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collection

abord clinique

Marie-Jos Bot-Escluse

Abord clinique
en ophtalmologie

ABORD CLINIQUE
EN OPHTALMOLOGIE

Springer
Paris
Berlin
Heidelberg
New York
Hong Kong
Londres
Milan
Tokyo

MARIE-JOS BOT-ESCLUSE

ABORD CLINIQUE
EN
OPHTALMOLOGIE

Springer

Marie-Jos Bot-Escluse
29, avenue Foch
94120 Fontenay-sous-Bois
marie-jose.bot@wanadoo.fr

ISBN 978-2-8178-0090-5 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

Springer-Verlag France, Paris 2013


Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media

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La maison ddition dcline toute responsabilit quant lexactitude des indications de dosage et des
modes demplois. Dans chaque cas il incombe lusager de vrifier les informations donnes par comparaison
la littrature existante.

Maquette de couverture : Nadia Ouddane


Mise en page : Desk

Collection Abord clinique, dirige par Paul Zeitoun

La collection Abord clinique est compose douvrages destins aux professionnels de sant confirms ou en formation, intresss par le point de vue de
spcialistes ayant une grande exprience clinique et un got affirm pour
lenseignement.
On trouvera dans ces ouvrages la description des symptmes et de leur expression, des signes physiques et de leur interprtation, ainsi que des aspects
relationnels avec le patient et son entourage.
Tmoignant du vcu de lauteur, ces ouvrages ont pour objectif la description
du plus grand nombre possible de paramtres utiles la prise en charge de la
maladie ou des symptmes et au suivi du malade.

Dans la mme collection


Ouvrages parus :
Abord clinique en cancrologie
Bernard Hoerni, Pierre Soubeyran, fvrier 2003, rimprim en juin 2009
Abord clinique en gastro-entrologie
Paul Zeitoun, Franois Lacaine, fvrier 2003
Abord clinique en gyncologie
Bernard Blanc, Ludovic Cravello, juin 2004
Abord clinique des malades de lalcool
Dominique Huas, Bernard Rueff, juin 2005
Abord clinique des urgences traumatiques au cabinet du gnraliste
Jean-Claude Pire, Carole Carolet, juin 2005
Abord clinique en urologie
Ariane Cortesse, Alain Le Duc, septembre 2006 rimprim en 2007
Abord clinique du malade g
Robert Moulias, Sophie Moulias, dcembre 2006

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Abord clinique en obsttrique
Florence Bretelle et Marianne Capelle, mars 2008
Abord clinique des urgences au domicile du patient
Jean-Franois Bouet, mars 2008
Abord clinique des affections du rachis par le chirurgien
Vincent Pointillart, septembre 2008
Abord clinique du patient obse
Jrme Dargent et Patrick Ritz, janvier 2009
Abord clinique de lhypertension artrielle
Antoine Lemaire, mai 2009
Abord clinique dune mission humanitaire
Bernard Hbert, octobre 2009
Abord clinique en neurologie
Jean-Claude Turpin, avril 2010
Abord clinique des troubles du sommeil
Franck Senninger, 2012
paratre :
Abord clinique du patient coronarien
Philippe Perlot

SOMMAIRE

REMERCIEMENTS ............................................................

PRFACE ......................................................................................

11

INTRODUCTION ......................................................................

13

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE ...............................

15

Interrogatoire .............................................................................................
Examen physique ......................................................................................

15
18

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE ORIENTANT


LEXAMEN, LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT ...........

49

Le trouble est visible ds lentre du patient .....................................


Le patient se plaint dun trouble oculaire ...........................................
Le patient ne se plaint pas des yeux mais .......................................

50
98
119

OCCLUSION DES VAISSEAUX RTINIENS,


HYPERTENSION ARTRIELLE ET DIABTE .........................

121

Ischmies rtiniennes par occlusion .....................................................


Hypertension artrielle (HTA) ...............................................................
Diabte et ses complications ophtalmologiques................................

122
124
125

PERSONNE GE ......................................................................

131

Cataracte .....................................................................................................
Glaucome ....................................................................................................
Dgnrescence maculaire lie lge ou DMLA* ............................

133
135
136

ENFANT .......................................................................................

139

Nouveau-n, la clinique .......................................................................

139

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Nourrisson ..................................................................................................
Petit et jeune enfant .................................................................................
Adolescent ..................................................................................................

140
143
146

CCIT CONGNITALE OU HRDITAIRE


DE LENFANT ET DE LADOLESCENT ....................................

153

Principales causes de ccit ou de malvoyance .................................


Prise en charge du bb et de lenfant malvoyant ............................

153
160

MALVOYANT ET AVEUGLE ..................................................

163

NEURO-OPHTALMOLOGIE...................................................

167

Kratite neurotrophique ou kratite neuroparalytique ...................


Neuropathies optiques .............................................................................
Cphales et migraines ............................................................................

167
168
172

ANOMALIES VISUELLES OPTIQUES


ET LEURS CORRECTIONS .........................................................

175

Description .................................................................................................
Mthodes de corrections .........................................................................

175
179

VISION ET CONDUITE DE VHICULES ............................

183

CONCLUSION............................................................................

187

LEXIQUE ......................................................................................

189

INDEX ..........................................................................................

231

REMERCIEMENTS

Je remercie mon ami, le docteur Louis Ouazana, avec qui jai travaill de nombreuses annes au CHI Andr Grgoire de Montreuil-sous-Bois, dans le service
du docteur Claude Znatti ainsi quen exercice libral, et qui a eu la gentillesse
de relire chaque chapitre de ce livre et de me donner son avis professionnel.
Je remercie le docteur Paul Zeitoun, professeur de gastro-entrologie Reims,
directeur de cette collection, ami, et membre actif du Groupement des crivains mdecins de France, pour ses conseils et son aide dans la prsentation du
texte et dans la ralisation des figures.

Marie-Jos Bot-Escluse
Ancienne externe des hpitaux de Paris
Ophtalmologiste
Titulaire du Diplme Universitaire Paris VII
dlectrophysiologie oculaire
Secrtaire du Groupement des crivains
mdecins

PRFACE

Si on avait demand lophtalmologiste que je suis de trouver un titre


pour dfinir le remarquable travail qua ralis le docteur Bot, jaurais choisi
tenant compte de lvolution des murs mdicales les termes de rhabilitation de la clinique .
Lexprience professionnelle de lauteur explique ce choix : chacun le sait, au
milieu du xxe sicle qui nest pas si loin pour nombre dentre nous la clinique primait, les examens complmentaires portaient bien leur nom, confirmant ou non une intuition fonde sur les donnes acquises initialement par le
simple examen physique. La qualit croissante des examens biologiques,
radiologiques, et autres, a fait croire aux gnrations nouvelles que seuls ces
outils ont le monopole du secret, le bilan clinique simple devenant archaque
et en quelque sorte facteur de retard. Lattitude est confortable, dautant plus
quelle obit au principe de prcaution : cphale vaut IRM (imagerie par
rsonnance magntique) immdiate, trouble visuel : angiographie, etc. Ainsi le
diagnostic sera automatique.
Ce besoin lgitime defficacit, tant diagnostique que thrapeutique, a un
revers : labsence de dialogue avec le consultant, et il ne faudra pas stonner
du nombre de mdiations demandes lhpital, ni de celui des plaintes auprs
des tribunaux, lesquels condamnent les mdecins pour manque dinformations. Cette apparence confirme une ralit : Lorsque le mdecin dialogue
avec son ordinateur, le malade dialogue avec le nant (J.-F. Mattei).
Quand jemploie le mot de rhabilitation de la clinique, jentends en fait retour
lhumanisation, cest--dire dialogue mdecin/malade dans une spcialit
triple polarit : mdicale, chirurgicale et optique, qui est particulirement
facteur dangoisse.

11

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Le livre que propose M.-J. Bot remet, si jose dire, les choses en place, rappelant
au mdecin gnraliste quil est le premier interlocuteur du patient, elle lui
donne les lments qui partir de signes cliniques simples lui permettront
dentreprendre les premiers soins, ou au contraire linciteront le diriger en
urgence vers le spcialiste.
Par ailleurs, la pnurie durable dophtalmologistes va inluctablement transfrer nombre de consultants impatients parce que angoisss vers le mdecin
gnraliste. Ainsi ce dernier pourra-t-il plus facilement et plus efficacement
jouer son rle grce la remarquable clart de ce livre.
Professeur Henry Hamard
Membre de lAcadmie de mdecine

12

INTRODUCTION

Spcialit mdico-chirurgicale, lophtalmologie a bnfici considrablement, ces dernires dcennies, de progrs technologiques tels que imagerie,
lasers, implants qui ont permis daffiner des diagnostics et de traiter certaines
maladies jusque-l trs invalidantes dans leur volution.
Au cours de mon exercice professionnel, jai appris par mes amis gnralistes
quils sont souvent perplexes devant un symptme ophtalmologique. Lil,
pensent-ils, cest difficile.
Pourtant, par un bon interrogatoire, un examen physique succinct mais soigneux, ils peuvent venir bout de maints troubles bnins et apporter aux
patients comme aux ophtalmologistes une aide substantielle par la connaissance quils ont de leurs malades et des familles.
Ils doivent nanmoins savoir quand demander lavis du spcialiste, car un
simple il rouge peut cacher une atteinte profonde ne pas laisser voluer, une
douleur ou une perte visuelle peuvent tre en rapport avec une maladie vasculaire, neurologique ou plus gnrale grave. Cest cette frontire entre lassurance et le doute que ce petit manuel espre lever afin de faciliter la dcision,
prise par le confrre, de soigner ou de passer la main lophtalmologiste ou
mme directement au neurologue.
Dans un esprit pratique, jai choisi de dcrire, dune part lessentiel des symptmes qui amnent le patient consulter, et dautre part quelques chapitres
caractristiques de lophtalmologie.
Le lecteur trouvera par ailleurs dans le lexique et sur les figures quelques prcisions sur lanatomie, la physiologie, la pathologie et les traitements actuels
purement ophtalmologiques.

13

EXAMEN
PAR UN
NON-SPCIALISTE

Que lexamen soit effectu par un gnraliste, par un pdiatre ou un


auxiliaire mdical, il permet de recueillir suffisamment de signes vocateurs
dun diagnostic pour prescrire un traitement adquat, ou assez darguments
pour adresser le patient au spcialiste. Dans ce cas, lurgence est valuer et le
recours un appel tlphonique lophtalmologiste peut tre indispensable
pour obtenir un rendez-vous en urgence.

Interrogatoire
Cest linterrogatoire qui la plupart du temps suggre ou permet le
diagnostic clinique. Il est orient en fonction du motif de consultation.
Depuis quand est survenu le symptme, sest-il aggrav progressivement, y
a-t-il eu bilatralisation ? Est-il douloureux et de quelle faon : spontanment, en avant de lil ou en profondeur, aux mouvements de lil, au toucher, aux mouvements palpbraux ? Comment est survenu le trouble, y a-t-il
eu traumatisme avec un objet contondant ou par contusion, un liquide projet ? Le patient a-t-il pris un mdicament rcemment, local ou gnral, est-il
allergique et quoi ?

15

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Linterrogatoire doit galement rechercher des antcdents oculaires mdicaux
et chirurgicaux personnels, une myopie forte, ou une autre amtropie*, se renseigner sur le port ventuel de lentilles (figs. 1 et 2) ; mais aussi rechercher des
antcdents gnraux de diabte, hypertension artrielle, maladie endocrine,
neurologique ou rhumatismale, et familiaux par maladie hrditaire oculaire
tels que glaucome, dcollement de rtine, dystrophies chorodiennes ou rtiniennes. Il doit faire prciser les habitudes de vie, le travail, un voyage rcent
en pays endmique.

Oeil normal
PR =

PP

=
Oeil myope
PR

PP

Oeil hypermtrope
PP

PR virtuel
ngative

Fig. 1 Punctum Remotum (PR) et Punctum Proximum (PP)


Le PP est le point le plus prs de vision distincte, et le PR est le point le plus
loin de vision distincte. G est la distance de lil au PP et ' est celle de lil
au PR.
Laccommodation permet lil emmtrope* de voir nettement les objets entre
son PR et son PP. Lil normal a un PP 30 cm de la corne et un PR linfini.
Lil myope tant trop convergent ne voit que les objets rapprochs, son PP
est trs proche et son PR proche galement.
Lil hypermtrope, au contraire peu convergent, doit accommoder pour voir
linfini. Son PP est loign et son PR virtuel en arrire de lil.

16

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE

Emmtrope
F

Hypermtrope

Myope

Fig. 2 Amtropies* axiles


Cest--dire anomalies de rfraction* dfinies selon laxe de lil, par opposition
aux amtropies cornennes, cristalliniennes et chorio-rtiniennes pathologiques.
Dans lil emmtrope, limage F de lobjet tombe sur la rtine.
Lil hypermtrope est trop court, limage F est ramene sur la rtine par un
verre convexe.
Lil myope est trop long, limage F de lobjet se forme en avant de la rtine,
elle est ramene sur la rtine par un verre concave.

17

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Examen physique
Comment le faire avec des moyens sobres mais qui peuvent aider au
diagnostic ? Cest, le plus souvent, un examen durgence qui doit se faire de
faon bilatrale et comparative, en fonction des symptmes et de leur dlai
dapparition.
Linterrogatoire aid de linspection rvle diffrents signes.
Jai prfr analyser les signes qui peuvent tre obtenus et lorientation diagnostique qui en rsulte.
On dcrira donc ici un examen systmatique, sachant quil est trs vite orient,
en priorit, vers la plainte du malade.

Acuit visuelle*
Elle est comparative, avec la correction optique habituelle du patient,
et sans correction, monoculaire et binoculaire, de loin et de prs, en cachant
successivement un il puis lautre.
Le mdecin doit avoir une chelle dacuit de loin de type Monoyer, et de type
Snellen pour les illettrs, allant de 1/10 10/10, quil fait lire au patient
5 mtres, et un test Cadet pour les petits qui peut tre lu 2,5 m. Il doit
avoir, galement, un test de prs quivalent au Parinaud , P28 P2 et au
Cadet prsenter 30 cm, tous les deux bien clairs (figs. 3-6). Sil connat
lacuit habituelle du patient avec sa correction, il peut souponner limportance de la baisse visuelle ventuelle.
Lutilisation dun trou stnopique une feuille de papier troue au centre par
une pointe de crayon peut tre utile dans certains cas de baisse visuelle :
lacuit est amliore, par moindre diffusion, en cas de trouble cornen ou
cristallinien, ou de diplopie* monoculaire par trouble de la rfraction* (voir
chapitre Personne ge p. 133).
En cas de baisse trs importante (acuit de moins de 1/10), le mdecin fait
compter ses doigts au patient, devant lil test, en les rapprochant progressivement jusqu noter la distance de lecture correcte : compte les doigts
x cm, ou voit bouger la main . Enfin il teste la perception lumineuse laide
dune lampe lectrique quil projette devant la corne, au centre et dans les
quatre points cardinaux : il note sil y a un quadrant o le patient ne voit pas
possibilit datteinte du champ visuel* et du nerf optique.
Ltude, parfois utile, de lacuit visuelle objective* est laffaire du spcialiste.

18

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE


Chez lenfant une acuit visuelle diffrente dun il lautre doit attirer lattention sur la possibilit danisiconie* et damblyopie* (voir chapitres Enfant et
Strabismes).

M R T V F U E N C X D

Z D

10/10

D L V A T B K U E R S N

9/10

R C Y H F M E S P A

8/10

E X A T Z H D W N

7/10

Y O E L K S F D I

6/10

O X P H B Z D

5/10

N L T A V R

4/10

O H S U E

3/10

M C F

2/10

Z U

1/10

Fig. 3 chelle de Monoyer adulte. Lacuit est tudie 5 mtres, en mono


puis binoculaire, sans et avec ses lunettes si le patient en porte. Le test ici nest
pas lchelle.

19

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

1/10

2/10

4/10

6/10
8/10
10/10
Fig. 4 Test de Snellen pour illettrs
Pour un analphabte, ce test, en vision de loin 5 m et de prs 30 cm, permet
dexplorer avec autant de prcision lacuit visuelle que le Monoyer et le
Parinaud. Le patient montre, avec sa main, la direction des branches du E. Il
peut tre utilis aussi avec des enfants partir de 5 ans.

20

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE

C 28

C2

Fig. 5 Test Cadet pour enfant.


Pour les petits, le test existe de prs et de loin. Des dessins sont calibrs de C
28 C2 pour lecture 30 cm, et de 1 10/10 pour lecture 2,50 m. Les intermdiaires ne sont pas reprsents ici, le test nest pas lchelle. Ds 2 3 ans,
avec un peu dhabitude des deux parties, le petit enfant mis en confiance et
prpar chez lui la reconnaissance des dessins du test Cadet, rpond trs bien
de prs jusqu C2, dabord en binoculaire puis en monoculaire, et, un peu plus
g, il rpond en vision de loin. Sil nose pas, il peut montrer sur une copie
agrandie quel est le dessin tudi. Se renseigner : Optimum Tropique 126, rue Compans - 75019 Paris - info@tropique.fr.

21

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Mon dessin nest


pas denseigner

P6

Ici la mthode que cha


cun doit suivrepour bien
conduire sa raison, mais

P4

Seulement de faire savoir en quelle


sorte jai tch de conduire la
mienne. Ceux qui se mlent de
donner des prceptes doivent
estimer plus habile que ceux auxquels ils
les donnent et sils

P3
P2

Fig. 6 Test de Parinaud


Le test complet propose des lettres jusqu P 28. La lecture se fait 30 40 cm
avec la correction optique habituelle du patient en monoculaire, puis binoculaire.

Examen des pupilles


Situes au centre de liris, les pupilles sont normalement rondes, rgulires, isocoriques* et ractives. Elles se resserrent en myosis* la lumire, slargissent en mydriase* dans lobscurit (fig. 7). Elles sexaminent aussi
lclairement altern et en accommodation-convergence.

22

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE

10

Mesure du diamtre de la pupille (mm)


Fig. 7 Jauge pupillaire
Elle permet de mesurer, par comparaison, la taille de la pupille en approchant
la rgle au plus prs de lil, sans le toucher. droite : mydriase*, gauche :
myosis*. La moyenne est de 7 8 mm.

tude de la taille des pupilles


Linspection rvle lisocorie* ou lanisocorie* et oriente lexamen.
Une pupille anormale varie peu ou pas du tout lorsquon fait varier lclairement de la pice ou de la lampe. Le jeu pupillaire studie par la recherche du
rflexe photomoteur* et celle du rflexe daccommodation-convergence-myosis*.
Recherche du rflexe photomoteur*
lclairement vif dun il, les deux pupilles se contractent des deux cts :
rflexe photomoteur direct, et consensuel normal (fig. 8).
On recherche, galement, laugmentation de lingalit pupillaire lobscurit, puis la lumire ambiante (fig. 9).
lclairement vif et altern des deux pupilles, on recherche le dficit pupillaire
affrent relatif* : si lune des pupilles se dilate au lieu de se contracter, cest une
atteinte du ct de la mydriase paradoxale (fig. 10 et voir chapitre Baisse
dacuit).
En cas de baisse importante de vision dun il, si la raction pupillaire ne se
fait pas, ce signe voque un dommage du nerf optique de ce ct (voir chapitre
Neuro-ophtalmologie).

23

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


OD

OG

OD

OG

OD

OG

Pnombre
2

Fig. 8 Rflexes photomoteurs normaux, directs et consensuels


1. Dans la pnombre, les deux pupilles sont gales et en mydriase.
2. claires ensemble, elles se contractent en myosis.
3. Lclairage vif dune seule pupille entrane une contraction simultane et
symtrique des deux.

OD

OD

OG

2
Lumire ambiante

OD

OG

Obscurit subite

OD

OG

OG

2
Pnombre

Fig. 9 Recherche dune atteinte unilatrale intrinsque du III


A/ 1 et 2 : la lumire ambiante les deux pupilles sont en myosis relativement
symtrique. Lobscurit subite doit entraner une dilatation simultane des
deux pupilles. Si lune delles reste en myosis, cela tmoigne dun tat pathologique de ce ct. Ce peut tre un syndrome de Claude Bernard Horner*.
B/ 1 et 2 : dans lobscurit, il est difficile de distinguer une diffrence entre les
deux pupilles. Si une lumire vive sur les deux yeux nentrane quun myosis
unilatral, la pupille qui reste en mydriase tmoigne dune pathologie de ce
ct. Cela peut orienter vers une paralysie du III.

24

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE

OD

OG

OD
Pnombre

OG

Fig. 10 Recherche du dficit affrent relatif*


Il se recherche, dans la pnombre, en clairant rapidement une pupille puis
lautre alternativement.
Lclairage vif de lil gauche [1] entrane une rponse directe de celui-ci et une
rponse, un peu faible, consensuelle de lil droit.
Et le passage, immdiat, lclairage vif de lil droit [2] entrane une mydriase
anormale de ce ct.
Cet clairage altern met en vidence une rponse photomotrice directe ralentie et moins bonne que la rponse consensuelle. La dilatation secondaire anormale de la pupille droite sous clairage direct affirme le diagnostic de
neuropathie optique de ce ct.

Recherche du rflexe daccommodation-convergence-myosis*


En rapprochant un crayon progressivement vers le nez du patient qui
fixe la pointe, on guette la convergence et le myosis des deux pupilles.
En cas de baisse importante de vision dun seul il, le myosis ne se fait pas, la
pupille est en mydriase.
Chacune des anomalies doit faire chercher une cause, souvent voque par des
symptmes associs neurologiques ou ophtalmologiques.
On peut tre attentif, lors de cet examen, une anomalie irienne : anisochromie*
ou htrochromie*, une pathologie hrditaire telle que laniridie*, ou une
dformation pupillaire voquant une synchie* irido-cristallinienne (fig. 11 b) ou
irido-cornenne rcente ou ancienne.

25

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Toute pupille arflexique doit voquer la possibilit dinstillation de collyre,
mydriatique* ou myotique*, ou de prise mdicamenteuse licite ou non, do
limportance de linterrogatoire du patient ou de lentourage.

Fig. 11 Uvite
a) Linflammation des vaisseaux autour du limbe sclro-cornen et de tout le
globe, et le myosis* voquent le diagnostic. Il peut sy ajouter un hypopion
fibrineux, niveau liquide blanchtre dans le fond de la chambre antrieure
b) En cas de traitement tardif peut demeurer une synchie irido-cristallinienne.

Oculomotricit
Son exploration permet de mettre en vidence un dficit oculomoteur (voir
chapitres Strabismes, Paralysies pp. 73 et 78), de localiser une lsion et de
tenter de dfinir un diagnostic afin dadresser le patient, suivant le cas, lophtalmologiste ou au neurologue (figs. 12-16).

26

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE


Muscle releveur paupire sup.

Muscle oblique suprieur

Muscle droit sup.

Glande lacrymale
Trou optique
(nerf optique,
artre ophtalmique)
Muscle droit latral

Muscle droit mdian

Fente sphnodale
Muscle droit infrieur

Fente sphno-maxillaire

Muscle oblique infrieur

Fig. 12 Organes de lorbite, sauf les nerfs


Lorbite est une rgion carrefour entre lendocrne et lil. Tous les muscles
oculomoteurs, ainsi que le releveur de la paupire
suprieure sinsrent au fond du cne. Les nerfs sont reprsents figure 13.

Nerf frontal

Nerf lacrymal

Nerf trochlaire

Nerf du droit sup.


Nerf du droit latral

Nerf optique et
artre ophtalmique
Nerf du droit mdian

Ganglion ophtalmique
Nerf de loblique inf.

Nerf du droit inf.

Fig. 13 Nerfs traversant lorbite


Par la fente sphnodale passent les branches des paires crniennes* destines
linnervation des muscles oculomoteurs extrinsques, du releveur de la paupire suprieure et les fibres parasympathiques dinnervation intrinsque (non
visibles ici). Les nerfs frontal et lacrymal sont des rameaux de lophtalmique de
Willis, branche du trijumeau qui participe linnervation sympathique, sensitive et sensorielle. Par le trou optique passe le nerf optique, accompagn de
lartre et de la veine ophtalmiques.

27

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Oblique sup.
Droit suprieur
Rel. P. S.

Portion rflchie
de loblique sup.
Droit latral
Droit mdian
Droit infrieur
Oblique infrieur
Fig. 14 Muscles extrinsques de lil
Leurs insertions se font, en arrire, sur le tendon de Zinn et en avant, sur le
globe. Leurs contractions et mouvements coordonns dirigent le regard dans
toutes les directions.
Rel. PS = releveur de la paupire suprieure.

droit sup.

oblique inf.

droit lat.

droit inf.

oblique inf.

droit sup.

droit lat.

droit md.

oblique sup.
il droit

oblique sup.

droit inf.

il gauche

Fig. 15 Champs daction des muscles oculomoteurs


Le droit suprieur assure llvation et accessoirement lextorsion (cest--dire
le regard en dehors). Le droit infrieur est abaisseur et accessoirement extorteur. Le droit latral (ou externe) est uniquement extorteur. Le droit mdian (ou
interne) assure uniquement lintorsion (regard en dedans, vers le nez). Le
muscle oblique suprieur est intorteur et abaisseur. Loblique infrieur est
intorteur et lvateur.

28

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE

Position primaire

Fig. 16 tude de loculomotricit


Le mdecin fait suivre son doigt 50 cm, en partant du centre position primaire, regard droit devant dans toutes les directions du regard, en revenant
chaque fois au centre. Les mouvements des yeux doivent tre symtriques. Si
un il ne suit pas dans une position, il y a dficience au niveau du ou des
champs daction du muscle tudi (voir fig. 15). Cet examen est fondamental
pour dtecter un strabisme ou une paralysie. Il doit tre recherch en binoculaire et en monoculaire o peut apparatre un nystagmus*.

Champ visuel* au doigt*


Son apprciation se fait par confrontation. De cette faon on peut
valuer un dficit important qui permet de reconnatre une ccit unilatrale,
une atteinte sur les voies visuelles (fig. 17) ou une atteinte altitudinale suprieure ou infrieure le patient ne voit plus le doigt en haut, ou en bas :
possibilit de dcollement de rtine, ou encore une atteinte maculaire au test
dAmsler (figs. 18 et 19 ; voir aussi les chapitres Atteinte du champ visuel
p. 104, DLMA p. 136 et Neuro-ophtalmologie p. 168).
En tout cas une anomalie confier lophtalmologiste ou au neuroophtalmologiste.

29

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

OG

Champ visuel

OD

OG

OD

Nerf optique
Ccit unilatrale totale

Chiasma
Hmianopsie bitemporale

Bandelette
optique
Hmianopsie latrale
homonyme G

Hmianopsie
latrale homonyme
avec pargne maculaire

Cortex visuel

Fig. 17 Voies optiques et champs visuels


Le champ visuel est amput selon ltage atteint. partir du chiasma, le dficit
du champ visuel est fonction de la dcussation des fibres nasales son niveau.
Le faisceau des fibres maculaires, non reprsent ici, peut tre endommag
plusieurs niveaux ou pargn. Si les deux cortex visuels sont atteints, cest la
ccit totale corticale. Les lsions ont t considres ici comme totales
chaque tage. Il peut y avoir des lsions partielles qui altrent le champ visuel
de faon plus complexe. Le noir correspond la ccit.

30

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE

Fig. 18 Test dAmsler


En fixant le point central noir, en monoculaire, une distance de 30 cm, avec
sa correction ventuelle, le patient doit voir nettes toutes les lignes des carreaux, y compris les angles du test. Sil ny parvient pas, on lui demande de
dessiner, tout en fixant le centre, la tache qui cache un ou plusieurs des carreaux ou les dformations des lignes. La figure peut tre photocopie et donne
au patient pour autocontrle de son champ visuel central, domicile, au cas
o lophtalmologiste aurait signal la prsence de drsens* paracentraux pouvant atteindre subitement la macula.

31

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Fig. 19 Dgnrescence maculaire lie lge.


Exemple de dformations visuelles autour du point central au test dAmsler.

Tension oculaire au doigt*


Il suffit davoir un peu lhabitude de la tension normale. Dans cette
manuvre, lil hypertendu parat plus dur par comparaison lautre.
Cette apprciation, bien entendu, reste trs subjective. Mais peut tre intressante en cas de suspicion de glaucome aigu, surtout si lil nest ni trs rouge,
ni trs douloureux.
Attention : ne pas faire cela en cas de traumatisme qui pourrait tre perforant.
Ce geste risquerait dentraner une extravasation de lhumeur aqueuse de la
chambre antrieure, voire du vitr, en rouvrant une plaie dj quelque peu
colmate (fig. 20).

32

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE

Muscle releveur palpbral


Gl. lacrymale accessoire

Muscle droit
suprieur

Tarse
Sclre
Corne

Chorode
Hyalode antrieure

Chambre
antrieure

Rtine

Vitr

Pupille
Cristallin

Maculafoveola

Canal de Cloquet

Muscle ciliaire
Vaisseaux

Zonule de Zinn

N.O.

Ora serrata
Muscle droit
infrieur
Fornix infrieur
Fig. 20 Coupe sagittale du globe oculaire
Les trois tuniques sont reprsentes : 1) la sclre ou sclrotique se prolonge
en avant par la corne transparente dont elle est spare par le limbe sclrocornen (fig. 24). Lpisclre qui recouvre la sclre nest pas figure sur le
schma ; 2) La chorode nourricire ; 3) La rtine sensorielle. Le canal de
Cloquet et la hyalode participent au maintien de la structure du vitr. La
pupille est sous contrle des systmes sympathique et parasympathique.
Les fornix infrieur et suprieur sont les culs-de-sac sous-palpbraux donnant
de la souplesse la conjonctive.
Lartre et la veine centrales de la rtine ne sont pas figures.
NO = Nerf optique

33

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Examen des paupires*
La palpation dune paupire rouge, gonfle, permet de faire la distinction entre : une inflammation conjonctivale, une petite tumfaction au niveau
du tarse* : un chalazion et un dme, avec crpitation, en cas de traumatisme
de la face, par exemple (voir chapitre dmes orbito-palpbraux p. 87). Au
niveau des bords palpbraux, on peut voir un orgelet (fig. 21).
Il faut retourner la paupire suprieure (figs. 22 et 23), puis tirer vers le bas sur
linfrieure, pour chercher un corps tranger superficiel, voqu par la grande
douleur au battement de paupires avec blpharospasme*, ou pour voir des follicules conjonctivaux, un petit chalazion ou une tumeur sous-palpbrale. Ce
geste nest pas douloureux sil est fait rapidement, de manire prcise, douce,
et aprs avoir expliqu ce que lon va faire au patient qui a peur.
Un test du glaon* positif en cas de ptsis peut voquer une myasthnie (voir
chapitres Ptsis p. 84 et Diplopie p. 112).

Fig. 21 Orgelet, paupire suprieure droite


Tumfaction jauntre du bord palpbral entoure dinflammation, due une
infection par un staphylocoque dor au niveau du bulbe dun cil.

34

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE

Fig. 22 Retournement de la paupire suprieure


La paupire suprieure baisse, on pose le coton-tige dessus et on retourne
doucement la paupire en tirant lgrement sur les cils. La conjonctive prtarsale sous-palpbrale, contenant les glandes de Meibomius, apparat alors audessus de liris (fig. 23).

Fig. 23 Paupire suprieure retourne


Inflammation conjonctivale prtarsale avec rougeur, papilles et douleur au clignement, due la prsence dun corps tranger sous-palpbral non mtallique
sous le bord interne, quil faut rechercher (dans le cercle).

35

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Examen de la corne* et des tuniques de lil
(figs. 20, 24, 25)
Il est succinct sans appareil spcialis, mais peut orienter le diagnostic
grce un bon clairage. On vrifie la bonne transparence cornenne, ainsi que
labsence de corps tranger mtallique superficiel visible lil nu et dulcre
constitu : tache translucide dans un quadrant. On peut dcouvrir une lsion
superficielle importante par un test la fluorescine*, collyre que tout mdecin
peut se procurer (fig. 26). Et vrifier, par ce mme test, la permabilit de la voie
lacrymale correspondante : le mouchoir recueille un liquide jaune (voir chapitres il rouge p. 50, Nourrisson p. 140 et Comment instiller un collyre,
figs. 27 et 28).
La conjonctive doit tre translucide sur la blancheur de la sclre* (pp. 39-40), les
vaisseaux peine souponns.
Si lon craint une scrtion insuffisante de larmes, on peut tudier le larmoiement grce au test de Schirmer (fig. 29).
Le test de sensibilit cornenne* (p. 41), laide dun fil de coton tourn, peut tre
utile galement en cas de zona ophtalmique, trouble neurologique, lagophtalmie* paralytique ou traumatique (fig. 30).

36

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE

Conjonctive

Sclre
Canal de Schlemm
Muscle de
Rouget

Limbe
corno-sclral

Corps ciliaires

Trabculum
sclral
Chambre
postrieure

Chambre
antrieure

Zonule de
Zinn

Iris
Corne

Cristallin
Fig. 24 Angle de la chambre antrieure, dit aussi angle camrulaire
Conjonctive et sclre se runissent au pourtour de la corne au niveau du limbe
corno-sclral hauteur de langle. Iris et corps ciliaire prolongent en avant la
chorode formant eux trois luve.
Lhumeur aqueuse scrte par le corps ciliaire passe de la chambre postrieure
la chambre antrieure et svacue dans langle, par les pertuis du trabculum
sclral et du canal de Schlemm (voir g. 43 p. 65).

37

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Surface de lil

Surface de lil
Phase lipidique
Phase aqueuse
Phase mucode
pithlium
cornen
Mbne de Bowman
Stroma
Membrane de
Descemet
Endothlium

Fig. 25 Histologie de la corne


La phase externe des larmes limite lvaporation, lpithlium cornen reoit
loxygne ncessaire la transparence. La membrane de Bowman protge le
stroma cornen lse, elle ne se reconstitue pas. La membrane de Descemet
est la plus profonde lse, elle senroule. Elle est tapisse par lendothlium
pavimenteux qui baigne dans lhumeur aqueuse et rgle lhydratation de la
corne. Les cellules de lendothlium sont en nombre dtermin et comptes
avant chirurgie endoculaire (pour cataracte par exemple).

Fig. 26 Kratite herptique


Lsion cornenne superficielle dendritique mise en vidence par une goutte de
fluorescine (distribue par laboratoire Novartis, fluorescine unidoses ou
buvard).

38

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE


il droit

Canthus
interne

Canthus
externe
Main de l'infirmier
ou de l'aide
Fig. 27 Comment instiller un collyre
Toujours faire tomber la goutte dans la paupire infrieure, prs du canthus
externe, afin que le collyre arrose bien tout lil avant que le reste ne soit vacu au niveau du point lacrymal infrieur, prs du canthus interne, travers les
voies lacrymales et jusquau nez (fig. 28).

39

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

il droit

Tubercule
lacrymal
suprieur

Graisse orbitaire
Canalicules
lacrymaux Canal de jonction
Sac lacrymal

Tubercule lacrymal
infrieur

Caroncule
Canal lacrymonasal

Pri-orbite

Fig. 28 Voies lacrymo-nasales


Les larmes sont vacues par les canalicules lacrymaux qui se rejoignent en un
canal de jonction troit souvrant dans le sac lacrymal, puis elles scoulent vers
la cavit nasale. Ceci explique lvacuation des larmes et des collyres par la
narine homolatrale.

40

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE

5
10
15
20
25 Buvard

gradu
Fig. 29 Test de Schirmer
Lextrmit du buvard gradu de 5 en 5 est plie pour tre pose dans le
cul-de-sac de la paupire infrieure. La scrtion lacrymale normale imbibe au
moins quatre divisions en 3 minutes, jusqu la graduation 20. Buvards
distribus en flacons par Gecis - BP 11 - 41600 Lamotte-Beuvron

41

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Fig. 30 Lagophtalmie paralytique il droit


a) La corne nest plus protge, il y a risque dulcration et de scheresse ;
b) Aprs traitement chirurgical.

Fond dil
Le mdecin peut disposer dun ophtalmoscope sil a appris sen
servir. Mais, le plus souvent, il doit demander, par lettre, lophtalmologiste un
examen du fond dil en expliquant la raison de sa sollicitation.
Dautres mthodes dexamen sont uniquement utilises par le spcialiste.
Lexamen la lampe fente qui offre la vision en coupe de lil, la gonioscopie
qui permet danalyser langle irido-cornen (fig. 24 p. 37)
Les examens ophtalmologiques de plus en plus informatiss, tels que le champ
visuel* statique (fig. 31), lOCT* ou lUBM chographie* et autres analyseurs
optiques, les angiographies* fluorescinique ou au vert dindocyanine, lchographie oculaire*, la biomtrie* et la topographie* cornenne, apportent lophtalmologiste des prcisions ncessaires llaboration du diagnostic et du traitement.
Llectrophysiologie* oculaire permet le diagnostic des maladies chorio-rtiniennes
centrales ou priphriques et des voies visuelles, gntiques ou acquises

42

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE


(fig. 32). Courbes normales dlectrortinogramme* et de Potentiel voqu visuel* :
figs. 33 et 34 pp. 45 et 46.

il gauche
Tache aveugle

30

Dficits profonds
dficits diffus
vision normale

Ressaut nasal

Fig. 31 Champ visuel* statique


Avec le champ visuel informatis (appareil Humphrey ou Octopus), au lieu
dtre prsents de la priphrie vers le centre de faon cintique, les tests le
sont de faon statique, point par point, selon un mode alatoire et rpt.
Lexamen rend compte, de faon prcise, des diffrentes valeurs quantifies des
dficits et de leur profondeur. Cette figure reprsente un exemple, trs schmatis,
dun champ central avec ressaut nasal infrieur qui sapproche de la macula,
voquant un glaucome dj avanc.

43

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Lumire

Vaisseaux rtiniens
Limitante interne
Axone

N.O.
Cellules
ganglionnaires
magno et paucicellulaires
Plexiforme interne

Cellules bipolaires

Cellule horizontale
Plexiforme ext.

Photorcepteurs
(cnes et batonnets)

B B

pithlium
pigmentaire
Lame de Bruch
Chorode

Capillaires
Fig. 32 Histologie chorio-rtinienne
La chorode assure par imbibition les apports nutritifs aux cellules visuelles
cnes et btonnets travers lpithlium pigmentaire et la lame de Bruch. Les
artres et veines rtiniennes, sous la limitante interne, participent aussi

44

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE


lapport nutritif et doxygne depuis les couches superficielles jusqu la
couche plexiforme externe.
Les axones des cellules bipolaires constituent le premier neurone, ceux des
cellules ganglionnaires ou champs rcepteurs rtiniens , le deuxime neurone. Ce sont les fibres du nerf optique.
NO = nerf optique.

Flash blanc
b2

b1

0
100

msec

100

Adaptation l'obscurit
b1 b2

b1
V

b2

A
b1 b2

b2

b1

Fig. 33 lectrortinogramme* normal


La courbe schmatique en stimulation par flash blanc en ambiance photopique
est constitue de deux ondes principales : londe a qui correspond la
rponse des cnes et londe bifide b1/b2 celle des btonnets. Les stimulations en blanc testent la rponse globale. La courbe dynamique teste ladaptation des btonnets lobscurit.
Les stimulations en rouge et en bleu, qui testent respectivement lactivit des cnes et celle
des btonnets, ne sont pas reprsentes.

45

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Potentiel voqu schmatique


V

msec

100

Flash blanc
Potentiel voqu normal

msec

100

Fig. 34 Potentiel voqu visuel* normal


Les stimulations se font par flash, (damiers 60 et 30 minutes darc ou on/off et
flicker non reprsents ici). On voit, sur la figure, un trac typique schmatique
en stimulation lumineuse par flash blanc. La dflexion positive II/III correspond normalement un pic de latence de 100 125 millisecondes ; cest ce pic
et cette latence qui permettent daffirmer la prsence du PEV.

