Tratamento Biomdico das

Doenas do Espectro do Autismo

segundo o modelo DAN! (Defeat Autism Now!)
Questionrio prvio integrao na consulta

1. Identificao e contactos
Nome
Data de Nascimento __ __ / __ __ / __ __ __ __

Sexo - Mas
Fem

Morada: Rua

Cdigo Postal __ __ __ __ - __ __ __ -

Distrito

N fiscal de contribuinte : __ __ __ __ __ __ __ __ __
Identificao do seu sistema de sade:
SNS : __ __ __ __ __ __ __ __ __
ADSE : __ __ __ __ __ __ __ __ __
N __ __ __ __ __ __ __ __ __

Seguro:
Outro:

N __ __ __ __ __ __ __ __ __

Nome do pai
Nome da me
Profisso do pai
Profisso da me
Estado civil dos pais: Solteiros
Casados
Divorciados
Viuvo(a)

Cuidador (pai, me, av)

Irmos:

1 nome

idade

sexo

Telefone fixo 2 __ __ __ __ __ __ __ Telemveis 9 __ __ __ __ __ __ __ 9 __ __ __ __ __ __ __

e-mail:

Est interessado(a) em receber as nossas Newsletters e ScienceNews? Sim
No

Questionrio para a Primeira Consulta Mdica

Este questionrio destina-se recolha de elementos que nos permitam compreender o melhor possvel a
situao clnica da criana, de forma a elaborar um Plano de Recuperao baseado no tratamento
Biomdico das Doenas do Espectro do Autismo.

2.

Como teve conhecimento da nossa consulta?

3.

Diagnstico
Data do diagnstico
Diagnosticado por
Quando notou problemas na sua criana?
Qual foi o 1 sinal?
O problema da sua criana surgiu de modo abrupto ou de instalao gradual?
Associa a alguma situao em particular (infeco, stress emocional, medicao)

4.

Frequenta infantrio/escola?
Tem apoio de educao especial?
Est integrado em alguma unidade de ensino estruturado?
Frequenta centro ABA (applied behavior analysis)?
Outras actividades de apoio comportamental?

5.

Avaliao Clnica

Por favor, responda de forma curta s questes abertas e assinale com uma cruz as respostas que
melhor reflectem a situao da criana. Sempre que assinale uma resposta na segunda coluna
continue a responder s questes da lista da direita.

Histria pr-natal
Sim
A gravidez correu bem?

No
A me sofreu muita ansiedade?
Sofreu um grande desgosto?
Teve algum acidente?
Teve hipertenso arterial?
Teve eclampsia?
Teve diabetes?
Teve alguma doena infecciosa?

Sim

No

A me fez algum tratamento durante a

gravidez?

Tratamento dentrio?
Vacinas?
Imunoglobulina anti-Rh?
Antibiticos?
outros?
Sim

No

A me tinha amlgamas dentrias na

gravidez?

Quantas?
Sim

No

O parto foi normal?

Foi cesariana programada?

Foi cesariana no programada?
Foi com forceps?
Foi com ventosa?
Induzido?

A criana nasceu com

Mais do que 40 semanas?
Entre 36 e 40 semanas?
Entre 30 e 36 semanas?
Com menos de 30 semanas?
Histria alimentar
Sim
A criana foi amamentada exclusivamente
com leite materno?

No
At s 2 semanas?
At s 4 semanas?
At aos 2 meses?
At aos 3 meses?
At aos 4 meses?
At aos 5 meses?
At aos 6 meses?

Foi amamentado at

At aos 3 meses?
At aos 4meses?
At aos 5 meses?
At aos 6 meses?
At aos 8 meses?
At aos 10 meses?
At aos 12 meses?
At depois dos 12 meses?

Sim

No

Introduo de frmula?

No 1 ms?
Aos 3 meses?
Aos 4 meses?
Aos 6 meses?
Aos 9 meses?
Aps os 12 meses?
Sim

No

Alimentos slidos

Entre os 4 e os 6 meses?
Aos 6 meses?

Quais os primeiros slidos?

Fruta?
Sopa?
Papa sem glten?
Papa com glten?
Outros?
Sim

No

Introduo de leite de vaca?

Antes dos 6 meses?

Entre os 6 e os 12 meses?
Entre os 12 e os 18 meses?
Aps os 18 meses?
Sim

No

Reaces alrgicas a alimentos?

Quais?

Vacinas
Sim

No

Sim

No

A criana cumpriu o Plano Nac. Vacinao?

Tomou mais vacinas que as do PNV?

Quais e com que idade?

Sim
A criana teve alguma reaco adversa

No
Especificar

vacinao?

