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Comprendre la peau

Smiologie dermatologique

Ann Dermatol Venereol


2005;132:8S69-88

Introduction

a peau est un organe diffrent des autres, car il est


accessible lexamen clinique et des explorations
para-cliniques simples (biopsie, prlvements microbiologiques ou cytologiques, imagerie). Lobservation du
revtement cutan, des muqueuses externes et des phanres
doit faire partie de tout examen clinique.
Les maladies dermatologiques sont nombreuses et souvent
trs rpandues. Elles peuvent tre le tmoin et parfois le
mode de rvlation daffections gnrales. Lanalyse smiologique des signes cutans, parfois complte par une biopsie,
peut pargner au malade dautres explorations coteuses ou
inconfortables.
La smiologie dermatologique a pour but de dcrire des
lsions lmentaires. Elles sont multiples et leur connaissance est indispensable pour le diagnostic des dermatoses.
Les lsions lmentaires peuvent tre :
primitives, traduisant le processus lsionnel initial,
secondaires, reprsentant lvolution de ce processus.
Une dermatose peut tre constitue dun seul type de
lsion lmentaire ou de lassociation de plusieurs dentre
elles.

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Comprendre la peau
Smiologie dermatologique

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Principes de lexamen dermatologique

e diagnostic en dermatologie est tabli sur les donnes


de linterrogatoire, de lexamen physique et des examens complmentaires. En thorie, on peut opposer deux
dmarches cliniques diffrentes :
la dmarche analogique (ou impulsive), rapide, qui fait
le diagnostic ds linspection. Au premier coup dil, on
reconnat une maladie cutane particulire sur un aspect
clinique caractristique. Cette approche clinique prsente
des dangers : elle ncessite davoir dj vu la lsion pour la
reconnatre, et surtout elle comporte le risque derreur par
dfaut, li une insuffisance dexamen clinique ;
la mthode analytique (ou raisonne) est plus lente et
videmment moins brillante. Elle correspond une
dmarche mdicale classique : le recueil de donnes (lanalyse) prcde le diagnostic (la synthse). Cest cette mthode
qui sera dcrite ici.

Interrogatoire
Il doit sattacher prciser :
lhistoire rcente et les modalits volutives de la
dermatose : le mode de dbut (brutal ou progressif ; localis
ou demble tendu), laspect initial (celui-ci est en gnral
imprcis : ne pas attendre du malade une description smiologique fine et encore moins un diagnostic), le mode
dextension local (centrifuge, curviligne, en plaques...), le
mode volutif (aigu, chronique, par pousses), les traitements
utiliss (locaux, systmiques) ;
les signes fonctionnels associs la dermatose : prurit
(localis ou gnralis), douleurs ;
les prises mdicamenteuses du patient et leur chronologie par rapport lapparition de la dermatose (en cas de
suspicion de toxidermie, de dermatoses auto-immunes...) ;
les facteurs environnementaux : habitat, profession,
loisirs, habitudes vestimentaires, exposition solaire ;
les antcdents personnels et familiaux : dermatologiques, atopie, cancer.

mme processus lsionnel initial, lassociation de diffrentes lsions lmentaires se faisant parfois de faon prfrentielle (voir dernier paragraphe). Lanalyse clinique dune
ruption doit aboutir une slection entre la (ou les) lsions
lmentaire(s) et les lsions lmentaires secondaires. Ces
dernires reprsentent lvolution naturelle ou complique
dune lsion lmentaire, sont souvent plus nombreuses et
sont sans spcificit.
LINSPECTION
Le mdecin doit simposer des conditions dexamen rigoureuses : le diagnostic dinspection rapide na aucune fiabilit.
Le patient, dtendu, doit tre examin dans un endroit
correctement clair, de prfrence en lumire du jour.
Lensemble du revtement cutan est examin, sans omettre
les plis et les rgions palmo-plantaires, ainsi que les cheveux,
les ongles et les muqueuses externes (buccale, conjonctivale,
nasale, ano-gnitales).
Certains accessoires sont utiles pour un examen de qualit :
une loupe, une lampe (frontale ou de type Maglite) ou un
abaisse-langue. Lexamen la lumire de Wood (lumire
ultraviolette dune longueur dondes denviron 360 nm) est
utile pour lanalyse des lsions dyschromiques (voir :
macules pigmentes et dpigmentes) et dans certaines
dermatoses infectieuses (exemple : teignes). Il se ralise
labri de la lumire, dans une pice noire.
LA PALPATION
Elle se fait main nue, ou protge par un gant dexamen
(en cas de lsion ouverte, ulcre, infectieuse ou surinfecte). Elle permet dapprcier le relief superficiel dune lsion
(exemple : papule) ou son infiltration (exemple : nodule).
LA VITROPRESSION
Pratique avec un verre de montre ou une lame de verre, elle
permet de collaber les capillaires de la peau. Elle permet de
diffrencier une simple macule rythmateuse, due une
simple congestion vasculaire (qui disparat la vitropression), dun purpura (qui persiste la vitropression).

Examen dermatologique
Le but de lexamen dermatologique est de dfinir la lsion
lmentaire, caractristique de la dermatose, qui correspond
aux lsions les plus prcoces, idalement non modifies par
les diffrents traitements locaux, le grattage ou la surinfection locale. En cas de lsions polymorphes, il peut exister
plusieurs lsions lmentaires associes correspondant au

LE CURETAGE
Le grattage doux laide dune curette, dun vaccinostyle,
voire dune spatule en bois, permet danalyser lpaisseur et
ladhrence des lsions squameuses. Le curetage permet
aussi de dtacher les crotes (recherche dune lsion
lmentaire sous-jacente).
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Principes de lexamen dermatologique

