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Hiperglucemia de estrs en el paciente crtico

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Introduccin
Regulacin fisiolgica de la glucemia
Hormonas de contrarregulacin
Respuesta al estrs
Factores que favorecen la hiperglucemia en el enfermo crtico
Efecto del control de la hiperglucemia en pacientes crticos
Beneficios al controlar la hiperglucemia en pacientes crticos
Principales acciones de las hormonas de contrarregulacin y las citoquinas en la
produccin de hiperglucemia de estrs
9. Actitud mdica
10. Bibliografa

Introduccin
El paciente crtico est sometido a un severo estrs fisiopatolgico que contribuye a alterar la homeostasis
del ser humano. Uno de los puntos que ms controversias e inters ha despertado es el de la
hiperglucemia de estrs, como se conoce a la elevacin de la glucemia sin existir antecedentes de diabetes
ni alteraciones metablicas durante el punto lgido de la enfermedad y, cuyos valores vuelven a la
normalidad una vez superado el evento.
La hiperglucemia es un hallazgo analtico frecuente durante las fases de estrs que acompaa al
enfermo grave durante el estado crtico. Muchos autores, la perciben como parte de la respuesta metablica
de adaptacin al curso clnico de la enfermedad aguda, pero esta adaptacin se asocia en un elevado
porcentaje a un nefasto pronstico; no existiendo consenso de si la hiperglucemia es un dato que refleja
gravedad o un agente que contribuye a exacerbar la misma. Si que se ha demostrado su asociacin a
mayor frecuencia de infecciones nosocomiales y, en enfermos con infarto agudo de miocardio o evento
vascular cerebral agudo aumenta la morbilidad y mortalidad.
Distintos estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto, que slo la tercera parte de los pacientes que
presentan hiperglucemia en la unidad de cuidados intensivos padecen diabetes mellitus, aunque en muchos
casos findonos de este dato, no se realiza un seguimiento adecuado y prolongado de los mismos y,
muchos pasan por las unidades de cuidados intensivos y son dados de alta del hospital, con el errneo
diagnstico de hiperglucemia de estrs, cuando en realidad se trata de pacientes diabticos no detectados
o con intolerancia a los hidratos de carbono, que se beneficiaran de tratamiento endocrinolgico o de la
implantacin de medidas higinico-dietticas. Una manera de solventar este problema sera hacer una
determinacin en las primeras 48 horas de ingreso en el hospital a todo paciente grave con hiperglucemia.
No existe un consenso con respecto que hacer con estas hiperglucemias, se aceptaba como norma
general que durante esta condicin de estrs deberan tratarse con insulina slo aquellas glucemias que
son iguales o superiores a 200 mg/dl. Sin embargo, se ha demostrado que en pacientes en estado crtico
mantener la glucemia entre 80 y 110 mg/dl mediante un tratamiento intensivo con insulina intravenosa
mejoraba los resultados obtenidos. Aunque este tratamiento intensivo incrementa el riesgo de
hipoglucemias, estos episodios no provocan efectos significativamente adversos en las unidades de
cuidados intensivos, donde cualquier alteracin analtica o clnica es detectada precozmente; exientiendo en
apoyo de esta intervencin teraputica la evidencia de que si se mantienen las glucemias en lmites
normales los pacientes presentan una mejora notoria. Se postula que la hiperglucemia es un factor que
favorece la respuesta pro-inflamatoria, mientras que la insulina participa de manera en la respuesta
antiinflamatoria. Basndonos en estos estudios, que la literatura nos aporta, se recomienda que la
hiperglucemia que desarrollan los pacientes durante el estrs agudo se debe tratar y mantenerse en lmites
al menos aceptables de glucemias No obstante, no est establecido que niveles son los adecuados en
una situacin de estrs severa.
Haciendo un recuerdo histrico, merece la pena mencionar a Clauder Bernard, que en 1878 afirm que la
hiperglucemia como parte de la respuesta metablica de adaptacin tiene como finalidad mantener la
homeostasia. Hoy hemos objetivado, que los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos,
con frecuencia, desarrollan un estado hipermetablico, que consiste en elevacin del gasto energtico,
resistencia celular a la accin de la insulina y elevacin de la hiperglucemia. A ello contribuye el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica, la sepsis grave, la diabetes mellitus, la obesidad, la hipertrigliceridemia, as
como el tratamiento con propofol, drogas vasoactivas, diurticos de asa (sobre todo) o glucocorticoides. El

