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COURS

DECONOMIE DE LA
SANTE

OBJECTIFS THEORIQUES
1- Dfinir les termes suivants :

Economie

Economie de sant

Produit Intrieur Brut (PIB)

Produit National Brut (PNB)

Ressources

Budget

Consommation

Capital

2- Dcrire la politique sanitaire au Maroc


3- Expliquer la notion de besoin et du problme
4- - Dcrire les spcificits de lconomie de la sant
5- Dcrire et expliquer les facteurs de la consommation en soins et services
6- Citer les indicateurs de sant et expliquer leur utilit
7- Dfinir la notion du cot
8- Dcrire les diffrents types de cot
9- Citer et dfinir les instruments dvaluation conomique
10- Dcrire les diffrents modles de systmes de sant
11- Expliquer les modalits de financement de la sant

PLAN DU COURS
Introduction..
1

Dfinitions .

1-1

Economie..

1-2

Economie de sant.

1-3

Produit Intrieur Brut et Produit National Brut.

1-4

Ressources.

1-5

Capital

1-6

Consommation..

1-7

Budget ..

La politique sanitaire au Maroc.

3 La notion de besoin et problme de sant..


4 Les specificits de lconomie de la sant
5 Les facteurs de la consommation mdicale..
6 Les indicateurs de sant
7 Le cot
8

Lvaluation conomique..

8-1 La micro conomie


8-2 La mesure de lefficacit
8-3 Le cot et les bnfices .
8-3 Le cot - efficacit ...
8-4 Le cot marginal.
8-5 Le cot dopportunit.

9- Les systmes et les modes de financement de la sant.

Introduction
Lconomie de sant est une discipline jeune. Elle commence progressivement faire partie de la
science conomique. Cest une discipline qui connat une progression assez phnomnale dans
son laboration.
Son objet est dvaluer en termes de cot et defficience la production des soins et services
mdicaux allous la population.
Pourquoi est-il important dvaluer le cot et lefficience des prestations de sant ?
Actuellement les besoins en matire de sant sont de plus en plus importants. Ils dpassent de
loin les ressources disponibles qui sont de plus en plus limites. Devant cette problmatique, il
devient indispensable de faire le bon choix dans lutilisation des ressources mises la disposition
des services de sant, pour viter larbitraire. Do lutilit de ltude de lemploi des ressources.
Lconomie de sant nest pas un chapitre complmentaire de la science conomique. Elle est
lun des fondements de toute vraie science conomique, car lconomie politique est avant tout
une science qui sintresse lhomme, et sa finalit est le bien tre de ltre humain. Elle
sintresse surtout la faon dont les besoins matriels des individus et de la socit peuvent tre
satisfaits.

Dfinitions

1-1 Economie politique :


Il existe de trs nombreuses dfinitions de lconomie politique. En voici quelques unes, les plus
gnrales:

Lconomie politique sintresse surtout la faon dont les besoins matriels de lHomme
peuvent tre satisfaits : besoins de nourriture, vtement, logement, sant, etc. Pour rpondre
ces besoins, lHomme doit produire des biens et des services.

Cest ltude de la faon dont les individus sorganisent pour satisfaire leurs besoins au
moindre cot. Une telle dfinition se trouvait dj dans luvre de Franois QUESNAY
lorsquil crivait : Dtenir la plus grande quantit possible de jouissance par la plus
grande diminution possible de dpenses, cest la perfection de la conduite conomique .

La science conomique, dfinie de manire extensive, sintresse la fois la manire dont


une socit utilise ses ressources, et la manire dont elle rpartit les fruits de la production
entre les individus et les groupes de la socit. Elle sintresse ces problmes un moment
donn du temps, ainsi quaux modifications qui se produisent dans le temps.

Lconomie politique sintresse dune manire gnrale au comportement conomique des


individus et des institutions et aux consquences de ces comportements.

Lconomie politique peut tre saisie en trois temps :

Lobservation conomique a pour objet dobserver, de dcrire, de reprer et de mesurer


lactivit conomique.

Lanalyse conomique est une rflexion sur la ralit. Il sagit dexpliquer le pourquoi de la
ralit, de mettre en vidence les relations de cause effet, de dcouvrir et de comprendre les
lois qui rgissent lactivit conomique.

La politique conomique permet dagir sur la ralit, de proposer des remdes, de corriger ou
de contrler une situation. La politique conomique constitue en quelques sortes la finalit de
lanalyse conomique ; en aucun cas elle ne peut tre mene sil ny a pas eu auparavant la
phase danalyse ; lanalyse ne servirait rien si elle ne menait la politique.

1-2 Economie de sant :


Lconomie de sant sintresse la manire dont les besoins en matire de sant peuvent tre
satisfaits.
Ce concept se dfinit galement par rapport son objet, qui consiste valuer en termes de cot
et defficience la production des soins et services mdicaux.
Lconomie de sant ; ce nest pas :
faire des conomies ;
Diminuer les dpenses ; ou
Contrler les agents conomiques.
Cest plutt :
Rechercher la meilleure utilisation des ressources ;
Atteindre les objectifs du dveloppement humain.
4 questions cls se posent en conomie de sant :
Quels sont les besoins prioritaires ?
Quelles sont les rponses efficaces ?
Quels sont les cots ?
Qui finance ? Qui paie ?

