Shock hemorrgico por Trauma:

Avances en el manejo de fluidos

Resumen
Una serie de problemas se han planteado acerca de la conveniencia de los principios clsicos de la
reanimacin agresiva con cristaloides en estado de shock hemorrgico por trauma. Este nmero revisa los
avances que han llevado a un cambio en el servicio de urgencias (ED) en los protocolos de reanimacin de
estado de shock, incluyendo la literatura reciente sobre el nuevo paradigma para el tratamiento del shock
hemorrgico por trauma, ms conocido como la reanimacin de control de daos (DCR). Se discuten las
metas y criterios de valoracin para la reanimacin y una revisin de la eleccin inicial del fluido, junto con
la coagulopata del trauma y su manejo, la forma de abordar el shock hemorrgico en la lesin cerebral
traumtica (TBI), y el nuevo tratamiento farmacolgico para el shock hemorrgico. Las conclusiones
principales incluyen la administracin de cido tranexmico (TXA) para todos los pacientes con hemorragia
no controlada (clase I), la implementacin de un protocolo de transfusin masiva (MTP) con relaciones de
productos fijos de la sangre (Clase II), la evitacin de grandes volmenes de cristaloides en reanimacin
(Clase III), y el uso apropiado de hipotensin permisiva (Clase III). La eleccin del fluido para la reanimacin
inicial no se ha demostrado que afecte los resultados en el trauma (Clase I).

Presentaciones de casos
En medio de tu turno durante la noche del sbado, eres llamado a ver a un paciente que se conduca l
mismo al hospital con una herida de arma blanca en la parte posterior superior izquierda. El seor de 19
aos indica que estaba camino a la iglesia cuando fue abordado por "2 sujetos" que lo apualaron "de la
nada". l dijo, que corri dentro de su coche mientras intentaba escapar de ellos. Usted encuentra el
paciente despierto, pero de respuesta lenta. l est hablando y su va respiratoria aparece permeable. Los
ruidos respiratorios son iguales bilateralmente. Los signos vitales iniciales del paciente son: frecuencia
cardaca de 140 latidos por minuto, la presin arterial de 80/50 mm Hg, frecuencia respiratoria de 20
respiraciones por minuto, la temperatura de 97 F (36,1 C), y la SpO 2 de 100% en aire de la habitacin. l
informa slo de la lesin individual y cuando est completamente desnudo, no se encuentran otros signos de
trauma. Los pulsos perifricos son palpables, y en la inspeccin cercana, la herida parece estar sangrando
mnimamente. Se notifica al cirujano de trauma. El examen FAST inicial es negativo. Se colocan dos vas
intravenosas de calibre 18, se enva muestras de laboratorio, y se administran 2 L de solucin de lactato de
Ringer. La presin arterial se eleva rpidamente a 110/75 mm Hg, y el paciente comienza a quejarse de falta
de aliento. La radiografa de trax revela una gran hemotrax, y la presin sangunea del paciente se reduce
a 75/55 mm Hg. Usted comienza a preguntarse si su reanimacin inicial puede en realidad ayudar a este
paciente.
Unos 50 minutos ms tarde, el EMS llega con un peatn atropellado por un automvil. EMS afirma que es
hombre de 24 aos de edad fue vctima de un accidente de trnsito en el que el conductor retrocedi por
encima de l despus de haberlo golpearlo con el coche y tirarlo al suelo. Cuando entras en la habitacin del
paciente, se encuentra despierto y enojado, quejndose de dolor en el cuadrante superior derecho. l est en
una camilla, con un collar cervical, y tiene moretones notables en la parte derecha del pecho y el abdomen.

Su va area es permeable y sus sonidos respiratorios son iguales bilateralmente. Los signos vitales iniciales
del paciente son: frecuencia cardaca de 125 latidos por minuto, presin arterial de 120/80 mm Hg,
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, la temperatura de 98 F (36,6 C), y la SpO 2 de 94%
de aire en la habitacin. Para el EMS, el paciente estaba hipotenso a su llegada, con la presin arterial inicial
de 80/40 mm Hg, pero mejor rpidamente con 2 litros de cristaloides. Una segunda va de gran calibre IV se
coloca y se envan muestras al laboratorio. El examen FAST revela hemoperitoneo importante. A
continuacin, se convierte en diafortico, y la presin arterial es ahora de 75/40 mm Hg. La enfermera le
pregunta si desea 2 litros ms de cristaloides ...

Introduccin
La reanimacin de un estado de shock es una parte central de la prctica de la medicina de
emergencia. Durante muchos aos, el gold standard del tratamiento fue la restauracin rpida del volumen
circulante con soluciones cristaloides a niveles normales, o incluso a niveles suprafisiolgicos. Las
investigaciones realizadas durante los ltimos 30 aos han mostrado una mejora significativa en el
tratamiento de diversas etiologas de shock, incluyendo el tratamiento del shock sptico, con variaciones en
la terapia temprana, dirigida por metas descritas por primera vez por Rivers et al. Sin embargo, no todos los
tipos de shock son los mismos, y diferentes etiologas requieren diferentes enfoques. Las prdidas
intravasculares que resultan de un tercer espacio, como en la sepsis o pancreatitis, son principalmente de
agua y electrolitos. Reemplazar estas prdidas agresivamente con cristaloides antes de que ocurra un dao
irreversible tiene perfecto sentido. En contraste, las prdidas por hemorragia incluyen agua, electrolitos,
coloides, factores de coagulacin, plaquetas y clulas sanguneas. Adems, hay respuestas inflamatorias e
inmunes a la hemorragia y lesiones en los tejidos que resultan en un tercer espacio, causando prdidas
adicionales. La complejidad inherente del manejo de estas prdidas recientemente est empezando a ser
entendido.
Este tema de la Prctica de Medicina de Emergencia se centra en los avances en el conocimiento que deben
cambiar fundamentalmente la forma en que tratamos a los pacientes en estado de shock hemorrgico con
trauma. La mejor evidencia disponible en la literatura sugiere que hay que alejarse de los paradigmas que
han guiado a los mdicos de emergencia en el pasado. Las siguientes preguntas proporcionan una gua para
cambiar el panorama:
Qu es una lesin por reanimacin?
Cul es el mejor fluido para la reanimacin?
Cundo debe comenzar la reanimacin con lquidos, y una vez iniciado, cules deberan ser los
criterios de valoracin?
Cmo debe manejarse la coagulopata del trauma?
Cul es el papel ms apropiado de la administracin farmacolgica?
Los mtodos de resucitacin estndar actuales son probablemente apropiados para ms del 90% de los
pacientes con trauma. Esta crtica est destinada principalmente a atender las necesidades de los pacientes
ms gravemente heridos que estn en estado de shock hemorrgico. Incluso en los centros acadmicos
civiles ms grandes de trauma, estos pacientes son poco comunes, ya que constituyen slo el 1% y el 2% de
todas las presentaciones de trauma. No obstante, el shock hemorrgico es una causa prevenible de muerte,

la ejecucin de estrategias de tratamiento eficaces para esta pequea poblacin puede mejorar la
supervivencia global al trauma.

Valoracin crtica de la literatura

Se realiz una bsqueda en PubMed utilizando las siguientes combinaciones de palabras clave: shock
hemorrgico, manejo de fluidos, shock, reanimacin, solucin salina hipertnica, trauma-hemorragia,
reanimacin de control de daos, trauma, y coagulopata. Ms de 300 artculos fueron revisados, que
proporcionaron el conocimiento para la posterior revisin de literatura. La Base de Datos de Revisiones
Sistemticas Cochrane tambin fue consultada, y la combinacin de estos recursos fue la base de esta
revisin basada en la evidencia. Hasta hace poco, la investigacin en el tratamiento del shock hemorrgico
fue de dudosa calidad, se limitado a datos en animales, o conducido por opinin de expertos. En particular,
en los Estados Unidos (US), hay dificultades significativas en la realizacin de ensayos controlados aleatorios
con pacientes de trauma, donde el consentimiento no es fcilmente disponible y que pueden ser parte de
una poblacin vulnerable. Como resultado, la nica evidencia de nivel I revisado en este artculo es del
extranjero.

Epidemiologa
El control imperativo y el tratamiento de la hemorragia ha sido un reto desde que William Harvey describi
por primera vez el proceso de circulacin de la sangre a principios de 1600. El trauma es la causa principal de
muerte para los jvenes en los EE.UU., y mientras que una lesin del sistema nervioso central es la principal
causa de muerte relacionada con el trauma, la hemorragia represent el 39% de todas las muertes
relacionadas con el trauma en un estudio y sigue siendo la principal causa evitable de muerte relacionada
con el trauma.
La solucin salina fisiolgica se produjo por primera vez a finales de 1800, y poco despus, la reanimacin
con cristaloides, ya sea con solucin salina normal (NS) o lactato de Ringer (LR) se convirti en el pilar de la
terapia para el tratamiento de la hemorragia. Los principales tipos de sangre fueron descubiertos en 1900 y
la transfusin fue aadida poco despus al arsenal.
Por la Primera Guerra Mundial, los cirujanos empezaron a preocuparse por los posibles efectos negativos de
la reanimacin con lquidos.
En un artculo de 1918 frecuentemente citado, Cannon et dijo, "Si la presin se eleva antes de que el
cirujano compruebe cualquier sangrado existente, la sangre que se necesita urgentemente se puede
perder." Este pensamiento tambin era frecuente durante la Segunda Guerra Mundial, y los artculos de ese
tiempo discuten los peligros de la reanimacin con lquidos antes de su control definitivo de la hemorragia.
A partir de la dcada de 1960, el trabajo iniciado por Fogelman y Wilson y consolidado por Shires y otros,
mostraron que el trauma y la hemorragia condujeron a prdidas de volumen extracelular ms all de la
sangre perdida y que la adicin de cristaloides a la sustitucin de la sangre podra conducir a una mejora de
la supervivencia. Como resultado de ello, a mediados de la dcada de 1960, el enfoque de reanimacin con
el cristaloide en gran volumen haba llegado a ser popular. A pesar de las preocupaciones anteriores, la pieza