46

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE


Grce son examen sobre mais attentif, le mdecin ou le
pdiatre peut dcouvrir des signes a minima qui, lis linterrogatoire, font craindre une urgence neuro-vasculaire grave, par
exemple : syndrome de Claude Bernard Horner*, dissection carotidienne, maladie de Horton.
Ou bien, plus frquemment, la connaissance de chaque symptomatologie, associe aux renseignements cliniques donns par
linterrogatoire et lexamen du patient, doit suffire et inviter le
mdecin prescrire un traitement simple et ventuellement des
examens biologiques (VS, CRP) et cardiovasculaires, ou
envoyer le patient chez le spcialiste de faon plus ou moins
urgente.

47

SYMPTOMATOLOGIE
CLINIQUE
ORIENTANT
LEXAMEN,
LE DIAGNOSTIC
ET LE TRAITEMENT

Jai choisi de sparer les situations rencontres en trois cas de figure


possibles.
Dans le premier cas : le mdecin observe une anomalie ds lentre du patient.
Deuximement : le patient se plaint dun trouble oculaire non visible.
Dans le troisime cas : cest le mdecin qui dcide et incite le patient, atteint
dune maladie pouvant toucher lil, consulter en ophtalmologie.

49

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Le trouble est visible


ds lentre du patient
il rouge
Linterrogatoire permet, lui seul, de dterminer la nature bien spcifique de lil rouge : sil est indolore avec acuit visuelle conserve, ou sil
sagit dun il rouge et douloureux.
Linspection, avec un bon clairage, observe la transparence de la corne
entoure du limbe, liris, la pupille, et la conjonctive bulbaire (figs. 20 et 24).
Lexamen permet de constater des lsions superficielles ou de souponner des
lsions profondes.
Rougeur oculaire indolore
Hmorragie sous-conjonctivale
Linterrogatoire ds lentre du patient permet de dterminer les faits
suivants : tout coup, lors de la toilette du matin, le patient a dcouvert son il
rouge, ou son entourage le lui a fait remarquer dans la journe, ou bien, progressivement, cette tache de sang est apparue sous la conjonctive bulbaire, dun seul
ct. Le patient confirme une absence de douleur spontane ou aux mouvements de lil, peine une petite gne, et une absence de baisse visuelle. Il ny
a pas de notion de corps tranger possible sous-palpbral qui aurait provoqu
le saignement, ni de traumatisme, ni de chirurgie oculaire rcente. En cas de
trouble cardiovasculaire connu du gnraliste, vrier labsence de prise danticoagulant ou dantiagrgant plaquettaire, aspirine par exemple, prescrit rcemment par un autre confrre. Il ny a pas, non plus, de notion de toux, ni deffort
qui en seraient lorigine. Linterrogatoire recherche si le sujet a un diabte ou
une hypertension artrielle, surtout en cas de rcidive.
lexamen, la rougeur tranche compltement avec les parties blanches bulbaires non touches. Elle est localise, le plus souvent un secteur : angle
interne ou externe, ou bien plus importante, tout autour de la corne, ce qui
affole le patient.
Cependant, ce peut tre une vritable ecchymose sous-conjonctivale, violace,
formant un bourrelet autour du limbe. Si lhmorragie est plus ancienne, ses
bords sont verdtres, tmoin de la bilignie de rsorption.

50

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Lexamen vrifie que lacuit visuelle est conserve de loin comme de prs,
quil ny a pas datteinte de la transparence cornenne. Il faut retourner dlicatement la paupire suprieure, afin de dgager la conjonctive palpbrale qui
tapisse le tarse (fig. 35) la recherche dun petit point noir suspect de corps
tranger sous-palpbral irritatif (figs. 22 et 23 p. 35). Cette manuvre doit tre
faite aprs avoir vrifi quil ny a pas dhypertension oculaire manifeste, car le
lger appui compromettrait la vrification, dans les minutes suivantes, de la
tension oculaire au doigt*.
Il nest pas ncessaire, sil sagit dune simple hmorragie spontane, non rcidivante, de demander en urgence quelque examen complmentaire. Cependant,
chez le diabtique par exemple, une enqute mdicale ou un examen ophtalmologique avec fond dil peuvent paratre utile, la recherche dautres
hmorragies.

Muscle lvateur
de la paupire

Muscle orbiculaire

Cul-de-sac
conjonctival sup.
Limbe
Conjonctive
palpbrale
Tarse suprieur

Glande de
Meibomius
Glande de
Zeiss

Corne

Cil
Fig. 35 Coupe dune paupire
Le tarse suprieur est situ au centre de la paupire, il contient la glande de
Meibomius dont les pertuis souvrent tout le long du bord palpbral.
Lobstruction dun conduit entrane linflammation de la glande et la formation
dun chalazion dans le tarse. Les glandes de Zeiss et de Moll entourent le bulbe
ciliaire ; linfection staphylococcique du bulbe et des glandes de Zeiss donne
un orgelet (fig. 21).

51

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Sil y a eu traumatisme, oculaire ou locorgional, il faut diriger le patient vers
un service adquat.
Le plus souvent lhmorragie sous-conjonctivale, non traumatique, est idiopathique ou sans consquence grave, elle rgresse sans traitement en quelques
jours.
Il nen faut pas moins tre vigilant, car un il rouge non douloureux peut
cacher une volution torpide de kratite, diritis ou de glaucome en cours de
fermeture de langle.
Conjonctivites
La conjonctivite est une inflammation, sous toutes ses formes possibles, de la muqueuse conjonctivale qui recouvre la face postrieure des paupires et la sclre* jusquau limbe corno-sclral (gs 20, 24, et 35 pp. 33, 37 et
51). Il y a toujours hyperhmie conjonctivale diffuse, parfois chmosis*.
Les aspects cliniques sont de trois types : viral, bactrien purulent, ou allergique.
Conjonctivite virale
Cest en gnral une conjonctivite adnovirus. Elle peut ne pas se
limiter la conjonctive et atteindre la corne, cest alors une krato-conjonctivite (fig. 36 et voir Kratite, p. 58).

Fig. 36 Conjonctivite ou krato-conjonctivite adnovirus

Rougeur conjonctivale diffuse, parfois hmorragique, avec cercle rouge


prikratique et atteinte cornenne.
52

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Le patient se plaint dune rougeur de tout lil, dune vision floue comme
travers des nuages , dun larmoiement clair, constant, crant une irritation
palpbrale infrieure avec prurit, et souvent dune gne plus que dune douleur.
Le mdecin recherche une contagion familiale ou environnante, ou une rhinopharyngite dans les jours prcdents et fait prciser le caractre unilatral
dabord, puis bilatral, la possibilit de fivre, la proximit de maladie virale
dans lentourage.
Lexamen rvle une hyperhmie diffuse du globe et des suffusions hmorragiques conjonctivales, avec follicules hmorragiques sous-palpbraux. Parfois
des nodules cornens sous-pithliaux, taches visibles lil nu ou la loupe,
expliquent lacuit visuelle floue et doivent voquer une krato-conjonctivite,
avec atteinte la fois de la conjonctive et de la corne (figs. 20 et 36 pp. 33 et
52). La palpation sous-maxillaire et prtragienne dcouvre une adnopathie.
Difficile traiter, cette conjonctivite est souvent longue gurir, en 4
8 semaines.
Si elle est peu importante au dbut : prescrire des agents mouillants, un collyre
antiseptique, et, en cas de surinfection, un collyre antibiotique. Il faut insister
sur limportance de lhygine des mains pour prserver lentourage. Il peut tre
ncessaire de prescrire un arrt de travail.
Il faut revoir le patient dans les 24 48 heures.
Aprs ce dlai, sil ny a pas rgression, lexamen ophtalmologique peut rvler
une atteinte cornenne ou plus profonde.
Ce peut tre, aussi, une conjonctivite herptique : des vsicules herptiques
palpbrales accompagnent lil rouge. On apprend que le patient a une gne
importante au clignement avec impression de corps tranger, de diminution de
lacuit visuelle et quil a eu des pisodes identiques oculaires ou dherps
labial ou gnital antrieurs.
Un contrle ophtalmologique est indispensable.
Le traitement se fait par antiviraux locaux, Virgan gel, ou parfois, sil y a
rcidive, par voie gnrale : Zlitrex, voir avec le spcialiste, et antiseptiques
ou antibiotiques locaux.
Conjonctivite purulente, bactrienne
La conjonctivite purulente du nouveau-n ou du nourrisson, ou celle
de la personne ge sont traites part.
Chez ladulte, le pus que le malade recueille souvent dans un mouchoir
saccumule dans langle interne de lil.

53

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Fig. 37 Chmosis conjonctival aigu

Linterrogatoire apprend que le patient sest rveill, le matin mme, avec un


il un peu rouge, dont scoulent des scrtions plus ou moins paisses, blanchtres, avec les cils colls et les paupires tumfies.
En retournant la paupire infrieure, le mdecin dcouvre des petites papilles
conjonctivales : multiples petites formations surleves sous la conjonctive et
centres par un vaisseau.
Aprs rinage de lil au srum physiologique, se rvle parfois un chmosis*
(fig. 37, et voir dme palpbral, p. 87). Une adnopathie prtragienne homolatrale ncessite la recherche dune maladie plus gnrale : infection urinaire,
gnitale, pulmonaire ou locorgionale telle que sinusite quil faut explorer en
oto-rhino-laryngologie, ou infection des voies lacrymales vrifier en
ophtalmologie.
Le traitement se fait par collyre antibiotique local large spectre, ventuellement prcd dun prlvement des scrtions : Chibroxine ou Fucithalmic,
6 fois par jour pendant au moins 6 jours par exemple, en fonction de lantibiogramme. La gurison doit tre rapide en quelques jours.
Conjonctivite allergique
Linterrogatoire met en vidence un terrain atopique.
Cest une conjonctivite le plus souvent chronique, bilatrale, isole ou voluant par pousses, ou saisonnire, ou une conjonctivite cyclique en rapport
avec certains allergnes dj rpertoris chez ce patient, ou encore due une
prise antrieure de mdicament.

54

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Le patient se plaint dune photophobie, dun prurit important, dune chaleur
intra-oculaire et dune fatigabilit de lil.
Lexamen constate une blpharite*, ou un eczma des paupires avec un il
lgrement rouge, ou, lil nu, des papilles ou des gros follicules soulevant
la conjonctive palpbrale suprieure et infrieure et tarsale (figs. 22 et 23 p. 35).
Il y a peu ou pas de scrtions.
Parfois, la rougeur est localise, angulaire et phlyctnulaire : une adnopathie
prtragienne ou sous-maxillaire peut voquer, alors, une raction un foyer
infectieux dentaire ou ORL.
On traite par collyres antiallergiques et corticothrapie locale sous surveillance
ophtalmologique. Sil y a rcidive, il faut organiser une prise en charge allergoophtalmologique avec tests : osinophilie plus de 400/mm3, voire IgE spcifiques RAST ou totales PRIST et examen des larmes. Parfois un bilan dentaire
ou ORL est ncessaire.
il rouge et douloureux
Lassociation dune douleur la rougeur de lil doit faire craindre
une atteinte sous-conjonctivale sclrale ou plus profonde.
pisclrite et sclrite
Cest une inflammation de la sclre* ou de lpisclre qui la recouvre
(figs. 20 et 24 pp. 33 et 37). Seuls le niveau et le degr datteinte changent. Cest
en gnral un adulte jeune, une femme plus souvent.
Il y a deux signes communs :
La douleur plus ou moins importante, profonde par comparaison la douleur
superficielle de latteinte cornenne, qui saccentue avec les mouvements du
globe.
La rougeur par vasodilatation des vaisseaux pisclraux et conjonctivaux, qui
est souvent associe des nodules sous- conjonctivaux bulbaires (fig. 38).
Le test une goutte de nosynphrine 10 % permet de les distinguer : cest
une pisclrite si lhyperhmie vasculaire disparat ou diminue trs vite aprs
linstillation, cest plutt une sclrite si la rougeur demeure identique aprs
quelques minutes.
La recherche des causes et le traitement sont semblables.

55

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


pisclrite
On apprend du patient la survenue subite des douleurs aux mouvements du globe, ainsi que lorsquil touche doucement son il.
Lexamen constate une couleur rose saumon ou violace du globe, diffuse ou
le plus souvent sectorielle, sans ou avec plusieurs petits nodules visibles la
loupe sous la conjonctive bulbaire (fig. 24). Parfois on peut voir un seul nodule
plus gros, entour de vaisseaux sinueux dilats et mobiles sur les plans
profonds (fig. 38).
Le test une goutte de nosynphrine 10 % est positif : la rougeur disparat en
une deux minutes.
Attention : il faut bien vrifier avant de faire ce test quil ne sagit pas dun
glaucome aigu (fig. 39) Sil y a doute, envoyer en urgence
lophtalmologiste.
Laffection est bnigne, mais souvent rcidivante. Son traitement repose sur
lassociation dun antibiotique et de corticodes en collyre 4 6 fois par jour,
pendant 8 10 jours.
La gurison est rapide. En cas de rcidive, il faut rechercher une cause
tuberculeuse ou rhumatismale, mais la maladie est en gnral idiopathique.

Fig. 38 pisclrite
pisclrite : rougeur sectorielle, corne claire. Elle est souvent accompagne
dun (ou plusieurs) nodule sous-conjonctival jauntre, entour de vaisseaux
que lon voit sur la photo.

56

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

Fig. 39 Glaucome aigu par fermeture de langle


Cercle prikratique, avec rougeur de tout le globe, associs une mydriase*
arflexique et un il tendu.

Releveur de la paupire sup.

Os frontal

Droit sup.

Septum
orbit.
C. de sac
conjonctival
suprieur

Tarse sup.
N.O.
Tarse inf.
Septum
orbit.

Droit inf.
Oblique inf.

Capsule de Tenon

Fig. 40 Capsule de Tenon


Membrane fibreuse recouvrant la sclre de lil. Les principales expansions
fibreuses qui entourent les muscles et le septum sont figures en gros pointills. La capsule se termine en avant sous la conjonctive bulbaire qui glisse sur
le globe jusquaux culs-de-sac conjonctivaux suprieur et infrieur. NO = Nerf
optique

57

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Sclrite
Cest une affection plus grave, un peu plus profonde car la capsule de
Tenon est tout prs et peut tre atteinte (figs. 40 et 20).
larrive, le patient dcrit une douleur profonde dans le globe, il ne peut pas
toucher son il, ni le bouger sans entraner une douleur.
Linterrogatoire apprend que la douleur a t le premier signe ou quelle a t
prcde dune rougeur vive diffuse tout autour de la corne. Les vaisseaux
sont rayonnants autour du limbe corno-sclral (fig. 24 p. 37). On observe
parfois un aspect noirtre de ncrose, signe de gravit, ou des zones bleutes
rsultant dpisodes rcurrents, ou un gros nodule.
Le test la nosynphrine est ngatif : la rougeur demeure aprs linstillation.
Il faut songer une maladie systmique et demander les bilans biologiques et
ophtalmologiques ncessaires au diagnostic des diffrentes causes possibles :
tuberculose, syphilis, zona, granulomatose, goutte, polyarthrite rhumatismale,
maladie de Horton, sarcodose, maladie de Behet, etc.
Une fois ces recherches rvles ngatives, la sclrite peut tre considre
comme idiopathique.
Le traitement local et gnral recourt aux anti-inflammatoires ou aux corticodes ;
il faut envoyer lophtalmologiste pour le bilan et un suivi par spcialiste.
Kratites
Ce sont toutes les atteintes de la corne* (figs. 20, 24 et 25 pp. 33, 37 et
38). La moindre atteinte de la corne peut voluer vers une cicatrice plus ou moins
profonde qui endommage la transparence de lorgane, et qui altre la vision.
Toutes les kratites ont trois points communs : la douleur, une rougeur prilimbique et une photophobie. Un larmoiement et un blpharospasme* sont
galement vocateurs (voir pp. 86 et 96).
Kratite ponctue superficielle
Cest la plus courante. La douleur a t subite, le matin au rveil, ou
lablation dune lentille, et elle a t suivie immdiatement de rougeur. Le
patient se plaint dune baisse visuelle ou de vision floue.
Il convient de rechercher un traumatisme, ou une irritation sous-palpbrale chez
un ouvrier mtallurgiste, ou du btiment, ou chez un porteur permanent de
lentilles correctrices ou de couleur, et de senqurir de la connaissance dun
terrain allergique ou dune exposition prolonge au soleil ou la neige.
la loupe, on voit des lsions toiles, plus ou moins visibles sans colorant.
Lpithlium cornen (fig. 25 p. 38) est rompu en de multiples points visibles
au test la fluorescine*, si le mdecin est quip.

58

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Il faut retourner la paupire suprieure la recherche dune cause irritative :
corps tranger possible (figs. 22 et 23 p. 35), examiner la conjonctive et son
cul-de-sac infrieur (figs. 35 et 40), vrifier la qualit du clignement, penser la
scheresse lacrymale, faire le test de Schirmer (fig. 29 p. 41) et le test de sensibilit
cornenne* avec un fil de coton.
Le traitement dans les cas simples consiste faire arrter le port de lentilles,
prescrire suivant le cas un collyre antiseptique, antibiotique local, ou antiallergique de peu de dure raison de 6 fois par jour pendant 5 6 jours,
ventuellement poser un pansement oculaire qui facilite la cicatrisation,
diminue la douleur et la photophobie.
Il est relativement facile denlever un corps tranger sous- palpbral avec un
coton-tige, mais il ne faut pas essayer de le faire lorsque le corps tranger est
sur la corne. Il vaut mieux, alors, confier la tche au spcialiste.
Kratite herptique
Elle peut accompagner un herps du visage, mais le plus souvent elle
est purement cornenne. Cest la manifestation dune ractivation neuronale
du virus HSV1.
Les signes dappel sont plutt bruyants.
Linterrogatoire du patient venu en urgence, lil cach derrire un mouchoir
ou des lunettes noires, met en vidence le principal symptme qui est la
douleur unilatrale au clignement et la lumire. Un larmoiement et un
blpharospasme* parfois importants sont signals (voir pp. 86 et 96).
Il faut interroger le patient sur la possibilit dune primo-infection herptique
rcurrente orale, labiale, gnitale et mme oculaire et dun facteur dclenchant :
exposition solaire neige ou mer , stress ou traumatisme, fivre, menstruations,
immunodpression, chirurgie oculaire, etc.
lexamen, on peut voir, avec un bon clairage, un petit cercle rouge prikratique (fig. 36 p. 52). La lsion superficielle, pithliale, est parfois bien visible
sous une goutte de fluorescine, elle a diffrents aspects : dendritique ou plus
large (fig. 26 p. 38). Elle peut tre dj entoure de no-vaisseaux : kratites
interstitielles du stroma cornen (fig. 25 p. 38).
Il sagit dune affection qui, traite tardivement, ou par antibiothrapie non
antivirale, peut devenir rapidement grave ; cest une urgence qui peut cacher
une atteinte plus profonde jusqu la membrane postrieure cornenne de
Descemet, voire une irido-cyclite* ou mme une uvite herptique dramatique
(chapitre Uvites p. 63 et g. 11 p. 26).
Le traitement immdiat de la kratite herptique superficielle, initiale,
rcente est : Zovirax pommade ou Virgan gel 4 fois par jour, Virophta

59

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


collyre 6 fois par jour, et, sil y a une douleur profonde, une dilatation de la
pupille au Mydriaticum peut soulager. Mais il est important denvoyer au
plus vite lophtalmologiste, qui peut accomplir un dbridement pithlial,
facilitant la cicatrisation en librant les virus accumuls sous les bords de la
lsion, complter le traitement et surveiller lvolution.
En cas de kratite rcidivante dite mta-herptique, un traitement au long cours
pourra venir bout des rcurrences : Zlitrex, un comprim par jour pendant
plusieurs mois et sous surveillance ophtalmologique.
Ulcre de corne
Cest une kratite complique avec ulcration isole.
Linterrogatoire rvle une gne progressive : une impression de corps tranger
avec lgre rougeur. La lsion est centrale ou priphrique plus ou moins visible,
toujours associe un cercle rouge prikratique, avec trouble local de la transparence cornenne. Lulcre est dautant plus douloureux quil est superficiel. Sil
est profond, il peut tre perforant avec chambre antrieure trs troite, voire
plate : athalamie*, par perte dhumeur aqueuse et synchie* irido-cornenne.
Quoiquil en soit, il est urgent denvoyer le patient trs rapidement
lophtalmologiste.
Abcs de corne
Il peut suivre un ulcre pass inaperu.
On le reconnat rapidement par linterrogatoire qui rvle la douleur aigu plus
ou moins intense, associe une baisse dacuit visuelle. Un dme palpbral
et quelques scrtions accompagnent souvent les signes de souffrance cornenne. Cest une petite tache centrale ou priphrique blanchtre sur la
corne, entoure dun cercle prikratique rouge.
Un niveau liquide visible lil nu dans la chambre antrieure est un hypopion*,
signe de gravit (fig.11a p. 26). Toutes les causes des kratites traites prcdemment peuvent tre responsables dun ulcre ou dun abcs de corne, y compris
le zona ou les complications de port de lentilles (traits pp. 62 et 68). Des
causes mcaniques sont possibles par traumatisme, corps tranger, exposition
solaire, brlures, trichiasis* cicatriciel (fig. 41), entropion* ou ectropion* quelle quen
soit la cause (fig. 42) non traits ou encore un syndrome sec (fig. 29 p. 41). Une
dystrophie de corne, des causes toxiques, infectieuses, immunitaires, inflammatoires, neuro-trophiques, diabte, sida, et promiscuit sont galement des
facteurs favorisants.
Pour le gnraliste, la conduite immdiate tenir est une antibiothrapie locale
large spectre en collyre et pommade avant dadresser, en grande urgence,

60

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

Cartilage tarse dform

Conjonctive palpbrale
rtracte
Cil retourn en dedans

Ulcre cornen

Fig. 41 Trichiasis cicatriciel


Le trichiasis est d une position ectopique congnitale ou acquise des cils qui
poussent en direction du globe. Il peut tre la squelle dun traumatisme avec
cicatrice rtractile palpbrale (reprsent ici), ou dun trachome dformant la
paupire. Le frottement des cils chaque battement de paupire cre une irritation ou une ulcration cornenne.

Fig. 42 Carcinome sbac, paupire infrieure gauche


Il est accompagn, ici, par un ectropion*, une no-vascularisation cornenne et
un symblpharon*.
Lanatomopathologie montre une infiltration de lpithlium conjonctival par
des groupes de cellules malignes sbaces gros noyaux et des mitoses.

61

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


lophtalmologiste ou lhpital, car toute infection importante de lil, soit
spontane, soit aprs chirurgie, peut conduire une infection endophtalmique.
Lendophtalmie* est une infection endoculaire gravissime, le plus souvent postchirurgicale, dont les signes cliniques sont variables, domins par la douleur. Il
faut la redouter (voir chapitres dmes orbito-palpbraux p. 87 et Dacryocystite
p. 95).
Une kratite, mme dapparence superficielle, est une affection grave de lil ;
il y a toujours un dpart infectieux ou traumatique, il faut craindre une
volution de linfection vers les tissus profonds et une perte visuelle.
Zona ophtalmique
Cest la manifestation dune ractivation du virus de la varicelle et du
zona rest latent dans le ganglion de Gasser pendant des annes, souvent
dclenche par un traumatisme, un stress ou au cours dune maladie avec
baisse dimmunit. On peut donc avoir plusieurs zonas ophtalmiques dans le
temps ou dans lespace.
Cest linterrogatoire dune personne ge, se prsentant avec une rougeur du
visage, de lil et des paupires dmateuses, associes des vsicules de
type herptique sur tout ou partie de lhmiface suprieure, qui met en vidence des douleurs cphalalgiques unilatrales parfois violentes, accompagnes de fivre, grande fatigue, amaigrissement, hyperesthsies, dmangeaisons
cutanes avec rougeur. Le dbut est parfois plus discret.
Bref, cest latteinte oculaire dune maladie gnrale.
Dans les 24 72 heures, pendant que les vsicules passent par les diffrents
stades, lil est rouge, douloureux, avec corne trouble et vsicules cornennes, conjonctivales ou au bord des paupires. Tous les aspects de kratite
superficielle ou profonde sont possibles (fig. 26 p. 38). Il faut vrifier le test
de sensibilit cornenne*, dont la rponse faible ou nulle est lorigine de complications cornennes futures, par atteinte neurotrophique priphrique (voir
chapitre Kratite neuroparalytique, p. 167).
Des douleurs rsiduelles ou rcurrentes post-zostriennes, trs aigus ou
nvralgies faciales tenaces, peuvent sinstaller aprs gurison, ce dautant
moins que le traitement a t institu plus tt (voir chapitre Cphales p. 172)
Une rcidive est toujours possible, plutt sur une autre zone, et justifie alors, dans
un deuxime temps, la prise dantiviral en traitement prolong moindre dose.
La seule conduite tenir, ds le dbut, avant de faire vrifier lil par lophtalmologiste, est la prescription de Zelitrex per os, 2 comprims 500 mg, 3 fois
par jour pendant 7 jours, pour viter latteinte oculaire et ses complications
inflammatoires aprs 48 h, il nagit plus aussi bien.

62

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Un traitement local par nettoyage des lsions cutanes matin et soir avec un
antiseptique aqueux chlorexidine et crme hydratante sur les crotes est
ncessaire ainsi que des antalgiques opiacs si besoin.
Et faire toujours vrifier par lophtalmologiste, au plus vite, lventuelle atteinte
cornenne qui peut se compliquer dune uvite, voire dune atteinte du nerf
optique.
Uvites
Luvite est une maladie inflammatoire de luve, partie intermdiaire
pigmentaire qui comprend la chorode, le corps ciliaire et liris (figs. 20 et 24),
dont chaque structure peut tre atteinte sparment ou toutes les trois
ensemble. Dans certains cas sy ajoute une hypertension oculaire. Le traitement
relve du spcialiste en urgence.
On classe latteinte de luve en quatre stades : luvite antrieure, en avant du
cristallin : cest une iritis ou une irido-cyclite ; luvite intermdiaire ou pars
planite ; et luvite postrieure ou chorodite, qui peut toucher la rtine et la
papille. Elle peut enfin tre complte si tout lil est atteint.
Le malade se prsente, le plus souvent, avec un il rouge et douloureux, parfois les deux, se plaint de baisse dacuit visuelle, avec un myosis*. Peuvent
sajouter : photophobie et larmoiement.
Linterrogatoire rvle parfois : une rcidive dirido-cyclite prcdente, des
antcdents mdicaux de maladies infectieuses, rhumatismales, noplasiques,
de diabte, de chirurgie oculaire cataracte ou glaucome du sujet g. Un
voyage rcent, un contact avec des animaux domestiques, des tiques, une
fivre, des signes pneumologiques de tuberculose ou sarcodose, des antcdents neurologiques ou de traumatisme oculaire, une htrochromie* irienne,
sont autant de facteurs possibles duvite.
Lexamen montre que la chambre antrieure est encore transparente. Si seul
liris est concern, ce dernier apparat terne, en myosis ; sinon, la chambre
antrieure est trouble mais de volume normal. La tension oculaire au doigt* est
normale, sauf exception.
Le myosis est frappant, liris peut paratre htrochrome, par comparaison avec
lautre ct. La projection lumineuse rvle une rigidit pupillaire. Un iris parfois dform par une synchie irido-cristallinienne (fig. 11a et b p. 26) ajoute
encore cette rigidit de la pupille (voir Examen pupillaire, p. 22-25).
La tension oculaire au doigt peut tre leve, il sagit alors dune uvite hypertensive voluant par pousses, ou, au contraire, tre basse. Les signes inflammatoires dans la chambre antrieure ne sont pas visibles lil nu, sauf si

63

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


luvite est granulomateuse, encombre dexsudats ou/et avec hypopion*
(fig. 11a p. 26), ni latteinte profonde ventuelle. Lacuit visuelle est diminue
ou basse. Cest une urgence ophtalmologique.
Ne pas confondre une iritis lgre avec une conjonctivite : la rougeur de
liritis est toujours trs accentue autour du limbe (figs. 20 et 24 pp. 33 et 37),
ce point lui seul doit voquer lurgence. Le myosis* est toujours prsent, il ne
faut jamais instiller de myotique qui aggraverait rapidement et crerait une
synchie* antrieure ou postrieure (fig. 11b).
Quoi quil en soit, au moindre doute, il est capital dadresser immdiatement
en milieu spcialis cet il rouge et douloureux, de faon prciser en urgence
le diagnostic clinique en fonction des arbres dorientation diagnostique et de
gravit connus en spcialit, et mettre en route le traitement local et gnral,
ainsi que les recherches tiologiques inflammatoires ou neurologiques.
Hypertonies oculaires
Parmi elles, seul le glaucome aigu par fermeture de langle sexprime
par des symptmes bruyants. Urgence par excellence, il faut faire trs vite.
Le diagnostic est fait ds linterrogatoire dune femme, dge moyen ou plus,
souvent hypermtrope, porteuse de verres correcteurs convexes pais, qui
vient, en urgence, montrer son il trs rouge (fig. 39 p. 57) avec cercle prikratique et se plaindre de douleurs violentes prioculaires, orbitaires et de
cphales importantes avec impression de tension douloureuse. Elle a prouv
aussi une chute importante de la vision, et des nauses ou/et vomissements,
souvent confondus avec des troubles gastro-entrologiques.
La malade se plaint spontanment de photophobie, et larmoiement sans
scrtion.
La pupille est en semi-mydriase ou en mydriase* et arflexique, ce qui doit frapper lexaminateur (figs. 7 et 8).
La chambre antrieure (figs. 20 et 24 pp. 33 et 37) peut tre visiblement plate,
on parle dathalamie*. La corne* est trouble, il y a un dme : aspect terne, voire
glauque do le nom de glaucome. Lil est dur, sa paroi nest pas dpressible
la palpation bidigitale du globe, compare au ct oppos. Lacuit visuelle
est basse, parfois abolie compte les doigts de la main quelques cm ou
seulement perception lumineuse (voir Examen par non-spcialiste, p. 17).
Ces symptmes sont dus une augmentation, le plus souvent brutale et
importante, de la pression intra-oculaire par fermeture de langle de la chambre
antrieure ou par blocage (fig. 43) travers la pupille.

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SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

Canal de
Schlemm
Angle iridocornen
Iris

B
Fermeture
de langle
Irido-cornen

Cristallin

Sclre

Fig. 43 Blocage de lhumeur aqueuse dans le glaucome


A/ Circulation normale de lhumeur aqueuse de la chambre postrieure jusqu
langle de la chambre antrieure o elle svacue (fig. 24).
B/ Blocage de lvacuation : soit au niveau de langle par sclrose, inflammation
ou malformation ; soit par gonflement et accolement cristallinien liris cataracte intumescente ou dplacement traumatique de la lentille ou synchie* iridocristallinienne inflammatoire.

Un premier geste salvateur est possible pour limiter lhypertension avant larrive chez le spcialiste : injection IV lente de 10 mg par kilo de Diamox qui
diminue la production dhumeur aqueuse, ou Glycrotone, solution buvable
per os de glycrine, 1 1,5 g/kg, qui dshydrate lil. Il vaut mieux ne pas
mettre de myotique dans lil avant larrive chez lophtalmologiste et surtout
pas de mydriatique.
Le spcialiste seul peut dcider du traitement par iridotomie au laser* immdiat ou
diffr au lendemain et du suivi avec iridotomie prventive de lautre il. La
bilatralisation est en effet frquente dans les jours, mois ou annes qui suivent.
Dautres hypertonies douloureuses non traumatiques, dont les signes fonctionnels sont identiques, voluent le plus souvent sur fond de pathologie
connue ; elles relvent toutes du spcialiste.
Le glaucome chronique et le glaucome pression normale parfois dit glaucome sans tension , tous les deux de dcouverte, le plus souvent,

65

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


systmatique, nentrent pas dans ce chapitre (voir chapitres Baisse dacuit
visuelle p. 98, Atteinte du champ visuel p. 104, Personne ge pp. 133 et 135).
Accidents oculaires
Linterrogatoire est capital, il rvle la faon dont lil a t atteint et
par quoi.
Lexamen clinique dicte les premiers soins possibles au cabinet avant de
diriger.
Accidents chimiques
Les plus dangereux sont dus aux produits caustiques : soude, nettoie four ,
dboucheur dvier, colle glue, proscrire la maison.
Il faut rassurer le bless qui arrive affol, une main devant lil atteint. Il faut
rduire le blpharospasme* (p. 86) engendr par la douleur en dcollant doucement les paupires tout en lavant au srum physiologique ou leau courante,
bien que cela ait t dj fait au travail, et rpter le geste plusieurs fois pendant
une quinzaine de minutes. ventuellement instiller une goutte dOxybuprocane collyre afin de pouvoir explorer les culs-de-sac conjonctivaux (fig. 20
p. 33) et rincer abondamment. La svrit dpend de la molcule, de sa
concentration et de la dure dexposition. Il faut essayer dobtenir rapidement
la composition chimique ou la marque du produit auprs de lemployeur, le
centre antipoison peut donner des renseignements sur les risques. Les alcalins
sont dune grande gravit, ils continuent de pntrer dans les tissus pendant
24 heures et peuvent crer des cicatrices avec complications palpbro-conjonctivales : symblpharon*, entropion*, ectropion* (fig. 42, pp. 61, 92 et 93), et des
complications cornennes qui ncessitent une greffe de corne. Un grand
espoir, actuellement, rside dans les greffes de cellules souches du limbe
cornen.
Surtout ne pas tenter de neutraliser, cest dangereux.
Les acides sont beaucoup moins pntrants et rpondent mieux au lavage.
Conduite tenir aussitt le lavage considr comme suffisant et quelle que soit
latteinte : adresser avec une lettre dtaille dans un service durgences
ophtalmologiques, aprs avoir tlphon pour prvenir.
Accidents physiques
La krato-conjonctivite aux UV dont le type est lophtalmie des neiges est une
kratite ponctue superficielle (voir Kratites, p. 58). Le patient se rveille un
matin avec une douleur oculaire bilatrale chaque clignement. Il reconnat
une exposition au soleil la veille ou une journe de ski magnifique, sans protection suffisante, la rougeur de son visage tient lieu de dnonciation. Ou bien

66

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
il est mtallurgiste et dit avoir soud la veille, sans protection, par oubli ou
ncessit de rendement.
La corne est trouble et ponctue de lsions, la vision floue, cest une brlure
diffuse superficielle de lpithlium cornen (fig. 25 p. 38). Un collyre antiinflammatoire ou corticode : Tobradex par exemple, raison de 3 4 gouttes
par jour et une pommade antibiotique ophtalmologique le soir pendant 24
48 heures soulagent trs vite et doivent suffire.
Des brlures ou irradiations relvent de lexamen ophtalmologique en urgence.
Accidents mcaniques
Un corps tranger cornen superficiel ou plus profond est voqu par linterrogatoire, les circonstances exactes de survenue : corps tranger mtallique ou
en bois projet par machine ou en tapant sur un burin. Sil est superficiel, il est
visible lil nu : petit point noir sur la corne claire avec image
fluorescinique autour. Sil nest pas visible, se mfier dune microhmorragie
conjonctivale ou dune trs petite plaie cornenne peu ou non douloureuse
pouvant cacher une pntration plus profonde.
Important : un corps tranger intra-oculaire mtallique non visible, mais
souponn par les circonstances de survenue, doit tre adress aux urgences
dophtalmologie pour scanner.
Le but est dviter les consquences qui peuvent tre tardives et trs invalidantes par infection, cataracte traumatique et plus encore par saturnisme oculaire avec destruction de la vision et de lil, dans les semaines ou les mois
venir.
Un corps tranger sous-palpbral est d un coup de vent ou une projection
par soufflet ou par travaux de voirie. Il y a douleur chaque mouvement de
paupire, avec larmoiement et parfois petit blpharospasme*, comme dans la
plaie superficielle de corne. Il suffit de retourner la paupire et denlever le
corps tranger bien visible avec un coton-tige imbib de srum ou par simple
lavage pour soulager immdiatement la douleur (figs. 22 et 23 p. 35). Prescrire
ensuite un collyre antiseptique ou antibiotique, 4 fois par jour pendant 6 jours,
suivant lorigine plus ou moins souille : corps tranger vgtal ou
mtallique.
Accidents traumatiques
Plaies de lil
Ce sont des plaies du globe, de lorbite ou des voies lacrymales.
Si le globe est ferm : en cas de lacration ou contusion on peut voir : un
hmatome sous-conjonctival, un hyphma* dans la chambre antrieure (fig. 20
p. 33) avec hypertonie du globe, accompagns de baisse dacuit visuelle.

67

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Si le globe est ouvert : il y a possibilit de corps tranger intra-oculaire, avec
lacration, contusion, perforation, rupture.
Linspection et linterrogatoire du bless ou de lentourage donnent les circonstances de laccident et permettent de souponner une fracture cranio-faciale.
Attention : lors de lexamen du globe, la chambre antrieure peut tre plate,
il ne faut pas faire de mouvement intempestif sil y a plaie de paupire ou
oculaire. Toujours souponner un corps tranger orbitaire qui peut tre mis en
vidence par scanner.
Attention pas dIRM sil est mtallique.
Un examen bref orbito-palpbral, et maxillo-facial rend compte de ltat de gravit.
Les plaies de lappareil lacrymal se manifestent par une tumfaction, une plaie,
une douleur dans langle, un larmoiement.
Tous ces traumatismes sont diriger demble en prvenant le correspondant,
aprs avoir pos un pansement oculaire strile et instill une goutte danesthsique local si ncessaire. Ninstiller ni mydriatique, ni myotique. Contrler la
date de vaccination antittanique et faire si ncessaire le SAT/VAT en donnant
une carte au patient avec la date du jour.
En milieu spcialis, une intervention rapide peut sauver lil et sa fonction ou,
au minimum, viter dautres complications.
Complications du port de lentilles
La ou le patient arrive avec des yeux rouges sous ses lentilles.
Les complications chez un porteur de lentilles peuvent tre dues des facteurs
mcaniques, gnraux ou locaux.
Facteurs mcaniques
Ils sont dus une mauvaise adaptation, des lentilles mal entretenues, couvertes de dpts ou conserves dans un tui noirci de toutes parts, une hygine
dficiente du patient, un renouvellement retard, une lentille dchire. Mais la
frquentation rgulire de piscine sans ablation des lentilles est aussi un facteur
important de kratite amibienne. Les amibes sont prsentes dans leau.
Parfois, aucune de ces raisons nest voque sauf deux cas particuliers : un port
permanent de lentilles souples hydrophiles depuis longtemps non surveill ou
dune lentille thrapeutique mal supporte (voir chapitre Corrections optiques,
p. 179).
Facteurs gnraux
Ils peuvent faciliter lintolrance et entraner des complications. Ce sont les
traitements par corticodes ou immunodpresseurs, le diabte, lalcoolisme,
qui fragilisent et facilitent linfection

68

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Facteurs locaux
Ce peut tre une scheresse oculaire qui est vrifier au test de Schirmer
(fig. 29 p. 41), ainsi que lhypoesthsie cornenne contrler au test de sensibilit
cornenne* (voir chapitres Scheresse oculaire p. 97, Personne ge p. 131,
Neuro-ophtalmologie p. 167). Une conjonctivite, une blpharite* ou une tumfaction palpbrale telle quun chalazion, sans ablation des lentilles, sont souvent dterminantes.
Causes infectieuses, hypoxiques ou allergiques
Infectieuses : elles sont bactriennes, virales, fungiques, enfin amibienne
grave ; cette dernire est souvent due au rinage des lentilles la salive ou
leau du robinet, ou au port des lentilles en piscine.
Hypoxiques : normalement, la corne nest pas vascularise. Aussi, les lentilles souples, thrapeutiques ou port continu ou grand diamtre couvrant
le limbe peuvent entraner une asphyxie avec no-vascularisation cornenne.
La corne souffre, petit petit saltre et sulcre en profondeur (figs. 20, 24 et
25 pp. 33, 37 et 38).
Allergiques : elles sont dues aux conservateurs, aux dprotinisateurs, un
antiseptique utilis frquemment. Il y a intolrance dun terrain atopique avec
gne progressive la pose, inconfort, rougeur, conjonctivite giganto-papillaire
visible en retournant les paupires (fig. 22 p. 35, chapitre Conjonctivite allergique, p. 54).
La conduite tenir est dabord lablation des lentilles, en urgence, la prescription dun collyre antibiotique ou antiseptique. Revoir au bout de 24 heures :
sil y a persistance des signes, envoyer le patient lophtalmologiste, dans le
cas contraire faire reporter une paire de lentilles neuve et surveiller.
Une collaboration gnraliste/ophtalmologiste est souhaiter afin de bien
conditionner le patient aux exigences ncessaires sil veut continuer porter
des lentilles longtemps.
Devant un il rouge

Hors traumatisme, le diagnostic clinique est fait sur la


topographie de la rougeur et les signes associs :
1) il indolore

a) Rougeur localise, subite, unilatrale, acuit visuelle conserve, sans autre signe, avec ou sans prise de mdicaments :
hmorragie sous-conjonctivale.

