MIGRAA

PERSPECTIVA DEL OFTALMLOGO

Jos A. Caballero Agudo

HU Virgen de Arrixaca
Noviembre 2011

INTRODUCCIN
La cefalea es un motivo frecuente de consulta al oftalmlogo

El paciente consulta con frecuencia sin un diagnstico previo de migraa

Hemianopsia homnima por migraa es causa ms frecuente de prdida transitoria de

visin binocular

Sndromes neurolgicos que asocian migraa y retinopata

MIGRAA
- Cefalea primaria ms frecuente (25-30% poblacin)
- Mujer > Hombre; 35-45 aos
- Importante agregacin familiar
Antecedentes familiares (75%)
Migraa hemipljica familiar (mutacin gen CACNA1A, crom.19)
Formas comunes de migraa (identificados varios loci, sin patrn de herencia mendeliana)

- Brotes repetidos de cefalea

Unilateralidad, carcter pulstil, nuseas y vmitos asociados, fotofobia, empeoramiento con actividad
fsica normal

MIGRAA
International Classification of Headache Disorders, 2nd edition 2004 (IHS)
TABLE 1. Classification of migraine according to the
International Headache Society criteria
1.1
1.2

1.3

1.4
1.5

1.6

Migraine without aura

Migraine with aura
1.2.1 Typical aura with migraine headache
1.2.2 Typical aura with non-migraine headache
1.2.3 Typical aura without headache
1.2.4 Familial hemiplegic migraine
1.2.5 Sporadic hemiplegic migraine
1.2.6 Basilar-type migraine
Childhood periodic syndromes that are commonly
precursors of migraine
1.3.1 Cyclical vomiting
1.3.2 Abdominal migraine
1.3.3 Benign paroxysmal vertigo of childhood
Retinal migraine
Complications of migraine
1.5.1 Chronic migraine
1.5.2 Status migrainosus
1.5.3 Persistent aura without infarction
1.5.4 Migrainous infarction
1.5.5 Migraine-triggered seizure
Probable migraine
1.6.1 Probable migraine without aura
1.6.2 Probable migraine with aura
1.6.3 Probable chronic migraine

Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):1-160

MIGRAA
1. Migraa con aura
- Cefalea precedida por sntomas neurolgicos (30%)
Visuales (99%), sensitivos (40%), motores (20%), dificultad para hablar (20%)

Aura visual
Origen en corteza estriada-lbulo occipital (retina, NO, quiasma)
Unilateral (70%) o bilateral
Duracin < 1 hora
Fenmenos visuales positivos o negativos
(+) Espectro de fortificacin, ondas de calor, visin como a travs de agua, alucinaciones
(-) Hemianopsia, cuadrantanopsia, otros escotomas, visin en tnel, prdida completa de visin

MIGRAA
1. Migraa con aura
Aura persistente sin infarto
Duracin > 1 hora y < 1 semana

Infarto migraoso
Duracin > 1 semana o Neuroimagen +
Escotoma permanente

Aura migraosa sin cefalea

Sntomas visuales caractersticos de migraa no seguidos de cefalea (5%)
Transitorios, instauracin progresiva, duracin < 1 hora
Antecedentes personales o familiares de migraa frecuentes
Dd con AIT

MIGRAA
1. Migraa con aura
Migraa tipo basilar
Sntomas originados en el territorio de arteria basilar (crtex occipital, tronco, cerebelo)
10-25% pacientes con migraa
Nias adolescentes
Alteracin visual bilateral, diplopia, vrtigo, mareo, prdida de conciencia

2. Migraa sin aura

Cefalea no precedida por sntomas neurolgicos (65%)

MIGRAA RETINIANA
Episodios de prdida transitoria de visin monocular asociada a cefalea migraosa
Galezowski (1882) Migraa oftlmica
Carroll (1970) Migraa retiniana

Migraa ocular / Migraa de la va visual anterior

Patogenia
Desconocida (vasoespasmo, depresin neuronal propagada)

Epidemiologa
1/200 pacientes con migraa
Mujeres jvenes
Antecedentes familiares de migraa (25%)