LA FRICTION
Ralise laide dune pointe mousse, elle permet de mettre
en vidence :
un dermographisme (papule dmateuse provoque
par la friction dune peau saine : correspond une urticaire
physique) (fig. 1),
un signe de Darier (papule dmateuse provoque par
la friction dune macule pigmente : spcifique dune
mastocytose cutane) (fig. 2),
un signe de Nikolski (dcollement bulleux provoqu par
la friction douce dune peau saine : dans le syndrome de
Lyell, le pemphigus ou les pidermolyses bulleuses).
Lexamen dermatologique doit aussi dcrire la topographie, la distribution et ltendue de la dermatose.
Le sige dapparition peut tre vocateur : par exemple, les
zones dcouvertes voquent un dclenchement par le soleil
au cours des photodermatoses.
Certaines dermatoses (comme le psoriasis) ont tendance
se produire sur des zones de peau traumatise, le long dune
strie ou grattage ou bien dune cicatrice chirurgicale. Ce
phnomne est appel phnomne de Koebner.
Selon ltendue, gnralise ou localise, des groupes de
diagnostics peuvent tre prfrentiellement voqus.
Le sige des lsions, leur caractre symtrique, leur topographie lective (zones dclives, plis de flexion) sont aussi

1 2a
2b

Fig. 1. Dermographisme
Figs. 2a et 2b. Signe de Darier : avant friction (2a) et aprs friction (2b) (mastocytose
cutane)

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des arguments dorientation utiles pour de nombreuses


maladies cutanes.
Enfin, lexamen dermatologique doit prciser sil existe un
ventuel regroupement par la coalescence de lsions lmentaires de mme nature. Celles-ci peuvent en effet
sagencer selon diffrents modes :
en placard : nappe de plusieurs cm ou dizaine de cm (fig. 3),
linaire : selon une ligne droite ou brise (aspect serpigineux) (fig. 4),
annulaire : anneau complet (fig. 5),
arciforme : anneau incomplet (fig. 6),
polycyclique : plusieurs cercles confluents ou concentriques (fig. 7),
en cocarde : aspect de cible (fig. 8).

Examen clinique gnral


Chez un patient porteur dune dermatose, un examen cutan
soigneux est indispensable, mais rarement suffisant. Un
examen gnral doit tre ralis comme chez tout patient. Il
doit cependant tre orient prfrentiellement en fonction
de la dermatose en cause (recherche en priorit dadnopathies superficielles en cas de mlanome par exemple).
Inversement, lexamen dermatologique tel que dfini ci-dessus,
doit faire partie intgrante de lexamen clinique de tout patient.

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Fig. 3. Groupement de lsions en placards rythmato-papuleux (rysiple)


Fig. 4. Groupement de lsions linaires (radiodermite de superposition)
Fig. 5. Groupement de lsions annulaires (dermatophytose)
Fig. 6. Groupement de lsions arciformes (maladie de Jessner-Kanoff)
Fig. 7. Groupement de lsions polycycliques (dermatophytose)
Fig. 8. Groupement de lsions en cocarde (rythme polymorphe)

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Principes de lexamen dermatologique

Examens complmentaires
Dans un grand nombre de cas, lanalyse des lsions cutanes
permet daboutir demble un diagnostic ou un groupe de
diagnostic. Cette tape se montre cependant insuffisante ds
que le symptme est peu discriminant (cas des tumeurs
par exemple) ou bien parce que le mcanisme nest pas
univoque (lsions bulleuses par exemple).
Des explorations paracliniques savrent alors indispensables, soit pour complter ltude morphologique lchelon
du tissu, grce lhistologie, ou bien vise tiologique, par
des examens microbiologiques ou immunologiques.
La peau, organe extrioris, est particulirement apte aux
explorations. Plusieurs types dexamens peuvent tre raliss directement partir du revtement cutan.
LIMAGERIE CUTANE
La photographie des lsions est utile dans de nombreuses
situations. Elle peut tre argentique ou, de plus en plus
souvent, numrique. Elle complte la fiche dobservation,
sert dlment de surveillance (nvus, angiome) et peut tre
tltransmise (images numriques). Elle est utilise dans un
but de diagnostic, de suivi thrapeutique, mais aussi pour la
formation mdicale. Dans tous les cas, la photographie doit
tre prise avec laccord du malade.
La dermatoscopie (microscopie de surface par piluminescence, ou dermoscopie) fait appel des dermatoscopes main
(grossissement x 10) ou, en milieu spcialis, des vidomicroscopes numriques (grossissement x 100 ou plus). Ce procd
de microscopie in vivo de contact ncessite lusage dhuile
immersion pour augmenter la transparence de lpiderme. Cette
technique simple, mais qui requiert un apprentissage long et
rigoureux, est surtout utile dans le diagnostic prcoce du mlanome et le diagnostic diffrentiel des lsions pigmentes.
PRLVEMENTS MICROBIOLIOGIQUES SUPERFICIELS
(VOIR P. 8S100-3)
Ils peuvent tre raliss par grattage, ponction, couvillonnage ou frottis la recherche :
dun agent infectieux responsable dune dermatose
bactrienne, fongique (examen direct et culture de dermatophytes ou de levures), parasitaire (recherche de sarcoptes par
shaving) ou virale,

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cytodiagnostic de Tzanck pour la recherche dun effet


cytopathogne de virus du groupe herps ou de cellules
acantholytiques (pemphigus).
BIOPSIE CUTANE (VOIR P. 8S92-5)
Une biopsie cutane est ralise quand lanalyse smiologique clinique est insuffisante porter un diagnostic de
certitude. Elle permet lanalyse histologique de la (ou des)
lsion(s) lmentaire(s) dont un fragment de petite taille
(quelques mm de diamtre) est prlev aprs anesthsie
locale. Elle est indispensable au diagnostic de certitude des
tumeurs cutanes malignes (mlanome, carcinome). Dans
ce cas, la tumeur est si possible enleve en totalit pour une
analyse histologique complte (on parle alors de biopsie
exrse).
Une biopsie vise diagnostique doit porter sur une
lsion lmentaire rcente, non modifie par des traitements locaux ou une surinfection. Le fragment prlev
doit tre suffisamment pais pour permettre lanalyse de
tous les composants jusquau derme profond. Dans le cas
des lsions liquidiennes (bulles, pustules), la biopsie doit
enlever une lsion en totalit pour une analyse histologique
correcte.
Deux techniques de prlvement sont possibles :
le punch : est un emporte-pice comportant une lame
cylindrique circulaire qui permet dobtenir une carotte de
peau ; cette technique est souvent pratique chez lenfant car
le temps dintervention est trs rduit,
la biopsie au bistouri : est plus classique ; elle seffectue
selon une incision en ellipse, ralisant un prlvement en
quartier dorange ; une suture secondaire est ici indispensable.
Le fragment cutan prlev est ensuite :
soit mis dans un flacon contenant un fixateur (formol)
pour les techniques histologiques de routine,
soit plac dans un cryotube qui est immdiatement
plong dans un container dazote liquide pour les biopsies
ncessitant des coupes en conglation et des tudes immunohistologiques particulires (exemple : dermatoses bulleuses
auto-immunes),
soit plus rarement plac dans un milieu spcifique pour
la ralisation de certaines cultures microbiologiques (exemple :
mise en vidence de mycobactries).