69

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


b) Rougeur oculaire diffuse, surtout dans les culs-de-sac infrieurs (figs. 20 et 35 pp. 33 et 51), le plus souvent bilatrale,
acuit visuelle et transparence cornenne normales, pupille et
rflexes pupillaires normaux : conjonctivite trs probable,
cependant diriger aprs 24 h de traitement en cas de non
rponse aux collyres (fig. 36 p. 52).
2) il douloureux

Cercle prikratique, acuit diminue ou absente, cest une


atteinte du globe oculaire :
a) Acuit nulle, pupille en semi-mydriase ou en mydriase* arflexique, transparence cornenne abolie, chambre antrieure
troite ou plate, douleurs violentes avec nauses et troubles
gastriques, il dur : glaucome aigu (figs. 39 et 43 pp. 57 et 65).
b) Acuit diminue mais prsente, douleur la palpation et aux
mouvements du globe, corne plus ou moins transparente,
pupille en myosis* difficilement ractive, possibilit de synchies (fig. 11b p. 26), il parfois un peu dur : iritis, irido-cyclite
ou aussi uvite.
c) Trouble cornen local ou diffus, avec gne ou douleur superficielle, photophobie, larmoiement, blpharospasme, acuit
trouble ponctuellement ou de faon diffuse : cil ectopique ou
corps tranger cornen ou sous-palpbral, ulcration parfois
visible la fluorescine : kratite (figs. 23 et 26 pp. 35 et 38).
d) Rougeur diffuse ou localise (fig. 38 p. 56), douleur aux mouvements du globe ou la palpation lgre, corne claire, acuit
conserve, avec nombreux nodules sous-conjonctivaux : pisclrite. Rougeur avec zones bleutes et gros nodule, douleur
profonde, impossibilit de toucher lil : sclrite.
En cas de traumatisme : toujours avoir lesprit quune hmorragie sous-conjonctivale peut masquer une plaie minime et le point
de pntration dun corps tranger dans lil. Faire vrifier par le
spcialiste.

70

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Quelques rgles suivre en mdecine gnrale :
Tonus oculaire suspect et mydriase* : jamais dAtropine.
Proscrire corticodes seuls ou associs aux anti-inflammatoires
dans un il rouge et viter un traitement corticode prolong
sans contrle ophtalmologique. Proscrire formellement la
Pilocarpine collyre dans les iritis et uvites.
Ne pas prescrire danesthsiques locaux, ils sont toxiques pour
la corne. Une goutte suffit pour faciliter un examen.
Si le patient est porteur de lentilles, les lui faire enlever jusqu
lavis du spcialiste.
Toujours craindre lvolution dune rougeur mme superficielle
vers une atteinte profonde douloureuse, surtout aprs chirurgie
oculaire. La vigilance est de rgle, il peut sagir dun enjeu visuel.
Enfin : Ne jamais retarder, mme de quelques heures, lappel au
spcialiste devant un il rouge et douloureux.

Reflet pupillaire modifi


Sa recherche doit tre le fer de lance de lexamen oculaire du nourrisson, du tout-petit ou de ladulte par le mdecin ou le pdiatre.
Cest une leucocorie : pupille blanche ou reflet trouble, il y a peu ou pas de
lueur pupillaire la projection lumineuse, accompagne souvent dune
mydriase* signant la malvoyance de lil.
Les premiers diagnostics envisager sont une cataracte, ou un dcollement de
rtine, mais il peut y avoir dautres causes.
Cataracte
Chez un vieillard non suivi, elle entrane une chute quasi totale
dacuit visuelle, quoique cela soit devenu rare du fait des interventions
actuelles plus prcoces (voir chapitre Personne ge p. 133).
Chez un sujet plus jeune, devant une pupille trouble, il faut rechercher un
traumatisme ancien ou rcent et, de toute faon, diriger durgence en milieu
spcialis de crainte dun mlanome chorio-rtinien occulte.

71

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Ou bien, chez un petit, il faut penser une cataracte congnitale qui naurait
pas t dpiste la naissance ; en ce cas la pupille nest pas parfaitement noire,
le reflet nest que trouble, mais il y a, le plus souvent, strabisme* et nystagmus*
associs et mauvaise acuit (voir chapitres Nourrisson p. 142, Principales
causes de ccit p. 155).
Dcollement de rtine quasi total
Il est dcel avant ce stade sil est symptomatique, mais il peut tre
subit ou silencieux longtemps et progressif, suivant la localisation de la dchirure rtinienne (voir chapitre Impression de chute de suie, p. 102).
Do limportance de faire vrifier la priphrie du fond dil au moindre
doute, plus encore chez les myopes dont la rtine est fragile.
Toutes les maladies inflammatoires
On peut voir une pupille blanche par atteinte du vitr et des tuniques
profondes (fig. 20 p. 33) ou due une toxocarose transmise par un chien, elle
est alors associe une fivre inexplique.
Autres ventualits
Rtinoblastome : il se voit chez le petit enfant, avec souvent strabisme
aigu ou rcent (voir chapitres Petit enfant, Strabismes).
Fibroplasie rtrolentale par hyperoxygnation la naissance : elle est
maintenant plus rare car les protocoles sont mieux matriss (voir chapitre
Principales causes de ccit p. 158).

Le mdecin ou le pdiatre doit examiner la pupille des petits,


son reflet et son rflexe, chaque consultation.
Une cataracte congnitale peut se rvler progressivement et un
rtinoblastome se dvelopper trs vite et sournoisement avant
lge de trois ans.
Il est urgent de diriger au plus vite un petit enfant porteur de
pupille trouble dans un service de pdiatrie ophtalmologique o
il sera pris en charge, opr et suivi rgulirement.
Chez ladulte, de mme, devant une pupille dont le reflet nest
pas franc ou est daspect gristre, a fortiori blanchtre, il faut
demander un examen lophtalmologiste, ou dans un service
hospitalier dophtalmologie.
72

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Strabismes* et htrophories*
Ce chapitre est difficile, trs spcialis et ncessite quelques
explications :
Htrophorie et strabisme sont deux pathologies voisines, qui se traduisent par
une dviation des axes visuels associe un trouble sensoriel de la vision binoculaire*, mais des degrs diffrents.
Dans lhtrophorie, qui peut tre une exophorie ou une sophorie, la dviation est souvent non perue parce que latente, mais elle peut se dcompenser.
Elle se manifeste alors par des troubles visuels et une fatigue essentiellement
la lecture, accompagns de cphales et parfois de diplopie. Le traitement est
orthoptique.
Dans le strabisme, la dviation est manifeste. Pour simplifier, nous nemploierons ici que les mots strabisme convergent, si la dviation est en dedans, ou
divergent, si elle est en dehors.
Toutes ces anomalies sont mises en vidence par les examens orthoptiques,
laide dexamens avec des prismes, avec le synoptophore* ou/et le Lancaster *.
Strabismes convergents
Strabisme convergent accommodatif rfractif de lenfant
Cest principalement laccommodation (fig. 44 p. 74) qui est en cause chez un
petit enfant n hypermtrope (fig. 1 p. 16), de plus de 3 10 dioptries
dhypermtropie.
Le dbut est intermittent entre 12 mois et trois ans, ge o il doit tre adress
au spcialiste, sinon le strabisme deviendra constant. Il peut y avoir anisomtropie* avec amblyopie* unilatrale. Une obturation du bon il, sous prescription
et surveillances ophtalmologiques rapproches, est ncessaire pour favoriser la
rcupration de lacuit visuelle de lil dficient et dvelopper la vision binoculaire* (voir g. 45, et chapitres Nourrisson p. 143 et Petit enfant p. 145).
Les lunettes prescrites par le spcialiste, spciales enfant, peuvent corriger le
strabisme ; elles doivent tre portes en permanence, mme en dormant pour
viter quelques moments possibles sans correction, et revrifies rgulirement
par le spcialiste.
Do lintrt pour le gnraliste dtre vigilant, les parents ne mesurant pas
toujours limportance de lanomalie et ses consquences.
Lhypermtropie restant latente ncessite chaque examen ophtalmologique une
cycloplgie* atropinique forte, prescrite par le spcialiste, matin et soir pendant
8 jours. La dviation peut rapparatre, ncessitant une nouvelle augmentation
des verres. Double ncessit de renvoyer lophtalmologiste rgulirement.

73

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Corne

Iris
Centre optique

Rtine
Fova

O
Cristallin

p'

Fig. 44 Principe de vision nette : laccommodation


Pour que le sujet voie net lobjet O, il faut amener limage du point O sur la
rtine par lintermdiaire de la lentille cristallinienne, rduite ici une lentille
optique mince.
p est la distance, variable, de lobjet O au centre optique.
p celle, constante, de limage au centre optique.
f est la puissance en dioptries daccommodation ncessaire, elle est variable.
La formule 1/p + 1/p = 1/f donne cette puissance daccommodation de lil :
elle est de 3 4 dioptries chez le sujet normal. Cest elle qui permet la vision
nette de prs.

Parfois, ne pas stonner que lophtalmologiste traite lexcs de convergence


par des doubles-foyers, mme chez le petit.
Un astigmatisme associ plus ou moins fort ncessite une correction par verre
torique*, qui peut tourner dans certaines montures et provoquer des troubles
visuels avec cphales par mauvais centrage : renvoyer encore lophtalmologiste
et lopticien.
Lvolution de ce strabisme suit celle de lhypermtropie qui souvent diminue
avec lge (voir chapitre Anomalies de rfraction pp. 175-177). Mais la gurison
nest pas toujours totale, elle ncessite une participation importante et astreignante des parents, et des consultations ophtalmologiques frquentes. Elle
peut ntre que fonctionnelle. Sil reste un angle de base, il est corrig par le
port de verres, ou sil nest pas trop faible, par un acte chirurgical, dcid au
bon moment, par lophtalmologiste.

74

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Strabisme convergent congnital du nourrisson
Plus rare, caractristique entre 3 et 6 mois, il empche la vision binoculaire* de se
dvelopper (g. 45 p. 76). Le dpistage doit tre prcoce. Il peut tre confondu
avec une instabilit physiologique du paralllisme des axes visuels du toutpetit, dautant plus que la dviation peut tre variable au dbut. Lorsquil est
franc, la dviation en dedans des deux yeux est caractristique, avec fixation
en dedans aussi de lun deux. La prsence dune amblyopie* unilatrale doit
tre trs proccupante. Celle dun nystagmus* avec torticolis position facilitant lacuit de lenfant ncessite une prise en charge ophtalmologique
immdiate.
Le traitement prcoce est ophtalmologique, il consiste obtenir une fixation
alterne dun il et de lautre, le dveloppement du regard en dehors et corriger une ventuelle amtropie* (fig. 1 p. 16) en attendant le moment doprer
(voir chapitres Nourrisson, Principales causes de ccit).
Strabisme de la myopie forte congnitale
Le plus souvent convergent, parfois divergent.
Chez les myopes forts, non ou sous corrigs, un effort puissant daccommodation (fig. 44) est ncessaire pour voir de prs, crant un excs de convergence,
alors que parfois le mauvais usage de la convergence peut entraner un excs
de divergence. Il peut exister aussi une amblyopie* par anisomtropie* traiter ds
la naissance (voir chapitre Nourrisson, page 140).
Ces strabismes peuvent se manifester de faon aigu ; ils constituent, de toute
faon, une urgence ophtalmologique.
Plus rares sont : les strabismes associs des syndromes congnitaux de restriction*
et le strabisme concomitant aigu de ladulte, dapparition brutale, dclench
aprs un traumatisme.
Strabismes divergents
De frquence nettement moindre, ils ne diffrent des convergents que par la
dviation et sont souvent difficiles diffrencier dune htrophorie*.
Strabisme divergent de la myopie acquise, dite scolaire du jeune :
Cest le plus courant : la convergence nest pas suffisamment sollicite. Il est
intermittent. Cest un petit myope dont la dviation nest manifeste que
lorsque le sujet est fatigu ou inattentif, au moins au dbut. Il peut y avoir
diplopie* intermittente, ou anisomtropie* suffisante pour quun il serve instinctivement de prs et lautre, moins myope, de loin. La bonne correction par
lophtalmologiste doit compenser et traiter ce strabisme (voir chapitres Enfant,
Adolescent, Anomalies de rfraction).

75

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Champ visuel
temporal gauche

Champ visuel
nasal

Champ visuel
temporal droit

Nerf optique

Aires du
langage

Chiasma optique
Corps calleux

Corps
genouill ext.
Aires
d'association

Radiations
optiques

Cortex visuel
Fig. 45 Voies optiques rtino-gnicules
Les fibres ganglionnaires nasales de chaque il, aprs dcussation au niveau
du chiasma optique, jointes aux fibres temporales controlatrales, font relais
dans le corps genouill externe et se rendent jusquaux aires visuelles du cortex. Dans cette zone visuelle corticale, la fusion*, entre les deux hmisphres,
des deux images provenant de chaque il, se fait par lintermdiaire de fibres
dassociation passant par le corps calleux. Ainsi est constitue la vision
binoculaire et stroscopique (voir fig. 62 p. 164).

76

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Strabismes divergents constants :
Ils peuvent tre le terme dun strabisme intermittent. Ils sont souvent dus :
une amblyopie* unilatrale, une grande anisomtropie*, et des lsions rtinochorodiennes importantes dun ct ou une amblyopie organique congnitale par toxoplasmose ou rubole (voir chapitre Principales causes de ccit
p. 159).

Tous ces strabismes ont des points communs : ils doivent tre
explors et traits chez lophtalmologiste, le plus tt possible,
de faon ne pas mconnatre amblyopie* et anisomtropie*, responsables dvolutions fatales vers labsence de fusion* (fig. 45).
Cest le mdecin gnraliste ou le pdiatre qui, devant un strabisme, a la responsabilit de convaincre et denvoyer, ds le
moindre soupon, les parents chez lophtalmologiste avec leur
bb, mme trs jeune, entre 3 et 6 mois. Dautant plus que la
mre, la grand-mre ou le frre louche ou quil y a des antcdents damtropie* importante ! (figs. 1 et 2 pp. 17 et 18).
Mieux encore, un examen ophtalmologique ds 6 mois devrait
tre systmatique.
Le mdecin peut aider lophtalmologiste au cours du traitement, en encourageant, expliquant et surveillant lobservance
du traitement par le sujet et son entourage afin quil ny ait pas
de ngligence nuisible au rsultat.
Enfin, ne pas oublier que tout strabisme aigu unilatral chez un
enfant de 3 5 ans doit faire inspecter la pupille la recherche
dune diminution de transparence et dune mydriase arflexique, voquant un rtinoblastome diriger en grande
urgence en ophtalmo-pdiatrie (voir chapitres Petit enfant p. 71
et Reflet pupillaire modifi p. 146).
Meilleur traitement, meilleure vision, meilleure fusion.
Enfin, diffrents sont les strabismes paralytiques.
Strabismes paralytiques acquis
Ds que linnervation dun muscle est interrompue, il sensuit un
dsquilibre avec dviation acquise des axes visuels et diplopie*. Les deux

77

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


augmentent dans le champ daction du muscle paralys (fig. 15 p. 28). Ce sont
principalement les paralysies des paires crniennes oculomotrices* : le III, le IV et le
VI, qui entranent des strabismes paralytiques par atteinte extrinsque.
Peut y tre associe une atteinte intrinsque pupillaire (gs. 8-10 pp. 24-25 ;
chapitres : Ptsis p. 84, Anisocorie p. 117, Paralysies pp. 77-78, Neuroophtalmologie pp. 168-171).

Quelques aphorismes constants de notre matre Ren Hugonnier


(1914-1982) :
Dans une clientle moyenne, il y a plus de troubles de la vision
binoculaire que de glaucomes, cataractes et dcollements runis.
Toujours penser que chez un jeune enfant il peut y avoir
amblyopie non dcelable sans un examen ophtalmologique et
mme plusieurs successifs. Donc envoyer un petit enfant
lophtalmologiste au moindre doute.
Si lon hsite, mieux vaut toujours faire porter les verres
constamment, mme chez un strabique dit intermittent.
Le traitement est une succession dtapes souvent longues et
difficiles suivre par lenfant et la famille. Si lon se dcourage,
on ne pourra jamais revenir en arrire.
Les obstacles sont plus souvent dordre social et familial que
mdical.
Une diplopie postopratoire est toujours possible, il faut renvoyer au spcialiste.

Paralysies
Dans ce chapitre, il faut distinguer les paralysies oculomotrices des
paires crniennes* et les paralysies supranuclaires.
Paralysies oculomotrices
Les tableaux raliss peuvent tre trs diffrents suivant que latteinte
porte sur un seul nerf oculomoteur ou sur plusieurs, et est associe une paralysie dautres nerfs crniens voisins.

78

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Le patient ds son entre dit : Regardez, docteur, je louche et, en plus, je vois
double .
Linterrogatoire nous apprend le mode dapparition, rapide ou progressif, lassociation possible une douleur qui doit demble nous faire nous mfier
dune urgence neuro-vasculaire (voir chapitre Douleur p. 115).
Lexamen confirme la ou les paralysies oculomotrices et latteinte pupillaire
possible. Parfois la dtermination des muscles atteints est difficile parce que
complexe. Cependant il est important de savoir dcider de lurgence diriger
immdiatement ou de la possibilit dobtemprer jusquau lendemain en sassurant que lophtalmologiste pourra recevoir le malade.
Rappel : muscles oculomoteurs et paires crniennes* (gs. 13-16 pp. 27-29).
Paralysie du III
La paralysie du moteur oculaire commun est souvent partielle :
Le patient ne consulte que pour un ptsis* (fig. 46), pour une dviation dun
il en dehors ou une diplopie*, cette dernire plus ou moins neutralise par la
puissance de convergence. Il faut mettre en vidence la paralysie en faisant
regarder le plaignant dans le champ daction du muscle o elle reste maximale
(g. 15 p. 28).
La paralysie peut tre uniquement intrinsque, le patient signale une pupille
plus large dun ct : il faut chercher les rflexes photomoteurs, une atteinte
associe du rflexe daccommodation-convergence-myosis* et une douleur avec
baisse dacuit visuelle (voir chapitre Examen par non-spcialiste p. 25).
Le patient a pu voir subitement son il diverger par suite dune atteinte
isole extrinsque du muscle droit mdian.

Fig. 46 Ptsis de la paupire suprieure gauche

79

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Cependant, la paralysie du III peut tre totale :
Il y a ptsis de la paupire suprieure qui cache la dviation de lil en dehors
et voile la diplopie*. On peut constater aussi une ingalit pupillaire (gs. 7-10
pp. 23-25), et une paralysie de llvation et de labaissement de lil.
Latteinte du moteur oculaire commun peut tre brutale ou progressive. Elle
peut tre douloureuse. Elle rsulte en gnral de causes graves neuroophtalmologiques.
Toute la musculature de lil est dficiente, sauf le droit latral ou VIe paire, et
loblique suprieur ou IVe paire.
Mais si, la dficience complte du III sajoute une paralysie des deux muscles
cits ci-dessus (gs. 13 et 14 pp. 27 et 28), lensemble constitue une ophtalmoplgie totale, rare.
Paralysie du IV
Le nerf trochlaire de loblique suprieur provoque une diplopie binoculaire oblique ou verticale, accentue dans le regard en bas et en dedans. Le
patient se plaint de ne plus pouvoir lire, ni descendre les escaliers, il voit double
dans ces circonstances particulires. La diplopie augmente dans le regard en
dedans de lil atteint, qui est plus lev que lautre en position primaire
(gs. 15 et 16 pp. 28 et 29). Linclinaison de la tte du ct atteint augmente la
diplopie, cest le signe de Bielschowsky. Chez un sujet de la cinquantaine il faut
rechercher une douleur associe, mme modre, par inflammation et ischmie
dans le territoire du IV, voquant une maladie de Horton. La bilatralit est
rare, plutt dorigine traumatique.
Paralysie du V
Le trijumeau peut tre atteint dans sa branche ophtalmique de Willis,
innervation sensitive et sensorielle (fig. 13 p. 27). Un zona peut atteindre lophtalmique et provoquer une diminution de la sensibilit cornenne contrler
par le test de sensibilit cornenne* et une scheresse relative des larmes (fig. 29)
entranant un ulcre cornen avec rougeur prikratique (voir chapitre il
rouge, p. 70).
Paralysie du VI
Latteinte du nerf abducens du muscle droit latral (fig. 14 p. 28) se
manifeste par une diplopie horizontale avec dviation de lil en dedans. Le
patient arrive avec la tte tourne du ct paralys afin de diminuer sa diplopie.

80

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Sil y a dficit bilatral, il faut penser la possibilit dune hypertension
intracrnienne.
Paralysie du VII
Le diagnostic se fait ds la vue du patient qui a une fente palpbrale
largie, la paupire infrieure verse, et qui larmoie, ainsi que des signes de
paralysie faciale dun ct.
Tous ces signes sont vidents au dbut, plus tard sensuivent des modifications
qui rendent le diagnostic plus difficile.
Paralysies supranuclaires
Paralysie unilatrale de llvation : le patient a une impossibilit dlever
lil atteint, regarde en dehors aussi bien quen dedans, il y a paralysie du droit
suprieur et de loblique infrieur. Un signe est parfois difficile affirmer, mais
trs caractristique de cette paralysie, le signe de Charles Bell positif : en maintenant ses paupires ouvertes avec les doigts, demandez au patient de fermer
les yeux : lil partique continue son mouvement dascension.
Paralysies bilatrales des deux lvateurs avec syndrome de Parinaud*. Les
mouvements dlvation volontaire sont impossibles, mais en abaissant la tte,
llvation des yeux se fait en synergie : le malade arrive donc tte baisse, il a
un torticolis et signale quil ne supporte pas de lever la tte. Cest une paralysie
de fonction. La recherche du rflexe oculo-cphalique* apporte des renseignements sur ltage de la lsion. Mais ce peut tre trs complexe.

Le diagnostic de paralysie se fait sur linterrogatoire, linspection, la limitation du mouvement, la dviation en position primaire (fig. 16 p. 29), le ptsis, latteinte pupillaire (fig. 8 p. 24)
et les troubles associs : torticolis, diplopie*, douleur sont des
signes de gravit.
Quoiquil en soit, pour le gnraliste, il faut diriger le patient :
soit vers un ophtalmologiste qui prendra en charge le traitement et la recherche de la cause ;
soit, en cas de douleur associe et autres signes neurologiques
inquitants, directement vers un service neuro-ophtalmologique
o les examens seront complts immdiatement et le diagnostic
prcis avec imagerie crbrale et examens biologiques.

81

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Exophtalmie, nophtalmie
Exophtalmie
Cest une protrusion du globe oculaire. Unilatrale elle est en gnral
vidente, bilatrale elle est parfois peu visible.
Ne pas la confondre avec des yeux globuleux de fort myope ou une buphtalmie*
de glaucome congnital (voir p. 154).
Linterrogatoire, devant une suspicion dexophtalmie ou devant un patient qui
montre son il globuleux avec dme palpbral, apporte certains renseignements : est-elle dapparition aigu ou progressive ? Est-elle isole ou accompagne de douleur ou de baisse dacuit visuelle ?
Rechercher une notion, connue du patient, de dysthyrodie ou de squelle de
paralysie faciale rtraction possible de la paupire suprieure , et un
traumatisme.
Comparer les deux yeux car il peut y avoir nophtalmie controlatrale.
Lobservation met en vidence le caractre axial ou latralis de lexophtalmie,
la rougeur oculaire et/ou palpbrale, la prsence, ou pas, dun dme, dun
chmosis*, dune mauvaise occlusion palpbrale, dune inflammation. Craindre,
alors, une cellulite orbitaire (gs. 30, 37 et 47 pp. 42, 54 et 87-89).
Lacuit visuelle peut tre basse par atteinte du nerf optique. La palpation
douce rend compte de sa rductibilit ou pas en cas de masse axile rtrobulbaire, de sa pulsatilit. La manuvre de Valsalva* peut mettre demble en vidence une varice orbitaire diriger en chographie. Il faut apprcier la raction
cornenne au test de sensibilit cornenne*, et la tension oculaire au doigt*.
Loculomotricit doit tre vrifie, note, et suivie au cours de lvolution
(fig. 16 p. 29). Un dficit pupillaire affrent relatif* peut orienter le diagnostic vers
une neuropathie (figs. 8 et 10 pp. 24 et 25).
Il peut exister une masse extra-conique orbitaire avec dplacement du
globe voquant une tumeur latrale osseuse, sinusienne.
Enfin, une mesure de lexophtalmie peut se faire subjectivement linspection :
tte du patient penche en arrire, et aussi objectivement lexophtalmomtre* de
Hertel : une valeur suprieure 18 mm doit faire craindre une exophtalmie
unilatrale, infrieure elle voque une nophtalmie, si la diffrence entre les
deux yeux est suprieure ou gale 2 mm.
Une exophtalmie peut avoir de multiples causes : dysthyrodiennes bilatrales,
des causes locales ou locorgionales plus souvent unilatrales.

82

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Lhyperthyrodie reprsente 90 % des orbitopathies dysthyrodiennes. Elle
est souvent cliniquement souponnable devant une exophtalmie devenue
rapidement bilatrale chez un sujet maigre, nerveux, irritable.
Lexophtalmie est alors axile, rductible avec rtraction palpbrale et troubles
oculomoteurs dans le regard en dehors et dans llvation (figs. 15 et 16 pp. 28
et 29). Elle est accompagne, au dbut, de douleur, inflammation, rougeur,
chmosis. Une exophtalmie dmateuse maligne peut survenir aprs thyrodectomie ou traitement liode radioactif, elle est de mauvais pronostic.
Attention, lexophtalmie dysthyrodienne peut se rvler par un dme palpbral chronique masquant le diagnostic.
Causes locales ou locorgionales dexophtalmie unilatrale :
Inflammations, cellulite orbitaire (g. 47 pp. 87-88), masse tumorale orbitaire axile non rductible ou extra-orbitaire, varice orbitaire.
Une exophtalmie aigu chez un enfant doit faire craindre un rhabdomyosarcome liminer en urgence.
nophtalmie aigu
Cest, au contraire, une rtrusion du globe dans lorbite.
Ne pas confondre les petits yeux des hypermtropes, faussement grossis par
leurs verres, avec une nophtalmie.
Elle doit tre confirme en prcisant les circonstances de survenue, les antcdents et par un examen identique celui de lexophtalmie.
Il convient dliminer : une fausse nophtalmie avec ptsis* homolatral (g. 46
p. 79) qui doit faire chercher un syndrome de Claude Bernard Horner*, ou par
exophtalmie controlatrale, un traumatisme avec fractures des parois et atrophie graisseuse et parfois diplopie, une mtastase dun cancer du sein, et une
atrsie du sinus maxillaire voque par des antcdents de sinusite et de chirurgie ORL. On demande, en urgence, un scanner orbitaire.

lissue de cet examen, il faut :


soit prescrire rapidement les examens biologiques ncessaires
au diagnostic dhyperthyrodie ;
soit adresser le patient pour, outre ces examens, une imagerie
orbitaire, ou un bilan locorgional et inflammatoire.

83

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Ne pas oublier chez lenfant, la possibilit, bien que rare, de
rhabdomyosarcome gravissime qui peut induire un ptsis de la
paupire dvolution rapide et une cellulite orbitaire avec fivre.
Adresser lenfant en neuro-ophtalmologie, en urgence.
Lorbitopathie dysthyrodienne maligne, avec chmosis norme,
hyperdouloureuse, irrductible et avec atteinte cornenne ulcreuse et neuropathie optique ncessite un traitement urgent par
corticodes en milieu spcialis.

Autres pathologies orbito-palpbrales courantes


Belle vocation des paupires :
Nous sommes surs, aussi fragiles que les ailes du papillon, mais nous pouvons faire disparatre le monde.
(J.-C. Mourlevat, La Rivire lenvers)
Sont traits dans ce chapitre : ptsis, blpharospasme* et autres affections
palpbrales.
Ptsis (fig. 46 p. 79)
Le patient arrive avec une paupire suprieure lui obturant la vue et
rtrcissant sa fente palpbrale. Cest une paralysie ou dficience du releveur
de la paupire suprieure (figs. 12 et 14 pp. 26 et 28), souvent associe une
paralysie oculomotrice.
En cas de traumatisme connu
Envoyer, immdiatement, le patient en neuro-ophtalmologie.
Mais, devant le caractre aigu ou progressif dune douleur et dune diplopie*
associes au ptsis, mme sans notion certaine de traumatisme : il faut aussi
envoyer, immdiatement, le patient en neuro-ophtalmologie pour rechercher
une fistule carotido-caverneuse.
En labsence certaine de traumatisme
Le syndrome de Claude Bernard Horner* douloureux est au cur de linterrogatoire et de lexamen.

84

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Devant un ptsis unilatral associ un myosis* relatif du mme ct dont la
pupille ne se dilate pas aussi bien que lautre dans lobscurit, et parfois une
sudation du visage du ct atteint : sil y a, en plus, une douleur du ct du
ptsis, on doit considrer quil sagit dune urgence neurochirurgicale
vasculaire.
Un ptsis douloureux, associ un trouble oculomoteur (gs. 15-16 pp.
28-29) et une anisocorie* (gs. 7-8 pp. 23-24), doit tre aussi tenu pour une
grande urgence vasculaire adresser en neuro-ophtalmologie.
Dans ces deux cas, il est capital dexclure une dissection carotidienne interne
ou une rupture danvrysme crbral.
Sinon, devant un ptsis isol, douloureux, une autre urgence possible est la
maladie de Horton.
Par ailleurs, un ptsis important, une diplopie associe, une atteinte oculomotrice du VI avec lil dvi vers le bas et en dehors et la pupille dilate
en mydriase doivent voquer une lsion compressive explorer.
(Voir chapitres Diplopie* p. 112, Douleur p. 115 et Anisocorie p. 117)
En cas de ptsis dj ancien, il ne faut pas conclure sans preuve un syndrome congnital possible, que le simple interrogatoire ne rvle pas toujours.
Demander voir des photographies antrieures.
Le ptsis aponvrotique du sujet g est le plus frquent des ptsis acquis :
il est d la dsinsertion de laponvrose du muscle releveur. Il est souvent
bilatral, progressif, avec sillon suprieur profond lhyperaction du muscle
frontal donnant une impression de sourcil relev. Il est plus marqu en fin de
journe. Les deux pupilles sont normales et les patients ne sen plaignent pas
beaucoup (voir chapitre Personne ge p. 131). Cest nanmoins un diagnostic
dlimination.
Le ptsis de la myasthnie est le plus souvent associ dautres symptmes
gnraux, et une fatigue o il saggrave. On peut effectuer le test du glaon*.
Il convient dliminer les faux ptsis.
Ils rsultent de plaies de paupire qui peuvent tre multiples et ncessitent une
intervention de lophtalmologiste en urgence.
Des inflammations peuvent tre en cause : principalement la dacryocystite
aigu qui est dveloppe au chapitre pathologie des voies lacrymales de
ladulte et de lenfant, et la cellulite prseptale et rtroseptale qui est galement
traite dans le chapitre de la dacryocystite (pp. 95-97).

85

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Devant un ptsis douloureux, les cinq diagnostics dimportance
vitale et qui ncessitent, au moindre doute, une hospitalisation
urgente en milieu spcialis, en sassurant que le patient ait
bien saisi lenjeu et que le service lattende, sont :
La fistule carotido-caverneuse, la dissection carotidienne, la
rupture danvrysme, la maladie de Horton, et la lsion
compressive.
Aprs limination de ces urgences et en labsence de douleur et
dautres symptmes, on peut envisager un diagnostic de ptsis
aponvrotique chez une personne dge mr.
Blpharospasme
Cest une dystonie focale qui intresse de faon variable les diffrentes parties du muscle orbiculaire des paupires. Il se manifeste par des accs
de fermeture force irrsistible des yeux, le plus souvent chez une femme aprs
50 ans. Dapparition progressive, il commence par une accentuation de la frquence et de lintensit du clignement. Au stade dtat, les spasmes sont bilatraux, symtriques et synchrones.
Dans la grande majorit des cas il est idiopathique. Il peut tre essentiel et
voluer vers la dystonie cranio-faciale.
En pratique : la femme dun certain ge qui entre dans votre cabinet narrive
pas vous regarder. Elle tient, pour cela, ses deux paupires suprieures avec
ses deux index.
linterrogatoire, elle na pas dantcdents, et elle explique la survenue progressive de la fermeture invincible de ses yeux, de plus en plus forte et de plus
en plus frquente, en quelques jours. Cest intenable ds que je veux faire
quelque chose de prcis , dit-elle.
Il faut commencer par soulever les paupires manuellement, ce qui peut rvler
un simple corps tranger cornen trs agressif sur un il, ou une kratite superficielle, ou krato-conjonctivite bilatrale traiter immdiatement (voir chapitre
il rouge, pp. 52 et 58 et gs. 22, 26 et 36 pp. 35, 38 et 52). Ce peut tre
lpine irritative ayant dclench le processus, mais que le traitement ne supprimera pas toujours.
Lobservation remarque un spasme bilatral des deux paupires suprieures.
On voit un abaissement du sourcil, alors que dans le ptsis bilatral le sourcil
est lev et contractur, ainsi que les muscles frontaux.

86

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Le spasme peut tre unilatral hmifacial, squelle dune paralysie faciale priphrique antrieure idiopathique ou vasculo-nerveuse connue.

Un lectromyogramme, en milieu spcialis, donne le diagnostic


et diffrencie le blpharospasme du ptsis et de la myasthnie.
Le seul traitement est symptomatique : injections intradermiques ou sous-cutanes de toxine botulique par le spcialiste.
Cela supprime momentanment le spasme par affaiblissement
de lorbiculaire. La sensation de mieux survient dans les 6 jours,
mais ne dure que trois mois. Il faut donc recommencer rgulirement. Ce nest pas toujours sans effets secondaires.
dmes orbito-palpbraux
Hormis ldme exophtalmique (p. 82), ils sont un motif frquent de
consultation, quils soient uni ou bilatraux.
Il faut les diffrencier des poches palpbrales lies au relchement du septum
par vieillissement (fig. 48 p. 88).
Les causes dun dme peuvent tre multiples et parfois difficiles dterminer.
Linterrogatoire doit chercher le mode dinstallation aigu ou progressif et les
facteurs dclenchants. Survenant le matin ou intermittent, sans autre signe
tiologique dcelable, ldme palpbral peut tre rvlateur dune infection
orbitaire (fig. 47). Parmi les diagnostics les plus courants, on distingue : la

Fig. 47 Cellulite orbitaire bactrienne de lil gauche, la suite de signes


infectieux oculaires et gnraux.

87

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


cellulite orbitaire, le lymphdme, la dermatite de contact et ldme de
Quincke.
Ldme peut avoir pour cause une maladie gnrale : une insuffisance cardiaque, nphrotique ou hpatique, lalcoolisme, une dysthyrodie, un lupus,
un lymphome, etc. Dans ces cas, il peut tre associ dautres dmes : un
dme des lvres ou des dmes dclives rechercher au niveau des malloles. Ces localisations multiples ainsi que les caractristiques de ldme, sa
consistance molle, diffuse, prenant le godet ou pas, lexistence dune infiltration profonde, dun rythme, dun prurit peuvent orienter vers un
diagnostic.

Rebord orbitaire

Artre, veine et
nerf lacrymal
Muscle releveur
de la paupire
suprieure
Rebord
du tarse
suprieur

Suture
frontomaxillaire

Ligament
palpbral
externe

Rebord
nasal du septum
Septum

Rebord du tarse infrieur

Fig. 48 Septum orbitaire


Cette lame fibreuse spare les parties antrieures des parties postrieures de
lorbite et en obture une partie de louverture. Le septum protge lil de
lextension dune infection de la rgion prseptale la rgion rtroseptale.

88

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Cellulite orbitaire
Cest la complication dune infection superficielle de lil. Dabord
prseptale puis rtroseptale, elle provoque un dme palpbral diffus, accompagn de signes importants tels que rougeur oculaire, douleur profonde et
lancinante, photophobie. Elle est souvent postchirurgicale (g. 40 p. 57 et
gs. 47-49 ; chapitre il rouge, pp. 52-60).
Au moindre doute, adresser sans tarder lophtalmologiste, en tlphonant
pour le patient, tout en prescrivant dj un antibiotique local puissant.
La cellulite orbitaire doit tre diffrencie du blpharochalasis* dun jeune adulte
qui se plaint dun dme palpbral subit, normalement indolore et non
inflammatoire. On interroge ce patient sur lventualit de pousses antrieures
identiques et traite par compresses glaces et Locapred crme 0,1 %, une
fois par jour pendant 3 jours.
Lymphdme

Glande
lacrymale
Ouverture
palpbrale

Poulie de
loblique sup.

Tendon du lig.
palptral int.

Tendon du lig.
palptral ext.

Insertion du muscle
oblique infrieur

Graisse orbitaire

Fig. 49 il droit, rgion prseptale.


Ce sont les parties antrieures et externes du globe oculaire, en avant du septum qui limite la loge orbitaire. Ce sont elles qui sont les plus soumises aux
agressions infectieuses et traumatiques.
Le pointill figure les contours de lorbite.