1-3 Produit intrieur Brut (PIB) et Produit National Brut (PNB):

Le produit dsigne non seulement ce qui rsulte dune activit de production, mais

surtout, au niveau dun ensemble de production, lune des mesures de la production ralise au
total par cet ensemble.
En conomie, il sagit de lun des agrgats des comptes nationaux. Il est gal la somme des
valeurs ajoutes ralises par des producteurs.

Le produit intrieur brut (PIB) par tte exprime la masse des biens et services produits par

des agents qui rsident sur le territoire dun pays.

Le produit national brut (PNB) comprend la production des agents de la mme nationalit,

quils rsident lintrieur du pays o ltranger.

1-4 Ressources :
Outre les diffrentes significations courantes de ce terme, il est aussi employ pour dsigner tout
ce qui est ncessaire une activit de production : on parle alors de ressources consacres cette
activit ou employes dans cette activit, ou encore ressources productives. Il sagit videmment
dabord de ressources naturelles (matires premires, richesse du sous sol, eau, etc.) mais aussi
du travail et du capital au sens technique: quipements techniques et matriel.
Les ressources financires (le budget allou une activit), servent acqurir les ressources
productives.
Les ressources productives sont parfois dsignes par le terme anglais dinput, ou encore par
entres.

1-5 Capital
Le capital dsigne lensemble des usines, quipements et stocks utiliss pendant plusieurs annes
dans la production des biens et des services.
Par exemple, les btiments des tablissements des soins ou lquipement des blocs chirurgicaux
constituent un capital pour la production des services de sant.
Les produits usage unique (vaccins, ractifs, mdicaments) ne font pas partie du capital. Ce
sont des consommations intermdiaires, renouvelables.
Dans la pratique comptable, on considre comme biens dquipement ceux dont la dure
dutilisation est suprieure un an.
Le capital humain dsigne lensemble des comptences et capacits humaines rsultant
dinvestissements raliss dans lenseignement et la sant.

1-6 Consommation
La consommation dsigne lusage de biens ou de services pour la satisfaction dun besoin. Elle
peut tre finale ou intermdiaire.
La consommation finale, cest lacquisition de biens et services permettant de satisfaire
directement un besoin immdiat.
La consommation intermdiaire est reprsente par lensemble des achats de biens et de services
raliss par un producteur et destins tre utiliss dans le processus de production.
Par exemple, les mdicaments destins produire un service de soins, ou les ractifs ncessaires

la production de radios.
1-7 Le Budget :
Cest une prvision pour une priode donne dun ensemble dactions visant atteindre les
objectifs dune institution, entreprise ou dpartement.
Le budget de lEtat comprend deux parties : Les Ressources et les Dpenses.
Les Ressources proviennent des impts pays par les contribuables, la vente des biens et
services, le produit de la privatisation , les dons, les prts, etc.
Les Dpenses de lEtat sont de deux types : Les dpenses de fonctionnement et les dpenses
dinvestissement.
Les dpenses de fonctionnement sont destines aux salaires des fonctionnaires, et la
couvertures des frais ncessaires pour le fonctionnement quotidien des services de lEtat (eau,
lectricit, achat de fournitures, entretien, achat de mdicaments et de fongibles mdicaux,
alimentation des malades etc.)
Le budget des hpitaux SEGMA (Services de lEtat Grs de Manire Autonome) obit au mme
principe : Ressources et Dpenses.
Les Ressources dun hpital SEGMA proviennent des subventions de lEtat, et des recettes
ralises (produit de lhospitalisation, consultations mdicales, produit des examens de
laboratoires et de radiologie, vente du matriel rform etc.)
Quant aux Dpenses, elles permettent de couvrir les frais dachat de mdicaments et fongibles
mdicaux, lalimentation des malades, lachat du matriel mdico-technique et mdicohospitalier, etc.
Les dpenses dinvestissement sont destines aux constructions et aux quipements.

La politique sanitaire au Maroc

Tout systme de sant doit tre conu de manire rpondre aux besoins du pays en matire de
sant.
Au Maroc, les problmes auxquels est confront le systme national de sant, sont multiples et
impliquent des actions telles que:

Faire face une charge de morbidit et une demande de soins qui ne cesse daugmenter

en raison de la persistance des maladies transmissibles, lmergence des maladies non


transmissibles, et laccroissement dmographique.
La charge de morbidit due aux maladies transmissibles reste prdominante avec deux problmes
proccupants : les maladies transmission hydrique et alimentaire, et les maladies infectieuses de
lenfant (notamment les infections respiratoires aigus).
La charge de morbidit lie la fcondit demeure un problme majeur de sant publique. De
grands efforts doivent tre dploys pour rduire les taux de mortalit maternelle, nonatale et
infanto-juvnile, qui demeurent inacceptables.

Etendre la couverture sanitaire tout le pays en vue de rsorber le passif et les insuffisances,
et rpondre aux nouveaux besoins.

Amliorer laccessibilit aux soins, en particulier pour les couches les plus pauvres de la
population.

Amliorer lefficacit des services de sant.

