ANTICOAGULACIN CON HEPARINA

Anticoagulacin: Uso de agentes que retardan el depsito de fibrina sobre

un trombo establecido y previenen la formacin de nuevos trombos. Los ms
usados son: HEPARINA y los Cumarnicos; y existen inhibidores de trombina
independientes de antitrombina.
HEPARINA: Deriva su nombre por la abundancia en el hgado, descubierta
en 1916 por Mclean (estudiante de Medicina), existen dos grandes
variedades que difieren notablemente. Estas son:
1. Heparinas estndar o no fraccionadas.
2. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

HEPARINAS ESTNDAR: As se hallan en la naturaleza. Como un

glucosaminoglicano sulfatado, con P.M. de 60.000 a 100.000 Daltons y para
su uso se reduce a un promedio de 15.000 Daltons, oscilando de 3.000 a
40.000. Existe, en mamferos con mastocitos, la principal fuente de Heparina
comercial es el pulmn de Bovino, y la mucosa intestinal del porcino, que
difieren en su actividad antifactor Xa y en la frecuencia de ocasionar
trombocitopenia. Su funcin fisiolgica exacta no se conoce, pues en su
forma tisular es inactiva y no se detecta en circulacin.
VAS DE ADMINISTRACIN: Tiene mala absorcin oral e intramuscular (IM)
produce hematomas. Las utilizadas en intravenosa (IV) en infusin continua
o en bolos intermitentes y la subcutnea (SC) para dosis profilcticas y
anticoagulacin crnica y ambulatoria. La va intrapulmonar (aerosoles) an
esta en investigacin y la intraperitoneal solo en dilisis peritoneales.
DOSIS: Varan con el efecto deseado. Lo ideal en cada paciente es
individualizarla y realizar estrecha vigilancia; si bien dosis ultrabajas parecen
ser tan efectivas como las bajas. Para prevenir procesos trombo-emblicos,
dosis bajas 5.000 U 2 a 3 veces al da por va SC son tiles, pero son
inadecuadas para tratar procesos trombticos activos. Estas dosis a veces
aumentan el TTPa, y el riesgo de sangrado. Profilaxis con dosis
ultrareducidas (1U/Kg/hora) en infusin IV continua, tiene similar eficacia y
menos efectos colaterales. Para anticoagulacin, hay varios esquemas, y la
dosis ideal es la que mantiene el TTPa dentro del rango teraputico. En
135

general, la dosis de mantenimiento oscila entre 24.000 a 40.000 U por da

con los diferentes esquemas; los ms utilizados son:
* Infusin IV: Inicia con un bolo de 5.000 a 10.000 U o de 50 a 100
U/Kg/hora, luego se inicia mantenimiento en infusin continua de 1.000 a
2.000 U/hora, o de 10 a 25 U/Kg/hora, para mantener el rango teraputico.
Requiere un sistema adecuado de administracin y en una mezcla que con
slo modificar la velocidad de infusin logre mantener el rango teraputico;
se recomienda preparar una mezcla para 6 horas: Tomar 6.000 U de
Heparina y diluirlas en 100cc de DAD 5% o de solucin salina al 0.9% (60 U
por cc de solucin). No est clara la necesidad de dosis bolo extra si el TTPa
est subteraputico.
* En bolos IV: Inicia con un bolos de 10.000 U y se continua con 4.000 a
10.000 U o de 50 a 100 U/Kg por dosis cada 4 a 6 horas, para mantener el
rango teraputico. Cada dosis bolo alarga el TTPa inicialmente al infinito, por
esto lo debemos realizar media hora antes de la prxima dosis para
ajustarla. Requiere ms Heparina por da (casi 50%), que con la infusin
continua, con mayores complicaciones, y su eficacia clnica no est clara. La
va IV logra altas concentraciones plasmticas de heparina, pero la fraccin
unida al endotelio es baja, y esta parece ser la principal para prevenir la
formacin de trombos.
* Va subcutnea: La baja biodisponibilidad prolonga la concentracin
teraputica y demora el inicio del efecto anticoagulante de 1 a 2 horas, por
esto requiere una dosis inicial mayor, y no alcanza una adecuada
anticoagulacin en las primeras 24 horas a menos que se utilicen dosis
grandes, como 35.000 U/da en dos dosis. Para rpido inicio de la
anticoagulacin, se puede colocar una dosis bolo IV y de inmediato iniciar la
subcutnea 5.000 U cada 6 horas o 12.500 U cada 12 horas, para mantener
el rango teraputico. La Heparina SC es tan efectiva como IV en el
tratamiento de un evento trombtico activo. Parece que las preparaciones
estndar entran ms lentamente a la circulacin que las HBPM, con menores
concentraciones alcanzadas con la clcica que con la sdica. El paso de va
IV a SC, requiere aumentar la dosis (20%) por la menor biodisponibilidad
mencionada.
MECANISMO DE ACCIN: Tiene 3 efectos farmacolgicos principales:
1. Altera la coagulacin de la sangre.
2. Reduce la concentracin plasmtica de triglicridos por inducir
liberacin de lipoprotein lipasa endotelial.
136

