TALLER SOBRE DUELO

1.

Qu es el duelo?

2.

Cules son las caractersticas del duelo?

3.

Cul es el proceso cronolgico del duelo?

4.

Cmo puedo saber si una persona en duelo necesita ayuda profesional?

5.

En qu consisten los Cuidados Primarios de Duelo?

6.

Tcnicas de Cuidados Primarios de Duelo

7.

Cmo se realiza el cuidado primario del duelo en el duelo anticipado?

8.

Cmo se realiza el cuidado primario del duelo en la agona?

9.

Como se realiza el cuidado primario en el Duelo Agudo y Temprano

Qu es el duelo?

El duelo aunque se defina como una reaccin adaptativa normal ante la prdida de un ser
querido, es un acontecimiento vital estresante de primera magnitud, que tarde o temprano
hemos de afrontar casi todos los seres humanos.
Para conocer la magnitud del problema puede servirnos de referencia un clculo hecho en
nuestro entorno. Segn los ltimos datos sobre la poblacin vasca, si partimos de una tasa
bruta de mortalidad del 8,6 por mil y de un tamao familiar medio de 3,06 miembros (lo que
hace que por cada fallecido queden dos dolientes) se obtiene una incidencia de 17,2 duelos
por mil habitantes; y por otro lado, si el proceso dura aproximadamente 3 aos4, se puede
determinar una prevalencia aproximada del 5,16 %. En definitiva, con estos datos se puede
calcular que en un momento dado, en una consulta tipo de atencin primaria, con unos 2000
usuarios, habr unas 104 personas en duelo activo.

Caractersticas del duelo

Es un proceso nico e irrepetible, dinmico y cambiante momento a momento y un
evento variable de persona a persona y entre familias, culturas, sociedades, etc.
-

Se relaciona inequvocamente con la aparicin de problemas de salud:

el riesgo de depresin en viudos/as se multiplica por cuatro durante el primer ao.

casi la mitad de viudos/as presentan ansiedad generalizada o crisis de angustia en el

primer ao.
aumenta el abuso de alcohol y frmacos; la mitad de las viudas utilizan algn
psicofrmaco en los 18 primeros meses de duelo.
-

entre un 10-34 % de los dolientes desarrollan un duelo patolgico.

Aumenta el riesgo de muerte principalmente por eventos cardiacos y suicidio; los

viudos tienen un 50% ms de probabilidades de morir prematuramente, durante el primer
ao.
La poblacin en duelo demanda un mayor apoyo sanitario, incrementando el consumo
de recursos, quiz por la prdida de las redes sociales y con ellas de muchos de los recursos
clsicos para el doliente (familiares, religiosos, vecinos, amigos, compaeros de trabajo,...).

Proceso cronolgico del duelo

El desarrollo del duelo a travs del tiempo, aunque sea de un modo un poco artificioso, lo
podemos dividir en fases o perodos que renen unas caractersticas, que nos ayudan a
entender lo que sucede en la mente del doliente:
1.
Duelo anticipado (premuerte). Es un tiempo caracterizado por el shock inicial ante el
diagnstico y la negacin de la muerte prxima, mantenida hasta el final, por la ansiedad y el
miedo. Deja profundas huellas en la memoria.
2.
Duelo agudo (muerte y perimuerte): son momentos intenssimos y excepcionales, de
verdadera catstrofe psicolgica, caracterizados por la anestesia emocional e incredulidad
ante lo que se est viviendo.
3.
Duelo temprano: desde semanas hasta unos tres meses despus de la muerte. Tiempo
de negacin, de estallidos de rabia, y de intensas oleadas de dolor incontenible, profundo
sufrimiento y llanto.
4.
Duelo intermedio (meses, aos despus de la muerte): entre el duelo temprano y el
tardo, en el que no se tiene la proteccin de la negacin del principio, ni el alivio del paso de
los aos. Es un periodo de tormenta emocional y vivencias contradictorias, de bsqueda,
presencias, culpas y autorrepoches,... donde continan las punzadas de dolor intenso y llanto,
y en el que se reinicia lo cotidiano, comenzndose a percibir progresivamente la realidad de la
muerte, es tambin un tiempo de soledad y aislamiento, de pensamientos obsesivos,... Se va
descubriendo la necesidad de descartar patrones de conducta previos que no sirven y se
establecen unos nuevos que tengan en cuenta la situacin actual de prdida. Este proceso es
tan penoso como decisivo, ya que significa renunciar definitivamente a toda esperanza de
recuperar a la persona perdida. Los perodos de normalidad son cada vez mayores. Se reanuda
la actividad social y se disfruta cada vez ms de situaciones que antes eran gratas, sin
experimentar sentimientos de culpa. El recuerdo es cada vez menos doloroso y se asume el
seguir viviendo. Este perodo dura entre uno y dos aos.
5.
Duelo tardo (aos -de 2 a 4 aos?- despus de la muerte). Transcurridos entre 2 y 4
aos, el doliente puede haber establecido un modo de vida, basado en nuevos patrones de
pensamiento, sentimiento y conducta. Y aunque sentimientos como el de soledad, pueden
permanecer para siempre, dejan de ser invalidantes.
6.
Duelo latente (con el tiempo...) A pesar de todo, nada vuelve a ser como antes, no se
recobra la mente preduelo, aunque s parece llegarse con el tiempo a un duelo latente, ms
suave y menos doloroso, que se dispara en cualquier momento ante estmulos que
recuerden...