Gnrer et mobiliser les ressources financires ncessaires toutes ces actions.

Compte tenu que 80 90% des problmes de sant de la population relvent dactions de la
prvention et de la promotion de la sant, dune part, et de soins cliniques essentiels dautre part,
tous les efforts doivent converger vers la ralisation de ces actions de prvention et de traitement
en ayant comme objectif de les rapprocher de la population et daugmenter leur efficacit .
Pour pouvoir raliser ces actions, Il importe de mettre la disposition du dpartement de la sant,
les ressources requises (humaines et financires).
3

Les concepts besoin et problme .

La plupart des dfinitions donnes par la littrature, confondent ces deux termes.
Ainsi, pour Hogarth, le besoin de sant correspond une dficience ou une absence de la
sant, dtermine partir de critres biologiques ou pidmiologiques et commandant des
mesures de prvention, de traitement, de contrle et dradication .
Pour Brown et ses collaborateurs, le besoin de sant est un tat de maladie peru par lindividu
et dfini par le mdecin .
Pour Donabdian, il sagit dune perturbation de la sant et du bien tre .
Les termes dficience, tat de maladie et perturbation correspondent davantage la notion de
problme de sant qu celle de besoin de sant .

Le problme de sant correspond alors un tat de sant jug dficient par lindividu, par le
mdecin ou par la collectivit.
Dautre part, le besoin exprime lcart ou la diffrence entre un tat optimal, dfini de faon
normative, et ltat actuel ou rel.
Donc le besoin reprsente ce qui est requis pour remdier au problme identifi. Le besoin se
mesure en estimant lcart par rapport la norme. Plus lcart la norme est grand, plus le besoin
de sant est important. Le besoin de sant, son tour, fait natre un besoin de services afin de
pouvoir rduire lcart de performance.
Un besoin nat lorsquon constate une diffrence entre une situation considre comme optimale
et la situation observe actuellement ; diffrence que lon dsire rduire.
Il faut noter que lexistence de besoin peut se concevoir mme dans une situation o il ny a pas
de problme. Cest le cas par exemple, de la future mre ou du nouveau-n qui, sans prsenter de
problmes, ont des besoins en matire de prvention, de promotion de la sant ou encore de
protection de leur environnement. Dans ce cas, le besoin est ce qui est requis pour maintenir la
sant dans son tat actuel, cet tat correspond dj la situation souhaitable.
Problme et besoin sont donc des notions connexes. Le besoin tant en quelque sorte la
traduction du problme en termes plus oprationnels.
Le besoin est ce quil faut faire pour que la situation problmatique (ltat de sant actuel) en
vienne correspondre la situation dsire (ltat de sant cible).
Les besoins sont de quatre types :
1

Le besoin normatif : Cest celui qui est dfini par lexpert ou le professionnel par rapport
une certaine norme de dsirabilit ou doptimalit. Celui ou celle qui ny rpondent pas
sont jugs en tat de besoin.

Le besoin ressenti (feelt need) : Cette catgorie rfre aux perceptions des gens sur leurs
problmes de sant, ou ce quils dsirent comme services de sant.

Le besoin exprim : Il quivaut la demande de soins ou de services, au besoin ressenti


qui aboutit une dmarche de recours des services. Il ne correspond pas ncessairement
lensemble du besoin de sant, car certains individus ne recourent pas aux services
malgr quils ressentent un besoin ; dautres ne peroivent pas quils ont un besoin mme
si ce dernier est prsent.

Le besoin comparatif : Par cette expression on entend le besoin quun individu ou un

groupe devrait avoir puisquil prsente les mmes caractristiques quun autre individu ou
groupe pour lequel on a identifi un besoin.
Cadre conceptuel pour la dmarche de planification base sur les besoins
Les problmes

Les besoins
et leurs quivalents

Les objectifs ou
les normes

Autres dterminants
de la sant
tat de sant observ
(E.S.1)
types et quantit
des services produits
actuellement
et potentiellement
types et quantit des
Ressources prsentes

Autres dterminants
de la sant
tat de sant
(ce qui est requis
pour passer de E.S.1 E.S. 2)

tat de sant dsir


(E.S.2)
types et quantit
des services produits
pour produire
ltat de sant dsir

Besoins de services

Besoins de ressources

types et quantit des


ressources ncessaires
pour produire les services

tir de La planification de la sant. concepts, mthodes et stratgies .

Les aspects spcifiques de lconomie de sant

Lconomie de sant est avant tout une conomie de service.

Les activits de service ont des particularits.

Une conomie de service implique la prsence en mme lieu et au mme moment du


producteur et du consommateur.

Le rseau de production de services de sant doit tre dcentralis tout point du territoire.

La production en masse et en grande srie est exclue.

Laccroissement de la productivit est une dmarche la fois complexe et difficile

Cest une conomie o lintervention de lEtat est tendue.

LEtat rglemente et organise la profession mdicale ;

LEtat contrle le comportement des dispensateurs de soins ;

Il exerce le contrle de lorganisation des soins ;

Il contrle les prix des services mdicaux, et lentre lexercice de la profession mdicale et
paramdicale ;

Le financement de la recherche mdicale est prdominance publique ;

LEtat rglemente les instruments techniques et les instruments mdicaux.

