16 de julio de 2011

Ao 53 de la Revolucin.
Dr. Benito A. Sanz Menndez.
Profesor Titular (Consultante) de Ciruga General
Definiciones de Ciruga Mayor y Menor.
Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA)
Ciruga Mayor.
o La que hace referencia a los procedimientos quirrgicos ms
complejos, con ms riesgo, frecuentemente realizados bajo
anestesia general o regional (anestesia epidural, lumbar o
espinal) y asistencia respiratoria, comportando habitualmente
cierto grado de riesgo para la vida del paciente o de grave
discapacidad y en la que tanto la preparacin para la misma,
excepto en la ciruga de emergencia, como su recuperacin
puede tomar varios das o semanas. Cualquier penetracin de
la cavidad corporal (crneo, trax, abdomen o extensas
cirugas de extremidades.) es considerada una Ciruga Mayor.
o Una gran cantidad de intervenciones de Ciruga Mayor no
conllevan de forma ineludible la hospitalizacin ms all de
unas horas, realizndose a travs de procedimientos llamados
de Ciruga Ambulatoria, Ciruga Mayor Ambulatoria, Ciruga
sin Ingreso, Ciruga de Un Da, Ciruga en el Mismo Da,
Ciruga de Pacientes Externos o Ciruga de Alta Precoz,
iguales de seguros y con un mejor rendimiento econmico, en
las que las tcnicas quirrgicas y anestsicas son similares a
las empleadas convencionalmente, con la salvedad de que se
procura reducir al mximo el traumatismo ocasionado de
forma que el paciente pueda regresar a su casa pocas horas
despus de la intervencin.
Ciruga Menor.
o Es la prctica de procedimientos quirrgicos teraputicos y/o
diagnsticos de baja complejidad, que habitualmente no
requieren reanimacin postoperatoria, que se practican en
rgimen ambulatorio en pacientes sin problemas mdicos
coexistentes de riesgo, habitualmente con anestesia local o
troncular, con un perodo mnimo de observacin
postoperatoria.
o La Ciruga Menor incluye una serie de procedimientos
quirrgicos sencillos y generalmente de corta duracin,
realizados en centros de atencin primaria o unidades
hospitalarias, que tienen bajo riesgo y tras los que no son
esperables complicaciones postquirrgicas significativas,
realizados sobre tejidos superficiales y/o estructuras
fcilmente accesibles, bajo anestesia loco regional.
o La diferencia entre la ciruga menor ambulatoria realizados en
centros de atencin primaria y la ciruga menor realizada en

unidades hospitalarias es que si bien en ambos sitios pueden

llevarse a cabo procedimientos quirrgicos similares, los que
se realizan en unidades hospitalarias pueden admitir pacientes
con un ASA (Clasificacin del Estado Fsico de la Sociedad
Americana de Anestesiologa) superior o mdicamente ms
complejos, porque ante cualquier complicacin siempre se
puede contar con el apoyo del resto de la dotacin del
hospital.
o Las patologas ms habituales que se tratan con ciruga menor
son: ua encarnada, drenaje o desbridamiento de infecciones
de la piel, abscesos, fornculos o panadizos, exresis de
hidroadenitis crnica, quistes sebceos, lipomas, verrugas,
quistes epidrmicos, fibromas, papilomas y moluscos,
queratosis seborreica, tumores epidermoides, cuerpo extrao,
lceras, abscesos, paroniquias, exresis de la ua,
reconstruccin de heridas, desbridamientos de heridas,
quemaduras, lceras o tejidos desvitalizados, entre otras.
o Finalmente debe registrarse adecuadamente el procedimiento
realizado por Ciruga Menor en la historia clnica y asegurar la
recogida de muestras y su anlisis anatomo-patolgico,
garantizando al paciente un seguimiento posquirrgico
apropiado.
Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA).
o Es la prctica de procedimientos quirrgicos teraputicos y/o
diagnsticos en pacientes que el mismo da de la intervencin
quirrgica vienen de su domicilio y vuelven a l despus de un
perodo de observacin y control. Los trminos Ciruga sin
Ingreso, Ciruga Ambulatoria, Ciruga de Da o Ciruga de Alta
Precoz son sinnimos de Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA), el
cual no tiene nada que ver con la Ciruga de Corta Estancia ni
con la Ciruga Mnimamente Invasiva. Los pacientes de CMA
no ocupan cama, administrativamente hablando.
o La CMA distorsiona muy poco la vida y entorno del paciente,
mejora su relacin con el equipo quirrgico, aplica modernas
tcnicas, tanto quirrgicas como anestsicas e implica una
alta calificacin profesional e importante eficiencia
organizativa.
o En la CMA desaparece la estancia hospitalaria preoperatoria y
con ella la posibilidad de efectuar en ese momento la historia
clnica y la exploracin del paciente. Tambin desaparece la
estancia postoperatoria hospitalaria y con ella el control
postoperatorio (tratamiento del dolor, cuidados de la herida,
deteccin de posibles complicaciones, etc.), que se realiza de
forma totalmente distinta. Ambos cambios obligan a un
enfoque distinto del estudio de estos contenidos tanto en la
enseanza del pregrado como en el periodo de
especializacin.
o La CMA en nuestro pas no tiene un funcionamiento autnomo
y comparte los mismos recursos del centro hospitalario del

