10

Anatoma de la
extremidad inferior

91

Anatoma de la extremidad inferior

Cuando se compara el bloqueo regional de la extremidad inferior con el de la extremidad superior, est
claro que los anestesilogos se sienten ms cmodos
practicando el primero. En gran parte, se debe a la
facilidad y sencillez de las tcnicas neuroaxiales.
Adems, slo en el neuroeje discurren los plexos de
la extremidad inferior de forma tan compacta como
lo hacen los nervios de la extremidad superior en el
plexo braquial. Si se compara la trayectoria de los
nervios de la extremidad inferior sobre el borde plvico con la del plexo braquial sobre la primera costilla, est claro, como puede apreciarse en las guras 10-1 y 10-2, que los cuatro nervios principales
para la extremidad inferior salen de cuatro puntos
bien diferenciados. Por tanto, el bloqueo se centra
necesariamente en la localizacin de nervios individuales perifricos. El abordaje anatmico del autor
sigue dicho concepto.

Al considerar la inervacin de la extremidad inferior, es esencial comprender que son dos los principales plexos nerviosos que la inervan: lumbar y
lumbosacro. El plexo lumbar inerva principalmente
la cara ventral, mientras el lumbosacro inerva la cara
dorsal de la extremidad inferior (v. g. 10-2).
El plexo lumbar est formado por los ramos ventrales de los tres primeros nervios lumbares y parte
del cuarto nervio lumbar. Aproximadamente en la
mitad de los pacientes, una pequea rama del 12.o
nervio torcico se une al primer nervio lumbar. El
plexo lumbar se forma a partir de las ramas ventrales de estos nervios, por delante de la apsis transversa de las vrtebras lumbares, en la profundidad
del msculo psoas (g. 10-3). La porcin ceflica del
plexo lumbar (es decir, el primer nervio lumbar y
con frecuencia una porcin del 12.o nervio torcico)
se divide en las ramas superior e inferior. La rama

N. iliohipogstrico
N. ilioinguinal
N. genitofemoral

N. femoral
N. obturador
Plexo
lumbosacro

N. femorocutneo
lateral

FIGURA 10-1
Anatoma de los principales
nervios de la extremidad
inferior: visin anterior
oblicua.

92

Atlas de anestesia regional

Plexo
lumbar
N. femorocutneo
lateral

N. femoral
N. obturador

Plexo
lumbosacro

N. tibial
N. peroneo
comn
N. peroneo
superficial
N. peroneo profundo

N. safeno

FIGURA 10-2
Anatoma de los nervios
principales de la extremidad
inferior: proyeccin lateral.

superior se subdivide en los nervios iliohipogstrico

e ilioinguinal, y la rama inferior, ms pequea, se
une a una pequea rama superior del segundo nervio lumbar para formar el nervio genitofemoral (v.
g. 10-1).
El nervio iliohipogstrico penetra en el msculo
transverso del abdomen cerca de la cresta ilaca y
proporciona bras motoras para la musculatura abdominal. Finaliza en una rama cutnea anterior para
la regin suprapbica y una rama cutnea lateral
para la regin de la cadera (g. 10-4).
El nervio ilioinguinal tiene un trayecto ligeramente inferior al del nervio iliohipogstrico. En el hombre, atraviesa el canal inguinal y naliza en ramas

cutneas para el tercio superior y medio del muslo, y

cerca de los nervios escrotales anteriores, que inervan
la piel de la raz del pene y la parte anterior del escroto (v. g. 10-4). En la mujer, los equivalentes son
los nervios anteriores de los labios vulvares que inervan la piel del monte de Venus y los labios mayores.
El nervio genitofemoral se divide a una altura variable en las ramas genital y femoral. La rama genital es pequea; entra en el canal inguinal a la altura
del anillo inguinal profundo e inerva el msculo
cremster, aporta pequeas ramas para la piel y la
fascia del escroto y partes adyacentes del muslo. La
rama femoral es la ms medial de las dos y contina
bajo el ligamento inguinal sobre la supercie ante-

93

Anatoma de la extremidad inferior

Plexo lumbar
derecho L2, L3

N. ilioinguinal

Disco entre
L3-L4
Colon
VC

N. iliohipogstrico

N. genitofemoral

Ao

Plexo artico
intermesentrico

Tronco
simptico

FIGURA 10-3
Anatoma del plexo lumbar:
visin transversal.

