RODRIGO GODOY MEDICINA 128 UFPE

MED - DOR LOMBAR

70% = Problemas osteoarticulares benignos
30% = Doena visceral irradiando para coluna
< 0,5% = Doena maligna (tumores)

ARTROSE ou OSTEOARTRITE
Doena Degenerativa Articular (CRNICA)

# CLNICA
Dor que MELHORA com repouso
RIGIDEZ ps repouso < 30 min
SEM manifestaes sistmicas
Exames normais (VHS normal e FR negativo)
DOR UNIarticular no incio, PROGRESSIVA
ARTRICULAES MAIS ACOMETIDAS: Cervical e Lombar, Quadril, Joelho, Interfalangeas (DD
com AR)
Dor PIORA HIPEREXTENSO da coluna
***At 20% dos idosos tm FR + em baixos ttulos!!!
Ver caracterstica da dor!!!

# DIAGNSTICO
>> RADIOGRAFIA
Reduo do espao interarticular por degenerao da cartilagem (que no regenera mais)
com proliferao ssea desordenada em resposta
Ostefitos
Esclerose subcondral
1

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***Achado da radiografia NO tem correlao clnica!!! NO h correlao clnicoradiolgica!!!

# TRATAMENTO
Fisioterapia (reforo muscular para estabilidade articular)
Perda ponderal
Analgsicos comuns
AINEs (pelo menor tempo possvel) - SOS (nas crises)
Corticoide (sistmco ou intrarticular) -> excesso!

LOMBALGIA IDIOPTICA (MECNICA)

Espasmo doloroso muscular (AGUDO)

# CLNICA
Dor lombar
Raramente irradia
Pode ser sbita
Dura em mdia 3 a 4 dias (< 1 sem), podendo durar mais tempo
DIAGNSTICO: excluso (ex: jovem, sem comorbidades, Lasgue negativo, reflexos
presentes, sem sintomas sistmicos)
TRATAMENTO: repouso e sintomticos (analgsicos e AINEs)

HRNIA DE DISCO
# FISIOPATOLOGIA -> Disco intervertebral com Ncleo Pulposo com Anel Fibroso em
volta segurando. Alguns indivduos tem o anel fibroso fragilizado, frouxo, principalmente em
regio pstero-lateral com herniao do ncleo pulposo e compresso de raiz nervosa
subjacente!!!
***Local mais comum: L4-L5 e L5-S1 (mas pode ser em
toda coluna vertebral)

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# CLNICA -> Lombociatalgia (depende de qual estrutura est comprimindo)

Dor piora FLEXO DA COLUNA
Dor, diminuio da fora, sensibilidade e reflexos com plegia, paresia, parestesia, anestesia,
arreflexia ou hiporreflexia em:
- RAZ DE L4 ("mo no bolso") - ANTERIOR: parede anterior de coxa, joelho (reflexo patelar) e
parede anterior de perna
- RAZ DE L5 - LATERAL: parede lateral da coxa
- RAZ DE S1 (MAIS COMUM) - POSTERIOR: parede posterior da coxa, parte posterior de
joelho, posterior da perna, tendo de Aquiles e planta do p
SINAL DE LASGUE positivo: dor ipsilateral (dor no membro que foi levantado) = sinal de
irritao de raz nervosa
***Lasgue cruzado
***Lasgue bilateral = sinal de irritao menngea: dor na perna levantada e na contralateral

# DIAGNSTICO
RNM (muito superior TC)
Completar com ENMG (testa o nervo perifrico)

# TRATAMENTO
Repouso
Analgsico / AINE (potentes em dose plena)
Corticoide
Cirurgia se:
- Refratrio ao TTO clnico
- Fraqueza (se existir comprometimento motor)
- Esfncter (incontinncia fecal/urinria)
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***CIRURGIA: Laminectomia parcial + Exciso do disco herniado (no curativa, apenas abre
caminhos)

ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Entesite ascendente (coluna vertebral)
***ntese: juno entre osso e parte mole (local de insero do tendo do msculo no osso!)

# FISIOPATOLOGIA: dona ascendente e calcificante (por inflamao repetitiva) das

nteses com anquilose (fuso) das articulaes vertebrais...
Sempre (100% dos casos) comea de uma SACROILETE ( ASCENDENTE axialmente!!!)
Homem jovem (mdia 23 anos)