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tratamiento de los pacientes con hiperglucemia durante estas situaciones se ha considerado necesario
cuando el nivel de glucosa plasmtica es >/200 mg/dl , ya que se ha propuesto que concentraciones de
glucemia mayores de 110 mg/dl pero menores de 200 mg/dl se pueden tolerar porque no producen efectos
secundarios, punto, este ltimo que ha sido rebatido en los ltimos aos comenzando a considerarse
necesario el tratamiento con insulina cuando los niveles de hiperglucemia son superiores a 140 180 mg/dl,
segn los distintos estudios con la idea de mantener las glucemias en valores comprendidos entre 100-140
mg/da. En contra de estos estudios que son tan estrictos en cuanto al control de la glucemia, hay autores
que vienen aseverando que por la demanda energtica de glucosa de ciertos rganos, la hiperglucemia
moderada es beneficiosa para el cerebro, glbulos rojos, hgado y riones. Este argumento se basa en
evidencias anecdticas que parecen haberse extrapolado de la observacin inicial descrita desde 1878. La
explicacin a esta conducta probablemente se deba a varios factores:
- A la informacin de la literatura mdica con respecto a la prevalencia de hiperglucemia durante el
estrs, que se ha descrito en un intervalo tan disperso que va del 3 al 71%.
- Porque a diferencia de las normas que existen para el diagnstico de diabetes mellitus, en
pacientes graves y en estado crtico no existen criterios para definir la concentracin de glucosa que
se considera normal.
- La percepcin que tienen los mdicos al considerar que es ms importante evitar el riesgo de
hipoglucemia que el control de la glucemia.
Regulacin

fisiolgica de la glucemia

En el estado basal o post-absorcin, que se define como una condicin metablica que prevalece por la
maana despus de una noche de ayuno de 10 a 14 horas (algunos autores incluyen tambin al intervalo de
4 a 6 horas que se presentan despus de la ingestin de un alimento), la concentracin de glucemia en una
persona sana se mantiene en lmites estrechos entre 80-100 mg/dl. El consumo tisular total de glucosa es
aproximadamente de 2 mg/kg/min, de ste, el cerebro consume 1 mg/kg/min, lo que corresponde
aproximadamente a 100gramos en 24 horas. Durante el estado basal, los tejidos no dependientes de la
accin de insulina consumen la mayor parte de la glucosa corporal, el cerebro, por ejemplo, consume
aproximadamente 50-60%, el hgado as como otras vsceras consumen aproximadamente entre el 20-25%.
En ayuno, el consumo tisular total de glucosa es igual a la produccin heptica, entre 80-85%.
Despus de la ingesta o infusin de glucosa, este delicado balance entre la produccin heptica de
glucosa y el consumo se pierde. Para mantener la homeostasis de glucosa en esta condicin, son
necesarios tres procesos fundamentales que se realizan de forma simultnea y coordinada:
1) Se estimula la secrecin de insulina en respuesta a la elevacin de la glucemia.
2) Surge un incremento de la captacin de glucosa por el hgado, intestino y msculo como
consecuencia de la combinacin de hiperglucemia y elevacin de los niveles de insulina en sangre.
3) Queda abolida la produccin de glucosa heptica por ambas, insulina y glucosa.

Hormonas de contrarregulacin
El papel ms importante de las hormonas denominadas de contrarregulacin como el glucagn, la
epinefrina, el cortisol y la hormona de crecimiento, es la defensa contra la hipoglucemia. El umbral para la
liberacin de estas hormonas son glucemias de 67 mg/dl; esta concentracin est por debajo del nivel de
glucemia normal en ayuno. Una disminucin de la glucemia en 10-15 mg/dl es suficiente para inhibir la
liberacin de endgena de insulina, el objetivo bsico de este mecanismo tiene como finalidad mantener el
metabolismo y la funcin cerebral. Durante la hipoglucemia la produccin heptica de glucosa se incrementa
ya que el metabolismo del cerebro depende en un 90% de la oxidacin de glucosa. El glucagn y la
epinefrina juegan el papel ms importante en la recuperacin de la hipoglucemia, debido a que ambas
hormonas estimulan la glucogenlisis y la gluconeognesis. La hormona de crecimiento, tiene entre otras
funciones, suprimir la oxidacin perifrica de la glucosa.
En condiciones fisiolgicas, estas hormonas de contrarregulacin actan de forma diferente; de
hecho, excepto para el glucagn, cuya concentracin aumenta durante el ayuno e induce la produccin de
glucosa a travs de gluconeognesis heptica, no est claro an el papel del resto de las hormonas, en la
regulacin de la glucemia, entre el paso de un perodo de ayuno o basal al de alimentacin. Probablemente,
bajo condiciones fisiolgicas, todas estas hormonas contribuyan a la movilizacin de sustratos competitivos,