central de la reanimacin de la hemorragia se hace con un acceso por va intravenosa (IV) temprana y la
reanimacin agresiva con cristaloides.
La American Trauma Life Support (ATLS) recomienda 2 litros de cristaloides en infusin, y como opcin
mxima se ha extrapolado de manera que "... ahora es comn que a todos los pacientes de trauma (no slo
los pacientes en estado de shock) se les infundan con 2 o ms litros de solucin de LR.
A principios de la dcada de 1980, nuevas preocupaciones se desarrollaron acerca de los efectos
secundarios de la infusin de cristaloides a gran volumen. Algunos estaban relacionados con los efectos
inmunolgicos de la hemorragia y de los fluidos seleccionados para la reanimacin. Otros se basan en las
complicaciones asociadas con el tiempo y el volumen de la reanimacin con lquidos. En un estudio sin
precedentes por Bickell et al en 1994, 598 pacientes hipotensos con lesiones penetrantes del torso fueron
asignados al azar a cualquier reanimacin con lquidos ya sea estndar o retrasado. Los resultados del
estudio mostraron que la supervivencia fue del 62% para los que recibieron la reanimacin inmediata con
lquidos y el 70% en el grupo de reanimacin retardada (P = 0,04). Por otra parte, slo el 23% del grupo de la
reanimacin retardada con lquidos ha tenido complicaciones postoperatorias, mientras que el 30% del
grupo estndar tena complicaciones (P = 0,08), la duracin de la hospitalizacin media fue menor en el
grupo de reanimacin retardada. Los resultados de este estudio fueron muy debatidos, tanto por sus
conclusiones y debido a los problemas metodolgicos.
Estas controversias clnicas en desarrollo llevaron a la Oficina de Investigacin Naval a solicitar en 1988 que
el Instituto de Medicina (IOM) lleve a cabo una revisin de las estrategias de la reanimacin con lquidos. Las
recomendaciones formuladas en el informe de la IOM han impulsado la investigacin en la ltima dcada y
han producido avances en la comprensin tanto de la hemorragia y su tratamiento.
Las directrices actuales de cuidado de trauma militar de Estados Unidos sugieren restringir la reanimacin
con lquidos slo a los pacientes en estado de shock, muy limitada en volumen, y en casos
especficos. Debido a que la gran mayora de los conocimientos sobre la hemorragia est relacionada con el
trauma o relacionados al trauma, los investigadores siempre han mirado las estadsticas de vctimas
militares de combate para evaluar la calidad de las medidas de reanimacin. Es un gran desafo sacar
conclusiones sobre de las tcnicas de reanimacin a travs de diferentes dcadas y tipos de conflictos, los
datos histricos siguen siendo algunos de nuestras ms valiosas ventanas en la evolucin del tratamiento de
la hemorragia.
En general se acepta que la tasa de personas que murieron en accin (KIA) es un indicador de la letalidad de
las armas utilizadas y la eficacia de las contramedidas (por ejemplo, chalecos antibalas). Los fallecidos por
heridas (DOW) generalmente se han usado para medir la efectividad de la atencin mdica de bajas en
combate, y la tasa de letalidad (CFR) se utiliza para medir la letalidad general del entorno del campo de
batalla. Algunos autores observaron que el porcentaje de KIA y el porcentaje DOW cambiaron un poco entre
la Segunda Guerra Mundial y la Guerra de Vietnam y se utiliza esto como evidencia de que el enfoque
predominante no fue efectivo en la reanimacin con lquidos agresivos en Vietnam. Otros han mirado a la
mejora de la CFR en recientes conflictos y sugirieron que son responsables de las mejoras significativas en el
sistema de atencin de trauma.
La evaluacin de los datos de la Tabla 1 sugiere que es probable la reciprocidad entre las tasas de KIA y
DOW en el conflicto ms reciente. La mejor explicacin de esto es probable que las vctimas ms

gravemente lesionadas que, en el pasado, habran muerto antes de llegar a un tratamiento mdico
definitivo (KIA) ahora estn siendo resucitados de manera ms efectiva en el campo y se transportan con
mayor rapidez a los hospitales de campaa, donde las lesiones son consideradas demasiado grandes para el
salvamento, y el cambio de su clasificacin a DOW. Es probable que el aumento de las tasas de DOW seran
an mayor si no fuera por las mejoras en la resucitacin inicial, la atencin quirrgica y de cuidados crticos
desde la Guerra de Vietnam.
Son estas mejoras en la reanimacin inicial ms relevantes para los mdicos de emergencia. Por desgracia,
esta evolucin en la calidad de la atencin se ha aplicado de manera limitada o fragmentaria en la atencin
de trauma civil y menos an en el tratamiento de la hemorragia a partir de fuentes no traumticas.

Tabla 1. Comparacin, por el conflicto, De Muerto En Accin, muri por heridas, y taza de
letalidad (a partir de 2006).
Segunda Guerra Mundial

Guerra de Vietnam

Total de guerras en Irak /

Afganistn

Muerto en accin,%

20.0

20.0

13.8

Muri por heridas,%

3.5

3.2

4.8

Tasa de letalidad

19.1

15.8

9.4

Etiologa y fisiopatologa
Se han discutido muchos de los enfoques modernos en esta revisin, estos se basan en la idea de la
Resuitacion en control de daos (DCR). Esta es una estrategia de tratamiento usada por primera vez en el
ejrcito y ahora se utiliza en la atencin del trauma civil, que se enfoca en las condiciones que exacerban la
hemorragia. Los elementos ms comnmente concebidos de esta filosofa es la hipotensin permisiva, la
minimizacin de la reanimacin con cristaloides, el control de la hipotermia, la prevencin de la acidosis, y el
uso de TXA y de la proporcin fija para la transfusin de productos sanguneos para reducir al mnimo la
coagulopata. La lgica y la evidencia con respecto a cada una de estas terapias, y otros, es tema de esta
revisin.

Lesiones de reanimacin
En el contexto de un traumatismo, aumenta la permeabilidad capilar, que conduce a una prdida de fluido
intravascular al espacio intersticial. Adems, la acidosis que resulta de un trauma significativo deteriora la
funcin cardiaca. El tratamiento de estos pacientes con grandes volmenes de cristaloides puede conducir a
la inflamacin celular y la disfuncin resultante. Los estudios en animales sugieren que la administracin de
cristaloides se asocia con aumento de la activacin de neutrfilos y el aumento de marcadores
inflamatorios. Esta respuesta inflamatoria puede crear un crculo vicioso en el que "... la sobrecarga de
lquidos y la reposicin de lquidos y empeoramiento del edema. " Este ciclo fue pensado inicialmente para
una lesin de reperfusin, pero ahora se ha llegado a entenderse como la lesin de reanimacin. (Ver
Figura 1.)
En la guerra de Vietnam, fue descrita por primera vez la lesin pulmonar aguda que se caracteriza por
aumento de la permeabilidad capilar pulmonar y la inflamacin por su entidad clnica. A veces llamado "Da
Nang de pulmn", despus de que el hospital de campaa de la marina de guerra en Vietnam, donde fue

visto con frecuencia, lleg ms tarde a ser conocido como el sndrome de dificultad respiratoria del adulto
(SDRA). Aunque nunca se ha comprobado definitivamente que a volumen el cristaloide causa SDRA en la
reanimacin, la relacin es muy preocupante.
En la reanimacin a mayor volumen de cristaloide hay otros efectos nocivos, incluyendo complicaciones
gastrointestinales y cardacas, aumento de las presiones compartimentales en las extremidad, y
alteraciones de la coagulacin.
El sndrome abdominal compartimental es la nica complicacin que claramente ha demostrado ser un
resultado de cristaloides a un gran volumen en la reanimacin. El sndrome abdominal compartimental
primario, que resulta de una intensa lesin abdominal directa, se ha entendido desde hace aos. El

sndrome abdominal compartimental secundario ocurre en pacientes sin ningn tipo de lesin abdominal
subyacente, tiene la mortalidad superior al 50%, y est claramente relacionada a las estrategias agresivas
con lquidos en la reanimacin.

Diagnstico Diferencial
La evaluacin del paciente en estado de shock requiere una evaluacin rpida de la etiologa. A pesar de que
se asume que la hipotensin es causada por la hemorragia en pacientes con trauma (hasta que se
demuestre lo contrario), es muy importante evaluar y tratar al paciente por otras causas potenciales de
hipotensin, incluyendo neumotrax, taponamiento pericrdico, contusin miocrdica y shock
neurognico. Las lesiones del paciente tambin deben ser vistas a la luz de su condicin fisiolgica
subyacente. La posibilidad de que el paciente puede verse afectado por una mala funcin cardiaca basal,
alcohol, drogas, medicamentos, ditesis hemorrgica, u otras condiciones significativas deben ser
considerados. (Vase el cuadro 2.)

Atencin prehospitalaria
Hay 3 objetivos crticos de la atencin pre-hospitalaria para el paciente traumatizado en estado de shock
hemorrgico. El primer objetivo es detener la hemorragia y minimizar an ms la prdida de sangre (es
decir, envolver una pelvis inestable o aplicando presin directa sobre una herida sangrante en lugar de
cubrir ineficazmente con un vendaje voluminoso). El segundo objetivo es transportar rpidamente al
paciente a un centro de trauma en el que pueda recibir el tratamiento definitivo. El tercer objetivo es iniciar
medidas de reanimacin necesarias para mantener el estado mental y los pulsos perifricos sin retrasar el
transporte. La Organizacin Mundial de la Salud tuvo un consenso de expertos el 2005, sobre la atencin
prehospitalaria del paciente traumatizado y encontr poca evidencia de que las intervenciones
prehospitalarias avanzadas fueran superiores a intervenciones bsicas. Dos ensayos recientes apoyan la
minimizando de tiempo de atencin prehospitalaria mediante la limitacin de las intervenciones que
requieren mucho tiempo.
Un estudio canadiense prospectivo multicntrico, de 9.405 pacientes mostr un aumento de la mortalidad
en el campo en intervenciones con ATLS, cuando se compara con "cargar y correr." En un estudio
retrospectivo, Seamon et al estudiaron 180 vctimas de trauma penetrante que se sometieron a ED
toracotoma e informaron que el nico predictor independiente de mortalidad fue el nmero de
procedimientos prehospitalarios. Para cada procedimiento, el riesgo de muerte aument 2,63 veces (odds
ratio [OR] 0,38, 95% intervalo de confianza [IC], 0,18 a 0,79; p<0,0096). Sin embargo, estos hallazgos no son
susceptibles de ser aplicables en entornos estrechos, remotos, o militares. Las directrices actuales ofrecen
varias recomendaciones de nivel II que son principalmente aplicables a las zonas con tiempos de transporte

relativamente cortos. La primera recomendacin significativa es que no se debe obtener un acceso vascular
en el campo, ya que retrasa la llegada a la atencin definitiva. La segunda recomendacin principal es que
mientras que el acceso se puede obtener en el camino, la administracin de lquidos debe limitarse a
"mantener la vena abierta."

