Secuelas de Salud Mental de La Violencia Extrema

Harvard Medical School
Department of Continuing Medical Education
Mental Health Sequelae of Extreme Violence

Secuelas en la Salud Mental por Violencia Extrema
ALUMNO:
Luis Cruz Villalobos, febrero 2012.
Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Secuelas en Salud Mental de la Violencia Extrema
Department of Continuing Medical Education
TRADUCCIN, 2012
Descripcin del curso | Profesorado | Acreditacin | Informacin General
Descripcin del curso

El mundo de hoy se ha convertido en un lugar muy violento. Ms de 50 pases y las personas de ms de 1
millones en la actualidad se han visto afectadas por la violencia masiva. Estados Unidos ha sido atacado por los
terroristas y se enfrenta a ataques futuros. El impacto en la salud mental de esta violencia puede ser alto. Los
estudios han demostrado que en momentos de angustia, la mayora de los ciudadanos van a buscar a miembros
de la familia, el clero y sus proveedores de atencin primaria de salud para el apoyo. Por lo tanto, el sistema de
salud deben estar preparados para proteger a los ciudadanos contra los efectos de salud agudos ya largo plazomentales de terrorismo y todas las otras formas de violencia extrema.
Este curso proporcionar una serie de preguntas de opcin mltiple basadas en los casos comunes que se
observan en los dispensarios de atencin primaria que atienden a pacientes muy traumatizados de las
comunidades culturalmente diversas. Los casos se presentan los contenidos multimedia para involucrar al
participante. Facultad para el curso ser principalmente extrados de los hospitales de Harvard Medical School
asociados.
Mdicos de atencin primaria, as como profesionales de la psiquiatra, incluyendo psiquiatras, enfermeras y
trabajadores sociales, son el pblico objetivo de este curso. Esto incluye a profesionales de la salud en los
Estados Unidos, as como en otras partes del mundo, expuestos a la violencia extrema. Los participantes
tendrn la oportunidad de conocer el diagnstico y tratamiento de las secuelas de la salud mental del terrorismo
y otras formas de violencia extrema en las poblaciones culturalmente diversas. Los participantes en el curso
tambin ser capaz de mejorar sus habilidades en el cuidado de la salud mental de todos los pacientes de
medicina general que han tenido experiencias violentas de la vida y est sufriendo de trastornos mentales
comunes como la depresin y el trastorno de estrs postraumtico.
Original de lanzamiento: 06/18/2004
Actualizacin ms reciente: 05/25/2010
Fecha de Finalizacin: 25/05/2013
NMERO DE HORAS DE CRDITO: La Escuela Mdica de Harvard designa este material duradero para un
mximo de 2 AMA PRA de Categora 1 Crditos . Los mdicos deben reclamar slo el crdito acordes con la
magnitud de su participacin en la actividad.
Este curso debe tomar aproximadamente 2 horas para completar.
COSTO: $ 40.00 para el usuario medio. Un 50% de descuento est disponible para los participantes que viven
en pases emergentes, y los participantes que viven en frica y Hait pueden inscribirse de forma gratuita.
haga clic aqu para conocer los precios internacionales.
GENERALES Objetivos de aprendizaje:
El conocimiento clnico de la Universidad de Harvard en el Programa de Trauma de Refugiados (HPRT) 's
de 11 puntos para el sistema de atencin de la salud mental de los sobrevivientes de la violencia extrema.
Caso basado en solucin de problemas clnicos (un formato de preguntas de opcin mltiple basadas ser
utilizado para los casos).
CLNICA Objetivos de aprendizaje:
Desarrollar las habilidades para obtener la historia del paciente de trauma.
Identificar los principales efectos de la salud mental de la violencia extrema.
Diagnosticar y tratar el trastorno de estrs agudo, depresin mayor, trastorno de estrs postraumtico
(TEPT), y el insomnio crnico.
Aumentar las habilidades relacionadas con el uso de pantallas simples para la depresin y el trastorno de
estrs postraumtico.
Mejorar los pacientes de afrontamiento y resistencia.
Apreciar el uso adecuado de los psicofrmacos en pacientes de diversas culturas.
Describir las principales medidas para la prevencin de la profesin "burnout".
MTODO DE PARTICIPACIN:
Los solicitantes de registro participar en el proceso de aprendizaje interactivos, respondiendo a preguntas de
opcin mltiple que se encuentran dispersos a lo largo de la presentacin del caso. Usted debe responder
correctamente a una pregunta con el fin de continuar con el curso. Si su respuesta es una pregunta incorrecta, se
le pedir que vuelva a intentarlo.
Con el fin de obtener crditos, los mdicos deben completar la actividad educativo en su totalidad antes de la
fecha de terminacin (ver arriba). Los no mdicos pueden inscribirse en el curso, pero no son elegibles para
AMA PRA de Categora 1 Crditos . En cambio, los no mdicos ganarn un certificado de participacin
despus de haber terminado el curso antes de su fecha de terminacin.
COMBINACIN DE MEDIOS UTILIZADOS:
Este material duradero Internet es un caso basado en una presentacin interactiva componen principalmente de
texto, preguntas interactivas, y las imgenes. Una variedad de medios, incluyendo videoclips, clips de audio y
la animacin Flash, se pueden presentar. Los enlaces a los plugins necesarios se proporcionan cuando sea
necesario, pero no hay plugins son necesarios para el uso general de la pgina web de CME, y puede omitir la
presentacin multimedia (s) en el supuesto caso de que usted elija.
Volver al principio
Facultad
Richard Mollica, MD, MAR
Director del Curso
Richard F. Mollica, MD, MAR es un profesor de psiquiatra en Harvard Medical School y Director del
Programa de la Universidad de Harvard en Trauma de Refugiados (HPRT) en el Massachusetts General
Hospital. Desde 1981, el Dr. Mollica y HPRT han sido pioneros en la atencin mdica y de salud mental de los
sobrevivientes de la violencia masiva y la tortura en los Estados Unidos y el extranjero. Para ver la biografa
completa del Dr. Mollica, por favor haga clic aqu.
DIVULGACIN:
No inform de las relaciones financieras pertinentes con las entidades comerciales
Volver al principio
Los revisores
Gregory L. FRICCHIONE, MD
Crtico
El Dr. Fricchione es profesor de Psiquiatra en el Massachusetts General Hospital en Boston, MA.
DIVULGACIN:
Las entidades comerciales con los que tengo relaciones no producen productos para la salud o servicios
relacionados de inters para el contenido que estoy planeando, desarrollando, o la presentacin de esta
actividad.
GRACIA Huang, MD
Crtico
Grace Huang, MD, es el Director de la Oficina de Tecnologa Educativa de la Carl J. Shapiro Instituto de
Educacin e Investigacin, una empresa conjunta entre el HMS y Beth Israel Deaconess Medical Center
(BIDMC) en Boston. Ella tambin trabaja como un mdico de hospital en BIDMC. Ella ha pasado varios aos
el diseo de la web basados en mdulos de habilidades clnicas, incluidas las simulaciones de casos basados en
computadoras (pacientes virtuales), tutoriales fsicas diagnstico, fisiopatologa, diagramas interactivos e
instruccin basada en procedimientos. Se desempea como consultor de la Asociacin Americana de Colegios
Mdicos en su iniciativa para promover becas y el intercambio de materiales educativos a travs de
MedEdPORTAL. Su inters por la investigacin clnica se encuentra en el impacto de un servicio de un
procedimiento formal basado en el hospital de las tasas de complicaciones entre los residentes de medicina
interna.
DIVULGACIN:
Esposa del Dr. Huang trabaja en Pfizer, Inc., y tiene opciones sobre acciones y participaciones en la misma
empresa.
Gerald W. Smetana, MD
Crtico
Gerald W. Smetana, MD es un miembro de la Divisin de Medicina General y Atencin Primaria en el Beth
Israel Deaconess Medical Center y profesor adjunto de Medicina en la Harvard Medical School. l recibi su
grado mdico de la Universidad de California en San Francisco y complet su residencia mdica en el Hospital
Beth Israel. l es un mdico docente con una prctica activa de atencin primaria de la medicina interna que ha
dedicado gran parte de su carrera de 20 aos en la medicina para la enseanza de los estudiantes de medicina,
residentes, y la prctica de los mdicos. El Dr. Smetana ocup el cargo de Jefe de Empresa Asociada en el Beth
Israel Medical Center por 10 aos durante los cuales recibi el premio Herrman Blumgart por su contribucin a
la educacin y el desarrollo profesional de los mdicos housestaff. Tambin fue el ganador del Premio Nacional
de 2004 para becas en Educacin Mdica de la Sociedad de Medicina Interna General. Ha sido seleccionado
por sus colegas como uno de los mejores mdicos de Estados Unidos en una encuesta nacional. Los intereses
acadmicos del Dr. Smetana son la hipertensin, la evaluacin mdica perioperatoria, y dolor de cabeza. l es
el autor principal de numerosas revisiones sistemticas de la literatura revisada por pares y los captulos de
texto sobre estos temas. l preside una comisin en el Colegio Americano de Mdicos para desarrollar una
declaracin de posicin sobre la evaluacin pulmonar preoperatoria. Tambin es presidente de un comit de la
Sociedad de Medicina Interna General que se est preparando una serie de revisiones sistemticas sobre los
resultados de la atencin mdica proporcionada por los generalistas versus especialistas.
DIVULGACIN:
No inform de las relaciones financieras pertinentes con las entidades comerciales.
Volver al principio
Acreditacin
Nmero de crditos: 2
La Escuela de Medicina de Harvard est acreditado por el Consejo de Acreditacin para Educacin Mdica
Continua para proporcionar educacin mdica continua para los mdicos.
La Escuela Mdica de Harvard designa este material duradero para un mximo de 2 AMA PRA de Categora 1
Crditos . Los mdicos deben reclamar slo el crdito acordes con la magnitud de su participacin en la
actividad.
Este curso debe tomar aproximadamente 2 horas para completar.
Dentro de 2 semanas de terminar el curso, usted recibir su certificado por correo electrnico.
***
SUMARIO

Cases
Mental Health Sequelae of Extreme Violence Case 1:
A Woman Who Could Not Remember Her Name
A Cambodian Woman Remembers Pol Pot
A Reporter Who Cannot Sleep
An Anniversary Reaction
Birds on Fire
Mental Health Sequelae of Extreme Violence: Overview and Summary:

A Woman Who Could Not Remember Her Name
Secuelas en la Salud Mental en Violencia Extrema Caso 2:
Una mujer que no poda recordar su nombre
This case was created by:
Richard F. Mollica, MD, MAR
Harvard Program in Refugee Trauma
Department of Psychiatry
Massachusetts General Hospital
Professor of Psychiatry
Durante el desarrollo de los acontecimientos del ataque terrorista a las torres del World Trade Center gemelas el
11 de septiembre de 2001, una mujer de mediana edad de raza caucsica entre en la sala de emergencias de un
hospital ubicado a pocas cuadras del World Trade Center. Ella est pidiendo frenticamente si su hijo ha sido
llevado a la sala de emergencias hospitales con heridas. Ella no ha sido capaz de llegar a l en su telfono
celular una situacin que nunca ha ocurrido antes. Tena un trabajo en el piso 11 de una de las torres.
La enfermera de la sala de emergencia le llama para reunirse con ella.
La enfermera ha obtenido: PA 140/100, HR 124, porque la mujer parece estar tan molesto por su hijo, siendo
que falta que ella es incapaz de recordar su propio nombre. Cuando se le pregunta a dar detalles sobre ella y su
hijo, ella slo puede repetir su nombre de hijos y fecha de nacimiento y otra vez.
Ella no ha aceptado la idea de ser un paciente en la sala de emergencia, no hay registros mdicos de su hijo
porque l nunca ha sido admitido a este hospital, ya sea hoy o en cualquier ocasin anterior.
PREGUNTAS
Usted est sentado con la mujer sola en una pequea sala de consulta en la sala de emergencias. Cul de los
siguientes NO es un primer paso apropiado en el examen mdico de este paciente?
a. X
Presntese e inmediatamente llevar a cabo un examen fsico
b.
Presntese y tratar de ver si se puede iniciar una conversacin
c.
Reconozca sus temores y pregunte cmo puede ser til
d.
Considere la posibilidad de descartar el delirio
e.
Considere la posibilidad de que el paciente puede tener un trastorno de estrs agudo
CORRECTO
Por favor, lea a continuacin para obtener informacin de todas las opciones de respuesta
y comparar sus respuestas con sus compaeros.
Las opciones correctas:
a.
Presntese e inmediatamente llevar a cabo un examen fsico
La respuesta es correcta.
Usted no llevara a cabo un examen fsico, porque esta mujer no ha aceptado que es un paciente que necesita
tratamiento para la misma. Durante e inmediatamente despus de un ataque terrorista o evento (s) de violencia
extrema, los individuos no buscan asistencia mdica, as como la asistencia mdica de sus mdicos y un centro
de barrio de la salud y el hospital.
Las opciones incorrectas:
b.
Presntese y tratar de ver si se puede iniciar una conversacin
Los autores no estn de acuerdo, tratando de comenzar una conversacin es un primer paso apropiado.
Este individuo se encuentra en una terrible crisis social. Ella tiene miedo y terror de que su hijo ha muerto en el
ataque al World Trade Center. Este hecho se confirma cuando ella comienza a hablar con usted.
c.
Reconozca sus temores y pregunte cmo puede ser til
Los autores no estn de acuerdo. Reconociendo sus miedos y preguntando cmo puede ser til son los primeros
pasos apropiados.
Con frecuencia, los profesionales de la salud, incluidos los profesionales de salud mental, tienen miedo de abrir
"caja de Pandora" al pedir al paciente o cliente acerca de sus experiencias traumticas de la vida. Tal vez no
sepan qu hacer una vez que las acciones individuales traumatizados su tragedia, y tienen miedo de que el
paciente pierda el control y no ser capaz de ser tratado en el breve tiempo que el mdico tiene con el paciente.
d.
Considere la posibilidad de descartar el delirio
Los autores no estn de acuerdo, descartando el delirio es un primer paso apropiado.
La caracterstica esencial del delirio es trastornos de la conciencia. Es decir, disminucin de la claridad de la
conciencia del medio ambiente, con la disminucin de la capacidad para centrar, mantener o desviar la
atencin. Un cambio en la cognicin, como dficit de memoria, desorientacin o alteracin del lenguaje,
tambin ocurre que no se debe a una demencia pre-existente o en evolucin. El delirio se produce en un
perodo corto de tiempo, normalmente horas a das.
Se proceder a evaluar al paciente para el delirio y te encuentras con que est articulado y muestra signos de
pensamiento catico o desorganizado, o que est respondiendo a las alucinaciones auditivas internas. Por lo
tanto, esta mujer no tiene signos de delirio.
e.
Considere la posibilidad de que el paciente puede tener un trastorno de estrs agudo
Los autores no estn de acuerdo, teniendo en cuenta el trastorno por estrs agudo es un primer paso apropiado.
Este paciente es un candidato muy probable para un trastorno de estrs agudo desde que est experimentando
un agudo estado de estrs emocional relacionado con una situacin de vida traumtica grave. Es decir, el
posible asesinato de su hijo por los ataques terroristas contra el World Trade Center.
Las principales caractersticas clnicas del trastorno de estrs agudo son:
Los sntomas disociativos (por ejemplo, el entumecimiento, el desapego, la reduccin en la conciencia del
entorno, incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)
Fenmenos recurrentes de la memoria
Evitacin de pensamientos, lugares y personas que le recuerdan el trauma
Sntomas marcados de ansiedad y excitacin (por ejemplo, para dormir, irritabilidad, mala concentracin,
hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora)
Dificultad que conlleva un deterioro significativo en las actividades sociales y / o laboral
EXAMEN INICIAL
El mdico tiene:
Present a s mismo / misma
Establecido que el paciente no es delirante, psictico, o sin control agitado
Reconoci los pacientes situacin traumtica
Durante el examen inicial, el mdico ha establecido una conversacin con el paciente. No hay signos evidentes
de psicosis o delirio. El hecho de que la mujer no puede recordar su nombre o cualquier informacin de
identificacin acerca de s misma se debe probablemente a una reaccin de estrs aguda incipiente.
PREGUNTAS 2:
La mujer se ha convertido en poder hablar con el mdico y reconoce entre lgrimas que ella est "fuera de su
mente" con el miedo y la preocupacin de que su hijo ha sido asesinado.
Cul de las siguientes son la respuesta ms adecuada en este momento? (Pista: Hay 3 respuestas correctas)
a.
Trate a su condicin dndole la seguridad de que todo est bien y que ella finalmente encontrar a su hijo.
b.
Tratar la ansiedad ofrecindole una receta para una benzodiazepina.
c. X
Ofrzcale una lista de lugares y personas en las actividades de socorro de emergencia, tales como la Cruz Roja
Americana, que podra ayudarla a encontrar a su hijo.