Les consquences de cette intervention :


a

La planification et la programmation des initiatives nationales ou locales jouent un rle


important dans lorganisation du systme. Ex. localisation gographiques des mdecins.

La croissance du secteur de sant dpendra troitement des dcisions des pouvoirs publics.

Lactivit mdicale si situe en partie hors march. Les prix sont fixs par des ngociations
avec les organismes collectifs et non par loffre et la demande.

3- Cest une conomie o les progrs scientifiques sont extrmement rapides. Ces progrs ont
Consquences de ces progrs :

Un cot croissant sous leffet de la recherche, de la technologie, et de la qualification ;

Des dpenses en soins en volution rapide ;

La qualit de soins devient de plus en plus exige.

Les dterminants du comportement du consommateur

Le facteur de morbidit

La morbidit est un risque qui peut affecter les individus et les groupes sous leffet de facteurs
favorisants. Elle se distribue diffremment selon le sexe, lge, et le niveau socio-conomique.
Lensemble des maladies auxquelles une population est expose constituent la charge de
morbidit globale.

Les moyens ncessaires pour satisfaire aux besoins ressentis la suite dune morbidit peuvent
tre trs simples, et donc aisment supports par le patient, comme ils peuvent tre importants et
hors de porte du consommateur (le patient).
Le fait que la morbidit soit un risque, et par consquent les individus et les groupes vivent dans
une situations alatoire, lassurance devient une ncessit.
Lassurance ou la mutuelle est un systme de prvoyance ayant pour principe la rpartition des
charges entres les personnes, notamment pour les grands risques.
2

Les facteurs psychosociologiques

- La catgorie socioprofessionnelle : Daprs les enqutes faites sur le niveau de vie des mnages,
la population activit agricole consomme beaucoup moins de soins que les autres catgories
socioprofessionnelles.
La catgorie qui consomme plus de soins est constitue par les cadres moyens et suprieurs, la
profession librale, et les employs.
La catgorie mdiane est constitue par les ouvriers.
- Lhabitat : Cette variable nest pas dterminante dans les pays dvelopps. Au Maroc, comme
au niveau des pays en voie de dveloppement, elle est trs significative. La population rsidant en
milieu urbain consomme plus de soins que celle du milieu rural.
- Niveau dinstruction : Lexpression de la demande de soins, et par consquent les dpenses en
sant, volue en fonction du niveau dinstruction. Plus le niveau dinstruction est lev, plus la
consommation en soins est importante.
- Structure des mnages : La consommation mdicale est galement influence par la taille des
mnages. Plus la taille des mnages est rduite, plus la consommation est leve.
3

Le facteur conomique

Le revenu : La consommation en soins est fonction du niveau de vie de la population. Si le


revenu est important, les dpenses en soins vont tre galement importantes. Par contre, si le
niveau conomique de lindividu est trs faible, la consommation en soins en sera de mme.

Leffet prix : Le prix du mdicament et de la prestation sanitaire a son influence dans la


consommation mdicale. Plus le prix est la porte, plus la consommation tendra
augmenter.

Cependant, si le soin es assur, leffet prix de vente de la consommation est nul. La

consommation ne peut tre frein tant donn quil y a couverture par un tiers payant.
6

Le cot

Pour les conomistes, le cot est la valeur des ressources mobilises pour produire quelque chose,
ou bien pour offrir un service de sant particulier ou un ensemble de services dans le cadre dun
programme de sant.

Les diffrents types de cot :


Le cot direct : Cest la valeur des ressources consommes pour la production dune prestation

mdicale. Il inclut habituellement les frais dhospitalisation, les mdicaments, les examens
biologiques et radiologiques, les honoraires mdicaux, et les soins.
Les cots indirects : Ils reprsentent les pertes de productivit, les heures de travail perdues

conscutives une maladie et les cots lis lobtention des soins de sant ou dautres services.
Ils sont estims sur la base des revenus.
Donc le concept cot doit tre dfini dans son sens large pour englober galement les cots
supports par les mnages
Quels cots supporte principalement celui qui reoit des soins ?
Pour recevoir des soins ou des conseils ducatifs dans un tablissement de sant, le patient doit
tout dabord sy prsenter puis attendre. Cela implique peut tre quil doit sabsenter dun travail
rmunr, sacrifier un temps qui lui aurait t prcieux, et aussi payer son transport, la
consultation mdicale et les mdicaments.
Par exemple, dans le cadre dun programme de lutte contre le paludisme, lopration daspersions
de linsecticide DDT implique que les habitants doivent vacuer les habitations et dgager les
denres qui sy trouvent. De mme, la population cible de messages ducatifs radiodiffus doit
sacqurir des moyens pour capter le message et passer du temps lcoute.
Les cots quivalents au temps revtent donc une importance toute particulire. Une tude
consacre au traitement du paludisme en Thalande a tabli que, pour les patients, 90% environs
des cots correspondaient une immobilisation du temps.
Le cot moyen : Le cot moyen dun bien ou dun service est le cot par unit produite de ce bien

ou de ce service.