3. Inhibe la proliferacin celular.

4. Otros: Disminuye la broncoconstriccin inducida por el ejercicio
aumenta la permeabilidad vascular y posiblemente ejerce actividad
antiviral, en ocasiones til en la migraa. Su efecto anticoagulante
inmediato in vitro e in vivo por va IV, lo realiza a travs de la
antitrombina III (AIII) o antitrombina, una alfa 2 glicoprotena de la
familia de SERPINAS (inhibidores de proteasas de serina) producida en
el hgado; es el inhibidor fisiolgico ms importante de la trombina (IIa)
y el factor Xa, pero tambin inhibe el IXa, XIa, XIIa, VIIa, Calicreina
plasmtica, y plasmina; ejerce su efecto interactuando con estos
(formando complejos). La Heparina unida a AIII, acelera unas 2000
veces esta interaccin, bsicamente con la trombina y factor Xa. Este
complejo inhibe la generacin de trombina y la disminuye; lo primero
predomina cuando se usa profilcticamente y lo segundo en trombosis
establecida. La trombina juega papel crucial activando factores V, VIII,
plaquetas y fibringeno la Heparina y AIII tienen gran afinidad e
interactan fcilmente, produciendo un cambio conformacional en la
AIII, que acelera su capacidad de inactivar enzimas de la coagulacin
(proteasas), sobretodo el factor Xa. La interaccin del complejo
heparina-AIII con una proteasa (factor activado), reduce la afinidad de
la AIII por la heparina, liberndola y permitiendo su reutilizacin; as
una sola molcula de heparina puede catalizar la formacin de muchos
complejos proteasa-AIII.
Los anticonceptivos orales disminuyen la AIII.
Para inactivar la trombina (IIa), tal vez se debe formar un complejo terciario
constituido por heparina, AIII y trombina; aqu la heparina acta como una
plantilla a la cual se unen AIII y trombina, por esto se requieren molculas
grandes de heparina; este mecanismo tambin inactiva el factor IXa. Ver
figura:

137

La inactivacin del factor Xa no requiere formacin del complejo terciario y

se da cuando el factor Xa interacta con la AIII unida a la heparina, as
heparinas pequeas que no forman complejos terciarios pueden inactivar el
factor Xa, parece que la inhibicin del factor Xa correlaciona ms con inhibir
la formacin del trombo y con la eficacia de la heparina. La posiblemente
tambin se combina directamente con la trombina y el factor Xa. Ver figura:

Al ingresar a la circulacin rpidamente se una al endotelio y esta puede ser

ms importante en la prevencin de trombosis. Su accin sobre trombina es
responsable del efecto anticoagulante. Normalmente la concentracin
plasmtica de AIII excede la concentracin de las proteasas que sta inhibe.
Tambin cataliza la inactivacin de trombina por el cofactor II de la heparina,
que es especfico para trombina, requiere dosis altas de heparina y
molculas mayores de 22 residuos (PM aproximado 7800) no requiere el sitio
especfico de la heparina para la unin con la AIII, as tambin lo puede
activar el dermatan sulfato.
La Heparina adems estimula la inhibicin de IIa por PAI-1, inhibidor dela
protena C, proteasa nexin-1 e inhibicin del Xa por el inhibidor de la va del
factor tisular (TFPI) al estimular su liberacin del endotelio; igualmente
138