Cmo puedo saber si una persona en duelo necesita ayuda profesional?

Cuando el doliente pide ayuda expresa para su proceso.

Cuando el profesional valora que la ayuda es necesaria.

Cuando existan varios predictores de riesgo asociados.

Cuando detectamos pistas que nos orientan hacia un posible duelo complicado.

Muertes repentinas o inesperadas; circunstancias traumticas de la muerte (suicidio,

asesinato)

Prdidas mltiples; prdidas inciertas (no aparece el cadver).

Muerte de un nio, adolescente, (joven en general).

Doliente en edades tempranas o tardas de la vida.

Muerte tras una larga enfermedad terminal; muerte por SIDA

Doliente demasiado dependiente; relacin ambivalente o conflictiva con el fallecido.

Historia previa de duelos difciles; depresiones u otras enfermedades mentales.

Tener problemas econmicos; escasos recursos personales como trabajo, aficiones.

Vivir slo; poco apoyo sociofamiliar real o sentido; alejamiento del sistema tradicional
socio-religioso de apoyo (emigrantes).

Crisis concurrentes, laborales, econmicas, judiciales....

En qu consisten los Cuidados Primarios de Duelo?

Los Cuidados Primarios de Duelo (CPD) son una gua de actuacin, para ayudar a una persona
en duelo en el nivel primario de atencin. Se definen por unos objetivos, una estrategia para
conseguirlos y unas tcnicas a aplicar.
Los objetivos generales de los Cuidados Primarios de Duelo sern:

en prevencin primaria cuidar que la persona elabore su duelo de la manera ms

natural y saludable posible -saliendo incluso crecida de la crisis- y que no enferme.

en prevencin secundaria detectar precozmente el duelo complicado, para poder

establecer una terapia temprana y/o derivar a otro nivel, y realizar labores de seguimiento y/o
soporte de personas con duelos complicados ya diagnosticados,

en prevencin terciaria asumir -tambin- el seguimiento y/o soporte de personas con

duelos crnicos, de aos de evolucin y secuelas de por vida.

Tcnicas de Cuidados Primarios de Duelo

Las tcnicas de Cuidados Primarios de Duelo las dividimos en:
1.
Tcnicas exploratorias(recogida de datos bsicos para la intervencin). Las tcnicas
exploratorias tienen como objetivo, conocer todos los datos que pueden ser determinantes en
la evolucin del duelo. Estos datos proporcionan un perfil de duelo que servir para orientar
nuestra intervencin, priorizando los problemas detectados y nos ayudar a saber si estamos
ante un duelo aparentemente normal o de riesgo.
2.
Tcnicas de intervencin generales. Conforman nuestra actitud al intervenir. Las
tcnicas de intervencin generales que desarrollamos en CPD son: Relacin (R), Escucha (E),
Facilitacin (F), Informar (I), Normalizar (N), Orientar (O) -R E F I N ORELACION
Establecer una Buena Relacin. Construir una adecuada relacin profesional con el doliente es
el fundamento y el principio de todo. Una buena relacin de cuidados se caracterizar por:

Tener una estrategia, con unos objetivos centrados en el doliente y negociados con l,
as como unas actividades encaminadas a conseguirlos

Realizarse en una direccin, es decir, que aunque es una relacin entre iguales, hay
una persona que ayuda (el profesional) y otra persona que recibe la ayuda (el doliente), y no a
la inversa.

