizar transfusiones de GR y dar cido flico


suplementario
Colelitiasis. Es frecuente que se produzcan por la mayor oferta de bilirrubina. Es
necesario realizar ecotomografa buscando litiasis y bazos supernumerarios sobre todo
si se ha decidido una esplenectoma para realizar al mismo tiempo la colecistectoma.

TRATAMIENTO.
Esplenectoma en los casos con anemia moderada o intensa que requiera transfusiones,
disminucin del crecimiento, disminucin de la capacidad fsica. Si se indica debe ser
despus de los 6 aos. Vacunacin previa contra neumococo, hemophilus, meningococo.
En aquellos casos leves con anemia compensada y sin crisis hemoltica se puede tener
una conducta expectante por los riesgos que conlleva la esplenectoma.
Raras veces la esplenectoma fracasa debido a la existencia de bazos supernumerarios.
Es importante antes de indicar una esplenectoma en un EH realizar estudios con
cintigrafa con Cr51 que revela bazo supernumerario. Tambin en raras ocasiones la
esplenectoma no es muy efectiva ya que la hemolisis aumentada puede llevarse a cabo
en el hgado o en la mdula sea.
cido flico suplementario por toda la vida ,a menos que se haya esplenectomizado.
No dar Fe.

OTRAS ALTERACIONES DE LA MEMBRANA DEL GR.


Son menos frecuentes .Tienen cuadro clnico muy parecido a la EH, por lo cual no se
detallarn en este CUADERNO. Slo se mencionarn algunas. Se deben estudiar y tratar
por un hematlogo. Tambin se deben a fallas estructurales de las protenas que forman
parte de la membrana.

ELIPTOCITOSIS (GR ovalados)( Figura 45,de un caso familiar estudiado en HSJD)),


ESTOMATOCITOSIS(Figura 46) ( GR que tienen un rea lineal hendida central en vez
del rea plida circular ),PIROPOIQUILOCITOSIS (Gr microcitos que adquieren formas
bizarras a t 45).

71

Figura 46
Figura 45 HSJD

ANEMIAS POR ALTERACIONES ENZIMTICAS


Los GR no tienen ncleo ni organelos. Pero tienen enzimas que actan en dos ciclos
metablicos: ciclo de Embden Meyerhof que da la energa al GR ( ganancia de ATP)
para mantener su forma ( bomba de Na y K) y el ciclo de las pentosas que tampona los
oxidantes y as mantiene la integridad de la Hb gracias a la formacin de glutatin
reducido. Slo mencionaremos un ejemplo de cada ciclo metablico. Hay muchos otros
ms pero no es del propsito de este CUADERNO, ya que es materia del especialista.

DFICIT DE PIRUVATOKINASA.
Es la principal A H del ciclo anaerbico ,pero es bastante infrecuente. Autosmica
recesiva(AR) En los homozigotos puede producir una anemia muy intensa. Es una
anemia no esferoctica y Coombs - Hay que derivar ya que con los exmenes corrientes
no se puede llegar a un diagnstico preciso.

DFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DEHIDROGENASA (G6PD).


Es la anemia ms frecuente de los dficit enzimticos. Herencia ligada al sexo recesiva(
similar a la hemofilia ).Expresin variable : en algunos slo se advierte anemia por una
noxa externa ( ver ms detalles en crisis hemoltica): favismo y medicamentos,
infecciones. En otros el dficit es muy acentuado y produce A H no esferoctica crnica.
Otra anemia que es necesario derivar para su estudio y tratamiento.
(ver en seccin de crisis hemoltica, ver figuras34 y35,pgina 60 )

72

A H POR ALTERACIONES GENTICAS DE LA HEMOGLOBINA


DEL GR.
En esta CUADERNO solo nos referimos al sndrome talasmico y una breve mencin a la
enfermedad de la clulas falciformes por HB S.

SNDROME TALASMICO.
Normalmente la Hb A tiene tiene 2 cadenas y 2 cadenas .( Hb A: 2,2) La Hb fetal o
HbF tiene 2 cadenas y 2 cadenas Hb F (2,2). La Hb A2 tiene 2 cadenas y dos
cadenas ( Hb 2,2) . En el feto y en el RN predomina la Hb F que va disminuyendo
considerablemente en los primeros 6 meses, El nio mayor de 6 meses adquiere la
proporcin del adulto: Hb A 97% , HbA2 <2,5% y trazas de Hb F <0,5%.
Es un conjunto de anemias crnicas de origen gentico y que se presenta en grupos
tnicos asiticos, africanos y negros americanos las talasemias en tanto que las
talasemias se ve en grupos tnicos mediterrneos ( italianos, griegos, judos, rabes,
pero tambin se observa en algunos asiticos).

Las LFA TALASEMIAS corresponden a la ausencia de las cadenas de la Hb.


Normalmente hay 4 genes para las cadenas de globina, 2 en cada cromosoma 16. Para
las cadenas hay 2 genes .
En estos sndromes se produce hemolisis y una eritropoyesis ineficaz ( una importante
proporcin de los eritroblastos que son los precursores de los GR mueren antes de salir
a la circulacin) por falla en la sntesis de las cadenas de globina.
En Chile se observa muy excepcionalmente las talasemias, aunque por el aumento de
la inmigracin probablemente se presentarn ms de algn caso. Personalmente solo
he visto un caso de Hb H en la que se ve una anemia microctica, hipocroma. Los
antecedentes familiares eran de etnia chilena. Por el exceso de cadenas de cadenas ,
stas se aglutinan y forman acmulos 4 ( corpsculos de Bart) llamada Hb H que con
tincin vital de cresil brillante se pueden detectar,(ver figura 47 tomada de Cartin
Snchez: Acta Md. Costarric,52;3,2010)

73

Figura 47

Slo nos referiremos a la talasemia que se ve con cierta frecuencia por la inmigracin
de italianos, judos y rabes principalmente.

ETA TALASEMIAS
Generalmente se ve el rasgo talasmico en el que solo se observa una reduccin de la
sntesis de la cadena de la globina.
Existe una leve anemia generalmente asintomtica y solo pesquisable en el hemograma
( ver diagnstico diferencial de la A Fe) con microcitosis importante ( VCM muy baja) e
hipocroma pero con ndices de Fe normales, HCM disminudo, RDW normal,
electroforesis de Hb demuestra Hb F elevada 1-5% y Hb A2 >2,5-7%. En el frotis se ve
microcitosis, hipocroma, anisocitosis, poiquilocitosis y es posible ver clulas en diana,
tambin llamadas target cells o codocitos(Figura 46) . Reticulocitos normales o
ligeramente aumentados.

74

Figura 48
En muchos casos se confunde con una A Fe y se llega al diagnstico al fracasar con la
terapia con Fe oral. Los antecedentes tnicos ayudan en la sospecha, pero no siempre
estn presentes. Hay que ser riguroso en ello, ya que a veces las personas cambian su
apellido. Nos pas en un caso: al apellido Simon de origen judo, por Symon que es
ingls.

Figura49( corresponden a dos casos del HSJD).

Es raro encontrar en Chile la talasemia homozigota o talasemia mayor que produce


una anemia intensa, dependiente de transfusiones. Produce menor crecimiento,
anemia, ictericia, hpatoesplenomegalia, a veces la esplenomegalia es masiva y produce
hiperesplenismo, tienen una facies especial con eminencias malares, frente prominente
y depresin del puente nasal, pubertad retrasada, amenorrea, bronceado de la piel ( por
la hemosiderosis que se produce por las transfusiones repetidas). Si no se tratan fallecen
antes de los 10 aos. La necesidad de transfusiones produce hemosiderosis que daa
numerosos rganos como corazn( Insuficiencia cardaca),hgado(cirrosis heptica). El
tratamiento con hipertransfusin manteniendo un nivel de 10,5-11gde Hb que se
consigue con una transfusin c/3 a 4 semanas rinde resultados y debe acompaarse del
uso de quelantes de Fe para aminorar la hemosiderosis. La ferritina est muy elevada.

75

En los casos con hiperesplenismo grave se requiere esplenectoma. Se deben tomar las
precauciones mencionadas anteriormente.
En la talasemia intermedia los sntomas son menores y no es necesario el uso tan
frecuente de transfusiones. La Hb se mantiene entre 7 a10g/dL. Solo se deben
transfundir en las crisis eritroblastopnicas o en otros procesos infecciosos, algunos
casos requieren esplenectoma. Suplemento con cido flico
Se podra considerar el TPH con donante no relacionado o de cordn lo que sera
potencialmente curable.

Figura 50HSJD

En algunos casos hay mezclas de hemoglobinopatas como es el caso de esta


familia de origen palestino en que el nio presentaba un rasgo talasmico
heredado del padre y un rasgo falciforme de la madre ( S/ talasemia)El nio
tena una anemia leve a moderada Hb 9,5-10,5 g/dL con microcitosis e
hipocroma y aumento de HbF y A2 ,Target cells.( (ver figura 49 y 50)

76

DREPANOCITOSIS O A DE CLULAS FALCIFORMES.


Es un grupo de alteraciones hereditarias de la Hb siendo la principal la causada por la Hb
S. La Hb S se produce por una mutacin que produce un reemplazo de la valina por
cido glutmico en la cadena . Fue el primer caso en que se demostr e identific que
la alteracin de una protena era capaz de producir una enfermedad en 1949 dando el
primer paso de la gentica molecular,lo que le vali a Linus Pauling el premio Nobel de
Qumica. No se sintetiza Hb A ( 2,2) ni Hb F (2,2) ni tampoco A2 ( 2,2) como en
las talasemias.
En los heterozigotos o rasgo de drepanocitosis habitualmente como en el rasgo
talasmico la anemia es muy leve y subclnica.
En los homozigotos el 95% de la Hb es HbS.
Se caracteriza por A H muy importante que produce oclusin vascular, y predisposicin a
infeciones bacterianas.
Es AR. Se presenta especialmente en afroamericanos, afrocaribeos, grupos del medio
oriente.
Se produce una A H crnica con crisis oclusivas vasculares por la transformacin de le Hb
S en un ambiente pobre en O2 en una forma cristaloide tactoide que rompe la
membrana del GR deformndolo en clulas falciformes que no tienen la elasticidad de
un GR normal lo que produce obstruccin de pequeos vasos con produccin de
infarto en la zona irrigada. Las crisis vaso oclusivas se producen por diversas causas:
infecciones, deshidratacin, stress.
Los principales sntomas adems de la A H son los infartos que producen intenso dolor:
infartos esplnicos( que al final producen una asplenia), seos(dactilitis),infartos
mesentricos, pulmonares,( sndrome pulmonar agudo), secuestracin esplnica, que se
produce antes de la asplenia: se produce bruscamente un atrapamiento importante de
sangre en el bazo que puede producir shock hipovolmico con el aumento de la
esplenomegalia ( la transfusin salva la vida), SNC, priapismo,etc.
Por la hipo o asplenia se deben tomar precauciones para prevenir infecciones por
grmenes capsulados: neumococo,haemophylus,meningococo. Vacunacin y
tratamiento antibitico precoz.
En el frotis sanguneo se pueden observar GR en forma de hoz, tambin llamados clulas
falciformes o drepanocitos. Esto es ms notorio al sobrevenir una crisis. Tambin se
puede provocar en el laboratorio sellando el cubre objeto lo que produce una

77

disminucin de O2 transformndose la mayora de los GR en clulas falciformes


("sickling").

Figura 51 (bajada de internet)


Por ser una AH muy poco frecuente en Chile y porque su diagnstico y manejo debe
hacerlo un hematlogo no se dan ms detalles en esta gua.

Anemias hemolticas en el RN

Presencia de ictericia precoz y patolgica


Anemia de cuanta diversa
etiologa
adquiridas:
isoinmune: ABO,Rh
infecciones:bacterianas,virales,fngicas
congnitas: esferocitosis,otras

78

Figura 52 y 53 HSJD
De vez en cuando se ven nios con drepanocitosis de padres que eran portadores
heterozigotos de la HbS (Figuras 52 y 53), por lo tanto tenan la forma subclnica.
Actualmente por el aumento de la inmigracin es probable que se vean ms casos, as
recientemente nos lleg una niita diagnosticada en Colombia

ANEMIA SECUNDARIA
Es la ms frecuente de todas las anemias y acompaa a las enfermedades crnicas:
colgeno, nefropatas, hepatopatas, infecciones crnicas, infecciones agudas
prolongadas.
Se caracteriza por ser una anemia ARREGENERATIVA, NORMOCTICA, NORMOCRMICA.
A veces puede ser macroctica hipocroma.
Se debe al bloqueo de la entrega del Fe depositado en los macrfagos o siderocitos al
eritroblasto que est en maduracin y sintetizando Hb.
En los casos de ANEMIA SECUNDARIA HIPOCROMA, LA FERREMIA EST DISMINUDA,
PERO LA FERRITINA SRICA EST NORMAL O AUMENTADA.

79

REPERCUSIN DE PATOLOGA NO PROPIAMENTE


HEMATOLGICAS EN EL SISTEMA HEMATOPOYTICO
CARDIOPATAS
Hemolisis. Se puede producir una anemia microangioptica en prtesis valvulares o
despus de ciruga cardaca con implantes. Esta anemia es intravascular y produce
hemoglobinuria y sta si es crnica puede dar anemia ferropriva. En otros casos se
produce anemia hemoltica autoinmune. Es rara de ver actualmente por el avance
tecnolgico de las prtesis.
Trombocitopenia. Por adhesin plaquetaria en las prtesis o implantes
Policitemia. Mecanismo compensatorio en las cardiopatas congnitas cianticas.. Por la
hiperviscosidad que se produce hay ms riesgo de accidentes vasculares enceflicos.
Alteraciones coagulacin. Durante la ciruga cardaca con circulacin extracrporea se
puede producir coagulacin intravascular diseminada.

NEFROPATAS
Insuficiencia renal crnica
Se produce una anemia secundaria: arregenerativa, normocrmica, reticulocitos bajos,
mdula hipoplstica.
La causa principal es la disminucin de la eritropoyetina, que es sintetizada en el rin.
Tambin se produce un componente hemoltico por acumulacin de toxinas urmicas
En los pacientes sometidos a hemodilisis se puede producir hipocroma y dficit de
cido flico.
Estos pacientes se pueden tratar con eritropoyetina para disminuir la dependencia de
transfusiones y suplemento de Fe y cido flico en los pacientes dializados.
Insuficiencia renal aguda (IRA) en el Sndrome hemoltico urmico( SHU) o en el Prpura
Trombocitopnico Trombtico (PTT).

80

Es la causa ms frecuente de IRA en el lactante. Lo caracterstico es una anemia


hemoltica intravascular con fragmentacin de los GR
(esquistocitos) y
trombocitopenia.
En el PTT hay adems de la IRA y anemia microangioptica fenmenos trombticos
cerebrales, fiebre, compromiso del estado general (CEG), dolor abdominal, fallo renal,
hemorragias.
Puede ser espordico o hereditarios. Falla la metal proteasa llamada ADAMS 13 que lisa
los complejos de factor von Willebrand propendiendo a la trombosis consecuente.

INFECCIONES
Son causa de anemias, neutropenia, leucocitosis, trombocitopenia y/o trombocitosis.
Anemias
Las infecciones crnicas producen anemia secundaria: cuyas caractersticas se
describieron en el prrafo correspondiente. Hay disminucin de los sideroblastos, hay
aumento de la ferritina y disminucin de la ferremia. Cada vez se ven ms raramente las
infecciones crnicas como la TBC. Pero estas manifestaciones tambin se producen en
infecciones agudas que se prolongan algunos das.
Las infecciones agudas son ms frecuentes y pueden producir anemias hemolticas
inmunes ( Coombs + ) , generalmente secundarias al VEB o CMV . Hay casos de anemia
aplstica secundarios a hepatitis sero negativas.
Alteraciones de los leucocitos
Las infecciones virales producen leucopenia y neutropenia. Tambin pueden producir
leucocitosis con linfocitosis.
Las parasitosis tisulares (triquinosis, larva migrans, distomatosis) producen eosinofilia
relativa y absoluta a veces muy importante con ms de 50000 eosinfilos por mm3.
Las infecciones bacterianas producen leucocitosis con neutrofilia y muchas veces con
desviacin a izquierda (aumento de los baciliformes).

81

Algunas infecciones bacterianas graves, sepsis por ejemplo pueden presentar


neutropenia.
En el RN y en los prematuros generalmente no reaccionan con leucocitosis aunque en las
sepsis se puede ver leucocitosis con gran desviacin a izquierda ,otras veces
neutropenias importantes.
Alteraciones de las plaquetas
Las infecciones bacterianas o virales pueden producir trombocitopenia leve, moderada o
importante por varios mecanismos: disminucin produccin, destruccin inmune o
consumo en la coagulacin intravascular diseminada (CID).

INFECCIONES ESPECFICAS
Parvovirus B19 : provoca eritroblastopenia y a veces tambin trombocitopenia. Anemia
que puede ser muy importante si el paciente es portador de anemia hemoltica
congnita o portador de una inmusupresin congnita o adquirida.
Virus Epstein Barr(VEB): Mononucleosis infecciosa (presencia de linfocitosis por
linfocitos Downey o linfocitos virales). Se acompaa de esplenomegalia y adenopatas
Anemia hemoltica y/o trombocitopenia inmune
Se asocia tambin a Sndrome Hemofagoctico: aumento de la ferritina y triglcridos,
alteracin pruebas hepticas, pancitopenia, hemofagocitosis en medula sea, hgado y
bazo.
En el sndrome linfoproliferativo ligado al sexo (muy infrecuente), la infeccin por VEB
produce un sndrome hemofagoctico fulminante que es generalmente fatal.
Citomegalo virus (CMV). Puede producir un sndrome mononuclesico.
Virus Inmunodeficiencia Humana (VIH). Trombocitopenia muy parecida al PTI asociada
a esplenomegala. A veces se asocia a PTT en las formas avanzadas. Anemia y
neutropenia. Las citopenias son frecuentes y obedecen a disminucin de la produccin o
fenmenos inmunes. Adems se agregan las alteraciones hematolgicas de las
complicaciones del VIH: infecciones sobreagregadas, neoplasias secundarias (linfoma no
Hodgkin), medicamentos para el VIH, alteraciones nutritivas

82

Pertussis. La coqueluche produce leucocitosis con linfocitosis relativa >de 60-70%.


TORCH (toxoplasma, rubola, CMV, herpes simple, les ) : RN y lactante menor. Anemia
y trombocitopenia. Se acompaa de ictericia, hepato y esplenomegalia,
La anemia puede ser de tipo secundaria o hemoltica.

Infeccin por Virus Cocksakie. Linfocitosis aguda infecciosa( rara). Leucocitosis con
linfocitosis > 70 %.

ENFERMEDADES DEL MESNQUIMA


Lupus eritematoso sistmico. Anemia secundaria, anemia hemoltica inmune, sndrome
de activacin macrofgica (similar al sndrome hemofagoctico), trombocitopenia. A
veces trombocitosis y anticuerpo antifosfolpido circulante lo que produce trombofilia.
Artritis idioptica juvenil. Anemia secundaria, anemia hemoltica, sndrome de
activacin macrofgica, trombocitopenia, hiperesplenia por esplenomegalia (sndrome
de Felty) que produce pancitopenia por secuestracin esplnica.

OTRAS PATOLOGAS
Kawasaki: anemia tipo secundaria, leucocitosis, neutrofilia, reaccin txica neutrfilos,
trombocitosis importante > de 700000 plaquetas x /L.
Endocrinopatas Hipotiroidismo: Anemia tipo secundaria: normocrmica, normoctica,
arregenerativa.
A veces ( raro) anemia megaloblstica tipo anemia perniciosa juvenil asociada a
Poliendocrinopatas.
Enfermedades Hepticas Crnicas: Anemia tipo secundaria. A veces macrocitosis con
acantocitos (spurr cells), Si hay esplenomegalia importante se configura Hiperesplenia
con pancitopenia por secuestro esplnico. Tambin puede producirse anemia hipocroma
por hemorragia por vrices esofgicas.
En la enfermedad de Wilson puede aparecer anemia hemoltica
Las hepatitis A o B o sero negativas pueden producir Anemia aplstica
Intoxicacin por plomo: Las principales alteraciones en el hemograma son el punteado
basfilo, anemia macroctica hipocroma con aumento de la protoporfirina eritrocitaria.

83

(FEP).Hay aumento de los sideroblastos en la mdula sea


Anorexia nervosa: anemia macroctica, neutropenia, trombocitopenia. Presencia de
acantocitos. En etapas avanzadas anemia hipoplstica.

INFILTRACIN MEDULAR NO NEOPLSICA:


Enfermedades de depsito lisosomales, mucoplisacaridosis : Nieman Pick , Gaucher,
Cistinosis. Las alteraciones hematolgicas se deben a la hiperesplenia por importante
esplenomegalia y por la infiltracin de la mdula sea por las clulas de depsito:
clulas espumosas cargadas de esfingomielina, cerebrsidos o cistina. Pancitopenia por
la hiperesplenia.

Osteopetrosis. ( enfermedad marmrea o Albers Schnberg).Enfermedad hereditaria por


proliferacin sea de la cavidad medular. Se produce una anemia mieloptsica por la
ocupacin medular. Anemia con presencia de dacriocitos, pancitopenia y reaccin
leucoeritrobstica por hematopoyesis extramedular en hgado y bazo.

Tumores: Anemia secundaria, Anemia mieloptsica (por infiltracin medular en


neuroblastoma) con reaccin leucoeritroblstica, anemia, neutropenia y/ o
trombocitopenia por accin de la quimioterapia El neuroblastoma a veces produce
trombocitosis al igual que algunos hpatoblastomas.

84

ROL DEL PEDIATRA GENERAL EN EL SNDROME ANMICO


COMPETENCIAS DEL PEDIATRA FRENTE A UN SNDROME ANMICO QUE
DEBE ADQUIRIR AL FINALIZAR EL MDULO Y DESPUS DE LA PASANTA DE
HEMATOLOGA-ONCOLOGA1.DIAGNOSTICAR UNA ANEMIA. Buena anamnesis: edad, etnia, antecedentes
hereditarios, descartar hemodilucin, descartar seudo anemia: A.Fisiolgica.
Antecedentes de infecciones, medicamentos.
Realizar un buen examen fsico: ictericia, alteraciones fenotipo, esplenomegalia, otros
hallazgos: prpura, adenopatas, dolores seos
2. CORROBORAR CON HEMOGRAMA: realizar una buena interpretacin de los valores
hematimtricos ( consultar tablas ), de las alteraciones morfolgicas de los GR, calcular
el I R, interpretar la frmula de los leucocitos, el recuento de plaquetas, interpretar y
correlacionar todos los datos del hemograma y de los datos que aporta la historia
clnica.
3. PLANTEAR UNA HIPTESIS DIAGNSTICA: clasificar la anemia ( regenerativa,
arregenerativa, microctica, macroctica,hipocroma,normocmica ).
No dar apresuradamente Fe u otro tratamiento hasta estar seguro del diagnstico.
4. PREVENIR CUANDO ES POSIBLE, DIAGNOSTICAR DERIVAR SI ES NECESARIO Y TRATAR
UNA ANEMIA FERROPRIVA. El pediatra debera tener la competencia de diagnosticar la
causa y derivar el caso si hay que hacer investigacin dirigida en un centro especializado
si no logra identificar carencia nutricional:hemorragia digestiva evidente u oculta,
malabsorcin.
Debe tener la competencia de indicar tratamiento y control del paciente
5. PLANTEAR LA SOSPECHA DIAGNSTICA DE OTRAS ANEMIAS.
El pediatra general debe tener la competencia de diagnosticar una anemia secundaria.

85

6.SOSPECHAR EL DIAGNSTICO DE ANEMIAS GRAVES O CRISIS HEMOLTICAS O


ERITROBLASTOPNICAS DERIVAR Y HOSPITALIZAR. El pediatra debe tener la
competencia de realizar un diagnstico y derivar en forma urgente para solucionar una
condicin con un posible riesgo vital a un centro calificado.
7.DERIVAR OTRAS ANEMIAS DIFCILES DE CLASIFICAR .El pediatra general debe derivar
al paciente a un centro calificado ya que la mayora de las anemias necesitan para su
confirmacin diagnstica exmenes especializados.
8.REALIZAR PROFILAXIS DE ANEMIA FERROPRIVA. El pediatra general debe tener la
competencia de indicar las medidas profilcticas para que no se produzca ferropenia en
los grupos de riesgo. O indicar cido flico y Fe en dializados o en sndrome de
malabsorcin
9. CONOCER LAS INDICACIONES DE TRANSFUSIN DE GR Y/ DERIVADOS DE LA SANGRE.
El pediatra residente debe manejar las indicaciones de transfusin de derivados de la
sangre : GR, Plaquetas, Factores de coagulacin de acuerdo a las normas del Servicio de
Pediatra. Slo indicar un transfusin con slidos fundamentos.

Crditos fotogrficos: la mayora de las fotos son del archivo fotogrfico del Dr.L.Vargas
con el consentimiento de los padres. Otras han sido tomadas de internet, las que estn
sealadas y no tienen restricciones de utilizacin. Se agradece a Dr. Jaime Salinas que
nos proporcion las indicaciones de transfusiones en RN.

86

BIBLIOGRAFA
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2.Bailey S.,Skinner R. Paediatric Haematology and Oncology, Oxford University Press,
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Pediatra Panamericana Buenos Aires,2013
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8. Natha , Oskis Hematology of infancy and Childhood Saunders,2010
9.Osorio G. Hematologa. Principios generales Santiago, Mediterrneo 2007
8.Osorio G. Hematologa, diagnstico y teraputica, Santiago,Mediterrneo 2008
12, Palomo I,Pereira J.,Palma J. Hematologa:fisiopatologa y diagnstico,Talca
Editorial Universidad de Talca. e-book.
13 SillsR.H. Practical Algorithms in Pediatrics Hematology,Karger 2003
10. Vargas L. Nomenclatura Hematolgica Documento Docente 2012
Dpto. Pediatra Medicina U.Chile Occidente.

87

CUADERNOS DE HEMATOLOGA-ONCOLOGA
PEDITRICA 2014

CUADERNO N 2

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA EN PEDIATRA

TRASTORNOS NO MALIGNOS DE LOS LEUCOCITOS

88

APROXIMACIN DIAGNSTICA EN EL NIO QUE


SANGRA.
Dr. Lautaro Vargas Prez

Cualquier hemorragia de cierta importancia en un nio alarma a la familia y lo lleva a


consultar ya sea a un Consultorio o a un Servicio de Urgencia.
Es un cuadro clnico bastante frecuente y que el pediatra debe conocer y manejar como
tambin derivar si los antecedentes clnicos indican que se trata de un sangrado
producto de una alteracin de la hemostasia.
Antes de proceder a tomar exmenes es obligatorio realizar una buena anamnesis.
1. Preguntar si hubo un accidente: traumatismo, herida punzante o cortante, extraccin
dentaria, etc. y si la hemorragia guarda o no proporcin con el traumatismo.
2. Es necesario preguntar por antecedentes personales : si es primera vez que ocurre el
sangrado
3. Preguntar antecedentes familiares. La mayora de los problemas de hemostasia en el
nio son congnitos: averiguar por antecedente de hemorragia en los hermanos, padres,
abuelos, tos, primos, etc. La enfermedad de von Willebrand (E vW) tiene herencia
autosmica dominante (H AD). Hay raras formas de E vW con Herencia Autosmica
Recesiva(HAR). La mayora de las anomalas de la hemostasia exceptuando vW y
Hemofilia (Hf) tienen H AR . Preguntar por consanguinidad.
Las Hf tienen H ligada al sexo (HLS): hay que preguntar por hermanos, tos, abuelos
paternos, etc. Como est ligada al sexo slo se presenta en hombres
Aproximadamente un tercio de los casos no tienen antecedentes familiares ( casos "de
novo").

89

4. Preguntar por antecedentes de frmacos:


Aspirina ( gastritis y/o lcera gstrica hematemesis) ,naproxeno, indometacina,
dipiridamol : alteran la funcin plaquetaria
Anticumarnicos: producen hipoprotrombinemia diferentes hemorragias(epistaxis,
gingivorragias, hematuria,etc)
Quimioterapia: produce trombocitopeniaprpura (equimosis, petequias, epistaxis,
gingivorragias)
5.El tipo de la hemorragia a veces da el diagnstico:
- Hemartrosis son casi patognomnicas de Hf, especialmente si hay desproporcin con el
trauma. En casos de EvW grave tambin pueden presentarse. Se presentan despus que
el nio camina y/o corre y sufre cadas u otro traumatismo.
-Hemorragia importante post extraccin dentaria exige descartar problema de
hemostasia congnita. En Hf puede ser algo ms tarda. Hay que descartar E vW,que es
la ms frecuente causa de alteraciones congnitas de la hemostasia. Si existe
antecedente de extracciones dentarias sin hemorragia se podra descartar una afeccin
congnita de la coagulacin
-Hematomas. Si son desproporcionados con antecedente de traumatismo; descartar
E vW o Hf . Si hay adems petequias y/o gingivorragias, o epistaxis descartar PTI o
trombocitopenia secundaria( leucemia o anemia aplstica). Descartar maltrato infantil
si no hay alteraciones de la hemostasia ni antecedentes evidentes de traumatismo.
-Hemorragias post operatorias: Descartar vW y/ o Hf. Hemos visto casos despus de
circuncisin por fimosis o post amigdalectomas. A veces los exmenes corrientes de
hemostasia pueden estar normales o levemente alterados especialmente en Hf leves o
vW leves.
-Menorragias o metrorragias en adolescentes al presentar la menarquia o despus de
ella: descartar E vW. Si la menstruacin dura ms de 8 das y/o si sale con cogulos
Otras causa sin relacin con alteraciones de la hemostasia: Trastornos ginecolgicos (lo
ms frecuente), Sarcoma Botroide del tero o vagina (nias pre pberes).
Epistaxis :Descartar rascado nasal que es muy frecuente en preescolares. Si la epistaxis
no cede despus de 10 minutos o ms y se repite y habiendo descartado una causa local
por ORL ( preguntar si la epistaxis es del mismo lado) y no hay prpura asociado
sospechar E vW u otra alteracin de la hemostasia . Ms aun si se asocia a

90

gingivorragias despus de descartar una causa local (gingivitis por ejemplo). Si hay
prpura concomitante puede ser Prpura Trombocitopnico Inmune (PTI) o si no hay
trombocitopenia : alteracin cualitativa de la plaquetas o hipoprotrombinemia. Si se
acompaa de otros signos generales (anemia, fiebre,etc) es necesario averiguar otras
causas de trombocitopenia: leucemias agudas u otras afecciones hematolgicas, o
infecciones que pueden dar trombocitopenia..
-Sangrado en sitios de puncin o en napa durante Ciruga. Descartar Coagulacin
Intravascular Diseminada(CID)
Otros tipo de sangrados sugieren causa local y no coagulopata:
-Hemoptisis: causa local como TBC, bronquiectasias, hemosiderosis pulmonar idioptica,
aspergillosis pulmonar, etc
-Otorragia: descartar Sarcoma partes blandas,
causas locales ORL, excepcional en EvW.

Histiocitosis clulas de Langerhans,

-Hemorragia digestiva: Diversas causas digestivas y /o hepticas, epistaxis deglutida.


Muy infrecuente en trombocitopenia o CID o Hf. Vrices esofgicas.
-Hematuria: Diversas causas renales no tumorales y no por alteracin congnita de la
hemostasia, T. de Wilms, sarcoma partes blandas vejiga. A veces en Hf.
Trombocitopenias (raro).
6. Si el nio es portador de algunas condiciones patolgicas , que en general son
evidentes y ya se tiene diagnstico, pueden dar por diferentes mecanismos alteraciones
de la hemostasia:
-enfermedades hepticas ( cirrosis, hepatitis fulminante)
trombocitopenia, fibrinolisis

: por hipoprotrombienia,

-sndrome de malabsorcin: hipoprotrombinemia


-ictericia obstructiva: hipoprotrobinemia
-enfermedades renales: Insuficiencia renal crnica, SHU, sndrome nefrtico:
Trombocitopenia y/o disfuncin plaquetaria, alteraciones de diversos factores IX,X
- enfermedades que pueden producir CID: sepsis, politraumatismos graves y otras( ver
CID)
- leucemias: trombocitopenia, leucemia promieloctica: adems de la trombocitopenia,
puede agregarse fibrinolisis y CID.

91

7. La edad tambin ayuda en la aproximacin diagnstica


Recin nacido: nfalorragia : Hf ( raro ), hipoprotrobinemia ( rara por profilaxis con vit
K).Hemorragia intracerebral : anoxia,shock sptico,traumatismo del parto (Hf grave ).
prpura: Madre con PTI crnico, Leucemia congnita (raro), TORCH
sitios de puncin: CID anoxia, sepsis
Lactante;

hematomas faciales (frente), boca: Hf .Golpes en el corral por ej.


prpura: PTI, TORCH, sepsis, leucemia(raro)

Preescolar:

prpura: PTI, leucemia aguda, meningocccemia

y Escolar

hemartrosis: Hf, EvW tipo 3 grave


epistaxis y/o gingivorragias: causas locales,E vW, PTI, leucemia

Tambin el EXAMEN FSICO es importante : presencia de hemartrosis ( dolor y aumento


de volumen de grandes articulaciones: rodillas, tobillos) ,existencia de prpura:
petequias en la piel y en las mucosas ( bucal, conjuntivas) acompaada de epistaxis y/o
gingivorragias, equimosis.
El albinismo muco cutneo y ocular orientan a enfermedades como "HermanskyPudlack" ( muy rara) que se acompaa de hemorragias tipo hemostasia primaria por
trastorno funcional de las plaquetas o en el sndrome de Chediak-Higashi, tambin muy
infrecuente y se caracteriza por albinismo y cabello gris y tendencia a los hematomas y
epistaxis. Las telangiectasia hemorrgica congnita ( ver Cuaderno de Anemias, seccin
Anemia Ferropriva),defectos de las extremidades superiores por sndrome de TAR:
aplasia radial congnita asociada a ausencia de radios y trombocitopenia y al encontrar
hiperlaxitud de articulaciones al sndrome de Ehlers-Danlos en la cual hay tendencia a
los hematomas y equimosis.
SI HAY SOSPECHA FUNDADA SOLICITAR: HEMOGRAMA CON R. DE PLAQUETAS,TTPA y
T. DE PROTROMBINA Y/O ENVIAR EN INTERCONSULTA A HEMATOLOGA O A UN
CENTRO DE HEMOFILA Actualmente hay un Programa de Hemofilia Nacional en el SSNS.
Se dan ms detalles en el captulo de Hemofilias.

92

FISIOLOGA DE LA HEMOSTASIA.
Dra. Daniela lvarez, Dra. Paulina Quijarro, Dr. Lautaro Vargas

La hemostasia es un proceso muy complejo que permite la coagulacin de la sangre en


un sitio determinado en que se produce una injuria tisular con rotura de un vaso
sanguneo sin que el cogulo que se produce se extienda y generalice. Es un delicado
equilibrio entre los factores procoagulantes y factores anticoagulantes. Los
protagonistas de este proceso son el vaso sanguneo ( vaso constriccin) el factor tisular
que es procoagulante y, que es el iniciador del proceso de hemostasia secundaria, y los
factores procoagulantes existentes en el plasma que al iniciarse el proceso se activan.
Las plaquetas tambin juegan un rol importante (hemostasia primaria) que inician un
proceso de agregacin y liberan factores procoagulantes y adems en su superficie, que
sufre cambios se exponen fosfolpidos, interviniendo adems el factor von Willebrand
(FvW).
La anticoagulacin comienza al mismo tiempo para contener el cogulo y evitar que se
propague . Tambin es un proceso complejo en que intervienen varios factores iniciales
y que finaliza con la actuacin del sistema fibrinoltico.

COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA.
VASO SANGUNEO. .
PLAQUETAS
FACTORES DE COAGULACIN

HEMOSTASIA PRIMARIA.
Tambin se le denomina fase plaquetaria de la hemostasia. Este proceso lleva a la
formacin de un trombo plaquetario que es contenedor de una hemorragia de vasos
pequeos . Cuando el vaso es de mayor calibre adems del proceso plaquetario primario
se echan a andar los factores plasmticos de la coagulacin que actan en conjunto con
las plaquetas como se analiza en la seccin siguiente.

93

Cualquier injuria o ruptura del endotelio de un vaso provoca una vasoconstriccin


refleja y expone al factor von Willebrand que est depositado en el endotelio (FvW),
as como tambin al colgeno de la matriz subendotelial. El F vW plasmtico circulante
se une al colgeno e interacta con el receptor GPI b de las plaquetas haciendo un
puente entre la plaqueta y el colgeno Este primer paso de la hemostasia primaria se
llama ADHESIN PLAQUETARIA Todava es un proceso reversible. Pero. poco despus
las plaquetas liberan de sus grnulos y grnulos densos una serie de substancias :
tromboxano, adenosin difosfato, serotonina, y de esta manera se refuerza la unin con
el FvW,con los receptores GPbII y III de las plaquetas con lo cual la adhesin
plaquetaria que es lbil y reversible se transforma en AGREGACIN PLAQUETARIA : las
plaquetas se funden entre s, pierden su forma y su membrana. Esta fusin plaquetaria
es irreversible y finalmente se produce el trombo plaquetario. sobre el cual en la
mayora de las veces se implantar el cogulo de fibrina ,proceso ms complejo que se
analiza a continuacin.( ver figura 1)

Figura 1

94

Como resumen:
INJURIA
VASCULAR
VASOCONSTRICCINDISRUPCIN
DEL
ENDOTELIO
VASCULAREXPOSICIN DEL COLGENOINTERACCIN CON FvWADHESIN
PLAQUETARIA(
reversible)
FASE
DE
LIBERACIN
FACTORES
DE
LA
PLAQUETAAGREGACIN
PLAQUETARIA
(estado
irreversible)TROMBO
PLAQUETARIO.

COAGULACIN y FORMACIN COGULO DE FIBRINA


TEORAS SOBRE LA HEMOSTASIA
Como este Cuaderno es para pediatras generales no se entrar en detalles muy
profundos y que son del manejo de un especialista en hemostasia.
Hasta los aos 70 del siglo pasado se explicaba la hemostasia con EL MODELO DE LA
CASCADA, que era muy didctico y fcil de comprender. El fondo de esta hiptesis era
que al producirse la brecha de un vaso actuaba el factor tisular que activaba el factor XII
(FXIIa) y ste al activarse acta sobre el factor IX( F IXa) que se activa y as segua hasta
que el F X en conjunto con el F V se activan y actan como una protrombinasa que
trasformaba la protrombina en trombina y sta transforma el fibringeno en fibrina
Esta cascada de acontecimiento se llamaba va intrnseca.
Se describa tambin la va extrnseca que es ms corta en la cual el F VII ( factor
estable) era activado por el factor tisular. El F VIIa acta sobre el factor X
transformndolo en F X a y como se ve en la figura 2 iniciaban lo que se denomina va
comn en la que confluyen ambas vas que al final conduce a la formacin de trombina
que transforma el fibringeno en fibrina que es una protena insoluble de alto peso
molecular y multimrica .

95

ESQUEMA DEL MODELO DE LA CASCADA Y VAS NTRINSECA Y


EXTRNSECA

Figura 2
Este modelo no explicaba que los pacientes que carecan de factor XII (Hageman) no
sangran habitualmente. La teora de la cascada tampoco explicaba por qu existiendo
la va extrnseca que estaba indemne en la hemofilia no era capaz de suplir y hacer un
bypass como ahora resulta con los preparados de F VII activado que a veces se pueden
usar en hemofila A con alta tasa de anticuerpos inhibidores adquiridos contra el F VIII.
Si bien el modelo de la cascada no explica todos los fenmenos de la hemostasia, es til
para interpretar las dos pruebas ms tiles y bsicas para explorar la coagulacin: el
tiempo de protrombina que mide la va extrnseca( detecta falla del F VII, V,X de la
Trombina ) y el tiempo parcial de tromboplastina activada(TTPA) que mide la va
intrnseca y la va comn: detecta fallas de los factores XI,VIII,X,IX,V,II y fibringeno(F I ).
El T P sirve para detectar falla de la coagulacin por falla heptica y/ o de los factores
dependientes de la vitamina K : vara entre 11 a 13 segundos, aunque ahora se informa
con el sistema INR.

96

El TTPA sirve adems para las fallas de los factores VIII,IX y XI que son los que faltan en
las hemofilias A,B y C ( enfermedad de Christmas ) respectivamente. Adems detecta
fallas de la produccin de trombina y tambin de los dficit de fibringeno. Vara segn
el laboratorio entre 20 a 40 segundos. (ver ms adelante prrafo de Laboratorio Bsico y
figura 4),
Actualmente se POSTULA EL MODELO CELULAR DE LA HEMOSTASIA que es mucho ms
complejo y en el que intervienen los mismos factores pero no uno sobre otro sino
formando complejos de factores y contemplando adems la intervencin de otros
factores derivados de las clulas endoteliales y de las plaquetas que se exponen en su
superficie. Tambin considera el factor vW.( ver figura 3)
En el esquema 3 se muestra como el factor tisular proveniente del endotelio, de los
fibroblastos, miocitos y de los macrfagos que acuden a la herida activan el FVII

Figura
circulante.
(adaptado de Hoffman MH, Monroe Dm Thromb Haemostat 2001;85:859-65).

Es lo que se llama fase de INICIACIN en que es decisivo el F T ( tisular del endotelio)


activndose el FVII que acta en la superficie celular formndose una pequea cantidad
de trombina, al actuar en conjunto con el F V complejo que convierte la protrombina(F
II) en trombina.
Despus se pasa a la fase de AMPLIFICACIN en que la produccin de trombina aumenta
considerablemente por el complejo Va,VIIIa,XI a en la superficie plaquetaria y esta
trombina conduce a la tercera etapa de PROPAGACIN en que el fibringeno se
convierte en una protena insoluble denominada fibrina que es estabilizada por el F XIII
activado.
La fibrina est compuesta por numerosos monmeros que por el F XIII se unen entre s
formando una malla de polmeros que es slida e insoluble y ocluye la brecha vascular.

97

Si necesitan ms detalles sobre este complejo proceso consultar textos especializados:


Nathan,Oski: Hematology of Infancy and Childhood,2010.

EVALUACIN DEL LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA.


1. Hemograma con recuento de plaquetas Valor Normal(VN): 150-400.000xmm3
2. Tiempo de sangra de Ivy VN : hasta 7 min. No hacer en <4 aos, o sospecha de
Hemofilia (Hf). Mide hemostasia primaria.
2. Tiempo de protrombina.(T P) 11 a 12 segundos. Actualmente se expresa en escala INR
3. Tiempo de tromplastina parcial activada(TTPA) VN: 25-35 segundos
4.Si la historia es sugerente de Hf ( hemartrosis, antecedentes familares, alveolorragia
post extraccin dentaria, etc) ( ver aproximacin diagnstica del nio que sangra )
y el TP es normal y el TTPA prolongado se debe solicitar determinacin de FVIII y F IX .
LO MS RECOMENDABLE ES DERIVAR EL PACIENTE A UNA UNIDAD DE HEMATOLOGA
DESDE DONDE LO DERIVARN SI CORRESPONDE A UN CENTRO DE HEMOFILIA DEL SSNS
SI EL PACIENTE SE QUIERE ACOGER AL PLAN GES (FONASA) ( VER SECCIN HEMOFILIA).
5. Si la historia proporciona antecedentes de hemorragias cutneo-mucosas:
hematomas, equimosis, gingivorragias y sobretodo epistaxis ,y las plaquetas estn
normales habra que pedir F vW. AL IGUAL QUE EN EL PUNTO 4 LO MEJOR SERA
DERIVAR EL PACIENTE A HEMATOLOGA PEDITRICA DESDE DONDE LO DERIVARN A
UN CENTRO DE HEMOFILIA
6. Si todo lo anterior resulta normal habr que solicitar la determinacin de otros
factores de coagulacin o un estudio de funcin plaquetaria, lo cual es tarea de los
hematlogos.
RECORDAR QUE HEMOFILIA A y B estn en el GES.
En la figura 4 aprovechando el modelo de la cascada se explican el T P y el TTPA.

98

Laboratorio bsico

Figura4

El T de P mide la va extrnseca: detecta dficit de F VII como tambin de la va comn: F


X(Stuart),V(lbil),II (protrombina) es poco sensible, F I (fibringeno) solo se altera con
dficit importante
El TTPA mide la va intrnseca y la va comn: detecta dficit de F VIII (Hf A),FIX( Hf B), F
XI (Hf C o Christmas), FvW( von Willebrand), F V,X,II,I ( disfibrinogenemia o dficit de
fibringeno).
En el algoritmo mostrado en la figura 5 demuestra los pasos a seguir para llegar a un
diagnstico preciso en las alteraciones de la hemostasia

99

Algoritmo diagnstico de trastornos de coagulacin segn laboratorio bsico


TP prolongado
TTPA (N)
Plaquetas (N)

TP (N)
TTPA prolongado
Plaquetas (N)

TP prolongado
TTPA prolongado

TP (N)
TTPA (N)

Plaquetas

Dficit F VII
Dficit leve Vit K
TACO

Enf. Von Willebrand


Dficit de:
- F VIII (Hemof A)
- F IX (Hemof B)
- F XI
- FXII
- PK /CAPM
Heparina (+)
Inhibidore Fx (Ac)
Anticoag. lpico (ACL)
Ac antifodfolpidos

(N)

Disfuncin
heptica
Dficit Vit K
Dficit de :
- F II
-FV
-FX
- fibringeno
Disfibrinogenemia
Exceso
ACO/heparina

Plaquetas

bajas

CID
Sd.
Kasabach
Merrit

(N)

EVW
Dficit FXIII
Trombopatias
(Alteracin fx)
Defecto
fibrinolisis

bajas

PTI
Otras
trombopenias
inmunes
Falla medular
Medicamentos
(Ac Valproico)

Figura 5
El algoritmo analiza las posibilidades diagnsticas con los exmenes basales( Figura 4):
Si el TP est prolongado y el TTPA y plaquetas normales hay que enfocar el diagnstico a
dficit de FVII y o dficits de factores dependientes de la vit K.
Si el TP es normal y el TTPA prolongado y el recuento de plaquetas es normal puede
indicar dficit de F VIII (Hf A),F IX( Hf B), F XI ( Hf C), F XII ( cuyo dficit no da problemas
de hemorragias). Tambin se prolonga si hay anticoagulantes patolgicos: Anticuerpo
lpico, AC antifosoflpidos y/o heparina y si hay disfibrinogenema o dficit de
fibringeno. Tambin EvW en los casos con FvW muy bajos o levemente alterado o
normal cuando el nivel del FvW no est muy alterado.
Si el TP y el TTPA estn prolongados, pero las plaquetas son normales puede indicar
disfuncin heptica con dficit de F dependientes de la vit K ,disfibrinogenemia o dficit
de fibringeno, F anticoagulantes circulantes y/o heparina.
Si el TP y TTPA estn prolongados y las plaquetas disminuidas hay que pensar en una
Coagulacin diseminada o en hemagioma gigante tipo Kassabach-Merrit el cual es muy
evidente en el examen fsico. Se debe complementar con estudio de fibrinolisis:
productos de degradacin de la fibrina(PDF) y estudio del dmero D.
Si el TP,TTPA y las plaquetas estn normales y hay hemorragias tipo hemostasia
primaria hay que pensar en E de vW (von Willebrand),o trombocitopatas, o dficit de
F.XIII( estabilizador de la fibrina), o un problema de fibrinolisis.

100

Si el TP,TTPA son normales y el recuento de plaquetas est disminuido hay que pensar
en PTI ( prpura trombocitopnico inmune) o en Trombocitopenias secundarias a
patologas hematolgicas o a drogas.

FIBRINOLISIS
La fibrinolisis es un mecanismo fisiolgico que remueve y convierte la fibrina, insoluble y
depositada en los vasos sanguneos a consecuencia de la coagulacin detallada en la
seccin anterior, en productos solubles que se denominan productos de degradacin de
la fibrina(PDF ).
El sistema fibrinoltico est constituido por plasmingeno(PL) que sintetiza el hgado y
circula en el plasma. Este sistema est regulado por varios factores inhibitorios que no
detallaremos ya que es materia del especialista.
La fibrina una vez cumplida la misin de ocluir la brecha vascular es por s misma un
cofactor para su propia destruccin y estimula la secrecin por parte del endotelio
vascular del factor tisular de activacin del plasmingeno (FTaPL) . Se forma un
complejo entre la fibrina con el PL que llevan a la formacin de plasmina que es una
proteasa.
La plasmina acta lisando la fibrina segmentndola en pequeos fragmentos:
fragmentos X,Y ,D y E. En el laboratorio se pueden detectar y se los denomina productos
de degradacin del fibringeno: PDF. El dmero D es una fraccin de estos monmeros
de fibrina .
A su vez hay numerosos factores que regulan este proceso tanto plasmticos como de
leucocitos circulantes( neutrfilos y monocitos) que no se detallarn ya que no es el
propsito de este Cuaderno.
En forma patolgica la fibrinolisis se observa en el sndrome de coagulacin
intravascular diseminada( CID). ( ver ms adelante).

101

INHIBIDORES NATURALES DE LA COAGULACIN


Adems del sistema fibrinoltico existen inhibidores fisiolgicos o naturales del proceso
de la coagulacin que permiten el control de la hemostasia.

Tabla 1

Factores inhibidores
F.Antitrombina (co factor de la heparina)

Proteasas inhibidas
XIIa, XIa ,Xa,Trombina,Kalecrena
Plasmina

F.inhibidor de la plasmina

XIIa ,XIa, Kalecrena,Plasmina,Trombina

F,inhibidor tisular

VIIa/ F.tisular

Protena C

Va,VIIIa, inhibidor de la activacin


plasmingeno

Protena S

Va,VIIIa

Inhibidor de Protena C

Protena Ca

No se darn mayores detalles. El propsito de mostrar esta tabla es la demostracin de


que la hemostasia es un proceso muy complejo en que intervienen factores
procoagulantes, sistema fibrinoltico y factores anticoagulantes fisiolgicos que
interactan entre s regulando la coagulacin y la eliminacin del cogulo de fibrina.
Cualquiera falla del equilibrio ya sea por fallas congnitas o factores exgenos
adquiridos de cualquiera de estos mecanismos lleva a las hemorragias o a las trombosis.

102

TRASTORNOS CONGNITOS DE LA COAGULACIN


HEMOFILIA A y B
Dr. Lautaro Vargas P., Dra. Daniela lvarez H., Dra. Paulina Quijarro S.
La hemofilia(Hf) es una enfermedad de herencia ligada al sexo. La ms frecuente es la
hemofilia A descrita por primera vez en 1803 por Otto, aunque ya en el siglo II se
mencionaba en el Talmud babilnico Yemamoth que describe la decisin del rabino
Judah que el hijo de una madre cuyos tres hijos previos haban fallecido de hemorragia
por circuncisin podra ser excluido de este rito religioso.
El nombre de hemofilia deriva del griego ( haima= sangre) y philein= amar) un poco
inapropiado en esa poca y fue utilizado por primera vez en 1828 por Hopff.
En el ao 2004 la Hemofilia se incorpor al GES y en el ao 2006 el MINSAL edit una
gua clnica que se volvi a editar en 2013 y que est disponible en el sitio web del
MINSAL( ver figura 6). Se cre una red de 32 centros para nios y adultos y 2 centros de
referencia nacional en Santiago. Hay 1700 personas registradas( nios y adultos) y el
MINSAL importa 2,9 U I de liofilizados por paciente.

Figura 6
Con la realizacin de este programa ha cambiado radicalmente la sobrevida y sobre todo
la calidad de vida de los hemoflicos en Chile. Como es un programa GES se debe aplicar
tanto en los afilados de FONASA (SSNS) como en los afiliados a ISAPRES. Este programa

103

cuenta con el apoyo de la Fundacin Internacional de la Hemofila. Tambin se realizan


peridicamente actividades de capacitacin para los mdicos y enfermeras
involucrados.
La hemofilia( H) A es causada por un dficit cuantitativo del F VIII ( factor antihemoflico)
y la H B por dficit de F IX. La incidencia es de 1 caso x 10000 RN varones (H A) y 1 caso
por 30000 RN varones para la H B. Ambos factores se ubican en el cromosoma X, por lo
que la(s) Hf tiene una herencia ligada al sexo. Alrededor de un 30% no tiene
antecedentes familiares debido a una mutacin de novo . Hay que hacer notar que un
porcentaje de mujeres portadoras tienen < de 40% de actividad del FVIII y/IX y pueden
padecer de sntomas como Hf leve ( ver ms adelante).
Es clsico referirse a la Hf de las casas reales del siglo XIX en que la reina Victoria (figura
7) de Inglaterra era portadora de hemofilia A. El enfermo ms famoso fue el hijo Alexei
del zar Nicols de Rusia que se haba casado con Alexandra, portadora de Hf y nieta de
la reina Victoria . (ver figura 8)

Figura 7

Reina Victoria

Figura 8

Genealoga de la Reina Victoria y las casas reales


europeas

Rasputn un monje ruso influenci mucho a los zares ya que pretenda tener la solucin
teraputica para el nio Alexei. Otro caso real famoso fue el prncipe de Asturias
Alfonso hijo del rey Alfonso XIII que se haba casado con una nieta de la reina Victoria
(ver figuras 8) y que muri a los 33 aos por hemorragia interna debida a un accidente
automovilstico.
Despus de estos casos nadie se atrevi a casarse con el resto de las nietas de la Reina
Victoria.

104

CMO SOSPECHAR UNA HEMOFILIA?


Como se detall en la primera seccin "aproximacin al nio que sangra":
- Preguntar si hay antecedentes de Hf en la familia, sobre todo en las personas de sexo
masculino: hermanos, tos, primos, abuelos de la lnea materna. Como ya se mencion
casi un tercio no tiene estos antecedentes y constituyen casos de novo.
-Preguntar por las caractersticas de las hemorragias en los pacientes sospechosos de
tener Hf : hemorragias espontneas y/o desproporcionadas en relacin a traumatismos.
Hemartrosis espontneas o por traumatismos leves.
En el RN : Los RN con Hf tienen una alta frecuencia de hemorragia intracraneana (83,510%) que por lo tanto es un 40 a 80% mayor que la de la poblacin general. Se debe
realizar TC/Ecografa en todos los RN con sospecha de hemofilia que hayan tenido parto
laborioso y prolongado o cuando se haya usado frceps o vacuum, que por lo tanto no
deberan usarse si se conoce que la madre es portadora de Hf y preferir una cesrea si
hay problemas en el proceso del parto.
Para el diagnstico y certificacin se debe tomar una muestra de cordn con citrato,
centrifugar y congelar el plasma a -70. Enviar el estudio inicial a centro de referencia
nacional ( H Roberto del Ro para los nios). Hay que recordar que el F IX es vitamina K
dependiente y por ello sus valores estn debajo de lo normal hasta el 6 o 9 mes de
vida. En el RN con alta sospecha de Hf se deben evitar punciones intramusculares o
venosas. La vitamina K debe administrarse por va oral y las inmunizaciones por va
subcutnea. Si se debe realizar circuncisin( por motivos religiosos) debe postergarse
hasta que el diagnstico est confirmado para la preparacin del caso por un
hematlogo. Si se debe practicar por motivos mdicos tomar las precauciones
correspondientes con la ayuda de un hematlogo.
- Son hemorragias caractersticas en el perodo de lactante: los hematomas de la frente
o cara, hemorragias de la boca causadas por traumatismos en el corral(ver figura 9).
- En el preescolar que ya camina y corre aparecen: equimosis ,hematomas y hemartrosis
de las grandes articulaciones( rodillas ,tobillos, codos) llamando la atencin que todas
estas hemorragias son desproporcionadas al traumatismo. En los nios con Hf grave la
gran mayora no tienen antecedentes de traumatismo, se producen espontneamente o
por traumatismos leves que pasan desapercibidos.
- En el preescolar o escolar con Hf moderada o leve puede aparecer como primer signo
de sospecha o alarma: alveolorragia por cambio dental o extraccin dentarias o despus

105

de operaciones menores :circuncisin por fimosis, por ejemplo ( lo que suceda hasta
hace algunos aos en que el cirujano y/o anestesista no hacan una buena anamnesis o
no solicitaban exmenes preoperatorios).
- A cualquier edad los episodios de hemorragia exagerada, hematrosis, hematomas y
equimosis desproporcionadas al traumatismo o ausencia de ste.
- Algunos casos presentan hematuria silenciosa. Los exmenes corrientes ( Rx o
ecografa abdominal) resultan normales y el caso se califica de hematuria sin causa
aparente.
-Finalmente hay que tener presente que algunas "nias portadoras de hemofilia" no
diagnosticadas pueden presentar niveles de F VIII bajo lo normal y pueden comportarse
como H leves y en la adolescencia pueden tener menstruaciones abundantes,
metrorragias y sangrados post parto.

COMO CONFIRMAR UNA HEMOFILIA?


Se debe derivar el caso al Centro de Referencia Nacional que para los nios es el
Laboratorio de Hemostasia del H.Roberto del Ro. Antes de ello si el Hospital cuenta con
un laboratorio certificado se deben realizar los siguientes exmenes:
-Hemograma y recuento de plaquetas
-TTPA ( tiempo de tromboplastina activado)
-Tiempo de Protrombina
-Determinacin de la actividad de F VIII y/o F IX. Este examen debe ser refrendado en el
centro de referencia.

LO QUE NO SE DEBE HACER SI HAY SOSPECHA FUNDADA DE Hf.


- Tiempo de Sangra de Ivy, Duke
- No prescribir antifrinolticos en caso de hematuria
- La extraccin de sangre debe realizarse de una vena que se pueda comprimir
fcilmente, NUNCA DE UNA VENA YUGULAR

106

Actualmente se clasifican clnicamente las Hf, segn la gravedad, en tres grupos y tienen
una directa relacin con el nivel de Factor VIII o F IX el cual no vara con la edad y es
igual en todas las generaciones.