Figura 1. El crculo vicioso de la Administracin de Fluidos

Hemorragia

Reposicion de liquidos
Infalmacion

Filtracion por tejidos

Hipotensin

Evaluacin del Departamento de Emergencia

Cuando el paciente con trauma llega al triage, debe ser evaluado con rapidez, ya sea para evitar que entre
en shock o posea riesgo de shock. La enseanza clsica de la ATLS divide el shock hemorrgico en
categoras basadas en el porcentaje de volumen perdido de sangre y espera que acompaen a los signos
vitales y caractersticas fisiolgicas. (Ver Tabla 3)

Tabla 2. Diagnstico diferencial para el shock En Trauma

Diagnstico diferencial para el shock En Trauma
Etiologas del Shock en trauma
Claves asociadas al examen fsico
Hemorragia/ prdida de volumen
Presin de pulso limitada, disminucin del
sangrado externo sin intervencin
Neumotrax a tensin
Trquea
desviada,
ruidos
respiratorios
unilaterales ausentes, venas del cuello
distendidas, presin de pulso limitada, pulso
paradjico
Taponamiento pericrdico
Venas distendidas del cuello, ruidos cardacos
apagados, presin de pulso limitada, pulso
paradjico

Contusin miocrdica

Shock neurognico

La taquicardia es desproporcionada en relacin

con otras lesiones, electrocardiograma y
enzimas cardacas anormales
Lesin espinal por encima de T6, bradicardia,
extremidades calientes

Un gran estudio observacional reciente intent evaluar este dogma, y lo encontr muy lejos de la realidad.
Para los pacientes con prdida de sangre estimada mayor que 40% (shock de clase 4), la frecuencia cardaca
media fue de 95 (rango intercuartil 80-114), y la presin arterial sistlica media (SBP) fue de 120 (rango
intercuartil 98-140). En otro estudio reciente, la mortalidad de los pacientes con traumatismo cerrado de
edad avanzada con SBP inicial de 120 era ms del 12%. Por lo tanto, mientras que las anomalas de signos
vitales pueden indicar que un paciente est en shock, los signos vitales normales no son suficientes para
excluir esta posibilidad. Factores tales como el mecanismo de la lesin, (con especial atencin a los patrones
de lesin predominante locales), lesin simultnea en la cabeza, y la edad del paciente deben ser
considerados en el clculo inicial en el triage.
En los pacientes con trauma se debe revisar inmediatamente su va area, la respiracin y la circulacin
(ABC), con la evaluacin primaria orientada a la identificacin de la etiologa del shock. En la mayora de los
centros de trauma, la identificacin de un paciente en estado de shock hemorrgico dar lugar a la
activacin de equipo de trauma y el clculo de los recursos, incluida la sangre, cirujanos, y la sala de
operaciones. En los centros que no estn equipados para manejar con regularidad los pacientes en shock
hemorrgico traumtico, se debe hacer una evaluacin rpida de los recursos frente a las necesidades. Si no
hay suficiente personal disponible en el momento oportuno, se debe prever la transferencia al lugar de
atencin definitiva. Las fuentes de sangrado deben ser controladas, cuando sea posible (por ejemplo, la
presin directa a un vaso sangrante), minimizado cuando sea prctico (por ejemplo, envolviendo una pelvis
inestable), y localizarlas rpidamente (por ejemplo, a travs de la evaluacin de la concentracin y la
ecografa del trauma [FAST] o radiografa de trax), de modo que cuando la atencin definitiva este
disponible, se puede dirigir de manera apropiada.

Estudios diagnsticos
Pruebas de Laboratorio
Una discusin detallada de las pruebas de laboratorio en el trauma est ms all del alcance de este
artculo. En general, los pacientes de trauma con riesgo de shock hemorrgico requieren lo siguiente:
Conteo sanguneo completo
Tipo de sangre y pruebas cruzadas (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT) y proporcin del tiempo de
protrombina del paciente a un normal (INR)
Panel metablico bsico (Chem 7)
Los estudios toxicolgicos, entre ellos el nivel de alcohol y examen de drogas, segn corresponda
Prueba de embarazo, segn corresponda
El nivel de lactato y dficit de bases (por lo general, ambos pueden determinarse a partir de una
gasometra)

Ultrasonido de cabecera
El examen FAST es adecuado para todos los pacientes de trauma con shock hemorrgico; se prefiere el
FAST extendido (EFAST), que evala tambin neumotrax y hemotrax. Esta modalidad ha reemplazado
esencialmente al lavado peritoneal diagnstico (LPD) en la mayora de centros. Ver la edicin de marzo de
2011, de la Prctica de Medicina de Emergencia, "Un enfoque basado en la evidencia a la ecografa de
emergencia" para obtener ms informacin sobre el examen de FAST.

Radiografa diagnstica y escaneo con tomografa computarizada

La radiografa de trax es fundamental en la evaluacin de pacientes con trauma y puede identificar
rpidamente un hemotrax, neumotrax, contusiones pulmonares, lesiones del mediastino, o anormalidad
sea significativa. Radiografas de columna cervical y pelvis tambin se deben obtener en los pacientes
apropiados. Las radiografas cervicales en pacientes con shock hemorrgico tienen poco valor. En general, la
tomografa computarizada (TC) no tiene ningn papel en la evaluacin inicial o la reanimacin de pacientes
traumatizados en estado de shock hemorrgico.

Tabla 3. Clases de Shock segn la designacin de la ATLS

Clase 1
Prdida de sangre, %
Ritmo cardaco, pulsaciones por
minuto
Presin sangunea, mm Hg
Presin de pulso
Frecuencia respiratoria,
respiraciones por minuto
Estado mental

< 15%
<100

Clase 2
15%-30%
>100

Clase 3
30%-40%
>120

Clase 4
>40%
>140

Normal
Normal o aumentado
14-20

Normal
Disminuido
20-30

Disminuido
Disminuido
30-40

Disminuido
Disminuido
>35

Poco ansioso

Ligeramente
ansioso

Ansioso,
confundido

Confundido, letrgico

Tratamiento
Qu liquido es el mejor para la resucitacin?
Tremblay et al indicaron que "... el fluido ptimo para la reanimacin es el que combina la expansin de
volumen y capacidad de transportar oxgeno a la sangre, sin la necesidad de pruebas cruzadas o el riesgo de
transmisin de enfermedades. Adems, podra restaurar y mantener la composicin normal y la distribucin
de los compartimentos de los lquidos del cuerpo". Teniendo esto un paso ms all, el fluido ideal sera
combinar todas esas cosas con efectos positivos inmunolgicos y de coagulacin, duradero, porttil y
barato. Ninguna de las opciones de fluidos disponibles en la actualidad se acerca a este ideal. La

reanimacin estndar del trauma definido por el curso ATLS incluye solucin LR por infusin. El Lactato de
Ringer fue creado en la dcada de 1930 por Hartmann en un intento de hacer una solucin de Ringer que
produzca un efecto beneficioso sobre la acidosis. El lactato se metaboliza en el hgado, produciendo ya sea
piruvato o CO 2 y H 2 O. En cualquier caso, no hay liberacin de hidrxido, que se convierte rpidamente en
bicarbonato, ofreciendo as un tampn fisiolgico contra la acidosis.
Teniendo en cuenta que esto representa la terapia estndar, esencialmente todos los ensayos durante los
ltimos 20 aos relacionados con la eleccin de fluidos han comparado alternativas a LR.

El LR convencional es una mezcla racmica que contiene 2 estereoismeros de lactato: D-lactato y L-lactato.
El L-lactato es un producto de la funcin celular normal, y pequeas concentraciones se encuentran en el
suero. El D-lactato se produce ya sea por microorganismos o de cuerpos cetnicos, y si se administra sola, se
sabe que produce alteraciones neurolgicas. Es importante destacar que, varios autores han demostrado
que la eliminacin de ismero-D en resultados de LR convencionales tuvo disminuciones significativas en
mediadores de la inflamacin y la reduccin de la muerte celular apopttica. Estos conceptos eran centrales
a la recomendacin de 1999 por la IOM al eliminar D-lactato de fluidos de resucitacin.
Aproximadamente el 7% de las muertes traumticas son causadas por la insuficiencia de rganos,
tpicamente una insuficiencia multiorgnica o SDRA. Por lo tanto, la mortalidad por hemorragia puede estar
directamente relacionada tanto con el desangramiento y los procesos inflamatorios e inmunolgicos
resultantes. En otras palabras, el trauma es una enfermedad inmune. Las primeras investigaciones por Rhee
et al mostraron que la eleccin del fluido afectada significativamente la funcin inmune y que LR, en
particular, aumenta la activacin de neutrfilos. Interesantemente, la administracin de LR Incluso en
ausencia de hemorragia aumenta de la activacin de neutrfilos. Numerosos investigadores han
demostrado que el LR estndar se asocia con aumento de la expresin de la E- y P-selectina e ICAM-1, que
se han asociado con la lesin de reperfusin relacionada con neutrofila. Del mismo modo, la apoptosis y el
dao celular inducido por hemorragia parecen ser afectados por la eleccin del fluido, el LR se asocia con
aumentos en el dao celular. Investigaciones significativas se han dirigido a identificar o bien alterar o
modular la respuesta inmunitaria a la hemorragia mediante la variacin de los tipos de fluido utilizados en la
reanimacin. En particular, la solucin salina hipertnica (HTS) y solucin salina hipertnica-dextrano (HTS)
han sido ampliamente estudiados. Adems, NS, albmina y otros coloides sintticos tambin se han
propuesto como alternativas a LR.
Solucin salina normal
La solucin salina normal se sigue utilizando con frecuencia (y en muchas instituciones, indistintamente),
con LR para la reanimacin del shock hemorrgico. Desde hace tiempo se sabe que causa acidosis
hiperclormica, especialmente cuando se administra en grandes volmenes. Recientemente, un estudio
realizado por Todd et al compararon la resucitacin con LR y NS en un modelo porcino de hemorragia no
controlada. Animales reanimados con NS tuvieron significativamente mayor requerimiento de volumen (p =
0,04), fueron ms acidticos (P <0,01), y tenan niveles ms bajos de fibringeno (P = 0,02), lo que sugiere
una mayor coagulopata dilucional. No hay estudios significativos que comparan directamente NS con LR
para la reanimacin del shock hemorrgico. En las instalaciones que continan utilizando NS como el
cristaloide primario en el trauma, las estrategias que promueven la transicin temprana de NS a LR en la
reanimacin puede evitar la acidosis potencial, coagulopata, hipotermia que a lo largo se considera la trada
letal de trauma.

