ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIN
1.

Apellid
os

2.

Nombres

3.

Fecha
nacimiento
Estado
civil

4.
5.

11. Escolaridad de
padre
12. Profesin u
ocupacin padre
13. Nombre de
acompaante
14.
Procedencia
15. Domicilia
actual
16. Domicilio
anterior
17. Grado de
instruccin
18.
Ocupacin

N de hijos

6.

Lugar en tu
familia
7. Nombre de
madre
8. Escolaridad de
madre
9. Profesin u
ocupacin
madre
10. Nombre de
padre

19.
Telfono

2. NOTA DE ENFERMERA

3. ENFERMEDAD ACTUAL
3.1Episodio previo:
Por qu motivo est
solicitando la
consulta?
Cules son los
sntomas?
Hace cunto tiempo
viene sintiendo estos
sntomas?
Visito Ud. Algn
hospital?
SI

Aprox. Aos
.
.
.
Ha sido internado/a
alguna vez?
SI
NO

NO

_______________________

Aprox. Meses
.
.
.
Ha tomado algn
medicamento por
periodos prolongados?
SI
NO

Aprox. Das
.
.
.
Tiene Ud. Algn
familiar que sufre de
esta enfermedad?
SI
NO

___________________

___________________

3.2. Episodio Actual

Cules fueron las primeras
evidencias de la enfermedad?
Ha notado algn cambio en su
vida personal y social?
SI
NO

Qu tipo de cambio?

Se encuentra a menudo triste sin saber

por qu o alguna vez ha pensado que no
vale la pena seguir viviendo?
Se olvida de las cosas o de
Cundo se enfada responde
los nombres de las personas?
con agresividad hacia los
dems?

Le cuesta concentrarse?

Tiene dificultad para relacionarse

con los dems?

Nota a menudo sudoracin o

palpitaciones?

Oye o ve cosas que los

dems no perciben?

Piensa que hablan mal de Ud. Le

envidian o le persiguen?

Padece de insomnio o
somnolencia diurna?

Tomas medicamentos?
Cules? Para qu?

Le han aconsejado ponerse bajo

control mdico o psicolgico?

Ud. Ha concurrido a
curanderos, brujos y
curiosos? Por qu?

Cmo se relacionan con su pareja?

4. HISTORIA PERSONAL.
Embarazo
Sabe si su concepcin
fue esperada /
programada

Sabe si su madre
durante el embarazo
tuvo riesgos o intento
de aborto

Con quien viva su madre durante la gestacin

Parto
Sabe a los cuantos
meses naci

Donde naci

Sabe Cmo fue la

gestacin de su madre
los 3 primeros meses?

Su madre durante la
gestacin tena una
situacin econmica
estables?

Cuan fue la ocupacin de su madre durante el

embarazo
Sabe si proviene de
parto natural o cesara

Quienes ayudaron a su
madre en el parto

Quienes estuvieron presente en su nacimiento

Relacin madre-nio
Quien cuido de Ud.
durante los 3 primeros
aos

Su madre siempre
estuvo presente
durante su niez

Hubo figuras
maternales que
substituyeron a su
madre Quines?

Ud. ha sido confiad@ a

los cuidados de
instituciones?

alimentacin
Sabe si su alimentacin
fue materna o artificial

Hasta que edad Ud.

Lacto?

A qu edad recibi su
primera papilla?

A qu edad ingiri
alimentos slidos?

Tuvo alguna dificultad en su alimentacin durante

los 3 primeros aos
Desarrollo psicomotor
A qu edad empez a
sentarse

A qu edad comenz a
gatear

A qu edad escribi las primeras palabras Por

qu?
Hbitos sociales
Como fue su relacin
con sus herman@

Su alimentacin fue balanceada

A qu edad camino

Tuvo problemas para

caminar

Tuvo alguna dificultad para escribir Por qu?

Como fue Su relacin con su padres

Jugaba con otros nios

Cules fueron sus juguetes preferidos

Enfermedades de importancia
Ha sufrido algn tipo de
Estuvo hospitalizado
enfermedad en su niez
alguna vez en qu
centro?
Rasgos neurticos
Recuerda si de nio se
levantaba llorando

Tena miedo a las

personas

Ha sufrido algn
accidente

Alguna vez perdi el

conocimiento cuando
era nio

Recuerda si presento
rasgos de
sonambulismo

Recuerda si hacia
enuresis (orinar)
despus de los 5 aos

Acostumbraba
morderse las uas

Tena miedo a la
oscuridad

Tena miedo quedarse

sol@ en casa Por qu?