acelera la activacin del plasmingeno por T-PA y urokinasa, facilitando la

fibrinlisis.
MODIFICADORES DEL EFECTO ANTICOAGULANTE DE LA HEPARINA
1. Las plaquetas.
2. La fibrina.
3. La superficie vascular.
4. Las protenas plasmticas.
5. Otros: Heparinasa de anaerobios (B. fragilis), puede contribuir a la CID
y a requerir mayores dosis de heparina en estos pacientes; aumento del
factor VIII, disminucin de AIII, altos niveles de lipoprotenas de baja
densidad parecen inhibir la heparina, sobretodo las estndar y la
nitroglicerina IV.
Las plaquetas inhiben su efecto anticoagulante protegiendo al factor Xa de la
accin inactivadora del complejo heparina-AIII, y secretan factor 4
plaquetario, una protena neutralizadora de heparina, que impide su unin a
la AIII.
La trombina unida al endotelio tambin esta protegida del complejo
heparina-AIII a las dosis usuales, esto puede explicar porque prevenir la
extensin de un trombo venoso requiere mayores concentraciones de
heparina que para evitar su formacin, y porque la heparina falla para inhibir
la actividad de la trombina despus de una exitosa trombolisis coronaria.
Protenas plasmticas que ligan la heparina y neutralizan su accin, como:
vitronectina, fibronectina, factor de von Willebrand (FVW), factor 4
antiplaquetario, PCR, fibringeno; pueden aumentar en estados inflamatorios
y neoplsicos causando resistencia. La heparina unida al factor V.W. inhibe la
funcin plaquetaria dependiente de este factor.
VIDA MEDIA: Es variable, depende de la dosis y del paciente. La respuesta a
la heparina es muy variable. Su vida media biolgica es de 30 minutos para
una dosis bolo de 25 U/k, 150 minutos para 400 U/k y alcanza 5 horas con
dosis de 800 U/k en bolo. As su vida media biolgica oscila entre los 30
minutos y 5 horas; en pacientes con insuficiencia renal o heptica es ms
larga, pero esos TEP tienen un aclaramiento ms rpido.
Para realizar procedimientos invasivos se suspende la heparina mnimo 6
horas antes de este y el TTPa debe estar normal.
139

METABOLISMO Y ELIMINACIN: Por su gran tamao y polaridad cruza mal las

membranas no se absorbe por estas, ni pasa la placenta. Por dos
mecanismos bsicos se aclara: uno saturable y rpido y el otro no saturable
y lento. El primero degrada casi el 80% y depende de la unin con el
endotelio y macrfagos (sistema fagocitario mononuclear), principalmente el
hgado, aqu la heparina es internalizada, despolimerizada y metabolizada.
Luego de la despolimerizacin se liberan cadenas de HBPM sin actividad
antitrombina pero si antifactor Xa, explicando porque la relacin anti
Xa/antitrombina de las heparinas no fraccionadas aumenta con el tiempo
despus de administrarla.
El mecanismo no saturable y lento es bsicamente renal, degrada cerda del
20%; donde la heparina que aparece en la orina es una molcula
despolimerizada y menos sulfatada, que mantiene casi el 50% de su
actividad original; aparece como tal en orina slo despus de grandes dosis.
Por esto la respuesta a la heparina o es lineal con las dosis empleadas, dosis
iguales no producen el mismo efecto en el mismo paciente en momentos
diferentes de su enfermedad. Se considera que existe una enzima heptica
llamada Heparinasa que participa en el metabolismo de la heparina.
En el TEP acelera la eliminacin de la heparina requiriendo dosis mayores,
igual con el uso simultneo de nitroglicerina IV.
De la heparina administrada solo 1/3 se una a la AIII; los otros 2/3 solo tienen
efecto en altas concentraciones actuando sobre el cofactor II de la heparina,
pues en la preparaciones comerciales de heparina, cerca del 30% de las
molculas tienen la estructura que la une a la AIII con alta afinidad; los otros
glucosaminoglicanos dermatan y condroitin sulfato que no tienen esta
estructura, no interactan con la AIII.
RANGO TERAPUTICO, MONITOREO Y CONTROL DE SU EFECTO: Con base en
pruebas de coagulacin ajustamos las dosis de heparina, estas pruebas se
alteran dependiendo de su sensibilidad al efecto inhibitorio de la heparina
especialmente del factor IIa. Bajas dosis (profilaxis) se pueden dar sin control
de laboratorio, pues generalmente no alteran las pruebas de coagulacin. El
tiempo de trombina (T.T.) es muy sensible para detectar efectos de heparina
y el tiempo de protrombina (T.P.) lo es poco, as ninguno de estos es de
utilidad para monitorizar sus efectos.
140