Sobre o desenvolvimento da criana

Indique a idade em que desenvolveu as seguintes aptides:
Primeiras palavras
Primeiras frases
Sentar-se sem apoio
Gatinhar
Primeiros passos
Subir e descer degraus sem ajuda
Correr
Saltar
Pedalar
Vestir-se sem ajuda
Sinais e Sintomas (Por favor indique os que esto presentes, classificando-os de acordo coma sua intensidade
(1- ligeiro, 2-moderado e 3-intenso) e a sua frequncia (a-raramente, b-frequentemente, c-sempre).
Aces e movimentos repetitivos
Balanar
Bater com a cabea
Roer as unhas
Morder os braos
Agressividade
Variaes de humor
Irritabilidade
Medos/ansiedade
Hiperactividade
Inquietude
Suster a respirao
Desequilbrio
Descordenao motora
Problemas com botes, fechos ou atacadores
Andar em "bicos-de-ps"
Para conhecermos melhor a situao clnica da criana
Sobre o sistema digestivo
Sim
Refere dor abdominal?

No
Aps as refeies?
Antes das refeies?
Sem relao com as refeies?
Apenas noite?

Sim

No

O intestino funciona 1 a 2 vezes por dia

As fezes so muito duras?

com fezes moldadas normais?

Est mais do que 1 dia sem evacuar?

As fezes so moles e no moldadas?
As fezes so diarreia?
Evacua mais que 2 vezes por dia?
Nas fezes identificam-se pedaos de comida?
As fezes ficam agarradas sanita?
As fezes parecem borras de caf?
As fezes tm sangue?

Sobre Ouvidos, Nariz e Garganta

Sim

No

Tem infeces frequentemente?

1 vez por ano?

1 vez por Inverno?
1 vez por ms?
Mais do que 1 vez por ms?

Que tipo de infeces tem?

Otites?
Amigdalites?
Faringites?
Rinofaringites?
Sinusite?
Sim

No

Tem alergias?
Alergias a medicamentos?
Alergias a alimentos?
Rinite alrgica?
Sim

No

Sim

No

Tem aumento do volume dos adenoides?

Dorme de boca aberta?
Ressona?
Ouve bem?
Hipersensibilidade a rudos?

Sobre o Sistema Respiratrio

Sim

No

A criana tem Asma?

Durante todo o ano?

Sobretudo nas mudanas de estao?

Tem infeces mais que 1 vez / ano?

Sim

No
Pneumonias?
Bronquites?
Bronquiolites?

Sobre o Sistema Cardio-Vascular

Sim

No

Sim

No

Tem alguma doena cardaca conhecida?

Sobre o Sistema Urinrio
Tem infeces urinrias?

Cistites?
Pielonefrites?

Tem pedra no rim?

Sobre Pele, Unhas e Cabelo
Sim
Tem alguma doena de pele?

No
Eczma atpico?
Dermatite seborreica?
Urticria?
Micoses?

Como a pele da criana?

Normal e saudvel?
Seca?
Gordurosa?
Reage com alergias frequentemente?

Como so as unhas?

Normais?
Quebradias e frgeis?
Descamam ou abrem lminas?
Tem micoses nas unhas das mos?
Tem micoses nas unhas dos ps?

Como o cabelo?

Normal e saudvel?
Seco?
Gorduroso?
Muito fino?
Tem queda de cabelo ocasionamente?
Tem queda de cabelo permanentemente?

Sobre o sistema cerebral e psiquismo

Sim

No

Tem dores de cabea?

Raramente, cerca de 4 vezes / ano?

Muito frequentemente?
Todos os dias?
Sim

No

Tem convulses?

Raramente?
Cerca de 2 vezes/ano?
Todos os meses?
Sim

No

Tem dificuldade de concentrao?

S de vez em quando?
S quando estuda ou antes dos testes?
A falta de concentrao contnua?
Tem sindrome de dficit de ateno?
Sim

No

A criana interage com outras crianas?

Com todas as crianas?

Com os irmos?
Com os colegas da escola?
Sim

A criana interage com adultos?

No
Com todos os adultos?
Com os pais?
Com as educadoras?

O que faz a sua criana feliz?

O que a faz ficar triste?
Irritada?

Sim

No

Tem dificuldades visuais?

Faz contacto visual?

Apenas com o cuidador mais prximo?

Com educadora?
Com outros familiares?
Com crianas?
Sim

No

Sim

No

Tem muitos amigos?

Prefere estar sozinho?
Passa mais que 1 h / com jogos
electrnicos?
Sobre o padro de sono?
Dorme bem?

No consegue adormecer facilmente?

Adormece bem e acorda a meio da noite?
Adormece bem mas acorda muito cedo?
S adormece acompanhado?
Sim

No

Dorme sempre no mesmo horrio?

Habitualmente deita-se cerca das 21h?

Habitualmente deita-se depois das 23h?
Habitualmente acorda entre as 6h e as 8 h?
Habitualmente acorda entre as 8h e as 10 h?
Habitualmente acorda depois das 10h?

Faz pequenas sestas durante o dia?

Vrias sestas de menos de 1h?

Vrias sestas de mais de 1h?
Uma sesta de menos de 1h?
Uma sesta de mais de 1h?

Tem pesadelos?
Sobre a boca da criana
Sim
Tem amlgamas (chumbos)

No
S 1 dente com amlgama?
Tem 2 a 4 dentes com amlgama?
Tem mais que 5 dentes com amlgama?

Sofre de gengivites?
Tem aftas com frequncia?
Para conhecermos o meio ambiente em que a criana vive
Sobre a casa
Sobre o ar que respira em casa

Sim

No

Tem ar condicionado?