T10

T11
L1
T12
N. subcostal

T12

R. femoral
N. genitofemoral
N. femorocutneo
lateral
L2, 3

N. ilioinguinal
L1

R. genital
N. genitofemoral

N. ilioinguinal
S2, 3

N. femoral
L2, 3, 4

R. femoral
N. genitofemoral

L2

N. pudendo

R. genital
N. genitofemoral

N. femoral
FIGURA 10-4
Anatoma de la extremidad
inferior: inervacin
proximal (nervios
perifricos a la derecha;
dermatomas a la izquierda).

94

Atlas de anestesia regional

rior de la arteria ilaca externa. Por debajo del ligamento inguinal, perfora la vaina femoral y pasa a
travs de la abertura safena para inervar la piel del
tringulo femoral, lateral al territorio inervado por
el nervio ilioinguinal (v. g. 10-4). Estos tres nervios
son clnicamente importantes durante el bloqueo regional para la herniorraa u otros procedimientos
inguinales.
Caudales a stos estn los tres nervios principales del plexo lumbar (femorocutneo lateral, femoral y obturador), que salen de la pelvis en direccin
anterior e inervan la extremidad inferior (v. gs. 10-1
y 10-2).
El nervio femorocutneo lateral pasa bajo el extremo lateral del ligamento inguinal. Puede ser supercial o profundo respecto al msculo sartorio, aunque primero desciende en profundidad respecto a la
fascia lata. Conere la inervacin cutnea de la regin lateral de la nalga en sentido distal al trocnter
mayor y de los dos tercios proximales de la cara lateral del muslo.
El nervio obturador desciende a lo largo de la cara
medial y posterior del msculo psoas, y a travs de
la pelvis hasta el canal obturador terminando por alcanzar el muslo. Este nervio inerva el grupo de msculos aductores, la articulacin de la cadera y la rodilla y, con frecuencia, la piel de la cara medial del
muslo proximal a la rodilla.
El nervio femoral es la rama ms larga del plexo
lumbar. Emerge a travs de las bras del msculo
psoas en su borde lateroinferior y desciende por el
surco entre los msculos psoas e ilaco. Pasa por debajo del ligamento inguinal en el seno de este surco. Un poco antes de entrar o inmediatamente en la
entrada del tringulo femoral del tercio proximal del
muslo, este nervio se divide en numerosas ramas que

inervan los msculos y la piel de la cara anterior del

muslo y las articulaciones de la rodilla y la cadera.
El plexo lumbosacro est formado por los ramos
ventrales de los nervios lumbares cuarto y quinto y
los nervios sacros primero, segundo y tercero. En
ocasiones, una porcin del cuarto nervio sacro contribuye al plexo sacro. El nervio con mayor inters
para los anestesilogos durante el bloqueo de la extremidad inferior es el nervio citico. El nervio femorocutneo posterior en ocasiones se describe
como una rama adicional importante. En realidad,
el nervio citico es la combinacin de dos troncos
nerviosos principales: el primero es el nervio tibial,
derivado de las ramas anteriores de los ramos ventrales de los nervios lumbares cuarto y quinto y los
nervios sacros primero, segundo y tercero. La segunda porcin principal del nervio citico es el nervio peroneo comn, derivado de las ramas dorsales
de los ramos ventrales de los mismos cinco nervios.
Estos dos troncos nerviosos principales discurren
como nervio citico a travs de la mitad superior de
la extremidad inferior, y de ah a la fosa popltea,
donde se dividen en sus ramas terminales, el tibial
y el peroneo comn.
Las guras 10-5 y 10-6 ilustran la inervacin
cutnea de la extremidad inferior. El autor ha decidido ilustrar este captulo con la extremidad inferior
del paciente en posicin anatmica y en posicin de
litotoma. Estas posiciones ofrecen una perspectiva
nica y clnicamente til. La gura 10-7 ilustra de
manera similar la inervacin dermatmica de las extremidades inferiores. La gura 10-8 ilustra el patrn
osteotmico, ms til para los anestesilogos responsables de las anestesias de procedimientos ortopdicos. La gura 10-9 contribuye a la comprensin de la anatoma transversal de la extremidad
inferior.