# CLNICA
Lombalgia + Rigidez matinal (> 30 min) por mais de 03 meses em < 40 anos!!!
Melhora com atividade fsica / movimentao
Posio do esquiador (coluna rgida e retificada) -> cifose exagerada, perda da curvatura
lombtica normal, campo de viso para baixo! = Estgios avanados!!!
Entesopatia perifrica -> Fscia Plantar -> Fascete plantar com formao do esporo
calcneo; TTO: raspagem cirrgica!
Extrarticular: Uvete anteior (extra-articular mais comum 30%); Insuficincia Artica (10%);
Fibrose Pulmonar Bolhosa dos Lobos Superiores
Teste de Schber positivo: acha L5 e marca 10 cm acima com o pct em posio ereta. O
normal ganhar pelo menos 5 cm flexo!!! O paciente com espondilite anquilosante perde a
mobilidade com o tempo, avaliando a progresso da doena!!! Testa lombar: Antero-flexo
anterior mxima da coluna. > 15 cm normal. Se < 15 cm = Schober positivo. No confirma,
mas indica EA!
Teste ou Sinal de Patrick (Faber) positivo: Testa quadrial, articulao sacro-ilacas. Se tem
doz... Faber positivo... Sacro-ilete!

***Uvete Anterior (EA) =

Inflamao da ris e corpo ciliar
(iriociclite) X Uvete Posterior
(Toxo) = inflamao do plexo
coroide e retina

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# DIAGNSTICO
<40a + Clnica (> 3 meses) + Sacroilete (imagem) com fuso da articulao sacro-ileal
(100%) visto no Rx de Bacia (Quadril ou Sacro-Ilacas). Melhor exame para deteco da
sacroilete da EA a RNM (ver ligamento) -> COMPROMETIMENTO BILATERAL!!!
- Presena de coluna "em bambu" ao Rx (fuso de vrtebras) = SINDESMFITOS / Principal
complicao a Fratura Vertebral pois n tem mais ligamento estabilizando...
HLA-B27 positivo em 90% dos doentes (mas dos homens que tm HLA-B27 positivo,
apenas 5% possuem a doena) -> No faz parte do critrio diagnstico!!! Se negativo, afasta a
doena...
FR e anti-CCP negativos (artrite soronegativa!!!)
OUTROS FATORES: Entesite (calcneo); Ptn C elevada; Histria Familiar; Dactilite; Psoriase;
boa resposta aos AINES... PODEM OU NO ESTAR ASSOCIADOS!

# TRATAMENTO
Fisioterapia
Parar de fumar (freia progresso), Natao (atividade)
AINE (corticoide NO) -> INDOMETACINA (75 a 150
mg/dia)
EM CASOS REFRATRIOS: Anti-TNF alfa (Infliximab 5
mg/Kg IV 6/6 sem) -> possibilidade de infeco, sendo
TB a principal!!!
***Ostete deformante: doena de alto turn-over
***Espondilolistese: deslizamento de vrtebra

MIELOMA MLTIPLO (DISCRASIA PLASMOCITRIA

MALIGNA)
# FISIOPATOLOGIA -> Tumor de plasmcitos neoplsicos (linf B modificado que produz
anticorpos) com proliferao celular exagerada e que produz excesso de Imunoglobulinas
(Anticorpos - Gamaglobulina)
- Cadeia pesada = Globulina
- Cadeia leve = Antgeno especfico contra um patgeno especfico
EPIDEMIOLOGIA: > 50-60 anos, homens negros

# LABORATRIO
Eletroforese de Protenas Sricas com Pico monoclonal ->
Gamopatia Monoclonal (no especfica ou patognomnica de MM)
- Pico Monoclonal = Componente M ou Paraprotena
POSITIVIDADE DO PICO MONOCLONAL DE IMUNOGLOBULINA
- PLASMA: 80%
- URINA: 75%
- JUNTOS: 99%
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IMUNOGLOBULINA (Ig) = Y (cadeia leve + cadeia pesada)....

Imunoeletroforese mostra o tipo de IG
- IgG (+ comum, melhor prognstico)
- IgA
- Cadeia Leve
- IgD (pior prognstico)
- IgE
***Cadeia leve da Ig filtrada pelo rim = Protena de
Bence-Jones (no aparece na fitinha, s na
eletroforese da urina!!!
- E o IgM??? EXCESSO DE IgM (anticorpo frio):
MMMacroglobulinemia de Waldestrm

# CLNICA (Alvos do MM)

1) Anemia de Doena Crnica (devido s citocinas)
***Rouleaux Eritrocitrio (empilhamento de eritrcitos) , Aumento de VHS e DHL presentes!