HEMOFILIA LEVE.
Cuando el nivel del F VIII o F IX es > de 5% de actividad. Estos pacientes pueden ser
asintomticos. En muchas ocasiones al no haber antecedentes se los descubre por
exmenes preoperatorios o por sangrado despus de una intervencin o accidente.
Algunos presentan equimosis y a veces epistaxis. Tambin presentan alveolorragias post
extraccin dentaria. Se diagnostica con el TTPA que est siempre alterado y se prolonga
de acuerdo con la dosificacin de la actividad del F VIII que puede variar entre 5 a 40%.
Algunas portadoras mujeres pueden tener un FVIII algo menor de 40%

HEMOFILIA MODERADA.
Presentan un nivel de F VIII o F IX entre 1 a 5%. Los sntomas se inician en edad
preescolar o escolar en que presentan hematomas intensos despus de traumatismos
no tan importantes o pueden presentar hemartrosis de rodillas, tobillos, codos. Al igual
que en Hf leve si no tienen un diagnstico pueden tener importantes hemorragias
despus de extracciones dentarias y/o intervenciones quirrgicas.

HEMOFILIA GRAVE.
Son pacientes con un nivel < de 1% de F VIII o F IX. En ellos las hemorragias pueden
producirse espontneamente o por traumatismos muy leves. La enfermedad se hace
evidente ya desde el RN: grandes cfalo hematomas, onfalorragia, hematomas en sitios
de puncin (profilaxis con vit.K o BCG) y a veces hemorragias intracerebrales si el parto
fue dificultoso. En el lactante son tpicas los hematomas importantes de la frente, cara,
encas por golpes en el corral.(ver figura 9) Cuando el nio empieza a gatear y ms aun
al caminar comienzan los hematomas y las hemartrosis que corresponden entre el 60% a
80% de todos los tipos de hemorragias que sufren estos pacientes. Tambin se les
produce hematomas despus de las vacunaciones.

107

Figura 9

Las HEMATROSIS ocurren espontneamente o despus de un traumatismo menor. Los


nios sienten importante dolor con impotencia funcional y poco tiempo despus
aumento de volumen caliente y el nio busca una posicin "viciosa" antilgica que le
produzca menor dolor. Si la hemartrosis no se trata a tiempo se produce una
inflamacin de la membrana sinovial y neoformacin de vasos sanguneos lo que hace a
la articulacin afectada ms proclive a que la hemartrosis se repita. Con ello se produce
un crculo vicioso que antes de los tratamientos actuales llevaba a una artropata con
deformacin de la articulacin, atrofia muscular por desuso y a veces la articulacin
anquilosada quedaba en una posicin que impeda el buen uso de la articulacin lo que
a la larga produca una invalidez importante. ( ver figuras 10 y 11).

En la actualidad esto no debera ocurrir ya que el GES proporciona


proteccin segura a todos los pacientes con Hemofilia A o B lo largo del
pas( ver Gua Clnica del Minsal).

108

Figuras 10 y 11

Los HEMATOMAS mal tratados tambin pueden producir COMPRESIN NERVIOSA ,por
ejemplo del nervio cubital que puede conducir a la deformacin de Volkmann :mano en
garra. La compresin del nervio tibial puede dejar como secuela un pie equino.
Otra complicacin que se vea antes era el SEUDOTUMOR HEMOFLICO en que al
encapsularse el hematoma sigue el aumento de volumen por sangrado continuo y se
puede producir erosin de un hueso vecino a tal punto que a veces era necesaria la
amputacin de la extremidad. SE VUELVE A REPETIR ESTA COMPLICACIN NO DEBE
PRODUCIRSE EN NUESTRO PAS
Otras hemorragias que constituyen una emergencia:

Hemorragia cerebral
Es de la mayor gravedad y constitua anteriormente la principal causa de muerte. A
veces no guarda proporcin con la intensidad del traumatismo. Hay que sospecharla si
aparece algn sntoma de hipertensin endocraneana: cefalea persistente, nuseas,
vmitos, alteracin de la conciencia. Frente a la sospecha se debe realizar tratamiento y
despus exmenes de imgenes.

Hemorragia del psoas


Se caracteriza por dolor abdominal importante en la fosa ilaca que puede confundirse
con apendicitis aguda,( en casos de hemorragia del psoas derecho) ya que puede
presentar Blumberg positivo, vmitos. Teniendo presente el antecedente de hemofilia
diagnosticada se puede confirmar con una ecografa. Es frecuente la flexin antilgica de
la extremidad homolateral. Otro diagnstico diferencial es la artritis de cadera pero en
esta hemorragia no se presenta dolor a la rotacin de la extremidad. El hematoma del
psoas puede ser de gran magnitud y comprometer la volemia.
( ver figuras12 y 13 )

109

Figura 12
Ecografa que demuestra hematoma psoas ilaco izquierdo
tomado de Canelles et al Rev. Espaola de Traumatologa 2010

TC Figura13 hematoma psoas y cuadrado derecho Canelles ya citado

110

Hemorragia orofarngea
Cualquier traumatismo en esta zona provoca una importante hemorragia del piso de la
boca o de las amgdalas adems de la hemorragia intensa el peligro es la obstruccin de
la va area( ver figura 14).

Figura 14

TRATAMIENTO
Hasta la dcada del 50 se usaba plasma fresco congelado. El inconveniente de esta
terapia era que se necesitaban grandes cantidades que a veces provocaban problemas
de hipervolemia, ya que un mL solo posee 1 U I de F VIII. En la mitad de los 60 Judith
Pool descubri accidentalmente el crioprecipitado del plasma fresco congelado que se
guarda a- 18 y al descongelarlo a 1-4 not un precipitado blanco que al examinarlo
demostr que era muy rico en F VIII. Este hallazgo constituy un importante avance
porque desapareci el problema de la cantidad a transfundir (1 crioprecipitado contiene
80 z 120 U I de F VIII en 15 ml de plasma).
Con las investigaciones del DNA recombinante en la dcada del 80 se logr producir
liofilizados del F VIII y F IX que se fueron perfeccionando. Actualmente son seguros ,no
tienen virus (VIH, hepatitis, HTVL) y son de fcil uso. (Los primeros provocaron VIH en
varios pases: Pars y tambin en el H R Ro en Chile.)
Afortunadamente en el 2004 se instituy a las Hf como enfermedad GES. ESTO HA
CONSTITUDO UN GRAN AVANCE EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON
HEMOFILIA DE NUESTRO PAS Y SIN DUDA UNA MEJORA DE LA SOBREVIDA Y DE LA
CALIDAD DE VIDA DE LOS 1500 PACIENTES ADULTOS Y NIOS REGISTRADOS.
El prximo paso en las dcadas siguientes probablemente ser la terapia gnica.

111

Como ya se mencion existen 2 laboratorios de referencia y 52 centros a lo largo del pas


a cargo de hematlogos y/ o mdicos capacitados en el tema de la hemofilia as como
enfermeras y tecnlogos mdicos que forman el equipo de estos centros.
Pocos aos despus se extendi el programa introduciendo el tratamiento profilctico
primario y secundario lo que tambin es un gran avance para impedir las sinovitis y
artropata hemoflica por la repeticin de las hemartrosis en la misma articulacin (locus
minore resistentiae).
La profilaxis primaria continua se indica antes que aparezca el dao articular y comienza
antes o despus de la primera hemartrosis en el < de 2 aos : hay evidencia nivel 1 que
el tratamiento profilctico evita adems el desarrollo de inhibidores y ayuda a prevenir
hemorragias de riesgo vital.
Se parte con una dosis a la semana y segn necesidad se puede llegar a la frecuencia full
de tres veces a la semana.
La discontinuacin de la profilaxis es a los 15 aos.
La inclusin de este programa es:
1) H grave. nio < de 2 aos
2) H grave en un nio muy inquieto que presente mltiples hematomas en la cabeza
3)H grave posterior a una hemorragia cerebral en el perodo de RN
Los criterios de exclusin:
1) Negativa de los padres
2)Incumplimiento del programa, irresponsabilidad, falta de adhesividad. Curiosamente
los pacientes con Hf tienen este problema que no ocurre en los pacientes con cncer.

NOTA:
LA Hf A Y Hf B TIENEN SIMILARES CARACTERSTICAS CLNICAS Y DE
LABORATORIO.

112

A modo de informacin se discuten las dosis de Factores VIII y IX


DOSIS DE F VIII Y FIX .La dosis se calcula con la frmula nivel de FVIII deseable - FVIII del
paciente por kg de peso / 2 y para el F IX lo mismo sin divisin .
Nivel Plasmtico deseado

duracin

Hemorragia digestiva grave

80-100%

F VIII y IX

c/8-12 h ( 1 a 3das) y C/24h

Hemorragia cerebral o TEC

80-100%

F VIII y IX

idem

Hemorragia boca,fauces

60-80%

F VIII y F IX

c/8-12h y luego C/24h

Hemorragia iliopsoas

60-80%

F VIII y F IX

c/8-12 y luego c/24 h

Hemorragia dental

30-40%

F VIII y F IX

c/12-24h hasta resolucin

Hematomas superficiales

30-40%

F VIII y F IX

idem

Hemartrosis

30-40%

F VIII y F IX

idem objetivada x eco

La duracin y las dosis de ataque dependen del tipo de hemorragia. Al comienzo con
mayor frecuencia y luego c/24 h hasta la resolucin completa de la hemorragia.

OTROS DETALLES : consultar gua clnica MINSAL : drogas adyuvantes: DDAVP, cido
Tranexmico, que es un antifibrinoltico,que no debe usarse en las hematurias
Inhibidores de la coagulacin : anti F VIII o F IX. En un porcentaje bajo aparecen AC
contra los FVIII y/o FIX lo que constituye un serio problema.
Uso de bypass de la coagulacin : F VII a recombinante y / o CPA ( complejo
protrombina activado) recombinante. Uso excepcional, ya que paradojalmente la
profilaxis disminuye la aparicin de AC anti F VIII o IX.
RECOMENDACIONES A LOS PADRES Y PACIENTES
1. Ante cualquier traumatismo acudir a un centro hemoflico y si es festivo a un SUI
haciendo ver la condicin de portar una Hf , el tipo y la gravedad de ella
2. Seguir al pie de la letra el plan de profilaxis

113

3. Explicar a la familia la condicin de portador y no culpabilizar de ninguna forma a la


madre o abuela portadora. Si hay nuevos hijos varones descartar que presenten Hf
haciendo los exmenes TTPA desde el perodo de lactante menor. Advertir al obstetra
que el nio puede nacer con Hf.
4. Si el paciente requiere ciruga o de procedimiento dental : exodoncia por ejemplo,
llevarlo al centro de H para planificar el plan profilctico preoperatorio
5. Ensear el lavado dental desde preescolar. Llevar al nio al dentista por lo menos c/6
meses para tratar caries incipientes incluso de dientes de leche y as evitar exodoncia.
6. Se pueden recomendar los siguientes deportes: caminata, excursionismo( con
supervisin),natacin ( sin piqueros),pesca, taichi.
No recomendables: acrobacia,alpinismo,boxeo,buceo,clavados,fiosicoculturiosmo,lucha
libre ,motociclismo, rugby, yoga.
Es importante no ser tan aprehensivo si el nio cumple con la profilaxis. Tener actitud de
supervisin y preventiva no exagerada.
Evitar el sobrepeso y la obesidad
7. Otro deportes podran permitirse con supervisin y profilaxis por ejemplo ciclismo,
ftbol aficionado, basketball. Establecer en cada nio riesgo versus beneficios sociales y
de autoestima. ( ver GUA)
8. Avisar el diagnstico de Hf en la escuela Si el nio est con programa de profilaxis no
debera tener problemas.
9. Los nios hemoflicos deben recibir todas las vacunas las que deben colocarse
subcutneas.

114

ENFERMEDAD de von WILLEBRAND


Dr. Lautaro Vargas P.,Dra. Daniela lvarez H.,Dra. Paulina Quijarro S.
Es la enfermedad congnita de la coagulacin ms frecuente y a diferencia de la Hf es
generalmente autosmica dominante. Fue descrita Erik von Willebrand en 1926 cuando
cumpla su labor como mdico rural en las islas finesas Aaland en el golfo de Bostnia en
donde haba un cluster de enfermos que sangraban de epistaxis y especialmente
adolescentes mujeres cuando les vena la menarquia y luego seguan con metrorragias o
menorragias muy intensas con riesgo vital. Por muchos aos se le llam
pseudohemofilia porque algunos enfermos se parecan a la Hf pero eran muy diferentes
en la herencia.
Las investigaciones de esta enfermedad especialmente desde los 60 han hecho un gran
aporte en entender mejor la hemostasia en general y la hemostasia primaria en
particular ( ver ms adelante).
Cifras internacionales estiman que un 1% de la poblacin presenta esta enfermedad y
otras encuestas en 125 casos por milln<15 aos, una cifra parecida a todos los
cnceres infantiles.
El F von Willebrand( FvW) es una gran protena plasmtica multimrica que hace de
puente en la adhesin de la plaqueta a la brecha vascular producida por un
traumatismo. Protege y estabiliza el F VIII y es su transportador. Esta propiedad explica
que algunos casos de E F vW ( aquellos con una gran disminucin del F vW) se puedan
confundir con la Hf. Es almacenado en los grnulos de la plaqueta y en las clulas
endoteliales o endocitos en los cuerpos de Wiebel Palade que tambin almacenan F
WIII. El F vW es una protena de fase aguda y aumenta con el estrs y con los cuadros
infecciosos. Otros factores que influyen en el nivel de esta protena son la raza, el grupo
ABO de los GR( el grupo O tienen valores basales menores que el resto de los grupos). El
gen que lo codifica est en el cromosoma 12. Existe normalmente una proteasa llamada
ADAMST 13 que impide que se formen grandes multmeros del F vW y cuya ausencia
explica el Prpura Trombocitopnico Trombtico(PTT) que es muy raro en los nios.
El FvW participa en la HEMOSTASIA PRIMARIA al interactuar con las plaquetas
unindose a ellas y adems tambin se une al colgeno de la matriz subendotelial. Es un
factor clave en las primeras fases de este proceso.
El FvW interacta con:
- la glicoprotenas Ib de las plaquetas permitiendo la ADHESIN PLAQUETARIA

115

-la glicoprotena IIb/IIIa de las plaquetas produciendo estabilidad de la adhesin


plaquetaria y dando paso a la AGREGACIN PLAQUETARIA
-con el f VIII estabilizndolo e inhibiendo la proteolisis por la protena C
- con la matriz subendotelial, se une al colgeno lo que da ESTABILIDAD A LA ADHESIN
Y AGREGACIN PLAQUETARIA

CLNICA DE LA EvW
La mayora de estos pacientes presentan hemorragias mucocutneas, generalmente
leves a moderadas. Los pacientes presentan epistaxis, gingivorragias y mayor
propensin a las equimosis y a veces hematomas En las adolescentes son frecuentes las
menorragias.. Son pocos los pacientes con hemorragias graves de riego vital como la
hemorragia cerebral o la digestiva. Las hemartrosis ocurre infrecuentemente y se agrupa
en un tipo de pacientes que tambin hacen hemorragias graves. Los pacientes pueden
aumentar sus sntomas siendo la epistaxis el ms frecuente, cuando toman analgsicos
tipo aspirina o antiinflamatorios no esteroidales. Tambin sangran cuando se les realiza
un procedimiento quirrgico : amigdalectoma, circuncisin o despus de una extraccin
dental. Esto se produce porque a veces los exmenes preoperatorios corrientes estn
normales. Esto valida nuevamente el valor de la anamnesis: historia familiar y personal
de hemorragias (epistaxis),hemorragias genitales en las mujeres : menorragias entre el 5
a20%. En el examen fsico buscar equimosis en el tronco.

LABORATORIO
Solicitar laboratorio bsico: recuento de plaquetas, T P, TTPA, no siempre orienta ya
que el TTPA puede estar normal o ligeramente alterado dependiendo del nivel de F vW.
Sirven para descartar otros trastornos de la hemostasia.
El T de sangra de Ivy generalmente est prolongado.
Para confirmar esta coagulopata es necesario realizar estudios ms especficos que solo
se realizan en algunos laboratorios especializados: centro de referencia HRR en
Santiago. Tambin en el laboratorio de la U Catlica. A modo de informacin:
1.Cuantificacin del F vW antignico( F vW:Ag)
2. Evaluar la funcin del F vW con el cofactor ristocetina(FvW:RCo)

116

3. Evaluar la funcin del F vW con la unin con el colgeno(FvW: C)


4. Determinacin de F VIII
5.Estudio de los multmeros del FvW. Si est alterada se clasifica como E vW tipo 2
6.Prueba de la agregacin plaquetaria por ristocetina (RIPA)
7.Prueba de la unin del F VIII a FvW.

CLASIFICACIN DE LA E vW.
Actualmente se describen tres grupos principales:
GRUPO 1. En este grupo el FvW est levemente disminuido. Tienen sntomas leves.
Responden a la desmopresina intranasal (DDAVP) .Tambin las menorragias pueden
controlarse. Los niveles de actividad del FvW son variables. Un nivel <de 20 UI
probablemente ser causal de sntomas. Es la forma ms frecuente.
GRUPO 2.En este grupo existen defectos cualitativos del FvW. Los sntomas son ms
graves que en el grupo 1. Hay varios tipos que solo nombraremos sin detallar:
2 A: ausencia de polmeros de alto peso molecular : menos frecuente
2B: aumento de la interaccin del FvW con las plaquetas. Se asocian con
trombocitopenia. El RIPA est aumentado.

2 M: tienen un pattern de multmeros normal, pero hay disminucin de la adhesin del


F vW a las plaquetas y al colgeno
2 N: tienen disminuida la unin con el F VIII. Esta variante se puede confundir con una Hf
leve y requiere una prueba de ELISA de unin de ambos protenas
Este grupo a veces responde al DDVAP. Si hay respuesta pobre se debe recurrir a
transfusin de plasma o crioprecipitado.
GRUPO 3. Hay un dficit importante del F vW < 1%. No responden al DDVAP. Slo a
transfusin de plasma o factores con F vW . Es bastante rara. Se comporta casi como una
Hf grave.

117

TABLA 2
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE HEMOFILIA A y E vW
Hf

E vW

Principal hemorragia

Hemartrosis

Equimosis y Epistaxis

Distribucin sexual

Hombres

Hombre= mujeres

Factor deficiente

F VIII

Cromosoma

Funcin

F coagulacin

AC inhibidores

14-25%

F vW
12
adhesividad plaquetaria
raro

T sangra

normal

prolongado

TTPA

prolongado

Normal o prolongado

F VIII

disminuido o<1%

en el lmite o disminuido

F vW Ag

NoA

Disminuido o ausente

F vW :CoR

NoA

Disminuido o ausente

F vW multmeros

No A

N o anormal

N: normal, A: aumentado
De Nathan , Oski Hematology 1998.

TRATAMIENTO.
La desmopresina o DDAVP y los concentrados en F vW son los indicados.
El DDAVP ,al igual que en la Hf leve, produce aumento del F VIII y F vW en 2 a 5 veces
por liberacin desde las clulas endoteliales. 0,3-0,4 mg/kg va intranasal, subcutnea,
intravenosa. Tiene efecto de taquifilaxis ( por agotamiento de los depsitos) y solo acta
por 2 a 4 das. No debe administrarse en < 2 aos por efecto antidiurtico. Cuando se

118

usa repetidas veces se debe restringir uso de lquidos. Su utilidad es en la E vW tipo


1,variable en la de tipo 2 ( debe probarse) y ninguna utilidad en el tipo 3.
Cuando no hay efecto con el DDAVP se deben usar preparados con F VIII /FvW. Antes se
usaba el crioprecipitado.
Los medicamentos antifibrinolticos son muy tiles en sangrado de mucosas ( cido
tranexmico y/o epsilon aminocaproico)

E VW ADQUIRIDA.
Raras veces se puede observar en el tumor de Wilms, enfermedades autoinmunes como
lupus,y en enfermedades linfo o mieloproliferativas

OTRAS ALTERACIONES CONGNITAS DE FACTORES DE LA


COAGULACIN.
Son bastante raras y materia del hematlogo. Por ello no se tratan en estos Cuadernos.
( dficit de F I (fibringeno),F II ( protrombina),F V ( lbil),FVII( estable),F X (Stuart ),F XI(
(antihemoflico C), F XIII ( estabilizador fibrina).
Es aconsejable que ante una sospecha de un factor congnito de la coagulacin el
pediatra general realice una interconsulta a Hematologa Infantil.

119

ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIN


COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
Dr. Lautaro Vargas Prez
El sndrome de la CID en el nio es siempre secundario a mltiples causas de instalacin
aguda. En el CID existe una activacin intravascular de la coagulacin producindose una
activacin de la procoagulacin y poco despus de la fibrinolisis. Consecuencia de ambos
procesos se producen fenmenos hemorrgicos y trombticos de la microcirculacin
que causan dao orgnico en numerosos rganos.
Las principales causas aparecen en la tabla 3

TABLA 3
Causas del Sndrome CID
Infecciones

meningococemia,
sepsis
bacterianas
Gram(haemophilus,salmonella), Gram +( streptococcus grupo B), virus ( CMV, varicela,
hepatitis), protozoos(malaria)

Neoplasias: raro en el nio a excepcin de la leucemia promieloctica(M3),


leucemia mieloide M4 y M5, neuroblastomas diseminados.

Traumatismos(injuria tisular): quemaduras extensas, politraumatismos


graves con embolas grasas, TEC masivo.

Necrosis tisular: pancreatitis aguda, hepatitis con falla heptica fulminante


Hemolisis masiva: transfusin incompatible ABO
Hemangiomas gigantes: Kassabach -Merrit*
*CID crnica y localizada el diagnstico es evidentes a menos que el hemangioma
est oculto.
Micoangiopatas graves: SHU severos
Alteraciones trombticas hereditarias: dficit homozigoto Protena C

120

Miscelnea: rechazo severo injerto vs husped, Kawasaki,enfermedades


colgeno vasculares, infusin de complejo protrombnico activado.
Adaptado de Nathan,Oski Hematology of Infancy and Childhood, 2010.
En Pediatra prcticamente el 95% de las CID se produce a consecuencia de sepsis
graves. Afortunadamente una escasa proporcin de sepsis presenta esta
complicacin.Se observa tambin en el RN .

Fisiopatologa.
En la CID se combinan 4 procesos fisiopatolgicos simultneos: a) aumento de la
generacin de la trombina, b) supresin de los procesos de anticoagulacin fisiolgicos,
c) activacin y posteriormente alteracin de los mecanismos de fibrinolisis y d)
activacin de los procesos inflamatorios. Todo este conjunto de fenmenos produce un
depsito generalizado de fibrina en la microcirculacin y consumo de plaquetas y
factores de la coagulacin. Consecuencia de ello se produce un sndrome hemorrgico
importante. Se agrega el dao de la microcirculacin producido por el depsito de
fibrina lo que puede llevar a una falla o disfuncin orgnica y shock.

Clnica.
Se produce una combinacin de signos y sntomas propios del proceso de coagulacin
( trombosis) y del consumo de factores de la hemostasia (hemorragias).Claramente
predominan las hemorragias
Hemorragias:
Son tpicas las hemorragias de los sitios de punciones venosas o sangrado en napa en las
heridas operatorias. Pueden aparecer equimosis, petequias y hemorragias de las
mucosas propias de la trombocitopenia. Hemorragias internas pueden comprometer el
tracto gastrointestinal, SNC y otros rganos. Todo ello produce un cuadro muy grave
potencialmente fatal.
El prpura fulminans puede ser una complicacin de la sepsis meningocccica o en otras
infecciones : estreptococias y varicela. Se debe a un dficit acentuado de protena S.

121

Se caracteriza por extensas lesiones hemorrgicas de la piel que tienden a hacerse


bulosas ,confluentes y luego necrticas por las microtrombosis secundarias (ver figura
15).

Figura 15 ( tomada de Internet).


En la sepsis por meningococemia a veces se produce hemorragia suprarrenal por CID lo
que provoca una insuficiencia suprarrenal aguda ( sndrome de WaterhouseFriedericksen) lo que ensombrece aun ms el pronstico.
Rara vez puede presentarse purpura fulminans en el perodo de RN. Se trata de nios
homozigotos con dficit de protena C, y con menos frecuencia por dficit de protena S.
El dficit congnito de antitrombina III es incompatible con la vida y produce muerte in
utero. Aparece a horas del nacimiento Presentan tambin frecuentemente trombosis
renales. Este cuadro tiene una alta mortalidad.
Fenmenos trombticos.
En la mayora de los casos no son muy aparentes, sino que se pueden detectar por el
dao de las trombosis en la microcirculacin: insuficiencia renal, distress respiratorio
agudo, insuficiencia heptica, disfuncin cerebral. Es difcil distinguir lo que se debe al
CID o al shock sptico, acidosis, hipoxia concomitantes. Rara vez se produce trombosis
de vasos medianos: puede verse acrocianosis que puede llegar a necrosis y prdida de
falanges.
EL ESPECTRO SINTOMTICO DEL CID ES MUY AMPLIO: en algunos casos es muy
manifiesto por la aparicin de hemorragias y compromiso del estado general y se
comprueba con el laboratorio. En otros casos las condiciones causales inducen a
buscarlo y es posible comprobar alteraciones del laboratorio sin que existan sntomas o
signos de hemorragia o trombosis. Es lo que se denomina CID encubierto. Existe una
disfuncin de la hemostasia que se alcanza a compensar.

122

En la CID manifiesta el laboratorio est alterado al igual que la clnica: hemorragias y


disfuncin orgnica pudindose controlar y compensar si la causa QUE LA ORIGINA SE
PUEDE TRATAR EXITOSAMENTE.

Laboratorio.
No hay un test especfico. El diagnstico se funda al encontrar alteraciones de la
hemostasia y signos de fibrinolisis que se manifiesta por la aparicin de productos de
degradacin de la fibrina (PDF) en nios con patologas susceptibles a presentar CID. Es
necesario repetir los exmenes ya que la CID es un proceso evolutivo. Y evaluar la clnica
en conjunto con el laboratorio.
Tiempo de Protrombina(TP). Entre el 50 a 75% est prolongado. Si hay falla
heptica la proporcin es mayor y la prolongacin del TP es mayor.
TTPA. Se encuentra prolongado en el 50%. En algunos pacientes est normal o
incluso acortado por la presencia de factores de coagulacin activados ( F X a)
Recuento de plaquetas. La trombocitopenia siempre est presente y es bastante
precoz, sin embargo en muchas infecciones sin CID tambin puede aparecer.
Fibringeno. Como en la CID hay un consumo exagerado generalmente se
encuentra hipofibrinogenemia. El fibringeno est elevado en sepsis y
traumatismos importantes ya que es una protena de fase aguda
PDF. Su sensibilidad es de >de 80%. Indican fibrinolisis, pero pueden presentarse
en el postoperatorio, en hematomas importantes, en pacientes con enfermedad
heptica o renal. Los PDF pueden estar presentes en la fibrinolisis primaria ya
que sta ataca el fibringeno y tambin a la fibrina.
Dmero D. Es un buen indicador ya que es aun ms sensible que los PDF e indica
que proviene de la fibrina.
Bsqueda de esquizocitos en el frotis sanguneo, pero en menor cantidad que en
el SHU y en el PTT.
Hay otros exmenes ms especficos ,pero que no todos los laboratorios realizan de
rutina: Factor 1 + 2 de la protrombina, fibrinopptidos A y B, medicin de fibrina soluble
que todava no ha sufrido la accin del F XIII, disminucin de FV,FVIII,FXIII.
El diagnstico de CID se plantea en forma pragmtica al encontrar una combinacin de
alteraciones de la coagulacin medibles a travs de los exmenes enunciados ms arriba
en algn caso que presenta una patologa predisponente ( como ya se ha mencionado
especialmente en casos de sepsis bacteriana grave).

123

Se ha recomendado realizar una puntuacin (International Society on Thrombosis and


Haemostasis) de los exmenes alterados: recuento plaquetario, prolongacin de TP y
TTPA, elevacin de los PDF y/o Dmero D, nivel de fibringeno. Si la puntuacin es > de 5
el diagnstico es seguro y si es < sera sugerente y la medicin debera repetirse

TRATAMIENTO

LO MS IMPORTANTE Y DECISIVO ES EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGA DE BASE. En


muchos casos la CID se resuelve en horas cuando hay una respuesta favorable a los
antibiticos empleados. El uso de ATRA ( cido transretinoico) ha resuelto el problema
de la CID de la leucemia promieloctica. En la CID encubierta no es necesario realizar
ninguna intervencin.
En los casos de CID no controlados es necesario TRATAMIENTO DE APOYO:
REEMPLAZO DE FACTORES DE COAGULACIN. No se ha confirmado que esta poltica sea
perjudicial ("aadir lea a la hoguera"). Plaquetas( mantener un nivel de 50000
xmm3),Plasma fresco congelado, Crioprecipitado es til si hay hipofibrinogenemia.
Sin embargo la indicacin debe ser cuidadosa y se justifica cuando adems del
laboratorio alterado existen signos y sntomas clnicos. Lo razonable es mantener las
plaquetas en 50x109/L,fibringeno > 1 g, TP < que el doble de lo normal.
ANTICOAGULACIN. Como la CID es el resultado de la activacin de la trombina se han
ensayado tratamientos antitrombina como la heparina. Sin embargo no existe evidencia
de la conveniencia de su uso en la sepsis. Slo estara indicada en dosis menores si hay
fenmenos tromboemblicos evidentes como en el pupura fulminans o en isquemia de
extremidades.
REEMPLAZO DE FACTORES ANTICOAGULANTES FISIOLGICOS. El plasma fresco
congelado tiene estos componentes. En la actualidad existen preparados de Protena C y
es as que un protocolo fase III (PROWESS) ha demostrado una menor mortalidad en
sepsis al usar este producto. Todava faltan ms estudios para lograr una evidencia
concluyente. Hay consenso en que se debe mantener un nivel de plaquetas adecuado
para que no aumenten las hemorragias.

124

OTRAS ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LA HEMOSTASIA

Falla heptica.
El hgado es el rgano que sintetiza numerosas protenas que intervienen en la
coagulacin as como tambin factores que intervienen en el sistema fibrinoltico
Adems interviene en la eliminacin de factores de coagulacin activados.
La falla heptica produce disminucin de todos los factores de la coagulacin con
excepcin del FVIII que es producido por las clulas endoteliales al igual que el FvW.
Es muy conocido la menor sntesis de los factores dependientes de la vit. K ( FII,VII,IX,X y
protena C,S,Z.) que adems de estar disminuidos son disfuncionales por fallas en su
biosntesis. Lo mismo ocurre con el fibringeno ( disfibrinogenemias).
Las hemorragias en la falla heptica son diversas : equimosis ,gingivorragias, hemorragia
digestiva( hematemesis y melena) por vrices esofgicas. Tambin se producen
hemorragias despus de procedimientos invasivos, como biopsia heptica.
A veces tambin se produce CID ( ver seccin correspondiente). El F VIII est normal o
aumentado lo que sirve para descartar la CID. Sin embargo ambas condiciones pueden
coincidir.
El examen ms importante para medir las alteraciones de la hemostasia es el TP.
Tambin es importante la comprobacin de disfibrinogenemia lo que es frecuente en la
patologa heptica y se debe a una disfuncin de la sntesis del fibringeno.
El tratamiento debe enfocarse a tratar los episodios hemorrgicos ya que mantener una
hemostasia normal con terapia de reemplazo es imposible por problemas de volumen.
Lo ms comn es usar PFC, a veces desmopresina que aumenta el FvW y FVIII, Vit K si la
falla es por atresia biliar.
El trasplante heptico es la solucin ,pero requiere una preparacin y tratamiento de
apoyo importante. Se puede usar el FVII recombinante como rescate en hemorragias
muy intensas o en testigos de Jehov que no aceptan transfusiones.

125

Dficit de vit. K
Ya se discuti esta condicin en el RN. Puede ocurrir en el nio que presenta sndrome
de malabsorcin: enfermedad celaca, fibrosis qustica,enfermedad colosttica,
enfermos con malnutricin que necesitan tratamientos antibiticos prolongados., o
aquellos que necesitan tomar fenitona o warfarin por problemas de trombosis.
Tambin se ha descrito en pacientes que necesitan trasplante de mdula sea en los que
se combinan otros factores.
Las hemorragia son epistaxis, hemorragia digestiva, hemorragias despus de
procedimientos.
El tratamiento consiste en administracin de vit K preferentemente subcutnea, ya que
la intramuscular produce hematoma y la oral tiene el problema de la absorcin.
La profilaxis es el tratamiento ms eficaz.

Coagulopata por transfusin masiva


Se denomina transfusin masiva cuando se transfunde una volemia en 24 h. Puede
ocurrir en traumatismos severos, en CID graves, hemorragias digestivas o grandes
cirugas. Son situaciones excepcionales. Este problema ha ido disminuyendo al existir el
FVII recombinante y tambin con el progreso de los procedimientos quirrgicos. En
estos pacientes es la nica condicin en que se usa Tr de sangre fresca completa.
Los productos derivados de la sangre vienen con anticoagulantes que son los que
producen este trastorno.

Sndrome nefrtico.
Se conocen los problemas de hemostasia y de tromboembolismo de los pacientes con
sndrome nefrtico.que en algunas series alcanzan hasta 35%.
Lo ms frecuente son trombosis venas renales, trombosis venas profundas y embolas
pulmonares. Las causas son multifactoriales: hay mayor adhesin y agregacin
plaquetaria, hiperfibrinogenemia, aumento de la antitrombina y disminucin de la

126

Protena C. El tratamiento debe consistir en heparina y warfarina cuando la trombosis se


ha producido. En casos graves se puede indicar anticoagulantes profilcticos.

Insuficiencia renal crnica(IRCr)


Son relativamente frecuentes las hemorragias en pacientes con IRCr por diversos
mecanismos: alteraciones de la funcin plaquetaria, y alteracin de la interaccin
plaquetaria-endotelio vascular causada por las toxinas urmicas.
En el laboratorio las pruebas de coagulacin son normales, el T de sangra est
prolongado, el recuento plaquetario es normal o levemente disminudo.
Por otro lado puede existir trombofilia que es multifactorial: hiperfibrinogenemia, altos
niveles de FvW, disminucin de F anticoagulantes fisiolgicos. La hemodilisis aumenta
la activacin plaquetaria.
Ambos procesos se contrapondran: el defecto plaquetario compensara la trombofilia.

Sndrome hemoltico urmico( SHU ).


Coexisten en el SHU: anemia microangioptica( ver Cuaderno N 1 anemias
hemolticas),trombocitopenia e Insuficiencia renal aguda(IRA). Es la primera causa de
IRA en el nio. Causado por una verotoxina de la Escherichia Coli 0157:H7 y por Shigella
dysenterae. que daa el endotelio de los vasos glomerulares activando la formacin de
depsitos de fibrina y consumo de plaquetas. Las mallas de fibrina y agregados de
plaquetas daan los GR producindose la anemia microangioptica que se caracteriza
por la presencia de esquistocitos. Rara vez hay hemorragias. Lo predominante es la IRA
que debe tratarse rpida y enrgicamente con dilisis peritoneal. A veces se requiere Tr
de GR, en lo posible se debe evitar Tr de plaquetas.

127

Condiciones que se asocian a inhibidores de la coagulacin.


Inhibidores de F VIII y F IX
Algunos pacientes con Hf A y/ o B pueden presentar anticuerpos contra los factores VIII
y/o IX que se emplean como terapia de reemplazo.
Afortunadamente no es muy frecuente y requieren medidas especiales que son propias
del especialista y estn detalladas en la Gua del MINSAL de Hemofilias.

Inhibidores del F vW
Se ven muy raramente especialmente en algunos tumores de Wilms y producen
sntomas y signos propios de la E vW. Desaparecen al tratar el Wilms

Sndrome Antifosfolpido.
Anticoagulante lpico. El TPTA est prolongado
Anticuerpos anticardiolipina. Hay varios tipos que se diagnostican por tcnicas de
inmunoensayo.
Los AC antifosfolpidos se detectan entre el 1 a 5% de adolescentes sanos, incidencia que
aumenta con la edad.
En aquellos con clnica positiva lo que predomina es una tendencia a las trombosis y no
a hemorragias ( ver trombofilia).
En los portadores de Lupus la incidencia vara entre 12-35%.
La mayora presentan solo alteraciones de laboratorio. Pero en algunos casos se
producen problemas de tromboembolismo: trombosis venosa o arterial, embolas
pulmonares, stroke, etc.
Lo ms comn son las trombosis venosas profundas que pueden dar embolas
pulmonares. Las trombosis arteriales son ms raras y pueden producir accidentes
vasculares enceflicos transitorios o infartos.
Otras manifestaciones incluyen trombocitopenia, anemia hemoltica, livedo reticularis.
No todos los pacientes con este sndrome tienen lupus .
El anticoagulante lpico conserva su nombre a pesar que no es un anticoagulante y no
siempre el paciente que lo porta padece de lupus.

128

Afortunadamente no es una patologa frecuente. Debe investigarse en los nios con


lupus sistmico y/o en nios con trombosis venosas o arteriales inexplicadas.
Algunos pacientes presentan lo que se ha denominado" sndrome anticoagulante lpico
hemorrgico" que es transitorio y se ve despus de algunas infecciones virales siendo las
hemorragias explicadas por hipoprotrobinemia.
No se darn mayores detalles por lo infrecuente de este sndrome y porque debe
derivarse a un especialista para el diagnstico y manejo.

TRASTORNOS PLAQUETARIOS.
TROMBOCITOPENIAS ADQUIRIDAS.
PRPURA TROMBOCITOPNICO INMUNE (PTI) .
TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA.(TPI)
Dra. Paulina Quijarro S., Dr. Lautaro Vargas P., Dra. Daniela lvarez H.
El prpura trombocitopnico inmune es la enfermedad hematolgica inmune ms
frecuente en Pediatra. Actualmente se la denomina prpura trombocitopnico inmune
(PTI) o trombocitopenia inmune primaria. En ingls las mismas letras ,pero en distinto
orden: ITP. Antes se lo denominaba con la misma sigla PTI ,pero la I final corresponda a
idioptico, actualmente trombocitopenia inmune primaria . Lo describi por primera vez
Werlhof en 1735, slo en 1890 Hayem encontr que estos pacientes tenan un recuento
plaquetario bajo lo normal. Desde los 50 se comenz a sospechar que era debido a un
fenmeno inmune, lo que actualmente es aceptado y numerosas investigaciones lo han
demostrado de ah su actual denominacin. En 2011 la Rama de Hematologa-Oncologa
de la Sociedad Chilena de Pediatra public unas Guas Clnicas para el manejo del PTI en
el nio. Gran parte de esta seccin est basada en dicha publicacin que tom en cuenta
consensos internacionales.
Las nuevas definiciones internacionales y chilenas incluye como PTI a 1) PTI de reciente
diagnstico sin utilizar el adjetivo agudo ya que es una definicin retrospectiva. No se

129

puede afirmar la evolucin aguda al comienzo; 2)PTI persistente se refiere a pacientes


en que la trombocitopenia, se mantiene por debajo de 100000 plaquetas por mm3,
entre 3 y 12 meses; 3)PTI crnico con ms de 12 meses de evolucin;4) PTI grave se
aplica slo a pacientes con sangrado importante que requieren aumento del
tratamiento transfusiones de GR por hemorragias intensas y recurrentes;5) PTI con
respuesta completa cuando el recuento plaquetario se normaliza;6)Respuesta parcial
cuando las plaquetas se mantienen entre 30000 a 100000 sin sangramiento y 7) Si el
paciente mantiene <de 30000 plaquetas xmm3 se lo define como PTI no respondedor.
Uno de los editores de estos cuadernos (LVP) agregara adems la forma recurrente:
remisin y recada, especialmente en los primeros 6 meses lo que algunos autores
llamaban prpura bifsico.
Segn la etiologa se denomina A)PTI primario cuando no se encuentre otra causa y
hematolgicamente slo existe trombocitopenia o anemia pero explicada por sangrado;
b)PTI secundario cuando la causa inmune es diferente al PTI primario(ver fisiopatologa).

FISIOPATOLOGA
Los estudios recientes demuestran una "prdida de la autotolerancia"que lleva a la
produccin de autoanticuerpos de tipo Ig especficos contra las glicoprotenas IIb/IIIa y
Ibpropias de la membrana plaquetaria.Su accin destruye la membrana plaquetaria y
por ende se destruye la plaqueta.Estudios con plaquetas autlogas u homlogas
marcadas con Cr51 o In-oxina demuestran un acortamiento importante de la sobrevida
plaquetaria, que normalmente es de 8-10 das. La destruccin plaquetaria ocurre
principalmente en el bazo, pero tambin se produce en el hgado, mdula sea e incluso
pulmn. En otros pacientes hay destruccin intramedular de plaquetas y
megacariocitos. El nivel de trombopoyetina est ligeramente aumentado o es normal.
Intervienen en este proceso las clulas presentadoras de antgenos, los linfocitos T CD4 y
clones de linfocitos B pantgeno plaquetarios especficos. Adems de la estimulacin
antignica los linfocitos helper(Th1 y Th2) los que producen una gran variedad de
citoquinas.
La disminucin de las plaquetas se produce por la destruccin por anticuerpos o por la
accin de linfocitos T citotxicos que inhiben la produccin de plaquetas.
Si el lector quiere mayores datos de este complejo proceso:

130

Verdugo P,Kabalan P et al Guas clnicas para el manejo del paciente con


trombocitopenia inmune primaria Rev.Chi.Ped.2011:82(4);351-357.
Mac MIllan R. The pathogenesis of Chronic Immune Thrombocytopenic Purpura. Sem
Hematol 44(supl 5) 2007
Blanchette V.,Bolton-Maggs P. Childhood Immune Thombocytopenic Purpura: Diagnosis
and management. Hematol Oncol Clin N Am 2010;24:249-73.

CUADRO CLNICO.
La mayora de los casos se presenta despus de una infeccin de tipo viral respiratoria
alta en un perodo de 1 a 3 semanas . Tambin ocurre tras una infeccin viral especfica:
rubola, varicela, sarampin, mononucleosis por VEB. Las manifestaciones dependen del
grado de la trombocitopenia, aunque esto no ocurre siempre y varan mucho de uno a
otro paciente. El comienzo generalmente es sbito:
-Prpura: petequias diseminadas en la piel de todo el cuerpo como tambin en mucosas
(orofarngea, conjuntivas),equimosis . Las petequias no desaparecen a la vtreopresin.
Si se hace un fondo de ojo es posible encontrar tambin petequias retinales.
- Hemorragias de mucosas: gingivorragias ,epistaxis, en adolescentes menorragias,
menstruaciones prolongadas y ms intensas.
- No se encuentran en el examen fsico otros hallazgos.
-Las hemorragias en general no son de gran cuanta ,que obliguen a transfusin de GR.
-Muy rara la hemorragia digestiva ( puede existir falsamente por epistaxis deglutida de
sangrado nasal posterior), muy infrecuente la hemorragia intracraneana. 0,5 %. Al editor
le ha tocado ver un solo caso en ms de 45 aos de experiencia.

Error! Referencia de hipervnculo no vlida.Error! Referencia de hipervnculo no vlida.

Figura 16

Figura 17

131

LABORATORIO
El hemograma solo muestra trombocitopenia < de 10000 plaquetas por mm3 las
plaquetas que se ven el frotis son de mayor tamao(plaquetas jvenes) ,pero sin ser
gigantes como ocurre en el sndrome de Bernard-Soulier. La morfologa de los leucocitos
y GR son normales.
El tiempo de sangra ( Duke o Ivy). cuando se sola practicar est prolongado
evidenciando el problema de hemostasia primaria ( ver seccin correspondiente).
Actualmente no se indica.
En el mielograma, que actualmente no se indica de rutina, demuestra una hiperplasia
megacarioctica y presencia de megacariocitos jvenes de menor tamao y menor
nmero de ncleos. El PTI es un prpura megacarioctico en contraposicin al prpura
amegacarioctico ( leucemia aguda, aplasia medular, anemia de Fanconi )
Los exmenes de hemostasia son normales y no es necesario solicitarlos.
En el PTI persistente se debe incluir mielograma, serologa para VIH, Virus hepatitis C,
pesquisa de helycobacter pylori en deposiciones ( test de Elisa),anticuerpos
antinucleares
(ANA),anticuerpos
antifosfolpidos(APLA),anticardiolipinas(ACA),y
anticoagulante lpico(LAC), cuantificacin de inmunoglobulinas(IgG,IgA,Ig M), estudio
de von Willebrand y revisin de medicacin utilizada.

TRATAMIENTO
Generalidades
El tratamiento debe indicarse segn intensidad del sangrado y no en base al recuento
plaquetario. Es muy importante calmar a los padres y para ello se requiere una muy
buena relacin mdico-paciente.
Se deben hospitalizar pacientes que al diagnstico tengan <de 20000 plaquetas y/o
presenten sangrado, paciente con hemorragia incoercible y aquel paciente que est
cursando con alguna emergencia.

132

Se debe tomar en cuenta tambin pacientes con hiperactividad, aquellos que deban
someterse a intervencin que pueda provocar sangramiento y aquellos con dificultades
de acceso a los servicios de salud.
Aquellos pacientes con recuento > de 20000 xmm3,sin compromiso de las otras series,
sin factores de riesgo se deben derivar a consultorio de hematologa. No usar frmacos
por va intramuscular, no usar aspirina ni AINES que alteran la agregacin plaquetaria,
restringir actividad fsica, utilizar proteccin gstrica si se van a usar corticoides.
Tratamiento de primera lnea
a) Esteroides . Es el pilar del tratamiento. Un 70-80% responden. Disminuye el sangrado
incluso antes que suban las plaquetas. Prednisona : 0,5 a 2 mg/kg/da por 2 a 4
semanas, o 4 mg/kg/da por 3 a 4 das.( con un mximo de 60 mg). La prednisona se
debe discontinuar disminuyendo la dosis progresivamente cuando se usa el primer
esquema.
b) Inmunoglobulina endovenosa. Tambin se logra una respuesta positiva en el 80% .
50% alcanza recuentos normales. La dosis son de 0,8-1 g /kg/ da iv ,pudindose repetir
la dosis a las 24 h en ausencia de respuesta. El costo econmico es mucho mayor
c) Inmunoglobulina antiD. No est disponible en Chile. Los efectos adversos son ms
importantes.

Tratamiento de las emergencias


a) SNC
Ante la sospecha de hemorragia intracraneana (HIC) se debe actuar de inmediato con
Transfusin de Plaquetas una U c/5kg asociado a Inmunoglobulina EV( INMG EV) 1 g y/o
metilprednisolona( MPRED) 30 mg/kg( mximo 1g). Se debe repetir INMG EV o MPRED a
las 24h si el recuento es <de 50000 y si se confirma diagnstico de HIC por imgenes.
Adems se puede utilizar cido tranexmico( ACTNX) 10 mg/kg c/6-8 h.
b) Hemorragia gastroenterolgica/ginecolgica
Si el sangrado es de riesgo vital. se procede al mismo manejo de la HIC. Si no hay riesgo
vital se puede prescribir INMGEV y/o MPRED en iguales dosis.

133

En metrorragia, adicionar un anovulatorio en microdosis(etinilestradiol 30ug con


levonorgestral ) 1 comprimido c/8 h por 3 das y continuar con 1 comprimido al da hasta
evaluacin por Ginecologa. Se debe adicionar protector gstrico.
c) Epistaxis incoercible a pesar de taponamiento nasal realizado por ORL. Si hay riesgo
vital utilizar manejo ya analizado. Usar ACTNX y MPRED en iguales dosis y luego
continuar con esteroides orales.
d) Trauma grave. Igual manejo de hemorragia con riesgo vital
e)Urgencias quirrgicas. Se recomienda uso de MPRED o INMGEV y ACTNX y continuar
tratamiento segn evaluacin.
f) Procedimiento dental. Si no ha recibido tratamiento esteroidal, se debe realizar
prueba teraputica y asociar con ACTNX c/8 h x 7 das.
NOTA: La transfusin de plaquetas es una medida excepcional y se justifica su uso en
HIC o cuando hay una hemorragia con riesgo vital. NO SE DEBE INDICAR TRANSFUSIN
DE PLAQUETAS en un PTI comn y aun con hemorragias no masivas. Las plaquetas
transfundidas se destruyen rpidamente por los anticuerpos circulantes y pueden
contribuir a estimular el sistema inmune alterado en aumentar la produccin de
anticuerpos.

TRATAMIENTO DEL PTI PERSISTENTE O CRNICO.


Estas dos condiciones deben ser manejados por un hematlogo y por lo tanto no se
tratar en este texto.

OTRAS TROMBOCITOPENIAS CONGNITAS Y/O ADQUIRIDAS.


Slo las nombraremos ya que han sido comentadas en los otros cuadernos.
Por dficit de produccin

Aplasia medular congnita: anemia de Fanconi

134

Aplasia medular inmune


TAR: trombocitopenia congnita asociada a aplasia radial
Sndrome de Wiskott Aldrich
Osteopetrosis
Hay otras muy infrecuentes y son materia de un
especialista.

Por secuestro:

Hiperesplenia congestiva( trombosis porta, cirrosis


heptica,etc)
Enfermedades de depsito o lisosomales

Por destruccin perifrica:

Anemia microangioptica: SHU,PTT


Infecciones diversas y sobretodo SEPSIS
Coagulacin intravascular diseminada y/o consumo
Kassabach Merrit

TRASTORNOS
DEL
(TROMBOCITOPATAS)

FUNCIONAMIENTO

PLAQUETARIO

Existen numerosos trastornos congnitos o adquiridos en que el N de las plaquetas es


normal (150000-350000 por mm3) y sin embargo los pacientes tienen sangrados propios
de un problema de la Hemostasia Primaria: sangrados mucocutneos, epistaxis,
gingivorragias, equimosis, menorragias semejante a los que se encuentra en la EvW
tipo1, PTI.

135

Existen tambin numerosas condiciones adquiridas en que se pueden presentar


alteraciones cualitativas del funcionamiento plaquetario: principalmente secundarias a
frmacos
Es necesario averiguar por antecedentes de frmacos: Aspirina, AINES, algunos
antibiticos ( raro):penicilina, cefalosporinas, nitrofurantona),algunas drogas de uso
cardiolgico (propanolol, nitroglicerina, quinidina, furosemida),psicotrpicos o
anestsicos(clorpromazina, imipramina,amitriptilina,etc),quimioterpicos ( mitromicina,
daunorubicina, BCNU),antiepilpticos( cido valproico) Miscelnea ( antihistamnicos,
etanol, dextran, agentes de contraste radiolgico, algunos alimentos o suplementos( vit
E, cebollas, ajo, jengibre, etc ).
Tambin se pueden ver en la insuficiencia renal, en las enfermedades hepticas, en
leucemia aguda mieloide y en mielodisplasias entre otras. En todas ellas el defecto
plaquetario es un sntoma ms
Si no hay antecedentes de estas patologas o de frmacos. SE DEBE ENVIAR A UN
ESPECIALISTA para que descarte una trombocitopata: Solo sealaremos dos ejemplos
de defectos hereditarios.
-La enfermedad de Glanzmann, tambin llamada tromboastenia en que hay un
problema de la agregacin plaquetaria. Herencia autosmica recesiva.
-Sndrome de Bernard-Soulier en el que existe moderada trombocitopenia, pero las
plaquetas tienen un gran volumen y se las describe como plaquetas gigantes casi del
tamao de un GR y tienen problemas en la adhesividad plaquetaria ( herencia
autosmico
recesiva,
muy
rara).

Figura 18

136

No corresponde tratar in extenso estas alteraciones congnitas hereditarias que deben


ser estudiadas por el hematlogo.

TROMBOSIS Y TROMBOFILIA EN EL NIO


Dr. Lautaro Vargas P.

La enfermedad tromboemblica es poco frecuente en Pediatra, muchsimo menos que


en adultos. En las ltimas dcadas han aumentado los episodios de trombosis venosa
por el uso de catteres, especialmente de tipo central como tambin algunos
tratamientos usados en cncer infantil.
Hay causas adquiridas ,la mayora, y causas congnitas .

TROMBOSIS VENOSA
Es relativamente frecuente en el perodo de RN y el factor de riesgo o causal es el uso de
catteres .Se manifiesta por aumento de volumen y a veces dolor. El estudio de
imgenes especialmente ecografa con Doppler es de gran ayuda.
En la mayora de los casos de cncer infantil que se someten a QT se usan catteres
centrales tipo HIckman que tienen un trayecto subcutneo con uno de los extremos con
salida a la periferie o los tipo Port a cath que tienen un dispositivo o reservorio tipo
cpsula que se instala en el tejido subcutneo. En la mayora de los casos la trombosis es
local y se diagnostica por el no funcionamiento del catter. Si es imposible de destapar a
pesar del flushing se debe retirar. La trombosis venosa se diagnostica por edema,
aumento de calor local .Se debe retirar y comprobar la magnitud de la trombosis con
Eco-Doppler. Si se comprueba hay que tratar con heparina de bajo peso molecular y
luego con anticumarnicos.
La trombosis de la vena renal puede ocurrir en el trasplante renal y se expresa por
hematuria, proteinuria ,masa abdominal. La eco Doppler muestra la trombosis. A veces
es necesaria la RM o TC. Puede usarse profilaxis con heparina de bajo peso molecular.

137

La trombosis de la porta generalmente pasa inadvertida y se debe a catteres


umbilicales usados en el perodo de RN. Deja como secuela una hipertensin portal.
El tromboembolismo pulmonar en un nio cateterizado se debe sospechar si un
paciente se descompensa del punto de vista cardiopulmonar. Si se comprueba hay que
retirar el catter y hacer anticoagulacin con heparina y luego anticumarnicos..

TROMBOSIS ARTERIALES.(TA)
El uso de catteres arteriales es muy infrecuente en Pediatra y debe prevenirse las
trombosis con heparina. La TA no asociada a catter puede verse en Kawasaki, en la que
se producen aneurismas de las coronarias que se pueden presentar trombosis y
producir infartos. El diagnstico precoz y el uso de Inmunoglobulina endovenosa y
aspirina han reducido notablemente esta complicacin. En los nios mayores se
relacionan con enfermedades autoinmunes como lupus, sndrome antifosfolpido
primario que es bastante raro.

TROMBOFILIA
El sistema de anticoagulacin natural as como el de hemostasia que se analiz al
comienzo es bastante complejo. Solo se har una breve resea para informacin y
consulta.
Intervienen los siguientes factores que inhiben directamente la trombina: Antitrombina
III( A TIII) 2macroglobulina(2-M), cofactor II de la heparina(HCII).La ATIII y el HCII
tienen valores en el RN de un 50% y llegan a los valores del adulto a los 3 a 6 meses. Por
el contrario la 2-M est aumentada y sigue aumentando hasta los 6 meses en que su
valor duplica al del adulto.
Los factores indirectos de anticoagulacin son la protena C y S que son vitamina K
dependientes y en el RN alcanzan slo al 50% de los valores del adulto al igual que los
otros factores procoagulantes dependientes de la vit.K. La protena C alcanza los valores
del adulto en la adolescencia. Se han descrito tambin el F. V de Leyden que intervienen
indirectamente en la inhibicin de la trombina.
La trombofilia se refiere a la predisposicin de un paciente a presentar fenmenos
trombticos espontneos. El nio tiene menos patologa trombtica que el adulto que
numerosos autores lo atribuyen a:
Capacidad menor de produccin de trombina

138

Aumento de la capacidad para generar 2 macroglobulina que inhibe la trombina


Aumento de la capacidad anticoagulante del endotelio vascular
Para catalogar que un nio padece de trombofilia debera presentar:
Historia familiar de enfermedad tromboemblica
Edad del inicio de los problemas en perodo de lactante
Trombosis en varios sitios y en forma recurrente

Todo lo anterior ya que la trombofilia obedece a causas genticas que son muy raras y
generalmente de herencia autosmica recesiva : dficit de ATIII ,Protenas C y S Las
mutaciones del F.V de Leyden como las mutaciones de la protrombina (mutacin 2021A)
influyen menos.
La mayora de los autores no recomienda hacer estudio de trombofilia en los pacientes
que requieren uso de catteres o nios con cncer.
El prpura fulminante del RN se debe a una condicin homozigota de carencia de
Protena C y a veces de la S. Ya en el feto se produce dao cerebral y oftlmico y
generalmente ocurre la muerte in utero. La condicin homozigota de antitrombina 3 es
incompatible con la vida.
Inmediatamente de nacido aparece prpura en diversas zonas del cuerpo que luego se
necrosan. Se produce un proceso de CID . Adems del prpura se produce trombosis
renales. El tratamiento es suministrar el factor de protena C o si no se dispone de l
plasma congelado

MEDICINA TRANSFUSIONAL
Dra. Vernica Prez y Dr. Lautaro Vargas

La transfusin de los componentes de la sangre ha tenido un importante desarrollo en


las ltimas dcadas y ha significado un gran apoyo en el tratamiento de numerosas
patologas hematolgicas como tambin en otros mbitos de la Medicina y Ciruga. Han
habido gran avance en la recoleccin, procesamiento de la sangre con la separacin de

139

sus componentes: GR, Factores de Coagulacin, Plaquetas. Se ha logrado tambin una


mucho mayor seguridad en relacin a la seleccin del donante a quien se le hace una
encuesta especial, preguntando por antecedentes de hepatitis,VIH,enfermedades
infecciosas. Si existe alguna duda debe desecharse como donante. Si la encuesta no
demostr factores negativos de todos modos se hacen pruebas de tamizaje a la sangre
del donante para descartar Sfilis, Hepatitis B y C (1996),VIH(1987), Chagas, HTVL I y II. La
transfusin de componentes de la sangre tiene un alto costo especialmente si es
necesario realizar irradiacin gamma de los componentes para evitar la enfermedad
injerto vs husped en los pacientes trasplantados, tcnicas de leucodeplecin, o
procedimiento de afresis de donante que permite transfundir concentrado de
plaquetas de un solo donante, etc.
Un donante adulto sano dona aproximadamente 450 ml de sangre total en una bolsa
estril con 63 mL de solucin anticoagulante y un preservante. Una vez recolectada se
almacena a 2 a 6 Celsius. Se etiqueta con los datos del donante ( grupo sanguneo,Rh),
fecha y hora de la obtencin . Actualmente en todos los Bancos de Sangre esta unidad se
procesa con el objeto de separar por centrifugacin los componentes sanguneos: GR,
Plasma, Plaquetas.
Prcticamente en la actualidad no se usa la transfusin de sangre total, salvo contadas
excepciones; Exsanguneo transfusin en RN con hiperbilirrubinemia, ECMO,By pass
pulmonar, Transfusin (Tr) masiva.

