REVISIONES BIBLIOGRAFICAS

UTILIZAR O NO LA TABLA ESPINAL1 2

UNA REVISIN DE LA EVIDENCIA DE INMOVILIZACIN ESPINAL EN LA ESCENA PREHOSPITALARIA
Traducido al espaol y adaptado por: CARLOS ANDRES MARULANDA LENIS; TUM-RN
Tcnico Urgencias Mdicas Fundacin ERUM Colombia - Enfermero Profesional Universidad Libre de Colombia
Instructor BLS American Heart Association - Proveedor PHTLS, ITLS, B-CON North American Emergency Medical Technicians
ENI Control de Epidemias y Vectores; ToT Salud y Primeros Auxilios Comunitarios SPAC Cruz Roja Colombiana
Facilitador Misin Mdica Comit Internacional de la Cruz Roja CICR - Miembro Unidad de Respuesta Regional URR Federacin Internacional de la Cruz Roja y Media Luna Roja

Aproximadamente el 2 % de todas las lesiones que presentan en la columna son lesiones de la mdula espinal 3.
Mientras que la incidencia global puede parecer baja, estas lesiones traumticas son consideradas graves. De
hecho, una de las razones para decidir la inmovilizacin en la evaluacin del paciente es el costo extremo de no
identificar un diagnstico de una lesin en la columna. Tal vez por eso las prcticas para la inmovilizacin de la
columna vertebral de un paciente antes de transportarlo a un hospital han sido en gran medida sin respuesta
durante los ltimos 30 aos.
La inmovilizacin espinal es una medida que se utiliza ya sea por las altas tasas de morbilidad o por el grado de
deterioro que resulta a nivel motor, sensorial o autonmico 4. El cuidado prehospitalario ofrecido por el personal
de los servicios de emergencias o primeros respondientes hacen parte integral de la atencin de los pacientes que
reciben este tratamiento; pero las estadsticas indican que hasta un 25 % de los pacientes inmovilizados en tabla
espinal pueden empeorar durante la extricacin despus de un accidente vehicular que cuando no se utiliza. Estas
estadsticas se basaron en estudios que utilizaron voluntarios y los videos realizados analizados arrojaron como
resultado que el movimiento de la columna cervical fue mayor al utilizar la tabla espinal a diferencia de cuando
eran capaces de salir del vehculo por su propia cuenta con un collar cervical 5.
La evidencia sigue demostrando que es el momento para un cambio en las prcticas de campo y que los mtodos
tradicionales de estabilizacin son usados en exceso. A fin de evaluar ms a fondo la prctica basada en la
evidencia actual de inmovilizacin de la columna y su relacin con las lesiones de la columna, se llev a cabo una
bsqueda bibliogrfica y se presenta en este artculo.

SOPORTE DE LAS NORMAS ACTUALES

Estas prcticas eficaces de inmovilizacin espinal fueron probadas a lo largo del tiempo y hoy por hoy estn en su
lugar por una razn y con el apoyo de la literatura actual. En 2013, investigadores enfatizaron en cmo
desmejoraba el estado neurolgico de los pacientes con lesiones de columna. Segn los autores, la inmovilizacin
espinal es ahora una parte integral de gestin prehospitalaria y se aboga por que todos los pacientes con posible
lesin traumtica evidenciada reciban el cuidado adecuado y que cada vez ms se reciba entrenamiento efectivo

JEMS Journal Emergency Medical Service; Noviembre 2015; Vol. 40 No. 11; Pg. 43
Artculo en Ingles de Michael Freauf, BSc(ParaSci) & Nathan Puckeridge, MParaSci(CritCare), BSc(ParaSci).
3
Hauswald M. A re-conceptualisation of acute spinal care. Emerg Med J. 2013; 30(9):720723.
4
Furlan J, Noonan V, Singh A, et al. Assessment of impairment in patients with acute traumatic spinal cord injury: A systematic review of the literature. J
Neurotrauma. 2011; 28(8):14451477.
5
Engsberg J, Standeven J, Shurtleff T, et al. Cervical spine motion during extrication. J Emerg Med. 2013; 44(1):122127.
2

en los programas de Servicios de emergencias Mdicas de los estados Unidos de Amrica a nivel nacional y por el
Colegio Americano de Cirujanos 6.
La inmovilizacin se define en este estudio como uso de un collar cervical para la inmovilizacin de cuello, un
inmovilizador lateral de cabeza y una tabla de inmovilizacin espinal. Los autores enfatizan en la inmovilizacin
como una parte integral de la atencin al paciente con trauma, que tambin incluye soporte de oxgeno,
estabilizacin de la presin arterial y el reemplazo del volumen. Sin embargo, tambin sealan las limitaciones
tales como los efectos adversos de la tradicional tcnica de inmovilizacin, incluyendo las molestias y el tiempo
de aplicacin que retrasa el transporte.
Los autores tambin abogan por la necesidad de realizar un adecuado triaje en la escena prehospitalaria con
pacientes potenciales de lesin de la mdula espinal. De los casos no fatales en los Estados Unidos, casi la mitad
se deben a los accidentes de trnsito, seguido de las cadas, la violencia (principalmente heridas de bala) y
accidentes deportivos7.