2) Leses sseas Lticas (por ativao de osteoclastos e bloqueio dos osteoblasotos

pelas citocinas): FA e cintilografia ssea NORMAIS (traadores de osteoblasto, pois ambos os
exames dependem da atividade dos osteoblastos, que esto parados!!!); preferncia por Rx
ou TC
- DOR SSEA movimentao (na metstase ssea, mais noturna)
- Poupa PEDCCULO VERTEBRAL (metstase ssea pega pedculo)

3) Hipercalcemia (pela lise ssea)

***LEMBRAR: CORRIGIR CLCIO -> AUMENTAR 0,8 no Ca para casa GRAMA de albumina < 4!!!

4) Insuf. Renal causas PODEM SER:

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- Cadeia leve da Imunoglobulina (Bence-Jones na urina) -> Faz leso tubular, sendo
principal motivo de leso renal, sendo marcador de excesso de imunoglobulina na urina
- cido rico (pode lesar tbulos quando em excesso)
- Nefrocalcionose (excesso de clcio pode lesar tbulos)
- Amiloidose de cadeia leve (juno de cadeias leves) -> depsito -> Macroglossia, ICC, Sd
nefrtica!!!
***SE MM TIVER SNDROME NEFRTICA: AMILOIDOSE!!!
***MIELOMA MLTIPLO: Principal causa de Amiloidose PRIMRIA!!!
IMUNOSSUPRESSO: por QUEDA da imunidade HUMORAL!!!

# DIAGNSTICO
A) >= 10% de Plasmcitos na MO (Obrigatrio)
...MAIS
B) Componente M srico > 3g/dL ou componente M na urina (protenas de BenceJones)
...MAIS um dos seguintes ("rgo-alvos") = 4 CLNICAS!!!
C) Leses lticas ou Anemia ou Hipercalcemia ou Ins. Renal
***SEM "rgo-alvo" (A + B sem C) = MIELOMA INDOLENTE OU SMODERING

# ESTADIAMENTO -> 2-MICROGLOBULINA (principal fator prognstico do Mieloma

Mltiplo)

# TRATAMENTO
Paciente SEM comorbidades: QT + Transplande Autlogo de Medula
Paciente COM comorbidades: MELFALAN + PREDNISONA Talidomida ou Bortezomib
***No visa a cura, mas a melhora na qualidade de vida (aumenta sobrevida)!!!
***S pra completar: Gamopatia por IgM NO MM = MACROGLOBULINEMIA DE
WALDENSTRM:
CLNICA
Aumento de IgM
Sndrome de Hiperviscosidade:
- Cefalia, vertigem, alt. visuais
- Confuso Mental, Sangramento gengival, Hemorragia retiniana
TRATAMENTO
Hiperviscosidade: PLASMAFRESE
Waldestrm: QT - CLORAMBUCIL RITUXIMAB

# MIELOMA OSTEOESCLERTICO
0,5-3% dos casos de MM
Aumento do componente BLSTICO: Hipotransparncia no Rx
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CLNICA:
- SNDROME DE POEMS
P - Polineuropatia simtrica
O - Organomegalia: HepatoesplenoMG
E - Endocrinopatia: Hipogonadismo
M - Mieloma
S - Skin: Hiperpigmentao
***MALDADE!!! MIELOMA N SECRETOR: Na vida, o mieloma n secretor tem clnica e leso de
rgo-lvo, embora n clssica; pra prova, NO!

NEFROLITASE
- Prevalncia no mundo = 3%
- EPIDEMIOLOGIA: Sexo Masc, entre 20-40a

# FISIOPATOLOGIA
(1) Supersaturao da Urina (ultrapassa o limite de solubilidade)
(2) Nucleao (formao de cristais) - NO CLCULO
(3) Agregao + Crescimento - CLCULO!!! Ocorre na papila renal essa formao -> cal
menor -> cal maior -> pelve renal -> ureter -> obstruo! Tb podem ser formados no clice
menor... Minoria Clculo Coraliforme - Cresce na pelve renal!!!
TTO GERAL: Aumento da ingesto de liquidos.

# TIPOS DE CLCULOS
1) SAIS DE CLCIO (70-80%)
Tipos:
Oxalato de Ca (mais comum)***
Fosfato de Ca (apatia)
Alteraes Metablicas
Radiopaco

