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Institutderecherchesconomiques

UniversitdeNeuchtel

Lescotsdirectsmdicaux
dudiabte
UneestimationpourlecantondeVaud

ClaudeJeanrenaud,professeur
GalleDreyer,conomiste

Mars2012

Sommaire
Rsum.....................................................................................................................................................I

1. Introduction.....................................................................................................................................1
2.

Lediabteetsescomplications......................................................................................................4
2.1.

Lediabte................................................................................................................................4

2.2.

Lescomplicationsdudiabte..................................................................................................5

Complicationsvasculairescoronariennes.......................................................................................5
Complicationsvasculairescrbrales..............................................................................................5
Complicationsvasculairespriphriques........................................................................................6
Neuropathie....................................................................................................................................6
Troublesoculaires(rtinopathie)....................................................................................................6
Nphropathie..................................................................................................................................6
2.3.

Epidmiologiedudiabte........................................................................................................6

Prvalencedelamaladie.................................................................................................................6
Danslemonde.............................................................................................................................6
EnSuisse......................................................................................................................................7
DanslecantondeVaud...............................................................................................................8
Prvalencedescomplications.........................................................................................................9
Danslemonde.............................................................................................................................9
EnSuisse......................................................................................................................................9
DanslecantondeVaud.............................................................................................................10
Risquerelatifdescomplications....................................................................................................10
3.

4.

Cotdudiabte:tatdesconnaissances.....................................................................................12
3.1.

Situationderfrence...........................................................................................................12

3.2.

Composantesdescotsmdicauxdirects............................................................................13

3.3.

Frquencedurecoursauxservicesmdicaux.......................................................................13

3.4.

Cotsmdicauxdudiabte:estimationsltranger..........................................................14

3.5.

Cotsmdicauxdudiabte:estimationsenSuisse.............................................................15

3.6.

Cotdegestiondelamaladieetcotdescomplications.....................................................16

Estimationducotdudiabte:mthodologie.............................................................................18
4.1.

Mthodes..............................................................................................................................18

Rapportdecotsourisquerelatifdutilisation............................................................................18
Estimationducotattribuablepartirdedonnesindividuelles................................................19
Estimationducotattribuablepartirdedonnesagrges......................................................20
4.2.

Donnes:sourcesstatistiquesexploites............................................................................20

a)EnqutesuissesurlasantESS2007(OFS)..............................................................................20
b)EnqutesurltatdesantdespersonnesgesdanslesinstitutionsESAI(OFS)..................20
c)Statistiqueducotetdufinancementdusystmedesant(OFS)..........................................20
d)Cotdelasantpartypedeprestations,Vaud(SCRIS)...........................................................20
e)Statistiquemdicaledeshpitaux2009(OFS)..........................................................................20
f)Statistiquedeshpitaux2009(OFS)..........................................................................................20
g)Statistiquedesinstitutionsmdicosociales2009(OFS)...........................................................21
h)FdrationsuissepourtchescommunesdesassureursmaladieSVK...................................21
i)Pooltarifaire(santsuisse).........................................................................................................21
5.

LecotdudiabtedanslecantondeVaud..................................................................................22
5.1.

Traitementshospitaliersstationnaires..................................................................................22

a)Etatdesconnaissances..............................................................................................................22
b)Donnes....................................................................................................................................23
c)Statistiquesdescriptives............................................................................................................24
d)Mthode....................................................................................................................................25
e)Rsultats....................................................................................................................................28
Premiremthode....................................................................................................................28
Deuximemthode...................................................................................................................31
f)Discussion...................................................................................................................................33
5.2.

Traitementshospitaliersambulatoires.................................................................................34

5.3.

Dialyses..................................................................................................................................36

5.4.

Transplantations....................................................................................................................38

5.5.

Mdecinsenpratiqueprive................................................................................................38

5.6.

Mdicaments.........................................................................................................................40

5.7.

Sjoursentablissementmdicosocial...............................................................................43

5.8.

Soinsdomicile.....................................................................................................................47

5.9.

Synthsedescots................................................................................................................48

5.10.

Mthodeglobale...............................................................................................................50

6.

Conclusions....................................................................................................................................54

7.

Rfrences.....................................................................................................................................56

AnnexeI.AnalysedesdonnesdelaStatistiquemdicaledeshpitaux.............................................60
Critresdinclusiondeshospitalisations...........................................................................................61
Procduredetridelabasededonnes............................................................................................61
GroupesdecomplicationsetcodesCIM10ouCHOP......................................................................62

AnnexeII.Rsultatscomplmentaires(premiremthode)................................................................64
AnnexeIII.Effetdustatutdiabtiquesurlecotdutraitement..........................................................65
AnnexeIV.Rsultatscomplmentaires(deuximemthode)..............................................................67
AnnexeV.Synthsedesrsultats.........................................................................................................68
Listedestableaux..................................................................................................................................69

Rsum
Ltude
LeServicedelasantpubliqueducantondeVaudamandatlInstitutderecherchesconomiques
delUniversitdeNeuchtelpourestimerlescotsdirectsmdicauxdudiabtedanslecanton.La
recherche,meneentremiseptembre2011etmijanvier2012,portesurlanne2009.
Mesurer le cot du diabte est un exercice compliqu. Il existe en effet peu de donnes sur
lutilisation du systme de sant par les diabtiques, lexception des sjours hospitaliers. Le
chercheur doit disposer dun budget substantiel pour raliser des enqutes ou recourir assez
largementlalittratureettrouverdesmoyensindirectspourdcouvrircequelesstatistiquesne
disent pas. La qualit de lestimation dpend dune bonne identification des diabtiques et dune
bonnemesuredesressourcesutilises.
Une partie importante du surplus de dpenses mdicales chez les diabtiques est attribuable aux
complicationsdelamaladie.Daprslalittrature,lesdiabtiquesrecourentplusfrquemmentque
lesnondiabtiquestouslesservicesdesant:ilssontplusfrquemmenthospitaliss,consultent
plussouventunmdecin,sontplusnombreuxdansleshomesmdicalissetutilisentdavantageles
services daide et de soins domicile. De plus, leurs cots de traitement sont plus levs et leurs
duresdhospitalisationpluslongues.Celanesevrifietoutefoispasdanslesmodlestablispartir
de la Statistique mdicale des hpitaux. Le systme de remboursement par indemnits forfaitaires
masquesansdouteladiffrencedanslescotseffectifsentrelespatientsavecetsansdiagnosticdu
diabte.LechoixdelAPDRGestfortementinfluencparlediagnosticprincipaletparlintervention
principale; le diabte tant rarement un diagnostic principal, il na pas dinfluence sur lAPDRG et,
par l, sur le cot unitaire. Si la dure de sjour excde la moyenne sans sortir de la borne
suprieure,lastatistiquenesignalepasdesurcot.

Lamaladie
Le diabte apparat lorsque lorganisme ne produit plus assez dinsuline (type 1) ou nutilise plus
efficacement linsuline produite (type 2). Le diabte de type 1, maladie autoimmune, apparat
habituellementdanslenfanceouladolescence.Lediabtedetype2reprsenteentre85et95%
des cas. Li au mode de vie, il est souvent diagnostiqu tard; il rduit lesprance de vie de 5
10ans.Lesfacteursderisquesontconnus(surpoidsetobsit,sdentarit,alimentationtropriche
etinadapte).
Les complications apparaissent souvent une dizaine dannes aprs le dbut de la maladie et sont
multiples.Lediabteaccrotlerisquedemaladiecardiovasculaire,daccidentvasculairecrbralet
deproblmescirculatoiresdanslesmembresinfrieurs.Plussensiblesauxinfectionsetauxulcres,
lesdiabtiquesontunrisquedamputationdunmembreinfrieurtrsnettementaccru.Lediabte
estlapremirecausedinsuffisancernaleterminalencessitantladialyse.Enfin,cestlapremire
cause de ccit chez les moins de 60ans. En rgle gnrale, la maladie ne se gurit pas, mais une
bonnepriseenchargepermetdviteroudelimiterlescomplications,damliorerlesprancedevie
etlaqualitdevie.

La Fdration internationale du diabte estime plus de 4 millions par anne le nombre de dcs
duslamaladiedanslemonde.Laprvalenceestenaugmentation.Lediabteseraitlaquatrime
oucinquimecausededcsdanslaplupartdespaysdvelopps.Laprvalencevarieselonlge.La
proportiondelapopulationtouche,trsfaibleavant40ans,augmenterapidementpuisatteintun
maximumentre75et80ans.L'tudedelaCohortelausannoiseconstateque6,3%deshabitantsde
la ville de Lausanne de plus de 35 ans sont atteints du diabte de type 2. Un tiers des personnes
diabtiques ignoraient tre atteintes. Dans le canton de Vaud, selon lEnqute suisse sur la sant
2007,laprvalencedudiabte(types1et2)diagnostiquchezlesplusde15ansestde4%.Letaux
effectifsesitueauxenvironsde5,3%,sachantquuntiersdescasnesontpasdiagnostiqus.Dansla
population qui recourt intensment aux services de sant, la proportion de diabtiques est plus
leve.Elleestprochede15%chezles6574ans,etmmede20%siloninclutlespersonnesqui
ignorent leur maladie. La proportion de diabtiques est lgrement plus leve en ville (rgion
lmanique)qulacampagne.
PrvalencedudiabtediagnostiqudanslecantondeVaudetdanslargionlmanique
1534ans

3549ans

5064ans

Total

714

2847

6514

7235

4319

21629

0,42

1,75

5,89

14,59

9,57

4,01

Personnes
Prvalence
(en%)

>75ans

Vaud

Personnes
Prvalence
(en%)

6574ans

Rgionlmanique
3171

6653

16350

15278

8149

49601

0,87

2,04

6,78

14,00

9,31

4,40

Source:OFS,Enqutesuissesurlasant2007.

LescotsmdicauxdirectsdudiabtedanslecantondeVauden2009
Pour mesurer le cot attribuable au diabte, il faut connatre trois variables: la prvalence de la
maladie,lerisquerelatifdemaladiechezlesdiabtiquesparrapportauxnondiabtiquesouleratio
dutilisation desservicesmdicauxparlesdiabtiquesetlesnondiabtiquesetenfinlesdpenses
mdicales consacres au traitement du diabte et de ses complications. La prvalence, le risque
relatifetlerapportdescotsmdicauxvariantselonlge,uneestimationpargroupedgeetpar
sexeestprfrable.Lesinformationsncessaireslestimationdescotsmdicauxattribuablesau
diabtemanquentsouventenSuisseetdanslecantondeVaud.Ilfautalorssersoudreutiliserles
donnesdelalittratureinternationale.Ceprocdestfiable,carlesrisquesrelatifsderecoursau
systmedesantvarientpeuentrepaysauxconditionssanitairessemblables.
Traitementshospitaliersstationnaires:onmesurelesurplusdecasexpliquparlediabte.Le
risque relatif sobtient en comparant, pour chaque complication, le taux dhospitalisation des
diabtiques dans la population diabtique et celui des nondiabtiques dans la population non
diabtique de mme ge et mme sexe. On dnombre dans le canton de Vaud un peu plus de
1600casdhospitalisationattribuablesaudiabtepourdescomplicationsdelamaladiesuruntotal
de 3870 patients hospitaliss pour ces diagnostics selon la Statistique mdicale des hpitaux. Le
surplusde dpenseshospitaliresd audiabteslveainsi 22,3millionsdefrancs. Lecot par

II

hospitalisationestlemmepourlesdiabtiquesetlesnondiabtiques;lartinopathieestlaseule
complication pour laquelle le traitement dun patient diabtique est sensiblement plus lev. Ce
constatsurprend,carlaplupartdestudesltrangermontrentqueletraitementdesdiabtiques
est plus long et plus coteux que celui des autres patients diagnostics et traitements identiques.
Lutilisation de groupes homognes (APDRG) pour la facturation et le financement des hpitaux
masqueprobablementlessurcotsdetraitementdesdiabtiques.
Lesurcotde22,3millionsestmesurpartirdelaStatistiquemdicaledeshpitaux,lespatients
diabtiquestantidentifispartirdescodesdiagnostiques.Or,ilestvraisemblablequelediabte
nefigurepastoujourscommediagnosticsecondairedansledossiermdicaldecespatients.Atitre
decomparaison,nousavonsutilisunemthodebasesurlesdonnesdelalittrature.Lenombre
dhospitalisations attribuables au diabte est alors de 50% suprieur (2400cas) et le surcot
hospitalier attribuable aux complications du diabte atteint 33,5millions. Ce montant reflte sans
doutemieuxlesurplusdedpensesdauxcomplicationsdudiabte.Ildoittreconsidrcomme
uneestimationprudente,carlatarificationforfaitairenouscontraintadmettrequelesdiabtiques
ne cotent pas plus cher que les nondiabtiques lorsque le diagnostic et le traitement opratoire
sontidentiques.
Casdhospitalisationetcottotalattribuablesaudiabte,parcomplication(Vaud,2009)

Complications

Cardiopathie
Complicationsvasculairescrbrales
Rtinopathie
Nphropathie
Neuropathie
Complicationsvasculairespriphriques
Complicationsdumtabolisme
Total

Statistiquemdicale
Informationsde
deshpitaux
lalittrature
Cots
Cots
Cas
attribuables
Cas
attribuables
attribuables (enmillions attribuables (enmillions
defrancs)
defrancs)
568
7,9
814
11,3
34
0,5
102
1,4
64
0,8
33
0,4
466
6,2
799
10,7
319
4,6
346
5,0
118
1,9
275
4,5
62
0,5
34
0,3
1631

22,3

2403

33,5

Note:lestotauxsontcalculssurlabasedesvaleursnonarrondiesdessousgroupes.

Traitements hospitaliers ambulatoires: la littrature montre que les diabtiques bnficient


plus souvent de soins ambulatoires hpital que les nondiabtiques, lcart diminuant toutefois
avec lge. Il apparat aussi que le cot dune visite est plus lev pour les diabtiques. Faute de
donnes statistiques, nous avons admis que le risque relatif des diabtiques de recourir au service
ambulatoiredunhpitalestidentiqueceluiobservpourlaconsultationdunmdecinenpratique
prive,soit1,6.Lesurcotattribuableaudiabteestestim18,3millions,dont11millionspourles
complications.Celaquivaut3,5%desdpensesenservicehospitalierambulatoire.
Dialysesettransplantations:lecotdesdialysesattribuablesaudiabtedanslecantondeVaud
slve 10,8 millions, pour 101 diabtiques traits dans un des sept centres de dialyse et une
dizainedomicile.En2009,leCHUVaralis38greffesdurein;lecotattribuableaudiabte(part
attribuable:25%)semonteundemimillion.

III

Mdecinsenpratiqueprive:lesdiabtiquesconsultentplussouvent.SelonlEnqutesuissesur
lasant2007,ilseffectuentenmoyenne7,8visiteschezunmdecinenpratiquepriveparanne
contre5pourlesnondiabtiques(risquerelatif:1,6).Lesurcotdaudiabtequivaut3,5%des
dpenses,soit28,6millions,dontenviron60%pourlescomplications.
Mdicaments: les dpenses en mdicaments des diabtiques sont nettement plus leves que
celles des nondiabtiques. Selon la littrature, les mdicaments reprsentent entre le quart et le
tiers des dpenses mdicales attribuables au diabte. Ce sont avant tout linsuline et les
mdicamentsprescritspourletraitementdescomplicationsquichargentlebudgetdelasant.Les
donnesdelassurancemaladieobligatoirefontapparatreuncotannuelde15,8millionspourles
mdicaments destins la gestion de la maladie (hors hpital, soins domicile et EMS). Les
recherches menes ltranger montrent que les mdicaments pour les complications du diabte
formentunpeuplusdelamoitiducottotaldesmdicamentsprescritsauxdiabtiques.Onvalue
le surplus de dpenses 34,8 millions, dont 19,0 pour les complications, la marge dincertitude se
situantdansunefourchettede31,637,9millions.Lavaleurparattrsprudente.
Sjours en tablissementmdicosocial: pour estimerle cotattribuable,oncompareletaux
dinstitutionnalisation de la population diabtique celui de la population non diabtique. Sans
diabte,lenombredesjoursdanslesEMSvaudoisseraitinfrieurde636units.Chezlesplusde
75ans, 27,1% des diabtiques sont en EMS contre 17% des nondiabtiques. Le risque
d'institutionnalisation est donc de 60% plus lev pour les diabtiques. Le surplus de dpenses
dexploitation des EMS attribuable au diabte slve 31,4 millions, dont deux tiers dus aux
complications.
CotdexploitationdesEMSattribuableaudiabte(Vaud,2009)

Cotsd'exploitation(millions)
Cotsattribuablesaudiabte
en%
enmillionsdefrancs

46,9

75anset
plus
491,9

596,4

2,9
1,4

6,1
30,0

31,4

<65ans

6574ans

57,7

Total

Source:Statistiquedesinstitutionsmdicosociales2009,OFS;proprescalculs.

Soins domicile: les diabtiques recourent davantage laide et aux soins domicile. Pour les
soins de longue dure, le besoin serait deux cinq fois plus lev. En labsence de donnes, nous
calculonslafractiondesdpensesattribuableaudiabtepartirdelalittrature,surlabasedelune
des valeurs les plus basses observes dans des pays aux conditions sanitaires comparables (risque
relatif: 2,4). Pour une prvalence du diabte de 6%, le cot des soins domicile attribuable au
diabte se monte 15,4 millions, la fourchette dincertitude se situant entre 13,8 et 17,8 millions,
selon la valeur adopte pour la prvalence. Deux tiers du surcot sont occasionns par les
complications.
Cotsmdicauxattribuablesaudiabte:lescotsmdicauxattribuablesaudiabteslvent
prs de 170millions, soit 3,1% du total, dont 2,1% pour les complications. Nous avons encore
estimunevariantetrsprudenteetunevariantehaute.Lafourchettedusurcotvade153millions
(108pourlescomplications)184millions(133pourlescomplications).Diversesdpensesnesont

IV

pasestimes:traitementsstationnairespourdautresdiagnosticsquelescomplicationsdudiabte,
dpensesderadaptation,dispositifsmdicaux.
Cotsmdicauxattribuablesaudiabte(variantecentrale,Vaud,2009)

Hpitalstationnaire*
Hpitalambulatoire
Dialyses
Mdecinsenpratiqueprive
Mdicaments
Etablissementsmdicosociaux
Soinsdomicile

Gestion de
Complications
lamaladie
(enmillionsdefrancs)

28,5
5,8
12,5

10,8
9,0
19,6
15,8
19,0
10,5
20,9
3,5
11,9

Total

44,6

123,2

Total
28,5
18,3
10,8
28,6
34,8
31,4
15,4
167,8

*Ycompristransplantations(0,6million).

Deuximeestimation:afindetesterlesrsultats,nousavonsprocdundeuximecalcul,selon
la mthode de la Fdration internationale du diabte. Les dpenses mdicales sont rparties en
dpenses attribuables au diabte et dpenses attribuables toutes les autres causes. La fraction
attribuable est fonction de la prvalence du diabte et du rapport entre les cots mdicaux dun
diabtique et ceux dun nondiabtique de mme ge. Les rapports de cots retenus varient entre
2,5(moinsde50ans)et1,4(tranchedgelaplusleve).Quandlafractionattribuableglobaleest
estime partir de la prvalence du diabte diagnostiqu, les dpenses dues au diabte
reprsentent 4,7% des dpenses de sant de la population vaudoise de 15 ans et plus, soit
250,7millions. Sur la base de la prvalence effective, la fraction attribuable passe 6,2%. La part
attribuablevariefortementselonlegroupedge.
Cotsmdicauxattribuablesaudiabte,selonlamthode

Mthodepardomaine(variantecentrale)
Mthodeglobale

Gestionde
Complications
lamaladie
(enmillionsdefrancs)
44,6
123,2
83,6
167,1

Total
167,8
250,7

Conclusion
Le diabte occasionne des cots mdicaux trs levs. Pour 2009, lexcs de dpenses calcul
prestationparprestationatteint170millions,dont125pourlescomplications.Ilsagitdunevaleur
trsprudente,quireflteseulementlutilisationplusintensivedesservices.
Unesecondedmarche,quiestimelecotattribuableenbloc,situelecotdudiabtenettement
plushaut,soit250millions.Lcartsexpliqueaisment:nonseulementledeuximecalculenglobe
touteslesprestationsmdicales,maisilinclutlesressourcessupplmentairesquexigeletraitement
despatientsdiabtiques.
Lesurplusdedpensesmdicalescausparlediabtesesituedoncentre170et250millions.

Lanalysedescotsfournituneinformationutilepourfixerlesprioritsdesantpubliqueetmontre
les ressources qui pourraient tre libres si lon parvenait rduire la proportion de personnes
atteintesetviterlapparitiondecomplications.Commelediabtedetype2esttroitementliau
mode de vie, ses consquences sont dans une large mesure vitables; les complications peuvent
treretardesvoirevitesparundiagnosticprcoceetunebonnegestiondelamaladie.Unrecul
dun point de pourcentage de la prvalence moyenne dans le canton de Vaud permettrait une
conomieannuelledanslesdpensesdesantcompriseentre32et47millions.
Lescotsmdicauxdirectsconstituentlamajeurepartiedescotsdudiabte.Ilyaaussidescots
directsnonmdicaux,commeletransportdesdialyss.Lediabteetsescomplicationsoccasionnent
des cots indirects importants, sous forme de la perte de capacit de production lorsquun
diabtique nest plus capable de travailler ou doit rduire son degr doccupation, ou dcde
prmaturment.Nonmesureicimaispnalisante,lapertedequalitdevie,aveclvolutiondela
maladie et lapparition des complications. Un autre cot social sajoute, car il existe une ingalit
socialeetconomiquefaceaudiabte,lesingalitssocialesprovoquantdesingalitsdesant.Les
personnes faible revenu et bas niveau dducation ont un risque nettement plus lev de
dvelopper la maladie. Lun des rles de la promotion et de la prvention de la sant tant de
rduirelesingalitsenmatiredesant,lenjeudesantpubliquesentrouveaccru.

VI

1.