CONCENTRADO DE GLBULOS ROJOS


En una primera etapa con una centrifugacin suave se separa el concentrado de GR. De
la unidad recolectada se obtienen 200 mL de GR suspendidos en 50 a 70 mL de su propio
plasma. El hematocrito (Hcto) de este preparado es de 65 a80%. Se almacena en sistema
cerrado con un preservante lo que hace aumentar el volumen a 350 mL. y bajar el Hcto a
50-60% Se almacena a 4 y puede utilizarse hasta 42 das.
Si se trasfunde en un nio un concentrado de GR con CPDA (citrato,fosfato, dextrosa,
adenina). El concentrado no debe entibiarse. Antes de transfundir se debe realizar un
cross match para asegurarse de la absoluta compatibilidad de los GR. En lo posible usar

140

GR del mismo grupo del paciente. La transfusin(Tr) debe ser lenta ,pero no ms de 4 h y
se debe monitorizar al paciente.
Este mismo concentrado se pueden irradiar y colocarle un filtro para depletarlo de
leucocitos. Estas precauciones se deben tomar en nios que deben transfundirse
repetidas veces ( pacientes hemato-oncolgicos que reciben QT).
En cuanto al volumen a transfundir se puede usar la frmula:
Hb deseada(g/dL)= Hb actual x peso (kg) x 3 en mL de GR.
Habitualmente se usa 10 mLxkg lo cual hace subir el Hcto en 6 a 10 % y la Hb en 23g/dL.
La Tr debe ser bien indicada, en general con cifras inferiores a 7g/dL. Aunque pueden
existir circunstancias especiales como hipoxia tisular por neumopata o distress
respiratorio o descompensacin cardaca que obligan a transfundir con cifras mayores.
Un paciente con anemia hemoltica crnica por los mecanismos bioqumicos (23DPG)
puede tolerar muy bien cifras menores de Hb. En una crisis hemoltica o en una
hemorragia que persiste puede indicarse con mayores valores. En el preoperatorio de un
paciente con anemia slo indicar si hay una situacin de urgencia.

PLASMA FRESCO CONGELADO(PFC)


El PCF se separa por centrifugacin a lo menos 8 h despus de la donacin. El volumen
aproximado por bolsa es de 200 mL. Se almacena a menos 18 C y expira al ao, Si se
congela entre 2-6C se debe usar en las primeras 24h. El PFC contiene todos los factores
de la coagulacin, anticoagulantes naturales adems de albmina, electrolitos, inmuno
globulinas, protenas del complemento.
Se considera que 1 mL contiene una unidad(U) de factor de coagulacin. Cuando existe
dficit de varios factores como en el dficit F dependientes de la vit K ( insuficiencia
heptica), o en pacientes con tratamiento anticoagulante, pacientes con Coagulacin
intravascular diseminada, o con urgente y que estn con hemorragia la dosis debe ser
15 mL/kg.
CRIOPRECIPITADO

141

Se obtiene descongelando el plasma congelado a-de 18 despus de lo cual se produce


un botn blanquecino. Se elimina el plasma excedente y se lo vuelve a congelar. El
volumen de este precipitado es aproximadamente de 15 mL y contiene F VIII,
fibringeno, FvW,F XIII. Expira al ao si se congela a - 18C. Su uso actual ha disminuido
mucho al disponerse de FVIII recombinante y por el uso de DDAVP en la E vW. Se podra
usar al no tener los F disponibles en una situacin de emergencia, en cuadros de
disminucin del fibringeno.

CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Se pueden obtener por procedimiento de afresis de un donante. Es necesario disponer
de una mquina especial que separa las plaquetas y devuelve al donante los GR y el
plasma Contiene 5 x
plaquetas el equivalente a 6 o 10 U de donantes de sangre al
azar. El volumen del concentrado es de 50- 70 mL y expira en 3 a 4 das. Se indica cuando
hay hemorragia por trombocitopenia por QT o en anemia aplstica o en procedimientos
invasivos, en ciruga cardaca, pacientes sometidos a ECMO, etc
Si el paciente va a requerir ms transfusiones de plaquetas es preferible el
procedimiento de afresis. Desgraciadamente son pocos los bancos de sangre en Chile
que cuentan con este recurso. Adems el costo es mucho mayor.

COMPONENTES DEPLETADOS DE LEUCOCITOS


Los leucocitos son los que provocan reacciones adversas de las Tr ,especialmente fiebre
y sensibilizan a los pacientes potenciales de trasplantes que pueden adquirir AC contra
los antgenos del sistema HLA..La leucodeplecin se puede obtener con filtracin de los
GR que es la ms eficiente : disminuyen de 1x 109 a 1x106 por Unidad.
GR y PLAQUETAS GAMMA IRRADIADIADOS

142

Para evitar reaccin injerto vs husped a pacientes a trasplantar o en trasplantados de


MO se irradian con 25 Gy (Gray) lo que inactiva los linfocitos T y se preservan las
funciones de los GR y plaquetas. Es una tcnica que debiera usarse ms, pero tiene la
limitante que slo algunas instituciones disponen de este procedimiento( H. Militar).
Tambin se logra eliminar el CMV.
ELECCIN DEL DONANTE
Como lo establecimos ms arriba lo ideal es que el grupo sea el mismo del receptor ,
cuando no es posible la segunda posibilidad es:
Donante:
Receptor

GR

Plaquetas

PFC

grupo O

A,B,AB

"

" A

O*

O*

A,AB

" "

O*

B,AB

" "

AB

A,B

* grupo O que no tenga altos ttulos de anti A o anti B.


TRANSFUSIN EN LACTANTES < 4 MESES
Nivel de Hb
Tr GR

12 g/dL , anemia tarda 7g/dL, RN con prdidas acumulativas de 10%


11g/dL oxgeno dependientes

Plaquetas pretrminos con hemorragias :

< 50000 /L

" compromiso EG: sin sangrado: <30000/L


" estable, sin sangrado:

<20000/L

(ver indicaciones de TR en el RN ,Cuaderno 1)

OTRAS RECOMENDACIONES PARA EL USO DE GR


EN LACTANTES MAYORES DE 4 MESES QUE NECESITAN CIRUGA
Ciruga de urgencia en paciente con significativa anemia preoperatoria

143

Anemia preoperatoria si no hay otra terapia disponible y eficaz


Prdida intraoperatoria mayor del 15% de la volemia
Hcto <24% con signos y sntomas de anemia
Paciente que est recibiendo QTy/radioterapia
Paciente con anemia crnica o adquirida sintomtica

REACCIN FEBRIL NO HEMOLTICA

Fiebre > 38 en < 1 h de la Tr. Acompaada de vmitos y calofros


Causas: interaccin de Ac con Ag presentes en linfocitos, granulocitos y/o plaquetas del
donante
Liberacin de interleukinas
Se produce en el 5% de las Tr. Debe interrumpirse la Tr, descartar hemolisis,
tratamiento sintomtico. Volver a chequear el crossmatch.
Prevencin: uso de filtros, uso de corticoides preventivos si esta complicacin es
importante y/o recurrente.Especialmente en pacientes que necesitan mltiples Tr.

TRASTORNOS DE LOS LEUCOCITOS

144

EL HEMOGRAMA HERRAMIENTA PARA EL DIAGNSTICO DE LA


PATOLOGA DEL LEUCOCITO Y DE LAS PLAQUETAS.
Dra.Paulina Quijarro S., Dr. Lautaro Vargas P.
En la seccin del Cuaderno 1 dedicado a las ANEMIAS se analiz la utilidad del
hemograma en la aproximacin del diagnstico diferencial de las anemias.
El hemograma proporciona datos muy valiosos tambin en la evaluacin de las
alteraciones de la serie blanca y plaquetaria. En el cuaderno de las Anemias se
desarroll el tema de que algunas anemias presentan alteraciones de estas dos series:
anemias aplsticas, anemias mieloptsicas por ejemplo.
En este anexo complementaremos este tema
En el informe que se utiliza en el HSJD aparecen los valores cuantitativos de los

leucocitos como
tambin de las plaquetas como aparece en la figura 19. Tambin se informa la frmula
leucocitaria que por convencin se ordenan de izquierda a derecha desde los basfilos
hasta los monocitos. Lo que tiempo atrs se llamaba la frmula de Schilling, y de ah
viene la expresin de DESVIACIN A LA IZQUIERDA( ver figura 26) que aparece en
infecciones,principalmente bacterianas, en que aumentan los baciliformes y aparecen
tambin juveniles y a veces mielocitos por salida de neutrfilos de la reserva medular y

145

por mayor produccin. Cuando esto es muy marcado llegando a aparecer mieloblastos
no ms all de un 2/3% se habla de REACCIN LEUCEMOIDE.
En el formato del informe del hemograma aparecen los valores porcentuales y los
valores absolutos por mm3 o /L. El resultado del hemograma (figura19) demuestra en
la serie roja una profunda anemia, una leucopenia importante ( 1100 xmm3) con una
neutropenia intensa 1% lo que equivale a un RAN ( RECUENTO ABSOLUTO DE
NEUTRFILOS) de 11 xmm3, 11/L y un recuento de plaquetas de 79000 x mm3,
79000/L. Este paciente tena un dficit de las tres series lo que se denomina
PANCITOPENIA. En los hallazgos morfolgicos se describen anisocitosis para los GR y se
describen ( no alcanza a salir en la figura) los linfocitos como pequeos y con muy escaso
citoplasma y un porcentaje menor de linfocitos medianos tambin con escaso
citoplasma. El tecnlogo mdico no se matricul a considerarlos como blastos. El
mielograma de este paciente demostr una infiltracin de ms de 90% de linfoblastos.
Conclusin: anemia arregenerativa ,neutropenia muy severa, moderada
trombocitopenia: pancitopenia causada por una leucemia linfoblstica aguda(LLA).
En el HSJD existe un contador electrnico ( ver cuaderno 1 sobre anemias) que tambin
es capaz de realizar la frmula de los leucocitos y cuando advierte alguna anomala en la
morfologa informa una seal de alarma. Sin embargo, por norma del laboratorio, todos
los frotis de sangre de los hemogramas son examinados por un tecnlogo mdico(el
laboratorio no cuenta con hematlogo.)quien examina el frotis sanguneo con un
microscopio con un objetivo 100x y adems el equipo cuenta con una pantalla en que se
puede visualizar muchos campos del frotis como si estuviera viendo en el microscopio.

Al igual que en la serie roja los leucocitos tanto en los valores cuantitativos como en la
distribucin de los diversos tipos de leucocitos se van modificando segn la edad del
nio Tabla 4

146

Glbulos blancos
Anlisis cuantitativo
VN
promedio (rango)
RN
18.000 (10-30.000)
1 ao
12.000 (6-18.000)
2 a 5 aos 10.000 (6-15.000)
6 a 12 aos 8.000 (5-13.000)

%N
60
30
40
50

Subpoblaciones leucocitarias
PMN
Basfilos
Eosinfilos
Neutrfilos
MN
Linfocitos
Monocitos

recuento
0-0,1
0-0,3
1,3-6,7
0,9-3,2
0,12-0,6

%
0-1
0-4
46-73
18-44
3-9

%L
30
60
50
40

Tabla 4
En el RN existe una" leucocitosis fisiolgica" y en la frmula diferencial hay predominio
de polinucleares segmentado sobre los linfocitos , relacin que se invierte ya al mes de
edad y persiste hasta la edad escolar.
El N de leucocitos puede aumentar con el estrs y con el ejercicio por efecto de
secrecin de adrelanina y cortisol que produce una rpida salida de neutrfilos que
estn estacionados en las mrgenes de los vasos sanguneos ( demarginacin) y/o
almacenados en la mdula sea(MO).
Las infecciones bacterianas producen el mismo efecto, pero adems se produce un
aumento de la produccin de neutrfilos por la mdula sea. En la hemorragia aguda
tambin hay aumento de los leucocitos por el estrs y luego por hiperproduccin de la
MO. En neoplasias malignas de los leucocitos como la leucemia aguda hay leucocitosis
por salida a la sangre de clulas leucmicas ( linfoblastos o mieloblastos segn el tipo).
En algunos casos el volumen es muy alto llegando a cifras > de 100000 blastos por mm3
lo que es una emergencia oncolgica ( ver Cuaderno 3,seccin anexo de T. slidos).
En el informe del hemograma aparecen los distintos tipos de leucocitos que por
convencin se informan en el siguiente orden: basfilos, eosinfilos, mielocitos,
juveniles, baciliformes, segmentados, linfocitos y monocitos. Normalmente no aparecen
en el hemograma los mielocitos ni los juveniles. Estos junto a los baciliformes y

147

polinucleares segmentados son parte de la serie granuloctica y se los denominan


neutrfilos por las granulaciones que tienen en el citoplasma.
A continuacin haremos el anlisis cuantitativo de los diferentes tipos de leucocitos.

Glbulos blancos
Anlisis cuantitativo
Aumento de subpoblaciones leucocitarias
Neutrofilia VN 46-73% (> 6700/L)
demarginacin:
ejercicio, hipoxia, stress
uremia, acidosis, corticoides, Pb, Hg
granulopoyesis:
infecciones bacterianas

Figura 20
En el extremo superior derecho aparecen las diversas formas de neutrfilos en sus
distintos grados de maduracin: mieloblasto, promielocito,mielocito
,baciliforme,segmentado ( para mayor informacin ver documento docente:
Nomenclatura Hematolgica).

148

Glbulos blancos
Anlisis cuantitativo

Basofilia

menor proporcin
alergia
post irradiacin
sndromes mieloproliferativos crnicos
(LMC, PV)

Figura 21
La basofilia es muy infrecuente. En un hemograma normal muchas veces no se
encuentran al hacer recuento de 100 leucocitos en la frmula diferencial.Se encuentran
aumentados en la leucemia mieloide crnica y tambin en la policitemia vera.Ambos
cuadros son muy infrecuenes en Pediatra.

149

Glbulos blancos
Anlisis cuantitativo

Basofilia

menor proporcin
alergia
post irradiacin
sndromes mieloproliferativos crnicos
(LMC, PV)

Figura 22

Glbulos blancos
Anlisis cuantitativo
Eosinofilia

leve > 500/ L


mod 1500 5000
severa > 5000

Alergia
asma, alergia fco, atopia, urticaria
Parasitosis toxocariasis, hidatidosis, triquinosis,
cisticercosis
Frmacos
DRESS, AINE, b lact, quinolona, antiH2,
inh bomba, IECA, allopurinol, TB, etc
Enfermedades de la piel, eczema, pnfigo, psoriasis,
herpes

Figura 23

Los eosinfilos circulantes constituyen entre 1 a 5% de los leucocitos en una frmula


diferencial normal. Cuando suben de este porcentaje se habla de eosinofilia. Es mejor
usar trminos cuantitativos y expresarlos por
. Se habla de eosinofilia intensa cuando
la cifra es > de 5000
Un ejemplo de esta situacin es la hipereosinofilia que se
encuentra en la larva migrans (toxcara canis) en que se pueden encontrar >de 100.000
eosinfilos por mm3. Tambin la distomatosis produce hipereosinofilia( actualmente
hay poqusimos casos) y la leucemia eosinoflica que es sumamente rara.

150

La figura 24 muestra los monocitos que pueden aumentar en infecciones bacterianas.Los


monocitos al igual que los segmentados neutrfilos tienen capacidad fagocitaria.

Glbulos blancos
Anlisis cuantitativo
Monocitosis rec > 1000/L
recuperacin enfs agudas
infecciones bacterianas
grmenes intracel (brucelosis, listeriosis)
enfermedades reumticas y autoinmunes
enfermedades hemato-oncolgicas
destruccin tejidos (ciruga, accidentes)
recuperacin medular (primer signo de
generacin mieloide) post QT, post TPH
signo gravedad en sepsis del lactante

Figura 24

Figura 25
La linfocitosis relativa es frecuente en las infecciones virales de distinto tipo. Las
linfocitosis absolutas > de 10000 xmm3 y cifras incluso > de 50000 se presentan en
coqueluche con linfocitos de aspecto normal. Hay otras linfocitosis con linfocitos
atpicos con citoplasma abundante e hiperbasfilo que son tpicas de la mononucleosis
infecciosa ( por VEB o CMV) que se muestran en el rectngulo cruzado.( ver tambin en
nomenclatura hematolgica).
Otro dato que entrega el hemograma es el recuento absoluto de neutrfilos o RAN. Un
RAN < 500 es una cifra alarmante ya que predispone a infecciones bacterianas o fngicas

151

graves. Esta situacin se puede ver en los tratamientos intensos de Quimioterapia o en

Glbulos blancos
Anlisis cuantitativo
RAN
Granulocitos
Bs
Es

recuento absoluto de neutrfilos

N
ProMc MetaMc

Mononucleares
Lc
Mc
Mc

Bc

Sg

RAN = Sg + Bc
blastos

Figura 26
cuadros de neutropenias congnitas. Como lo explica la figura el RAN es la suma de
baciliformes y polinucleares segmentados.

Glbulos blancos
Anlisis cuantitativo
Neutropenia
Origen central

defecto produccin
hipoplasia congnita o adquirida (fcos)

granulopoyesis ineficaz
dficit Vit B12 y/o cido flico

liberacin disminuida desde MO


Origen perifrico

destruccin o salida a tejidos


inmunolgica, idioptica, frmacos

pseudoneutropenia
aumento compartimiento marginal

Figura 27
Se define como neutropenia una cifra inferior a 1500 leucocitos por mm3 .

152

Se entra en ms detalles en el captulo de neutropenias febriles( emergencias


oncolgicas Cuaderno 3)

En el hemograma pueden aparecer otra clulas que en condiciones normales no se


observan: clulas inmaduras como eritroblastos o blastos leucmicos. Los eritrobalastos
se contabilizan y se informan en el hemograma por 100 leucocitos. Se observan en crisis

Presencia de clulas inmaduras

Siempre patolgica

Eritroblastosis (serie eritroide)


estmulo extramedular
origen medular

eritroblastosis fetal
sd hemolticos
diseritropoyesis cong/adq
eritroleucemia
otras infiltraciones MO

Figura 27
hemolticas, se vea en eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh .Tambin en las
anemias mieloptsicas ( por invasin metstasica neoplsica o por estrechamiento de la
MO por proliferacin sea : enfermedad de Albers Schonberg u osteopetrosis).

Presencia de clulas inmaduras


Blastos (serie leucocitaria)
Leucemias
Mieloides

Linfoides
morfologa
inmunofenotipificacin
(citoqumica)

Figura 28

153

Presencia de Blastos Leucmicos ( ver cuaderno n 3 captulo de Leucemias).


Otro dato que entrega el hemograma son alteraciones cualitativas morfolgicas de los
Glbulos blancos
Anlisis cualitativo
Neutrfilos
Alteracin de granulacin
Granulacin txica
aumento gr primarios (MPO)
(infecciones, estado toxico)

Cuerpos de Dhle
inclusiones ovaladas RNA

Chediak Higashi
grnulos gigantes (fusin)

Figura 29

leucocitos como granulacin txica en el citoplasma o grnulos de distinto tipo


como se ilustran en la figura 29 . Pueden aparecer tambin alteracin de la
segmentacin del ncleo de los polinucleares segmentados por alteraciones congnitas:
Pelger Huet en que el ncleo no se segmenta y aparecen como baciliformes, pero se los
distingue ya que el ncleo es ms grueso y corto. A veces se pueden confundir ,la
alteracin de Pelger Huet es asintomtica.

Glbulos blancos
Anlisis cualitativo
Reaccin leucemoide

Presencia en sangre perifrica de un 5% o ms de clulas


con capacidad de mitosis ; mielocitos , promielocitos o blastos, sin
hiato leucmico.
Recuento de leucocitos sobre 50.000 x mm3

Leucocitosis reactiva (respuesta medular)


infecciones bacterianas y virales
alergia
enfermedades inflamatorias y/o necrosis tisular
frmacos (corticoides, adrenalina, litio)
Sd Down

perodo RN, transitorio

Figura 30

154

Se habla de reaccin leucemoide cuando aparecen elementos inmaduros de tipo


mieloide: mieloblastos, promielocitos, mielocitos,juveniles. Los blastos no deben ser
mayor de un 5%. En las leucemias existe el HIATO LEUCMICO: clulas inmaduras y
clulas maduras ( mieloblastos y segmentados) sin aparecer clulas de transformacin
madurativa a excepcin de la leucemia mieloide crnica.

El hemograma da por ltimo informacin sobre las plaquetas: N absoluto por mm3,
siendo lo normal entre 150000 a 400000 por mm3. El citlogo al observar las plaquetas
en el microscopio puede encontrar alteraciones en el tamao. Las plaquetas jvenes
recin salidas de la MO son ms grandes. En la enfermedad de Bernard-Soulier las
plaquetas son gigante alcanzando casi el tamao de un GR (

ver

Figura 31)( ver seccin Trombocitopenias).

NEUTROPENIAS CONGNITAS Y ADQUIRIDAS


Dra. Daniela lvarez H., Dr. Lautaro Vargas P.
Como se estableci en el captulo anterior el valor normal de neutrfilos en el nio> de 1
ao vara entre 1500 a 8000/L en cifras cuantitativas totales
La neutropenia se define en trminos de recuentos totales de neutrfilos maduros con
capacidad fagoctica que se denomina RAN ( recuento absoluto de neutrfilos):
baciliformes+polinucleares segmentados.
Leve si el RAN es de 1000 a 1500/L.
Moderada si el RAN oscila entre 500 a 1000/L
Severa o grave si el RAN es menor de 500/l

155

Muy severa si el RAN es menor de 200/L


Los neutrfilos estn distribuidos en cuatros compartimentos en el organismo: un
compartimento de produccin, un compartimento de almacenamiento en la MO(
llamado reserva medular), un compartimento adheridos al endotelio vascular, que se
denomina compartimento marginal y finalmente un compartimento circulante en la
sangre.
En la MO los progenitores de los neutrfilos son las clulas primitivas (stem cells) que al
recibir el estmulo de los Factores Estimulantes de Colonias derivan a mieloblastos los
que dan lugar a los promielocitos y stos al madurar se transforman en mielocitos los
que pierden la capacidad de dividirse y luego maduran a la forma de juveniles los que a
su vez se transforman en baciliformes y luego en neutrfilos segmentados . Este proceso
de maduracin dura aproximadamente 5 a 7 das.( ver figura 8, pg 64) Normalmente
salen de la MO los baciliformes y segmentados. Los neutrfilos segmentados circulantes
permanecen circulando 7 a 8 horas y luego traspasan el endotelio por diapedesis y se
introducen a los tejidos.
El compartimento circulante slo constituye un 5% y el marginal entre 5 a 10%. El resto
son neutrfilos que estn proliferando y madurando en la MO.
En situaciones de estrs los neutrfilos marginados salen a la circulacin y en
situaciones de infecciones bacterianas al comienzo salen los neutrfilos almacenados de
la reserva medular y luego se produce un aumento de la produccin inducidos por los
factores estimulantes de colonias .

Los neutrfilos forman parte del sistema de defensa contra las infecciones con su rol de
quimotaxis, fagocitosis, formacin del fagosoma, degranulacin y el proceso oxidativo
destructor de microorganismos.
Todo este proceso est inactivo en el neutrfilo normal y se gatilla con la quimiotaxis,
un proceso complejo activado por quimiotaxinas de las bacterias. El neutrfilo normal es
una clula esfrica e inmvil mientras est circulando. Al detectar las quimiotaxinas con
los receptores de membrana inicia los movimientos que lo llevan a los microorganismos
y emite pseudopodios que le permiten avanzar y luego englobar a las bacterias: los
pseudopodios se cierran y con ello se forma una vacuola llamada fagosoma donde se
vierte el contenido de los grnulos.

156

En las granulaciones tpicas de los neutrfilos se encuentran numerosos protenas y


enzimas : lisosima, mieloperoxidasa, catepsinas y muchas otras. Al producirse la
degranulacin se inicia lo que se llama "estallido oxidativo o respiratorio" en el
fagosoma. Se libera superxido que se convierte en perxido( H2O2) el cual a su vez con
el Cl se convierte en hipoclorito , un halgeno oxidado que es un potente agente
microbicida y es precursor de las cloraminas, otro grupo de halgenos microbicidas que
se forman con la interaccin del hipoclorito con el amonio.
Estos productos oxidantes son tambin txicos para las clulas normales y para el
propio neutrfilo que al final de este proceso muere y se elimina formando si se
colecciona la pus de los abscesos.
Las neutropenias pueden ser agudas ( <de 3 meses de duracin) o crnicas ( > de 3
meses). Pueden ser cclicas. Pueden ser aisladas o combinadas con anemia y/o
trombocitopenia( bicitopenias o pancitopenias). Pueden ser centrales si la produccin
est disminuida ( anemia aplstica, leucemia aguda ) o perifricas si la destruccin est
aumentada y la produccin es normal.( neutropenias inmunes y/o autoinmunes) o
consecuencia de produce secuestro y almacenamiento en el bazo ( en la hiperesplenia) o
desplazamiento de los neutrfilos al compartimento marginal ( pseudoneutropenia).
Como ya se ha explicado este texto no es un tratado para especialistas por lo cual slo
researemos brevemente las principales neutropenias del nio.

NEUTROPENIA FEBRIL POR QT.


Actualmente, y en un Servicio que atiende nios con cncer, es la causa ms
frecuente de neutropenia. (ver Cuaderno 3 emergencias oncolgicas)

NEUTROPENIAS

POR

INFECCIN

VIRAL

: BASTANTE FRECUENTE Y
GENERALMENTE ES LEVE. La mayora de las veces es una neutropenia relativa , AUNQUE
ES UNO DE LOS FACTORES QUE EXPLICA QUE ALGUNAS INFECCIONES VIRALES SE
COMPLIQUEN CON INFECCIONES BACTERIANAS. Ejemplos: VEB, herpes, varicela, rubola,
sarampin, hepatitis,parvovirus, VRS, influenza y otros virus respiratorios.

NEUTROPENIAS POR INFECCIN BACTERIANA : sepsis a Gram -,neumococo,


Son raras, lo ms frecuente es que produzcan hiperleucocitosis, pero cuando se
produce neutropenia por mayor consumo se constituye en un factor de gravedad.

NEUTROPENIAS POR FRMACOS: idiosincrasia a numerosos frmacos.

157

NEUTROPENIA CCLICAS. Hereditaria autosmica dominante. Muy infrecuente,


como dice su nombre la neutropenia aparece cada cierto tiempo, la mayora cicla c/21
das. Las infecciones son leves y afectan especialmente a las mucosas (mucositis) y a la
piel.

NEUTROPENIA AUTOINMUNE PRIMARIA. Son poco frecuentes y generalmente


leves, no se encuentra causa y por lo general tienen una evolucin a la regresin
espontnea en un plazo de 18 meses a 5 aos. Las infecciones son tratables con AB (
otitis, infecciones respiratorias).

NEUTROPENIA AUTOINMUNE SECUNDARIA. Son poco frecuentes y se asocian a


patologa autoinmune como lupus sistmico, artritis juvenil. O secundarias a infecciones
como parvovirus, VIH.

NEUTROPENIA CONGNITA SEVERA DE KOSTMANN Y NO


KOSTMANN.(NCS) Muy infrecuentes. Herencia recesiva autosmica. Existen otras
neutropenias congnitas son con herencia autosmica dominante con una gentica
distinta del Kostmann. La neutropenia es severa: con RAN <200 y hay monocitosis y
eosinofilia.
El mielograma es caracterstico ya que hay una detencin madurativa de la serie
mieloide desde el promielocito y/o mielocito Se presentan infecciones graves con riesgo
vital desde perodo de lactante menor (sepsis, meningitis, neumonia). Con factores
estimulantes de colonia, antibiticos se pueden tratar, pero la solucin definitiva es el
TPH de donante autlogo.
Finalmente se presentan dos algoritmos elaborados por Dra. lvarez que resumen la
Conducta inicial en paciente con neutropenia
RAN 500 1500
Infeccin viral (+)
BEG

Controlar en 15 das
(conducta expectante)

Si el RAN 1.000 a 1.500


(neutropenia leve)

RAN < 500


Neutropenia recurrente
Historia (+)
Examen fsico (+)

Evaluacin adicional

Hospitalizar
Tratamiento
ATB ev

Si RAN 500-1000
RAN <500
RAN 1000-1500

controlar en 4 semanas

evaluacin
enfoque diagnstico.(figura 32)

RAN< 1000
Infeccin grave

RAN > 1500

Confirmar con al
menos 2
determinaciones
ms, antes de dar
de alta

de estos pacientes y el

158

Enfoque diagnstico en paciente con neutropenia


Lactante menor
Neutropenia severa
Sin antecedentes
infecciones graves

Lactante menor
RAN < 500 desde
primeros meses de vida
Infecciones
repetidas, severas

Neutropenia
Inmune

NCS

Derivar
Mielograma

Neutropenia
moderada/severa
Antecedentes de
medicamentos (+)

Neutropenia 2
medicamento

Suspender
Controlar

Figura 33

Toda neutropenia importante debe ser estudiada por un especialista ya que si alcanzan
una cifra < de 500 tienen un alto riesgo de complicarse de una infeccin grave.
Las neutropenias congnitas son bastante infrecuentes y deben estudiarse en
Hematologa.

ALTERACIONES
NEUTRFILOS.

FUNCIONALES

DE

LOS

Se han descrito numerosas, pero muy poco frecuentes, enfermedades congnitas que
se caracterizan por problemas del funcionamiento de los neutrfilos.
Son nios que presentan infecciones recurrentes sin presentar neutropenia y no
presentan fallas de las inmunoglobulinas.

159

Slo las nombraremos, ya que son muy raras y deben ser analizadas por hematlogos e
inmunlogos:

Alteraciones de la adhesin leucocitaria en que fallan la quimiotaxis y la


adhesin. Hay varios tipos.
Alteracin de la quimiotaxis: sndrome del leucocito flojo, sndrome de Job
(eczema, aumento Ig E,).

Alteracin de la destruccin de microorganismos: enfermedad granulomatosa


crnica (ausencia del mecanismo oxidativo: no se produce el estallido respiratorio)
Sndrome de Chdiak-Higashi (falla de la degranulacin de los neutrfilos por dficit
del sistema microtubular).

160

ROL DEL PEDIATRA-BECARIO RESIDENTE EN LOS CUADROS


PATOLGICOS NO MALIGNOS DE LA HEMOSTASIA Y LOS
LEUCOCITOS.
COMPETENCIAS QUE EL BECARIO O PEDIATRA GENERAL DEBIERA ADQUIRIR
DESPUS DE RENDIR EL CURSO Y/O LA PASANTA EN HEMATOLOGAONCOLOGA.
1. PLANTEAR LA SOSPECHA DIAGNSTICA DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS DE LA
HEMOSTASIA CONGNITOS Y ADQUIRIDOS.
2. PLANTEAR LA SOSPECHA DIAGNSTICA DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS DE LOS
LEUCOCITOS CONGNITOS Y ADQUIRIDOS
3. CONOCER LAS BASES FISIOPATOLGICAS DE LOS PRINCIPALES TESTS DE ESTUDIO DE
LA HEMOSTASIA PARA SOLICITARLOS CON FUNDAMENTO
4. TENER LA COMPETENCIA DE INTERPRETAR LOS DATOS QUE ENTREGA EL
HEMOGRAMA RESPECTO A LEUCOCITOS Y PLAQUETAS.
5. SABER DERIVAR LOS PACIENTES CON TRASTORNOS NO MALIGNOS DE LA
HEMOSTASIA O DE LOS LEUCOCITOS.
6. CONOCER EL PROGRAMA NACIONAL DE HEMOFILIA COMO ENFERMEDAD AUGE.
7. CONOCER EL CONSENSO NACIONAL SOBRE DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA
TROMBOCITOPENIA INMUNE PROIMARIA:PTI
8. CONOCER LAS INDICACIONES DE LOS PRINCIPALES COMPONENTES DE LA SANGRE.
TENER LA COMPETENCIA DE INDICAR UNA TRANSFUSIN DE CONCENTRADO DE
GLBULOS ROJOS.
9. MANEJAR UNA NEUTROPENIA FEBRIL EN LOS PRIMEROS MOMENTOS.

161

BIBLIOGRAFA
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7. Meneghello J. ,Paris E.,Snchez I., Beltramino D.,Copto A. Pediatra, Buenos Aires,
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7. Osorio G. Hematologa. Principios generales Santiago , Mediterrneo,2007
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trombocitopenia inmune primaria.Rev.Chil.Ped.2011:82(4);351-357

162

CUADERNOS DE HEMATOLOGA-ONCOLOGA
PEDITRICA
2014

CUADERNO N 3

CNCER EN EL NIO
Dr. Lautaro Vargas Prez.

163

GENERALIDADES.EPIDEMIOLOGA
La mayora de los tumores(T) infantiles son de tipo embrionario de clulas embrionarias
y/o restos de distintos tejidos del embrin mismo o de tejidos de apoyo al embrin(
como saco vitelino por ejemplo) cuyas clulas experimentan mutaciones,
amplificaciones, fusiones y/o traslocaciones genticas convirtindose en un clon
cancergeno. Normalmente toda clula en que se altera el ADN es destruida o muere por
apoptosis. Por razones que se desconocen esto no sucede con el clon cancergeno. Se
denomina clon cancergeno aqul en que las clulas que lo componen se multiplican en
forma autnoma y no se someten a las regulaciones normales ni maduran para cumplir
las funciones que normalmente tienen.
Los T. infantiles tienen un crecimiento rpido y un ndice mittico alto que explica la
sensibilidad a la quimioterapia(QT) y a la Radioterapia(RT).
Hasta ahora no se conoce la etiologa precisa del cncer infantil.
Muchos T se asocian a alteraciones genticas y/ o sndromes con alteraciones
cromosmicas. Todos ellos constituyen factores predisponentes. Esto se detalla para
cada T.
El clon cancergeno es producto de una a dos o ms mutaciones de novo somticas
por causas que se desconocenen la mayora de los casos. En muchos es probable
que son ms numerosas como se ha demostrado en T del adulto.
En el Retinoblastoma bilateral que es uno de los pocos T hereditarios hay primero
una mutacin en la clula germinal y luego otra mutacin somtica en alguna(s)
clula retinal(es). Esto, que haba sido enunciado tericamente por mtodo
estadstico por Dr. Knudson, se ha demostrado experimentalmente.
No ms del 1 a 3% de los T tiene un componente hereditario: el gemelo de un nio
con leucemia tiene mayor predisposicin a tener leucemia que la poblacin general
( hasta 20%), al igual que los nios con sndrome de Down( trisoma 21) tienen 20
veces ms probabilidades de que les aparezca una leucemia en el curso de su vida
que a la poblacin general.
Numerosas condiciones congnitas con o sin alteraciones cromosmicas tambin
tienen mayor susceptibilidad a presentar cncer en algn momento de su vida.
Se presentan tambin excepcionalmente algunas leucemias congnitas desde el
perodo de RN hasta los 2 a 4 meses. Esto ha llevado a postular a algunos autores de
que el origen de algunos T., especialmente de los primeros aos de la vida,
comenzara un tiempo antes del nacimiento. Es en este perodo cuando se produce
la mayor parte de la replicacin del ADN. Se han realizado por ello muchas
investigaciones si algn agente externo podra alterar el genoma en el perodo

164

preconcepcional o durante el embarazo pero hasta ahora no se ha encontrado


evidencia de ello.
Por todo lo anterior hasta en el momento no existen medidas de prevencin del
cncer en el nio.
En el adulto se ha demostrado que el tabaco induce numerosos cnceres siendo el
principal el cncer del pulmn y/o de la laringe, tambin hay evidencia que el virus
papiloma humano induce el cncer de cuello uterino, el asbesto produce
mesotelioma un tipo de cncer de la pleura y muchos otros ejemplos. El primer T.
en que se demostr influencia directa de un agente cancergeno fue descrito por
Pott en el siglo XVIII. Observ que los nios deshollinadores de las chimeneas
presentaban una incidencia desproporcionada de cncer del escroto y propuso un
tiempo de vida que tiene el nio(<15 aos) en relacin al adulto (desde 15 a ms de
80 aos).vnculo entre el holln y este tipo de cncer. En el nio no se ha encontrado
todava una relacin directa con otros agentes cancergenos externos, tal vez por el
poco tiempo que dura la infancia en relacin al adulto.
Se han descubierto numerosos genes que promueven la aparicin de un cncer: los
llamados protooncogenes que existen en todas las clulas y que si se alteran de alguna
forma promueven actividad cancergena y se convierten en oncogenes por diversos
mecanismos:
AMPLIFICACIN : NMYC amplificado constituye un factor de alto riesgo en el
Neuroblastoma

TRASLOCACIN: BCR/ABL o traslocacin 9/22

Figura 1

Esta traslocacin es propia de la leucemia mieloide crnica, que se da ms en el adulto,


aunque tambin se ve en nios. Tambin se ve en algunos casos de leucemia
linfoblstica del nio :2 a 10%, siendo un factor de alto riesgo.(ver figura 1,mtodo Fish).

165

ACTIVANDO MUTACIONES: Se han descubierto > de 100 oncogenes que codifican


oncoprotenas.
A su vez se HAN DESCUBIERTO VARIOS GENES SUPRESORES DE T.: el gen recesivo p53 Rb
que necesita dos mutaciones delectivas (los dos alelos) para que aparezca el
Retinoblastoma. Solo nombraremos otro ms (este no es un texto para especialistas en
Oncologa): WT1(Tumor de WILMS 1)(11p13) que es un factor de transcripcin que
reprime factores de crecimiento celular.
En muchos tumores se han descubierto translocaciones cromosmicas que las
mencionamos para cada tumor y que favorecen la formacin de clones cancergenos al
fusionarse dos tipos de genes que intervienen en el complejo proceso mittico .
En resumen el cncer infantil se produce por mutaciones diversas y de varios
protooncogenes ya sea promotores de la multiplicacin celular, traslocaciones
delecciones de oncogenes inhibidores o reguladores de las mitosis y/ o amplificacin por
causas la mayora de las veces desconocidas. Existiran para cada T una secuencia de
mutaciones tal vez en menor nmero de las que se necesitan en adultos para producir
un clon cancergeno que comienza a multiplicarse autnomamente sin regulacin
infiltrando los rganos en que se originan, desplazando a las clulas normales y a veces
alterando la funcionalidad propia del rgano y propagndose por contigidad, va
linftica o sangunea produciendo metstasis.
El nico factor ambiental probado es la radiacin ionizante y atmica en que hay
evidencia de ser factor de aparicin de cncer: las bombas atmicas en Hiroshima y
Nagasaki produjeron muchos casos de leucemia en nios como en adultos, que
sobrevivieron a la explosin ( el peak se produjo a los 6-7 aos de la irradiacin) , y
muchos otros cnceres hasta varios aos despus de la exposicin a la radiacin .
Despus del accidente de Chernobyl se produjo un aumento significativo de cncer de
tiroides en los nios por consumo de leche contaminada con yodo radiactivo (I131).
Estudios de los aos 50 demostraron una mayor incidencia de cncer en los hijos de
madres que fueron sometidos a exmenes radiolgicos, por lo cual actualmente est
prohibido realizar Rx en embarazadas. La ecografa que la ha reemplazado no ha
demostrado ningn efecto deletreo. Anteriormente tambin se usaba la radiacin para
la hiperplasia tmica y para la tinea capitis y en adultos para la espondilitis anquilosante.
En todas estas aplicaciones de RT se demostr evidencia de aparicin de diversos
cnceres muchos aos despus. Por estos hallazgos solo se aplica la RT nicamente para
tratar T.malignos o enfermedades linfoproliferativas malignas.

166

Tambin la radiacin ionizante de Rx y actualmente de la TC son acumulativas Hay que


tomar en cuenta esta condicin y no abusar de estos exmenes ya que la radiacin se
acumula.
Una simple Rx de Tx significa la absorcin de 0,02 mSv (micro unidades Sievert de
radiacin absorbida) en tanto que un TC de trax significan 8 mSv (400 veces ms que la
Rx Tx) y un TC de abdomen 10 mSv (500 veces ms). Una u Sv equivale a una unidad
Gray(Gy) de Radioterapia (RT).
La RT teraputica produce segundos cnceres aos despus de utilizada: cncer de
tiroides, cncer de mama y otros. 1 Gy equivale a 100 rads.
De ah la tendencia en la Oncologa Peditrica de disminuir su uso o de bajar las dosis
como ha ocurrido por ejemplo en las leucemias (se la ha reemplazado por methotrexato
intratecal en los casos de bajo riesgo) y en altas dosis( 1 a 5g/m2) con lo que se vence la
barrera hmato-enceflica En el Linfoma de Hodgkin se han reducido las dosis al
emplear la RT asociada a la poliquimioterapia. En el T.de Wilms se ha eliminado la RT en
los casos de bajo riesgo.
No hay evidencia que la polucin atmosfrica, el tabaquismo de los padres, las ondas
electromagnticas de las torres de alta tensin o de los telfonos mviles sean factores
de riesgo de cncer en los nios.
Sin embargo la IARC (International Agency for Research on Cancer) recomienda que no
se usen una larga lista de cancergenos (tabaco, agentes de polucin
atmosfrica,pesticidas,etc) por su potencial efecto inductor de cncer en el adulto
EL CNCER INFANTIL ES UNA ENFERMEDAD RARA. Se presenta (incluyendo leucemias y
linfomas) en aproximadamente 1 caso por 600 nios antes de los 15 aos. Esto contrasta
dramticamente con el adulto en que el riesgo de que aparezca un cncer de distinto
tipo a travs de toda la vida es de 1 por cada 2 hombres y 1 por cada 3 mujeres. El
cncer infantil constituye slo el 1% de los cnceres del adulto.
Sin embargo es LA SEGUNDA CAUSA DE MUERTE ENTRE LOS 5 A 15 AOS. La primera
son los accidentes. Chile tena en 1988 una mortalidad por cncer infantil de 5,8
x100.000 y actualmente despus de 25 aos del PINDA (ver ms adelante) ha bajado a
3x100.000 nios <de 15 aos. ( Ver grfico 4 ,pg. 19). En los pases desarrollados se ha
logrado disminuir a cifras cercanas a 2 x 100.000.
EL ANLISIS DEL RENCI (REGISTRO NACIONAL DE CNCER INFATIL DE CHILE) DEL
QUINQUENIO 2007 A 2011 DEMOSTR UNA INCIDENCIA DE 119 CASOS NUEVOS POR
MILLN < 15 AOS (DATOS TODAVA NO PUBLICADOS).

167

Distribucin segn tipos de cncer


4%

2%

Leucemia

5%

SNC

7%

Linfoma
39%

5%

Neuroblastoma

6%

Sarcoma

3%

Wilms
Tu Oseos

11%
18%

Retinoblastoma
Tu Germ
Otros

Los tumores slidos constituyen el 40 a 50% de la patologa neoplsica infantil (Figura 2)


El RENCI est elaborando un informe sobre el quinquenio 2007-2011 en que se
registraron 2243 casos de tumores y leucemias en < de 15 aos, lo que da una tasa de
119 casos por un milln considerando los casos del PINDA-FONASA(87,3%) y de 6
Hospitales Privados-ISAPRES (12,7%). De acuerdo a la clasificacin ICCC-3. el grupo I :
leucemias corresponden al 41,5%; el grupo II: linfomas a 10,1%; el grupo III: T.SNC a
13,8%; grupo IV : neuroblastoma 4,1%,grupo V: 3,5%,grupo VI. Wilms y T.renales:
3,8%;grupo VII: T.hepticos: 2,0%;grupo VIII : T.seos: 5,4%;grupo IX :T. partes blandas
7,5%;grupo X: T. clulas germinales:5,3%;grupo XI :Carcinomas y otros T. epiteliales
2,8%;grupo XII: tumores malignos no especificados 0,1% .( datos extraoficiales hasta que
se realice la publicacin correspondiente). Segn este registro los T.slidos
corresponden al 48,4%. Los datos que manejaba el MINSAL daban un empate entre T.
slidos y Leucemias y Linfomas :50% cada grupo.
En todo el mundo, y tambin en nuestro pas hay un predominio del sexo masculino.
Segn datos del RENCI los nios tienen una tasa de incidencia de 132 x un milln y las
nias 107 x un milln < 15 aos.
La sintomatologa es muy variada siendo el aumento de volumen, de acuerdo al origen
del T. el signo y sntoma ms comn. TODO AUMENTO DE VOLUMEN NO

168

INFLAMATORIO DEBE HACER SOSPECHAR UN CNCER . DEBE DERIVARSE A UN CENTRO


PINDA EN EL CUAL SE ABRE EL CASO COMO SOSPECHA. SI NO SE CONFIRMA SE CIERRA
EL CASO Y SE DERIVA AL ESPECIALISTA CORRESPONDIENTE O SE DEVUELVE AL CENTRO
DE ATENCIN PRIMARIA SEGN CORRESPONDA.
Sintomatologa de tipo compresiva de rganos vecinos. A veces dolor por compresin
vas nerviosas o por expansin de la cpsula del rgano comprometido (tumores
hepticos, por ej. ). Los T. seos y las metstasis en los huesos presentan mucho dolor y
producen impotencia funcional.
Otros sntomas son propios de la naturaleza de cada T. y a veces son las metstasis,
especialmente seas, que constituyen el primer sntoma como sucede con el
neuroblastoma.
La variacin de la edad de presentacin depende de cada T. y es un indicador muy
valioso para el diagnstico.

TABLA 1
promedio edad
RB

1,3 a

rango de edad
RN- 8a

edades +frecuentes
6m- 4a

Wilms 2,9 a

1a - 13a

NB

3,1 a

1 a - 15a

1a- 4 a

SPB

5a

2 a - 19 a

2a- 6a y 15-19

LH

7,2 a

2,5a - 15 a

5 a - 12 a y 15-19a

LNH

5,8

1,6 - 15 a

3 - 11a

LAL

RN - 15a

4 - 7a

LNL

2a - 15a

7 - 10 a

Oste
Ewing

10 -25 a
15a

1a - 4a

10 - 19a
14 - 18a

169

RB : retinoblastoma; NB: neuroblastoma; SPB: sarcoma partes blandas; LH: linfoma de


Hodgkin; LNH: linfoma no Hodgkin; LAL: leucemia linfoblstica aguda; LNL: leucemia no
linfoblstica; Oste: osteosarcoma; T.SNC: T. sistema nervioso central.

TRATAMIENTO DEL CNCER.GENERALIDADES


EL TRATAMIENTO DEBE SER COMBINADO Y ES PROPIO DE CADA T: CIRUGA, QT Y RT.
La Ciruga fue la primera herramienta teraputica que se tena en Oncologa con la cual
se lograron curaciones en algunos T. diagnosticados precozmente: el Retinoblastoma a
travs de enucleacin y en T. de Wilms a travs de la nefrectoma total en los primeros
aos del siglo XX. Pero en la gran mayora de los casos se producan recadas a distancia
por metstasis ya que el diagnstico era tardo.
La RT logr ser curativa con altas dosis de radiacin en el linfoma de Hodgkin. Kaplan en
Standford logr determinar en la dcada del 60 que 40 Gy con acelerador lineal eran
curativos siempre que el linfoma estuviese en una etapa precoz y la radiacin se aplicase
regionalmente. El mayor inconveniente en los nios eran los efectos secundarios sobre
el crecimiento y muchos otros que hacan casi impracticable la RT hasta que se combin
con QT especfica para el Hodgkin diseada por de Vita tambin en los aos 60( la
combinacin de 4 drogas llamada MOPP que despus se cambi a COPP) lo que
permiti bajar las dosis de RT ( experiencia de Donaldson en Stanford y de Jenkins en
Toronto). MOPP: mostaza nitrogenada, oncovin (vincristina), prednisona, procarbazina.
COPP en que se reemplaza la mostaza nitrogenada por un derivado la ciclofosfamida
menos txica y menos emetizante.
La QT se inici con la experiencia de Goodman y Gilman al estudiar los fallecidos al
explotar una carga de gas mostaza en un buque de guerra norteamericano en la segunda
guerra mundial. Ocurri en forma accidental en Bari, Italia. Encontraron en las autopsias
que el gas mostaza produca una ablacin del tejido linftico lo que les indujo a probarlo
en T.linfticos como el LH en los aos 45-50. El problema era la toxicidad asociada y la
hiperemesis. Aos despus se modific la mostaza nitrogenada (M) sintetizndose la
ciclofosfamida(C) que todava se usa en el esquema COPP o COP ( ver Linfoma de
Hodgkin).

170

Sidney Farber en el Hospital de nios de Boston en 1945-6 comprob que el cido


flico, que recin se haba descubierto, aceleraba el curso de la leucemia. Por ello se le
ocurri la idea de usar antifolatos y se asoci con Subbarao, un farmaclogo, quien
sintetiz la aminopterina en el laboratorio Lederle ( precursor del methotrexato que
todava se utiliza). Con este antiflico logr obtener las primeras remisiones en la
leucemia aguda del nio en 1948. Pero la duracin de la remisin era muy breve.
Dcadas ms tarde (1961) Frei y Freireich en el NCI (National Cancer Institute de
Bethesda) asociaron varias drogas y disearon la combinacin de 4 drogas bastante
txicas: el VAMP( Vinblastina, Doxorubicina, Methotrexato, Prednisona) ,la primera
combinacin exitosa en el tratamiento de la leucemia, pero sin llegar a la curacin
definitiva y con mucha toxicidad. La lnea de combinar diferentes drogas se impuso . A
fines de la dcada del 60 muchos grupos obtenan un 30% de SLE a 5 aos y muchos de
estos casos se curaba.Tambin se logr descubrir que algunas combinaciones resultaban
mejor que otras y que las combinaciones deban tener un cierto orden lo que se
denomina fases o etapas del tratamiento. Pinkel, Simone y Auer en 1972 en el Hospital
St Jude introdujeron la radioterapia profilctica del SNC lo que constituy un importante
avance en el tratamiento de la leucemia ya que usando solo QT se observaba un 50% de
recadas en el SNS debido que las drogas antineoplsicas no atraviesan la barrera
hmato-enceflica. Tambin estandarizaron la combinacin de frmacos; llamaron a su
esquema "Tratamiento Total de la leucemia aguda". El SNC se le llam santuario por
tener esta caracterstica.
La QT combinada mltiple se fue modificando para tener menos toxicidad secuenciando
las drogas y realizando la QT intensiva en los primeros meses para pasar despus a una
terapia de menor intensidad que se llam terapia de mantencin con dos drogas:
methotrexato ( antiflico) y purinethol (antipurina) y durante al menos dos aos
H.Riehm en Berln, con la experiencia adquirida en el Sloan Kettering de N.York, en el
grupo cooperativo del BFM (Berlin, Frankfurt, Mnster) dise desde 1981 varios
protocolos complejos de varias etapas hasta llegar a combinar alrededor de 10 drogas y
agregando RT profilctica del SNC con lo que logr la remisin completa mantenida o
sobrevida libre de eventos(SLE) a 5 aos, lase curacin, en un alto porcentaje de casos
logrndose superar con creces el mtico 50%. Es as que el protocolo BFM 81 logr una
SLE de 65% con una toxicidad aceptable. En nuestro pas hicimos un estudio piloto
realizado por el primer grupo cooperativo chileno: GOPECH que se concluy en 1987
con el protocolo BFM 83 obteniendo un 51% de SLE a 4 aos.( ver seccin de leucemias
y linfomas) lo que demostr la factibilidad de realizar protocolos complejos en nuestro
pas y se logr romper el 50% de SLE lo que significaba una posible curacin. Adems
con solo 1,8% de mortalidad precoz (antes del primer mes de tratamiento) cifra
aceptable y comparable a los estudios internacionales.

171

Actualmente en el tratamiento del cncer hematolgico: leucemias y linfomas se realiza


poliquimioterapia combinada con RT del SNC en algunos casos con lo cual se logra en
nuestro pas SLE superiores al 75% como se muestra en el grfico 1 que corresponde a
tres estudios del PINDA (Programa Nacional de Drogas Antineoplsicas),que despus de
algunos aos se transorm en el Promaga Nacional de Tratamiento del Cncer Infantil .

LLA PIN5A 87, 92, 96


pSL9 5 aos
n = 1550
1.00

PINDA 96

0.75
PINDA 92

PINDA 87

0.50

0.25

Log rank p < 0.001

0.00
0

aos
LLA PIN5A 87 = 0.60, 9S= .02 (n = 425, 167 eventos)
LLA PIN5A 92 = 0.67, 9S = .02 (n = 407, 136 eventos)
LLA PIN5A 96 = 0.73, 9S = .02 (n = 723, 197 eventos)

Med Ped Oncol,1999;33:88-94


Pediatric .lood Cancer 2004; 43:17-22
Lancet 2007;369:123-31

172

LLA-IC-.Fa- PIN5A 2002


1

0.78, SE=0.02
0.8

0.6

P
0.4

0.2

0
0

628 pacientes,139 eventos


aediana seguimiento 38 meses

5
aos

JCO 32:174-184,2014

El grfico 2 corresponde al ltimo estudio del PINDA en que se logr una SLE de 78% a 5
aos en 628 pacientes con LLA. ( Ver PINDA pg. 13).Ambos grficos son gentileza de
Dra. Myriam Campbell, actual coordinadora del PINDA
El estudio del RENCI del quinquenio 2007-2011 tambin demostr la misma cifra a 5
aos:78%., que es similar a lo obtenido en estudios internacionales.
En los T. slidos se utiliza la ciruga para extirpar el tumor seguida por poli QT especfica
para cada T .Finalmente se realiza en algunos casos RT, la cual en algunos esquemas
puede aplicarse despus de algunos ciclos de QT o al final de sta dependiendo del tipo
de T.
Hay otros esquemas (segn la etapa del T.) en que se emplea la QT previa a la ciruga
para reducir el tamao del T y transformarlo en resecable.
La QT es imprescindible para eliminar micrometstasis especialmente en etapas
avanzadas de los T.
Resumiendo en la mayora de los casos es necesario realizar terapias combinadas(C-QTRT).Esta estrategia ha permitido que la ciruga sea lo menos mutilante posible y / o
realizarla en T. que por su tamao eran inoperables , como tambin ha permitido
disminuir las dosis de RT o eliminarla en algunas etapas iniciales de los T.

173

Otro punto importante es la etapificacin de los T para determinar su extensin a


travs de exmenes imageonolgicos (Ecografa, TC y/o RM) y de esta manera dosificar
el tratamiento segn la extensin del T.
En leucemias se debe establecer grupos de riesgo y una rigurosa etapificacin en los
linfomas para diferenciar la intensidad de la QT y la RT segn la gravedad y extensin de
estas neoplasias.
En los ltimos aos se est introduciendo la terapia con anticuerpos monoclonales que
atacan las oncoprotenas que producen los oncogenes. Estos anticuerpos monoclonales
que estn siendo usados desde varios aos en numerosos T. de adultos, tambin se
estn usando en algunos linfomas en nios(que atacan algunos antgenos de los
linfocitos neoplsicos) y otras neoplasias(rituximab,imatinib,etc.).

Por ltimo se puede, como ltima alternativa, realizar en algunos casos en que se ha
fracasado con los tratamientos convencionales, un trasplante de progenitores
hematopoyticos de tipo autlogo TPH- A. Condicin para ello es que la mdula sea
est libre de tumor.
Todos estos principios estn presentes y se aplican en los protocolos que estn activos
en el PINDA.
Los T. se propagan por contigidad, va linftica y/o hematgena. Un gran nmero de
ellos puede presentar metstasis en el momento del diagnstico. DE AH LA
IMPORTANCIA DE REALIZAR UN DIAGNSTICO PRECOZ Y LA ETAPIFlCACIN.
En todos los T. es obligatorio obtener la confirmacin DIAGNSTICA CON EL ESTUDIO
HISTOPATOLGICO a travs de una biopsia quirrgica. Hacen excepcin a esta regla
algunos T: tumores del tronco cerebral ( la mayora son gliomas), retinoblastoma, T de la
va ptica( generalmente son gliomas) en los cuales la biopsia producira ms dao que
beneficio.
A la histopatologa clsica se agregan estudios de inmunofenotipo
citometra de flujo e inmunohistoqumica y de biologa molecular.

a travs de

En varios T se deben realizar adems estudios genticos para detectar traslocaciones o


delecciones, amplificacin de algn oncogen.
En todos los T se debe realizar la etapificacin o estratificacin a travs de imgenes (TC,
RNM) u otros mtodos (cintigrafa) buscando metstasis.