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especialmente en la liberacin de cidos grasos libres hacia el hgado y msculo, donde se utilizaran como
fuente importante para la produccin de energa.
Los niveles de insulina plasmtica disminuyen en paralelo a la disminucin de glucosa sangunea,
lo cual favorece la lipolisis y la formacin de cetonas y la consecuente desviacin del metabolismo de
glucosa hacia el de cidos grasos libres.
El papel de las hormonas de estrs o de contrarregulacin en pacientes en estado crtico se
estableci mediante estudios con voluntarios sanos; stos se sometieron a la administracin intravenosa de
una mezcla de epinefrina, glucagn y cortisol, combinados o no con norepinefrina. La instilacin de
hormonas fue sostenida durante tres das en niveles similares a los que se producen durante el estrs
severo; se produjo un incremento de la glucemia del 100%, a pesar de elevarse los niveles de insulina en
sangre. Con la combinacin de estas hormonas, la glucemia se elev tres veces ms que la suma de la
respuesta individual a cada una, asimismo la excrecin de nitrgeno urinario se duplic, lo que indica
consumo de protenas y por consiguientes balance nitrogenado negativo. En otros estudios con el clamp o
pinza de insulina, se instil la combinacin hormonal hasta alcanzar niveles similares a los que se observan
en pacientes graves; al mismo tiempo por otra va se infundi glucosa a una velocidad de 4,5 mg/kg/min.
Con esta combinacin se demostr una elevacin notable de la glucemia en promedio de 360 mg/dl, que
contrast con la elevacin de 130 mg/dl en el grupo al que slo se administr glucosa. En otro estudio con
pacientes hipermetablicos la produccin media de glucosa heptica fue de 4 mg/kg/min, en contraste con
los 2,8 mg/kg/min que se report en los controles sanos. La tasa de depuracin y oxidacin de la glucosa
fue similar en ambos grupos. Este resultado indica que en la hiperglucemia del estrs la resistencia heptica
a la insulina parece ser un factor ms importante que la resistencia muscular a la misma. Estudios
experimentales con perros en donde se administr durante 70 horas una infusin de cortisol, glucagn y
catecolaminas, demostraron que a pesar de un incremento de tres veces de la concentracin plasmtica
normal de insulina, la produccin heptica de glucosa se mantuvo sin que se presentaran alteraciones de la
depuracin de la perifrica. Con el aporte de sustratos como alanina y a travs de la medir su extraccin, se
determin que la gluconeognesis es un factor determinante en la generacin de la glucosa.
En pacientes en estado crtico la elevacin del lactato es frecuente, ste es un precursor de glucosa
heptica y refleja la elevacin de la glucolisis anaerobia por los tejidos perifricos. Con la liberacin de
hormonas de contrarregulacin se incrementa tambin la lipolisis a travs de liberacin de triglicridos del
tejido adiposo; el glicerol proveniente de su hidrlisis va hacia el hgado para la formacin de glucosa

Respuesta al estrs
Sir David Cuthertson, en 1943, en un estudio introdujo los trminos ebb y flow para describir las
fases que ahora se conocen como hipometablica e hipermetablica, stas se producen despus de un
traumatismo grave, pero tambin se presentan durante el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y la
sepsis grave. La fase ebb o hipometablica se presenta en forma inmediata al dao tisular, dura de 12 a
24 horas, aunque puede ser de mayor duracin dependiendo de la severidad de la agresin o magnitud del
dao y, se caracteriza principalmente por hipoperfusin, vasoconstriccin e hiperglucemia. La fase de flujo
o hipermetablica tambin se relaciona con la severidad de la agresin y se asocia con las complicaciones
posteriores. Con frecuencia esta fase presenta un pico entre los tres y cinco das, para posteriormente
disminuir de intensidad a los siete o diez das, sino existen complicaciones y entonces pasa a una fase
anablica en las siguientes semanas. Adems se caracteriza por una actividad metablica elevada que se
manifiesta con el aumento del gasto energtico, el consumo de oxgeno, el gasto cardaco y la produccin
de bixido de carbono. Los hidratos de carbono y las reservas de grasa se movilizan para mantener las
demandas energticas, al mismo tiempo concurre el catabolismo del msculo esqueltico que proporciona
aminocidos para la gluconeognesis y la sntesis protenica, este ambiente metablico favorece el
desarrollo de hiperglucemia. Debe enfatizarse que aunque estas fases estn bien definidas, el modelo de
respuesta es individual y nico para cada paciente, y posiblemente est determinado por un componente
gentico. Tambin est matizado por una interrelacin de factores preexistentes como la edad, el sexo, el
estado nutricional, la enfermedad crnica subyacente, la asociacin con sepsis y los estmulos mltiples y
repetitivos.
La respuesta metablica al estrs se inicia con la estimulacin del sistema nervioso central, la
activacin del sistema hipotlamo-hipfisis-suprarrenal y, del sistema nervioso autnomo. Los factores que
con mayor frecuencia estimulan esta respuesta incluyen la hipoglucemia, hipotensin, hipoxia, acidosis y
dolor. El control principal de este sistema durante el estrs se inicia con la hormona liberadora de
corticotropina (CRH) y las neuronas que producen norepinefrina localizadas en el locus ceruleus del