Introduction

Lediabteestunemaladiechroniquequiconstitueunenjeumajeurdesantpublique.Lediabtede
type 1 se caractrise par lincapacit du corps produire la quantit ncessaire dinsuline. Il sagit
dune maladie autoimmune dont il nest pas possible de prvenir lapparition car elle ne prsente
pasdefacteursderisqueclairementidentifis;ellesexpliqueprobablementparuneinteractionde
facteurs gntiques et environnementaux. Le diabte de type 2 se manifeste par lincapacit du
corpsutiliserlinsuline.Ilestliaumodedevieetlesfacteursderisquessontconnus:surpoidset
obsit, manque dexercice physique, rgime alimentaire trop riche et inadapt. Il y a aussi une
prdispositiongntiqueaudveloppementdelamaladie.Lediabtedetype2reprsenteentre85
et95%descas.
Laproportiondelapopulationatteintedudiabteaugmenteaveclgejusquevers75anspuiselle
diminue. Dans le canton de Vaud, la proportion des personnes touches atteint 5,5% dans la
populationdeplusde15ans,6,6%chezlespersonnesde3575ans(cohortelausannoise)etplus
de20%danslatranchedge6574.Untiersenvirondesdiabtiquesdetype2ignorentquilssont
atteintsdelamaladie,laquelleestsouventdtecteaumomentdespremirescomplications.Avec
levieillissementdelapopulation,laprvalencedelamaladievaaugmentercesprochainesannes,
mmesansaggravationdesautresfacteursderisque.
Cest souvent une dizaine dannes aprs le dbut de la maladie quapparaissent les premires
complications.Lediabtiqueaalorsunrisqueaccrudedvelopperunemaladiecardiovasculaireou
dtrevictimedunaccidentcardiaqueouduneattaquecrbrale.Lesproblmescirculatoiresdans
lesmembresinfrieurssontfrquents(rtrcissementdesartresdelajambeetdupiedentrainant
unemauvaiseperfusiondistale),demmequelesatteintesdesnerfs,quientranentunepertede
sensationdupied.Lediabtiquedevientplussensibleauxinfections,dveloppedesulcres,avecun
risquedegangrne.Lesdiabtiquesontdixvingtfoisplusderisquesquelesnondiabtiquesde
subir une amputation des membres infrieurs (orteil, pied ou jambe) qui ne dcoule pas dun
accident.Lediabteaffectelesreinsetconstituelapremirecausedinsuffisancernaleterminale
ncessitant la mise sous dialyse. Cette maladie touche aussi la rtine (rtinopathie) et constitue la
premirecausedeccitchezlespersonnesdemoinsde60ans.Ilesttabliquelediabtedetype2
rduitlesprancedeviede510ans.
De nombreuses observations en Suisse et ltranger montrent que les diabtiques recourent
davantage que les nondiabtiques aux soins hospitaliers, avec des dures de sjour plus longues,
quils consultent plus souvent un mdecin et sont plus souvent placs dans une institution pour
personnes ges. Cette surconsommation de services de sant occasionne des dpenses qui se
chiffrentencentainesdemillionspourlEtatdeVaud,lesassurancesmaladieetlesmnages.Ltude
descotsdudiabteprsenteunintrtparticulier,carlescotsfinanciersethumainspourraient
certainement tre diminus. Dabord par des mesures de prvention cibles sur le mode de vie:
encourager une vie plus active et une alimentation saine, sensibiliser les personnes au contrle de
leur poids. Cette prvention primaire est lun des piliers du programme cantonal Diabte visant
rduire lincidence de la maladie. Comme le rappelle le rapport du Service de la sant publique
(2010) sur ce programme, jusqu 80% des cas de diabte pourraient tre vits par une bonne
hygine de vie, le surpoids tant le risque majeur dans lapparition de la maladie. Ensuite par un

dpistage prcoce de la maladie (prvention secondaire) accompagn dune prise en charge des
personnesatteintes:ilestpossiblederalentirlaprogressiondelamaladie,deretarderouviterles
complications.
LeServicedelasantpubliqueademandlInstitutderecherchesconomiquesdelUniversitde
Neuchtel destimer les cots directs mdicaux du diabte dans le canton de Vaud. Lvaluation
portelafoissurlediabtedetype1etsurlediabtedetype2.Comptetenududlaietducadre
dumandat,uneenquteauprsdesmdecinsetautresfournisseursdesoinstaitexclue.Cestdonc
partir de la statistique officielle (Enqute suisse sur la sant, Statistique mdicale des hpitaux,
Enqute sur ltat de sant des personnes ges dans les institutions), des bases de donnes des
assureursmaladie, des informations de la littrature et de contacts directs avec les personnes
ressourcesquelescotsmdicauxdudiabtesontestims.
Danslescotsmdicauxdunepersonnediabtique,ilyadabordlesdpensesquecelleciconsacre
lagestiondesamaladieetlaprventiondescomplications(surveillancedelaglycmie,priseen
charge dittique, traitement du diabte et des facteurs de risque cardiovasculaires), puis les
dpensesoccasionnesparlapriseenchargeetletraitementdescomplications,enfinlesdpenses
desantsanslienaveclediabte.Acepropos,ilfautsavoirquenousnestimonspaslesdpenses
mdicales totales des diabtiques mais bien le surplus de dpenses quoccasionne la maladie. Les
dpensessanslienaveclediabtesontignores.Lundesdfisrsidedansladistinctionentreles
ressourcesutilisespourgrerlamaladieetcellesquabsorbeletraitementdescomplications.
Connatre les cots mdicaux de la maladie donne aux responsables de la politique sanitaire une
premire information sur limportance du diabte en tant que problme de sant. Ensuite, les
ressources mdicales consacres la gestion et au traitement du diabte et de ses complications
rvlent le bnfice potentiel dune prvention efficace de la maladie et de ses consquences.
Chaquepointdepourcentagederductiondelaprvalencequivautuneconomieimportantede
dpensesmdicales,sachantquelediabteoccasionne,selonlespays,entre5et10%desdpenses
desant(ADA2008,Ohinmaaetal.2004,Jnsson2002,Ksteretal.2006).
Ce travail a t ralis entre miseptembre 2011 et mijanvier 2012. Tout au long de ltude, nous
avons bnfici des conseils et de lappui efficace de nombreuses personnes. Notre gratitude
sadresse en particulier au Dr Isabelle HagonTraub, directrice du programme cantonal Diabte,
MmeVlastaMercier,cheffededivisionauServicedelasantpubliqueducantondeVaud,M.Henri
Briant,responsabledelacellulesystmedinformationauServicedelasantpubliqueducantonde
Vaud,MmeCarolinePedgriftKrzywicki,EnsemblehospitalierdelaCte(EHC),M.JeanPaulCurtet,
responsableduservicedefacturation(EHC),MmeMadeleineGenoud,spcialisteencodagemdical
(EHC), M. Charles Vogel, chef de service GAP (gestion administrative des patients), CHUV,
M.Patrick Schwab, chef de projet pour la statistique mdicale des hpitaux lOffice fdral de la
statistique(OFS),M.OlivierPlachta,responsabledudomainedesclassificationsmdicaleslOFS,
MmeMartineKaeseretM.RenaudLiebherr,responsablesrespectivementdelEnqutesurltatde
sant des personnes ges dans les institutions et des analyses de lEnqute suisse sur la sant
lOFS,MM.MikeRoth,SachaRothetMmeIsabelleSturnydelObservatoiresuissedelasant,au
professeurPeterVollenweider,professeurassocietmdecinchef,Servicedemdecineinternedu
CHUV, au Dr Matthias Schwenkglenks, chef de la recherche, Institute of Pharmaceutical Medicine
(ECPM, Universit de Ble), au professeur Kilian Stoffel, directeur de l'Institut de management de

l'information l'Universit de Neuchtel, MM. Mathieu Vuilleumier et Alexandre Weber,


conomistesauprsdeSwissDRG,M.JoachimMarti,chercheurpostdoclUniversitdeYale,
M.BertHaak,responsabledesdomainesdialysesettransplantationsauprsdelaFdrationsuisse
pour tches communes des assureursmaladie (SVK), Mme Martine Karlen, consultante en soins
auprs de lAssociation vaudoise daide et de soins domicile (AVASAD), Mme Patricia Albisetti,
secrtaire gnrale de la Fdration des hpitaux vaudois, et M. JeanClaude Rey, directeur de
lInstitutdesantetdconomieLausanne.LesauteursremercientgalementMmeJohanneLebel
Calamepoursonprcieuxtravailderelecture,demiseenpageetsesconseilsaviss.

2.

Lediabteetsescomplications

2.1. Lediabte
LOrganisation mondiale de la sant (OMS) dfinit le diabte comme une maladie chronique qui
apparatlorsquelorganismeneproduitplussuffisammentdinsulineoulorsquelecorpsnestplus
capabledutiliserefficacementlinsulinequilproduit.Celasetraduitparuneconcentrationexcessive
deglucosedanslesang.Ilexistedeuxprincipauxtypesdediabte,savoirlediabtedetype1etle
diabtedetype2.Lediabtegestationnelestuneformeparticuliredelamaladie,lintolranceau
glucosesemanifestantpourlapremirefoispendantlagrossesse.Lediabtedetype1rsultedune
productioninsuffisantedinsulinedorigineimmunologique.Sonapparitionestprobablementlie
des facteurs environnementaux et une prdisposition gntique (Association canadienne du
diabte 2009). On ne peut pas prvenir le diabte de type 1, qui apparat habituellement durant
lenfanceouladolescence.Cinq6%delensembledesdiabtiquessontconcernsparundiabte
detype1.
Le diabte de type 2 est li au mode de vie. Les facteurs de risque principaux sont le surpoids, la
sdentarit et une alimentation trop riche et inadapte (excs de sucre et de graisse sature).
Lindicedemassecorporelle(IMC)etladipositabdominalesontdebonsprdicteursdudiabtede
type 2. Le risque relatif de dvelopper la maladie est de 1,8 pour les adultes en surpoids (IMC1
comprisentre25et30)etde3,2pourlesadultesobses(IMC>30)(Marksetal.2001).Lediabte
detype2reprsente9095%descasdediabte.Ilestsouventdpisttroptard,lorsquesurvient
une complication. Lcart entre le dbut de la maladie et lapparition dune complication est
frquemmentdelordrede810ans(OBrienetal.2003).
Dune manire gnrale, le diabte ne se gurit pas. Les traitements visent prvenir les
complicationsafindamliorerlesprancedevieetlaqualitdevie(IDF2009).Lesprancedevie
despersonnesatteintesdediabtedetype1estrduiteauminimumde15ansalorsquecelledes
personnes ayant un diabte de type 2 lest de 5 10 ans. Le risque gnral de dcs chez les
diabtiquesestdeuxfoispluslevquechezlesnondiabtiques.Celaexpliqueladiminutiondela
prvalencedudiabteauxgeslevs,aprsledcsprmaturdunnombreimportantdemalades
(AgencedelasantpubliqueduCanada1999b).
Le diabte serait responsable de plus de trois millions de dcs par anne dans le monde et de
300000danslespaysindustrialiss(OMS2008,OCDE2009),oilestlahuitimecausededcs.
La prvalence du diabte est en constante augmentation au niveau mondial. LOMS estime
quaujourdhuiplusde350millionsdepersonnessontdiabtiquesetquelamaladiepourraitdevenir
laseptimecausededcsdanslemondedici2030.Cettevolutionsexpliqueparlevieillissement
de la population, la modification des habitudes alimentaires et le manque dactivit physique. On
peutsattendreuneaugmentationdescasdanslemondeetplusprcismentdanslespaysenvoie
de dveloppement, o lobsit devient galement un problme de sant publique. LOMS estime
quelenombrededcsdusaudiabtevadoublerentre2005et2030.

LIMCtablitunerelationentrelatailleetlepoids.Ilestgalaurapportdupoids(enkg)surlataille(en
mtres)aucarr:IMC=Poids/Taille2.

Lediabtedetype2constitueuneatteintelasantqui,dansunelargemesure,estvitable.Les
principauxfacteursderisquesurpoids,obsit,inactivitphysique,rgimealimentaireinadapt
sontlerefletdumodedevieetparconsquentmodifiables.Agirsurcesfacteurspermetausside
prvenir les complications et de rduire fortement le fardeau de la maladie. Il est vrai que dans la
plupartdespays,latendancevapluttversuneaggravationdesfacteursderisque.
Lediabtedetype2suitungradientsocioconomique:unfaibleniveauderevenuetdescolarit
est associ un risque plus lev dtre atteint de la maladie. Le lien sexplique par un taux plus
levdesurpoids,dobsitetdinactivitphysiquechezlespersonnesaustatutsocioconomique
bas. Le tabagisme plus lev chez les personnes faible revenu et bas niveau de formation
contribueaussiexpliquerlarelationentrelaprvalencedescomplicationsdudiabteetlasituation
socioconomique(voirparexempleRossetal.2010).

2.2. Lescomplicationsdudiabte
Avec le temps, le diabte peut endommager le systme cardiovasculaire, les yeux, les reins et les
nerfs. Quatre diabtiques sur dix dveloppent des complications chroniques microvasculaires
(rtinopathie, nphropathie, neuropathie) ou macrovasculaires (cardiovasculaires ou crbro
vasculaires). Les auteurs de ltude CoDiM sur les cots mdicaux du diabte en Allemagne
constatentquenmoyenne,lesdiabtiquesontprsdedeuxfoisplusderisquesdedvelopperdes
complicationschroniquesquelesnondiabtiques(vonFerberetal.2007).Ilfautsavoiraussiquela
majeure partie du surplus de cots mdicaux associ au diabte est occasionne par le traitement
descomplications.Unebonnegestiondelamaladiecontrlestrictdelaglycmieetdesfacteurs
derisqueviseprcismentprvenirouretarderlapparitiondescomplications.
Complicationsvasculairescoronariennes

Lerisquededvelopperdelathrosclroseestpluslevchezlesdiabtiques.Aterme,lorsqueles
plaques obstruent presque compltement les artres, il y a un risque lev dinfarctus. Plus de la
moitidesinfarctusissuefataleseraientassocisaudiabte.Lerisquerelatifpourlesdiabtiques
dedvelopperunecomplicationcoronarienneestbiendocumentdanslalittrature,lamajoritdes
travauxlesituantentre2et4(ADA2011)ou2et3,unefoislerisquerelatifajustpourtenircompte
delastructureparge(CDC2003).Lerisquerelatifestpluslevpourlesfemmes(entre3et5)que
pourleshommes(entre2et3)(Benhamou2005,JAMA1982).Lediabteaugmentenonseulement
lerisquedecoronaropathiemaisgalementceluidinsuffisancecardiaque.LtudeallemandeCoDiM
(von Ferber et al. 2007) observe des risques relatifs infrieurs: 1,6 en moyenne pour les
complicationsmacrovasculaires,1,7pourlinsuffisancecardiaqueet1,5pourlinfarctus.
Complicationsvasculairescrbrales

Le diabte accrot le risque daccident vasculaire crbral (AVC). Ces accidents sont provoqus par
locclusion dune artre du cerveau ou conduisant au cerveau, ou par la rupture dun vaisseau
sanguin dans le cerveau. Le risque relatif des diabtiques par rapport aux nondiabtiques est le
mme que pour les complications cardiovasculaires, soit de 2 4 (valeur la plus frquente, par
exemple ADA 2011). Le risque relatif observ dans ltude CoDiM est nouveau nettement plus
faible,soit1,6(vonFerberetal.2007).Undiabtiquesurdeuxdcdedunecardiopathieoudun
accidentvasculairecrbral.

Complicationsvasculairespriphriques

Lesdiabtiquesontunrisqueaccrudedvelopperunemaladievasculairepriphrique,quiaffecte
souventlesjambes.Lesartresdurciesetrtrciesempchentunebonnecirculationdanslesorteils,
les pieds et les jambes. Le risque relatif pour lartrite des membres infrieurs se situe dans une
fourchettede510(Grimaldietal.2009).
Neuropathie

Lexcs prolong de sucre dans le sang finit par nuire au fonctionnement du systme nerveux. La
personneressentdespicotementsvoiredesdouleursainsiquunepertedesensibilit,dabordaux
extrmits(orteilsetdoigts),puislelongdesmembres.Celatoucheprsdundiabtiquesurdeux
(OMS).Laneuropathieaugmentelaprobabilitdinfectionetempchelacicatrisationdesplaies.Elle
peut saccompagner dulcres et finalement ncessiter une amputation. Dans 85% des cas,
lamputation non traumatique dun membre infrieur chez les sujets diabtiques est prcde de
lapparition dulcres (Reiber et al. 1995, Pecoraro et al. 1990). Le risque damputation est trs
nettementaccrupourlesdiabtiques:ilseraitdixfoispluslevselonlOMS(Icksetal.2009),alors
queltudeallemandeCoDiMobserveunrisquerelatifde8,7pourlamputationetde3,7pourles
ulcres(vonFerberetal.2007).
Troublesoculaires(rtinopathie)

La rtinopathie est une complication frquente du diabte. Elle se manifeste par des lsions des
petitsvaisseauxquiirriguentlartine.Dansundlaide15ansdepuisledbutdelamaladie,environ
10% des diabtiques souffrent de troubles visuels srieux et 2% deviennent aveugles. Cest
dailleurslapremirecausedemalvoyanceetdeccitchezlespersonnesdemoinsde60ans.Le
risquecrotaveclvolutiondudiabte:aprs20ans,plusde75%desdiabtiquesontdveloppla
maladie. Le mauvais contrle de la glycmie est un autre facteur de risque important. Ltude
allemandeCoDiMobserveunrisqueaugmentdunfacteur3,7pourlesdiabtiques(vonFerberet
al.2007).
Nphropathie

La nphropathie diabtique est la premire cause dinsuffisance rnale terminale (IRT) dans la
plupartdespaysoccidentaux.Environ3040%desdiabtiquesdetype1et15%desdiabtiques
detype2dveloppentuneinsuffisancernale,celaaprs1025ansdvolution.Lorsque8590%
delafonctionrnaleestperdue,onestenprsenceduneinsuffisancernaleaustadeterminal,qui
ncessite une dialyse voire une transplantation du rein. Ltude allemande CoDiM estime le risque
relatifdesdiabtiques2,8(vonFerberetal.2007).

2.3. Epidmiologiedudiabte
Prvalencedelamaladie
Danslemonde

LaFdrationinternationaledudiabteestimeplusde360millionslenombredediabtiquesdans
lemondeetplusde4millionsparannelenombrededcsattribuableslamaladie(IDF2011).
Danslespaysdvelopps(OCDE),plusde6%delapopulationgede2079ans,soit83millions
dindividus,souffraientdediabteen2010.Siriennestfait,lenombredepersonnestouchesparle
diabtedanslespaysdelOCDEatteindrapresque100millionsdansmoinsde20ans.
Le diabte a t la cause principale de plus de 300000 dcs dans les pays de lOCDE en 2009. Il
serait la quatrime ou cinquime cause de dcs dans la plupart des pays dvelopps. Parmi les

personnesdcdantdecomplicationsattribuablesaudiabte,environ50%meurentdunemaladie
cardiovasculaireet1020%dinsuffisancernale(OCDE2011).
LaFdrationinternationaledudiabteestimelaprvalencedelamaladiedanslemonde8,3%en
2011.AuxEtatsUnis,8,9%delapopulationadvelopplamaladieetlatendanceestcroissante(cas
diagnostiqus et non diagnostiqus). Le taux de diabte diagnostiqu a doubl depuis 1995 (CDC
2011).EnAllemagne,laproportiondediabtiquesapassde6,5%en20008,9%en2007(Kster
et al. 2011). Les travaux mens dans le cadre du projet europen CODE2 ne constituent pas une
bonnebasepourvaluerlaprvalencedanslespaysvoisinsdelaSuisse:ltudeestdjancienne
(1998),labasedesenqutesetlamthodologienesontpasuniformesetlesdiffrencesentreles
pays sont difficilement explicables (prvalence du diabte de type 2 de 1,7% aux PaysBas et de
4,2%enAllemagne)(Wallemacqetal.2005,Liebletal.2001,Jnsson2002).
Lvolutiondelaprvalenceenfonctiondelgesuitunprofiltype.Avant40ans,laproportiondela
populationatteintedudiabteesttrsfaible.Elleaugmenteensuiterapidementpouratteindreun
maximum entre 75 et 80 ans avant de diminuer. Aux EtatsUnis, par exemple, la prvalence du
diabte (diagnostiqu et non diagnostiqu) est de 3,7% entre 20 et 44 ans, de 13,7% entre 45 et
64ansetde26,9%aprs65ans(CDC2011).UnprofilidentiqueestobservenFrance:19,7%de
diabte traitpharmacologiquement entre75et79anschezleshommes,14,2%chezlesfemmes
(FagotCampagna et al. 2010). Lesprance de vie plus faible des diabtiques est la cause du recul
aprs80ans.
Les donnes de prvalence doivent tre compares avec prudence. Dabord, la manire dont les
statistiquesdemorbiditsonttabliesvarieselonlespays.Ensuite,laproportiondediabtiquesest
calculeparfoispourlapopulationtotale,parfoispourlapopulationadulte.Enfin,laprvalencepeut
tremesurepartirdescasdiagnostiqus,descastraitsoudelensembledescas(diagnostiqus
ounon).
EnSuisse

LEnqute suisse sur la sant est la source principale de donnes pour mesurer la prvalence du
diabtedanslapopulationrsidantepermanentegede15ansetplus.Laquestionciaprspermet
didentifierlespersonneschezquiundiabteatdiagnostiqu:
Unmdecinvousatilditquevousaviezlediabte,resp.quevoustiezdiabtique?
avec la possibilit de rpondre oui, non, ne sais pas ou de ne pas rpondre. On mesure ainsi la
prvalencedudiabtediagnostiqusanstenircomptedespersonnesquiontdvelopplamaladie
mais ne le savent pas. Par ailleurs, les donnes de lEnqute suisse sur la sant donnent une
photographiedelasantdespersonnesayantundomicilepriv;cellesquiviventeninstitutionne
participentpaslenqute.

Tableau2.1. PrvalencedudiabtediagnostiqudanslecantondeVaud,danslargion
lmaniqueetenSuisse

1534ans 3549ans 5064ans

2847
1,75%

6514
5,89%

7235
14,59%

4319
9,57%

21629
4,01%

Rgionlmanique
3171
0,87%

6653
2,04%

16350
6,78%

15278
14,00%

8149
9,31%

49601
4,40%

65279
10,71%

64691
12,88%

278131
4,52%

Suisse

Personnes
Prvalence

Total

714
0,42%

Personnes
Prvalence

>75ans

Vaud

Personnes
Prvalence

6574ans

22678
1,2%

40220
2,28%

85263
6,12%

Source:OFSEnqutesuissesurlasant2007.

DanslecantondeVaud

LaprvalencedudiabtemesureestlgrementplusfaibledanslecantondeVaudquenSuisseet
unpeupluslevequelamoyennevaudoisedanslargionurbainelmanique.
Pour la rgion lausannoise, la prvalence du diabte (diagnostiqu et non diagnostiqu) peut tre
estimesurlabasedeltudeCoLaus(Cohortelausannoise).Cesontautotal6738personnesges
de 35 75 ans au dpart de ltude qui ont pris part celleci. Elles ont bnfici dun premier
examendesantentre2003et2006,comprenantunentretiensurleshabitudesdevie,unexamen
physique et une prise de sang. Sur cette base, il a t possible de connatre la proportion des
personnesatteintesdudiabtedanslavilledeLausanne:elleslve6,6%et6,3%pourleseul
diabtedetype2.Informationintressante,dansuntiersdescas,lapersonneignoraitquelletait
diabtique.Laprvalenceaugmenteaveclge,pouratteindre17,2%chezleshommesdeplusde
65ans (Firmann et al. 2008, Kaiser et al. 2012). Pour deux raisons, le chiffre de prvalence de la
cohortelausannoisenestpasdirectementcomparableceluidelEnqutesuissesurlasant:ilne
concerne que la population de plus de 35 ans (o la prvalence est plus leve que dans la
population de 15 ans et plus) et il porte sur lensemble des cas (diagnostiqus ou non). En faisant
lhypothse dun tiers de cas non diagnostiqus, la prvalence vaudoise de lEnqute suisse sur la
santpassede4,01%5,35%.Enexcluantlatranchedge1534ansetentenantcomptedescas
nondiagnostiqus,laprvalencedudiabtedelEnqutesuissesurlasantpasse7,6%,soitune
valeurlgrementpluslevequecelledeltudeCoLaus.
Lorsquelgedespersonnesutilisantlesservicesdesantnestpasconnu(traitementshospitaliers
ambulatoires,mdecinsenpratiquepriveetsoinsdomicile),lafractionattribuableseraestime
partirduneprvalencemoyenne.Afindetenircomptedelamargedincertitude,nousutilisonstrois
valeursdeprvalence:5,3%(prvalenceeffectivedelapopulationde15ansetplusdelEnqute
suissesurlasant2007),6,0%(prvalenceeffectiveestimedunepopulationdeplusde35ans)et
7,0% (prvalence effective ajuste pour tenir compte du fait que la population ayant recours aux

soinsestrelativementge).Lestroishypothsesconduisentuneestimationprudentedescots
attribuables.
Prvalencedescomplications
Danslemonde

Comme le relve la Fdration internationale du diabte, il nexiste pas de dfinition unique des
complications et la manire de les mesurer varie aussi dun pays lautre. Il sagit donc dtre
prudentencomparantlesdonnesprovenantdepopulationsdiffrentes(IDF2011).
De lensemble des patients ayant particip ltude europenne CODE2, prs des trois quarts
avaient au moins une complication, 10% des complications macrovasculaires uniquement, 19%
uniquementdescomplicationsmicrovasculaireset24%descomplicationsmultiples(Williamsetal.
2001). Ltude T2ARDIS, ralise partir dune enqute au RoyaumeUni peu prs la mme
poque,donnedesvaleursassezdiffrentes:plusdelamoiti(57%)desdiabtiquesnavaientpas
dvelopp de complications, 24% avaient des complications macrovasculaires, 12% des
complications microvasculaires et 7% seulement des complications la fois micro et macro
vasculaires.LeCDC2observeque28%desdiabtiquessouffrentdertinopathie,dont4%sousune
formesvrepouvantconduirelaccit.Lediabteestdailleurslacauseprincipaledenouveaux
casdeccitchezles2074ans.Deplus,6070%desdiabtiquesprsententdessignesplusou
moins svres de lsions nerveuses priphriques. Enfin, prs de la moiti des nouveaux cas
dinsuffisance rnale sont attribuables au diabte (CDC 2011). Un constat commun toutes les
tudes: plus lon sloigne du moment du diagnostic, plus les personnes atteintes de diabte
souffrentdecomplicationsnombreusesetsrieuses.
EnSuisse

Laprincipaletudesurlecotdudiabtedetype2enSuisseatraliseen19981999surlabase
duneenquteauprsdeplusde1400patientsetde111mdecins.Ltudecouvreunelargepartie
du territoire (19 cantons) (SchmittKoopmann et al. 2004). Environ la moiti des patients (56%)
souffraient de complications, ce qui correspond aux rsultats tant de ltude CODE2 allemande
(Liebletal.2001)quedeltudeT2ARDISauRoyaumeUni.
Tableau2.2. PrvalencedescomplicationschezlesdiabtiquesenSuisse(19981999)
Typedecomplication

Frquence

Complicationsmacrovasculaires
Cardiopathies
Artritedesmembresinfrieurs
Complicationsmicrovasculaires
Neuropathie
Nphropathie
Rtinopathie
Toutecomplication
Complicationsmultiples
Source:SchmittKoopmannetal.2004.

CentresdecontrleetdeprventiondesmaladiesdesEtatsUnis.

26,7
21,2
10,7
42,8
23,4
27,8
13,2
56,0
14,9

DanslecantondeVaud

LafilirecoordonnediabaideatmiseenplacedanslecantondeVaudenvuedamliorerla
priseenchargedudiabte,deprvenir,sipossible,etsinondediminuerlescomplicationsetleurs
consquencessurlasant.Ellefournitdesindications,utiliseravecunecertaineprudence,surla
frquencedescomplications.Lesassezgrandesdiffrencesaveclesdonnesdeltudedirigepar
SchmittKoopmannsexpliquentaisment:danscettedernire,lespatientssontceuxdesmdecins
quiontacceptdeparticiperltude(chantillonnonreprsentatif).Danslafilirediabaide,les
patientssontpeunombreuxetilexistesansdouteunbiaisdautoslection.
Tableau2.3. Prvalencedescomplicationslorsdusuiviannueldespatientsdiabaide
(Vaud,20042006)
Typedecomplication
Neuropathie
Artriopathie
Piedrisque
Nphropathie
Rtinopathie

Prvalence(en%)
48
36
33
16
10

Source:Arditietal.2011.