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Lsions lmentaires dermatologiques

es lsions lmentaires sont communment classes


en lsions primitives et secondaires. Mais dautres
classifications simplement descriptives existent en
fonction de leur caractre palpable et/ou visible, des altrations de la surface, de la consistance de la peau (tableau I).
En effet, la description prcise des altrations de la surface
permet de prvoir en partie les modifications histologiques
sous-jacentes. Ces altrations indiquent ce qui se passe dans
lpiderme et dans la couche corne. Une surface cutane
normale signe labsence de lsions pidermiques (en dehors
des anomalies de la pigmentation), signifiant que le processus pathologique a lieu dans le derme et/ou lhypoderme. La
surface de la peau normale est lisse et son microrelief (alternance dlevures et de dpressions particulirement marques sur les paumes et les plantes) est visible. La surface de
la peau peut ainsi tre modifie des faons suivantes :
la surface peut tre paissie (kratose),
la surface peut tre amincie (atrophie pidermique ou
dermo-pidermique),
la surface peut tre absente (perte de substance : rosion,
fissure, ulcration...),
la surface peut tre modifie et/ou remplace par un lment habituellement absent (squames, ncrose, crotes...).
Sur le plan clinique, une altration de la surface cutane
peut se traduire par une peau qui devient rugueuse, suin-

Tableau I. Classification descriptive des lsions lmentaires


dermatologiques.
I. Lsion visible, mais non palpable : la macule
II. Lsion palpable
Lsion contenu solide
papule et plaque
nodule
nouure
gomme
vgtation
Lsion contenu liquide
vsicule, bulle
pustule
III. Altration de la surface
rosion, fissure, ulcration
squames
kratose, corne
crote
gangrne, ncrose
atrophie
IV. Modification de la consistance de la peau
sclrose
atrophie
dme
V. Lsions intriques : toutes associations de 2 ou plusieurs des signes
prcdents

tante, squameuse, transparente ou dont le microrelief nest


plus visible. Ces altrations sont alors des adjectifs permettant de mieux dcrire les lsions. Aussi, ds lors quune
lsion est palpable, il faut dterminer si la lsion est palpable
en soi ou si la lsion est palpable du fait dune altration de
la surface cutane ou pour ces deux raisons.

Lsions primitives
MACULES
Les macules (ou taches) sont des lsions primitives seulement visibles. Ce sont des taches dyschromiques, sans
relief, ni infiltration. Elles peuvent tre colores (macules
rouges et macules pigmentes) ou dcolores (hypochromies et achromies).
Macules rouges
Elles sont trs frquentes. Elles sont divises en 3 catgories
en fonction des caractristiques de la vitropression :
lrythme : sefface la vitropression,
les macules vasculaires : seffacent en partie la vitropression,
le purpura : ne sefface pas la vitropression.

Lrythme
Cest une macule rouge qui disparat compltement la
vitropression. Elle correspond une congestion des vaisseaux du derme superficiel, dont la pression chasse le sang.
On parle drythme actif pour dsigner un rythme rouge
vif, congestif d une vasodilatation artriolo-capillaire.
Cest la forme la plus frquemment rencontre. Lrythme
peut tre intense ou au contraire ple.
Selon que lrythme est la seule lsion lmentaire ou
bien quil sassocie dautres lsions lmentaires on parle
drythme maladie ou drythme symptme. Lrythme
symptme se retrouve dans tous les tats inflammatoires
cutans et fait partie du tableau de nombreuses affections
dermatologiques. Quand dautres lsions lmentaires plus
discriminantes sont associes telles que vsicules, bulles ou
papules, lrythme passe alors au second plan.
Lrythme maladie est le plus souvent une affection
brve, ne dpassant pas 8 10 jours. Il est frquemment
intriqu avec des lsions papuleuses, donnant un aspect
dexanthme (= ruption cutane) maculo-papuleux, notamment dans certaines toxidermies. la fin de lruption, il
peut tre suivi dune desquamation qui dure 2-3 jours.
Lrythme maladie peut tre trs localis (exemple :
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Lsions lmentaires dermatologiques

brlure du 1er degr), rgional, ou encore gnralis. Les


rythmes rgionaux se caractrisent par leur dure qui peut
tre longue (plusieurs semaines). Deux types drythmes
rgionaux sont plus frquents :
lrythme des rgions dcouvertes (visage, dcollet et
dos des mains), ou rythme photodistribu, doit faire voquer
en premier lieu le rle de lexposition solaire (photodermatose) (fig. 9),
lrythme localis aux grands plis cutans (inguinaux,
axillaires, sous-mammaires, interfessier) ou intertrigo (fig. 10).
Lrythme maladie est trs souvent gnralis. On
dcrit 3 varits drythmes gnraliss selon le type de
maladies auxquelles elles font rfrence :
de type scarlatiniforme (ressemble la scarlatine) :
rythme rouge vif, en grands placards continus sans intervalles de peau saine (fig. 11),
de type morbilliforme (ressemble la rougeole) : rythme
rouge tendu fait dlments de petite taille ( 1 cm de
diamtre) avec intervalles de peau saine (fig. 12),
de type rosoliforme (ressemble la rosole syphilitique) : rythme fait de taches roses, mal dlimites avec de
larges intervalles de peau saine (fig. 13).
Quel quen soit le type clinique, les rythmes gnraliss
correspondent deux grandes causes :
virales : sont en faveur le contexte pidmique, la notion
de contage, de fivre, de syndrome grippal, lexistence dun
nanthme (= ruption affectant les muqueuses externes)
ou dadnopathies,
mdicamenteuses : sont en faveur le prurit, le polymorphisme de lruption, losinophilie sanguine et la notion de
prise mdicamenteuse rcente.
Les rythmes gnraliss ne doivent pas tre confondus
avec les rythrodermies (fig. 19), qui donnent un tableau
drythme gnralis, touchant la quasi-totalit du revtement cutan, particulier par :
lintensit de lrythme, de couleur rouge vif,
lassociation dautres signes cutans : infiltration
frquente, visible (signe du drap) et palpable, due un
dme cutan profond, desquamation persistante plus ou
moins paisse, troubles des phanres (paississement des
ongles),
la dure de lruption, qui dpasse plusieurs semaines,
des signes gnraux associs (fivre, altration de ltat
gnral),
des adnopathies superficielles.
Lrythrodermie est un syndrome grave dont les tiologies
sont multiples (psoriasis, lymphome cutan, eczma, toxidermies).
En cas de vasodilatation passive sans inflammation due
une stase sanguine sans inflammation : la peau est alors
froide au toucher et prend une nuance violace : on parle alors
drythme passif (ou rythrocyanose). Dans ces rythmes
passifs, on dcrit :
la cyanose : souvent acrale (acrocyanose) (fig. 14),
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le livedo : qui ralise un rseau cyanotique soit