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hipotlamo y del tallo cerebral. Las neuronas del hipotlamo producen CRH que estimula la liberacin de
ACTH por la hipfisis, que a su vez estimulan la secrecin de glucocorticoides y norepinefrina. Durante el
estrs agudo, la magnitud con que se estimula este eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal es proporcional a la
severidad de la enfermedad.
Se ha demostrado que entre las citokinas el factor de necrosis tumoral alfa, la interleucina 1 y la
interleucina 6 son capaces de estimular la liberacin de ACTH por un efecto directo en el hipotlamo y la
hipfisis, as como tambin estimulan la secrecin de glucagn e insulina del pncreas. Las citocinas
proinflamatorias tambin son una causa de resistencia perifrica a la insulina.

Factores que favorecen la hiperglucemia en el enfermo

crtico
Se ha identificado que en sujetos sanos el reposo en cama se asocia con reduccin de la sensibilidad a
insulina en msculo esqueltico; el estudio mediante el clamp o pinza de insulina demostr que en estos
pacientes existe una alteracin en la captacin de glucosa por el msculo, mientras que la produccin
heptica de glucosa se mantiene normal.
Durante la fase hipo e hipermetablica, el incremento de la edad se asocia con una mayor incidencia de
hiperglucemia, pero no se acompaa de una elevacin plasmtica de insulina, lo que sugiere que a mayor
edad la respuesta de la insulina es inadecuada en comparacin con pacientes jvenes.
Con el desarrollo vertiginoso de la medicina intensiva y la terapia intensiva en las ltimas dos dcadas, los
pacientes son capaces de sobrevivir por largo tiempo en condiciones de extrema gravedad, por lo que hoy,
con el apoyo farmacolgico y electromecnico avanzado de las diferentes disfunciones o fallas de rganos
vitales, los pacientes se pueden mantener en una fase crtica crnica. En la poca anterior a la llegada de
la medicina intensiva, el traumatismo agudo o la enfermedad grave se acompaaba de ayuno temporal y
con frecuencia prolongado, as el organismo dependa de sus reservas corporales para la produccin
endgena de nutrimentos a rganos vitales. Para prevenir la desnutricin aguda durante esta fase y sobre
todo cuando sta se vuelve crnica, el apoyo nutricional es una parte fundamental del tratamiento. Aunque
el tratamiento con nutricin parenteral total ha demostrado una disminucin en las complicaciones no
infecciosas, la infeccin se presenta dos veces ms frecuentemente en pacientes con nutricin parenteral
total. La elevacin de la tasa de infecciones se asocia con un aporte excesivo de caloras procedentes de la
dextrosa, por lo general mayor a 4 gr/kg/da, y tambin con el desarrollo de hiperglucemia. De igual manera,
la nutricin parenteral total, incrementa el riesgo de infecciones cuando se compara con nutricin enteral.
Otra fuente de glucosa, que con frecuencia no se reconoce como causa de hiperglucemia, es secundaria a
la administracin de dextrosa en las soluciones de dilisis. En algunos estudios con ultrafiltracin se ha
demostrado un aporte de dextrosa hasta de 300 g/da. Si se utiliza dilisis peritoneal con glucosa a 4,25%
se pueden absorber hasta 500 g de dextrosa al da. En estos casos, cuando se administra en conjunto con
nutricin parenteral total, se debe vigilar el nivel de glucemia y ajustar el aporte calrico.
Y finalmente, merece la pena resear que en cuidados intensivos se utiliza un arsenal farmacolgico que
contribuye a elevar los niveles de glucosa en sangre, tales son, entre otros los corticoides y la furosemida.