d.X
Pregunte a su propia seguridad y la seguridad.
e.X
Investigar la situacin de los miembros de la familia, y especialmente los nios, que podran ser dependiente de
ella y su hijo.
La mujer se ha convertido en poder hablar con el mdico y reconoce entre lgrimas que ella est "fuera de su
mente" con el miedo y la preocupacin de que su hijo ha sido asesinado.
Cul de las siguientes son la respuesta ms adecuada en este momento? (Pista: Hay 3 respuestas correctas)
a.
b.
c.
d.
e.
ella y su son.
CORRECTO
c.
Una de las intervenciones ms importantes es encontrar a los desaparecidos, los miembros heridos o muertos
de la familia. En situaciones de carcter internacional, este proceso se llama la reunificacin familiar. Aunque
los resultados de la bsqueda puede revelar al paciente de que su hijo ha sido asesinado, "no saber" el paradero
hijos es una situacin extremadamente dolorosa.
Adems, la desaparicin de un ser querido durante los estados de la violencia extrema es probablemente una de
10
las situaciones ms difciles para hacer frente, junto con el asesinato de un nio y la violencia sexual.
d.
Es de suma importancia para ayudar a establecer de inmediato la seguridad del paciente frente a la violencia en
curso. Por ejemplo, en este caso, quin va a ayudar a la mujer durante la bsqueda de su hijo? Dnde vive?
Cmo va a regresar con seguridad a casa de Nueva York? Tiene dinero para el transporte o la comida?
e.
ella y su hijo.
En su angustia no puede ser capaz de pensar racionalmente acerca de la proteccin y el apoyo de su familia,
hijos, si tiene una o las otras personas que vivan en su casa. Ha dejado alguna a los nios solos en casa? Est
su cnyuge o sus parientes en busca de ella? Del mismo modo, no a su hijo a vivir con ella? El mdico puede
ayudar a asegurar que el paciente, la situacin familiar por estar en contacto con miembros de la familia y
conseguir la ayuda a los nios solos, si es necesario.
a.
Los autores no estn de acuerdo.
Las personas que sufren violencia extrema no buscan garantas sobre la base de informacin insuficiente.
Ayuda debe ser realista y consisten en acciones concretas.
b.
Una benzodiazepina no puede sustituir a una relacin con un mdico que se basa en ofrecer una ayuda
concreta. Mientras que estos frmacos podran ser inicialmente til para reducir el distrs del paciente, sino que
tambin puede convertirse en habituar. En esta coyuntura en el examen, el mdico tambin sabe muy poco
sobre la historia previa mdica y psiquitrica de este paciente.
PREGUNTAS 3:
La mujer est comenzando a mostrar algunos signos de alivio emocional, escuchar sus sugerencias concretas
acerca de dnde se puede obtener asistencia. Ella se levanta y ya est listo para salir.
Cul de las siguientes son apropiados los prximos pasos? (Pista: Hay 2 respuestas correctas)
a.
Consulte a su a la psiquiatra
11
b.
Preocupacin de que vaya a desarrollar el trastorno de estrs postraumtico o depresin
c.
Una vez que ha encontrado a su hijo, ofrecen a su vinculacin con un "debriefing" programa de
d. X
Oferta para ayudarla en la bsqueda de un miembro del clero para la asistencia y apoyo.
e. X
Recibe su nombre y nmero de telfono y programar para ella una cita para ver en su consulta externa en pocos
das.
La mujer est comenzando a mostrar algunos signos de alivio emocional, escuchar sus sugerencias concretas
acerca de dnde se puede obtener asistencia. Ella se levanta y ya est listo para salir.
Cul de las siguientes son apropiados los prximos pasos? (Pista: Hay 2 respuestas correctas)
CORRECTO
d.
Oferta para ayudarla en la bsqueda de un miembro del clero para la asistencia y apoyo.
Una importante encuesta nacional de Schuster et al. (New England Journal of Medicine, 2001), el examen de
las personas de apoyo utilizados inmediatamente despus del 11 de septiembre la crisis de 2001 terroristas,
revel que el 98% haba buscado el apoyo de los miembros de la familia y amigos y el 90% del clero. En temas
relacionados con las consecuencias emocionales y sociales de la violencia extrema, el clero puede ser muy
teraputica en ayudar a las personas con el asesinato de sus seres queridos.
e.
Recibe su nombre y nmero de telfono y programar para ella una cita para ver en su consulta externa en pocos
das.
Se han puesto en marcha el primer paso en el establecimiento de una relacin teraputica con el paciente. El
mdico y la enfermera, junto con miembros de la familia, amigos y el clero, son esenciales para el apoyo a
corto y largo plazo de las personas traumatizadas.
a.
Consulte a su a la psiquiatra
Esta mujer tiene un objetivo primordial que debe lograr encontrar a su hijo. La psiquiatra no ser capaz de
12
ayudarla en este esfuerzo. En este momento ella no se considera un paciente psiquitrico debido a que su nivel
de malestar es coherente con la situacin.
b.
Preocupacin de que vaya a desarrollar el trastorno de estrs postraumtico o depresin
La mayora de los individuos con un trastorno de estrs aguda parcial o total no se desarrollan graves
enfermedades psiquitricas como la depresin mayor y / o trastorno de estrs postraumtico.
c.
Una vez que ha encontrado a su hijo, ofrecen a su vinculacin con un "debriefing" programa de
Si bien muchos programas y los profesionales se han convertido en nacional y los desastres provocados por el
hombre que ofrecen interrogatorio de incidentes crticos, es decir, breves sesiones en eventos traumticos y las
emociones asociadas se reviven con exquisito detalle, no hay evidencia de que el "debriefing" previene las
enfermedades mentales graves como el trastorno de estrs postraumtico . De hecho, la evidencia cientfica de
que est emergiendo "debriefing" pueden fomentar el desarrollo de trastorno de estrs postraumtico.
PREGUNTAS 4:
Cules son sus mayores preocupaciones con respecto a los riesgos para la salud a largo plazo para este
paciente? (Pista: Hay 3 respuestas correctas)
a.
psicosis
b. X
trastorno de estrs postraumtico
c. X
El dolor agudo y complicado de reaccin
d.
El comportamiento suicida
e. X
Comportamientos de alto riesgo de salud, tales como el abuso del consumo de tabaco, drogas y alcohol, uso
excesivo de medicamentos con receta, y las prcticas sexuales.
Cules son sus mayores preocupaciones con respecto a los riesgos para la salud a largo plazo para este
CORRECTO
13
b.
Trastorno de estrs postraumtico
Mientras que los factores de riesgo de trastorno de estrs postraumtico, no estn plenamente establecidos, la
resistencia general de esta mujer para hacer frente a sus situaciones no ha sido determinada. Pocos individuos
con trastorno de estrs agudo desarrollan trastorno de estrs postraumtico.
c.
El dolor agudo y complicado de reaccin
Es casi 100% seguro de que este paciente va a desarrollar una reaccin de duelo agudo si el hijo no se
encuentra vivo y seguro. Aunque estas reacciones womans son respuestas normales a una situacin terrible, la
naturaleza repentina y violenta de su tragedia puede hacer que su duelo difcil y complicado, lo que podra
convertirse en una depresin mayor. Usted no tiene suficiente informacin en este momento en lo que respecta
a la situacin de los hijos o de los pacientes mdicos y sociales de fondo para saber cmo se desenvolvern los
acontecimientos.
e.
Comportamientos de alto riesgo de salud, tales como el abuso del consumo de tabaco, drogas y alcohol, uso
excesivo de medicamentos con receta, y las prcticas sexuales.
Durante los perodos de violencia extrema, todos los comportamientos de salud de alto riesgo potencialmente
mayor. Usted tiene poca o ninguna informacin sobre este paciente en lo que respecta a su historia pasada y
presente en cada uno de estos comportamientos.
a.
Psicosis
No se ha demostrado que las personas traumatizadas desarrollar enfermedad psictica, no importa cunto
tiempo o grave el trauma.
d.
El comportamiento suicida
Usted no tiene ninguna evidencia de que el paciente va a participar en el comportamiento suicida si se entera
que su hijo ha sido asesinado.
En la fase aguda de una crisis personal, el riesgo de suicidio es en realidad relativamente bajo, ya que los
intentos individuales de maximizar sus recursos para resolver la crisis. Sin embargo, si, con el tiempo, ideacin
suicida o riesgo de suicidio surge, se han establecido una relacin en la que el paciente ser capaz de confiar y
hablar de esto con usted.
14
PREGUNTA 5:
La mujer est muy agradecida por su ayuda y se compromete a verte de nuevo en tres das. En el momento de
su nombramiento no se presenta.
Cul de las siguientes son las respuestas adecuadas? (Pista: Hay 2 respuestas correctas)
a.
no hacer nada
b. X
Llame a ella de inmediato y tener una conversacin telefnica
c.
Sea que se trate de que la asistencia a este paciente necesita es ms all de su capacidad como mdico de
atencin primaria.
d.
Trate de que el paciente venga para una visita ms con el fin de hacer una referencia a la psiquiatra.
e. X
Estar preocupado de que este es un caso muy preocupante que va a generar en ti malestar considerable.
La mujer est muy agradecida por su ayuda y se compromete a verte de nuevo en tres das. En el momento de
su nombramiento no se presenta.
Cul de las siguientes son las respuestas adecuadas? (Pista: Hay 2 respuestas correctas)
CORRECTO
b.
Llame a ella de inmediato y tener una conversacin telefnica
Ya ha comenzado a establecer cierta confianza con el paciente durante la consulta sala de emergencias. Una
llamada telefnica de que ayudar a consolidar en los pacientes que la mente de su preocupacin por su
bienestar. Se trata de un gesto crtico desde que ella podra ser tan angustiada por el dolor que ella encerrado en
s misma y se ha convertido isolative.
e.
Estar preocupado de que este es un caso muy preocupante que va a generar en ti malestar considerable.
Lo que es nico en un ataque terrorista o cualquier otra situacin de violencia extrema es que el profesional de
la salud es tan vulnerable como el paciente a los efectos de la violencia masiva. Probablemente no hay otra
situacin en la medicina, en el mdico / enfermera y el paciente se enfrentan al mismo peligro y los riesgos
para la salud. De hecho, en algunas situaciones, el personal mdico se encuentran en mayores riesgos fsicos y
emocionales de la violencia extrema que los pacientes. En conflictos recientes, el personal mdico, hospitales y
15
clnicas han sido objeto de ataques violentos. Armas de destruccin masiva tambin plantean riesgos especiales
de salud y los peligros para los mdicos.
Los mdicos y sus instituciones deben estar preparadas para hacer frente a los trastornos psicolgicos que se
experimentan en el cuidado de los pacientes expuestos a la violencia masiva.
a.
No hacer nada
No tienes ni idea de por qu el paciente no ha mantenido su nombramiento. Slo se puede suponer que esto no
es una buena seal en cuanto a la situacin de su hijo y su actual crisis.
c.
Sea que se trate de que la asistencia a este paciente necesita es ms all de su capacidad como mdico de
atencin primaria.
La presentacin inmediata de un paciente que experimenta la violencia extrema con una reaccin de estrs
agudo no es posible predecir la intensidad de las futuras necesidades de atencin mdica.
d.
Trate de que el paciente venga para una visita ms con el fin de hacer una referencia a la psiquiatra.
Este paciente no lo ms probable es desarrollar un trastorno psictico y apreciar y utilizar el tiempo y la
atencin que tienen que ofrecerle. Si una enfermedad mental grave se desarrolla ms all de su capacidad para
tratar, a continuacin, puede hacer una referencia a la psiquiatra.
RESUMEN:
El estrs agudo y las reacciones de duelo patolgicas no son los estados que con frecuencia se ven en la sala de
emergencia, el centro de salud, y la oficina de atencin de los profesionales de primaria despus de un ataque
terrorista o de otros actos de violencia extrema. La mayora de las personas que sufren estas reacciones no se
desarrolle una enfermedad psiquitrica grave.
Inmediatamente preguntar acerca de la historia del trauma pacientes
Establezca una relacin con el paciente, ofreciendo a l o su asistencia concreta y prctica, incluyendo:
- La reunificacin con sus seres queridos
- Proteccin y seguridad de los miembros de la familia
- La ayuda humanitaria bsica, es decir, refugio y comida, si es necesario
Reconocer que todos los actuales de salud, salud mental, y los problemas sociales se agravarn
Brindar apoyo emocional y mdica bsica
16
Observe a los pacientes la sintomatologa aguda en el tiempo. El ochenta por ciento (80%) de los casos no se
llegan a desarrollar una grave enfermedad mental diagnosticable
Ser capaz de reconocer el estrs agudo postraumtico y depresin mayor, si se desarrolla
Limitar la medicacin en la fase aguda de alivio de los sntomas como el insomnio y la ansiedad, slo si es
absolutamente necesario para facilitar el funcionamiento del paciente
Ver los pacientes a menudo en breves visitas para brindar apoyo emocional y alentar activamente a los
pacientes que poseen habilidades de afrontamiento y los esfuerzos
Evite el interrogatorio o de cualquier intruso forz un recuento por parte del paciente de sus experiencias
traumticas de la vida.
REFERENCIAS
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed.
Washington, DC: Author, 1994.
2. Harvard Program in Refugee Trauma (HPRT): Terrorism Recovery Overview.
3. Mollica RF. "Traumatic outcomes: the mental health and psychosocial effects of mass violence." In: Leaning
J, Briggs SM, Chen L, eds. Humanitarian emergencies: the medical and public health response. Cambridge,
Mass: Harvard University Press; 1999.
4. Raphael B, Wilson J, eds. Psychological debriefing: Theory, practice and evidence. Cambridge, UK:
Cambridge University Press, 2000.
5. Spiegel D, Classen C. "Acute stress disorder." In Synopsis of treatments of psychiatric disorders. 2nd ed.
Gabbard G, Atkinson S, eds. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc., 1996; 655-66.
***
17

A Cambodian Woman Remembers Pol Pot
Secuelas de Salud Mental del caso de Violencia Extrema 2:
Una mujer de Camboya recuerda Pol Pot
This case was created by:
Richard F. Mollica, MD, MAR
Harvard Program in Refugee Trauma
Department of Psychiatry
Massachusetts General Hospital
Professor of Psychiatry
INTRODUCCIN
El paciente es una persona de 35 aos de edad, mujer camboyana se queja de dolores de cabeza, mareos y
debilidad. Ella ha tenido estos sntomas antes, pero se han intensificado desde el ataque del World Trade Center
hace cuatro semanas.
HISTORIA
Historia actual
Ella tiene un dolor de cabeza persistente, con dolor sordo frontal y occipital, sin aura, nuseas, vmitos o
fotofobia.
Ella se siente ms dbil de lo habitual y apenas puede cuidar de sus tres hijos pequeos.
Cuando se despierte por la maana y se levanta de la cama, ella se siente aturdido y mareado y, a veces tiene
que agarrar una mesa o una silla o ella se va a caer.
Historia pasado
El paciente naci y se cri en una pequea aldea de cultivo del arroz en Camboya. Era una adolescente cuando
el Khmer Rouge obligado a ella ya su familia en un campo de trabajo. Ella vivi en este campo desde 19751979 antes de escapar a Tailandia en 1979. En 1981 fue restablecida en Estados Unidos por el gobierno
estadounidense.
Ella era muy saludable hasta hace cinco aos, cuando su mdico de cabecera le diagnostic diabetes tipo II. Su
diabetes est bien controlada con dieta y metformina 500 mg dos veces.
EXAMEN FSICO
18
Vitales: presin arterial 140/90, p 80; ndice de masa corporal 25