174

En general si el T. est in situ, en el rgano de origen se lo clasifica en etapa I


Si ha invadido tejidos o ganglios adyacentes: etapa II
Si se ha extendido a ganglios o tejidos regionales: etapa III
Si las metstasis se ubican
hematgena : etapa IV.

en otras regiones distantes, generalmente por va

Esta clasificacin vara segn el tipo de T. y solo se mencionar en cada uno de ellos sin
entrar en mayores detalles.
En nuestro pas todos los T. se registran centralmente en el MINSAL: Registro Nacional
Cncer Infantil (RENCI) tanto los atendidos por el sistema pblico de salud ( PINDA)
como por clnicas privadas
TODOS LOS T. MALIGNOS INFANTILES ESTN INCLUDOS EN EL PLAN AUGE-GES por lo
cual si algn mdico de la atencin primaria tiene algn paciente con sospecha de tumor
debe enviarlo a un centro PINDA el cual deber realizar los estudios correspondientes
para confirmar la sospecha y comenzar el tratamiento en un plazo mximo de un mes.
A todos se les estudia y trata segn protocolos nacionales que estn basados en
protocolos probados y de primera lnea de grupos internacionales. Se siguen al pie de la
letra a excepcin de adaptaciones menores.
Por esta razn, y as fue contemplado inicialmente, los resultados del PINDA pueden
compararse con los protocolos originales.

ALGUNAS CONSIDERACIONES Y DEFINICIONES EN CNCER:


SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS (SLE). Cuando no se produce ningn evento adverso:
recada, fallecimiento por la enfermedad y/o el tratamiento como toxicidad o infeccin
grave u otras causales.
SOBREVIDA TOTAL (ST) Si el paciente sobrevive a las recadas a travs de un nuevo
tratamiento, sea QT,RT y/o Trasplante de progenitores hematopoyticos.

175

Los estudios de sobrevida se realizan aplicando el mtodo de Kaplan Meier. En general


se supone curacin cuando la SLE llega a ms de 5 aos y con toda seguridad a los 10
aos.

GRUPO COOPERATIVO. Como la patologa neoplsica es poco frecuente en los nios


(119 casos nuevos por 1 milln de nios <15 aos en Chile) para sacar resultados ms
rpidos y significativos se han formado grupos de estudio que como lo dice el nombre
renen a la mayora de los especialistas involucrados (pediatras onclogos, cirujanos,
patlogos, radioterapeutas, bioestadsticos, etc.) de un pas para tratar con un protocolo
comn las diferentes neoplasias. Para probar el efecto de alguna nueva droga o
procedimiento los protocolos randomizan a los pacientes. Se dividen por azar los
pacientes en dos grupos: uno de ellos con alguna modificacin, un nuevo frmaco por
ejemplo, para compararlo con el grupo control que recibe el tratamiento estndar ya
probado, para lo cual se necesita el consentimiento informado de los padres de los
pacientes.
En USA se formaron los primeros grupos cooperativos. Hasta hace algunos aos existan
dos grandes grupos el POG y el CCG que ahora se unieron y formaron un solo grupo el
COG ( Cancer Oncology Group) .
En el Reino Unido se form el UKCLA, en Alemania se form el BFM (Berln, Frankfurt,
Mnster) para el tratamiento de las leucemias y linfomas que ahora es internacional con
participacin de numerosos pases entre ellos Chile: I-BFM-SG( International BFM Study
Group). En Europa existen algunos grupos patrocinados por la SIOP (Sociedad
Internacional de Oncologa Peditrica). En Italia el AEIOP, en Francia la SFOP, y en
Amrica Latina est activo el GALOP (Grupo de Amrica Latina de Oncologa Peditrica).
En Chile el ao 1978 se form el primer grupo cooperativo que se denomin GOPECH
(grupo oncolgico peditrico chileno) en el que participaron un buen nmero de
pediatras hmato-onclogos. En 1988 al implementarse el Programa Nacional de
Drogas Antineoplsicas (PNDA) se conforma el PINDA (programa infantil de drogas
antineoplsicas (ver ms adelante ) que es un programa y a la vez un grupo cooperativo
nacional.
PROTOCOLOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTOS ONCOLGICOS. Los protocolos
oncolgicos nacieron a fines de los aos 50 producto de la introduccin de la QT y del
tratamiento combinado de Ciruga y RT. Para probar la eficacia como tambin la
toxicidad de nuevas drogas como tambin de la RT y Ciruga se comenzaron a realizar
ensayos clnicos aplicando mtodos estadsticos.Con este objetivo se disean protocolos

176

de investigacin: fase I en que las drogas se emplean en pacientes sin respuesta a los
tratamientos establecidos con el consentimiento de ellos. En estos ensayos se estudia la
farmacodinamia y toxicidad de las drogas antineoplsicas. Tambin se busca
determinar la dosis mxima tolerable lo cual en algunos estudios se realiza tambin con
voluntarios sanos (muchas veces personas condenadas por delitos) En fase II se
determina la eficacia de drogas, ya estudiadas en la fase I , en una variedad de tumores.
Por ejemplo la Actinomicina D fue probada por Farber en leucemias sin ningn resultado
en cambio obtuvo una respuesta favorable en T. de Wilms. Los protocolos fase III
pretenden determinar la eficacia de las distintas drogas combinadas o no, la duracin
del tratamiento y otras muchas variables, para lo cual se randomizan los pacientes ( un
grupo con una nueva droga y el otro con las drogas ya ensayadas). La randomizacin
debe ser aleatoria y tambin con el consentimiento de los padres del nio. Los
protocolos fase IV son protocolos clnicos que ya estn establecidos y comprobados en
que tambin se pueden randomizar algunos grupos de pacientes. Solo en pases
desarrollados se hacen estudios fase I y II. En Chile la mayora de los protocolos que se
usan son de fase IV y algunos de fase III ya que no tenemos los laboratorios ni personal
calificado para realizar estudios de farmacodinamia por ejemplo.

PINDA, PROGRAMA NACIONAL DE CNCER INFANTIL DE


CHILE.
PINDA :originalmente Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplsicas. Se inici en
1988,pero los propios onclogos pediatras convencieron a las autoridades del MINSAL
que para que las drogas antineoplsicas se usaran con mayor eficacia se deban seguir
protocolos probados en pases desarrollados con gran experiencia en Oncologa
Peditrica. La sigla qued y se sigue usando. ACTUALMENTE ES UN GRUPO
COOPERATIVO NACIONAL QUE DIAGNOSTICA Y TRATA TODOS LOS CNCERES DEL
NIO(0-15 AOS) DEL PAS CON PREVISIN FONASA ( 87,3% SEGN RENCI 2014). FUE
PILOTO CUANDO SE INICI EL PLAN AUGE-GES EN EL 2002.
Funcionan 12 centros de atencin integral( 6 en Santiago y 6 en provincias) y 4 centros
parciales y 4 centros de apoyo en provincias habilitados para realizar tratamientos de
mantencin y / o QT simples.( ver figura 4) Todos las neoplasias se tratan con protocolos
establecidos de origen internacional: Alemania, USA, Canad y de otros grupos

177

cooperativos. Los resultados son evaluados anualmente. Se siguen en todos los detalles
aplicando las mismas drogas con las mismas dosis. Slo mnimas adaptaciones y en la

Fifura 3 a

gran mayora se aplican al pie de la letra.


EL PINDA SE FUND EN 1988 Y GRADUAL Y PROGRESIVAMENTE SE HA TRANSFORMADO
EN UN PROGRAMA NACIONAL DE CNCER INFANTIL.
Cuenta con el financiamiento del MINSAL a travs de FONASA: drogas antineoplsicas,
drogas de apoyo( antiemticas, analgsicos, etc), exmenes corrientes y especializados
(inmunofenotipos, biologa molecular), exmenes radiolgicos corrientes y
especializados(TC,RM,PET) ,cintigrafa, histopatologa( corriente e inmunohistoqumica),
trasplante de progenitores hematopoyticos. En algunos casos se deben comprar
servicios a centros privados. Los sueldos del personal mdico, enfermeras, psiclogos y
otros profesionales, personal paramdico dependen de cada centro
El PINDA es dirigido por un coordinador nacional y un comit directivo. Cada protocolo
tiene un encargado con la colaboracin de otros 2 a 3 onclogos. Algunos aspectos
transversales son estudiados por comits con participacin de numerosos miembros que
elaboran normas y documentos complementarios: Enfermera, Infectologa, Farmacia,
Patologa, Trasplantes, Psicosocial,. Cuidados Paliativos, Seguimiento y Estudios de
secuelas a largo plazo, etc. ( ver figura 5)
El PINDA cuenta con la colaboracin de varias fundaciones que se encargan de apoyar
necesidades no cubiertas por el MINSAL.(casas de acogida para padres y los nios,
ayuda en exmenes especiales, actividades recreativas, ayuda para los funerales en caso
de fallecimiento del nio, becas universitarias etc.)
El PINDA realiza reuniones anuales( a veces bianuales). En el 2014 se realiz la XXVIII
Jornada. En ellas se evalan los resultados de los protocolos los que se renuevan cada 4
a 6 aos. Actualmente se estn aplicando 30 protocolos de diagnstico y tratamiento de
las diferentes neoplasias: leucemias, linfomas y tumores slidos. (ver figura 4,5).

178

Arica

RED PINDA

Antofagasta

12 Centros Integrales
4 Centros parciales
5 Centros de apoyo

Copiap
Coquimbo
Santiago (6)

Via del Mar


Valparaso

Talca

Concepcin
Higueras
Valdivia

Temuco
Osorno

Puerto Montt
Coyhaique

Punta Arenas

Figura 3b Red PINDA 2014 en rojo: centros integrales; subrayados: centros parciales
(gentileza de Dra. Myriam Campbell)
Centros integrales PINDA:
Santiago: H. Calvo Mackenna, H. Gonzlez Corts, H. Roberto del Ro, H. San Borja
Arriarn, H. San Juan de Dios, H. Stero del Ro.
Valparaso, Via del Mar: H. Gustavo Fricke, H. van Buren
Concepcin, Talcahuano: H. Regional de Concepcin, H. Las Higueras
Valdivia: Hospital Regional de Valdivia
Estos centros estn acreditados para confirmar el diagnstico y realizar tratamiento
integral de todos las leucemias, linfomas y tumores a excepcin de osteosarcoma
(H.Calvo Mackenna) y retinoblastoma (H.Calvo Mackenna y H San Juan de Dios)
Trasplantes mdula sea (H. Calvo Mackenna).
Los+ T del SNC se tratan en los Servicio de Neurociruga en Santiago (Instituto de
Neurociruga, H.Stero y Roberto del Ro) y en Valparaso (H.van Buren) , Concepcin y
Valdivia. La RT se realiza en Santiago en el Instituto del Cncer Caupolicn Pardo como
tambin en Valparaso, Concepcin y Valdivia.

179

MINSAL
Dpto de Enfermedades no transmisibles

Departamento de Cncer
Coordinador Nacional
Comit Directivo
Comits Generales
Enfermera
Infectologa
Patologa
Radioterapia
Qumicos
Trasplante
Psicosocial
Cuidado Paliativo

Comits de Protocolos

Coordinadores Centros
Red Nacional

30 Protocolos

12 Centros Integrales
4 Centros Parciales
5 Centros Apoyo

Figura 4 Organigrama del PINDA( cortesa Dra. Myriam Campbell)

El PINDA se ha incorporado al I-BFM-SG para la realizacin de protocolos BFM de


investigacin de leucemias y linfomas no Hodgkin, y est realizando el protocolo de
Retinoblastoma intraocular con el grupo de Toronto y el protocolo de Retinoblastoma
unilateral y Sarcoma de Ewing con el grupo GALOP( Grupo de Amrica Latina de
Oncologa Peditrica).Tambin est adscrito al grupo de la SIOP ( Societ Internationale
Oncologie Pdiatrique) con el protocolo SIOPEL V para el tratamiento del
hpatoblastoma .
Como norma en el PINDA se emplean protocolos de fase IV, aunque ltimamente en
leucemias el PINDA al pertenecer al I-BFM-SG ha participado en protocolos fase III
(experimentacin clnica) en que se pretende alcanzar mejores resultados al usar nuevas
combinaciones o modalidades diferentes por ejemplo mayores dosis o en distintas
secuencias.
LA GRAN MAYORA DE LOS HMATO-ONCLOGOS CHILENOS PERTENECEN AL PINDA.
TODOS SE HAN CERTIFICADO EN CONACEM Y MUCHOS DE ELLOS SE HAN FORMADO
ESTUDIANDO LA ESPECIALIDAD DERIVADA EN LA U. DE CHILE (H.R DEL RO Y H.CALVO

180

MACKENNA) Y/ O EN CENTROS DEL EXTRANJERO. LA U. AUSTRAL ALCANZ TAMBIN A


FORMAR UNOS POCOS ESPECIALISTAS HACE VARIOS AOS ATRS .TAMBIN LA PUC HA
FORMADO ALGUNOS ESPECIALISTAS.
LAS ENFERMERAS TAMBIN SE ESTN ESPECIALIZANDO EN ENFERMERA ONCOLGICA
EN LA PUC QUE FUNCIONA EN EL H.STERO DEL RO.
El Registro Nacional de Cncer Peditrico (RENCI) se inici en 2006 y en las Jornadas del
PINDA 2014 se presentaron los resultados preliminares de los registros del quinquenio
2007-2011 Con esta base de datos prximamente se incorporar a la IARC
( International Agency for Research on Cancer) que es el organismo de la OMS
encargado de los registros de cncer.

Los resultados que se han obtenido desde el inicio del PINDA han ido mejorando
progresivamente como se demuestra en los siguientes tablas y grficos. Consecuencia
de ello es la considerable baja de la mortalidad por cncer infantil.( ver Tablas
2,3),Grficos 1,2 ( pgina 9,),3,4,5,y,6 ( pgina 19)

RESULTADOS PINDA
n = 4279

SLE 5 aos (%)


Protocolo
Linfoma Hodgkin
Retinoblastoma
Tumor Wilms
Linfoma linfoblstico
Linfoma Burkitt
Leucemia linfoblstica
Sarcomas PB
Leucemia Mieloide
Recadas LLA

88
83
77
81
52
68
60
45
30
-

92
95
91
85
67
71
67
52
36
16

96
96
93
89
86
76
73
73
50
32

Tabla 2

181

Protocolos activos
n = 3000

78% SLE/ST
95
92
89
87
87
78
73
67
50

Tu Germinal no SNC
Linfoma Hodgkin
Tumor Wilms
Linfoma linfoblstico
Retinoblastoma
Osteosarcomas
Sarcomas
Meduloblastoma
Leucemia Mieloide

Tabla3

Grficos 3,4 , 5 y 6:

Linfoma Linfoblstico

Results-2:Survival
Linfomaproportions
Hodgkin
curve:Survival
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0

Sobrevida Total
Exp.

b= 79
b Fallecidos: 3
ST=91%

10

20

30

40

Tiempo (meses)

50

60

182

Grfico 7

Este avance se ha obtenido tambin en los trasplantes de precursores hematopoyticos


(TPH) como lo muestra el grfico 7. Estos resultados se lograron desde el inicio del
programa de trasplante y se han mantenido hasta ahora y son similares a los resultados
internacionales. El Programa de TPH es financiado en su totalidad por el MINSAL a
travs de FONASA. Ha recibido ayuda del Hospital Saint Jude de Memphis, USA en la
formacin de los mdicos especialistas (se han formado en el H. Valle del Hebrn en
Barcelona, Espaa) y de las enfermeras especialistas en trasplantes (que se formaron en
el Centro de Trasplantes de Curitiba, Brasil)
El PINDA ha demostrado que en nuestro pas se pueden obtener resultados comparables
a los que se obtienen en pases desarrollados.
El grfico 8 muestra el descenso progresivo de la mortalidad por cncer infantil en Chile
desde 5,8 a 3 x100000 <15 aos desde 1988 a 2011. En pases desarrollados es alrededor
de 2 x100000 menores de 15 aos.
Las tareas de la Oncologa Peditrica en el futuro sern disminuir las secuelas a
medianos y largo plazo especialmente por la RT y TPH( que incluye QT muy intensa y
RT). Se discutir al final del Cuaderno. Extender la red nacional con ms centros
autnomos (Antofagasta, Talca) y reforzar los centros de apoyo. Establecer ms casas de

183

acogida ya que la migracin de los pacientes y sus familias es importante en nmero y


requiere en las zonas extremas una movilidad de varios miles de kilmetros.

Tasa de Mortalidad por Cncer Infantil

Tasa por 100.000 < de 15 aos

grfico 8
Los grficos y tablas pertenecen a la presentacin de Dra. Myriam Campbell en el ltimo
Congreso de la SLAOP (Sociedad Latinoamericana de Oncologa Peditrica abril 2014).

184

CLASIFICACIN INTERNACIONAL
INFANTIL (ICCC-3)

DEL

CNCER

IARC : Steliarova-Foucher E, Stiller C,Lacour B, Kaalsch P.(1)


Grupo I

LEUCEMIAS

Grupo II

LINFOMAS

Grupo III TUMORES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


Grupo IV NEUROBLASTOMA
Grupo V

RETINOBLASTOMA

Grupo VI

TUMORES RENALES

Grupo VII TUMORES HEPTICOS


Grupo VIII TUMORES SEOS
Grupo IX

TUMORES TEJIDOS BLANDOS

Grupo X

TUMORES CLULAS GERMINALES

Grupo XI TUMORES DE ORIGEN EPITELIAL( CARCINOMAS)


Grupo XII OTROS TUMORES
(1) CANCER,103:1457-1467,2005 (Tabla 3)
Esta clasificacin se est usando en el RENCI y como lo dice su nombre es una
clasificacin internacional avalada por la OMS.
La clasificacin que se presenta solo estn los 12 grupos. La original contempla estos 12
grupos y 47 subgrupos. Hay tambin una clasificacin ampliada en la que se han
agregado otros 82 subgrupos lo que totalizan 129 tipos de neoplasias. Se incluyen los
tumores del SNC de tipo benigno como el crneofaringioma y/o el astrocitoma
piloctico.
En este Cuaderno solo se analizarn los principales tumores slidos, incluyendo
leucemias y linfomas.

185

Esta clasificacin, que lleva ya la 3 versin, est basada en la histopatologa a


diferencia de las clasificaciones del adulto que se basan en la topografa.

GRUPO 1 LEUCEMIAS,
ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS, y
ENFERMEDADES MIELODISPLSTICAS EN EL NIO

LEUCEMIAS EN EL NIO
Dra. Mnica Varas Palma, Dr. Lautaro Vargas Prez

GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGA
Las leucemias en el nio constituyen un grupo heterogneo de enfermedades malignas
de la mdula sea. Aparece por causas todava desconocidas un clon cancergeno de
leucocitos inmaduros, denominados blastos, incontrolables en su proliferacin y que no
maduran y por lo tanto no ejercen su funcin fisiolgica y por el contrario tienden a
invadir la sangre y otros rganos: ganglios, hgado, bazo y otros. Se originan en la
mdula sea.
Se han descrito mltiples variedades, pero en este Cuaderno slo nos referiremos a las
siguientes leucemias:
LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA (LLA )
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA )
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA (LMCr)

186

INCIDENCIA DE LA LEUCEMIA EN LA INFANCIA


TODAS ELLAS EN SU CONJUNTO CONSTITUYEN LA PRIMERA CAUSA DE CNCER EN EL
NIO EN TODO EL MUNDO Y REPRESENTAN EL 41,5% DE TODOS LOS CNCERES DEL
NIO EN CHILE ( segn datos del quinquenio 2007-2011 RENCI 2014,todava no
publicados). La leucemia linfoblstica aguda (LLA) es la ms frecuente:78,7%. Le sigue la
leucemia mieloide aguda (LMA) con una incidencia de 17,3%.Los otros tipos de forma
crnica y / mielodisplstica slo constituyen un 4% del total de todas las leucemias.
La tasa de incidencia de las leucemias es de 50 por milln de nios<de 15 aos. En Chile
la tasa de cnceres infantiles es de 120 por milln de nios <de 15 aos.( datos del
RENCI 2014). Aparecen aproximadamente un promedio de 182 casos por ao.
(includos el PINDA y clnicas privadas).
Se presenta en todas las edades desde el RN (leucemias congnitas que son muy raras)
hasta la adolescencia. El peak de la incidencia por edad es entre los 3 a 5 aos.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
A pesar del gran avance y las mltiples investigaciones epidemiolgicas, genticas y de
biologa molecular de las ltimas dcadas todava no hay una evidencia clara de la
etiologa de la leucemia. Se estima que sea multifactorial con influencia de factores
genticos, ambientales, inmunolgicos que en un proceso complejo interactan
producindose ms de una mutacin, traslocacin y/u otras alteraciones genmicas.
Los factores genticos predisponentes son bien conocidos, pero se asocian a un nmero
pequeo de casos de leucemia: en el sndrome de Down la aparicin de leucemia aguda
es 20 veces que en la poblacin general( 1 de cada 95 nios con trisoma 21).El riesgo es
tambin mayor en los sndromes de inestabilidad cromosmica como la anemia de
Fanconi ( 1 de cada 12),ataxia telangectsica, sndrome de Bloom ( 1 de cada 8) al igual
que en sndromes de falla medular) como la enfermedad de Kostmann( neutropenia
congnita severa)

187

Hay mltiples publicaciones que sugieren que la leucemia infantil podra originarse in
tero. Se han encontrado que existiran tpicas fusiones de genes que se ven en
leucemias estn presentes en 1 de cada 100-1000 clulas nucleadas de la sangre del
cordn umbilical en recin nacidos sanos. Esto indicara que sera necesario otro evento
postnatal para originar la leucemia.
Otro hecho conocido es la mayor prevalencia de leucemia en los raros casos en el
gemelo sano hermano del que presenta leucemia. Un estudio ha comprobado que los
gemelos ya tenan una fusin MLL/AMF 4 positiva en sangre de cordn y la leucemia
apareci 5-24 meses ms tarde. En el caso de un gemelo diagnosticado con LLA entre los
3 y 5 aos en que ambos tenan traslocacin 12.21 y fusin TEl/AML1 , aparece la
leucemia en el 5% en el otro nio lo que significa un riesgo 100 veces mayor que en un
nio no gemelar.
Otros agentes en que hay absoluta evidencia de que son cancergenos son las
radiaciones ionizantes: bombas atmicas en Hiroshima y Nagasaki. La radiacin
teraputica unida a agentes alquilantes favorece la aparicin de un segundo cncer que
a veces es una leucemia (ver generalidades del cncer en este cuaderno).
Tambin se ha demostrado que la exposicin a benceno favorece la aparicin de
leucemia especialmente en trabajadores en gasolineras o industrias qumicas. Tambin
forma parte del alquitrn del tabaco. Favorece la LMA.
Las infecciones virales podran jugar un papel en la activacin de algunos
protoncogenes. A comienzos del siglo XX Peyton Rous descubri en las aves un agente
que produca una especie de sarcoma o leucemia aviar. Aos ms tarde se demostr que
era un virus.Muchos cuadros de leucemia en animales son de causa viral. A pesar de
innumerables investigaciones no se ha podido encontrar una asociacin firme de virus y
leucemia, salvo el virus HTVL I y II que son retrovirus parientes del VIH y que en adultos
pueden producir Leucemia-Linfoma tipo T y un tipo de parlisis espstica.
A PESAR DE TODA ESTA EVIDENCIA ( QUE EXPLICA SLO APROXIMADAMENTE MENOS
DEL 5% DE LAS LEUCEMIAS) LA GRAN MAYORA DE LOS NIOS EN QUE APARECE UNA
LEUCEMIA ERAN SANOS PREVIAMENTE.
No hay evidencias de otros factores ambientales: polucin, cercana de postes de alto
voltaje, mviles celulares, industrias etc.

188

CLASIFICACIN DE LAS LEUCEMIAS


En la clasificacin internacional ICCC- las leucemias se clasifican:
Grupo I a: LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA I a 1. LAL de clulas precursoras ; I a2: LAL
de clulas B maduras FAB L3; I a 3 : LAL de clulas T y NK; I a 4: leucemias sin datos para
clasificar.
Grupo I b: LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Grupo I c : LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA
Grupo I d: LEUCEMIA CRNICA NIELO MONOCTICA JUVENIL
SNDROME MIELODISPLSTICO
Grupo I e: LEUCEMIAS SIN DATOS PARA CLASIFICAR; LEUCEMIA BIFENOTPICA,
SARCOMA MIELOIDE.

CLASIFICACIN MORFOLGICA FAB (grupo franco-americano-britnico)


1976. La LLA se clasifica en tres grupos: L1, L2 y L3 (ver figuras 1,2,3)

189

Diagnstico: Mielograma

Morfologa
FAB: LLA L2

Figura2 FAB L2

Diagnstico: Mielograma

Morfologa
FAB: LLA L3

Figura 3 FAB L3

190

Como se observa en las fotos la morfologa es bien distinta, pero en este Cuaderno no
corresponde entrar en detalles de la morfologa ya que es materia de los hematlogos.
En la figura 4 aparecen las variedades FAB de la LMA y estn resumidas algunas de las
caractersticas de las 8 variedades FAB M0 a M7.
Los blastos tienen diferentes caractersticas morfolgicas que los citlogos,
especialmente el grupo internacional FAB, han categorizado en todos estos grupos.

Clasificacin
Leucemia mieloide aguda

Figura 4

CMO SOSPECHAR EL DIAGNSTICO?


La evolucin de los sntomas es de corta duracin: das, semanas, a lo ms un mes o un
poco ms. La sintomatologa traduce el trastorno de la funcin de la mdula sea( M.O)
cuya capacidad de producir las series sanguneas normales se encuentra gravemente
alterada. En muchas ocasiones se produce pancitopenia (disminucin de GR, Leucocitos
normales y Plaquetas)

191

Se pueden presentar numerosos sntomas y signos que se pueden agrupar en 5


sndromes que generalmente se combinan.
SNDROME ANMICO. La leucemia presenta una anemia arregenerativa, con ndice
reticulocitario <de 2,normoctica y normocrmica . Aparecen los sntomas de la anemia:
palidez de piel y mucosas ( notoria en conjuntivas, en las palmas de las manos ,lecho
subungueal).La palidez es progresiva, a veces los padres la confunden con ictericia.
Suelen hablar " que el nio se puso amarillo". Como la instalacin de la anemia es
relativamente crnica en muchos pacientes es bien tolerada, a menos que se produzca
hemorragia. En el examen fsico se puede comprobar los signos de adaptacin como
taquicardia ( el nio puede quejarse de palpitaciones) y si el diagnstico no se plantea y
la anemia se profundiza y aparece ,fatigabilidad ,disnea de esfuerzo, soplo sistlico de
tipo funcional. Rara vez se llega a la insuficiencia cardaca.
SNDROME HEMORRGICO. Causado por la trombocitopenia, Hemorragias
mucocutneas: epistaxis ,gingivorragias, equimosis ,hematomas, prpura petequial. Las
hemorragias alarman a los padres y son motivo rpido de consulta. Ms raro que
aparezcan al inicio otras hemorragias como digestiva( a veces sangre
deglutida),gnitourinaria y cerebral y otras. En un tipo de leucemia mieloide: la
leucemia promieloctica el sndrome hemorrgico es muy caracterstico y frecuente
especialmente sangramientos importantes que pueden ocasionarse por un sndrome de
coagulacin intravascular diseminada con o sin fibrinolisis y /o hipofibrinogenemia y
disminucin F V. Puede producirse hemorragias intracraneanas.
SNDROME FEBRIL. La infiltracin leucmica de la M.O produce neutropenia perifrica
que suele ser < de 1000 y/o 500 /L lo que predispone a una infeccin que en la mayora
de los casos es producto de una infeccin sobreagregada y muchas veces por flora
endgena. A veces se asocia a odinofagia,dolor abdominal lo que motiva a los padres a
consultar. SI LA FIEBRE SE ASOCIA HEMORRAGIAS Y EN EL HEMOGRAMA HAY
BICITOPENIA O PANCITOPENIA HAY QUE PLANTEAR UNA LEUCEMIA AGUDA. Si la fiebre
es < de 38,5 axilar y hay neutropenia con un RAN (recuento absoluto de neutrfilos <de
500) en una leucemia en el momento del diagnstico hay que plantear el diagnstico de
neutropenia febril y tratarla como tal( ver emergencias oncolgicas).A veces la fiebre es
por el propio proceso neoplsico.

192

LEUCEMIA AGUDA

Figura 5 HSJD
En la figura 5 aparece una nia con LMA que consult por fiebre , prpura y compromiso
del estado general ya que cursaba con una neutropenia febril( ver emergencias
oncolgicas)
SNDROME INFILTRATIVO O TUMORAL. La causa es la infiltracin de los diferentes
rganos por los blastos. Se puede encontrar hepatomegalia, esplenomegalia,
adenopatas todos los cuales muestran una consistencia dura, firme y no son dolorosos.
La magnitud de la visceromegalia es variable y muchas veces se asocia a una
hiperleucocitosis > de 100000/L. A veces tambin se puede evidenciar adenopatas
mediastinales o aumento del timo que si es muy importante pueden provocar un
sndrome de cava superior (ver emergencias oncolgicas).En la LLA a veces hay aumento
importante amigdaliano con formaciones poliposas con fondo necrtico lo que a veces
sucede tambin en el linfoma no Hodgkin linfoblstico y puede producir problemas de
diagnstico diferencial con patologa benigna.
La invasin de otros tejidos puede provocar otros sntomas:
COMPROMISO OSTEOARTICULAR. Es importante tenerlo en cuenta. Si se pregunta
dirigidamente se lo encuentra en el 30-40% de los casos. Los nios se quejan de dolor
especialmente extremidades inferiores, a veces es migrante y muy intenso y puede dar
impotencia funcional de la extremidad afectada. El dolor se explica por infiltracin del
periosto, infarto seo o simplemente por aumento de la presin intramedular por la
infiltracin. En la radiografa aparecen varias alteraciones: infiltracin periostal, bandas
transversales metafisiarias
radiolcidas que son muy caractersticas. El dolor
steoarticular puede hacer confundir con una afeccin reumatolgica o incluso si hay
fiebre confundirse con una artritis sptica. Incluso se ven algunos, ahora mucho menos,
casos que han sido drenados por ortopedistas. Un buen examen fsico que revele la
presencia de otros signos y sntomas adems del examen cuidadoso de las articulaciones
como de la historia del dolor que es generalmente cambiante de sitio debe alertar al
mdico general y por lo menos solicitar un hemograma. Los reumatlogos infantiles

193

conocen esta complicacin de las leucemias y en muchas ocasiones nos envan pacientes
que llegaron primero a reumatologa para descartar o confirmar una leucemia.
En la figura 6 se observa la extremidad superior de una nia de 8 aos que presentaba
un aumento doloroso del codo que simulaba una artritis. La Rx de pelvis de la misma
paciente muestra numerosas imgenes osteolticas de la pelvis y de los fmures.

LEUCEMIA Y MANIFESTACIONES
OSTEOARTICULARES

Figura 6 HSJD

OTROS COMPROMISOS MENOS FRECUENTES:


COMPROMISO DEL SNC
Es ms bien raro, slo el 5% presenta infiltracin menngea al comienzo y es ms bien un
hallazgo al realizar de rutina el examen citolgico del LCR en el momento del
diagnstico. Poqusimos casos pueden tener sntomas de hipertensin endocraneana,
tales como cefalea, vmitos, irritabilidad diplopia por compromiso del VI par, edema de
papila .Es un signo de mal pronstico. Otra situacin mucho ms grave es la hemorragia
cerebral por trombocitopenia o por leucostasia por hiperleucocitosis > de 100000 /L lo
que lleva a la produccin de trombos de blastos seguido de infarto y hemorragia. Antes
de la introduccin de la profilaxis del SNC en los esquemas teraputicos de la leucemia
el compromiso del SNC alcanzaba a un50%,puesto que la QT no atraviesa la barrera
hmato-enceflica.( ver prrafos de la historia de la QT

194

COMPROMISO GNITO URINARIO


El compromiso del testculo por infiltracin leucmica se manifiesta en aumento de
volumen uni o bilateral no doloroso. Es rara su presentacin al inicio. A veces es un sitio
de recada. La infiltracin del ovario(s) es poco frecuente y se puede pesquisar con
ecografa. La infiltracin renal es frecuente demostrada por ecografa o TC de abdomen,
pero puede deberse a otras causas que habra que descartar si persiste despus de
alcanzar la remisin completa con el tratamiento.

COMPROMISO CUTNEO
La infiltracin del subcutneo de la piel puede verse en lactantes y se caracteriza por
mculo ppulas de color rojo vinoso que desparecen con la vitropresin. Se las
denomina leucemides.

DIFERENCIAS DEL CUADRO CLNICO DE LA LLA CON RESPECTO A LA LMA


En general la sintomatologa de la LLA y de la LMA es muy similar salvo algunas
caractersticas que ya hicimos mencin en relacin a los sangrados que son ms
frecuentes e importantes en la LMA FAB M3: leucemia promieloctica que puede
complicarse de una coagulacin intravascular y fibrinolisis A veces se produce
hemorragia cerebral. Actualmente con ATRA, un derivado de la vit. A: cido trans
retinoico, se logra controlar mejor estas complicaciones.
La leucemia monoctica M5 se caracteriza por presentar marcada hiperplasia gingival
que a veces es de tal magnitud que oculta los dientes. Tambin son muy frecuentes las
gingivorragias. En este tipo es frecuente el compromiso del SNC.
En la LMA rara vez se presentan tumoraciones que se han denominado cloroma ( por el
color verde que tienen), tambin llamado sarcoma granuloctico o mieloblastoma. Se
trata de masas slidas por acumulacin de blastos mieloides que se ubican en sitios
fuera de la M.O. como huesos del crneo o de la cara. Tambin se describen en regin
epidural con compromiso de la mdula espinal. Los ms frecuentes son los cloromas
retroorbitales que pueden producir un exoftalmo o proptosis ocular bilateral. Estos
tumores pueden preceder a la aparicin de la leucemia por largo tiempo, a veces meses.
En la mayora de los casos es necesario el diagnstico citolgico del mielograma y el
estudio de inmunofenotipo (InmF) para diferenciar la LLA de la LMA.

195

En la LAM segn clasificacin FAB se distinguen 8 grupos (ver figura 4) que se sealan a
modo informacin y/o consulta y no para memorizar:
M0. Los blastos son indiferenciados y no tienen granulaciones. La mieloperoxidasa
(MPO) es negativa.-InmF:CD13,CD33;CD34,Tdt+/-

M1 . Los blastos tienen una diferenciacin mnima.MPO es +. Se detecta por citometra


de flujo o inmunohistoqumica. InmF:CD13, CD33,HLADR
M2. Los blastos presentan granulaciones y a veces bastones de Auer.Un 20 a 40% tienen
la t(8;21). InmF:CD13, CD33,HLA-DR
M3 o promieloctica. Hay una variedad hipergranular. Presentan la t(15;17) con fusin
PML-RAR que presenta un receptor del ATRA ( cido transretinoico) . Esta droga ha
logrado mejor respuesta y mejora de las complicaciones de la hemostasia tpicas de
este tipo de leucemia InmF: CD13, CD33, HLA-DR
M4: leucemia mielomonoctica.Son clulas grandes monocitoides con granulaciones.
Algunas tienen eosinfilos variedad que se asocia con la inversin del cromosoma 16 o
16q InmF. CD13, CD33, CD14
M5: leucemia monoctica aguda. Un 30% tienen t(9;11)InmF: CD13,CD33,CD14
M6: leucemia eritroide o eritroleucemia. CD13+/-, CD33+/M7: leucemia megacarioctica Los blastos se confunden con linfoblastos.Es propia del
sndrome de Down. CD33,CD41,CD61.

PLANTEAR EL DIAGNSTICO
La combinacin de los 5 principales sindromes existentes en la leucemia permite tener
una alta sospecha. EN MS DE 2/3 DE LOS CASOS SE COMBINAN 3 SNDROMES:
GENERALMENTE ANEMIA, FIEBRE Y HEMORRAGIAS. CUANDO ESTN COMBINADOS 4
DE ELLOS: LOS 3 ANTERIORES MS DOLORES SEOS Y /O VISCEROMEGALIA EL
DIAGNSTICO CLNICO SE TORNA PRCTICAMENTE SEGURO.
Las formas incompletas de un solo sndrome son mucho ms raras <6%. Algunas
leucemias adoptan la forma aplsica y no presentan blastos en la periferia: leucemia
aleucmica o muy pocos blastos ( leucemia paucileucmica)

196

CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO. LABORATORIO.


Ante la sospecha de una leucemia aguda el pediatra o mdico de atencin primaria
debe solicitar un hemograma que en la gran mayora de los casos revela presencia de
blastos como tambin anemia arregenerativa y trombocitopenia. ( ver figura 7).En el
hemograma pueden aparecer gran nmero de blastos. Se habla de hiperleucocitosis con
cifras superiores a 100000/L. Es caracterstico si se trata de una LMA la existencia del
HIATO LEUCMICO que se refiere a la ausencia de clulas intermedias entre los blastos y
los baciliformes y polinucleares segmentados: vale decir en la frmula diferencial hay
blastos de tipo mieloides y luego baciliformes y segmentados sin la presencia de
mielocitos y juveniles como sucede en la REACCIN LEUCEMOIDE.

Blastos sangre perifrica

Figura 7
Son raras las leucemias aleucmicas que no tienen blastos en la sangre perifrica o las
leucemias de tipo aplstico en que sucede algo similar. A veces se requiere de una
biopsia de MO para resolver el problema.
Otra situacin que puede suceder es que el hemograma es informado por tcnologos
mdicos (T M) sin chequeo por hematlogo. La mayora de las veces los TM solo
describen los linfocitos con sus caractersticas morfolgicas, pero por norma interna no
los califican de linfoblastos ( ver CUADERNO 2 ,captulo de alteraciones de los
leucocitos)

197

El siguiente paso es derivar el paciente lo ms rpido posible a un centro PINDA o a una


Clnica que cuente con equipo de hematlogos y onclogos. Incluso sin solicitar el
hemograma si ste significa demora es mandatorio derivarlo ya que las leucemias estn
en el GES.
LA DEMORA DEL DIAGNSTICO EXPONE AL NIO A LAS COMPLICACIONES
HEMORRGICAS E INFECCIOSAS.
Adems del hemograma la confirmacin final se obtiene con el mielograma, que en el
caso de la LLA demostrar ms de 85-95% de infiltracin por blastos. (ver figura 8). En la
LMA puede haber un porcentaje menor, pero siempre mayor que 25%, que es el lmite
de blastos para plantear el diagnstico de leucemia aguda

Diagnstico : Mielograma

Morfologa

>25 %

FAB: LLA L1

Figura 8
La muestra para el mielograma se obtiene a travs de una puncin de la mdula sea :
en el nio el sitio ms adecuado es la espina ilaca posterior que posee una importante y
gruesa capa de MO y el nio al estar en posicin prona( boca abajo) evita que el
paciente se d cuenta del procedimiento ; en adultos se prefiere la puncin esternal.
Anteriormente este procedimiento produca mucho temor en los nios ya que produce
mucho dolor que no se puede controlar con anestesia local. Actualmente con el uso
midazolam ,que un derivado de las benzodiazepinas y que adems produce amnesia,
este problema ya no existe.

198

La muestra de mdula sea adems del estudio citolgico (ver prrafo pgina 26 de
clasificacin morfolgica FAB) sirve para realizar el estudio inmunolgico que es muy
valioso para plantear el esquema teraputico.

ESTUDIO INMUNOLGICO
Primero demuestra a travs de un examen de citometra de flujo que analiza los
diferentes antgenos de los blastos a travs de un panel de anticuerpos monovalentes: si
la leucemia es LLA de estirpe B o T y/ o si es LMA .La mayora de las veces con el cuadro
clnico no es posible distinguirlas como tambin en algunos casos es dudoso catalogarlas
con el estudio del frotis de sangre perifrica. Antes se recurra a tinciones especiales.
Adems de este primer paso la citometra de flujo, en que se examinan 100000 clulas
por segundo, permite clasificar los diferentes tipos de leucemia del punto vista
inmunolgico.Con un agente que induce fluorescencia y que se une a las anticuerpos a
travs de un rayo de luz pueden visualizarse los diferentes grupos de clulas marcadas.
En la tabla que aparece en la Tabla 4 se muestra un esquema simplificado de los
resultados que da el estudio de los inmunofenotipos a travs de la citometra de flujo
de las LLA. Los inmunofenotipos son + cuando al menos se marca ms del 20% de las
clulas. Adems con este procedimiento se puede seguir la evolucin de la leucemia y
calcular el porcentaje de blastos que quedan despus de obtener la remisin completa
citolgica (al encontrar en el microscopio < de 5% de blastos). La enfermedad residual
mnima se detecta al examinar por citometra de flujo ms de 10000 clulas despus de
alcanzada la remisin completa citolgica y es un signo predictor de pronstico muy
importante.
En la tabla 4 ( a modo de informacin y consulta) se ve que la clasificacin morfolgica
FAB no permite sospechar las caractersticas del inmunofenotipo, salvo en la FAB L3 que
corresponde a leucemias B maduras, que tienen inmunoglobulina en el citoplasma y
cuya caracterstica citolgica es caracterstica por la presencia de vacuolas en el
citoplasma( ver figura 3)

199

Tabla 4
LLA Y HALLAZGOS EN
INMUNOFLUORESCENCIA

CITOMETRA

DE

FLUJO

Precursor de linfocitos B

Inmunofenotipo

FAB

Pro-B

CD 19+ , CD10-

L1,L2

Comn

CD 19+ , CD10+

L1,L2

Pre B

CD 19+, Ig + citoplasmtica

L 1,L2

B madura

CD 19*, Ig+ superficie

L3

Clulas T

CD 19 -,CD3 + citoplasmtica,CD7+ L1,L2

POR

Con el estudio de citometra de flujo se puede determinar la inmadurez de los


linfoblastos. Los linfoblastos tipo comn o CALLA + son los ms frecuentes y son muy
sensibles a la quimioterapia lo que significa un buen pronstico.
El estudio de los inmunofenotipos en la LMA es til en distinguir como mieloides un 10 a
20% de casos de leucemia aguda en que con citologa sola no es posible hacerlo. Esto es
importante ya que el tratamiento es muy diferente. En ms del 90% de las LMA se marca
el CD13 y CD33. No corresponde dar ms detalles en este punto.

ESTUDIO GENTICO, CARIOTIPO.

Diagnstico: Mielograma

Phi (+):
t(9;22)(q34;q11)

Figura 9

200

En la figura 9 se muestra la traslocacin 9;22 que se denomina cromosoma Philadelphia


y que aparece en raros casos de LLA y es un signo de mal pronstico.
Otras alteraciones que se puede observar es la disminucin del nmero de cromosomas
en los blastos que tambin constituye un signo de mal pronstico (hipodiploida). Por el
contrario la hiperdiploida ( +de 50 cromosomas) es un signo favorable. Se han descrito
numerosas traslocaciones y fusiones de regiones cromosmicas que no corresponde
desarrollar en este texto.

OTROS ESTUDIOS Y ACCIONES INICIALES UNA VEZ COMPROBADO EL


DIAGNSTICO.
Se debe realizar PL para examinar el compromiso o no del SNC, que es un factor de
riesgo.
Exmenes de Hemostasia
Rx Tx: descartar adenopatas mediastnicas que podran producir sndrome de cava
superior.
Exmenes pretransfusionales:grupo y Rh.
Audiometra.
Examen dental. Tratar caries las que se pueden constituir en foco infeccioso.
Examen de testculos para descartar compromiso leucmico

INFORMACIN DEL DIAGNSTICO A LOS PADRES. APOYO PSICOLGICO


Si bien este tema compete ms a los especialistas, se har una breve resea al respecto.
Estas recomendaciones valen para cualquier diagnstico de una enfermedad con riesgo
vital.
La informacin del diagnstico debe ser veraz, prudente y clara. Muchas veces los
padres sospechan que la noticia que se les va a dar es mala. El mdico tratante y el
equipo deben hacerlo en un ambiente tranquilo y privado, no en un pasillo. Debe ser
veraz: el pronstico ha cambiado considerablemente y ahora al contrario de hace unos
20 aos atrs la posibilidad de cura es mayor que la posibilidad de fracaso. Pero

201

tampoco hay que negar que la posibilidad de una recada es de un 20% en el caso de la
LLA. El pronstico es ms malo en la LMA. Se debe ganar la confianza de la familia
porque el tratamiento es largo, 2 aos, y con necesidad de hospitalizaciones frecuentes
y numerosos procedimientos, que afortunadamente en la actualidad son menos
traumticos y dolorosos ( catteres centrales ,drogas antiemticas, sedacin ms
eficiente). Debe ser prudente, preparando el terreno, ya que la noticia va a provocar un
estado de shock en los padres. Hay que demostrar una actitud de apoyo y contencin.
En muchas ocasiones es necesario tener nuevas entrevistas, ya que despus de anunciar
el diagnstico los padres se obnubilan y no comprenden bien las explicaciones. Hay que
ser lo ms claro posible y para ello emplear un lenguaje lo ms coloquial y entendible
para el pblico general. En lo posible evitar muchos tecnicismos o explicarlos con
claridad. Los padres despus de conocer el diagnstico sufren un proceso de duelo
anticipado: shock, negacin, adaptacin o regateo hasta lograr la aceptacin y una
estabilidad emocional la cual de todos modos estar teida de momentos de angustia y
depresin.
Es conveniente que los padres tengan una evaluacin por un psiclogo y en casos de
mayor complejidad emocional se necesita una evaluacin por psiquiatra ya que algunos
necesitarn frmacos para disminuir la angustia y/o la depresin.
Todo esto es muy importante ya que durante todo el proceso del tratamiento la familia,
los padres o tutores son un elemento de apoyo al tratamiento y al nio totalmente
indispensable.
En las siguientes entrevistas es necesario explicar con una resea breve todo lo
concerniente al tratamiento y luego volver a explicar antes de la siguiente etapa.
Aclarando las dudas y temores reales o imaginarios. Hay que darse el tiempo necesario,
apoyndose con el resto del personal del equipo: mdicos, enfermeras, tcnicos
paramdicos, psiclogos. El tratamiento se realiza con un equipo multiprofesional
liderado por el mdico tratante.
El nio tambin necesita apoyo psicolgico de parte de todo el equipo. Solo
comentaremos el dibujo de una nia de 7 aos ( ver figura 10). Ella se dibuj pequeita
y con los brazos amputados, solitaria e indefensa, solicitando ayuda ,apoyo, cario.

202

Figura 10

TRASTORNO MIELOPROLIFERATIVO TRANSITORIO DEL RN


Se asocia al Sndrome de Down que a veces es difcil de diferenciar de una leucemia
congnita. verdadera. Hay que observarlos cuidadosamente antes de realizar
tratamiento, ya que la mayora de las veces existe remisin espontnea. Puede haber
infiltracin medular y extramedular, anemia y trombocitopenia e hiperleucocitosis. En
estos pacientes en pocos das van disminuyendo los sntomas hasta su desaparicin en
pocos das o semanas. Solo se debe hacer tratamiento sintomtico. S deben controlarse
porque al cabo de meses o aos aparece una leucemia verdadera generalmente tipo
mieloide M7 como le sucede a los nios con Down.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ANEMIA APLSTICA. En estos casos falta el sndrome infiltrativo y tanto en el
hemograma como en el mielograma no se encuentran blastos.
PRPURA TROMBOCITOPNICO INMUNE. Hay solo alteracin de la serie megacarioctica
y trombocitopenia. Hay normalidad de las series roja y blanca tanto en el hemograma
como en el mielograma que se realiza solo cuando hay alguna sospecha fundada.

203

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA. Hay linfocitos atpicos, pero sin caractersticas


neoplsicas. Puede haber adenomegalias, esplenomegalias, leucocitosis. El mielograma
es normal. Los exmenes virolgicos confirman el diagnstico
SNDROMES MIELODISPLSTICOS. La sintomatologa es similar a la de la anemia
aplstica ,pero el mielograma revela que habitualmente la celularidad es normal o est
disminuida. Lo ms caracterstico son las alteraciones madurativas de la serie mieloide y
eritroide.(displasia).Pueden aparecer blastos pero en nmero inferior a
25%.Generalmente el comienzo es ms solapado que en una leucemia.
PATOLOGA REUMATOLGICA. Ya lo hemos analizado. A veces se plantea artritis juvenil
de forma de Still por el sndrome febril prolongado.
REACCIN LEUCEMOIDE POR ENFERMEDADES INFECCIOSAS. Se ha analizado. La
ausencia de hiato leucmico es muy definitoria.
NEUROBLASTOMA FASE IV. Los neuroblastos son muy parecidos a los linfoblastos, pero
forman rosetas caractersticas. (ver captulo de neuroblastoma) y es caracterstico de
este tumor la presencia de masas tumorales abdominales o mediastino posterior.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO.
ES IMPORTANTE DESTACAR QUE LAS LEUCEMIAS ESTN EN EL GES QUE OBLIGA A LOS
CENTROS PINDA A DIAGNOSTICAR CON CERTEZA Y COMENZAR EL TRATAMIENTO ANTES
DE LOS 7 DAS DEL INGRESO AL SISTEMA. ESTE PLAZO SE CUMPLA ANTES DE LA
REFORMA DE SALUD Y POR SUPUESTO SE SIGUE CUMPLIENDO
La leucemia aguda antes de la QT tena un curso agudo y falleca el 100% de los
pacientes. ( de ah que todava en el pblico se considera a la leucemia como una
enfermedad muy grave). Al introducirse la QT (ver primera seccin de este Cuaderno) se
comenz a prolongar la sobrevida y al usarse tratamientos ms complejos con varios
ciclos y diferentes drogas y agregarse RT profilctica del SNC y luego QT intratecal y/o
altas dosis de methotrexato se ha logrado una SLE cercana al 80% en nuestro pas y para
todos los casos de LLA. (ver pgina 9 y 10 ) de este CUADERNO).
En el grfico 6 del grupo IBFMSG en que participa el PINDA que muestra un estudio
comparativo de pulsos con Vincristina y Dexametasona en que no se muestra
diferencias significativas con SLE de 78,4 y 77,5%. y son similares a los grficos 1 y2 de la
pgina 9 y 10.

204

I- BFM- SG LLA RM 95 : pulsos Vcr/ Dexa

BFM, A, AEIOP,Czech R, Hungary, EORTC, GATLA, PINDA


Lancet 2007; 369:123-31

Grfico 6 (cortesa Dra.Myriam Campbell)

El tratamiento comprende varias fases: induccin, consolidacin, intensificacin,


profilaxis SNC, mantencin que dura hasta cumplir 2 aos desde el inicio. El actual
protocolo que est en uso es el PINDA-BFM 2009 en el que se emplean un total de 14
agente quimioterpicos: que se combinan de distinta forma en las diferentes fases del
tratamiento y de acuerdo al riesgo. Es el tratamiento ms complejo de la Oncologa
Peditrica. Los frmacos que se usan son los siguientes:
Prednisona(PRED),Vincristina(VCR),Daunorubicina(DNR),L-Asparraginasa(L`ASP),
Methotrexato(MTX) ( se usa ev con dosis clsica y alta dosis, intratecal y oral en la
mantencin),ciclofosfamida(C), aracytin(ARAC), purinethol(6MP), dexametasona(DXM),
doxorubicina(DXR),6thioguanina(6TG), vindesina(VDS) ,ifosfamida( I) y etopsido(VP16).
No se dan ms detalles. Al finalizar las fases ms complejas se llega a la fase de
mantencin en que slo se usan dos drogas antineoplsicas orales: MTX y 6MP hasta
cumplir dos aos desde el inicio del tratamiento.
Adems se usa profilaxis con cotrimoxazol 3 veces a la semana para prevenir la
neumona por pneumocistis carinii.

205

La LLA como se explic ms arriba se trata segn los factores de riesgo existiendo por
ello tres ramas (tambin a modo de informacin):
RIESGO BAJO: Edad entre 1-6 aos
Menos de 20000 blastos al inicio
Sin compromiso del SNC ( <5 leucocitos,blastos en el LCR)
Buena respuesta a la prednisona al da 8 (< de 1000 blastos/L
Ausencia de cromosoma Philadelphia o de traslocacin 4;11
Remisin completa al da 33 (<5% de blastos en MO)
RIESGO INTERMEDIO:
Edad < 1 ao o > 6 aos
Con compromiso del SNC
Ms de 10000/L iniciales
Ausencia de traslocaciones
Buena respuesta a la prednisona da 8 <1000blastos/L
Remisin completa al da 33 (<5% de blastos)
RIESGO ALTO: Sin Remisin da 33
Mal respondedor Prednisona
Con traslocaciones cromosmicas iniciales
En el ltimo estudio del PINDA se logr una SLE de 78%, que incluso sube ms porque
los pacientes que recaen algunos reciben TPH o el protocolo de recada. Muchos
obtienen curacin despus de alguno de estos procedimientos.
En el RENCI tomando todas los casos de leucemia de Chile se lleg a la misma cifra de
SLE: 78% para la LLA.
Las secuelas a largo plazo son la obesidad (por uso de esteroides y por sobreproteccin
de la familia), hipotiroidismo ( en aquellos que recibieron RT), en algunos que reciben RT
profilctica del SNC presentan problemas cognitivos abstractosy tienen dificultades con

206

las matemticas. Los que reciben RT testicular por recada quedan infrtiles. La QT no
influye en la fertilidad especialmente si se aplica antes de la pubertad.
Estudios muy a largo plazo han demostrado que la sobrevida de los nios que sanaron
de una leucemia es algo menor que la poblacin general por problemas cardiovasculares
especialmente.

TRATAMIENTO LMA.
Los resultados que se obtienen son inferiores a la LLA y alcanzan en promedio una SLE
de 50%. Algunos tipos como la M3, M4eo los resultados son mucho mejores. El PINDA
tambin sigue los protocolos del BFM.
El tratamiento de induccin es diferente al de la LLA debe ser muy intenso y debe lograr
una profunda aplasia para lograr la remisin completa. Por la profunda mielosupresin
que es necesario alcanzar estos pacientes tienen mayores complicaciones infecciosas.
Algunas drogas usadas son similares pero distintas las fases y la dosificacin. Otras no
tienen eficacia en la LMA ( L asparraginasa) .
Las LMA de riesgo estndar: M1, M2 con bastones de Auer,M3, M4 eo ( con eosinofilia).
y <de 5% de blastos da 15.
LMA riesgo alto: el resto de los pacientes
El TPH se indica en pacientes de alto riesgo o en aquellos que han recado.
No se dan mayores detalles por la naturaleza de este CUADERNO.

CALIDAD DE VIDA SOBRVIVIENTES


En general en nuestra experiencia la mayora de los nios que se curan de una leucemia
pueden integrarse a la sociedad, la mayora no pierde escolaridad porque asisten a las
escuelas hospitalarias, algunos han logrado entrar a la universidad y titularse en algunas
profesiones: derecho, ingeniera, enfermera, pedagoga bsica, educacin parvularia,
psicologa, kinesiologa, etc. La mayora rinde 4 medio y muchos entran a una carrera
tcnica. La gran mayora logran autonoma y muchos forman una familia con hijos
normales y sanos. Una buena parte de los sobrevivientes que por diversas razones no
entran a la Universidad trabaja en diversos oficios: secretarias, empleados de oficina,
auxiliares de prvulos, bomberos de una bencinera, mozos, tcnicos paramdicos ( uno
de nuestros ex pacientes trabaja en la UCI de adultos del HSJD), promotores, mozos,

207

empleados de comercio, dueas de casa despus de casarse o tener una pareja, etc.,
etc.
En general se autocalifican con aceptable calidad de vida. En una encuesta de calidad de
vida realizada en el HSJD, que no se ha publicado, la mayora se calificaba con un 6 a 7
( escala 1 a 7) que se corroboraba en la gran mayora con una pregunta del mismo ndole
a los padres. Solo un 8% presentaba problemas Algunos, aquellos en que la leucemia se
declar despus de los 5 a 6 aos, recuerdan como malos momentos las
hospitalizaciones, la prdida de los compaeros que tenan en la escuela original, las
restricciones que impone el tratamiento. Pero al establecer un balance tanto los nios
como la familia estiman que valieron la pena las dificultades que impuso el tratamiento.
En la pgina siguiente se muestra una galera de ex pacientes: una pareja que se conoci
en el Consultorio (fig. 11), aos despus se separaron, la joven trabaja en una oficina de
inspeccin del trabajo; otra pareja de mam soltera y su hija muy sobreprotegida y que
ahora es parvularia (fig.12). Finalmente aparecen 3 ex pacientes con hijos sanos. La foto
13 la joven no estudi, se cas con un comerciante y es duea de casa . Tiene dos hijos
ms. En la figura 13 aparece una pareja que tambin se conoci en la Unidad de
Oncologa, l se trat de un Hodgkin, ella de LLA. Tuvieron una niita con enfermedad
de Hirschprung que afortunadamente se corrigi exitosamente con ciruga.( fig. 14)

208

Figuras11,12

Figuras 13,14 y 15

Finalmente en la fig. 15 aparece la mam con su hija que se trat de LLA y en la foto
inferior aparece la nia convertida en una mam soltera sana con un nio sano. Despus
se cas y tuvo otros dos nios.

209

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA (LMCr) .