mailles fines et compltes (livedo rticulaire), soit mailles
paisses, incompltes ou arborescentes (livedo racemosa) ;
le livedo actif par vascularite est souvent infiltr la palpation et dpasse donc le strict cadre des rythmes (fig. 15).

Les macules vasculaires


Elles correspondent une dilatation vasculaire anormale par
sa taille et sa permanence, et/ou un excs du nombre des
capillaires dermiques. Elles disparaissent la vitropression.
Il en existe deux grands exemples en pathologie :
la tlangiectasie : lsion acquise, rouge, non pulsatile,
formant un trait fin, tortueux souvent en arborisation ou
en rseau ; elle est le plus souvent localise, en particulier au
visage (couperose). Elle est diffrencier du vaisseau dermique normal vu par transparence dune peau atrophique
(fig. 16),
langiome-plan : lsion congnitale, de taille variable,
ralisant des plaques rouges-violaces limites nettes, de
topographie ubiquitaire, remarquables par leur fixit et leur
chronicit tout au long de la vie (fig. 17).

Le purpura
Il correspond une extravasation de globules rouges dans le
derme, due soit une inflammation de la paroi vasculaire
avec parfois ncrose fibrinode (vascularite), soit une anomalie du sang, en particulier des plaquettes (thrombopnie,
thrombopathies). Le purpura par inflammation vasculaire
est classiquement infiltr la palpation, ce qui le diffrencie
cliniquement des purpuras dautres mcanismes, toujours
plans et non infiltrs.
Cest une tache rouge sombre qui ne sefface pas la vitropression et qui volue en quelques jours selon les teintes de
la biligense (passe du rouge au bleu puis au jaune). Elle sige
prfrentiellement aux rgions dclives (extrmits infrieures, lombes) o lhyperpression veineuse est maximale.
Diffrentes formes smiologiques sont individualises :
le purpura ptchial : petites taches dun ou deux mm de
diamtre (les ptchies), souvent multiples,
le purpura en vibices : tranes linaires, correspondant
au dclenchement des lsions par une friction ou une striction
cutane (exemple : lastique de chaussette),
le purpura ecchymotique : placard de taille variable,
le purpura ncrotique : tmoigne dune atteinte profonde,
traduisant une oblitration vasculaire (thrombose) de
mcanismes variables (voir dernier chapitre).
Un purpura aigu a une grande valeur smiologique. Il
impose la ralisation rapide dune numration de formule
sanguine la recherche dune thrombopnie, et doit faire
voquer un purpura fulminans (infection invasive mningocoque) sil est associ un syndrome septique.
Dautres signes cutans (papules, rythme) peuvent
accompagner le purpura (par exemple au cours du purpura
rhumatode de lenfant [fig. 18]), mais le purpura reste dans
ce cas la lsion lmentaire dominante qui doit tre prise en
compte en premier lieu.

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Smiologie dermatologique

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Fig. 9. Macule rouge : rythme photodistribu (photosensibilisation mdicamenteuse)


Fig. 10. Macule rouge : rythme invers ou intertrigo (candidose)
Fig. 11. Macule rouge : rythme scarlatiniforme (scarlatine)
Fig. 12. Macule rouge : rythme morbilliforme (toxidermie)
Fig. 13. Macule rouge : rythme rosoliforme (syphilis secondaire)

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Lsions lmentaires dermatologiques

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Fig. 14. Macule rouge : cyanose des extrmits (acrocyanose idiopathique)
Fig. 15. Macule rouge : livedo de type racemosa (syndrome de Sneddon)
Fig. 16. Macule rouge : macule vasculaire type de tlangiectasies localises unilatrales
Fig. 17. Macule rouge : macule vasculaire type dangiome plan
Fig. 18. Macule rouge : purpura (purpura rhumatode)
Fig. 19. Erythrodermie (syndrome de Szary)

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Smiologie dermatologique

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Macules pigmentaires
Elles sont dues une accumulation de pigment dans lpiderme ou dans le derme. Il sagit le plus souvent de mlanine,
pigment naturel de lpiderme. La pigmentation est alors
dune teinte qui peut aller du marron clair au noir, avec
parfois un aspect gris-bleut (tache mongolique du nourrisson). Elle est accentue par la lumire de Wood. Les macules
pigmentaires mlaniques peuvent tre :
localises : dans la majorit des cas (exemples : chloasma
ou masque de grossesse, tache caf-au-lait de la neurofibromatose) (fig. 20),
gnralises : on parle alors de mlanodermie (exemple :
mlanodermie de la maladie dAddison).
Il peut sagir plus rarement de laccumulation dans la
peau de pigment non mlanique, le plus souvent mtallique
(fer dans lhmochromatose, argent dans largyrie). Dans ce
cas, la pigmentation est variable, souvent ardoise, non
accentue la lumire de Wood.

Macules achromiques
Elles sont dues une diminution (macule hypochromique)
ou une absence (macule achromique) de mlanocytes de
lpiderme et/ou de scrtion de mlanine par ceux-ci. Elles
se prsentent sous forme de tache claire de taille et de
forme variables (fig. 21). Les termes respectifs pour le cuir
chevelu sont la poliose (mche blanche) et la canitie (blanchiment des cheveux).
Les hypochromies et achromies peuvent tre :
primitives, acquises ou hrditaires, diffuses (albinisme)
ou localises (sclrose tubreuse de Bourneville),
secondaires (exemple : pityriasis versicolor).
En pratique, les achromies secondaires sont de loin les
plus frquentes et apparaissent sur les peaux pigmentes au
cours de tout processus de cicatrisation. La leucomlanodermie est une association dhypochromie et dhyperchromie
mlanique.