General: La paciente es una mujer camboyana de mediana edad que parece mucho mayor que su edad indica. A
pesar de que est alerta, se ve cansada y angustiada. No hay seales de un comportamiento inapropiado.
Examen de fondo de ojo sin papiledema o hemorragias retinianas: HEENT
Cuello: Elstico, sin soplos, sin anomala de la tiroides
Pecho: Pulmones limpios a la auscultacin bilateral
Los ruidos cardacos normales, sin soplo: Cardiovasculares
Abdomen: blando, no distendido, no dolorosa,
Extremidades: pulsos pedios 2 +, sin edema
Neurolgico: No hay signos del desarrollo cognitivo o deterioro del lenguaje (a travs de intrprete
camboyano), CN II-XII intactas, sin debilidad focal o dficits sensoriales; reflejos 2 + en todas partes.
Otros: piel: hematomas dbiles en largas y delgadas vetas en todo el cuerpo
Los senos: No hay masas o anormalidades
RESULTADOS DE LABORATORIO
CSC, electrolitos, BUN / creatinina, pruebas de funcin heptica, anlisis de orina, la TSH son normales.
HbA1c: 8,0 de glucosa al azar 160
PREGUNTA 1
Cul de las siguientes afirmaciones se acerca ms probable al correcto diagnstico y tratamiento de este
a.
Los sntomas estn relacionados con la diabetes.
b.
Los sntomas estn relacionados con la migraa.
c.
Los sntomas estn relacionados con su medicamento para la diabetes
d. X
Los sntomas podra estar relacionado con las contusiones por todo el cuerpo del paciente
e. X
Los sntomas estn relacionados con el ataque terrorista contra el World Trade Center
Cul de las siguientes afirmaciones se acerca ms probable es que corregir el diagnstico y tratamiento de este
CORRECTO!
19
d.
Los sntomas podra estar relacionado con las contusiones por todo el cuerpo del paciente
En la presencia de hematomas, no debe haber un alto ndice de sospecha de violencia domstica. El abuso
fsico tambin podra explicar los sntomas inespecficos de dolor de cabeza, debilidad y mareos.
e.
Los sntomas estn relacionados con el ataque terrorista contra el World Trade Center
En este punto, en su examen del paciente, no tiene pruebas claras de que se trata de sntomas relacionados al
estrs debido a las reacciones del paciente a los ataques terroristas. Usted es consciente, sin embargo, que los
ataques terroristas actuales se puede volver a agravar su angustia en el perodo de los jemeres rojos (19751979), y que en muchas culturas, el sufrimiento emocional se expresa sobre todo a travs de sntomas
somticos.
a.
Los sntomas estn relacionados con la diabetes.
Su control de la diabetes ha empeorado ligeramente, pero el grado de hiperglucemia no es probable que para
dar cuenta de sus sntomas.
b.
Los sntomas estn relacionados con la migraa.
Su patrn de dolor de cabeza actual es ms sugestivo de dolor de cabeza de tipo tensional. Ha tenido dolores de
cabeza similares en el pasado.
c.
Los sntomas estn relacionados con su medicamento para la diabetes
Anteriormente ha tomado la metformina, sin efectos secundarios. Cuestionando sobre su ingesta no revela
cambios que podran indicar los episodios de hipoglucemia.
PROGRESIN DEL CASO
A travs de ms el interrogatorio de la paciente, que no parece lo ms probable es que sus dolores de cabeza,
mareos y debilidad son debido a las migraas. Mientras que de continuar con la evaluacin, tambin se centran
en la gestin de la diabetes del paciente. Le aconsejamos que use acetaminofn 650 mg cada 4 a 6 horas segn
sea necesario para aliviar sus sntomas de dolor de cabeza. Puesto que la historia revela que no hay cambios en
la actividad o la dieta que pueden explicar su control empeoramiento de la diabetes, la metformina para
aumentar la oferta de 850 mg y pedir al paciente que regrese en dos semanas.
20
A su regreso, las quejas iniciales de la paciente han aumentado. Sus dolores de cabeza no han cesado, y la
debilidad y los mareos son tan graves que se pasa la mayor parte de su tiempo en la cama. A la exploracin
fsica, en esta ocasin que se nota no slo el "entreverado" moretones, pero tambin muchos pequeos crculos
rojos en el pecho y los senos. La presin arterial es 128/88 y no hay otros cambios en el examen fsico.
PREGUNTA 2
Los medicamentos que le han dado el paciente no ha mejorado sus sntomas de dolor de cabeza o el control de
su diabetes. Cul de las siguientes son correctas con respecto a la gestin continua de este paciente? (Pista:
Hay 3 respuestas correctas)
a. X
Usted se centra en el control de la diabetes pidiendo al paciente para llevar los registros de vigilancia de la casa
de glucosa para la prxima visita.
b.
Se tiene en cuenta la colocacin del paciente en un agente de la diabetes por va oral nueva.
c.
Sntomas de dolor de cabeza puede deberse a un problema neurolgico por lo que solicitar una resonancia
magntica.
d. X
Los dolores de cabeza, mareos y debilidad puede deberse a la expresin somtica de estrs grave.
e. X
Usted le pregunta al paciente, si alguien la est golpeando en casa y si se siente seguro en su casa.
Los medicamentos que le han dado el paciente no ha mejorado sus sntomas de dolor de cabeza o el control de
su diabetes. Cul de las siguientes son correctas con respecto a la gestin continua de este paciente? (Pista:
Hay 3 respuestas correctas)
CORRECTO!
a.
Usted se centra en el control de la diabetes pidiendo al paciente para llevar los registros de vigilancia de la casa
de glucosa para la prxima visita.
Es apropiado para obtener las lecturas de glucosa en el hogar con el fin de evaluar mejor control de la diabetes.
d.
Los dolores de cabeza, mareos y debilidad puede deberse a la expresin somtica de estrs grave.
e.
Usted le pide al paciente, si alguien la est golpeando en casa y si se siente seguro en su casa.
21
Es importante que con sensibilidad, sino directamente la pregunta al paciente sobre cualquier antecedente de
maltrato fsico. La paciente informa que su situacin en casa es estable y que no est experimentando el abuso.
b.
Se tiene en cuenta la colocacin del paciente en un agente de la diabetes por va oral nueva.
Es demasiado pronto para saber si el aumento de la dosis de metformina ser suficiente para mejorar el control
glucmico. Una mejor comprensin de los factores que conducen al empeoramiento de control es necesaria
para orientar el tratamiento.
c.
Sntomas de dolor de cabeza puede deberse a un problema neurolgico por lo que solicitar una resonancia
magntica.
Dado que sus dolores de cabeza han estado presentes en el pasado, y no hay anomalas en el examen
neurolgico, es razonable diferir la neuroimagen en este momento.
PREGUNTA 3
Hace una pausa para reflexionar sobre este caso. Parece ser que los sntomas del paciente y el control pobre de
la diabetes estn relacionadas con el ataque del 11 septiembre al World Trade Center. Usted procede a
preguntar al paciente a la pregunta: "Muchos de mis pacientes han sentido que el 11 de septiembre tuvo un gran
efecto en su salud y el bienestar ha sido este el caso para usted.?"
El paciente responde a esta pregunta a travs del llanto.
Cul de los siguientes NO es una forma adecuada de proceder con la entrevista mdica?
a.
Pedir ms informacin acerca de cmo los recientes ataques terroristas han afectado a su salud.
b.
Pidindole ms informacin sobre situaciones de la vida recientes y pasados traumticos.
c.
Usted no est seguro de si para obtener una completa historia de trauma durante la entrevista o para trabajar
con la informacin ya obtenida.
Usted le dice al paciente que usted aprecia or su historia y me gustara pedir ms durante su prxima visita.
d. X
Reconociendo el uso del paciente de las tcnicas comunes de curacin tradicionales llamados "acuacin" y
"ventosas" y el asesoramiento en contra de estas tcnicas.
e.
Usted le pide al paciente lo que el diagnstico que se le dara a sus sntomas en Camboya.
22
Hace una pausa para reflexionar sobre este caso. Parece ser que los sntomas del paciente y el control pobre de
la diabetes estn relacionadas con el ataque del 11 septiembre al World Trade Center. Usted procede a
preguntar al paciente a la pregunta: "Muchos de mis pacientes han sentido que el 11 de septiembre tuvo un gran
efecto en su salud y el bienestar ha sido este el caso para usted.?"
El paciente responde a esta pregunta a travs del llanto.
Cul de los siguientes NO es una forma adecuada de proceder con la entrevista mdica?
CORRECTO
d.
Reconociendo el uso del paciente de las tcnicas comunes de curacin tradicionales llamados "acuacin" y
"ventosas" y el asesoramiento en contra de estas tcnicas.
Existen evidencias considerables de que el valor positivo de las tcnicas de curacin tradicionales. Muchos
herbolarios y alternativos enfoques mdicos puede producir resultados peligrosos, sobre todo si se practica por
"charlatn" curanderos. Sin embargo, en este caso especfico, no hay evidencia de que ventosas y acupuntura
son perjudiciales para el paciente.
Acuacin es una tcnica de medicina tradicional practicada por los del sudeste asitico para tratar el dolor,
los catarros, agotamiento, vmitos y dolores de cabeza. El procedimiento consiste en un aceite de mentol o
ungento aplicado a la zona que requiere tratamiento. El borde de una moneda se frota sobre la zona con una
carrera descendente. Se cree que la acuacin exuda el "mal viento" del cuerpo. A menudo, superficiales, de
color rojizo-prpura, no dolorosas heridas se asemejan a "marcas de la correa" aparecer despus de una
acuacin.
"Ventosas" es otra tcnica usada por los del sudeste asitico para aliviar el dolor. Este procedimiento consiste
en un algodn empapado en alcohol o un trozo de papel, que se inserta en un recipiente especial y se enciende,
y la copa se aplica luego a la piel. La succin se crea y la copa se mantiene durante 15-20 minutos. La
aspiracin se cree que exudan el dolor. Catacin puede dar lugar a dos pulgadas circulares de color rojizoprpura quemaduras / hematoma marcas que son dolorosas al tacto.
Acuacin y la catacin son las tcnicas de Camboya administrados por amigos o familiares, y parece ser
eficaz contra el estrs emocional en el corto plazo, sin efectos secundarios negativos, a excepcin de
hematomas leves de la piel.
a.
Pedir ms informacin acerca de cmo los recientes ataques terroristas han afectado a su salud.
23
Los autores no estn de acuerdo. Este es un paso adecuado.

El paciente le revela que, desde 9/11 se ha vuelto cada vez ms asustada que ella ser el objetivo del prximo
ataque terrorista. Por lo tanto, ella ha hecho barricadas en ella y sus hijos en su habitacin todas las noches.
Ella siente que est reviviendo el genocidio de Pol Pot de nuevo.
b.
Pidindole ms informacin sobre situaciones de la vida recientes y pasados traumticos.
Respuestas actuales de la salud a cualquier forma de violencia masiva o experiencias extremas de la vida se
basan en experiencias previas traumticas. Este paciente fue gravemente traumatizado en el marco del rgimen
de Pol Pot como una mujer joven, entre 1975-1979. Hace dieciocho meses tambin experimentaron una rotura
por los miembros de la pandilla de Camboya. Ella y sus hijos fueron robados a punta de pistola, aunque nadie
result herido fsicamente.
c.
Usted no est seguro de si para obtener una completa historia de trauma durante la entrevista o para trabajar
con la informacin ya obtenida.
Usted le dice al paciente que usted aprecia or su historia y me gustara pedir ms durante su prxima visita.
Usted tiene una pequea cantidad de tiempo con el paciente, que no desea generar demasiada emocin. Lo
mejor es reconocer la importancia de la historia de la vida traumtica y recoger detalles adicionales en cada
visita mdica prxima. Con el tiempo usted sabr la historia del paciente el trauma completo.
e.
Usted le pide al paciente lo que el diagnstico que se le dara a sus sntomas en Camboya.
La mayora de los problemas de salud han asociado la comunidad o diagnsticos populares y, a veces se
superponen con los occidentales diagnsticos mdicos y psiquitricos. A veces no lo hacen. La obtencin de
diagnsticos populares no slo le ayudar a identificar las principales diferencias en los enfoques mdicos entre
usted y el paciente, pero tambin revelar el monto de la estigmatizacin de la comunidad asociada a la
enfermedad.
PREGUNTA 4
Ahora que usted entiende que el paciente ha tenido un importante somtica y la respuesta psicosocial a las
11.09, vuelve a visitar a su plan de tratamiento. El paciente tambin ha revelado a travs de la intrprete, que
ella cree que tiene "Pruoy Cet", que en Camboya se describe un diagnstico popular en la que el paciente tiene
una "profunda tristeza se ve en la cara del paciente."
Usted decide para determinar si el paciente tiene depresin mayor y / o trastorno de estrs postraumtico
(TEPT), dos diagnsticos psiquitricos comunes en los sobrevivientes de la violencia extrema.
Cul de los siguientes NO es un siguiente paso adecuado?
a.
24
Llevar a cabo un examen simple estado mental.

b.
Revisar con el paciente todos los sntomas principales que componen el diagnstico DSM-IV de depresin
mayor.
c.
Usted revisa con el paciente todos los sntomas principales de trastorno de estrs postraumtico
d.
Se tendr en cuenta si los diagnsticos de depresin mayor y trastorno de estrs postraumtico tienen ninguna
equivalencia cultural en la cultura camboyana.
e.
Va a compartir sus diagnsticos psiquitricos con el paciente con ambos diagnsticos occidentales y el folk.
Ahora que usted entiende que el paciente ha tenido un importante somtica y la respuesta psicosocial a las
11.09, vuelve a visitar a su plan de tratamiento. El paciente tambin ha revelado a travs de la intrprete, que
ella cree que tiene "Pruoy Cet", que en Camboya se describe un diagnstico popular en la que el paciente tiene
una "profunda tristeza se ve en la cara del paciente."
Usted decide para determinar si el paciente tiene depresin mayor y / o trastorno de estrs postraumtico
(TEPT), dos diagnsticos psiquitricos comunes en los sobrevivientes de la violencia extrema.
Cul de los siguientes NO es un siguiente paso adecuado?
CORRECTO!
a.
Llevar a cabo un examen simple estado mental.
La respuesta es correcta. Esto no es un paso adecuado.
Un simple examen del estado mental suele ser insuficiente para hacer el diagnstico de depresin mayor y / o
trastorno de estrs postraumtico en personas muy traumatizados.
Una entrevista semi-estructurada que es mejor con el paciente proporcionando simples s o no respuesta o
cuantitativa, debido a las fuertes emociones que surgen a veces produciendo una respuesta deficiente a las
preguntas abiertas.
b.
Revisar con el paciente todos los sntomas principales que componen el diagnstico DSM-IV de depresin
mayor.
Para hacer el diagnstico del DSM-IV de depresin mayor, cinco o ms de los siguientes sntomas deben estar
presentes durante el mismo perodo de dos semanas, y representan un cambio respecto a la anterior [al menos
25
uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo deprimido o (2) prdida de inters o placer]:
(1) Estado de nimo depresivo
(2) Marcada disminucin del inters o placer
(3) Prdida de peso
(4) Insomnio o hipersomnia
(5) agitacin o retraso psicomotor
(6) Fatiga o prdida de energa
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos
(8) Falta de concentracin
(9) Ideacin suicida
Estos sntomas no se tienen en cuenta para la depresin mayor si se deben a un diagnstico mdico, la adiccin
a las drogas, trastorno bipolar, o la reaccin de dolor agudo.
c.
Usted revisa con el paciente todos los sntomas principales de trastorno de estrs postraumtico
Una vez ms, no hay atajos, ya que todos los sntomas tienen importantes repercusiones en el tratamiento.
El diagnstico del DSM-IV de trastorno de estrs postraumtico slo se puede realizar si el paciente rene por
primera vez el criterio A: El paciente ha estado expuesto a un evento potencialmente mortal que consiste en un
miedo intenso, desamparo u horror.
Los criterios principales pendientes en los sntomas de TEPT incluyen:
Criterio B [uno o ms sntomas]: un fenmeno recurrente de la memoria. Es decir, recuerdos recurrentes del
evento, incluyendo flashbacks, recuerdos y pesadillas durante el da, y los trastornos psicolgicos al ser
expuestos a los recordatorios del evento.
Criterio C [tres o ms sntomas]: los fenmenos de evitacin y / o entumecimiento psquico. Es decir, la
evitacin de pensamientos, sentimientos, y los lugares y la restriccin en el afecto, las emociones, y el inters
en las actividades, respectivamente.
Criterio D [los sntomas dos o ms]: sntomas persistentes de aumento de la excitacin (ausente antes del
trauma), tales como irritabilidad, falta de sueo, aumentar el funcionamiento autonmico, mala concentracin,
hipervigilancia y respuestas exageradas de sobresalto.
Duracin de los sntomas debe ser ms que una (1) mes.
d.
Se tendr en cuenta si los diagnsticos de depresin mayor y trastorno de estrs postraumtico tienen ninguna
equivalencia cultural en la cultura camboyana.
De hecho, la fenomenologa sntoma de Pruoy Cet est muy cerca de el diagnstico DSM-IV de depresin
mayor. Por el contrario, la palabra de TEPT en Camboya es "Tierur-na-kam." Se trata de un diagnstico nuevo
folk en Camboya basado en el DSM-IV. La cultura de Camboya no tiene un diagnstico popular equivalente al
26
trastorno de estrs postraumtico.