Va clnica para la reanimacin En shock hemorrgico

Paciente en shock hemorragico

Detener el sangrado

Miminizar el tiempo consumido

en intervenciones
prehospitalarias (Clase II)

Iniciar protocolo de transfusin masiva con una rpida

adquisicin de los productos sanguneos en PRBC fijo: FFP:
proporcin de plaquetas (Clase II) (Vase el texto)
Considerar tambin: Lquido ms clido (Clase III) y Sistema
de autotransfusin Cell Saver (Clase II)

NO

Temporizar con pequeo volumen

de LR de tipo L, 250-500 ml hasta
que los productos estn
disponibles o se resucite (Clase III)

Objetivo de la
reanimacin:
SBP 70-90 mm
Hg o estado
mental normal
y pulsos
perifricos
(Clase III)

NO

SI

Los productos sanguneos

disponibles inmediatamente?

Lesion de
cabeza?

SI

Trasfundir paciente

Objetivo de la
reanimacin:
Normotension

Administrar cido tranexmico (Clase I) Dosis

de carga 1 g ms de 10 minutos, a
continuacin, la infusin de 1 g ms cada 8
horas

(Clase III)

Traslado al
quirfano o
sala de
angiografa)

NO

Se logro
controlar la
hemorragia
definitiva?

SI

Trasferir a
UCI

La Albmina y otros coloides

La controversia sobre el uso de cristaloides frente a los coloides para la reanimacin se ha debatido durante
ms de 60 aos. Uno de los beneficios tericos de los coloides en la reanimacin de la hemorragia es la
disminucin del volumen requerido en comparacin con LR. Las estimaciones varan, pero algunos
investigadores afirman que tomara 3 veces ms LR para lograr la misma expansin del volumen plasmtico
como con 5% de albmina.
La segunda ventaja principal de los coloides es la durabilidad de expansin del volumen plasmtico. Por
ltimo, se ha demostrado que la albmina no causa la activacin de neutrfilos en comparacin con LR.
Las grandes revisiones sistemticas realizadas a finales de 1990 que comparan la reanimacin con coloide y
cristaloide, reportaron diferentes resultados. Schierhout et al informaron de un aumento del riesgo
absoluto de mortalidad del 4% (IC del 95%, 0% -8%) en el grupo tratado con coloides. Por otro lado, Choi et
al no encontr diferencias en la mortalidad para todos los pacientes, pero el anlisis de subgrupos de
pacientes con trauma mostr significativamente una peor mortalidad en el grupo de coloides (riesgo relativo
[RR] 0,39; IC del 95%, ,17-0,89). Tanto los autores y sus posteriores comentarios observaron que los estudios
subyacentes eran de calidad relativamente baja. Un estudio publicado en 2004, compar la solucin salina
versus albmina en evaluacin de fluidos (SAFE). El estudio compar 4% de albmina en NS. En este estudio,
6.997 pacientes fueron asignados al azar y no se registraron diferencias significativas en el riesgo de muerte
(RR 0,99; IC del 95%, 0,91-1,09). La incidencia de insuficiencia orgnica, das en unidad de cuidados
intensivos (UCI), das de hospitalizacin, das de ventilacin, y los das de la terapia de reemplazo renal
tambin eran todas similares.
Los autores concluyeron que la albmina y solucin salina deben considerarse "equivalente" en una
poblacin heterognea de pacientes en la UCI. Otra conclusin importante del estudio SAFE era que la
relacin de volumen intravascular requerido con albmina en comparacin con NS fue slo 1,4: 1. En ese
momento, los voceros declararon que aunque la albmina es probablemente igual de segura en
comparacin con la solucin salina, igual ofrecen poco beneficio. Una revisin de Cochrane publicada en
2007, que inclua los datos del ensayo SAFE, concluyeron que en pacientes con traumatismos, quemaduras o
cirugas, los coloides no se asocian con reducciones en la muerte, en comparacin con cristaloides y declar,
adems, que su uso no se puede justificar, ya que son ms caros. Un anlisis de subgrupos del ensayo SAFE
publicado en 2007 encontr un aumento de la mortalidad en los pacientes con TBI que fueron reanimados
con 4% de albmina (RR 1,63; IC 95%, 1.17 a 2.26; p = 0,003). Una posible explicacin es que la coagulopata
dilucional dio lugar a mayores tasas de transfusin de hemates concentrados (PRBCs) en los 2 primeros das
posteriores a la aleatorizacin.

Teniendo en cuenta que este aumento de la mortalidad proviene de un anlisis de subgrupos, se debe tratar
de sospechar algo. Sin embargo, parece razonable evitar la administracin de albmina en pacientes con
lesin cerebral traumtica.
Una reciente revisin Cochrane compar soluciones coloides para la reanimacin con lquidos incluyendo
dextrano 70, almidones hidroxietil, gelatinas modificadas, albmina, y la fraccin de protenas
plasmticas. En la revisin de 70 ensayos, no se encontraron diferencias significativas de mortalidad, y los
revisores no pudieron llegar a conclusiones claras sobre la efectividad de diferentes coloides. La calidad de
los datos subyacentes era lo suficientemente mala, sin embargo, los revisores no pudieron o bien descartar
o detectar diferencias clnicamente significativas entre los diferentes coloides.
Solucin salina hipertnica
La solucin salina hipertnica (HTS) se utiliz primero para la reanimacin de una hemorragia en
1980. Adems de la expansin de volumen, se ha demostrado que tienen efectos inmunolgicos. En un
estudio en animales, HTS restaura la funcin de las clulas T que haba sido suprimida por la hemorragia y se
encontr que era protectora de una posterior sepsis. El entorno hipertnico parece tener un efecto directo
sobre la respuesta citotxica de los neutrfilos polimorfonucleares, particularmente cuando se administra
tempranamente posthemorragico. En 2004, una revisin Cochrane no present diferencia de mortalidad
entre cristaloides hipertnicos, isotnicos, y medio isotnico, pero inform de que los intervalos de
confianza fueron demasiado amplios para excluir diferencias significativas. A pesar de los beneficios
potenciales de la HTS, preocupaciones con respecto a la hipernatremia y hipercloremia persistieron. Estas
preocupaciones llevaron a los investigadores a desarrollar y probar combinaciones de HTS. El estudio
reciente ms grande de pacientes con shock hemorrgico incluye un brazo junto con HTS y se discute a
continuacin. La solucin salina hipertnica hace tiempo tambin se ha utilizado como tratamiento para el
aumento de la presin intracraneal, y en la ltima dcada ha habido un creciente inters en las soluciones
hipertnicas como tratamiento temprano para lesin cerebral traumtica. En 2004, Cooper et al informaron
de los resultados de un ensayo controlado aleatorio Doble ciego de 229 pacientes con TBI grave (Coma en
escala de Glasgow [GCS] sobre <9) que tambin eran hipotensos. Los pacientes fueron asignados al azar a
una rpida administracin en bolo de 250 ml de solucin salina al 7,5%, o de LR. No se plantearon
restricciones sobre la administracin de lquidos. No hubo diferencia significativa en el resultado
neurolgico, ya sea, sobre la base de la escala extendida de Glasgow (GOSE), (P = 0,45) o la mortalidad (RR
0,99; IC del 95%, 0,76 a 1,30; P = 0,96). Curiosamente, a pesar del aumento de los efectos hemodinmicos
que se esperaran en el grupo de HTS, ambos grupos terminaron recibiendo el mismo volumen total de
fluido prehospitalario, una mediana de 1,25 L.

Definiciones de clase de evidencia

Cada accin en la seccin de vas clnicas de Prctica de Medicina de Emergencias recibe una
puntuacin en base a las siguientes definiciones.
Clase I
Siempre aceptable,
seguro
Definitivamente til
Probado en la
eficacia y efectividad
Nivel de evidencia:
Uno o ms grandes
estudios prospectivos
estn presentes (con
raras excepciones)
meta-anlisis de
alta calidad
Resultados de
estudio
consistentemente
positivos y
convincente

Clase II
Seguridad, aceptable
Probablemente til
Nivel de evidencia:
En general, los niveles
ms altos de evidencia
Los estudios no
aleatorios o
retrospectivos: histrico,
cohorte o estudios de
casos y controles
Prueba controlada
aleatoria menos solidas
Los resultados
consistentemente
positivos

Clase III
Puede ser aceptable
Posiblemente til
Considerado
opcional o
tratamientos
alternativos
Nivel de evidencia:
Generalmente
pruebas con niveles
bajos o intermedios
En serie de casos,
estudios en animales,
paneles de consenso
De vez en cuando los
resultados positivos

Indeterminado

Continua
rea
de
investigacin
No hay recomendaciones
hasta que nuevas
investigaciones
Nivel de evidencia:

Evidencia
no
est
disponible
Estudios Superiores en
progreso
Los resultados son
inconsistentes,
contradictorios
Los resultados no fueron
convincentes
Modificado
significativamente a partir
de: Los Comits de Atencin
Cardiovascular
de
Emergencia de la Asociacin
Americana del Corazn y los
representantes
de
los
consejos de reanimacin de
ILCOR:

Cmo desarrollar
directrices basadas en la
evidencia para Cuidado
cardiaco de emergencia:
Calidad de la evidencia y
las Clases de
Recomendaciones;
tambin: Annimo.
Directrices para la
reanimacin
cardiopulmonar y
cuidados cardacos de
emergencia. Comit de
Emergencia Cardiac Care
y Subcomits, la
Asociacin Americana
del Corazn. Parte IX.
Garantizar la eficacia de
la atencin cardaca de
emergencia nivel
comunitario. JAMA.
1992; 268 (16): 22892295.