CAMBIANDO ACTITUDES
Algunas conclusiones de las revisiones bibliogrfica del por qu los protocolos no han cambiado arrojan como
resultado el temor a las lesiones de la columna por el inherente riesgo de lesiones de mdula espinal permanente
que amenace la vida y con consecuencias potenciales8. La influencia de las evidencias, histricamente pobres, es
la razn principal para la continuacin de la prctica de los collares cervicales tanto que los investigadores han
observado que los protocolos de los servicios de emergencias mdicas se basan en prcticas histricas ms que
en prcticas con evidencia cientfica9.
Al comparar los beneficios del uso del collar cervical con los posibles efectos adversos arrojaron situaciones como
un aumento de presin intracraneal por compresin de la vena yugular, difcil manejo de va area comprometida,
lceras por presin e incluso la capacidad para causar la duda en el personal sanitario de tomar algunos exmenes
necesarios. Por lo tanto, los investigadores recomiendan omitir la aplicacin rutinaria del collar cervical en todo
menos en los procesos de extricacin especficos, sugiriendo cambios en la exploracin continua de inmovilizacin
sobre tablas espinales.
Dos artculos de trauma identificaron que las victimas de herida de bala no se benefician de la inmovilizacin
espinal prehospitalaria10 11. La diferencia en el riesgo de muerte, que puede ser casi el doble, se atribuye al tiempo
adicional que se tarda el personal prehospitalario para fijar un collar cervical y ubicar al paciente en una tabla
espinal larga.
Un anlisis retrospectivo de pacientes con trauma penetrante en el Nacional Trauma Data Bank, muestra un peso
importante al argumento de que la tasa de mortalidad fue casi dos veces mayor en los pacientes con la columna
inmovilizada, lo que lleva a los autores a concluir que la inmovilizacin espinal no puede estar indicada para la
cabeza, el cuello o el torso en ausencia de dao o dficit neurolgico12.
6

Theodore N, Hadley M, Aarabi B, et al. Prehospital cervical spinal immobilization after trauma. Neurosurgery. 2013; 72 (Suppl 2):2234.
Dagal A, Dooney N. Anesthetic considerations in acute spinal cord trauma. Int J Crit Illn Inj Sci. 2011; 1(1):3643.
8
Sundstrm T, Asbjrnsen H, Habiba S, et al. Prehospital use of cervical collars in trauma patients: A critical review. J Neurotrauma. 2014; 31(6):531540.
9
Stuke L, Pons P, Guy J, et al. Prehospital spine immobilization for penetrating traumaReview and recommendations from the Prehospital Trauma Life
Support Executive Committee. J Trauma. 2011; 71(3):763770.
10
Brown J, Bankey P, Sangosanya A, et al. Prehospital spinal immobilization does not appear to be beneficial and may complicate care following gunshot
injury to the torso. J Trauma. 2009; 67(4):774778.
11
Seppa N. Gunshot victims have need for speed: Delay for spine stabilization doubles death risk, study finds. Science News. 2010; 177(3):8.
12
Haut E, Kalish B, Efron D, et al. Spine immobilization in penetrating trauma: More harm than good? J Trauma. 2010; 68(1):115121.
7

Herramientas para la toma de decisiones clnicas, como la Tabla de Control Espinal Canadiense (Canadian C-spine
rule CCR) planteado por el Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) puede proporcionar una alternativa de
atencin en mecanismos tradicionales de lesiones. Un ensayo que compar adherencia y eficacia de tres
protocolos tradicionales utilizados por los servicios de emergencias mdicas, incluyendo el protocolo PHTLS,
sugiere que la adherencia al protocolo tradicional conduce a estabilizacin innecesaria. Un beneficio adicional de
eliminar el innecesario uso de la inmovilizacin espinal es la reduccin del tiempo de tratamiento definitivo.
Capacitar a tcnicos de emergencias mdicas y personal prehospitalario para determinar la necesidad de
inmovilizacin durante el transporte ha mostrado resultados prometedores en ensayos clnicos. En un esfuerzo
por establecer una decisin clnica, un ensayo clnico canadiense fue diseado para capacitar al personal de los
servicios de emergencias mdicas para decidir o no la inmovilizacin durante el transporte, evalu y revel
adems que una significativa parte de los pacientes (40 %) podra ser transportado con seguridad sin
inmovilizacin cuando el personal utiliz el algoritmo normalizado para la toma de decisiones13. El Territorio del
Norte de Queensland y los servicios de ambulancia en Australia son excelentes ejemplos de utilizacin del
algoritmo con resultados similares.