Efecto del control de la hiperglucemia en pacientes crticos

Los pacientes con diabetes tienen de 1,5 a 2 veces ms riesgo de mortalidad si presentan un infarto
agudo de miocardio cuando se comparan con pacientes sin diabetes.
Adems los pacientes con infarto agudo de miocardio sin diabetes pero con hiperglucemia, en el
momento en que fueron admitidos en el hospital, presentaron infartos ms extensos, ms frecuencia de
insuficiencia cardaca y disminucin de la supervivencia al ao. Se recogen en la literatura mdica mltiples
estudios que ponen de manifiesto que el control estricto de la glucemia en pacientes con diabetes que
sufren un infarto agudo de miocardio, mejora la supervivencia. Uno de estos estudios es el denominado
Diabetes e infusin de insulina en infarto agudo de miocardio, este estudio demostr que mantener la
glucemia por debajo de 200 mg/dl mejoraba la supervivencia a 30 das y al ao exista una disminucin
del 29% del riesgo relativo de muerte, as como una reduccin significativa en la frecuencia de infarto y de
un nuevo evento de insuficiencia cardaca.
En pacientes con enfermedad vascular cerebral aguda la hiperglucemia se asocia con mayor mortalidad y
peor pronstico en la recuperacin neurolgica. Tambin en pacientes con traumatismo craneoenceflico la

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hiperglucemia en el postoperatorio predijo en forma independiente la mortalidad. No obstante, ninguno de

estos estudios fue concluyente, ya que su objetivo no fue evaluar el efecto de disminuir la hiperglucemia,
sino simplemente estudiar la prevalencia de la misma y su asociacin pronostica. El GIST es el nico
estudio de intervencin que evalu el efecto del tratamiento con una infusin de insulina en pacientes con
infarto cerebral agudo, sin que se demostrara una disminucin significativa de la mortalidad.
En cuanto al control de la glucemia en el contexto de enfermedades nefrolgicas, hay que decir
que la fisiopatologa de la nefropata diabtica comparada con la disfuncin o fracaso renal agudo que
presentan los pacientes en estado crtico es muy diferente. La primera se origina principalmente por dao
del glomrulo, con engrosamiento de la membrana basal y evolucin posterior a glomeruloesclerosis;
mientras que cuando los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos desarrollan un fracaso
renal agudo; ste frecuentemente se origina por necrosis tubular aguda cuya etiologa suele ser
multifactorial. El apoyo teraputico en este tipo de enfermo inestable hemodinmicamente se realiza
habitualmente con hemofiltracin extracorprea o dilisis peritoneal.En estos pacientes la estrategia
preventiva es de vital importancia, incluyendo dentro de la misma mantener y optimizar la perfusin renal,
evitar en lo posible y vigilar los tratamientos que pueden ser nefrotxicos, limitar el uso de materiales de
contraste no inico y controlar las glucemias. Un ensayo clnico publicado en los ltimos aos y que
inclua una muestra de pacientes crticos muy amplia, demostr que el tratamiento intensivo con insulina
redujo en 42% los casos de fracaso renal agudo que requeran sustitucin renal o apoyo de la funcin renal.
No existen estudios en relacin a la incidencia de retinopata en pacientes ingresados en las unidades de
cuidados intensivos con hiperglucemia ni se sabe si una hiperglucemia de estrs prolongada en el tiempo,
puede llevar a provocarla de forma irreversible.
En cuanto a la neuropata, en paciente con diabetes es frecuente y, suele ser distal y de predominio
sensorial. Esta neuropata sensorial con el tiempo produce algn grado de disfuncin motora y atrofia
muscular. Se han involucrado nmeros factores en la patognesis de esta neuropata. Estos comprenden,
entre otros, un elevado estrs oxidativo, incremento de oxgeno reactivo y disminucin en la depuracin de
estos desechos txicos, microangiopata con activacin de plaquetas y disfuncin celular endotelial,
alteraciones en la ruta de los polioles y formacin de productos finales y avanzados de glucosilacin. Los
estudios DDCT y UKPDS demostraron que el control estricto de la glucemia disminuy la incidencia de
polineuropata. Este resultado fue independiente del tratamiento usado para controlar la glucemia. Los
pacientes en estado crtico crnico, no previamente diabticos, con frecuencia desarrollan una
polineuropata axonal difusa, que se presenta como una tetraparesia con atrofia muscular. En algunos
pacientes el curso es autolimitado y se espera la recuperacin al resolverse el estado crtico. Sin embargo,
la polineuropata que presentan estos enfermos influye en forma importante en su movilizacin y retiro del
ventilador. Los factores que contribuyen al desarrollo de polineuropata en estos pacientes es mltiple e
incluyen principalmente la sepsis, el uso de dosis elevadas de glucocorticoides y de medicamentos que
bloquean la transmisin neuromuscular y, actualmente, se describe una fuerte relacin entre el riesgo de
desarrollo de polineuropata, con el aumento de la glucemia y disminucin en la concentracin de albmina,
ambas alteraciones se observan en pacientes con sepsis y disfuncin orgnica mltiple.
En los pacientes con resistencia a la insulina o diabetes tipo 2 son frecuentes las alteraciones en el
metabolismo de los lpidos. Se distingue un perfil de lipoprotenas pro-aterognicas, con elevacin de
lipoprotenas de muy baja densidad, de baja densidad y de triglicridos, con disminucin de lipoprotenas
de alta densidad. Los cidos grasos libres se derivan de la hidrolisis o sntesis endgena de triglicridos, o
de la ingesta a travs de los alimentos. El incremento de los cidos grasos hacia el hgado favorece el
desarrollo de esteatosis heptica.
En contraposicin a la situacin que se observa en diabetes, los pacientes en estado crtico
presentan un perfil de lpidos con elevacin de los triglicridos y una concentracin de colesterol baja.
Aunque la hipocolesterolemia parece relacionarse con la gravedad de la enfermedad o la desnutricin
aguda, la causa exacta se desconoce. Estos pacientes con hipocolesterolemia presentan un riesgo mayor
de choque sptico, que parece relacionarse con la disminucin en el transporte de endotoxinas por las
lipoprotenas. Se desconoce porque los pacientes en estado crtico presentan esta divergencia entre
hipertrigliceridemia e hipocolesterolemia. Aunque en estas circunstancias es seguro que el apoyo nutritivo y
el control de la glucemia influyen en el metabolismo de los lpidos, no ha sido analizada su influencia en el
pronstico de los pacientes crticos.
Por otra parte, los pacientes diabticos presentan una condicin de inmunodepresin, ya que
durante la hiperglucemia tienen alteraciones en la funcin de leucocitos y macrfagos. En pacientes graves
el tratamiento intensivo con insulina disminuye la severidad de la respuesta inflamatoria sistmica, con
disminucin en la duracin de leucocitosis, leucopenia y los perodos de hipotermia e hipertermia. Tambin