cual forma parte, debiendo cumplimentar una serie de

requisitos funcionales, estructurales y organizativos de forma
que garantice las condiciones adecuadas de calidad y
eficiencia para la mejor realizacin de la actividad.
o Algunas de las ventajas de la CMA: mnima alteracin del
modo de vida del paciente al dejar su hogar slo unas horas;
atencin individualizada, estrechando la relacin mdicopaciente; disminucin de la ansiedad por temor al acto
quirrgico; menor riesgo de infeccin, al disminuir el tiempo de
estancia hospitalaria; reduccin de los costos de cada
operacin que puede superar el 30% ; reduccin de las listas
de espera, al aumentar la actividad quirrgica especialmente
en aquellas patologas ms comunes; pronta reincorporacin
del paciente a la actividad normal.
o Algunas desventajas o inconvenientes: los pacientes deben
participar activamente en el control de su postoperatorio y
pueden, en algn caso, no cumplir las instrucciones precisas
que se le dan; algunos enfermos pueden vivir alejados de un
centro hospitalario presentando dificultades con su
transportacin; determinados pacientes viven solos y no
disponen de ayuda en su domicilio; en algunas ocasiones
pueden tener sensacin de abandono al ser dados de alta si la
informacin facilitada no ha sido correcta.
o Para ser incluido en este tipo de ciruga se precisa de
estabilidad emocional, aceptacin voluntaria de la
intervencin, comprensin de las instrucciones, de un estado
de salud razonablemente bueno (ASA I, II y algunos casos
seleccionados del grado III) y que la intervencin a practicar
est considerada de bajo o mediano riesgo:
o La mayora de los pacientes de ciruga ambulatoria
son, segn la clasificacin de la American Society of
Anesthesiology (ASA): ASA I (paciente sano, sin
trastornos orgnico, fisiolgico, bioqumico o
psiquitrico) o II (paciente con un proceso sistmico
leve, controlado y no incapacitante, que puede
relacionarse o no con la causa de la intervencin),
pero cada vez se incluyen ms pacientes ASA III
(paciente con un proceso sistmico grave e
incapacitante que puede relacionarse o no con la
causa de la intervencin) estables desde el punto de
vista mdico. La edad por s misma no debera
considerarse elemento disuasorio en la seleccin de
los pacientes, si bien se recomienda no incluir
pacientes de edad superior a 70 aos. Los pacientes
ASA IV (desorden sistmico grave e incapacitante
que pone en peligro constante su vida, con o sin
operacin) y ASA V (paciente moribundo con pocas
expectativas de supervivencia, con o sin operacin)
quedan excluidos de la CMA.

o La obesidad severa se considera como una

contraindicacin que debe ser valorada de forma
individualizada. Igualmente no deben incluirse
aquellos pacientes incapaces de comprender y
respetar las instrucciones orales y escritas
suministradas al respecto del procedimiento,
aquellos con substrato patolgico psiquitrico y los
que tras las pertinentes explicaciones por parte del
facultativo, expresen inseguridad o algn tipo de
temor ante la perspectiva de ser intervenidos sin
hospitalizacin.
o Los pacientes que requieren en el postoperatorio de
cuidados prolongados, muy especializados o crticos
del entorno hospitalario quedan excluidos de la
CMA.
o Adecuada cobertura por el nivel de la Atencin
Primaria, bsicamente por el Especialista de
Medicina General Integral.
o Domicilio cercano y de fcil acceso, con condiciones
higinicas adecuadas, en un ncleo familiar que
pueda colaborar en el cuidado pre y post-operatorio
del paciente.
La eleccin de la tcnica anestsica se har en funcin del
paciente y del tipo de intervencin quirrgica y se utilizaran
frmacos de vida media corta, eliminacin rpida y que no
tengan efectos secundarios. La aceptacin de la tcnica por
parte del paciente es fundamental, ya que evitamos efectos
secundarios provocados por la ansiedad.
Las opciones anestsicas son: Anestesia general,
procedimiento ms frecuentemente escogido; Anestesia
regional (anestesia epidural, lumbar o espinal), tiene como
desventaja el bloqueo del sistema nervioso simptico que
produce hipotensin ortosttica, e impide la deambulacin
postoperatoria temprana; Anestesia local, se emplea para
intervenciones menores sobre partes muy circunscritas,
aplicadas usualmente por el propio cirujano sin la participacin
del anestesilogo; Sedacin vigilada, se aplica a
intervenciones realizadas con anestesia local en las que el
anestesilogo administra sedantes y analgsicos para mejorar
el confort del paciente.
La monitorizacin y los controles preoperatorios en los
pacientes ambulatorios exigen la misma calidad que en los
pacientes ingresados. A su vez requieren de cuidados
postoperatorios especficos, pero no intensivos ni prolongados
y la analgesia, si hace falta, es de tipo oral.
Al alta el paciente, en ausencia de hemorragias, deber haber
logrado una recuperacin total de conciencia y deambulacin
con las limitaciones propias de la intervencin, estabilidad
hemodinmica, ausencia de signos de ortostatismo, deber
ser capaz de tolerar la ingesta oral, en ausencia de nuseas y