El tiempo de tromboplastina parcial activado (T.T.P.a.) y el tiempo de

recalcificacin (poco usado) tienen sensibilidad intermedia y son tiles para
monitorizar su efecto.
An no hay un sistema de TTPa universal estndar para vigilar el efecto de la
heparina; y dados los diferentes sistemas de reactivos comerciales para el
TTPa, se aconseja utilizar la RELACIN TTPa para el monitoreo de estos
pacientes.
RELACIN TTPa =
El efecto teraputico se alcanza cuando la relacin TTPa est entre 1.5 y 2.5
(RANGO TERAPUTICO).
Post-trombolisis se puede prolongar el TTPa hasta por 24 horas. Para iniciar
heparina debemos tener: TTPa, TP, TT, recuento de plaquetas.
El primer TTPa de control se hace a las 6 horas de la
se hacen los ajustes, luego mnimo una vez por
infusin, luego de un cambio de dosis valoramos el
en las 4 a 6 horas siguientes. Una vez alcanzado
puede hacer control diario con TTPa.

primera dosis y con este

da. Cuando utilizamos
efecto de esta con TTPa
el rango teraputico se

Como las modificaciones en los exmenes de coagulacin no se

correlacionan con los niveles plasmticos de heparina, ni con la eficacia
clnica, ni con propensin al sangrado, se debe pensar en otras formas de
monitoreo, como determinacin de niveles plasmticos de heparina, AIII y
actividad de factor Xa.
INDICACIONES: La heparina es efectiva y esta indicada en:
1. Prevencin del tromboembolismo venoso.
2. Tratamiento del tromboembolismo venoso.
3. Angina inestable.
4. I.A.M.
5. Ciruga Cardaca.
6. Ciruga Vascular.
7. Algunos pacientes con CID.
8. Asma inducida por el ejercicio, an en estudio.
9. Otras: Trombosis arterial, Hemodilisis, entre otras.
141

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES: Ulcera pptica activa, hipertensin

arterial maligna no controlada, defectos de la hemostasia, procedimientos
invasivos, endocarditis bacteriana.
Ocasionalmente se ve hematuria en mujeres viejas pero esto no es
contraindicacin absoluta para continuar la terapia.
EFECTOS COLATERALES DEL TRATAMIENTO CON HEPARINA Y SU MANEJO:
1. HEMORRAGIA: La mayor complicacin sobretodo de altas dosis que
alargan el TTPa arriba del rango teraputico. Puede inducir sangrado
por inhibir la coagulacin, alterar la funcin plaquetaria y por aumentar
la permeabilidad capilar. Para evitar o disminuir su frecuencia se debe
hacer adecuada seleccin de pacientes, evitar interacciones
medicamentosas y controlar su efecto, si bien esto no garantiza
proteccin pues no hay clara asociacin entre TTPa suprateraputicos
y sangrado. Por su accin sobre las plaquetas alarga el tiempo de
sangra. El riesgo de sangrado esta influenciado por:
a. La dosis.
b. El mtodo de administracin.
c. Condicin clnica del paciente.
d. Uso concomitante de otras drogas como ASA y trombolticos.
En bolos IV, intermitentes es mayor la frecuencia de sangrados que en
infusin continua y subcutnea es algo menos que en infusin
continua; la heparina sdica puede potenciarlo, pero no la clcica.
Condiciones del paciente que crean factores de riesgo para sangrado
son: Cirugas o traumas recientes (14 das), falla renal, lcera pptica,
historia de sangrado digestivo o genitourinario, ECV trombtico en los
14 das previos, plaquetas menores de 150000/mm 3, enfermedades
severas, consumo crnico de alcohol, hepatopata, obesidad y factores
an no comprobados como edad (viejos) y sexo, principalmente el
femenino (ancianas).
Parece que dosis profilcticas no causan sangrados fatales en
pacientes con cirugas mayores, pero aumentan sangrados menores,
segn disminucin de la Hb o requerimientos transfusionales.