DISCUSIN
Mientras que la inmovilizacin espinal de pacientes con trauma sigue siendo una parte integral del cuidado
prehospitalario, hay formas y tcnicas alternativas que se aplican y no slo porque siempre se ha hecho de esta
manera no proporciona suficiente razn para continuar las prcticas actuales. La evidencia es compatible con el
uso de tcnicas de inmovilizacin de la columna vertebral que simplemente no aplican a todos los casos como se
ha hecho en el pasado y de manera rutinaria.
Los proveedores de servicios de emergencias mdicas son una parte importante en el entrenamiento. De acuerdo
a la Asociacin Nacional de Mdicos de Servicios de Emergencias Mdicas y el Colegio Americano de Cirujanos de
los Estados Unidos de Amrica, promueven el uso racional de las frulas espinales largas durante la atencin
prehospitalaria y se debe involucrar a la mayor cantidad de interesados en la atencin de trauma como sea
posible14.
Por otra parte, muchas agencias de servicios de emergencias mdicas han informado que, a pesar de que ellos y
su director mdico modificaron su protocolo de inmovilizacin espinal, los hospitales receptores siguen
insistiendo en la aplicacin de los protocolos tradicionales. Por lo tanto, la educacin conjunta y el intercambio de
la literatura es necesario para cambiar las actitudes y los protocolos. Los avances en la atencin son una gran
oportunidad para garantizar la mejor calidad de vida para los pacientes15.
Es importante recordar que existen perspectivas y conocimientos que son compartidos por todos los miembros
de los servicios de emergencias mdicas y primeros respondientes y que actualmente tienen protocolos para
abordar los pacientes con lesin de la mdula espinal acorde con la literatura actual.

13

Vaillancourt C, Charette M, Kasaboski A, et al. Evaluation of the safety of C-spine clearance by paramedics: Design and methodology. BMC Emerg Med.
2011; 11:1.
14
National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma. EMS spinal precautions and the use of the long
backboard. Prehosp Emerg Care. 2013; 17(3):392393.
15
Fehlings M, Cadotte D, Fehlings L. A series of systematic reviews on the treatment of acute spinal cord injury: A foundation for best medical practice. J
Neurotrauma. 2011;28(8):13291333

REGLA CANADIENSE DE CONTROL ESPINAL (CCR)

Aplicable a pacientes con traumatismo cervical que se encuentren alerta (Glasgow 15) y estables.
Factores de alto riesgo que requieren realizacin de RX:
- Paciente > 65 aos
- Existencia de parestesias.
- Mecanismo lesional de alto riesgo: cada desde altura >0,9m/5 escalones, traumatismo axial de la cabeza
(zambullida), colisin de vehculos de motor a gran velocidad (>100km/h), colisin de vehculos que
impliquen haber salido despedido, accidentes de vehculos recreativos de motor, accidentes de bicicleta.
Factores de bajo riesgo que permiten una evaluacin segura de la movilidad de la columna:
- Colisin posterior simple de vehculos de motor (excluidos los producidos por autobuses o vehculos a gran
velocidad).
- Paciente que puede permanecer sentado en la sala de espera.
- Paciente que camina o ha caminado tras el accidente.
- Paciente con dolor cervical de aparicin tarda tras el accidente.
- No dolor a la palpacin en lnea media del cuello.
Si el paciente presenta estos factores, podemos evaluar la movilidad del cuello. Si alguno de estos factores no se
da, es necesario realizar Rx. En cuanto a la movilidad del cuello, si se moviliza 45 a la derecha y a la izquierda, no
es necesario realizar Rx, en caso contrario est indicada.

ALGORITMO
REGLA CANADIENSE DE CONTROL ESPINAL (CCR)
La Regla no se aplica si:
No caso de trauma.
Glasgow < 15.
Signos vitales inestables.
Edad < 16 aos.
Parlisis aguda.
Conocimiento de enfermedad vertebral.
Lesin previa de mdula espinal.

1. Factores de alto riesgo que requieren

realizacin de RX
- Edad > 65
- Existencia de parestesias.
- Mecanismo lesional de alto riesgo*

NO
SI

2. Factores de bajo riesgo que permiten

una evaluacin segura de la
movilidad de la columna:
- Colisin posterior simple de
vehculos de motor (excluidos los
producidos por autobuses o
vehculos a gran velocidad). **
- Paciente que puede permanecer
sentado en la sala de espera.
- Paciente que camina o ha
caminado tras el accidente.

NO

NO

INMOVILIZACIN

RX

*Definicin de Mecanismo Peligroso:

Cada desde altura >0,9m/5 escalones.
Traumatismo axial de la cabeza (zambullida).
Colisin de vehculos de motor a gran
velocidad (>100km/h).
Colisin de vehculos que impliquen haber
salido despedido.
Accidentes de vehculos recreativos de motor.
Accidentes de bicicleta.

SI

3. Movilidad del cuello

- Si se moviliza 45 a la derecha o a la
izquierda
SI

NO INMOVILIZACIN

RX