89

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Un traumatisme peut dclencher un mauvais drainage lymphatique
qui rgresse spontanment.
Dermatite de contact
Devant un patient aux paupires rouges et squameuses recouvertes de
microvsicules, il faut chercher un allergne : cosmtique ou collyre antiglaucomateux, antibiotique ou antiseptique ou pommade, responsable de cet
eczma de contact.
Le traitement consiste supprimer le collyre responsable ou le remplacer par
un collyre sans conservateur, et prescrire : Locapred crme 0,1 % sur la
lsion une fois par jour. Ajouter des compresses froides striles et un antihistaminique oral.
Sil suit un traitement antiglaucomateux suppos responsable de la dermatite,
renvoyer le patient son ophtalmologiste. Lui seul jugera de lopportunit de
changer le ou les collyres ou de dcider dun traitement chirurgical.
On ne doit pas confondre ces lsions avec celles dun herps ou dun zona
ophtalmique dont les vsicules stendent le long de la branche frontale ou
nasale du nerf trijumeau (chapitre il rouge, pp. 59 et 62).
dme de Quincke
Cest une urgence, le mdecin est appel au chevet du malade pour
gonflement subit, urticaire, dus une ou plusieurs piqures de gupe, des
aliments, un ou des mdicaments et qui peut atteindre non seulement les
paupires mais le visage, les lvres, la langue et le larynx. Il doit tre trait en
grande urgence : Adrnaline 0,1 % sous-cutane, 0,25 Solumdrol et
Polaramine intraveineux, puis adress aussitt lhpital. En labsence datteinte muqueuse, ninjecter que Polaramine seule. Il sagit dun terrain allergique dit atopique, traiter dans un deuxime temps.
Orgelet et chalazion
Ce sont deux inflammations palpbrales frquentes bien diffrencies
qui peuvent gnrer un dme.
Orgelet
Point blanc-jaune douloureux entour de rougeur et ddme, cest
un furoncle du bord palpbral par infection aigu dune glande de Zeiss situe

90

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
la base du cil (fig. 21 p. 34). Son traitement est local antistaphylococcique :
pommade antibiotique, Rifamycine par exemple le soir, et collyre
Rifamycine ou quinolone 4 6 fois par jour, pendant 8 jours. Sil senkyste,
envoyer lophtalmologiste qui incisera.
Chalazion
Cest un kyste inflammatoire et infect dune glande de Meibomius
au niveau du tarse, entranant une tumfaction dinstallation progressive. On
voit une petite masse sous-cutane bombant sous la paupire, plus ou moins
rouge et daspect inflammatoire. Elle est dure et roule la palpation, et lversion palpbrale (fig. 22 p. 35) rvle lamplitude de la lsion au niveau du tarse
(gs. 20, 35 et 40 pp. 33, 51 et 57). Le traitement est dabord mdical : Sterdex
ou Frakidex matin et soir pendant 6 jours, associ un antibiotique en collyre
dans la journe. Conseiller un lger massage palpbral, avec un doigt propre,
un lavage au srum ou du Blphagel pommade, et des compresses chaudes
matin et soir. Le chalazion gurit dautant plus vite que le traitement est fait tt
et bien suivi. Sil ne disparat pas aprs plusieurs semaines dvolution, lablation chirurgicale doit tre demande un ophtalmologiste avec examen anatomopathologique, ainsi quune vrification de la permabilit des voies
lacrymales chez le sujet g ou lenfant. Il faut noter sur lordonnance de corticode un temps dinstillation ou de pommade limit moins de 15 jours, car
une corticothrapie locale prolonge, ce que peuvent tre tentes de faire certaines patientes, peut dclencher une hypertension oculaire, cest--dire un
glaucome dit corticode sur un terrain prdispos.
Sil y a rcidives, chercher un diabte, une acn rosace, et les traiter. Chez le
sujet g, il faut penser au carcinome sbac qui peut prendre lallure dun
chalazion rcidivant chronique ou infiltrant (fig. 42 p. 61 et p. 94). Do lintrt de demander un examen histologique aprs lablation dun chalazion.
Autres affections pouvant entraner un dme palpbral
Kyste de Moll translucide et kyste sbac
Ils se dveloppent partir de glandes sudoripares.
Zona
Un dme accompagn de vsicules palpbrales translucides groupes, entoures de rougeur, peut tre un zona (voir chapitre Zona ophtalmique
p. 59 et Herps cornen p. 62, et g. 26 p. 38).

91

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Conjonctivite
Une importante conjonctivite virale peut se rvler par un dme des
deux paupires. Le diagnostic est, le plus souvent, en rapport avec une pidmie et le responsable est un adnovirus (voir chapitre il rouge p. 52 et
fig. 36).
Trichiasis*
Il donne, par frottement, des signes de kratite avec impression de
corps tranger dans lil (voir chapitre il rouge p. 67). La cause en est une
malposition des cils, congnitale ou acquise.
Chez le nourrisson, la paupire infrieure trs molle retourne les cils spontanment vers la corne, pendant les premires semaines (voir chapitre Nourrisson
p. 140). De simples soins dhygine sont prescrire en attendant que tout
sarrange spontanment, sauf en cas de malformation congnitale rare.
Chez ladulte, le bord palpbral libre est en position normale, la direction des
cils est affecte ; il est le plus souvent cicatriciel. Le traitement par lophtalmologiste consiste liminer dfinitivement les cils en cause par une lectrolyse
de leur racine ou au laser. Il ne faut donc pas couper les cils juste avant cette
intervention, sauf pour soulager momentanment en cas de rendez-vous
lointain. En attendant, prescrire des lubrifiants oculaires et antiseptiques.
La complication peut en tre des ulcrations cornennes avec dystrophie,
surtout dans un trachome mal trait (fig. 41 p. 61).
Entropion*
Cest une rtroversion du bord palpbral entranant les cils contre la
corne, dont ils frottent lpithlium (gs. 20 p. 33 et 25 p. 38) mais ne sont pas
directement en cause. Le traitement sera diffrent de celui du trichiasis*, alors
que les symptmes sont les mmes (voir chapitre Personne ge p. 132).
Lorsque lon essaie de rtablir la position manuellement, le bord se remet en
dedans trs vite avec un petit spasme palpbral. La prescription premire est de
tenir la paupire retourne laide dun sparadrap anallergique, mais cela cre
vite une irritation, parfois une allergie palpbrale au ruban adhsif. Crme
antibiotique et lubrifiante sont conseiller en attendant lopration restituant
le bord palpbral dans sa position normale.
Il peut y avoir diffrentes causes : entropion* involutif cicatriciel par brlure, par
trachome, cause congnitale, ou spastique une injection, en ce dernier cas, de

92

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
toxine botulique peut supprimer au moins momentanment ce spasme. Le
traitement est gnralement chirurgical par le spcialiste.
Ectropion*
Cest le contraire, le bord de la paupire infrieure est vers vers
lextrieur, entranant un larmoiement accompagn de scheresse cornenne
(fig. 29 p. 41, et voir chapitre Scheresse oculaire, p. 97), avec rougeur douloureuse chronique qui peut aller jusqu une kratinisation de la conjonctive
palpbrale (gs. 35 et 42 pp. 51 et 61). Le traitement de lectropion* isol est une
crme antibiotique, ou un collyre corticode lger sil y a une grosse inflammation et un rendez-vous opratoire.
Molluscum contagiosum
Le plus souvent chez un enfant apparat une lsion nodulaire, ple,
ombilique, prs du bord palpbral, accompagne dune rougeur oculaire, un
larmoiement et un gonflement lger. En retournant la paupire (gs. 22 et 23
p. 35), on devine une conjonctivite folliculaire. On retrouve dautres nodules
au visage et/ou sur le corps. Il sagit dune lsion contagieuse due au pox
virus , qui se transmet par grattage ou contact rapproch, associ facilement
au sida, mais pouvant atteindre des enfants sains. Le seul traitement est lablation la curette de tous les nodules.
Oncologie palpbrale
Carcinome baso-cellulaire
Il est trs frquent 90 % des tumeurs malignes au niveau des paupires. Il atteint surtout la paupire infrieure, sous forme dun nodule nacr,
brillant, parfois ulcr au centre ou sclrosant, entour de vaisseaux sanguins
dilats et dindurations la palpation, associ une chute des cils. Il est dvolution lente et nentrane pratiquement jamais de mtastases, mais peut rcidiver sil nest pas enlev dans son intgrit. Une adnopathie prtragienne doit
faire rechercher une infection associe. Lintervention chirurgicale doit raliser
une exrse complte, confirme par anatomopathologie afin dviter les rcidives. La radiothrapie nest indique quen cas de contre-indication
lablation chirurgicale (fig. 50 p. 94).
Les lsions suivantes sont plus rares.

93

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Fig. 50 Carcinome baso-cellulaire, paupire infrieure droite


a) Cet aspect de nodule dur avec cratre central doit voquer le diagnostic et
faire traiter. Le traitement est chirurgical ou, comme ici, par Imiquimod ;
b) et c) 2e et 6e semaines de traitement par interfron (Imiquimod 5 % crme)
d) 36 mois aprs.

Carcinome spino-cellulaire
Cest une excroissance avec crote ou corne cutane en surface ; il
faut le traiter car il peut mtastaser.
Celui cellules squameuses est une autre varit.
Carcinome cellules sbaces
Il peut prendre laspect dun chalazion ou dune blpharo-conjonctivite
et donner un envahissement ganglionnaire avec mtastases dans 20 % des cas.
Do lintrt de lanatomopathologie du chalazion rcidivant (fig. 42 p. 61).
Sarcome de Kaposi
Il est rapparu depuis larrive du sida.
Tous ces cancers sont traiter par chirurgie spcialise.

dmes et autres pathologies orbito-palpbrales, sauf orgelet ou


chalazion dbutants, doivent tous tre traits par le spcialiste.

94

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Larmoiement constant ou scheresse oculaire
Quun stoque aux yeux secs vole embrasser la mort,
Moi je pleure et jespre
Le pleur dAndr Chnier, dans cette posie prcdant son excution en
1794, est un larmoiement de lme, sans rapport avec le larmoiement physique
par pathologie des voies lacrymales ou de la scrtion lacrymale.
La pathologie des voies lacrymales se traduit soit par un excs avec larmoiement physique, soit par un manque avec scheresse oculaire.
Dacryocystite aigu de ladulte
Cest une infection bactrienne du sac lacrymal par obstruction du
canal lacrymo-nasal ou de lostium, orifice interne du canalicule commun de
jonction (fig. 51 et fig. 28 p. 40).

Glande lacrymale

Canthus
interne
Canalicules
lacrymaux

Canthus externe
Points lacrymaux
Sac lacrymal
Fig. 51 Voies lacrymales externes de lil droit
Vues de face en transparence : les canalicules et tubercules lacrymaux, proches
du canthus interne, souvrent, au bord de la paupire, par deux points
lacrymaux dcals : le suprieur et linfrieur plus externe ; ce dernier recueille
le flot superflu de larmes.

95

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Un patient dit, en entrant : Regardez, docteur, je pleure comme une madeleine, sans chagrin . Il a souvent plus de 50 ans. Il faut lui demander si cest
spontan, frquent ou permanent, ou survenu aprs un traumatisme ou une
chirurgie ORL ou orbitaire. Il faut aussi rechercher une prise dAINS, arrter
si possible.
lexamen orbito-palpbral, il y a tumfaction inflammatoire au niveau du
canthus interne, visible la racine du nez, sous le trajet du canalicule lacrymal
infrieur (fig. 51) avant quil ne se joigne au canal lacrymo-nasal.
la pression au niveau de la tumfaction, modre car douloureuse, sourd par
les 2 points lacrymaux suprieur et infrieur un liquide purulent.
Conduite tenir en cas de dacryocystite aigu simple :
Il faut prescrire une antibiothrapie gnrale orale, par exemple : Augmentin
1 g, 3 fois par jour chez ladulte pendant 10 jours, ou Pyostacine en cas
dallergie lAugmentin, 2 comprims de 500 mg 3 fois par jour, et traitement
local par collyre, Rifamycine ou Exocine, 6 fois par jour pendant 10 jours.
Une pommade ne pntrerait pas suffisamment par les canaux bouchs pour
tre efficace. Il faut revoir le patient dans les 48 heures ou/et lenvoyer lophtalmologiste qui jugera de lopportunit dune dacryocystorhinostomie froid.
En cas de fivre et datteinte de ltat gnral, de dbilit, de diabte, de baisse
dacuit visuelle, dexophtalmie, hospitaliser le patient en urgence, par crainte
de cellulite orbitaire prseptale ou rtroseptale (fig. 47 et voir chapitre
Pathologies palpbrales pp. 87-89).
Prseptale : La dacryocystite aigu non complique en est une (fig. 49).
Rtroseptale, dite orbitaire : elle atteint alors toute lorbite en arrire du septum (figs. 40 et 48 pp. 57 et 88). Elle constitue une aggravation vers lil postrieur et un danger immdiat. Elle peut tre une complication de la
dacryocystite aigu, ou due une sinusite aigu, un mucocle ou un rysiple,
un traumatisme, une inflammation du sac ou de la glande lacrymale Elle est
aggrave par la prise dAINS.
La seule conduite tenir est lhospitalisation urgente en ophtalmologie.
La dacryocystite du tout jeune enfant ou du nourrisson fait lobjet du chapitre
spcial enfant (p. 142). Pour les infections lacrymales qui rsultent dun traumatisme lacrymal, voir le chapitre il rouge, p. 67.
Larmoiement sans obstruction des canaux lacrymaux
Il peut aussi amener un patient au cabinet du mdecin.
Linterrogatoire apprend quil ny a pas dantcdent local ou locorgional
dinfection ou de traumatisme rcent, que le larmoiement est clair, intermittent

96

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
la lecture, ou souvent provoqu par un changement de temprature de lair,
ou par le froid. Il convient de chercher la possibilit : de presbytie, de lsion
cornenne, dun corps tranger pouvant crer une pine irritative, dun glaucome chronique trait ou pas par collyres irritants, dune acn rosace, dune
allergie palpbrale ou dune rhinite allergique, mais encore dhtrophorie* avec
trouble de la convergence ou dune paralysie du facial ou de la VIIe paire (voir
p. 80), adresser au spcialiste.
Lexamen, aprs avoir limin ces causes, recherche, chez la personne ge, un
ventuel ectropion*, entropion* (pp. 92 et 93) ou autre anomalie oculo-palpbrale
dbutante qui modifie la physiologie des larmes.
Puis le mdecin doit penser la qualit du film lacrymal qui, par sa consistance
anormale, peut tre responsable dun dbordement : les larmes, plus fluides,
coulent trs vite le long du buvard du test de Schirmer*, jusque sur la joue.

Dans le doute, chez un adulte, devant un larmoiement quasi


constant ou frquent, sans cause apparente, envoyer le patient
chez lophtalmologiste pour vrifier la permabilit des voies
lacrymales.
Lophtalmologiste consult pourra faire la part des choses car
un larmoiement intermittent peut aussi tre d, tonnamment,
un syndrome de scheresse oculaire.
Scheresse oculaire
partir de lge de 40 50 ans, le systme lacrymal peut avoir un
dysfonctionnement crant une modification non seulement au niveau des
paupires, mais aussi de la scrtion quantitative et qualitative lacrymale.
Elle se traduit, de faon intermittente, par une irritation oculaire, des brlures,
une impression dil sec avec besoin dinstiller des larmes artificielles, et une
rougeur oculaire et palpbrale diffuse, ne pas confondre avec une conjonctivite
allergique.
Linterrogatoire, un peu orient, donne maints renseignements sur un traitement rgulier local par btabloquants surtout en trithrapie et deux ou trois
fois par jour depuis longtemps pour un glaucome , rarement par anesthsiques utiliss frquemment, en clinique et/ou en chirurgie, ou sur un traitement gnral par antidpresseurs, antihistaminiques, morphine et drogues, ou
atropine. De plus, le mdecin senquiert de signes gnraux : scheresse de
toutes les muqueuses qui voque alors le syndrome de Gougerot Sjgren*.

97

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Lexamen physique peut rvler une dermatite sche cutane et un aspect crevass de la langue et des lvres, et de la vulve chez la femme. Lexamen oculaire
peut montrer des lsions cornennes avec baisse visuelle xrophtalmie* . En
ralit ce syndrome, assez rare, peut ne se rvler que par une scheresse oculaire. Un bilan gnral et ophtalmologique est ncessaire pour faire la part des
choses.
lexamen oculaire : le buvard du test de Schirmer ne rcolte quune demidivision imbibe de larmes ou pas du tout en 3 minutes et colle la conjonctive
(fig. 29 p. 41). Cela confirme le diagnostic de scheresse oculaire.
Lobservation des paupires de la personne ge peut montrer un ectropion*
(fig. 42 p. 61) ou un entropion* snile, post-traumatique ou d une autre cause,
et qui peut entraner un trouble qualitatif et quantitatif du film des larmes avec
ulcration infrieure, ou une kratite sche neuroparalytique de laire palpbrale (p. 167). Lophtalmologiste contact pourra, en ce cas, remdier la cause
mcanique.

Cependant il sagit, le plus souvent, dune simple scheresse


isole, en rapport avec lge ou passagre.
Le traitement local par collyres hydratants sans conservateur
larmes artificielles , associs un gel oculaire et des mdicaments favorisant la scrtion, est recommand mais nest pas trs
satisfaisant. En cas de persistance, voir avec lophtalmologiste.

Le patient se plaint
dun trouble oculaire
Il vient consulter parce quil a constat une perturbation dans sa
vision ou dans son il, ou une douleur oculaire ou orbitaire.

Baisse dacuit visuelle


La moindre baisse dacuit visuelle, uni ou bilatrale, doit tre entendue et examine attentivement pour liminer un risque visuel et mme vital.

98

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Linterrogatoire du patient qui se plaint de ne plus bien voir son voisin den
face, sa tlvision ou bien son chas daiguille, ou qui dcrit une diminution
globale de sa vision, depuis un certain temps ou tout dun coup, est capital. Il
permet de prciser labsence de traumatisme, luni ou la bilatralit. Il faut
rechercher la permanence ou le caractre phmre avec disparition complte
ou pas du symptme, lassociation ventuelle des modifications du champ
visuel, et la prsence de cphales, et de douleur.
Lexamen doit tre bilatral et comparatif. Il permet une orientation diagnostique, en fonction de lge, dautant plus que le patient est connu et que le
mdecin a un dossier de donnes.
On vrifie lacuit visuelle, de loin et de prs (gs. 3, 5, 6 pp. 19, 21, 22), on
recherche une presbytie. 45/ 50 ans, il voit mieux de prs en allongeant les bras,
ou, plus tard, penser une cataracte, faire lexamen avec un trou stnopique (voir
chapitres Examen par un non-spcialiste p. 16, Personne ge p. 133).
Linterrogatoire et lexamen permettent de distinguer une baisse mono ou
binoculaire, transitoire ou permanente, isole ou associe une douleur ou
un autre signe neurologique, totale ou partielle, subite ou progressive.
Baisse dacuit monoculaire et transitoire
Que lamaurose* soit complte ou partielle, de dure mme brve parfois moins de dix minutes faire prciser par le patient, elle doit voquer
avant tout un accident ischmique transitoire et inciter prendre des dcisions
rapides qui dpendent de lenvironnement mdical.
On peut diriger aussitt le patient en milieu spcialis. Il existe maintenant,
surtout Paris ou dans les grandes mtropoles, des services spcialiss qui
prennent en charge ces bilans en urgence.
On peut, autrement, demander en urgence non seulement un bilan biologique avec VS, CRP, lipmie, glycmie, etc., un bilan cardio-vasculaire avec
cho-doppler cardiaque et crbral la recherche de cause vasculaire, et inflammatoire, mais aussi un examen neuro-ophtalmologique.
Le dficit transitoire de la vision est d le plus souvent lune des causes
suivantes :
Maladie de Horton ou une complication du diabte (voir chapitres Douleur,
Rtinopathie diabtique).
Hypertension intracrnienne que la dcouverte dun dme de la papille
optique chez lophtalmologiste peut confirmer et permettre de diriger en
neurologie.
Stnose athromateuse de lartre carotide interne ou de lune de ses branches.

99

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Dautres causes peuvent tre dcouvertes par lophtalmologiste.
Baisse dacuit monoculaire, subite et permanente
Elle doit faire craindre les diagnostics suivants :
Une occlusion de lartre ou de la veine centrale de la rtine (traite dans le
chapitre Ischmies pp. 122-123) ou une atteinte du nerf optique ou des voies
optiques, neurologique ou ischmique.
Une hmorragie du vitr qui survient le plus souvent chez un sujet antcdents de rtinopathie diabtique ou dautre origine : rtinopathie inflammatoire, ou maladie cardio-vasculaire ou hypertensive, parfois associes et traites
par anticoagulant ou anti-antiagrgant.
Un dcollement de rtine, souvent mais pas toujours prcd de prodromes (voir chapitre Impression de chute de suie p. 102). La baisse dacuit
est indolore, unilatrale, chez un patient facteurs de risque rtiniens trait par
laser ou ayant eu un traumatisme nglig. Il peut sy associer un trouble du
champ visuel*.
Des troubles spcifiquement maculaires peuvent tre associs cette baisse
visuelle : des mtamorphopsies*, o les lignes droites dun tableau ou les barreaux
dune fentre sont dforms, ou un scotome* central (figs. 18 et 19 pp. 31-32).
Le malade peut signaler aussi des micropsies diffrence de taille des lettres ,
des troubles chromatiques vision bleute ou des clairs centraux. Tous ces
troubles peuvent avoir des origines diverses mais la dgnrescence maculaire
doit tre voque en premier chez le sujet g (voir chapitre Personne ge
p. 136). On peut souponner par ailleurs une atteinte maculaire inflammatoire
du diabtique, ou inflammatoire et/ou vasculaire du sujet jeune, ou encore une
dgnrescence gntique, beaucoup plus rare : maladie hrditaire connue ou
pas.
Baisse dacuit bilatrale et importante
Elle doit faire penser un syndrome neurologique : chiasmatique ou
rtro-chiasmatique (fig. 17 p. 30), ou chez un sujet jeune une SEP, ou une
maladie optique type Leber hrditaire ou encore une hypertension intracrnienne (voir chapitres Neuro-ophtalmologie, Adolescent, Principales causes de
ccit, pp. 168-172, 148, 157).

100

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Baisse dacuit uni ou bilatrale associe
une douleur priorbitaire
Chez une personne de plus de 50/60 ans, une telle baisse visuelle avec faiblesse ou absence de battements de lartre temporale est traiter en grande
urgence pour maladie de Horton : demander au laboratoire VS et CRP,
sachant que ces examens sont faciles faire, peu onreux, et permettent de
dpister des maladies inflammatoires aigus ou chroniques. Car il peut tre
utile de prescrire des corticodes, avant mme le rsultat de la biopsie temporale demande aussi en urgence, pour viter la perte visuelle rapide et
inluctable due la maladie (voir pp. 115, 125-129, 170).
Chez un sujet plus jeune, une douleur associe une perte visuelle voque
une dissection carotidienne diriger immdiatement, et en prvenant de lurgence, dans un service de neurochirurgie.
Baisse dacuit uni ou bilatrale isole
Aprs avoir limin, de faon certaine, toute urgence ophtalmologique ou neurologique, envoyer le patient contrler sa vision chez lophtalmologiste : une baisse ou gne visuelle peut tre due un facteur amtropique*
(figs. 1 et 2 pp. 16 et 17) ou orthoptique avec insufsance de convergence ou
htrophorie* dcompenses . Ce peut tre aussi, chez la personne ge, une
cataracte uni ou bilatrale.
La migraine ne constitue quun diagnostic dlimination : le tableau clinique
associant cphales, asthnie, photophobie, troubles digestifs voluant par
courtes crises, est aisment vocateur, mais la premire crise peut tre
trompeuse.

Une baisse dacuit ou amaurose* transitoire doit tre adresse


en urgence dans un service neuro-ophtalmologique.
Devant toute baisse dacuit visuelle, il faut, de toute faon,
adresser le patient au plus vite suivant le cas :
Soit son ophtalmologiste, ventuellement au biologiste et au
cardiologue.
Soit dans un service durgence neurovasculaire ou neurologique, en ayant tlphon auparavant pour sassurer de la prise
en charge immdiate.

101

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Impression de chute de suie,
myodsopsies* et mtamorphopsies*
Ce sont des symptmes ophtalmologiques trs spcifiques et trs
parlants.
Impression de chute de suie
Cest le symptme dune dchirure rtinienne dorigine pathogne,
traumatique ou sans cause apparente.
Le patient a vu tomber devant son il, subitement, de la suie noire ou un
nuage de poussires, et pourtant il ntait pas en train de nettoyer sa
chemine ! .
Cest la perception, en image, dune microhmorragie dans le vitr (fig. 20
p. 33) lors de la formation dune dchirure rtinienne priphrique haute, qui
a ouvert un capillaire. Souvent tout sarrte l pendant un temps variable,
mais : qui dit dchirure dit traction sur la rtine dans le vitr et, si lon ne
fait rien dans limmdiat, un dcollement invalidant rideau tombant devant
lil apparatra vite (voir Dcollement de rtine pp. 71-72, 104 et 131).
Linterrogatoire, lors dune simple chute de suie , ne dcouvre pas de signes
associs, lacuit visuelle nest, le plus souvent, pas change, ni le champ
visuel.

Il faut envoyer en urgence, devant ce seul symptme, le patient


lophtalmologiste : un traitement de la dchirure au laser, ou
chirurgical si elle est trop grande avec dbut de dcollement
sreux, limitera les consquences visuelles dfectueuses et
dfinitives.
Il y a souvent confusion entre limpression de chute de suie ,
caractristique de dchirure rtinienne, et lapparition tout aussi
subite de mouches volantes ou myodsopsies*.
Myodsopsies*
Ce sont des signes de vieillissement du vitr autour du canal de
Cloquet.
Un ou plusieurs petits points noirs flottent dans lil comme des particules
dans leau, mais ne chutent pas. Ils suivent les mouvements de lil et donc du

102

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
vitr, qui, partir dun certain ge, dgnre, se dcolle petit petit de la limitante interne de la rtine et devient mobile, avant de seffondrer
compltement.
Linterrogatoire peut rvler lassociation de ce symptme des clairs lumineux priphriques ou centraux, toujours au mme endroit du champ de
vision, en rapport avec une petite traction vitrenne sur la rtine.
Un examen par ophtalmologiste est videmment prescrire avant daffirmer
que ces symptmes sont des petits signes de vieillissement vitren banal.
Lorsque le canal de Cloquet et le vitr (fig. 20 p. 33) sont compltement effondrs, le symptme disparat et il ny a plus de danger de traction sil ny a pas
eu de dchirure.
Cest un symptme nanmoins frquent chez le sujet g et aussi chez le
myope relativement jeune, dont les lments du globe oculaire dgnrent plus
vite ; ceci entrane une gne semblable quil faut toujours faire contrler par le
spcialiste.

Cet examen spcialis, en cas de myodsopsies*, est indispensable ; il permet de rassurer le patient et le mdecin. Il ny a pas
de traitement, une surveillance en cas daugmentation des
symptmes ou de changement est indique.
Mtamorphopsies*
Le patient signale la perception subite de zigzags au niveau des bords
des portes, fentres et tableaux. Cest le symptme grave datteinte
maculaire.
Lacuit visuelle est plus ou moins diminue.
Le test dAmsler (figs. 18 et 19 pp. 31 et 32) permet de mettre en vidence les
dformations et parfois un scotome* central dbutant. Cest un signe certain de
latteinte de la macula* (voir chapitres DMLA et Ischmies pp. 122-129, 136 et
137).

Ds lapparition de mtamorphopsies*, symptme franc datteinte maculaire, il est impratif dadresser le patient au plus
vite lophtalmologiste.

103

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Atteinte du champ visuel*
Linterrogatoire permet de dpartager diffrentes atteintes du champ
visuel, centrales ou priphriques, uni ou bilatrales, progressives ou subites. Il
dcouvre lge, les circonstances de survenue et les antcdents familiaux ou
personnels de myopie, glaucome, diabte, maladie hrditaire qui, hors
traumatisme, peuvent orienter les recherches.
Lexamen systmatique oculaire et gnral, voire neurologique, aide galement
au diagnostic et la dcision.
Atteinte rtinienne
Elle peut tre centrale ou priphrique. Ce peut tre une dgnrescence maculaire lie lge, un dcollement de rtine central ou priphrique,
ou dautres causes.
Trouble central maculaire
Latteinte centrale rtinienne se manifeste par une difficult voir un
objet au loin, coudre de prs ou dchiffrer les mots la lecture, ou par une
tache plus ou moins noire sur ou autour du point de fixation.
Chez une personne un peu ge, une atteinte centrale unilatrale, importante
et subite, doit faire craindre une dgnrescence maculaire lie lge
DMLA* . Il faut rechercher la survenue rcente de mtamorphopsies* (voir
chapitre Personne ge pp. 136 et 137).
Latteinte rtinienne centrale peut tre aussi due un dcollement de rtine
central, une hmorragie maculaire, une occlusion de la veine ou de lartre
centrale de la rtine (voir Occlusions, p. 123).
Un test dAmsler (figs. 18 et 19 pp. 31 et 32) matrialise le dficit central et
permet de diriger le patient en spcialit (voir chapitres Baisse dacuit visuelle,
Personne ge pp. 100, 101 et 136).
Dficit visuel rtinien priphrique
Dcollement de rtine subit
Il dclenche une gne dans le champ visuel, unilatrale, altitudinale ou latrale,
accompagne souvent dimpression de chute de suie et parfois de baisse
dacuit visuelle* (voir pp. 100, 102 et 131) .
Dficit rtinien progressif priphrique chez un sujet jeune
Lorsquelle se produit chez un adolescent dont lacuit visuelle centrale est
normale, une atteinte progressive bilatrale du champ visuel invite chercher

104

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
des antcdents familiaux de rtinopathie pigmentaire et demander des
examens lectrophysiologiques* (figs. 52, 53, et 54) qui confirmeront le diagnostic
de rtinopathie pigmentaire (voir chapitre Principales causes de ccit p. 157).

ERG photopique
Blanc 0 min 25 sec
A

Rouge 1 min 20 sec

OD

OD
1

OG

OG
0

100

200

300

ms

ERG scotopique
Rouge 6 min 40 sec
D

100

200

Bleu

300

ms

7 min 9 sec

OD

OD

OG

OG
0

100

200

300

ms

100

200

300

ms

Fig. 52 Llectrortinogramme binoculaire, en raison de lge du patient, est


enregistr en ambiance photopique : A stimulation blanche, B rouge, et en
ambiance scotopique : D stimulation rouge, E bleue.
Les rponses sont dfectueuses toutes les stimulations photopiques et scotopiques ; le bleu en E est compltement plat, signant le silence des btonnets.

105

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

PEV
B Flash rouge

A Flash blanc
P2

OD

OD 3 min 3 sec

P2

P1

5 min 11 sec

P2

P1

Lobe D

Lobe D

Lobe G

Lobe G

100

200

P1 P2

OG

300

ms

2 min 5 sec P1

100

OG

Lobe D

300

ms

3 min 20 sec

P1

P2
P1 P2

200

Lobe D

P1

P2

Lobe G

Lobe G

100

200

300

ms

100

200

300

ms

Fig. 53 Le potentiel voqu visuel du mme patient est de morphologie


normale, aussi bien en stimulation par flashs blancs A (OD et OG), quen stimulation rouges B (OD et OG).

106

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

60

10

60

90
4

ed c b a ed c b a e d c b a ed c b a
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314 1516171819

0
I
II
III
II
I

Fig. 54 Le champ visuel binoculaire la coupole de Goldman confirme


latteinte rtinienne globale de ce patient, qui a une vision priphrique compltement teinte : il ne voit qu lintrieur de lisoptre central de 5 , comme
sil regardait travers un tube. Ces patients gardent longtemps une vision
centrale tubulaire, mais sont trs handicaps dans la vie de tous les jours.

Atteinte du nerf et des voies optiques


Les causes sont essentiellement le glaucome et les neuropathies
optiques jusquau cerveau.
Glaucome chronique
Cest la manifestation dune atrophie des fibres papillaires optiques
lie lhypertension oculaire (fig. 55 p. 108).
Un sujet dge moyen dcrit lapparition progressive dune tache noire ou floue
sur ou autour de lobjet quil regarde, sans autre symptme apparent (voir
chapitre Personne ge p. 135).
Lexamen du champ visuel est capital, mais il nest pas facile de mettre en vidence une dficience dbutante par simple examen du champ visuel au doigt par
confrontation*. Cest lophtalmologiste, ou son orthoptiste qui, sur examen informatis Humphrey ou Octopus ou laide dune coupole de Goldman
(fig. 56 p. 109) dcouvre le scotome* central, paracentral ou les dficits campimtriques associs uni ou bilatraux. Par exemple, un ressaut nasal dun ct

107

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Faisceaux
maculaires et
primaculaires

Ple postrieur de la rtine

3
1

2
Macula

Papille
optique
Faisceaux
priphriques

Fig. 55 Distribution des fibres sur la papille optique


Elle se fait par faisceaux se runissant sur la papille : larchitectonie est calque
sur la disposition rtinienne divise en quatre quadrants centrs sur la macula :
1, 2, 3, 4 temporal suprieur et infrieur et nasal suprieur et infrieur qui
caractrisent les zones du cerveau visuel. Les fibres provenant de la macula
sont concentres sur la partie temporale de la papille et forment un faisceau
part.

Fig. 56 (page de droite) Principe du champ visuel* cintique : coupole de


Goldman
A et B : le champ visuel monoculaire stend de 90 temporal
60 nasal. La tache aveugle correspond la projection de la papille optique de
chaque ct temporal 10 /15 de la macula, cest un scotome* non peru par
le sujet.
Chaque isoptre dlimite lespace vu avec le test donn. On na reprsent ici
que : un isoptre priphrique, un 30 et un central 15 . Suivant les isoptres tests, on peut dtecter des scotomes* priphriques, paracentraux ou
centraux.
C : en vision binoculaire, les deux champs sont superposs. Les deux taches
aveugles sont annihiles. Le champ horizontal est de 180 (90 + 90 ).

108

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
A
Tache aveugle

il gauche
Ct temporal 90

Ct nasal

30
15

B
Tache aveugle

il droit
60 30

90
15

Vision
binoculaire
90

60

60 90

109

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


qui est un signe frquent et important de glaucome (fig. 31 p. 43), ou un scotome contournant le point de fixation. Une atteinte priphrique est plus rare.
Les diagnostic et protocole thrapeutique du glaucome chronique* font actuellement
lobjet dun consensus chez les spcialistes :
Le champ visuel, classiquement, conditionne avec la tension oculaire*, le suivi et
les dcisions thrapeutiques, aid de plus en plus de lexamen de la vision des
contraste* (fig. 57), et danalyseurs optiques tels que lOCT*.
Nous savons par ailleurs quil existe un glaucome pression normale dit sans
tension oculaire , dont lorigine vasculaire est encore imprcise. Le dficit du
champ visuel menaant la vision peut en tre le premier symptme. Le traitement reste le mme que pour le glaucome chronique avec hypertension
oculaire.

Fig. 57 Test de Sensibilit aux contrastes*


Ici seuls quelques rseaux sont reproduits, permettant dillustrer le principe.
Le sujet peroit ou pas les barres de contrastes diffrents. contraste faible, pas
de rponse ; au fur et mesure que le rseau apparat, le patient peut dire
lorientation des barres. On dnit un seuil, on tablit des courbes de sensibilit, compares des abaques. Ces tests sont proposs sur crans vido et
processeurs qui tablissent les courbes.

110

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Le gnraliste prvenu du risque de glaucome, surtout en cas de glaucome
pression normale, devra surveiller et doser le traitement antihypertensif gnral
du patient hypertendu, afin dviter de provoquer des baisses de tension artrielle subites ou frquentes, nuisibles la vascularisation des fibres papillaires.
Il peut apporter aussi des renseignements au spcialiste sur une cause dhypotension artrielle. Il devra surveiller galement lobservance du traitement, ainsi
que la rgularit des consultations de contrle chez le spcialiste. Car, souvent,
devant cette maladie contraignante, volutive malgr un suivi correct, parfois
associe un diabte non moins contraignant, ces patients sont tents de
ngliger leur traitement et le suivi ophtalmologique.
Un rle important du mdecin de famille en cas de glaucome est
dinciter ses patients son dpistage prcoce par la prescription de
lexamen ophtalmologique rgulier et systmatique.
Neuropathie optique ischmique antrieure
Hors traumatisme, une atteinte unilatrale du champ visuel dapparition rapide, associe un ou plusieurs signes vocateurs tels que douleur,
cphales ou diplopie, doit voquer une maladie de Horton, une thrombose
carotidienne, une hypertension artrielle (voir chapitre Neuro-ophtalmologie).
Neuropathie optique non artritique
Quelle soit antrieure ou postrieure rtrobulbaire, unilatrale ou
bilatrale, la neuropathie cre un scotome central, donc une baisse dacuit
visuelle, et doit suggrer la possibilit dune maladie de Horton chez un sujet
de plus de 50 ans, mais surtout une nvrite infectieuse, ou une sclrose en
plaques chez une jeune femme. Si elle est fluctuante, on pense une hypertension intracrnienne bnigne chez un sujet obse et parfois diabtique.
Bilatrale et chronique elle peut tre toxique, alcoolo-tabagique.
Atrophie optique progressive
Quelle soit uni ou bilatrale, le caractre progressif de la gne visuelle
et de la modification du champ visuel voque une compression par tumeur des
fibres ou des voies optiques, bnigne ou maligne, avec ou sans hypertension
intracrnienne, adresser en neurologie pour imagerie (gs 17, 45, 55, pp. 30,
76 et 108).

111

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Atrophie optique de Leber
Quoiquassez rare, elle se voit, chez un homme jeune. Les signes en
sont une chute dacuit centrale importante et subite unilatrale, ou bilatrale
ds le dbut, avec scotome centro-coecal*, et associe un trouble de la vision des
couleurs* dans laxe vert-rouge. Ils sont caractristiques de latteinte du nerf
optique par maladie hrditaire (voir pp. 108, 158 et 172).
Atteintes des voies optiques rtropapillaires
Linterrogatoire dcouvre une gne dun ct ou des deux, ou dans un
quadrant, le patient dit quil se cogne depuis quelque temps dans les
meubles. Cest un scotome* non peru par le patient. Lexamen de lacuit visuelle*
(figs. 3 et 6 pp. 19 et 22), du rflexe pupillaire* (figs. 8, 9 et 10 pp. 24 et 25), du
champ visuel au doigt par confrontation* qui peut dpister, par exemple, une
hmianopsie bitemporale ou latrale homonyme ainsi quun examen neurologique, orientent le diagnostic vers une atteinte des voies visuelles.
La cause est le plus souvent compressive, mais elle peut tre dorigine vasculaire, au niveau vertbro-basilaire par exemple, et peut aller jusqu donner une
ccit corticale bilatrale.
Les anomalies sont assez strotypes selon ltage de latteinte sur les voies
optiques (fig. 17 p. 30).

Lexamen du champ visuel permet lexploration de toute la voie


optique, depuis la rtine jusquau cortex occipital.
Devant toute personne atteinte de trouble du champ visuel,
linterrogatoire et lexamen peuvent eux seuls permettre de
localiser lanomalie de faon diriger le patient, en urgence,
vers un bilan ophtalmologique ou, selon le cas, neuroophtalmologique avec imagerie.
Le mdecin de famille par ailleurs doit inciter les patients un
dpistage prcoce du glaucome, de la dgnrescence maculaire
et du dcollement de rtine surtout chez le myope, avant toute
plainte de gne dans le champ visuel central ou priphrique.

112

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Diplopie*
Cest la perception de deux images dun mme objet, due un dfaut
dalignement des deux axes visuels.
Il existe une diplopie physiologique perue dans certaines conditions, mais le
sujet loublie. Lorthoptiste peut avoir rechercher une diplopie durant un
examen propratoire de strabisme*, ainsi que devant une htrophorie*
dcompense.
La diplopie peut tre mono ou binoculaire.
Diplopie monoculaire
Elle a une cause oculaire, le plus frquemment cristallinienne par bascule ou dplacement traumatique du cristallin, ou cataracte avec vacuoles
cristalliniennes sous-capsulaires postrieures (fig. 20 p. 33).
Lexamen laide du trou stnopique* confirme la diplopie monoculaire (voir
pp. 16 et 133).
Diplopie binoculaire
En premire intention, trois urgences vitales sont liminer : une
maladie de Horton, un anvrysme vasculaire intracrnien prt se rompre, une
hypertension intracrnienne.
Par ailleurs, il faut rechercher une atteinte oculomotrice priphrique ou centrale neurologique, une atteinte intrinsque (figs. 8, 9 et 10 pp. 24 et 25), un
dficit myogne par inflammation, dysthyrodie, diabte, ou un dficit myasthnique, et, seulement en dernier, une dcompensation de la vision binoculaire ou un trouble de la convergence.
Le patient se plaint de voir double, de faon isole ou accompagne dautres
symptmes.
Linterrogatoire rvle les antcdents familiaux, lge et dtermine si la diplopie est mono ou binoculaire :
Voyez-vous encore double quand vous vous cachez un il ? . Si oui elle est
monoculaire.
Est-elle isole, intermittente, variable, permanente, depuis quand ? A-t-elle t
prcde ou est-elle accompagne de baisse dacuit visuelle, cphales ou
douleur oculaire ou prioculaire. Est-elle apparue subitement ou
progressivement ?
Y a-t-il eu, dj, diplopie phmre chez une jeune femme ? Sclrose en
plaques possible. Chez un diabtique chercher une polynvrite du tronc

113

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


crbral, ou chez une femme dysthyrodienne vrifier la possibilit
dexophtalmie.
Linspection tudie la position, la symtrie, et le mouvement des paupires
ptsis* (fig. 46 p. 79) rtraction palpbrale, exophtalmie ou nophtalmie ,
laspect et la couleur de lil, inflammation douloureuse ou pas aux mouvements du globe.
Lexamen cherche des signes associs : une baisse dacuit, ltude du rflexe
photomoteur direct et consensuel (voir chapitre Examen par un non-spcialiste
p. 16). Il peut rvler une anisocorie*, un dficit affrent relatif* (figs. 8, 9 et 10). La
diplopie augmente dans le champ daction du muscle paralys (figs. 14 et 15
p. 28). Ltude des mouvements oculaires cherche une paralysie oculomotrice
(fig. 16 p. 29).
lissue de cet examen, diffrents cas peuvent se prsenter :
Une diplopie associe une baisse dacuit douloureuse doit suggrer une
neuropathie optique ischmique de Horton. Non douloureuse, ce peut tre
une neuropathie optique non artritique (voir chapitre Neuro-ophtalmologie
p. 168).
Une diplopie associe une rtraction palpbrale, une atteinte pupillaire
(fig. 8 p. 24), un nystagmus* en convergence, et une limitation de llvation
oculaire bilatrale met en vidence un syndrome de Parinaud*. La recherche, ou
les anomalies du rflexe oculo-cphalique* peuvent voquer un anvrysme compressif, une maladie de Horton ou une atteinte nuclaire, infra ou supranuclaire du tronc crbral.
Une diplopie associe des cphales violentes doit faire penser une possible hypertension intracrnienne.
Une diplopie associe un ptsis* (fig. 46 p. 79), une mydriase* arflexique
(figs. 7 et 8 pp. 23 et 24), et souvent une douleur, doit faire craindre un anvrysme vasculaire susceptible de se rompre : grande urgence diriger immdiatement en milieu spcialis en sassurant de la prise en charge immdiate.
Devant un ptsis* associ la diplopie, surtout sil y a notion de fatigabilit,
variabilit, hrdit et absence de douleur, un test du glaon* positif voque une
myasthnie.
Au terme dun tel examen, il est souvent difficile, pour le gnraliste, de
conclure un diagnostic prcis.