Esta va clnica tiene por objeto complementar, y no sustituir, el juicio profesional y se puede cambiar en funcin de las necesidades
individuales del paciente. El incumplimiento de esta va no representa una violacin de la norma de atencin.

Solucin Salina hipertnica con dextrano

La combinacin de la solucin salina hipertnica con dextrano (HSD) para iniciar la reanimacin con lquidos
fue descrita por primera vez por Kramer et al y Maningas et al en 1986 y mostr promesa como un fluido
para la reanimacin. La formulacin actualmente aceptada de HSD es 7,5% de NaCl y 6% de dextrano 70.
Desde 1986, ha habido un gran nmero de estudios clnicos y experimentales que buscan en la reanimacin
la utilizacin de HSD. Uno de los primeros meta-anlisis comparando HSD con cristaloides isotnicos mostr
una tendencia hacia una mejor supervivencia con HSD pero no alcanz significacin (RR 1,20 favoreciendo a
HDS, IC del 95%, 0,94-1,57). Recientemente, un estudio doble ciego controlado aleatorio de HTS en
comparacin con placebo (NS) mostr que HDS embota la activacin de neutrfilos y redujo la produccin
de mediadores inflamatorios. Los autores sugieren que el uso de HDS podra atenuar la disfuncin
multiorgnica post-trauma. Un modelo en animales expres su preocupacin sobre el aumento del riesgo
de hemorragia con HTS, pero esto parece ser dependiente de la dosis. Recientemente, Bruttig et al
demostraron que la velocidad de infusin era el elemento crtico en la limitacin de la hemorragia. El
Consorcio de Resultados de Resucitacin (ROC) intent determinar definitivamente si la resucitacin
temprana con HTS o HSD podra conducir a una reduccin de la mortalidad. En un ensayo clnico doble
ciego, aleatorizado y controlado de 3 brazos, compar un bolo de 250 ml de solucin salina al 7,5% (HTS) se
contra 7,5% de solucin salina con un 6% de dextrano 70 (HSD) y placebo como el fluido inicial dado a los

pacientes con shock hemorrgico en el entorno extrahospitalario. El resultado primario fue la supervivencia
a los 28 das. Los resultados secundarios incluyeron requerimientos de fluido y sangre en las 24 horas
iniciales, la incidencia de SDRA, disfuncin multiorgnica, y las infecciones nosocomiales. El estudio se
esperaba inicialmente para inscribir a ms de 3.700 pacientes, pero fue detenido a principios por su
inutilidad en el marco de una tendencia hacia el aumento de la mortalidad en los brazos de HTS y HSD. La
mortalidad a los 28 das (74,5% HDS, el 73% HTS, y 74,4% NS) y todas las medidas de resultado secundarias
fueron los mismos en los 3 grupos del estudio. Los autores postularon que porque no haba restriccin de
lquidos despus de la administracin del fluido estudio, la mortalidad temprana puede haber estado
relacionada con el exceso de reanimacin. Esta es una conclusin totalmente probable, porque los pacientes
que recibieron soluciones hipertnicas recibieron volmenes totales similares a los pacientes que recibieron
solucin isotnica, y el total de los promedios de volumen prehospitalario fueron ms de 1 L en los 3
brazos. La solucin hipertnica salina con dextrano tambin ha sido evaluada como un tratamiento
temprano potencial para la lesin cerebral traumtica. Trabajos recientes sugieren que en los pacientes con
TBI grave, la administracin temprana de HSD puede conducir a mejores biomarcadores sricos de lesin
cerebral. La ROC llev a cabo un amplio estudio de los pacientes con TBI simultneas con el juicio por un
shock hipovolmico y con los mismos grupos de tratamiento. Estos incluyen 250 ml en bolo de NS, HTS, o
HSD prehospitalaro. Los resultados primarios fueron GOSE y mortalidad. El estudio se termin antes de
tiempo por su inutilidad. El anlisis de los datos de los 1.331 pacientes que fueron asignados al azar no
mostr diferencias en GOSE ( P = 0,55) o la mortalidad a los 28 das (74,3% HSD, el 75,5% HTS, y 75,1%
NS). Una vez ms, a pesar de los efectos hemodinmicos mayores anticipados de HTS y HDS, no hubo
diferencia en el volumen total de fluido dado entre los 3 grupos. En este momento, no hay evidencia para
sugerir que cualquiera de HTS o HSD proporciona un beneficio significativo en el tratamiento temprano de
los pacientes con lesin cerebral traumtica. En resumen, los datos actuales no han logrado demostrar que
cualquier cristaloide o coloide es superior a LR para la reanimacin de pacientes en estado de shock
hemorrgico. Los estudios ms grandes, hasta la fecha, se han visto obstaculizados por el tratamiento
estndar actual, donde a los pacientes se les da rutinariamente grandes volmenes de cristaloides en
adicin al fluido de estudio. Sin embargo, parece apropiado continuar el uso del LR como la eleccin del
fluido inicial para pacientes en shock hemorrgico. Dado que el ismero-L de LR tiene menos consecuencias
inflamatorias e inmunes y es igualmente disponible y precio similar a LR racmica, es probablemente la
opcin de fluido ms adecuado para pacientes en shock hemorrgico. Adems, debido a que HSD ha
demostrado ser casi equivalente, tambin es razonable considerar su uso en entornos especficos, en
particular donde la portabilidad es primordial. La conclusin es que la eleccin del fluido inicial para la
reanimacin del shock hemorrgico, probablemente, tiene poco impacto en la morbilidad o la mortalidad.

El tiempo y los objetivos de la resucitacin de un Shock hemorrgico

Se ha reconocido desde la Primera Guerra Mundial que la reanimacin en la ausencia de control de la
hemorragia puede ser perjudicial. La prctica estndar cambi, sin embargo, despus de los estudios
seminales que se realizaron en la dcada de 1950 por Wiggers y otros mostraron que la reanimacin
agresiva con lquidos podra mejorar la supervivencia en modelos animales. Estos fueron en gran parte los
estudios realizados en animales que haban sido desangrados a un volumen fijo o de presin arterial.
Entonces el sangrado se detuvo y el animal fue resucitado. Este modelo se conoce comnmente como la
hemorragia controlada, y es similar a lo que podra ser visto, despus de la ciruga, en pacientes
traumatizados.

El principal problema con este modelo es que la mayora de los pacientes en shock hemorrgico se
presenten al servicio de urgencias con una hemorragia no controlada. Hemorragia no controlada significa
que el sangrado esta en curso o se puede reiniciar si la coagulopata empeora o se eleva la presin
arterial. Los defensores de la resucitacin agresiva con cristaloides sugieren que los beneficios tericos de la
normalizacin - o incluso supranormal de la presin sangunea y el aporte de oxgeno son claros. Estos
beneficios incluyen el reembolso de la deuda de oxgeno, el despacho de la acidosis, y la correccin del
dficit de lquido extracelular. Sin embargo, la evidencia ms reciente, (principalmente en modelos de
hemorragia no controlada) sugiere que la reanimacin precoz o agresiva puede conducir al desprendimiento
de cogulos blandos y coagulopata dilucional, con el resultado de un aumento de la hemorragia y la
mortalidad. La mayor parte de la literatura sobre la tasa de fluido y el momento proviene de los datos en
animales.
Un estudio reciente inform que el tratamiento demasiado agresivo con lquidos aceler la lesin
hepatocelular, mientras que otro sugiri que las tasas ms lentas de la reanimacin con lquidos llevaron a
mejoras en la inmunidad celular. Numerosos estudios han demostrado que la reanimacin inmediata con
lquidos provoc un aumento en la tasa, el volumen y la duracin de la hemorragia. An ms estudios han
demostrado mejoras en la mortalidad con regmenes lentos de reanimacin, retrasos, o al limitar la
administracin de lquidos. Una revisin sistemtica de los ensayos con animales en 2003 encontr que la
reanimacin con lquidos excesiva puede ser perjudicial en algunas situaciones y que la reanimacin con
hipotensores reduce la riesgo de muerte en todos los ensayos en los que se investig. Antes de analizar los
datos de las estrategias de reanimacin restrictivas en humanos, hay que sealar que todas las estrategias
que permitan la hipotensin estn absolutamente contraindicadas en pacientes con lesin cerebral
traumtica. Se ha demostrado que incluso solo un episodio de hipotensin provoca una duplicacin de la
mortalidad en esta poblacin de pacientes. Aunque sigue habiendo cierto debate sobre el tema, en este
momento, cualquier tratamiento en TBI que resulte en hipotensin para el paciente est
contraindicado. Dos estrategias ligeramente diferentes han sido propuestas para prevenir la interrupcin de
cogulos y coagulopata dilucional. El primero es el retraso de la reanimacin, donde se retiene lquido hasta
que el sangrado se controla de manera definitiva. El segundo es la hipotensin permisiva, donde se da el
fluido, pero el punto final de resucitacin es algo menos que la normotensin. El estudio en humanos ms
grande del retraso de la reanimacin se realiz en 1994 por Bickell et al. Este ensayo controlado aleatorio de
598 pacientes hipotensos (prehospitalario PAS <90) demostraron una mejora en la mortalidad del 70% al
62% con la reanimacin retardada ( P = 0,04) en comparacin con la reanimacin tradicional. Esta estrategia
tambin tiene un estudio sin trauma para apoyarlo. En 1986, Blair et al informaron de que la incidencia de
resangrado se redujo en los pacientes con hemorragia digestiva que fuese retenido con transfusin
temprana ( P <0,01). Con una relativa escasez de datos en humanos, una revisin de Cochrane lleg a la
conclusin de que no haba pruebas a favor o en contra de la reanimacin temprana de volumen en la
hemorragia no controlada. La controversia sobre la estrategia de reanimacin retardada contina. Los datos
actuales sugieren que los pacientes con trauma que llegan rpidamente a un centro con atencin inmediata
pueden beneficiarse de una estrategia de reanimacin retardada.
Fuera de este pequeo subgrupo, la estrategia de reanimacin tarda no tiene suficientes pruebas para
apoyar su implementacin.
La discusin de la reanimacin hipotensora es ms complicada que del retraso en la reanimacin.
Con el fin de describir una estrategia de reanimacin limitada, es necesario definir los puntos finales para
determinar la estrategia. El estado de la perfusin se suele evaluar mediante parmetros de todo el cuerpo,
tales como el estado mental, la frecuencia cardaca, la presin arterial, y los pulsos palpables. Algunos datos
sugieren que estas medidas se correlacionan mal con la perfusin tisular. Otros parmetros, como el dficit

