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I.
IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Estado civil
Ocupacin
Nacionalidad
Religin
Direccin
Telfono de casa
Celular
Persona que lo refiri
Nombre, direccin y telfono de la persona encargada
II.
MOTIVO DE CONSULTA
Brevemente describir la razn por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona
debe dejarse en claro su nombre y relacin con el sujeto.
La informacin tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si
fuera ms de una persona no importa, esto da amplitud a la queja clnica.
III.
IV.
V.
HISTORIA FAMILIAR
Cmo est constituida la familia?
Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
GENOGRAMA
Panormica grfica de la estructura y relaciones familiares.
VII.
3. Persona.
G) Memoria
1. Remota (aos).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (das).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
H) Control de impulsos
Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor,
culpa y sexuales.
I) Juicio crtico
Capacidad de tomar decisiones en una situacin dada.
Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.
Pruebas. Terapeuta plantea una situacin y el paciente responde que
hara.
J) Insight
Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.
Emocional. Capacidad de interpretar emociones.
K) Confiabilidad
Impresin que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del
paciente para informar sobre su situacin con exactitud. La veracidad que
uno cree que hay en lo expuesto.
VIII.
IX.
Exmen fsico.
Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.
Entrevista con familiares y amigos.
Resultado de pruebas psicolgicas aplicadas.
Pruebas especializadas.
EVALUACIN MULTIAXIAL
EJE I. Trastornos clnicos.
EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
EJE III. Problemas mdicos.
EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.
EJE V. Evaluacin del funcionamiento global (GAF).
X.
DIAGNTICO DIFERENCIAL
XI.
PRONSTICO
XII.
XIII.
NOTAS EVOLUTIVAS
XIV.
FIRMAS