e.
Va a compartir sus diagnsticos psiquitricos con el paciente con ambos diagnsticos occidentales y el folk.
El paciente podr apreciar que usted entiende sus diagnsticos populares y que explican las diferencias entre su
a su enfoque para el diagnstico y tratamiento, en comparacin con las similitudes y diferencias en su
orientacin cultural.
PREGUNTA 5
Usted ha llegado a la conclusin de que el paciente tiene depresin mayor y trastorno de estrs postraumtico.
Cul de los siguientes NO es un tratamiento apropiado?
a.
Administrar un antidepresivo
b.
Seguir de cerca la gestin de la diabetes del paciente
c.
Ofrecer asesoramiento breve
d.
Familia reunin con los nios
e.
Inmediatamente se refieren a la psiquiatra o la unidad de la clnica de salud mental.
Usted ha llegado a la conclusin de que el paciente tiene depresin mayor y trastorno de estrs postraumtico.
Cul de los siguientes NO es un tratamiento apropiado?
CORRECTO
e.
Inmediatamente se refieren a la psiquiatra o la unidad de la clnica de salud mental.
La respuesta es correcta. Esto no es un paso adecuado.
La mayora de las personas traumatizadas prefieren ser tratados por su PCP, sino que slo deben ser referidos a
la psiquiatra si tienen una enfermedad mental grave (por ejemplo, trastorno bipolar) o que estn actualmente
suicida. Si se refiere a la psiquiatra, se debe hacer de una manera sensible por lo que el paciente no se siente
abandonado.
a.
Administrar un antidepresivo
Los autores no estn de acuerdo. Se trata de un abordaje teraputico apropiado.
27
Un antidepresivo apropiadamente seleccionado le ayudar a tratar tanto los sntomas principales del trastorno
de estrs postraumtico y la depresin.
b.
Seguir de cerca la gestin de la diabetes del paciente
La mala gestin de la diabetes del paciente va a exacerbar su angustia psiquitrica y viceversa. El tratamiento
de la diabetes del paciente va a mejorar con el xito del tratamiento de los trastornos psiquitricos del paciente.
c.
Ofrecer asesoramiento breve
En la atencin de pacientes muy traumatizados en la atencin primaria, la forma ms eficaz de asesoramiento
incluye breves intervenciones de apoyo que se centran principalmente en:
1) las habilidades de afrontamiento del paciente, y
2) una comunicacin clara que refuerza un fuerte y positiva relacin mdico-paciente.
Breve orientacin de los pacientes traumatizados es un proceso continuo de "un poco, mucho, durante un largo
perodo de tiempo." Este modelo encaja muy bien en un tiempo limitado PCP 'con cada paciente y es muy bien
recibida por los pacientes traumatizados, ya que perciben un inters continuo y constante en su historia de vida
traumtica. Adems, en este caso, el PCP debe tranquilizar al paciente sobre la posibilidad realista de que ella y
su familia sern atacados por los terroristas.
d.
Familia reunin con los nios
Es evidente que los nios tambin estn siendo gravemente afectados por la angustia de corto y largo plazo del
paciente. Los propios nios pueden estar en necesidad de consejera o servicios sociales adicionales.
RESUMEN
La violencia se basa en la violencia. Es decir, una experiencia actual de violencia extrema se reactivar en los
pacientes de salud mental anteriores respuestas a la violencia. Este paciente haba sido traumatizada en dos
ocasiones distintas, incluyendo el genocidio de Pol Pot (1975-1979) y la banda de rodaje en Estados Unidos.
En los casos afectados por la violencia extrema, es importante:
Tenga en cuenta la historia de vida del paciente traumtico. Cada PCP debe tener una comprensin global de
cualquier trauma que podra haber ocurrido en las vidas de sus pacientes, ya sean refugiados o inmigrantes o
nacidos en Amrica-. Por ejemplo, cualquier persona camboyana de 25 aos o mayores de esa edad (nacidos
antes de 1979) probablemente ha vivido en un campo de concentracin. Este tipo de conocimiento de la
historia del paciente es crucial para la comprensin de su / su estado de salud actual.
Estar preparado para reconocer que un ataque terrorista o actual situacin de violencia de masas puede:
28
Vuelva a exacerbar las anteriores respuestas de salud mental

Desestabilizar el tratamiento de las enfermedades ms importantes, como la diabetes, la hipertensin y las
enfermedades del corazn
Dar lugar a problemas de funcionamiento social y econmico
En muchas culturas se expresan angustia emocional a travs de sntomas somticos y los diagnsticos
asociados populares.
Los pacientes cumplen los criterios diagnsticos del DSM-IV para el trastorno de estrs postraumtico y
depresin mayor, aunque estos diagnsticos no se conocen distintas culturas.
Los pacientes de diversas culturas se utilizan tcnicas de curacin tradicionales (por ejemplo, acupuntura) y
occidental de atencin mdica (por ejemplo, los medicamentos, psicotrpicos) simultneamente sin conflicto.
El tratamiento de los trastornos de salud mental y fsica debe ser abordado en conjunto para maximizar los
resultados.
REFERENCIAS
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed.
Washington, DC: Author, 1994.
2. Harvard Program in Refugee Trauma (HPRT): Human Spirit Why Stories?
3. Mollica RF, Tor S, Lavelle J. Pathways to Healing: A Viewmaster Guide to Khmer Mental Health, 1998.
Available in English and Cambodian. Http://www.hprt-cambridge.org
4. Cassano P, Fava M. Depression and public health: an overview. Journal of Psychosomatic Research. 53
(2002); 849-57.
5. Yeatman GW, Dang VV. Cao gio (coin rubbing). Journal of the American Medical Association. 244 (1980):
2748-9
6. Kinzie, J. D., Riley, C., McFarland, B., Hayes, M., Boehnlein, J., Leung, P., et al. (2008). High prevalence
rates of diabetes and hypertension among refugee psychiatric patients. J Nerv Ment Dis, 196(2), 108-112.
7. Trento M, Passera P, Borgo E, Tomalino M, Majardi M, Cavallo F, Porta M. A 5-year randomized controlled
study of learning, problem solving ability, and quality of life modifications in people with Type 2 diabetes
managed by group care. Diabetes Care. March 2004;27(3):670-675.
29

A Reporter Who Cannot Sleep
Secuelas de Salud Mental del caso de violencia extrema 3:
Un periodista que no puede dormir
INTRODUCCIN
45 aos de edad, hombre solo viene a verte para una rutina de un examen fsico anual. Ha sido su
paciente durante ms de diez aos. l es un distinguido periodista de un importante peridico
nacional. De hecho, l es un periodista muy conocido, que acaba de regresar de informar sobre el
conflicto en Afganistn.
La nica queja del paciente es un problema de insomnio desde que regres a Estados Unidos hace
cuatro semanas. l le dice que l se siente cansado porque no est durmiendo bien.
Se realiza un examen fsico completo, lo cual es normal. Usted sabe que esto del paciente, as, no
tiene historia previa de tratamientos mdicos, psiquitricos, o quirrgico.
PREGUNTA 1
Cul de las siguientes afirmaciones no es correcta, sobre el diagnstico de insomnio en este paciente?
a.
Usted debe preguntar al paciente si ha tenido problemas para dormir en el pasado
b.
Usted debe preguntar al paciente sobre el patrn de las alteraciones del sueo
c.
Usted debe preguntarle acerca de lo que l ya ha intentado, en todo caso, para ayudar con el sueo
d. X
Usted debe asumir que su trastorno del sueo es causada por el jet lag
e.
Usted debe preguntar acerca de su actividad y la dieta
Cul de las siguientes afirmaciones no es correcta, sobre el diagnstico de insomnio en este

paciente?
CORRECTO
30

d.
Usted debe asumir que su trastorno del sueo es causada por el jet lag
El momento de las alteraciones del sueo del paciente no es consistente con una alteracin circadiana
como la nica causa de su trastorno del sueo en curso, un mes despus de regresar de Afganistn.
Mientras que el jet lag, sin duda, ha contribuido a la alteracin del sueo en la primera semana
despus de su regreso, su ritmo circadiano se han ajustado despus de una semana o algo as. Otros
factores que pueden contribuir a las alteraciones del sueo en curso debe ser buscada.
a.
Usted debe preguntar al paciente si ha tenido problemas para dormir en el pasado
Los autores no estn de acuerdo. Esta afirmacin es correcta.
El enfoque clnico vara para el insomnio agudo vs crnico. El paciente le dice que l no ha tenido
problemas con el insomnio en el pasado.
b.
Usted debe preguntar al paciente sobre el patrn de las alteraciones del sueo
Es importante determinar el patrn de interrupcin del sueo: dificultad para dormirse (latencia del
sueo a largo), dificultad para permanecer dormido (despertares excesiva o prolongada), o sentirse
cansado despus de dormir. El problema del paciente informes de conciliar el sueo y despertares
frecuentes breves. l no se siente restaurado despus de una noche de sueo.
c.
Usted debe preguntarle acerca de lo que l ya ha intentado, en todo caso, para ayudar con el sueo
La mayora de los pacientes que pruebe una variedad de medidas para ayudar con el sueo antes de
consultar a un mdico. El paciente le dice que inicialmente tom un lorazepam que tena en la mano
para el jet lag en el pasado pero se qued sin un par de semanas atrs.
e.
Usted debe preguntar acerca de su actividad y la dieta
El momento y la naturaleza de la actividad y la ingesta alimentaria tienen efectos importantes sobre el
sueo y siempre debe ser determinado en la evaluacin de cualquier trastorno del sueo. El paciente
31
le dice que l tena problemas para dormir de inmediato a su regreso de Afganistn, as que empez a
quedarse hasta tarde para ver el late-night shows de comedia despus de llegar a casa del trabajo a las
9 pm. Por lo general se come una comida grande, a menudo con una copa de vino, a las 10 pm. Se
bebe caf mientras se trabaja durante la tarde. l tambin tiene una hora de dormir errticos, y se
retir en cualquier lugar entre las 10 pm y 3 am.
PREGUNTA 2
Con base en la informacin anterior, se decide que el paciente tiene insomnio de inicio aguda
relacionada con la perturbacin inicial del ritmo circadiano, con el insomnio contina condicionada
relacionada con mala higiene del sueo.
Cul de las siguientes afirmaciones son correctas con respecto a la gestin de insomnio en este
a.
Usted debe aconsejar a un auxiliar para dormir de venta libre, como la difenhidramina
b.
Usted debe revisar los principios de higiene del sueo con el paciente
c.
Usted debe renovar su receta para el lorazepam y aconsejarle acerca de corto plazo el uso intermitente
para el insomnio
d.
Se debe recomendar una evaluacin adicional por un especialista del sueo
e.
Usted debe dar al paciente una receta para zaleplon.
Con base en la informacin anterior, se decide que el paciente tiene insomnio de inicio aguda
relacionada con la perturbacin inicial del ritmo circadiano, con el insomnio contina condicionada
relacionada con mala higiene del sueo.
Cul de las siguientes afirmaciones son correctas con respecto a la gestin de insomnio en este
CORRECTO
b.
Usted debe revisar los principios de higiene del sueo con el paciente
32
Basado en la historia que haya obtenido, la falta de higiene del sueo es probable que estar jugando
un papel en el insomnio de este paciente.
c.
Usted debe renovar su receta para el lorazepam y aconsejarle acerca de corto plazo el uso intermitente
para el insomnio
Esta paciente ha utilizado con xito en el pasado lorazepam para el tratamiento de perturbaciones
circadiano. A pesar de la mejora en la higiene del sueo puede ser de mayor valor, el uso juicioso de
lorazepam en el transcurso de unas pocas semanas puede ser til para reducir la latencia del sueo.
Le aconsejamos al paciente a limitar el uso de 2 o 3 veces por semana para evitar la dependencia. Un
medicamento alternativo con eficacia demostrada para el insomnio a corto plazo y un potencial
limitado para la dependencia sera zolpidem.
a.
Usted debe aconsejar a un auxiliar para dormir de venta libre, como la difenhidramina
Aunque ms de los antihistamnicos de venta libre son ampliamente utilizados, su eficacia para el
tratamiento del insomnio no ha sido establecida. La difenhidramina tiene una relativamente larga vida
media y se asocia a menudo con sedacin maana.
d.
Se debe recomendar una evaluacin adicional por un especialista del sueo
El mdico de atencin primaria puede iniciar la evaluacin y manejo de los trastornos del sueo
muchas, incluida la presente, en el mbito de la atencin primaria.
e.
Usted debe dar al paciente una receta para zaleplon
Zaleplon es una accin ultra corta agente que acta como agonista en el receptor de benzodiacepinas
componente del complejo receptor cido gamma-aminobutrico. Es til sobre todo para los pacientes
que reportan prolongados despertares nocturnos.
33
PRCTICAS DE HIGIENDE DEL SUEO

Dormir las prcticas de higiene que deben ser cambiadas en este paciente son:
Evitar el alcohol antes de acostarse. El paciente debe tener nada de alcohol dentro de 5 horas antes de
acostarse. El alcohol es un agente hipntico pobres y puede aumentar despertares nocturnos.
Evitar la cafena despus del almuerzo, que incluye caf, t, gaseosas y chocolate. La cafena puede
causar un sueo poco profundo y despertares nocturnos.
Evitar las comidas pesadas antes de acostarse. Ir a la cama con el estmago vaco tambin debe ser
evitado. Un refrigerio ligero puede ser beneficioso.
La adhesin a un horario regular para dormir. Tiempo de la hora de dormir y despertar debe ser
consistente durante 7 das a la semana, incluso despus de una mala noche.
Otras prcticas de higiene del sueo importantes incluyen:
Dormir slo lo necesario para sentirse descansado. El paciente debe permanecer en cama durante ms
o menos el nmero de horas de sueo se est logrando por noche, en lugar de quedarse en la cama
tratando de dormir cinco minutos ms de sueo.
Limitar las actividades estimulantes o producir ansiedad durante las dos horas antes de acostarse.
Actividades como el trabajo, las tareas del hogar, o trabajar en el ordenador tambin se deben evitar
durante un despertar durante la noche.
Hacer ejercicio con regularidad. Con el tiempo, el ejercicio regular tiene un efecto positivo sobre la
calidad del sueo.
Evitar el uso de la cama para otra cosa que el sueo o la actividad sexual. Durante un despertar que
dura ms de 20 minutos o as, el paciente debe levantarse de la cama y haga algo relajante y de
distraccin, como la lectura.
Ajuste del medio ambiente en la habitacin para reducir el ruido y la luz.
PREGUNTA 3
Dos meses han pasado desde que el paciente lleg por primera vez a las quejas de insomnio. El
insomnio, de hecho, ha empeorado. El paciente admite que l es el consumo de cantidades crecientes
de alcohol para ayudarlo a conciliar el sueo - pero ya no funciona. Usted se est preguntando si el
paciente est tratando con una situacin de enfado que no ha compartido con usted.
Cul de las siguientes afirmaciones son verdaderas?
a.
34
Cuando los pacientes han tenido una experiencia de violencia extrema, que puede llegar a ser automedicacin con el alcohol y otras sustancias de abuso para tratar su insomnio.
b.
Los pacientes que han sufrido violencia extrema puede tener pesadillas, pero no suelen tener
pesadillas de los eventos traumticos.
c.
Usted debe preguntar directamente al periodista si l tena una terrible experiencia en Afganistn.
Dos meses han pasado desde que el paciente lleg por primera vez a las quejas de insomnio. El
insomnio, de hecho, ha empeorado. El paciente admite que l es el consumo de cantidades crecientes
de alcohol para ayudarlo a conciliar el sueo - pero ya no funciona. Usted se est preguntando si el
paciente est tratando con una situacin de enfado que no ha compartido con usted.
Cul de las siguientes afirmaciones son verdaderas?
CORRECTO
a.
Cuando los pacientes han tenido una experiencia de violencia extrema, que puede llegar a ser automedicacin con el alcohol y otras sustancias de abuso para tratar su insomnio.
Cuando se consumen antes de acostarse, el alcohol tiene un efecto inicial estimulante sobre los no
alcohlicos, seguido por una disminucin en el tiempo para conciliar el sueo. Sin embargo, con un
consumo constante y ms acentuada hasta que los efectos perturbadores de dormir, aumento del
alcohol en el sueo y su sueo de promocin de reduccin de los efectos (Vitello, 1997).
c.
Usted debe preguntar directamente al periodista si l tena una terrible experiencia en Afganistn.
Proceder a la siguiente diapositiva para ver la respuesta del paciente.
l comparte con ustedes su experiencia reciente. Durante la conduccin fuera de Kabul, l y su
amigo, un reportero grfico, quedaron atrapados en un aluvin de ataques con cohetes. Sali del coche
para ver lo que estaba pasando. Un cohete fue disparado en el auto hiriendo a su compaero mientras
observaba desde una colina. Trat de acercarse al coche, pero fue rechazado por ms ataques con
cohetes. No poda llegar a ayudar a su amigo por ms de dos horas. Para entonces, el reportero grfico
haba desangrado hasta morir. l le dice cmo se siente culpable.
35