MIGRAA RETINIANA
Criterios diagnsticos (ICHD-2, 2004)
TABLE 2. International Headache Society criteria for
retinal migraine
Description: Repeated attacks of monocular visual
disturbance, including scintillations, scotomata, or
blindness, associated with migraine headache
Diagnostic criteria:
A. At least two attacks fulfilling criteria B and C
B. Fully reversible monocular positive and/or negative
visual phenomena (scintillations, scotomata, or
blindness) confirmed by examination during an attack or
(after proper instruction) by the patients drawing of
a monocular field defect during an attack
C. Headache, fulfilling criteria BD for 1.1 Migraine
without aura* begins during the visual symptoms or
follows them within 60 minutes
D. Normal ophthalmologic examination between attacks
E. Not attributed to another disorder
Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):1-160

Migraa asociada con / sin aura

Sintomatologa visual antes / durante / despus de la cefalea
Defecto visual permanente (forma ocular de infarto migraoso)

MIGRAA RETINIANA
Clnica
- Fenmenos visuales monoculares
Positivos o negativos: flashes, lneas o halos brillantes coloreados, escotomas
Duracin: varios minutos
Recurrencia (33%)

- Cefalea
Ipsolateral a prdida visual
Relacin temporal con sntomas visuales muy variable

- Exploracin oftalmolgica durante el episodio

Poco frecuente
Generalmente normal
CV: escotomas

MIGRAA RETINIANA
Clnica
- Fenmenos visuales monoculares
Positivos o negativos: flashes, lneas o halos brillantes coloreados, escotomas
Duracin: varios minutos
Recurrencia (33%) 30

30

- Cefalea
Ipsolateral a prdida visual
Relacin temporal con sntomas visuales muy variable

30
- Exploracin oftalmolgica
durante el episodio

Poco frecuente
Generalmente normal
CV: escotomas

30

MIGRAA RETINIANA
Diagnstico diferencial
I. Sintomatologa visual es monocular o binocular?
II. Migraa retiniana es un diagnstico de exclusin
III. Exploracin complementaria
- ECG, ECOcardiografa, Doppler carotdeo
- Neuroimagen con contraste
- AGF
- Descartar estados de hipercoagulabilidad, vasculitis y otras enfermedades reumatolgicas
(hemograma, coagulacin, protenas C, S y antitrombina-III, VSG, anticoagulante lpico y Ac
anticardiolipina, ANA, FR, electroforesis de protenas plasmticas)

MIGRAA RETINIANA
Diagnstico diferencial
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA MIGRAA RETINIANA

I. Sintomatologa visual es monocular o binocular?

Causas de prdida transitoria de visin monocular

II. Migraa retiniana Oculares

es un diagnstico de exclusin
-Alteraciones de la pelcula lagrimal o la crnea
-Hipema recidivante
-Detritos vtreos
-Glaucoma por cierre angular
-Fotoestrs en isquemia macular o maculopatas
-Papiledema
-Anomalas de la papila ptica (drusas, coloboma)

III. Exploracin complementaria

- ECG, ECOcardiografa, Doppler carotdeo

- Neuroimagen con contraste
Orbitarias
- AGF
-Tumoraciones
- Descartar estados de hipercoagulabilidad, vasculitis y otras enfermedades reumatolgicas
(hemograma, coagulacin, protenas C, S y antitrombina-III, VSG, anticoagulante lpico y Ac
Sistmicas
anticardiolipina, ANA, FR,
electroforesis de protenas plasmticas)
-mbolos (cardacos, grandes vasos)
-Vasculitis (arteritis de clulas gigantes)
-Hipoperfusin
-Vasoespasmo
-Hiperviscosidad
-Hipercoagulabilidad
-Prdida de visin funcional

Table 2. Treatment options for ocular migraine

MIGRAA RETINIANA
Tratamiento
No existen pautas de tratamiento establecidas
- Medidas no farmacolgicas
- Evitar frmacos con accin vasoconstrictora
- Tratamiento preventivo
Si recurrencias frecuentes
AAS, Calcio-antagonistas
No hay estudios que determinen eficacia

General recommendations
Avoid triggers (stress, hormonal contractive pills,
strenuous exercise, control hypertension, quit smoking)
Keep diary of attacks
Oxygen if examined during an attack
Prophylactic therapy
Calcium channel blockers
Nifedipine
Verapamil
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Aspirin
Cipyridamole and sulfinpyrazone if aspirin intolerant
Anticoagulants
Coumadin
Heparin
Antiepileptics
Divalproex sodium/sodium valproate
Gabapentin
Topiramate
Antidepressants
Tricyclics
Amitriptyline
Nortriptyline
Imipramine
Selective serotonin reuptake inhibitors
Abortive therapy
Calcium channel blockers
Sublingual and oral nifedipine
Other medications
Acetazolamide
Sublingual nitroglycerine