Risquerelatifdescomplications

Le diabte, nous lavons vu, constitue un facteur de risque pour toute une srie de maladies dites
complicationsdudiabte.Lesfacteursfavorisantledveloppementdecomplicationschroniques
sontladuredudiabteunedizainedannessparentledbutdelamaladiedelapparitiondes
complicationsetlquilibreglycmique.Unebonnepriseenchargedelamaladiepermetdviter
oudelimiterlesconsquencesdescomplicationsmoyenetlongterme.
Lesrisquesrelatifssontassezstablesdansletemps.LtudedelacohorteFraminghammontrepar
exemple que le risque relatif des diabtiques pour les maladies cardiovasculaires est rest stable
depuis50ans(Foxetal.2007).Demme,lerisquerelatifnevariepasbeaucoupentrelespaysqui
connaissent des conditions sanitaires semblables et qui font plus ou moins le mme effort de
prventionsecondaire(dtectionprcoce)ettertiaire(contrlerigoureuxdelaglycmie,deslipides
et de la tension artrielle, examen rgulier des pieds, de la vue et de la fonction rnale, arrt du
tabagisme).CelasignifiequelerisquerelatifdecomplicationsobservdanslespaysdEuropede
lOuestpeuttreutilispourestimerlapartdescotsmdicauxattribuableaudiabte,aucontraire
de la fraction attribuable (population attributable risk), qui ne devrait tre transfre que si la
prvalence est identique. Dans les complications chroniques, cest pour les amputations et les
artritesquelerisquerelatifdesdiabtiquesparrapportaux nondiabtiquesdemme geestle
pluslev.Lalittraturefournitpeudedonnessurlafrquencedescomplicationsaigus.

10

Tableau2.4. Risquerelatifdescomplicationsdudiabte
Complication

Maladiescardio
vasculaires

Maladiescrbro
vasculaires
Complications
vasculaires
priphriques
Neuropathie
Pieddiabtique

Amputations

Rtinopathie
Nphropathie
Complicationsdu
mtabolisme

Risquerelatif(RR)

Source

2,2
3,2(maladiescoronariennes)
1,9(autresmaladiescardiaques)
23(H)et35(F)
23(H)et45(F)
24
5,3(population), 5,1(H3564),5,4 (F 3564),
1,5(H65etplus),1,8(F65etplus)
1,6
24
2,9
1,6
510

Foxetal.2007
CDC2003
CDC2003
Benhamou2005,JAMA1982
Grimaldietal.2009
ADA2011
Agencedelasantpublique
duCanada1999a
vonFerberetal.2007
ADA2011
CDC2003
vonFerberetal.2007
Grimaldietal.2009

46(artritedesmembresinfrieurs)

Benhamou2005,JAMA1982

2,8
3,7
2,6
2,3
<10
22,2
1020
8,7
4,3

2,8(insuffisancernale)

vonFerberetal.2007
vonFerberetal.2007
Maseretal.1991
vonFerberetal.2007
Icksetal.2009,OMS
Trautneretal.1996
Benhamou2005,JAMA1982
vonFerberetal.2007
vonFerberetal.2007
Agencedelasantpublique
duCanada1999a
vonFerberetal.2007

1,9

vonFerberetal.2007

1,6(cataracte)

11

3.

Cotdudiabte:tatdesconnaissances

3.1. Situationderfrence
Ilsagitdaborddedistinguerplusieurstypesdecots:

Gestion de la maladie sans mdicaments: adoption dun rgime alimentaire appropri


(consultation dun ditticien), exercice physique rgulier, perte de poids, contrle rgulier
delaglycmie,visitesplusfrquenteschezlemdecin;

Gestion de la maladie avec mdicaments hypoglycmiants oraux ou insulinothrapie: cot


desmdicaments,delinsuline,desdispositifsmdicaux(seringues,pompes);

Gestion et traitement des complications: mdicaments, visites chez le mdecin, analyses,


hospitalisation, radaptation, soins domicile, placement en institution. Cette catgorie
reprsentelaplusgrandepartiedescotsdudiabte;

Gestionettraitementdesatteinteslasantnonliesaudiabte:cotsnonattribuablesau
diabte.Commelapopulationgnrale,lesdiabtiquesontdesproblmesdesantsanslien
avec le diabte. Sils navaient pas dvelopp un diabte, ils consulteraient un mdecin,
recevraientdautressoinsambulatoires,devraientventuellementtrehospitaliss.

LevoletsudoisdeltudeeuropenneCODE2surlescotsmdicauxdudiabtedetype2contient
une information sur la rpartition des cots mdicaux entre ces composantes (Henriksson et al.
2000).Lagestiondelamaladieabsorbe27%desressources,letraitementdescomplications34%et
les autres problmes de sant non lis au diabte 39%. En moyenne, les dpenses de sant dun
diabtiquereprsentent2,6foiscellesdunnondiabtique.
Avantdemesurerlescots,ilfautchoisiruntatderfrenceouscnariocontrefactuel.Onmesure
en effet le cot du diabte en comparant ltat actuel une situation de rfrence, dont le choix
influencelersultat.Unepremireoptionconsistechoisircommerfrencelabsencedediabte.
Lescotsmdicauxdudiabtecorrespondentalorsauxcotsdegestiondelamaladieavecetsans
mdicamentsetauxcotsdegestionetdetraitementdescomplications.Prendrecommerfrence
unesituationolagestiondudiabteselimiteunchangementdemodedevieestuneseconde
option.Unetroisimeoptionconsistemesurerleseulcotdescomplications,lagestiondudiabte
sansetavecmdicamentsservantdepointdecomparaison.Lamajoritdestudessurlecotdu
diabteconsidrentlensembledescots,sansdistinctionentrelamaladieetlescomplications.Cest
le cas des tudes europennes CODE2 sur le cot total du diabte de type 2 (voir par exemple
Jnsson 2002) et de ltude de lAssociation amricaine du diabte (ADA 2008). Von Ferber et
collgues (2007) ont choisi la troisime option pour ne mesurer que le cot des complications en
Suisse. En Suisse galement, Sandoz et al. 2004 ont valu les cots mdicaux dune complication
spcifique (insuffisance rnale terminale chez les diabtiques de type 2). SchmittKoopmann et al.
(2004)valuentlatotalitdescotsmdicauxdudiabteendistinguantlagestiondelamaladieetle
traitementdescomplications.
Il faut savoir que lon ne mesure pas les dpenses mdicales totales des diabtiques, mais bien le
surplus de cots mdicaux d la maladie. Nous voulons savoir si, en raison de la maladie, les
diabtiquesvontplussouventquelesnondiabtiqueschezlemdecin,consommentdavantagede

12

mdicamentsetsontplussouventhospitalisspourunedurepluslongue.Cestbienladiffrence
decotparrapportunindividunondiabtiquedemmesexeetdemmegequiconstituelecot
du diabte. Ainsi, les fractions attribuables que nous allons utiliser pour estimer les diffrentes
composantesducotdanslasuitedutravailexprimentbienlesurcotetnonlecottotal.

3.2. Composantesdescotsmdicauxdirects
Les cots mdicaux concernent les traitements stationnaires, les traitements ambulatoires
lhpital, les visites chez le mdecin en pratique prive, les programmes de radaptation, la
formationdespatientslagestiondelamaladie,lesconseilsdittiques,lessoinsdelonguedure
domicile ou dans une institution mdicosociale, les mdicaments, les appareils et bandelettes
dautocontrle de la glycmie, limagerie diagnostique, les tests de laboratoire et les dispositifs
mdicaux(seringues,pompes,appareilsdedialysedomicile,prothses).Lesfraisdetransportsont
parfoisinclusdanslescotsmdicaux.Lescomposantesparticuliressontsouventenglobesdans
unecatgoriepluslarge(parexemple,testdiagnostiqueeffectulorsdunsjourlhpital).
Lecotestestimdupointdevuedelasocit.Parconsquent,quelesdpensessoientprisesen
chargeparlEtat,commecestlecaspourlamoitidesdpenseshospitalires,paruneassurance
maladie ou par le patient luimme nimporte pas ici. Il sagit toujours dun cot pour la socit.
Quantauxincapacitsdetravaillieslamaladieetauxpertesdeproductionquienrsultent,elles
sontcertesdescotspourlasocit,maisnefontpaspartiedescotsmdicauxdirects.

3.3. Frquencedurecoursauxservicesmdicaux
Le cot mdical du diabte dpend de limpact de la maladie sur le cot unitaire de chaque
prestation hospitalisation, visite chez le mdecin, soins reus domicile mais aussi du recours
plus ou moins frquent aux prestations (nombre annuel de consultations mdicales, probabilit
dtrehospitalis).Lintensitdurecoursauxsoinsestmesureparunrisquerelatifdutilisation,
qui devrait tre ajust pour tenir compte de lge et du sexe. A tout ge, les patients diabtiques
consultentplussouventunmdecinquelesnondiabtiques;ladiffrencesestompetoutefoisavec
lge.
, ,

RRD,a,s:tauxdevisitedesdiabtiquesdgeaetdesexesparrapportauxnondiabtiquesdemme
geetdemmesexe
Tableau3.1. Risquerelatifderecoursuneprestationpourundiabtique(RoyaumeUni,1998)
Risquerelatif*

<45ans

Hospitalisation
stationnaire
Mdecine
ambulatoire

4564ans 6574ans

>75ans

2,7

1,8

1,6

1,2

2,6

2,1

1,8

1,3

*Ajustpourlge.
Source:Bottomley2001.

13

3.4. Cotsmdicauxdudiabte:estimationsltranger
Selon ltude europenne CODE2, les diabtiques (type 2), qui reprsentaient alors 3% de la
population,occasionnaient5%desdpensesdesantenmoyenne(France,Allemagne,Italie,Pays
BasetRoyaumeUni).Lesvaleursdiffrentbeaucoupdunpayslautrede1,6%auxPaysBas
6,6% en Italie sans que lon puisse expliquer les carts. Dans les dpenses mdicales moyennes
dun diabtique, les traitements stationnaires reprsentent la moiti des cots, les traitements
ambulatoiresunquart.Autreconstatintressant,lesdiabtiquesauxcomplicationsmultiples(micro
etmacrovasculaires)occasionnentdesdpensesdesant4,1foispluslevesquunindividumoyen,
alorsquelesdpensesdunpatientdiabtiquesanscomplicationsreprsentent1,3foislesdpenses
dunpatientnondiabtiquemoyen(Liebletal.2001).Danslespaysquiontparticipltude,les
mdicamentsreprsententtoujoursenvironunquartdescotsmdicauxdudiabte(Jnsson2002,
Wallemacqetal.2005).
Letraitementdudiabteetdesescomplicationsdansleshpitauxcanadiensdesoinsaigusacot
5,6milliards de dollars canadiens en 2005, soit 10% des cots du systme de sant. Cette somme
comprend les soins stationnaires (chirurgie ou soins urgents), les mdicaments, dispositifs et
fourniturespendantlhospitalisationdemmequelaconsultationdemdecinsetspcialistes.Sont
enrevancheexclueslesdpensesderadaptation(Ohinmaaetal.2004,Associationcanadiennedu
diabte2009).
LtudeCoDiMenAllemagneoffrebeaucoupdintrt.Sesrsultatsreposentlafoissurunesolide
mthodologie et sur des donnes trs compltes. Les auteurs ont en effet pu utiliser la base de
donnes individuelles dune grande assurancemaladie du Land de Hesse comprenant le code
diagnostique CMI10. Les auteurs ont estim le rapport entre le cot moyen dune personne
diabtiqueetceluidunepersonnenondiabtiqueen2001.Cerapportrefltelafoislutilisation
plusfrquentedesservicesdesantparlapopulationdiabtiqueetlecotunitairepluslevdes
prestations fournies. En moyenne, les cots attribuables au diabte quivalent plus de 90% des
cotsmdicauxannuelsdunepersonnenondiabtique(tableau3.2).Endautrestermes,lescots
mdicaux dun diabtique sont presque deux fois plus levs que ceux dun nondiabtique. Cette
valeur est proche de celle qui a t estime pour les EtatsUnis par lAssociation amricaine du
diabte(ADA2008).
Tableau3.2. Rapportdecotsetcotattribuableaudiabteselonletypedeprestation
(Allemagne,2001)
Typedeprestation
Hpitalstationnaire
Mdecinsambulatoires
Mdicaments
Dispositifsmdicaux
Soinsdomicile
Autresservicesambulatoires
Transport
Soinsdelonguedure
Totaldescotsdirects
Source:Ksteretal.2006.

Cotpersonne
diabtique/cot
personnenondiabtique
1,8
1,7
2,3
2,6
4,8
2,1
1,5
1,6

Cotattribuableaudiabte
en%descotsdunpatient
nondiabtique
82,6
66,6
126,1
160,1
382,6
106,3
130,3
64,0

1,9

91,0

14

LtudedelAssociationamricainedudiabte,plusrcente(2008),conclutquelespersonnesayant
un diagnostic de diabte ont en moyenne des dpenses mdicales 2,3 fois plus leves que celles
quellesauraientoccasionnesenlabsencedediabte.Undollarsurcinqdpensdanslesystme
de sant lest pour des patients diabtiques, alors quun dollar sur dix reprsente les dpenses
mdicalesattribuablesau diabte.Lecotmdical dudiabtereprsentedonc10%desdpenses
desantauxEtatsUnis(ADA2008).Ltudedonneuneestimationdescotsattribuablesaudiabte
en proportion des cots totaux pour les diverses prestations (tableau 3.3). Pour interprter les
chiffresdecetableau,ilfautsavoirquelaprvalencedudiabteestdunquartplusleveauEtats
Unis(8,0%aumomentdeltude,aveclescasnondiagnostiqus)quenSuisse(6,0%surlabasede
lEnqutesuissesurlasant,entenantcompteduntiersdecasnondiagnostiqus).Faitsurprenant,
danslestablissementsmdicauxpourpersonnesges,laproportiondersidentsdiabtiquesnest
quelgrementsuprieurelaproportiondediabtiquesdanslapopulation(24%contre22%,ADA
2008).
Tableau3.3. Partducottotalattribuableaudiabte(EtatsUnis,2008)
Partattribuableaudiabte
(en%)
13,0
6,1
6,7
13,8
9,8

Hpitalstationnaire
Hpitalambulatoire
Mdecinambulatoire
Soinsdomicile
EMS/maisonpourpersonnesges
Source:ADA2008.

3.5. Cotsmdicauxdudiabte:estimationsenSuisse
LesdonnesdisponiblespourlaSuisseconcernentlesannes19981999etsontdoncrelativement
anciennes (SchmittKoopmann et al. 2004, SchmittKoopmann 2000). Les dpenses mdicales
attribuablesaudiabtegestiondelamaladieetcomplicationssontestimes3000francspar
cas par anne et 0,75milliard au total, soit environ 2% des dpenses de sant. Les traitements
hospitaliers stationnaires reprsentent environ la moiti des cots. Les dpenses ambulatoires
proviennent dune enqute auprs des mdecins alors que les cots des traitements stationnaires
dcoulentdelastatistiqueofficielleetdestarifsconventionnels.Pourpasserdesdpensesmdicales
des patients diabtiques aux dpenses attribuables au diabte, les auteurs ont utilis les fractions
attribuables de la littrature. Cela introduit un biais, car les fractions attribuables dpendent de la
prvalencedelamaladieetnesontdoncpastransfrables.Labonnemthodeconsisteutiliserles
risquesrelatifsdelalittraturepluttquelesfractionsattribuables.
Sandoz et collgues (2004) ont estim les cots directs mdicaux attribuables au diabte pour les
patients souffrant dune insuffisance rnale terminale. Ils les valuent 46,1 millions de francs de
2001,avecuncotparpatientde88000francs.
La Fdration internationale du diabte estime les cots mdicaux attribuables au diabte laide
dune mthode globale (top down). Ces cots, estims pour 2010 sur la base dune prvalence du
diabteenSuissede11,3etdunrapportde2,0entreles cots mdicauxdundiabtique etdun
nondiabtique,semontent3,6milliardsdefrancs,soit5,9%desdpensesdesant(IDF2011).

15

3.6. Cotdegestiondelamaladieetcotdescomplications
Lasparationdescotsmdicauxdudiabteencotdegestiondelamaladieetcotdegestionet
de traitement des complications est malaise. Comment savoir en effet si les consultations plus
frquentes des diabtiques doivent tre attribues la gestion de la maladie ou larrive de
complications? De mme, dans les soins de longue dure, nous disposons de peu dinformations
pour identifier les cots lis la gestion du diabte et ceux lis aux complications. Voici les
conclusionsquelontrouvedanslalittratureparrapportcettequestion.
LesauteursdeltudedelAssociationamricainedudiabte(2008)ontestimlecotparvisite
lhpital (stationnaire ou ambulatoire) et chez le mdecin pour un diabtique sans complications
ainsiquepourlesprincipalescomplications(tableau3.4).Ilsagitbienducotdunevisiteetnondu
cotannueldutraitement.
Tableau3.4. Rapportdecotspouruneconsultationdediabtiqueavecetsanscomplications
(EtatsUnis,2008)
Prestation
Hpital
stationnaire
Hpital
ambulatoire
Mdecinen
pratiqueprive
Source:ADA2008.

Diabtesans Cardio
complications vasculaire

Vasculaire
priph
rique

Rtino
pathie

Insuffi
sance
rnale

Nphro
pathie

1,7

1,2

1,3

1,0

1,2

1,7

2,2

2,3

1,8

1,5

1,1

1,5

1,4

1,3

1,2

DanslevoletsudoisdeltudeeuropenneCODE2,Henrikssonetcollgues(2000)montrentque
les cots mdicaux sont de 80% plus levs chez les diabtiques avec complications macro
vasculairesquechezlesdiabtiquessanscomplications(multiplicateur:1,8)etde214%pluslevs
chezles diabtiquesavec complicationsmultiples microet macrovasculaires(multiplicateur:3,14).
Lagestiondelamaladieoccasionneunpeuplusdelamoitidescotsdanslepremiercas,unpeu
moinsduntiersdanslesecond.Lenombredepatientsayantuniquementdescomplicationsmicro
vasculairestaittropfaiblepouraboutiruneconclusionsignificative.
DanslevoletbelgedelammetudeCODE2,Wallemacketcollgues(2005)confirmentquecest
lapparitiondecomplicationschroniquesquioccasionneunfortaccroissementdeshospitalisationset
des cots mdicaux. Avec la prsence de complications microvasculaires, les cots mdicaux
augmentent de 70% (multiplicateur: 1,7), avec des complications macrovasculaires, de 100%
(multiplicateur: 2,0) et avec des complications multiples micro et macrovasculaires, de 250%
(multiplicateur:3,5).Cesvaleurssontdoncprochesdecellesdeltudesudoise.
Dans ltude CODE2 allemande, la rfrence est la dpense mdicale annuelle dun assur moyen
(Liebletal.2001).Pourpermettrelacomparaisonaveclesdeuxtudesprcdentes,lesvaleurspar
rapportunpatientdiabtiquesanscomplicationssontdonnesgalement(cequinousapermisde
faire les calculs ncessaires pour le tableau 3.5). Les cots mdicaux dun diabtique sans
complications sont de 30% plus levs que ceux dun assur moyen, ceux dun diabtique avec

16

complications microvasculaires et macrovasculaires respectivement de 140% et 150% plus levs,


alorsqueceuxdundiabtiqueaveccomplicationsmultiplesaugmententde310%.
Tableau3.5. Rapportentrecotsdegestiondelamaladieetcotsdescomplications
(tudeeuropenneCODE2)

Complications
Sude
Belgique
Allemagne

Complications
Sude
Belgique
Allemagne

Multiplicateurdescotsmdicaux
Aucune

Micro

Macro

Multiples

1
1
1

nonsignificatif
1,7
1,8

1,8
2
1,9

3,1
3,5
3,2

Gestiondelamaladieen%descotsdudiabte
Aucune

Micro

Macro

Multiples

100
100
100

nonsignificatif
58,8
54,2

55,6
50,0
52,0

32,3
28,6
31,7

Sources:Henrikssonetal.2000,Wallemacqetal.2005,Liebletal.2001.

En Europe, ltude CoDiM (von Ferber et al. 2007) fournit une bonne estimation du cot des
complications attribuables au diabte. Sur le cot mdical annuel dun diabtique (4457 euros en
2001),17%sontdesdpensesoccasionnesparletraitementdesdiagnosticsquicorrespondent
des complications du diabte mais que lon ne peut pourtant pas attribuer au diabte (les non
diabtiquesconnaissentaussicetypedeproblmedesant),alorsque34%sontdesdpensessans
rapportaveclediabte.Lescotsmdicauxdescomplicationsattribuablesaudiabtereprsentent
lamoiti(49%)desdpensestotalesdesassureursmaladiepourcespatients.Cequelesauteursont
faitdescotsdegestiondudiabtehorscomplicationsesttoutefoispeuclair.
LestravauxdeSchmittKoopmannetcollgues(2004)fournissentunepremireindicationdeleffet
des complications sur les cots mdicaux en Suisse. Tant pour les complications macrovasculaires
quepourlescomplicationsmultiples,lemultiplicateurestnettementpluslevquedanslesautres
pays europens. Un peu moins de 60% des cots attribuables au diabte (57%) seraient dus aux
complications,unpeuplusde40%lagestiondelamaladie(GutzwilleretSzucs2001).
Tableau3.6. Multiplicateurdescotsmdicauxpourlesdiabtiquesaveccomplications
(Suisse,19981999)
Complications
Cotaveccomplications/
cotsanscomplication

Aucune

Micro

Macro

Multiples

1,0

1,9

2,9

4,9

Source:SchmittKoopmann2004.

17

4.

Estimationducotdudiabte:mthodologie

4.1. Mthodes
Rapportdecotsourisquerelatifdutilisation

Lebutestdemesurerlescotsmdicauxattribuablesaudiabte,soitladiffrenceentrelescots
effectifs de la population atteinte du diabte et les cots dune population identique (ge et sexe)
non diabtique. Le cot attribuable correspond donc au surplus de dpenses des personnes
diabtiques.Lestimationdescotsattribuablesaudiabte(CAD)ncessitelaconnaissancedetrois
variables:laprvalencedudiabte,lerapportentrelescotsdunpatientdiabtiqueetceuxdun
patientnondiabtiqueetlesdpensestotalesdesant.
1
1

o
CAD:cotsattribuablesaudiabte
P:prvalencedudiabte
R:rapportdescotsmdicaux(diabtique/nondiabtique)
CSS:cotsdusystmedesant
Comme la prvalence P et le rapport des cots R varient selon lge, une estimation spare pour
chaque groupe dge et chaque sexe est prfrable. Pour estimer le cot des complications, on
mesurelerapportRpourlesdiagnosticscorrespondantauxcomplicationsdudiabte(parexemple,
cot de traitement des cardiopathies chez les diabtiques rapport au cot du traitement chez les
nondiabtiques).Danslaformule,lecotdescomplicationsremplacelescotsdusystmedesant
(Williams2005,Jnsson1998).Celacorresponddanslesgrandesligneslapprocheadopteparla
Fdrationinternationaledudiabte(IDF2011).
Uneapprochelgrementdiffrenteconsisteestimerunrisquerelatif(riskratio)dutilisationdes
diffrents services de sant (hpital stationnaire, mdecine ambulatoire, tablissement mdico
social)pourlespersonnesdiabtiquesparrapportauxpersonnesnondiabtiques,soit:

RR

Utilisationparlesdiabtiques
Populationdiabtique
Utilisationparlesnondiabtiques
Populationnondiabtique

Lutilisationcorresponddescasdhospitalisation,desjournesdhospitalisation,desvisitesaux
urgences On mesure un risque relatif pour chaque complication/groupe de diagnostics, chaque
groupe dge et chaque sexe. La fraction attribuable au diabte ou ses complications (etiological
fraction)estdonnepar:
1
1

18

o
FA:partdescotsmdicauxattribuableaudiabte
RR:risquerelatifdutilisationduservice(diabtique/nondiabtique)
P:prvalencedudiabte
et le cot attribuable au diabte (ou ses complications) correspond au produit de la fraction
attribuableFAparlecotduserviceconsidr:

CA FA*C
o
CA:cotsmdicauxattribuablesaudiabte
C:cotsmdicauxdudiabte
En calculant le risque relatif par groupe dge et par sexe, on vite dintroduire un biais dans les
fractions attribuables. Une autre option consiste rgresser lutilisation des services (hpital
stationnaire, hpital ambulatoire, mdecin en pratique prive) sur le statut (diabtique/non
diabtique), lge et le sexe ou des variables socioconomiques (revenu, ducation, situation
familiale).CetteapprochecorrespondcelleadopteparlAssociationamricainedudiabte(ADA
2008).
Lamiseenuvredesdeuxapproches(rapportdecotsetrisquerelatifdutilisation)estpossible
partirdedonnesindividuellesoudedonnesagrges(Songeretal.1998).
Estimationducotattribuablepartirdedonnesindividuelles

La majorit des tudes sur le cot du diabte reposent sur des donnes individuelles. Les
informationsminimalesrequisessontlestatutdiabtique,lestraitements(codediagnostique)etles
dpenses mdicales durant lanne, le sexe et lge. Les sources dinformation sont varies:
statistiquesofficielles(parexempleNationalmedicalcareexpendituresurveyNMCESauxEtatsUnis,
Statistique mdicale des hpitaux en Suisse), statistiques des assureursmaladie (par exemple
Versichertenstichprobe AOK Hessen dans ltude CoDIM en Allemagne) ou de rseaux de soins
intgrs (HMO, Brandle et al. 2003), enqute spcifique dans la population (tude CODE2 en
Europe,T2ARDISauRoyaumeUni)ouauprsdesmdecins(CODE2,SchmittKoopmannetal.2004
en Suisse). Lenqute se limite parfois aux patients diabtiques, sans groupe de contrle (T2ARDIS,
SchmittKoopmann 2004 et Brandle et al. 2003). La rfrence est alors un diabtique sans
complicationsquigresamaladiesansmdicaments.
Ilyaensuitedeuxoptions.Lapremireconsistecomparerlutilisationdesservicesmdicauxetles
dpenses correspondantes dans la population diabtique et la population non diabtique et
calculersoitunrisquerelatifdutilisationsoitdirectementunrapportdecots.Lasecondeconsiste
tablir un modle dans lequel lutilisation de ressources durant lanne est la variable expliquer
alors que le statut diabtique, lge, le sexe et dautres variables sociodmographiques sont les
variablesexplicatives.Brandleetal.2003proposentuneapprocheoriginalepourmesurerlinfluence
dediversesvariablessurlescotsmdicauxdudiabte.Larfrenceestunpatientdiabtiquequi
na pas dvelopp de complications, qui gre sa maladie sans mdicaments et qui a un indice de
massecorporelle(IMC)de30.Silediabtiqueestunefemme,lescotsmdicauxsontmultiplispar

19

unfacteur1,25;silIMCdpasse30,lescotsaugmententde1%parpointdIMCsupplmentaire3;
pourunecomplicationvasculairepriphrique,lescotssontmultiplispar1,3;pouruneanginede
poitrine,par1,73.
Estimationducotattribuablepartirdedonnesagrges

Les dpenses mdicales pour les diffrents groupes de diagnostics (sur la base du diagnostic
principal)lisaudiabte(gestiondelamaladieetcomplications)constituentlepointdedpartde
lvaluation.Lafractionattribuableestestimepartirdurisquerelatifoudurapportdecots.Les
risquesrelatifsproviennentdenqutesnationalessurlasantou,dfaut,delalittrature.Pourles
rapportsdecots,enlabsencededonnesindividuelles,laseuleoptionconsisteutiliserlesvaleurs
delalittrature.