La LMCr tiene una incidencia muy baja en el nio:<1% en el RENCI. La mayora de los
pacientes tiene ms de 6 aos. Es una panmielopata clonal ya que proliferan todas las
series hematopoyticas. Se caracteriza por tener cromosoma Philadelphia positivo
(t(9;22) que es un buen marcador : desaparece al curar la LMCr.
Tiene tres fases clnicas: crnica, acelerada y transformacin blstica. Se inicia en la fase
crnica con un comienzo insidioso que se caracteriza por presentar esplenomegalia ( a
veces es lo que induce a consultar por dolor hipocondrio izquierdo), hiperleucocitosis >
de 20000/L y a veces >de 100000/l con algunos mieloblastos( no > de 2%) y el resto de
los granulocitos. mielocitos, juveniles,baciliformes y segmentados. Destaca el aumento
de basfilos y eosinfilos . No hay hiato leucmico como sucede en las leucemias
agudas. El hallazgo de una hiperleucocitosis es a veces el primer indicio en un
hemograma tomado por otra causa. Las plaquetas pueden estar aumentadas o
normales. Algunos tienen fiebre de tipo neoplsico, anemia moderada, fatigabilidad,
dolor seo, molestias en el hipocondrio izquierdo ocasionado por una importante
esplenomegalia. El diagnstico se plantea por el mielograma que demuestra una gran
hiperplasia de la serie mieloide, pero con mieloblastos en porcentajes < de 10%.
Tambin se puede recurrir a la biopsia de la MO
El hallazgo de la T(9;22) confirma el diagnstico y en biologa molecular se demuestra un
reordenamiento del gen BCR/ABL.
En la fase acelerada, que es un anuncio de la fase blstica, se caracteriza por el
empeoramiento de los sntomas y el aumento de la esplenomegalia, aparece
trombocitopenia y los mieloblastos aumentan hasta un 10% en el hemograma y
aparecen otras anomalas en el mielograma.
En la crisis blstica la LMCr se transforma en LMA el 50 % ,en LLA 25% y mixta en el otro
25%.
Tratamiento. El tratamiento de primera lnea es la QT con inhibidores de la
tirosinokinasa (Imatinib) . Se suspende al obtener ausencia de cromosoma Philadelphia.
Si hay fracaso o en casos muy especiales se indica el TPH alognico. Se obtiene xito en
el 80% al utilizar un donante familiar compatible.

210

LEUCEMIA MIELOMONOCTICA JUVENIL.


Es una leucemia de muy baja frecuencia propia de los nios y afecta a lactantes o
preescolares: edad promedio 1,8 aos. Presenta como las leucemias agudas sndrome
febril y, hpatoesplenomegalia, adenopatas y sndrome hemorrgico. Adems erupcin
cutnea(eczema,manchas caf con leche).Hiperleucocitosis> 25000, monocitosis,blastos
de tipo mieloide y monocitoide con formas aberrantes. Muchos paciente tienen
monosoma del cromosoma 7. En un porcentaje se presenta la crisis blstica. El
tratamiento curativo es el TPH alognico en lo posible de un donante familiar. La QT es
poco eficaz.
Algunos la clasifican dentro de los sndromes mielodisplsticos que son poco frecuentes
y dado el carcter de este texto no nos referiremos a ellos.

GRUPO 2 LINFOMAS
Y ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS.
LINFOMA DE HODGKIN EN EL NIO
Dr. Lautaro Vargas P., Dra. Daniela lvarez H.

GENERALIDADES, EPIDEMIOLOLOGA
El linfoma o enfermedad de Hodgkin (LH) forma parte del grupo de linfomas que ocupan
el tercer lugar en la patologa neoplsica del nio despus de las leucemias y los
tumores del SNC. En la casustica del Programa Nacional del Cncer Infantil (PINDA)
representa el 7,5% de los casos.
Se estima una incidencia de 8 a 9 casos por 1 milln de menores de 15 aos semejante a
la de pases europeos y poblacin blanca de EEUU.

211

El LH es raro en el menor de 4 aos y es excepcional en el menor de 2 aos. En la


casustica del PINDA la edad flucta entre 2 aos 5 meses y 15 aos con una mediana de
7 aos. Es ms frecuente en el sexo masculino ( 2,6 : 1).
Hasta la actualidad la etiologa del LH es desconocida. Por la distribucin epidemiolgica
bimodal (alza en el adulto joven y una segunda alza en el mayor de 45-50 aos) se ha
postulado que sea secundaria a una reaccin patolgica a una infeccin viral .Se la ha
relacionado al virus Epstein Barr ,en el 50% hay rastros de l ,pero la evidencia no es
concluyente. Algunos pocos casos tienen antecedente de Mononucleosis Infecciosa.

Figura

16

Figuras 17,18

La histopatologa muestra ms bien un patrn inflamatorio con presencia de


polinucleares, linfocitos, eosinfilos, plasmazellen que predominan sobre la clula
neoplsica caracterstica del LH llamada clula de Reed-Sternberg (CRS) que es una
clula gigante y multinucleada y con nuclolos prominentes ( clulas con ojos de buho) y
que no constituye ms del 5% de todas las clulas.( ver figura16,17 y18) Para el
diagnstico es imprescindible su presencia. A veces se encuentran clulas con un solo
ncleo que se las denomina clulas de Hodgkin. Su origen son los linfocitos B. Marcan
CD15 y CD 30. Se ha descrito una nueva variedad de LH que se la denomina Linfoma de
Hodgkin Nodular de Predominio Linfoctico (NLPHL), que es mucho menos frecuente
que el LH clsico y que tiene pocas CRS y presenta otras clulas denominadas L&H
(linfohistiocticas) que se caracterizan por un ncleo polilobulado como roseta de maz
(pop corn). Expresan CD 20 y CD45 que no estn presentes en el LH clsico del cual se
describen 4 variedades: Esclerosis Nodular, Celularidad Mixta, Rico en linfocitos y

212

Deplecin linfocitaria.En la actualidad la variedad ms frecuente en Chile es la esclerosis


nodular. Hace 20 aos o ms predominaba la celularidad mixta ( primeros protocolos
PINDA y GOPECH).

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE CNCER INFANTIL ICCC-3


El LH se clasifica en el grupo II a. No hay sub grupos en esta clasificacin.

SOSPECHA DIAGNSTICA. CUADRO CLNICO.


El LH se origina en cualquier ganglio aunque en la mayora de los casos son los ganglios
cervicales( 75%) los afectados al comienzo, generalmente en el espacio retro
esternocleidomastoideo o en las fosas supraclaviculares.
En estas ltimas, especialmente si es al lado derecho es seal que proviene de un
ganglio del mediastino.(20-40%) Los ganglios a izquierda pueden sealar la presencia de
ganglios lumboarticos que drenan a travs del conducto torxico saltndose el trax. El
LH se propaga principalmente por va linftica y en especial si compromete el bazo
puede diseminarse por va hematgena. Otros lugares menos frecuentes en que puede
aparecer son los ganglios inguinocrurales (6 al12%) con diseminacin a los ganglios
lumboarticos, y los ganglios axilares.(6 al 20%)
El LH se propaga por contigidad y afecta a los dems ganglios de la regin formando
verdaderos paquetes que si no se diagnostican a tiempo adquieren un volumen
considerable. La descripcin clsica es de un saco de nueces ya que tienen una
consistencia muy dura sin caractersticas inflamatorias por lo cual nunca duelen y la piel
que los cubre no se altera si se diagnostica a tiempo. Generalmente estn adheridos a
los planos profundos. El crecimiento es lento.
Hay que sospechar un LH si los ganglios son de consistencia dura, sin caracteres
inflamatorios y ms de 1 a 2 cm de dimetro.
Si el LH lleva ya mucho tiempo de evolucin puede encontrarse esplenomegalia de
consistencia dura y a veces tambin hepatomegalia.

213

Algunos pacientes presentan sntomas generales: fiebre alta, sudoracin nocturna


profusa( mojan las sbanas),prdida de peso objetivado de ms de 10% .Si el LH tiene
estos sntomas generales se clasifica como tipo B, los que no los presentan se lo clasifica
como A. Otro sntoma bastante comn es el prurito generalizado sin que haya lesiones
dermatolgicas.
En algunos pacientes que tienen esta sintomatologa no presentan ganglios patolgicos
perifricos. Hay que hacer una exploracin semiolgica cuidadosa y muchas veces hay
que recurrir a exmenes complementarios: TC de trax (ganglios mediastino medio o
anterior),abdominal( ganglios lumboartcos), o cintigrafa con gadolinio.
Otros sntomas menos frecuentes son anemia hemoltica o edema de tipo nefrtico. En
la tabla 5 se resumen las caractersticas clnicas de la casustica del PINDA.

Tabla 5
signos y sntomas
Fiebre

26%

Sudoracin

20%

Baja de peso

17%

Adenopatas

96%

Cervicales

75%

Mediastnicas

31%

Esplenomegalia

18%

Se presentan fotos de dos nios con adenopatas cervicales y supraclaviculares bastante


avanzados por un diagnstico tardo. En el segundo caso presenta adems un abdomen
abultado por visceromegalia. Afortunadamente en los ltimos aos no hemos recibido
nios en este estado. Se incluyen porque son muy demostrativos de la semiologa
descrita ms arriba.

214

Figuras 19,20,21,22 HSJD

Figura 23 HSJD

Figura 24

215

Actualmente es ms raro encontrar adenopatas o esplenomegalia (Figura 19).de gran


tamao como se muestran en las fotos.
Las figuras 20 y 21 muestra como las adenopatas se aglomeran formando paquetes. La
fotografa 24 representa muestras conservadas en el museo del Guys Hospital de
Londres de autopsias realizadas por Thomas Hodgkin ( Figura 25) quien describi la
enfermedad en 1832. La describi como una entidad distinta a la tuberculosis y sfilis,
pocos aos despus abandon la medicina y se dedic a labores filantrpicas (abolicin
de la esclavitud, defensa de las minoras tnicas como pieles rojas, palestinos, etc). En
1865 Wilks al describir nuevos casos le dio el nombre de "Enfermedad de Hogdkin".

Figura 25 , pintura expuesta en National Portrait Gallery Londres

ADENOPATAS MEDIASTNICAS Y SNDROME CAVA SUPERIOR.


La presencia de adenopatas mediastnicas se pueden sospechar si se palpan
adenopatas supraclaviculares derechas y a veces por tos no productiva, pero la mayora
son asintomticas. La confirmacin de los ganglios mediastnicos se obtiene con Rx Tx
ver fotos 26 y27 y/o TC del trax. Las adenopatas se ubican en el mediastino medio en
las regiones hiliares y adoptan contornos cclicos. Cuando las adenopatas adquieren un
gran tamao pueden producir el sndrome de la cava superior que constituye una
emergencia oncolgica ya que se puede comprimir la trquea y la cava superior. Los
sntomas detectables son tos, ronquera, disnea, ingurgitacin de los vasos del cuello,
cianosis de labios y cara. En algunas ocasiones no se palpan adenopatas perifricas lo
que ocasiona un grave problema ya que estos pacientes no deben someterse a anestesia
general ni a agentes depresores respiratorios por el riesgo de paro cardiorespiratorio. Es

216

necesario tomar precauciones estrictas y una evaluacin conjunta con el mdico


anestesista, si se decide la biopsia del ganglio mediastnico.
Cuando las adenopatas son masivas (relacin entre dimetro de la masa y del trax
>0,33.) se ensombrece el pronstico

ENFERMEDAD DE HODGKIN
(EH) EN EL NIO

Causa desconocida
7 a 8 casos nuevos por 1milln <15 a
Relacin H:M = 2,6: 1
Rara en el < de 4 a. La mediana est en
los 7 a 4m
Asociacin con virus EB( antec de MNI)
Asociacin( infrecuente) con VIH,algunos
sndromes congnitos. datos del PINDA

Figura26 HSJD

Figura27 HSJD

OTROS SNTOMAS Y SIGNOS


Anemia que generalmente es poco relevante y generalmente de tipo secundario
arregenerativa. En ocasiones es de tipo hemoltico autoinmune con Coombs positivo.
Existe eosinofilia moderada en el 15 al 20% de los pacientes.

Alteraciones inmunolgicas. El LH presenta disminucin de la inmunidad celular


que explica la mayor propensin de estos pacientes a tuberculosis, infecciones fngicas,
herpes zster.
Hay muchos otros compromisos que son del resorte del especialista por lo cual no se
detallan en este documento.

ETAPIFICACIN
El LH se extiende por va linftica y hematgena. Para conocer la extensin se recurre al
estudio de imgenes: TC,RM. Cintigrafa con Gadolinio. Para confirmar actividad del
linfoma se debe recurrir a la combinacin de PET-TC. El PET (tomografa por emisin de

217

positrones) es un examen de medicina nuclear que mide actividad metablica( consumo


de glucosa) de una masa u rgano que es distinta si hay neoplasia..
La etapificacin clsica de Ann Arbor modificada por Costwold es la siguiente:
Etapa I Una sola regin linftica comprometida u rgano linftico (anillo de Waldayer)
Etapa II Dos o ms regiones comprometidas de un mismo lado del diafragma
Etapa III Compromiso ganglionar a ambos lados del diafragma (compromiso de bazo)
Etapa IV Compromiso multifocal de uno o ms rganos extralinfticos ( hueso, mdula
sea,hgado,pulmn), o compromiso aislado de un rgano no linftico con compromiso
ganglionar a distancia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Ver anexos 1,2 y 3.

QU HACER FRENTE A UNA SOSPECHA DE LH?


El LH est dentro del listado del GES.
Se debe derivar a un centro PINDA o si el paciente es privado a una Clnica que cuente
con especialistas calificados para realizar la biopsia y exmenes imageonolgicos que
confirmen el diagnstico.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO.
La confirmacin diagnstica se obtiene con el estudio histopatolgico a travs de una
biopsia de algn ganglio de alta sospecha y accesible. El ganglio se debe extirpar
completamente. El material bipsico se somete a estudios de inmunofenotipo. Con
todos estos datos se clasifica en los diferentes variedades o tipos que se mencionan ms
arriba.
En el ltimo protocolo de tratamiento del PINDA en el LH se han establecido tres
grupos de riesgo:
Grupo 1 de bajo riesgo. Estado I A y II A sin enfermedad voluminosa
Grupo II . Estado III A sin enfermedad voluminosa

218

Grupo III. Estado IB,IIB,IIIB con o sin enfermedad voluminosa. Estado III A con
enfermedad voluminosa y Estados IV A o B.
Se considera enfermedad voluminosa cuando el ganglio o conjunto de ganglios mide
ms de 6 cm en su dimetro mximo y si los ganglios del mediastino son iguales o
mayores a 1/3 del dimetro del trax.

Segn el grupo se emplean esquemas de QT que incluye varios ciclos con diferentes
drogas combinndose los esquemas COP y ABVD: :ciclofosfamida(C), vincristina(O),
prednisona(P),doxorubicina(A),bleomicina(B),vinblastina(V),dacarbazina(D).
Actualmente se ha reducido el N total de ciclos de QT como tambin la RT.
Se aplica RT que solo se emplea en los pacientes con condiciones adversas: enfermedad
voluminosa o sntomas generales B o aquellos pacientes que a pesar de no tener estas
condiciones no presentan una respuesta rpida a los ciclos de QT.
EL PRONSTICO DEL LH CON LOS ESQUEMAS COMBINADOS DE QT Y RT HA MEJORADO
MUY SIGNIFICATIVAMENTE LOGRNDOSE UNA SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS ENTRE 90
A 100% de acuerdo al grupo de riesgo. La mayora de los enfermos que recaen
responden por lo cual las cifras de sobrevida total se acercan al 95%.
Los casos que no responden son muy escasos y en ellos se puede recurrir a protocolos
de QT de rescate: ICE (Ifosfamida,Carboplatino y Etposido) y otros y al Trasplante de
Mdula Autlogo.
Hay que considerar que los pacientes con LH presentan secuelas por el tratamiento (RT y
QT): crecimiento, funcin cardaca y pulmonar, hipotiroidismo, problemas de fertilidad
sobretodo en pacientes puberales y pos puberales.

219

LINFOMA NO HODGKIN (LNH) PEDITRICO


Dra. Daniela lvarez H, Dr. Lautaro Vargas P

EPIDEMIOLOGA
Los LNH constituyen un grupo de linfomas (tumores ganglionares) distintos del LH por
diversas consideraciones: histopatologa, inmunohistoqumica, biologa molecular,
cuadro clnico, crecimiento de mayor rapidez en los LNH. En Pediatra comprenden un 7,
5% de todas las neoplasias: alrededor de 25 casos nuevos por ao en la casustica del
PINDA.
Es un grupo heterogneo de enfermedades neoplsicas del sistema linftico existiendo
en el nio principalmente tres tipos:
LNH linfoblstico 33%
LNH tipo Burkitt 50%
LNH clulas grandes anaplsico 15%
LNH de otros tipos: 2%.
En el adulto se han descrito muchas ms variedades segn la clasificacin de la OMS( 30
subgrupos adems de los 3 grandes grupos infantiles) , algunos de los cuales tambin
aparecen en nios con una incidencia muy baja :2% de todos los LNH.

En la CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ONCOLOGA PEDITRICA ICCC-3


corresponde al grupo II b.
LNH linfoblstico II b1( clulas precursoras B ) II b2( clulas B, grandes difuso) IIb3(
clulas T y NK) ,LNH Burkitt: II c, LNH linforeticulares miscelneos II d ( incluye la HCL
multisistmica).

220

CUADRO CLNICO
Los LNH son bastante heterogneos en sus manifestaciones clnicas. En general se puede
decir que tienen tendencia a diseminarse, a ser difusos en la arquitectura de los ganglios
rompiendo el canon normal, generalmente son de clulas muy inmaduras, con frecuente
compromiso extranodal ( intestino, piel, mdula sea, sistema nervioso central, etc).
Una caracterstica muy importante que hace muy diferente los LNH del LH es la rapidez
de crecimiento tumoral. Uno de los grupos de importante frecuencia es el linfoma de
Burlkitt ( ver ms adelante) QUE ES EL TUMOR DE MAYOR RAPIDEZ DE CRECIMIENTO DE
LA ESPECIE HUMANA. Existe un claro predominio del sexo masculino (2,5 a :1).Tiene un
peak de incidencia entre los 7 a 10 aos, siendo poco frecuente antes de los 2 aos. Es la
neoplasia ms frecuente en los pacientes con VIH apareciendo antes de los 4 aos en
aquellos casos de transmisin vertical, que en Chile afortunadamente son cada vez
menos por el tratamiento profilctico.

ETIOPATOGENIA.
Se han realizado mltiples investigaciones tratando de relacionar a los LNH con agentes
virales u otros factores causales sin haber llegado a conclusiones evidentes. Se ha
encontrado el Virus de Epstein Barr (VEB) en el ADN de las clulas del linfoma de Burkitt.
Los investigadores Epstein y Barr descubrieron el virus que lleva su nombre al estudiar
las primeras muestras que envi el Dr. Burkitt a Londres en 1964. Este hallazgo se asocia
al descubrimiento de altos ttulos de anticuerpos (VCA) en el 95% de los casos de Burkitt
de las regiones tropicales donde es endmico ,en contraste con regiones templadas
donde slo se ha demostrado en el 20 a 25% de los casos. La conocida afinidad del VEB
por los Linfocitos B (LB) asociado a infecciones repetidas, sobretodo malaria, y a
desnutricin, produciran una inmunosupresin de los linfocitos T e hiperplasia de los
LB. Sin embargo el rol preciso del virus VEB aun no est claro.
El virus del VIH produce una profunda deplecin de los LT lo que predispone a la
aparicin de diversos linfomas como Linfoma B, LH, LNH-T y sarcoma de Kaposi.
Varias de las inmunodeficiencias congnitas se asocian con LNH: ataxia-telangiectasia,
inmunodeficiencia combinada, dficit de IgA,e inmunodeficiencia asociadas a trasplante
de rganos.

BIOLOGA MOLECULAR
En el LNH tipo Burkitt es muy frecuente la traslocacin del cromosa 8 portador del gen
C-MYC : t(8;14).Otras variantes t(2;8) y t(8;22). Estas traslocaciones producen la

221

activacin del oncogen CMYC que est en el cromosoma 8 que lleva a la produccin de
la oncoprotena C-MYC que estimula la proliferacin clonal celular.
En el LNH anaplstico se produce un traslocacin t(2;5) en ms del 80% de los casos.

CUADRO CLNICO.
EN GENERAL LOS LNH SON DIFUSOS, CRECIMIENTO RPIDO ( EN ESPECIAL EL L BURKITT),
COMPROMETEN TEJIDOS EXTRALINFTICOS : INTESTINO, OVARIO,TESTCULO, MO
(MDULA SEA), SNC ,HUESOS MAXILARES (LBURKITT), PIEL LNH T.

LNH de BURKITT.
Se han descrito dos formas clnicas: la africana, que se caracteriza por compromiso de
los maxilares y antes de la descripcin de Burkitt se consideraba como un tipo de
sarcoma seo. El crecimiento es muy rpido con intenso dolor y destruccin sea y
ulceracin de la piel y tiende a rpido compromiso de MO y SNC. Es poco frecuente en
nuestro pas. Es endmico en frica Central (Figura 28) . Muy raro en nuestro pas
(Figura 29).
Poco tiempo despus se encontraron casos en USA, Amrica del Sur y Europa en que
predominaba el compromiso abdominal: de la regin leocecal y se lo denomin tipo
americano. Se caracteriza por una masa abdominal de rpido crecimiento y muy
sensible a la QT por lo cual es necesario adoptar medidas de prevencin de la lisis
tumoral ( ver anexo de emergencias oncolgicas) y adems comenzar los ciclos iniciales
de QT con dosis menores. Es el tipo ms frecuente en Chile. Muchos casos se complican
de invaginacin intestinal y en otros se producen sangrado intestinal, y a veces
perforacin intestinal. Si no es diagnosticado a tiempo invade mesenterio, gnadas
(ambos ovarios y/ o testculos).

Figura 28 (Internet)

222

LINFOMA NO HODGKIN

.
Figura 29 HSJD

Figura 30 HSJD

Figura 31 (Clnica Alemana)

La edad de presentacin es entre 4 a 8 aos, predominando el sexo masculino60,5% y


por el crecimiento tan rpido la mayora llega en etapas avanzadas 87%( datos del
PINDA).
Ocasionalmente el LNH Burkitt se presenta con compromiso inicial de la MO y del SNC
(2,7%) lo que obliga a prolongar los ciclos de QT.
La histologa se caracteriza por clulas pequeas y redondas y azules y con aspecto de
cielo estrellado. Las zonas claras son macrfagos, mientras que el cielo azul est
constituido por los linfocitos tipo B maduros que poseen Ig citoplasmtica. Al
examinarlas con aumento mayor se observan clulas azules con vacuolas claras en el
citoplasma caractersticas propias de los linfoblastos FAB L3 ( clasificacin francoamericana-britnica).( ver Figura 32y 33 ). La figura38 es de una impronta de un ganglio.
La impronta es la huella que deja una muestra patolgica al arrastrarla en una placa de
vidrio y puede ser de gran ayuda ya con una simple tincin en 15 min se puede hacer el
diagnstico al mirarlo en el microscopio

223

Figura 32 (internet )

Figura 38 (Internet)

Figura 33HSJD

Fgura39( Internet)

La forma americana que es la ms frecuente en Chile afecta la zona del leon terminal y
puede producir invaginacin intestinal, perforacin y hemorragia intestinal(Figura39).El
LNH Burkitt es muy invasivo y puede propagarse a los ganglios mesntericos, hgado,
bazo, ovarios, riones, testculos y producir ascitis neoplsica si no se trata a tiempo.
Adems se puede diseminar al SNC ( es necesario realizar PL para examinar el LCR en
bsqueda de clulas FAB L3), o a la MO: mielograma o biopsia de MO. El crecimiento es
muy rpido y son muy sensibles a la quimioterapia, de ah que es necesario hacer
prevencin del sndrome de lisis tumoral y planificar los primeros ciclos de QT con
menores dosis.
El LNH Burkitt tambin puede afectar menos frecuentemente cabeza, cuello,
especialmente nasofaringe ,ganglios cervicales.

224

Figura 40 (Internet)

Figura 41 (Internet)

Las figuras39 y 40 muestran un LN Burkitt del leon terminal. La figura40 demuestra un


Burkitt intestinal y ganglios comprometidos.

INMUNOLOGA
El estudio inmunolgico de las clulas demuestra linfocitos maduros con expresin de
Ig, la mayora Ig M, ya sea de cadena liviana o pesada. Son TdT - y como se estableci
ms arriba tienen la traslocacin 8-14 o 2-8 en el 80% y 8-22 en el 15%.

CLNICA
La clnica habitual del LNH Burkitt en nuestro pas es una masa abdominal de
consistencia aumentada que a veces se acompaa de ascitis y que la ecografa
demuestra que es intraperitoneal( ver captulo masas abdominales) el crecimiento es
muy rpido ,con dolor ( a veces se produce invaginacin intestinal),hemorragia
digestiva. Muchas veces da metstasis ovricas bilaterales, hepticas, invasin de MO.
Raros casos se ve la forma africana con compromiso maxilar superior muy doloroso y
que produce gran destruccin sea( ver figura 28).
Otras localizaciones son menos frecuentes : adenopatas perifricas de crecimiento
mucho ms rpido que el LH.
La exploracin para etapificar comprende : estudio de imgenes (TC o RM abdomen,
trax),( ver figura 41 TC abdominal), LDH ( si son muy altas es factor de riesgo),estudio
de biologa molecular y/o inmunohistoqumica, mielograma ( con estudio de citometra
de flujo),LCR y exmenes para monitorizar posible lisis tumoral ( ver emergencias
oncolgicas),RM de cerebro si hay sospecha de compromiso SNC La biopsia quirrgica
intestinal debe ser lo menos invasiva posible si no se trata de una masa fcilmente
resecable.

225

La DHL mayor de 1000 es un signo pronstico de gravedad.

LNH LINFOBLSTICO
Corresponden al 24-30% de los LNH. Hay dos subgrupos: precursores de clulas B y
precursores de lnea T. Desde el punto de vista morfolgico y citolgico son
indistinguibles de los linfoblastos de Leucemias B o T ( ver figura42). Clnicamente los
LNH T se presentan en los ganglios mediastinales (ver figura 43) y por su crecimiento
rpido pueden producir un sndrome de cava superior o sndrome mediastnico. tambin

Figura 42

Figura 43(HSJD)

pueden comprometerse tambin ganglios perifricos ,cervical ,supraclaviculares, axilar.


Las adenopatas son de consistencia firme y no presentan sntomas o signos
inflamatorios, muy similares a las del LH pero de crecimiento ms rpido.

226

Figura 44HSJD

Figura 45 HSJD
Todo derrame pleural hemorrgico debe hacer sospechar una causa maligna, en primer
lugar un LNH (ver figura 44,45).
EN GENERAL EL LNH LINFOBLSTICO ES COMO LA LEUCEMIA UNA PATOLOGA QUE
TIENDE A GENERALIZARSE, DE AH QUE INICIALMENTE SE DIAGNOSTICA EN ETAPA III Y
IV EN EL 91,3%.

227

Existe tambin un predominio en el sexo masculino:64,7% (datos del PINDA)


La clnica puede ser aumento de volumen de una masa ganglionar perifrica, fiebre,
anemia si hay compromiso MO, si hay compromiso mediastnico: tos,disnea,
ingurgitacin vasos del cuello( ver emergencias oncolgicas) o signos y sntomas de
derrame pleural que es hemorrgico y en el cual se pueden observar linfoblastos en el
examen citolgico.
Rara vez compromete la piel . Se presenta como un ndulo subcutneo que luego aflora
a la piel con eritema de crecimiento rpido y que puede ulcerarse despus de unos das.
Generalmente se observa en los LNH linfoblstico tipo T y tiende a diseminarse a
ganglios regionales o MO
Para el diagnstico es necesario la biopsia quirrgica, el estudio de inmunofenotipo por
inmunohistoqumica o citometra de flujo. Para la etapificacin: estudio de imgenes(TC
de trax y abdomen), mielograma, cintigrafa sea, citologa LCR.
El LHN Linfoblstico no presenta traslocaciones especficas.

LNH ANAPLSICO DE CLULAS GRANDES


Es un grupo heterogneo y representa el 10 a 15% de los LNH en nios. La edad de
presentacin es mayor que en los otros tipos de LNH : mediana del inicio es de 10 aos 1
mes. Tambin es ms frecuente en el sexo masculino:56,6%. El compromiso ganglionar
a diferencia de los otros LNH es doloroso y a veces con signos inflamatorios y sntomas
generales como fiebre. De ah que se pueda confundir con adenopata infecciosa. No hay
localizaciones especficas. Son de crecimiento ms lento. Pueden comprometer la piel,
mediastino.Ver figura
El estudio citolgico e histopatolgico es caracterstico: las clulas son grandes
pleomrficas con ms de un ncleo y varios nuclolos.( figuras 46,47, 48,49) Las clulas
en citometra de flujo expresan CD 30(Ki-1)

228

Figuras 46,47

Figura 49HSJD
Figura48 (Internet)
Las lesiones de la piel a veces se ulceran y muchas veces se prolongan sin mejorar por lo
cual es perentorio realizar un estudio histopatolgico porque a veces es el nico signo.

Figuras50,51y 52 ( Clnica Alemana)

229

En las figuras 50 a52 se ve la regresin de una lesin ulcerada de una paciente con LNH
cutneo de forma anaplstica .Slo le qued una pequea cicatriz despus de la QT.

Son frecuentes las recadas especialmente si el diagnstico es en etapas avanzadas.


En la tabla 6 se muestra la etapificacin peditrica de Murphy.

En la Tabla 7 se muestra un resumen de las caractersticas de los LNH ( gentileza Dra,


Carmen Salgado)

Tabla 6
ETAPIFICACIN. ( Murphy modificada para Pediatra)
Etapa I: Tumor nico ganglionar o extranodal, salvo abdomen o mediastino
Etapa II: Tumor extra nodal con ganglio regional
Tumor abdominal resecable
Etapa III: Tumor primario intratorxico

Tumor epidural o espinal


Dos masas ganglionares a ambos lados del diafragma
Etapa IV

Cualquiera etapa, pero con compromiso inicial del SNC o MO (>25% blastos).

230

Tabla. 7

Resumen caractersticas LNH


Linfoblstico

Burkitt

Localizacin tpica Mediastino anterior y medio

Abdomen

Morfologa

L3

FAB L1-L2

Anaplstico
Ninguna especfica

Histologa

Linfoblstica

cl.pequeas,azules grandes,anaplsticas

Inmunofenotipo

T(95%)

Ig citoplasm

T o nula

B (5%)

B, Tdt-

CD30 +

heterognea

t(8;14)

t(2;5)

Citogentica

t(8:22),t(2:8)

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Con tratamientos que incluyen multi QT y en algunos casos RT la sobrevida ha mejorado
considerablemente:
El LNH Linfoblstico se trata con el protocolo de la LLA con una duracin de 2 aos. La
Sobrevida libre de eventos a 5 aos es de 85,7% con el protocolo PINDA 96.
El LNH Burkitt tiene un protocolo especial en base a ciclos de QT muy intensivos, pero se
ha demostrado que no es necesario una mayor duracin de 3 a 6 meses segn la etapa.
La SLE es de 77,4% a 5 aos. La ciruga solo se debe emplear para biopsia. Si hay
invaginacin y la lesin es resecable con facilidad se puede realizar la reseccin.
El LNH anaplsico de clulas grandes tiene una menor SLE de 56,6% por la tendencia a
las recadas. Se usa un protocolo similar al Burkitt con ciclos de QT intensiva y una
duracin que depende de la etapa.

231

ANEXO 1

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE
GENERALIZADAS y CERVICALES.

LAS

ADENOPATAS

Dr. Lautaro Vargas P., Dra. Daniela lvarez H.

Las adenopatas cervicales constituyen una causa frecuente de consultas en atencin


primaria como tambin de interconsultas en hematologa-oncologa, ya que el pediatra
de consultorio muchas veces necesita asegurarse de que la adenopata no sea maligna.
Abordaremos el diagnstico diferencial de esta entidad con la tcnica de resolucin de
preguntas que se pueden responder con una buena anamnesis, examen fsico y en
algunos casos con exmenes complementarios

El aumento de volumen corresponde realmente a una adenopata?

No
todas las masas cervicales corresponden a adenopatas ya que existen otras estructuras
que las pueden originar. Son poco frecuentes y su ubicacin es un dato muy valioso para
el diagnstico.( ver Tabla 9). Los quistes branquiales son laterales as como la costilla
cervical (extremadamente rara y con consistencia sea). La tiroides est en la lnea
media y puede causar un quiste tirogloso o un cncer tiroideo que en la edad peditrica
es bastante raro y en casos avanzados puede causar adenopatas satlites. La
consistencia es otro elemento de ayuda: dura en el cncer y blanda en los quistes o en
los linfangiomas o higromas qusticos en los cuales los lmites no son precisos sino
difusos y tienen una consistencia blanda. El hematoma del esternocleidomastoideo se
produce a veces en los RN que nacen de parto distcico y que al pasar desapercibido
puede organizarse y aparecer como una masa dura das o semanas despus.
La ecografa es un examen que puede certificar el diagnstico de estas causas. Si se
sospecha un cncer tiroideo ser necesaria una puncin con aguja fina y un cintigrama
tiroideo.

232

TABLA 9
MASAS CERVICALES NO GANGLIONARES
QUISTES BRANQUIALES
REMANENTE CONDUCTO TIROGLOSO
COSTILLA CERVICAL
LINFANGIOMA
HIGROMA QUSTICO
CNCER DE LA TIROIDES

La siguiente pregunta Se trata de un ganglio patolgico?


Los ganglios normales en general no son palpables. Sin embargo en el nio preescolar es
frecuente palpar ganglios que son pequeos, no ms de 1 cm de dimetro, sin
caractersticas inflamatorias, de consistencia elstica, indoloros y generalmente
mltiples. Corresponden a ganglios con hiperplasia inespecfica secundaria a infecciones
faringoamigdalianas o a infecciones drmicas. Comnmente se les denomina
micropoliadenia. Tambin se pueden encontrar en regin axilar e inguinal
Pero si el ganglio se aparta de la normalidad por su consistencia, tamao, nmero, etc.
surge la siguiente pregunta se trata de una adenopata generalizada, presente

en otros territorios?
El examen debe ser cuidadoso y completo buscando adenopatas en regin
supraclavicular, axilar, inguinocrural, etc como tambin hpatoesplenomegalia.
Generalmente estos pacientes acuden por otros sntomas: fiebre, prpura, dolores
osteoarticulares, etc. (ver tabla 10 ). En la figura 53 se sealan los diferentes grupos
ganglionares

233

Tabla 10
Causas de adenopatas generalizadas
Onco-Hematolgicas

Autoinmunes

Leucemia aguda, Linfoma No Hodgkin


Linfoma de Hodgkin

Artritis Idioptica Juvenil


Depsito
Niemann Pick, Gaucher

Infecciosas
Sndrome Mononuclesico( E.Barr, CMV)
VIH

Drogas
Fenilhidantona

Histoplasmosis

Miscelnea

Toxoplasmosis

Enfermedad granulomatosa crnica

Varicela,Rubola

Histiocitosis sinusal masiva

Kawasaki

Sarcoidosis
Kikuchi- Fujimoto

Figura53

234

Para confirmar el diagnstico hay que buscar los otros sntomas que se encuentran en
todas estas patologas y que no corresponde detallar aqu ya que han sido tratadas en
los mdulos de Infeccioso.Tal vez referirse a la histiocitosis sinusal masiva o
enfermedad de Rosai-Dorfman que se caracteriza por un cuadro febril prolongado no
infeccioso y que compromete principalmente las adenopatas cervicales con intensos
signos inflamatorios y periadenitis que dan el aspecto de cuello proconsular. La biopsia
es diagnstica al demostrar hiperplasia linftica con proliferacin de histiocitos no
neoplsicos que infiltran los senos ganglionares. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto
que se caracteriza por cuadro febril prolongado y dolores osteomusculares, baja de
peso, decaimiento, hpatoesplenomegalia. Las adenopatas son preferentemente
cervicales aunque pueden presentarse en otros territorios y son indoloras. Es una
enfermedad autoinmune que compromete a mujeres jvenes. El diagnstico se
confirma con la histopatologa (necrosis paracortical,
histiocitos, linfocitos T,
inmunoblastos, ausencia de neutrfilos) y estudio del inmunofenotipo. En el
hemograma hay neutropenia, linfocitos atpicos, elevacin importante de la VHS. El
diagnstico diferencial es con Linfomas, Lupus, Toxoplasmosis, TBC. Tanto la
enfermedad de Rosai-Dorfman como la de Kikuchi-Fujimoto son bastante raras.
La enfermedad granulomatosa crnica pertenece al grupo de las inmunodeficiencias
congnitas en que hay una falla en la produccin de produccin de superxido que tiene
un alto poder bactericida. Adems de las adenopatas hay hpatoesplenomegalia
importante y antecedente de infecciones supurativas a estafilococo u otras bacteras
como tambin infeciones micticas. Las adenopatas son pigenas.

Hemos visto toxoplasmosis en escolares cuya familia era aficionada a comer trtaros (
(carne cruda) .En general las adenopatas en escolares por toxoplasmosis producen
pocas molestias: algo de dolor. Distinto en lactantes donde la toxoplasmosis forma
parte del TORCH.

En el listado aparecen otras enfermedades en que las adenopatas son hallazgos de


importancia secundaria y que hay que evaluar con los dems signos y sntomas. Por
ejemplo en leucemia aguda las adenopatas que no son dolorosas y de consistencia dura
se acompaan de prpura, anemia, fiebre, dolores seos, que toman mayor relevancia
etc. y se encuentran desarrollados en relacin a la descripcin y diagnstico diferencial
de enfermedades malignas del nio: los captulos 1 y 2(leucemias y linfomas
peditricos), 3(tumores slidos del nio) de este CUADERNO.

235

Si el paciente slo presenta adenopata(s) cervical(es) debe responderse la pregunta


siguiente

Las adenopatas tienen caractersticas inflamatorias? Las adenopatas


son uni o bilaterales?, Hay foco pesquisable? Qu ubicacin tienen en el
cuello?
Como norma general las adenopatas neoplsicas no son dolorosas ni tienen otros
signos inflamatorios. Hacen excepcin a esta regla algunos pacientes con linfomas no
Hodgkin de clulas gigantes o anaplsticas.
De tal manera que si las adenopatas presentan signos inflamatorios debe pensarse en
causas infecciosas. Las causas ms frecuentes son las infecciones virales y bacterianas.
(ver Tabla 11). En la tabla 12 se relacionan el grupo ganglionar con el probable foco y en
la figura 54 se ve la relacin anatmica de todo el organismo.En la figura 55 se enfoca a
cara y cuello .

Tabla 11
CAUSAS DE ADENOPATAS CERVICALES INFLAMATORIAS
INFECCIOSAS
BACTERIANAS : PIGENAS CON FOCO INFECCIOSO
ENFERMEDADPOR RASGUO DE GATO
ADENITIS TBC Y/O MICOBACTERIAS ATPICAS
VIRALES :

EPSTEIN-BARR,CMV,ADENOVIRUS
VIH
OTROS VIRUS rubela, coxsackie, varicela, herpes, etc

PARASITARIAS
MICTICAS

TOXOPLASMOSIS

236

Figura 54

Tabla 12
Correlacin entre grupo ganglionar con regin del drenaje y
las posibles causas de la adenopata (s)

237

Las infecciones virales producen adenopatas mltiples, bilaterales. Pueden ser


secundarias a infeccin faringoamigdaliana o formar parte de una infeccin viral
generalizada que ya se analiz en la lista de causas de adenopatas generalizadas. Los
signos inflamatorios son leves, rara vez periadenitis. Los adenovirus tipo 3 producen
conjuntivitis y se acompaan a veces de adenopatas preauriculares ( sndrome de
Parineaud) y cervicales. La enfermedad de Chagas, todava no erradicada de Chile,
produce edema palpebral y adenopata preauricular( sndrome de Parinaud). La rubola
(actualmente muy rara por la vacunacin) se acompaa de adenopatas
retroauriculares.

Las adenopatas bacterianas pueden ser secundarias a un foco faringo amigdaliano


(adenopatas cervicales altas), dentario o bucal (submaxilares), tico (preauriculares).
Generalmente son nicas y presentan intensos signos inflamatorios (dolor, rubor) y
periadenitis, se reblandecen y pueden dar lugar a un adenoflegmn o fistulizarse y
supurar si no se tratan a tiempo. En los casos dudosos en que el paciente ha recibido
antibiticos y la adenopata puede aumentar de consistencia la ecografa es de gran
ayuda ya que demostrar la presencia de lquido. La puncin con aguja fina permite
comprobar la presencia de pus y sirve adems para estudio bacteriolgico.
Cuando el foco no est presente porque han pasado ya varios das la ubicacin de las
adenopatas permite sospechar el foco.

En la adenopata por rasguo de gato producida por Bartonella henselae existe en la


mayora de las veces el antecedente de rasguo en el hombro o el cuello, el que en
pocos das da lugar a la formacin de una ppula y poco despus a una adenopata
regional que es generalmente sensible y que a veces puede fistulizarse y supurar. Esta
adenopata puede persistir varios das hasta algunas semanas. En algunos pacientes no
existe el antecedente de rasguo, est en discusin si se puede contraer la enfermedad
a travs de las pulgas del gato. Estos pacientes pueden presentar sntomas generales
como malestar general y fiebre y , a veces exantema de tipo eritema multiforme. En
algunos pacientes pueden complicarse de abscesos esplnicos o hepticos. El estudio
serolgico confirma el diagnstico.
La adenitis tuberculosa actualmente es muy rara. Anteriormente era frecuente
especialmente en el medio rural en que los nios tomaban leche de vaca sin hervir ni
pausterizada. Generalmente la adenopata se ubica en la regin cervical anterior. Es una
adenopata crnica con escasos signos y sntomas al comienzo, pero que ms tarde
tiende a reblandecerse y a fistulizarse si no se hace el diagnstico a tiempo. La puncin
da salida a material caseoso muy tpico cuyo examen citolgico demuestra la presencia
de clulas gigantes de Langhans y en el cual la tincin de Ziehl-Nielsen puede demostrar
la presencia de bacilos cido resistentes.Lo que antes se llamaba escrofulosis.

238

Hay otra larga lista de adenopatas de causa inflamatoria no infecciosa que


generalmente dan adenopatas generalizadas (ver Tabla 13), en las que se pueden
pesquisar otros signos y sntomas que pertenecen a la patologa de base que las origina
y que permiten el diagnstico definitivo a travs de otros exmenes inmunolgicos
como en el caso del lupus o artritis idioptica juvenil. A veces las adenopatas son solo
cervicales y tienen signos inflamatorios leves y no adquieren gran tamao. En general
las adenopatas son un hallazgo secundario en el contexto de una enfermedad ms
compleja.
El sndrome de Kawasaki se caracteriza por fiebre alta y persistente ms de 5 das,
exantema, conjuntivitis, lesiones palmoplantares y trombocitosis >106 por mm3.

TABLA 13
ADENOPATAS CERVICALES DE CAUSA INFLAMATORIA NO
INFECCIOSA
ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL
LUPUS ERITEMATOSO DISEMINADO
HISTIOCITOSIS SINUSAL MASIVA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

La ltima pregunta sera, al descartar adenopatas inflamatorias y/o infecciosas o


pertenecientes a una miscelnea de enfermedades multisistmicas,

Tiene la adenopata caractersticas neoplsicas?


Los ndices de malignidad de una linfadenopata cervical son las siguientes:
1)Falta de signos inflamatorios: dolor, eritema
2)Tamao mayor de 2 a 3 cm de dimetro
3)Ausencia de foco infeccioso evidente
4)Consistencia aumentada: dura y hasta ptrea.
5)Ubicacin en el rea posterior al esternocleidomastoideo o en la regin cervical
inferior, hueco supraclavicular. Las adenopatas izquierdas pueden provenir del
abdomen(ganglio de Virchow) y las derechas del mediastino ( Hay que explorar trax y
abdomen con RxTx y/o TC de trax o abdomen).

239

6)Progresin o ausencia de regresin en un plazo de 4 a 8 semanas


7)Tendencia a que los ganglios a formar paquetes. En el linfoma de Hodgkin la
descripcin clsica es de un saco de nueces
8)Presencia de otra sintomatologa y / o signologa lo que se explica ms abajo.
Ms del 50% de las masas cervicales malignas corresponden a linfomas. Cerca del 75 %
de los linfomas de Hodgkin se presentan con adenopatas cervicales, generalmente
unilaterales con varios ganglios relacionados entre s, formando un paquete. La
consistencia es muy dura y no duelen a la palpacin. Generalmente se adhieren a los
planos profundos y alrededor del ganglio ms grande se ubican otros satlites de menor
tamao. En esta enfermedad pueden aparecer sntomas generales: fiebre, sudoracin
intensa, baja de peso. En el linfoma linfoblstico no Hodgkin los ganglios pueden ser
numerosos y bilaterales con las caractersticas mencionadas de un ganglio neoplsico.
El linfoma no Hodgkin de clulas grandes anaplsico, que constituye no ms del 10%
de los linfomas, puede presentar ganglios con caractersticas inflamatorias pero la
consistencia es dura y generalmente se acompaa de otros sntomas que orientan al
diagnstico. La ecografa es un examen muy til para dilucidar el diagnstico. Adems
no irradia y es ms accesible .Puede establecer si es slido* o lquido, si es heterogneo
con zonas de necrosis* .Tambin si existen ganglios satlites*(* propio de las neoplasias)
Las adenopatas tambin pueden ser metstasis de otros tumores (ver Tabla 14)

TABLA 14
ADENOPATAS DE CAUSAS MALIGNAS
LINFOMA DE HODGKIN
LINFOMA NO HODGKIN (CLULAS B,T, CLULAS GRANDES)
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLSTICA, MIELOIDE
ADENOPATAS METSTASICAS:
CNCER TIROIDEO
CRCINOMA NASO FARGEO
NEUROBLASTOMA
SARCOMA DE PARTES BLANDAS

Adems de las caractersticas semiolgicas detalladas anteriormente es muy importante


la anamnesis y el examen fsico general completo en busca de hpatoesplenomegalia,

240

anemia, prpura, etc. y otros sntomas y signos propios de cada neoplasia lo que se
detalla en los otros cuadernos.
Exmenes como hemograma, radiografa de trax, TC y otros estudios sern necesarios
de acuerdo con la sospecha diagnstica.
La ltima pregunta

Cundo derivar a un hematlogo-onclogo?


Si la sospecha de malignidad es fundada debe derivarse sin demora al paciente a un
centro PINDA o a un especialista quien determinar la biopsia del ganglio sospechoso y
los exmenes hematolgicos,
imgenes correspondientes u otros estudios
(inmunofenotipo, biologa molecular, etc).
Sucede que a pesar de las sospechas no siempre se confirma una neoplasia y la
histologa muestra hiperplasia reactiva u otras patologas.
En una revisin que realiz Dra. lvarez de 19 interconsultas de adenopatas
sospechosas de neoplasias derivadas al Consultorio de Hmato-Oncologa Peditrica del
HSJD en 6 meses (XI 2013 a VI 2014) slo una correspondi a un Linfoma de Hodgkin
(0,52%) Ver figura 57

Figura 57

Pero es preferible ante una sospecha de neoplasia hacer una interconsulta dems que
postergarla u omitirla. El diagnstico precoz de cualquier neoplasia asegura un mejor
pronstico.

241

Anexo 2
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS ADENOPATAS
NO CERVICALES
Daniela lvarez H. Dr. Lautaro Vargas P.

Ocasionalmente se plantea el diagnstico diferencial de adenopatas de otras regiones


del cuerpo que en general son menos frecuentes que las cervicales.. Al igual que en el
anexo 1 el pediatra o mdico general frente a una adenopata no cervical tambin
necesita descartar una causa neoplsica para su tranquilidad y de la familia.
Los criterio o signos de alarma son los mismos (ver anexo 1).
Revisaremos rpidamente las localizaciones relacionando con las posibles causas:
ADENOPATAS AXILARES: La causa ms frecuente es la adenitis por BCG que se puede
encontrar en el RN o lactante, tambin llamada becegetis que en un comienzo puede
producir dolor y a veces se reblandece y fistuliza lo que hay que tratar de evitar porque
demora en cicatrizar. La enfermedad por rasguo de gato en un nio mayor hay que
tenerla en cuenta.
Los linfomas tanto LH como LNH pueden dar origen a una adenopata axilar. Hay que
aplicar los criterios que se plantearon el anexo 1 para indicar interconsulta y biopsia.
Una ecografa es muy til. Los linfomas especialmente el LNH se diseminan rpidamente
lo que obliga a realizar otros exmenes ( RxTx, TC y otros) (ver LH y LNH).
ADENOPATAS EPITROCLEARES: Son bastante infrecuentes. Estos ganglios drenan mano
y brazo. Cualquier infeccin pigena (estafilococo por ejemplo) de estos territorios
puede originar una adenopata epitroclear. Otras infecciones virales o por
mycobacterias atpicas son mucho menos frecuentes de originar adenopatas
epitrocleares. Otra etiologa posible es la enfermedad por rasguo de gato.
Si no existe el antecedente del foco y no tiene signos inflamatorios y tiene los signos de
alarma es necesario realizar biopsia.
ADENOPATAS INGUINALES. Drenan las extremidades inferiores y regin genital. Son
bastante frecuentes y generalmente obedecen a focos infecciosos por traumatismos o

242

heridas que los nios presentan por cadas, juegos bruscos. Es necesario tambin
examinar los genitales. En un adolescente hay que examinar cuidadosamente el rea
genital ya que varias infecciones de transmisin sexual pueden producirlas:( sfilis,
cancroide (Haemophilus ducreyi ),linfogranuloma venreo.
Si son inguino- crurales y no hay antecedentes de foco es importante descartar un
linfoma. El drenaje de los ganglios crurales corresponde a estructuras internas (ganglios
lumbo articos) o pueden ser metstasis.
ADENOPATAS MEDIASTINALES (Pueden ser un hallazgo en una RxTx ( teratomas) o
sintomticos: tos,disnea, el diagnstico depende de la localizacin en el mediastino:
leucemias,linfomas,neuroblastoma.( Ver anexo Masas Mediastinales )
ADENOPATAS ABDOMINALES: Muchas veces se diagnostican por ecografas que se
realiza para investigar dolor abdominal. Son relativamente frecuentes las Linfadenitis
Mesentricas y que antes de la ecografa se confundan a veces con apendicitis aguda.
Muy rara la peritonitis TBC
Las adenopatas lumbo articas son generalmente malignas y corresponden a linfomas :
LH y/o LNH ( ver cuaderno correspondiente), neuroblastoma o sarcoma retroperitoneal

Tal como en el anexo anterior se recalca la importancia de la Ecografa como valiosa


ayuda en el diagnstico diferencial. Ver tabla 15 y16 y figuras 58 y 59.

Tabla 15.
Inflamatorias

Aspecto

ecogrfico

de

Aumento tamao ganglionar


Mantencin forma ovoide o arrionada
Periferia muy hipoecognica
Mdula hiperecognica
Presencia de hilio vascular con alto flujo
Puede existir edema del tejido periganglionar

las

Adenopatas

243

Figura 58

Tabla 16 Aspecto Ecogrfico Adenopatas Malignas


-Aumento del tamao ganglionar
-Forma redondeada u ovoide
-Prdida de diferenciacin crtico-medular
-Alteracin o prdida de morfologa vascular del hilio
-Flujo bizarro
-Eventualmente zonas de necrosis

244

Figura 59

245

Anexo 3

ESPLENOMEGALIA EN EL NIO
Dr. Lautaro Vargas Prez

Lo habitual es que el bazo no se palpe. Sin embargo en un 15% de los recin nacidos
normales se puede palpar el borde esplnico blando como tambin en 10% de de nios
y en un 5% en adolescentes. No implica ningn proceso patolgico.
Raras veces se puede palpar una esplenomegalia de mayor tamao, pero no mayor de 2
a 3 cm, movible y desplazable. Esta condicin corresponde al bazo errante
(wandering spleen) que puede fcilmente comprobarse con una ecografa. y se debe a
una visceroptosis por falla de los ligamentos que sostienen al bazo. El bazo se puede
palpar en cualquier zona del abdomen, aunque lo ms frecuente es que ocupe el
hipocondrio izquierdo o al abdomen superior. En este caso
se puede desplazar
manualmente hacia el reborde e incluso hacerlo desaparecer por debajo de la parrilla
costal lo que confirma que se trata de un bazo errante. Puede confundirse una
esplenomegalia con una nefromegalia izquierda. Para diferenciar hay que recordar que
el bazo se desplaza con la respiracin lo que no sucede con el rin .Adems un rin
aumentado de volumen tiene el signo del peloteo, al hacer la palpacin bimanual del
flanco. La ecografa abdominal da la clave si persiste la duda.
Palpar una esplenomegalia verdadera de 1 cm o ms significa un aumento de volumen
de 2 a 3 veces lo normal y por lo tanto debe investigarse.
APROXIMACIN DIAGNSTICA:
Como en todo ejercicio de diagnstico diferencial es esencial una buena anamnesis y
examen fsico que contribuir a sospechar la causa de la gran mayora de las
esplenomegalias.
Historia detallada:
1. Fiebre, calofros, prpura, ictericia
2. Antecedentes de anemia hemoltica en la familia
3. Antecedente de onfalitis, cateterizacin umbilical

246

Los elementos semiolgicos que se deben considerar en la evaluacin de una


esplenomegalia son:
consistencia: blanda, dura, leosa
tamao: leve <2cm, moderada 2-4 cm, grande > 4 cm
asociacin con hepatomegalia
asociacin con otros hallazgos ; anemia, prpura, adenopatas, fiebre, ictericia, etc.
Si la consistencia es blanda y se asocia a sndrome febril habr que pensar en una causa
infecciosa. o hematolgica no neoplsica :
TORCH en un RN o lactante menor.
Si se asocia a adenopatas: Sndrome mononuclesico ( VEB,CMV ).
Si se asocia a ictericia y anemia: anemias hemolticas congnitas o adquiridas: inmunes.
El hemograma es esencial para la sospecha. Deber complementarse con exmenes
especficos: serolgicos, exmenes especficos de hemlisis, etc.
Si la consistencia es dura habr que pensar en una infiltracin neoplsica o por clulas
de depsito.
Si hay FIEBRE Y ALTERACIONES EN EL HEMOGRAMA (ANEMIA, BICITOPENIA O
PANCITOPENIA), BLASTOS HABR QUE SOSPECHAR UNA LEUCEMIA AGUDA
SI HAY ADENOPATAS DE CONSISTENCIA DURA HABR QUE DESCARTAR UN LINFOMA (
HODGKIN O NO HODGKIN) O UNA LEUCEMIA AGUDA O CRNICA DE FORMA ADULTA O
MIELOMONOCTICA JUVENIL CON exmenes especficos. En todos estos casos el
mielograma es esencial para buscar blastos o clulas de depsito
Si es una esplenomegalia grande( mayor de 4 a 5 cm) habr que plantear una causa
neoplsica (LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA DE FORMA ADULTA, rara slo e1 1% a 2% de
todas las leucemias), congestiva ( si hay ascitis concomitante ,ictericia directa, y
pancitopenia por hiperesplenia sin blastos en el hemograma), hematolgica crnica (
anemias hemolticas congnitas, talasemia, drepanocitosis) , enfermedad lisomales o
mucopolisacaridosis( Niemann Pick o Gaucher) que se acompaan de otros sntomas y
signos., mielofibrosis(muy rara en el nio).

247

Hiperesplenia.
Cuando el bazo se hipertrofia en forma importante se puede producir secuestro de
plaquetas, neutrfilos y eritrocitos. En el hemograma se configura un cuadro de
pancitopenia, a veces es ms marcada la trombocitopenia, o la neutropenia.
Esto ocurre principalmente en talasemia, esplenomegalias congestivas por hipertensin
portal y en enfermedades de depsito.Las citopenias son por secuestro y/ o destruccin
intraesplnica por los macrfagos del bazo. Por esta razn la mdula sea est
hiperactiva y presenta una hiperplasia de las tres series y sin blastos. Las enfermedades
de depsito tambin pueden producir hiperesplenia. En la mdula sea se encuentran
clulas espumosas caractersticas.
En la tabla 17 se detallan las causas de esplenomegalia
La presencia de esplenomegalia no es obligatoria y en muchas de estas enfermedades
puede faltar: infecciones, anemia ferropriva, sndrome hemofagoctico, leucemias,
linfomas, histiocitosis de clulas de Langerhans, patologa autoinmune, quistes o
hemangiomas.
En otras es muy frecuente y generalmente est presente: anemias hemolticas
(especialmente de tipo crnico ), leucemia mieloide crnica tipo adulto, mieloesclerosis,
osteopetrosis, enfermedades de depsito, esplenomegalias congestivas.
De acuerdo a la causa se debe hacer la exploracin de laboratorio.El hemograma es un
examen que puede dar datos valiosos para el diagnstico de la mayora de las
causas.No se recomienda hacer todo el estudio sino enfocarlo al grupo de causas
sugerido por la historia y el examen fsico.
Un estado febril infeccioso adems del hemograma requerir para la precisin
diagnstica los exmenes bacteriolgicos y serolgicos correspondientes.
Si el hemograma indica la presencia de una anemia regenerativa y hay ictericia el
enfoque ser el estudio de las anemias hemolticas.
El mielograma es importante y servir tambin en caso de exista pancitopenia para
descartar o afirmar la presencia de un sndrome hemofagoctico o una leucemia aguda
en que se pueden evidenciar blastos en la sangre perifrica o una hiperleucocitosis con
blastos y reaccin leucemoide propia de la leucemia mieloide crnica.
La anemia ferropriva a veces se acompaa de una esplenomegalia leve y de consistencia
blanda y se puede sospechar por el hemograma.

248

Los linfomas dan otros sntomas como adenopatas cervicales, supraclaviculares,


mediastnicas, fiebre, anemia, etc. La biopsia ganglionar da el diagnstico. Tambin
sern tiles los exmenes radiolgicos (radiografas, TC)
Si se sospecha un bazo congestivo por hipertensin portal el examen ms indicado es la
ecografa con Doppler
Las mucoplisacaridosis y/o enfermedades lisosomales dan sntomas diversos y en el
mielograma se pueden encontrar clulas especiales tipo espumosas como las de
Gaucher o Niemann Pick

Figura 60 (Gaucher )HSJD

Figura 61(Nieman Pick)

Finalmente en los casos en que se sospeche una enfermedad autoinmune se deben


realizar los exmenes inmunolgicos pertinentes.
Por ltimo para diagnosticar quistes o hemangiomas ser necesario exmenes de
imgenes: TC o RM.
No es aconsejable realizar puncin esplnica por el riesgo de una hemorragia, ya que el
bazo es muy irrigado y friable.
Cuando se sospecha una Mononucleosis infecciosa se debe palpar con cuidado el bazo
ya que se han descrito casos de ruptura y hemoperitoneo por una palpacin muy firme.