114

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Une diplopie monoculaire a une cause oculaire envoyer
chez lophtalmologiste.
Devant une diplopie binoculaire aigu et permanente, exceptionnellement isole : chercher des signes associs, et, en fonction de lge, une pathologie urgente vitale telle que : une
maladie de Horton, une fissuration anvrysmale crbrale, une
hypertension intracrnienne, adresser immdiatement en
milieu neuro-ophtalmologique pour imagerie et traitement.
Devant une diplopie fluctuante, plus ou moins associe un
ptsis*, majore par leffort physique, avec pupilles normales, et
test du glaon* positif, craindre une myasthnie oculaire avec
survenue prochaine dun trouble de la dglutition et respiratoire : adresser aussi, en urgence, en neurologie.
Il y a risque, galement, dun thymome malin mtastase ou
dune tumeur maligne progressive explorer par imagerie.
Toute diplopie isole ou accompagne doit tre explore en
milieu spcialis et en urgence.
Tout syndrome aigu douloureux associ une diplopie est
diriger en grande urgence.

Douleur
La douleur qui amne le patient peut avoir de multiples facettes associes des causes trs diffrentes, elle apporte souvent un degr suprieur de
gravit au diagnostic.
Cest linterrogatoire qui est la cl de lorientation diagnostique, en fonction de
lge et des symptmes associs.
Il doit explorer les antcdents familiaux et personnels rcents qui apportent la
notion de traumatisme, de maladie gnrale surtout le diabte de maladie
inflammatoire ou infectieuse locorgionale principalement au niveau des sinus
et des dents, enfin de migraines frquentes ou familiales.
Le territoire de la douleur est-il orbitaire, priorbitaire, frontal, temporal, en
casque, ou postrieur ? Y a-t-il des irradiations ? La douleur est-elle spontane,
provoque par le bruit, le travail de prs intense, par exemple la couture ou
lordinateur ? Est-elle lancinante, profonde, dapparition progressive, nocturne

115

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


crant une insomnie ou uniquement au rveil, ou intermittente ? La douleur
est-elle seulement oculaire, accentue par les mouvements de lil, isole ou
accompagne de chute dacuit visuelle, de rougeur de lil ou du visage,
mme lgre et par crises ?
Chercher des signes gnraux associs : amaigrissement, asthnie, diabte,
maladies inflammatoires ou sinusiennes.
Lge, suivant le caractre de la douleur et les signes associs, peut orienter vers
des affections diffrentes :
La cause est plutt infectieuse, migraineuse ou tumorale chez le jeune. partir
de 40 ans, il faut penser au glaucome aigu. On voque plutt une cause vasculaire aprs 60 ans : une maladie de Horton ou une autre cause vasculaire.
1/ il douloureux et blanc

a) Douleur profonde :
Priorbitaire et orbitaire, avec baisse dacuit visuelle : sujet de
plus de 50/60 ans, tat gnral dficient, penser la vascularite
de Horton ; sujet plus jeune, ce peut tre une neuropathie
optique artritique ou une hypertension intracrnienne. Douleur
associe une anisocorie* et diplopie* : craindre une urgence vasculaire ou compressive. Adresser en neurologie de toute faon.
b) Douleur associe une paralysie : adresser en urgence en
neuro-ophtalmologie.
2/ il douloureux et rouge

Selon topographie de la rougeur douloureuse et signes


associs :
a) Douleur violente, sus-orbitaire, transparence cornenne trouble, chambre antrieure plate, il dur, mydriase* irienne, baisse
dacuit visuelle, ventuellement troubles digestifs : penser au
glaucome aigu (fig. 39 p. 57).
b) Douleur la palpation et aux mouvements du globe, corne
plus ou moins transparente, baisse dacuit visuelle, myosis* :
voque une iritis, une irido-cyclite ou mme une uvite (fig. 11
p. 26).

116

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
c) Douleur au clignement, cercle prikratique, photophobie,
larmoiement : chercher une kratite ou un corps tranger cornen ou palpbral (figs. 23 et 26 pp. 35 et 38).
d) Douleur superficielle ou provoque avec vasodilatation sousconjonctivale entourant un nodule : songer une pisclrite,
une sclrite ou mme une tnonite plus profonde (fig. 38 p. 56).
Conduite tenir devant un il douloureux, rouge ou pas :
Toujours vrifier la corne, lacuit visuelle, la pupille, la tension
oculaire au doigt*, loculomotricit, et les paupires (voir Examen
par un non-spcialiste pp. 16-47).
Sabstenir de dilatation pupillaire.
Proscrire les corticodes mme associs aux antibiotiques ou
anti-inflammatoires.
Il faut noter que, dans tous les chapitres prsents dans ce
manuel : il rouge, diplopie, anisocorie, ptsis, baisse dacuit,
paralysies et neuro-ophtalmologie, la notion de douleur associe aux symptmes ajoute au diagnostic un caractre de gravit et durgence.

Anisocorie*
Lanisocorie* traduit un dsquilibre entre les voies pupillaires effrentes
sympathiques et parasympathiques. Il faut pouvoir diriger bon escient et en
urgence.
Le patient vient consulter parce que, lors de sa toilette, lui-mme ou le plus
souvent son entourage, a remarqu rcemment une diffrence de taille entre
ses deux pupilles (gs. 7 10 pp. 23 25).
Linterrogatoire apporte la notion de signes associs : douleur, vision floue,
diplopie parfois vague ou intermittente. Il arrive que le patient avoue une instillation occulte de collyre, ce qui est possible la suite de gouttes cycloplgiques* un enfant en vue dexamen de la rfraction*, ou encore une prise de
mdicament ou de drogue.
Linspection et lexamen guettent, en premier, deux urgences principales associant anisocorie et douleur :

117

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Dissection carotidienne et fissuration
dun anvrysme artriel crbral
Lexamen des rflexes photomoteurs* (figs. 7, 8, 9 et 10 pp. 23 25), en
fonction de lclairage, indique la pupille pathologique (voir chapitre Examen
par un non-spcialiste) :
Pupille en myosis*. La plus petite des deux pupilles ne se dilate pas
lobscurit.
Sil y a un syndrome de Claude Bernard Horner* et une douleur il faut
craindre une dissection carotidienne : patient diriger en urgence en service
spcialis.
Pupille en mydriase*, elle ne se resserre pas la lumire, cest elle qui est
pathologique. Elle ne ragit pas non plus laccommodation convergence myosis* (p. 25) ; dans ce cas, il y a atteinte intrinsque de la troisime paire crnienne. Sil y a dautres signes associs datteinte extrinsque du moteur
oculaire commun (figs. 14, 15, 16 pp. 28 et 29, fig. 46 p. 79) : ptsis, il qui ne
suit pas le crayon en dedans ou dvi en dehors, diplopie* : cest vraisemblablement le III, dont latteinte peut tre tumorale, infectieuse ou traumatique. Sil
y a douleur associe : il y a soupon danvrysme fissur, galement diriger
en grande urgence (voir chapitres Paralysies, Ptsis, Douleur pp. 78, 84 et 115).
Autres diagnostics possibles
Cela nempche pas de rechercher, pour les liminer, une autre paralysie oculomotrice associe, avec diplopie, le rflexe oculo-cphalique*, un syndrome de Parinaud*, ou plus simplement des antcdents ou des signes de
glaucome aigu, duvite antrieure, de traumatisme.
Pupille dAdie
Elle est tonique la lumire, plus frquente chez les femmes, elle se
resserre et se dilate trs lentement. La grande pupille anormale devient la plus
petite au rflexe daccommodation convergence, il y a inversion de lanisocorie*.
Cest une mydriase unilatrale, isole et indolore, avec rflexe photomoteur
diminu ou aboli (figs. 8 et 9 pp. 24 et 25).
Vrifier les rflexes osto-tendineux des membres infrieurs qui le plus souvent
sont abolis, ainsi que le test de sensibilit cornenne* qui rvle une hypoesthsie.
Faire la diffrence avec une anomalie rcente est important et urgent.
Lophtalmologiste confirmera le diagnostic, car il vite lIRM, langio-IRM et
dautres examens neurologiques.

118

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Il peut aussi sagir dun syndrome dArgyll Robertson par syphilis ou diabte,
trs rare.
Anisocorie physiologique
Les pupilles se dilatent et se contractent normalement mais la diffrence de taille ne se modifie pas en fonction de lclairage. On la dit stable.

Il peut y avoir grand doute : il faut tlphoner alors lophtalmologiste qui conseillera la marche suivre plutt que de
prendre le risque de laisser voluer une atteinte grave de pronostic vital immdiat. Ou bien le mdecin peut sadresser un
service neurologique qui prendra le patient pour bilan urgent.
Se rappeler que :
Tout syndrome de Claude Bernard Horner* douloureux doit faire
souponner une dissection carotidienne et tre dirig en neurochirurgie, en urgence.
Toute atteinte, mme partielle, douloureuse du moteur oculaire
commun, associe une atteinte pupillaire rgle des 3P :
Pupille, Partielle, Pain doit tre explore en urgence la
recherche dune tiologie anvrysmale susceptible de se rompre
instantanment.

Le patient ne se plaint pas


des yeux mais
1) Il na pas vu dophtalmologiste depuis longtemps.
Le rle de son mdecin est de linciter aller consulter, au moins tous les deux
ou trois ans, surtout aprs la quarantaine o le glaucome chronique peut sinstaller bas bruit pendant longtemps.
2) Il est diabtique ou hypertendu, avec ou sans facteur de risque.

119

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Son mdecin doit le faire examiner rgulirement par un
ophtalmologiste la recherche de complications vasculaires.
Ici, diabte et hypertension artrielle font lobjet dun chapitre
part en raison de la frquence des complications oculaires
(pp. 124-129).
3) Il est atteint dune autre maladie gnrale.
Elle peut entraner une complication oculaire. Le mdecin doit demander un
contrle ophtalmologique en cas dinsuffisance ou de maladie rnale, de maladie de Behet, de sarcodose, dhmophilie, de drpanocytose, de maladie de
Lyme, de syphilis, de toxoplasmose acquise ou congnitale, de tuberculose et
de toute maladie inflammatoire.

120

OCCLUSION
DES VAISSEAUX
RTINIENS,
HYPERTENSION
ARTRIELLE
ET DIABTE

Ces trois pathologies sont lies par les complications ischmiques


rtiniennes spcifiques quelles engendrent.
Du fait de sa vascularisation terminale, la chorio-rtine (g. 32 p. 44) est une
cible privilgie vis--vis de lhypoxie ischmique et cela tous les stades de la
pathologie vasculaire crbrale.

121

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Ischmies rtiniennes
par occlusion
Ce sont les ischmies dues une occlusion veineuse ou artrielle qui
surviennent lors dune maladie gnrale, chez des malades risque atteints de :
maladies cardiaques, dyslipidmies, hmopathies, homocystine facteur de
coagulation, hrdit, hypertension artrielle souvent associe un trouble de
la glycorgulation ou diabte, voluant depuis plusieurs annes ou qui surviennent chez une personne plutt ge.
Ce sont autant de facteurs pouvant bnficier dun traitement prventif de
lhmodynamique.
Elles sont majoritairement dues au diabte, et/ou lhypertension artrielle.
Elles ont des signes cliniques communs.
Dans la forme frquente docclusion de la branche centrale de la rtine, que ce
soit une occlusion veineuse ou artrielle, le signe dappel est une chute dacuit
visuelle, souvent une ccit monoculaire brutale et permanente, avec absence
de perception lumineuse ou une vision basse moins de 1/10, avec atteinte du
champ visuel, et parfois, signe majeur, une douleur associe.
Linterrogatoire limine un traumatisme, prcise les circonstances de survenue
et les antcdents. Lexamen vrifie la chute visuelle et le patient doit tre dirig
immdiatement.
Dautres symptmes sont possibles : amaurose* mme si elle a t transitoire,
diplopie* fugace, phosphnes*, myodsopsies*, scotome* central ou paracentral
(fig. 18 p. 31), trouble du champ visuel priphrique.
(Voir pp. 98-117)
Des signes artriosclreux avec signe du croisement artrio-veineux
signals par lophtalmologiste lors dun examen systmatique du fond dil
auraient pu alerter plus tt le mdecin qui, ds ce moment, aurait prescrit un
traitement vasodilatateur et anti-agrgant prventif, normalis la pression artrielle, et, le cas chant, surveill un traitement antidiabtique afin de retarder
la survenue de ces accidents graves oculaires ou crbraux.
La pathologie ophtalmologique individuelle des occlusions se rpartit en occlusions veineuses et artrielles.

122

OCCLUSION DES VAISSEAUX RTINIENS


Occlusions veineuses
Atteignant la veine centrale de la rtine ou lune de ses branches, leur
gravit est fonction du sige et de ltendue des zones danoxie.
Lischmie priphrique, loin de la macula et peu importante, peut tre dcouverte lors dun examen systmatique du fond dil demand par le mdecin,
chez un malade risque.
Deux formes cliniques dischmie rtinienne* par occlusion veineuse sont
possibles.
Forme dmateuse
Elle est plutt favorable, sauf en cas ddme maculaire cystode* compromettant la vision centrale, de la mme faon que lors dune dgnrescence
maculaire lie lge (gs. 18, 19 pp. 31 et 32).
La forme ischmique atteignant
de vastes territoires de non-perfusion.
Ils sont mis en vidence par langiographie la fluorescine et au vert
dindocyanine* ; leur pronostic fonctionnel est trs svre.
Le traitement comme le diagnostic est ophtalmologique.
Une photocoagulation* au laser de toutes les zones dischmie est indispensable.
Dans les formes svres, on utilise de plus en plus les anti-VEGF* en injections
intravitrennes.

Occlusions artrielles
Locclusion de lartre centrale est grave du fait de lischmie aigu des
cellules ganglionnaires qui est souvent irrversible.
La chute dacuit visuelle est subite, unilatrale et importante ; elle amne le
patient en urgence, il faut ladresser immdiatement dans un service durgences
ophtalmologiques. Le pronostic dpend de lintgrit de la macula, donc du
territoire irrigu par lartre thrombose, qui peut tre partiel sur une branche,
loin du centre.
Cest une vritable urgence : la rcupration dpend de la grande prcocit du
traitement par les oxygnateurs et les vasodilatateurs, une demi-heure maximum aprs laccident. Malheureusement, le diagnostic est plus tardif. Aussi
faut-il considrer les complications oculaires comme autant de raisons de
traiter lartriosclrose et de rduire les facteurs de risque.

123

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Pour le gnraliste, il convient de prendre en compte le rle
prpondrant de lartriosclrose et la vulnrabilit du croisement marqu artrio-veineux, signe prcurseur prendre au
srieux en essayant de traiter mdicalement lhmodynamique
et la dyslipidmie, plus encore en cas de : diabte, hypertension
artrielle ou hmopathies.
Retenir lurgence que constitue une chute dacuit visuelle
monoculaire brutale permanente ou mme transitoire.

Hypertension artrielle (HTA)


Cest une des pathologies les plus frquentes, tant dans nos pays dvelopps que dans ceux du Tiers Monde. Elle touche plus dun quart de la population mondiale. Elle est trs souvent dtecte lors dun examen systmatique.
Quelle soit primitive ou secondaire une maladie connue, elle peut tre longtemps silencieuse et avoir dj atteint ses cibles principales : cardio-vasculaires,
rnales et crbrales parmi lesquelles sinscrivent la rtine et le nerf optique.
La rtinopathie hypertensive est dautant plus frquente que lhypertension
artrielle est souvent associe au diabte de type II et quelle est aussi une
consquence de lathromatose par dyslipidmie, associe elle-mme lartriosclrose des vaisseaux et lobsit si frquentes dans nos pays riches, ainsi
qu lapne du sommeil.
Il sagit donc sur le plan oculaire des pathologies vasculaires entranant les
complications que nous venons de dcrire.

Un point important, souvent nglig, est de faire contrler, ds


la dcouverte de lhypertension artrielle, puis rgulirement, le
fond dil dun patient hypertendu de faon suivre lvolution de ltat vasculaire de tout lorganisme. Actuellement une
rtinographie dite optique adaptative , encore ltude, permet de visualiser in vivo ltat des parois des vaisseaux rtiniens,
qui sont le reflet de tout lorganisme vasculaire.

124

OCCLUSION DES VAISSEAUX RTINIENS


En effet, lexamen de lil, vritable fentre ouverte sur les
vaisseaux du corps, permet de dcouvrir prventivement leur
tat entrecrois, dont lartre, devenue rigide par sclrose
comme ses congnres cardiaques, rnales et crbrales, crase
la veine dilate. Ce signe du croisement artrio-veineux est
annonciateur de complications gnratrices non seulement de
baisse visuelle, mais aussi de lsions du cerveau et des autres
organes vitaux.

Diabte et ses complications


ophtalmologiques
Au dbut du XXe sicle, la ccit par rtinopathie ne frappait que 1 %
des sujets diabtiques car ils mouraient avant dtre atteints par cette
complication.
Le risque de ccit pse lourdement sur lavenir de ces malades que les progrs
de la mdecine mnent maintenant au-del de 20 ans de maladie. Sa frquence
approche 80 % des diabtiques, plus ou moins atteints.
Le diabte est une maladie grave, chronique, qui volue lentement et entrane
des complications physiopathologiques lies lquilibre glycmique.
La rtinopathie diabtique est la plus grave des complications ; elle est
actuellement, dans les pays dvelopps, la cause premire de ccit ou malvoyance chez les adultes aprs 50 ans, mais aussi chez les jeunes atteints de
diabte de type I.

Rtinopathie diabtique
Elle est, le plus souvent, asymptomatique : la rtinopathie est largement installe avant quapparaisse une gne visuelle centrale ou priphrique.
Le rle que jouent les dsquilibres glycmiques dans sa survenue et sa progression nest plus dmontrer, dautant plus quils peuvent tre associs une
tension artrielle instable et la dure dvolution.

125

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


On connat deux types de diabte :
Le type I, insulinodpendant qui touche les sujets trs jeunes et le type II dit
gras , non ou insulinodpendant. Tous les deux sont gnrateurs de rtinopathie sans rapport troit avec la gravit du diabte.
La rtinopathie diabtique est une micro-angiopathie chorio-rtinienne (g. 32
p. 44).
Latteinte des capillaires chorio-rtiniens est une des manifestations les plus
graves de la maladie diabtique. Tous les territoires vasculaires peuvent tre
atteints. Deux organes seulement, de par leur disposition vasculaire terminoterminale, et dpourvus danastomoses, extriorisent ces anomalies : la rtine
et le glomrule rnal.
La rtinopathie diabtique est le reflet de la chorodopathie ischmique prexistante ; directement en rapport avec lhyperglycmie, elle est rversible avec
lquilibre du diabte. Elle reprsente une lsion de la barrire
hmato-retinienne*.
Il en rsulte lapparition progressive de rtinopathie dont on distingue trois
formes successives en fonction des lsions : non prolifrante, prprolifrante et
prolifrante. Toutes trois sont divises selon langiographie en : minime, modre et svre.
Rtinopathie non prolifrante et prprolifrante
Si elle est non prolifrante, les lsions initiales fonctionnelles du
rseau capillaire, visibles en angiographie, sont rversibles par lquilibre du
diabte.
Sinon des lsions secondaires apparaissent et lon parle dj de prprolifrante : des microhmorragies et micro-exsudats, des anomalies microvasculaires intrartiniennes, dits AMIRS*, qui sont encore aggraves en cas
dhypertension artrielle souvent associe.
Un dme maculaire central* avec chute de lacuit visuelle peut apparatre et
voluer vers la forme cystode. Cette maculopathie diabtique doit tre vite
et traite par un spcialiste avant quelle ne soit irrversible.
Rtinopathie prolifrante
Lischmie appelle lapparition de vaisseaux pathologiques, dits novaisseaux rtiniens ou papillaires, parois fragiles et senfonant dans le vitr
en avant (fig. 20 p. 33).

126

OCCLUSION DES VAISSEAUX RTINIENS


un stade extrme : cela peut entraner une rubose irienne accompagne de
novaisseaux atteignant langle irido-cornen (figs. 24 et 43 pp. 37 et 65) et
crant un glaucome secondaire trs grave.
Certains vaisseaux peuvent aussi se rompre, provoquant une hmorragie
vitrenne, des brides rtractiles, une attraction rtinienne avec dcollement de
rtine, parfois ccit.
Sur le plan purement ophtalmologique, les traitements de la rtinopathie* parmi
lesquels la photocoagulation pan-rtinienne* ponctuelle ou tendue lensemble de
la rtine priphrique, et les traitements corticodes ou anti-VEGF* amliorent
actuellement le pronostic visuel, mais restent trs astreignants injections
intraoculaires ou implants mensuels ou trimestriels .
En dehors de la rtinopathie, dautres complications peuvent survenir au cours
de lvolution.

Autres complications du diabte


Cataracte du diabtique
Cest une complication et une cause frquente de baisse dacuit
visuelle, particulirement chez le diabtique de type II. Elle survient plus prcocement que chez ladulte sain. Elle peut devenir dense rapidement. Lopration
de cataracte avec implantation* est semblable celle pratique chez les autres
patients, mais les rsultats fonctionnels dpendent de lexistence ou pas dune
rtinopathie diabtique. Des complications post opratoires sont toujours
craindre, de faon plus frquente que chez ladulte sain : inflammations antrieures ou/et postrieures, risque dvolution de la rtinopathie diabtique avec
dme maculaire. Une surveillance importante est ncessaire.
Par ailleurs, lincidence dune opacification capsulaire postrieure secondaire* est plus
rapide et plus accentue chez le diabtique que chez le sujet normal.
Une baisse dacuit aprs lopration de cataracte doit faire adresser le patient
lophtalmologiste pour ouverture de la capsule au laser.
Glaucome chronique ou aigu
Il se rencontre galement plus frquemment chez le diabtique que
dans la population gnrale, par sclrose ou fermeture angulaire. Do la
ncessit de surveillance par lophtalmologiste (voir chapitres Atteinte du
champ visuel et Personne ge, p. 104 et 135 et g. 43 p. 65).

127

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Infections oculaires et inflammations
Elles sont plus frquentes ou plus graves chez le diabtique ; elles
peuvent entraner une cellulite orbitaire (voir chapitre dmes palpbraux p. 87).

Complication du diabte chez la parturiente


Une diabtique enceinte ncessite une surveillance rapproche en
ophtalmologie, ltat de grossesse pouvant dsquilibrer le diabte et de ce fait
dclencher ou aggraver la rtinopathie. Les facteurs daggravation sont lanciennet du diabte, lquilibre glycmique, le degr de svrit de la rtinopathie initiale. Une csarienne peut tre prconise suivant la gravit de latteinte,
en accord entre spcialistes.

La rtinopathie est la principale complication grave du diabte.


Elle est directement lie aux dsquilibres glycmiques.
Pour le gnraliste il ny a vritablement quun traitement efficace ; cest la prvention avec quilibrage parfaite et permanente du diabte par le mdecin, mais avec observance
constante du traitement de son diabte par le patient.
Une surveillance ophtalmologique systmatique et rgulire est
indispensable suivant lge du diabte : annuelle avant 10 ans,
bisannuelle aprs 10 ans.
Le soutien du patient par le mdecin et des auxiliaires mdicaux, en cas de besoin, doit tre permanent.
Lobjectif devrait tre une hmoglobine glyque HbA1c normale de moins de 6 7 % : indicateur fidle et prcis de lquilibre glycmique des deux trois mois prcdents ; le chiffre 7
est une grande limite dans le diabte. Cet objectif doit tre
atteint ds le dbut et maintenu en permanence quel que soit le
diabte, de type I ou II. Car lhyperglycmie chronique est le
principal dterminant de la rtinopathie diabtique.
La prudence tant de mise, la recherche dun parfait quilibre
doit tre conjointement pese par le mdecin, le diabtologue et
lophtalmologiste. Leur coopration est indispensable pour motiver le patient devant les exigences quotidiennes du traitement.

128

OCCLUSION DES VAISSEAUX RTINIENS


Sachant que tout simplement la non-observance du traitement
ou la simple incapacit physique, matrielle ou psychologique
sont autant dobstacles lobtention dune glycmie normale.
Le traitement des facteurs de risque est indispensable : signe du
croisement artrio-veineux, hypertension artrielle et maladies
cardio-vasculaires ou autres pathologies, alcoolisme, tabagisme,
qui peuvent dsquilibrer le diabte.
Toute femme enceinte diabtique doit tre prise en charge par
une quipe pluridisciplinaire comprenant diabtologue, ophtalmologiste, obsttricien et pdiatre, et suivie rgulirement
jusquaprs son accouchement.
La moindre baisse dAV chez un diabtique, mme bien suivi,
doit faire demander un contrle ophtalmologique.
Toute atteinte oculaire chez un diabtique doit faire craindre
une volution avec complications inflammatoires ou
infectieuses.
Attention aux diabtiques porteurs de lentilles. La vigilance doit
tre redouble, des complications cornennes et inflammatoires
peuvent survenir (voir chapitre Complications des lentilles
p. 68).
Un facteur de risque ischmique, actuellement traiter, est
aussi lapne du sommeil quil faut penser mettre en vidence
par linterrogatoire du patient et de son conjoint, la recherche
de ronflement nocturne avec pauses respiratoires.
De plus, la pathologie ischmique oculaire ntant que le reflet
dune longue volution dischmie et hypoxie progressives
gnrales, lil est, bien souvent, le premier exprimer sa souffrance. Il constitue de ce fait une alarme de lorganisme permettant dviter ou de retarder un accident vasculaire plus gnral,
au pronostic vital.

129

PERSONNE GE

Chacun sait que notre il, comme nous, vieillit progressivement ds


lge adulte et mme avant pour certains organes.
Toutes les tuniques de lil sont concernes. Le vieillissement se fait sentir de
faon variable dune personne lautre, diffrents niveaux.
La corne au niveau du limbe (figs. 20 et 24 pp. 33 et 37) se charge dun
anneau gris, sans danger, appel grontoxon.
Un ptrygion peut apparatre et savancer progressivement vers le centre
(fig. 58 p. 132), ncessitant une intervention chirurgicale.
Langle irido-cornen (figs. 24 et 43 pp. 37 et 65) se sclrose, gnant lvacuation de lhumeur aqueuse et entranant un glaucome tardif (voir Glaucome
p. 135).
La rfraction* peut varier et se myopiser sous linfluence de la modification de
rfringence, avec opacification progressive du cristallin et formation de
cataracte.
Le cristallin cataract, non surveill, peut gonfler et pousser en avant jusqu
bloquer lcoulement de lhumeur aqueuse darrire en avant et crer un glaucome aigu grave (voir chapitre Hypertonies oculaires pp. 64 et 65, fig. 43).
La presbytie est inluctable, son traitement grce aux techniques opratoires
rcentes de presbylasik*, Intracor et implants multifocaux est en pleine volution (voir p. 178).
Le vitr son tour dgnre progressivement, se dcolle, se rtracte et chute
dans le fond du globe crant souvent des myodsopsies* amenant le patient en
urgence (voir chapitre Myodsopsies p. 102-103).
Un dcollement de rtine (voir chapitre Impression de chute de suie p. 102)
peut survenir, par traction du vitr sur la priphrie rtinienne fragilise (fig. 20
p. 33).

131

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Fig. 58 Ptrygion il droit


Cest une prolifration conjonctivale, sans cause apparente ethnique, traumatique ou vieillissement. Elle longe laxe horizontal vers la corne, plus volontiers en dehors ; elle peut atteindre le limbe sclro-cornen 9 heures il droit
ou 3 heures il gauche. Elle peut avancer vers le centre cornen, ncessitant
alors une intervention chirurgicale, parfois une greffe.

Des modifications lacrymales : une obstruction des voies (figs. 51 et 28


pp. 95 et 40) par dacryocystite aigu ou chronique, ou un larmoiement par
hyperscrtion lacrymale (voir chapitre Larmoiement constant pp. 95-97), ou
une scheresse oculaire, trs souvent avec souffrance cornenne, peuvent aussi
se produire (voir chapitres Scheresse oculaire pp. 97-98, Kratite neuroparalytique p. 167).
Les paupires* sont souvent le sige de dhiscence ou de sequelles : ectropion*,
entropion*, trichiasis*, ptsis* aponvrotique, cancers (figs. 42, 41, 46 pp. 61 et 79
et voir chapitre Pathologie orbito-palpbrale, p. 84).
Lacuit visuelle peut chuter brutalement, uni ou bilatralement pour diverses
raisons. Associe une douleur priorbitaire, un amaigrissement, une asthnie,
elle voque une maladie de Horton, traiter en urgence (voir pp. 99-101, 105,
111, 125-129 et 170).
Un zona ophtalmique peut tre grave cet ge par son atteinte la fois gnrale et locale (voir chapitre il rouge p. 62)

132

PERSONNE GE
Cependant, les trois principaux problmes visuels, non douloureux, dus au
vieillissement oculaire sont : la cataracte, le glaucome et la dgnrescence
maculaire lie lge.

Cataracte
Cest la premire cause de ccit dans le monde. En France, lintervention avec implantation se fait avec succs dans 99 % des cas.
Latteinte cristallinienne succde, partir de 65 70 ans, la manifestation de
la presbytie normale. Linterrogatoire dun patient de cette tranche dge rvle
une baisse dacuit visuelle en vision de prs et de loin. Le changement sest
fait lentement : dabord en vision de loin o les visages apparaissent un peu
flous, le patient a plus de difficult voir les bords des trottoirs et des marches,
il est gn en conduite automobile, surtout au crpuscule, bloui au soleil. Il
avoue quil se fatigue plus vite la lecture ou la couture, avec larmoiement,
malgr sa correction optique et un clairage meilleur. Cela permet de lui faire
prciser quil ne voit pas les objets et lignes dforms, na aucune douleur, ni
amaigrissement ni asthnie, et depuis quand il nest pas all voir
lophtalmologiste.
Lexamen est orient vers lacuit visuelle de loin en monoculaire, au test de
Monoyer (fig. 3 p. 19), et compar un examen prcdent. Il faut vrifier
travers un trou stnopique* quil lit mieux les lettres, condition quil nait pas
de cicatrice cornenne centrale gnante, due une atteinte cornenne antrieure. De prs, il a un peu de mal lire Parinaud 3 (fig. 6 p. 22) avec sa correction de presbyte. Cela, coupl au test dAmsler normal (fig. 18 p. 31), permet
dorienter le diagnostic vers une atteinte plutt cristallinienne que centrale
rtinienne.
Un examen par lophtalmologiste est ncessaire, il permet denvisager lintervention avec implantation au bon moment et peut rvler un risque de glaucome aigu par gonflement de la lentille cristallinienne, traiter au laser
prventivement (fig. 43 p. 65).
La tendance est maintenant doprer assez tt afin dviter au patient une gne
croissante et invalidante, mais cela dpend de ses activits et surtout de sa
demande. Un dficit important dans la vision des contrastes (fig. 57 p. 110),
dans celle des couleurs* et dans la vision nocturne en conduite automobile peut
entraner une intervention plus prcoce.

133

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Une tude intressante de linfluence de la cataracte sur les couleurs que lon
observe sur les diffrentes toiles Nymphas et Le Pont chez le peintre Monet,
avant et aprs son opration, a montr que la dominance des couleurs chaudes
vues travers un cristallin trs vieilli, brun jauntre, a fait place, sur son il
opr, celle des couleurs froides, bleu, violet et verdtre-.
Lopration de cataracte avec implantation* bnficie dune technique maintenant
bien au point.
Ni la dgnrescence maculaire, ni le glaucome, ni la rtinopathie diabtique,
ni la myopie forte ne sont des contre-indications formelles lopration dans
la mesure o ils sont stabiliss et o le rsultat ne peut quclaircir la vision du
malade, mme sans amlioration de son acuit. Il convient de len avertir et
quil laccepte. Mais, plus exposs des complications, ces patients doivent
tre particulirement prpars, et suivis de prs ensuite.
Des complications rares, mais possibles quelles que soient les circonstances,
peuvent entraver le rsultat visuel.
Soit pendant lopration : problme interventionnel suivi de complications
infectieuses ou inflammatoires oculaires, antrieures ou postrieures.
Soit aprs lopration, mme sans incident.
Cest pourquoi une surveillance ophtalmologique est ncessaire pendant les
deux mois suivants.
Un il rouge et douloureux dans les jours suivants doit tre revu par lophtalmologiste en urgence.
Une perte du reflet cornen postopratoire, a fortiori un hypopion (fig. 11a
p. 26), doit tre hospitalis ; une vitrectomie* peut tre envisage.
Le plus souvent lopration se passe trs bien et les suites sont simples.
Certains patients disent mme navoir jamais aussi bien vu de leur vie (voir
chapitre Corrections optiques p. 179).

Lintervention avec extraction du cristallin cataract nest suivie


daucune complication dans 99 % des cas. Les suites doivent
cependant tre surveilles. Dans les jours suivants la chirurgie,
tout il rouge douloureux doit faire craindre une uvite et doit
tre trait pour viter le risque de se transformer en cellulite
orbitaire ou en endophtalmie aigu et constitue une urgence
thrapeutique mdico-chirurgicale.

134

PERSONNE GE

Glaucome
Celui de lge mr, ainsi que le glaucome pression normale, sont
traits dans les chapitres hypertonies oculaires, atteinte du champ visuel
(pp. 64 et 106). Rappelons nanmoins quils voluent bas bruit, quils ne se
rvlent que tardivement par une gne visuelle et/ou un trouble du champ
visuel irrversibles.
Do limportance de consultations systmatiques en ophtalmologie que le
mdecin traitant devrait conseiller, tous les deux ans, partir de 40 ans. Il peut
en tre de mme chez le sujet g.
Pour cette raison, le glaucome constat chez un sujet g peut tre le fruit dune
volution dj ancienne ; il est le plus souvent associ une cataracte. Il participe, en ce cas, une dgradation progressive de la vision et du champ visuel,
malgr les traitements nombreux et efficaces actuels, tant mdicaux que chirurgicaux. Des oprations combines sont possibles : trabculectomie*, extraction
cristallinienne et implantation.
Le glaucome peut aussi, non seulement, dbuter tardivement mais aussi tre
difficile surveiller travers un cristallin plus ou moins cataract et tre parfois
associ une dgnrescence maculaire dbutante ou pas. Il peut encore se
rvler par un glaucome aigu (fig. 39 p. 57) ou subaigu d lexistence, jamais
souponne, dune chambre antrieure constitutionnellement troite, quune
cataracte contribue diminuer encore par gonflement du cristallin et blocage. Les
examens par chographie UBM* et par OCT* permettent depuis quelque temps
de diagnostiquer prcocement les angles risque de blocage (fig. 43 p. 65).
Le glaucome du sujet g peut donc avoir plusieurs visages.
Linterrogatoire chez une personne ge qui se dit gne progressivement, et
lexamen de la vision, du champ visuel au doigt*, le test central dAmsler (fig. 18
p. 31), la duret de lil, parfois une rougeur et une douleur, doivent guider le
mdecin et faire diriger le patient chez le spcialiste.
Le traitement ophtalmologique du glaucome chronique du sujet g est mdical, identique celui du sujet de la quarantaine (voir chapitre Champ visuel,
p. 106). Mais les dgts peuvent tre plus grands ; ils ncessitent alors, en
premire intention, une intervention par trabculoplastie* au laser. Celui du glaucome subaigu ou aigu bnficie plutt dune iridotomie* au laser, parfois dune
iridectomie*. Ou mme, suivant le stade constat, le spcialiste peut proposer
une trabculectomie*. Tous ces traitements sont toujours associs un traitement
local.

135

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Un suivi rgulier en ophtalmologie, recommand par le mdecin, ne peut qutre bnfique et viter un traitement tardif et
une volution nfaste.

Dgnrescence maculaire
lie lge ou DMLA*
Elle dbute de plus en plus tt, parfois vers 50 ans ; son volution est
progressive au dbut. Cest la principale cause de malvoyance dans nos pays
industrialiss chez les sujets de cet ge. Elle se rpand de plus en plus avec
lallongement de lesprance de vie.
La dgnrescence maculaire du sujet g est une affection binoculaire, mais
avec un dcalage entre latteinte des deux yeux qui peut tre de quelques jours,
mois ou annes. Les signes prmonitoires ne sont pas bruyants : ce sont des
drsens* primaculaires, qui apparaissent petit petit au ple postrieur de la
rtine, situs dans la membrane de Bruch et visibles en OCT*. La maladie peut
rester silencieuse longtemps ; cest ce stade silencieux quil convient de les
dcouvrir afin de surveiller et traiter ds les premiers signes de menace ou de
souffrance maculaire.
En pratique, au cabinet du mdecin : dans sa forme installe, le patient se
plaint, diffrents degrs, dincapacits accomplir les gestes de la vie quotidienne en vision centrale : couture, lecture, cuisine, conduite automobile,
vision des couleurs, ou il a une vision dforme des objets, ou une tache grise
ou noire devant un il puis, ventuellement les deux.
Lexamen de lacuit est rvlateur : elle est basse, les lettres sont caches par
un flou ou une tache, et le patient bouge la tte pour regarder de ct. Le test
dAmsler (fig. 18 p. 31) rvle la tache ou le flou central ou les dformations
des lignes caractristiques des mtamorphopsies* (fig. 19 p. 32).
Il est possible dagir plus tt dautant plus que lophtalmologiste a signal
lexistence de drsens* du ple postrieur, ou quun il est dj atteint , car il
existe maintenant diffrents traitements prcoces efficaces. Il faut recommander galement aux patients de ne pas sexposer dangereusement au soleil, de
porter des lunettes teintes et un chapeau. Les enfants doivent tre

136

PERSONNE GE
particulirement protgs du soleil, car cest tout jeune que lon conditionne
ltat de vieillissement des tissus.
Les trois formes cliniques de la dgnrescence et leurs traitements nont pas
la mme volution.
La premire est celle dcrite plus haut qui prsente des drsens* primaculaires ou juxtamaculaires, sans baisse visuelle chez une personne dge mr et
qui peut nvoluer que tardivement. Do lintrt du test dAmsler en autocontrle domicile ds ce stade.
La deuxime est la forme dite sche, atrophique. Cette forme est dvolution
lente : il ny a aucun traitement actuellement. Le mdecin peut conseiller des
vasodilatateurs peu efficaces, et des supplments alimentaires : lutine,
carotne, zinc, vitamines C et E, omega 3.
La troisime, la forme dmateuse ou humide, ou sreuse est la plus
grave, la plus rapidement volutive, mais la seule quactuellement nous pouvons traiter et stopper, au moins en partie. Le premier signe, aprs linstallation
silencieuse de drsens* sreux, visibles langiographie fluorescinique et
lOCT*, est la dformation des droites ou mtamorphopsies*, quil faut guetter et
traiter en urgence.
La prise en charge trs rapide par spcialiste conditionne lefficacit
thrapeutique.
Les diffrents traitements des mtamorphopsies* de DMLA*, utiliss seuls ou
associs suivant le stade : le traitement au laser, la photothrapie et surtout les
anti-VEGF*, sont actuellement efficaces sils sont appliqus de faon prcoce.
Quel que soit le rsultat, il faut dire aux patients, en opposition aux ides
reues, quils ne seront pas aveugles au sens propre du mot, quils garderont
une vision priphrique leur permettant de pallier, en partie, leur handicap et
quun traitement trs prcoce et un suivi rgulier peut leur conserver une vision
utile.
Dans les formes hors de toute thrapeutique, on peut proposer ces patients
une rducation de basse vision, des aides optiques et informatiques en collaboration avec orthoptiste rducateur de basse vision, opticien, ophtalmologiste et mdecin. Cependant, en pratique, beaucoup de ces patients ne suivent
pas avec enthousiasme ces propositions daide (voir chapitre Malvoyant
p. 165).