4.2. Donnes:sourcesstatistiquesexploites
a)EnqutesuissesurlasantESS2007(OFS)

Cetteenqutedonnedesinformationssurltatdesantdelapopulationetsesdterminants,sur
lesconsquencesdemaladies,lutilisationdesservicesdesantetlesconditionsdassurance.Cest
laseulesourcequipermettedeconnatrelaprvalencedudiabteauxdiffrentsgesenSuisseet
danslecantondeVaud.
b)EnqutesurltatdesantdespersonnesgesdanslesinstitutionsESAI(OFS)

LEnqute suisse sur la sant ne fournit des informations que sur les personnes ayant leur propre
domicile.LastatistiqueESAIdonnedesvaleursdeprvalencedudiabtepourlespersonnesvivant
eninstitution.
c)Statistiqueducotetdufinancementdusystmedesant(OFS)

Statistique de synthse, elle donne chaque anne la rpartition des dpenses de sant entre les
diffrentsfournisseursdeprestationsetuneestimationdelarpartitiondesdpensesselonlge.
d)Cotdelasantpartypedeprestations,Vaud(SCRIS)

Cettestatistiquefournitlesmmesinformationsquelastatistiquenationale,maispourlecantonde
Vaud.IlsagitduneestimationduServicecantonalderechercheetdinformationstatistiques(SCRIS)
ralisepartirdesdonnesdelOFS.
e)Statistiquemdicaledeshpitaux2009(OFS)

SelonlestermesdelOFS,cettestatistiquevisedonnerunaperudeloffre,desprestationsdans
les hpitaux intramuros, des donnes sur les cots (APDGR) ainsi que des informations socio
dmographiques sur les patients. Les donnes mdicales de chaque hospitalisation sont releves
(diagnostics,duredusjour,interventions).
f)Statistiquedeshpitaux2009(OFS)

La statistique des hpitaux est une statistique administrative qui fournit des informations sur
linfrastructureetlesactivitsdeshpitauxsuisses(effectifdupersonnel,lits,casdhospitalisation,
journesdhospitalisation).Cestlaseulesourcedinformationsurlesfluxdepatientsentrecantons.
Ellefournitdesdonnessurlesfluxdepatientspourlensembledestablissementshospitaliers,sans
fairededistinctionentreleshpitauxdesoinsgnrauxetlescliniquesspcialises.

Ainsi,cot30kg/m2x1,015(cotdunindividuavecIMCde30fois1,1lapuissance5)calculelaugmentation
ducotpourunIMCde35,parexemple.

20

g)Statistiquedesinstitutionsmdicosociales2009(OFS)

La statistique des institutions mdicosociales contient des informations sur les places disponibles,
lessjours,lescaractristiquesdmographiquesdespatients(sexe,ge)desinstitutionsaccueillant
despersonnesgesethandicapes.
h)FdrationsuissepourtchescommunesdesassureursmaladieSVK

LaSVKrecenselesdialysesetlestransplantationsrnalesdanslesdiffrentscantons.Ellepassedes
contratsaveclassociationdeshpitauxH+pourfixerlestarifsdesdialysesettransplantations.
i)Pooltarifaire(santsuisse)

Le pool tarifaire de SASIS SA (socit cre par santsuisse pour grer son systme dinformation)
sert la gestion du tarif Tarmed. Il contient uniquement des donnes agrges, sans donnes
individuelles.Lexploitationdupooltarifairepermetdeconnatrelesdpensesdesassureursmaladie
pour chaque position Tarmed et chaque position ATC (mdicaments). Il est ainsi possible de
connatrelesdpensesdesassureurspourlesmdicamentsspcifiquesaudiabte,maispaspourles
mdicaments destins au traitement des complications. La plupart des positions Tarmed qui
touchentlesdiabtiquesneconcernentpasdesactesquisadressentspcialementeux.

21

5.

LecotdudiabtedanslecantondeVaud

5.1. Traitementshospitaliersstationnaires
Lecotdestraitementshospitaliersstationnairessestlev1438,0millionsdefrancsen2009dans
le canton de Vaud, soit un quart (24,6%) des dpenses totales du systme de sant (OFS 2011 et
SCRIS 2011). Ce montant comprend les dpenses des hpitaux de soins gnraux et celles des
cliniquesspcialises.Ilyaeuprsde90000casdhospitalisationdanslestablissementsdesoins
gnraux vaudois en 2009 (OFS, Statistique des hpitaux, sans les nouveauns). Avec un hpital
universitaire et une mdecine de pointe dans plusieurs domaines, le canton de Vaud fournit des
soins stationnaires une population plus large que celle du canton. Le nombre dhospitalisations
dansleshpitauxvaudoisestdoncsuprieuraunombredhospitalisationsdelapopulationrsidante
du canton, avec un cart de lordre de 5%. La Statistique mdicale des hpitaux surestime donc
lgrementlescasdhospitalisationdelapopulationvaudoiseetlesdpensescorrespondantes.
a)Etatdesconnaissances

Selon une tude du Conseil canadien de la sant (2007), les personnes atteintes de diabte avec
complications chroniques sont quatre fois plus susceptibles dtre admises lhpital que la
population gnrale. Dans les tranches dge qui ont le plus recours aux soins stationnaires (60
79ans),lerisquerelatifestunpeuplusfaible:2,9pourles6064anset2,0pourles7579ans.Au
del de 85 ans, le risque relatif dtre hospitalis tombe 1,5 (Agence de la sant publique du
Canada 2009a). Ltude T2ARDIS du RoyaumeUni observe des risques relatifs un peu plus bas, qui
diminuentaveclge.Lerisquerelatifdhospitalisationdesdiabtiquesestde2,7pourlespersonnes
demoinsde45ansetde1,2pourlespersonnesdeplusde75ans(Bottomley2001).
Les dures dhospitalisation des patients diabtiques varient beaucoup selon les tudes. Cela
sexpliquepardesdiffrencesdanslesystmedesoins(lesduresdhospitalisationsontnettement
plus basses dans le Nord de lEurope), par la nonhomognit des groupes de rfrence (patients
diabtiquesavecousanscomplications)etparlloignementdelapriodedobservation(tendance
la baisse des dures dhospitalisation dans le temps), mais aussi par les choix mthodologiques.
T2ARDISobservedesduresdhospitalisationbeaucouppluslevespourlesdiabtiquesquepour
lesnondiabtiques(entre2,0et4,8foispluslonguesselonlegroupedge).LAtlasdudiabtedela
provincedelAlberta,auCanada,relvequelesadultesatteintsdudiabtencessitentplusdetrois
fois plus de jours dhospitalisation que les personnes non atteintes; le rapport slve mme 5
voire6pourlesjeunesadultes(Johnsonetal.2011).
Laprsencedecomplicationsaccrotfortementlecotdelhospitalisation.Parrapportunpatient
sans complications, le cot du traitement hospitalier est multipli par 4,5 pour les complications
microvasculaires,par6,1pourlescomplicationsmacrovasculairesetpar14,1pourlescomplications
multiples (T2ARDIS). Ltude CoDiM sur les cots directs du diabte en Allemagne montre que les
cotsdhospitalisationdespatientsdiabtiquessont1,8foispluslevsqueceuxoccasionnsparles
patients(nondiabtiques)dugroupedecontrle(Ksteretal.2006).
Les traitements hospitaliers reprsentent presque toujours la plus grande part des cots directs
mdicauxdudiabte.Lessoinsstationnairesreprsententainsi31,4%descotsdirectsmdicauxdu
diabte en 2007 chez les patients de ltude CoDiM (Kster et al. 2011). Dans la rcente tude de
lAssociation amricaine du diabte, les traitements stationnaires (hors tablissements mdico
22

sociaux)constituentlamoitidescotsattribuablesaudiabte(ADA2008).Lenquteeuropenne
CODE2nedistinguepasleshpitauxdesoinsaigusdesautrestablissements(radaptation,EMS):
la part des traitements stationnaires dans les dpenses attribuables au diabte varie de 36%
(RoyaumeUni) 65% (Allemagne) (Jnsson 2002, Williams et al. 2001). Enfin, dans ltude sur le
cotdudiabtedetype2enAustralie,laparthospitaliredesdpensesmdicalesattribuablesau
diabteestde17%,identiquecelledesconsultationsdemdecinsenpratiqueprive(Marksetal.
2001).
b)Donnes

La Statistique mdicale des hpitaux (OFS) est la principale source de donnes sur les traitements
hospitaliers stationnaires. Cest partir de cette statistique et des pondrations (costweights)
correspondant chaque groupe de diagnostics (APDRG) qua t estim le cot du traitement des
complications du diabte. Les pondrations rvlent la complexit et la svrit du cas et
dterminentlemontantdelindemnitallouelhpital.
LaStatistiquemdicale deshpitauxcontientles donnesrelativeschaque casdhospitalisation:
codediagnostique(CIM10),codedinterventionchirurgicale(CHOP),duredusjour,geetsexedu
patient, code APDRG. Les hospitalisations qui concernent les nouveauns, la psychiatrie et la
radaptationsontignores.UnedescriptiondescritresdinclusionsetrouvelannexeI.
Apartirducodediagnostique(CIM10)etducodedintervention(CHOP),ilestpossibledidentifier
touslescasdhospitalisationpourunecomplicationdudiabte.Septgroupesdecomplicationsont
t dfinis: la cardiopathie, les complications vasculaires crbrales, la rtinopathie, la
nphropathie, la neuropathie, les complications vasculaires priphriques et les complications du
mtabolisme(voirlannexeI,tableauA1).
Lafiabilitdelastatistiquedpenddelaqualitdesdiagnosticsetducodage.Lacomparaisondes
risquesrelatifsdhospitalisationdespatientsdiabtiquestrouvsdanslalittratureaveclesrisques
relatifs observs dans le canton de Vaud incite penser que le diabte na pas toujours t
mentionn comme diagnostic secondaire. Pour certaines complications, le risque relatif des
diabtiquesestidentiqueceluidelapopulationnondiabtique,cequiestpeuvraisemblable.Pour
cette raison, nous estimerons aussi les cas dhospitalisation attribuables au diabte partir des
risquesrelatifsdelalittrature(tableaux5.10et5.11).
Le cot dune hospitalisation est estim partir de lAPDRG (groupe de diagnostics, All Patient
DiagnosisRelatedGroups)attribucettehospitalisation.AchaqueAPDRGestassocieunevaleur
relative(costweight).Acelleciestappliquuntarifdebase(baserate)pourdterminerlemontant
alloulhpitalpourlhospitalisation;letarifnestpaslemmepourleCHUVet pourlesautres
hpitaux du canton4. Il existe 1900 APDRG et lattribution dun APDRG particulier un cas
dhospitalisation dpend du diagnostic principal, de lintervention principale, du sexe, de lge, du
modedesortiedupatientetdupoidslanaissancepourlesnouveauns(Servicecentraldestarifs
mdicauxLAA).Toutefois,lediabtenestlediagnosticprincipalquedans6%deshospitalisationsde
patients diabtiques (hospitalisations avec au moins un diagnostic diabte). La mention dun
diagnosticdediabteestdoncrarementdterminantedanslechoixdelAPDRGetparconsquent

Sourcedescostweights:APDRGSuisse.Baserate2009,CHUV:10003francs(source:M.Vogel);Fdration
deshpitauxvaudois:8222francs(source:MmeAlbisetti).

23

dans le cot de lhospitalisation. Ainsi, mme si le diabte accrot la svrit du cas et rend le
traitementpluscomplexe,celanapparatpasdanslecotcalculdelhospitalisation.
c)Statistiquesdescriptives

Leshospitalisationscodeprincipalousecondairedediabtereprsentent7,9%delensembledes
cas. Parmi les hospitalisations pour diabte, plus de la moiti (54%) incluent un diagnostic ou une
interventionlilunedescomplicationsdelamaladie.Atitredecomparaison,19,5%delensemble
des hospitalisations concernent un diagnostic associ une complication du diabte (soit
17550hospitalisations,avecousansprsencedediabte).
Tableau5.1. Rpartitiondescasdhospitalisation(Vaud,2009)
Casdhospitalisation

Toutesleshospitalisations
Patientsdiabtiques
Dontpatientsdiabtiquesaveccomplication

89954
7103
3868

Le tableau 5.2 dcrit la structure des hospitalisations pour complication du diabte (voir aussi
annexeIV, tableau A7). La cardiopathie est le groupe de diagnostics pour lequel la frquence
dhospitalisationestlaplusleve,tantpourlesdiabtiquesquepourlesnondiabtiques,suiviede
lanphropathie.
Tableau5.2. Casdhospitalisationdediabtiquesetdenondiabtiques,parcomplication
Patients
diabtiques
1 793
435
781
577
200
78
1 094
403
83
97
223
219
81
3 868

Complications
Cardiopathie

Insuffisancecardiaquecongestive
Complicationsvasculairescoronariennes
Oprationsdusystmecardiovasculaire
Complicationsvasculairescrbrales
Rtinopathie

Nphropathie

Neuropathie

Piedrisque
Amputationdunmembreinfrieur
Autrestroubleslisauxpieds
Complicationsvasculairespriphriques
Complicationsdumtabolisme
Total

Patientsnon
diabtiques
7 400
1 787
2 902
2 711
1 088
144
3 620
516
261
94
161
598
316
13 682

Total
9193
2222
3683
3288
1288
222
4714
919
344
191
384
817
397
17550

Lespatientsdiabtiquessontpresquetoujourssurreprsents.Eneffet,lapartdesdiabtiquesest
bien suprieure la prvalence du diabte dans la population (6,6% dans la population gnrale,
20%environchezles6574ans).Dansplusduncassurdeux,lamputationdunmembreinfrieur
concerneunpatientdiabtique.

24

Tableau5.3. Partdesdiabtiquesdanslensembledeshospitalisations,parcomplication

Complications

Parten%

Cardiopathie
Insuffisancecardiaquecongestive
Complicationsvasculairescoronariennes
Oprationsdusystmecardiovasculaire
Complicationsvasculairescrbrales
Rtinopathie
Nphropathie
Neuropathie
Piedrisque
Amputationdunmembreinfrieur
Autrestroubleslisauxpieds
Complicationsvasculairespriphriques
Complicationsdumtabolisme
Total

19,5
19,6
21,2
17,5
15,5
35,1
23,2
43,8
24,1
50,8
58,1
26.8
20,4
22,0

A lexception de quelques complications comme la rtinopathie ou les amputations, les dures de


sjour des patients diabtiques et non diabtiques sont proches (tableau 5.4). Cela surprend car
toutes les vidences de la littrature montrent que les diabtiques ont des dures de sjour plus
longues. Notons encore que les diabtiques sans complications restent en moyenne 9 jours
lhpital.
Tableau5.4. Duremoyennedesjour,parcomplication

Complications

Cardiopathie

Insuffisancecardiaquecongestive
Complicationsvasculairescoronariennes
Oprationsdusystmecardiovasculaire
Complicationsvasculairescrbrales
Rtinopathie

Nphropathie

Neuropathie

Piedrisque
Amputationdunmembreinfrieur
Autrestroubleslisauxpieds
Complicationsvasculairespriphriques
Complicationsdumtabolisme

Duremoyennedesjour
(enjours)
Patients
Patientsnon
diabtiques
diabtiques
11
9
14
12
9
9
11
8
12
10
14
5
13
12
21
22
17
22
42
37
13
13
14
12
10
9

d)Mthode

Ilyadeuxexplicationspossiblesauxcotshospitalierspluslevsdesdiabtiques.Lapremireest
que les diabtiques sont plus souvent hospitaliss (risque relatif > 1). La seconde est quune
hospitalisation pour un mme diagnostic cote en moyenne plus cher lorsque le patient est
diabtique.NousallonstestercesdeuxhypothsespartirdesdonnesdelaStatistiquemdicale
deshpitaux.

25

Lesdiabtiquessontilssurreprsents?
Lobjectif consiste identifier les cas dhospitalisation attribuables au diabte. Il faut savoir quun
patientdiabtiquepeuttrehospitalispourunecauseautrequesondiabte.Afindetenircompte
des seules hospitalisations dues au diabte, nous comparons le risque dhospitalisation des
diabtiques avec celui des nondiabtiques de mme ge. Cette opration revient calculer des
risquesrelatifs(RR)et,partirdeceuxci,mesurerlesurplusdecasdhospitalisationexpliqupar
lediabte,oufractionattribuable(FA).
Le risque relatif sobtient en comparant le taux dhospitalisation des patients diabtiques dans la
population vaudoise diabtique et celui des patients non diabtiques dans la population vaudoise
non diabtique. Le calcul a t effectu pour chaque complication et pour deux groupes dge. En
effet,laprvalencedudiabtechezlespersonnesgesestsensiblementplusimportantequedans
lerestedelapopulation.Nousavonsdonccalculunrisquerelatifpourlespersonnesde2064ans
etpourcellesde65ansetplus.
Tauxdhospitalisationdespatientsdiabtiques:

Tauxdhospitalisationdespatientsnondiabtiques:

Lerisquerelatifdhospitalisationestdonnpar:

LerisquerelatifRRindiquesilerisquedtreaffectestpluslevpourunpatientdiabtiqueque
pour un patient non diabtique. Par exemple, un risque relatif de 4 pour un problme de sant
donnindiquequelesdiabtiquesontunrisque4foisplusimportantquelesnondiabtiquesdtre
touchsparceproblme.
Unefoislerisquerelatiftabli,ilestpossibledecalculerunefractionattribuable(FA)pourchaque
complication,cestdirelaproportiondeshospitalisationsdirectementattribuablesaudiabte(une
FAde0,66pourunecomplicationsignifiequedeuxtiersdeshospitalisationslaconcernantsontdus
audiabte).Lafractionattribuableaudiabteestfonctiondelaprvalence,p,etdurisquerelatif,
RR,parclassedge5.
1
1

Prvalencedes2064ans:6%;65ansetplus:17,2%.LaprvalenceestcalculepartirdeschiffresdelESS,
delESAIetdeltudeCoLaus.

26

Les cas dhospitalisation attribuables au diabte pour un groupe de diagnostics particulier sont
donns par le produit de la fraction attribuable FAj par le nombre total dhospitalisations de la
complication Hj. En parallle, le cot moyen des hospitalisations de patients diabtiques, cmj, est
calculpourchaquecomplicationsurlabasedesAPDRG,deleurvaleurrelativeetdutarifdebasede
lhpital. Il correspond au rapport entre la somme du cot des hospitalisations de patients
diabtiques et le nombre dhospitalisations de ces patients. Enfin, le cot total des traitements
stationnairesattribuablesaudiabtecorrespondlasommedescotscorrespondantspourchacune
deskcomplications:

Laprocdurecidessusconduituneestimationdescotsdudiabteconditionquelediagnostic
dediabtesoitsystmatiquementindiqudansledossierdupatient(codeprincipalousecondaire).
Or,lacomparaisondesrisquesrelatifsobservsdansleshpitauxvaudoisetdesrisquesrelatifsdela
littraturemontrequetelnestprobablementpaslecas.Ainsi,ilestpeuplausiblequeles
diabtiquesdeplusde65anssoientsoumisaummerisquedattaquecrbralequelesnon
diabtiques(tableau5.5cidessous).
Atitredecomparaison,nousavonsrptlecalculenutilisantlesrisquesrelatifsdelalittrature.
LesvaleursdeRRobservesdansdesrgionsauxcaractristiquessocioconomiquescomparables
sont relativement homognes et peuvent donc tre transfres (voir Epidmiologie du diabte,
section 2.3). Les chercheurs de la cohorte Framingham (The Framingham Heart Study) ont par
ailleursconstatquelerisquerelatifdespatientsdiabtiquespourlesmaladiescardiovasculairesna
pas vari depuis 50 ans (Fox et al. 2007). Dans cette seconde approche, nous avons calcul les
fractions attribuables partir des prvalences observes dans le canton de Vaud (comme dans le
premiercalcul)etdesvaleursusuellesdelalittraturepourlesrisquesrelatifs(tableau5.9).
Letraitementdespatientsdiabtiquesestilpluscoteux?
Lalittraturemetenavantlefaitquelapriseenchargedespatientsdiabtiquescotepluscherque
celledespatientsnondiabtiques,carlespremiersrequirentdessoinsspcifiquesleurmaladieet
leursatteintessontsouventplussvres(ADA2008,AgencedelasantpubliqueduCanada2011).
Nouscherchonsdoncsavoirsi,pourunproblmedesantdonn,undiabtiquecotepluscher
quunnondiabtique.
Cettehypothseesttestelaidedunmodlestatistiquesimple.Lecotdhospitalisation(variable
dpendante) est rgress sur lge, le sexe et le statut (diabtique ou non). Le cot de
lhospitalisation correspond au montant du forfait, luimme calcul partir des groupes de
diagnostics(APDRG),despondrationsrefltantlesressourcesncessairesautraitementetdutarif
debasedelhpital.Ilnecorresponddoncpasncessairementlutilisationeffectivederessources.
Lavariabledintrtestunevariablebinairegale1silepatientestdiabtiqueet0silnelest
pas. Lge et le sexe sont introduits dans le modle comme variables de contrle. Pour chaque
complication,unmodleestestimpartirdelobservationdetouslespatientschezquielleat
diagnostique:

27

o
Ci:cotunitairedelhospitalisation
ge:0silepatientamoinsde65ans,1danslecascontraire
sexe:0silepatientestunefemme,1silestunhomme
Le coefficient 1 rvle le surcot ventuel quoccasionne lhospitalisation dun patient diabtique
parrapportunpatientnondiabtique(annexeIII,tableauxA5etA6).
Touteslesindicationsdelalittraturemontrentquelespatientsdiabtiquesconnaissentdesdures
dhospitalisation plus longues que les patients non diabtiques pour un mme diagnostic. Nous
avonsdonccompar,partirdelaStatistiquemdicaledeshpitaux,laduremoyennedesjour
des diabtiques et des nondiabtiques, cela pour chaque type de complication (tableau5.4 ci
dessus).
LefaitdenedisposerquedesAPDRGetnondesressourceseffectivesconsacresautraitementest
une source de difficult. En effet, les pondrations refltent le montant forfaitaire que touche
lhpitalpouruncasdhospitalisation,maisceremboursementnecorrespondpasncessairementau
cot effectif du traitement. Ainsi, lorsque la dure de sjour excde la moyenne sans sortir de la
borne suprieure (cas dit inlier), lhpital est indemnis conformment la valeur moyenne. Par
consquent, si la dure de sjour des diabtiques est lgrement plus longue, tout en restant
lintrieurdesbornes,laStatistiquemdicaledeshpitauxnesignalepasdesurcot.
De plus, le choix de lAPDRG attribu lhospitalisation est fortement influenc par le diagnostic
principaletparlinterventionprincipale.Lediabtetantrarementundiagnosticprincipal,ilnapas
dinfluencesurlechoixdelAPDRGet,parl,surlecotunitaire.Latarificationhospitalirebase
surlesforfaitsrisquedoncdemasquerunepartiedusurcot.
e)Rsultats
Premiremthode

La premire mthode consiste estimer les risques relatifs partir de la Statistique mdicale des
hpitaux.Lesrisquesrelatifsdhospitalisationdes65ansetplussontplusfaiblesqueceuxmesurs
chez les patients plus jeunes, comme cela tait attendu (tableau 5.5). Les valeurs les plus leves
sont observes pour la rtinopathie, les amputations et les problmes du pied diabtique,
conformment aux vidences de la littrature. La seconde partie du tableau prsente les fractions
attribuables. Toute fraction attribuable suprieure 0 rvle un surplus de dpenses mdicales
occasionnes par les patients diabtiques. Chez les 2064 ans, 40% de lensemble des cots de
traitementdesaffectionsquitouchentlartinesontdusaudiabte.Cetteparttombe12%pour
lesplusde65ans.Lapartattribuableaudiabteestmoindrepourlesmaladiescardiovasculairescar
ilexistedenombreuxfacteursderisqueimportantautresquelediabte,letabacenparticulier.