b.
Los pacientes que han sufrido violencia extrema puede tener pesadillas, pero no suelen tener
pesadillas de los eventos traumticos.
Las pesadillas son comunes, a menudo revela la pesadilla de los trgicos acontecimientos que han
ocurrido. El PCP se puede hacer que el paciente revele su historia del trauma por discutir el contenido
de sus pesadillas.
PROGRESION DEL CASO
Usted se pregunta directamente al periodista si l tena una terrible experiencia en Afganistn, y que
comparte con ustedes su experiencia reciente. Durante la conduccin fuera de Kabul, l y su amigo,
un reportero grfico, quedaron atrapados en un aluvin de ataques con cohetes. Sali del coche para
ver lo que estaba pasando. Un cohete fue disparado en el auto hiriendo a su compaero mientras
observaba desde una colina. Trat de acercarse al coche, pero fue rechazado por ms ataques con
cohetes. No poda llegar a ayudar a su amigo por ms de dos horas. Para entonces, el reportero grfico
haba desangrado hasta morir. l le dice cmo se siente culpable.
Tambin le dice que l ha estado teniendo pesadillas casi todas las noches de un ataque terrorista la
voladura de un coche que est conduciendo con su colega fotoperiodista sentado a su lado.
PREGUNTA 4
Al or esta historia, que debe diagnosticar al paciente con trastorno de estrs postraumtico.
a.
verdadero
b.
falso
Al or esta historia, que debe diagnosticar al paciente con trastorno de estrs postraumtico.
CORRECTO
b.
falso
36
El paciente puede cumplir los criterios para un diagnstico DSM-IV de trastorno de estrs
postraumtico. Sin embargo, en primer lugar hay que considerar que el paciente tiene una reaccin de
duelo agudo debido a la trgica prdida de su amigo. Presentacin inicial del paciente de insomnio es
coherente con este diagnstico. Este paciente tambin presenta algunos sntomas caractersticos de un
episodio depresivo mayor, tales como sentimientos de tristeza asociada a la falta de sueo, falta de
apetito y prdida de peso.
a.
verdadero
INSTRUMENTO DE EVALUACIN
Usted est preocupado de que el paciente est desarrollando un trastorno psiquitrico grave. Usted
est en alerta por esta posibilidad durante la prxima visita del paciente, cuatro (4) semanas ms tarde.
En su consejo, ha dejado de beber, pero la medicacin que le han dado para ayudar a su sueo no est
funcionando. l se siente ms deprimido y culpable por la muerte de su amigo. Usted decide
administrar a l un instrumento de cribado para el TEPT llamado Cuestionario de Trauma de Harvard
(HTQ) y un instrumento de cribado para la depresin mayor llamado el Hopkins Symptom Checklist25 (HSCL-25).
Las escalas de revelar los sntomas siguientes:
The scales reveal the following symptoms:
Table 01: Hopkins Symptom Checklist-25 (HSCL-25) - Depression Symptoms Only
(1)
(2)
(3)
Symptoms
Not At All
A Little
Quite A Bit
Low energy
.
.
X
Self-blame
.
.
.
Crying
X
.
.
Lowered libido
.
X
.
Poor appetite
.
.
X
(4)
Extremely
.
X
.
.
.
Difficulty sleeping
Hopelessness
Sadness
Loneliness
Suicidal ideation
Feeling trapped
Worrying
.
.
X
X
.
X
.
.
.
X
.
.
.
.
.
X
.
X
.
.
.
37
No interest
Everything an effort
Worthlessness
.
.
.
.
X
.
.
X
.
.
X
.
TOTAL SCORE = 39/15 = 2.60
(Depression score is determined by adding individual scores [1-4] for each item and dividing by 15; patient is "checklist
positive" for major depression if score is >1.75)
energa baja | sentimiento de culpa | llanto | la disminucin de la libido | falta de apetito | dificultad
para dormir | desesperacin | tristeza | soledad | ideacin suicida | sentirse atrapado | preocupante |
falta de inters | todo un esfuerzo | inutilidad
Table 02: Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) - PTSD Symptoms Only

(1)
(2)
Symptoms
Not At All
A Little
Recurrent memories
.
.
Reexperiencing the event
.
.
Nightmares
.
.
Detachment
X
.
Unemotional
X
.
(3)
Quite A Bit
X
X
.
.
.
(4)
Extremely
.
.
X
.
.
Startled
Poor concentration
Trouble sleeping
Guardedness
Irritability
Avoiding activities reminiscent of trauma
Inability to remember trauma
Less interest in daily activities
Feeling there is no future
Avoiding traumatic thoughts
Sudden emotional or physical reaction
when reminded of trauma
.
.
X
.
X
.X
.
.
.
X
.
.
X
.
.
.
X
X
.X
..
X
.
.
.
.
.
.
.
..
.X
.X
.
.
.
..
.
TOTAL = 31/16 = 1.94

(PTSD score is determined by adding individual scores [1-4] for each item and dividing by 16; patient is "checklist
positive" for PTSD if score is >2.00)
recuerdos recurrentes | volver a vivir el evento | pesadillas | desapego | sin emociones | sorprendido |
falta de concentracin | dificultad para dormir | guardedness | irritabilidad | evitar las actividades que
recuerdan el trauma | incapacidad para recordar un trauma | menos inters en actividades diarias |
sentir que no hay futuro | evitar pensamientos traumticos | reaccin repentina emocional o fsico
cuando se le record de un trauma
38
PREGUNTA 5
Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera?
a.
Sobre la base de los dos instrumentos de deteccin, este paciente es positivo para la lista de la
depresin mayor y trastorno de estrs postraumtico.
b.
El paciente principales sntomas del TEPT son los sntomas de evitacin.
c.
El paciente tiene graves pesadillas diarias que perturban su sueo. Este sntoma trastorno de estrs
postraumtico ser relativamente fcil de tratar con medicamentos.
d. X
El paciente con diagnstico de depresin mayor y sntomas parciales de trastorno de estrs
postraumtico se prescribe inicialmente un antidepresivo. Una buena eleccin para la depresin
mayor con sntomas de PTSD y / o trastorno de estrs postraumtico es la sertralina (Zoloft) o
paroxetina (Paxil).

CORRECTO
d.
El paciente con diagnstico de depresin mayor y sntomas parciales de trastorno de estrs
postraumtico se prescribe inicialmente un antidepresivo. Una buena eleccin para la depresin
mayor con sntomas de PTSD y / o trastorno de estrs postraumtico es la sertralina (Zoloft) o
paroxetina (Paxil).
Estos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) son excelentes opciones para
empezar, ya que en general son bien tolerados y tienen un inicio bastante rpido de la accin.
Las opciones entre los ISRS para la depresin mayor son los nicos fluoxetina (Prozac) y
escitalopram (Lexapro).
39
a.
Sobre la base de los dos instrumentos de deteccin, este paciente es positivo para la lista de la
depresin mayor y trastorno de estrs postraumtico.
El paciente cumple el umbral para la depresin mayor, pero no para el TEPT.
b.
El paciente principales sntomas del TEPT son los sntomas de evitacin.
Mientras el paciente no cumple todos los criterios del DSM-IV para el trastorno de estrs
postraumtico, el paciente muestra sntomas graves de trastorno de estrs postraumtico de los
fenmenos de memoria recurrentes. Es decir, l est constantemente jugando otra vez en sus
recuerdos de la mente de la muerte de su amigo y colega.
c.
El paciente tiene graves pesadillas diarias que perturban su sueo. Este sntoma trastorno de estrs
postraumtico ser relativamente fcil de tratar con medicamentos.
Las pesadillas son extremadamente difciles de tratar con medicamentos como ya se ha demostrado
por el hecho de que el uso estndar de las benzodiacepinas para el tratamiento de su insomnio.
PREGUNTA 5
El paciente debe ser informado de los efectos secundarios ms comunes de los ISRS.
Cul de los siguientes NO son efectos secundarios comunes de los ISRS? (Sugerencia: hay 2
respuestas correctas)
a.
Los problemas gastrointestinales tales como nuseas, vmitos y diarrea
b.
Los mareos y la somnolencia
c.
Dolores de cabeza
d.
La boca seca, aumento de peso, y sueos vvidos
e.
Los problemas sexuales, incluyendo disminucin de la libido, anorgasmia, impotencia y eyaculacin
retardada
f.
sndrome serotoninrgico
40
g.
Letalidad por sobredosis
El paciente debe ser informado de los efectos secundarios ms comunes de los ISRS.
Cul de los siguientes NO son efectos secundarios comunes de los ISRS? (Sugerencia: hay 2
CORRECTO!
f.
sndrome serotoninrgico
A pesar de que pueden surgir en casos raros, el sndrome de la serotonina no se considera un efecto
secundario comn de los ISRS.
g.
Letalidad por sobredosis
Los ISRS no causan vctimas mortales en sobredosis en los pacientes suicidas.
a.
Los problemas gastrointestinales tales como nuseas, vmitos y diarrea
b.
Los mareos y la somnolencia
c.
Dolores de cabeza
d.
La boca seca, aumento de peso, y sueos vvidos
e.
41
Los problemas sexuales, incluyendo disminucin de la libido, anorgasmia, impotencia y eyaculacin

retardada
PREGUNTA 7
En el manejo farmacolgico de este paciente, usted:
a.
"Comience con poco, ir lento"
b.
Aumentar la dosis del ISRS en intervalos de cuatro semanas
c.
Tratar la depresin del paciente con la medicacin durante seis meses una vez que la remisin se
produce
En el manejo farmacolgico de este paciente, usted:
CORRECTO!
a.
"Comience con poco, ir lento"
Con cualquier edad se recomienda para maximizar el uso compatible del paciente de la medicacin
antidepresiva para comenzar con las dosis bajas como sea posible y luego aumentar la dosis
lentamente. Esto reduce al mnimo los efectos secundarios y maximiza su potencial para lograr un
nivel de dosis teraputicas.
b.
Aumentar la dosis del ISRS en intervalos de cuatro semanas
ISRS se debe aumentar en intervalos de 1-2 semanas. La mayora de los ISRS tomar 2-3 semanas para
la reduccin de los sntomas iniciales y requieren de 4-6 semanas para alcanzar plena eficacia una vez
que alcanzan rango de dosis teraputicas.
42
c.
Tratar la depresin del paciente con la medicacin durante seis meses una vez que la remisin se
produce
Se recomienda que los sntomas del paciente en remisin durante un ao antes de la interrupcin del
tratamiento.
PREGUNTA 8
Pesadillas de esta paciente no ha respondido bien a los ISRS inicial.

Usted debe agregar trazodona dosis bajas para tratar este sntoma.
a.
verdadero
b.
falso
Pesadillas de esta paciente no ha respondido bien a los ISRS inicial.
Usted debe agregar trazodona dosis bajas para tratar este sntoma.
CORRECTO!
a.
verdadero
Las pesadillas en las personas que han sufrido violencia extrema a menudo son poco sensibles a los
antidepresivos. La biologa de este fenmeno no se conoce. Empricamente, la trazodona dosis bajas
ha sido eficaz en el tratamiento de las pesadillas.
b.
falso
43
PREGUNTA 9
Despus de doce semanas, se repiti el HSCL-25 y la HTQ. Si puntuaciones de los sntomas en el

HSCL-25 tenan ms de 1,75, no sera demasiado preocupado, ya que no se espera la remisin en este
momento.
a.
verdadero
b.
falso
Despus de doce semanas, se repiti el HSCL-25 y la HTQ. Si puntuaciones de los sntomas en el
HSCL-25 tenan ms de 1,75, no sera demasiado preocupado, ya que no se espera la remisin en este
momento.
CORRECTO!
b.
falso
Despus de doce (12) semanas, la puntuacin de sntomas en el HSCL-25 debe estar en 1,75, lo que
indica el xito del tratamiento de la depresin del paciente. Sin embargo, algunos pacientes pueden
mostrar una mejora en la gravedad de los sntomas y anot ms de 1,75 en el HSCL-25. En estos
casos de remisin parcial, el PCP debe continuar con el medicamento al aumentar la dosis, si es
necesario, as como la revisin de otros posibles factores contribuyentes, incluyendo el cumplimiento
de los pobres y acontecimientos de la vida. Algunos pacientes que estn gravemente daados
psicolgicamente del trauma pueden tener depresiones crnicas que son difciles de tratar, lo que
requiere una atencin especial para conseguir niveles adecuados de asesoramiento y apoyo social.
La remisin parcial de la depresin es un factor de prediccin de la cronicidad y volver a la
exacerbacin de la enfermedad depresiva.
La reduccin de los sntomas de PTSD por lo general ligada a la reduccin en los sntomas
depresivos.
a.
verdadero
44
PREGUNTA 10
Tras el xito del tratamiento, usted y el paciente decide suspender la medicacin.
a.
Usted puede disminuir la dosis del medicamento durante un perodo de dos semanas.
b. X
Despus de ocho semanas sin medicacin, el paciente debe ser reevaluado para la reaparicin de los
sntomas.
Tras el xito del tratamiento, usted y el paciente decide suspender la medicacin.
CORRECTO!
b.
Despus de ocho semanas sin medicacin, el paciente debe ser reevaluado para la reaparicin de los
sntomas.
El paciente debe ser visto de nuevo en ocho semanas despus de la medicacin se ha dejado de
controlar las recadas.
a.
Usted puede disminuir la dosis del medicamento durante un perodo de dos semanas.
Una vez que se toma la decisin con el paciente para suspender la medicacin, se debe disminuirse
ms de una semana de ocho o ms perodos. La medicacin del paciente debe ser reducida
gradualmente y monitoreados los efectos secundarios durante este perodo de tiempo.
RESUMEN
45
La paciente es una persona extremadamente resiliente que ha tenido un "horrible" experiencia

asociada con su trabajo. l no ha tenido xito en hacer frente a la molestia asociada con su trauma.
Las personas traumatizadas a menudo se presentan inicialmente su angustia emocional a travs de
insomnio, minimizando o negando los eventos traumticos.
Las personas traumatizadas se "automedican" con alcohol, drogas y medicamentos. Tambin pueden
participar en otras conductas de salud de alto riesgo, incluyendo el tabaquismo y el sexo inseguro.
La historia traumatismo est generalmente presente en las pesadillas.
Una reaccin de duelo puede enmascarar otras enfermedades ms graves como la depresin y
trastorno de estrs postraumtico. Estos dos diagnsticos son a menudo concomitantes.
Los ISRS son el tratamiento de eleccin para la depresin y el trastorno de estrs postraumtico.
El sntoma pesadilla es a menudo difcil de tratar y requiere un segundo frmaco, tales como
trazodona.
En muchos casos en la atencin primaria, la falta de medicamentos psiquitricos no es la ineficacia de
vencimiento de la droga, pero a menudo a otros factores como la falta de cumplimiento por parte del
paciente, la dosis demasiado baja, dosis demasiado alta que conduce a efectos secundarios, o la del
paciente imposibilidad de obtener la medicacin debido a problemas financieros. Si el PCP ha
abordado todos estos temas y la medicacin sigue siendo ineficaz, el PCP debe entonces pruebe con
otro antidepresivo. Si los ensayos de la nueva medicina no, y luego considerar se refiere a otra parte
para una consulta psicofarmacologa.
REFERENCIAS
1. DeVane CL, Nemeroff CB. "Clinical focus: 2002 guide to psychotropic drug interactions." Primary Psychiatry. 9
(2002): 28-57.
2. Feinstein A, Owen J, Blair N. A hazardous profession: War, journalists, and psychopathology. American Journal of
Psychiatry. 159 (2002): 1570-5.
3. Harvard Program in Refugee Trauma (HPRT): Harvard Trauma Questionnaire.
4. Harvard Program in Refugee Trauma (HPRT): Hopkins Symptom Checklist-25.
5. Schenck, CH, Mahowald MW, Sack RL. Assessment and management of insomnia. Journal of the American Medical
Association. 289 (2003): 2475-9.
6. Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual of clinical psychopharmacology. 4th ed. Washington, D.C.: American
Psychiatric Publishing, Inc., 2003.
7. Buysse, DJ (2008). Chronic Insomnia. American Journal of Psychiatry, 165(6): 678-686.
46
8. Glovinsky, PB, Yang, CM, Dubrovsky B, Spielman AJ. (2008). Nonpharmacologic strategies in the management of
Insomnia: Rationale and Implementation. Sleep Medicine Clinics, 3:189-204.
47
Mental Health Sequelae of Extreme Violence Case 4: An Anniversary Reaction

