Manejo del Ndulo Mamario

El ndulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlnico especializado de

patologa mamaria. La patologa mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de
ciruga general. El uso cada vez ms masivo de la mamografa de screening para la deteccin precoz
del cncer mamario, ha aumentado tambin el hallazgo de un mayor nmero de ndulos mamarios no
palpables, los que requieren de mejores recursos tecnolgicos para el diagnstico diferencial. La
mejora continua en las tcnicas de imgenes y la aparicin de nuevas tcnicas de biopsia mamaria
han producido algunas modificaciones en el manejo del ndulo mamario. El objetivo principal del
estudio de un ndulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cncer, lo que
frecuentemente requiere de una confirmacin histolgica. De los ndulos mamarios biopsiados, un
25% resulta ser un carcinoma.
Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un ndulo mamario se le pasar
inmediatamente por la mente la posibilidad de que ste sea maligno, por lo que en estas
circunstancias ser fundamental un buen manejo psicolgico apoyado en una buena comunicacin
con la paciente. No existe un algoritmo estndar para el manejo de todos los ndulos mamarios y ste
depender de la sospecha diagnstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. Lo ideal es
tener un diagnstico lo ms certero posible con un mnimo de procedimientos. Existen algunos
procedimientos como la puncin con aguja fina o algunas tcnicas de imgenes como la mamografa y
la ecotomografa, cuyo orden en el momento en que se solicitan pueden variar, e incluso en ciertas
ocasiones algunos de estos exmenes pueden no ser necesarios. En esta decisin influye la
experiencia y preferencia del mdico tratante, la edad de la paciente, las caractersticas clnicas del
ndulo y la disponibilidad local de tcnicas de diagnstico por imgenes y citolgico. Haremos primero
una descripcin de algunos aspectos semiolgicos y de las principales tcnicas de imgenes que nos
ayudarn a plantear nuestra hiptesis diagnstica y mencionaremos algo sobre los ndulos mamarios
ms frecuentes que son el fibroadenoma, el quiste, los cambios fibroqusticos y el cncer.

FIBROADENOMA
El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un ndulo mamario sea benigno
o maligno es la edad de la paciente. Entre los 15 y los 30 aos de edad la aparicin de un ndulo
mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno, que
habitualmente mide entre 1 y 3 centmetros, que tiene una superficie lisa y es bastante mvil a la
palpacin. Mamogrficamente se observa como un ndulo de contornos bien delimitados. Su
contenido es slido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografa o de una puncin con
aguja fina cuyo material puede enviarse a estudio citolgico, para tener una mayor aproximacin
diagnstica. Un fibroadenoma que mida ms de 1 cm. es poco probable que involucione y ste puede
ser detectado en la vida adulta por una mamografa realizada a cualquier edad lo que implica que
probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarroll en la juventud pero que se mantuvo
asintomtico hasta la vida adulta. Aqu es importante tener presente que existe un tipo de cncer de
mama, denominado carcinoma medular, el cual es muy similar clnica y radiogrficamente a un
fibroadenoma.

MACROQUISTES
El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad, pero su mayor incidencia se produce entre los
40 y 55 aos de edad. Frecuentemente pueden ser mltiples. El tamao es variable desde algunos
milmetros hasta varios centmetros, y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso
de la ecotomografa, ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden ms de 2 cm. Las
Marjorie Guevara P.

caractersticas clnicas a la palpacin dependen del tamao, la profundidad, la tensin intraqustica y

la consistencia del tejido vecino, pero habitualmente son menos mviles que los fibroadenomas,
pueden ser algo fluctuantes y son ms blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma.
Mamogrficamente pueden verse como ndulos de tejido mamario ms denso, de contornos
relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. Por este motivo,
la puncin con aguja fina o la ecotomografa son importantes en el diagnstico diferencial.