142

TRATAMIENTO: Primero suspender la heparina, si es necesario revertir

rpido su efecto anticoagulante, usamos sulfato de protamina,
(protena bsica que se une a la heparina) que tambin revierte el
efecto de las HBPM, pero no la actividad antiagregante. La protamina
se aplica IV lenta, sabiendo que 1 mg neutraliza 100 U de heparina; no
se debe administrar ms de 50 mg en 10 minutos. Puede ocasionar
reacciones anafilcticas fatales, vasoconstriccin pulmonar, disfuncin
ventricular derecha, hipotensin y leve neutropenia. Una forma
prctica es dar protamina para neutralizar la mitad de la heparina
administrada en la ltima hora con TTPa a los 20 minutos y 2 horas.
Las transfusiones, se usan solo si el paciente las requiere. Debemos
evitar la administracin de drogas IM. Cualquier sntoma nuevo
doloroso o no en paciente anticoagulado debe considerarse un posible
sangrado hasta demostrar lo contrario, recordando que el
retroperitoneo es un sitio de fcil sangrado.
2. TROMBOCITOPENIA: Ocurre entre el 1 y 25%, ms con dosis altas y con
la heparina de origen bovino. Hay dos tipos: una transitoria y ligera
ocurre inmediatamente despus de la administracin IV por lo general
sin importancia clnica, causada por un mecanismo NO inmune, donde
la heparina o una fraccin induce una agregacin reversible, con
atrapamiento y secuestro de plaquetas.
El otro tipo es mediado inmunolgicamente, inicia tarde (6 a 14 das
despus de iniciar heparina), pero se puede dar temprano (horas) en
pacientes previamente expuestos y usualmente persiste hasta que se
suspenda la heparina; la trombocitopenia puede ser leve a severa,
sintomtica o asintomtica. Ocasionada por agregacin plaquetaria
debida a una respuesta inmunolgica, debido a:
a. Formacin de complejos antignicos heparina-plaquetas que
estimulan la produccin de anticuerpos, con especificidad hacia
uno ambos componentes de este complejo.
b. Formacin de complejos inmunes IgG-heparina, que lesionan las
plaquetas y el endotelio, las ltimas elaboran procoagulantes
que pueden participar en las complicaciones trombticas.
c. La heparina se une a la plaqueta y genera cambios en ella
exponiendo neoantgenos, que desencadenan respuesta inmune.
143

d. Los complejos inmunes con IgG, pueden activar el complemento,

aumentando la lesin plaquetaria y probablemente la endotelial.
Todos estos desencadenan la reaccin de liberacin plaquetaria, con
agregacin de estas y su disminucin; sugiriendo la produccin de
anticuerpos contra plaquetas dependientes de heparina.
Son factores de riesgo para esta: larga duracin de la terapia,
antecedente de habera presentado, heparina de origen bovino. La va
de administracin y la dosis, parece no son factores de riesgo.
MANIFESTACIONES: Generalmente son asintomticos independientes
de su severidad; si hay sntomas son ms de tipo trombtico, con
plaquetas menores de 50000/mm 3, y pueden ser precedidas por
aumento de los requerimientos de heparina (resistencia); con procesos
obstructivos de novo, recurrentes, o extensin de trombosis
preexistente; los trombos son ricos en plaquetas, por esto se le ha
llamado sndrome del trombo blanco.
DIAGNSTICO: No hay completo acuerdo sobre la cifra diagnstica;
para unos la disminucin de las plaquetas en ms del 50% del valor
pre-heparina, para otros, recuentos menores a 100000 o a 70000/mm 3.
Se deben descartar otras causas. La prueba ms usada, confiable y til
es la agregometria plaquetaria.
PREVENCIN: Realizar conteo de plaquetas diario o inter-diario si
aparece un criterio de diagnstico se debe suspender la heparina.
TRATAMIENTO: Cambiar heparina por otra terapia; si no es posible se
puede usar heparina ms medicamentos antiplaquetas, o HBPM, o
plasmaferesis; se contraindica la aplicacin de plaquetas. Al suspender
la heparina el aumento del recuento es progresivo, durando hasta 25
das, pero generalmente mejora en 48 horas. Un compuesto
heparinoide (orgaron) mezcla glucosaminoglicanos no heparina
(heparan, dermatan sulfato y otros) es til en estos casos.
3. OSTEOPOROSIS: Con el uso crnico (ms de dos meses), en dosis
mayores de 15000U/da. Las fracturas sintomticas son pocas. NO se
sabe si el uso de calcio lo evita. Puede ser por:
a. Efecto potenciador de la PTH sobre la actividad osteoclstica.
144

b. Disminucin de la actividad osteoblstica.