Secuelas de Salud Mental del caso de violencia extrema 4: Una reaccin Aniversario
INTRODUCCIN
El paciente es un hombre de 70 aos de edad, vietnamita que ha sido su paciente de atencin primaria
durante los cinco aos desde que lleg a Amrica. Sus primeros auxilios mdicos hasta el trabajo y la
posterior bi-anual de visitas de atencin primaria revelan un adulto de sexo masculino sanos, sin
problemas de salud, excepto para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Era un fumador de
cigarrillos Paquete de 3 al da desde hace 15 aos de edad. l usa un broncodilatador inhalador
cuando se tiene dificultad para respirar. En la actualidad, se ha destetado a s mismo hasta paquete
por da.
El paciente es llevado a su oficina hoy por la polica por tomar un Mercedes Benz estacionado frente a
un hotel y la conduccin en otro Estado antes de ser capturado por exceso de velocidad. La polica lo
llev a usted, porque l les dijo cuando fue detenido de que el Vietcong entraban en Saign y que
estaba escapando de la ciudad. Se present a la polica para estar en un estado de pnico y se toma en
serio el peligro actual que se le escapaba.
Se realizar un examen fsico del paciente, y es dentro de los lmites normales.
Se realizar un breve examen del estado mental y encontrar que el paciente slo puede recordar que se
trataba de 30 de abril, el aniversario de la cada de Saign. Se senta muy molesta cuando pensaba
acerca de sus experiencias durante la guerra de Vietnam. Y luego la siguiente cosa que recuerdo es
estar en un coche de polica en otro estado.
PREGUNTA 1
Cul de las siguientes son posibles sntomas psiquitricos asociados con el evento? (Pista: Hay 2
a.
ansiedad
b.
sntomas neurovegetativos
c.
Deterioro del nivel de conciencia
d.
La despersonalizacin
e.
disociacin
48
CORRECTO!
d.
La despersonalizacin
La respuesta es correcta
El paciente ha revelado signos de despersonalizacin, que se caracteriza por una sensacin de
desapego o enajenacin frente a s mismo (es decir, sentir que uno est en un sueo).
e.
disociacin
Este paciente est sufriendo de haber experimentado un estado disociativo. Es decir, un estado en el
que se separan de un conjunto coordinado de actividades, pensamientos, actitudes o emociones del
resto de la personalidad de la persona y las funciones de forma independiente. Dos caractersticas
importantes de la disociacin son: (1) una perturbacin en el sentido individual de identidad, y (2) una
perturbacin en la memoria.
a.
ansiedad
La prdida de memoria asociada con el viaje repentino e inesperado de la casa no est asociado con la
ansiedad.
b.
sntomas neurovegetativos
Sueo, falta de apetito y otros sntomas neurovegetativos que no estn directamente relacionados con
el principal problema del paciente.
c.
Deterioro del nivel de conciencia
El paciente no mostr signos de deterioro en el nivel de conciencia, desorientacin o delirio.
49
NUEVO INTERROGATORIO DE LA PACIENTE

Nuevo interrogatorio al paciente revela que l cumple con todos los criterios DSM-IV de un estado
de fuga disociativa. Estos criterios incluyen:
A. La alteracin importante es el viaje repentino e inesperado lejos del hogar o su lugar habitual de
trabajo, con la incapacidad de recordar el propio pasado.
B. Confusin sobre la identidad personal o asuncin de la nueva identidad (parcial o completa).
C. Alteracin no se debe al trastorno de identidad disociativo (trastorno de personalidad mltiple que
antes) o los efectos fsicos directos de las drogas o una enfermedad mdica.
D. Los sntomas provocan un malestar significativo o deterioro en el funcionamiento.
Mientras que este paciente no cumple todos los criterios, ya que no estaba confundido sobre su
identidad en la oficina del doctor, se puso de manifiesto la confusin de identidad importante con la
polica mientras se encontraba detenido.
PREGUNTA 2
Con el fin de hacer el diagnstico de estado de fuga disociativa, cul de los siguientes cree usted que
descartar las posibles causas de su episodio actual?
a.
lesin en la cabeza
b.
Los ataques parciales complejos
c.
abuso de sustancias
d.
La psicosis o un episodio manaco
e.
Simulacin y / o conducta delictiva
f.
Todo lo anterior
Con el fin de hacer el diagnstico de estado de fuga disociativa, cul de los siguientes cree usted que
descartar las posibles causas de su episodio actual?
CORRECTO
50

f.
Todo lo anterior
a.
Lesin en la cabeza
Corregir, pero hay ms opciones a considerar.
Sntomas disociativos del paciente y la prdida de la memoria podra ser el resultado de la lesin en la
cabeza.
b.
Los ataques parciales complejos
Las personas con convulsiones parciales complejas pueden mostrar un comportamiento errante o
semi-intencional durante las convulsiones o un estado postictal. Sin embargo, un epilptico fuga por
lo general se pueden identificar por: aura, anomalas motoras, comportamiento estereotipado,
alteraciones perceptivas, estado postictal, y EEG anormal.
c.
Abuso de sustancias
Estados disociativos puede ser causado por el abuso de drogas, alcohol y medicamentos.
d.
La psicosis o un episodio manaco
El comportamiento psictico y los episodios de mana puede conducir a la desorganizacin de viaje
abrupto. Otros sntomas primarios asociados con el comportamiento se puede encontrar como
desorganizacin del pensamiento y el habla, alucinaciones, delirios, o grandiosidad y otros signos de
hypermania. El paciente no tiene un sensorio claro en el consultorio del mdico, excepto para la mala
memoria del evento.
e.
Simulacin y / o conducta delictiva
Fingir estar enfermo, o la falsificacin de fuga, pueden ocurrir en individuos con graves problemas
51
legales, sociales o personales, o en los individuos como los soldados que trataban de escapar misiones
peligrosas. Un intento tambin se puede hacer para ocultar un acto criminal intencional.
Aunque este paciente le "rob" un coche, no hay antecedentes de que alguna vez ha estado
involucrado en conducta delictiva previa o tena algo que ganar de manera flagrante la conduccin
fuera de un Mercedes Benz sin destino aparente en mente.
OTROS ANTECEDENTES
Situacin actual del paciente te hace ser consciente de que podra haber sido seriamente traumatizado
durante la guerra de Vietnam. En ms de cinco aos de tratamiento en el paciente, que nunca ha
discutido su historia militar antes con usted. En su prxima visita, se entera de que fue capturado por
el Viet Cong y violentamente torturado durante la guerra. El 30 de abril de 1975, durante la cada de
Saign, fue incapaz de salir con sus amigos soldado americano. Posteriormente, fue capturado por los
comunistas y poner en un campo de reeducacin brutal durante diez aos. Hace slo cinco aos fue
capaz de establecerse en Estados Unidos con sus familiares. l nunca se cas ni tuvo hijos. Vive con
la familia de su hermana en los Estados Unidos.
PREGUNTA 3
Ahora creemos estado disociativo de este paciente era secundaria a la fuga de una "reaccin de
aniversario", ya que se produjo el mismo da de la cada de Saign. Esto te hace pensar que el
paciente puede tener los siguientes problemas psiquitricos asociados: (Sugerencia: Hay 3 respuestas
correctas)
a.
Trastorno por estrs postraumtico (TEPT)
b.
La depresin mayor
c.
abuso de sustancias
d.
trastorno de somatizacin
e.
Un culturalmente definido "el diagnstico en marcha" o el diagnstico popular
Ahora creemos estado disociativo de este paciente era secundaria a la fuga de una "reaccin de
aniversario", ya que se produjo el mismo da de la cada de Saign. Esto te hace pensar que el
paciente puede tener los siguientes problemas psiquitricos asociados: (Sugerencia: Hay 3 respuestas
correctas)
52
CORRECTO!
a.
Trastorno por estrs postraumtico (TEPT)
Se trata de un paciente con un historial de trauma extenso, incluyendo una historia de tortura y
encarcelamiento brutal. Los sntomas disociativos son a menudo una caracterstica del trastorno de
estrs postraumtico.
Usted le administra el Cuestionario de Trauma de Harvard. Se revela lo siguiente:
Table 01: Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) - PTSD Symptoms Only
(1)
Symptoms
Not At All
Recurrent memories
.
Reexperiencing the event
.
Nightmares
.
Detachment
.
Unemotional
.
(2)
A Little
.
.
.
.
X
(3)
Quite A Bit
X
.
X
X
.
(4)
Extremely
.
X
.
.
.
Startled
Poor concentration
Trouble sleeping
.
.
.
.
X
X
.
.
Guardedness
.
X
.
.
.
X
.
.
Irritability
.
X
Avoiding activities reminiscent of trauma
.
.
Inability to remember trauma
.X
.
Less interest in daily activities
X
..
Feeling there is no future
.
X
Avoiding traumatic thoughts
.
..
Sudden emotional or physical reaction
.
.
when reminded of trauma
TOTAL = 2.56 (Checklist positive for PTSD if >2.00)
.
.
.
..
X
b.
La depresin mayor
La depresin mayor es a menudo comrbido con trastorno de estrs postraumtico. Usted administrar
el Hopkins Symptom Checklist-25 y que revela lo siguiente:
53
Table 02: Hopkins Symptom Checklist-25 (HSCL-25) Depression Symptoms Only

(1)
(2)
Symptoms
Not At All
A Little
Low energy
.
X
Self-blame
.
.
Crying
X
.
Lowered libido
X
.
Poor appetite
.
.
Difficulty sleeping
Hopelessness
Sadness
Loneliness
Suicidal ideation
Feeling trapped
Worrying
No interest
Everything an effort
Worthlessness
(3)
Quite A Bit
.
.
.
.
X
(4)
Extremely
.
X
.
.
.
.
X
.
.
X
.
.
.
.
.
.
.
.
.
X
X
.
.
.
.
X
X
.
.
.
.
.
X
..
X
.
.
..
TOTAL SCORE = 2.27 (Checklist positive for major depression if >1.75)
.
.
X
c.
abuso de sustancias
Aunque este paciente nunca ha abusado de las drogas y / o alcohol, ahora tiene una muy buena
comprensin de su hbito de fumar tres paquetes al da. Ahora ser capaz de tener un enfoque
diferente para el destete le quit el paquete de restante por el tratamiento de su trastorno de estrs
postraumtico y la depresin en primer lugar.
La mejora y prevencin de problemas de los pulmones ms podra entonces proceder con mayor
eficacia.
d.
trastorno de somatizacin
Aunque los sntomas disociativos pueden ocurrir en el trastorno de somatizacin, este paciente no
somatizar historia de su vida traumtica y angustia emocional. Su enfermedad pulmonar es real. l no
tiene un patrn de recurrentes, quejas somticas mltiples, clnicamente significativos sin una
explicacin mdica adecuada.
54
De hecho, este paciente es muy estoico y no ha compartido su historia traumtica con el mdico hasta
que la reaccin reciente conmemoracin.
e.
Un culturalmente definido "el diagnstico en marcha" o el diagnstico popular
No se conocen "el sndrome de ejecucin" en la cultura vietnamita, como pibloktog de los pueblos
indgenas del rtico o fuera de control en Indonesia. Este paciente tambin no crea que estaba
poseda por un demonio o se vio afectada por un trance limitada y bien circunscrito (es decir, el
trastorno disociativo de trance).
PREGUNTA 4
Usted decide iniciar al paciente en una droga psicotrpica. Cul de los siguientes cree usted elija?
a.
Los estabilizadores del humor tales como el litio
b.
las benzodiacepinas
c.
Anticonvulsivos
d.
Los antidepresivos tricclicos
e.
ISRS, incluyendo la sertralina (Zoloft) o paroxetina (Paxil)
Usted decide iniciar al paciente en una droga psicotrpica. Cul de los siguientes cree usted elija?
CORRECTO!
e.
ISRS, incluyendo la sertralina (Zoloft) o paroxetina (Paxil)
Zoloft y Paxil se recomiendan para la depresin comrbida con el TEPT.
55
a.
Los estabilizadores del humor tales como el litio
Este paciente no est revelando signos de una "hipomana" del Estado.
b.
las benzodiacepinas
Esta clase de medicamentos no afectar el diagnstico primario del paciente de trastorno de estrs
postraumtico y depresin mayor.
No hay evidencia de que van a impedir que el paciente el desarrollo de un nuevo estado disociativo en
el futuro o prevenir una reaccin nuevo aniversario el prximo ao.
c.
Anticonvulsivos
Esta clase de medicamentos no tratar al paciente de diagnstico psiquitrico primario o prevenir un
estado disociativo en el futuro.
d.
Los antidepresivos tricclicos
Aunque estos frmacos son eficaces para el tratamiento de trastorno de estrs postraumtico y la
depresin, tienen muchos efectos secundarios, especialmente en pacientes asiticos.
PREGUNTA 5
A pesar de que el paciente comenz con una dosis baja de antidepresivos, y han avanzado la dosis
poco a poco, te das cuenta de que el paciente est respondiendo mal con la reduccin de sntomas
poco despus de las doce semanas de la medicacin. Ustedes han trado el paciente a los plenos
semanas de dosis teraputicas recomendadas atrs.
Al evaluar el potencial actual de la medicina, cul de las siguientes debe considerar?
a.
Los asiticos responden a la misma dosis de los antidepresivos como los caucsicos. Tal vez el
paciente necesita una dosis ms alta.
b.
El paciente est teniendo efectos secundarios incmodos.
c.
56
El paciente tiene creencias culturales contra el uso de medicamentos.

d.
El paciente tiene un conflicto entre el uso de la medicina tradicional y las drogas psicotrpicas.
e.
El paciente prefiere aconsejar a los medicamentos.
RESUMEN
A pesar de que el paciente comenz con una dosis baja de antidepresivos, y han avanzado la dosis
poco a poco, te das cuenta de que el paciente est respondiendo mal con la reduccin de sntomas
poco despus de las doce semanas de la medicacin. Ustedes han trado el paciente a los plenos
semanas de dosis teraputicas recomendadas atrs.
Al evaluar el potencial actual de la medicina, cul de las siguientes debe considerar?
a.
Los asiticos responden a la misma dosis de los antidepresivos como los caucsicos. Tal vez el
paciente necesita una dosis ms alta.
b.
El paciente est teniendo efectos secundarios incmodos.
c.
El paciente tiene creencias culturales contra el uso de medicamentos.
d.
El paciente tiene un conflicto entre el uso de la medicina tradicional y las drogas psicotrpicas.
e.
El paciente prefiere aconsejar a los medicamentos.
REFERENCIAS
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC:
Author, 1994.
2. Foa EB, Hearst-Ikeda D. "Emotional dissociation in response to trauma." In Handbook of Dissociation. Michelson LK,
Ray WJ, eds. New York: Plenum Press, 1996; 207-224.
3. Harvard Program in Refugee Trauma (HPRT): Mental Health Screening.
4. McPhee SJ. Caring for a 70-year-old Vietnamese woman. Journal of the American Medical Association. 287 (2002):
495-503.
5. Ruiz P, ed. Ethnicity and psychopharmacology. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2001.
57
6. Mollica RF, Lyoo IK, Yoon SJ, Culhane MA, Kim JE, Villafuerte RA, Diamond D. Brain Structural Abnormalities in
South Vietnamese Ex-Political Detainees Who Survived Torture: Linking Traumatic Head Injury to Mental Health
Sequelae Decades Later. Archives of General Psychiatry. Nov 2009; 66(11): 1221-1232.
58
Mental Health Sequelae of Extreme Violence Case 5: Birds on Fire