Fig. 20. Macule hyperpigmente (tache caf-au-lait)

Fig. 21. Macule achromique (vitiligo)

SQUAMES

sant alors des lsions rythmato-squameuses (voir dernier


chapitre). Les squames sont constitues de pellicules ou de
lamelles cornes qui se dtachent plus ou moins facilement
de la peau.
Suivant lpaisseur et laspect des squames, on distingue (en
fonction du type de maladies auxquelles elles font rfrence) :

Ce sont des lsions visibles, spontanment ou aprs grattage


doux la curette, et palpables. Elles sont le plus souvent
primitives et frquemment associes dautres lsions
lmentaires primitives, en premier lieu un rythme rali-

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Lsions lmentaires dermatologiques

les squames pityriasiformes (fig. 22) : fines, blanchtres,


farineuses, peu adhrentes et de petite taille (exemple : pityriasis versicolor) ; elles peuvent tre sches (dartres), ou au
contraire grasses (sur le visage ou le cuir chevelu) ;
les squames scarlatiniformes (fig. 23) : en grands lambeaux,
homognes et peu paisses (exemples : scarlatine, certaines
toxidermies mdicamenteuses) ;
les squames icthyosiformes (fig. 24) : de taille et de forme
rgulires, polygonales, ressemblant des cailles de poisson,

souvent trs sches (exemple : ichtyoses hrditaires) ;


les squames psoriasiformes (fig. 25) : blanches, brillantes,
paisses, de taille variable (souvent larges) et adhrentes ; le
grattage progressif avec une curette montre un effritement
en lamelles (signe de la bougie) ; elles sont caractristiques
du psoriasis ;
les squames folliculaires (fig. 26) : de petite taille, en
semis, sigeant lmergence dun poil (exemple : pityriasis
rubra pilaire).

22 25
23 26
24
Fig. 22. Squame pityriasiforme (pityriasis versicolor)
Fig. 23. Squame scarlatiniforme (phase de gurison dune toxidermie)
Fig. 24. Squame ichtyosiforme (ichtyose vulgaire)
Fig. 25. Squame psoriasiforme (psoriasis vulgaire)
Fig. 26. Squame folliculaire (kratose pilaire)

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Smiologie dermatologique

KRATOSES
La kratose (ou hyperkratose) est un paississement corn
plus large qupais. Cest une lsion primitive visible et
palpable. Elle ralise des lsions sches, bien circonscrites
ou au contraire diffuses, de taille variable, trs adhrentes.
La palpation donne une impression de duret et de rugosit
trs particulire. Lorsquelle est situe sur une base rythmateuse, elle constitue le principal lment lsionnel dune
kratose actinique qui est une lsion frquente chez le sujet
g (fig. 27).
La kratose folliculaire se localise autour de lorifice pilaire,
donne un aspect rpeux la peau et peut correspondre une
origine constitutionnelle (kratose pilaire) ou des causes
plus rares (maladie de Darier).
Lhyperkratose peut avoir une topographie rgionale et
touche alors frquemment les paumes et les plantes (kratodermie palmo-plantaire). Une corne est une kratose plus
haute que large. Sur les muqueuses, laspect correspondant
sappelle une leucokratose.
LSIONS LIQUIDIENNES
Vsicules
Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Elles
sont dues des altrations pidermiques localises rsultant
de 2 mcanismes principaux :
soit dune spongiose : dme inter-cellulaire marqu
(exemple : eczma),
soit dune ncrose kratinocytaire (exemples : herps,
varicelle, zona).
Elles ralisent des lsions en relief, translucides, de petite
taille (1 2 mm de diamtre), contenant une srosit claire,
situes en peau saine (exemple : varicelle) ou en peau
rythmateuse (exemple : eczma). Elles peuvent tre hmisphriques, coniques (acumines), ou prsenter une dpression
centrale (ombiliques). Des signes fonctionnels locaux sont
souvent prsents : prurit, douleur type de brlure. La vsicule
est une lsion fragile et transitoire, qui volue en quelques
heures quelques jours vers :

Fig. 27. Kratose (kratose actinique)

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la rupture : laissant scouler une srosit claire et


laissant place une rosion suintante, puis une crote,
la coalescence : ralisant des bulles (voir plus loin),
la pustulisation : le contenu liquidien se trouble (pus).
Le regroupement des lsions vsiculeuses est trs vocateur dune infection virale virus herps. Elles peuvent tre :
dissmines sur une peau saine (varicelle) (fig. 28),
regroupes en bouquet (herps rcurrent),
regroupes en bande suivant un mtamre sensitif (zona).
Bulles
Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Elles
ralisent des lsions en relief, de grande taille (5 mm
plusieurs cm) contenant un liquide qui peut tre clair,
jauntre, ou hmorragique, qui scoule aprs rupture. Elles
peuvent siger en peau saine ou au contraire sur une peau
rythmateuse. Elles peuvent se localiser sur la peau, mais
aussi sur les muqueuses externes (buccale, conjonctivale,
nasale, ano-gnitales). Les signes fonctionnels locaux sont
variables (prurit, douleurs type de brlure ou de cuisson).
Comme les vsicules, ce sont des lsions fragiles et transitoires qui voluent vers :
la rupture : laissant scouler le contenu liquidien et
laissant place une rosion suintante entoure dune collerette dpiderme, puis une crote,
la pustulisation : le contenu liquidien se trouble (pus).
Aprs cicatrisation, on peut observer une macule pigmente
avec un semis de petits grains blancs (microkystes pidermiques).
Le signe de Nikolski est le dcollement cutan provoqu
par une pression latrale du doigt en peau apparemment
saine. Ce signe, non spcifique, est le tmoin dune dermatose
bulleuse grave (exemple : ncrolyse pidermique toxique ou
syndrome de Lyell).
Le mcanisme de formation des bulles est variable. On
distingue :
les bulles par clivage intra-pidermique : elles sont dues
une acantholyse (rupture des desmosomes entranant une
perte de cohsion des kratinocytes de lpiderme) par
mcanisme auto-immun (comme dans le pemphigus, fig. 29
et 29 bis) ou une ncrose kratinocytaire par mcanisme
immuno-allergique (comme dans le syndrome de Lyell) ;
elles peuvent tre trs superficielles, sous-cornes, par acantholyse superficielle ou par mcanisme toxinique (exemple :
pidermolyse staphylococcique),
les bulles par clivage dermo-pidermique : elles sont
dues des altrations des protines constitutives de la jonction
dermo-pidermique aboutissant la rupture de celle-ci, par
mcanisme auto-immun (exemple : pemphigode bulleuse,
fig. 30 et 30 bis) ou par mutation gntique (comme dans les
pidermolyses bulleuses hrditaires).
Les bulles cutanes tmoignent presque toujours dune
dermatose grave, engageant parfois le pronostic vital. La
gravit est lie ltendue des dcollements bulleux,
latteinte des muqueuses externes et au terrain (ge).
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Lsions lmentaires dermatologiques