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el tratamiento intensivo con insulina disminuy la respuesta de fase aguda, expresada a travs de la
liberacin de la protena C reactiva.
La diabetes y tambin la hiperglucemia de estrs, favorece un estado de hipercoagulabilidad e incremento
en la mortalidad por trombosis (infarto agudo de miocardio, trombosis perifrica y cerebro vascular). Las
causas ms mencionadas son entre otras:
- Disfuncin endotelial.
- Incremento en la concentracin de factores de la coagulacin.
- Mayor activacin plaquetaria.
- Inhibicin del sistema fibrinoltico.
- Disminucin en los niveles de protena C.
Del mismo modo, los pacientes graves en estado crtico presentan un estado pro coagulable, cuya
representacin ms grave es la coagulopata intravascular diseminada. Este estado pro coagulante
involucra una activacin global de la hemostasia, con formacin de fibrina en la microcirculacin, que
produce una amplia trombosis microvascular y progresa eventualmente a disfuncin o fracaso multiorgano.
Aunque muchos factores inician esta alteracin, la sepsis parece ser el ms importante.

Beneficios al controlar la hiperglucemia en pacientes

crticos
El impacto que tiene un control estricto de la hiperglucemia sobre la morbilidad y la mortalidad de
pacientes en estado crtico fue evaluado mediante un ensayo clnico prospectivo, aleatorizado y controlado,
que incluyo 1548 pacientes ingresados en UCIS por cirugas importantes o traumatismos y ventilacin
mecnica asistida. Los pacientes recibieron uno de estos dos tratamientos:
- El grupo experimental recibi tratamiento intensivo con insulina intravenosa, con la finalidad de
mantener un control estricto de la glucemia entre 80-110 mg/dl.
- El grupo control recibi tratamiento con insulina segn un esquema habitual slo cuando las
glucemias exceda 215 mg/dl; para mantener glucemias entre 180 y 200 mg/dl.
En el grupo experimental se produjo una disminucin de la mortalidad en ms de un 40%. En los
pacientes con una estancia prolongada, la mortalidad se redujo de 20,2% a 10,6%. Asimismo, el control
estricto de la glucemia influy en la mortalidad al disminuir la duracin del apoyo con ventilacin mecnica,
el nmero de transfusiones, la incidencia de septicemias y la intensidad de la respuesta inflamatoria
sistmica. De igual forma, el tratamiento intensivo con insulina y control estricto de la glucemia disminuy
significativamente el desarrollo de neuropata e insuficiencia renal aguda.
Esta ya establecido que durante el perodo preoperatorio y postoperatorio, las necesidades de insulina son
superiores a las fisiolgicas. La hiperglucemia de estrs refleja:
a) Una deficiencia relativa de insulina.
b) Una resistencia a su accin.
Se ha demostrado, que la hiperglucemia de estrs adems favorece la elevacin de cidos grasos libres
no oxidados, stos son txicos para la funcin del miocardio. Durante la hipoperfusin tisular e isquemia, la
acumulacin local favorece la aparicin de estos cidos, y por tanto, la aparicin de arritmias. Esta
elevacin de cidos grasos libres no oxidados y el fenmeno de resistencia a la insulina se observa durante
la sepsis y el shock sptico. En cultivo de clulas de endotelio de aorta la hiperglucemia incrementa la
produccin de especies reactivas de oxgeno. El anin O2 superxido inactiva al xido ntrico y la
prostaciclina a nivel entotelial, que son potentes vasodilatadores y antiagregantes plaquetarios. Los
radicales libres son txicos para las clulas del miocardio y suprimen tambin su funcin. As, los radicales