Anatoma de la extremidad inferior

N. iliohipogstrico
R. cutnea lateral

N. iliohipogstrico
R. femorocutneo lateral

N. genitofemoral
R. femoral
R. genital

N. cutneo

N. femorocutneo
lateral
N. femoral

95

N. femorocutneo
lateral
N. femorocutneo
posterior
N. femoral

N. obturador
N. obturador

N. peroneo

N. peroneo

N. safeno

N. safeno

N. sural

N. calcneo
N. sural
N. peroneo profundo
N. plantar medial
N. peroneo
superficial

FIGURA 10-5
Anatoma de la extremidad
inferior: inervacin
proximal y distal.

96

Atlas de anestesia regional

N. peroneo
profundo

N. peroneo profundo
N. safeno

N. peroneo

N. peroneo superficial
N. obturador

N. peroneo
superficial

N. femoral

N. medial
plantar

N. plantar medial

N. peroneo

N. calcneo

N. peroneo

N. sural

N. sural

N. peroneo profundo
N. obturador
N. calcneo

R. genital,
N. genitofemoral
R. femoral

N. femoral
N. genitofemoral
R. genital
R. femoral

N. obturador

N. femorocutneo
posterior

N. femoral

N. femorocutneo
posterior

N. calcneo
N. femorocutneo
lateral

R. genital
N. genitofemoral

N. femorocutneo
lateral
N. iliohipogstrico
R. femorocutneo lateral

N. cluneal

FIGURA 10-6
Anatoma de la extremidad
inferior en la posicin
de litotoma: nervios
perifricos proximales
y distales.

L4
L5

L5
L4

S1

L3

L4

L5

S2

S1
L4

L2

L4

L3

L5
S1

S2

S1

L4

L5

L1
L4

L5

L3

L5

S2

L5
S3
S4
S5

S1
L1 L2 L3 L4 L5

S1 S2

L3
L2

L5

L2
L1

S1

L1

S2

S5
S3

FIGURA 10-7
Anatoma de la extremidad
inferior en la posicin
de litotoma: dermatomas.

S4

97

Anatoma de la extremidad inferior

L2
L3
S1

L4

L2
L3
L4

L5
S1

L5
L5
L4

L4

L3

L5
S1

L3
S1
L4
L3

L2

L4
L5
S1
L3

L4

L4

L5
S1
S1

S1
S2

A partir de Iris Nichols

FIGURA 10-8
Anatoma de la extremidad
inferior en la posicin
de litotoma: osteotomas.

98

Atlas de anestesia regional

ANTERIOR
M. sartorio
Haz neurovascular femoral
M. vasto lateral
M. iliopsoas
Mm. aductores
Fmur proximal
M. cuadrado femoral
Tuberosidad isquitica
M. glteo mayor

POSTERIOR
ANTERIOR

M. vasto medial
Fmur distal
M. vasto lateral
Haz neurovascular poplteo
C
M. sartorio
M. bceps femoral (cabeza corta y larga)
M. semimembranoso
M. y t. semitendinoso

POSTERIOR

ANTERIOR
T. del tibial anterior
T. del extensor largo del primer dedo
T. del extensor largo de los dedos
V. safena mayor
Malolo medial

Tibia
Malolo lateral
T. del tibial posterior

T. del flexor digital largo

T. del peroneo largo
Peroneo corto
N. tibial
M. y t. del flexor largo del primer dedo
N. sural
FIGURA 10-9
Anatoma de la extremidad
inferior: imgenes
(transversales) por
resonancia magntica.

M. sleo

POSTERIOR

Calcneo