Habitualmente est ligado?

Raramente est ligado?
Sim

Nio

A casa arejada?

Pelo menos 1 vez / dia?

Mais que 1 vez / dia?
Sim

No

Usa perfumes / ambientadores de ar?

Menos que 5 vezes / ano?

Cerca de 1 vez por ms?
Cerca de 1vez / semana?
Permanentemente?
Sim

No

Usa insecticidas?

Menos que 5 vezes / ano?

Cerca de 1 vez por ms?
Mais que 1 vez/ semana?
Sim

No

H fumadores na casa?

Fumam dentro de casa?

Fumam no quarto de dormir da criana?
Fumam no espao em que a criana brinca?

Sobre a localizao da sua casa

Sim

No

H muita poluio no ar?

H muito rudo?
H fios de alta tenso?

10

Sobre a escola/infantrio
Sobre o ar que respira na escola

Sim

No

Tem ar condicionado?

Habitualmente o ar condicionado est ligado?

S raramente o ar condicionado est ligado?

H perfumes / ambientadores de ar?
H fumo de tabaco?
Sobre a iluminao na escola

Sim

Tem abundante luz natural?

No
Trabalha sempre com luz artificial?
A iluminao unicamente com luz artificial?

Depois de completamente preenchido, este questionrio deve ser enviado para os nossos servios
utilizando um do seguintes procedimentos:

Por CTT. Enviar em envelope fechado para o seguinte endereo postal:

Dra Cristina Sales
Rua Alexandre Herculano, n 371 - 3 Dto Frente
4000-055 Porto
Por Fax. Para a nossa secretaria: 222 089 088
Por correio electrnico. Utilizar o seguinte endereo de e-mail: inquerito@cristinasales.pt
Este endereo de e-mail exclusivamente acedido pela Dra Cristina Sales

Honrados pela sua preferncia pelos nossos sevios agradecemos a sua colaborao.

Cristina Sales, MD

11

Questionrio alimentar:

A alimentao um aspecto fundamental no tratamento biomdico das

doenas do espectro do autismo. por isso de extrema importncia que descreva o
tipo de alimentao do seu filho, da forma mais exacta possvel.

Quanto textura dos alimentos (assinale o mais correcto):

o

Come de tudo___

S come comida passada____

S come comida estaladia___

Quais os alimentos indispensveis (aqueles que ele insiste em comer e fica irritado / alterado quando no
come)?
o

Leite___

Iogurtes___

Queijo___

Po___

Bolachas___

Esparguete___

Maas___

Bananas ___

Amndoas___

Chocolate___

Batatas fritas___

Tomate / ketchup ____

Alimentos doces ____

Algum em especial?

Refrigerantes___

Algum em especial?

Rebuados/ gomas___

Alguma marca em especial?

Pastilhas elsticas? ____

Algum tipo em especial?

Uma refeio / alimento de fast-food.

Alguma em especial? ?

Outro(s) alimento (s). Quais?

12

Nota alteraes no comportamento dele:

o

Quando come determinados alimentos? _____

Que alimentos?

Que alteraes?

Quando no consegue comer determinados alimentos? ___

Que alimentos?

Que alteraes?

Recusa comer?
o

Quando est mais irritado / alterado___

A carne___

O peixe__

Os legumes___

Todas as frutas___

S algumas frutas. Quais?____

Quando a comida tem pedaos___

Quando a comida tem de ser mastigada___

Quando a comida no estaladia___

Quando a comida no tem uma caracterstica especial (ex: tem de ser panada, e a capa do panado
tem de estar colada ao alimento). Qual?

Outro alimento / situao:

13

Quanto confeco das refeies:

o

Gordura normalmente usada na confeco dos alimentos:

___________________________________________________________

Temperos usados para cozinhar:

____________________________________________________________

Tipo de confeco normalmente usada:

____________________________________________________________

Frequncia de fritos:
____________________________________________________________

Dirio alimentar

Por favor, descreva-nos o mais correctamente possvel, tudo o que o seu filho comeu durante 2 dias.
Precisamos saber:
o

O que comeu

Quanto comeu

A que horas o fez

Quem deu a refeio (pais, avs, escola, etc)

Para explicar o mais correctamente possvel as quantidades consumidas, use medidas caseiras como
colheres de sopa, copos, espao do prato ocupado pelo alimento, proporo da embalagem consumida ou medidas
exactas como mililitros ou gramas; Coloque a marca do produto consumido sempre que possvel.

Tudo que o seu filho come e/ou bebe importante, mesmo fora das refeies, incluindo pastilhas elsticas / gomas /
sumos e/ou refrigerantes.
Coloque tambm particularidades, como: tem de ser sempre desta marca; tem de ser sempre com bibero;
tenho sempre de fritar; tem que colocar sempre ketchup

14

Hora

Local
/ quem deu

Composio

Ex:
1 bibero de 300 ml de leite de vaca (ele recusa beber num copo, tem de ser sempre num bibero)
7h

Casa (pais)

15

Hora

Local

Composio

Nota: Imprima esta folha as vezes necessrias para completar o dirio alimentar

16