CAMBIOS FIBROQUSTICOS
Los cambios fibroqusticos son la principal causa de dolor mamario, el cual es habitualmente cclico de
predominio premenstrual, de unos pocos das hasta un par de semanas de duracin, con irradiacin
hacia el hombro y brazo. Estos cambios fibroqusticos son generalmente localizados en los cuadrantes
supero-externos y simtricos. A la palpacin se encuentran reas de mayor densidad, formando
cordones o placas, sin un contorno claramente demarcado. En las mamas de pacientes jvenes existe
a la palpacin una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. En
mujeres de edad se puede palpar una zona ms indurada, alargada y simtrica hacia los cuadrantes
inferiores e internos dado por la compresin de la grasa producida por el peso de la mama.

CNCER MAMARIO
La incidencia de cncer mamario aumenta progresivamente con la edad. Es muy infrecuente antes de
los 30 aos. La curva de incidencia comienza a aumentar despus de los 30 aos, con un mximo
entre la sexta y sptima dcada, para posteriormente decaer despus de los 75 aos. Un 20% de los
cnceres de mama se producen entre los 40 y 50 aos, y la edad promedio de las pacientes que lo
presentan es a los 60 aos. Las recomendaciones de screening mamogrfico para deteccin de
cncer mamario es la realizacin de una mamografa anual despus de los 40 aos. Esto se basa en
la baja sensibilidad de la mamografa antes de los 40 aos y la relativa baja incidencia del cncer
mamario antes de esta edad.

Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cncer de mama como son la historia familiar
directa de cncer de mama (madre o hermana), el antecedente personal de un cncer de mama
previo, y una biopsia previa con hiperplasia epitelial atpica. Existen otros factores de riesgo como son
la nuliparidad, el primer embarazo de trmino despus de los 35 aos, la menarquia antes de los 12
aos, la menopausia despus de los 55 aos, la exposicin a radiacin ionizante, la obesidad, el uso
de estrgenos exgenos, el ambiente urbano y el alcohol. Habitualmente el cncer de mama se
presenta en forma clnica como un ndulo duro, irregular, adherido al plano vecino. En ciertas
ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial, con compromiso cutneo dado por
retraccin, edema, eritema y ulceracin. Mamogrficamente el cncer de mama puede manifestarse
tpicamente como un ndulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada.
Tambin puede presentarse como una zona de densificacin asimtrica o una distorsin de la
arquitectura glandular. La presencia de microcalcificaciones agrupadas, de distinto tamao y densidad
con formas irregulares, que pueden asociarse a un ndulo, son ms frecuentemente la manifestacin
de un cncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ, pero que
tambin puede darse en los carcinomas infiltrantes.

Marjorie Guevara P.

EVALUACIN DIAGNSTICA
ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO
El estudio de una paciente portadora de un ndulo mamario o de un cambio en la textura mamaria
debe partir con una anamnesis y examen fsico. La historia clnica debe establecer el tiempo de
evolucin del ndulo, aparicin de sntomas y signos asociados y la presencia de los factores de
riesgo de cncer de mama ya enunciados. La eficacia del examen clnico mamario mejora con el
aprendizaje y la prctica. El examen fsico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un
valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas.

MAMOGRAFA
Dado que las pacientes jvenes tienden a tener un tejido mamogrficamente denso, la mamografa
entrega poca informacin til en pacientes menores de 35 aos. La mamografa aumenta su
sensibilidad despus de los 35 aos y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el
estudio de un ndulo mamario despus de esta edad. Su sensibilidad general es menor que un 82%
en pacientes con un cncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes
premenopusicas. As como una mamografa sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un
ndulo sea maligno, la mamografa que es informada como normal no excluye la posibilidad de un
cncer cuando existe la sospecha clnica.
Existen categoras de las posibles anormalidades radiolgicas que estiman el riesgo de cncer de
mama. Estas categoras son tiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificacin
propiciada por el Colegio Americano de Radilogos (BIRADS) que se expone a continuacin.
0 Evaluacin incompleta, requiere de imgenes adicionales.
1 Hallazgo negativo
2 Hallazgo benigno
3 Hallazgo probablemente benigno. Se sugiere seguimiento de corto
intervalo (3-6 meses). La probabilidad de cncer es menor de un
2%.
4 Hallazgo sospechoso. La biopsia debe ser considerada. La
probabilidad de cncer es de un 2% a un 10%.
5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Se debe tomar una
accin adecuada. La probabilidad de cncer es mayor de un 10%.
ECOTOMOGRAFA MAMARIA
El principal valor de la ecotomografa mamaria es diferenciar entre un ndulo slido y qustico
constituyendo un mtodo alternativo a la puncin con aguja fina. Su valor es fundamental en los
ndulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamogrfico, los que se han hecho
mucho ms frecuentes con el uso masivo de la mamografa. Tambin se considera un complemento
importante a la mamografa o al examen fsico en pacientes menores de 35 aos en que el tejido
mamario es ms denso. Si el ndulo detectado es un quiste simple, no requerir de mayor estudio ni
tratamiento adicional.
Marjorie Guevara P.