Producirse en un tiempo y en un espacio. Acordar un tiempo por sesin, una

periodicidad de ellas (mas cercana al principio y progresivamente mas alejada) y un
seguimiento (aconsejable el primer ao, por lo menos).

Desarrollarse entre iguales, en una terica relacin entre pares. Ambos se mantienen
en el mismo nivel de poder, el mdico y el doliente son simplemente dos seres humanos que
interactan en un marco profesional de dispensacin de cuidados.

Con empata: el profesional trata de sintonizar con las emociones del doliente y
adems se lo hace ver, le hace ver que est rozando lo que siente.

Respeto: no dejar entrar en nuestra mente los juicios de valor que automticamente
se nos activan cuando tenemos una persona delante.

Mantenerse dentro del marco profesional establecido. Subrayando las caractersticas

profesionales de la relacin para evitar malos entendidos y reacciones de transferenciacontratransferencia dramticas (ej. evitar ser un sustituto interino del que falta).

ESCUCHA:
Escucha activa.La escucha activa es atenta, centrada e intensa; es una escucha del otro y de
uno mismo:

Es atenta, porque el profesional est con los cinco sentidos.

Es centrada, debido a que se vive el aqu y ahora del momento.

La escucha de nosotros mismos mientras estamos con el doliente, el conectarnos con

nuestras emociones y tomar conciencia de lo que nos dicen.
En la atencin de personas que sufren profundamente tenemos que recordar, casi de
continuo, que: yo soy yo... y el otro es el otro. Lo mismo que no se puede morir con cada
muriente,... no se puede perder a nuestra pareja, nuestro hijo,... con cada doliente. Tambin
debemos tener en cuenta, que nos podemos impregnar de los sentimientos del doliente y
saber que son de l, no nuestros.
FACILITACION
Facilitar es favorecer la comunicacin, esperar, tener paciencia, es tambin hacerle un espacio
al otro (al doliente) y darle permiso con nuestra actitud y ese clima seguro que hemos
creado, para que cuente lo que se le ocurra o exprese sus emociones ms profundas. La
tristeza, culpa, miedo, amor y alegra, sern partos ms o menos fciles, solo hay que estar y
no interrumpir; mientras que la rabia siempre ser un parto difcil.
Son tcnicas facilitadoras de la comunicacin: preguntas abiertas, baja reactividad, miradas,
silencios, ecos, asentimientos, hacer resmenes para resituar mentalmente al doliente.
INFORMAR
Informar al doliente es:

Explicarle lo que hoy define la psicologa occidental como el constructo duelo, pero
siempre volviendo a insistir que lo suyo es nico y que tiene permiso para sentir lo que
quiera y cuando quiera.

Aclararle que la evolucin terica del proceso es hacia el ajuste, que todos los seres
vivos se adaptan instintivamente a las nuevas situaciones.

NORMALIZAR:
Normalizar es asegurarle al doliente y se lo est diciendo su mdico- que lo que siente,
piensa, hace... es totalmente normal y lo natural en su situacin... Esto valida sus reacciones y
sentimientos, los legitima, confirma, desculpabiliza y adems puede seguir sintindolos.