libres producen disfuncin endotelial y miocrdica. Si se evita la hiperglucemia, se normalizan los niveles de
las especies reactivas de oxgeno en mitocondrias, se suprime el efecto sobre la formacin de productos
avanzados de glucosilacin, se disminuye la acumulacin de sorbitol y se impide la activacin del factor
nuclear KB. La relacin NF-KB/IKb regula la transcripcin de genes pro-inflamatorios que codifican varias
molculas de adhesin, quimiokinas y citokinas. Por otro lado, IL-1, TNF- alfa e IL-6, puede activar el NF-KB
e inducir tambin la liberacin de cido araquidnico que es precursor de prostaglandinas y leucotrienos,
que a su vez estimulan la liberacin de xido ntrico y radicales libres. Todas estas molculas o factores
producen alteraciones en el flujo sanguneo con agregacin de neutrfilos y plaquetas. La elevacin de la
glucemia tiene la capacidad de estimular las citokinas, radicales libres, la expresin de molculas de
adhesin y la inhibicin de xido ntrico. Los efectos que produce la hiperglucemia cuando se presenta en

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pacientes con infarto agudo de miocardio, puede explicar en parte el aumento de la morbilidad y mortalidad ,
as como la incidencia elevada de sepsis en estado crtico con y sin diabetes.
En contraste a la hiperglucemia, la insulina suprime la expresin de NF-KB, la generacin de radicales libres
(especialmente el anin superxido), la produccin de MIF y aumenta la generacin de xido ntrico, de esta
manera, inhibe el proceso inflamatorio. Estas acciones pueden explicar los efectos benficos observados
durante el tratamiento intensivo con insulina al mantener un control estricto de la glucemia. Normalizar la
glucemia tiene un efecto antiinflamatorio en pacientes graves, lo que explica la disminucin en la morbilidad
y mortalidad.
En este contexto, la insulina (una molcula endgena natural) tiene un papel antiinflamatorio bien
definido; sin embargo, no es posible establecer por ahora si este efecto se debe a la disminucin de la
hiperglucemia o a la insulina misma.

Principales acciones de las hormonas de contrarregulacin

y las citoquinas en la produccin de hiperglucemia de
estrs
GLUCAGN:
Produce un incremento de la neoglucognesis.
Incremento de la glucogenlisis heptica.
EPINEFRINA:
Insulinorresistencia en msculo esqueltico (posreceptor).
Incremento de la gluconeognesis.
Incremento de la glucogenolisis heptica y muscular.
Incremento de la liplisis.
Incremento de los cidos grasos libres.
Supresin directa de la secrecin de insulina.
NOREPINEFRINA:
Incremento de la liplisis.
Incremento de la gluconeognesis.
GLUCOCORTICOIDES:
Insulinorresistencia en msculo esqueltico.
Incremento de la liplisis.
Incremento de la gluconeognesis.
HORMONA DE CRECIMIENTO:
Insulinorresistencia en msculo esqueltico.
Incremento de la liplisis.
Incremento de la gluconeognesis.
FACTOR DE NECROSIS TUMORAL:
Insulinorresistencia en msculo esqueltico.
Incremento de la liplisis.
Incremento de la gluconeognesis.
As mismo se han descrito diversos factores de riesgo para hiperglucemia de estrs entre los que cabe
destacar por su frecuencia, la administracin de corticoides o dextrosa, la sepsis y la edad. McCowen y
colaboradores, en su revisin acerca de la hiperglucemia inducida por estrs, detallan los factores de riesgo
que contribuyen al desarrollo de hiperglucemia de estrs en pacientes crticos, como se detalla en la
siguiente tabla:
FACTOR
Diabetes mellitus preexistente
Infusin de catecolaminas
Terapia con glucocorticoides
Obesidad
Puntuacin APACHE II elevada
Edad avanzada
Administracin excesiva de