Pustules
Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Elles
sont dues un afflux de polynuclaires neutrophiles dans
lpiderme ou les follicules pilo-sbacs.
Elles ralisent des lsions en relief ou plus rarement
planes, de taille variable (souvent infrieures 1 cm), de
couleur blanche ou jauntre, contenant une srosit louche
ou du pus franc. Elles peuvent survenir par transformation
secondaire pustuleuse de vsicules ou de bulles. Les signes
fonctionnels sont variables. Elles sont fragiles et transitoires,
donnant secondairement des rosions et des crotes.
Les pustules peuvent tre :
soit folliculaires : acumines, centres par un poil, de
sige intra-pidermique ou dermique, le plus souvent lies
une infection dun ou plusieurs follicules pilo-sbacs
(exemple : folliculite bactrienne) ; les pustules fermes se
prtent bien au prlvement bactriologique, qui sera ralis
avec une pipette strile ;
soit non folliculaires (fig. 31) : intra-pidermiques, assez
planes, superficielles, dun blanc laiteux, coalescentes et le
plus souvent amicrobiennes (exemple : psoriasis pustuleux,
maladie de Behet) ; leur sige est intra-pidermique ; en cas
de bulle de grande taille, le pus peut parfois dcanter pour
former un hypopion.
LSIONS INFILTRES
Papules
Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. La lsion
est une levure saillante dont le relief superficiel est bien
peru la palpation, non indure, solide (ne contenant aucun
liquide), bien circonscrite et de petite dimension (diamtre
infrieur 1 cm). Elle peut tre ronde, ovalaire, polygonale
et/ou ombilique. Si elle est plus grande, cest une plaque.
La plaque peut rsulter de la confluence de petites papules
ou se constituer demble.
Selon laspect anatomo-clinique, on distingue diffrents
types de papules :

La papule pidermique
Elle est due une hyperplasie de lpiderme, correspondant histologiquement une acanthose. Elle est souvent sche et kratosique, de taille variable (exemple : verrue plane [figs. 32 et 33]).

La papule dermique
Elle est due histologiquement une augmentation circonscrite de la masse. Selon la nature des modifications du
derme, on distingue les papules dermiques :
dmateuses (fig. 38) : rose ple, de consistance lastique, partiellement et temporairement rductibles la
pression, transitoires, migratrices et souvent associes un
prurit local (exemple : urticaire) ; quand ldme est situ
profondment, il peut entraner une dformation affichante
(dme de Quincke) ; les papules de prurigo sont de petite
taille (1-2 mm de diamtre), et de structure mixte : dues la
fois un paississement de lpiderme et un dme du
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derme superficiel ; leur partie centrale est gnralement


excorie par le grattage, car elles sont constamment prurigineuses ; cette excoriation est recouverte par une crote ;
par infiltrat cellulaire (fig. 34 et 35) : inflammatoires,
fermes, nettement surleves, de couleur rouge cuivre ou
encore violette, parfois purpuriques, fermes, infiltres, non
rductibles la pression (exemple : lichen plan) ; les cellules
infiltrant la peau sont le plus souvent des lymphocytes
(normaux ou anormaux) ou des cellules macrophagiques
(histiocytes), mais aussi des polynuclaires neutrophiles,
des mastocytes, cellules cancreuses, etc. ; leur forme peut
tre banalement ronde et hmisphrique, parfois aplatie et
polygonale ce qui peut orienter le diagnostic ; leur surface
peut tre lisse, ou au contraire couverte dune petite squame
pouvant tre en collerette ; ces papules peuvent tre fortement prurigineuses, le grattage pouvant modifier leur aspect
et entraner un phnomne de lichnification (paississement de la peau prenant un aspect quadrill) ; les papules
par infiltrat cellulaire sont de dure variable, toujours suprieure plusieurs semaines, parfois trs longue ;
dysmtaboliques (fig. 36) : par surcharge dermique dun
matriel amorphe (lipides, amylose, mucine), fermes,
gnralement asymptomatiques, souvent jauntres ou de la
couleur de la peau normale, dvolution chronique (exemple :
xanthomes, fig. 37).
Une biopsie cutane est souvent ncessaire, voire
indispensable, en cas de papules par infiltrat dermique
afin de dterminer leur nature exacte. Dans le cas des
papules dysmtaboliques, des colorations histochimiques
particulires permettent, gnralement assez facilement,
didentifier au microscope la substance dpose (amylose,
mucine).

La papule folliculaire (fig. 39)


Elle correspond une atteinte du follicule pileux. Si elle est
pidermique, elle est acumine, dure, centre par lorifice
folliculaire. En cas datteinte dermique, elle est plus arrondie.
Elle peut tre responsable dune alopcie secondaire.