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLGICAS

Oclusin arterial retiniana
OACR / ORAR
En relacin con episodio de migraa o tras iniciar tratamiento

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLGICAS

Oclusin arterial retiniana
OACR / ORAR
En relacin con episodio de migraa o tras iniciar tratamiento

Neuropata ptica isqumica

Anterior / posterior

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLGICAS

Oclusin arterial retiniana
OACR / ORAR
En relacin con episodio de migraa o tras iniciar tratamiento

Neuropata ptica isqumica

Anterior / posterior

Alteraciones pupilares
- Midriasis unilateral episdica benigna
- Pupila de Adie

Glaucoma normotensional
85% pacientes con glaucoma de presin normal presenta migraa
Estudios no demuestran relacin concluyente

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLGICAS

Defectos campimtricos

Ophthalmology 1989;96:321-26

Pacientes con migraa y sin enfermedad ocular

35% con alteraciones en CV
Disminucin generalizada de sensibilidad
Otros defectos: arciforme, altitudinal, cuadrantanopsia, escotomas aislados
Unilateral o bilateral
Correlacin positiva con duracin de la enfermedad y edad del paciente

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLGICAS

Migraa oftalmopljica
Episodios recurrentes de migraa asociada a parlisis oculomotora
Poco frecuente
Parlisis oculomotora aislada: III (parcial o completa, con afectacin pupilar), IV o VI
Inicio en infancia
Aparece durante episodio de migraa, dura das-semanas, se resuelve por completo
RM muestra engrosamiento y realce del nervio
Diagnstico de exclusin
Tratamiento con corticoides acelera la recuperacin funcional

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLGICAS

Migraa oftalmopljica
Episodios recurrentes de migraa asociada a parlisis oculomotora
Poco frecuente
Parlisis oculomotora aislada: III (parcial o completa, con afectacin pupilar), IV o VI
Inicio en infancia
Aparece durante episodio de migraa, dura das-semanas, se resuelve por completo
RM muestra engrosamiento y realce del nervio
Diagnstico de exclusin
Tratamiento con corticoides acelera la recuperacin funcional

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLGICAS

HERNS (Endoteliopata Hereditaria con Retinopata, Nefropata e Ictus)
Retinopata, nefropata, ictus recurrentes y migraa (>60%)
Herencia AD
Inicio 30-40 aos
Retinopata similar a la diabtica, limitada al polo posterior
RM muestra pseudotumores rodeados por edema en regin frontoparietal

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLGICAS

HERNS (Endoteliopata Hereditaria con Retinopata, Nefropata e Ictus)
Retinopata, nefropata, ictus recurrentes y migraa (>60%)
Herencia AD
Inicio 30-40 aos
Retinopata similar a la diabtica, limitada al polo posterior
RM muestra pseudotumores rodeados por edema en regin frontoparietal

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLGICAS

HERNS (Endoteliopata Hereditaria con Retinopata, Nefropata e Ictus)
Retinopata, nefropata, ictus recurrentes y migraa (>60%)
Herencia AD
Inicio 30-40 aos
Retinopata similar a la diabtica, limitada al polo posterior
RM muestra pseudotumores rodeados por edema en regin frontoparietal

Retinopata Hereditaria asociada a Migraa y fenmeno de Raynaud

Migraa (70%)
Mutacin 3p21.1-p21.3
Inicio 20-30 aos
Retinopata similar a RD

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLGICAS

CADASIL (Arteriopata Cerebral AD con Infartos Subcorticales y Leucoencefalopata)
Herencia AD
Mutacin gen NOTCH3, crom.19
Migraa (40%)
Inicio 30 aos
Ictus recurrentes con deterioro cognitivo progresivo
FO muestra estrechamiento y envainamiento en arteriolas retinianas
RM presenta leucoencefalopata extensa

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLGICAS

CADASIL (Arteriopata Cerebral AD con Infartos Subcorticales y Leucoencefalopata)
Herencia AD
Mutacin gen NOTCH3, crom.19
Migraa (40%)
Inicio 30 aos
Ictus recurrentes con deterioro cognitivo progresivo
FO muestra estrechamiento y envainamiento en arteriolas retinianas
RM presenta leucoencefalopata extensa

Current Opinion in Ophthalmology 2003;14:344-52

Current Pain and Headache Reports 2005;9:268-71
Current Neurology and Neuroscience Reports 2004;4:391-97
Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):1-160
Ophthalmology 1989;96:321-26