Jugaba con sus

excrementos

Hbitos nocivos
Ha consumido
Qu tipo de bebidas
alcohol
alcohlicas ha consumido

Por cuanto tiempo ha

consumido bebidas
alcohlicas

Ha consumido cigarros?
Diariamente cuantos
cigarros consuma?

Alguna vez ha
consumido drogas?

Ha sido frecuente el
consumo de drogas?

Historia educacional

Educacin en la escuela

A qu edad fue a la
escuela

Porque motivo le
enviaron a la escuela

Lloro cuando le dejaron

en la escuela por
primera vez

Que es lo que ms le
gustaba hacer en la
escuela

Como se relacionaba
con los nios

Tena amigos en la
escuela o prefera estar
solo

Le gustaba estudiar

Como era su
rendimiento

Repiti alguna
vez

Saco algn curso a

cargo? Que curso? En qu
grado?

En que participaba en la
secundaria

Educacin en el hogar
Quien le ayudaba en
sus tareas

Actividad laboral
Cul fue su primer
trabajo

Abandono su primer
trabajo sin comunicar al
responsable
Como se siente
con su trabajo

Puede describir algo

significativo de su
historia escolar

Tena horario para

estudiar en casa

Qu lugar ocupaba en la
familia por sus estudios

Se senta aceptado por

sus compaeros o su
maestra?

Recuerda alguna maestro

que marc su historia
escolar porque?

Sus padres le
castigaban cuando
sacaba notas bajas

Sus padres se
sentan responsables
por su educacin

En que le gustaba participar

en la primaria

Ha sufrido Bullying
en la escuela

Reciba premios de sus padres

cuando sacaba las mejores notas

Con frecuencia reciba

castigos cuando no
hacia sus tareas
escolares

Qu tipo de castigo
reciba

A qu edad comenz a
trabajar

Le gustaba porque?

Como le trataban en el
trabajo

Porque motivos
abandono el trabajo

Se senta identificado
con el tipo de trabajo
que hacia

Actualmente esta
laborando

Le gusta trabajar en
equipo o prefiere hacerlo
individualmente

Cules son sus

expectativas en su
nuevo trabajo

Le gustara ser gerente

ejecutivo en su centro de
trabajo porque?

Historia psicosexual
A qu edad tuvo
conocimiento de su
sexo

Alguna vez se
masturbo

Si tuviera la opcin de
escoger su sexo>: que
preferira? Por qu?

Tuvo sentimientos de
culpa

A qu edad comenz a
tener cambios
corporales A

Con que frecuencia lo

hacia

A qu edad fue su
primer beso

Actualmente sigue con

esas pruebas

Relaciones sociales
Realiza actividades
deportivas

Con que frecuencia

Qu tipo de deporte
practica

Pertenece a alguien
club deportivo

Que club

Porque escogiste ese club

Practica por opcin o

por obligacin

Se siente
comprometido con su
religin

Qu tipo de deporte
prefiere

Religin
Practica alguna
religin? Que religin?

Se siente
comprometido ayudar a
los dems?

Servicio militar
Ha ido al servicio militar

En que dependencia
sirvi

Como le trataban

Cuanto tiempo

Como fue su adaptacin

al servicio

Experiencia ms importante del tiempo de servicio

Delincuencia record policial

Alguna vez ha sido
detenido por la polica

Porque le detuvieron?

Estuvo en la crcel

Tiene alguna denuncia

por huir del hogar

Tiene denuncia judicial

por algn motivo

La polica le encontr en un grupo de pandillaje y

le llevaron a la comisaria

Con quien vivi de

adolecente

Como le trataban

Como se relacionaban
sus familiares

Cuantas personas
Vivian con usted

Se senta aceptado por

sus familias

Que responsabilidades
tena en la familia en la
cual fue formado

Se siente feliz por lo

que es

Le gusta su cuerpo? Se
aprecia? Se acepta
cmo es?

Acepta su pedo,
tamao, edad, piel,
color, cabella?

Que parte de su cuerpo

le gusta ms? Porque?

Que partes de su
cuerpo no le gusta?
Porque?