de base y lactato, se recomiendan para guiar la reanimacin de los pacientes que han recibido el control de
la hemorragia definitiva. En el nico ensayo controlado aleatorio en seres humanos, Dutton et al optaron
por dirigirse a una PAS de 70 mm Hg. Ellos escogieron la presin arterial como su punto final de reanimacin
porque es fcilmente disponible y ya se utiliza tpicamente para conducir la terapia de fluidos en la prctica
estndar. Utilizaron una tcnica de bolos de 250 a 500 ml para tratar valores de hipotensin. Por desgracia,
encontraron que la presin arterial tiende a fluctuar con los bolos, por lo que es difcil de mantener con
precisin el valor deseado. Como resultado, para los 110 pacientes a los que asignaron al azar, el promedio
PAS fue 100 mm Hg en el protocolo restringido y 114 mm Hg en la cohorte estndar ( P <0,001). La
supervivencia fue igual al 92,7%, con 4 muertes en cada grupo. En el nico estudio de su tipo, Sondeen et al
investig la presin arterial que era necesaria para inducir nuevas hemorragias en los cerdos con una lesin
vascular. Encontraron un punto de resangrado confiable a un PAS de 94 mm Hg y una MAP de 64 mm
Hg. Teniendo en cuenta estos resultados, no es de extraar que haba poca diferencia encontrada en el
estudio de Dutton et al. Poniendo todo esto junto, es probable que sea razonable intentar dirigirse a un PAS
entre 70 y 90 o un MAP de alrededor de 65. Los estudios recientes en humanos han usado resultados
distintos de la mortalidad en el contexto de la disminucin del uso de cristaloides. En un ensayo de terapia
restrictiva versus el uso de fluido perioperatorio liberal, el Grupo de fluidos restringido tuvo complicaciones
pulmonares significativamente ms bajos y una tendencia hacia una menor mortalidad. La incidencia de
SDRA se observ a disminuir de manera significativa en un estudio de observacin de 5 aos de 1913 los
principales pacientes de trauma. Los autores no afirman la causalidad, sino que postulan que la
implementacin de las estrategias de proteccin pulmonar y una disminucin significativa en la
administracin de lquidos temprana de 3,9 L y 3,2 L ( P <0,001) pueden ser factores de esta mejora.
Las directrices militares actuales de Estados Unidos sugieren que los mejores indicadores de shock
hemorrgico son estado mental anormal (en ausencia de la LCT) y el pulso perifrico dbil o ausente. En
esencia, este est diseado para identificar a los pacientes que son profundamente hipotensos y que
requieren una intervencin inmediata. Por otra parte, los fluidos no se recomiendan en pacientes que no
cumplen con estos criterios. Para los pacientes que cumplen los criterios de shock, el ejrcito recomienda un
solo bolo de Hextend , que se puede repetir una vez despus de 30 minutos si no hay respuesta o la
respuesta es transitoria. Hextend es una solucin equilibrada de cristaloides / coloides que no tiene un
gran apoyo. Fue elegido por razones tcticas ms de cristaloides con el entendimiento de que HTS no est
disponible actualmente.
El ejrcito israel opera con frecuencia en ambientes con tiempo de transporte y los recursos parecidos los
actuales Directores Ejecutivos civiles estadounidenses. Sus directrices prohben la reanimacin con lquidos
agresivos en estado de shock hemorrgico no controlado. Recomiendan adems un enfoque de "cargar y
correr" en los pacientes con menos de 1 hora de tiempo de transporte. En resumen, para la gran mayora de
los pacientes con hemorragia no controlada, no hay evidencia de nivel I para la orientacin; Sin embargo, la
mejor evidencia disponible apoya la siguiente:

Es fundamental reconocer que la reanimacin con lquidos para el paciente en estado de shock
hemorrgico se debe individualizar.
Resucitar pacientes con TBI a normotensin tan rpidamente como sea posible.
Cuando el control de la hemorragia se ha logrado en el servicio de urgencias, el objetivo de la
reanimacin es normalizar los parmetros fisiolgicos como la presin arterial y la frecuencia
cardiaca sino que tambin debe estar dirigida a la disminucin de lactato y normalizar el dficit de
bases.

Los pacientes con trauma penetrante en el pecho o el abdomen para quienes la atencin definitiva
est disponible de inmediato pueden beneficiarse de retraso en la reanimacin.
Las mejores recomendaciones actuales son para resucitar pacientes traumatizados slo hasta el
punto en el que tienen buen estado mental y pulsos perifricos que se corresponden con una PAS
de alrededor de 80 mm Hg. Este enfoque representa una parte de lo que se ha denominado
DCR. (Para obtener ms informacin, consulte la seccin "Etiologa y Fisiopatologa").

Manejo de Riesgos para Errores en shock hemorrgico traumtico

"El paciente dijo que poda no estar
embarazada."
Todas las mujeres en edad frtil que
son hipotensas deben tener una
prueba de embarazo realizada para
excluir un embarazo ectpico roto.
2. "El paciente podra estar
sangrando, pero est estable todo el
tiempo que est recibiendo fluidos."
La resucitacin no es un sustituto para
el control de la hemorragia definitiva.
3. "Esta vctima de trauma se paraliz,
por lo que debe estar en estado de
shock neurognico."
En vctimas con hipotensin
por
trauma se debe descartar
shock
hemorrgico definitivamente.
4. "Ella estaba sangrando a
cabo. Tuve que hacer frente a la
primera ".
La atencin traumatolgica va ABC por
una razn. No hay nada de malo en
hacer frente a la circulacin temprano,
pero la va area y la respiracin son lo
primero.
5. "He ledo esta cosa impresionante
sobre hipotensin permisiva. Pens
que era el camino a seguir para todo
el mundo".
La
hipotensin permisiva
est
contraindicada en pacientes con lesin
cerebral traumtica.
6. "Yo s que puedo conseguir que la
presin arterial de la paciente vuelva
a la normalidad si yo le doy una

7. "El manejo del trauma es un libro

de cocina. Usted debe hacer lo mismo
para todo el mundo y esperar a que la
caballera llegue".
Esta es una abdicacin de la
responsabilidad y significa que no
estamos maximizando la oportunidad
del paciente para su supervivencia.
8. Los productos sanguneos "son
peligrosos y este chico est
ligeramente hipotenso. Yo slo voy a
dar 2 L de cristaloides y ver qu
pasa. Yo s que el sangrado parar
eventualmente".
No reconocer el shock hemorrgico e
iniciar el tratamiento dejar su
paciente muy por detrs de la bola 8.
9. "Le que la terapia dirigida a
objetivos sobre principios para la
sepsis y vi las directrices de la gua p
araSobrevivir a la Sepsis. Es evidente
que el tratamiento adecuado para el
shock es de 6 litros de cristaloides
empricamente".
El tratamiento de shock debe ser
adaptado a la etiologa de la
conmocin y al paciente especfico.
Grandes volmenes cristaloide en la
reanimacin se desalienta en estado
de shock hemorrgico.
10. "Este seor mayor tuvo sincope y
no est claro el por qu. Sospecho
que su presin arterial est bajo la
lnea".
Considere la posibilidad de sangrado

infusin rpida."
Est contraindicada la normalizacin
de la presin arterial en pacientes que
tienen sangrado en curso.

gastrointestinal y la ruptura del

aneurisma como etiologas de la
hipotensin y sncope. El tratamiento
temprano apropiado y el control de la
hemorragia endoscpica o quirrgica
ayudar a este paciente.

Manejo de coagulopata de trauma

Para los pacientes gravemente heridos, se ha reconocido por mucho tiempo la trada letal de hipotermia,
acidosis y coagulopata. La ciruga de control de daos, que obtuvo una amplia aceptacin en la dcada de
1990, surgi de la necesidad de minimizar estos factores y ha tenido xito en la reduccin de la mortalidad
en los pacientes con lesiones graves. En 2002, MacLeod et al informaron que el 28% de los pacientes con
trauma eran coagulopticos a su llegada a la baha de trauma y que TP y TTP anormales fueron predictores
independientes de mortalidad, con un odds ratio ajustado de 1,35 para el TP (IC del 95%, 1,11 a
1,68; P <0,001) y 4,26 para PTT (IC del 95%, 3,23 -5,63; P . <0,001) (Ver Figura 2.)