Secuelas de Salud Mental del caso de violencia extrema 5: Las aves de fuego
INTRODUCCIN
45 aos de edad, hombre de negocios est mirando por la ventana de su oficina del Empire State
Building las torres del World Trade Center gemelas. l se sorprende al ser testigo vuela un avin en
una de las torres, seguido por otro avin que llega al otro edificio. Toda la escena le parece irreal, que
la ciencia ficcin se ha convertido en realidad. Como se queda mirando atnitos a esta escena se ve lo
que ve como pajaritos en el fuego que caen de las torres hacia el suelo. En un momento de horror, se
da cuenta que est viendo la gente en llamas saltando de los edificios.
Una semana pasa y no es capaz de conseguir sacar esas imgenes de la cada de los "pjaros en el
fuego" de su mente. l est teniendo problemas para dormir y pesadillas de los planos que golpean los
edificios. Es cada vez ms miedo de tomar el tren de Nueva Jersey, para trabajar, sobre todo despus
de que l se da cuenta de que muchos de sus compaeros de viaje en este tren murieron en los ataques
del World Trade Center. l encuentra el tren, que siempre haba parado el sitio solamente, es ahora la
mitad vaca de pasajeros. Esto crea en l un sentimiento misterioso y extrao.
Su esposa, al darse cuenta de su malestar, se recomienda que consulte con su mdico de atencin
primaria.
El paciente llega a su oficina con la descripcin anterior, principalmente quejndose de pesadillas
recurrentes y flashbacks de "aves de fuego". l no puede dormir, es cansado todo el da, y tiene miedo
de ir a trabajar. Cuando en el trabajo, no puede concentrarse y no es capaz de funcionar en su habitual
capacidad de alta eficiencia.
Le pregunta al mdico para solicitar ayuda.
PREGUNTA 1
Cul de los siguientes debe considerar los posibles diagnsticos para el paciente despus de la
obtencin de una extensa historia del trauma reciente que ha experimentado en relacin con los del 11
de septiembre de 2001 los ataques terroristas?
a.
Trastorno de ansiedad generalizada
b.
abuso de sustancias
c.
Trastorno mental debido a enfermedad mdica
59
d.
psicosis
e.
Trastorno por estrs agudo
Cul de los siguientes debe considerar los posibles diagnsticos para el paciente despus de la
obtencin de una extensa historia del trauma reciente que ha experimentado en relacin con los del 11
de septiembre de 2001 los ataques terroristas?
CORRECTO!
e.
Trastorno por estrs agudo
Este es el diagnstico ms probable. Los sntomas de trastorno por estrs agudo se experimentan
durante o inmediatamente despus de un trauma severo, los ltimos das por lo menos dos, y se
resuelven en cuatro semanas. Despus de cuatro semanas se convierte en trastorno de estrs
postraumtico.
a.
Trastorno de ansiedad generalizada
Este paciente no tiene antecedentes de ansiedad crnica o ataques de pnico. La caracterstica esencial
del trastorno de ansiedad generalizada es un exceso de ansiedad o la preocupacin, que se producen
casi todos los das durante al menos seis meses. Los sntomas del paciente slo han existido desde
hace una semana.
b.
abuso de sustancias
Podra ser un factor si el paciente estaba abusando de las drogas o el alcohol como una forma de
automedicacin de sus sntomas. l no estaba usando alcohol o drogas.
c.
Trastorno mental debido a enfermedad mdica
60

l no tiene problemas mdicos que podran estar causando estos sntomas, tales como lesiones en la
cabeza de un accidente de coche.
d.
psicosis
El paciente es clara y elocuente y est revelando signos de una psicosis. Sus sntomas se basan en
hechos reales y no se deben a alucinaciones o delirios.
TRASTORNO DE ESTRS AGUDO
Este hombre de negocios funcionamiento previamente sano y altamente cumple los criterios del
trauma de un trastorno de estrs agudo. l ha sido testigo de un grave ataque terrorista, incluyendo los
seres humanos ver saltar de un edificio en llamas a su muerte. Esta experiencia le ha llenado de
sentimientos de temor, desesperanza y horror.
Usted encontrar que cumple todos los criterios para el trastorno de estrs agudo:
A. sntomas disociativos
Para cumplir con estos criterios, el paciente debe tener tres (3) o ms de los siguientes sntomas
disociativos:
(1) Entumecimiento, el desapego, o ausencia de una respuesta emocional
(2) Reduccin de la conciencia de los alrededores, "estar en un sueo"
(3) Desrealizacin, es decir, una alteracin en la percepcin del medio ambiente con el sentido de que
de alguna manera una ha perdido contacto con la realidad externa. Un componente comn de:
(4) despersonalizacin, es decir, un trastorno emocional en el que hay una prdida de contacto con la
propia realidad personal, una desrealizacin acompaada de sentimientos de extraeza y una
irrealidad de la experiencia. La despersonalizacin implica una alteracin en la percepcin del yo,
para que el sentido individual de la realidad se ha perdido o alterado. Esto puede incluir sentimientos
de distanciamiento o de irrealidad. Puede haber alteraciones en la percepcin del cuerpo, como el
sentido de llegar a ser muy grande o pequeo, o los sentimientos de los que las partes del propio
cuerpo no pertenece a uno, o los sentimientos que las piezas de su cuerpo han cambiado de tamao. El
individuo puede tener fuera del cuerpo experiencias en las que la persona en s misma como opiniones
o si desde la distancia o desde arriba. La persona puede reportar sentirse "muerto", "mecnica", o
como si "en un sueo.
(5) la amnesia disociativa, la incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
El paciente tiene (1), (2), (3), y (4).
B. recurrentes fenmenos de la memoria
61
Este paciente tiene un problema persistente con flashbacks, pesadillas, recuerdos y pesadillas del
evento.
C. Evitar pensamientos, lugares y personas que le recuerdan el trauma.
Quiere evitar a toda costa que viajan en el tren y va a Manhattan.
D. Sntomas acusados de ansiedad y excitacin (por ejemplo, para dormir, irritabilidad, mala
concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).
El paciente tiene todos estos sntomas, excepto que no sabemos si tiene una respuesta de sobresalto
exagerada y agitacin motora. Revisa el ltimo y tiene estos sntomas tambin.
E. angustia que conlleva un deterioro significativo en las actividades sociales y / o laboral.
El paciente es un hombre de gran xito que no es capaz de funcionar con eficacia en el trabajo.
PREGUNTA 2
Usted ha hecho el diagnstico de trastorno de estrs agudo secundario a los ataques del 9/11
terroristas.
En el manejo del paciente, se debe considerar: (Sugerencia: Hay 2 respuestas correctas)
a.
Inmediatamente prescribir un medicamento para el insomnio y las pesadillas.
b.
Los medicamentos para el TEPT y / o depresin.
c.
Debriefing
d.
Escuchando atentamente la historia de un trauma del paciente
e.
asesoramiento de apoyo
Usted ha hecho el diagnstico de trastorno de estrs agudo secundario a los ataques del 9/11
terroristas.
En el manejo del paciente, se debe considerar: (Sugerencia: Hay 2 respuestas correctas)
CORRECTO
62
d.
Escuchando atentamente la historia de un trauma del paciente
Proporcionar oportunidades para que el paciente cuente su historia el trauma a su propio ritmo. La
historia traumtica puede ser compartida en forma ptima pequeas vietas en una serie de reuniones
con el paciente.
e.
asesoramiento de apoyo
La relacin mdico-paciente es la herramienta teraputica ms importante. El profesional de la salud,
ya sea un mdico, enfermera o profesional de la salud mental, puede tranquilizar al paciente con un
"buen" diagnstico que se recuperar completamente y que sus sntomas son una respuesta "normal" a
un "anormal" la situacin.
a.
Inmediatamente prescribir un medicamento para el insomnio y las pesadillas.
Este paciente no necesita medicacin para estos sntomas. Las benzodiazepinas pueden ser usados
temporalmente por sus agudos problemas de sueo, pero usted debe estar preocupado por la
habituacin.
b.
Los medicamentos para el TEPT y / o depresin.
El paciente puede llegar a desarrollar trastorno de estrs postraumtico y / o depresin. Sin embargo,
en el 80% de los pacientes con trastorno de estrs agudo, los problemas mentales ms graves para la
salud no se desarrollan.
c.
Debriefing
Una considerable evidencia de que ahora existe interrogatorio incidente de tensin crtica (donde se
revisar el trauma en detalle) o bien no tiene ningn efecto beneficioso o puede exacerbar el
63
desarrollo de trastorno de estrs postraumtico.

Se cree que el interrogatorio es potencialmente daino, ya que 1) genera malestar emocional alta, 2)
se preocupa demasiado al paciente sobre el posible desarrollo trastorno de estrs postraumtico, y 3)
es demasiado breve para ayudar al paciente a manejar las emociones generadas por el trauma.
PREGUNTA 3
El paciente ahora se siente tranquilizado por su diagnstico preliminar. El paciente le pregunta qu se
puede hacer para ayudar a aliviar su angustia.
Cul de los siguientes no debe recomendar al paciente?
a.
Sigan con las estrategias de afrontamiento que han sido tiles ya
b.
Si es necesario, tomar unas cortas vacaciones, pero volver al trabajo tan pronto como sea posible.
c.
Participar en las actividades espirituales y altruistas
d.
Encontrar un lugar para ventilar las emociones asociadas con el trauma
e.
Advierten contra la posibilidad de participar en conductas de alto riesgo, tales como el consumo de
tabaco, drogas y alcohol, y sexo sin proteccin.
El paciente ahora se siente tranquilizado por su diagnstico preliminar. El paciente le pregunta qu se
puede hacer para ayudar a aliviar su angustia.
Cul de los siguientes no debe recomendar al paciente?
CORRECTO
d.
Encontrar un lugar para ventilar las emociones asociadas con el trauma
El paciente puede necesitar un ambiente sano y seguro para hablar de su malestar. No se ha
demostrado que una ventilacin indisciplinadas de algn trastorno emocional es teraputica, sino que
tampoco se ha demostrado que la negacin completa del trauma y el efecto asociado es beneficioso.
64
Un camino intermedio es mejor y ms probable, en la que reconocen el trauma y sus consecuencias

emocionales, sino que ayudan a los pacientes el control de ganancia de los recuerdos intrusivos,
pesadillas, y los sentimientos de miedo y temor. El paciente se puede ensear a reconocer y llevar a
sus emociones bajo control cada vez que vienen a un "punto de ebullicin." A veces una
benzodiazepina pueden ayudar a facilitar este proceso de forma temporal.
a.
Sigan con las estrategias de afrontamiento que han sido tiles ya
La mayora de las personas que buscan el apoyo de familiares, amigos, y su clero. Usted debe animar
esto.
b.
Si es necesario, tomar unas cortas vacaciones, pero volver al trabajo tan pronto como sea posible.
Las vctimas de trauma se recuperan ms rpido si siguen trabajando, de hecho, el trabajo aumenta la
resistencia contra la depresin y el trastorno de estrs postraumtico. Las personas pueden tratar de
reducir el malestar emocional de tomar un breve descanso, si es necesario, pero en ltima instancia,
debe volver a trabajar.
En este caso particular, sin embargo, debido a que el paciente experiment el trauma, mientras que en
su oficina, los disparadores emocionales en su entorno de trabajo realmente puede volverse txico
suficiente como para que l tendr que cambiar de trabajo. Esta posibilidad debe ser considerada y
seguimiento.
c.
Participar en las actividades espirituales y altruistas
Los efectos del terrorismo estn asociados con las grandes preguntas existenciales de la justicia social,
el mal, y la mortalidad. Las personas pueden buscar ayuda de las instituciones religiosas, el clero, las
creencias espirituales, polticos, o humanista, sistemas y organizaciones. Actividades altruistas
tambin puede ser muy teraputico.
e.
Advierten contra la posibilidad de participar en conductas de alto riesgo, tales como el consumo de
tabaco, drogas y alcohol, y sexo sin proteccin.
Los pacientes con trastorno de estrs agudo tienen mayor riesgo de involucrarse en conductas
negativas para la salud. Educar al paciente a este hecho.
65
PREGUNTA 4
Usted ha tratado a muchos pacientes como ste en las ltimas semanas tras los ataques terroristas. No
es sorprendente que muchos de sus familiares tenan el mismo tipo de experiencias, aunque ninguno
de ellos han muerto. El pnico por el ntrax tambin ha hecho sentir miedo de los riesgos de ser un
trabajador de la salud de primera lnea, si otro ataque se produjo.
Cul de las siguientes son reacciones adecuadas a su propia angustia emocional? (Pista: Hay 3
a.
Mantenga para s mismo, ya que podra molestar a su familia y sus colegas.
b.
Estar preocupado por el desarrollo de trastorno de estrs agudo a ti mismo
c.
Atender a las necesidades de sus pacientes en primer lugar, usted y su familia vienen en segundo
lugar.
d.
Utilice la relajacin y otras tcnicas de reduccin del estrs; estar en el mirar hacia fuera para
aumentar el uso de alcohol, las drogas, y / o medicamentos.
e.
Discuta el estrs y los problemas con los colegas en forma permanente.
Usted ha tratado a muchos pacientes como ste en las ltimas semanas tras los ataques terroristas. No
es sorprendente que muchos de sus familiares tenan el mismo tipo de experiencias, aunque ninguno
de ellos han muerto. El pnico por el ntrax tambin ha hecho sentir miedo de los riesgos de ser un
trabajador de la salud de primera lnea, si otro ataque se produjo.
Cul de las siguientes son reacciones adecuadas a su propia angustia emocional? (Pista: Hay 3
CORRECTO
b.
Estar preocupado por el desarrollo de trastorno de estrs agudo a ti mismo
Los mdicos que trabajan con sobrevivientes de la violencia extrema debe mirar hacia fuera para los
sntomas de trastorno de estrs agudo en s mismos, porque
1) que ellos o sus familiares pueden tambin haber sido traumatizados directamente por el evento,
66
2) se pueden sentir amenazados por el trabajo que estn haciendo en s mismo (es decir, como primera
lnea de respuesta a la violencia), y
3) que puede absorber un poco el dolor y el sufrimiento de las personas que estn al servicio, por lo
que no es raro el desarrollo de las pesadillas y / o trastornos del sueo similares a otros de sus
pacientes.
d.
Utilice la relajacin y otras tcnicas de reduccin del estrs; estar en el mirar hacia fuera para
aumentar el uso de alcohol, las drogas, y / o medicamentos.
Participar en las tcnicas de reduccin del estrs, controlar y evitar la "automedicacin" a s mismo.
e.
Discuta el estrs y los problemas con los colegas en forma permanente.
Profesionales de la terapia no los grupos de apoyo el modelo de grupos Balint mejorar la resolucin
de problemas y reducir el estrs entre los trabajadores de la salud.
a.
Mantenga a s mismo, ya que podra molestar a su familia y sus colegas.
Usted tiene que tener alguna manera de forma realista la evaluacin de su riesgo personal o de riesgos
para la salud, incluyendo la angustia emocional en curso.
c.
Atender a las necesidades de sus pacientes en primer lugar, usted y su familia vienen en segundo
lugar.
Profesionales de la salud tienden a tener un actitud de "macho". Sin embargo, no pueden ser efectivos
al mximo, si no asisten a la seguridad y la seguridad de ellos mismos y sus familiares. Las respuestas
al terrorismo son nicos, ya que los profesionales sanitarios y pacientes comparten los mismos riesgos
y peligros de los autores y la violencia extrema. Por desgracia, en algunas situaciones, los mdicos,
enfermeras, hospitales, clnicas, y los pacientes son en realidad vctimas de la violencia.
RESUMEN
67
Despus de un ataque terrorista, personas traumatizadas principalmente buscan la ayuda de la