Tiene facilidad para

integrarse al grupo de
trabajo, estudios?

Es introvertido o
extrovertido

Es alegres

Frente a una situacin

conflicto: cmo
reacciona

Cules son sus sueos

Cul es el ideal ms
importante por el que
lucha para lograrlo

Es una persona que se

conforma con cualquier
cosas o busca nuevas
alternativas? Porque?

Como se describe?

Vida familiar
Con quien vivi de nio

Quien tomaba las

decisiones (padre,
madre, abuelos, tos..)

Por cuanto tiempo

Personalidad

En un grupo le gusta ser

lder o prefiere no asumir
responsabilidades
Que pretende ser

5. HISTORIA FAMILIAR.
Datos de los padres

Si vive el padre
Como se relaciona con
el padre

Cul es el estado de
salud de su padre

Su padre ha tenido
alguna enfermedad

Han sido enfermedades

de larga o corta
duracin

En que trabaja

Como es el carcter

Fuma en exceso

Bebe en exceso

Cuantos hermanos tiene

su padre

Como se relaciona con

sus padre

Quien cuido cuando era

nio, adolecente

A los cuantos aos de

caso

Ha tenido otro
compromiso

Donde vive

Donde viva
anteriormente

De donde es

Cul fue el motivo de su

muerte

Estuvo presente cuando

ocurri el fallecimiento

Que recuerda de el

Que le han contado de

el

Si el padre es fallecido
A qu edad muri
Qu edad tena cuando
muri su padre
Que enfermedades tuvo
antes de su muerte

Si vive el madre

Qu carcter tenia

Como se relaciona con

el madre

Cul es el estado de
salud de su madre

Su madre ha tenido
alguna enfermedad

Han sido enfermedades

de larga o corta
duracin

En que trabaja

Como es el carcter

Fuma en exceso

Bebe en exceso

Cuantos hermanos tiene

su madre

Como se relaciona con

sus madre

Quien cuido cuando era

nio, adolecente

A los cuantos aos de

caso

Ha tenido otro
compromiso

Donde vive

Donde viva
anteriormente

De donde es

A qu edad muri

Qu edad tena cuando

muri su padre

Cul fue el motivo de su

muerte

Estuvo presente cuando

ocurri el fallecimiento

Que enfermedades tuvo

antes de su muerte

Qu carcter tenia

Qu recuerda de el

Que le han contado de

el

Si la madre es fallecida

Hermanos.
Cuantos hermanos son

Como es su relacin

Le aprecian

Tiene hermanos
casados

Cuantos hermanos
viven con usted

Como es el carcter

Fuman con frecuencia

Beben bastante

Son unidos o no se interesan el uno por el otro

Siente aprecio por su

hermano pequeo

6. DATOS SOCIO ECONOMICOS Y DE VIVIENDA

Quien/quienes sostiene a
la familia

Es propio o alquilado

Tiene los servicios

bsicos: agua, luz,
desage

Sabe usted a
cuanto haciende
el ingreso
familiar
De que material
es construida su
vivienda

El ingreso es suficiente

Vive el Dpto. o casa

Cuantas personas
habitan en la misma
vivienda

Comparte la habitacin con

alguien

Su vivienda es
cmoda para
todos

Tiene televisor, equipo

de sonido,
refrigeradora

Estas comodidades son para

todos o Ud. Tiene a su
disposicin personal

7. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS FAMILIARES

Rama Paterna

Tiene algn familiar que padece

o ha padecido algn trastorno
psiquitrico

Ha recibido atencin
psiquitrica? Dnde?

Por cuanto
tiempo

Como es su carcter

Ha recibido atencin
psiquitrica? Dnde?

Por cuanto
tiempo

Como es su carcter

Como es su estado
actual

Rama Materna
Tiene algn familiar que padece
o ha padecido algn trastorno
psiquitrico
Como es su estado
actual

8. PERSONALIDAD PREVIA

Antes que enfermara

Como era antes de
sufrir el desanimo

Que actividades
realizaba

Practicaba algn
deporte

Como se relacionaba
con su pareja

Como se relacionaba
con sus hijos, amigos,
familiares

Como era su
rendimiento acadmico
y laboral

Dedicaba tiempo para

Ud.

Su alimentacin era
normal

Datos Generales

Apariencia general por

el problema general

Historia familiar

Niez.