Figura 2. La coagulopata

Hemorragia

Reposicin de lquidos

Hipotermia

Acidosis

Dao del tejido

Shock

Dilucin
Coagulopata

Inflamacin

Hipoperfusin

Hiperfibrinolisis
Consumo de plaquetas y
otros factores

Varios mecanismos explican cmo los pacientes pueden llegar al servicio de urgencias con coagulopatas. La
primera es la lesin del tejido que desempea un papel directo en el desarrollo de una coagulopata. El dao
tisular inicia tanto la coagulacin y vas fibrinolticas y puede resultar en un consumo de plaquetas y factores
de coagulacin. La coagulopata se ha demostrado que est estrechamente relacionada con la gravedad de
la lesin y parece estar causada por hipoperfusin y resultando en hiperfibrinolisis, hemodilucin, que
puede ser un producto fisiolgico del relleno vascular, la administracin de cristaloides, e incluso la
transfusin de concentrados de hemates, es tambin una causa importante de coagulopata en vctimas de
shock hemorrgico. La hipotermia es comn en los pacientes de trauma, e incluso la hipotermia leve puede
tener efectos nocivos significativos en funcin de las plaquetas y de la actividad del factor de

coagulacin. Una intervencin sencilla para ayudar a prevenir o tratar la hipotermia es el uso de un fluido
ms caliente. La acidemia es casi universal en estado de shock hemorrgico y adems del deterioro de la
funcin de las proteasas plasmticas. En modelos animales, invirtiendo la acidosis con bicarbonato no
parece ser suficiente para revertir la coagulopata causada por acidosis.
Entendiendo que la coagulopata de trauma ya est presente en muchos pacientes a su llegada al servicio de
emergencias, el manejo de los impactos del tratamiento de la coagulopata en estado de shock hemorrgico
ya no es responsabilidad slo del cirujano y el intensivista, pero iniciar el tratamiento tambin est dentro la
competencia del mdico de emergencia. Este tratamiento es una parte esencial de lo que ha llegado a ser
conocido como DCR. El tratamiento estndar del shock hemorrgico agudo como se define por la ATLS
sigue la infusin de cristaloides con concentrados de hemates, pero desalienta el uso rutinario de plasma,
plaquetas y crioprecipitados. La administracin de productos de la sangre no es una intervencin
benigna. Los efectos adversos incluyen infeccin, inmunidad celular deprimida, hipercalemia, hipocalcemia,
la toxicidad del citrato, y transfusin equivocada. Tambin se ha demostrado que las estrategias de
transfusin liberales pueden resultar en aumento de la mortalidad en algunos pacientes crticamente
enfermos. En 2003, Hirshberg et al analizaron directrices masivas de transfusin mediante una simulacin
por ordenador y se encontr que los protocolos existentes subestimaron la dilucin de factores de
coagulacin en pacientes severamente sangrantes. Recomendaron relaciones de 1: 1,5 para el plasma y
1:.1,25 para las plaquetas. Tericamente, si la aplicacin de esta relacin tuviera xito, disminuira el
sangrado y tal vez disminuira la necesidad de transfusin y mejorara la mortalidad.
Un nmero de estudios han reportado mejoras significativas en la supervivencia de los pacientes que fueron
reanimados con un plasma fresco congelado (FFP) -a- relacin PRBC de 1:.1. Snyder et al desafi estos
hallazgos, sin embargo, hay que sealar que la mayor parte de la mejora de la mortalidad estaba dentro de
las primeras 24 horas y representa un sesgo de supervivencia. Otro estudio no encontr ningn beneficio
especfico de manera similar a la proporcin 1:1 en los pacientes que sobrevivieron al ingreso en la UCI. La
medida en que la relacin del producto de la sangre es responsable de las mejoras en la supervivencia sigue
siendo poco clara, pero la mayora de los protocolos actuales parecen tener proporciones cercanas a las
recomendadas por Hirshberg. Varios estudios recientes han sugerido que la implementacin de un plan de
mediano plazo con relacin a la transfusin puede mejorar la mortalidad en tasas que fueron atribuidos
previamente a un mayor uso del plasma.
Existen 3 ensayos de casos y controles naturales recientes en los pacientes tratados con un plan de mediano
plazo de reciente aplicacin, fueron seguidos de forma prospectiva y se compararon con los controles
histricos coincidentes. Cotton et al encontr una reduccin significativa en la mortalidad de los pacientes
cuya reanimacin se hizo de acuerdo con el plan de mediano plazo (RR 0,26; IC del 95%, 0,12 a 0,56; P =
0,001). Adems, si bien hubo aumentos en los productos sanguneos utilizados antes de la admisin en la
UCI, el total de uso de CUB ( P= 0,695) y la FFP (0,595) fue similar y el uso de cristaloides se redujo
significativamente ( P = 0,002). Dente et al informaron mejoras significativas en la mortalidad de 36% a 17%
( P= 0,008) y la disminucin significa uso de cristaloides de 9,2 L a 6,9 L ( P = 0,006).
Riskin et al informaron asimismo de disminucin de la mortalidad de 45% a 19% ( P = 0,02). Este estudio
tambin inform tiempos significativamente ms rpidos para pruebas cruzadas de primera con glbulos
rojos, PFC y plaquetas. Dada esta evidencia, se recomienda la implementacin de un plan de mediano plazo
en cada institucin que trata a los pacientes con shock hemorrgico. Para un resumen de MTP, vase la
Tabla 4.
Duchesne et al informaron el primer estudio de DCR en la literatura civil en 2010. Este estudio retrospectivo
de 196 pacientes encontr una mejora significativa en la mortalidad a los 30 das de 73,6% a 54,8% ( P <
0,009), y, despus de ajustar por factores de confusin, se encontr un odds ratio de muerte de CI 0,19
(95%, 0,05 a 0,33; P = 0,005) a favor de DCR sobre reanimacin convencional. No es sorprendente que los

pacientes DCR recibieron significativamente ms FFP y plaquetas y significativamente menos cristaloides. De

hecho, la media de volumen de cristaloides dado en el servicio de urgencias disminuy de 4,7 L a 1,1 L ( P =
0,0001). Un nmero de otras terapias han avanzado para hacer frente a la coagulopata y reducir al mnimo
la necesidad de transfusin. Una reciente revisin de Cochrane del factor VIIa recombinante para el
tratamiento de la hemorragia no encontr mejora en la mortalidad y no se recomienda su uso. Por otra
parte, una revisin Cochrane sobre el rescate celular, o autotransfusin, concluy que no haba pruebas
suficientes para apoyar su uso en algunas circunstancias. Aunque hay relativamente pocas indicaciones
potenciales para los pacientes en shock hemorrgico, una clara oportunidad para considerar este enfoque es
para pacientes con un gran hemotrax.
Hay 3 principales recomendaciones relativas para el manejo de la coagulopata en trauma:
Comience el tratamiento de la coagulopata asociada a trauma tan pronto como el paciente llegue a
urgencias.
Implementar un plan de mediano plazo que minimice los retrasos en la administracin de
productos sanguneos se debe dar en una proporcin fija.
Mientras DCR requiere ms estudios, la literatura temprana es muy prometedora.

El papel del cido tranexmico en shock hemorrgico

En el 2010, el ensayo de doble ciego aleatorio prospectivo de alta calidad controlado con placebo CRASH-2
se llev a cabo para evaluar TXA para el tratamiento de la hemorragia significativa. El cido tranexmico es
un antifibrinoltico que inhibe tanto la activacin del plasmingeno y la actividad de plasmina y se haba
demostrado previamente que reduce el sangrado en pacientes sometidos a ciruga electiva. En este estudio,
20.211 pacientes de 40 pases fueron asignados al azar para recibir ya sea la atencin estndar o TXA, 1
gramo de ms de 10 minutos seguido de una infusin de 1 g ms de 8 horas. La mortalidad en el grupo de
tratamiento se redujo de 16,0% a 14,5% (RR 0,91; IC del 95%, 0,85 a 0,97; P = 0,0035), y el riesgo de muerte
por sangrado se redujo de 5,7% a 4,9% (RR 0,85; 95 % CI, 0,76 a 0,96; P = 0,0077). Por otra parte, no hubo
diferencias en los episodios de oclusin vascular. El cido tranexmico es de bajo costo, y una revisin
reciente calcul un costo de 6.300 dlares por vida salvada sobre la base de su administracin a todas las
bajas militares que recibieron productos sanguneos. En base a esta evidencia, se recomienda el uso de TXA
en pacientes con hemorrgia. Una estrategia razonable es dar TXA a todos los pacientes con hemorragia no
controlada que requieren transfusin.

Tabla 4. Ejemplos de protocolos de transfusin masiva

Protocolo

Riskin et al

Cotton et al

Caractersticas principales

Definicin de transfusin masiva: la anticipacin que se requerirn >10

unidades de concentrados de hemates en la reanimacin
Quin puede activar el protocolo: cualquiera
PFC: relacin CUB: 1: 1.5
Dado en paquetes de 6 unidades, 4 unidades de concentrados de
hemates FFP, y 1 unidad de plaquetas de afresis
Definicin de transfusin masiva: cirujano a cargo piensa que el
paciente necesitar >10 unidades de sangre
Quin puede activar el protocolo: cirujano a cargo
PFC: relacin CUB: inicialmente ~ 1: 2,5; posteriormente, 1: 1,5
Dado en paquetes. Paquete inicial: 10 unidades de concentrados de

hemates, 4 unidades de FFP, y 2 unidades de plaquetas de un solo

donante. Todos los paquetes siguientes: 6 unidades PRBCs, 4 unidades
de FFP, y 2 unidades de plaquetas de un solo donante
Dente et al
Definicin de transfusin masiva:> 10 unidades de concentrados de
hemates anticipados en 24 horas
Quin puede activar el protocolo: ED, ciruga, anestesia, UCI
PFC: relacin CUB: 1: 1
Dado en paquetes de 6 unidades, 6 unidades de concentrados de
hemates FFP; 1 unidad de plaquetas de afresis dados con cada otra
entrega de paquetes
Abreviaturas: ED, servicio de urgencias; FFP, plasma fresco congelado; UCI, unidad de cuidados
intensivos; Concentrados de hemates, glbulos rojos empaquetados.

Circunstancias Especiales
Como se seal anteriormente, la reanimacin hipotensor no est indicada en pacientes con TBI. Tambin,
si el control de la hemorragia definitiva es posible en el servicio de urgencias (por ejemplo, herida de arma
blanca), los pacientes deben ser reanimados a la normotensin con un gol de normalizacin de lactato en
base al dficit. Una consideracin cuidadosa se debe dar a los pacientes con funcin plaquetaria anormal o
coagulopata. Si bien estas cuestiones deben abordarse en los pacientes con trauma que estn en estado de
shock hemorrgico, hasta la fecha, ningn mtodo ideal ha sido dilucidado.