La valeur du cot moyen est obtenue en rapportant le cot total support pour la production de ce
bien ou service la quantit produite.
Cot moyen (CM) = Cot total (CT) / Quantit produite (Q)
Les cots fixes et les cots variables :

Les cots fixes sont ceux dont le montant ne varient pas avec le niveau de la production.
Par exemple dans un programme de vaccination, le cot de lamortissement de la chane de froid
reste constant, quelque soit son degr dutilisation dans le programme, et quelque soit le nombre
de vaccinations ralises.
Les cots variables (ou cots renouvelables ou cot dexploitation) sont les cots qui varient avec
le niveau de la production.
Par exemple, dans un programme de vaccination, les vaccins reprsentent un cot variable, car
leur niveau dutilisation varie en fonction des rsultats du programme (nombre de vaccinations
ralises), et lachat de vaccins doit tre renouvele.
Cot en capital

Vhicules
Equipements
Btiments
Formation

Cots renouvelables

Personnel
Fournitures
Vhicules (utilisation et entretien)
Btiments (utilisation et entretien)
Formation continue

Le cot total : Le cot total dun bien ou dun service est la somme des dpenses engages pour la

production de ce bien ou de ce service.


Le cot total est constitu dune partie fixe (les cots fixes) et dune partie variable (les cots
variables)

Lvaluation conomique des dpenses de sant

Lvaluation conomique des dpenses de sant est une opration trs ncessaire pour une
meilleure utilisation rationnelle des ressources.
Deux principaux critres sont mettre en uvre pour cette valuation.
1er critre : Le cot avantage.

Cest un critre qui permet davoir une rponse la question suivante :


Parmi les techniques, activits ou programmes qui permettent de produire un effet donn sur la
sant, quel est celui ou celle qui consomme le moins de ressources ?
2me critre : Analyse du cot bnfice.
Ce critre permet davoir une rponse complmentaire :
Parmi plusieurs activits sanitaires qui ont le mme cot total, quelle est celle qui permet
dobtenir le meilleur rsultat ?

7-1 La micro conomie de la production et de la consommation des soins


La micro conomie tudie les mcanismes des marchs partir des dcisions individuelles
supposes rationnelles.
Pourquoi une analyse micro conomique de la sant ?
Certains conomistes considrent que le patient consommateur doit ressembler lhomo
conomicus, cest dire quil a des choix fonds sur une rationalisation : minimum de dpenses
avec le maximum dutilit ; sinon, il lui est difficile de grer la demande de soins.
La rationalit suppose que le consommateur intervient dans un environnement certain : il connat
toutes les informations qui lui permettent de prendre sa dcision.
Les principes de son comportement qui donnent un caractre scientifique et objectif cette
rationalit sont les suivants :

Le patient consommateur est capable dtablir une relation dordre entre les utilits quil
attribue aux diffrents besoins.

Le patient consommateur est soumis des contraintes. Il dispose dun revenu limit qui lui
permet dacqurir des biens et des services sur un march.

Le patient va tre en mesure dexprimer un classement de ses prfrences.

Compte tenu de ces principes de raisonnement micro conomique, la question suivante simpose.
Est-ce que le malade est un consommateur rationnel ? Certainement pas, car :

Le malade nest pas toujours capable de rvler ses prfrences dans le march de soins ;

Il nest pas capable dapprcier la quantit et la qualit susceptible de satisfaire ses besoins de
sant ;

Le critre qui dicte son choix est le prix. Or, dans le secteur de sant, le prix nest pas toujours

connu ;

Le patient peut ignorer sa maladie ;

Quand la maladie survient, elle ne laisse pas le temps au patient dexercer sa souverainet. Le
besoin est exprim sous forme de souffrance physique ou dun mal souvent vague.

Quand la maladie intervient, la consommation ne peut tre diffre.

En consquence, le malade consommateur tant sous ou mal inform, se trouve dans une
situation dinconfort. Il dlgue au mdecin sa souverainet, et lui soumet lexpertise de sa
maladie.

7-2 La mesure de lefficacit


La mesure de lefficacit dune activit consiste considrer dune part les avantages quon en
retire et dautre part son cot.
Pour dcrire les effets dun programme, on utilise divers termes tels que consquences ,
rsultats , avantages , bnfices , ou retombes .
Ces termes sont voisins mais ne sont pas interchangeables. Le langage conomique distingue
clairement les bnfices de lefficacit. Les bnfices, au sens strict se rfrent des rsultats
mesurables en termes dargent, alors que lefficacit ou effets ne peuvent sexprimer en termes
financiers, mais se rfrent des vies quune intervention sanitaire sauve.
Lefficacit exprime la mesure dans laquelle les objectifs sont raliss.

7-3Le cot et le bnfice


La notion de risque : Lactivit prventive rpond un problme potentiel (donc, notion de risque
et de probabilit), alors que lactivit curative rpond un problme actuel.
Ce caractre de risque des implications dordre conomique :
Le bnfice de lactivit nest pas gal au nombre de personnes soumises lactivit prventive,
mais au nombre de personnes qui, non soumises cette activit, aurait fait la maladie.
Ainsi, quand on value une campagne de vaccination, on cherche le nombre de gens protgs et
non le nombre de vaccins.
Par exemple, si dans une population de 1000 enfants une maladie affecte habituellement 10%
dentre eux, nous aurons 100 enfants risque de faire cette maladie. Si nous vaccinons ces 1000
enfants avec un vaccin qui protge 80%, on aura protg 80 enfants, et donc fait 920

vaccinations inutiles (900 des enfants sans risque et 20 vaccins inefficaces).