28

Tableau5.5. Risquerelatifetfractionattribuable,parcomplication
RisquerelatifRR
FractionattribuableFA (en %
65ans
65ans
2064ans
2064ans
etplus
etplus
Cardiopathie

2,9
1,3
10,4
4,6
Insuffisancecardiaquecongestive
3,7
1,2
14,1
2,9
Complicationsvasculairescoronariennes
3,6
1,4
13,5
5,7
Oprationsdusystmecardiovasculaire
2,4
1,3
7,8
4,4
Complicationsvasculairescrbrales
2,9
1,0*
10,4
0
Rtinopathie

12,2
1,8
40,2
12,3
Nphropathie

3,8
1,5
14,3
8,6
Neuropathie

12,8
3,7
41,5
31,5
Piedrisque
6,4
1,3
24,6
4,8
Amputationdunmembreinfrieur
16,8
4,9
48,7
40,1
23,5
6,5
57,4
48,4
Autrestroubleslisauxpieds
Complicationsvasculairespriphriques
3,6
2,0
13,6
14,7
Complicationsdumtabolisme

2,2
2,3
6,6
18,7
*AfindenepasavoirdeRR<1etdeFA ngative,leRR estfixarbitrairement1(valeurrelle:0,9).
Complications

La fraction attribuable rvle la proportion de cas dhospitalisation imputable au diabte. Ces cas
pourraient tre vits ou leur nombre rduit si les patients ntaient pas exposs au facteur de
risque, savoir le diabte. Durant lanne 2009, 1631 patients diabtiques ont t admis pour le
traitementdunecomplicationattribuableaudiabte(tableau5.6),dontunemajoritdepersonnes
deplusde65ans.Lenombretotaldepatientshospitalisspourcescomplicationsslve3868.La
comparaison des taux dhospitalisation diabtiques et nondiabtiques nous apprend quune
partiedeceshospitalisationsnestpaslieaudiabte(2237)maisauxautresfacteursderisque.
Tableau5.6. Casdhospitalisationattribuablesaudiabte,pargroupedgeetcomplication

Hospitalisationsattribuablesaudiabte
2064ans
65ansetplus
Total
Cardiopathie

267
301
568
40
57
96
Insuffisancecardiaquecongestive
115
163
278
Complicationsvasculairescoronariennes
112
82
194
Oprationsdusystmecardiovasculaire
Complicationsvasculairescrbrales
34
0
34
Rtinopathie

42
22
64
Nphropathie

152
313
466
Neuropathie

122
197
319
31
10
42
Piedrisque
27
54
81
Amputationdunmembreinfrieur
63
133
196
Autrestroubleslisauxpieds
Complicationsvasculairespriphriques
27
91
118
Complicationsdumtabolisme
20
42
62
Total
664
967
1631
Note:lestotauxsontcalculssurlabasedesvaleursnonarrondiesdessousgroupes.
Complications

Une fois tabli le nombre des hospitalisations attribuables aux complications du diabte, il est
possibledenestimerlecot.Lecot parhospitalisationvarieentre8100francs(complicationsdu
mtabolisme) et 16400 francs (complications vasculaires priphriques). Le cot total des

29

hospitalisationspourlescomplicationsattribuablesaudiabteslveunpeuplusde22millions
ou 1,5% des cots hospitaliers stationnaires du canton de Vaud en 2009. A lexception des deux
catgoriesmentionnes,lescotsdetraitementdescomplicationsmicrooumacrovasculairessont
trsproches,ilstournentautourde13000francs(voiraussiannexeII,tableauA4).
Tableau5.7. Casdhospitalisationattribuablesaudiabte,cotunitairepourundiabtique
etcottotal,parcomplication
Casattribuables
Cotunitaire
Cottotal
audiabte
(enmilliersdefrancs) (enmilliersdefrancs)
Cardiopathie
568
13,9
7882,7
Complicationsvasculairescrbrales
34
13,3
457,0
Rtinopathie
64
11,7
751,5
Nphropathie
466
13,4
6235,7
Neuropathie
319
14,3
4551,6
Complicationsvasculairespriphriques
118
16,4
1935,6
Complicationsdumtabolisme
62
8,1
505,5
Total
22319,6
Note:lestotauxsontcalculssurlabasedesvaleursnonarrondiesdessousgroupes.
Complications

Lestimationcidessusreposesurlhypothseduncotdetraitementidentiquepourlesdiabtiques
etlesnondiabtiques.Touteslesrecherchesjusquiciontmontrquetraiterunpatientdiabtique
cotepluscher,parfoisbeaucoupplus.Or,lesmodlesdergressiontablispartirdelaStatistique
mdicaledeshpitauxconduisentuneconclusiondiffrente(annexeIII).Seulelartinopathieaun
coefficientsignificatifetpositifpourlavariablediabte6,quirvleuncotdetraitementpluslev
de 3900 francs par hospitalisation pour les diabtiques. Pour les hospitalisations attribuables au
diabte(64cas),lesurcotestdjinclusdanslecotunitairede11700francs.Unajustementne
doit tre effectu que pour les 14diabtiques dont le sjour hospitalier na pas t attribu au
diabte(tableau5.8).
La conclusion est que la tarification hospitalire forfaitaire, base sur les APDRG, masque les
diffrencesdanslescotsdetraitemententrepatientsdiabtiquesetnondiabtiques.Commenous
lavonsmentionn,lattributionduncasdhospitalisationungroupedediagnosticsseffectuesurla
basedudiagnosticprincipaletdelinterventionprincipale.Lediabteinfluencerarementlemontant
forfaitairealloulhpital.
Tableau5.8. Surcotlilamaladie
Surcotunitaire
dudiabte
(enmilliersdefrancs)
Rtinopathie
14
3,9
Note:lestotauxsontcalculssurlabasedesvaleursnonarrondies.
Complications

Hospitalisationsnon
attribuablesaudiabte

Surcottotal
dudiabte
(enmilliersdefrancs)
53,9

Laneuropathieetlepiedrisqueontuncoefficientngatifetsignificatif.Cesrsultatstantcontreintuitifs,
nousnetenonspascomptedecesdiagnostics.

30

Lesurcotdetraitementdelartinopathieestcertesbienrel,maisilconcerneunpetitnombrede
cas,pourunfaiblemontant.Cettecomplicationtantparailleurslaseulepourlaquellececalculest
possible,nousnincluronspaslesurcotlilamaladiedanslestimationducotattribuable.
Une autre manire de dterminer si les hospitalisations de patients diabtiques cotent plus cher
consiste comparer les dures moyennes de sjour. Or, il apparat, contrairement ce qui tait
attendu, que les dures moyennes de sjour des diabtiques sont proches de celles des non
diabtiques(tableau5.4cidessus).
Deuximemthode

Si le diabte nest pas systmatiquement mentionn dans le dossier mdical des patients, comme
diagnostic principal ou secondaire, la Statistique mdicale des hpitaux ne permet pas didentifier
tous les cas dhospitalisation dus au diabte. Les risques relatifs dhospitalisation des diabtiques
calculspartirdesdonnesdelastatistiquesontalorstropbasetlecotdudiabtesousestim.
Une seconde mthode destimation des cas dhospitalisation attribuables au diabte, base sur la
littrature,adonctapplique.Lesrecherchesltrangerfournissentdenombreusesestimations
de la diffrence de risque entre les diabtiques et la population tmoin (non diabtique) de
dvelopper lune des complications du tableau 2.4. Les estimations concernent la survenue de la
maladieetnonlerisquedtrehospitalis.Nousallonscependantadmettrequelerisquerelatifde
maladieestidentiqueaurisquerelatifdhospitalisation.Ilyaunesecondedifficult,savoirquele
risquerelatifestpresquetoujoursunevaleurmoyennepourtoutelapopulationetnonunevaleurse
rapportantungroupedgespcifique.Or,lerapportdesrisquesestnettementpluslevchezles
diabtiquesjeunes(moinsde65ans)quechezlesdiabtiquesplusgs(plusde65ans).Lerapport
desrisquesobservdansleshpitauxvaudoispourlartinopathieest,parexemple,de12,2chezles
moinsde65ansetde1,8chezlesplusde65ans.Pourcontournercettedifficult,lesrisquesrelatifs
des2064ansetdes65ansetplussontestimspartirdelavaleurmoyennedelalittrature,en
faisant lhypothse que la relation est la mme que celle observe dans les hpitaux vaudois
(tableau5.9).Ilapparatquelesrisquesrelatifsdelalittraturesontunpeupluslevsqueceuxde
la Statistique mdicale des hpitaux (RR observs), lexception de la rtinopathie et des
complicationsdumtabolisme.
Tableau5.9. Risquesrelatifs(RR)delalittratureetRRobservs,parcomplication
RRobserv
2064
65ans
Total
ans
etplus pondr
Cardiopathie
2,9
1,3
1,7
Complicationsvasculairescrbrales
2,9
1,0*
1,5
Rtinopathie
12,2
1,8
6,7
Nphropathie
3,8
1,5
2,1
Neuropathie
12,8
3,7
6,6
Piedrisque
7,5
1,5
3,7
6,4
1,3
3,2
Amputationdunmembreinfrieur
20,1
5,8
10,0
16,8
4,9
8,4
Autrestroubleslisauxpieds
24,9
6,8
12,0
23,5
6,5
11,3
Complicationsvasculairespriphriques
7,6
4,2
5,0
3,6
2,0
2,4
1,8
2,0
1,9
2,2
2,3
2,2
Complicationsdumtabolisme
*AfindenepasavoirdeRR<0etdoncuneFAngative,nousfixonsleRR1(valeurrelle:0,9).
Complications

RR delalittrature
2064
65ans
Total
ans
etplus
3,4
1,5
2,0
3,9
1,3
2,0
7,8
1,2
4,3
5,2
2,1
2,8

Sources:diversespublicationssurlediabteetlescotsdudiabte(voirtableau2.4);OFS,Statistiquemdicaledes
hpitaux2009;propresestimations.

31

Lapartdescasdhospitalisationattribuablesaudiabte(fractionattribuableFA)dpenddirectement
durisquerelatif.Elleestdoncunpeupluslevelorsquelerapportdesrisquesestestimpartir
des rsultats de la littrature. Selon la statistique officielle, les diabtiques de plus de 65 ans
nauraientpasdavantagederisque(RR=1,FA=0)quelapopulationtmoindtrehospitalisspour
un accident vasculaire crbral. Or, cela est peu vraisemblable. Sur la base de la littrature, dans
cette classe dge, 5,5% des hospitalisations pour des accidents vasculaires crbraux sont la
consquencedudiabte.
Tableau5.10.Fractionsattribuables(FA)delalittratureetFAobserves,parcomplication

Complications
Cardiopathie

Complicationsvasculairescrbrales
Rtinopathie

Nphropathie

Neuropathie

Piedrisque
Amputationdunmembreinfrieur
Autrestroubleslisauxpieds
Complicationsvasculairespriphriques
Complicationsdumtabolisme

FA delalittrature(%)
65ans
2064ans
etplus
12,4
7,5
15,0
5,5
29,0
2,6
20,0
16,1
27,9
53,4
58,9
28,3
4,8

7,9
45,4
50,1
35,4
14,5

FAobserve(%)
65ans
2064ans
etplus
10,4
4,6
10,4
0
40,2
12,3
14,3
8,6
41,5
31,5
24,6
4,8
48,7
40,1
57,4
48,4
13,6
14,7
6,6
18,7

Leshospitalisationsoccasionnesparlescomplicationsdudiabtesontplusnombreusesquandelles
sont estimes partir de la littrature (2400 contre 1600, soit une diffrence de 50%). Lune des
raisonspossiblesestlefaitquelediabtenestpastoujoursmentionndanslesdossiersmdicaux,
lautre est une meilleure prise en charge de la maladie et donc un risque rduit de complications
danslecantondeVaud.
Tableau5.11.Casattribuablesaudiabte,parmthodeetparcomplication
Casattribuables
selonlalittrature
Complications
65ans
2064ans
etplus
Cardiopathie

320
494
Complicationsvasculairescrbrales
49
53
Rtinopathie

30
3
Nphropathie

213
586
Neuropathie

130
216
Piedrisque
35
17
Amputationdunmembreinfrieur
30
61
Autrestroubleslisauxpieds
65
137
Complicationsvasculairespriphriques
56
219
Complicationsdumtabolisme
11
23
Total
810
1 594
Note:lestotauxsontcalculssurlabasedesvaleursnonarrondies.

Casattribuables
observs
65ans
2064ans
etplus
267
301
34
0
42
22
152
313
122
197
31
10
27
54
63
133
27
91
20
42
967
664

Le cot des sjours lhpital attribuables au diabte atteint 33,5 millions de francs lorsquil est
estim partir des risques relatifs de la littrature (dtails en annexe IV). Les cots unitaires de
32

sjourlhpitalsontcalculspartirdelaStatistiquemdicaledeshpitauxetdesAPDRG,comme
danslapremiremthode.Lecotdetraitementdundiabtiqueestsupposidentiqueceluidun
nondiabtique hospitalis pour le mme diagnostic. Ce montant quivaut lconomie de res
sourcesquiseraitralisesilescomplicationsdudiabtepouvaienttretotalementvites.
Tableau5.12.Cottotalattribuableaudiabte,parcomplication,selonlesrisquesrelatifsdela
littrature

Cotattribuable
(enmillionsdefrancs)
11,3
1,4
0,4
10,7

Complications

Cardiopathie
Complicationsvasculairescrbrales
Rtinopathie
Nphropathie
Neuropathie
Piedrisque
0,7
Amputationdunmembreinfrieur
2,3
Autrestroubleslisauxpieds
2,0
Complicationsvasculairespriphriques
4,5
Complicationsdumtabolisme
0,3
Total
33,5
Note :lestotauxsontcalculssurlabasedesvaleursnonarrondies.

f)Discussion

Letraitementdesseptgroupesdediagnosticscorrespondantauxcomplicationsdudiabtedansles
hpitaux vaudois a cot 244 millions de francs en 2009, soit 17% de lensemble des cots
hospitaliersstationnaires.Lescotsattribuablesaudiabtesesituentdansunefourchetteallantde
22,3millions(estimationpartirdelastatistiquehospitalire)33,5millions(estimationpartirdes
risquesrelatifsdelalittrature),soitentre9et13%descotsdetraitementdescomplications.Ces
deux montants reprsentent les cots hospitaliers que le canton et sa population nauraient, en
thorie,plussupportersitouteslescomplicationsdudiabtetaientvites.
Lestraitementsstationnairesconstituentunpeumoinsde20%descotsmdicauxattribuablesau
diabte,unchiffrequisesituelalimiteinfrieuredesvaleursdelalittrature.Leplussouvent,les
cotshospitaliersstationnairesformententre20et50%descotsdudiabte.Ilconvientdesignaler
ce propos que les cots estims ici concernent un groupe bien prcis de complications micro et
macrovasculairesetquelediabteoccasionneencoredautrescots(gestiondelamaladie,autres
complications). Les rsultats des tudes internationales sur le cot du diabte ne sont donc pas
directementcomparables.
Le cot attribuable augmente si le nombre de patients diabtiques hospitaliss crot et si le
traitementdundiabtiquecotepluscherqueceluidunnondiabtique,pourunemmeatteinte
lasant.Laqualitdelestimationdusurcotdpenddoncdunebonneidentificationdespatients
diabtiquesetdunebonnemesuredesressourcesconsacreslestraiter.
Les patients diabtiques sontils correctement identifis? Pour cela, il faudrait que le diabte soit
toujoursmentionndansledossiermdicalcommediagnosticprincipalousecondaireetquelecode
du diabte soit toujours enregistr. Dans les hpitaux vaudois, 7,9% des patients ont un code

33

correspondantaudiabte.Comptetenudelaprvalencedudiabtedanslapopulationvaudoiseet
de lge des patients hospitaliss, cette proportion parat faible. Il est donc vraisemblable quune
partiedesdiabtiquesadmislhpitalnesontpasenregistrscommetels.Lasousestimationnest
sans doute pas trs importante, mais elle existe. La comparaison des risques relatifs implicites,
calculspartirdelastatistiquehospitalireetdesindicationsdelalittrature,leconfirme.
SelonlaStatistiquemdicaledeshpitaux,traiterunecomplicationdudiabtecoteplusoumoins
le mme montant que le patient soit diabtique ou non, la seule exception tant la rtinopathie.
Touslestravauxsurlecotdudiabtearriventpourtantlaconclusionquelescotsdetraitement
sont plus levs pour les diabtiques et les dures dhospitalisation plus longues. Lexplication se
trouve dans le systme de remboursement des hpitaux vaudois, qui repose sur des indemnits
forfaitaires (APDRG, pondrations et tarif de base), cellesci devant reflter les ressources que
lhpital consacre au traitement du cas. Or, cette condition nest pas ralise pour les patients
diabtiques. Le diabte est un diagnostic secondaire qui ninfluence pas le forfait, sauf si la dure
dhospitalisation excde fortement la norme. Il apparat donc que le systme de remboursement
bassurlesAPDGRnepermetpasdidentifierunventuelsurcotdansletraitementdespatients
diabtiques.
Finalement, on observera que le cot attribuable estim est celui des hpitaux vaudois. Le cot
attribuable de la population du canton est lgrement infrieur (denviron 5%), car les hpitaux
vaudois,enparticulierlhpitaluniversitaire,traitentunepopulationpluslargequecelleducanton.

5.2. Traitementshospitaliersambulatoires
Lestraitementsambulatoireshospitaliersnesontpasdocumentssousformedestatistiquecomme
lesontlestraitementsstationnaires(OFS).Lalittraturenedistinguepastoujoursclairemententre
une visite chez un mdecin en pratique prive et une visite au service ambulatoire dun hpital.
Parfois les auteurs distinguent les soins ambulatoires des soins fournis par les services durgences,
sans que lon sache toutefois si ces derniers comprennent un nombre plus ou moins important de
consultations spontanes non urgentes. Pour la Suisse et le canton de Vaud, il nexiste pas de
donnes sur la proportion de patients diabtiques dans les services ambulatoires des hpitaux,
encoremoinssurlecotrelatifdestraitements(patientsdiabtiquesetnondiabtiques).
Lesservicesambulatoiresdeshpitauxremplissentunrleimportantdansletraitementdudiabte.
Ilsassurentdabordlesuividutraitementdepatientsdiabtiquesaprsunsjourstationnaire.Lune
des tches importantes est de prparer le diabtique se traiter seul: enseignement des
connaissancesdebasesurlamaladieetsagestion,transmissiondinformationsdittiquesetaide
la mise en place dun programme alimentaire adapt la situation particulire du patient,
entranementauxtechniquesdautocontrledelaglycmieetdadministrationdinsuline,formation
lusage des pompes insuline, formation la technique de la dialyse pour les patients qui
pratiquent celleci domicile, prvention des hypo et hyperglycmie, soins des pieds, contrle du
poids corporel et autres mesures dhygine, reconnaissance des complications et moyens de
prvention, conseils pour la pratique dune activit physique. Pour les diabtiques, le recours au
service ambulatoire nest pas un substitut dune consultation chez un mdecin en pratique prive.
Lhpital dispose en effet dun rseau de comptences sous forme dquipes multidisciplinaires
(infirmiersspcialissendiabtologie,ditticiens,mdecinsdiabtologues,podologues).

34

LtudeT2ARDISenquteauprsdelapopulationdiabtiquepartirduntiragealatoiredansle
registrebritanniquedudiabteestlunedecellesquifournitleplusdinformationssurlapriseen
charge des diabtiques de type 2 par les services ambulatoires hospitaliers, sur le risque relatif de
visitesentrediabtiquesetnondiabtiquesetsurlerapportdecots(Bottomley2001).Ilapparat
que les personnes atteintes de diabte se rendent plus frquemment dans un service hospitalier
ambulatoirequelesindividusnondiabtiques.Enmoyenne,chaquepatientdiabtiquevatroisfois
paranneauserviceambulatoiredunhpital.Lerisquerelatifderecoursauxservicesambulatoires
estde2,6pourlespersonnesdemoinsde45ansettombe1,3audelde75ans.Sachantquela
prvalence du diabte la plus forte se situe dans la tranche 6575 ans, le risque relatif moyen est
denviron1,6(lesconsultationsdunserviceambulatoireparlespatientsdiabtiquessontdoncplus
frquentesquecellesdespatientsnondiabtiquesde60%).Pourlecalculdurapportdecots,la
rfrencenestpaslapopulationnondiabtiquemaisunpatientdiabtiquesanscomplications.Les
patientsaveccomplicationsmicrovasculairesontdesdpenses2,3foispluslevesquelespatients
sans complications, les patients avec complications macrovasculaires des dpenses 1,9 fois plus
leves,alorsquelespatientscomplicationsmultiplesengendrentdescots4,5foispluslevs.En
moyenne, compte tenu de la prvalence des complications, le cot relatif dun diabte avec
complications est de 2,5 (ce type de diabtique cote, par lutilisation des services ambulatoires,
2,5foisplusquundiabtiquesanscomplications).LtudedeRubinetal.(1994)donneunrapport
de 3,7 pour les patients diagnostic de diabte par rapport aux patients non diabtiques. Ltude
allemandeCoDiM(Ksteretal.2006) estimelerapportdecotspourlessoinsambulatoires1,7
(mais sans distinguer les visites au cabinet du mdecin et dans un service ambulatoire dhpital).
QuantltudedeSchmittKoopmannetal.(2004)surlaSuisse,ellenerecensequepartiellement
les dpenses des services ambulatoires hospitaliers (tests diagnostiques et procdures invasives
uniquement). Ces lments reprsentent 31% du cot des consultations chez un mdecin en
pratiqueprive.
Comptetenudelincertitudequientouretoutescesestimations,nousallonsutiliserlemmerisque
relatif pour les visites chez le mdecin en pratique prive, risque estim partir des rsultats de
lEnqutesuissesurlasant2007(5,0visitesenmoyennepourlesnondiabtiqueset7,84pourles
personnesdgecomparablechezquionadiagnostiquundiabte).Lesdiabtiquesrecourentaux
services ambulatoires dun hpital environ deux fois plus souvent que les nondiabtiques (risque
relatifarrondi1,6).
Pour une prvalence de 6,0% dans le canton de Vaud (hypothse centrale), la part du cot des
traitementsambulatoireslhpitalattribuableaudiabteestdonnepar:
1
1

0.06 1.6 1
0.06 1.6 1
1

0.035

Celasignifieque3,5%descotsambulatoireshospitalierspourraienttrevitsdanslecantonde
Vaudsilnyavaitpasdediabte.
Unegrandeincertitudeentourelapartdusurcotattribuablelagestiondelamaladieetcellequi
lestautraitementdescomplications.Surlabasedesraresdonnesdelalittrature,nousestimons
quelaplusgrandepartdusurcot(environ60%)estoccasionneparlescomplicationsdudiabte
(Dawsonetal.2002,Bottomley2001).

35

Tableau5.13.Cotdesvisitesenservicehospitalierambulatoireattribuableaudiabte
(Vaud,2009)
Prvalence
(en%)*

Fraction
attribuable
(en%)

Cotdestraitements
ambulatoireslhpital
(enmillionsdefrancs)

5,3
6,0
7,0

3,1
3,5
4,0

523,0
523,0
523,0

Cotattribuable
audiabte
(enmillionsdefrancs)
16,2
18,3
20,9

Sources:OFS,Cotsdusystmedesantselonlesprestations;SCRIS,Evolutiondescots
delasantpartypedeprestation;Bottomley2001;Dawsonetal.2002.
*5,3%:cantondeVaud,Enqutesuissesurlasant,populationrsidantepermanentege
de15ansetplus,untiersdescassuppossnondiagnostiqus;6,0%:hypothsecentrale,
prvalencedansunepopulationdeplusde35ans;7,0%:hypothsehaute

PourlecantondeVaud,lafractionattribuabledescotsambulatoireslhpitalvarieentre3,1et
4,0%dutotal.Quantauxcotsattribuablesaudiabte,ilssontdelordrede18,3millionsdefrancs
par anne, dont 11,0 millions environ pour les complications. Linterprtation du chiffre de
18,3millionsestlasuivante:silnyavaitpasdediabte,lescotsambulatoireshospitaliersdansle
canton de Vaud seraient infrieurs dun montant quivalent (hypothses: prvalence de 6,0% et
ratio de recours aux soins [diabtique / nondiabtique] de 1,6). Faute dinformation prcise, nous
admettonsquelecotdunevisiteestlemmepourundiabtiqueetunnondiabtique.Ilnesagit
donc pas du cot du traitement ambulatoire de la population diabtique, mais bien du surcot, le
cotdutraitementdelapopulationdiabtiquepourtouteslesautresatteinteslasantntantpas
compris.