137

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Dans ces trois cas datteinte visuelle due lge, le rle du
mdecin, en accord avec lophtalmologiste, est dinviter les
patients vieillissants surveiller eux-mmes leur vision unilatralement et systmatiquement en prenant des repres prcis :
De loin : ils peuvent observer souvent un tableau chez eux,
toujours le mme, et la verticalit rgulire de ses bords.
De prs : lire rgulirement un texte quils aiment et vrifier
eux-mmes le test dAmsler photocopi (figs. 18 et 19 pp. 31 et
32), lafft dune moindre dformation des lignes ou dune
diminution de vision.
La moindre baisse visuelle doit tre adresse en urgence chez
lophtalmologiste ou dans un service spcialis en cas de soupon de dgnrescence maculaire avec mtamorphopsies* subites.
Cataracte, glaucome et dgnrescence rtinienne ont vu,
depuis quelques annes, leurs traitements trs amliors,
condition quils soient prcoces. Ceci permet de prolonger le
plus possible les capacits visuelles, donc lautonomie des
personnes vieillissantes.

138

ENFANT

Nous envisagerons quatre cas : le nouveau-n, le nourrisson, lenfant


et ladolescent.

Nouveau-n, la clinique
Ds la premire toilette, le seul geste dordre ophtalmologique est
dinstiller, dans chaque il du bb venant de natre, une goutte de collyre
antigonococcique et antichlamydiae afin dviter le dveloppement dune ophtalmie, contracte au passage du prine, autrefois grande gnratrice de ccit.
Une fois dans son berceau, le nouveau-n est examin par un pdiatre qui, en
cas danomalie, demande un examen ophtalmologique et une prise en charge
par un ophtalmologiste ds la sortie de clinique.
Il est souhaitable alors que le mdecin de famille ou le pdiatre soit en rapports
frquents avec ce spcialiste.

139

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Nourrisson
Premire consultation
Le bb est vu un mois, dans les bras de sa mre, au cabinet du
mdecin ou du pdiatre. Lexamen des yeux doit faire partie du checking .
Linterrogatoire des parents et le carnet de sant donnent des renseignements
prcieux sur le droulement de la grossesse, les circonstances de la naissance
et les antcdents familiaux.
La simple observation du bb, pendant ce moment dentretien, permet de
constater son comportement gnral et visuel : regarde-t-il sa mre normalement ou plus souvent dans le vague ? Ou pire : plafonne-t-il ? Semble-t-il
photophobe ? A-t-il un il qui dvie ou un nystagmus* ? Une corne trouble ou
large (figs. 20 et 25 pp. 33 et 38), une pupille modifie ? Noter la teinte de sa
peau, de ses cils et de ses cheveux pour rechercher un albinisme. Sil a un larmoiement, celui-ci est-il clair ou infect, est-il constant ? A-t-il un il rouge ou
les deux ? Autant de questions auxquelles rpond la maman en mme temps
que se fait lobservation du bb.
Ensuite, le mdecin examine les yeux du nourrisson : la transparence et le
diamtre cornen (fig. 59 p. 141), la pupille qui doit tre totalement noire, son
diamtre (fig. 7 p. 23), il teste le rflexe pupillaire* la lumire, et loculomotricit
(figs. 8 et 16 pp. 24 et 29).
Lors de ce premier examen systmatique, limportant est de vrifier labsence
de certaines anomalies congnitales oculaires qui seraient traiter prcocement : strabisme*, glaucome, cataracte.
Strabisme* congnital du nourrisson
Cest le plus souvent un strabisme* convergent forte hypermtropie
ou myopie, parfois divergent, associ une amblyopie* uni ou bilatrale qui
nest pas facile affirmer. Il peut aussi tre associ un nystagmus* et un torticolis (voir chapitre Strabismes, pp. 73-76).
Interroger les parents sur leurs propres antcdents oculaires et sur ceux de leur
fratrie et de leurs autres enfants. Et envoyer, au moindre doute, lophtalmologiste. Car un traitement prcoce peut et doit se faire ds un mois de vie et
permet un dveloppement psychomoteur normal.

140

ENFANT
Il faut que les parents et le mdecin ou le pdiatre soient impliqus fortement
et comprennent parfaitement la ncessit de suivre, la lettre, le traitement et
daller rgulirement chez le spcialiste en faire contrler les progrs.
Ce nest qu ce prix que la vision binoculaire* (g. 45 p. 76) de lenfant strabique
peut se dvelopper entre la naissance et 2 ans.
De toute faon, mme devant un nourrisson paraissant voir normalement, le
mdecin gnraliste ou le pdiatre est seul en premire ligne. Cest lui qui
doit raisonnablement et de faon imprative provoquer un examen ophtalmologique ou de dpistage systmatique danomalies visuelles, ds la naissance ;
cest actuellement un enjeu de sant publique. Mais aussi 3/4 mois dge, car
lamblyopie unilatrale, qui peut tre prsente sans strabisme, est extrmement
difficile mettre en vidence. Plusieurs consultations rapproches sont souvent
ncessaires pour que lophtalmologiste lui-mme ait une certitude.
Le gnraliste ou le pdiatre peut aussi rexpliquer aux parents ce que le
spcialiste a entrepris et pourquoi.
Ceci implique la correspondance rgulire entre le mdecin traitant de lenfant
et lophtalmologiste.
Glaucome congnital
Laspect des yeux est le plus souvent caractristique, les deux cornes
sont larges et troubles, il y a buphtalmie*. Indpendamment de cela, la constatation dune corne un peu large (fig. 59) doit inciter le mdecin adresser le
bb au spcialiste afin de confirmer ou dliminer ce diagnostic, mme en
labsence dantcdent familial connu.

9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5

12,0

12,5

mesure du diamtre cornen (mm)


Fig. 59 Diamtre cornen
En approchant la rgle de lil au plus prs sans toucher, on peut mesurer la
corne du nouveau-n. Le diamtre ne doit pas dpasser 10,5 mm. Au-del il
faut souponner un glaucome congnital ou une mgacorne explorer en
milieu spcialis. Un double dcimtre peut aussi faire laffaire.

141

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Cataracte congnitale
La constatation dun reflet pupillaire trouble ou blanchtre doit faire
rechercher ce diagnostic (p. 155).
NB : le bb secou, ou souponn tel, doit tre envoy en urgence en service
ophtalmologique la recherche dhmatomes chorio-rtiniens et pour une
enqute sociale, voire juridique.

Lors des consultations suivantes


Les causes oculaires de consultations les plus frquentes sont les
conjonctivites et le larmoiement constant par imperforation lacrymale.
Conjonctivites du nourrisson
Elles sont essentiellement bactriennes purulentes.
On les voit dans un contexte infectieux quun interrogatoire permet de dcouvrir : mode de survenue, antcdents familiaux et mdicaux rcents, rhinopharyngite, bronchite, ethmodite redouter en raison de complications
oculaires rtroseptales (figs. 47, 48 et 49 pp. 87, 88 et 93) ou mninges.
Linterrogatoire de la mre sur ses habitudes, sur son hygine, ou sur la prsence de frre ou sur malades apporte de prcieux renseignements.
Les scrtions sont purulentes, associes une adnopathie prtragienne.
Prescrire un collyre antiseptique Vitabact ou, sil y a des scrtions plus
abondantes, un antibiotique 6 fois par jour pendant 6 jours : Rifamycine ou
Exocine par exemple, si le premier nagit pas.
Si les scrtions purulentes sont rcidivantes et intercales dcoulement clair,
faire faire un antibiogramme et adapter le traitement.
En cas dchec, ces conjonctivites sont souvent en rapport avec une imperforation lacrymale.
Imperforation congnitale du conduit lacrymal
Elle est assez frquente, elle touche environ 5 % des nourrissons. Il
sagit dune imperforation de la membrane muqueuse qui obture le canal de
jonction ou la partie terminale du canal lacrymo-nasal. La gurison est spontane dans un grand nombre de cas avant un an. Dans les trois premiers mois,
prescrire si besoin un antiseptique ou un antibiotique et des lavages au srum,
ainsi quun massage lger, chaque instillation, au niveau du sac lacrymal
(gs. 51 et 28 pp. 95 et 40). Entre 3 et 12 mois, sil y a persistance des infections

142

ENFANT
et du larmoiement, envoyer lophtalmologiste qui ouvrira la voie par un
sondage rapide et efficace, ou par une intubation sous anesthsie gnrale.
Dautres conjonctivites sont possibles
Elles sont moins spectaculaires, souvent associes un larmoiement
uni ou bilatral, frquent ou constant, dont linterrogatoire apprend quil existe
depuis le retour de clinique et dont les causes peuvent tre dcouvertes la
simple inspection. Au niveau des paupires on peut voir un piblpharon*, un
trichiasis* ou un distichiasis* (voir chapitre Pathologie palpbrale, p. 91).
Lexamen, dans ces trois cas, montre des cils irritant la corne (fig. 20 p. 33), qui
est abrase superficiellement et prend la fluorescine avec parfois ulcration.
Linstillation de cette simple goutte, suivie immdiatement dun peu de srum
physiologique, permet aussi de vrifier la permabilit de la voie lacrymale
(gs. 51 et 28 pp. 95 et 40) par rcupration, sur un Kleenex, dune goutte
colore la narine homolatrale.
Le traitement du bb est dabord mdical : un collyre antiseptique et une
pommade protectrice comme le Blphagel, dans la paupire infrieure avant
le coucher, et parfois un maintien de la paupire en trs lgre version avec un
sparadrap microporeux anallergisant, en attendant que tout rentre spontanment dans lordre. Par contre, sil y a malformation, seul lophtalmologiste peut
intervenir au bon moment.
Une rougeur oculaire importante accompagne de photophobie et de suspicion de douleur peut tre due une conjonctivite virale pidmique, avec
atteinte simultane des parents, ou herptique de primo-infection. Il faut
diriger le bb, alors, vers le spcialiste.

Petit et jeune enfant


Il est amen chez le mdecin ou le pdiatre en raison, le plus souvent,
de rougeur oculaire, de strabisme souponn ou subit, ou parce quil a mal
la tte en rentrant de lcole.
Linterrogatoire de la mre et ventuellement de lenfant, recherche les circonstances de survenue du symptme, des antcdents familiaux et personnels du
petit.

143

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


il rouge du jeune enfant
il rouge traumatique
Hmorragie sous-conjonctivale o le contexte traumatique ou de corps
tranger, le plus vraisemblable cet ge, est rechercher par linterrogatoire qui
apporte des prcisions sur les jeux et jouets utiliss. En cas de doute, envoyer
au spcialiste pour sassurer de labsence de plaie ou de corps tranger sous
lhmatome.
Kratite traumatique par objet contondant ou crayon ou corps tranger ou
brlure, la suite dun accident scolaire ou domestique, dont on apprend par
linterrogatoire le mode dapparition. Lexamen ophtalmologique simpose en
urgence.
Les plaies traumatiques palpbrales et orbitaires se prsentent sensiblement
comme celles du grand enfant ou de ladulte.
il rouge infectieux ou allergique
Conjonctivites
Comme pour ladulte elles sont : bactriennes, virales ou allergiques.
Bactrienne, lenfant se plaint de sensation de grain de sable et coulement
purulent souvent en relation avec une rhino-pharyngite, une angine. La traiter
par antibiotique, prcd ventuellement dantibiogramme.
Virale, due un adnovirus pandmique (fig. 36 p. 52), elle est accompagne
de scrtions claires avec contexte de pharyngite, fivre, adnopathie prtragienne et notion de contage. Le lavage des mains de tous les membres de la
famille doit tre recommand et surveill. Le traitement est uniquement un
antiseptique en collyre, sauf surinfection. Elle est spontanment rsolutive en
quelques jours.
Allergique, linterrogatoire dvoile un terrain atopique. La rougeur bilatrale
est accompagne de prurit, et parfois de chmosis* (fig. 37 p. 54). la face postrieure des paupires sigent des petites papilles, chacune centre par un
vaisseau sanguin, et dont le traitement est un collyre anti-allergique, type cromoglycate de sodium : Cromadoses ou Cromdil, raison de 4 6 gouttes
par jour.
La conjonctivite printanire volue sur un terrain atopique souvent familial,
avec, par opposition la prcdente, de gros follicules sous-conjonctivaux en
pavs, une photophobie, une douleur et un larmoiement. Traitement : antihistaminiques gnraux et locaux.

144

ENFANT
Kratites
Elles sont : herptiques ou bactriennes.
Kratite herptique de primo-infection : lenfant pleure, se cache lil douloureux. En labsence de traumatisme, une douleur subite lil avec rougeur,
vsicules palpbrales, adnopathie prtragienne, trouble cornen (fig. 26 p. 38),
photophobie et larmoiement voquent le diagnostic. Le contage peut tre
retrouv auprs des parents. Le traitement est un antiviral : Virgan gel ophtalmique, sur les vsicules et dans lil, 3 4 fois par jour. Faire contrler par
lophtalmologiste les lsions cornennes.
NB : Ne jamais prescrire de corticodes locaux, mme palpbraux.
Kratite bactrienne : elle est rare mais dangereuse, envoyer au plus vite
lophtalmologiste.
Tumfactions palpbrales
Orgelet du bord palpbral (fig. 21 p. 34). Frquent, le traitement est un collyre antistaphylococcique et une pommade Fucithalmic oculaire, 4 fois par
jour pendant 6 jours (p. 90).
Chalazion*, plus rare chez lenfant, que lon traite avec Fucithalmic gel le
plus souvent et que lon nenvoie oprer quexceptionnellement (pages xxx).
Complications orbitaires infectieuses et inflammatoires avec dme palpbral, dorigine sinusienne et/ou ethmodale, qui peuvent entraner une iritis, ou
une uvite, atteindre le septum orbitaire (gs. 11, 20 et 48 pp. 26, 33 et 88) et
doivent faire suspecter lextension une cellulite orbitaire avec risque de
thrombophlbite du sinus caverneux (fig. 47 p. 87). Grande urgence envoyer
lhpital pour traitement gnral et local.

Strabismes* et troubles de rfraction*


Ils constituent des causes frquentes de consultation au sujet des yeux.
Il est important de dtecter au plus tt :
un strabisme convergent accommodatif* survenant vers lge de deux ans, vraisemblablement hypermtropique, le plus frquent. Ou, plus rare cet ge, un
strabisme divergent du petit myope (voir chapitre Strabismes pp. 73-76) ;
une diffrence dacuit entre les deux yeux ;
une acuit visuelle de loin ou de prs insuffisante voquant une amtropie*,
rvle par un mal la tte en rentrant de classe ou signal par linstituteur
(figs. 1 et 2 pp. 16 et 17).

145

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Lexamen du petit enfant peut savrer difficile ; il faut, au mdecin ou au
pdiatre, beaucoup de patience et de stratgie. La mise en confiance du petit
est essentielle avant tout examen. Le mdecin que connat bien lenfant obtiendra parfois de meilleurs rponses quun ophtalmologiste quil consulte pour la
premire fois : on peut donc ds lge de 2 3 ans vrifier systmatiquement
la vision de chaque il de lenfant, dabord de prs, puis de plus loin, utiliser
un test Cadet ou Snellen (figs. 4 et 5 pp. 20 et 21).
Naturellement, dans ces cas, seul lophtalmologiste, aid de lorthoptiste, est
habilit suivre le petit patient et proposer, bon escient, le traitement.
Si lophtalmologiste, en concertation avec les parents, prescrit des lentilles un
enfant myope ou hypermtrope fort, le mdecin doit aider les parents grer
les difficults de port et dhygine engendres. Le grand inconvnient est que
lenfant peut perdre ses lentilles facilement, surtout si ce sont des petites rigides
(voir chapitres Anomalies rfractives pp. 176-178 et 179 et complications des
lentilles p. 68).
un strabisme aigu, rare mais grave, autour de trois ans, doit tre envoy
immdiatement en ophtalmologie de crainte dun rtinoblastome volution
dramatique et rapide, ou plus rarement d une autre tumeur orbitaire ou
neurologique. Une prise en charge et un suivi rgulier seront ncessaires en
milieu hospitalier, mais le mdecin recevra chaque contrle un compte rendu
(voir chapitre Pupille blanche et Strabismes pp. 72 et 77).

Autres pathologies
Un torticolis isol ou associ un strabisme ou/et un nystagmus*,
une chute dacuit visuelle subite, une gne dans le champ visuel : lenfant se
cogne dans les obstacles quil aurait d viter, un trouble de loculomotricit
paralytique (fig. 16 p. 29) doivent faire rechercher une cause oculaire acquise
ou hrditaire, ou une origine neurologique oculaire ou crbrale.

Adolescent
La plupart des causes frquentes de consultation cites dans le paragraphe enfant sont possibles chez ladolescent qui vient voir son mdecin de
famille. Quelques particularits sont prciser : les troubles de rfraction*, les
cphales de ladolescent, et quelques autres causes plus rares mais graves.

146

ENFANT
Troubles de rfraction*
Myopie scolaire, dite bnigne
Cest souvent en cette priode quelle apparat ou augmente et gne
beaucoup le travail scolaire. Le, ou la, jeune collgien ou lycen se plaint de
mal voir, au tableau, les quations de son prof de maths ou davoir mal la
tte, en rentrant de lcole ou du collge.
Linterrogatoire rvle parfois une myopie maternelle ou paternelle connue.
Lexamen de lacuit visuelle montre une baisse 4 ou 5/10, parfois plus. La
consultation ophtalmologique simpose.
Hypermtropie
Elle peut tre importante ; en ce cas elle sest, le plus souvent, manifeste plus tt, au moment de lapprentissage de la lecture, avec une gne de
loin par troubles de laccommodation et accompagne de maux de tte.
Astigmatisme
Il est souvent plus ou moins associ une myopie ou une hypermtropie, il peut gner normment la vision en classe et gnrer lui aussi des
cphales.
Dans ces trois cas, si le jeune patient, porteur de lunettes en permanence,
demande porter des lentilles, il est important de lui expliquer, avant de lenvoyer consulter lophtalmologiste avec une lettre, les avantages et les
contraintes de cet quipement (voir chapitre Corrections des anomalies,
p. 179). Le mdecin doit aussi le mettre en garde contre le port de lentilles sans
consultation auprs dun ophtalmologiste, et lui indiquer les dangers poser
sur ses yeux des lentilles mal adaptes, en mauvais tat ou longtemps sans
surveillance, ou encore des lentilles colores achetes et portes sans contrle.
(Voir chapitre Complications des lentilles, pp. 68 et 69)

Cphales
Chez ladolescent, elles ncessitent une grande attention, dautant
plus quil sagit dun symptme gnralement nouveau et de causes diverses.
Linterrogatoire est capital, sans influencer le jeune par des questions trop images : on recherche l aura possible, les horaires, lintensit, la frquence des
crises ; on fait dcrire la douleur, sa ou ses localisations variables ou non, ses

147

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


circonstances de survenue et son association parfois des troubles digestifs.
Les antcdents de migraine familiale sont considrer.
Lexamen gnral et oculaire simpose. Il peut sagir de troubles de rfraction*, ou
accommodatifs (figs. 44, 1 et 2 pp. 74, 17 et 18), ou dhtrophories* faire contrler et traiter par lophtalmologiste assist de lorthoptiste. Chez ladolescente, il
peut sagir de cphales catamniales. Ce peuvent tre des cphales de type
migraineux, avec ou sans aura, ou nvralgiques comme la nvralgie dArnold, ou
dues une cause neurologique (chapitre Neuro-ophtalmologie, pp. 168-172).
Avant de conclure des migraines, demander lavis du spcialiste du fait de
leur primo-manifestation.

Causes, plus rares, mais graves


Dautres causes et symptmes peuvent amener ladolescent en
consultation.
Kratocne
Une baisse dacuit visuelle progressive peut tre due, ladolescence,
un astigmatisme dformant hrditaire, rare mais grave, qui voluait inluctablement il y a encore quelques annes vers la malvoyance. Mais les protocoles actuels de traitement du kratocne* avec cross-linking*, proposs
prfrentiellement dans les formes dbutantes et volutives, permettent dviter ou de repousser lvolution (voir chapitre Principales causes de ccit et
Anomalies visuelles, pp. 157 et 178).
Le Centre national de rfrence du kratocne (CNRK) a mis en place un
rseau dophtalmologistes permettant une prise en charge homogne entre
ophtalmologistes, adaptateurs et chirurgiens.
Paralysie oculaire et syndrome de Claude Bernard Horner*
Si lon voit une paralysie oculaire chez un enfant ou un adolescent, on
doit craindre un neuroblastome ou une autre tumeur juvnile qui ncessitent,
videmment, un bilan neuro-ophtalmologique avec imagerie et prise en charge
urgente.
Baisse subite et importante dacuit visuelle uni ou bilatrale
Chez le grand adolescent elle doit voquer :
une maladie de Leber ou atrophie optique hrditaire : il y a un scotome* central au test dAmsler (fig. 18 p. 31) et une atteinte du potentiel voqu visuel
(fig. 34 p. 46) ;

148

ENFANT
une maladie de Stargardt ou dgnrescence maculaire hrditaire qui peut,
dailleurs, dbuter plus tt dans lenfance par un scotome* central, et une atteinte
centrale lexamen lectrophysiologique (figs. 60 et 61).
(Voir chapitre Principales causes de ccit p. 158)

ERG photopique
Blanc

Rouge

B1

OD

OD
A1

OG

OG

60

120

180

ms

ERG scotopique
Rouge

120

180

ms

180

ms

Bleu

OD

60

B2

OD

A1

OG

OG

60

120

180

ms

60

120

Fig. 60 Llectrortinogramme binoculaire montre quen ambiance photopique, la rponse A aux stimuli blancs est prsente, quoique faible, alors que
la rponse des cnes au rouge B est plate. En ambiance scotopique, la rponse
au stimulus rouge C est teinte, et celle des btonnets au bleu D est faible mais
prsente. Cela voque, chez cet enfant, une dystrophie des cnes ou une dgnrescence centrale gntique.

149

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


7

PEV

DA 30'
Binoculaire

5
1
5V

Lobe D

3
4

2
5V

Lobe G

5
1

100 ms

N135
P100

ON/OFF

5 V

Lobe D

N75
5V

N135
P100

Lobe G

il Droit
N75
P100

ON/OFF

5V

Lobe D

N75
N135
5V

Lobe G

P100

il gauche

N75

Fig. 61 Le potentiel voqu visuel de ce petit enfant, que ce soit en binoculaire (A) ou monoculaire (B et B), montre des rponses trs perturbes en
morphologie et en latence aux damiers de 30 minutes darc et un PEV prsent,
mais de latences peu reproductibles aux damiers en stimulation on/off.
Ceci confirme la permabilit des voies visuelles, mais avec atteinte du faisceau
maculaire, et correspond au diagnostic de dystrophie des cnes voqu sur
lERG prcdent. La vision centrale est basse (2/10).

150

ENFANT
Trouble du champ visuel associ ou pas
une baisse dacuit
Outre une atteinte neurologique, cela peut tre le signe de :
dgnrescence pigmentaire hrditaire dbutante avec trouble dans le
champ visuel priphrique et atteinte de llectrortinogramme* (figs. 52, 53 et 54
pp. 105 et 106) ;
glaucome juvnile (p. 154) ;
pousse inflammatoire de toxoplasmose congnitale passe inaperue,
ncessitant un traitement prolong lourd de tri ou quadrithrapie (voir
Principales causes de ccit, p. 159).

Chez un enfant ou un adolescent :


En pratique courante, il est fortement recommand, au mdecin
ou au pdiatre, de faire faire trois contrles ophtalmologiques
systmatiques 3/6 mois, 2/3 ans et 6 ans avant lentre en
CP, tout enfant mme sil donne limpression de bien voir ; le
carnet de sant les prvoit, ainsi qu lentre au collge. Le
mdecin doit aussi inciter ses patients adolescents faire vrifier leur vision par un spcialiste au moins tous les deux ans.
Si lophtalmologiste prescrit des lentilles ds la petite enfance,
le mdecin peut aider les parents grer les difficults de port
et dhygine engendres et les encourager persister.
En cas de maladie inflammatoire chronique ncessitant des
traitements corticodes prolongs, une collaboration avec lophtalmologiste est indispensable.
Par ailleurs, toutes les maladies congnitales ou hrditaires
cites dans ce chapitre, bien quassez rares, doivent tre diagnostiques le plus tt possible. Le diagnostic est facilit, le plus souvent, par linterrogatoire qui rvle lhrdit ou les antcdents
familiaux et qui conduit demander un bilan au spcialiste, des
examens dlectrophysiologie* et une tude gntique familiale.
Certaines peuvent ainsi bnficier dun traitement mdical ou
chirurgical dautant plus efficace quil est prcoce, et dune prise
en charge spcialise ncessaire au dveloppement de lenfant.

151

CCIT
CONGNITALE
OU HRDITAIRE
DE LENFANT ET
DE LADOLESCENT

Sont traites dans ce chapitre dune part les principales et multiples


causes de ccit ou malvoyance congnitale ou/et hrditaire de lenfant et de
ladolescent, dautre part la prise en charge, ds la naissance et jusqu lge
adulte de ces enfants mal ou non voyants, par un service spcialis.

Principales causes de ccit


ou de malvoyance
Elles sont multiples : certaines peuvent tre suspectes par les antcdents familiaux et doivent tre systmatiquement recherches ds la naissance,
mais dautres peuvent passer inaperues pendant un certain temps.

153

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Les malformations congnitales et hrditaires les plus courantes sont :

Le glaucome congnital
Cest une maladie hypertensive oculaire redoutable. Elle peut tre lie
une dysgnsie par anomalie de dveloppement embryonnaire de langle
irido-cornen (fig. 24 p. 37) cest le glaucome congnital primitif infantile ou
juvnile suivant son ge dapparition, ou une anomalie de dveloppement
associe dautres malformations oculaires ou somatiques.
Glaucome congnital primitif infantile
Il est dcelable au premier examen (voir chapitre Nourrisson). Les
signes remarqus par les parents sont une irritation oculaire avec larmoiement
clair, sans infection notable, photophobie importante, blpharospasme et parfois corne bizarre .
lexamen, la buphtalmie* est plus ou moins importante, lil parat plus grand
ou gros, la corne a un diamtre effectivement large (fig. 59 p. 141) mgalocorne et parat grise ou moins claire ; elle peut mme tre bleute, trs
exophtalmique et cacher la mydriase* pupillaire (fig. 7 p. 23). Ces signes, mme
rduits un grand diamtre cornen, doivent faire craindre un glaucome et
envoyer en urgence en milieu spcialis o lexamen sera fait sous anesthsie
gnrale.
Cest une affection congnitale rare mais grave, bilatrale dans 80 % des cas,
hrditaire et conduisant, sans le seul traitement chirurgical prcoce, la ccit.
Glaucome congnital juvnile
Grave car insidieux et de diagnostic plus tardif, il est souvent reconnu
lors dun examen systmatique pour fatigue visuelle ou motiv par des antcdents familiaux. Lophtalmologiste consult dcouvre une papille trs excave,
un champ visuel modifi et souvent une tension oculaire leve. Le traitement
par collyres hypotenseurs et chirurgie, parfois rptitive de diffrentes
techniques, demande un suivi trs rgulier. Le pronostic visuel est grave.
Le dpistage gntique, dans les deux cas, est impratif dans les familles
risques et consanguinit.
Glaucomes par anomalies associes dautres malformations
Ils se prsentent diversement selon les malformations, telles que laniridie*, ou
le syndrome de Marfan par exemple, dans lequel il est accompagn de

154

CCIT CONGNITALE OU HRDITAIRE


gigantisme longiligne, de malformations cardiaques et oculaires, dont une
ectopie cristallinienne. Ils peuvent tre secondaires de multiples causes
congnitales : rubole, inflammations, traumatismes, tumeurs.
Limportant est que gnralistes et pdiatres soient attentifs au dpistage trs
prcoce qui seul peut minimiser lvolution et les squelles.

Cataracte congnitale
Deuxime malformation que le pdiatre ou le mdecin doit guetter le
plus prcocement possible par un examen des pupilles du nouveau-n et du
nourrisson (fig. 8 p. 24). La vision de lenfant dpend de la prcocit du traitement. La cataracte peut revtir plusieurs formes.
Elle peut tre totale avec pupille blanche, regard plafonnant et souvent strabisme* et nystagmus*, ou nuclaire, cest--dire cristallinienne centrale, moins
obturante, ou partielle, isole, difficile dtecter car elle donne une acuit
basse mais suffisante au dveloppement du bb.
Cest une opacit du cristallin qui saccompagne de troubles visuels plus ou
moins importants selon le type dopacification. Elle peut tre uni ou bilatrale.
Le traitement est toujours chirurgical, par implantation dun cristallin artificiel
et dautant plus efficace quil est pratiqu trs tt, dans la mme sance pour
les deux yeux. Car le cristallin cataract empche la vision de se dvelopper et
entrane une amblyopie* bilatrale ou unilatrale. Les progrs de la chirurgie, par
implantation cristallinienne, ont transform les rsultats visuels, par rapport
aux normes verres convergents et leurs aberrations gnantes, ou au port de
lentilles chez des petits enfants. La rcupration visuelle, obtenue par rducation de lamblyopie* unilatrale, a incit oprer prcocement, mme dans ce
cas. Cela peut se discuter nanmoins au cas par cas, les cataractes pouvant tre
compltes, bilatrales, associes dautres malformations et rduire la vision
du bb une perception lumineuse, avec nystagmus*. Quoi quil en soit, lintervention la plus prcoce possible a pour but de faciliter au moins le dveloppement psychomoteur de lenfant, mme sil nacquiert quune acuit autour
de 2 4/10. Beaucoup, oprs tt, bnficient dune meilleure acuit,
surveiller nanmoins en raison de risques de complications futures.
Les causes de cataracte congnitale sont nombreuses :
Cause virale maternelle, le cristallin se formant dans le premier mois de la
grossesse : rubole, rougeole, grippe, hpatites, etc. Do lobligation des
contrles danticorps spcifiques en dbut de grossesse et de vaccination des
enfants en bas ge.

155

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Cause hrditaire autosomale dominante, ou mtabolique par galactosmie :
devenue rare car reconnue la naissance et traite.
Lassociation est possible dautres malformations oculaires qui interviendront
spcifiquement dans la dcision opratoire.

Ectopies cristalliniennes*
Ce sont des malformations du cristallin avec malposition devant la
pupille. Elles sont le plus souvent associes au syndrome de Marfan ou celui
de Marchesani qui est, contrairement au Marfan, un nanisme associ dautres
anomalies.

Myopie forte, maladie congnitale


(Voir chapitres Anomalies visuelles rfractives p. 176)
Elle existe ds la naissance, par opposition la myopie dite scolaire . Cest
une maladie avec dgnrescence chorio-rtinienne myopique qui volue toute
la vie et peut entraner une ccit centrale et mme priphrique, avec possibilit de dcollement de rtine. Les yeux sont assez globuleux ds la naissance et
il y a souvent des antcdents familiaux permettant de suspecter le diagnostic.
Limportant est de faire traiter au plus tt afin dviter lamblyopie* uni ou bilatrale, associe un strabisme convergent ou divergent. Mais parfois lvolution continue vers la gravit malgr ces prcautions et traitements prcoces.

Hypermtropie forte congnitale


Elle est souvent associe un strabisme convergent* accommodatif
hypermtropique (gs. 2 et 44, pp. 18 et 74) et un nystagmus*. La rfraction
peut tre leve en puissance hypermtropique 8 dioptries et associe un
astigmatisme parfois fort. Mais la rtine est dapparence souvent correcte,
contrairement la myopie forte congnitale.
Lenfant voit trs mal de prs, mais aussi mal de loin.

Astigmatisme
Il est toujours congnital chez lenfant, sauf en cas de traumatisme
cornen ou cristallinien.

156

CCIT CONGNITALE OU HRDITAIRE


Il est souvent associ la myopie ou lhypermtropie. Il est hrditaire et peut
voluer ou diminuer dans la petite enfance, en fonction de lexcs daccommodation cet ge.
Le kratocne* est un astigmatisme hrditaire, dformant, qui voluait auparavant ladolescence inluctablement vers la malvoyance (voir pp. 148 et 178).
Il a fait longtemps lobjet de traitements par lentilles difficiles adapter et
supporter, lultime recours tait la greffe de corne et ses consquences difficiles grer. Actuellement, les diffrents traitements du kratocne* associs au
cross-linking* font lobjet de protocoles strotyps, offrant prcocement au
patient des possibilits intressantes de stabilisation longue.

Hrdodgnrescences chorio-rtiniennes
Les plus courantes sont lamaurose de Leber, la rtinopathie pigmentaire, la maladie de Stargardt et lalbinisme.
Amaurose congnitale de Leber
Ne pas la confondre avec latrophie optique de Leber qui, elle, survient chez un homme jeune. Il sagit dune ccit complte chez un bb qui
nat pratiquement aveugle. Il plafonne , ne regarde pas sa mre, a un nystagmus* important et une diminution ou abolition des rflexes pupillaires (voir
Examen du nourrisson, p. 140 et fig. 8 p. 24). La notion dhrdit familiale
connue, rcessive ou dominante, doit rendre vigilant. Seul llectrortinogramme*
(fig. 33 p. 45) permet une certitude diagnostique en montrant un trac compltement teint toutes les stimulations. Une thrapie gnique lessai est
actuellement en phase encourageante.
Rtinopathie pigmentaire
Elle est gnralement dapparition plus tardive, se rvle souvent par
une hmralopie* lge scolaire, associe une atteinte progressive du champ
visuel bilatral. Elle aboutit une quasi-ccit priphrique lge adulte, avec
une vision maculaire conserve, mais vision comme travers un tube, disparaissant la dernire. Llectrortinogramme* est plus ou moins teint essentiellement aux stimulations des btonnets et le champ visuel est tubulaire (fig. 52-54
pp. 105-107).
Le caractre hrditaire est le plus souvent rcessif et associ une consanguinit des parents, souvent mditerranens. Il existe des formes atypiques

157

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


pauci-pigmentaire, ou ponctue albescente, dautres o latteinte centrale peut
tre prcoce, avec acuit visuelle altre
Maladie de Stargardt
Cest une dgnrescence centrale hrditaire rcessive prdominance ds lenfance. Llectrortinogramme* et llectro-oculogramme* sont, par
contre, normaux au dbut. Lvolution en est lente, aboutissant la ccit
tardivement chez ladulte.
Albinisme
Cest un syndrome hrditaire se manifestant par une absence de
pigmentation gnrale qui atteint, entre autre, la rtine dans son ensemble, qui
est dpourvue dpithlium pigmentaire (fig. 32 p. 44), et liris qui est transparent, entranant une photophobie invalidante par absence de protection pigmentaire. Ces enfants sont des grands malvoyants ds la naissance,
compltement dpigments, aux cheveux trs clairs presque blancs. Leur
vision est trs basse associe un nystagmus* de malvoyance qui les gne
beaucoup.

Malformations cornennes
Parmi elles, la sclrocorne qui est une opacification congnitale de la
corne, et les dystrophies congnitales qui dveloppent des opacits plus ou
moins variables dissmines sur la corne.

Atteintes congnitales ou hrditaires


du nerf optique :
Aplasies ou colobomes, qui sont des anomalies du nerf optique ;
Atrophie optique de Leber, traite aux chapitres adolescent et
neuro-ophtalmologie ;
Atrophie optique autosomique dominante qui dbute ds lenfance et peut
se rvler chez le nourrisson par un nystagmus* et un comportement daveugle.

Atteinte spciale du prmatur


La fibroplasie rtrolentale est une complication redouter chez les
prmaturs faisant un long sjour en couveuse, et qui implique une surveillance ophtalmologique systmatique et frquente, la recherche

158

CCIT CONGNITALE OU HRDITAIRE


dhmorragies et de no-vascularisation priphriques dbutantes. Des normes
ont t tablies dans la rgulation de loxygnation permettant de rarfier
lapparition de ces complications. Il nen reste pas moins quelle peut tre
grave.

Consquences de maladies infectieuses


ou inflammatoires
Cataracte de la rubole maternelle
Elle a dj t cite, provoquant une microphtalmie et une rtinopathie congnitale qui peuvent entraner une acuit basse, une amblyopie
bilatrale ne rpondant aucun traitement (voir chapitres Nourrisson et Reet
pupillaire trouble pp. 72 et 142).
Toxoplasmose
Elle est due au parasite toxoplasma gondii. Elle est contracte par la mre
en dbut de grossesse. Elle peut ne transmettre lenfant, indpendamment
des atteintes neurologiques, quune atteinte oculaire chorio-rtinienne qui peut
savrer grave par sa localisation maculaire frquente, uni ou bilatrale. Il en
rsulte une amblyopie* organique avec ccit centrale dfinitive et ne relevant
daucun traitement. la naissance, lophtalmologiste dcouvre des cicatrices
pigmentes, mais qui peuvent se rveiller par pousses au cours de ladolescence (voir Examen du bb la clinique pp. 139 et 140). Elles peuvent passer
inaperues trs longtemps si elles ne sont pas centrales, jusqu une pousse
inflammatoire pouvant crer une gne visuelle plus ou moins importante. Une
surveillance ophtalmologique savre utile. En cas de pousse, un traitement
strotyp peut tre mis en place avec associations bien dfinies dans le temps
et dans leurs posologies, de pyrimthamine, sulfamides, corticodes et
Spiramycine ; ceci reste discutable suivant la localisation des lsions en
pousse.
La seule faon dviter des complications graves est la recherche srologique
dune infestation prliminaire la grossesse, et en cas de ngativit la surveillance dans les trois premiers mois afin de traiter ventuellement pendant la
gestation et aprs si ncessaire.

159

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Certains rhumatismes de lenfance
Notamment la maladie de Chauffard Still qui saccompagne diridocyclite, voire duvite, suivies de cataracte difficile oprer dans un contexte
inflammatoire, malgr les progrs actuels.

Tumeurs oculaires
La principale est le rtinoblastome (chapitres pupille blanche et petit
enfant pp. 71 et 146), peu frquent, mais hrditaire. Le pronostic, non seulement visuel mais vital, malgr les thrapeutiques actuelles, est grave. Une surveillance ophtalmologique et oncologique est indispensable pendant toute
lenfance.

Ccits dorigine neuro-ophtalmologique


Ce sont les atrophies optiques primitives familiales, inflammatoires,
par tumeurs, ou post-stase par hypertension intracrnienne.