c. Aumentada reabsorcin sea por una actividad de colagenasa
relacionada con la heparina.
d. Anormalidades en el metabolismo de la vitamina D.
e. Afinidad de la heparina por el calcio con disminucin del calcio
ionizado e hiperactividad de la PTH.
f. Efecto estimulador directo de osteoclastos.
4. OTROS: Lesiones cutneas urticariales en el sitio de la inyeccin SC
que pueden ser causadas por un contaminante, lesiones cutneas
necrticas, se pueden dar con administracin SC o IV cuya histologa
muestra
caractersticas
de
Angitis
de
hipersensibilidad;
hipoaldosteronismo con hiperkalemia, al inhibir la sntesis de
aldosterona, hipersensibilidad (alergia) por ser de origen animal, que
puede ir desde urticaria hasta shock anafilctico, por esto en pacientes
con antecedentes alrgicos se recomienda dosis de prueba, priapismo
que no se sabe si es por la heparina o por el desorden trombtico de
base y leves aumentos de las enzimas TGO (AST) Y TGP (ALT).

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM): Son fragmentos de

heparina estndar producidos por despolarizacin, ya sea qumicas o
enzimtica. Su peso molecular vara entre 4000 a 5000 daltons; son agentes
antitrombticos seguros y efectivos para prevenir y tratar trombosis venosa,
con menos efectos colaterales que la heparina estndar. Las HBPM obtenidas
por diferentes mtodos difieren en sus propiedades farmacolgicas y
clnicas.
VAS DE ADMINISTRACIN: Subcutnea con absorcin ms uniforme que la
estndar, e intravenosa (IV).
MECANISMO DE ACCIN: Ejercen su efecto anticoagulante unindose a la
AIII. La mayora de molculas tienen menos de 18 sacridos, y no forman
complejos terciarios (heparina-AIII-trombina), as bsicamente catalizan la
inactivacin del factor Xa; por esto poco alargan el TTPa. Otro posible efecto
es profibrinoltico y neutralizador del factor 4 plaquetario; pero su efecto
145

sobre activacin y agregacin plaquetaria es menor que el de las heparinas

estndar.
Su efecto anticoagulante es proporcional a la actividad antifactor Xa y no
depende de la porcin de alto PM con gran actividad antifactor IIa; por esto
se cree que las HBPM tienen ms actividad antitrombnica en eficacia clnica
que las estndar. El efecto anti factor Xa aumenta a medida que disminuye
el PM de la heparina, tambin la heparina de origen porcino y las sales
clcicas parecen tener mayor actividad antifactor Xa.
METABOLISMO Y ELIMINACIN: Al no ser ligadas por las protenas que ligan a
las estndar, tienen excelente biodisponibilidad a dosis bajas y predecibles
respuestas cuando se administran en dosis fijas; no se unen al endotelio, lo
cual puede explicar la vida media 2 a 4 veces ms larga; esto permite que se
administren una o dos veces al da; su principal va de aclaracin es renal,
(su vida media se alarga en insuficiencia renal). Su afinidad por el FVW es
menor e interactan menos fcil con las plaquetas.
Despus de aplicarla va subcutnea los valores plasmticos mximos se
alcanzan en 2 a 3 horas. Su biodisponibilidad es de aproximadamente el
90%, (las no fraccionadas es de casi 20%).
No cruzan la placenta, pero an falta ms estudio para determinar su
seguridad en el embarazo, ni se detectan en la leche materna.
DOSIS: Varan con el efecto deseado. Como terapia anticoagulante para
tratar un proceso trombo-emblico agudo por va IV, se puede colocar un
bolo inicial de 0,5 mg/kg de peso corporal, seguido de una infusin IV
continua entre 1,4 a 4,1 mg/kg/da; y por va subcutnea sus dosis oscilan
entre 0,7 a 3,5 mg/kg/da. Para profilaxis las dosis son menores. Las dosis
profilcticas en el paciente quirrgico de Dalteparina son 2500 UI de
antifactor Xa (25 mg) antes de la ciruga y luego 5000 UI/da; y para la
enoxaparina 4000 UI/da. La dosis y duracin del tratamiento con cada una
de estas es diferente y no se sabe el porque.
MONITOREO Y CONTROL: No requiere monitoreo de laboratorio con las
pruebas convencionales. En dosis altas pueden tener efecto antitrombina
con ligera prolongacin del TTPa. La mejor forma de evaluar su accin es
medir la actividad antifactor Xa.