5.3. Dialyses
Le cot des dialyses pour insuffisance rnale chronique est fix dans des contrats passs entre la
Fdration suisse pour tches communes des assureursmaladie SVK et les fournisseurs de
prestations(H+pourlescentresdedialysespcialiss)oulesentreprisesfournissantlematrielpour
lesdialysesdomicile(indemnitforfaitairegalement).
Lecontratquisappliqueen2009prvoitunforfaitde497francspardialysepourletraitementdans
lescentresspcialiss.Cecotnecomprendpaslescathters,mdicamentsetfraisdelaboratoire.
Si lon compte trois dialyses par semaine pendant toute lanne, on arrive un montant de
77500francs.Aveclesfraisaccessoires,lecotannueldunpatienttraitdansuncentrededialyse
est denviron 100000 francs. En 2009, le cot total des dialyses effectues dans les centres
hospitalierssestlev182,0millionspourlensembledelaSuisse.
Adomicile,lecotdunedialyseestplusfaiblequlhpital,ladiffrencetantdelordrede20%
30%. Le cot de traitement annuel est compris entre 70000 et 80000 francs. La SVK a pass des
contratsdefacturationforfaitaireavecquatrefournisseursdematriel.Lecottotaldesdialyses
domicileenSuissesestlev14millionsen2009.Lescontratscouvrentlematrieldetraitement,
mais pas la formation du patient (dispense dans un centre de dialyse) ni divers frais tels que
llectricitetleau.Ceuxcisontprisenchargeparlesassureursmaladiedanslebutdencourager
lesdialysesdomicile.LaSVKprteauxdiabtiqueslesappareilsutilisspourlesdialyses(sources:
entretien tlphonique SVK/M. Haak, interpellation Jrg Stahl et motion Yvonne Gilli, Conseil

36

national).Aujourdhui,environ90%destraitementssonteffectusdansuncentrededialyse,10%
domicile.
Il y a sept centres de dialyse dans le canton de Vaud: 2 Lausanne (CHUV et clinique Cecil), 1
Morges(centrededialysedelaCte),1Nyon(centredhmodialyseLOGHOL),1Vevey(Hpital
Riviera),1YverdonlesBains,1ChteaudOex(HpitalduPaysdEnhaut).
La principale source dinformation pour lestimation du cot des dialyses pour les patients
diabtiquesestletravaildeCristinaStamm(2010).Lenombredediabtiquesdialyssdanslecanton
de Vaud et les caractristiques des patients proviennent de lanalyse de donnes individuelles
(dossiers mdicaux) collectes dans les centres de dialyse du canton. Ces informations ont t
complteslorsdebrefsentretiens.Lecritredinclusiondesdialyssestundiagnosticdediabte.
Au31dcembre2009,101personnesdiabtiquesfrquentaientlescentresdedialyseducanton(sur
284 personnes dialyses au total, soit un peu plus dun tiers). Les 101 diabtiques dialyss
reprsentent3,5pourmilledelapopulationdiabtiqueducanton,soit28800personnesdeplusde
15ans(Enqutesuissesurlasant2007,untiersdecassuppossnondiagnostiqus).Aumomentde
la saisie des donnes par Stamm, les femmes taient en moyenne sous dialyse depuis 3,7 ans, les
hommes depuis 2,9 ans. La proportion des dialyss de type 1 et 2 correspond plus ou moins la
proportiondesdeuxtypesdediabtedanslapopulation.
Les101dialyssdiabtiquesrvlentlaprvalencedeladialysechezlesdiabtiques.Latendanceest
la croissance du nombre de diabtiques et de dialyss (+4% en moyenne par anne en Suisse
depuis 2002 pour les dialyss). Nous pouvons cependant considrer que leffectif observ au
31dcembre2009correspondaunombrededialysssurlanneentire.Autotal,untraitementpar
dialyse dans un centre spcialis sur une anne cote 100000 francs (source: SVK). Pour les
101dialyssducanton,nousarrivons10,1millions.
Les dialyss domicile viennent sajouter aux 101 dialyss dans les centres spcialiss du canton.
Nous navons pas dinformations prcises sur leur nombre, mais nous savons quen Suisse environ
10% des dialyss le sont domicile (sources: SVK et interpellation Jrg Stahl), soit une dizaine de
personnes dans le canton (pour les dialyss diabtiques uniquement). Le cot dune dialyse
domicileestdenviron75000francsparpersonneparanne,pouruncottotalde750000francs.
Tableau5.14.Cotdestraitementspardialyseattribuableaudiabte(Vaud,2009)

Effectif

Centresspcialiss
Audomicile
Total

Cot(enfrancs)

101
10

Cotunitaire
paranne
100000
75000

Cottotal
10100000
750000
10850000

Sources:Stamm2010,Fdrationsuissepourtchescommunesdes
assureursmaladieSVK.

LecottotaldesdialysesattribuableaudiabtedanslecantondeVaudslveainsi10,8millions.

37

5.4. Transplantations
En2009,leCHUVaralis13greffesdureinpartirdedonneursvivantset25partirdedonneurs
dcds (Fdration suisse pour tches communes des assureursmaladie SVK). Il ny a pas eu de
transplantationreinpancrascetteannel.Lediabteestlaprincipalecausedinsuffisancernale
terminale et de greffe rnale (part attribuable: 25%). Quant au cot par cas, il slve
58300francs,queledonneursoitvivantoudcd.Lecottotalattribuableaudiabtesemonte
undemimillion.
Tableau5.15.Cotdesgreffesdereinattribuableaudiabte(Vaud,2009)

13
25

Total
Attribuableaudiabte
(25%)

Cotunitaire
(enmilliersdefrancs)
58,3
58,3

Cas

Donneurvivant
Donneurdcd

38

Cottotal
(enmilliersdefrancs)
757,9
1457,5

116,6

2215,4
553,9

Source:FdrationsuissepourtchescommunesdesassureursmaladieSVK.

5.5. Mdecinsenpratiqueprive
Les diabtiques se rendent plus souvent chez le mdecin que les personnes non atteintes de la
maladie.UneanalysedesdonnesdelEnqutenationalesurlasantauxEtatsUnis(NationalHealth
Interview Survey NHIS) constate que les personnes atteintes du diabte ont en moyenne
15,5contactsavecunmdecin(visiteaucabinet,tlphone,hpitalambulatoire,servicedurgence)
contre5,5pourlespersonnesnonatteintes,soitunrapportde2,81(Janes1995).Danssarcente
tudesurlescotsdudiabteauxEtatsUnis(annederfrence2007),lAssociationamricainedu
diabteobservequelesdiabtiquesserendentprsdedeuxfois(multiplicateur:1,9)plussouvent
aucabinetdumdecinquelesnondiabtiques(ADA2008).Ainsi,6%ducotdetouteslesvisites
desmdecinsenpratiqueprivesontattribuablesaudiabte.
Le fait que les diabtiques consultent plus souvent leur mdecin est confirm par la littrature. Le
multiplicateur se situe le plus souvent entre 1,5 et 3. En revanche, la part que les consultations
ambulatoires(encabinet)reprsententdanslensembledescotsdudiabtevariebeaucoupselon
les tudes et les pays (de 13% en Allemagne 38% au RoyaumeUni). Ces carts sexpliquent par
une dfinition non homogne des traitements ambulatoires: parfois la catgorie se limite aux
consultationsaucabinetdumdecin,parfoisellecomprendlesconsultationsambulatoireslhpital
et les visites aux urgences. Trois tudes ont mesur exclusivement le surcot attribuable aux
consultationschezunmdecinenpratiqueprive:celledeMarksetal.(2001)surlecotdudiabte
enAustralieetlesdeuxtudessurlecotdudiabteenAllemagne(Liebletal.2001,Ksteretal.
2011).Lapartdecescotsambulatoiresausensstrict(cabinetmdical)danslescotsattribuables
audiabteestcompriseentre13%enAllemagneet17%enAustralie.
Dans le cadre dune vaste enqute sur le cot du diabte en Suisse laquelle ont particip
111mdecinsdepremierrecours,gnralistesetinternistes(critredinclusion:traiteraumoinsdix
patients diabtiques) provenant de 10 cantons et comprenant 1479 patients, des donnes ont t
collectes sur la frquence des consultations par des diabtiques auprs de ces mdecins. Chaque

38

patient diabtique a consult un mdecin en moyenne 10,8 fois durant lanne 1999 (Schmitt
Koopmann2000,SchmittKoopmannetal.2004).DeladernireEnqutesuissesurlasant(2007),
noussavonsquelafrquencemoyennedesconsultationsestde5,2(5,1977)parannechezles65
74 ans, tranche dge o les diabtiques sont les plus nombreux. Le nombre moyen de visites au
cabinet mdical pour la seule population non diabtique est denviron 5 par anne, compte tenu
dune prvalence de la maladie de 6%. Sur la base de ltude SchmittKoopmann, les diabtiques
consulteraient un mdecin deux fois plus souvent que les nondiabtiques (risque relatif: 2,2).
EstimpartirdesdonnesdelEnqutesuissesurlasant,lerisquerelatifestunpeuplusfaible.En
moyenne,lesdiabtiquesserendent7,8foischezlemdecinparanne,contre5foispourlesnon
diabtiques. Le risque relatif est alors de 1,6. Nous utiliserons cette valeur pour lestimation des
cotsattribuablesaudiabte.
En 2006, les dpenses auprs des mdecins en pratique prive sont estimes 8577,0 millions de
francsenSuisseet816,1millionsdanslecantondeVaud(OFS2011etSCRIS2011).Connaissantla
prvalence du diabte ainsi que le risque relatif de consulter un mdecin pour la population
diabtique et pour le groupe de contrle (non diabtique), nous pouvons calculer la fraction des
dpenses dans les cabinets mdicaux vaudois attribuable au diabte pour lhypothse centrale
(prvalence6,0%).Lesurplusdedpensesdaudiabtequivaut3,5%(quationcidessous)de
lensembledesdpensesauprsdesmdecinsenpratiqueprive,soit28,6millions.Environ60%de
cesdpensesseraientoccasionnesparlescomplications.Nousdevonscependantfairelhypothse
quelecotparconsultationestle mmepour un patientdiabtiqueet un patient nondiabtique
(lhypothseparatvraisemblablesurlabasedelalittrature:Finderetal.1996,Rubinetal.1994,
ADA2008).

1
1

0.06 1.6 1
0.06 1.6 1
1

0.035

o
A:fractiondesvisites(etdescots)attribuableaudiabte
RR:risquerelatifourapportentrelesvisitesannuellesdundiabtiqueetcellesdunnondiabtique
P:prvalencedudiabte
Lecotattribuableaudiabteestcomprisentre3,1et4,0%delensembledescotsdesvisitesdans
les cabinets mdicaux, soit 25,3 millions dans la variante basse et 32,6 millions dans la variante
haute.Ilexprimelesurcotdaudiabteetpeutdonctreinterprtcommelarductionattendue
desdpensessitoutelapopulationtaitnondiabtique.
Tableau5.16.Cotdesvisiteschezlemdecinattribuableaudiabte(Vaud,2009)
Prvalence
(en%)
5,3
6,0
7,0

Fractionattribuable
(en%)
3,1
3,5
4,0

Cottotal
Cotattribuable
(enmillionsdefrancs) (enmillionsdefrancs)
816,1
25,3
816,1
28,6
816,1
32,6

Sources:OFS,Cotetfinancementdusystmedesanten2009;SCRIS,Evolutiondescotsde
lasantpartypedeprestation;
OFS,Enqutesuissesurlasant2007.

39

Ilestdifficiledesavoirquellepartducotsupplmentaireestduelagestiondelamaladieetquelle
partauxcomplications.Lesquelquesconclusionsdelalittratureltrangervontdanslesensdune
rpartition du surcot raison de 40% pour la gestion de la maladie et 60% pour la gestion et le
traitementdescomplications.Lesurcotattribuableauxcomplicationsseraitalorsde15,2,17,1et
19,6millionsdefrancspouruntauxdeprvalencede5,3%,6,0%et7,0%respectivement.

5.6. Mdicaments
Lorsquelediabte(detype2)estdiagnostiqusuffisammenttt,lecontrledelalimentationetdes
mesures dhygine de vie peuvent suffire rduire la glycmie (taux de sucre dans le sang). Le
diabte est souvent diagnostiqu avec retard, quand il nest plus possible datteindre les objectifs
glycmiques uniquement par une modification de lalimentation, une augmentation de lactivit
physiqueetdautresmodificationsdumodedevie.Lagestiondelamaladieetlatteintedesobjectifs
de glycmie exigent alors la prise de mdicaments. Au dpart, un mdicament antidiabtique oral
peutsuffiremaintenirlaglycmiedansdesvaleursnormales(monothrapie).Quandlaprisedun
seul mdicament dose maximale combine avec une thrapie dittique ne suffit plus, il faut
passerlabithrapie,quicombinedeuxmdicaments.Parfois,onprfreassocierplusrapidement
deux mdicaments rduisant la glycmie, dose sousmaximale, afin de rduire les effets
secondaires et de se rapprocher plus rapidement dune valeur glycmique normale. Les
mdicaments disposition sont la metformine, les sulfamides, les glinides, les glitazones et les
gliptines.Silacombinaisondedeuxmdicamentsnepermetpasdatteindrelobjectifdebaissedela
glycmie,ilfautintensifierletraitementenenajoutantuntroisime.Quandlesmdicamentsoraux
neparviennentplusrduiresuffisammentletauxdesucredanslesang,ilconvientdepasserun
traitementbasedinsulineenmonothrapieoucombinantlinsulineetunantidiabtiqueoral.Avec
lvolutiondelamaladie,laugmentationdeladosedinsulinepeutdevenirncessaire.Commeles
personnesatteintesdediabteviventdessituationstrsdiversesaumomentdudiagnostic,ilarrive
queletraitementlinsulinesoitutilisdsquelamaladieestdiagnostique.Lorsquelediagnostic
intervienttardivement,descomplicationsmicroetmacrovasculairessontsouventprsentesquand
le patient dcouvre sa maladie (20 50% des cas), complications qui ncessitent la prise de
mdicaments spcifiques (Association canadienne du diabte 2009; divers documents destins au
publicsurletraitementdudiabte).
Letraitementdudiabtedetype1passeparunealimentationpersonnalise,delactivitphysique,
et, dans tous les cas, la prise quotidienne dinsuline. Linsulinothrapie est le dispositif central du
contrledelaglycmiechezlespersonnesatteintesdediabtedetype1. Lagestiondelamaladie
estcomplexeetlespatientsreoiventuneformationsurlesprcautionsprendre,lareconnaissance
de lhypoglycmie, ladaptation du traitement en fonction de lalimentation, la surveillance de la
glycmieetlusagedelinsuline.Linsulineestadministreavecuneseringue,unstyloinjecteurou
unepompe,laquellepermetuneperfusionsouscutanecontinue.Lapompeinsulineestunpetit
appareilquelepatientportesurluietdontledbitinsuliniquecontinupeuttremodulenfonction
des besoins (Association canadienne du diabte 2009). Au cot des mdicaments vient donc
sajouterceluidesdispositifsmdicaux(seringues,stylos,pompes).
Lesdpensesenmdicamentsdespersonnesatteintesdudiabtesontasseznettementsuprieures
cellesdespersonnesquinontpasdvelopplamaladie.Selonunetudedjanciennebasesur
le National Medical Expenditure Survey (NMES) 1987 (Javitt et Chiang 1995), les dpenses en
mdicaments dun diabtique sont 5,5 fois plus leves que celles dun nondiabtique. La

40

consommationdemdicamentschezlespersonnesquidvelopperontundiabtedetype2estplus
leve que celle des personnes du groupe de contrle (pas de diabte) cinq ans dj avant le
diagnostic.DansunetudebasesurunecohortedepatientsdemdecinsgnralistesauRoyaume
Uni (UK General Practice Research Database), une quipe de chercheurs britanniques a mis en
vidence un rapport de cots de 1,44 entre les dpenses des diabtiques et celles du groupe de
contrle(nondiabtiques).Aucoursdescinqannesantrieuresaudiagnostic,lerapportdecots
augmentepouratteindre1,58lanneprcdantlediagnostic(Gullifordetal.2005).
Ltude T2ARDIS sur la consommation mdicale des personnes atteintes de diabte de type 2
(National Health Service NHS et Services sociaux) au RoyaumeUni conclut que les mdicaments
constituentuneparttrsimportantedescotsdudiabte,soituntiersdescotsmdicauxtotaux.
Cesontavanttoutlinsulineetlesmdicamentspourlescomplicationsquichargentlebudgetsant.
Les antidiabtiques oraux ne reprsentent en effet que 2% des dpenses totales consacres au
traitement du diabte. La mme tude donne des rapports de cots comparant les patients
diabtiquesaveccomplicationsetceuxquinenontpasdvelopp:lesdpensespourlinsulinesont
multiplies par 1,42 et les dpenses pour les autres mdicaments (en particulier ceux destins au
traitementdescomplications)par1,78(Bottomley2001).
Ltudesurlescotsdudiabtedetype2menedanshuitpayseuropenslafindesannes1990
(Jnsson2002)fournitdesinformationsintressantessurlapartattribuableauxmdicamentsdans
lescotsdirectsmdicauxdudiabte.
Tableau5.17.Partdesmdicamentsdanslescotsmdicauxdirectsattribuablesaudiabte
(tudeeuropenneCODE2)

Belgique
France
Allemagne
Italie
Sude
RoyaumeUni

Mdicamentsen%desdpenses
mdicalestotales
27,3
27,4
28,4
21,7
26,7
26,5

Source:Jnsson2002.

Lesmdicamentsreprsententunpeuplusduquartdesdpensesmdicalestotales.Ltudedonne
aussiunerpartitionenpourcentagedesdpensespourlesmdicamentsservantaucontrledela
glycmie (antidiabtiques oraux et insuline) ou destins au traitement et la gestion des
complications:24,5%enmoyennepourlespremiers,75,5%pourlesseconds.
Lestimation de la consommation de mdicaments par les patients diabtiques se base sur les
donnes du pool tarifaire (SASIS pool de donnes). La base de donnes a t traite par
lObservatoiresuissedelasantendcembre2009lademandedesauteurs.LescodesATCA10A
(insulineetanalogues),A10B(antiglycmiquesautresquelinsuline)etA10X(autresmdicaments
pour le traitement du diabte) ont t utiliss pour identifier les mdicaments prescrits aux
diabtiques. Pour les mdicaments destins au traitement des complications, le pool tarifaire ne
permetpasdedistinguerceuxquionttprescritsdespatientsdiabtiquesetdespatientsnon

41

diabtiques. Le pool est en effet une base de donnes agrges qui ne contient pas les codes
diagnostiques. Il faut savoir aussi que les mdicaments prescrits lhpital intramuros, par les
servicesdesoinsdomicileetparleshomesmdicalissnefigurentpasdanscettebasededonnes.
De plus, les donnes issues du pool ne couvrent pas lensemble des assurs. Une extrapolation
permettant dobtenir des valeurs correspondant une couverture 100% a t ralise par
lObservatoiresuissedelasant.
Tableau5.18.CotdesmdicamentscontrelediabteenSuisseetdanslecantondeVaud
(aprsextrapolation,2009)

CodeATC

Insulineetsesanalogues
Antiglycmiques(horsinsuline)
Total

Cots
(enmilliersdefrancs)

A10A
A10B

Suisse

Vaud

82326,9
91538,7

6958,2
8855,3

173865,6

15813,5

Source:SASISpooldedonnes.

Le cot du systme de sant en 2009 est estim 61,0 milliards de francs pour la Suisse et
5,8milliardspourlecantondeVaud.Lecotdesmdicaments(horshpital,soinsdomicileetEMS)
reprsente10,1%dutotal(6,2milliards)etunpourcentagelgrementplusfaiblepourVaud(9,2%,
536,6 millions: SCRIS, Cot de la sant par type de prestations, Vaud, 2009). La statistique de
lassurancemaladieobligatoiredonneunchiffrede20%desprestationsbrutesdelassurancepour
lesmdicaments(pharmacieetpropharmacie),ladiffrenceparrapportlastatistiquedescotsdu
systme de sant sexpliquant par le fait que lassurancemaladie obligatoire finance moins de la
moiti des cots de la sant en Suisse (23,6 milliards sur 61,0). Les dpenses totales des patients
pourlesmdicamentssontestimes6179,8millionsenSuisseet536,6millionsdanslecantonde
Vaud(OFS,EncyclopdiestatistiquedelaSuisse,2011).
Le montant de 15,8 millions pour les mdicaments (tableau 5.18) correspond celui pay par les
assureursmaladiepourletraitementdudiabte(antidiabtiquesetinsuline),sanslesmdicaments
prescrits pour le traitement des complications. Selon les tudes internationales dans des pays
comparables,lecotdesmdicamentspourletraitementdudiabtereprsenteunpeumoinsdela
moiti du cot des mdicaments prescrits aux diabtiques pour le traitement des complications
(45,3%, Dawson et al. 2002). Ainsi, les dpenses en mdicaments pour le traitement des
complicationsexcdentde20%lecotdesmdicamentsdestinsautraitementdudiabte.Afinde
tenir compte de lincertitude qui entoure ce chiffre, nous admettrons que la valeur du ratio varie
entre 1,0 et 1,4 (tableau 5.19). Sur cette base, on estime le cot des mdicaments prescrits aux
diabtiques pour les complications 19,0millions dans la variante centrale (1,2x15,8millions),
15,8millionsdanslavariantebasseet22,1millionsdanslavariantehaute.

42

Tableau5.19.Dpensesenmdicamentsattribuablesaudiabte(Vaud,2009)

Surplusdedpensesenmdicaments
(enmillionsdefrancs)

Ratiodecotdesmdicaments*

1,2

1,4

Traitementdudiabte
Traitementdescomplications

15,8
15,8

15,8
19,0

15,8
22,1

Total

31,6

34,8

37,9

Sources:SASISpooldedonnes,Dawsonetal.2002,Bottomley2001;propresestimations.
*Cotdesmdicamentspourletraitementdescomplications/cotdesmdicamentspourle
traitementdudiabte.

Le montant de 34,8 millions reprsente le surplus de dpenses en mdicaments attribuable au


diabtedanslecantondeVauddanslestimationderfrence(diffrenceentreladpenseactuelle
etladpensehypothtiquepourunepopulationnonexpose).Mmeentenantcomptedufaitque
les mdicaments prescrits lhpital, en EMS et dans le cadre des soins domicile ne sont pas
comprisdansles34,8millions,lavaleurobtenueparattrsprudente.

5.7. Sjoursentablissementmdicosocial
Le nombre de sjours dans les maisons pour personnes ges et homes mdicaliss vaudois sest
lev 12100 en 2009 (courts et longs sjours), alors que 7212 places taient occupes au
31dcembredelammeanne.Cedernierchiffrerefltemieuxquelepremierloffredesmaisons
pour personnes ges et homes mdicaliss sur lanne entire. Le cot moyen par sjour atteint
49200 francs (avec environ un quart de courts sjours) alors que le cot par place (clientle au
31dcembre) slve, lui, 82700 francs par anne. Quant au cot total des tablissements pour
personnes ges dans le canton de Vaud, il se monte 596,4 millions (Statistique des institutions
mdicosociales2009,OFS).
Pour estimer le cot attribuable au diabte, nous comparons le taux dinstitutionnalisation dans la
populationexpose(diabtedetype1ou2),Ie,aummetauxdanslapopulationnonexpose,Iu.
Les donnes sur la prvalence du diabte dans la population domicile sont issues de lEnqute
suissesurlasant2007(populationvaudoise),alorsquelaprvalencedudiabtedanslapopulation
ge(>65ans)institutionnaliseprovientdelEnqutesurltatdesantdespersonnesvivanten
institutions(ESAI20082009).

43

Tableau5.20.Prvalencedudiabtechezlespersonnesges(Vaud)
DiabtediagnostiquselonESS2007
Prvalence(en%)

6574ans
75ansetplus

Adomicile
14,6
9,6
EnEMS
17,1
16,1

Diabtediagnostiquetnondiagnostiqu*

Prvalence(en%)
6574ans
75ansetplus

Adomicile
19,5
12,8
EnEMS
22,8
21,5
*Hypothse:untiersdesdiabtesnondiagnostiqus
Sources:ESS2007etESAI20082009.

Lestravauxdelalittraturemontrentquuneproportionimportantedudiabtedanslesinstitutions
pourpersonnesgesnestpasdtecte(parexemplelamoitidescasnondtectsdansltudede
Sinclair et al. 2001). Nous avons admis que la proportion de diabte non dtect dans les EMS
vaudoisestlammequedanslapopulationdomicile,soituntiers(CohortelausannoiseCoLaus).
CettecorrectionnemodifietoutefoispaslecalculdelapartdessjoursEMSattribuableaudiabte.
Le recul du taux de diabtiques dans la population domicile entre la classe dge 6574 ans et la
classe75ansetplussexpliqueparuntauxdinstitutionnalisationlevdanslapopulationdeplusde
75ansetparlesnombreuxdcsprmaturs(lediabtedetype2rduitlesprancedeviede5
10ans).Labsencedecroissancedelaprvalencedanslapopulationinstitutionnalisesexpliquepar
lasurmortalitdesdiabtiques.
Tableau5.21.Populationvaudoisedeplusde65ansdomicileetenEMS

Diabtique
oui
non
Total

6574ans
Audomicile
7235
42340
49575

Diabtique
oui
non
Total

EnEMS

Total

163
788
951

7398
43128
50526

75ansetplus
Audomicile
4319
40801
45120

EnEMS

Total

1608
8371
9979

5927
49172
55099

Sources:ESS2007etESAI20082009;propresestimations.

44

Letauxdinstitutionnalisationsobtientcommesuit:

Tauxdinstitutionnalisationdelapopulationnonexpose:

Tauxdinstitutionnalisationdelapopulationexpose:

Tauxdinstitutionnalisationdelapopulationtotale:

Lerisquerelatif(RR)dtreinstitutionnalispourlapopulationdiabtiqueestdonnpar:

Tableau5.22.Tauxetrisquerelatifdinstitutionnalisation(Vaud)
Tauxdinstitutionnalisation

6574ans

75ansetplus

0,018
0,022
0,019

0,170
0,271
0,181

1,21

1,59

Nondiabtiques(Iu)
Diabtiques(Ie)
Populationtotale(Ip)
Risquerelatifdinstitutionnalisation
(RR)pourlesdiabtiques

Entre65et74ans,environ2%desdiabtiquesviventdansuntablissementmdicosocial.Audel
de75ans,cepourcentagepasse27%.Danscettetranchedge,lerisquedinstitutionnalisationest
de 1,6 fois plus lev pour les diabtiques que pour les nondiabtiques (RR=1,59). Ce chiffre est
trsprochedesvaleursdelalittrature(voirparexempleNihtiletal.2008).
LtapesuivanteconsistemesurerlapartdelaclientledesEMSdontlaprsenceestattribuable
audiabte.OncalculeceteffetlafractiondesplacementsenEMSattribuableaudiabte(FA),soit
pourlaclassedge75ansetplus:

0.011

1.1%

ou

0.061

Sitoutelapopulationtaitnondiabtique(nonexpose),lenombredepersonnesdeplusde75ans
places en EMS serait infrieur de 6,1%. Pour la population entre 65 et 74 ans, la diminution des
placementsenEMSseraitde2,9%.