ORIENTAR:
Orientar es guiar, sugerir, aconsejar... o incluso prescribir mediante instrucciones concretas
determinadas conductas o rituales, y a veces lo contrario; por ejemplo, disuadir de una
decisin precipitada,... quiero vender este piso, creo que aqu no puedo vivir, son muchos
recuerdos, entro en casa y es como una losa que se me viene encima....
Como orientacin general, desanimamos de la toma de decisiones importantes durante el
primer ao, pero a la vez fomentamos la toma independiente de decisiones menores.
Tambin podemos asesorar en la reorganizacin familiar, explicando que la prdida de uno de
los componentes de la familia lo trastoca todo,... interacciones, roles, espacios, normas,
autoridad, poder, economa,... todo se tiene que renegociar y reconstituir.

CPD en Duelo Anticipado

Como hemos visto en la evolucin cronolgica del duelo, hay momentos y fases precisos que
por su peculiaridad, requieren de una atencin particular, nos referimos al Duelo Anticipado
(antes del fallecimiento), la Agona, el Duelo Agudo y el Duelo Temprano (desde el
fallecimiento hasta los tres primeros meses). La posibilidad de intervenir en estas fases, se
presenta sobre todo con pacientes a los que asistimos en la ltima fase de sus vidas en su
domicilio (normalmente enfermos de cncer, insuficiencia cardiaca, renal, esclerosis mltiple,
etc.)
La fase previa a la muerte de un familiar, deja una honda huella en el recuerdo de toda la
familia y ser uno de los temas reiterativos a la hora de elaborar el duelo, por eso es
importante hacer un adecuado cuidado de enfermo y familia en esta fase, para conseguir que
este recuerdo sea el mejor posible.
Se puede resumir el objetivo de los cuidados en esta fase en CUIDAR y ayudar a DESPEDIRSE al
enfermo y a la familia.
Para el equipo sanitario, la asistencia a la fase final de la vida de un enfermo, supone una
oportunidad para estrechar lazos con la familia. El equipo entrar a formar parte de los
recuerdos de la familia y stos quedarn impregnados por la valoracin que la familia haga de
la labor del equipo. As, el control adecuado o no de los sntomas, el diagnstico temprano o
no de la ltima enfermedad, el apoyo y la comunicacin con el enfermo y la familia, etc. sern
la parte fundamental de esos recuerdos. El cuidado de diversos aspectos que vamos a
desarrollar nos ayudar a realizar una atencin adecuada.
Comunicacin con el enfermo y control de sntomas. Para hacer un buen control de sntomas
es imprescindible tener una buena relacin con el enfermo, haciendo un abordaje integral.
El control de sntomas va a ser un elemento fundamental en el cuidado al enfermo y
dependiendo del grado de consecucin de este objetivo, as ser la relacin con el paciente y

su familia, la influencia de este aspecto en el duelo va a ser importante, ya que es muy distinto
el recuerdo del familiar asociado a dolor, vmitos, insomnio, etc. que asociado a una persona
con una buena calidad de vida, para lograr esto debemos de inculcar en la familia, desde el
primer momento, la idea de colaboracin, "vamos a trabajar en equipo", se debe informar a la
familia sobre el diagnstico y pronstico. Suele ser til realizar una entrevista con toda o parte
de la familia con la idea de hacer un planteamiento general de la situacin e informar sobre
diagnstico, pronstico, plan de cuidados, disponibilidad del equipo, otros recursos,
aclaracin de dudas, etc.
Familiar Responsable. Es conveniente que tengamos, por lo menos, una persona de referencia
en la familia, que asuma la organizacin de la asistencia al enfermo. A esta persona le tenemos
que prestar una atencin especial, apoyarle y facilitarle todas las tareas burocrticas.
Debemos de ocuparnos de su salud psicofsica, asesorarle en el cuidado al enfermo, tratar de
que, en lo posible, reparta la responsabilidad del cuidado del enfermo, que se busque perodos
diarios de liberacin de sus tareas.
Comunicar diagnstico al enfermo. Debemos conocer la opinin de la familia sobre comunicar
o no el diagnstico al enfermo y trabajar para tener libertad en este aspecto de nuestra
relacin con l.
Hay que hacerles ver las ventajas de que el enfermo sea el protagonista de su enfermedad y
dejar claro a la familia, que nosotros vamos a respetar los deseos del enfermo de conocer o no
su enfermedad.
Que no le vamos a mentir, ya que si le mentimos, dejar de confiar en nosotros y rechazar
nuestros cuidados. Adems tenemos muchas formas de decir las cosas. No mentir no significa
que le vamos a soltar el diagnstico a la primera oportunidad, sino que iremos utilizando lo
que llamamos la "verdad acumulativa".
Dar tareas. Es importante decir a la familia las actividades que pueden realizar en el cuidado
del enfermo (comida, limpieza, movilizacin, dar la medicacin, hacer curaciones,), esto va a
facilitar la comunicacin con l, tambin evitar el miedo que muchos familiares tienen a estar
con el enfermo porque no saben qu hacer.
Se debe huir de la idea de que el cuidado de los enfermos es cosa de "profesionales" o del
cuidador principal en exclusiva. Hay que implicar al mayor nmero de familiares posible en las
tareas del cuidado, incluso si el enfermo est ingresado (pasar la noche con l, o hacer unas
horas de cuidado, ).
El haber colaborado en los cuidados del paciente deja una sensacin de "haber cumplido" que
es gratificante y tranquilizadora, evita muchas culpas y facilita reconciliaciones.
Estimular la comunicacin enfermo-familia. Nuestro objetivo ser facilitar la comunicacin de
sentimientos, para que el enfermo se sienta acompaado y la familia inicie su duelo anticipado
que le ser posteriormente de gran ayuda. Es conveniente que la familia incorpore la idea de
que el tiempo se acaba y lo tiene que aprovechar para despedirse, para decir o hacer aquello