Il reste alors comparer le cot de 1000 vaccinations et des 20 traitements, avec le cot de 100
traitements curatifs (1es 100 qui feraient la maladie).
Cet exemple permet de comprendre que :

Une activit curative sapplique une personne qui va en bnficier (en fonction de son
efficacit).

Donc, 1 cot unitaire = 1 bnfice

Une activit prventive sapplique de nombreuses personnes risque. Seules celles qui
auraient souffert si lactivit navait pas t entreprise, en bnficieront rellement.

Si le risque (la probabilit) de faire la maladie est de 1/X ; X cots unitaires = 1 bnfice.

7-4 Lanalyse cot - efficacit


Le rapport cot efficacit est un instrument utile pour la prise de dcision qui permet doprer un
choix des activits.
Cette technique implique quon value dune part les avantages (efficacit ou rsultats) et dautre
part les besoins en ressources (cots) des diverses options permettant datteindre un objectif.
Les rsultats de lanalyse cot efficacit sexpriment sous forme de cot par unit defficacit.
La solution pour laquelle ce cot par unit defficacit est minimis est celle dont le rapport cot
efficacit est le meilleur.
Exemple :
Nous avons 100 personnes atteintes dune maladie donne, et nous disposons de deux
mdicaments.
Lequel de ces deux traitements choisir, sachant que le premier traitement cote 100 dhs et a une
efficacit de 85%, et le deuxime traitement cote 10 dhs et il est efficace 70%.
Le clinicien rpondra que, videmment, le traitement (1) est meilleur que le traitement (2), vu son
efficacit de 85%.
Par contre le professionnel de sant publique fera la rflexion suivante :

Premier cas : Nous avons une contrainte budgtaire ; nous ne disposons que de 1000 dhs.

Traitement
Traitement (1)

Cot unitaire
du traitement

Nombre de malades
pouvant tre traits

Efficacit du
traitement

Nombre de
malades guris

100 dhs

10

85%

89

Traitement (2)

10 dhs

100

70%

70

Nous constatons que le traitement (2) a un meilleur cot - efficacit : avec 1000 dirhams, on a pu
gurir 70 malades ; soit 8 9 fois plus que le traitement (1).
La mthode a consist comparer lefficacit relative des deux mthodes (traitements) pour un
cot donn valeur constante.

Deuxime cas : Nous navons pas de contrainte budgtaire.

Traitement

Cot unitaire
du traitement

Cot total du traitement des Efficacit du


100 malades
traitement

Nombre de
malades guris

Traitement (1)

100 dhs

10 000 dhs

85%

85

Traitement (2)

10 dhs

1 000 dhs

70%

70

Nous constatons que le traitement (1) gurit plus de malades mais cote 120 dhs par malade guri
(10 000 / 85). Le traitement (2) cote 15 dhs par malade guri, mais en gurit 15 de moins.
Le traitement (2) est moins efficace mais plus efficient. Il est 8 fois plus efficient que le
traitement (1) : 120/15 = 8.

7-5 Le cot dopportunit


Le cot dopportunit dun bien ou dun service reprsente la valeur des avantages que lon aurait
obtenus en affectant les ressources consacres la consommation de ce bien ou de ce service au
meilleur des autres usages possibles. Il reprsente ce quil en cote de choisir tel programme
plutt que tel autre.
Le cot dopportunit dun mdicament reprsente le cot de ce quoi le consommateur a d
renoncer pour obtenir ce mdicament (des biens alimentaires par exemple)
Dans lexemple de la comparaison conomique des deux traitements, nous constatons que la
diffrence des cots totaux est de 9 000 dhs (10 000 - 1 000 = 9 000).
La question quon est amen se poser en planification sanitaire est la suivante :
Quest-ce quon aurait pu faire avec les 9 000 dhs de diffrence entre les deux traitements. On va
ainsi calculer les ressources financires quil faut enlever quelque part pour les utiliser pour un
autre programme.
Ce concept est trs important quand il existe plusieurs options qui paraissent galement

indispensables, et il est essentiel de savoir quoi on renonce.


Quel est donc le devenir possible des 9 000 dhs de diffrence ?
Admettons que le cot unitaire du dpistage de la maladie est de 20 dhs. Avec 6000 dhs on pourra
dpister 300 nouveaux malades et avec les 3000 dhs restant on pourra les traiter avec le
traitement 10 dhs. On aura alors avec 70% defficacit, 210 malades supplmentaires guris en
plus, au lieu des 15 du programme avec le traitement (1) pour un mme cot.