La papule miliaire
Elle est rare, en rapport avec une atteinte des glandes et
canaux sudoraux. Elle est rouge et acumine.
Nodules (figs. 40, 41, 42)
Ce sont des lsions primitives visibles et surtout palpables.
Elles sont dues une atteinte inflammatoire ou tumorale
primitive du derme rticulaire et/ou de lhypoderme. Elles
ralisent des levures plus ou moins saillantes, arrondies ou
ovalaires, de grande taille (suprieure 1 cm), solides,
fermes et infiltres la palpation. Leur couleur est gnralement peu prononce, parfois rouge vif, voire purpurique.
Les signes fonctionnels locaux associs (douleur) sont trs
variables selon ltiologie. Plusieurs synonymes existent
selon la taille de la lsion nodulaire : une nodosit (terme
peu usit) est un nodule de petite taille (0,5 cm 1 cm) ; une
nouure est un nodule de grande taille (plusieurs cm), tal
et peu saillant, douloureux, dvolution aigu : au cours de
lrythme noueux (fig. 40), les nouures caractristiques

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Smiologie dermatologique

28 31
29 29 bis
30 30 bis
Fig. 28. Vsicule rcente en peau saine (varicelle)
Fig. 29. Bulle intra-pidermique apparaissant en peau saine (pemphigus vulgaire)
Fig. 30. Bulle cutane sous-pidermique en peau rythmateuse (pemphigode
bulleuse)
Fig. 31. Pustules multiples, non folliculaires, sur fond rythmateux (pustulose
exanthmatique aigu gnralise)
Fig. 29 bis. Pemphigus profond
Cavit intra-pidermique par clivage acantholytique suprabasal, sans aspect
inflammatoire
Fig. 30 bis. Pemphigode
Bulle sous pidermique dcollant la totalit de lpiderme du plancher dermique
infiltr par quelques polynuclaires osinophiles, et dont la cavit est remplie de
srosit

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Lsions lmentaires dermatologiques

32
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Fig. 32. Papules pidermiques multiples (verrues planes)


Fig. 33. Verrue plane (histologie)
Figs. 34 et 35. Papule par infiltrat cellulaire inflammatoire (lichen plan)
Fig. 36. Papules dysmtaboliques ou par surcharge (xanthomes)

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Fig. 37. Xanthome (aspect histologique)


Fig. 38. Papules dmateuses (urticaire commune)
Fig. 39. Papules folliculaires (pityriasis rubra pilaire)

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Smiologie dermatologique

sigent au jambes, sur les crtes tibiales. La gomme (terme


peu utilis) est un nodule qui volue progressivement vers le
ramollissement et lulcration. Elle est souvent dorigine
infectieuse. La dure dvolution clinique des nodules est
trs variable : aigu (6 8 semaines), subaigu (3 6 mois),
ou chronique (suprieure 6 mois). Les tiologies des
nodules sont inflammatoires (exemples : sarcodose (figs 41,
42), rythme noueux) ou tumorale (exemple : lymphome
cutan). Dans la grande majorit des nodules dvolution
chronique, une biopsie cutane est ncessaire au diagnostic
tiologique.
Vgtations (fig. 43)
Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Elles
sont dues une prolifration anormale, exophytique, de
lpiderme, souvent associe un infiltrat cellulaire du
derme, notamment des papilles dermiques. Elles ralisent
des lsions trs superficielles, faisant une surlvation de
plusieurs mm au moins par rapport au plan de la peau. Leur
teinte est trs variable, rouge ou de la couleur de la peau
normale. Leur surface est trs irrgulire, mamelonne,
donnant parfois un aspect en chou-fleur : elle est gnralement daspect charnu et fragile (aspect en framboise) ou
plus rarement kratosique et gristre (simulant une verrue
vulgaire). La localisation des vgtations est ubiquitaire,

mais elles sont plus frquentes sur les muqueuses ou autour


des orifices naturels.

Lsions secondaires
CROTES (fig. 44)
Ce sont des lsions visibles, secondaires la coagulation
dun exsudat sreux, hmorragique ou purulent, qui correspondent un stade volutif de lsions lmentaires primitives diffrentes : bulles, vsicules, pustules aboutissent la
formation dune crote. Une crote doit tre enleve, la
fois pour bien voir la lsion lmentaire sous-jacente, et
pour assurer une dsinfection toujours ncessaire.

Fig. 41. Nodule cutan de cause inflammatoire (sarcodose)

Fig. 40. Nouures dissmines sur les deux jambes (rythme noueux)

Fig. 42. Sarcodose

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Lsions lmentaires dermatologiques

CICATRICE

ATROPHIE, SCLROSE (fig. 46)

La cicatrice correspond laboutissement dun processus de


rparation impliquant surtout le derme aprs une perte de
substance ou une inflammation cutane. Elle associe souvent atrophie et sclrose (voir plus loin). Les cicatrices pathologiques en relief sont des lsions secondaires visibles et
palpables, caractrises par une tumeur dure secondaire
une prolifration de fibroblastes associe un excs de
fibres collagnes. On en distingue deux types :
la cicatrice hypertrophique (fig. 45) : en relief, bombe,
bien limite, rgulire, de couleur de peau normale et dont
lvolution est en gnral spontanment rgressive en 12
18 mois,
la cicatrice chlodienne : daspect similaire, mais avec
des prolongements en pince de crabe et surtout une volution
extensive sur plusieurs annes ; elle est plus frquente sur
peau noire, et dans certains siges (partie suprieure du tronc).

Atrophie
Cest une lsion visible et palpable. Elle est lie lamincissement de la peau par diminution ou disparition de tout ou
partie de ses parties constitutives. Elle peut tre pidermique, dermique, hypodermique, ou toucher plusieurs
compartiments cutans.
Elle ralise une lsion en cupule dprime plus ou moins
profonde, lisse et nacre. La surface se ride la pression
tangentielle. Elle peut au contraire apparatre en relief par
hernie des lments sous-jacents. Lapprciation se fait la
palpation qui repre la dpression. Les lments sousjacents (capillaires, veines, relief osseux) deviennent anormalement visibles.
Une pokilodermie associe atrophie, tlangiectasie et
pigmentation rticule.