Controversias e innovaciones
Un problema crtico logstico con DCR en la mayora de los centros, es que se necesita una cantidad
significativa de tiempo para descongelar el tipo especfico de FFP. Mientras se espera, la reanimacin
contina, empeorando la coagulopata. El Ejrcito de Estados Unidos ha abordado esta cuestin en varias
formas. En muchas situaciones, que estn utilizando sangre fresca total proporcionada por los donantes
"para caminar." Por razones obvias (incluyendo miedo a la infeccin y las cuestiones logsticas), este
enfoque no es factible en centros civiles. Centros militares ocupados tambin mantienen con frecuencia un
stock de plasma descongelado de tipo donante universal AB. Dado que se descongela plasma que tiene slo
una vida til de 5 das, arriesgar la escasa sangre tipo AB probablemente slo sea plausibles en los centros
ms concurridos.
Se ha observado que las mujeres son ms tolerantes a un trauma mayor y menos propensas a sepsis y fallo
multiorgnico despus de un traumatismo. Generalmente se cree que las hormonas sexuales son el
principal contribuyente a esta diferencia. Se ha demostrado que el estrgeno tiene un efecto saludable en
los sistemas cardiovascular, heptico, y el sistema inmunolgico, as como mejorar la supervivencia despus
de la hipotensin prolongada en modelos animales.
Con base en esta evidencia, el Consorcio de Resultados de Resucitacin est llevando a cabo pruebas piloto
para evaluar si el estrgeno aumenta la mortalidad en la hemorragia. El "santo grial" de la reanimacin del
shock hemorrgico es el desarrollo de un sustituto de la sangre. Hasta la fecha, ninguno de los intentos ha
tenido xito. Se han propuesto un nmero de otras terapias para el shock hemorrgico y demostrar al
menos algunos beneficios potenciales en modelos animales, incluyendo la vasopresina en dosis bajas, el
cido valproico, y androstenediol. Estas terapias no slo no han sido demostradas, pero principalmente no
han sido probadas.

Disposicin
Todos los pacientes en shock hemorrgico deben ser transferidos a la sala de operaciones, ingresados en la
UCI, o transferido a una instalacin con capacidades adecuadas.

Resumen
El shock hemorrgico contina siendo una causa principal de muerte en todo el mundo. Los avances en el
manejo, proporcionan el potencial para disminuir la morbilidad y la mortalidad.
Hay pocos estudios bien diseados que proporcionan evidencia de Nivel I sobre la cual basar las
recomendaciones; Sin embargo, hay un creciente cuerpo de estudio que admite las siguientes
prcticas. (Para Nivel de Evidencia definiciones)
La atencin prehospitalaria para pacientes en shock hemorrgico se dirige a un transporte rpido a la
atencin definitiva. Se recomienda que los servicios mdicos de emergencia eviten procedimientos que
requieren mucho tiempo en el campo (nivel de evidencia II).
La eleccin del fluido no ha demostrado que afectan los resultados en el trauma (Nivel de evidencia
I). Ventajas tericas apoyan el uso de la solucin de LR de tipo L (Nivel de evidencia III ).
Evite la reanimacin con cristaloides de gran volumen (nivel de evidencia III).
Para la hemorragia no controlada en ausencia de lesin cerebral traumtica, orientar la reanimacin a un
PAS entre 70 y 90 mm Hg o estado mental normal y pulsos perifricos palpables (nivel de evidencia III).
Se recomienda que todos los hospitales que se anticipen a la atencin de pacientes con shock hemorrgico
tengan un plan de mediano plazo con proporciones fijas (Nivel de evidencia II).
Dar TXA a todos los pacientes con hemorragia no controlada que requieren transfusin (Nivel de evidencia
I).

Conclusiones de casos
El paciente que fue apualado en la espalda superior estaba en estado de shock hemorrgico exacerbado por
la reanimacin a la presin normal de la sangre, y, posiblemente, la hemodilucin, con cristaloides. Usted
activado el plan de mediano plazo y se inserta un tubo en el pecho, que drena 1.500 ml de sangre
inmediatamente. Usted debia considerar una auto transfusion, tenas uno disponible. A La paciente se le
administro una dosis de TXA y, en re-evaluacin, an estaba despierta, con pulsos perifricos
palpables. Adems la administracin de cristaloides se evit, la presin arterial del paciente mostr una
tendencia hacia abajo, y los pulsos perifricos se convirtieron en filiformes. Las primeras entregas de
concentrados de hemates y FFP se administran al paciente a travs de un fluido ms caliente, con la mejora
de la presin arterial de 90/60 mmHg. El cirujano lleg y estuvo de acuerdo en llevar al paciente a la sala de
operaciones. Debido a que el paciente era clido y su coagulopata se haba abordado, le trasladaron a
ciruga y fue dado de alta del hospital al da 4.
El segundo paciente, que fue vctima de un traumatismo cerrado, tambin estaba en estado de shock
hemorrgico con hemoperitoneo. Usted otra vez activado el plan de mediano plazo y dio al paciente una
dosis de TXA. La consulta quirrgica se retras antes por el paciente. Los productos sanguneos fueron

llevados a la cabecera del paciente, y la administracin de cristaloides fue estrictamente limitado. La presin
arterial del paciente se mantuvo estable alrededor de 80/50 mm Hg, y l continu en estado de alerta, con
buenos pulsos perifricos. Exmenes iniciales de laboratorios llegaron y mostraron una hemoglobina normal,
pero TP elevados. Usted decidi transfundir suavemente 2 unidades de concentrados de hemates y 2
unidades de FFP a travs de un fluido ms caliente. Estos trajeron la presin arterial del paciente hasta
100/60 mmHg y la frecuencia cardiaca hasta 100 latidos por minuto. El paciente se mantuvo estable hasta la
consulta quirrgica. Debido a su estabilidad demostrada, se someti a una tomografa computarizada, que
mostr una lesin de grado 3 de hgado con un rubor. Fue llevado a la sala de angiografa y su lesin
heptica se emboliz. El paciente se control en la UCI y le fue bien, nunca requiri de una operacin. Fue
dado de alta despus de 1 semana del hospital. Al final de su ocupado turno, reflexion sobre la atencin
excepcional que fue capaz de proporcionar a estos 2 pacientes en estado crtico. En contraste con el "libro de
cocina" que se les dio para cuidar de los pacientes de trauma como un residente, fueron capaces de
gestionar la complejidad de sus problemas con brillantez. En manos menos capaces, a estos pacientes no les
podran haber ido tan bien. Tambin resolvi llamar a su director local de EMS para discutir una
actualizacin de sus protocolos.

Referencias
La medicina basada en la evidencia requiere una evaluacin crtica de la literatura basada en la metodologa
del estudio y el nmero de sujetos. No todas las referencias son igualmente robustas. Los resultados de un
gran ensayo prospectivo, aleatorizado y ciego deberan tener ms peso que un informe del caso.
Para ayudar al lector a juzgar la solidez de cada referencia, la informacin pertinente sobre el estudio, tales
como el tipo de estudio y el nmero de pacientes en el estudio, se incluir en negrita despus de la
referencia, donde est disponible. Adems, las referencias ms informativos citados en este documento,
segn lo determinado por el autor, se observaron con un asterisco (*) al lado del nmero de la referencia

Preguntas CME
Las Prdidas intravasculares del tercer espacio en la sepsis son en gran parte los lquidos y
electrolitos. Todos los siguientes tambin se pierden en la hemorragia EXCEPTO:
a. Los factores de coagulacin
b. Las clulas sanguneas
c. Coloides
d. Las plaquetas
e. Tono vascular
2. Principales postulados del DCR incluyen todo lo siguiente EXCEPTO:
a. Hipotensin permisiva
b. Reanimacin agresiva cristaloide
c. Relacin de la transfusin fijo
d. El control de la hipotermia
e. Prevencin de la acidosis
3. En el estudio de Seamon y otros, cul de las siguientes fue un predictor independiente de mortalidad en
los pacientes que fueron sometidos a una toracotoma ED?
a. Nmero de procedimientos prehospitalarios
b. Puntuacin de gravedad de la lesin
c. Edad
d. Sexo
e. Mecanismo de lesin
4. El IOM recomienda quitar el D-ismero de la solucin LR porque se asocia con todo lo siguiente
EXCEPTO:
a. El aumento de mediadores inflamatorios
b. La muerte celular apopttica
c. Trastornos neurolgicos cuando se administran solos
d. Potencial para causar edema
5. Los grandes ensayos de la ROC que esperaba para determinar el mejor lquido para la reanimacin
inicial se interrumpi de forma anticipada para:
a. Inutilidad
b. La falta de financiacin
c. Problemas metodolgicos
d. Peores resultados neurolgicos
6. Las estrategias de hipotensin o retraso de reanimacin estn contraindicados en cul de los siguientes
pacientes?
a. Las lesiones penetrantes torcicas
b. El trauma directo
c. TBI

d. Los adultos jvenes.

7. Aproximadamente, qu porcentaje de los pacientes con trauma llegan a urgencias con coagulopata
(PT anormal o PTT)?
a. 2%
b. 12%
c. 28%
d. 40%
e. 55%
8. La coagulopata de trauma es causado por todo lo siguiente EXCEPTO:
a. Acidosis
b. Dilucin
c. Lesin tisular directa
d. Hipotermia
e. La administracin temprana de FFP
9. Aplicacin de un protocolo de transfusin masiva con relacin a una transfusin fija se ha demostrado
que mejora la mortalidad y tambin:
a. Disminuir significativamente el uso de cristaloides
b. Disminuir el uso de FFP
c. Disminuir el uso de plaquetas
d. Aumentar el uso de cristaloides
10. Cul de los siguientes se ha demostrado que mejora la mortalidad en pacientes con sangrado?
a. HTS
b. TXA
c. LR
d. La vasopresina
e. El cido valproico