7-6 Le cot marginal


Cest le cot additionnel par malade supplmentaire guri.
Dans notre exemple, la diffrence des cots est de 9000 dhs, et la diffrence des rsultats est de
15 (15 malades supplmentaires guris). Donc le cot unitaire par malade supplmentaire guri,
est de 9000/15 = 650 dhs.par malade supplmentaire guri.
8

Les systmes de sant et les modes de financement

Le systme national de sant se dfinit comme lensemble des ressources humaines, matrielles
et financires ainsi que les institutions et les activits destines assurer la promotion, la
protection, la restauration et la rhabilitation de la sant de la population.
Chaque pays possde un systme de sant spcifique. Mais en gnral, il y a trois types de
systmes.
Le critre essentiel de cette typologie est le rle de lEtat dans la production et le financement
des prestations et services de sant.
Trois composantes dans le systme de sant :

La production des soins ;

La distribution des soins ; et

Leur financement.

Les trois systmes de sant qui existent sont :


1

Le systme nationalis :

Le systme intermdiaire ;

Le systme libral.

LE SYSTEME NATIONALISE

Type : Le systme anglais


Ce systme est mis en place en 1946. Cest un systme de sant nationaliste.
Il est caractris par :

Laccs aux soins est libre : Tous les rsidents en Angleterre peuvent bnficier des soins
gratuitement dans les tablissements de soins publics.

Les principes de ce systme se rsument en trois U :

Universalit : Sant universelle sans discrimination

Uniformit : Tout le monde a droit aux mmes soins

Unicit : Un seul producteur, financeur et distributeur de soins : lEtat

Pour bnficier de soins gratuits, le malade doit transiter par un mdecin gnraliste qui le
traite ou loriente vers un hpital

Le gnraliste exerce en ambulatoire

Lorganisation hospitalire est pyramidale, et chaque tablissement dispose dune


autonomie.

Etat

85 % des dpenses pour la sant sont assures par lEtat

Le secteur priv joue un rle faible

Soins gratuits

Individus

Impts
Le systme anglais favorise la concurrence pour amliorer la qualit des soins et diminuer le
cot : meilleur rapport cot/efficacit.
Le patient est oblig de consulter un mdecin gnraliste en premier, chez lequel il est inscrit au

niveau de sa circonscription, et le choix de son mdecin se fait selon la comptence, ce qui incite
les praticiens la formation continue. La loi prvoit mme des sanctions pour les mdecins non
comptents. En cas dabus de prescription, le mdecin est sanctionn. Sil rcidive, le contrat qui
le lie avec lEtat est rompu. Ceci pousse les mdecins ne pas prescrire de traitement pour les
maladies qui ne le ncessitent pas.
Le maximum de patients inscrits par gnraliste est de 3500.
En cas de pathologie dpassant les comptences du gnraliste, le patient est orient vers
lhpital. Le choix de lhpital est fait selon :

La comptence du spcialiste

La disponibilit de la prestation lhpital

Le prix le moins cher pour lEtat.

Plus lhpital a de patients, plus son budget (qui lui est accord par lEtat) est augment.
Place du secteur priv dans le systme de sant anglais :
85 % du financement du systme de sant est assur par lEtat.
Le secteur priv participe hauteur de 7 10 %
Sa participation est caractrise par :

Une prestation dhtellerie de grande qualit ;

Emploi de meilleurs spcialistes.

Consquence : La sant prive est trs chre.


Le paiement se fait selon deux modalits. Soit cest le malade qui paie, soit cest lassurance
laquelle adhre le patient.
Le systme britannique est caractris par ce qui suit :

Cest un systme galitaire

Fait rgulirement lobjet de rformes

Les dpenses augmentent en parallle avec la croissance du PIB

Le risque de problmes existe en priodes de crise conomique. La variation du budget est


fonction du taux de croissance

Principale et seule critique du systme : limportance de la file dattente des patients.

II

LE SYSTEME LIBERAL

Ce systme est adopt par Les Etats-Unis. La sant est considre ainsi comme un bien
marchand.
Il y a par consquent une dominance du secteur priv, et la sant subit toutes les lois du
commerce.
Caractristiques :

Linitiative du secteur priv est largement prdominante : les deux tiers des lits hospitaliers
appartiennent au secteur priv.

Pour la prise en charge des autres catgories de population ne pouvant ltre par le secteur
priv, lEtat intervient par lintermdiaire de deux organismes : Le Medicare et le Medicaid.

Le Medicare prend en charge les personnes ges.


Le Medicaid soccupe des personnes dmunies.
III- LE SYSTEME INTERMEDIAIRE
Type : Le systme Franais
Ce systme est caractris par :

Une prpondrance du secteur public par rapport au secteur priv: LEtat assure la grande
partie de la production de soins, ainsi que la rpartition et le financement.

Le secteur priv en assure 30 40%.


LEtat exerce un contrle sur lensemble du systme : le public et le priv.

Ce contrle est assur par lintermdiaire de la carte sanitaire qui dtermine les besoins en sant.

Les hpitaux sont payants pour tous les utilisateurs.

Lassurance maladie est obligatoire : La scurit sociale.

Le patient est oblig de payer un ticket modrateur.

Cest un systme qui consacre lgalit ;

Il constitue une charge pour lEtat.