que le gustara a su familiar y que "no se quede en el tintero", porque luego eso le va a "pasar
factura" en el duelo.
Es importante que la familia se d cuenta de que, la no comunicacin, no existe, que incluso
en el caso de no hablar con el enfermo para nada de su enfermedad, le estn dando mucha
informacin, a travs del llanto a escondidas, la cara de preocupacin o sufrimiento de su
familia, sus gestos no controlados, el cambio que observa en el modo de comunicarse todos
con l, el miedo que capta a sus preguntas, el observar que no se cuenta con l para el futuro,
etc.
Hay que estimular en la familia una actitud hacia el enfermo mas de escucha que de escape.
Deben de quitar el miedo a sus preguntas y a sus reacciones emocionales. Que sepan que no
es malo llorar juntos, si llega el caso, tambin es importante el contacto fsico con el enfermo,
ya que es una posibilidad de comunicar sentimientos, que muchas veces no se pueden
transmitir de otra forma (caricias, masajes, abrazos, tomarlo en brazos, acostarse junto a l,
etc.), al final cuando el enfermo est desorientado o inconsciente, conviene seguir la
comunicacin con l, tocarle, acariciarle, hablarle, situarle en la actividad de la casa, horario,
personas que le visitan, etc.

CPD en la Agona
Preparar a la familia para la fase final: LA AGONIA.
La agona es una fase con entidad propia. Es difcil decir cuando se inicia y cunto va a durar,
ya que hay tantas agonas como enfermos. Viene a ser la culminacin de una situacin de
retraccin de la conciencia, que lleva consigo una desconexin con el exterior. Se caracteriza
por un deterioro fsico evidente de da en da: mayor debilidad, somnolencia, a veces agitacin,
desorientacin, desinters, dejadez, anorexia intensa y fallo orgnico. La mayor parte de las
muertes se producen con un psiquismo descendido hasta el coma. No es frecuente una agona
lcida.
La mayor parte de los enfermos terminan por entregarse sin lucha. Es rara una agona con
angustia. El moribundo por lo general demuestra mayor tranquilidad, incluso una atenuacin
o cesacin de las molestias y dolores.
En la agona, la actividad muscular decrece y esto lleva a una hipotona muscular generalizada
que produce el "perfil afilado" y los "estertores agnicos" con o sin disnea acompaante. Estos
estertores son debidos a la acumulacin de secreciones, que el enfermo no tiene fuerza para
expulsar y a la hipoexcitabilidad refleja para la tos.
Esta fase normalmente crea una enorme angustia y a veces los familiares se derrumban, ya no
pueden mas, estn exhaustos. Por esto es fundamental prepararles, informando de la posible
evolucin del proceso y de lo que pueden hacer, hablar de todos sus miedos y dudas, de cmo
actuar. La familia debe de sentirse til, saber qu hacer, en esta dura fase que le espera.