vmitos. Requisito fundamental previo al traslado a su

domicilio es el control de la miccin dado que su capacidad
para orinar ser la mejor prueba de recuperacin de las
funciones motora y simptica tras una anestesia epidural o
raqudea.
o Entre otras, se pueden realizar a travs de la CMA
intervenciones de la pared abdominal, principalmente hernias,
previa cuidadosa valoracin segn sus caractersticas;
varices; intervenciones de proctologa (hemorroides, fstulas y
fstulas perianales); enfermedades benignas de la mama;
intervenciones de vescula por va laparoscpica, si bien se
trata de una tcnica mnimamente invasiva. De otras
disciplinas : en oftalmologa, ciruga de estrabismo, prpados y
cataratas; en ciruga plstica, abdominoplastias, injertos de
piel, rinoplastias o reconstrucciones de mama; ciruga
maxilofacial; en otorrinolaringologa extirpacin de plipos en
cuerdas vocales, ciruga de tmpanos y microciruga de
laringe; en traumatologa artroscopias, ciruga de tnel
carpiano y de tendones; en urologa, fimosis, frenillo, patologa
del testculo, cistoscopias, tratamientos de hidroceles y
varicoceles; en ginecologa, ligadura de trompas, laparoscopia
diagnstica y para extirpacin de pequeos tumores, legrados
uterinos, y en endoscopias del aparato digestivo.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
SARECSS Criterios tcnicos de autorizacin administrativa de los centros
asistenciales en el mbito de la ciruga ambulatoria. Generalitat de Catalunya.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Barcelona, enero de 2002. [serie
online] [ citado 2011 julio 16].

Martnez Ramos, C.; Ciruga Mayor Ambulatoria. Concepto y Evolucin.

Reduca (Recursos Educativos). Serie Medicina. 1 (1): 294-304, 2009. [serie
online] [citado 2011 julio 16].

Jimnez Bernad, A.; Qu es la ciruga sin ingreso o ciruga ambulatoria?

saludalia@saludalia.com Agosto 2000. Copyright 2005 Saludalia Interactiva .
[serie online] [citado 2011 julio 16].

Lpez-Durn Stern, L; Otero-Fernndez, R. La ciruga mayor ambulatoria.

Published in Rev Ortp Traumatol. 2004;48:411-2. - vol.48 nm 06.
Garca Gutirrez A. y Pardo Gmez G.; CIRUGA. 2006. Ira. Edicin. 4
Tomos. C. de la Habana. Editorial Ciencias Mdicas. Centro Nacional de
Informacin de Ciencias Mdicas del MINSAP. 2006
Vaquero Martnez, JJ; Garca Aparicio, JM; Daz Gmez, J; Blasco Paredes, D.
Eficiencia de la ciruga menor en atencin primaria segn el nivel de
facturacin. Publicado en Aten Primaria. 2002;30:86-91. - vol.30 nm 02

Gonzlez Cano J.; CIRUGIA MENOR. Gua de Actuacin Clnica en A. P. [serie

online] [citado 2011 julio 16].

Caballero Glvez, S. et Al. Instrumentacin quirrgica en ciruga menor Revista Electrnica de Portales mdicos.
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/1/I . [serie online]
[citado 2011 julio 16].

AMBULATORY CARE Miller's Anesthesia, 6th ed.Copyright 2005

Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
Paul F. White Alejandro Recart Freire Miller: Ambulatory (Outpatient)
Anesthesia en Miller's Anesthesia, 6th ed.Copyright 2005 Churchill
Livingstone, An Imprint of Elsevier Chapter 68.
Protocolo de derivacin ciruga mayor ambulatoria. Red asistencial Curic
2006.Repblica de chile. Servicio de Salud del maule. Hospital base de Curico.
[serie online] [citado 2011 julio 16].

D.J. Pelez Mata Ciruga menor en urgencias en el Centro de Salud. Servicio

de Ciruga Peditrica. Hospital Infantil Gregorio Maran. Madrid. [serie online]
[citado 2011 julio 16].

Arroyo Sebastin A, et Al. Programa de implantacin y desarrollo de la ciruga

menor ambulatoria en Atencin Primaria. Aten Primaria 2003; 32 (6): 371-5.
Trraga Lpez PJ, et Sl. Ciruga menor en un centro de Atencin Primaria rural:
2 aos de experiencia. Medicina de familia 2003; 13:285-90.
M. J. GARCA CARTAGENA. Las ventajas de someterse a Ciruga Mayor
Ambulatoria. Publicado en LA VERDAD el 23 junio de 2007 [serie online] [citado
2011 julio 16].