VI- LE FINANCEMENT DE LA SANTE AU MAROC

Les problmes de financement

Linsuffisance, le caractre inquitable et linefficacit des dpenses en matire de sant se


manifestent par de srieux problmes en termes daccs et de qualit ;

le secteur hospitalier urbain absorbe 64% de budget de fonctionnement ;

Il existe des carts de 4 1 entre les zones rurales et urbaines en termes daccs aux centres
de soins ;

Les dpenses de sant malgr leur augmentation rcente, restent faibles par rapport aux
moyennes internationales ;

Le taux de couverture dassurance maladie est parmi les plus bas de la rgion 16,4%.

Les dpenses de la sant


La dpense globale de sant (DGS):

- 15 milliards de DH

- Soit 4,6 % du PIB

- 550 DH/hab/an

- Lintervention de lEtat se limite 26%

- La consommation mdicale a atteint prs de 13,5 milliards de DH

- Le cot moyen dune ordonnance mdicale atteint prs de 250DH

Qui finance la sant au Maroc?


Les cots du systme de sant (DGS) sont supports par :

Les paiement directs des mnages (53,7%) ;

Les ressources fiscales (24,6 %) ;

Couverture mdicale (16,4 % ) ;

Coopration internationale (1%) ;

Autres ( 04,3%).

Financement du Ministre de la Sant (MS)

Le budget du Ministre de la sant reprsente 6% du budget gnral de ltat (2000).

Soit 1 % du PIB et 176 DH/hab./an ;

La croissance budgtaire annuelle pour la priode (1990-2000) est de 159 % ;

Cette croissance a t au profit de la masse salariale 66% .

Structure des dpenses du MS

Le Ministre de la sant dpense:

47 % pour les hpitaux ( 2 CHU 15%) ;

38 % pour le RSSB ;

2% pour les Instituts et Laboratoires Nationaux ;

12% pour ladministration Centrale et Locale.

La rforme du financement

- Constitue lun des principaux choix stratgiques de la rforme du systme de sant marocain

Ses objectifs :

- Amliorer la dotation financire du secteur ;

- Amliorer le financement collectif la recherche de plus de solidarit ;

- Renforcer lautonomie financire des hpitaux

- Dynamiser le secteur priv ;

- Matriser les cots de soins.

Le contenu de la rforme du financement

- Elaboration des comptes nationaux de sant (CNS) ;

- Gnraliser lassurance obligatoire, progressivement ;

(renforcement du mode SEGMA) ;

- Introductions de nouveaux mcanismes de financement : Assurance Maladie Obligatoire


(AMO) et Rgime dassistance Mdicale aux Economiquement Dmunis (RAMED) ;

- Cration dune Agence Nationale de lAssurance Maladie.

Les modles de systme de sant dans les pays dvelopps

Modle libral
Modle du systme national de sant
Modle mixte

1- Le modle libral : USA

Philosophie gnrale :
la sant est un capital individuel, libralisme conomique

Principe fondamental : le garant de la libert et de lefficacit est le march o se


ngocient les prestations et les prix.

* Organisation :

Financement priv ;

Financement par limpt pour les pauvres et les personnes ges ;

Assurances prives dominantes ;

Contrle par lEtat et par les professionnels ;

Intgration prestataires et assurances ;

Tarifs lacte, par pathologie

* Rsultats

Croissance rapide des dpenses (15% PIB)


Forte ingalit daccs aux soins
Rpartition de loffre dsquilibre
Mdicalisation des problmes de la socit
Excs de soins spcialiss et de technologies
Liens puissants avec lindustrie
Existe des sous systmes : HMO,..
Nombreuses innovations et expriences (DRG, rseaux,..)
Nombreuses tentatives de rforme

2- Le modle du systme national de sant : GB, Pays scandinaves, ex pays socialistes,


Europe du sud
* Philosophie gnrale : rapport Beveridge, bien tre pour tous
* Principe fondamental : le droit la protection de la sant suppose la mise en place dun
systme national de sant gnral et gratuit.
* Organisation :
Financement par limpt
Assurances publiques dominantes

Contrle par lEtat, les professionnels et les usagers


Budget global pour les hpitaux

Paiement par capitation pour les mdecins


Part marginale du secteur priv
Rsultats
Matrise globale des dpenses (5-7%)
Relative galit daccs aux soins
Bonnes performances sanitaires globales
Evaluation pidmiologique et conomique
Rationnement de loffre
Centralisation relative et bureaucratie
Contradiction budget plan
Rformes : libralisation/dcentralisation- responsabilisation - mulation

Le modle mixte : France


Philosophie gnrale :
aspiration lgalit et au respect des liberts
Mdecine librale : offre prive des soins
Service national : financement collectif
Principe fondamental : libre choix, financement collectif
Organisation

Pluralit de loffre mais pseudo-march


Assurances sociales gnralises
Financement par les cotisations
Contrle par la profession et par Etat
Tarifs lacte, budget global
relative autonomie des acteurs
Planification indicative

Rsultats ?
Croissance des dpenses : 9 %
Relative galit daccs aux soins
Bonnes performances globales
Mdicalisation des problmes sociaux
Croissance des tickets modrateurs
Evaluation encore faible
Rationalisation ou rationnement ?
Evolution difficile : drapage des dpenses, dficit de la SS, dmographie mdicale, enjeu
industriel, libre choix ?

Une consultation dun mdecin spcialiste cote en moyenne 150 DH


( Source Comptes Nationaux de la sant 1997-1998)