PUNCIN CON AGUJA FINA

La puncin con aguja fina es un procedimiento barato, fcil de realizar, prcticamente indoloro y que
puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. Cuando se
obtiene un lquido amarillo, caf o verdoso, sin masa residual y no se reproduce inmediatamente, se
trata con seguridad de un quiste simple que slo requerir de un control en una o dos semanas para
evaluar si recidiva. No es necesario enviar el lquido a estudio citolgico, dada la muy baja
probabilidad de cncer en estos casos. Si el quiste recidiva, ste se deber volver a puncionar, lo que
es ms frecuente en quistes grandes en que se obtienen ms de 20 cc de lquido, en el que las
punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. Si al puncionar un quiste el contenido es
hemtico y/o queda masa residual post puncin, deber enviarse la muestra para estudio citolgico y
muy probablemente deber realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar
intraqustico.
Si el ndulo puncionado es de tipo slido, se puede enviar el material que se obtiene a citologa, para
lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. La citologa es
operador dependiente, y la adecuada interpretacin depender de un citlogo entrenado. Los
resultados falsos positivos para cncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un
15%.

BIOPSIA HISTOLGICA CON AGUJA GRUESA

La biopsia histolgica con aguja gruesa es una alternativa a la biopsia quirrgica abierta. Este
procedimiento permite obtener cilindros de tejido, con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma
in situ y un carcinoma infiltrante. Adems es posible obtener muestra suficiente para receptores
estrognicos y marcadores tumorales. La aguja permite tomar muestra de tumores palpables, como
tambin de tumores no palpables guiados por ecotomografa o por estereotaxia. La biopsia
estereotxica que utiliza este mismo tipo de aguja, se realiza con un mamgrafo digital que permite
localizar la lesin en las tres dimensiones, con una gran precisin. Esta tcnica est especialmente
indicada en cierto tipo de microcalcificaciones y de tumores no palpables, pero su rol an no est bien
definido, dado que es una tcnica nueva, disponible en pocos centros y de un costo elevado.

BIOPSIA QUIRRGICA ABIERTA

La biopsia quirrgica abierta constituye la etapa la etapa final del estudio de muchos ndulos
mamarios especialmente los de tipo slido. Permite la confirmacin histolgica y soluciona en forma
definitiva la sospecha diagnstica de un determinado ndulo. Si las caractersticas clnicas e
imagenolgicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un ndulo benigno, es posible realizar
una tumorectoma con un mnimo de tejido sano alrededor. Si por el contrario, hay alguna sospecha
de que el ndulo pueda ser maligno, se debe realizar una mastectoma parcial, con un margen de
tejido sano mayor de un centmetro, lo que es preferible corroborar con una biopsia rpida por
congelacin, para proceder al tratamiento definitivo del cncer. Los ndulos no palpables deben
marcarse con una gua de alambre, que se introduce a travs de una aguja dejando una punta del
alambre que contiene un gancho, lo ms cercano al ndulo, guiado por ecotomografa, mamografa o
estereotaxia.

Marjorie Guevara P.

Marjorie Guevara P.