Preguntas mas habituales en la agona.

Puede ornos? El paciente s puede ornos. Por esto es importante que estn con l, que le
hablen, que tengan cuidado con lo que dicen. Es conveniente que la habitacin est sin ruidos,
con poca gente acompaando.
Se da cuenta de lo que pasa? Normalmente no, aunque hay pacientes que estn totalmente
conscientes hasta el ltimo momento.
Le tenemos que dar de comer o de beber? El enfermo no siente hambre y no necesita comer,
a no ser que l lo solicite. Darle lquidos en pequeas cantidades si est consciente y si no
humedecer la boca frecuentemente.
Le tenemos que seguir dando la medicacin? S se debe seguir con la medicacin
imprescindible que le demos hasta el final, por ejemplo analgsicos. Cuando no se pueda usar
la va oral, dejar indicado lo que se puede dar por va rectal o subcutnea.
Cunto tiempo estar as? No lo sabemos con certeza, pero el final est cerca.
Qu pasa con los estertores? Explicar el porqu de los estertores y que no suponen un
sufrimiento para el paciente, as como las previsibles fases de apnea posteriores.
Qu hacemos si se muere? Asesorar sobre quin debe de certificar la muerte, avisar a la
funeraria, etc.

CPD en Duelo Agudo y Temprano

Los momentos que rodean a la muerte de un ser querido, son de mucha intensidad emocional
y tienen gran impacto en los familiares, pasando a ser parte de la historia familiar, por tanto
muy a tener en cuenta para que faciliten en lo posible el duelo.
En ocasiones los sanitarios estamos presentes en estos momentos que rodean a la muerte de
nuestros pacientes. El clima emocional que envuelve la situacin, inevitablemente nos
impregna y esto hace difcil nuestra misin.
Los objetivos de esta fase se pueden resumir en NORMALIZAR y facilitar respuestas
emocionales y EVITAR la MEDICALIZACION innecesaria.
Podemos preparar a la familia, hacindoles ver la importancia de algunos aspectos que pueden
ser tenidos en cuenta.
Estar presente cuando fallece. Es importante que la familia est avisada con una cierta
antelacin de la proximidad de la muerte, cuando esto sea posible, para que est presente y

acompae en stos ltimos momentos al enfermo. Esta cercana en los ltimos momentos, es
de gran ayuda en el duelo. Hay que tener en cuenta que la familia en esta situacin a veces
est totalmente conmocionada, incapaz de pensar y puede que no tenga ninguna experiencia
previa.
Normalizar expresiones de intensa emocin y facilitar a la familia todo el tiempo que necesite
para estar con el cadver y expresar si lo desean sus sentimientos (abrazarle, acariciarle..)
Normalizar cualquier tipo de manifestacin con el cadver, evitar los prejuicios sobre lo que es
o no morboso, que muchas veces son mecanismos de defensa ante situaciones muy emotivas.
Que sepan que le expresin de su dolor y su afecto no va a ser perjudicial y s puede serlo, por
contra, su represin.
Orientacin legal. A veces es necesario dar consejos de tipo legal a la familia que se encuentra
totalmente bloqueada e incapaz de pensar. Avisar a la funeraria, organizar los funerales,
certificados de defuncin, seguros, ..
No medicalizar. Evitaremos en lo posible, el uso de psicofrmacos. Las expresiones de intensa
emocin son normales (adems hay que tener en cuenta la influencia cultural) y no perjudican
a la persona en duelo. Sin embargo el tener a una persona totalmente anestesiada
emocionalmente por efecto de los ansiolticos, s que puede ser perjudicial para recordar
posteriormente estos momentos.
Asistir a los funerales. Es recomendable que asista toda la familia, incluidos los nios a partir
de los 5-9 aos, a todos los actos que se realicen por el difunto. Estos rituales ayudan a tomar
conciencia de lo ocurrido, son un fuerte apoyo pasa el doliente y suponen un reconocimiento
social del sufrimiento.