Ccits traumatiques
Elles sont le plus souvent unilatrales avec des lsions variables, mais
qui peuvent tre graves dues des jeux pointus, une boule de neige dure, une
balle de squash ou tennis, etc.

Prise en charge du bb
et de lenfant malvoyant
Elle se fait dans des services spcialiss appels SAFEP pour le bb et
SAAAIS pour lenfant : Service daccompagnement familial et dducation
prcoce et Service daide lacquisition de lautonomie et lintgration scolaire. Ces deux structures sont souvent groupes en une seule et diriges administrativement par un directeur, et mdicalement par un ophtalmologiste ; elles
comprennent de plus une quipe pluridisciplinaire de psychologue, psychomotricien, orthoptiste spcialis dans la malvision, AVJiste (activit de la vie
journalire), instructeur de locomotion, enseignant spcialis

160

CCIT CONGNITALE OU HRDITAIRE


Il existe actuellement, en France, un service dintgration dans beaucoup de
dpartements, mais pas encore dans tous. Ils sont grs par des associations
dont les deux principales sont : les Pupilles de lenseignement public PEP et
lAssociation pour adulte et jeune handicap APAJH . Une des difficults de
fonctionnement est en relation avec la situation de la structure par rapport au
domicile et lcole de lenfant. Dans certaines structures, les ducateurs se
dplacent vers lenfant ou lenfant est amen dans le service par un taxi gratuit
pour la famille. Les adresses des SAFEP/SAAAIS peuvent tre transmises par
lONISEP jeunes dficients visuels ou les services de scurit sociale du dpartement. Mais tous les enfants ne sont pas rpertoris actuellement. Les
mdecins peuvent aider les familles contacter ces services.
Prise en charge du bb :
Un examen spcialis apprcie, sinon lacuit visuelle, du moins la capacit
voir du bb ou de lenfant, en tentant de dfinir ce quil est capable de percevoir et sa possibilit de prhension ou dutilisation dun objet quil ne voit
pas. Les diffrents membres de lquipe comparent ses perceptions visuelles
avec les autres sens : toucher, oue, odorat, got, quilibre, comportement dans
lespace, etc.
De mme chez lenfant, lophtalmologiste et les ducateurs tablissent un bilan
global des possibilits visuelles et du comportement de lenfant dans la plupart
des situations de la vie.
lissue de ce bilan, complt par un bilan gnral, psychologique et familial,
lquipe pluridisciplinaire met en place un projet de rducations de lenfant
pris dans sa globalit, comprenant une stimulation des diffrents points analyss et des aides dans sa scolarit, en prsence des parents parfois, une aide
psychologique la famille, un suivi daide lintgration du bb dans une
crche ou chez la nourrice et de lenfant plus tard lcole, si son handicap
permet son intgration et si lcole est partie prenante.

161

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Toutes ces causes de ccit ou malvoyance doivent tre connues
de faon adresser le plus tt possible les enfants atteints en
service ophtalmologique. En effet, certaines actuellement peuvent
bnficier de traitements mdicaux ou chirurgicaux qui, sils ne
rendent pas une vision normale, permettent une acuit visuelle,
un dveloppement, et une intgration meilleurs.
Mdecins de famille, pdiatres et ophtalmologistes doivent
adresser ensuite ces enfants, ds le diagnostic port de malvoyance, dans un service daide lintgration, et rester en
rapport avec ce service qui prend en charge les enfants de la
naissance lge adulte.
Leur but est de donner tout malvoyant ou aveugle la capacit
de sintgrer dans notre socit de voyants.
Cependant plus lenfant est pris en charge tt, plus son intgration sera russie.

162

MALVOYANT
ET AVEUGLE

On appelle malvoyant/e la personne, quel que soit son ge, dont


la dficience visuelle bilatrale et non amliorable est suffisamment importante
pour la gner dans la vie de tous les jours, de loin ou/et de prs, tant sur le plan
relationnel que professionnel. Une acuit visuelle en de de 5/10 en binoculaire, non amliorable quelle que soit la correction, est une acuit de malvoyance. Il existe tous les degrs dacuit visuelle : entre 4 5/10 et compte
les doigt s x cm, ou voit bouger la main , ou mme une vision nulle le
noir complet trs rare, chez laveugle (voir Examen par non spcialiste pp. 16
et 17).
On parle de :
Amblyope entre 4 et 1/10 ;
Amblyope profond entre 1/10 et 1/20 ;
Aveugle moins de 1/20.
La classification OMS distingue cinq catgories :
Catgorie 5 : ccit totale.
Catgorie 4 : ccit avec perception lumineuse des masses, des volumes, des
objets ou des formes correspondant 1/50 maximum.
Catgorie 3 : ccit partielle, acuit comprise entre 1/50 et 1/20 avec possibilit
de lire des trs grands titres typographiques.
Catgorie 2 : dficience visuelle profonde, acuit comprise entre 1/20 et 1/10.
Catgorie 1 : lecture possible de gros caractres ; police suprieure 20.
La dficience sapprcie aprs la meilleure correction possible, par mesure
dacuit de loin lchelle de Monoyer (fig. 3 p. 19), ou quivalent, 5 m et de
prs lchelle de Parinaud (fig. 6 p. 22), ou quivalent, lue 40 cm.

163

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Dautres dficiences entrent en compte :
Dficits variables du champ visuel binoculaire la coupole de Goldman
(fig. 56 p. 109) : tous apprcis par des taux connus en fonction de ces dficits
(voir fig. 17 p. 30).
Dficits de loculomotricit extrinsque (fig. 16 p. 29), de latteinte intrinsque (figs. 7 et 8 pp. 23 et 24), de la fusion (gs. 45 et 62 pp. 76 et 164),
squelles de paralysies.
Paralysies de fonction, agnosie visuelle, syndrome de Balint.
Aphakies* non compenses.
Lexamen ophtalmologique est complt par un examen gnral clinique. Le
taux dincapacit est apprci en fonction des abaques officiels.
Les causes de dficiences peuvent tre multiples :
Maladies hrditaires ou congnitales (voir chapitre Ccit congnitale) ;
Rtinopathies diabtiques ou inflammatoires traites trop tard ou trs volutives (chapitre rtinopathie diabtique, p. 125) ;
Trachome et maladies tropicales des pays en voie de dveloppement ;
Glaucome trait tardivement et cataracte non opre ou complique (voir
chapitre Personne ge p. 131).

Fig. 62 Test de Wirt ou test stroscopique


Cette figure est un exemple dune srie de tests de stroscopie ou tests de
fusion* des images vues par chacun des deux yeux. Le test se fait avec laide de
lunettes stroscopiques.
Lorsque la fusion* des deux images est normale, le sujet voit dans le cercle flout
de chaque test un seul point blanc en avant, donc en relief par rapport aux trois
autres.

164

MALVOYANT ET AVEUGLE
Dgnrescence maculaire lie lge DMLA* (voir chapitres Baisse dacuit
visuelle et Personne ge pp. 98 et 131).
Le mdecin ne sait pas toujours que ltat de malvoyance une fois trait,
consolid et reconnu est aid, en France, par divers services spcialiss de
rducation et dintgration du malvoyant bb, enfant, adolescent et
adulte dans beaucoup de dpartements, et dont la prise en charge est assure
par la scurit sociale et les associations. Les services hospitaliers doivent
fournir ces adresses.
Rducation spcifique base sur un protocole dvaluation des potentiels
sensoriels et cognitifs prsents et pris en considration dans leur globalit par
une quipe pluridisciplinaire (voir Prise en charge du bb malvoyant p. 160).
Certains services proposent des internats pendant le temps de la rducation
ou des conduites en taxi du domicile du patient au service de rducation pour
chaque sance.
Pour malvoyants et aveugles, il existe galement des associations de chiens
guides qui fournissent gratuitement le chien dress et assurent la formation du
patient et ladaptation mutuelle entre le chien et son futur matre.
Mais bien souvent le patient, surtout g, est dsabus et nadhre pas ces
projets.

Cest au gnraliste, son mdecin de famille, en mme temps


qu lophtalmologiste, de convaincre le malvoyant, de le motiver, ainsi que sa famille, afin quil suive assidment cette rducation longue et difficile, qui ne peut que laider sintgrer ou
rester dans le monde voyant qui est le ntre.
Le mdecin peut aider lophtalmologiste dans cette dmarche
de proposition daides et de rducation fonctionnelle, y compris dans la difficult de persuader le patient malvoyant rcent
de ne plus conduire.
Un contact permanent entre le mdecin de famille et lophtalmologiste est ncessaire et indispensable, tant pour aider aux
dcisions que pour rconforter le patient et la famille, le plus
souvent en dtresse.

165

NEUROOPHTALMOLOGIE

Ce terme regroupe ltude de pathologies la fois neurologiques et


ophtalmologiques. Certaines sont traites, par symptme, dans les diffrents
chapitres prcdents : baisse dacuit visuelle, diplopie*, strabismes*, paralysies,
anisocorie*, troubles du champ visuel*.
Cependant, jai pens quil tait important de traiter part certaines maladies
telles que la kratite neuroparalytique affection rare mais grave et les
atteintes du nerf optique.

Kratite neurotrophique
ou kratite neuroparalytique
Cest une lsion cornenne provoque par un dficit de linnervation
de la corne, responsable de troubles trophiques avec altration du renouvellement de lpithlium cornen (fig. 25 p. 38).
Elle est caractrise par une ulcration non douloureuse chronique avec
hypoesthsie ou anesthsie cornenne, qui est prsente ds le dbut et donne
quasiment le diagnostic.
La conjonctive est terne, jauntre, cireuse, et le film lacrymal remplac par une
scrtion filamenteuse. La recherche de scheresse oculaire peut se faire au
buvard de Schirmer (fig. 29 p. 41).

167

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Linterrogatoire recherche des petites causes qui crent parfois de grands
effets :
Linstillation de collyres bi ou triquotidiennement pour glaucome chronique
btabloquants ou trithrapie est la plus frquente. Un herps cornen tranant, une scheresse oculaire connue au cours du syndrome de Gougerot-Sjgren*,
une intervention chirurgicale, ou une dystrophie cornenne connue peuvent
aussi tre en cause.
Lobservation du visage du patient peut rvler des anomalies voquant une
parsie ou paralysie faciale, ou des squelles de traumatisme ou de brlure
lagophtalmie* (g. 30 p. 42), trismus, absence de clignement.
Tout bte : un ectropion* peut entraner un trouble qualitatif du film des larmes
avec ulcration infrieure, ou une kratite sche par dficit quantitatif : lophtalmologiste pourra y remdier rapidement en intervenant sur la dhiscence
palpbrale infrieure, en dehors de toute autre pathologie (fig. 42 p. 61).
Dans limmdiat, liminer, en urgence, les facteurs aggravants en posant ou
prescrivant un pansement oculaire sur lil malade. Mais attention au conducteur devant repartir seul. Prescrire des larmes artificielles sans conservateur
toutes les deux heures. Ajouter ventuellement un collyre antibiotique, associ
un gel protecteur de lvaporation rapide des larmes.
Malgr la ncessit dune prise en charge neuro-ophtalmologique, le pronostic
purement local reste souvent mauvais.

Neuropathies optiques
Le nerf optique a une pathologie particulire, du fait de son trajet
troit dans le canal optique (fig. 12 p. 27), de sa vascularisation et de sa
structure.
Les lsions dont il peut souffrir donnent des expressions cliniques diversifies :
elles peuvent tre vasculaires, ischmiques, inflammatoires, oculaires ou orbitaires expansives, dues une hypertonie intracrnienne ou toute cause systmique toxique ou traumatique.
Quelle que soit la cause, le patient se plaint essentiellement de baisse dacuit
visuelle centrale unilatrale, plus rarement bilatrale, ou dune atteinte du
champ visuel central ou priphrique (chapitre baisse dacuit, atteinte du
champ visuel, pp. 98, 104 et figs. 56, 31 et 17 pp. 109, 43 et 30).

168

NEURO-OPHTALMOLOGIE
Nvrites optiques
Ce sont des neuropathies inflammatoires ou neuropathies dmylinisantes dont le diagnostic est clinique.
Souvent au printemps, un sujet de moins de 45 ans, plutt une femme, vient
consulter pour baisse unilatrale de la vision depuis quelques heures ou
quelques jours. Elle a, subitement, du mal coudre, lire et conduire.
linterrogatoire, on cherche des signes ayant prcd la simple baisse
visuelle : une gne la lumire avec clairs photopsies et une douleur majore par les mouvements oculaires. La patiente dcrit une distorsion de la trajectoire de sa balle de tennis ou dune voiture quelle croise difficilement. On
dvoile ainsi une gne fluctuante, saccentuant parfois leffort, avec photophobie dblouissement.
On limine rapidement un ventuel traumatisme rcent oculaire ou crbral.
lexamen, lacuit est diminue ou trs basse dun ct : cest une amaurose*.
Au niveau des pupilles, on dcouvre un dficit affrent relatif* qui indique le ct
atteint (figs. 8 et 10 pp. 24 et 25).
Le champ visuel au doigt* et au carton dAmsler (fig. 18 p. 31) montre une atteinte
plutt centrale ou diffuse.
Il faut demander, en urgence, un examen du fond dil lophtalmologiste :
cest une nvrite optique inflammatoire.
La cause, recherche par le bilan biologique et neuro-ophtalmologique incluant
IRM, potentiel voqu visuel* (fig. 34 p. 46), ponction lombaire, est en premier la
sclrose en plaques. Il peut aussi sagir de causes inflammatoires ou infectieuses. La sclrose en plaques nest pas toujours diagnostique immdiatement.
Lvolution peut tre spontane vers la rgression en 2 3 semaines, seul le
potentiel voqu visuel* peut rester perturb plus longtemps. De toute faon, un
traitement corticode intraveineux est gnralement institu en milieu hospitalier et acclre la rgression, mais des pousses nouvelles peuvent survenir,
ainsi quune bilatralisation ou tout autre dficit neurologique confirmant le
diagnostic de sclrose en plaques.
La surveillance et la liaison mdecin/ophtalmologiste est de rgle.

Neuropathies ischmiques antrieures


Neuropathie optique ischmique antrieure aigu
Il sagit, plutt, dun patient de plus de 50 ans qui annonce une baisse
dacuit svre, rapide et unilatrale. On recherche par linterrogatoire une

169

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


amaurose* transitoire leffort, ou une diplopie* fugace, associes des douleurs
modres oculaires ou prioculaires dans les jours prcdents.
Le champ visuel au doigt* peut montrer une atteinte altitudinale infrieure, et
surtout la palpation de lartre temporale peut dvoiler une induration douloureuse. De plus une asthnie, un amaigrissement, ventuellement des arthralgies, doivent voquer une ischmie antrieure aigu par maladie de Horton
dont VS et CRP, demandes en urgence, conforteront le diagnostic (voir
pp. 99-101, 105, 111, 125-129). Il faut mettre immdiatement le patient sous
traitement par corticodes : mthyl-prednisolone intraveineuse 1 g par jour
pendant 3 jours, puis per os, qui arrte lvolution, permet la rcupration
visuelle et vite la bilatralisation avec perte visuelle dfinitive. Cela doit tre
fait avant mme de demander un complment de bilan : biopsie de lartre
temporale, examen ophtalmologique.
La cause des troubles de la vision est une atteinte artritique de la tte du nerf
optique secondaire la vascularite.
Neuropathie optique ischmique antrieure non artritique
Cest aussi une neuropathie aigu rsultant de latteinte de la partie
antrieure du nerf optique, mais dorigine non inflammatoire, par ischmie
rsultant dun trouble au niveau des capillaires qui irriguent la tte du nerf
optique.
Cest mme la plus frquente des neuropathies optiques ischmiques
antrieures.
Il sagit galement dun patient de plus de 50 ans qui se plaint dune baisse
dacuit unilatrale, brutale, mais non douloureuse (voir chapitre Baisse
dacuit, pp. 98-100). Lacuit peut tre trs basse, mais le plus souvent suprieure ou gale 1/10. Le champ visuel au doigt* montre aussi un dficit altitudinal infrieur ou diffus, le dficit affrent relatif* peut tre galement prsent ; la
mydriase paradoxale dun ct donne le diagnostic de neuropathie optique de
ce ct (figs. 8, 9 et 10 pp. 24 et 25).
Adresser en urgence en ophtalmologie o lexamen du fond dil prcise
ldme papillaire entour dhmorragies en flammches et vrifie lautre
papille souvent risque.
La surveillance est de rgle, la prise en charge doit rechercher des facteurs
de risque initiaux classiques : diabte, hypertension artrielle,
hypercholestrolmie.
Outre la maladie de Horton dont il faut toujours avoir le diagnostic lesprit
en raison de son volution rapidement dfavorable sans traitement

170

NEURO-OPHTALMOLOGIE
durgence et latteinte artritique, de multiples autres causes peuvent tre
responsables dune neuropathie optique : thrombose carotidienne, sclrose en
plaques, et mme hypertension intracrnienne, ou atteintes des voies optiques
(fig. 17 p. 30).
Il ny a pas de consensus net sur le traitement : corticodes, vasodilatateurs,
dcompression du nerf optique, et surtout prise en compte des facteurs de
risques vasculaires. Le pronostic est variable, en fonction de lge et du temps.
En cas datteinte bilatrale importante, la vision reste basse et une rducation
de malvoyance peut tre indique (voir chapitre Malvoyant p. 163).

Neuropathies optiques compressives


Devant une baisse dacuit visuelle progressive, accompagne parfois
de cphales, de douleur ou de rougeur et dme palpbral, et dun dficit
pupillaire affrent relatif* (figs. 8 et 10 pp. 24 et 25), il faut rechercher par linterrogatoire une noplasie antrieure qui aurait pu mtastaser.
Lexamen recherche la prsence de troubles oculomoteurs, de ptsis*, dune
exophtalmie*, dune atteinte dun ou plusieurs nerfs crniens ou des voies
optiques.
Le bilan neuro-ophtalmologique avec imagerie indique le sige et le diagnostic
de la compression.

Neuropathies optiques bilatrales


Lhypertension intracrnienne est la cause dominante.
Linterrogatoire dun patient qui consulte pour cphales violentes met en vidence labsence de migraine connue, la prsence dclipses visuelles,
dacouphnes, ventuellement dune diplopie*, retentissement visuel longtemps mineur, retardant le diagnostic. Autant de petits signes neurologiques
qui poussent faire vrifier le fond dil, dont lexamen peut dcouvrir la stase
papillaire et dicte le bilan faire en neuro-ophtalmologie : le champ visuel
montre un largissement de la tache aveugle (fig. 56 p. 109), lIRM crbrale,
langio-IRM, la ponction lombaire et le bilan biologique le compltent.
Les causes en sont multiples, trs diverses : tumeur, thrombose veineuse,
hmorragie sous-arachnodienne, fistule durale, mningite et aussi : hypertension intracrnienne idiopathique de lobse, diagnostic dlimination, qui
volue par pousses et ncessite une surveillance, un traitement par actazolamide et parfois des ponctions lombaires dpltives rptes.

171

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Neuropathie toxique
Elle se traduit par une baisse dacuit visuelle svre avec signes gnraux et altration de la conscience dans un contexte dintoxication alcool et
tabac associs ou de produit toxique illicite 12 20 heures avant.

Neuropathie optique hrditaire de Leber


Cest la plus courante des atteintes optiques hrditaires, elle est assez
rare mais grave.
Cest un jeune homme qui arrive inquiet parce quil ne voit plus depuis peu,
ne souffre de rien, na aucun autre signe neurologique, mais signale, ventuellement, quun membre de sa famille est aveugle.
Latteinte aigu peut tre unilatrale au dbut mais se bilatralise rapidement.
Lexamen rvle une acuit basse, voire une amaurose* complte, une anomalie
de la vision des couleurs* sur laxe rouge/vert, et un scotome central au test
dAmsler (fig. 18 p. 31).
Lvolution se fait, aprs six mois, vers une phase chronique de dgnrescence
des fibres ganglionnaires avec atrophie optique et amaurose bilatrale ; le potentiel voqu visuel* est teint alors que llectrortinogramme reste normal (gs 33
et 34, pp. 45 et 46).
Orienter rapidement le patient, aprs avoir eu la certitude du diagnostic, vers
un service de prise en charge de malvoyant (voir chapitres Adolescent,
Principales causes de ccit et Malvoyant pp. 148, 157, 163).

Cphales et migraines
Lorsquun patient se plaint de maux de tte, la vigilance est dautant
plus de rgle quil dit navoir jamais mal la tte dhabitude.
Docteur, jai mal la tte . Cest presque un leitmotiv en consultation ! Il ne
faut pourtant pas ngliger cette plainte avant dtre convaincu du diagnostic de
migraine ophtalmique ou de cphale de tension.
Depuis quand ? Avez-vous eu un traumatisme rcemment ? Avez-vous souvent mal la tte ? Y a-t-il des migraineux dans votre famille ? Comment se
manifeste la douleur ? Sans influencer, il faut essayer de savoir si elle est en
casque, priorbitaire, en coup de tonnerre, latrale et alternante dun ct

172

NEURO-OPHTALMOLOGIE
lautre, si le visage est rouge et chaud en mme temps algie possible vasculaire de la face . Considrer aussi lge du patient : jeune et hypermtrope,
songer un trouble accommodatif (fig. 44 p. 74). Douleur dentaire ou sinusienne, algie locorgionale sont explorer ventuellement.
Y a-t-il des signes neurologiques associs que linterrogatoire, lobservation et
lexamen mettent en vidence : diplopie*, baisse dacuit, ptsis*, anisocorie*
(figs. 8, 9 et 10 pp. 24-25) vomissements, nauses, acouphnes ? La douleur
a-t-elle t prcde damaurose* transitoire unilatrale ?
Autant de signes qui peuvent tre associs une cphale subite et faire demander un bilan ophtalmologique ou neuro-ophtalmologique parfois urgent.
On peut voquer la maladie de Horton (pp. 99-101, 105, 111, 125-129) devant
un amaigrissement, une asthnie et une baisse visuelle, ou un glaucome si un
il est douloureux, tendu, rouge, avec une mydriase* (fig. 7 p. 23) chez une
personne ge.
Par contre, une cphale frquente : alternante droite/gauche, durant quelques
heures 2 ou 3 jours, exacerbe au moment des rgles chez la femme, prcde
daura scintillante scotome scintillant central, allant vers la priphrie, durant
une demi-heure environ le plus souvent suivie de douleur pulsatile homolatrale laura, ou survenant dans le froid ou la grande chaleur ou lors dun
effort ou accompagne de trouble du champ visuel peu spcifique et court, ou
de troubles digestifs, dans une famille o la migraine est connue, ne prsente
pas de caractre dinquitude et ne doit pas mener systmatiquement demander un bilan neurologique.
Tout est dans le contexte, les rponses du patient linterrogatoire, linspection
et lexamen (chapitre Adolescent p. 147).
Le problme du diagnostic est celui de la premire manifestation, la migraine
est alors un diagnostic dlimination.
Le traitement de la migraine est un traitement de fond associ un traitement
de la crise par triptans et antalgiques, ventuellement institu en service
neurologique.

173

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Hors traumatisme, une baisse dacuit visuelle, lexamen des
pupilles, lge du patient, les donnes de linterrogatoire et
lexamen du champ visuel au doigt* permettent, eux seuls,
dvoquer un diagnostic datteinte optique quelles quen soient
la cause et la localisation, et impliquent une prise en charge
spcialise, en urgence. La douleur associe est toujours signe
de gravit.

174

ANOMALIES
VISUELLES
OPTIQUES
ET LEURS
CORRECTIONS

Ce chapitre traite des anomalies visuelles optiques ou amtropies*.


Lamtropie est dite axile quand seul le systme dioptrique est en jeu (figs. 1
et 2 pp. 16 et 17). Elle est dite dindice ou de courbure sil sagit dun changement dtat du cristallin ou de la corne.
Certaines anomalies congnitales gnrent des complications.

Description
Ce sont principalement les myopies, hypermtropies, et astigmatismes. Une quatrime anomalie visuelle est la presbytie.
Leurs corrections se font laide de verres, de lentilles ou de chirurgie
rfractive.

175

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Myopies
On en distingue deux sortes bien diffrentes : la myopie scolaire et
la myopie forte, qui est une maladie congnitale.
Myopie scolaire
Elle est souvent dcouverte loccasion dun contrle scolaire entre 7
et 15 ans. Cest une myopie axile (fig. 2 p. 17). On la dit bnigne, parce quelle
natteint pas la chorio-rtine* (fig. 32 p. 44), et pour la diffrencier de la myopie
forte congnitale. Elle augmente avec lge et doit tre surveille toute la vie. La
correction par verres ou lentilles concaves de cette myopie permet toujours
datteindre les 10/10 normaux dacuit en vision de loin. Cest lapanage du
port de lentilles et de la chirurgie rfractive (voir chapitres Enfant et Adolescent,
Lentilles correctrices pp. 145, 147 et 178-179).
Myopie forte ou myopie maladie congnitale
(Chapitres Ccit congnitale, Nourrisson, Strabismes pp. 156, 140,
73-77)
Cest une maladie myopique volution incertaine, associe des complications non seulement visuelles mais rtiniennes. Sa puissance, pouvant atteindre
30 dioptries, et ltat pathologique de la chorio-rtine sont responsables, dans
certains cas, dune impossibilit dobtenir une vision normale.
Les lentilles ont amlior les possibilits visuelles de ces patients-l : poses
contre la corne, elles agrandissent la taille des images sur la rtine, amliorent
le champ visuel et ne gnrent pas les aberrations priphriques quon ne peut
compltement viter avec des verres trs forts, malgr les progrs de loptique.
La chirurgie rfractive, bien souvent, ne peut tre envisage, en raison surtout
de latteinte organique de la chorio-rtine associe, qui risque de compromettre
le rsultat.
La notion dhrdit de ces deux anomalies dont le seul point semblable est la
rfraction* myopique, des degrs divers, reste encore difficile prciser.
Complications de la myopie
Ce sont principalement des complications de la myopie forte congnitale, bien quelles puissent se voir dans la myopie bnigne :
Le dcollement de rtine spontan et le glaucome chronique sont plus frquents chez le myope que chez le sujet normal (voir chapitres Baisse dacuit

176

ANOMALIES VISUELLES OPTIQUES


visuelle, Impression de chute de suie et Glaucome pp. 101, 102, 106-110 et
135) Chez ladulte myope de la cinquantaine, il faut donc faire surveiller frquemment le fond dil par lophtalmologiste.
La chorio-rtinite myopique est la grande complication de la myopie congnitale (chapitres Personne ge, Mtamorphopsies* (pp. 136-138, 102, 156)
figs. 18 et 19 pp. 31 et 32 , Principales causes de ccit).
Un strabisme convergent ou divergent, ds la naissance, peut laccompagner
et faire suspecter une anomalie (chapitres spcial Enfants, Strabismes* pp. 140,
145, 73-75).
Myopie dindice
Une myopie due des modifications pathologiques peut se rencontrer au cours du diabte ou dune cataracte (voir chapitre Personne ge
pp. 131-133).

Hypermtropie
Elle est aussi congnitale.
Tout enfant vision normale nat hypermtrope de 3 dioptries environ. Son
il est encore un peu petit (figs. 1 et 2 pp. 17 et 18). Lil devient emmtrope*
entre 3 et 10 ans environ, voire myope ladolescence (voir chapitres Petit
enfant et Adolescent).
Par contre une hypermtropie de 5 ou 6 dioptries la naissance, avec ou sans
strabisme, doit tre traite afin dviter lamblyopie* et afin de dvelopper la
vision binoculaire* (figs. 45 et 62 pp. 76 et 164, chapitre Principales causes de
ccit).
Lhypermtropie ne se rvle pas toujours aussi forte au dbut ; latente elle
entrane accommodation (fig. 44 p. 74) et convergence anormales (voir chapitre
Strabisme convergent accommodatif, p. 73).
La correction de lhypermtropie se fait par interposition de verres ou lentilles
convergents, ou par chirurgie rfractive.

Astigmatisme
Lastigmatisme est d une anomalie de la sphre cornenne dont la
surface nest plus parfaitement lisse (voir chapitre Enfant, Adolescent,
Principales causes de ccit pp. 145-148, 156).
Il est le plus souvent congnital cornen mais il peut tre acquis, cornen ou
cristallinien, ou la consquence dun traumatisme, plus difficile corriger.

177

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Cette anomalie floute plus ou moins limage, la dforme et oblige si elle
nest pas trs leve le patient accommoder autant quil le peut (g. 44
p. 74). Ceci entrane une fatigue visuelle, parfois des cphales leffort visuel
ncessitant alors une correction et des sances dorthoptie.
Cependant nous naissons tous avec un astigmatisme physiologique autour de
0,50 0,75 dioptrie quon ne corrige pas, au moins chez le jeune qui nen
souffre pas et qui est emmtrope* par ailleurs (figs. 1 et 2 pp. 17 et 18).
Diffrent est lastigmatisme cristallinien. En ce cas, lophtalmologiste peut
dcouvrir une cataracte congnitale modre, par exemple (voir chapitre
Principales causes de ccit p. 155).
Les verres correcteurs, dits toriques*, sont des cylindres dont laxe doit correspondre au mieux celui de lastigmatisme du patient. Lastigmatisme est souvent associ une des deux amtropies sus-cites. En ce cas le patient est
porteur de corrections sphro-cylindriques. Ladaptation ces verres, sils sont
puissants avec un astigmatisme oblique, peut tre plus difficile.
Des lentilles peuvent tre adaptes mme en cas de fort astigmatisme, o
ladaptation est plus dlicate et ncessite la dtermination de la topographie
cornenne*.
Une chirurgie rfractive est maintenant bien au point, sauf cas particuliers.
Il existe par ailleurs une grave anomalie cornenne gnratrice dastigmatisme
important irrgulier et volutif : le kratocne*, maladie gntique de ladolescent (voir chapitres Adolescent et Ccit congnitale p. 148 et 157).
Les traitements du kratocne* constituent un protocole complexe associant diffrentes techniques dont le cross-linking*, permettant dloigner lvolution fatale
vers la ccit.

Presbytie
Cest la consquence du vieillissement du cristallin qui perd petit
petit de sa souplesse et donc de sa puissance de convergence accommodative
(fig. 44 p. 74). Le dbut de la gne de prs peut tre variable, mais il reste
inluctable.
Ceci oblige le patient porter ou ajouter une correction convergente, en
vision de prs, de 0,50 dioptrie partir de 40 ans environ, jusqu 3 dioptries
60 ans et plus. Seuls les myopes partir de 3 dioptries de puissance myopique
sont avantags de prs 60 ans, ils peuvent lire en soulevant leurs verres.
Actuellement, la majorit des patients gs de plus de 60 ans porte des verres
progressifs, et de plus en plus des lentilles journalires progressives. Certains

178

ANOMALIES VISUELLES OPTIQUES


sont prts tenter une correction chirurgicale quils esprent dfinitive (voir
chapitre Personne ge p. 151).

Mthodes de corrections
Ds le XIIe sicle, on a su corriger la presbytie si gnante pour les
savants et moines, auteurs denluminures et de livres sacrs. Les bsicles
de Petrus Comestor ne sont plus que des reliques.
Depuis 30 ans, verres correcteurs sur montures de luxe et lentilles de plus en
plus fines, coqueluche des jeunes femmes, risquent dtre supplants en ce
XXIe sicle par la chirurgie rfractive.

Les verres
Les verres actuels, quils soient concaves, convexes, sphro-cylindriques ou progressifs, doivent tre bien centrs. Et les verres cylindriques ou/
et progressifs notamment ne doivent pas tourner dans la monture ; cest pourquoi, les montures rondes sont proscrire, de faon ne pas engendrer dhtrophorie* pouvant provoquer des cphales. Renvoyer alors lophtalmologiste
et lopticien.

Les lentilles
Actuellement des lentilles souples ou rigides permettent de corriger la
plupart des troubles de rfraction*. Le choix est fait par lophtalmologiste en
concertation avec le patient.
Les lentilles rigides troites, de 9 mm de diamtre, mnageant le limbe* et
permables loxygne ncessaire la transparence de la corne (figs. 20, 24
et 25 pp. 33, 37 et 38), constituent une assurance contre les ngligences dentretien et les complications, surtout chez les jeunes. Leur rigidit leur confre le
pouvoir de correction dastigmatismes et de rfractions* ammtropiques
complexes (figs. 1 et 2 pp. 17 et 18).
Les lentilles souples port journalier , et jetes tous les soirs, assurent aussi
une hygine correcte, une oxygnation cornenne convenable et une bonne
vision.

179

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Les lentilles souples, hebdomadaires jetes en fin de semaine ou mensuelles jetes en fin de mois ncessitent une hygine attentive des mains,
de ltui et des lentilles elles-mmes, ainsi quune surveillance ophtalmologique plus frquente.
Le port permanent, jour et nuit pendant un temps dtermin, de lentilles
souples hydrophiles a eu ses heures de prescription. Elles ne sont plus recommandes actuellement, sauf cas particuliers. Des complications graves ont
entran une rarfaction de leur utilisation.
Une utilisation spciale est le port thrapeutique de lentilles. Elles ont alors
un rle de pansements chargs de restituer un antibiotique sur une corne
malade ou accidente. La lentille est pose et surveille par le spcialiste.
(Voir chapitres il rouge, Complications des lentilles pp. 68-69)

Chirurgie rfractive
On pratique des interventions chirurgicales au laser trs au point pour
la myopie simple, et pour lhypermtropie et lastigmatisme avec de plus en
plus de prcision. On pose couramment des implants correction progressive,
vitant toute lunette et toute lentille lors de chirurgie de la cataracte. Certains
sont souples ou multifocaux. Les progrs, en matire dimplants, sont
constants et performants.
Dautres interventions intracornennes ou prothses intra-oculaires susceptibles de corriger aussi la presbytie ont donn des rsultats encore alatoires.
Les dernires techniques proposes aux presbytes sont plutt par presbylasik*
ou par mthode dite Intracor*, ou encore par implants multifocaux* trs
performants.
La chirurgie vise correctrice de la rfraction na pas dit son dernier mot.

Le rle du mdecin est de vrifier que les verres et les lentilles


sont bien ports en fonction des prescriptions de
lophtalmologiste.
Les lentilles souples sont si bien supportes que le patient peut
les oublier et parfois en chercher une alors quil la sur lil,
plie dans le cul-de-sac de la paupire suprieure, sans la sentir
(figs. 20 et 35 pp. 33 et 51). Le mdecin peut, alors, laider la

180

ANOMALIES VISUELLES OPTIQUES


dcouvrir en versant la paupire suprieure ou linfrieure,
comme la recherche dun corps tranger (figs. 22 et 23 p. 35).
Le mdecin doit surveiller lhygine du porteur de lentilles, la
propret de son tui, et vrifier sil a toujours sur lui ses lunettes
de secours pour le cas o il doive enlever ses lentilles et
conduire un vhicule, par exemple.
Il doit sassurer que toutes les lentilles portes par ses patients,
y compris les lentilles neutres colores, aient t prescrites par
un ophtalmologiste et que la surveillance en est rgulire.
Son rle est denvoyer les porteurs de lentilles au spcialiste
rgulirement, les complications superficielles et profondes
dues aux lentilles mal utilises pouvant entraner la perte de
lil.

181

VISION
ET CONDUITE
DE VHICULES

Dans la prparation de larrt de lanne 2005, deux rapports, celui


du professeur Alain Domont, initiateur dune rvision des conditions de
conduite, et celui du professeur Henry Hamard inspirrent larrt daptitude
la conduite du Comit interministriel de scurit routire, paru au JO du
28 dcembre 2005. Ce dernier prvoyait alors des contre-indications mdicales
diffrentes suivant le rang du permis.
Celui plus rcent du 31 aot 2010, reprenant une partie des recommandations
de la Commission europenne du 25 aot 2009, a apport dautres modifications aux aptitudes ncessaires lobtention des diffrents permis en France.
Tout candidat un permis de conduire devra subir les examens appropris
pour sassurer quil a une acuit compatible avec la conduite des vhicules
moteur. Sil y a une raison de penser que le candidat na pas de vision adquate, il devra tre examin par une autorit mdicale comptente [non prcise]. Au cours de cet examen, lattention devra porter plus particulirement sur
lacuit visuelle, le champ visuel, la vision crpusculaire, la sensibilit
lblouissement et aux contrastes (fig. 57 p. 110) et la diplopie*, ainsi que sur
dautres fonctions visuelles qui peuvent compromettre la scurit de la
conduite.
Pour les conducteurs du groupe 1 qui ne satisfont pas aux normes relatives au
champ visuel ou lacuit visuelle, la dlivrance du permis peut tre envisage

183

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


dans des cas exceptionnels ; le conducteur devra, sous autorit comptente,
prouver quil ne souffre daucun trouble de la vision affectant sa sensibilit aux
contrastes* et lblouissement.
Il y a assouplissement des normes dacuit visuelle, des atteintes du champ
visuel devenues prcises et qui imposent un examen spcial, drogations possibles et tests pratiques en auto-cole indispensables pour les cas limites.
Pour le permis B applicable aux vhicules lgers :
Il y a incompatibilit si lacuit binoculaire de loin mesure avec correction
optique (et certificat dobligation de port de correction optique) est infrieure
5/10 au lieu de 6/10 ou si lun des deux yeux a une acuit nulle ou infrieure
1/10, et lautre il une acuit visuelle infrieure 5/10. En cas dacuit limite
une compatibilit temporaire, au cas par cas, peut tre donne. Sil y a perte de
vision dun il moins de 1/10 , intervention chirurgicale ou modifications,
un avis spcialis est ncessaire et ventuellement une obligation de rtroviseurs bilatraux.
Champ visuel : il y a incompatibilit si le champ visuel binoculaire horizontal
est infrieur 120 de droite gauche de laxe, 50 vers la gauche et la droite,
et le vertical infrieur 40 20 au-dessus et 20 au-dessous (voir Champ
visuel normal au champ visuel de Goldman fig. 56 p. 109). Aucun dfaut ne
doit tre prsent dans un rayon de 20 par rapport laxe central. galement
si lun des deux yeux a une acuit nulle ou infrieure 1/10, on considre quil
y a une atteinte notable du champ visuel du bon il : un avis spcialis est
indispensable.
Vision nocturne : le permis peut tre donn titre temporaire avec mention
conduite uniquement le jour , si le champ visuel est normal. Ce qui nest pas
prcis, cest le terme vision nocturne : partir de quelle heure du soir et
comment ??? Vision crpusculaire, sensibilit lblouissement et vision des
contrastes : pour les conducteurs du groupe 1 qui ne satisfont pas aux normes
relatives au champ visuel et lacuit visuelle : avis spcialis avec mesure de
la sensibilit aux contrastes* (g. 57 p. 110), de lblouissement et de la vision
crpusculaire.
Troubles de la vision des couleurs* : pas dincompatibilit. Le candidat en sera
averti.
Antcdents de chirurgie oculaire : avis spcialis.
Un avis spcialis est obligatoire pour les troubles de la motilit, blpharospasme* par exemple, ainsi que les diplopies* non corrigeables chirurgicalement,
ni mdicalement. Quant aux strabismes* et nystagmus*, cela dpend de lacuit
visuelle, aprs avis spcialis pour les nystagmus*.