# Se formam por CAUSA de alteraes metablicas:

>> HiperCALCIRIA Idioptica*** (PRINCIPAL FATOR!!!):
DIAG. METABLICO:
- H: > 300mg/24h
- M: > 250 mg/24h
- SEM HIPERCALCEMIA (Ca normal no sangue). ***Maior causa de clculo no mundo!!!
TTO.:
- No restringir Ca++ (N reduzir deita de clcio, pois pode provocar hiperoxalria)
- Restrio de Na+ (diminui volemia)
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- Tiazdicos (s para casos refratrios conduta anterior) - atua no TCD inibindo o carreador
sdio/cloreto, aumentando calcemia e aumentando sdio na urina!
>> HiperOXALRIA Entrica (Sd. Disabsortiva com com muita gordura nas fezes =
estearorreia -> puxa Calcio pras fezes, fazando sobrar mais oxalato: da celaca, de Crohn)
DIAG. METABLICO -> Oxalria > 50 mg/24h
TTO.:
- Suplemento de Ca++ OU
- Colestiramina (quelante)
>> HipoCITRATRIA (sob risco para a formao de qualquer clculo pois o citrato protetor
para formao de clculo) e Hiperpara 1rio (mt PTH - formao de clculo de fosato de clcio
- hipercalcemia com hipercalciria)
2) ESTRUVITA (10-20%):
Chamado de fosfato triplo / fosfato de amnio magnesiano
ITU de repetio por bactrias que liberam urease (transformam ureia da urina em
amnia)... Proteus, Klebsiella, Pseudomonas (P K P), cateter de demora e bexiga neurognica
pH da Urina alcalino -> promove precipitao de magnsio, fosfato e amnia (triplo) ->
Clculo Coraliforme - geralmente, grande, infeccioso
Infeccioso (Urease)
Urina Alcalina
Coraliforme (grande...)
Radiopaco
DIAG. METABLICO:
- Urinocultura Positiva
- pHu alcalino (>7,0)
TTO.:
- ATB (tratar ITU)
- c Acetoidroxmico (traz pH urinrio para o normal e inibe ativdd da urease)
3) C. RICO (nico radiotransparente, resto radiopaco):
Hiperuricosria
Urina cida
PURO: Radiotransparente
***Maior quantidade de c rico no vem da dieta, logo restrio da dieta no principal
medida! Vem da sntese endgena a partir das purinas...
DIAG. METABLICO:
- H: > 800 mg/24h
- M : > 750 mg/24h
- pHu cido (<5,0)
TTO.:
- Dieta pobre em c rico +
- Alcalinizao da Urina (Citrato de K+, acetozolamida...) OU
- Alopurinol (refratrios)
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4) CISTINA
Cistinria
Urina cida
Pode ser coraliforme
DIAG. METABLICO:
- Cistina na urina > 250 mg/24h
- pH cido (<5,0)
TTO.:
- Alcalinizao da Urina (citrato K+, acetozolamida...)
- d-Penicilamina (quelante de metal pesado e causa mts efeitos colat)

# CLNICA
Maioria assintomtica
Hematria (mais comum) NO DISMRIFICA
CLICA NEFRTICA (dor lombar com ou sem irradiao com caminho anterior na pelve ->
virilha...) com nuseas, vmitos, sudorese -> Qnt mais prximo do rim for a obstruo
(proximal, alto) mais chance de ter clnica por distenso da cpsula renal!!!
- Clc. Proximal - Juno uretero-plvica. Quadros + sintomticos: Dor Lombar + Nusea +
Vmito;
- Clc. pode obstruir 1/3 mdio do ureter. Pode ter dor irradiada para os testculos (H) e
grandes lbios (M): Dor Lombar com Irradiao;
- Clc. Distal - perto da bexiga - Juno uretero-vesical: disria e polaciria (sintomas vesicais)

# COMPLICAES (infec. ou insuf. renal)

Pielonefrite
Insuf Renal

# DIAGNSTICO
UGS de VVUU: mais usado na prtica, mas depende do examinador. S=85%. N visualiza
ureter!!!
PADRO-OURO: TC DE ABDOME SEM CONTRASTE - S=98% e E = 100%. Visualiza TODOS os
clculos
Rx SIMPLES: S=62% e E=67%. N visualiza c Urico
Urografia Excretora: Contraste iodado S=90%

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# TRATAMENTO
>> AGUDO (Analgesia x Hidratao) Interveno urolgica???
Analgesia (AINE ou Dopirona)
Bloqueio -adrenrgico: Tamsulosin (Secotex) 0,4mg/dia por at 4 sem OU , se n tiver,
AINES - RELAXAMENTO DO URETER
***Bloqueio Alfa-adrenrgico com dilatao do ureter... Buscopam no funciona! Iocina no
relaxa ureter!!!
Hidratao no generosa
Interveno urolgica??? DEPENDE DE: TAMANHO E LOCALIZAO
- < 5mm - Conduta Expectante (analgesia + hidrat esperando o clculo sair!!)
- 6 mm - Expectante at 48h
- >7mm - Interveno Urolgica!!!
>> INTERVENO UROLGICA
INDICAO: > 7-10 mm (chance < 50% de expelir); Sintomas refratrios, recorrentes...
LECO (Litotripsia Extracorprea): ondas de choque extracorpreas quebram o clculo,
mtodo no invasivo...
- Clculo PROXIMAL (Rim/Ureter proximal) e < 2 cm
- Gestante NO!!!
NEFROLITOTOMIA PERCUTNEA
- Clculo PROXIMAL (Rim/Ureter proximal) e > 2 cm
- Clculo em Plo Renal Inferior; Clculos
Colariformes
URETEROSCOPIA
- Clculo em Ureter mdio e distal
>>> NEFROLITASE COMPLIADA (Infeco ou
Obstruo total)
1 CONDUTA: Desobstruo!!! Com Cateter Duplo J ou, se no conseguir passar,
Nefrostomia percutnea...

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