146

EFECTOS COLATERALES Y MANEJO: Su reciente uso, no ha permitido evaluar

todos esos descritos con heparinas estndar, pero los ms comunes
(hemorragia y trombocitopenia) son menores, al parecer por no formar
complejos terciarios, y por su menor interaccin con plaquetas, factor VW y
endotelio. El riesgo de reacciones anticoagulantes antifactor Xa no se
correlaciona con el TTPa.
El sulfato de protamina neutraliza su actividad antitrombina, pero no la
antifactor Xa, as no esta claro su uso en el manejo de hemorragias inducidas
por estas, aunque parece ser til.
INDICACIONES: Las mismas de la heparina estndar, y adems en esos
pacientes que han tenido trombocitopenia con la estndar. Su efecto
profilctico de trombosis venosa profunda es similar al de heparinas no
fraccionadas a dosis bajas en ciruga general, pero superior en pacientes con
reemplazo de cadera o rodilla.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES: Iguales a las heparinas estndar.
PREPARACIONES: Existen 7 preparaciones de HBPM disponibles en el mundo.
En el Reino Unido se consiguen tres: dalteparina (fragmin), enoxaparina
(clexane) y tinzaparina (Innohep).
RESISTENCIA A LA HEPARINA: La dosis de heparina para alcanzar el rango
teraputico vara de una paciente a otro, tal vez por presencia o no de
modificadores de su efecto. Altos niveles de factor VIII producen TTPa cortos
y no es una verdadera resistencia. En deficiencia hereditaria de AIII
generalmente su concentracin esta entre 40-60% de lo normal, la cual logra
adecuada respuesta a la heparina; valores menores del 25%, usualmente
adquiridos (CID, Cirrosis, Sndrome Nefrtico), dan resistencia. La heparina
induce leve disminucin de AIII circulante, (casi 15%), generalmente sin
implicaciones clnicas.
En la fase aguda del evento trombo-emblico es frecuente una relativa
resistencia a la heparina. En el embarazo con frecuencia se requieren dosis
ms altas. Tambin dan resistencia altos niveles de lisozima, y de beta
tromboglobulina.
La resistencia a la heparina puede ser de dos tipos:
1. Laboratorio.
2. Clnica.
147

* Laboratorio: Si se requieren ms de 35000 U/da para alcanzar respuesta

anticoagulante; no aumenta el riesgo de sangrado.
* Clnica: Si ocurren eventos trombticos continuos o recurrentes en
pacientes bien anticoagulados, en el rango teraputico; tal vez por
incapacidad del complejo heparina-AIII de inactivar o inhibir el factor Xa
unido a plaquetas y la trombina unida a fibrina.
Anlogos semisintticos de la heparina han mostrado tener fuerte actividad
antifactor Xa.

USO DE HEPARINA EN EL EMBARAZO: No cruza la placenta, ni se ha

asociado con malformaciones fetales; de eleccin para prevenir y tratar el
trombo-embolismo venoso en el embarazo. La embarazada con tromboembolismo venoso debe seguir anticoagulada hasta un mes postparto. Al
final del embarazo su efecto se prolonga, y se recomienda suspenderla
mnimo 24 horas antes de inducir el parto. Parece que no se excreta en la
leche materna.
Siendo la HEPARINA un medicamento de uso cotidiano y de gran utilidad en
la prctica mdica, pretendo con esta revisin proporcionar en forma
resumida y prctica el punto de partida que nos permita incrementar cada
vez ms nuestros conocimientos.

REFERENCIA BIBLIOGRFICAS
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