249

Tabla 18
CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA
Infecciosas
Bacterianas: Sepsis, Fiebre tifoidea, Endocarditis, Bartonellosis, Les
Virales: VEB, CMV, VIH, Hepatitis
Parasitarias: Toxoplasmosis, Chagas, Malaria
Hongos: Sepsis fngica (candida, aspergillus)
Hematolgicas no neoplsicas
Anemia Ferropriva
Anemias hemolticas: Esferocitosis, Ovalocitosis, Talasemias, Inmune
Hematopoyesis extramedular: Mieloesclerosis, Osteopetrosis
Sndrome Hemofagoctico post infeccin viral o por neoplasia o por
activacin macrofgica, linfohistiocitosis hemofagoctica primaria

Neoplsicas
Leucemia Aguda
Linfomas.: Hodgkin, No Hodgkin
Leucemia Mieloide Crnica de forma adulta o mielomonoctica juvenil
Otras: Histiocitosis clulas de Langerhans (HCL)
Congestivas
Hipertensin portal: heptica o pre heptica Trombosis de la esplnica
Mucopolisacaradisosis, enfermedades lisosomales y otras
Gaucher, NiemannPick, Hurler, Amiloidosis,Cistinosis, Enfermedad del histiocito azul
Miscelnea: Quistes, Hemangioma
Patologa autoinmune: Artritis juvenil idioptica (sndrome de Felty), Lupus eritematoso
generalizado.

250

TUMORES SLIDOS EN PEDIATRA


Dr. Lautaro Vargas, Dra. Georgette Pose

GRUPO III ICCC-3: TUMORES DEL SNC


TUMORES DEL SNC
Dr. Lautaro Vargas P., Dra VernIca Prez
Los T. del SNC ocupan el 2 lugar de todos los cnceres infantiles: 13,8% segn RENCI
en todo el pas.( datos extraoficiales del quinquenio 2007-2011).Tal vez exista un sub
registro ya que muchos T. cerebrales que no necesitan QT no se notifican. Es el T.slido
ms frecuente en Pediatra
Definicin: Son T que se asientan en el SNC: cerebro, cerebelo, puente y tronco y/o
mdula espinal.

CMO SOSPECHARLOS?

ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO SON ESENCIALES.


Los nios que presentan T.SNC tienen variados sntomas que son comunes en otras
patologas ms frecuentes y por ello el diagnstico se retrasa al plantearse
primeramente el diagnstico de cuadros de mayor incidencia. Esto sucede con la cefalea
y los vmitos por ejemplo.
La sintomatologa es muy variada y comprende aumento de la presin intracraneana,
convulsiones focales, signos neurolgicos (parlisis de nervios craneanos, ataxia y otros
signos y sntomas), endocrinopatas.

251

HIPERTENSIN INTRACRANEANA (HIC)


CEFALEA. La cefalea puede ser un signo precoz de HIC y puede ser confundida con
cefalea tensional o de otro origen: problemas de agudeza visual o migraa por ejemplo.
Se presenta tpicamente en la maana, pero persiste y puede durar todo el da. En otros
casos disminuye de intensidad durante el da. La cefalea se incrementa
proporcionalmente a la intensidad de la HIC, pudiendo pasar por perodos de remisin
dependiendo de la capacidad de adaptacin de las suturas craneanas especialmente en
lactantes o nios menores.
Una cefalea de carcter progresivo, con perodos de receso, que se hace ms intensa al
anochecer o al levantarse en la maana y/ o una cefalea que se exacerba con la tos o
con accin de la prensa abdominal (defecacin por ejemplo) sugiere que puede haber
HIC. Los nios pequeos manifiestan marcada irritabilidad, llanto y constipacin. En
otras ocasiones la irritabilidad se asocia a otros perodos de somnolencia mayor que lo
normal o letargia.
La localizacin del dolor, si es que el nio es capaz de expresarlo, puede ser frontal u
occipital.
La cefalea se da igual en tumores infra o supratentoriales.
CRECIMIENTO DEL PERMETRO CRANEANO.
Los tumores que crecen en la lnea media en lactantes dan lugar a hidrocefalias
obstructivas indistinguibles de las hidrocefalias de otras etiologas. Si el cierre de suturas
no se ha producido, el permetro craneal crece compensando de esta manera la HIC. Es
importante que el pediatra en el control de nio sano mida el permetro craneano y lo
compare con las tablas existentes y con la curva de crecimiento craneano del propio
paciente
Si el permetro excede al promedio o a las dos desviaciones estndar de las curvas DEBE
DERIVAR EL CASO por sospecha de T.SNC o Hidrocefalia aunque no tenga otros
sntomas.
VMITOS.
Tienen carcter variable pudiendo asociarse con la cefalea. Esta asociacin hace ms
fuerte la presuncin de una HIC. Clsicamente se los describe como matinales y
explosivos. En los tumores de fosa posterior pueden presentarse sin que todava exista
HIC.

252

DIPLOPIA Y ESTRABISMO.
La diplopia resultante de la parlisis del VI par es un hallazgo inespecfico de HIC y no
indica FOCALIDAD. La diplopia puede ser no evidente a pesar de la presencia de un
estrabismo paraltico, segn la rapidez con que la visin binocular es suprimida
mediante mecanismos centrales o perifricos. Por este motivo puede observarse una
tendencia del paciente a inclinar la cabeza o a realizar movimientos de lateralizacin
con objeto de centrar el campo visual y compensar de esta manera el estrabismo. Otro
mecanismo comn es el cierre parcial de los ojos, con una ptosis involuntaria del
prpado.

EDEMA DE PAPILA
A veces es el nico signo presente cuando hay HIC, aunque suele ser ms tardo. En todo
caso si hay CEFALEA Y VMITOS SIN DIAGNSTICO PRECISO ES INEXCUSABLE NO HACER
O SOLICITAR UN FONDO DE OJO A UN OFTALMLOGO. SI SE ENCUENTRA EDEMA DE
PAPILA SE DEBE DERIVAR EL ENFERMO A UN CENTRO PINDA.
Igualmente al paciente hay que derivarlo si los sntomas anteriormente descritos son
signos de alarma ya que el edema de papila suele ser tardo.

SIGNOS NEUROLGICOS FOCALES


Los T SNC pueden dar signos neurolgicos focales con o sin HIC.
CONVULSIONES. Las convulsiones generalizadas, parciales complejas, focal o de
cualquier tipo son ocasionalmente el primer signo de T SNC localizados en hemisferios
cerebrales. En los tumores de la fosa posterior las convulsiones son poco frecuentes.
Aunque a veces los meduloblastomas pueden producir implantes supra- tentoriales del
tumor. UNA CONVULSIN FOCAL INEXPLICADA MERECE UN EXAMEN DE TC CEREBRAL.
INCLINACIN DE LA CABEZA. Se pueden observar posturas anormales de la cabeza
cuando hay parlisis del oblicuo superior. Las lesiones de las vas cerebelo-vestibulares
dan lugar a inclinaciones de la cabeza con el occipucio inclinado al lado de la lesin.
PARLISIS DE PARES CRANEANOS. En el 20% de los T SNC pueden ser el primer signo. Las
lesiones nucleares indican T del tronco cerebral. Se produce el compromiso de varios
pares craneanos junto a las vas piramidales y / o cerebelosas dando lugar a cuadros de

253

difcil diagnstico. Problemas de deglucin por compromiso del hipogloso y


glososfarngeo.
ATAXIA. Los T cerebelosos del vermix y lnea media dan lugar a ataxia axial. Los T de los
hemisferios cerebelosos dan una ataxia ipsilateral de extremidades. Es un signo muy
valioso que la familia advierte rpidamente. El nio se cae con ms frecuencia, tropieza
con objetos, la marcha es vacilante y con las piernas ms abiertas, ya que aumentan la
base de sustentacin.. TODA ATAXIA DEBE HACER SOSPECHAR UN T.SNC Aunque a veces
puede deberse a una cerebelitis de tipo viral.
DEBILIDAD O PARESIA DE UNA EXTREMIDAD. Indica una lesin del tracto piramidal
NISTAGMUS. La aparicin de este signo indica lesin de las vas cerebelo-vestibulares.
Puede indicar lesiones del tronco o lesiones de los hemisferios cerebelosos.
ALTERACIONES DE LA VISIN. La hemianopsia bitemporal es consecuencia de una atrofia
del nervio ptico sin carcter neoplsico, pero en la infancia se observan ms
frecuentemente por compresin del quiasma ptico por un crneofaringioma, glioma
ptico, teratoma u otro tumor del rea quiasmtica. Defectos homnimos de los
campos visuales. se observan con cualquier lesin de las vas detrs del quiasma. Los
padres notan que el nio choca con objetos (sillas, mesas).

DISFUNCIN HIPOTALMICA Y ENDOCRINA.


La disfuncin neuroendocrina es tpica de tumores de la silla turca y fosa media.
Son clsicas las asociaciones de infantilismo sexual y obesidad (Sndrome de Froelich) y
dficit de hormona de crecimiento en el craneofaringioma y la de precocidad sexual en
el glioma ptico.
Sntomas de diabetes inspida (poliuria y polidipsia) pueden y deben hacer descartar un
tumor de la regin hipotalmica e hipfisis (tumores de clulas germinales
intracraneanos). Tambin se observa en la Histiocitosis de clulas de Langerhans (ver
seccin correspondiente).
El sndrome dienceflico se ve en pacientes entre 6 meses a 3 aos a consecuencia de un
astrocitoma de la regin anterior del tercer ventrculo. Se produce sbitamente

254

emaciacin, detencin crecimiento. En otros pacientes hay bulimia y euforia para


despus caer en emaciacin.

ALTERACIONES CONDUCTUALES.
Cambios en la conducta o personalidad, problemas en la escuela, cambios en el nimo:
somnolencia, irritabilidad.( Tumores supratentoriales).

DIFICULTAD EN LA DEGLUCIN.
Si se asocia a problemas con la diccin y diplopia deben hacer pensar en un tumor
cerebral generalmente del tronco.

PROBLEMAS EN LA FUNCIN DE LOS ESFNTERES


Generalmente este problema se asocia a dolor de la regin sacro lumbar, debilidad en
extremidades. Todo ello puede evidenciar un tumor espinal o por siembra en el LCR de
numerosos T. SNC ( PNET, Mduloblastoma, T. clulas germinales, Ependimomas).

COMORBILIDAD PREDISPONENTE
En el examen fsico se debe buscar manchas caf con leche que es un signo de la
Neurofibromatosis I que se asocia con glioma del nervio ptico, meningiomas y con
otros tumores. Tambin otros sndromes se asocian a T.cerebrales: sndrome de Gorlin
( asociado a mduloblastoma, talla alta y a cncer de la piel basocelular),Esclerosis
tuberosa (astrocitomas),von Hippel Lindau (hemangioblastoma) sndrome de Turcot
(glioma y mduloblastoma),sndrome de Li Fraumeni ( gliomas) Si algn nio es portador
de uno de estos sndromes hay que estar atento a la posibilidad de aparicin de un
T.SNC.
Tambin algunas inmunodeficiencias congnitas como Wiscott Aldrich, Ataxia
Telangiectasia o inmunodeficiencias adquiridas pueden presentar algn T. SNC

FRENTE A LOS SNTOMAS O SIGNOS DESCRITOS LOS MDICOS Y PEDIATRAS DE


ATENCIN PRIMARIA DEBEN SOSPECHAR UN T SNC Y DEBEN DERIVAR AL PACIENTE A
UN CENTRO PINDA. SOLO ALGUNOS HOSPITALES CUENTAN CON NEUROCIRUGA. Del
centro PINDA una vez confirmada la sospecha por imgenes se traslada al Servicio de

255

Neurociruga correspondiente: en Santiago el Instituto de Neurociruga, H.Roberto del


Ro y Stero del Ro.
HAY QUE TENER EN CUENTA QUE CUALQUIER MASA INTRACRANENA MALIGNA O
BENIGNA DEBE CONSIDERARSE UNA URGENCIA POR LOS RIESGOS QUE TIENE LA HIC Y
PORQUE CUANTO MS CREZCA PRODUCE ALTERACIONES EN LAS ESTRUCTURAS
NEUROLGICAS VECINAS

EPIDEMIOLOGA
Hay una gran variedad de T.SNC. En el nio predominan los embrionarios:
meduloblastoma:55%, PNET 4% (tumor neuroectodrmico primitivo)., T de tronco que
generalmente son gliomas 20%.,Ependimomas:18%,etc.
(ver figura 62)
Los T SNC se pueden clasificar tambin por la ubicacin que en los nios es distinta a la
que presenta el adulto (ver 63

Figura 62

256

Figura 63

La mayora de los T SNC del nio son infratentoriales: 50 a 60%. Los supratentoriales 3050%. Los ubicados en la lnea media 10-15%.
En los nios <1 ao la mayora son supratentoriales (gliomas, teratomas, plexo coroideo,
PNET)
Entre 1y11 aos predominan los infratentoriales: meduloblatoma.
supratentoriales: ependimoma

Los

En los > 11 aos: gliomas y PNET (supratentoriales) , mduloblastomas y clulas


germinales (infratentoriales).

ANTE LA SOSPEHA DE UN T SNC LO ACONSEJABLE ES LA PRONTA DERIVACIN A UN


CENTRO PINDA YA QUE PARA CONFIRMAR EL DIAGNSTICO SE NECESITA DE UNA
RESONANCIA MAGNTICA QUE ES EL PROCEDIMIENTO IDEAL YA QUE DA MAYOR
PRECISIN Y NO PRODUCE RADIACIN COMO EL TC.
DEL CENTRO PINDA DEBER DERIVARSE A UN CENTRO DE NEUROCIRUGA QUE TIENE
TANTO LOS NEURORADILOGOS COMO LOS NEUROCIRUJANOS EXPERTOS. SE

257

NECESITAR UNA BIOPSIA QUIRRGICA SALVO SI EL TUMOR ES DEL TALLO CEREBRAL O


DE LA VA PTICA. MUCHOS MDICOS SE SALTAN EL CENTRO PINDA Y LO DERIVAN O
PIDEN INTERCONSULTA DIRECTAMENTE A NEUROCIRUGA. OTRAS VECES LA PROPIA
FAMILIA ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIA DE NEUROCIRUGA.

figura 64

figura65

La figura 64 corresponde a una RM de un nio de 6 aos con dficit atencional de 1 ao


de duracin. Se acentuaron estos sntomas 1 mes antesdel diagnstico. Present una

258

cefalea muy intensa de un da de duracin. Lo deben retirar del colegio. Presentaba un


PNET que respondi bien al tratamiento.
La figura 65 corresponde a una RM de un nio de 2 aos sin antecedentes mrbidos. La
nana nota que camina raro. Presentaba un T. de tronco con mala evolucin como todos
los T. de esta localizacin.
Resea abreviada de los principales T SNC
Como ya lo establecimos al comienzo no entraremos en detalles especializados ya que
es un texto para pediatras generales.
MDULOBLASTOMA (MB) Y PNET (Tumor neuroectodrmico primitivo). Son tumores
embrionarios y representan aproximadamente el 40% de los T.SNC (datos del RENCI). El
mduloblastoma es el ms frecuente y en el 85% se presenta en la fosa posterior
afectando el cerebelo. El PNET puede aparecer en cualquier lugar del encfalo
(generalmente supratentorial) o fuera del SNC (tejidos blandos y seos).Se presenta
comnmente entre los 5 a 7 aos de edad. Los sntomas en especial del MB de fosa
posterior son HIC, Ataxia, Parlisis del VI par. El PNET puede expresarse por cefalea,
convulsiones focales, paresias.

.Figura 66
La figura 66 muestra un mduloblastoma de fosa posterior con antecedentes de ataxia y
cefalea de ms de un mes de evolucin.

259

Riesgo estndar: nio> 3 aos con reseccin casi total (<1,5 cm3 de residuo) y sin
mettasis.
Riesgo alto: nios < 3 aos o aquellos con enfermedad metastsica o con reseccin
subtotal y residuo > 1,5 cm3.

CRNEOFARINGIOMA
T. poco frecuente (<4%).Origen embrionario. No son malignos, no producen metstasis.
Se ubican regin silla turca: hipfisis. Se pueden afectar funciones endocrinas y de H.
crecimiento. Su ubicacin cercana al quiasma ptico explica que pueden provocar
problemas visuales. Algunos pacientes pueden presentar HIC por obstruccin 3
ventrculo. En la RM dan una imagen caracterstica: presentan calcificaciones y tienen
una zona qustica. Tratamiento: ciruga radical. El abordaje depende del tamao y
localizacin precisa. Algunos pueden abordarse por va transesfenoidal. Se deben
extirpar completos porque pueden recidivar. Requieren adems de RM, exmenes
endocrinolgicos y de campo visual.

GLIOMAS.
Como lo indica el nombre son de origen de la neurogla, que es el tejido de sostn del
encfalo. La OMS los clasifica en bajo y alto grado segn las caractersticas invasivas
histolgicas. Tambin son factores de mal pronstico la presencia de la mutacin p53 o
la expresin MIB-1. Los ASTROCITOMAS de bajo grado (I, II) tienen un pronstico
favorable, sobre todo si es posible la reseccin completa. Pueden ser de fosa posterior
(cerebelo) o de otras zonas: quiasma ptico, hipotlamo, tlamo (en general son
pilocticos ,pero pueden ser tambin fibrilares).
Los ASTROCITOMAS DE ALTO GRADO: Son generalmente supratentoriales y pueden
presentarse en cualquier localizacin. El tipo III es el astrocitoma anaplstico y el IV el
glioblastoma multiforme que tiene psimo pronstico.
GLIOMAS DEL TRONCO ENCEFLICO.(20%) Se prescinde de la biopsia que por la zona
puede producir complicaciones importantes. En la infancia son difusos y afectan la
protuberancia y por contigidad infiltran otros sitios del tronco. La expresin clnica es

260

el compromiso de pares craneanos como se explic ms arriba. El pronstico es muy


malo. El tratamiento es la RT.
GLIOMA DEL NERVIO PTICO Son generalmente de bajo grado. Se presentan con mayor
frecuencia en los nios portadores de neurofibromatosis I. En estos casos se prescinde
de la biopsia. En pacientes prepberes se suele encontrar en zonas anteriores del
quiasma, lo que tiene implicancia teraputica. El tratamiento es controversial. En el
PINDA se utiliza la QT basada en el esquema de Parker en los menores de 8 aos y RT si
hay recurrencia o en mayores de 8 aos. Deben ser examinados por un neurooftalmlogo y controlados adems de la RM con estudios de campo visual.
EPENDIMOMA . Son T. derivados de las clulas ependimarias de los ventrculos.
Aproximadamente constituyen el 7-10%. El principal sntoma es la HIC. Pueden
presentar diplopia y nistagmus.
Si son supratentoriales pueden presentar convulsiones focales.
Adems de la RM del encfalo hay que hacer RM de la mdula espinal ya que el 20% o
ms presenta en el momento del diagnstico metstasis a travs del LCR.
Son de la lnea media e intraventriculares (3y 4 ventrculo).Se propagan por el
foramen magnum o en el ngulo cerebelopontino que los hace diferenciar de los MB.
TUMORES CLULAS GERMINALES. Se ubican en lnea media: glndula pineal,
hipotlamo,regin selar. Ayuda mucho la bsqueda de alfa fetoprotenas o beta gonado
trofinas.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO GENERAL


La ciruga es indispensable y en lo posible con la mayor reseccin posible para disminuir
volumen tumoral, pero sin comprometer idealmente reas muy importantes.
La ciruga por s sola no es curativa en la mayora de los casos (solo en 20%).Debe
asociarse a radioterapia (RT) en los mayores de 3 aos y a quimioterapia (QT).No debe
realizarse en los nios < 3aos por efectos deletreos graves en el desarrollo cognitivo.
El PINDA tiene 4 protocolos activos:
Baby para <3 aos; GLIOMAS DE BAJO GRADO; GLIOMAS DE ALTO GRADO Y T. CLULAS
GERMINALES.

261

Para los MDULOBLASTOMAS que son los T. ms frecuentes en el PINDA se logra una
SLE para riesgo estandar de 80% a 75 meses que baja a 60% para los de riesgo alto. Todo
el grupo 67%.
Muchos de los sobrevivientes quedan con numerosas secuelas tanto por el propio tumor
como por la ciruga, RT y QT: deterioro intelectual, baja talla, problemas motores,
secuelas de ataxia, problemas del campo visual, alopeca, auditivos(hipoacusia),
endocrinos : hipogonadismo, retraso maduracin sexual, hipotiroidismo. Algunos se
pueden corregir con reemplazo hormonal.
Secuelas a largo plazo: 2 tumor, accidentes vasculares ( stroke, cavernomas que son
angiodisplasias benignas pero que pueden producir eplepsia secundaria por ejemplo).

CLASIFICACIN INTERNACIONAL PEDITRICA. La ICCC-3 agrupa los TSNC en 5


grandes grupos:
III a) Ependimomas y T. del plexo coroideo,
III b) Astrocitomas ( que tambin incluye muchos tipos de gliomas),
III c) Tumores embrionarios: mduloblastoma, PNET, mduloepitelioma,tumor atpico
rabdoide/teratoide,
III d) Otros gliomas: oligodendroglioma, gliomas mixtos e inespecficos, tumores
neurogliales de origen incierto y
III e)
Adenomas y carcinomas pituitarios, craneofaringiomas,
meningiomas, tumores neuronales y neurogliales.

pinealomas,

No entraremos en mayores detalles que corresponden a los especialistas


correspondientes.

262

GRUPO IV ICCC-3 . NEUROBLASTOMA

NEUROBLASTOMA (NB)
Dr. Lautaro Vargas, Dra. Georgette Pose
DEFINICIN
Es un tumor embrionario propio del nio que deriva de las clulas de la cresta neural
que despus se convierten en los ganglios simpticos y en la parte adrenal de la glndula
suprarrenal. Este sistema est repartido por todo el organismo especialmente en el
plano dorsal.
Es un T. muy peculiar, surge en el perodo fetal o poco despus en el lactante y
preescolar, ya que puede tener una regresin espontnea especialmente en etapa IV S
(ver ms adelante) o en T. pequeos y en lactantes pequeos. Otros pueden madurar y
transformarse en ganglioneuroma que tienen carcter benigno y otros responden al
tratamiento pero luego recaen y se hacen resistentes a la QT.
En la clasificacin ICCC-3 se clasifica como grupo IV a: Neuroblastoma y
Ganglioneuroblastoma .El grupo IV b corresponde a otros tumores de nervios perifricos
muy infrecuentes: paraganglioma maligno, paraganglioma extrasuprarenal maligno,
feocromocitoma( glndula suprarrenal), carcinoma lobular, carcinoma ductal (pezn de
la mama), mduloepitelioma teratoide( cuerpo ciliar),espongioneuroblastoma,

EPIDEMIOLOGA
En los pases desarrollados es el T slido extracraneal ms frecuente en la infancia. En
nuestro pas la incidencia es menor .En el informe provisorio del RENCI del quinquenio
2007-11 se encontr una incidencia de 4,1%.( el rango de casos anuales vari entre 16 a
23)
La mediana de edad es de 2 aos. ESEL T MS FRECUENTE DE LOS LACTANTES < 1 AO.
EL 75% TIENE MENOS DE 4 AOS. Slo un 2% se presenta despus de los 10 aos. Existe
un ligero predominio del sexo masculino.
Se asocia a neurofibromatosis tipo I, enfermedad de von Recklinghausen, sndrome fetal
alcohlico, antecedente familiar de feocromocitoma

263

CMO SOSPECHARLO?
Muchas veces es difcil su diagnstico y se sospechan otras patologas. Esto se explica
por la diversidad de sntomas tanto del sitio primario como de las metstasis y de la
secrecin de catecolaminas y sntomas paraneoplsicos. En el lactante tiene
caractersticas muy peculiares como ya se mencion: forma IVS.
SNTOMAS GENERALES; mal estado general, fiebre, baja de peso. Velocidad de
sedimentacin muy aumentada.
Los sntomas y signos derivados del sitio primario:
MASA ABDOMINAL : Es la ubicacin ms frecuente y ocurre ms en el preescolar que en
los lactantes. El sitio original es la mdula de la glndula suprarrenal, pero tambin
puede originarse en la cadena simptica paraespinal retroperitoneal. A diferencia del
Wilms el NB no tiene cpsula y por lo tanto los lmites no son tan precisos y puede
sobrepasar la lnea media, los bordes son irregulares. Generalmente hay compromiso
del estado general, dolor, anorexia y vmitos. En el lactante y o recin nacido puede
haber metstasis hepticas que dan una gran hepatomegalia. La masa tiene una
consistencia dura.(figura 69).
MASA MEDIASTINO POSTERIOR: Puede manifestarse por disnea, sndrome de Claude
Bernard Horner ( ptosis palpebral, miosis, sequedad facial, enoftalmo )especialmente en
nios <2 aos. Al encontrar una masa mediastnica posterior en un nio pequeo hay
que descartar en primer lugar un NB. Se ve ms en lactantes.
MASA CERVICAL. Generalmente unilateral y de ubicacin cervical posterior. Tambin
puede originar un sndrome de Bernard Horner. Ms frecuente en lactantes
MASA PLVICA. Generalmente hay sntomas compresivos que originan constipacin,
retencin urinaria, disuria. Se puede encontrar una masa dura palpable. Ayuda el tacto
rectal.
MASA PARAVERTEBRAL. El NB puede comprimir la mdula espinal al introducirse a
travs del foramen espinal y producir paraparesia flccida y problemas en los
esfnteres urinario ( vejiga neurognica) y ano-rectal. Se describe como tumor en reloj
de arena ya que crecen dos masas unidas por un ramillete delgado que atraviesa el
foramen.
MASA RETROORBITARIA. Puede producir equimosis orbitarias
( aspecto de mapache), edema y proptosis.

264

SINTOMATOLOGA SECUNDARIA A LAS METSTASIS: el NB suele ser muy agresivo y


manifestarse inicialmente por una metstasis.
Hueso y mdula sea Produce dolor seo importante, impotencia funcional y/ o cojera.
Si la invasin de la mdula sea es muy importante se produce anemia arregenerativa.
A veces hay trombocitosis como signo de mieloptisis.En el mielograma o en la biopsia de
MO se observan acmulos de neuroblastos ormando rosetas muy caractersticas.Los
neuroblastos son muy semejantes a los linfoblastos.Pero en la LAL los linfoblastos
invaden la MO en forma difusa sin formar rosetas (ver figura 68 )
La presencia de ndulos subcutneos es prcticamente exclusiva de los lactantes. Son
ndulos indoloros, azulados y mviles.(figura70).
Adenopatas distantes, por ejemplo regin supraclavicular
Hepatomegalia por metstasis, tambin en la etapa 4S.
SINTOMATOLOGA DERIVADA DE LA SECRECIN DE CATECOLAMINAS.
En algunos pacientes se produce diarrea crnica por secrecin de un pptido vasoactivo
intestinal(VIP) que aumenta la motilidad y las secreciones intestinales.(sndrome de
Kerner-Morrison)
Sudoracin, taquicardia, palpitaciones, cefalea, rubor de la cara y luego palidez. Todos
estos sntomas son intermitentes.
HIPERTENSIN Por las catecolaminas, estimulacin sistema renina-angiotensina.
SINTOMATOLOGA PARANEOPLSICA:
Algunos pacientes presentan el sndrome de opsoclonus mioclonus. Se caracteriza por
ataxia cerebelosa, mioclonas y movimientos oculares rpidos: ojos danzantes. A veces
es el primer sntoma. En el 30% se descubre un NB que a veces est oculto. Es bastante
infrecuente.
SINTOMATOLOGA DE LA ETAPA IV S.
Es propia del lactante < de un ao con el tumor primario en etapa I, IIa y IIb, pero que
se acompaa de diseminacin en hgado de ah que se califica de IV importante
hepatomegalia dura, piel con ndulos subcutneos, invasin de la mdula sea . Los
neuroblastos se parecen a los blastos leucmicos, pero generalmente se agrupan
formando rosetas lo que es muy caracterstico del NB( pseudo rosetas de Homer-

265

Wright). En esta categora no hay invasin del hueso propiamente tal. Si hay metstasis
sea no se puede catalogar como IVS.
Esta condicin clnica tan especial tiene un mejor pronstico ya que tiende a la regresin
espontnea. En ellos se debera hacer nicamente biopsia para estudio histolgico y
comprobar si hay amplificacin del oncogen NMYC. Si el NMYC no est amplificado y no
hay progresin clnica slo se debe observar sin intervenir con ciruga o QT por un
perodo de 6 o ms meses (protocolo PINDA 2006).

BIOQUMICA.
Aumento de las catecolaminas en orina en >90%de los NB: cido vanilmandlico, cido
homovanlico, dopamina.
Aumento de la LDH, ferritina, enolasa neurona especfica
MIELOGRAMA Y/O BIOPSIA MEDULAR. Se busca la presencia de neuroblastos,
generalmente forman rosetas(ver figura 69)

Figura 68 HSJD

BIOLOGA MOLECULAR
Amplificacin NMYC 25% El NMYC es un protooncogen situado en el cromosoma 2. En
el NB se amplifica lo que se asocia a peor pronstico: <18 meses con enfermedad
localizada o con metstasis; nios > 18 meses con enfermedad localizada.

266

Otras alteraciones; prdida allica del 1p: aumento del 17q; prdida allica / desbalance
del 11q
Hiperdiploida cromosmica, desbalances y delecciones.

IMGENES.
En la foto de la izquierda(figura 69) se observa una masa abdominal que sobrepasa la
lnea media y corresponde a un NB de origen suparrenal. La imagen de la derecha
(figura 70) muestra los ndulos subcutneos propios del NB del lactante, La imagen 71
muestra otro nio con NB con una masa abdominal que pasa la lnea media

figura 69

HSJD

figura 70

Clnica Alemana

267

Figura 71 HSJD

US de Neuroblastoma

Figura 72
Figura 72 La ecografa demuestra masa slida retroperitoneal de contornos bien
definidos.

268

Figura 73,74 TC abdominal con contraste en cortes axiales que demuestra una gran
masa retroperitoneal que envuelve la aorta y vena cava inferior, con reas necrticas
en su interior.

La Rx de abdomen puede demostrar la masa slida como tambin calcificaciones que


son propias del NB.
La ecografa es un examen valioso de aproximacin (fig71)
El TC( figura 73) con contraste es el examen ms til ya que muestra con precisin los
lmites del tumor y su relacin con los rganos vecinos lo que es muy importante para

269

planificar la ciruga. Tambin puede demostrar metstasis pequeas en el hgado, y en


los huesos. La RM es muy til en los NB paraespinales para demostrar la infiltracin
peridural cuando hay extensin del NB al canal raqudeo.
La exploracin comprende adems de las imgenes, la cintigrafa con un marcador
especial MIBG ( I 131 )( metayodo bencil guanidina) que se fija en los sitios con NB.
Tambin puede usarse Tc99. Adems se deben realizar estudios de biologa molecular
especialmente buscar la amplificacin del oncogen Nmyc, as como otras alteraciones
genticas que son del resorte del especialista por lo cual no se detallan aqu.

Figura 75(Internet)
Con el mtodo Fish (hibridacin in situ por flourescencia) se demuestra la
heterogeinedad de la
amplificacin del N MYC. amplificacin importante,
B:amplificacin parcial. C: clulas sin amplificacin (figura 75)

270

En la histologa se debe usar la clasificacin internacional de Shimada que tambin sirve


de indicador de gravedad. La histologa suele ser difcil de interpretar y se le describe en
la categora de los tumores de clulas pequeas y redondas azules. Adems del NB
pueden tener este aspecto algunos linfomas, sarcomas y PNET. La inmunohistoqumica
resuelve el diagnstico diferencial. A veces hay que recurrir a biologa molecular y al
estudio de las catecolaminas urinarias.
El diagnstico requiere estudio histopatolgico inequvoco y para la etapificacin
biopsia de mdula sea,
Para la etapificacin se utiliza la Clasificacin Internacional del Neuroblastoma (INSS) :
etapa I,: completamente resecado
etapas II : reseccin incompleta del tumor original con ganglios homolaterales sin
tumor(IIa) o reseccin completa pero ganglios homolaterales comprometidos(IIb)
etapa III tumores que atraviesan lnea media y presencia de ganglios contralaterales
positivos ,
etapa IV metstasis a distancia y
etapa IV S que hemos mencionado ms arriba. No corresponde en esta texto dar
mayores detalles.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Ver en T.de WILMS. Podra plantearse adems de Wilms y RMS tambin con otras
neoplasias que pueden invadir retroperitoneo como Teratocarcinoma y Fibrosarcoma
que es un SPB no RMS.

El estudio de imgenes, cintigrafa dilucidan el diagnstico. A veces es necesario el


estudio histopatolgico para precisar el diagnstico.
CLASIFICACIN DE RIESGO No corresponde detallar en este cuaderno. Slo decir que
para ello se toma en cuenta la edad < 1 ao, la amplificacin o no del Nmyc, la etapa
clnica, si la histologa es favorable o no

271

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Los pacientes de bajo riesgo tienen un excelente pronstico .Con sobrevidas a 5 aos
entre 95-100%.
Los pacientes de riesgo intermedio o estndar tienen una sobrevida total entre 85a
95%,pero con gran riesgo de recada por lo que la sobrevida libre de eventos cae a 60% o
menos.
Los pacientes de alto riesgo slo un 30 a 40% a 5 aos. Aquellos con Nmyc amplificado la
sobrevida total no alcanza ms all del 28%.
El tratamiento incluye Ciruga ( primaria y a veces secundaria).
QT: incluye numerosas drogas segn el riesgo : Vincristina(V), Doxorubicina(DXR),
Ciclofosfamida(CFM o C),Cisplatino( CDDP), Etopsido (VP16), Vinblastina(VB), DTIC,
Ifosfamida(I)
RT y en algunos casos de alto riesgo: Trasplante de progenitores hematopoyticos
autlogo (TPH-A)
En la ltima revisin del PINDA del 2012 en 107 casos estudiados con protocolos 1997 y
2007( ste est todava abierto) la SLE de todo el grupo fue de 57% (3 a > de 5 aos).

272

GRUPO V ICCC-3
RETINOBLASTOMA (RB)
Dr. L. Vargas, Dra. Vernica Prez, Dr. Diego Ossandn.

DEFINICIN
Es tambin un T. embrionario, rara vez se puede ver en el RN (cuando se tiene el
antecedente hereditario es posible diagnosticarlo a esta edad) Afecta a los nios
menores de 5 aos. En la clasificacin ICCC-3 corresponde al grupo V. No hay subgrupos.

EPIDEMIOLOGA
El RB es el T del ojo ms frecuente en la infancia.
La incidencia en Chile es de 4 casos por 1 milln de <15 aos( 1 caso por 18500 RN,
aproximadamente 16 a 19 casos por ao ). Comprende el 3,5% de todas las neoplasias.
El nio con RB bilateral hereda una mutacin germinal del gen RB1 localizado en el
cromosoma 13q14. Todas las clulas poseen el gen Rb1 y luego sucede una mutacin
somtica en las clulas retinales. En los RB unilaterales la primera mutacin es de novo
afectando las clulas retinales y luego sucede una segunda mutacin somtica en las
aquellas clulas de la retina que perdieron el gen Rb1.
Todos los RB bilaterales y hasta un 15% de los RB unilaterales son hereditarios. Slo el
10-15% de todos los RB tiene antecedentes familiares.En los RB bilaterales la primera
mutacin es germinal y la segunda somtica en las clulas retinales.
El sndrome 13q menos es congnito y tiene una gran susceptibilidad de presentar un RB
y se asocia a retraso mental, microcefalia, hipertelorismo ,una facies especial y otras
anomalas. Es muy infrecuente y se presenta en <0,05% de los RB.
El gen del RB es un gen supresor de tumor. De ah que su deleccin en el sndrome q- y
las delecciones mutacionales al producir la inhibicin de su funcin y favorecen la
aparicin del RB.

273

Los RB bilaterales se presentan en el menor de 2 aos y la mayora antes del ao. En los
RB unilaterales la edad media de presentacin es 23 meses y es muy raro despus de los
4 a 5 aos.
Tambin existe el RB trilateral: RB bilateral con compromiso de la glndula pineal con
clulas tipo retinoblastos. Tiene un pronstico ms sombro por la siembra del LCR con
clulas de RB que se produce en la mayora de los casos. Es muy infrecuente.

CMO SOSPECHARLO?
El signo ms frecuente es la LEUCOCORIA o pupila blanquecina, que los familiares
describen como "ojo de gato" en todos los idiomas (cat eye, oeil du chat ) . A veces los
familiares se dan cuenta que al tomar una foto con flash (sin corrector de ojo rojo que
en la actualidad casi todas las cmaras tienen) uno de los ojos aparece blanquecino y el
otro rojo. Si a un pediatra le consultan por leucocoria debe derivarlo de inmediato a un
centro PINDA ya que se debe descartar un RB. En atencin primaria se debe hacer el test
de rojo pupilar dentro del control de nio sano. La leucocoria no es exclusiva del Rb ya
que puede aparecer en otras patologas oculares. PERO COMO NORMA LEUCOCORIA
DIAGNOSTICADA HACE OBLIGATORIA LA DERIVACIN A UN CENTRO PINDA.
Otro signo es el ESTRABISMO. Esto ocurre cuando el RB ocupa la parte de la mcula y
como consecuencia se pierde el paralelismo de la mirada .Puede ser
divergente(exotropia) o convergente(endotropia)
MENOR AGUDEZA VISUAL. Muchas madres se dan cuenta que el nio ve menos por un
ojo. El RB tambin puede producir desprendimiento de retina o hemorragia vtrea ( en
este caso se ve la pupila negra).
BUFTALMUS. Se presenta al aumentar la presin intraocular por el RB o en el glaucoma
congnito y se ve un ojo ms grande (ojo de buey)
DOLOR OCULAR, OJO ROJO.
HETEROCROMA OCULAR
DIAGNSTICO TARDO. CONSEJO GENTICO
Hasta hace unos 10 o 15 aos el diagnstico del RB era muy tardo con una mediana de 3
a 4 meses y con un rango de 1 mes a 2 y 3 aos Algunos nios llegaban cuando el RB
irrumpa en el humor vtreo y lo traspasaba llegando a la cmara anterior .
Generalmente con invasin del nervio ptico y a veces del cerebro; metstasis

274

regionales ( ganglios preauricular o submentonianos) o a distancia ( pulmn, hueso,


mdula sea) .
Para evitar la tardanza en el diagnstico del RB y de otros tumores desde el MINSAl se
han hecho esfuerzos para capacitar a los mdicos de atencin primaria para la
derivacin oportuna de los nios con cncer (buscar Minsal. cl manual cmo sospechar
un cncer en el nio y como derivarlo y/o entrar a www.minsal.uvirtual.cl). En este sitio
se puede tomar un curso certificado) y especficamente para el diagnstico precoz del
RB se confeccion un afiche poster que se envi a los centros de atencin primaria en
el cual se ve unas mellizas gemelas con RB bilateral cuyo padre haba tenido
anteriormente de un matrimonio anterior, una hija con RB unilateral (ver figura 76
)

275

Poster diagnstico Retinoblastom

HAS VISTO UNA LUZ BLANCA


EN EL OJO DE TU HIJO(A)?

(UN BRILLO COMO OJO DE GATO EN UN NIO MENOR de 3 a 4 AOS)

PUEDE SER CANCER DEl OJO.


SI LO ATIENDES A TIEMPO ES
POSIBLE SALVAR SU VISTA Y
SU VIDA
EN TU CONSULTORIO EL MDICO TE ENVIAR EN INTERCONSULTA Al CENTRO PINDA MS
CERCANO Y/O A UN ESPECIALISTA (OFTALMLOGO) LO MS RPIDO POSIBLE PARA
DESCARTAR UN RETINOBLASTOMA www.cancerinfantil.cl

Figura 76 (MINSAL)
Adems los onclogos pediatras y oftalmlogos deben realizar consejo gentico
especialmente a la familia que ha tenido un hijo con RB bilateral en que la posibilidad
que un hermano presente un RB es de un 40%.
En la foto se puede ver un nio con estrabismo y leucocoria. En otra foto se ve un nio
con RB bilateral, uno de sus ojos debi enuclearse y su madre es ciega.(figuras 77,78.La
madre es profesora de ingls y se gana la vida como traductora en la compaa de
telfonos

276

Los hijos de padres con RB deben ser controlados desde perodo de RN para pesquisar
un posible RB. Siempre se les advierte a los padres portadores de RB especialmente a los
que tuvieron RB bilateral, pero a la mayora se les olvida (probablemente por negacin

Figura 77 HSJD

Figura 78 HSJD

de tipo psicolgico).
En las figuras de la pgina 278 ( subidas de Internet del programa educativo del H, Saint
Jude) se observa claramente la leucocoria del OD en la foto superior. En la del medio
existe heterocroma del OD sin verse leucocoria. En la foto inferior se nota el
estrabismo, lo que tambin es notorio en la foto de la pgina103 ( Figuras79.80,81 y 82 )

277

Figuras 79,80,81

278

Figura82

(procedentes folleto educativo para padres del H Saint Jude)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Causas benignas de leucocoria: catarata congnita, persistencia de vtreo primario,
secuela de retinopata del prematuro, desprendimiento de retina, enfermedad de Coats,
larva migrans (toxocariasis), coloboma del fondo.
Todas estas causas las debe descartar un oftalmlogo experimentado en retina. Todo
paciente con leucocoria debe enviarse a un centro PINDA donde lo examinar un
oftalmlogo y dilucidar el problema. Tambin sucede como en los T SNC, que los
mdicos o la familia interconsulten directamente un oftalmlogo el cual generalmente
lo deriva a un retinlogo.
EL PACIENTE CON SOSPECHA DE RB DEBE DERIVARSE A UN CENTRO PINDA COMO
SOSPECHA DE ENFERMEDAD GES PARA SU EVALUACIN, DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO.
PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Inicialmente el RB lo trataban los oftalmlogos con enucleacin si el tumor era
intraocular y con exanteracin si afectaba la rbita. Si bien muchos casos se curaban con
la enucleacin un buen nmero recaa y falleca por presentar metstasis a distancia (va
hematgena) o a travs del nervio ptico se propagaba al SNC.

279

Adems se utilizaba en RB bilaterales en el ojo menos comprometido y con tumores


pequeos tratamientos locales a base de fototerapia con laser y crioterapia.
En los aos 70-80 se demostr que la QT adyuvante salvaba algunos casos cuando el
tumor era extraocular (experiencia de Prats en el H. St.Jude). Al emplear este tipo de
QT en los RB bilaterales se encontr disminucin y/o desaparicin del tumor en el ojo
menos comprometido. Por lo cual se comenz a aplicar tambin en el RB intraocular.
Este mtodo se le llam QT de quimioreduccin (Shields en Filadelfia) y se emple en
RB intraoculares evitndose la enucleacin en muchos de ellos. Tambin se empleaba la
RT en los casos extraoculares con invasin de la rbita y/o del nervio ptico. La RT
produce numerosas secuelas cosmticas importantes al alterar el crecimiento seo.
Tambin se puede usar braquiterapia (se explica ms adelante) que produce menos
secuelas cosmticas al ser una RT ms focalizada. Actualmente de acuerdo a la
etapificacin para lo cual se usan dos clasificaciones, una oftalmolgica internacional
para los tumores intraoculares ( grupos A,B,C,D,E ) y otra para los RB extraoculares (
etapas I,II,III,IV )que no se detallarn en esta texto.
Para realizar la clasificacin
oftalmolgica se requiere un examen de fondo de ojo con anestesia general y
empleando una video cmara digital llamada RETCAM que permite la toma de
imgenes pudindose monitorizar la evolucin ms objetiva del tratamiento. El uso de
la RETCAM es eficaz para la deteccin de tumores pequeos y recidivas iniciales que
pueden pasar desapercibidas al fondo de ojo clsico.(ver figura 81).

Figura 83. Foto tomada con RETCAM que muestra claramente un Retinoblastoma con
algo de siembra vtrea.

280

Los tumores pequeos o medianos al recibir tratamiento local con laser y


quimioreduccin clsica VEC (Vincristina, Etopsido, Carboplatino) o Quimio
intraarterial selectica con Melfaln y topotecan se calcifican lo que constituye una seal
de remisin y de que el tumor se ha eliminado como lo muestra la foto con RETCAM
que corresponde a una nia que lleva 15 meses del ltimo ciclo de QT intrarterial que se
us al fracasar la Quimioreduccin. Se observa un tumor para papilar totalmente
calcificado, inactivo, sin hemorragias ni siembras subretinales

Figura 84 HSJD

Figura 85 HSJD

281

Figura 86 HSJD

En las figuras 83,84, 85 y 86 se ve tambin tumores calcificados de un nio con RB


bilateral hereditario despus de QT con VEC e intraarterial. Se ven los tumores y siembra
vtrea totalmente calcificados e inactivos. En este paciente se evit la enucleacin.

Figura 87 OD HSJD

De acuerdo a la clasificacin oftalmolgica A, B, C, D, E se programa el tratamiento: QT


de quimioreduccin, aplicacin de crioterapia y fotoablacin con lser infrarrojo y/o
verde, QT subtentoniana, braquiterapia que es RT localizada con implantacin
transitoria de una placa con un istopo radiactivo yodo 125 colocado en la rbita frente

282

al tumor residual), o enucleacin en los casos muy avanzados. Antes de plantear la


enucleacin se puede intentar la quimioterapia intrarterial como sucedi en los dos
casos anteriores.
Si el tumor intraocular est muy avanzado etapa E se realiza la enucleacin la que
tambin debe realizarse ante el fracaso o recidiva despus de realizar la
quimioreduccin y/ o quimioterapia intrarterial.
Tambin se han podido rescatar algunos caso de RB extraocular ,incluso con
compromiso del SNC con Trasplante de Mdula sea AutlogoTMO-A siempre que no
exista compromiso o invasin de la mdula sea( se deben hacer punciones medulares
y/o biopsia de la mdula ) con una QT pretransplante muy agresiva segn el protocolo
de Dunkel del Sloan Kettering.
Actualmente el protocolo de RB del PINDA sigue el Protocolo de Toronto ( para los RB
bilaterales), el Protocolo del GALOP(Grupo de Amrica Latina de Oncologa Peditrica)
para los RB unilaterales etapas 1,2,3 y 4.
ltimamente para algunos RB intraoculares se est usando la QT intrarterial ( protocolo
de Abramson et al. de Nueva York) que a travs de cateterizacin femoral se llega a la
cartida y luego a la cerebral y a su primera colateral que es la oftlmica. Este
procedimiento requiere la participacin de un neuroradilogo intervencionista
especializado Se usa como QT el melfaln y topotecan. Con esta tcnica se evitan los
efectos sistmicos de la QT y se logra evitar la enucleacin. Tambin la ceguera en los
casos de Rb bilateral con compromiso importante de ambos ojos: se enuclea el ms
comprometido y se intenta salvar el otro con quimioreduccin y/o si cumple las
condiciones con QT intrarterial.
Cada protocolo se aplica de acuerdo a la etapificacin intra y extraocular.
A todos los pacientes se les debe realizar RM de rbita y encfalo. En su defecto un TC
Estos exmenes permiten descartar invasin del nervio ptico o estructuras cerebrales y
RB trilateral.
La etapificacin sistmica se realiza en los pacientes con estadio 1 y siguientes:
mielograma, estudio citolgico o de citometra de flujo del LCR, Rx Tx.
En la Figura 88 se muestra una RM de un RB que ocupa gran parte del vtreo, pero sin
comprometer el nervio ptico.En las figuras 89 ,90 y 91 otras imgenes que permiten
descartar RB extraocular

283

La figura 92 muestra presencia de retinoblastos que se parecen a los blastos leucmicos


en el LCR.

Figura 89HSJD

Figura 90HSJD

284

Figura 91HSJD

Figura 92 HSJD

285

Los agentes de QT son: Carboplatino (Cp) ,Vincristina(V),Etposido(VP16) y en el


protocolo de Toronto se agrega Ciclosporina A. El protocolo GALOP emplea ms drogas.
El tratamiento es muy complejo y como los casos son poco numerosos el PINDA ha
dispuesto que el tratamiento de los RB se realice slo en dos centros, que cuentan con
RETCAM, oftalmlogos especializados en RB y pediatras quimioterapeutas y neuro
radilogo intervencionista : H S J de Dios y H. Calvo Mackenna.
Los resultados son excelentes en los RB intraoculares en que la SLE se acerca al 90-100%
y en una proporcin importante se logra evitar la enucleacin y la ceguera en los casos
de RB bilaterales y logrndose conservar el ojo tambin en algunos RB unilaterales. La
SLE y /o ST es menor si el RB es extraocular, pero ha mejorado significativamente en
estos ltimos 10 aos. En la ltima presentacin del PINDA de 92 nios tratados con los
ltimos protocolos se ha obtenido un 92% de ST( sobrevida total)..

GRUPO VI ICCC-3: TUMORES RENALES


NEFROBLASTOMA O TUMOR DE WILMS
Dr. Lautaro Vargas, Dra. Georgette Pose
DEFINICIN
Es una neoplasia embrionaria del tejido renal y el ms frecuente de los tumores renales
del nio. En la clasificacin infantil de tumores ICCC-3 se cataloga como VI a : VI a 1
Nefroblastoma, VI a 2: Tumor renal rabdoide, VI a 3: Sarcoma renal de clulas claras,
VI a 4: PNET del rin . En esta texto solo se describe el Nefroblastoma VI a 1.

286

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA
Aproximadamente corresponde al 3,8% de los tumores en nuestro pas(RENCI 2014) .
Como es un tumor embrionario afecta en ms del 75% a nios entre 1 a 5 aos. Es muy
raro en RN, lactantes y en mayores de 10 aos. La mediana de edad de presentacin es
de 44 meses (3 a 4 aos). No hay diferencias de gnero. El primer estudio del RENCI
demostr mayor incidencia en sexo femenino. Hay raros casos bilaterales que se
presentan a edades menores (mediana de 32 meses) y pueden aparecer
sincrnicamente o tiempo despus de la aparicin del primer tumor en un rin.

CMO SOSPECHARLO?
En la mayora de los casos es asintomtico en un comienzo. Muchas veces es la mam
quien se da cuenta que hay algo raro en el abdomen especialmente al baar al nio.
Generalmente la MASA se ubica en un flanco, tiene el signo del peloteo y no sobrepasa
la lnea media. Tienen una consistencia dura. La ecografa puede evidenciar que es una
masa slida de origen renal. Otros sntomas menos frecuentes son HEMATURIA (cuando
el Wilms compromete la pelvis renal), HIPERTENSIN (25%) por elaboracin de reninaangiotensina y menos frecuentemente por comprensin de los vasos renales ( efecto
Goldblatt), DOLOR por compromiso de la cpsula(44%), INFECCIN URINARIA. Rara vez
se presenta con POLICITEMIA (por aumento de la eritropoyetina) y HEMORRAGIAS DE
MUCOSAS (infrecuentemente se produce una disminucin del nivel del factor von
Willebrand). En algunos casos puede haber FIEBRE.
En general LOS NIOS CON WILMS TIENEN BUEN ESTADO GENERAL, a menos que el
diagnstico sea muy tardo y existan metstasis.

ASOCIACIN CON MALFORMACIONES CONGNITAS


Se asocia a numerosas anomalas congnitas : hemihipertrofia, aniridia congnita,
sndrome de Beckwith-Widemann (macroglosia, macrosoma, hipoglicemia neonatal,
alteraciones de los pabellones auriculares),sndrome de WAGR ( aniridia, alteraciones
genito- urinarias, retardo mental), Sndrome de Denys-Drash ( disgenesia gonadal,
nefropata con albuminuria).Sndrome de Perlman( polihidroamnios, macrosoma,
macrocefalia, dismorfia facial, visceromegalia, alta mortalidad neonatal). Todas estas
condiciones deben monitorizarse con ecografa abdominal para detectar precozmente
un T. de Wilms.

287

BIOLOGA MOLECULAR.
Por lo menos se han descrito cambios en uno y hasta 10 genes. Los ms importantes son
la deleccin de los WT1 yWT2 que tambin estn presentes en las anomalas congnitas
descritas ms arriba. Estos oncogenes pertenecen a los genes supresores de tumores. Se
han descrito anomalas cromosmicas en 16q, 1p, 7p.

Tumor de Wilms: Imgenes

Eco: frecuentemente
estudio inicial
(protocolo de
estudio de masa
abdominal en nios)

basa slida de ecoestructura heterognea, con algunas reas


hipoecognicas sugerentes de necrosis.

figura 94
figura 93

IMGENES DEL TUMOR DE WILMS


La Rx de abdomen simple ayuda en cuanto demuestra la ocupacin del hemiabdomen
derecho por una masa slida como lo muestra la figura 93 en que adems se ve el
desplazamiento las asas intestinales.

Figura 95
La ecografa es ms precisa ya que permite demostrar que la masa es renal y adems
demuestra la densidad y consistencia del tumor as como reas de necrosis (fig 94 y95).
El mejor mtodo es la tomografa computarizada (TC)(fig.96)

288

Figura 96
En la figura 96 se observa un TC de abdomen en la cual se ve una gran masa slida
retroperitoneal dependiente del rin derecho, el cual se encuentra desplazado hacia
anterior. El T tiene una estructura heterognea encontrndose reas hipodensas que
corresponden a reas de necrosis

Figura 97

Figura 98

En la figura 97 corresponde a una reconstruccin coronal que demuestra numerosas


metstasis hepticas. Izquierda. La reconstruccin coronal del trax (figura 98 )
demuestra mltiples ndulos pulmonares slidos compatibles con metstasis
pulmonares.

289

figura 99

Figura99
En la figura 99 se observan metstasis hepticas y pulmonares.
En

la

figura

100

la

TC

demuestra

la

ocupacin del rin por el tumor que


tiene una estructura heterognea y algunas reas hipodensas que corresponden a reas
de necrosis
En las siguientes figuras se ve la nefrectoma total de un tumor de Wilms. La ciruga
debe ser hecha con laparatoma amplia para inspeccionar bien el rin, el hilio y las
estructuras adyacentes y tambin examinar el hgado y el rin contralateral.
La nefrectoma parcial se planifica si el tumor invade menos de la mitad del rin lo que
es infrecuente. En el caso de los Wilms bilaterales en que generalmente el Wilms de un
lado es casi total y por lo tanto debe realizarse la nefrectoma total y a veces el otro

290

rin no est tan comprometido. Puede intentarse la nefrectoma parcial o realizarla


despus de dos o ms ciclos de QT para reducir su volumen.
La figura 101 muestra el momento en que el cirujano est a punto de extraer el rin

Figura 101

ocupado casi totalmente por un T. de Wilms cuya TC aparece en la figrura 100.


(cortesa Dr.Renato Acua Clnica Alemana)
.

291

figura102

figura 103
En la figura 102 se ve la pieza anatmica abierta que demuestra que el tumor haba
destruido y ocupado todo el rin y tena zonas de necrosis como lo sealaba el TC. La
figura 103 muestra el rin ocupado totalmente por el tumor. La cpsula estaba intacta.
En este caso tampoco se demostr compromiso tumoral de los ganglios regionales
extirpados. la paciente tena un Wilms en etapa I. Actualmente (2015) est muy bien y
lleva ms de 5 aos de SLE.
( Fotos 101,102 y103: Cortesa Dr. Renato Acua Clnica Alemana).

292

DERIVACIN.
ANTE LA SOSPECHA DE UNA MASA ABDOMINAL DE CONSISTENCIA DURA (figura 104) EL
PACIENTE SE DEBE DERIVAR A UN CENTRO PINDA donde resulta ms rpido obtener los
exmenes que permiten confirmar o no la sospecha diagnstica : TC abdomen y Rx o TC
de trax ( para descartar metstasis pulmonares que cuando existen generalmente son
asintomticas). Con todo este estudio se podr etapificar y con la histologa se podrn
descartar otras variedades de tumores renales ( sarcoma clulas claras, tumor rabdoide,
carcinoma de clulas claras) como tambin analizar el grado de anaplasia del Wilms que
es un elemento desfavorable y as planificar el tratamiento. En este cuaderno no se
abordan estas variedades ya que son bastante raras y ms bien son materia del
especialista.

Figura 104. T.Wilms izquierdo HSJD

La figura 105 muestra un Wilms bilateral tomada de Internet. El tratamiento del T. de


Wilms consiste en QT preoperatoria para reducir el tamao de los tumores y luego
nefrectoma parcial del rin menos comprometido. En el caso de la fig 105 no hubo
respuesta y fue necesario realizar la nefrectoma bilateral lo que ocurre pocas veces.