comunidad de curacin indgena. Los curanderos indgenas en Amrica y en el extranjero incluyen
amigos, familiares y parientes, el clero, los curanderos tradicionales y mdicos de atencin primaria.
Salud mental y profesionales de la salud estn en una posicin ideal para ayudar a sus pacientes
"hacer frente" con la angustia emocional y la falta de control asociado a la violencia masiva.
Intervenciones sencillas, pero eficaces puede aumentar la resistencia, as como prevenir el desarrollo
de graves enfermedades psiquitricas.
En los pacientes que han sufrido un ataque terrorista u otras formas de violencia de masas, siempre la
pregunta: "Muchos de mis pacientes han sentido que las experiencias de trauma, la tortura o el
terrorismo (por ejemplo, los ataques del 11 de septiembre) han tenido un gran efecto en su salud y
bienestar. Ha sido este el caso para usted? "
Ser capaz de identificar el trastorno de estrs agudo en poblaciones culturalmente diversas
Proporcionar las intervenciones eficaces que incluyen:
El reconocimiento y el apoyo a la paciente los propios mecanismos de afrontamiento
La recomendacin 1) trabajo, 2) el comportamiento altruista, 3) la participacin espiritual y las
prcticas
Continuando para ayudar a los pacientes en concreto con el miedo realista (por ejemplo, la
seguridad, la prdida de su casa) y para reducir los altos niveles de angustia emocional y recuerdos
perturbadores.
Proporcionar un pronstico optimista y vlida que sus reacciones son "normales" las respuestas a
eventos anormales, y que el 80% de todos los individuos afectados se recuperan por completo
Establecer sesiones de seguimiento y brindar el seguimiento y apoyo
Reducir el cuidado de la salud de socorro proveedor mediante tcnicas de relajacin y discusin de
malestar o temores con otros colegas.
REFERENCIAS
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC:
Author, 1994.
2. Foa EB, Meadows EA. Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: A critical review. Annual Review of
Psychology. 48 (1997): 449-80.
3. Harvard Program in Refugee Trauma (HPRT): Terrorism Recovery Impact
68
4. Koopman C, Classen C, Spiegel D, Cardena E. When disaster strikes, acute stress disorders may follow. Journal of
Traumatic Stress. 8.1 (1995): 29-46.
5. Mollica RF. Assessment of trauma in primary care. Journal of the American Medical Association. 285 (2001); 1213.
69
Mental Health Sequelae of Extreme Violence: Overview and Summary

Secuelas de Salud Mental de la violencia extrema: Introduccin y resumen
INTRODUCCIN
Violencia masiva tiene un impacto generalizado en la sociedad
El entorno de atencin primaria es una oportunidad para detectar y ayudar a los necesitados
Este es un problema de salud mundial
El afrontamiento es el objetivo
QU SE PUEDE HACER
1. Pregunte acerca de "La historia de trauma" del paciente
2. Identificar concretas efectos fsicos y mentales
3. Diagnosticar y tratar la ansiedad generalizada, depresin, trastorno de estrs postraumtico /
trastorno de estrs agudo, la reaccin de duelo complicado y el insomnio crnico
4. Consulte los casos seleccionados de enfermedad mental grave
5. Reforzar y ensear conductas positivas de afrontamiento
6. Recomienda actividades altruismo, trabajo y espiritual
7. Reducir comportamientos de alto riesgo
8. Ser culturalmente en sintona en la comunicacin y la prescripcin
9. Prescribir medicamentos psicotrpicos si es necesario
10. Cerrar y programar las visitas de seguimiento
11. Prevenir el desgaste discutiendo con sus colegas
70
1. Pregunte acerca de historia del trauma del paciente

Haga la pregunta! Por ejemplo:
"Muchos de mis pacientes han sentido que las experiencias de trauma o tortura han tenido un gran
efecto en su salud y bienestar. Ha sido este el caso para usted?"
A veces una experiencia de violencia extrema le pedir al paciente a revelar anteriores experiencias
traumticas que l / ella ha sido reacio a compartir con el PCP.
Escuche la respuesta y reconocer la historia del paciente el trauma, las palabras de uso como "ya veo",
o "Puedo apreciar lo que te molesta ..."
2. Identificar mecanismos concretos que los efectos fsicos o mentales
Mediante la identificacin de los efectos concretos fsicas y psicolgicas de la violencia masiva, el
PCP puede ayudar al paciente nota estos efectos y la seguridad de que sus sntomas son normales y
por lo general temporales.
- El paciente se queja de sntomas fsicos como dolores de cabeza, malestar estomacal, dolor de
espalda, fatiga o debilidad?
- Est el paciente que muestre los sentimientos de tristeza, ansiedad, depresin, o trastorno de estrs
postraumtico?
Los pacientes con pre-existentes desrdenes psiquitricos que empeoran despus de un trauma
relacionado con la guerra o la violencia de masas puede necesitar un ajuste en los medicamentos y un
mayor apoyo psicosocial
3. DIAGNOSTICAR Y TRATAR LA mayora de los pacientes
Despus de un trauma relacionado con los derechos humanos, casi todo el mundo va a experimentar
algunos sntomas fsicos o psicolgicos transitorios
- La mayora no van a sufrir de una enfermedad mental grave y se beneficiar de su asesoramiento
sobre la naturaleza de sus sntomas y tcnicas de afrontamiento
- Una pequea minora se desarrollar un trastorno psiquitrico especfico, incluida la reaccin de
duelo, trastorno de ansiedad generalizada, depresin y / o trastorno de estrs postraumtico, trastorno
de estrs agudo y el insomnio
Utilizar los instrumentos de deteccin de HPRT, en lnea disponible en www.hprt-cambridge.org, para
ayudarle a decidir si una enfermedad mental grave est presente
4. Referir los casos seleccionados de enfermedad mental grave
Muchos relacionados con el trauma condiciones de salud mental se retirarn con la ayuda de
71
tranquilidad del mdico de familia y apoyo psicolgico, y algunos, sin embargo, se convertirn en
verdaderos trastornos psiquitricos.
Considere la posibilidad de la deteccin y la derivacin a un profesional de salud mental en las
siguientes circunstancias:
- Peligro para s mismo u otros
- El duelo complicado
- Las formas graves de trastorno de estrs postraumtico y / o depresin
- La discapacidad fsica y social
5. REFORZAR / ensear conductas positivas de afrontamiento
Usted puede ayudar a un paciente simplemente reforzando el comportamiento positivo y la enseanza
de tcnicas de afrontamiento.
Los pacientes suelen celebrar sus mdicos de cabecera en muy alta estima. PCP debe tomar ventaja de
esta consideracin positiva para validar lo que las estrategias de supervivencia ya estn siendo
utilizados.
- "Mantener el buen trabajo, es bueno para usted y le ayudar a sobrellevar!".
Recomendar estrategias de afrontamiento que comienzan con el auto-cuidado.
- Recuerde al paciente para desarrollar la fuerza fsica, espiritual y mental
6. Recomendar actividades altruismo, trabajo y espiritual
Los estudios cientficos de los sobrevivientes de la violencia masiva en repetidas ocasiones revel
aumento en la resistencia asociada con el altruismo, el trabajo y las actividades espirituales.
- Participar en estas actividades y los comportamientos parece prevenir problemas de salud mental y
promover la recuperacin de los problemas existentes
PCP activa debe recomendar estas actividades
- "Recomiendo que trabajar y mantenerse ocupado, trate de ayudar a los dems, y consultar con
vuestro clero o participar en actividades espirituales como la meditacin o la oracin."
Usted tiene el poder para recomendar un cambio positivo en el comportamiento!
7. REDUCIR conductas de alto riesgo
Los pacientes a menudo aumentan su consumo de cigarrillos, drogas y alcohol, o involucrarse en
conductas sexuales de riesgo en tiempos de crisis. PCP debe estar alerta a estas actividades no
saludables.
Pregunte acerca de conductas de alto riesgo:
72
- "Ha empezado a utilizar o aumentar su consumo de cigarrillos, drogas o alcohol?" y / o "Ests

teniendo relaciones sexuales sin proteccin?"
Si la respuesta es positiva, podr recomendar medidas para reducir estas actividades de alto riesgo
8. Ser culturalmente atentos a las diferencias
Diferentes culturas tienen diferentes puntos de vista de los traumas y las ideas diferentes sobre la
causa de la enfermedad
- Folleto de HPRT de los recursos primarios de atencin de los proveedores se describen los sntomas
ms comunes de angustia emocional de los diferentes grupos culturales
Aprenda cmo trabajar correctamente con los intrpretes mdicos, elegir a alguien con el lenguaje y
las habilidades de contexto
Culturalmente diversos pacientes tienen diferentes reacciones a las dosis y los efectos secundarios
- Considerar tnica como factores influyeron en los niveles de tolerancia y el peso corporal
(etnopsicofarmacologa es importante!)
Tenga en cuenta pre-existente de un paciente "umbral" para el trauma
9. Prescribir medicamentos psicotrpicos si es necesario

Prescribir la medicacin en su caso
Preste atencin a las dosis y los efectos secundarios en poblaciones culturalmente diversas
El uso de folletos HPRT de etnopsicofarmacologa de guas simples y culturalmente apropiada sobre
los medicamentos ms comnmente utilizados para tratar el trastorno de ansiedad generalizada,
depresin, trastorno de estrs postraumtico y el insomnio
10. HORARIO DE CIERRE Y las visitas de seguimiento
PCP necesita un mtodo para la sensibilidad de cerrar la entrevista, especialmente despus de una
historia traumtica que ha sido revelado
- "Gracias por decirme acerca de estos acontecimientos inquietantes Ustedes han ayudado a entender
mejor su situacin.".
Pida al paciente, "Cmo le gustara que yo te ayude?" Las respuestas de algunos pacientes puede ser
muy especfica, mientras que otros pueden tener la menor idea de qu tipo de ayuda que puedan
73
necesitar.
Es importante crear una relacin y un dilogo continuo con el paciente. Haga un plan con el paciente,
que incluye las visitas de seguimiento y discusin ms detallada de la historia del trauma, slo una
conversacin adicional en una fecha posterior puede hacer maravillas para la fuerza mental de un
paciente
Agregar la historia del trauma y diagnstico para el registro del paciente
11. Prevenir el agotamiento: discutir con los colegas

A largo plazo la participacin en el cuidado de los sobrevivientes de la violencia masiva y la tortura
puede dar lugar al estado de estrs crnico y la fatiga conocido como "burnout" entre los mdicos de
cabecera
Los actos de violencia masiva afectan directamente al mdico, as como el paciente
- Como miembros de la comunidad, mdicos de cabecera tambin sufrir las consecuencias de salud
mental del terrorismo
Usted puede prevenir el agotamiento por debatir peridicamente los casos y sus reacciones con al
menos un colega de la misma manera un paciente se beneficia de hablar con usted, usted ganar
fuerza de hablar con otros
LLAMADO A LA ACCIN
Este es un problema de salud global, pblica, cuestin de justicia mdica, personal y social de
magnitud histrica
Ustedes son los curanderos indgenas
Usted puede ayudar a las personas a afrontar
Usted va a maximizar la resiliencia individual y social
Pasos sencillos tienen un gran impacto
74
PERSONALIZACIN DE 11 PUNTOS
Los citados 11 puntos debe ser personalizado para la configuracin de PCP que tienen las poblaciones
de pacientes especiales o necesidades clnicas.
Cada entorno de PCP debe modificar estos 11 puntos para maximizar su sensibilidad cultural y la
efectividad clnica
Programa de la Universidad de Harvard en Trauma de Refugiados (HPRT)

Hospital General de Massachusetts <
22 Putnam Avenue
Cambridge, Massachusetts 02139
Primaria HPRT de Proveedor de Cuidado (PCP) Toolkit: "Sanar las heridas de la violencia masiva",
contiene los siguientes elementos:
Completa de 11 puntos Folleto: "Cmo sanar las heridas de la violencia de masas: los Refugiados,
Solicitantes de Asilo, y los civiles sobrevivientes de la violencia masiva y la tortura"
11-Punto de referencia de la tarjeta de bolsillo: una lista concisa y porttil de los 11 Puntos
Pantalla simple para la depresin / trastorno de estrs postraumtico
Principales Proveedores de Cuidado de Recursos: 30 ensayos de fuentes primarias por parte de
expertos en el campo
Artculo: "la prescripcin de medicamentos psicotrpicos en todas las poblaciones", de David C.
Henderson, MD
Artculo: "El tratamiento farmacolgico de la depresin en pacientes de los refugiados y los civiles
sobrevivientes de la violencia masiva" por Marguerita Reczycki, MEd, APRN, PC, Luippold Esteban,
APRN, y Giovanni Muscettola, MD
Manual: "La medicin de Trauma, Medicin de la Tortura: Sobre el uso del Programa de la
Universidad de Harvard en versiones de Trauma de Refugiados de la Hopkins Symptom Checklist-25
(HSCL-25) y el Cuestionario de Trauma de Harvard (HTQ)" de Richard F. Mollica, MD, MAR ,
Laura McDonald, MALD, y Michael P. Massagli, PhD
CD-ROM con una presentacin de PowerPoint: "Sanando las heridas de la violencia y torturas en
masa en la Atencin Primaria de Salud"
75
Para obtener un kit de herramientas de PCP, o cualquiera de los instrumentos de deteccin HPRT
(incluyendo el Cuestionario de Trauma de Harvard y Hopkins Symptom Checklist-25), manuales o
publicaciones, por favor vea www.hprt-cambridge.org o llame al (617) 876 hasta 7879.
AGRADECIMIENTOS
Kathleen M. Rey, del Programa de la Universidad de Harvard en Trauma de Refugiados (HPRT), jug
un papel decisivo en la creacin, edicin, formato y diseo de todo el contenido del curso.
HPRT reconoce sus colegas de la Fundacin Mellon, por su apoyo a las actividades de HPRT,
inmediatamente despus de los trgicos acontecimientos del 11 de septiembre de 2001. La
financiacin de la Fundacin Mellon inici la creacin de Primaria HPRT caja de herramientas del
proveedor de atencin para el tratamiento de las heridas de la violencia masiva en la atencin
primaria, que a su vez constituye el fundamento de este curso CME. El objetivo de la Fundacin
Mellon, es "ayudar y promover los religiosos, de caridad, con fines cientficos, literarios y educativos
que resulten necesarios en la promocin del bienestar pblico o tiendan a promover el hacer el bien o
el bienestar de la humanidad." Para esta visin, les damos las gracias.
REFERENCIAS
Mollica RF. Healing Invisible Wounds: Paths to Hope and Recovery in a Violent World: Harcourt Press; 2006.
76

Secuelas de Salud Mental de La Violencia Extrema

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Secuelas de Salud Mental de La Violencia Extrema

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Harvard Medical School

Department of Continuing Medical Education

Mental Health Sequelae of Extreme Violence

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Mental Health Sequelae of Extreme Violence

Descripcin del curso | Profesorado | Acreditacin | Informacin General

Descripcin del curso

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Mental Health Sequelae of Extreme Violence

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Mental Health Sequelae of Extreme Violence Case 1:

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Americana, que podra ayudarla a encontrar a su hijo.

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Mental Health Sequelae of Extreme Violence Case 2:

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Vitales: presin arterial 140/90, p 80; ndice de masa corporal 25

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Los autores no estn de acuerdo. Este es un paso adecuado.

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Llevar a cabo un examen simple estado mental.

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

trastorno de estrs postraumtico.

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Vuelva a exacerbar las anteriores respuestas de salud mental

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Mental Health Sequelae of Extreme Violence Case 3:

Cul de las siguientes afirmaciones no es correcta, sobre el diagnstico de insomnio en este

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Las opciones correctas:

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

PRCTICAS DE HIGIENDE DEL SUEO

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Las opciones incorrectas:

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Table 02: Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) - PTSD Symptoms Only

TOTAL = 31/16 = 1.94

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera?

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012

Harvard Medical School - Department of Continuing Medical Education (CME-Online) 2012