45

Parhypothse,ilnyapasdeplacementsenEMSattribuablesaudiabteavant65ansetlecotdun
sjournedpendpasdelge.Lecotunitaireestcalculparsjour(courtoulong)endivisantles
cotsdexploitationparlenombredesjours.Lecotmoyenparsjoursemonteunpeumoinsde
50000francs,commeindiquplushaut(49200francs).
Tableau5.23.CotdexploitationdesEMSattribuableaudiabte(Vaud,2009)

Nombredesjours
Sjoursvits
Cotsdexploitation
(enmillionsdefrancs)
Cotattribuableaudiabte
en%
enmillionsdefrancs

<65ans

6574ans

1170

75ansetplus

951
28

57,7

9979
609

46,9

12100
636

491,9

2,9
1,4

Total

6,1
30,0

596,4

31,4

Source:Statistiquedesinstitutionsmdicosociales2009,OFS;proprescalculs.

Lenombredesjoursseraitinfrieurde636unitsenlabsencedediabte.Lescotsdexploitation
desEMSattribuablesaudiabteslvent31,4millionsdefrancs.
Jusquici, nous avons fait lhypothse que lutilisation de ressources est la mme pour un patient
diabtique et pour un patient non diabtique. Or, cette hypothse est peu vraisemblable. Les
diabtiquessontbeaucoupplussouventvictimesdechutes,laccroissementdurisquetantsemble
tildlamoindresensibilitdesextrmitsenraisondunelsiondesnerfsquitransmettentles
informations au cerveau (neuropathie priphrique). Le diabte de type 2 est aussi associ des
dficiencescognitives(diminutiondescapacitsintellectuelles,moindrecapacitdedcision,White
etal.2009).Dautresauteursontmisenvidenceunlienentrelediabtechezlespersonnesges
etladpression(deuxtiersdessujetsdiabtiquesprsententdessymptmesmoyensousvresde
dpression, Ciechanowski et al. 2000). Selon toute vraisemblance, les diabtiques ont besoin dun
suiviplustroitetncessitentdavantagederessourcesenpersonnel.
Ltude T2ARDIS, mene au RoyaumeUni, arrive la conclusion que les diabtiques avec
complicationscotentnettementplusenaideetsoinsdelonguedure(socialservicescosts)queles
diabtiques sans complications, le rapport de cots tant compris entre 1,8 (complications micro
vasculaires)et4,4(complicationsmultiples).Lestravauxdanslespaysvoisinsmontrentquedansla
populationgnrale,lamoitidesdiabtiquessouffrentdecomplications(CODE2Allemagne,Liedl
etal.2001;T2ARDIS,Bottomley2001).SelonlesauteursdeltudeeuropenneCODE2Royaume
Uni,plusde70%desdiabtiquesontaumoinsunecomplication.Auxgeslevs,laproportiondes
diabtiquesaveccomplicationsestencoreplusleve.Etantdonnquelapopulationdeshomesest
trs ge (presque trois quarts ont plus de 80 ans), nous ferons lhypothse que trois rsidents
diabtiques sur quatre ont dvelopp au moins une complication et que les cots mdicaux dun
diabtiqueaveccomplicationssont3,5foispluslevsenmoyennequeceuxdundiabtiquesans
complications(Bottomley2001).Sousceshypothses,lesdeuxtiersdusurcotsontattribuablesaux
complications(20,9millions)contreuntierslagestiondelamaladie(10,5millions).

46

5.8. Soinsdomicile
Dans le canton de Vaud, les associations et fondations rgionales et la soixantaine de centres
mdicosociaux (CMS) ont fourni en 2009 des soins prs de 20000 clients pour un total de
1,2million dheures. Tant le nombre dheures par habitant que le taux de clients sont assez
nettementsuprieurslamoyennenationale.Laidedomicileabnfici9642clientspourun
totaldheuresde365000.Lintensitdelaideestprochedelamoyennenationale.Letauxdeprise
enchargeeninstitution(EMS)estparcontreasseznettementinfrieurlamoyennenationale,ce
qui rvle que le transfert recherch des soins en institution vers les soins domicile sest bien
produit(OFS,Statistiquedesinstitutionsmdicosociales).
Tableau5.24.Prestationsdesservicesvaudoisdaideetdesoinsdomicile(2009)

Soinsdomicile*

Clients

Vaud
Suisse

19869
162735

Heures
1224944
8191951

Aidedomicile
Clients/
1000hab.
28,6
21,0

*PrestationOPAS

Source:OFS,Statistiquedelaideetdessoinsdomicile.

Clients

Clients/
1000hab.
13,9
14,2

Heures

9642
109957

364669
4543689

LesdpensestotalesducantondeVaudpourlessoinsdomicilesemontent200,4millions(2009),
pour 1375,5 millions en Suisse (OFS, Statistique de laide et des soins domicile 2009). Les
prestations comprennent laide la vie quotidienne (aide au mnage et la famille, repas
domicile), les soins de base, les soins infirmiers, les conseils en soins spcialiss notamment.
Lobjectif est de maintenir ces personnes dans leur univers familier et dviter une
institutionnalisation.
Les diabtiques recourent plus que les nondiabtiques aux services daide et de soins domicile.
Pourlessoinsdelonguedure,sansquelonpuissefaireladistinctionentrelessoinsdomicileet
les soins en institution, le besoin serait deux fois plus lev pour les diabtiques, selon une tude
amricaine(Mayfieldetal.1995).LAssociationcanadiennedudiabte,dansseslignesdirectricesde
pratiqueclinique2008,relvequelerisquedavoirbesoindesoinsdomicileestseptfoispluslev
pour les diabtiques (Association canadienne du diabte 2009). Selon le volet allemand de ltude
europenne CODE2, 10% des diabtiques ncessitent des soins domicile, dune dure moyenne
de10mois(Liebletal.2001).DansltudeCoDiMpartirdunchantillondepersonnesdiabtiques
issudelabasededonnesdunegrandeassurancemaladieet dunchantillonjumeau(mme
ge,mmesexe)denondiabtiques,lesauteursontestimpourlessoinsdomicileunrapportde
cotsde4,8entrelespatientsdiabtiquesetlespatientsnondiabtiques.Cettetudeconfirmela
conclusion de lAssociation canadienne du diabte selon laquelle le risque relatif des personnes
diabtiquesdavoirrecoursdessoinsdomicileestpluslevquelerisquerelatifdtreplacen
institution(Ksteretal.2006etvonFerberetal.2007).Lesgrandesdiffrencesrgionalesdansle
recours aux soins domicile et dans le risque relatif (diabtiques/nondiabtiques) ne sont pas
surprenantes. Dune manire gnrale, le taux de recours dpend de loffre (formelle) disponible
danslargion,delapossibilitderecourirauxsoinsinformelsetdesmesuresprisespourviterou
retarderlinstitutionnalisation(appartementsprotgs,parexemple).

47

IlnexistepasenSuissededonnessurlerisquerelatifderecourirauxsoinsdomicile(diabtiques/
nondiabtiques) ou sur le cot relatif dune personne diabtique par rapport une personne non
diabtique de mme ge et mme sexe. Nous utiliserons lestimation de ltude allemande CoDiM
pourcalculerlafractionattribuable,enprenantunemargedescuritsuffisante(rapportdecots
rduitdemoiti,de4,82,4).Pouruneprvalencede6%danslapopulationgnrale,lafraction
descotsattribuableaudiabteestde7,7%.Linterprtationestlasuivante:sitoutelapopulation
taitcomposedenondiabtiques,lesdpensespourlessoinsdomiciledanslecantondeVaud
seraientde7,7%infrieures.
1
1

0.06 2.4 1
0.06 2.4 1
1

0.077

La fraction attribuable est galement estime pour des prvalences de 5,3% (prvalence selon
lEnqute suisse sur la sant, un tiers des cas supposs non diagnostiqus) et de 7% (prvalence
lgrementsuprieurecelleobservedanslacohortelausannoise).Laprvalencedudiabtedans
lapopulationayantrecoursauxsoinsdomicileestcertessuprieure6%(delordrede12%au
del de 75 ans). Comme nous ne connaissons ni la rpartition du cot des soins domicile par
tranche dge ni lvolution du ratio dutilisation en fonction de lge, il nous faut utiliser une
prvalencemoyenne.Lapartdescotsattribuablesaudiabteestainsiprobablementsousestime.
Tableau5.25.Partattribuableaudiabteducotdelaideetdessoinsdomicile(Vaud)
Prvalence
(en%)

Fraction
attribuable

Cotdelaideet
dessoinsdomicile
(enmillionsdefrancs)

Cotattribuable
audiabte
(enmillionsdefrancs)

5,3
6,0
7,0

0,069
0,077
0,089

200,4
200,4
200,4

13,8
15,4
17,8

Sources:OFS,Enqutesuissesurlasant2007;CohortelausannoiseCoLaus;OFS,Statistique
delaideetdessoinsdomicile;Ksteretal.2006;propresestimations.

LesurcotdesservicesdaideetdesoinsdomiciledanslecantondeVaudestcomprisentre13,8et
17,8 millions, selon la valeur adopte pour la prvalence du diabte. Deux tiers du surplus de
dpenses sont occasionns par les complications, soit 9,2millions dans la variante basse,
10,3millions dans la variante centrale et 11,9 millions dans la variante haute (mmes hypothses
quepourlestablissementsmdicosociaux).

5.9. Synthsedescots
Calculsenadditionnantleurscomposantes,lescotsmdicauxattribuablesaudiabtedetype1et
2danslecantondeVaudslventprsde170millionsdefrancs,dont125millionsenvironpour
les complications du diabte, dans la variante centrale. Ces chiffres correspondent au surplus de
dpenses d au diabte pour les traitements hospitaliers (stationnaires et ambulatoires), la
consultation de mdecins en cabinet, les mdicaments, les soins domicile et les sjours en
institution pour personnes ges. Ils expriment toujours le surcot occasionn par le diabte, les
dpenses mdicales des diabtiques pour dautres causes ne constituant pas des dpenses
attribuablesaudiabte.

48

Diversesdpensesmdicalesnontpastestimes.Ilsagitdestraitementsstationnaireslhpital
pourdautresdiagnosticsqueceuxdelannexeI(complicationsdudiabte).Or,sur7100diabtiques
hospitaliss, 3200 lont t pour un problme de sant sans rapport avec les complications du
diabte. Ni les dpenses de radaptation des patients diabtiques ni les achats de dispositifs et
appareils mdicaux nont t estims. Il faut rappeler aussi lhypothse adopte selon laquelle le
traitement dun patient diabtique ne cote pas plus cher que le traitement dun nondiabtique.
Dans le systme hospitalier, la facturation forfaitaire (APDRG) ne permet pas de savoir si les
diabtiques utilisent davantage de ressources. Dans les autres domaines de cots (visites chez le
mdecin, soins domicile, tablissements mdicosociaux), connatre la relation entre le cot dun
patientoursidentdiabtiqueetceluidunnondiabtiquencessiteraituneenquteapprofondie.
Ces omissions suffisent expliquer lcart de 80 millions entre lestimation par domaine
(170millions)etlestimationglobaleprsentelasectionsuivante(250millions).
Le surplus de cots mdicaux attribuable au diabte reprsente 3,1% des dpenses mdicales
totalesducantondeVaud,dont2,1%pourlesurcotdaux complications.Cetteestimationdoit
tre considre comme trs prudente, pour les raisons voques cidessus. Il est intressant de
relever que la seule tude sur les cots mdicaux des complications du diabte en Suisse, ralise
parSchmittKoopmannetsescollgues(2004),aboutituneestimationdesdpensesattribuables
auxcomplicationsdudiabtequireprsentepresquelemmepourcentagedesdpensestotalesde
sant,soit2,2%.
Tableau5.26.Cotsmdicauxattribuablesaudiabte(variantecentrale,Vaud)

Hpitalstationnaire*
Hpitalambulatoire
Dialyses
Mdecinsenpratique
prive
Mdicaments
Etablissementsmdico
sociaux
Soinsdomicile
Total

Gestiondelamaladie Complications
(enmillionsdefrancs)

28,5
5,8
12,5

10,8

Total
28,5
18,3
10,8

9,0
15,8

19,6
19,0

28,6
34,8

10,5
3,5

20,9
11,9

31,4
15,4

44,6

123,2

167,8

*Ycompristransplantations(0,6million).

Nousavonsencoreestimunevariantetrsprudente(risquerelatifdhospitalisationsurlabasede
la statistique, hypothse de prvalence la plus basse pour les traitements ambulatoires, les visites
chezlemdecinetlessoinsdomicile)etunevariantehaute(risquerelatifdhospitalisationsurla
base des vidences scientifiques, hypothse de prvalence la plus haute pour les traitements
ambulatoires, les visites chez le mdecin et les soins domicile). Pour la premire, le surcot du
diabte se monte 152 millions, dont 108 millions pour les complications. Le cot attribuable au
diabte dans la variante haute atteint 185 millions, dont 133millions pour les complications
(tableauxdelannexeV).

49

5.10. Mthodeglobale
Afin de tester les rsultats de notre estimation par domaine, nous avons procd un deuxime
calcul. La Fdration internationale du diabte (IDF) estime les dpenses mdicales totales
attribuableslamaladielaidedunemthodefondesurdesdonnesagrges(mthodeditetop
down).Lesdpensesmdicalestotalesdelannederfrenceconstituentlepointdedpartdela
dmarche (hpital stationnaire, hpital ambulatoire, mdecins en pratique prive, radaptation,
soins de longue dure domicile ou en EMS, mdicaments, dispositifs mdicaux). Ces dpenses
sont ensuite rparties en deux composantes: lune correspond aux dpenses attribuables au
diabte, lautre aux dpenses mdicales attribuables toutes les autres causes. Les dpenses
attribuablesaudiabtecorrespondentauxressourcesquipourraienttreconomisessilnyavait
pasdediabte.
Pourappliquercettemthode,nousdevonsestimerlafractiondesdpensesdesantattribuable
lamaladie(FA).Lafractionattribuableestfonctiondedeuxparamtres:laprvalencedudiabtePa
et le rapport Ra entre les cots mdicaux dune personne diabtique et ceux dune personne non
diabtiquedemmege.Paestunegrandeurconnue,aussibienpourlaSuisseentirequepourle
canton de Vaud. Lestimation de Ra est plus dlicate. La littrature fournit cependant diverses
estimations de cette variable pour des pays conomiquement et culturellement comparables. En
Suisse, la Statistique mdicale des hpitaux permet destimer Ra pour les traitements stationnaires
uniquement. Pour lensemble des dpenses, seule la statistique KoLe (KostenLeistungStatistik,
statistique des cots et des prestations) pourrait permettre destimer Ra, pour autant que ltude
porte sur un diagnostic pour lequel il existe un lien troit entre les mdicaments prescrits et la
maladie. La statistique KoLe ne contient en effet pas dinformation directe sur le diagnostic,
uniquementunepisteparlebiaisdesmdicaments.
Au cur de la mthode, il y a donc le facteur Ra ou rapport de cots soit le rapport entre les
dpensesmdicalesannuellesdundiabtiquemoyenetcellesdunnondiabtiquedummege.La
fractionattribuableFAmesurenonpaslapartdesdpensesdesdiabtiquesdanslebudgettotalde
lasant,maisbienlesurplusdedpensesdesdiabtiquesparrapportlapopulationnonexpose.
Diverses estimations de Ra sont proposes dans la littrature. Selon les auteurs de ltude de la
Fdrationinternationaledudiabte(IDF2011),Restgnralementcomprisentre2et3;lerapport
seraitrarementinfrieur2etrarementsuprieur3.Danssaplusrcentepublicationsurlecot
du diabte aux EtatsUnis, lAssociation amricaine du diabte (ADA) estime 2,3 le rapport des
cots mdicaux entre diabtiques et nondiabtiques. Lorsquelles ne sont pas ajustes pour tenir
compte des diffrences ge et sexe entre les populations diabtique et non diabtique, les
dpenses mdicales des diabtiques sont mme quatre fois plus leves que celles des non
diabtiques(ADA2008,Herman2011).LtudeCoDiMsurlecotdudiabteenAllemagneaobserv
unevaleurdeRgale1,9.QuantltudeCODE2menedanshuitpayseuropens,elleconclut
un rapport de cots lgrement infrieur (R=1,8, Jnsson 2002). Les rseaux de soins intgrs
(HMO)quigrentlatotalitdessoinsmdicauxdispenssauxmembresdurseauconstituentun
excellent point dobservation pour mesurer le surcot du diabte. La Fdration internationale du
diabte cite une tude du rseau Kaiser Permanente Northwest Region (2004), o le rapport des
cotsstandardissestcalculpourdiffrentestranchesdge.Alexceptiondugroupedgeleplus
lev(7079ans),lerapportResttoujourssuprieur2.Enfin,lenquteT2ARDISauRoyaumeUni
donnegalementdesvaleursdeRparge,pastrsdiffrentesdecellesdeKaiserPermanente.

50

Tableau5.27.RapportdecotsRpourpatientsdiabtiques(2004)
Catgoriedge
2049ans
5059ans
6069ans
7079ans

Hommes

Femmes

2,23
2,30
2,11
1,70

2,74
2,23
2,03
1,57

Source:KaeserPermanenteNorthwestRegion2004(IDF2011).

Cestchezlesjeunesquelerapportdecotsestlepluslev(2,5enmoyenne);ildiminueensuite
aveclge(tableau5.27).LesvaleursdeRselonlgedeKaiserPermanentesontprochesdecelles
estimes pour le RoyaumeUni (T2ARDIS). Les valeurs de T2ARDIS sont lgrement infrieures, sauf
pourlespersonnesdemoinsde45ans.LesvaleursdeRquenousavonsadoptespourestimerle
cot du diabte dans le canton de Vaud (tableau 5.28) varient entre 2,5 (personnes de moins de
50ans)et1,4(tranchedgelaplusleve).
La fraction des dpenses mdicales totales attribuable au diabte FA sobtient en appliquant la
formule cidessous. A la diffrence de la mthode adopte par la Fdration internationale du
diabte, le rapport de cots chaque ge Ra est pondr par les dpenses mdicales de la classe
dgepluttqueparlapopulation:
1
1

o
FA:fractiondescotsmdicauxattribuableaudiabte(surcot)
a:groupesdge(cinqcatgoriespartirde15ans)
Ca:cotsmdicauxdanslegroupedge
C:cotsmdicauxtotauxdelapopulationde15ansetplus
Pa:prvalencedudiabtepourlegroupedgea
Ra: rapport de cots entre la population expose (diabte) et la population non expose dans le
groupedgea
La prvalence du diabte estime partir de lEnqute suisse sur la sant 2007 est de 4,2 pour la
Suisse et de 4,01 pour le canton de Vaud. LESS ne rvle que les cas diagnostiqus. Or, un tiers
environdelapopulationdiabtiqueignoretreatteintedelamaladie,commeleconfirmeltudede
lacohortelausannoiseCoLaus.Deplus,cesvaleursneconcernentquelapopulationdomicile.Chez
lespersonneseninstitutionmdicosociale,laprvalencedudiabteestbeaucoupplusleve;elle
excde 20% dans la rgion lmanique (16% de cas diagnostiqus, ESAI 20082009). Dans ltude
CoLaus, la frquence du diabte de type 2 est de 6,3% (Kaiser et al. 2012). Si nous ajoutons ce
chiffrelescasdediabtedetype1,nousobtenonsuneprvalencedelordrede6,6%.Cettevaleur
nesttoutefoispasdirectementcomparablecelledelESScarelleconcerneunepopulationde35
75 ans, alors que lESS englobe toutes les personnes de plus de 15 ans. Par prudence, nous avons
estimlafractionattribuableglobalepartirdelaprvalencedudiabtediagnostiqu.Lesdpenses
mdicalesduesaudiabtereprsententalors4,7%desdpensestotalesdesantdelapopulation

51

vaudoise de 15 ans et plus. Estime sur la base de la prvalence effective, la fraction attribuable
augmentesensiblementetpasse6,2%.
Tableau5.28.Fractiondesdpensesdesantattribuableaudiabte(Vaud)
Groupedge

Pdiagnos

Pa

Ra

Ca/Ct

FAa

FA

1534ans
0,004
0,006
2,5
0,137
0,006

3549ans
0,018
0,023
2,5
0,175
0,026

5064ans
0,059
0,079
2,0
0,209
0,056

6574ans
0,146
0,195
1,9
0,159
0,116

75ansetplus
0,096
0,128
1,4
0,319
0,037

Total

1,000

0,047
Pdiagnos:prvalencedudiabtediagnostiqu ;Pa :prvalence effectivedudiabte;
Ra:rapportdecotsdugroupedge;Ca/C:rapportentrecotsmdicauxdu
groupedgeetcotstotaux;FAa:fractionattribuabledugroupedge;
FA:fractionattribuableglobale
Sources:OFS(2009),ESS2007etESAI20082009;CoLaus;Bottomley2001;
KaiserPermanenteNorthwestRegion2004(IDF2011);OFS,Cotetfinancementdu
systmedesant2009;propresestimations.

Il apparat que la part des dpenses attribuable au diabte varie fortement selon le groupe dge.
Chez les 6574 ans, les dpenses supplmentaires attribuables au diabte reprsentent 11,6% de
touteslesdpensesdesantdelaclassedge.Pourlapopulationvaudoisede15anset plus,les
dpenses mdicales attribuables au diabte reprsentent 4,7% des dpenses mdicales, soit
250,7millions. Les complications forment environ deux tiers des dpenses attribuables, soit
167,1millions. En dautres termes, si la totalit de la population vaudoise ntait pas expose au
diabte,lescotsdelasantdanslecantonseraientde250millionsdefrancsinfrieurscequils
sont aujourdhui. Si les complications pouvaient tre vites, lconomie de ressources excderait
160millions.
Tableau5.29.Dpensesdesantattribuablesaudiabte(Vaud)
Fraction
attribuable

Populationde15ansetplus
Dpensesmdicales
FAmoyenne
Dpensesattribuablesaudiabte
dontDpensesattribuablesauxcomplications

4,7 %

Dpenses
(enmillionsdefrancs)
5333,8

250,7
167,1

Sionlacomparelapremireapproche(estimationspcifiquepourchaqueprestation),lamthode
globale produit une estimation plus leve. Au vu des dpenses non estimes dans le calcul par
domaine,cersultattaitattendu.

52

Tableau5.30.Cotsmdicauxattribuablesaudiabte,selonlamthode

Gestiondelamaladie Complications
(enmillionsdefrancs)
Mthodepardomaine(variante
44,6
123,2
centrale)
Mthodeglobale
83,6
167,1

53

Total
167,8
250,7

6.