293

Figura 105. Wilms bilateral. Nefrectoma bilateral


(Internet)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
NEUROBLASTOMA (NB). Generalmente es un tumor de lmites ms difusos que el Wilms
y que traspasa la lnea media. El NB da otros sntomas derivados de la secrecin de
catecolaminas ( ver NB) y puede aparecer en otras regiones fuera del abdomen. En el
abdomen se ubica en el espacio retroperitoneal y comnmente engloba los grandes
vasos. El NB no invade ni infiltra el rin.
RABDOMIOSARCOMA (RMS) retroperitoneal. Es una presentacin no muy frecuente del
RMS .Los exmenes de imgenes y la biopsia dilucidarn el diagnstico al demostrarse
que los riones no estn comprometidos. Siempre es necesaria la biopsia para precisar

294

el diagnstico. Corresponde a veces lo que los patlogos llaman T de clulas redondas y


azules. Actualmente con inmunohistoqumica se resuelve el diagnstico
En ocasiones las LEUCEMIAS Y LINFOMAS NO HODGKIN pueden infiltrar los riones,
pero es una situacin poco frecuente y generalmente existen otros sntomas y signos
propios de estas neoplasias que no aparecen en el Wilms.
MASAS DE ORIGEN BENIGNO: Hidronefrosis, Rin multicstico, Nefroma mesoblstico
congnito, Trombosis vena renal, ganglioneuroma.
Todas estas patologas tienen caractersticas especiales y pueden ser descartadas por
imgenes: Ecografa, TAC, AngioTAC.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO.
En nuestro pas se aplican los protocolos del NWTS (National Wilms Tumos Study) que
es uno de los grupos cooperativos ms antiguos de USA.( funciona desde 1979).
Actualmente est vigente el protocolo N5 que en nuestro pas corresponde a la versin
2005.
La etapificacin sigue la pauta descrita en generalidades, y es un criterio que el
protocolo toma en cuenta para agregar una tercera droga y tambin RT o mayor
cantidad de ciclos de QT en aquellos con etapas avanzadas o que tienen anaplasia
histolgica.
Etapa I tumor solo en rin y extirpado totalmente
Etapa II tumor totalmente extirpado pero con penetracin de la cpsula en el tejido
perirrenal
Etapa III tumor residual en ganglios del hilio renal, contaminacin peritoneal o
implantes del tumor en peritoneo, tumor incompletamente resecado.
Etapa IV. Metstasis hematgenas: hgado, pulmn, cerebro
( las metstasis cerebrales se ven especialmente T. rabdoide que ahora se considera
como tumor distinto al Wilms).
Etapa V. Tumor de Wilms bilateral.
En la histologa se debe estudiar el componente anaplstico que es un factor de mayor
gravedad.

295

La QT se basa en el uso de Vincristina (V) y Actinomicina D (AMD). En los casos de mayor


riesgo se agrega Adriamicina (DXR). La RT solo se usa en los casos de alto riesgo: etapa 3
y 4 o de histologa desfavorable y se aplica a la zona que ocupaba el tumor o a todo el
abdomen de acuerdo a la etapa. Se usa una baja dosis de radiacin.
El pronstico es muy favorable en las etapas I y II con tumor totalmente resecado sin
residuo tumoral y con histologa sin anaplasia. Sobrevida libre de eventos = o > 90%.
Baja en aquellos en etapa III y IV o que tienen mucha anaplasia o componente rabdoide.
Requieren RT y ms ciclos de QT con tres drogas.
En la ltima evaluacin del PINDA ao 2012 del todava abierto Protocolo 2005 se
haban estudiado 105 pacientes que en total tenan una SLE de 89% de 3 a ms de 5
aos.
En los casos de Wilms bilateral, etapa V, es necesario y en lo posible realizar nefrectoma
parcial del rin menos comprometido despus de la QT, de lo contrario habra que
planificar peritoneo dilisis hasta encontrar un donante ( ver Figura105)

SEGUIMIENTO.
En el primer ao se deben realizar Rx Tx c/ 2 meses y luego en el 2 ao c/3 meses y
luego c/6 meses y finalmente en forma anual hasta 4 a 5 aos. Se debe controlar la orina
ya que a veces el rin remanente tiene un sndrome de hiperfiltracin con albuminuria
y se debe controlar la presin arterial.
Si se usaron antraciclinas hay que controlar con ecocardiografa ya que estos frmacos
pueden producir alteraciones del miocardio. Si se us RT puede quedar como secuelas
de crecimiento asimtrico de la columna. Si se us RT pulmonar por metstasis puede
haber disminucin de la funcin pulmonar.

296

GRUPO VII: TUMORES HEPTICOS


Dr. Lautaro Vargas, Dra. Georgette Pose

HEPATOBLASTOMA
DEFINICIN.
El ms frecuente tumor heptico de la infancia es el hpatoblastoma que como dice su
nombre es un tumor embrionario. En la ICCC-3 corresponde a VII a. El grupo VII b
corresponde a hpatocarcinoma del cual solo se dan algunos detalles. El grupo VII c
agrupa otros tumores diversos: carcinomas de otros tipos que no corresponde analizar
ya que son muy infrecuentes.

EPIDEMIOLOGA
Es poco frecuente, no representa ms del 2% de las neoplasias del nio. Es ms
frecuente en el sexo masculino (1.65:1). La edad media de presentacin en el momento
del diagnstico es de 12 meses. El 80% de los casos se presenta en el menor de 3 aos.
Se ha descrito una asociacin con anomalas congnitas como hemihipertrofia
congnita, sndrome de Becwith-Wiedeman, divertculo de Meckel. Todos estos casos
deben monitorizarse con ecografas abdominales para detectar precozmente un
hepatoblastoma o un T. de Wilms. La hepatitis B predispone a la aparicin de
hpatocarcinoma que es muy frecuente en Japn, Asia y frica y podra prevenirse con
la vacuna correspondiente. En Chile la vacuna contra la hepatitis B est en el Programa
Nacional de Vacunaciones.

CMO SOSPECHARLO?
En la mayora de los nios, generalmente lactantes, se presenta como una MASA
abdominal asintomtica que se ubica en el hipocondrio derecho y que presenta una
consistencia aumentada.
Es frecuente la DISTENSIN ABDOMINAL como tambin DOLOR ABDOMINAL
especialmente en hipocondrio derecho.
La PSEUDOPUBERTAD PRECOZ es muy rara y puede aparecer por la secrecin muy
aumentada de gonadotrofina corinica.

297

Algunos pacientes pueden presentar FIEBRE Y PRDIDA DE PESO. LA ICTERICIA ES MUY


INFRECUENTE.
An en los casos muy voluminosos con gran compromiso anatmico del hgado no se
observan alteraciones del funcionamiento heptico.
Algunos casos pueden presentar AUMENTO DEL RECUENTO PLAQUETARIO importante
hasta de > de un milln de plaquetas. El NB es otro tumor que se acompaa a veces de
hiperplaquetosis.
Muy rara vez se puede pesquisar con ecografa prenatal (FIGURA 106)

Figura 106

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Se debe plantear con causas benignas de hepatomegalia como los hemangiomas,
hemangioendotelioma,
hamartoma, quiste biliar, angiomiolipoma, tumor
miofibroplstico, adenoma.
Toda hepatomegalia de consistencia aumentada y sin ictericia debe investigarse para
descartar un hpatoblastoma. Por lo tanto enviarse a un Centro PINDA.
El estudio ecogrfico y de TC, RM es fundamental. El diagnstico debe confirmarse con
el estudio histopatolgico a travs de una biopsia. Para una buena etapificacin tambin
hay que realizar una Rx Tx y mejor aun un TC de trax ,examen que detecta metstasis
ms pequeas.

298

Ayuda mucho el estudio de la fetoprotena que est sumamente elevada en el 90% de


los casos. Sirve adems para monitorear la respuesta al tratamiento. La gonadotrofina
corinica est aumentada en los rarsimos casos que se asocian con pubertad precoz.
Puede encontrarse elevado tambin el antgeno carcinoma embrionario (CEA). Hay que
tener en cuenta que el RN tiene normalmente muy elevadas las fetoprotenas (48.404
ng/mL) las que permanecen altas ,aunque disminuyen progresivamente hasta los 6-8
meses de edad en que se estabilizan los valores a < 8.5 ng/mL.
IMGENES
En la Rx de abdomen simple AP y lateral demuestra aumento del tamao de la silueta
heptica con desplazamiento a caudal de las asas intestinales (figura 107). La TC del
mismo paciente con contraste endovenoso permite observar una gran masa que
compromete el lbulo derecho y que se refuerza en forma heterognea con el contraste
endovenoso con reas hipodensas sugerentes de necrosis (Figura108).
La RM con adquisiciones potenciadas en T1 y T2 demuestra gran masa del lbulo
derecho hipo intensa en
T1 e hiperidensa en T2. Otra masa de las mismas
caractersticas se observa en lbulo izquierdo (figura 109)

RX de Hepatoblastoma

Hepatoblastoma. RX de abdomen simple proyecciones AP y lateral:


Aumento en el tamao de la silueta heptica, con desplazamiento caudal de las asas
intestinales visibles.

Figura 107

299

T/ de Hepatoblastoma

Hipo o isodensos s/c


Fase arterial: Hiperdensos / Fase portal:
Hipodensos
Heterogenicidad: necrosis, hemorragia, focos
de esteatosis, calcificaciones

T/ de abdomen con contraste endovenoso, corte axial.


Se observa gran masa que compromete el LHD, que se refuerza en forma heterognea
con el contraste endovenoso, con reas hipodensas sugerentes de necrosis.

Resonancia aagnetica

RM del abdomen adquisiciones axiales potenciadas en T1 y T2.


Gran masa que compromete el LHD
T1: lncdqacaldmsd hiodqimsdmrn x hdsdqngdmdn
Pnrs Gc: iloqdgmabim lncdqaca dm eard aqsdqialiyaca
Ptra masa de las mismas caractersticas a nivel del lbulo ieptico izquierdo.

Figura 108,109.
El estudio de angioTAC o angio RM y angiocolangiograma permiten comprobar el
compromiso exacto de los segmentos y sectores hepticos comprometidos lo que es
esencial para programar la intervencin quirrgica.
Para la bsqueda de metstasis es imprescindible realizar TC de trax. La exploracin
completa de la extensin del tumor prequirrgica denominada por la sigla en ingls
PRETEXT (PRET EXtenTreatment) es fundamental para planificar el tratamiento

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Metstasis de NB. Especialmente en lactante en etapa IV S.
Las imgenes y los marcadores propios del hpatoblastoma y NB dilucidan el
diagnstico.

300

HEPATOMEGALIAS DE CAUSAS BENIGNAS: Hepatitis, enfermedades metablicas y de


depsito, glicogenosis, quiste del coldoco, hemangioendotelioma, hamartomas, quistes
hepticos.
La anamnesis, el examen fsico y exmenes complementarios dilucidan el diagnstico.

Ra/TC hemangioendotelioma

Sin contraste

con contraste.Fase portal

Diagnstico diferencial: Metstasis


Nboma pueden ser similares pero no
retienen contraste en forma prolongada

Post contraste: Impregnacin


perifrica, a veces nodular, seguido
por llene centrpeto progresivo

Figura 110
La figura110 muestra una RM de un hemagioendotelioma heptico. Se ven reas
cavernosas y hemorrgicas, arteria heptica prominente y tortuosa, multifocal. Las AFP
estn normales y en clnica predomina la Insuficiencia cardaca, se puede escuchar soplo
y hay trombocitopenia.

Figuras 110,111

301

Las figuras 110,111 corresponden a Angio TC con cortes axiales en fase arterial
(derecha) y venosa ( izquierda). En ellas hay un reforzamiento desde la periferia hacia el
centro de la masa, comportamiento tpico de los hemangiomas. El rea central
hipodensa puede demorar varios minutos en contrastarse por lo lento del flujo de los
capilares centrales ( caso estudiado en el HSJD por Dra.M.Varas y Dra. G.Pose).

PRONSTICO Y TRATAMIENTO.
El pronstico del hpatoblatoma mejor muchsimo al utilizarse protocolos que
combinan ciruga con QT: la droga de eleccin es el Cisplatino (CDDP) que en algunas
ramas se asocia a antraciclinas. El uso prequirgico de la QT (neoadyuvante) ha
permitido que tumores inoperables tengan posibilidades de reseccin completa.
Los hpatoblastomas se dividen en dos grupos: bajo riesgo que son los tumores que
comprometen hasta 3 sectores hepticos, sin metstasis extrahepticas y con feto
protenas mayor a 100ng/dL.La figura 109 muestra los segmentos del hgado.

Figura 112
Los de alto riesgo son aquellos tumores que comprometen 4 sectores hepticos y que
presentan metstasis extrahepticas.

302

El PINDA est usando el protocolo SIOPEL 3 (riesgo bajo), SIOPEL 4(riesgo alto) y SIOPEL
5 (para el hpatocarcinoma) que fue elaborado por el grupo europeo de la SIOP (
Sociedad Internacional de Oncologa Peditrica).
Se ha logrado una sobrevida entre el 70 a 80% si se logra una reseccin completa. En la
revisin del PINDA 2012 en 38 casos tratados con protocolo 2005 todava abierto se
logr una SLE 3 a 5 aos de 72%.
Los resultados en el hepatocarcinoma (se clasifica en la ICCC-3 como VII b) ,que es
menos frecuente que el hepatoblastoma, son muy inferiores ya que la QT no es tan
efectiva. Se presenta en nios de mayor edad.
Los sntomas son muy similares al hepatoblastoma, pero es ms agresivo y tiende a dar
metstasis(pulmonares,cerebrales) con mayor frecuencia y precocidad. Hay mayor
compromiso del estado general. Tambin las fetoprotenas estn elevadas( en el 60%)
y sirven para monitorizar la evolucin del tumor.
El uso de la vacunacin contra la hepatitis B ha reducido la incidencia del
hepatocarcinoma.
El trasplante heptico es controversial y podra plantearse en casos que sean
irresecables a pesar de la QT adyuvante o tratamiento con quimioembolizacin y/o antiangiognicos lo que est en experimentacin.

303

GRUPO VIII ICCC-3: TUMORES SEOS


OSTEOSARCOMA
Dr. Lautaro Vargas, Dra.Georgette Pose
DEFINICIN
El osteosarcoma (OS) es el tumor seo ms frecuente en la infancia. La clula neoplsica
proviene del estroma del hueso y produce material osteoide.

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DEL CNCER INFANTIL: ICC-3.


Se clasifica el OS como un tumor seo: grupo VIII subgrupo a.

EPIDEMIOLOGA
Es raro antes de los 10 aos. La incidencia mayor ocurre entre los 15 y 19 aos. Se asocia
con el RB como segundo tumor. El OS tiene numerosas alteraciones citogenticas
(rearreglos no aleatorios de varios cromosomas, delecciones, mutaciones, rearreglos o
expresin gentica alterada del p53, del gen del RB, etc.) Hay un leve predominio del
sexo masculino.
Los sobrevivientes de retinoblastoma tratados con QT y/o RT tienen mayor
predisposicin a presentar un OS como 2 tumor.
Pero no se ha identificado un marcador especfico como en el Ewing

304

CMO SOSPECHARLO?
La manifestacin inicial ms frecuente es el DOLOR de intensidad variable y que se sita
en el SITIO PRIMARIO DEL OS. Como se presenta en adolescentes que generalmente
practican deportes el nio y la familia lo atribuyen a traumatismos leves o medianos que
son muy comunes a esta edad.
HAY QUE SOSPECHAR UN TUMOR SEO CUANDO EL DOLOR PERSISTE MS ALL DE 2 A
3 SEMANAS Y MS TODAVA CUANDO PRODUCE IMPOTENCIA FUNCIONAL DEL
MIEMBRO AFECTADO COMO POR EJEMPLO COJERA.
La mayora de los OS aparece en las metfisis de los huesos largos de las extremidades
especialmente fmur (41%), hmero (16%), tibia proximal (16%. Menos frecuente en
huesos axiales como pelvis (11%), crneo (7%).
Otros sntomas son: EDEMA Y AUMENTO DE VOLUMEN DEL SITIO PRIMARIO. FRACTURA
PATOLGICA. AUMENTO DE VOLUMEN DE LA ARTICULACIN POR LQUIDO SINOVIAL
PRODUCTO DE LA INVASIN DEL TUMOR.
Hay raros casos en que el OS aparece simultneamente en ms de un sitio.
En muchos casos el diagnstico no se plantea, incluso en pases desarrollados, hasta
meses a un ao de la aparicin de los primeros sntomas.

SI HAY DOLOR PERSISTENTE EN LOS SITIOS DISTALES DE ALGN HUESO LARGO SE DEBE
PEDIR POR LO MENOS UNA Rx SIMPLE (Figura 113) QUE EN LA GRAN MAYORA DE LOS
CASOS ORIENTA A NEOPLASIA.
AUNQUE EL EXAMEN QUE DA MAYOR PRECISIN ES LA RM ya que detecta lesiones
pequeas que la Rx no demuestra.(Fig 114)

COMO LO HEMOS REPETIDO EN ESTE CUADERNO( QUIZS MAJADERAMENTE) ANTE LA


SOSPECHA DE CUALQUIER TUMOR SE DEBE DERIVAR A UN CENTRO PINDA. EN EL CASO
ESPECFICO DEL OS EL CENTRO DE REFERENCIA DESDE QUE SE ESTABLECI EL PINDA ES
EL H.CALVO MACKENNA QUE CUENTA CON LOS ESPECIALISTAS TANTO ONCLOGOS
COMO CIRUJANOS ORTOPEDISTAS.

305

IMGENES

osteosarcoma

Figura 113
Lesin sea de aspecto agresivo, osteoltica, de bordes mal definidos, con patrn
permeativo, presencia de tringulo de Codman y calcificaciones radiadas, asociado a
masa de partes blandas.(figura 113)

306

Osteosarcoma fmur distal

Figura 114
En la figura 114: RM osteosarcoma fmur distal. Secuencias ponderadas en T1 sin y con
contraste que demuestra la captacin heterognea de la masa y extensin hacia las
partes blandas.

La foto 115 corresponde a un paciente con Osteosarcoma de la tibia proximal derecha


y la foto 116 pertenece a un nio con un osteosarcoma distal del fmur en el cual por lo
tardo del diagnstico compromiso de la piel.
Desgraciadamente todava, aunque cada vez menos, llegan pacientes con varios meses
desde la aparicin del tumor. Algunos ya presentan metstasis pulmonares.

307

Figura 115 HCM Dr. J. Quintana.


Figura 116 : OS del fmur distal con aumento de volumen manifiesto y alteraciones de la
piel

Figura 116 HC.Mackenna(Cortesa DR.J.Quintana)


(cortesa Dr. Juan Quintana).

PRONSTICO Y TRATAMIENTO.

308

Antes de los 70 el nico tratamiento era la ciruga que consista en la amputacin de un


miembro con lo cual se salvaba un porcentaje bajo ya que muchos OS presentaban
recadas o metstasis a distancia. Adems la amputacin es un procedimiento muy
brutal que afecta emocionalmente al nio y a su familia y disminuye en forma
significativa la autoestima del paciente. Sin embargo si no se practica la amputacin el
PRONSTICO ES FATAL CON UNA CALIDAD DE VIDA MUY MALA POR EL INTENSO
DOLOR.
Por lo anterior se comenz a realizar QT neoadyuvante preoperatoria con diferentes
drogas que demostraron ser eficaces. Uno de los factores pronsticos ms importantes
es el grado de necrosis del tumor despus de aplicar varios ciclos de QT. El pronstico es
favorable cuando la necrosis obtenida de la pieza resecada es > de 90%.
Esto permiti realizar estudios randomizados en que se practicaba la amputacin menos
mutilante y en vez de prtesis externa se implantaba endoprtesis de un hueso de
banco o del peron del propio paciente.
EN LOS LTIMOS AOS Y TAMBIN EN NUESTRO PAS LA AMPUTACIN SE PRACTICA
CADA VEZ MENOS.
En el PINDA se aplica actualmente el protocolo del Hospital Saint Jude de Memphis ,USA
denominado OS 99 que fue revisado y modificado en el 2005 que aplica QT intensiva
utilizando I( ifosfamida) ,Carboplatino y DXR como QT neoadyuvante preoperatoria
durante las primeras 12 semanas. Este protocolo se comenz a realizar
simultneamente en Chile en el H. Calvo Mackenna y en el Hospital Saint Jude de
Memphis en USA.
La ciruga es esencial para obtener la curacin la que contempla la reseccin en bloque
del tumor y cuidando las estructuras neurovasculares con el fin del salvamiento de la
extremidad comprometida. Los lmites de la reseccin quirrgica deben estar libres de
tumor.
El estudio histopatolgico permite clasificar en grados la necrosis obtenida segn el
Sloan Kettering Cancer Center de N.York: grado I <50%.II >50 y <90%,III > 90% de
necrosis y IV 100% de necrosis.
Las endoprtesis han mejorado mucho y se elaboran de acuerdo a mediciones exactas
con estudios radiolgicos. Se usan huesos de bancos seos
Se sigue con la QT hasta la semana 38.

309

Se logra en los tumores localizados una ST de 70% a los 5 aos que baja a 60% a los 10
aos.
En los tumores con metstasis iniciales la sobrevida es mucho menor: ST a 5 aos es slo
de 30% y baja a los 10 aos a 20%Las metstasis son en su gran mayora pulmonares. Si
se est seguro de que la metstasis es nica se puede realizar la reseccin completa de
ella.
En la figura 117 sale una foto de nios adolescentes practicando ski que aprovechamos
para la portada de un libro para nios que estn en seguimiento despus de finalizado el
tratamiento. El instructor y los dems nios tienen una pierna amputada por OS.La foto
demuestra que a pesar de este impedimento se pueden realizar muchas actividades que
contribuyen a mejorar la calidad de vida.

Figura 117

310

2004
Campen de Tenis

1998
Osteosarcoma Peron

FIGURA 118,119 (cortesa Dr.J.Quintana)


Esta actividad la realiza la Fundacin Nio y Cncer llamada "Montaa de la Alegra"
para cerca de 80-90 nios de cncer de diferentes zonas del pas se renen en un refugio
que posee el ejrcito cerca de Portillo. La mayora de los nios no conoce la nieve.
Las fotos 118 y 119 muestran dos adolescentes que tuvieron osteosarcoma de una
extremidad y recibieron una endoprtesis y han podido practicar tenis y uno de ellos en
2004 sali campen en un torneo de juveniles. La mayora de los pacientes tratados
actualmente conservan la extremidad.

SARCOMA DE EWING Y PNET.


DEFINICIN
El sarcoma de Ewing y el Tumor Neuroectodrmico Perifrico( PNET) son tumores de
clulas pequeas redondas y azules. Tienen la traslocacin t(11;22) y una fusin del
oncogen EWS del cromosoma 22 con el FLII-11 del cromosoma 11. Esta traslocacin
puede detectarse con PCR (reaccin en cadena de la polimerasa).

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DEL CNCER PEDITRICO ICCI-3


En la clasificacin ICCC-3 el T. de Ewing se clasifica como VIII c 1 ,el PNET del hueso se
clasifica como VIII c 2.
Son tumores seos en su gran mayora, pero pueden aparecer tambin en tejidos
blandos. El tumor de Askin ( es un tumor de la pared torxica aunque tambin puede ser
tumor de partes blandas) tambin posee esta traslocacin y forma parte de la familia

311

Ewing de tumores. El PNET puede comprometer el hueso y se extiende a partes vecinas


al igual que el Ewing, aunque puede ser primariamente un tumor de tejidos blandos.
Derivan de la clula madre mesenquimtica de la mdula sea.

EPIDEMIOLOGA
Es el segundo tumor seo de la infancia despus del osteosarcoma. Ms del 80% de los
casos se presenta en menores de 20 aos y la mayora se presenta despus de los 10
aos.

CMO SOSPECHARLO?
El sntoma ms comn es el DOLOR SEO en el lugar del sitio primario. Poco despus
aparece el AUMENTO DE VOLUMEN que generalmente es evidente con excepcin del
Ewing de la pelvis o de otros huesos internos. Los huesos comprometidos son los de las
extremidades (mayormente las inferiores), de la pelvis (ileon, sacro, pubis), columna,
escpula, costillas, y crneo. A diferencia del osteosarcoma el compromiso de los huesos
de las extremidades comienza en la difisis.
La duracin de los sntomas hasta el diagnstico oscila entre semanas a meses, siendo
en general ms prolongada en el Ewing de localizacin sea central.
Debido a la necrosis y hemorragia de la masa tumoral sta presenta sntomas que
SEMEJAN UN PROCESO INFLAMATORIO( ERITEMA, DOLOR, CALOR ) una de las razones
del retraso diagnstico. Por este motivo un buen porcentaje presenta METSTASIS EN EL
MOMENTO DEL DIAGNSTICO: PULMN Y OTROS HUESOS. Si se certifica el diagnstico
es imprescindible realizar la bsqueda de metstasis a travs de imgenes: Rx,TC, RM.
Otros sntomas sistmicos tales como PRDIDA DE PESO, FIEBRE, COMPROMISO DEL
ESTADO GENERAL aparecen cuando la enfermedad est diseminada.
La fiebre puede inducir al error diagnstico de osteomielitis. El dolor puede ser
intermitente.
ES NECESARIO TENER PRESENTE AL T. EWING EN PROCESOS QUE SIMULAN INFECCIONES
SEAS PARA DERIVARLOS LO MS PRONTO POSIBLE A UN CENTRO PINDA YA QUE LA

312

PRESENCIA DE METTASIS ENSOMBRECE EL DIAGNSTICO. Una Rx, accesible en la


atencin primaria, puede ser importante para la sospecha de un tumor seo.

IMGENES.

Figuras
120,121

La
Rx
demuestra a
nivel
del
hmero distal
una lesin sea de aspecto agresivo, con reaccin periostal perifrica y aumento de
partes blandas adyacentes (figura 120).
La ecografa demuestra una masa muy vascularizada y disrupcin de la cortical con
infiltracin de los planos musculares.(figura 121).
La RM con contraste (gadolineo) es el estudio de eleccin en todo tumor seo, para
objetivar su extensin intramedular, compromiso vascular, extensin hacia las partes
blandas, y diferenciar el edema seo de la masa propiamente tal.

313

Figura 122,HSJD
La foto 122 muestra una paciente de provincia que le cost mucho tiempo, casi un ao,
llegar a Oncologa , a pesar que presentaba un gran tumor de Ewing de la escpula.
Afortunadamente no tena metstasis y pudo recuperarse con QT y RT.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
Antes de 1960 en que el T. de Ewing se trataba slo con ciruga y RT se lograba una ST
de solo 10%. Al introducir QT con protocolos bien diseados y llevados a cabo por
grupos cooperativos el pronstico ha mejorado significativamente logrndose una SLE
de tumores localizados de 60-70%. Los Ewing con metstasis tienen una SLE mucho
menor de alrededor de 30%.
Los factores desfavorables son: gran volumen, mala respuesta precoz al tratamiento,
presencia de metstasis, sitio de origen axial, recada precoz.
Comprende Ciruga, QT: V, DXR, Actinomicina D, VP16 e Ifosfamida.

314

Adems se realiza RT externa o braquiterapia segn el caso.


Este protocolo se aplica tambin en los Ewing o PNET extraseos.
Pueden ubicarse en tejidos blandos de mltiples sitios. Se debe realizar en lo posible
una reseccin en bloque del sitio primario. No sera necesario resecar el compartimento
muscular completo si los estudios de imgenes demuestran compromiso menor. Si al
extirpar el msculo completo no se agrega morbilidad es prudente y razonable hacerlo.
Los PNET del SNC tienen un tratamiento distinto (ver tumores SNC).
La toxicidad es importante y hay efectos adversos a largo plazo de la RT y de la ciruga:
amputacin que es controversial, pero que tiene indicacin en algunos casos.

OTROS TUMORES SEOS.


Existen numerosos T. seos que por su muy poca frecuencia slo mencionaremos:
condrosarcomas (VIII b), neoplasmas fibrosos del hueso (VIII d1),cordomas malignos(VIII
d2),tumores odontognicos (d3), clulas gigantes del hueso (VIIId4).

GRUPO IX ICCC-3: TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS


Dr.Lauatro Vargas, Dra. Georgette Pose

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS.(SPB)


DEFINICIN
Es un grupo heterogneo y amplio de tumores que se originan en el mesnquima
primitivo. Pueden originarse en el msculo, tejido conectivo, tejido de soporte, tejido
vascular, sinovial. Dentro de los SPB el rabdomiosarcoma (RMS), que afecta los
msculos es el ms comn aproximadamente corresponde al 48-50% en los nios hasta
los 15 aos. Los otros tumores no RMS aumentan su incidencia con la edad, algunos de
ellos son propios de los nios y otros tambin se ven en adultos.

315

EPIDEMIOLOGA
El RMS de tronco y extremidades es ms frecuente en adolescentes. Se presentan como
una masa firme de localizacin profunda y crecimiento rpido. No presenta dolor ni
signos inflamatorios salvo que invada un nervio perifrico.
El RMS de localizacin retroperitoneal o plvico tiene un gran volumen al momento del
diagnstico ya que su crecimiento inicial es silencioso.
El RMS es el tumor ms frecuente y ocupa el tercer lugar de los tumores extracraneales
despus del Wilms y el NB. Se observa entre los 0 a 15 aos. La mayora entre los 2 a 6
aos y hay otra alza entre los 14 a 19 aos. Es ms frecuente en sexo masculino. Se
asocia a Neurofibromatosis I, sndrome alcohlico fetal, sndrome de Gorlin( el que
asocia nevo celular y meduloblastoma cerebral), sndrome de Li Fraumeni.
El fibrosarcoma es el ms comn de los no RMS y se ve preferentemente en lactantes.
Otros tumores no RMS predominan en los preadolescentes o adolescentes. Hay una
gran variedad de tumores segn el tejido de origen
En la clasificacin infantil ICCC-3 los RMS se clasifican como IX a, los Fibrosarcomas,T de
las vainas nervios perifricos y otras neoplasias fibrosas como IX b, el sarcoma de Kaposi
como IXc, el t. de Ewing y el t. de Askin de partes blandas como IXd1,el PNET de partes
blandas como IX d2,T.rabdoide extrarrenal como IXd3,los liposarcomas como IXd4, los
T.fibrohistiocticos como IXd5, Los leiomiosarcomas IXd6,los sarcomas sinoviales como
IXd7, los sarcomas alveolares de partes blandas IXd10.
No se detallarn los SPB no RMS ya que esta Cuaderno es para pediatras generales.

CMO SOSPECHAR UN RMS?


La presentacin ms frecuente es un aumento de volumen. Es de RPIDO CRECIMIENTO
e invade las estructuras vecinas y por contigidad se disemina a travs de fascias y
planos musculares. Suele ser doloroso y produce sntomas de acuerdo al sitio de origen:
CABEZA Y CUELLO. El asiento ms frecuente son la rbita, cavidades nasales y
paranasales y la nasofaringe. Tambin puede originarse en cavidad bucal, lengua,
paladar, labios, conducto auditivo. Corresponden al 40% de todos los RMS.

316

Slo analizaremos algunas localizaciones:


RMS DE LA RBITA.( 8%) Se manifiesta por una masa de crecimiento rpido, al comienzo
indolora generalmente del cuadrante spero interno que origina proptosis con
desplazamientos del ojo hacia abajo y hacia afuera con diplopia y visin borrosa. Puede
haber invasin al prpado lo que produce marcado edema y ptosis palpebral. El tumor
tambin puede crecer hacia atrs produciendo erosin los senos paranasales y la base
del crneo llegando a las meninges lo que ensombrece el pronstico. Si el diagnstico es
precoz es una de las localizaciones con mejor pronstico (ver figuras 123 y 124).

Figura123HSJD

Figura 124HSJD
Las imgenes 123 y 124 corresponden a nios con RMS de la rbita que presentaban
diplopia, proptosis y desviacin del ojo hacia abajo. La nia de la foto 124 era de Linares
y lleg a Santiago despus de un mes de la iniciacin del aumento de volumen El nio
de la foto 123 haba comenzado con aumento de volumen no doloroso ni inflamatorio
encima del prpado que se haba interpretado como lipoma inicialmente.
Desgraciadamente estos dos nios a pesar de una regresin importante despus de la
QT fallecieron por expansin del T. al encfalo que ya estaba presente en el momento

317

del diagnstico. EL RMS de la {orbita tiene mejor pronstico ya que se hace evidente al
poco tiempo de aparecer.
RMS DE LA CAVIDAD NASAL Y NASOFARINGE. Puede confundirse con hipertrofia
adenoidea. Cursan con ronquera, cambios en la voz, dificultad respiratoria, rinorrea
sanguinolenta.
Puede haber invasin del paladar o de los senos esfenoidales o maxilares y la base del
crneo.
RMS DE LA CAVIDAD BUCAL. Se puede originar en la lengua. Produce problemas para
deglutir, para una buena diccin .Es ms fcil el diagnstico ya que es visible y deforma
la
lengua.(ver
foto
en
manual
cmo
sospechar
un
cncer...)

Figura125
En la figura 125 la RM evidencia un RMS de la lengua.
RMS DEL CONDUCTO AUDITIVO Y MASTOIDES. Es caracterstica la otorrea
sanguinolenta, prdida de la audicin, otalgia. Pueden diagnosticarse como otitis media.
Pero la otoscopa revela una masa griscea y polipoide. Si no se diagnostica a tiempo el
RMS invade el nasofarinx, destruye el odo interno y puede penetrar a la cavidad
craneal.
Tambin se puede comprometer la partida, tejidos blandos de la regin lateral del
cuello que puede invadir el espacio espinal extradural. Tambin se les denomina
paraespinales.

318

RMS DEL APARATO GENITOURINARIO. Es una de las localizaciones ms frecuentes. Las


principales localizaciones son la vejiga, la prstata, la regin paratesticular, tero y
vagina.
RMS DE LA VEJIGA. Es el tumor ms frecuente de la vejiga de la infancia.(29%) Se origina
en la submucosa de la pared posterior de la vejiga y de preferencia en el trgono y en el
cuello vesical. La mayora de las veces crece hacia la cavidad vesical. Produce disuria,
incontinencia, retencin urinaria, polaquiuria, tenesmo, hematuria macroscpica y/o
microscpica. El examen fsico demuestra una masa de consistencia aumentada en el
hipocondrio. En un comienzo se puede confundir con una cistitis. Si el tumor es exoftico
puede producir constipacin al infiltrar la pelvis y comprimir el recto y sigmoides. Rara
vez infiltra ganglios regionales. Puede dar metstasis al pulmn, huesos, mdula sea.

Figura 126HSJD

En la foto 126 se observa un lactante con un RMS embrionario de vejiga que era
irresecable en primera intencin El nio era de una zona rural, consult tardamente y
en la primera consulta en APS se confundi con fecaloma .Se trat con QT y se pudo
resecar completamente en una segunda ciruga. Actualmente lleva ms 8 aos de
remisin.

319

Figura 127
Esta Ecografa muestra un RMS vesical. Tumor slido en el piso vascularizado a modo
Doppler.(figura 127)
El RMS de la PRSTATA da sntomas similares al infiltrar la vejiga y frecuentemente da
metstasis a distancia ya que el diagnstico no siempre es precoz

Figuras 128,129 HSJD


Figura 128,129 : RM plvica con secuencias ponderadas en T2 (izquierda) y T1
(derecha) con contraste endovenosa ( gadolineo) y supresin grasa en que se
demuestra masa slida polilobulada del piso vesical, la que se refuerza en forma
heterognea y se extiende hacia la uretra.

320

Figura 130

Figura 131

321

La figura 130 y 131 corresponde a un TC de un nio con un RMS de vejiga cuya foto
aparece en la pgina 319.
RMS PARATESTICULAR. (14%)
Es una localizacin preferente del adolescente. Se manifiesta como una masa de
consistencia firme en el polo superior del testculo, con varias semanas de evolucin ( el
adolescente es renuente a hablar del tema lo que retrasa el diagnstico). Se infiltra el
cordn espermtico y el epiddimo. Es frecuente el compromiso linftico retroperitoneal
y ganglios pararticos. El diagnstico diferencial es con el hidrocele, el espermatocele.
La ecografa resuelve este problema. Mejor aun con TC y RM. Esnecesario buscar
metstasis a distancia.

RMS TERO, VAGINA.


Poco frecuente 5%. Generalmente el tipo histolgico corresponde al sarcoma botroide.
Se debe sospechar frente a una masa dura del hipogastrio y ms aun si existe el
antecedente de hemorragia genital y expulsin de trozos de tumor que tienen el aspecto
de granos de uva, de ah el nombre.
A veces se extiende a los ganglios retroperitoneales. Tambin es necesario buscar
metstasis regionales y a distancia.

OTRAS LOCALIZACIONES.
Debe hacerse el diagnstico diferencial con NB si es un nio pequeo.
El RMS puede originarse en cualquier rgano y estructura: va biliar, esfago, rin,
hgado corazn, etc. Son mucho menos frecuentes que las localizaciones revisadas.
SE DEBE SEGUIR EL PRINCIPIO DE QUE CUALQUIER AUMENTO DE VOLUMEN DEBE
HACER SOSPECHAR UN CNCER y para ello hay que derivar a un centro PINDA donde se
har el estudio de imgenes y otros y para confirmar y precisar el diagnstico se debe
recurrir a una biopsia quirrgica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Solo trataremos algunas localizaciones:

322

RBITA. Causa malignas: NB (ojos de mapache, ver NB), cloroma que se ve en leucemias
tipo mieloide, glioma del nervio ptico, RB avanzado, (ver RB)
Causas benignas: celulitis, hematomas, quiste epidermoide, Histiocitosis de clulas de
Langerhans (pueden dar proptosis).
Una buena anamnesis y examen fsico y si es necesario estudios generales y de
imgenes sirven para un buen diagnstico.
RINOFARINX Y SENOS PARANASALES: causas malignas: Linfomas, Carcinoma
nasofarngeo (XI, 11), Estesioneuroblastoma, Ewing de partes blandas
causas benignas: plipos, papilomas, angiofibroma juvenil.
En esta situacin la participacin de un otorrinolaringlogo experimentado es esencial y
adems para que practique una biopsia que confirmar e diagnstico.
MASAS PELVIANAS: Causas malignas adems del RMS: tumores del ovario
(disgerminoma , teratocarcinoma, ver tumores germinales).
Causas benignas: teratomas maduros del ovario, quistes del ovario, leiomioma de la
vejiga, papiloma del tero.

HISTOPATOLOGA.
El ms frecuente es el RMS EMBRIONARIO (80%) que se describe como tumor de clulas
redondas y azules, aspecto que tambin puede dar el NB y otros tumores como el Ewing
y PNET. Se asocia a un mejor pronstico. Habitualmente afecta cabeza y cuello y tracto
gnito urinario.
RMS ALVEOLAR (13,6%) que tiene un pronstico ms desfavorable y es ms frecuente
en extremidades, tronco y retroperitoneo y afecta principalmente a los adolescentes.
RMS BOTROIDE (6%) afecta tero, vagina, vejiga, nasofarinx, va biliar.
EL RMS FUSOCELULAR compromete a los tumores paratesticulares. (3%)
RMS INDIFERENCIADO Se presenta en lactantes.
Estudios complementarios de inmunohistoqumica y biologa molecular son necesarios.

323

CLASIFICACIN Y ETAPIFICACIN. Se emplea la clasificacin del grupo IRS


(Intergroup RMS).
Como en todos los tumores slidos el estudio de la extensin del tumor se realiza con
estudios de imgenes y otros procedimientos y es muy importante para decidir el tipo
de tratamiento y el pronstico. Se establecen 4 grupos: I-IV, que a su vez presentan
subgrupos.
En este tipo de tumores tambin se utiliza la clasificacin internacional usada en adultos
TNM (T:tumor, N:ganglios y M: metstasis).
Los grupos de riesgo son: Bajo con histologa favorable, sitio favorable y estados
tempranos I, II =65- 80%
Intermedio: I a III RMS alveolar, grupos III-IV (<10 aos e RMS embrionario) (50%)
Riesgo alto: histologa desfavorable, grupo IV (con metstasis a distancia)(7-30%).

TRATAMIENTO Y PRONSTICO.
El PINDA emplea el protocolo del grupo cooperativo IRS(International RMS) protocolo
IV. El tratamiento comprende:
QT: VAC (Vincristina, Actinomicina D, Ciclofosfamida) y en grupos de mayor riesgo se
agrega Irinotecn, I (Ifosfamida), VP 16(etposido)
CIruga: reseccin amplia del tumor primario y en ocasiones se realiza segunda
operacin ("second look") 6 meses despus de completada la RT y en plena QT.
RT: Puede usarse braquiterapia ( ver RB) en los pacientes de riesgo bajo y con tumor
accesible.
RT externa en todos los dems grupo I estado 3, Grupo II y Grupo III.

PRONSTICO: Los resultados han ido mejorando con los nuevos protocolos. En la
ltima evaluacin del PINDA la SLE fue de 65% y la ST de 73%. En los grupos de alto
riesgo los resultados son muy inferiores: 7 a 30%.
Otro problema son las secuelas y efectos adversos a largo plazo por el uso de ciruga
(cosmticos), QT y RT.

324

Nota: Los otros tumores slidos de partes blandas no se incluyen en esta gua por la
menor frecuencia y la gran heterogeneidad que presentan. Al igual que el RMS se
pueden presentar en mltiples sitios y en la mayora el sntoma y signo principal es el
aumento de volumen que debe investigarse y derivarse a un centro PINDA para su
diagnstico con imgenes, otros exmenes y la biopsia que demostrar el tipo
histolgico.

GRUPO X ICCC-3: TUMORES CLULAS GERMINALES


Dr.Lautaro Vargas, Dra.Georgette Pose

TUMORES CLULAS GERMINALES


EXTRACRANEANOS.
DEFINICIN
Los tumores de clulas germinales constituyen un grupo de tumores embrionarios
derivados de clulas germinales primordiales. Pueden ser tumores malignos o benignos
(teratomas maduros). La clula germinal primordial pueden dar origen a las clulas
primitivas germinales que dan origen a las clulas sexuales: espermatogonias que dan
origen a los espermatozoides y las oogonias que dan origen a los vulos. Al mutarse en
malignas las espermatogonias dan origen a los SEMINOMAS del testculo en el hombre
y las oogonias a los DISGERMINOMAS del ovario en la mujer. Se desconoce el
mecanismo etiolgico. El seminoma ocurre en el adolescente y/ o adulto joven; el
disgerminoma ovrico se presenta en nias de 7 a 8 aos y en adolescentes hasta los 19
aos. Las clulas germinales totipotenciales pueden dar origen a estructuras
embrionarias y extraembrionarias. Estas ltimas pueden dar origen al carcinoma
embrionario indiferenciado. Estas clulas pueden derivar hacia una lnea somtica
embrionaria que pueden transformarse en tumores tipo teratomas o hacia una lnea
extraembrionaria de estructuras de apoyo del embrin (corion y saco vitelino). De la
transformacin del trofoblasto deriva el CORIOCARCINOMA y EL T. SACO VITELINO

325

llamado tambin TUMOR DEL SENO ENDODRMICO. Dado su origen comn se pueden
presentar combinaciones de dos o ms formas histolgicas: TERATOMA + SACO
VITELINO por ejemplo. Como la ubicacin natural de las clulas germinales son las
gnadas los tumores que en este prrafo estamos tratando se ubican en el testculo o en
el ovario.
En la 5 semana de gestacin hay una migracin de las clulas del saco vitelino hacia la
cresta gonadal, pero puede haber una migracin aberrante lo que explica la presencia
de teratomas( que tienen restos de las tres capas embrionarias) y/o tumores de clulas
germinales
en
sitios
EXTRAGONADALES:
SACRO,
RETROPERITONEO
MEDIASTINO,CUELLO,CEREBRO.

CLASIFICACIN INTERNACIONAL ICCC-3. Corresponden al grupo X c subgrupos:X c


1 clulas germinales,germinoma ,Xc2:teratoma maligno,Xc3:carcinoma embrionario,Xc4:
sacovitelino,X c5:coriocarcinoma,Xc6:: mixto,Xc7:gonadoblastoma. El X c1 es el
disgerminoma que se presenta en el testculo o en el ovario
el grupo Xa corresponde a tumores de clulas germinales intracraneanos ( ver T.SNC)
y el grupo Xb a los tumores germinales extragonadales y extracraneanos( ver ms
adelante).

TUMORES TESTICULARES
En nios pequeos de < de 2 aos predominan los tumores del saco vitelino o seno
endodrmico (63%) Son ms raros el carcinoma embrionario (generalmente mixto) ,
coriocarcinoma(1,5%), teratomas inmaduros(13%) o mixtos( teratoma y saco vitelino u
otros (10%). La mediana de presentacin es de 1 ao 7 meses en la casustica del PINDA.
La etapificacin se realiza con imgenes (TC abdomen y pelvis, Rx de trax y si hay algo
sospechoso TC . Si hay sospecha de etapa avanzada RM de cerebro y cintigrafa.

CMO SOSPECHARLOS?
AUMENTO DE VOLUMEN DEL TESTCULO NO DOLOROSO. Generalmente el diagnstico
es precoz porque la mam se da cuenta al baar o mudar al nio. La edad media de

326

presentacin es 1 ao 7 meses LA ECOGRAFA Y EL EXAMEN DE FETOPROTENAS (AFP)


que estn muy elevadas ayudan al diagnstico. La AFP es una glicoprotena de origen
fetal que se produce en el hgado y en el saco vitelino. Como se explic en el
hpatoblastoma las AFP estn normalmente elevadas en el RN y en lactante hasta los 68 meses (hay que buscar las tablas correspondientes). LOS CORIOCARCINOMAS
producen GONADOTROFINA CORINICA. Los carcinomas embrionarios BHCG pueden
producir ambas sustancias. El carcinoma embrionario puro es raro en el nio. Son
tumores diploides o tetraploides y con varias alteraciones citogenticas que son ms
frecuentes en el adolescente o adulto joven.

Figura132

Figura 132 Ecografa: demuestra Tumor slido en el espesor del parnquima testicular,
hipervascularizado a modo doppler color.
Como conclusin UN AUMENTO DE VOLUMEN TESTICULAR SLIDO ( LA ECOGRAFA LO
DEMUESTRA,INCLUSO LA TRANSILUMINACIN PUEDE DESCARTAR UN HIDROCELE) ES
SOSPECHOSO DE UN TUMOR TESTICULAR DE ORIGEN EMBRIONARIO Y DEBE SER
ENVIADO A UN CENTRO PINDA.
En el adolescente mayor y adulto joven puede aparecer el SEMINOMA que no tiene
marcador. Es muy infrecuente en nios menores de 15 aos. Es equivalente al
disgerminoma del ovario.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
El pronstico depende de la etapa.

327

Etapa I tumor limitado al testculo, epididmo, cordn espermtico.La mayora se


diagnostica en esta etapa (70%) El riesgo es bajo. Slo 1 paciente falleci por recada en
escroto (2%).La ST es de 98% en la casustica del PINDA.
Etapa II tumor extendido al retroperitoneo y linfonodos.(20%).Se logran rescatar con QT
y segunda ciruga.
El riesgo es bajo si los ganglios son <2cm. Riesgo intermedio si los ganglios miden > 2cm
Etapa III metstasis pulmonar nica
Riesgo bajo: slo ganglios supradiafragmticos y supraclaviculares
Riesgo Alto: metstasis pulmonares mltiples.
Un 10% (7 pacientes) estaban en esta etapa y de ellos se rescataron 4.
Etapa IV Metstasis hepticas, seas, SNC Riesgo alto
No hubo pacientes en esta etapa en el PINDA
El Tratamiento se basa en el protocolo alemn MAKEI para el estudio y tratamiento de
los tumores de clulas germinales que adopt el PINDA desde 1990. El protocolo actual
se redact en el 2005.
CIRUGA. Orquiectoma inguinal, alta, con ligadura de cordn en el anillo inguinal
interno. Exploracin ganglios aparentemente comprometidos y se toma muestra para
biopsia. Si el tumor es muy grande y est muy adherido al escroto se difiere la ciruga y
se realiza QT previa. No se realiza linfadenectoma retroperitoneal como en los adultos.
La indicacin de QT depende de la etapa. En etapa I sin compromiso linftico solo se
realiza Ciruga y se observa con monitoreo de AFP y Rx Trax y ecografa.
En las otras etapas se realiza QT con esquema PEB: Cisplatino (P), Etposido(E),
Bleomicina (B) o PEI en que se reemplaza la Bleomicina por Ifofosfamida (I).
Los resultados son excelentes en los tumores de bajo riesgo: 90-100% de SLE. En el
PINDA se logr una ST de 98%.
Para todos la ST fue de 94%.

328

TUMORES OVRICOS.
A diferencia de los tumores testiculares los tumores ovricos son ms frecuentes en
nias de ms de 7 a 8 aos, llegando al mximo a los 18-19 aos de edad.
La mayora de los tumores corresponden a disgerminomas y teratomas inmaduros,
tumor de saco vitelino y menos frecuente los teratomas mixtos, coriocarcinomas y
carcinomas embrionarios.
En etapificacin de los tumores ovricos se utiliza la clasificacin FIGO (FEDERACIN
iNTERNACIONAL GINECO-OBSTTRICA) que distingue 4 etapas y cada una tiene
subgrupos. No se detallar ya que es resorte del especialista.

CLASIFICACIN INTERNACIONAl ICCC-3, Xc1: disgerminoma, X c2:teratoma


maligno, X c3: carcinoma embrionario,Xc4: sacovitelino,Xc5: coriocarcinoma,Xc6: mixto,
X c7: gonadoblastoma.

CMO SOSPECHARLOS?
La sintomatologa de un tumor ovrico se caracteriza por aumento de volumen que se
ubica al comienzo en el hipocondrio y rpidamente crece hacia polo ceflico. Se asocia
frecuentemente con dolor , a veces nuseas, vmitos, y en ocasiones puede producirse
una torsin que da origen a un abdomen agudo.
EN TODA MASA ABDOMINAL BAJA EN UNA NIA DEBE DESCARTARSE UN TUMOR
OVRICO. LA ECOGRAFA QUE ES MS ASEQUIBLE PUEDE CONFIRMAR LA SOSPECHA.
AUNQUE RESULTE MAJADERO EL DEBER DE MDICO DE CONSULTORIO ES DERIVAR LA
PACIENTE LO MS PRONTO POSIBLE.A veces la familia lo confunde con embarazo
EN EL CENTRO PINDA CORRESPONDIENTE SE LE HARN OTROS PROCEDIMIENTOS DE
IMGENES: TC DE ABDOMEN Y PELVIS, ESTUDIO DE MARCADORES.
Estudio de extensin para la buena etapificacin: Rx Trax, a veces TAC de trax,
estudio de AFP, sub unidad de gonadotrofina corinica, Dehidrogenasa Lctica y otros
ms.

329

Figura 133 HSJD


Figura 133. La ecografa demuestra en relacin al ovario derecho una masa slida con
calcificacin en su interior que proyecta sombra acstica, compatible con tumor ovrico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

HSJD

330

Figuras 134,135 : TC con cortes axial( derecha) y reconstruccin coronal ( izquierda)


demuestra masa slida con contenido lquido, slido y clcico compatible con teratoma
maduro

Figura 136
El estudio patolgico confirm que se trataba de un teratoma maduro, que no necesita
tratamiento con QT.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO.
Si la sospecha es fundada se debe hacer una biopsia para determinar la histopatologa.
Si las imgenes demuestran que el tumor es resecable se debe realizar Ciruga con
criterios oncolgicos: debe ser un reseccin completa que incluya el ovario
comprometido y eventualmente trompa de Falopio.
Despus de la ciruga se realiza QT con los mismos esquemas que se usan en los tumores
del testculo: protocolo MAKEI con ciclos de PEB y PEI los que se indicarn segn la
etapa FIGO en que se encuentra la paciente. En aquellos casos en que los marcadores
tumorales se normalizan despus de la ciruga no se usa QT.
Si la histologa demuestra un teratoma maduro no se realiza QT y solo se controla con
fetoprotenas que deben ser normales.
Se controla con imgenes y con los marcadores tumorales. En la casustica del PINDA se
logr sobrevida en el 100% a 4 aos. Influy en este tan buen resultado que la mayora
de los pacientes estaban en etapa I y 2.

331

TUMORES CLULAS GERMINALES EXTRAGONADALES Y


EXTRACRANEANOS.
En Pediatra la localizacin ms frecuente de este tipo de tumores es la regin
sacroxgea (TSCX) y la mayora corresponden a teratomas maduros (grado 0) e
inmaduros( grados 2 a 3) .La etapificacin se realiza de acuerdo a la clasificacin TNM(
ver RMS).

Figura 137 ( bajada de Internet)


Los TSCX son muy infrecuentes y generalmente congnitos y ya al nacer presentan una
gran masa. La mayora se diagnostican con ecografa fetal. Corresponden a teratomas
asociados a tumor de saco vitelino y con menor frecuencia a coriocarcinoma y
gonadoblastoma. Tambin pueden tener elementos de neuroglia inmaduros. Una buena
parte de ellos son de tipo maduro y solo son malignos en el 10% en el RN
El tratamiento principal es la Ciruga y si hay elementos de malignidad se trata con PEB y
PEI segn el esquema alemn MAKEI de acuerdo a la etapa.
Mientras mayor el nio mayor la frecuencia de malignidad. Hay que estudiar los
marcadores: AFP y estudio de imgenes con RM para buscar compromiso del hueso y de
la mdula espinal. En estos casos se debe hacer QT preoperatoria. En el RN hay que
adecuar las dosis y algunos agentes no deberan usarse (Bleomicina).

332

Otras localizaciones de los teratomas son el MEDIASTINO ANTERIOR que pueden


asociarse a tumor de saco vitelino con AFP elevadas. o Beta Gonadotrofina y LDH
elevados. El diagnstico se plantea ms tarde que los TSCX ya que no son visibles
muchas veces son asintomticos. Muchos son maduros. Se diagnostican casualmente al
realizar Rx Trax, o si crecen mucho pueden dar signos respiratorios: disnea, tos.
En la ICCC-3 se clasifican como X 2: variedad de teratomas malignos tipo 2

XI Carcinomas epiteliales y melanomas malignos

Carcinoma adrenocortical ,tiroideo , nasofarngeo, melanoma maligno,carcinoma de la


piel,carcinoma mucoepidermoide,carcinoma glndulas salivales,carcinoma de
apndice,pulmn,timo, mama, cervicouterino, vejiga,ojo,,rinofarinx.
El ms frecuente es el carcinoma tiroideo que debe sospecharse sihay aumento del
tiroides duro y sin signos inflamatorios.La ecografa cervical da el diagnstico. Se debe
estudiar con TC,RM buscando metstasis.

XII. Otros T. miscelneos:


T.estromal gastrointestinal, pancreatoblastoma, blastoma pulmonar,otras neoplasias
mixtas y estromales, mesotelioma, y otros tumores mal definidos.
Tanto el grupo XI como el XII no se detallarn en este CUADERNO, ya que son muy poco
frecuentes en la infancia y por lo tanto materia de textos especializados de Oncologa
Peditrica.

333

HISTIOCITOSIS DE CLULAS DE LANGERHANS (HCL).


Dr. Lautaro Vargas P.
Es un conjunto de enfermedades en que se produce una proliferacin histiocitaria cuya
etiopatogenia no est dilucidada todava. Se ha logrado establecer por estudios de
inmuno histoqumica y de microscopa electrnica que la principal clula que prolifera
es la clula de Langerhans (CL). La CL pertenece al sistema histioctico macrofgico.
Anteriormente se haban descrito tres enfermedades separadamente: Granuloma
Eosinfilo, Enfemedad de Hand Schller Christian y Enfermedad de Abt Letterer Siwe.En
1953 Lichtenstein sugiri que estas tres entidades eran variedades de una sola patologa
y propuso el nombre de Histiocitosis X. En 1987 la Histiocytosis Society propone el
nombre de HCL.
La CL o tambin llamada clula dendrtica por las prolongaciones que presenta es una
clula que normalmente se encuentra en el estrato espinoso de la piel en un 2 a3%.Ver
figura 13 en la cual se ve un esquema de esta tan especial clula,( tomada de Internet).
Tambin se la observa en los epitelios de la mucosa orofarngea, vaginal y bronquial. Se
ha logrado establecer que es una clula que pertenece al sistema inmune de vigilancia
de la piel. Fagocita cualquier antgeno desconocido (bacterias, alergenos por ejemplo),
migra por la va linftica y presenta estos antgenos a linfocitos T de las zonas
paracorticales de los ganglios. En microscopa electrnica presenta los corpsculos de
Bierbek que parecen raquetas de tenis (ver figura 138 )

Figura 138

334

HCL cuerpos de Bierbek Microscopa


electrnica

figura139
En la HCL se produce una proliferacin aberrante y exagerada, y en zonas inapropiadas,
CLONAL PERO REACTIVA Y NO NEOPLSICA PARA LA MAYORA DE LOS AUTORES. Se
produce liberacin de diversas citoquinas lo que explica la formacin de granulomas.
Afecta e infiltra numerosos rganos.
LA HCL MULTISISTMICA EN QUE SE AFECTA LA FUNCIONALIDAD DEL RGANO ENTRA
EN LA CLASIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS INFANTILES (ICCC-3) COMO II D (LINFOMAS
LINFORETICULARES). La HCL multisistmica con alteracin funcional tiene riesgo vital y
debe tratarse con QT e inmunosupresores. Se debe considerar una neoplasia maliogna.
CMO SOSPECHAR LA HCL?
Compromiso de la piel.(60% en casustica del PINDA). Es un rash caracterstico ppulo
eritematoso
descamativo
y

seborreico

335

Histiocitosis de clulas de Langerhans

Figuras 139,140

HSJD

Si hay trombocitopenia aparecen petequias .Raro que aparezca como nico sntoma (
ver figura 139,140 ) y se asocia a la forma mulisistmica y afecta en especial a lactantes
en tronco, cabeza, cuero cabelludo, axilas, detrs de las orejas.
Compromiso seo. Es ms frecuente y suele ser nico o mltiple.