Fig. 43. Vgtations (condylomes gnitaux)

Fig. 44. Crote secondaire un imptigo

8S86

Fig. 45. Cicatrice de type hypertrophique (chlode)

Smiologie dermatologique

Fig. 46. Aspect clinique de sclrose et datrophie cutanes (morphes)

Sclrose
La sclrose est une lsion visible et surtout palpable. Cette
lsion est caractrise par un paississement et une perte de
llasticit cutane (condensation des lments constitutifs
du derme). La peau est dure et a perdu sa souplesse, se
mobilisant mal sur les plans profonds. Elle sobserve dans
des maladies inflammatoires (sclrodermie) et dans linsuffisance veineuse des membres infrieurs (dermo-hypodermite sclrodermiforme).
PERTES DE SUBSTANCE (fig. 47)
Les pertes de substance cutanes sont des lsions visibles et
palpables. Selon leur profondeur, on distingue :
Lrosion (ou exulcration) : perte de substance superficielle fond plat, bien limite, gurissant sans squelle cicatricielle. Elle intresse lpiderme et le sommet des papilles
dermiques ; le fond est humide et suintant, ou recouvert
dune crote secondaire ; de petits points rouges (0,1
0,2 mm) correspondent aux papilles dermiques.
Lulcration : perte de substance plus profonde, atteignant le derme, voire lhypoderme, bords plus ou moins
rguliers, gurissant en laissant une cicatrice squellaire ; sa
surface peut tre rouge, ou jauntre (fond fibrineux), ou

Fig. 47. Ulcration de jambe daspect ncrotique (dorigine artrielle)

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croteuse, ou noire (ncrose) ; sa cicatrisation se fait par le


comblement de la perte de substance par des bourgeons
charnus, puis par pidermisation partir des bords ou des
annexes.
Lulcre est une perte de substance chronique sans
tendance la cicatrisation. Sur les membres infrieurs, elle
est souvent dorigine vasculaire.
La fissure est une rosion ou une ulcration linaire,
sigeant prfrentiellement dans un pli, ou aux paumes et
aux plantes. Une fissure superficielle des plis est une rhagade.
La perlche est une fissure des commissures labiales.
Le mal perforant est un ulcre indolore, en raison dun
dficit sensitif neurologique. Il prdomine aux points
dappui plantaires.
La gangrne est une ncrose tissulaire noirtre dorigine
vasculaire ou infectieuse. Elle sulcre secondairement. La
ncrose est prcde par un rythme avec cyanose dont la
particularit est dtre froid la palpation : il aboutit soit
demble une coloration noire et un aspect sec, soit une
vaste bulle contenant un liquide rousstre sous lequel apparat
le tissu noir. Llimination des tissus ncrotiques aboutit
ensuite une ulcration.
Lescarre est une ncrose secondairement ulcre au
point de pression (ischmie dappui). Elle peut dpasser
lpaisseur de la peau et atteindre les muscles, les tendons,
les os et articulations.
La gangrne et lescarre sont associes une perte de la
sensibilit, une coloration noire, puis une limination de la
ncrose avec un sillon dlimination.
Le chancre est une rosion ou une ulcration au point
dinoculation dune infection contagieuse.
Le phagdnisme est un mode dextension centrifuge
dune ulcration. Il est souvent douloureux.

Tumeurs cutanes
Une tumeur cutane ne correspond pas une lsion
lmentaire particulire. Elle est gnralement solide,
circonscrite, de taille et de consistance variable, en relief ou
incluse dans la peau. Elle peut en fait tre reprsente par
toutes les sortes de lsions lmentaires primitives
(papules, nodules, lsions rythmateuses ou rythmatosquameuses) ou secondaires (ulcrations, crotes, cicatrices). Elle peut tre unique ou multiple, bnigne ou
maligne.
Les tumeurs cutanes peuvent tre dveloppes :
soit partir de lpiderme (exemples : carcinomes, mlanomes),
soit partir des lments constitutifs du derme (fibroblastes, vaisseaux, nerfs, annexes...),
soit partir de cellules anormalement prsentes dans la
peau (exemples : mtastases, lymphomes) (fig. 48).
Il nexiste en fait aucun critre smiologique simple qui
puisse trancher entre bnignit et malignit. Sur le plan volutif, les tumeurs stables ou au contraire trs rapidement
8S87

Lsions lmentaires dermatologiques

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Dans tous les cas o le diagnostic clinique nest pas certain


ou une tumeur maligne est suspecte, une biopsie cutane
enlevant de prfrence la totalit de la lsion permettra un
diagnostic histologique de certitude et un traitement adapt,
qui sera le plus souvent chirurgical.

Lsions associes (ou intriques)

Fig. 48. Tumeur cutane ulcre (lymphome cutan)

volutives sont plutt des tumeurs bnignes, les tumeurs


malignes tant plus souvent lentement extensives. Le caractre douloureux est, contrairement aux ides reues, gnralement vocateur dune tumeur bnigne, alors que les
tumeurs malignes sont remarquablement indolores (sauf au
stade terminal). Nanmoins, de nombreuses tumeurs
bnignes sont indolores.

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De nombreuses dermatoses sont constitues dune association


de lsions lmentaires primitives ou secondaires caractristiques de ces affections. Ceci sobserve dans de nombreuses dermatoses communment observes :
les macules ou les papules sont frquemment squameuses, ralisant alors des lsions rythmato-squameuses ;
lorsque celles-ci sont de type psoriasiforme, arrondies ou
ovalaires et sigent sur certaines rgions de prdilection
(coudes, genoux, lombes, cuir chevelu), elles voquent en
premier lieu un psoriasis ; mais le psoriasis peut aussi se
manifester sur le plan cutan par une rythrodermie ou des
lsions pustuleuses gnralises ou localises ;
des papules purpuriques peuvent sassocier des
nodules, un livedo ou des ulcrations dans le cadre dune
vasculite cutane ;
lacn commune est polymorphe et associe des papules,
des pustules et des microkystes ferms ou ouverts (comdons) touchant les rgions cutanes sborrhiques (visage,
rgion thoracique) ;
le plus frquent des carcinomes cutans, le carcinome
basocellulaire associe souvent plusieurs lsions lmentaires
dans la mme tumeur : nodules avec ulcration secondaire,
crotes, pigmentation, aspect sclreux cicatriciel ;
leczma se prsente sous forme de lsions rythmateuses en placards assez bien limits qui associent des
lsions lmentaires diffrentes qui se superposent au cours
de la pousse de la maladie : rythme, dme, vsicules,
excoriation, suintement, crote, lichnification ; il est utile
de savoir reconnatre les lsions lmentaires de leczma
pour apprcier lintensit de celui ci ; au cours de la dermatite atopique (eczma constitutionnel), des scores cliniques
(SCORAD) sont utiliss pour valuer la gravit de la maladie
avant et aprs traitement.