Conclusions

Lediabteoccasionnedescotsmdicauxtrslevs.LestimationralisedanslecantondeVaud
confirme les conclusions des tudes comparables menes en Suisse et ltranger. Pour lanne
2009, les dpenses attribuables au diabte atteignent 170 millions de francs, dont 125 millions
environ pour le traitement des complications. Il sagit dune valeur prudente car ces chiffres
nincluent pas diverses catgories de cots appareils mdicaux, radaptation, certains tests
diagnostiques. De plus, faute de donnes pertinentes, nous avons d admettre que les cots
unitaires une hospitalisation, une visite chez le mdecin, une journe en EMS sont identiques
pourun diabtiqueetpourun nondiabtique.Le surcotque nousavonsmesursexplique donc
uniquementparlutilisationplusintensivedesservicesdesantparlesdiabtiques.Or,lestravaux
de recherche sur le sujet montrent tous que le traitement dun mme problme de sant exige
davantagederessourcespourlespatientsdiabtiques.
Les dpenses attribuables ne reprsentent pas les dpenses mdicales totales de la population
diabtique,maisuniquementlexcsdedpensesdaudiabte.Lesurcotde170millionsen2009
rvledoncladiffrenceentrelesdpensesmdicaleseffectivesdelapopulationdiabtiqueetles
dpenses hypothtiques que cette population aurait occasionnes en labsence de diabte. Le
montantatcalculaumoyenduneestimationprestationparprestation(traitementshospitaliers
stationnaires et ambulatoires, consultations en cabinet mdical, sjours en EMS, dialyses,
transplantations, mdicaments, soins domicile). Afin dobtenir une deuxime estimation et une
indication sur la pertinence de la premire, nous avons entrepris une seconde dmarche, trs
diffrente, inspire de celle quapplique la Fdration internationale du diabte. Dans la mthode
globale,lecotattribuableaudiabteestestimenblocpourlensembledesprestations.Lavariable
cl du modle est le rapport des dpenses, soit le rapport entre ce que cote chaque anne au
systme de sant un diabtique et ce que lui cote un nondiabtique dge comparable. Point
ngatifdecettemthode,ilnexistepasdedonnessurlerapportdecotsenSuisseetilestdifficile
etsurtoutcoteuxdemesurercetindicateurpartirdelobservationdesfaits.Pointpositif,lon
dispose de valeurs pour quelques pays et ces valeurs sont assez stables, donc en principe
transfrablesmoyennantquelquesprcautions.AppliqueaucantondeVaud,lasecondemthode
situelecotdudiabtegestiondelamaladieetcomplicationsunniveaunettementpluslev,
soit 250 millions. Lcart entre les deux approches est considrable, prs de 50% de lestimation
initiale, mais sexplique aisment. La seconde approche englobe en effet toutes les prestations, y
comprislachatdematrieletdappareils,lestestsdiagnostiquesetlimageriehorsdelhpitaletdu
cabinetmdical.Elleinclutaussilessurcotsdetouslessjourslhpital,alorsquelapremirene
sintressequauxhospitalisationspourcomplicationsdudiabte.Deplus,lerapportdecotsutilis
danslamthodeglobalervlelafoislusageplusintensifdesprestationsetlecotunitaireaccru
des services quand le patient est diabtique. Nous admettrons donc que le surplus de dpenses
mdicalescausparlediabtesesitueentre170et250millionsdefrancs,etsansdouteplusprsde
ladeuximevaleur.
MesurerlecotdudiabteenSuisseestunexercicecompliqu.Lediagnosticquiestloriginedela
prestation nest connu que pour les hospitalisations. Par exemple, nous ne savons pas quels
problmes de sant sont lorigine des 492,1 millions dpenss charge de lassurancemaladie
obligatoireentraitementsambulatoireslhpitalen2010danslecantondeVaud.Lesassureurs
maladieneconnaissentpasnonpluslesdiagnosticsquisecachentderrireles508,7millionsquils

54

ont dbourss pour des visites chez le mdecin (SASIS pool de donnes). Le chercheur qui entend
estimerlecotdesmaladiesenSuissedoitdisposerdunbudgetsubstantiel,permettantderaliser
des enqutes cest le cas de ltude de SchmittKoopmann cite ou alors faire preuve de
perspicacit,trouverdesmoyensindirectspourdcouvrircequelesstatistiquesnedisentpaset
recourirassezlargementlalittrature.
Dernireremarqueproposdeschiffres:ilconvientdereleverquenotreestimationportesurles
cotsmdicauxdirects,quineconstituentquunepartiedescotsdudiabtepourlasocit.Ilya
aussidescotsdirectsnonmdicaux,commeletransportdespersonnesdialyses.Auxcotsdirects
sajoutentlescotsindirects,soitlapertedecapacitdeproductionlorsquundiabtiquenestplus
capabledetravailleroudoitrduiresondegrdoccupation.Autreaspectnonmesurici,lecotle
plus lev est sans doute la perte de qualit de vie. Les diabtiques subissent de trs nombreuses
contraintes (rgime alimentaire, prise rgulire de mdicaments, injections, respect des horaires,
dialyses empchant pratiquement toute autre activit) et vivent toujours dans la crainte des
complications, de devenir aveugles ou de devoir tre dialyss. La qualit de vie des diabtiques,
mesure par un indice dutilit QALY, diminue progressivement avec lvolution de la maladie et
lapparitiondescomplications.Les170250millionsdefrancsquecotelediabteausystmede
santvaudois(estimationpour2009)nereprsententdoncquunepartieducottotaldelamaladie
pourlacollectivitvaudoise.
Depuis vingt ans, il y a eu dans le monde un grand nombre dtudes sur le cot du diabte,
concernant parfois le seul cot mdical, parfois le cot social total, avec mesure de la perte de
capacitdeproductionetdeseffetsdelamaladiesurlaqualitdevie.Lediabteasansdoutefait
lobjetdeplusdtudesconomiquesquetouteautremaladie,lexceptionpeuttreduVIHsida.
La raison est assez vidente. Le diabte est une maladie troitement lie au mode de vie
(sdentarit,alimentation,surpoids).Sescomplications,quisurviennentlongtempsaprsledbutde
lamaladie,peuventtreretardesvoirevitesparundiagnosticprcoceetunebonnegestiondu
diabte. Ainsi, une part importante des consquences sont vitables par une prvention efficace.
Dans cette perspective, lanalyse des cots est intressante deux titres: elle fournit dabord une
information utile pour fixer les priorits en matire de sant publique, elle montre ensuite les
ressources qui pourraient tre libres si lon parvenait rduire la proportion de personnes
atteintesdudiabte(prventionprimaire)etviterlapparitiondecomplicationschezlesmalades
(prventionsecondaire).Unreculdunpointdepourcentagedelaprvalencemoyennedudiabte
dans le canton de Vaud permettrait une conomie annuelle dans les dpenses de sant comprise
entre32et47millionsdefrancs.
Il existe un gradient social du diabte 2, soit une ingalit sociale face au risque de dvelopper la
maladie. Lincidence du diabte comme dailleurs celle des maladies cardiovasculaires et des
cancers est en effet plus leve parmi les personnes faible statut socioconomique. Au cot
lev du diabte pour le systme de sant vient sajouter un cot pour la socit en termes
daccroissementdesingalits.Unebonneprventionaundoubleavantage:allgerlesbudgetsde
sant et rduire lingalit sociale face la maladie. Il faut savoir toutefois que les groupes dans
lesquels la prvalence du diabte est la plus leve sont aussi ceux sur lesquels les messages de
prventionontlemoinsdimpact.Lenjeudesantpubliquesentrouveaccru.

55

7.

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59

60

AnnexeI.AnalysedesdonnesdelaStatistiquemdicaledeshpitaux
Critresdinclusiondeshospitalisations
Lhospitalisationaeulieuen2009.
Lecantondhospitalisation(Vaud)faitfoietnonlecantondedomicile.
Leshospitalisationsdontladuretotaledpasse360joursnesontpasprisesencompte.
Seulslescasstationnairessontconsidrs.
Leshospitalisationsdesnouveaunsetcelleslieslapsychiatrienesontpasconsidres.
Seuls les soins aigus somatiques auxquels les APDRG sappliquent sont retenus. Les APDRG ne
sappliquenteneffetpastouslestypesdhospitalisation.Ensontexcluslestablissementsou
divisionsspcialissderducationetdegriatrie,lestablissementsoudivisionsspcialissde
psychiatrie ou de traitement des abus de substances (alcoolisme et toxicomanie), les
tablissements ou divisions spcialiss dans les soins palliatifs, les tablissements ou divisions
dhbergementmdicosocial,lesfinsdesjourpourpatientsenattentedeplacementmdico
social ou de prise en charge mdicosociale domicile et les prises en charge selon des
programmesdecentredejourderadaptationetdepsychiatrie(APDRGSuisse2008).

Procduredetridelabasededonnes
1. Identification des hospitalisations code dintervention chirurgicale CHOP correspondant une
amputation(soitdansletraitementprincipal,soitdanslundes29traitementssecondaires).Ces
caslunedescomplicationsdugroupedesneuropathiessontextraitsdelabasededonnes.
2. IdentificationdeshospitalisationscodeCHOPcorrespondantuneoprationdusystmecardio
vasculaire(CHOP3537,galementpourtouslestraitements),galementextraitesdelabase.Ces
hospitalisations ne sont pas tries en fonction dun code diagnostique et entrent dans la
complicationcardiopathie.
3. Analysedeshospitalisationsrestantes(niamputation,nioprationdusystmecardiovasculaire)
sur la base des codes diagnostiques, dabord le diagnostic principal, puis le premier diagnostic
secondairejusquau28ediagnosticsupplmentaire.
LescomplicationssontidentifieslaidedescodesCHOPetdescodesCIM10.Ilnyadoncpasde
doublecomptagedeshospitalisations.Lordredeprioritestlesuivant:amputations,oprationsdu
systmecardiovasculaire,puisdiagnostics(diagnosticprincipal,puissecondaire,etc.).
Lidentification des patients diabtiques se fait comme suit: le diagnostic principal ou un des
diagnosticssecondaires(parmi28diagnosticssecondairespossibles)contientuncodediagnostique
liaudiabte(codeCIM10E10E14).

61

GroupesdecomplicationsetcodesCIM10ouCHOP
TableauA1. GroupesdecomplicationsdudiabteetcodesCIM10ouCHOPcorrespondants

Groupedecomplications
Cardiopathie
Complicationsvasculairescoronariennes
Insuffisancecardiaquecongestive
Oprationsdusystmecardiovasculaire
Complicationsvasculairescrbrales
Rtinopathie
Hmorragieducorpsvitr
Ccitbinoculaire
Autresaffectionsrtiniennesprcises
Autresrtinopathie
Autrescomplicationsliesauxyeux
Nphropathie
Insuffisancernale
Autresproblmesrnaux
Neuropathie
Piedrisque
Amputationdunmembreinfrieur
Autrestroubleslisauxpieds
Complicationsvasculairespriphriques
Complicationsdumtabolisme
Acidose
Hypoglycmie
Hyperglycmie

Codesdiagnostiques CIM10etcodes
dinterventionchirurgicaleCHOP
I20.0I20.9, I21I25
I50.0I50.9
CHOP : 35.0037.00
I63I66, I69.0I69.9
H43.1
H54.0H54.4
H35.8
H35.0, H35.2, H36.0
H28.0
N17N19
N08.0N08.9, N04.9, N05.9, N26,N28.9
R02, L97, L98.4, G73.0, M14.2, M14.6
CHOP : 84.1084.17
G59.0, G63.2, G99.0, G62.0, G62.9,G63.2,G63.3
I79.2, I73.9, I70.0I70.9
E87.2
E16.0E16.2, E15
R73.0R73.9

Source:AdaptdevonFerberetal.(2007).

62

TableauA2. PrincipauxcodesCIM10ouCHOPcorrespondantauxcomplicationsdudiabte
CIM10/CHOP*

Description

I20.0I20.9
I21I25
I50.0I50.9

Anginedepoitrine
Infarctusdumyocardeetautresproblmescardiovasculaires
Insuffisancecardiaque
CHOP35:Oprationsdesvalvesetdesseptaducur,36 :Oprationsdesvaisseaux
35.0037.00
ducur,37:Autresoprationsducuretdupricarde
I79.2
Angiopathiepriphriqueaucoursdemaladiesclassesailleurs
I73.9
Maladievasculairepriphrique,sansprcision
I70.0I70.9
Athrosclrose
I63I66
Infarctuscrbral,accidentvasculairecrbraletocclusionetstnose
I69.0I69.9
Squellesdemaladiescrbrovasculaires
E87.2
Acidose
E16.0 :Hypoglycmiemdicamenteuse,sanscoma,E16.1 :Autreshypoglycmies,
E16.0E16.2
E16.2:Hypoglycmie,sansprcision
E15
Comahypoglycmiquenondiabtique
R73.0R73.9
Augmentationdelaglycmie
H43.1
Hmorragieducorpsvitr
H54.0H54.4
Ccitetbaissedelavision
H35.8
Autresaffectionsrtiniennesprcises
H35.0
Autresrtinopathiesetaltrationsvasculairesrtiniennes
H35.2
Autresrtinopathiesprolifrantes
H36.0
Rtinopathiediabtique
H28.0
Cataractediabtique
N17 :Insuffisancernaleaigu,N18 :Insuffisancernalechronique,N19:Insuffisance
N17N19
rnale,sansprcision
Glomrulopathie
N08.0N08.9
N04.9
Syndromenphrotique,sansprcision
N05.9
Syndromenphritique,sansprcision
N26
Reinsclreux,sansprcision
N28.9
Affectiondureinetdeluretre,sansprcision
R02
Gangrne,nonclasseailleurs
L97
Ulcredemembreinfrieur,nonclassailleurs
L98.4
Ulcrationschroniquesdelapeau,nonclassesailleurs
G73.0
Syndromemyasthniqueaucoursdemaladiesendocriniennes
M14.2
Arthropathiediabtique
M14.6
Arthropathienerveuse
84.1084.17
CHOP84.1:Amputationdemembresinfrieurs
G59.0
Mononvritediabtique
G63.2
Polynvritediabtique
Neuropathiedusystmenerveuxautonome aucoursdemaladiesendocriniennes
G99.0
etmtaboliques
G62.0
Polynvritemdicamenteuse
G62.9
Polynvrite,sansprcision
G63.2
Polynvritediabtique
G63.3
Polynvriteaucoursdautresmaladiesendocriniennesetmtaboliques
*ClassselonlordredapparitiondansletableauA1.
Source:ClassificationinternationaledesmaladiesCMD10GM2008,OFS.

63

AnnexeII.Rsultatscomplmentaires(premiremthode)
TableauA3. Casdhospitalisationdediabtiquesetnondiabtiques,parclassedge
etcomplication(Vaud,2009)

Complications
Cardiopathie
Insuffisancecardiaquecongestive
Complicationsvasculairescoronariennes
Oprationsdusystmecardiovasculaire
Complicationsvasculairescrbrales
Rtinopathie
Nphropathie
Neuropathie
Piedrisque
Amputationdunmembreinfrieur
Autrestroubleslisauxpieds
Complicationsvasculairespriphriques
Complicationsdumtabolisme

Total

Patientsdiabtiques
65ans
2064ans
etplus
405
1388
54
381
159
622
192
385
52
148
46
32
207
887
132
271
37
46
29
68
66
157
37
182
29
52
908
2960

Patientsnondiabtiques
2064ans
2169
227
691
1251
277
59
859
161
90
27
44
160
209
3894

65ansetplus
5231
1560
2211
1460
811
85
2761
355
171
67
117
438
107
9788

TableauA4. Casdhospitalisationattribuablesaudiabte,cotunitairepourundiabtique
etcottotal,parcomplication(Vaud,2009)
Complications
Cardiopathie
Insuffisancecardiaquecongestive
Complicationsvasculairescoronariennes
Oprationsdusystmecardiovasculaire
Complicationsvasculairescrbrales
Rtinopathie
Hmorragieducorpsvitr
Ccitbinoculaire
Autresrtinopathie
Nphropathie
Insuffisancernale
Autresproblmesrnaux
Neuropathie
Piedrisque
Amputationdunmembreinfrieur
Autrestroubleslisauxpieds
Complicationsvasculairespriphriques
Complicationsdumtabolisme
Acidose
Hypoglycmie
Hyperglycmie
Total

Casattribuables
audiabte
568
96
278
194
34
64
3
0
61
466
332
134
319
42
81
196
118
62
7
55
0
1631

64

Cotunitaire,
Cottotal,
enmilliersdefrancs enmilliersdefrancs

11,0
1063,6
9,3
2594,1
21,8
4225,1
13,3
457,0

0,0
5,8
19,0
6,5
1,8
12,1
730,8

13,9
4608,5
12,1
1627,2

13,3
554,8
25,1
2041,0
10,0
1955,8
16,4
1935,6

20,5
143,6
6,5
361,9
6,1
0,0

22319,6

AnnexeIII.Effetdustatutdiabtiquesurlecotdutraitement
Unergressiondelaformuleciaprsatestimepourchaquecomplication:

Dfinitiondesvariables:
C:cotdutraitementdelacomplication
Constante: cot moyen dune hospitalisation lorsque le patient nest pas diabtique, a moins de
65ansetestunefemme
diab: variable dichotomique qui prend la valeur 1 si lhospitalisation contient un diagnostic du
diabte(E10E14),0danslecascontraire
age:variabledichotomiquequiprendlavaleur1silhospitalisationconcerneunpatientquia65ans
etplus,0danslecascontraire
sexe:variabledichotomiquequiprendlavaleur1silepatientestunhommeet0sicestunefemme
Le diabte nest un facteur daugmentation des cots de traitement que pour la rtinopathie
(surcot dun peu moins de 4000 francs par traitement). Le coefficient de la variable diab est
significatifpourlaneuropathieetpourlepiedrisque,maisilestngatiflesdeuxfois(lediabteest
associ une diminution du cot de lhospitalisation). Cela confirme que les APDRG et les points
correspondantssontdesdonnestropgrossirespourmesurerlecotdesressourcesutilisespour
letraitementdespatients.
TableauA5. Rgressionspourlacardiopathie,lescomplicationsvasculairescrbrales,
lartinopathie,lanphropathieetlaneuropathie

Constante

Diabte

65ansetplus

Cardiopathie
15911,5***
(41,98)

130,6
(0,33)

3554,3***
(10,09)

1095,8***
(3,39)

Complications vas
culairescrbrales
14033,0***
(19,96)

Rtinopathie

Nphropathie

Neuropathie

5512,2***
(4,62)

16424,9***
(32,72)

629,4
(0,77)

3875,6***
(3,12)

392,1
(0,82)

2483,4***
(3,67)

1138,0
(0,95)

3972,9***
(8,17)
1441,7***
(3,53)

15447,9***
(13,51)

2491,9**
(2,49)

1707,5
(1,60)

4275,5***
(4,26)

4714

919

Homme
720,8
2489,5**

(1,20)
(2,08)

N
9193
1288
222
tstatistiqueenparenthses,*p<0,10,**p<0,05,***p<0,01

65

TableauA6. Rgressionspourlepiedrisque,lamputationdunmembreinfrieur,
lesautrestroubleslisauxpieds,lescomplicationsvasculairespriphriques
etlescomplicationsdumtabolisme

Pied
risque

Amputationdun
membreinfrieur

Autres
troubleslis
auxpieds
10081,7***
(8,61)

Constante
15569,0***
28205,9***

(10,54)
(6,94)

Diabte
3345,8*
2786,4
983,8

(1,95)
(0,91)
(1,08)

65ansetplus 2027,7
6976,5**
718,5
(1,33)
(2,07)
(0,72)

Homme
3716,6**
6406,7*
725,7

(2,47)
(1,93)
(0,80)

N
344
191
384
tstatistiqueenparenthses,*p<0,10,**p<0,05,***p<0,01

66

Complications
vasculaires
priphriques
13714,7***
(11,54)

Complications
du
mtabolisme
13076,6***
(7,85)

3084,2
(1,21)

1461,0
(0,70)

1517,1
(1,44)
1222,6
(1,12)

3109,4***
(3,20)

1701,4
(0,86)

817

397

AnnexeIV.Rsultatscomplmentaires(deuximemthode)
TableauA.7. CasdhospitalisationattribuablesaudiabtesurlabasedesRRdelalittrature,
cotunitairepourundiabtiqueetcottotal,parcomplication(Vaud,2009)

Complications

Casattribuables
Cotunitaire
audiabte
(enmilliersdefrancs)
814
13,9
102
13,3
34
11,7
798
13,4

Cardiopathie
Complicationsvasculairescrbrales
Rtinopathie
Nphropathie
Neuropathie
Piedrisque
53
Amputationdunmembreinfrieur
91
Autrestroubleslisauxpieds
202
Complicationsvasculairespriphriques
275
Complicationsdumtabolisme
34

Total

2 403
Note:lestotauxsontcalculssurlabasedesvaleursnonarrondies.

67

13,3
25,1
10,0
16,4
8,1

Cottotal
(enmilliersdefrancs)
11300,7
1355,1
393,0
10691,4
699,9
2285,5
2017,0
4518,9
279,9
33541,5

AnnexeV.Synthsedesrsultats
TableauA.8. Cotsmdicauxattribuablesaudiabte(variantebasse,Vaud,2009)
Gestionde
lamaladie

Hpitalstationnaire*

Hpitalambulatoire

Dialyses
Mdecinsenpratiqueprive
Mdicaments
Etablissementsmdicosociaux
Soinsdomicile
Total
*Ycompristransplantations(0,6million).

Complications
(enmillionsdefrancs)
22,9
10,8
10,8
16,9
15,8
20,9
9,9
108,0

5,4
8,4
15,8
10,5
3,9
44,0

Total
22,9
16,2
10,8
25,3
31,6
31,4
13,8
155,0

TableauA.9. Cotsmdicauxattribuablesaudiabte(variantehaute,Vaud,2009)

Hpitalstationnaire*
Hpitalambulatoire
Dialyses
Mdecinsenpratiqueprive
Mdicaments
Etablissementsmdicosociaux
Soinsdomicile

Gestionde
lamaladie

Complications
(enmillionsdefrancs)
34,1
12,5
10,8
19,6
22,1
20,9
13,1

8,4

Total

13,0
15,8
10,5
4,7
52,4

*Ycompristransplantations(0,6million).

133,1

68

Total
34,1
20,9
10,8
32,6
37,9
31,4
17,8
185,5

Listedestableaux
Tableau2.1.
Tableau2.2.
Tableau2.3.
Tableau2.4.
Tableau3.1.
Tableau3.2.
Tableau3.3.
Tableau3.4.
Tableau3.5.
Tableau3.6.
Tableau5.1.
Tableau5.2.
Tableau5.3.
Tableau5.4.
Tableau5.5.
Tableau5.6.
Tableau5.7.
Tableau5.8.
Tableau5.9.
Tableau5.10.
Tableau5.11.
Tableau5.12.
Tableau5.13.
Tableau5.14.
Tableau5.15.
Tableau5.16.
Tableau5.17.
Tableau5.18.
Tableau5.19.
Tableau5.20.

PrvalencedudiabtediagnostiqudanslecantondeVaud,danslargion
lmaniqueetenSuisse..................................................................................................8
PrvalencedescomplicationschezlesdiabtiquesenSuisse(19981999).................9
Prvalencedescomplicationslorsdusuiviannueldespatientsdiabaide
(Vaud,20042006).......................................................................................................10
Risquerelatifdescomplicationsdudiabte...............................................................11
Risquerelatifderecoursuneprestationpourundiabtique(RoyaumeUni,1998)
.....................................................................................................................................13
Rapportdecotsetcotattribuableaudiabteselonletypedeprestation
(Allemagne,2001).......................................................................................................14
Partducottotalattribuableaudiabte(EtatsUnis,2008)......................................15
Rapportdecotspouruneconsultationdediabtiqueavecetsanscomplications
(EtatsUnis,2008)........................................................................................................16
Rapportentrecotsdegestiondelamaladieetcotsdescomplications
(tudeeuropenneCODE2).......................................................................................17
Multiplicateurdescotsmdicauxpourlesdiabtiquesaveccomplications
(Suisse,19981999).....................................................................................................17
Rpartitiondescasdhospitalisation(Vaud,2009).....................................................24
Casdhospitalisationdediabtiquesetdenondiabtiques,parcomplication.........24
Partdesdiabtiquesdanslensembledeshospitalisations,parcomplication...........25
Duremoyennedesjour,parcomplication..............................................................25
Risquerelatifetfractionattribuable,parcomplication..............................................29
Casdhospitalisationattribuablesaudiabte,pargroupedgeetcomplication.....29
Casdhospitalisationattribuablesaudiabte,cotunitairepourundiabtique
etcottotal,parcomplication....................................................................................30
Surcotlilamaladie...............................................................................................30
Risquesrelatifs(RR)delalittratureetRRobservs,parcomplication....................31
Fractionsattribuables(FA)delalittratureetFAobserves,parcomplication........32
Casattribuablesaudiabte,parmthodeetparcomplication.................................32
Cottotalattribuableaudiabte,parcomplication,selonlesrisquesrelatifsdela
littrature....................................................................................................................33
Cotdesvisitesenservicehospitalierambulatoireattribuableaudiabte
(Vaud,2009)................................................................................................................36
Cotdestraitementspardialyseattribuableaudiabte(Vaud,2009)......................37
Cotdesgreffesdereinattribuableaudiabte(Vaud,2009)....................................38
Cotdesvisiteschezlemdecinattribuableaudiabte(Vaud,2009)......................39
Partdesmdicamentsdanslescotsmdicauxdirectsattribuablesaudiabte
(tudeeuropenneCODE2).......................................................................................41
CotdesmdicamentscontrelediabteenSuisseetdanslecantondeVaud
(aprsextrapolation,2009).........................................................................................42
Dpensesenmdicamentsattribuablesaudiabte(Vaud,2009).............................43
Prvalencedudiabtechezlespersonnesges(Vaud)...........................................44

69

Tableau5.21.
Tableau5.22.
Tableau5.23.
Tableau5.24.
Tableau5.25.
Tableau5.26.
Tableau5.27.
Tableau5.28.
Tableau5.29.
Tableau5.30.
TableauA1.
TableauA2.
TableauA3.
TableauA4.
TableauA5.
TableauA6.

TableauA.7.
TableauA.8.
TableauA.9.

Populationvaudoisedeplusde65ansdomicileetenEMS....................................44
Tauxetrisquerelatifdinstitutionnalisation(Vaud)...................................................45
CotdexploitationdesEMSattribuableaudiabte(Vaud,2009)............................46
Prestationsdesservicesvaudoisdaideetdesoinsdomicile(2009).......................47
Partattribuableaudiabteducotdelaideetdessoinsdomicile(Vaud)............48
Cotsmdicauxattribuablesaudiabte(variantecentrale,Vaud)...........................49
RapportdecotsRpourpatientsdiabtiques(2004)................................................51
Fractiondesdpensesdesantattribuableaudiabte(Vaud).................................52
Dpensesdesantattribuablesaudiabte(Vaud)....................................................52
Cotsmdicauxattribuablesaudiabte,selonlamthode.......................................53
GroupesdecomplicationsdudiabteetcodesCIM10ouCHOPcorrespondants...62
PrincipauxcodesCIM10ouCHOPcorrespondantauxcomplicationsdudiabte....62
Casdhospitalisationdediabtiquesetnondiabtiques,parclassedge
etcomplication(Vaud,2009)......................................................................................64
Casdhospitalisationattribuablesaudiabte,cotunitairepourundiabtique
etcottotal,parcomplication(Vaud,2009)..............................................................64
Rgressionspourlacardiopathie,lescomplicationsvasculairescrbrales,
lartinopathie,lanphropathieetlaneuropathie....................................................65
Rgressionspourlepiedrisque,lamputationdunmembreinfrieur,
lesautrestroubleslisauxpieds,lescomplicationsvasculairespriphriques
etlescomplicationsdumtabolisme..........................................................................66
CasdhospitalisationattribuablesaudiabtesurlabasedesRRdelalittrature,
cotunitairepourundiabtiqueetcottotal,parcomplication(Vaud,2009)........67
Cotsmdicauxattribuablesaudiabte(variantebasse,Vaud,2009)......................68
Cotsmdicauxattribuablesaudiabte(variantehaute,Vaud,2009).....................68

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