HCL compromiso calota

Figuras 141,142 HSJD

336

Figuras143,144 HSJD
En la figura 143 y en el TC de la 144 se ve claramente la imagen osteoltica .
Generalmente si es nico afecta preescolares o escolares: lo que antes se llamaba
granuloma eosinfilo. Las lesiones son osteolticas redondas y de margen bien marcado:
crneo, maxilares, costillas, cuerpos vertebrales. La evolucin de las lesiones es muchas
veces hacia la regresin espontnea y muchas veces es suficiente la inyeccin in situ de
un corticoide para que la lesin se disuelva y el tejido seo se regenere. La infiltracin
de la mucosa oral y de los maxilares produce dolor y desprendimiento de las piezas
dentales que parecen estar sueltas o flotando en la mucosa. A veces es el odontlogo el
primer profesional que ve estos casos. La Rx demuestra lesiones osteolticas. La biopsia
confirma el diagnstico.
Tambin se pueden afectar las vrtebras que adoptan forma de vrtebras de pescado y
tienen el riesgo de fractura que puede comprometer la mdula espinal ( ver figura 145)

Figura 145

Figura 146

337

Tambin puede comprometerse el peasco, la mastoides. A veces se confunde con


proceso inflamatorio infeccioso. La otorragia es un signo muy orientador. Recordar que
el RMS tambin lo da. La biopsia y las imgenes dan el diagnstico.La HCL erosiona el
hueso,el RMS no. ( Figura 146) Casos estudiados en el HSJD.

Figura 147 HSJD


La figura 147 muestra claramente la imagen osteoltica en un caso del HSJD que fue
tratado con curetaje.

LESIONES SUBCUTNEAS. Son frecuentes en el cuero cabelludo y a veces coexisten con


las lesiones lticas de la calota.(figura 148)

Figura 148 HSJD


COMPROMISO SNC. DIABETES INSPIDA. Es el compromiso extraseo ms frecuente y
afecta el hipotlamo e hipfisis. En el PINDA se encontr en el 11%. En otras series hasta
un 50%.Puede ser inicial o despus de los otros compromisos. Los sntomas son de una

338

diabetes inspida de origen central. Con RM se puede evidenciar la infiltracin


pudindose confundir con tumores de clulas germinales. A veces se produce proptosis
como sucedi en el nio mostrado en la figura 139.En algunos casos hay compromiso de
la talla, signos de hipogonadismo, pubertad retrasada. Constitua lo que antes se
denominaba sndrome de Hand Schller Christian acompandose de hpato
esplenomegalia.
COMPROMISO MULTISISTMICO Y FUNCIONAL Puede haber FIEBRE, PRDIDA DE PESO,
COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL, usualmente se presenta en lactantes.

Figura149HSJD
En esta microfotografa se observan varias histiocitos tipo clulas de Langerhans en una
biopsia de mdula sea.(figura 149 ). Es un signo de alto riesgo: ANEMIA, LEUCOPENIA Y
TROMBOCITOPENIA.
OTRO SIGNO DE MAL PRONSTICO ES EL COMPROMISO FUNCIONAL HEPTICO.
EL COMPROMISO PULMONAR ES TAMBIN GRAVE Y PUEDE PRODUCIR UN INTENSO
DISTRESS RESPIRATORIO .Estos lactantes constituan lo que antes se llamaba
enfermedad de Abt Letterer Siwe y que tenan alta mortalidad. En el pulmn aparece un
infiltrado micronodular tipo miliar o un infiltrado reticular tipo panal de abejas (figura
150)

339

Figura 150 HSJD


Pronstico y Tratamiento.
La confirmacin del diagnstico se realiza mediante una biopsia de piel, hueso, M.O.
ESTUDIO INMUNOHISTOQUMICO PARA COMPROBAR EL ANTGENO CD 1.
Anteriormente era necesario realizar estudio de microscopio electrnico buscando los
corpsculos de Bierbek.
En las variedades con lesin nica puede intentarse tratamiento quirrgico: curetaje o
corticoides intralesional.
En aquellos casos con lesiones mltiples y en especial con compromiso funcional ( M.O
e hgado) se debe realizar quimioterapia y/ tratamiento inmunosupresor. El PINDA
aplica el protocolo de la Sociedad Internacional de la Histiocitosis.
La HCL se clasifica en la ICCC-3 si hay compromiso funcional en el grupo II d: Miscelnea
de Neoplasia linforeticular. La HCL monosistmica o multisistmica (multiosttica) no se
codifica en la ICCC-3 por no ser patologa neoplsica.

340

SNDROME HEMOFAGOCTICO
Dra. Mnica Varas P, Dr.Lautaro Vargas P

DEFINICIN
El sndrome hemofagoctico (SHF) incluye numerosos cuadros de diversa etiologa en los
que se produce un trastorno inflamatorio cuya base es la proliferacin aberrante del
sistema macrofgico histiocitario de carcter benigno, pero que puede presentar un
curso agudo que puede ser fatal. La actividad macrofgica de los histiocitos maduros se
ejerce sobre las tres series hematopoyticas lo que produce consecuencias y
complicaciones graves: anemia, neutropenia, trombocitopenia, infecciones
sobreagregadas.

LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCTICA PRIMARIA FAMILIAR (LHHF)


Es un cuadro muy infrecuente (1x50000 a30000 RN) y que la Sociedad de la Histiocitosis
la clasifica como Histiocitosis de clase II. Existe en estos casos una historia familiar,
antecedentes de consanguinidad. Es de herencia autosmica recesiva y se presenta
antes de los dos aos de edad. Hay un nivel bajo o ausente de los linfocitos "natural
killer" y de los linfocitos citotxicos de tipo T. Existe mutaciones de tres genes, uno de
ellos es el PRF1 que produce la protena llamada perforina, ,que es esencial para la
funcin de los linfocitos "natural killer". Al no existir la regulacin que ejercen en la
apoptosis se desata la proliferacin del sistema macrofgico histioctico con liberacin
de mltiples citoquinas. El tratamiento se basa en QT (etopsido), ciclosporina y/ o Ig ev
que disminuya la respuesta inflamatoria descontrolada. La solucin definitiva es el TPH
alognico. El cuadro clnico se caracteriza por hpatoesplenomegalia, fiebre, citopenias,
hemofagocitosis en mdula sea, hgado, ganglios y ausencia de blastos. Alteraciones
bioqumicas diversas que se describen ms adelante. La mortalidad es alta.

341

SNDROME HEMOFAGOCTICO SECUNDARIO


El cuadro clnico es muy similar al de la LHHF y desencadenada por infecciones,asociadas
o no a patologa hematolgica maligna y/o enfermedades autoinmunes.(ver figura 151).
Las infecciones desencadenantes son varias: Virus de EB. virus herpes HHV8-V6,
CMV,HIV y muchos ms.
Tambin se asocia a enfermedades malignas: LLA, Timomas,T.clulas germinales,
Linfomas anaplsticos y otros. Enfermedades autoinmunes como la artritis idioptica
juvenil(AIJ), ALGUNOS AUTORES LA DESCRIBEN APARTE COMO SNDROME DE
ACTIVACIN MACROFGICA COMO COMPLICACIN DE LA AIJ.

ETIOLOGIA

PRIMARIO
(Familiar)

INFECCION

IMMUNODEFICIENCIA

SECUNDARIO
(Adquirido)

AUTOIMMUNE

METABOLICO

MALIGNIDAD

Figura 152

FISIOPATOLOGA
Los factores desencadenantes mencionados gatillan una reaccin aberrante de
proliferacin de histiocitos que aumentan tambin su capacidad fagoctica as como
tambin linfocitos tipo TH1. Producto de ello se producen citopenias por la

342

hemofagocitosis y junto con ello la liberacin de citoquinas a travs de la activacin de


la cascada de las citoquinas y liberacin de radicales libres que daan las clulas
normales.

CUADRO CLNICO.
La instalacin de la sintomatologa es abrupta y brusca. Se caracteriza por fiebre
importante ,compromiso del estado general, palidez, sntomas neurolgicos,que no
siempre estn presentes,: irritabilidad, rigidez de nuca, hipo o hipertona, convulsiones,
parlisis de nervios craneanos,ataxia, coma; hpatoesplenomegalia, adenopatas. Si no
se trata la evolucin puede ser fatal.

Los criterios diagnsticos son segn la Histiocyte Society:


1. Fiebre >7 das
2. Hpatoesplenomegalia
3. Citopenias: a lo menos dos series. <9gHb, <1000 neutrfilos xmm3,trombocitopenia
<100000.
4. Hemofagocitosis en MO, bazo,hgado
5. Hipertrigliceridemia ,hipofibrinogenemia<1,5 g/L
6. Ferritina> 500 mcg/L
7. Ausencia actividad de los linfocitos"natural killer"
8. Aumento de CD25 soluble en el suero >2400 u/mL
Para el diagnstico del SHF se requieren a lo menos 5 de los criterios y para realizar el
diagnstico de la LHistiocitosis hemofagoctica familiar el estudio de biologa molecular.
Tambin se observa aumento de la LDH, transaminasas, hiperbilirrubinemia. Si hay
sntomas neurolgicos existe pleocitosis moderada en base a linfocitos y niveles
moderados de aumento de las protenas.
En la MO puede encontrase hemofagocitosis, ver figura 79 en el cual se ve un histiocito

343

Figura 153
En la MO puede encontrase hemofagocitosis, ver figura 153 en el cual se ve un
histiocito con abundantes restos celulares fagocitados.
Estudios virales: Medicin de la carga viral de VEB que es mayor que en la
mononucleosis infecciosa.
Investigacin de CMV y / VHH 8 Si lo hay se puede usar Foscarnet y/ o Ganciclovir
asociado a etopsido.
Tratamiento. No se detallar ya que es una patologa rara y que maneja el especialista.
Incluye suspender QT si se trata de una neoplasia. Uso de etopsido, Ig iv, ciclosporina,
Ig antitimocito para controlar el fenmeno inflamatorio y la hiperrectividad de los
histiocitos.
Hay otros raros sndromes que tambin se pueden asociar a un sndrome
hemofagoctico: Chdiak -Higashi, Griscelli, sndrome linfoproliferativo ligado al sexo.

La activacin macrofgica que se presenta a veces en la AJI es muy similar a lo descrito y


generalmente es precedida por una infeccin viral o algn cambio mayor en el
tratamiento. Se trata con corticoides y ciclosporina

344

ANEXOS AL CAPTULO DE TUMORES SLIDOS


INFANTILES
Dr. Lautaro Vargas

MASAS ABDOMINALES
Una masa abdominal plantea siempre el problema de que se puede tratar de un tumor
maligno. Sin embargo hay muchas causas benignas que tambin producen masas. De ah
la importancia del diagnstico diferencial. Este tema est desarrollado en www.minsal
cancerinfantil.cl y all se busca manual cmo sospechar un cncer en un nio y como
derivar? como tambin en www. minsal. uvirtual.cl que est desarrollado como un curso
de autoaprendizaje on line el que puede certificarse despus de una evaluacin.
Sin embargo delinearemos en esta gua algunos puntos esenciales por la importancia del
tema, aun cuando pueda ser redundante.
Un punto importante es la ubicacin de la masa: RETROPERITONEAL O
INTRAPERITONEAL, PLVICA.
SI LA MASA HACE CUERPO CON ALGN RGANO: HGADO, RIN, BAZO.
Un buen examen fsico puede ayudar: signo del peloteo de una masa que este ubicada
preferentemente en el flanco hace sospechar que se trata de una masa renal.
En una masa que aparentemente se origina en hipogastrio el tacto rectal es muy valioso
para ubicar si es vesical o prosttica u ovrica. Tambin puede servir en el diagnstico
de un fecaloma.
Los exmenes radiolgicos son muy valiosos no solo para la ubicacin sino a veces para
la determinacin etiolgica.

345

As por ejemplo la RX SIMPLE DE ABDOMEN puede demostrar calcificaciones dentro de


la masa. El neuroblastoma, el hepatoblastoma y los teratomas pueden tenerlas.
Tambin sirve para descartar una obstruccin intestinal, o diagnosticar un fecaloma.
La ECOTOMOGRAFA es un examen que tiene un gran impacto en el diagnstico
diferencial de una masa abdominal. Es sencillo de usar, es de bajo costo y est
disponible en la mayora de los servicios de urgencia y por supuesto en los hospitales del
sistema pblico y es inocuo ya que no funciona con radiaciones. S, es operador
dependiente.
Identifica el rgano (bazo, rin, hgado),
Si es intraperitoneal: el tumor de Burkitt (T.Btt) es intraperitoneal y se origina, la
mayora de las veces en la zona leocecal. El hpatoblastoma (Hp) es intraperitoneal,
pero hace cuerpo con el hgado.

Si es retroperitoneal puede ser neuroblastoma, T.de Wilms (TW o un rabdomiosarcoma


(RMS)

El TW hace cuerpo con el rin. Muchos NB se originan en la glndula suprarrenal, pero


no invaden el rin.

Tambin la ecotomografa indica la vascularidad de la masa. Sirve tambin para las


masas plvicas: vejiga, prstata, ovario.

El TC logra mayor precisin respecto del origen de la masa, de la extensin del tumor y
sirve para la etapificacin y muchas veces para determinar la resecabilidad de parte del
cirujano. El NB abdominal tiene un signo caracterstico: engloba los grandes vasos (cava
y aorta). Cuando se ubica en mediastino siempre da aumento de volumen en el plano
posterior. El NB puede presentar calcificaciones.

A continuacin se insertan algunas tablas que clarifican el diagnstico diferencial (


tomadas del Manual Cmo sospechar un cncer en el nio y como derivar)

346

TABLA 18
MASAS INTRAPERITONEALES
Benignas

Malignas

Fecaloma

Linfoma de Burkitt

Ovillo de ascaris

Linfoma no Hodgkin no Burkitt

Bezoares

Adenocarcinoma del colon

Duplicacin intestinal

Carcinoide apendicular maligno

Leiomioma intestinal
Invaginacin intestinal
Quistes mesentricos
La mayora de las masas intraperitoneales de tipo maligno en el nio, corresponden a
LINFOMA DE BURKITT y un considerable porcentaje consultan por dolor abdominal y
sntomas de suboclusin e incluso invaginacin intestinal. Otros pacientes presentan
como primer sntoma una hemorragia intestinal. El adenocarcinoma del colon y el
carcinoide apendicular maligno son muy raros en el nio.
El ADENOCARCINOMA DEL COLON se expresa como una masa abdominal de
consistencia firme. Se ve en nios mayores de 10-12 aos y en adolescentes. Es
asintomtico en un comienzo de tal manera que el diagnstico se realiza tardamente y
generalmente es una gran masa irresecable. La mayora se origina en ciego y colon
ascendente. Hay antecedente de HEMATOQUEZIA QUE ES UN SIGNO DE ALARMA. La
ubicacin ms frecuente es la colorectal. Las metstasis son al peritoneo, ganglios
mesentricos, hgado, pulmn y cerebro. El pronstico es malo por la tardanza en el
diagnstico.
Se clasifica en la ICCC-3 como XI f 2.
El CARCINOIDE APENDICULAR generalmente es benigno pero puede transformarse en
maligno. Es bastante infrecuente. Se origina en las clulas argentinfilas clulas
Kulchitsky que se encuentran en esfago, bronquios, intestino delgado y grueso,
pncreas y ovario, pero la localizacin ms frecuente es el apndice y la mayora de los
tumores son benignos. A veces los primeros sntomas son producto de la secrecin de
serotonina que produce rubor y calor en la cara, diarrea, broncoespasmo, sntomas

347

vasomotores perifricos y cianosis, taquicardia. Es frecuente que se manifieste como un


cuadro de apendicitis: dolor FID y sntomas de abdomen agudo. El diagnstico se realiza
al realizar la apendicetoma. Si la histopatologa demuestra malignidad y el tumor es
mayor de 2 cm debe realizarse hemicolectoma derecha y bsqueda de metstasis
(hgado,pulmn) En la clasificacin ICCC-3 corresponde a XI f 3.

TABLA 19
MASAS ABDOMINALES RETROPERITONEALES
rgano comprometido
RIN

BENIGNAS

MALIGNAS

Hidronefrosis

Wilms

Rin multicstico

otros tumores renales:

Nefroma mesoblstico

rabdoide, sarcoma clulas claras

Trombosis vena renal

carcinoma de clulas claras

SUPRARRENAL

Ganglioneuroma

Neuroblastoma

OTROS

Quistes pancreticos
Teratomas maduros

Fibrosarcoma
RMS y noRMS

La mayora de las masas retroperitoneales se originan en el rin, glndulas


suprarrenales, ganglios simpticos paravertebrales y tejidos blandos y msculos para
vertebrales.
Las caractersticas semiolgicas que permiten sospechar que una masa es
retroperitoneal:
La ubicacin es ms profunda
No son movilizables ni por los movimientos respiratorios ni por el examinador
con la palpacin corriente
Con la palpacin bimanual se puede demostrar desplazamiento tipo peloteo lo
que es propio de las masas renales

348

Los tumores malignos tienen una consistencia firme muy distinta a otras masas
benignas como la hidronefrosis o un rin poliqustico por ejemplo.
Los tumores no renales son de difcil diagnstico y cuando se palpa una masa
profunda ya estn muy avanzados.
La imageneologa es fundamental para precisar el diagnstico: Ecotomografa
que puede precisar una hidronefrosis,rin poliqustico o quistes pancreticos.
La TC y/o la RM son exmenes fundamentales para el T. de Wilms y el NB.
Tambin el RMS retroperitoneal.Es necesario la biopsia quirrgica para precisar
el diagnstico.Hay muchas variedades de SPB no RMS que tambin pueden
originarse en el retroperitoneo: T. tritn,fibrosarcomas,T. de clulas pequeas
desmoplstico,etc.

MASAS PELVIANAS
La evaluacin clnica de una masa abdominal comprende tambin el tacto rectal y la
palpacin bimanual con el dedo ndice en el recto del paciente. De esta manera se
pueden evaluar mejor los tumores pelvianos. Los tumores ovricos se acompaan de
dolor abdominal, nuseas y vmitos como tambin de fenmenos de pubertad precoz,
hemorragia vaginal y son nias mayores de 8 a 9 aos. Los RMS se presentan a edades
menores.Los RMS de vejiga y prstata dan disuria, polaquiuria y a veces constipacin
cuando son exofticos y comprimen el recto. Tambin se presenta hematuria macro o
microscpica. Los teratocarcinomas tienen un marcador: gonadotrofina. Los tumores
testiculares abdominales tienen fetoprotenas elevadas.

TABLA 19 MASA PLVICAS


ORIGEN

BENIGNO

MALIGNO

Ovario

Teratoma maduro

Teratocarcinoma
Disgerminoma

tero,vagina

Papiloma

Rabdomiosarcoma
botroide

Vejiga

Leiomioma
embrionario

Rabdomiosarcoma

Prstata

Rabdomiosarcoma

349

Tesculo abdominal

T. saco vitelino

(criptorqudea)

Carcinoma embrionario

Sacrocccix

Teratoma

Teratocarcinoma

Al igual que las otras masas abdominales son los exmenes de Ecotomografa,TC y RM
los que precisarn el origen del tumor y la biopsia quirrgica precisar edl diagnstico
histopatolgico.

MASAS MEDIASTINALES
Ocasionalmente en los Consultorios APS se solicita un Rx Tx que demuestra una masa
mediastnica.
La presencia de una masa mediastnica en un nio plantea serios problemas. Alrededor
de un 40% son de origen maligno Tanto por las dificultades diagnsticas y puesto que
estas masas al crecer pueden ocasionar un sndrome de cava superior o sndrome
mediastnico que constituye una emergencia. Al comprimirse la trquea se puede
producir tos, dificultad respiratoria, ingurgitacin vasos venosos del cuello.
Por todo lo anterior es mandatorio que el mdico de consultorio enve al paciente a un
centro de la red PINDA.
Las masas anteriores pueden corresponder a TERATOMAS ( maduros o inmaduros) o
TUMORES DE CLULAS GERMINALES EXTRAGONADALES ( la mayora son malignos).
Pueden corresponder tambin a LEUCEMIA T o LINFOMA NO HODGKIN TIPO T,
TIMOMAS (que tambin pueden ser malignos).
En el mediastino medio la mayora de las masas corresponden a LEUCEMIA
LINFOBLSTICA TIPO T O LINFOMA NO HODGKIN LINFOBLSTICO TIPO T O LINFOMA DE
HODGKIN. Las causas benignas ms frecuentes son adenopatas secundarias a
Bronconeumonias o a tuberculosis (complejo primario) o quistes broncognicos.

350

En el mediastino posterior la principal causa maligna es el NEUROBLASTOMA, cuyo


diagnstico precoz es muy importante ya que el NB puede propagarse a la mdula
espinal a travs del los agujeros de conjuncin produciendo una complicacin
neurolgica grave. Las causa benignas de masas posteriores son los quistes
neuroentricos, neurofibromas y la duplicacin esofgica

Neuroblastoma mediastino posterior Figura 154


HSJD

EMERGENCIAS EN ONCOLOGA
SNDROME DE LISIS TUMORAL E HIPERLEUCOCITOSIS
La destruccin o necrosis tumoral por apoptosis espontnea o inducida por la QT en
algunos tumores de crecimiento rpido puede producir alteraciones metablicas muy
graves. Se produce liberacin de cido rico, potasio, fosfatos en cantidades que
exceden la capacidad excretoria renal.
A consecuencia de lo anterior se puede producir:
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
HIPERKALEMIA

351

HIPERURICEMIA
HIPERFOSFATEMIA
HIPOCALCEMIA (secundaria a la hiperfosfatemia)

EN QU CONDICIONES SE PUEDE PRESENTAR?


LINFOMA DE BURKITT (LINFOMA NO HODGKIN DE CLULAS B MADURAS) con DHL muy
alta.
LINFOMAS NO HODGKIN NO BURKITT CON ENFERMEDAD VOLUMINOSA Y DHL muy alta
LEUCEMIAS CON HIPERLEUCOCITOSIS > DE 100.000 BLASTOS POR MM3 : Leucemia
linfoblstica aguda( LLA) con visceromegalia, masa mediastnica; Leucemia mieloide
aguda (LMA) con hiperleucocitosis.
En cualquiera de estas condiciones hay que hacer prevencin de este sndrome que
puede presentarse antes del inicio del tratamiento y hasta 5 das despus.
Todos estos pacientes deben ser internados en una UCC donde deben ser evaluados:
Uricemia, electrolitos plasmticos (Na, K, Ca, Fosfatemia), creatinina, balance
metablico, diuresis, presin arterial. El chequeo de estos parmetros debe hacerse
cada 6 horas.
CMO PREVENIR?
Se debe instalar un catter venoso central e iniciar:
Hiperhidratacin con 3 L/m2 da (mximo 4L). Suero glucosalino sin K.
Inhibidores de la xantinoxidasa, que impide la sntesis de cido rico, como allopurinol
100 mg/m2 oral y si se puede conseguir rasburicasa para uso iv 100U/kg/da que es ms
efectiva y convierte el cido rico en alantona que es ms soluble.

OTRAS MEDIDAS PARA TRATAR LAS COMPLICACIONES


Con estas medidas en la mayora de los casos se pueden prevenir las complicaciones
mencionadas. El chequeo bioqumico indicar si es necesario realizar otras acciones y la
necesidad de intervencin de un nefrlogo infantil. En raros casos hay que recurrir a la

352

hemodilisis. Los hematlogos son tambin necesarios para indicar la QT


correspondiente y si la hiperleucocitosis no cede estar preparados para otras medidas:
leucoferesis o exsanguneotransusin especialmente en la LMA con > de 300 000
leucocitos x mm3, que no responde tan rpido como la LLA. La hiperleucocitosis puede
complicarse de distress respiratorio por ectasia de los leucocitos en los capilares
pulmonares y la liberacin del contenido intracelular puede daar los alvelos.
Clnicamnete se manifiesta como un distress respiratorio grave que produce hipoxemia
e hipercapnia.
Las complicaciones hemorrgicas se presentan en LMA tipo M3 (leucemia
promieloctica). Se pueden usar Tr de plaquetas que no aumentan la viscosidad y evitar
en lo posible la Tr de GR que s, la aumentan. Las hemorragias del SNC son las graves y
temibles.Afortunadamente con el ATRA se puede controlar esta complicacin que
puede ser fatal: hemorragia cerebral.

SNDROME DE LA CAVA SUPERIOR


Se denomina sndrome de la cava superior a un conjunto de signos y sntomas derivados
de la compresin de las paredes de la cava superior por alguna masa mediastnica
anterior o media ( ver masas mediastinales) las que si siguen creciendo pueden producir
obstruccin de la trquea.
Los sntomas incluyen tos, disnea, dolor torxico, ortopnea. Ansiedad, confusin,
alteraciones visuales y a veces sncope. La posicin supina agrava los sntomas lo que
progresan rpidamente.
Los signos al examen fsico son: edema facial, quemosis, pletora y luego cianosis de la
cara, cuello, ingurgitacin de las venas del cuello, diaforesis, sibilancias, estridor, disnea
Todo ello hace sospechar una dificultad del retorno venoso de la cava superior y/o una
obstruccin traqueal.
Ante la evidencia de la presencia de este sndrome es perentorio realizar Rx Tx o TC del
trax y una derivacin a un centro PINDA
Las causas estn descritas en la seccin masas mediastnicas.
Adems de los exmenes radiolgicos ayudan el hemograma y el mielograma que
permiten el diagnstico de leucemias. Si se trata de linfomas es necesario certificar el
diagnstico que muchas veces se obtiene encontrando una adenopata cervical o

353

supraclavicular. La anestesia general o sedacin profunda es muy riesgosa y hay que


planificarla con un equipamiento y especialistas adecuados en una UCC.
Algunas masas mediastnicas asociadas a tumores pueden producir

TAMPONAMIENTO PERICRDICO
En este sndrome hay dolor precordial, hipotensin, disminucin ruidos cardacos,
disnea, pulso paradojal. La Rx Tx realiza el diagnstico. El paciente debe internarse en
una UCC para realizar aspiracin del lquido pericrdico y establecer el diagnstico para
aplicar un tratamiento etiolgico.

DERRAME PLEURAL
Cuando se produce un derrame intenso tambin puede constituir una emergencia
oncolgica. Ocasionalmente un Linfoma No Hodgkin, sarcoma de partes blandas,
neuroblastoma pueden ocasionarlo. La presencia de un lquido hemorrgico plantea una
causa maligna y descarta un derrame de tipo infeccioso

COMPRESIN DE LA MDULA ESPINAL


Puede presentarse por 1) compresin tumoral: neuroblastoma a travs de invasin de
un tumor paraespinal a travs de los formenes intervertebrales; tumor de la propia
mdula espinal
2) Aplastamiento vertebral por alguna metstasis de un cuerpo vertebral( diversos
tumores( tumores clulas germinales, Wilms, T. de Ewing, Osteosarcoma, Sarcoma de
partes blandas, etc., raros casos de HCL
3) Siembra tumoral del LCR de T.SNC (plexo coroideo, meduloblastomas, ependimomas,
etc).
El cuadro clnico destaca por aparicin brusca de paresias o paraparesia de
extremidades inferiores, dolor radicular o de columna lumbar, alteraciones sensoriales,
sntomas de vejiga neurognica.

354

Frente a la sospecha de esta condicin hay que derivar, realizar estudios de imgenes:
RM, interconsulta con neurlogos Y/ o neurocirujanos y por supuesto onclogos para
averiguar la etiologa y planificar conducta teraputica.
Hay muchas otras emergencias que son materia de los especialistas y no se detallarn:

COMPLICACIONES DE LA QT:
L asparraginasa (pancreatitis, hemorragia cerebral), corticoides (psicosis, diabetes),
neutropenia febril, tiflitis, enterocolitis necrotizante , etc.

NEUTROPENIA FEBRIL.
Las complicaciones infecciosas del cncer per se y/o inducidas por el tratamiento ,
especialmente la QT son bastante frecuentes y una buena parte de ellas constituyen
una emergencia oncolgica que hay que enfrentar con prontitud.
Esta breve resea est basada en el consenso que se alcanz en la Soc. Chilena de
Infectologa, Sociedad Chilena de Hematologa, los programa PINDA y PANDA del
Minsal.
Ver: Santolaya M.E., Rabagliati R et al. Rev, Chi. Infect. 2009; 22(supl2) 79. y del
PROTOCOLO del MINSAL 2009 PARA EL MANEJO DE PACIENTES ONCOLGICOS CON
NEUTROPENIA Y FIEBRE editado por Dras Carmen Salgado y Marcela Zubieta.
Peridicamente se actualizan y modifican los esquemas
que se comunican
oportunamente a los diferentes centros que a su vez deben adecuarlos a la realidad
microbiolgica del Hospital.
En la dcada del 60 ya se hizo evidente que la intensidad y la duracin de la neutropenia
eran factores de alto riesgo para la emergencia de una complicacin infecciosa grave en
los pacientes de cncer.
Bodey en 1966 fij con mucho acierto la cifra de alarma del Recuento Absoluto de
Neutrfilos en 500 xmm3, la cual todava sigue vigente ( RAN = BACILIFORMES
+NEUTRFILOS SEGMENTADOS). La cifra baja normal de neutrfilos est entre 1600 y
1800. Cifras menores a 1500 indican neutropenia.
La mortalidad por sepsis a Gram negativos alcanzaba al 80% en la dcada de los 70.

355

Pizzo y col en 1986 y otro autores simultneamente demostraron la eficacia del


tratamiento antibitico emprico (antes de tener resultados microbiolgicos) en
pacientes con fiebre alta y un RAN <de 500.
En un comienzo predominaban los grmenes Gram negativos. Los estudios de los aos
90 y posteriores han demostrado el predominio de de los gram positivos y las
enterobacterias. El staphylococcus coagulasa negativa registra un aumento de la
incidencia coincidiendo con el mayor uso de catetres venosos centrales. Tambin
ltimamente han aparecido las infecciones fngicas que aparecen en los pacientes de
neutropenia profunda y prolongada. Inicialmente el riesgo de infeccin fngica es solo
de un 5% En un estudio de 445 episodio en 247 pacientes con neutropenia prolongada
se encontraron 41 episodios de infeccin mictica profunda:9%(0.9% demostrada,5,2%
probable y 3,1% posible). Los principales hongos fueron candida spp, Aspergillusspp,y
otros menos frecuentes.
En estos pacientes no se logra demostrar foco ni etiologa en 1/3 de los casos (fiebre de
origen desconocido), en otro tercio se encuentra el foco pero no se logra identificar el
germen y finalmente en otro tercio es posible identificar el agente responsable de la
infeccin.
Tambin es necesario tener en cuenta las infecciones virales sobre todo estacionales. Se
conoce adems que algunas infecciones virales se reactivan como el virus de herpes
simple y varicela zster. El citomegalo virus juega un rol menor con QT tradicionales.
El grupo del PINDA liderado por Dra. Santolaya ha realizado numerosos y valiosos
estudios y ha podido establecer y categorizar los riesgos de las neutropenias:
Alta riesgo de infeccin bacteriana invasora:
Paciente en recada de leucemia
Leucemia mieloide aguda
Leucemia linfoblstica de alto riesgo
Neuroblastoma etapa IV
Linfoma de Burkitt y clulas grandes
Recada de tumor slido
PCR de ingreso igual o mayor de 90mg/L
Ascenso de la PCR a ms de 90 mg/L en <de 24h
Hipotensin al ingreso ( < al percentil 5 para la edad)
Recuento de plaquetas <5000xmm3
7 o menos das del ltimo ciclo de QT

356

Se debe instruir a todo paciente nuevo que debe acudir sin demora al centro PINDA
en el que se controla por un cncer:
SI EL PACIENTE EST CON FIEBRE MAYOR DE 38,5 AXILAR EN UNA TOMA O 38 EN
DOS TOMAS SEPARADAS POR UNA HORA DEBE
ACUDIR DE INMEDIATO AL CENTRO EN QUE SE LE TRATA PARA SER EVALUADO Y
HOSPITALIZADO SI SE DEMUESTRA QUE TIENE UN RAN <DE 500 NEUTRFILOS X MM3.
LA EVALUACIN CONSISTE EN UN EXAMEN FSICO COMPLETO: CAVIDAD ORAL, ZONA
PERIANAL Y GENITAL, ZONA DE IMPLANTE Y TRAYECTO SUBCUTNEO DEL CATTER
No entraremos en detalle del manejo hospitalario y de los esquemas teraputicos de
antibiticos ya que es un tema del onclogo y/o residente del Centro PINDA.
La GUA CLNICA-PROTOCOLO TIENE TODOS LOS DETALLES: medidas de enfermera,
exmenes a tomar, controles a realizar y esquemas de antibiticos segn riesgo y
algoritmo a seguir de acuerdo a la evolucin clnica, hallazgos bacteriolgicos, y
ajustes que es necesario realizar
Solo researemos que si la neutropenia febril es de riesgo alto hay que combinar una
cefalosporina que tenga efecto antipseudomona ms un antibitico anti gram- como
amikacina. Si hay sospecha de una infeccin del catter se debe agregar vancomicina.
En las neutropenia de bajo riesgo ceftriaxona + amikacina .Si hay respuesta favorable
la tendencia es dar el alta hospitalaria y se sigue con tratamiento oral: amoxicilina+
cido clavulnico o cefuroxima o ciprofloxacino.

SEGUIMIENTO ONCOLGICO Y SECUELAS


Una vez finalizado el tratamiento los nios entran a un protocolo de seguimiento para
pesquisar secuelas (retraso crecimiento, hipotiroidismo, etc.) y tambin para pesquisar
precozmente la aparicin de una recada. Adems se debe apoyar psicolgicamente al

357

nio y su familia que se sienten desprotegidos al haber interrumpido el tratamiento. Los


controles son ms seguidos los dos primeros aos y luego se van distanciando.
Hay que calmar a las familias que tienen mucho miedo a la recada,lo que algunos
autores han denominado "sndrome de Damocles"un cortesano que halagaba mucho al
rey Dionisio II de Siracusa quien en una ocasin le propuso sentarse en el trono. Con
sorpresa Damocles se di cuenta que sobre el trono penda una poderosa espada que
estaba sujeta por un pelo de la cola de un caballo.
El control dura por lo menos cuando se cumplan 10 aos de remisin completa y /o
cuando cumplan 18-20 aos de edad. Cuando entran a seguimiento a los nios y familia
se les entrega un libro de apoyo que titulamos "Dej atrs el cncer", de carcter
multiautorial editado por Dra. Anette Becker y Dr.Lautaro Vargas.
Actualmente aproximadamente el 70 a 75% de los nios logran sobrevivir al cncer con
una calidad de vida aceptable en un gran porcentaje. Se calcula que 1 de 700 adultos
jvenes es un sobreviviente de cncer.
Hay estudios a largo plazo que demuestran efectos tardos de los tratamientos
especialmente en aquellos que recibieron RT y QT intensiva: cardiopatas, accidentes
vasculares SNC ( antecedente de RT SNC), segundo cncer por lo cual la curva de
sobrevida total resulta inferior a la de la poblacin general.
En nuestra experiencia a mediano plazo, la secuela de mayor frecuencia es la obesidad
por uso de corticoides inicial y la sobreproteccin familiar en nios prepberes.
Los T. que quedan con mayor nmero de secuelas son los T.SNC : esfera cognitiva,
marcha atxica, alopeca, retraso crecimiento( se puede corregir con hormona de
crecimiento), alteraciones motoras, problemas auditivos, problemas endocrinolgicos:
hipotiroidismo, hipogonadismo, maduracin sexual retardada.( se pueden corregir con
reemplazo hormonal en algunos casos) Algunos Retinoblastomas bilaterales quedan
ciegos por la enucleacin bilateral ( ahora con la QT por la oftlmica se estn salvando
de la ceguera la gran mayora de estos casos) y otros con disminucin de la agudeza
visual.
Otros pacientes que reciben Cisplatino o similares quedan con hipoacusia.
Tambin por efectos de la RT presentan alteraciones cosmticas, hipotiroidismo, fibrosis
pulmonar, retraso de crecimiento. Se debe realizar estudio tiroideo a todos los nios
que recibieron RT del cuello y/o fosas suparclaviculares lo que se realiza en el linfoma de
Hodgkin ( RT en manto).

358

Tambin a todos los nios que recibieron QT con antraciclinas: Adriamicina


(Doxorubicina) o Daunoblastina deben ser chequeados desde el punto de vista
cardiolgico( ecocardiograma y electrocardiograma). Aunque los nuevos protocolos
utilizan estas drogas por debajo del umbral reconocido como riesgo de alteraciones
cardacas( dosis acumulativa de 300 mg/m2).
Algunos casos de Ewing u Osteosarcoma necesitan amputaciones.
Las bridas peritoneales son otra complicacin o secuela de la ciruga.
Despus de la RT teraputica o profilctica algunos nios hacen un 2 tumor. En los
pcientes mujeres con LH pueden hacer cncer de mama.
Los pacientes con RB que reciben RT pueden hacer osteosarcoma.
Algunos presentan stress post traumtico y sntomas de ansiedad y/o depresin, temor
a la recada (sndrome de Damocles). La mayora resuelve estos problemas con ayuda o
por s solos. De acuerdo al mayor o menor grado de resiliencia que presentan los nios.
Si los problemas subsisten deben recibir apoyo psicolgico y/o de psiquiatra infantil.
La educacin en general no se interrumpe en la mayora por la existencia de escuelas
intrahospitalarias y en muchos casos tampoco pierden aos lectivos y pueden
reintegrarse a la escuela original con sus mismos compaeros. Son escassimos los casos
que presentan pnico escolar. Numerosos sobrevivientes han obtenido ttulos
profesionales o tcnicos y han logrado una autonoma completa. La fertilidad, si la QT y
la RT se realizan antes de la pubertad, no se ve comprometida. Tenemos muchos
sobrevivientes (mujeres y hombres) que han tenido hijos normales .Hemos tenido
muchos embarazos en adolescentes, problema que por lo dems es nacional as como la
obesidad.
En todos los casos se les recomienda una vida saludable, evitar riesgos, tabaco, VIH y
otras infecciones por va sexual, comida con exceso de grasas, ejercicio, exposicin al sol
y/ o uso de protectores solares, disminuir obesidad, control mdico preventivo,
mamografas y Papanicolau en las mujeres. Vacunacin contra el virus del papiloma
humano.
En aquellos casos en que la sospecha de recada es alta o tienen algn problema mdico
especial se transfieren a mdico onclogo de adultos. La mayora se transfieren a
mdico general, pero advirtindoles que deben mostrar la epicrisis oncolgica que se les
da cuando finaliza el seguimiento oncolgico peditrico.

359

Con el objeto de que no sigan con el temor del cncer se les repite con mucho nfasis
que se curaron del cncer y que deben considerarse como personas normales, pero que
cumplan con las recomendaciones.

CASOS CLNICOS REALES ESTUDIADOS Y RESUELTOS EN


ONCOLOGA PINDA HSJD.
Si Ud. ha ledo los cuadernos y ha asistido al mdulo gua y ms aun si ha realizado una
pasada por la Unidad de Hmato-Oncologa debe haber adquirido la competencia para
resolver los casos que se presentan a continuacin Deseable un comentario clnico de
cada caso. Si tiene dudas consulte la bibliografa recomendada.

CASO 1 Escolar de 14 aos con fiebre intermitente de 1 mes de evolucin. Presenta


adems dolor fosa lumbar izquierda. Relata adems la aparicin de un aumento de
volumen en la regin inguinocrural izquierda no dolorosa que ha aumentado
lentamente de tamao de alrededor de 2 semanas de evolucin. No tiene antecedentes
de rasguos o heridas en las extremidades.
A la palpacin la masa tiene aproximadamente 4 x 3 x 2 cm sin signos inflamatorios de
consistencia firme y poco movible.Se le solicita en primer lugar un hemograma que da
los siguientes datos:
GR 3,3 x 10x9/L
Hto 28%
Hb 9,2g/dL
CHCM 34
VCM 85 fL
Reticulocitos 1%

360

Anisocitosis ++
Leucocitos 8x10x2uL
Eo7,Bac7, Seg 60, Linf 28, Mon 3
Plaquetas 250x10x3/L
VHS 95 mm/h
Qu tipo de anemia presenta el paciente?
Qu diagnsticos sospechara? Qu otros exmenes solicita?

CASO 2. Preescolar sexo femenino de 5 aos 11 meses. No presenta antecedentes


familiares ni mrbidos de importancia.
Consult en varias ocasiones en Consultorio de Peaflor por dolores en articulaciones
diversas sin signos inflamatorios. Se interpreta que eran motivadas por pequeos
traumatismos.
Afectaron rodillas, codos y tobillos en forma migratoria. Se le indic paracetamol.
Despus de 1 mes y dos semanas comienza a presentar fiebre objetivada hasta de 38,5.
El mdico de APS decide enviarla a Reumatologa del H S J D con diagnstico de
probable Artritis Reumatoidea.
La reumatloga la encuentra plida sin otros signos semiolgicos patolgicos y le
solicita un hemograma.
Despus de seguir el Mdulo de Hmato-Oncologa
Qu piensa que se encontr en el hemograma?
Qu diagnsticos formulara?

361

Caso N 3.

Escolar de 9 aos que haba presentado episodio de dolor abdominal y vmitos


de dos das que pasa espontneamente en tercera semana de abril del 2005.
Nuevamente presenta el mismo cuadro el 05/05/2005 por lo cual se hospitaliza
en HFB. En el examen fsico se le encuentra una masa que ocupa hipocondrio
derecho y se prolonga al epigastrio. Se le practica una ecografa que demuestra
una masa de 5x5x3 cm. Se realiza al da siguiente un TAC que demuestra una
masa que nace de la regin leocecal y llega al coln transverso. Esta masa
provoca una invaginacin intestinal.
Con estos antecedentes Qu hiptesis plantea?
Qu conducta tomara?

Caso N 4. Escolar de 15 aos en control durante 9 aos en Poli de Seguimiento


de Oncologa Haba sido tratado por una leucemia aguda mieloide M3 Acude
antes de su citacin anual por presentar fiebre 5 das, equimosis, petequias, CEG
Qu diagnstico sospecha?

Caso N 5
Escolar de 13 aos sin antecedentes mrbidos de importancia. El 15/12/2009 se
cae desde una altura de 80cm.No perdi la conciencia ni sufri ningn dao ni se
golpe la cabeza, pero despus present cefalea leve de 1 da de duracin que
cede con paracetamol. 7 das despus presenta cefalea occipital intensa que
cede parcialmente al paracetamol. Evoluciona das despus vmitos y diplopa
por estrabismo posteriormente con persistencia de la cefalea que se torna
holocrnea que no se calma con el paracetamol. Presentaba adems algunos
vmitos

362

Consulta en reiteradas ocasiones en atencin primaria y servicios de urgencia,


siendo finalmente, tras dos meses de evolucin es derivado al Policlnico de
Oftalmologa del HSJD para descartar un vicio de refraccin.

Qu cree Ud. que le encontr el oftalmlogo?

Cmo seguira la exploracin clnica?

Caso N 6
N.K.J sexo femenino. 3 aos. Paciente sin antecedentes mrbidos de
importancia. Haba sido controlada por pediatra haca un mes. Al baarla la
mam le nota un bulto en el abdomen no doloroso. Su marido, que es pediatra,
comprueba una masa en flanco izquierdo. Se contacta con cirujano infantil quien
le solicita exmenes e interconsulta a equipo oncolgico.
Qu exmenes le pidieron los onclogos?, Pensando en qu?

Caso N 7
Escolar de 8 aos que estaba decado haca varios das y estaba plido y con
dificultad para respirar y desde dos das antes fiebre y el da en que consulta se
haba agregado tos.

Consultan en una Clnica. El pediatra le solicita un hemograma ya que comprueba


una importante palidez y tambin le solicita una Rx de Trax y otros exmenes.

Hto 25%

Hb 8g/dL

L 28000, Plaquetas 35000

363

Posibilidades diagnsticas

Caso N 8

Lactante de 1 ao 7 meses sin antecedentes mrbidos de importancia.comienza


con deposiciones lquidas durante dos das. Consulta en H Peaflor donde se le
indica Rehsal 60 y furoxona por 5 das. Las deposiciones no tenan mucosidades
ni sangre y con una frecuencia de 4 a 5 veces. Se agregan vmitos profusos al 4
da. Se ensucia entero y la madre lo baa y le nota una pelota en la regin baja
del abdomen.

Lo lleva nuevamente el 18 /10/2004 al SUI de Peaflor y es derivado al SUI del


HFB. En este Servicio se realiza un fleet enema que da salida a deposiciones
disgregadas en moderada cantidad. El mdico haba interpretado la masa como
fecaloma.
Segn la mam se le iba a repetir el enema a lo que se niega e insiste que se
investigue la masa por exmenes radiolgicos.

Realizan una Ecografa


Neuroblastoma?

que

demuestra

una

masa

Se deriva al HSJD. El residente encuentra al lactante bien hidratado y perfundido,


con abdomen blando, depresible, no distendido, sin hepatomegalia ni
esplenomegalia. Palpa una masa en FID e hipocondrio. Adenopatas inguinales
pequeas y bilaterales.

En el HSJD se realiza una nueva ECO abdominal y un TC.

Qu diagnstico permitieron fundamentar los exmenes?

pelviana

slida.

364

CASO 9
VGS. SEXO FEMENINO, 5 AOS

Paciente de 5 aos, previamente sana que en noviembre del 2000 comienza con
cefalea holocrnea. Consulta en varias oportunidades. Por insistencia de la
madre se la enva a neurlogo quien califica la cefalea de funcional. Semanas
despus aparecen vmitos e hipersomnia y decaimiento. Consult en varias
ocasiones en atencin primaria y en SUI donde le dan tratamientos sintomticos
paracetamol

A fines de diciembre la cefalea y los vmitos se acentan

Apareciendo alteracin de la marcha, en ocasiones se caa al suelo. Acude por


iniciativa propia al Instituto de Neurociruga el 5 de enero 2001.

Se hospitaliza.
Cul sera su diagnstico?

CASO 10.

Escolar de 14 aos que present sensacin febril no cuantificada de 1 mes de


evolucin. Se acompaaba de mareos y palidez. Consulta en APS donde le dan Fe
oral. Sigui igual y un da presenta dolor precordial, fiebre alta y una lipotimia. Lo
llevan al SUI del H. FB donde le objetivan 38,9 y comprueban palidez
importante. Le practican un perfil hematolgico:

Hto 24%

Hb 8,1g/dL

Leucocitos 2700

Plaquetas 323000

Lo trasladan al HSHD el 16/04/2004

Cuales son las hiptesis diagnsticas?

365

CASO N 11

E.C.S 2 aos 7 meses sexo masculino. Isla de Maipo.

Preescolar quien a la edad de un ao la mam le nota una mancha rara como luz
en la pupila derecha. La lleva en tres ocasiones al mdico de atencin primaria
quien no le da importancia ni lo refiere a especialista.

A los 2 aos 5 meses la mam le nota que se le desva el ojo derecho en el cual
segua presentando una mancha de color variable caf y verde. Esta vez es
derivado a Oftalmologa del HSJD.
Cul es el diagnstico probable?

CASO 12
CCC, sexo fem. Ingresa a Onco a la edad de 7 aos 7 mesesel 04/06/1998.
Dio el antecedente de haber presentado hematuria desde hace varios meses. La mam
se haba dado en cuenta en marzo que tena algo raro en el abdomen. Acude al
Consultorio donde le solicitan una ecografa y otros exmenes que por motivos
econmicos no pudieron realizar. Desde mayo la nia notaba tener algo pesado en el
hemiabdomen superior que le haca difcil las clases de gimnasia. La profesora llama a la
mam porque ella le encontr una masa en el abdomen. La vuelven a llevar al Poli de
Curacav desde donde la envan de urgencia con diagnstico de tumor abdominal al
HSJD. En Onco se comprueba una gran masa que ocupaba todo el hipocondrio derecho y
hemibadomen derecho pero cruzaba la lnea media. Meda desde el apndice xifoides
hasta por debajo del ombligo 15 cm.La consistencia estaba muy aumentada.
Cul es su diagnstico?

366

CASO N13.
Escolar de 11 aos sexo femenino que comenz con dolor en la espalda que fue
aumentando progresivamente. Viva en 6 regin en el campo. Consult varias veces y
se atribuy a un traumatismo.Como el aumento de volumen segua la llevan a Rancagua
donde la refieren a traumatlogo con hora par un mes despus. Despus de la consulta
el traumatlogo la deriva al H.Traumatolgico desde donde la derivan al HSJD. Haban
pasado 5 meses. La masa era voluminosa + de 6 cm ,dola y tena algo de eritema y calor
local.
Cul es su diagnstico?

CASO 14
Nia de 9 aos con dolor regin lumbar y con debilidad muscular de ambas
extremidades inferiores, incontinencia urinaria de 1 mes de evolucin. Tena adems
constipacin. Necesitaba enemas
Se le palpaba la vejiga llena. Presentaba un importante compromiso del estado general.
Al vaciar la vejiga por sondeo se logra palpar una masa dura profunda.
Se practica una TC
Qu diagnstico plantea para fundamentar el TC?

367

CASO 15

R.G.D 12 aos edad sexo M. 3 meses de aumento de volumen testicular


izquierdo. No presentaba dolor,ni signos inflamatorios. Sin problemas anteriores.
Fue visto por mdico del colegio quien le pidi una Eco testicular. Lo deriv a
Urologa del HFB el 15 /11/ 2005 siendo evaluado el 29/12/2005 derivndolo a
Onco Infantil del HSJD
Qu diagnstico se plantearon ?

BIBLIOGRAFA
PARA SABER MS se recomiendan los siguientes textos. Si se quiere investigar con
mayor profundidad tendra que buscar revistas especializadas:
1. Altman & Schwartz. Malignancy in infants, chilhood, adolescence. Saunders, 1983
2. Altman A. Supportive Care of Children with Cancer.The John Hopkins University
Press, 2004
3. Bailey S., Skinner R. Pediatric Haematology and Oncology, Oxford University Press.
2010 John Hopkins University Press.Baltimore, 2004.
4. Becker A., Vargas L. Dej atrs el cncer. Una gua para el futuro. Fundacin Nio y
Cncer, 2004.
5. Fisher M., Brain Tumor 120-121, en Schwatrz The 5 minute Pediatric Consult
Lippincot, 2006.
6. Lanzkowski Ph. Manual of Pediatric Hematology ad Oncology Elsevier, 4
edicin,2005

368

7.
Meneghello J.,Paris E., Snchez I., Beltramino D.,Copto A. . Pediatra.
6edicinEditorial Panamericana,Buenos Aires,2013
8. MINSAL. Protocolos de estudio y tratamiento de los diferentes tumores infantiles 7.
Nathan and Oskis Pediatric Hematology
9. MINSAL. Informe del RENCI sobre el quiquenio 2007-2011. Por publicar
10. Osorio G. Hematologa. Diagnstico y teraputica. Mediterrneo, Santiago, 2008
11. Paganini H., Santolaya M.E. et al Diagnstico y tratamiento de la neutropenia febril
en nios con cncer.Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectolog{ia
Peditrica. Rev. Chil. Infect. 2011(1):10-38
12. Palomo. I., Pereira J., Palma J. Hematologa:fisiopatologa,diagnstico Serie Libros ebooks .Universidad de Talca.2009
13. Pinkerton R., Plowman P., Peters R. Pediatric Oncology Arnold,,2004.
14. Pizzo Ph., Poplack D., Principles and Practice of Pediatric Oncology. Lippincott Co. 4
edicin, 2002
15. Salgado C., Zubieta M.,et Protocolo de Neutropenia Febril 2012
16. Santolaya M.E., Rabagliatti R. et al. Consenso: Manejo racional del paciente con
cncer y neutropenia febril. Rev.Chil. Infect. 2005:22(2); 79
17. Sierrasumaga L.et al. Oncologa Peditrica. Interamericana-Mc Grow-Hill
18.Steliarova-Foucher F.,Stiller C.,Lacour B.,Kaalsh P. International Classification of
Infantil Cancer, Cancer 103:1457-1467,2005
19. Varas M. Curso on line autogestionado MINSAL Cundo sospechar un cncer
www.minsal.uvirtual.cl,
20. Vargas L. (editor). MINSAL Cundo sospechar un cncer en el nio y como derivar
4 edicin, 2010 www.minsal.cancer infantil.cl
21. Vargas L. (editor) MINSAL Cncer en el Nio 2000 www.minsal.cl
22. Vargas L., Rona E. Cncer en el nio. Un desafo y una esperanza. Caminosan 1998

369

Crditos fotogrficos.
Las diferentes fotos de pacientes pertenecen al archivo personal del Dr. Lautaro Vargas y
cuentan con el consentimiento de los padres. La mayora de las fotos de imgenes
radiolgicas son del archivo de la Dra. Georgette Pose ( HSJD y Clnica Alemana). Las
fotos de la intervencin de Wilms as como de los pacientes con osteosarcoma fueron
cedidas gentilmente por Dr. Renato Acua y Dr. Juan Quintana respectivamente. Los
esquemas sobre el PINDA y sus resultados fueron cedidos gentilmente por Dra. Myriam
Campbell. Una tabla del captulo de LNH es cortesa de Dra. Carmen Salgado.

Otras fotos fueron subidas de Internet que no tienen restriccin.


Este cuaderno-gua es material docente con informacin bsica para pediatras generales
en formacin. Se describen las principales caractersticas epidemiolgicas y clnicas de
los T. ms frecuentes.
El propsito principal de la gua es dar a conocer las bases del diagnstico de los
tumores malignos del nio ms frecuentes as como del pronstico que tienen en
nuestro pas. Se pretende que los pediatras deriven los casos sospechosos de cncer en
forma oportuna a un Centro PINDA o algn centro privado acreditado.

370

ROL DEL PEDIATRA GENERAL, RESIDENTE BECARIO EN LOS


TRASTORNOS NO MALIGNOS DE LA HEMOSTASIA Y DE LOS
LEUCOCITOS.
COMPETENCIAS QUE UN BECARIO- RESIDENTE DEBE ADQUIRIR AL FINAL
DEL MDULO Y DE LA PASANTA POR HEMATOLOGA-ONCOLOGA.
1 PLANTEAR LA SOSPECHA DE LOS PRINCIPALES TUMORES DE LOS NIOS A PARTIR DE
LOS DATOS ANAMNSTICOS Y DEL EXAMEN FSICO.
2. PLANTEAR DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ACUERDO A LA LOCALIZACIN DEL TUMOR
PRIMARIO
3. MANEJAR EL MODUS OPERANDI DE LA DERIVACIN DE UNA NEOPLASIA EN EL
SISTEMA PBLICO DE SALUD
4. TENER CLARO EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS ADENOPATAS
5. DOMINAR LOS SNTOMAS Y SIGNOS DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA QUE
PERMITEN LA SOSPECHA DIAGNSTICO DE TUMOR DEL SNC. CONOCER DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
6. CONOCER EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE UNA MASA ABDOMINAL, MEDIASTNICA,
PLVICA.
7. COMO BECARIO RESIDENTE CONOCER LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
QUIMIOTERPICO DEL CNCER INFANTIL. EN ESPECIAL LA NEUTROPENIA FEBRIL.
8. CONOCER EL PROGRAMA NACIONAL DE CNCER INFANTIL (PINDA) Y SUS
RESULTADOS
9. CONOCER LOS DATOS BSICOS
DE EPIDEMIOLOGA,CUADRO CLNICO Y
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS DIFERENTES NEOPLASIAS INFANTILES
10. SOSPECHAR Y PLANTEAR EL DIAGNSTICO DE UNA LEUCEMIA AGUDA
11. CONOCER LAS DIFERENTES EMERGENCIAS ONCOLGICAS
12.SOSPECHAR UN SNDROME HEMOFAGOCTICO

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PALABRAS FINALES.
La Medicina, y en particular la Hematologa y Oncologa, ha progresado
significativamente en los ltimos aos y con toda probabilidad seguir con un avance
mucho mayor en los aos que vienen. Tal vez los tratamientos sern menos complejos y
con menor toxicidad apuntando ms a las etiologas precisas del cncer lo que tambin
suceder en otras enfermedades que hemos revisado.
Al finalizar estos cuadernos hemos colocado estas tres fotos que dimensionan el
espritu de estos cuadernos y subrayan los deberes ticos de nuestra profesin.
El mdico debe estudiar toda la vida y su quehacer debe estar puesto como partida y
final en el bienestar del paciente. Para ello debe saber escuchar, tener empata: saber
ponerse en el lugar del paciente y su familia, ser acogedor, tolerante y ser un educador:
informar con prudencia y paciencia y siempre con la verdad. Ser honesto y responsable.
Recordar que el mdico practica una profesin ( palabra que deriva de profesar despus
de un juramento ) Reconocer sus lmites y errores: comunicarlos a la familia con el tacto
debido; saber derivar o preguntar a aquel que tiene ms experiencia y expertise en el
tema, puesto que es imposible conocer todos los detalles que por pequeos que sean
son muy importantes. Por ltimo, y esto no es menor, preocuparse de prevenir
situaciones y tener siempre un compromiso social. Con todo ello, y no es todo, se
ganar la confianza del paciente y su familia As se podr cumplir el antiguo aforismo

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que resume el quehacer mdico: curar si es posible,aliviar la mayora de las veces,


consolar siempre.
Las fotos corresponden a una adolescente que presentaba un Linfoma No Hodgkin
cutneo de tipo anaplstico que necesit un trasplante autlogo para curase
definitivamente y que luego se titular de terapeuta ocupacional.La segunda es de un
ex paciente del HSJD que presentaba leucemia mieloide crnica , que fue la primera
paciente Fonasa que recibi un trasplante de un hermano compatible con la ayuda del
Programa de Extensin de la Clnica Alemana( esto en 1987,antes de que se
implementara en el PINDA los TPH), y que logr titularse de profesora secundaria en la
Universidad Metropolitana de la Educacin. Por ltimo la mam con su hija Down que
fue tratada exitosamente de una leucemia mieloide.

Dr. Lautaro Vargas P.

RESPUESTAS CASOS CLNICOS : Se dan los diagnsticos de acuerdo a la clasificacin


ICCC-3. El resto de las respuestas refrendarlas en el texto.
1: IIa,2: Ia;3:IIc,4;Ib(recada);5: III c, 6:VI a; 7:Ia ; 8 :IX a;9: III c; 10: 1 a;11: V; 12:VI a; 13:IX
b; 14 IV a ; 15:X c