MECANISMO PRINCIPAL
Deficiencia de insulina
Insulinorresistencia
Insulinorresistencia
Insulinorresistencia
Altos niveles de hormonas contrarreguladoras
Deficiencia de insulina
Tasa de depuracin de glucosa superada por la sobreproduccin

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dextrosa
Pancreatitis(aguda y crnica)
Sepsis
Hipotermia
Hipoxemia
Uremia
Cirrosis

heptica de glucosa
Deficiencia de insulina
Insulinorresisencia
Deficiencia de insulina
Deficiencia de insulina
Insulinorresistencia
Insulinorresistencia

Actitud mdica
A pesar de las implicaciones negativas de la hiperglucemia de estrs y de los riesgos que acompaan a los
pacientes con intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus, muchos mdicos suelen soslayar este problema.
Por ejemplo, Graber, demostr en un interesante estudio, que de 36 pacientes de un hospital
comunitario que presentaron por lo menos dos glucemias mayores de 200 mg/dl , en slo 48% de pacientes
vivos se consideraron medidas relativas al manejo de la diabetes, adems confirm la elevada mortalidad
de ese grupo de pacientes como ya ha sido descrito. Este estudio no hace ms que resaltar que
frecuentemente se pierden oportunidades de diagnosticar de forma precoz pacientes con diabetes mellitus,
lo que conlleva a que progresen las manifestaciones crnicas, as como la severidad de la enfermedad an
antes del diagnstico de la misma.
Por otra parte, Levetan, evaluando 1034 pacientes, encuentra que el 33% de pacientes quirrgicos
y el 37,5% de pacientes no quirrgicos con hiperglucemia de reciente diagnstico no tuvieron un plan
diagnstico o teraputico para dicho problema, a pesar de que los pacientes en mencin ingresaban con
glucemias mayores a 200 mg/dl. As, slo en el 7,3% de las notas clnicas de estos pacientes se mencion a
la diabetes como un posible diagnstico.
Una tercera observacin es la presentada por Graffeo, que evaluando a pacientes de emergencia y
considerando glucemias mayores de 160 mg/dl, encontraron un 18,7% de hiperglucemia no explicada, de
las cuales un 80% de pacientes no tuvo seguimiento, obvindose generalmente la evaluacin en ancianos y
en pacientes con glucemias de menor magnitud.
En sntesis, podemos decir que existe cierto descuido en cuanto a la hiperglucemia de reciente diagnstico
y que el cambio de conducta de los mdicos ante este hallazgo podra mejorar tanto la calidad de atencin
como el pronstico de tales pacientes.

Bibliografa
1. Gaber A, Mc Donald T. Newly identified hiperglicemia among hospitalized patients. Southern Medical
Journal 2000; 93:1070-72
2. Leventan CS, Passaro M. Jablonski K, Kass M, Ratner RE. Unrecognized diabetes among
hospitalized patients. Diabetes Care; 1998; 21(2): 246-49
3. Graffeo CS, Holland CK. Unexplained hyperglycemia in emergency department patients: Frecuency,
recognition and referral practices. Academic Emergency Medicine 2001;8(5):529-30
4. Baum D, Porte D: Stress hyperglycemia and the adrenergic regulation of pancreatic hormones in
hypoxia. Metabolism; 29;1176.1185, 1980
5. Wolfe RR , Durkot MJ, Allsop JR, Burke JF. Glucose metabolism in severely burned patients.
Metabolism (1979)28:1031.1039.
6. American Diabetes Association: Consensus statement: Postprandial blood glucose. Clinical Diabetes
2001;19(3):127-130
7. Saydah SH, Miret M, Sung J, Varas C, Gause D, Brancati FL: Postchallenge hyperglycemia and
mortality in a National Sample of US. Adults. Diabetes Cara 2001;24:1397-1402

Autor:
Mara Isabel Ostabal Artigas
ISABELOSTABAL@eresmas.com

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