184

VISION ET CONDUITE DE VHICULES


Cas particulier des diabtiques traits par insuline qui ont des risques dhypoglycmie, de rtinopathie pouvant entamer le champ visuel et lacuit : un avis
prcis de lophtalmologiste, avec valuation du risque, entre en compte.
- Pour le groupe permis poids lourd :
Il faut au minimum 8/10 dun il et 1/10 pour lil le moins bon au lieu de
5/10 avec correction ; mais si ces valeurs sont atteintes par correction
optique, il faut que lacuit visuelle non corrige de chaque il atteigne 1/20
ou que la correction optique soit obtenue laide de verres ou de lentilles ne
dpassant pas + 8 ou 8 dioptries. Aprs toute intervention chirurgicale oculaire, lavis du spcialiste est exig. Le certificat du mdecin devra prciser
lobligation de porter une correction optique.
Champ visuel : incompatibilit si le champ visuel binoculaire est infrieur
160 , 70 vers la gauche et la droite, et 30 vers le haut et le bas (fig. 56
p. 109). Aucun dfaut ne doit tre prsent dans un rayon de 30 par rapport
laxe central.
Pour le reste vision nocturne, crpusculaire et sensibilit lblouissement et
aux contrastes, vision des couleurs, antcdents de chirurgie et troubles de la
motilit un avis spcialis est requis avec tests lappui. Incompatibilit pour
les diplopies* au-del de toute thrapeutique. Nystagmus* incompatible avec la
conduite dun vhicule.
Un diabtique doit tre particulirement contrl ; lavis du spcialiste est
obligatoirement requis et dpend de chaque cas particulier.
Le secret mdical est toujours de mise, le mdecin ou le spcialiste ne peut que
prvenir le patient des risques quil encourt conduire en tat dinaptitude, y
compris celui de se voir reni, en cas daccident, par son assurance : tout assur
sest engag prvenir son assurance dun changement quelconque dans son
tat de sant, susceptible dentraner une modification du contrat, voire sa
rsiliation.
Pour informations complmentaires : voir le syndicat des ophtalmologistes et
son site : www.snof.org

185

CONCLUSION
Jespre que ce petit livre vous ouvrira, amis gnralistes, pdiatres,
orthoptistes et autres lecteurs, la voie de lophtalmologie de tous les jours.
Il me plat, au final, de vous transmettre, trs modestement, quelques touches
de lvolution des techniques ophtalmologiques que jvoque, peine, dans ce
recueil. Depuis le port des bsicles illustr par Petrus Comestor, le mangeur
de livres au XIIe sicle jusquaux Varilux multifocaux, aux lentilles hyperconfortables portes journellement par nos amtropes modernes et jetes
chaque soir, en passant par les interventions rfractives Lasik* pour les amtropes, Intracor* pour les presbytes ou cross-linking* pour les kratocnes* volutifs Depuis lablation du cristallin souvent hypermr, en extra-capsulaire,
la ventouse ou la pince, sous ouverture cornenne large, tel que nous lenseignaient nos matres, jusqu la phacomulsification sous microscope et introduction par une ouverture presque ponctuelle, dun cristallin artificiel pliable,
multifocal, parfois capable de restituer une accommodation bientt quasi
parfaite tous nos futurs grands-parents , les progrs de ces quarante dernires annes nont cess de transformer notre pratique ophtalmologique de
jour en jour. Avec lapparition des technologies dimagerie, de topographie, de
biomtrie, dchographie, dlectrophysiologie, danalyses, et doptique adaptative in vivo, nous sommes passs de la simple observation, trs subjective
lophtalmoscope, dune macula dmateuse ou dune excavation papillaire
douteuse , la possibilit de voir limage des couches rtiniennes, des fibres
optiques et des tuniques vasculaires voluer, presque sous nos yeux, au fur et
mesure des examens transmis par computers. Rcemment aussi, lutilisation
des anti-VEGF* et les possibilits dinjections intra-oculaires ou dimplants ont
considrablement amlior lvolution des DMLA* et des atteintes diabtiques
et inflammatoires. Les interventions ultramicroscopiques sur la rtine centrale
rvolutionnent lavenir proche des malvoyants, et jen passe

Cependant, en dpit de toutes ces dcouvertes et applications,


cest vous, le mdecin de famille, qui serez toujours le premier
recevoir nos patients et leur offrir soins urgents et rconfort
avant de les orienter, au moment opportun, vers les spcialistes
du futur ophtalmologique.

187

LEXIQUE

Acuit visuelle
Lunit dacuit visuelle correspond au pouvoir de sparation de lil.
Lacuit de 10/10 est un chiffre conventionnel qui dsigne la meilleure acuit
thorique, dans des conditions dclairage donnes. Lacuit est maximale au
centre de la fova ; elle diminue progressivement, ds la macula, au fur et
mesure que les cnes diminuent en nombre jusqu 1/10 en priphrie rtinienne, qui ne comporte que des btonnets. Faible la naissance, elle peut
atteindre 15 20/10 15 ans et diminue avec le vieillissement. Lil normal,
sans clairage, na que 2/10 la nuit ; il ne voit plus les couleurs ni les contrastes,
seulement les formes et les mouvements.

Acuit visuelle objective


Lacuit teste au cabinet est subjective, il est parfois ncessaire de la
tester objectivement. Trois possibilits soffrent au spcialiste : ltude du nystagmus* optocintique dont la frquence donne lacuit visuelle, celle du potentiel voqu visuel* pour la plus haute frquence spatiale, et la technique du regard
prfrentiel ou test bb vision : ce sont des planches prsentant des barres
blanches et noires de contrastes donns, la frquence spatiale qui attire lil du
bb donne lacuit.

189

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Amaurose
Ccit centrale, le plus souvent complte. Mais qui peut tre
transitoire.

Amblyopie
Dfaut dacuit visuelle non amliorable par correction optique.
Bilatrale, cest une malvoyance. Unilatrale, elle peut passer inaperue chez le
petit enfant et tre un facteur de mauvaise vision binoculaire*. Elle peut tre amliore avant deux ans, par correction optique et occlusion du bon il, sous
surveillance. Elle est souvent associe un strabisme* et une anisomtropie*,
parfois un nystagmus*, ou un torticolis.

Amtropie
Anomalie de rfraction* caractrise par la non mise au point sur la
rtine de lobjet fix au loin en labsence daccommodation : myopie, hypermtropie ou astigmatisme. Elle peut tre axile ou due un trouble de rfringence pathologique (fig. 2 p. 18). Sa puissance relle est obtenue chez lenfant
aprs blocage de laccommodation (g. 44 p. 74).

AMIRS
Anomalies micro-vasculaires intra-rtiniennes. Ce sont des zones
dischmie rtinienne* de non-perfusion primaculaires ou priphriques, tmoins
de microthromboses capillaires associes des dilatations et bourgeonnements
vasculaires no-vaisseaux intrartiniens et micro-anvrysmes appendus aux
vaisseaux en priphrie de ces territoires dexclusion.

190

LEXIQUE

Angiographie rtinienne
la fluorescine
et au vert dindocyanine
Examen des vaisseaux rtiniens et de ltat de la chorio-rtine avant,
pendant et aprs injection intraveineuse de fluorescine. Des photographies
rtiniennes sont prises aux diffrents temps de circulation du produit. Lexamen
rend compte de la possibilit de retard dinjection, de lsions vasculaires et
rtiniennes, ddme, de territoires dexclusion, dAMIRS*, et des no-vaisseaux visibles.
Linjection au vert dindocyanine, en seconde intention, visualise, elle, les novaisseaux chorodiens occultes, cest--dire non visibles spontanment, le
dcollement de lpithlium pigmentaire, les tumeurs, les chorodites, etc.

Aniridie
Absence congnitale diris entranant malvoyance et grande
photophobie.

Anisiconie
Diffrence de taille des deux images sur la rtine, dpendant de la
rfraction* amtropique et perturbant la vision binoculaire*.

Anisochromie
Les deux iris dun mme patient sont de couleur diffrente ; elle est le
plus souvent congnitale, ou peut tre pathologique (htrochromie*).

191

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Anisocorie
Pupilles de diamtres diffrents (gs. 7 10 pp. 23-25).

Anisomtropie
Diffrence de rfraction* entre les deux yeux entranant une diffrence
de taille (ou anisiconie*) entre les images perues sur la rtine, par exemple : les
deux yeux myopes, mais de puissance trs diffrente ou lun myope, lautre
hypermtrope.

Athalamie
Chambre antrieure de lil plate. Se voit dans les perforations cornennes traumatiques, lulcre et le glaucome aigu.

Aphakie
Etat de lil en absence de cristallin, sans implantation artificielle. La
vision est trs mauvaise car elle ncessite une correction par verre ou lentille
cornenne substitutive au cristallin dau moins 20 dioptries, ce qui est difficile
adapter et supporter.

Barrire hmato-rtinienne
Les membranes des capillaires chorio-rtiniens, comme dans le cerveau, constituent une barrire tanche qui rglemente les changes entre le
compartiment vasculaire et les tissus qui lentourent.

192

LEXIQUE
Dans le diabte, la lsion initiale est lpaississement des membranes
des capillaires, tmoin du diabte et de sa dure. Il apparat prcocement, il est
directement en rapport avec lhyperglycmie. Cela aboutit lapparition
dAMIRS* par permabilit anormale du rseau capillaire primaculaire et des
vaisseaux du ple postrieur entranant : a/ zones de non-perfusion capillaire
avec exclusion de territoires rtiniens ; b/ micro-anvrysmes ; c/ shunts artrioveineux ; d/ no-vaisseaux en bordure des zones dischmie avec entre dans
la rtinopathie prolifrante.

Biomtrie oculaire
Examen qui permet de connatre lpaisseur de la corne ou dun autre
tissu oculaire.

Blpharite
Inflammation de la paupire avec rougeur, gonflement. Les causes en
sont diverses, le plus souvent allergiques.

Blpharochalasis (syndrome de)


Pousses ddme indolore, sans rougeur, de cause inconnue.

Blpharospasme
Battement incontrl des paupires, par dystonie focale du muscle
orbiculaire. Il peut tre douloureux, trait par injections de toxine botulique.

193

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Buphtalmie
Prominence de lil avec dme et dformation cornenne due un
glaucome congnital.

Campimtrie
Mesure du champ visuel*

Capsule postrieure du cristallin


La capsule postrieure est toujours laisse en place lors de lextraction
avec phacomulsification du cristallin, pour traitement de la cataracte. Elle
sopacifie secondairement chez certains oprs dans les deux ans qui suivent,
constituant une cataracte secondaire . Lopacification est plus frquente et
plus rapide chez le diabtique. Une ouverture de la capsule par laser yag peut
tre pratique, dune part pour rendre la vision et dautre part pour pouvoir
continuer surveiller le fond dil, sachant que cette nouvelle intervention
peut entraner des complications inflammatoires ou rtiniennes postrieures
dmateuses.

Chalazion
Tumfaction inflammatoire des glandes de Meibomius contenues
dans le tarse palpbral. Si le traitement par antibiotiques ne le fait pas disparatre assez rapidement, il doit tre opr par lophtalmologiste. Un examen
anatomopathologique doit tre demand en cas de rcidive afin dliminer un
carcinome sbac.

194

LEXIQUE

Champ visuel
Cest la projection de lensemble des points vus par un il fixant droit
devant, en position primaire , tte et il immobiles. Il ne faut pas le
confondre avec le champ du regard, tte et il mobiles. Il permet de dterminer les limites de la vision et de la sensibilit rtinienne priphriques et centrales par des stimuli lumineux dintensits variables. Les zones de mme
sensibilit sappellent les isoptres. La tache aveugle, situe 10 15 temporal de la macula est un scotome* non peru physiologique, on le dit ngatif ,
alors que les scotomes perus comme une tache dans le champ visuel sont dits
positifs . Il existe aussi en pathologie neuro-ophtalmologique des scotomes
non perus, ngatifs. Le champ visuel* peut tre test grossirement au doigt*, et
par plusieurs moyens : cintique ou statique et au centre par le test dAmsler
(fig. 56, 31 et 18 pp. 109, 43 et 31).

Champ visuel au doigt


par confrontation
Son apprciation se fait au doigt ou en tenant une tige portant son
extrmit une petite boule blanche que lexaminateur approche de la priphrie
vers le nez, dans toutes les positions du regard (haut, bas, droite, gauche et
oblique), tandis que lui et le patient ont lil, du mme ct, bouch et se
fixent, de prfrence en monoculaire. Par confrontation car le patient doit toujours garder la fixation pour que le test soit valable et voir apparatre la boule
en mme temps que le mdecin, dans chaque position. Dans ce cas le champ
visuel est normal, sinon un dficit important peut tre dpist (g. 17 p. 30).

Chmosis
dme oculo-palpbral sous-conjonctival, avec inflammation (fig. 37
p. 54).

195

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Chorio-rtine
On appelle chorio-rtine lassociation de ces deux tuniques, chorode
et rtine, qui sont lies au niveau de la lame vitre de Bruch, laquelle unit les
vaisseaux nourriciers de la chorio-capillaire lpithlium pigmentaire de la
rtine qui, lui, entoure les cellules visuelles (fig. 32 p. 44)

Chorode
Partie postrieure de luve, comprise entre sclre et rtine, riche en
cellules pigmentes, elle forme la chambre noire de lil. Elle est constitue de
trois couches de vaisseaux nourriciers, dont la chorio- capillaire applique sur
la lame vitre de Bruch qui lunit lpithlium pigmentaire de la rtine. Elle est
lie en avant au corps ciliaire et liris, formant avec eux deux luve. Cest au
niveau de la lame de Bruch, lors du vieillissement, que se forment les drsens*
responsable de la DMLA* (gs. 20 et 32 pp. 33 et 44).

Corne
Membrane transparente et avasculaire de lil, limitant en avant la
chambre antrieure (fig. 20 et 24 pp. 33 et 37). Sa surface est protge de lair
ambiant par le film des larmes compos de trois couches scrtes par les
glandes lacrymales accessoires palpbrales, de Meibomius et les glandes
muqueuses , qui lui apporte loxygne, les lments nutritifs, les lipides et le
mucus (fig. 25 p. 38). Laltration dune ou plusieurs de ces couches peut
entraner une scheresse cornenne et oculaire.

Corps ciliaire
Entre liris en avant et la chorode en arrire, il contient le muscle
ciliaire responsable de laccommodation (g. 44 p. 74). Ses procs ciliaires

196

LEXIQUE
scrtent lhumeur aqueuse. Il donne insertion la zonule de Zinn qui maintient le cristallin distance des procs ciliaires (fig. 24 p. 37).

Correspondance rtinienne
normale et anormale
Elle est normale si limage vue par chaque il sparment tombe sur
deux points correspondants de la rtine fovolaire, permettant la fusion*
(gs. 45 et 62 pp. 76 et 164) des deux images. Lorsquil y a strabisme*, il ny a
pas ou plus correspondance ; ceci entrane soit une neutralisation par le cerveau dune des deux images, soit une diplopie. Il peut se crer spontanment,
dans certains cas, une correspondance rtinienne dite anormale , lment de
lutte contre la diplopie : dans ce cas, la stimulation de deux points non correspondants sur les deux rtines donne une image unique ; ceci est mis en vidence par lexamen orthoptique et intervient dans une dcision chirurgicale.

Cristallin
Lentille biconvexe, transparente (figs. 20 et 24 pp. 33 et 37) responsable
de laccommodation convergence sous contrle du corps ciliaire* (fig. 44 p. 74).

Cross-linking
Kratoplastie physico-chimique qui a pour but daugmenter la rsistance du tissu cornen et de freiner la dformation progressive de la corne,
astigmatisme irrgulier, responsable de la baisse visuelle. Sous instillation de
collyre photosensibilisant (vit B12), un rayon ultraviolet augmente la cohsion
des fibres collagnes du stroma. Cest la thrapeutique actuelle capable de
stopper, potentiellement, lvolution dun kratocne ou dune ectasie cornenne post-lasik. Elle peut tre, dans certains cas, associe aux anneaux intracornens ou INTACS et aux lentilles.

197

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Cycloplgique, ou cycloplgie
Paralysie mdicamenteuse de laccommodation par collyres : sulfate
datropine ou skiacol surtout, homatropine ou mydriaticum, dans certains cas, moins efficaces. La mesure de la rfraction sous cycloplgie permet
de connatre la valeur objective de la rfraction dun sujet jeune dont le
cristallin accommode beaucoup.

Dficit pupillaire affrent relatif


La recherche du dficit affrent relatif se fait lclairement altern. Si,
en clairant un il puis lautre alternativement, lune des pupilles se dilate au
lieu de se contracter, cette mydriase paradoxale est pathologique et oriente vers
une neuropathie optique de ce ct (g. 10 p. 25).

Diagnostic et protocole actuel


thrapeutique du glaucome chronique
Le glaucome chronique se dfinit par latteinte des fibres optiques de
la papille, classiquement en rapport avec une hypertension oculaire facile
surveiller chaque examen. En ralit il existe des cas de glaucome pression
normale dont le diagnostic est beaucoup plus difficile.
Lexamen de la vision des contrastes*, coupl avec le champ visuel*, a pris danne
en anne de plus en plus dimportance : par ltude des cellules ganglionnaires
magno-cellulaires (gs. 32 et 57 pp. 44 et 110), la vision des contrastes teste
sur appareil informatis constitue un autre abord dans le diagnostic prcoce et
le suivi du glaucome. Actuellement, un troisime facteur peut trancher vis-vis des deux autres et de la tension oculaire : cest lanalyse des fibres optiques
par un OCT* et de nouveaux analyseurs permettant un diagnostic plus prcoce
encore : lHRT et le Gdx. Ainsi que lexamen dynamique, in vivo, de langle par
lchographie UBM*, qui permet de distinguer le glaucome chronique angle,
large avec ou sans hypertension, du glaucome angle troit ou ferm. En

198

LEXIQUE
fonction de ces donnes nouvelles, le protocole thrapeutique pratique actuel
du glaucome chronique est :
Champ visuel strictement normal et tension oculaire infrieure 25 mm Hg :
le traitement par collyre hypotenseur oculaire est encore discutable car il faut
considrer que cest, alors, un traitement vie que lon prescrit. Assez souvent la surveillance de ces deux facteurs, et les analyses des fibres optiques
pourront faire ou non envisager la mise sous traitement mdical.
Un champ visuel pathologique, sans conteste, doit faire entreprendre le traitement classique dans le but de faire baisser la tension oculaire, seul critre sur
lequel on peut agir, dau moins 5mm Hg par rapport aux mesures prcdentes.
Plusieurs prises de tension, avec courbe des heures diffrentes, mme la nuit,
peuvent tre ncessaires. Lidal est datteindre une valeur de tension cible
autour de 16 mm Hg. On commence par un collyre judicieusement choisi,
quon associe ensuite un ou deux autres, en cas dinsuffisance. Il existe un
choix entre btabloquants, inhibiteurs danhydrase carbonique et prostaglandines, pour ne citer que les plus utiliss et dont certains sont associs dans le
mme flacon. Certains dentre eux, sans conservateur, sont moins irritants, non
gnrateurs de scheresse oculaire. Pilocarpine et alpha-2-adrnergique sont
rservs peu de cas particuliers.
Le traitement est modifi en cas de non-rponse la thrapeutique ou daggravation des lsions du champ visuel et de la papille lanalyseur, ce qui peut
se produire trs vite et de faon inquitante. Auquel cas, la nouvelle trabculoplastie slective*, qui peut tre rpte par rapport lancienne, au laser argon,
peut constituer une alternative la chirurgie classique.
La dcision doprer chirurgicalement nest prise, par lophtalmologiste, que sur
un ensemble de facteurs : non-rponse aux trabculoplasties*, tension oculaire
non rductible et associe une volution grave ou rapide du champ visuel et
des dficits optiques, intolrance complte aux collyres, mme sans conservateur, champ visuel voluant malgr le traitement mdical avec scotome jouxtant le point de fixation (fig. 31 p. 43), volution des lsions papillaires, par
comparaison avec le ou les examens prcdents sur analyseur de fibres.

Distichiasis
Range de cils supplmentaire postrieure implants sur le bord
palpbral et qui frottent la corne et crent une kratite.

199

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Diplopie
Vision double par dfaut dalignement des deux axes visuels. Elle peut
tre mono ou binoculaire.

Dgnrescence maculaire lie lge


ou DMLA
Dgnrescence maculaire lie lge. Elle a un caractre en partie
hrditaire. Grossirement, le gne a des protines impliques dans lapoptose,
les processus oxydatifs, le mtabolisme du cholestrol, la capture de la lumire
et de la vitamine E. Ce qui fait dire que la consommation rgulire dacides gras
omega 3 longue chane, de lgumes verts, jaunes et rouges contenant lutine
et zaxanthine est lie la diminution du risque. Sa prvalence peut atteindre
un sujet sur quatre au-del de 75 ans, et plus aprs 90 ans. Mais dautres facteurs sont en jeu selon certaines tudes : lexposition intempestive, et tout au
long de la vie, aux rayons du soleil, le tabagisme, la qualit de la nutrition, la
pollution et lenvironnement, le stress.

Drsens
Formations lipoprotiques accumules dans la couche rtinienne
externe, constitue par lpithlium pigmentaire et la membrane de Bruch
(fig. 32 p. 44), le plus souvent au ple postrieur, apparaissant au cours du
vieillissement et qui peuvent entraner dme et no-vaisseaux sous-rtiniens,
facteurs de baisse visuelle et de DMLA*.

chographie B oculaire
Permet, en mode B, en cas de trouble des milieux transparents, ltude
ultrasono-graphique des diffrents lments normaux ou anormaux depuis la

200

LEXIQUE
surface cornenne jusquau ple postrieur et le diagnostic dune anomalie :
cataracte, hmorragie vitrenne, dcollement rtinien, tumeur, corps tranger
intra-oculaire (g. 20 p. 33).

Ectopie cristallinienne
Dplacement congnital du cristallin, avec malformation. Afin dviter la chute de la lentille cristallinienne dans le vitr et ses consquences
visuelles et inflammatoires, une intervention chirurgicale avec ablation cristallinienne et si possible pose dun implant cristallinien est indispensable, le plus
tt possible.

Ectropion
Lectropion est d la dhiscence dune paupire infrieure. Cela cre
un renversement du bord palpbral vers lextrieur (fig. 42 p. 61). La conjonctive tant en contact avec lair et ses lments polluants, cela produit un larmoiement et une infection. Lintervention restitue la position palpbrale.
Son oppos est lentropion o le bord palpbral se retourne vers lintrieur et
cre un frottement permanent sur le globe et la corne.

lectro-oculogramme ou EOG
et lectromotilogramme
Llectro-oculogramme est une technique dlectrophysiologie oculaire, testant uniquement la fonction maculaire, cest--dire lpithlium pigmentaire rtinien et ses rapports avec les photorcepteurs, la rponse des
cnes. ne pas confondre avec llectro-oculogramme musculaire appel
lectromotilogramme* qui teste la motilit oculaire.

201

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

lectrophysiologie oculaire
Toute image ou stimulation est transmise par les cellules visuelles
rtiniennes, puis les ganglionnaires et les voies visuelles, jusqu laire visuelle
postrieure o elle est saisie telle une donne informatique. Cest cette transmission de la rtine au cerveau qutudie llectrophysiologie oculaire. Trois
examens : enregistrements des rponses diffrentes stimulations lumineuses
ou en damiers avec laide dlectrodes oculaires et prioculaires bien places et
qui explorent la physiologie rtinienne et celle des voies visuelles. Ces examens
sont demands en fonction des recherches diagnostiques datteintes rtiniennes ou des voies visuelles et souvent coupls ; ce sont : llectrortinogramme*
llectro-oculogramme* et les potentiels voqus visuels* (figs. 33, 34 et 52, 53, 60, 61
pp. 45, 46 et 105, 106, 149, 150).

lectrortinogramme ou ERG
Llectrortinogramme ou ERG est constitu par la rponse lectrique
de la rtine une stimulation lumineuse brve.
Les courbes recueillies normalement entre les lectrodes sont les rponses des
photorcepteurs et des couches rtiniennes des stimuli en lumire blanche,
en lumire colore, par damiers ou flickers, en ambiance lumineuse photopique et en ambiance obscure scotopique, ainsi que de faon dynamique au
cours de ladaptation lobscurit.
Un ERG multifocal permet dexplorer le fonctionnement maculaire. LERG est
toujours coupl au PEV* dans un but diagnostic plus prcis (gs. 33 et 34
pp. 45 et 46).

Emmtropie
Cest ltat dun il dont le systme optique na pas danomalie la
mesure de la rfraction.

202

LEXIQUE

Endophtalmie
Lendophtalmie est une infection endoculaire gravissime, le plus souvent postchirurgicale ; les signes cliniques en sont variables, domins par la
douleur.

Entropion
Inverse de lectropion* : retournement en dedans de la paupire
infrieure.

piblpharon
Malposition du bord libre palpbral, entranant la base des cils vers le
globe quils irritent. Alors que dans le trichiasis* le bord libre est normal, ce sont
les cils qui poussent vers la corne.

Exophtalmomtre de Hertel
Petite rgle gradue transparente dont la pointe mousse effleure le canthus externe (fig. 51 p. 95). Tenue horizontale, perpendiculaire laxe de lil, et
sur laquelle on lit des graduations donnant la valeur de la protrusion oculaire :
normale 18 mm. Au-del, il y a un soupon ou la certitude dune exophtalmie.

Fond dil
Il permet dobserver, travers les milieux transparents, la rtine dans
son ensemble : a/ le ple postrieur comportant : 1) la macula avasculaire ou

203

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


point de vision centrale ; 2) les vaisseaux rtiniens, artre et veine centrales, qui
mergent de la papille optique, se rpartissent la superficie de la rtine en
branches temporale et nasale suprieure et infrieure et forment une arcade
capillaire autour de la macula qui, elle, est avasculaire ; 3) la papille optique de
couleur rose, en nasal, et son excavation physiologique normalement peu
marque et troite ; b/ la priphrie rtinienne pouvant comporter des lsions
dgnratives avec aspect givr, trous, dchirures ou aspect kystique, et visible
jusqu lora serrata en avant.

Fusion
Voir vision binoculaire et stroscopique et figs. 45 et 62 pp. 76 et 164.

Grontoxon
Anneau gristre, circulaire, apparaissant la priphrie cornenne au
cours du vieillissement.

Gonioscopie
Examen de langle irido-cornen.

Goniotomie
Ouverture chirurgicale de langle irido-cornen.

Hmralopie
Absence de vision crpusculaire et nocturne.

204

LEXIQUE

Htrochromie irienne
Diffrence de couleur entre les deux iris dun mme individu. Elle
peut tre pathologique : deux iris de teintes diffrentes, ou un atrophique,
consquence dune uvite ou dun glaucome pigmentaire. Ou congnitale, on
parle danisochromie*.

Htrophorie
Dviation latente relativement faible des axes visuels, lie comme le
strabisme* un trouble sensoriel de la vision binoculaire mais compense par une
fusion* possible des images (figs. 45 et 62 pp. 76 et 164). Entre strabisme* et htrophorie, il ny a quune diffrence de degr qui porte sur llment sensoriel.
Cependant lhtrophorie, quelle soit exophorie dviation latente en
dehors ou sophorie en dedans, peut se dcompenser et entraner une diplopie intermittente, un trouble visuel et des cphales nimporte quel moment,
des ges variables, sous divers facteurs : fatigue, stress, etc. Elle est mise en
vidence par lexamen orthoptique et peut tre souvent amliore par une
bonne correction optique et des sances dorthoptie.

Hyphma
Sang accumul dans la chambre antrieure, avec niveau liquide
visible, le plus souvent dorigine traumatique.

Hypoesthsie ou anesthsie
cornenne (voir test desthsiomtrie*)
La corne est trs sensible. La moindre approche ou le contact
entrane un rflexe cornen de protection avec fermeture instantane de la

205

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


paupire. Sa sensibilit peut tre mousse ou absente. Faire le test est capital
en cas datteinte neurologique, virale ou en cas de scheresse oculaire. Une
atteinte de la sensibilit cornenne est gnratrice dulcration, ddme avec
menace de perte visuelle.

Implants multifocaux
Voir presbylasik*

Intracor
Voir presbylasik*

Iridectomie
Ouverture chirurgicale dune fentre la priphrie de liris pour rtablir la circulation de lhumeur aqueuse, lors dun blocage avec glaucome
(fig. 24, 39 et 43 pp. 37, 57 et 65).

Irido-cyclite
Inflammation de liris et du corps ciliaire, partie antrieure de luve.

206

LEXIQUE

Iridotomie au laser et protocoles


de traitement du glaucome aigu
Ouverture, au laser, dune fentre la priphrie de liris pour rtablir
la circulation de lhumeur aqueuse dans le glaucome aigu par fermeture de
langle , aprs avoir fait baisser la tension par traitement mdical gnral et
local. Lautre il doit aussi tre trait par iridotomie prventive, dans un temps
proche. En cas dchec du traitement durgence, une iridectomie* chirurgicale
peut tre tente, et, dans un troisime temps, une trabculectomie* : intervention
chirurgicale au niveau du trabculum sclral (fig. 24 p. 37) permettant lhumeur aqueuse de scouler entre les tuniques de lil. Dautres techniques
spcialises peuvent venir bout des suites graves avec altration irrversible
du nerf optique, dun glaucome aigu pass la chronicit.

Ischmie rtinienne
Absence doxygnation dun territoire rtinien. Au niveau de la rtine,
comme au niveau du cerveau, la barrire hmato-rtinienne* lse entrane des
complications graves rtiniennes et visuelles (voir AMIRS*).

Isocorie (ou isocorique)


Pupilles de taille identique.

Lagophtalmie
Impossibilit de fermeture des paupires, dcouvrant la corne,
facteur dasschement et dulcration cornenne (fig. 30 p. 42).

207

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Lancaster (examen au)


Examen orthoptique qui permet de mettre en vidence la ou les dviations tant dhtrophories* que de strabisme* et de paralysies, et les muscles
atteints.

Limbe
Zone de transition, semi-transparente, qui spare la corne transparente de la sclre et de la conjonctive bulbaire, au niveau de langle camrulaire
(fig. 20 et 24 pp. 33 et 37). Il est fragile : son serrage par une lentille mal adapte, par exemple, peut entraner un dfaut doxygnation et de passage de
larmes endommageant la corne.

Macula, fova, fovola


Partie de la rtine centrale de 2 mm de large et 1,5 mm de haut. Elle
est centre par une dpression, la fova, elle-mme centre par la fovola, point
de vision la plus discriminative. Fovola et fova ne contiennent que des cnes
responsables de la vision des formes et des couleurs ; partir de l commencent apparatre des btonnets responsables de la vision priphrique et
crpusculaire. Dans la pratique courante, on parle plus souvent de macula pour
lensemble.

Manuvre de Valsalva
Une inspiration alterne avec une expiration force en se pinant le
nez est utilise pour la recherche dune varice orbitaire. Elle cre, en ce cas, une
nophtalmie, et une exophtalmie intermittentes.

208

LEXIQUE

Mtamorphopsies
Vision dforme des images et des traits : urgence ophtalmologique,
signe datteinte de la macula, de dcollement de rtine central ou de DMLA*
volutive.

Mtamorphopsies* de DMLA* :
leur traitement
En cas de DMLA* avec mtamorphopsies*, langiographie la fluorescine ou au vert dindocyanine met en vidence les no-vaisseaux chorodiens
sinfiltrant et prolifrant travers la rtine centrale, laissant diffuser ldme et
les hmorragies. Parfois ils ne sont pas visibles : on les appelle no-vaisseaux
occultes.
LOCT* permet de visualiser les diffrentes couches de la rtine, ldme et un
ventuel dcollement de lpithlium pigmentaire avec kyste . Les derniers
appareils OCT mettent en vidence les no-vaisseaux occultes par des
signes indirects ainsi que dcollement sreux et dme maculaire.
Ces formes rpondent aux traitements ophtalmologiques actuels :
Le laser argon vert ou krypton, un stade prcoce avec une baisse de vision
moyenne, peut stabiliser lvolution en agissant sur les no-vaisseaux visibles
extramaculaires seulement. Mais il y a risque de dtruire une partie de la rtine
prs des vaisseaux, de faire baisser la vision et dcevoir le patient, bien que
prvenu du risque.
La photothrapie dynamique (PDT*) a donn certains rsultats. Il sagit de
perfusion dans la circulation dune substance photosensibilisante, la Visudyne,
qui se fixe lectivement sur les no-vaisseaux fovolaires et quensuite on
photo-illumine par laser diode, inoffensif pour la rtine environnante, qui les
coagule. Il faut absolument que les no-vaisseaux soient visibles. Trois quatre
sances sont ncessaires et il est impratif que le traitement soit prcoce.
Mais actuellement, on utilise en premire intention les anti-VEGF* substances anti-angiogniques : Lucentis ou ranibizumab, Macugen, Avastin
inhibant la formation de no-vaisseaux et lextravasation liquidienne de la
DMLA humide. Parfois on les associe la Visudyne. Ou bien, des injections

209

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


intra-oculaires de corticodes triamcinolone peuvent aussi tre utilises en
alternance.
Ces traitements sont plus efficaces que ceux utiliss auparavant, ils suspendent
lvolution mais leurs effets bnfiques disparaissent larrt des injections et
nempchent pas les rcidives, ncessitant de nouvelles injections intravitrennes mensuelles. Des essais sont en cours avec un nouveau VEGF Trap
Eye, libration prolonge, diminuant le nombre dinjections et avec des
implants de dexamethazone permettant des injections plus espaces. Ces injections ne rendent quexceptionnellement une bonne acuit, mais elles ont le
mrite dloigner lvolution vers la ccit centrale, trs invalidante chez ces
personnes souvent diminues par lge.
Le laser nest pas compltement abandonn actuellement mais il nest utilis
que sur certaines lsions et dans certains cas.

Mydriase
Pupille large par rflexe normal lobscurit, par paralysie intrinsque
priphrique ou centrale, par amaurose* ou substance mydriatique* (fig. 7 p. 23).

Mydriatique
Substance qui entrane une mydriase*.

Myodsopties
Vision de mouches volantes dans lil : corps flottants, points noirs,
mobiles dans le vitr, pouvant tre dus une microhmorragie rtinienne ayant
fus dans le vitr lors dune dchirure ou une dhiscence de la structure du
vitr qui se dcolle progressivement avec le vieillissement. Un examen ophtalmologique est indispensable.

210

LEXIQUE

Myosis
Pupille serre par rflexe normal la lumire, par paralysie intrinsque
priphrique ou centrale, par uvite antrieure ou substance myotique (fig. 7
p. 23).

Myotique
Substance qui entrane un myosis*.

Neutralisation dune image dun il


Lutte spontane contre la diplopie : labsence ou la dficience de vision
binoculaire* saccompagne dune suppression par le cerveau de limage de lil
non dominant, afin dviter de voir double.

Nystagmus
Mouvements oculaires trembls, involontaires de va-et-vient, rythms et synchrones : lil scarte de lobjet fix par un mouvement de drive
et y revient par un mouvement de rappel. Sa direction est dfinie par celle du
dplacement rapide. Il a diffrentes formes : ressort, cest une alternance de
phases lentes et rapides ; pendulaire, ce sont des oscillations sinusodales dans
le plan vertical, horizontal, rotatoire. Le nystagmus physiologique, optocintique, gnr par des oscillations rgulires, peut tre provoqu et tudi grce
au tambour de Barany . Cet examen est utilis pour tester le systme visuel
du nourrisson souponn de malvoyance. Une asymtrie des rponses est
caractristique dimmaturit. Par ailleurs, la frquence qui dclenche le nystagmus optocintique donne lacuit visuelle* test objectif . Un nystagmus

211

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


congnital doit voquer la malvoyance : strabisme, atrophie optique, cataracte,
glaucome, albinisme. Il peut tre pathologique, et associ certaines paralysies
oculomotrices ou un torticolis.

OCT
Optical cohrence tomographie, examen non invasif, sans contact,
sans injection et de haute rsolution qui dure quelques minutes et donne une
vision bi ou tridimensionnelle des structures rtiniennes, en utilisant un faisceau
laser infrarouge de faible puissance. Lexamen donne, en temps rel, une image
microscopique en coupe des couches profondes de la rtine. Il permet de visualiser et individualiser, en temps rel, les diffrentes couches de la chorio-rtine
qui jusque l taient invisibles : un dme maculaire, des kystes sousmaculaires, un dcollement sreux de lpithlium pigmentaire, des drsens
sous-maculaires, des no-vaisseaux sous-maculaires... Il peut tre associ
langiographie fluorescinique ou la faire viter. Il permet lophtalmologiste de
mesurer lpaississement rtinien d ldme et de mieux adapter le suivi et
le traitement. Il est galement utilis pour tudier et suivre lvolution de lexcavation ou dune autre atteinte papillaire et pour ltude dynamique de langle
irido-cornen, in vivo, en labsence dchographie UBM* (fig. 24 p. 37).

dme maculaire central cystode


Cest un dme maculaire, consquence de la fuite deau et de molcules protido-lipidiques hors des capillaires, en rapport avec une dgnrescence centrale ou dorigine inflammatoire, et qui volue vers la forme kystique
et dstructure compltement larchitectonie de la rgion centrale.

OMS
Organisation mondiale de la sant.

212

LEXIQUE

Opacification capsulaire
postrieure secondaire
Lors dune extraction de cataracte avec implantation, la capsule postrieure du cristallin est laisse en place, mais elle sopacifie dans les deux ans
chez 25 % environ des patients, davantage chez le diabtique. Son ouverture
au laser rtablit la vision du patient.

Opration de cataracte
avec implantation
Elle se fait, sauf contre-indication, sous anesthsie locale topique et en
ambulatoire. Elle nest pas douloureuse, les suites normales sont simples et le
malade sort le soir mme. Aprs ouverture de la chambre antrieure puis de la
capsule antrieure du cristallin, ce dernier est mulsionn et aspir, et la lentille
prothse est place aussitt dans le sac. Limplant est donc dans la chambre
postrieure, en avant de la capsule postrieure du cristallin, laisse en place et
qui le protge dune fuite dans le vitr et vite traumatisme et infection ou
inflammation (fig. 20 et 24 pp. 33 et 37). Lintervention ne doit entraner aucun
contact avec lendothlium cornen (fig. 25 p. 38) fragile, dont les cellules ont
t comptes avant car leur insuffisance peut gnrer des complications cornennes. Le plus souvent, louverture cornenne est trs petite, elle ne ncessite pas de suture.
Le choix de limplant et de sa puissance dpend la fois de loprateur, des impratifs de rfraction du patient, de ses activits. Parfois, on corrige
par implants un il pour voir de loin et lautre pour voir de prs. Des verres
correcteurs peuvent complter la prothse, de loin ou de prs.

Ophtalmie sympathique
Cest une uvite conscutive un traumatisme dun il et qui se
propage lautre, par sympathie dit-on. Elle serait due une hypersensibilit

213

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


par auto-immunisation. Son apparition est devenue plus rare depuis lutilisation de traitements anti-inflammatoires.

Ora serrata
Cest la partie antrieure de la rtine en contact avec la hyalode antrieure, structure antrieure du vitr, o se trouvent souvent des anomalies
priphriques telles quinfections, dgnrescences (fig. 20 p. 33).

Orgelet
Furoncle du bord palpbral dont le germe est un staphylocoque : ne
jamais percer (g. 21 p. 34).

Pachymtrie cornenne
Mesure, par pachymtre lectronique, de lpaisseur cornenne qui
entre en jeu dans lvaluation de la tension oculaire et de la tension cible que
vise obtenir le traitement du glaucome.

Paires crniennes oculaires


La troisime paire (III) ou nerf moteur oculaire commun innerve les
muscles : droit suprieur, droit infrieur, droit mdian, oblique infrieur, releveur de la paupire suprieure et contient des filets parasympathiques qui
contribuent linnervation intrinsque de la pupille, constriction pupillaire, et
du corps ciliaire, accommodation. La quatrime paire (IV) ou nerf trochlaire
innerve loblique suprieur. La cinquime paire (V) nest pas oculomotrice

214

LEXIQUE
mais, par sa branche ophtalmique de Willis, elle innerve la glande lacrymale et
apporte les filets sympathiques intrinsques, sensitifs et sensoriels ; elle est
responsable de la sensibilit cornenne. La sixime paire (VI) ou nerf abducens
innerve le muscle droit latral.

Paupires
Formations complexes musculo-membraneuses qui assurent la protection du globe, la rpartition des larmes et louverture et fermeture de lil
sur lextrieur. Chacune a en son centre une formation cartilagineuse, le tarse
suprieur et infrieur (fig. 35 p. 51). Elles glissent sur le globe grce la souplesse de la conjonctive qui tapisse leur face interne et forment un cul-de-sac,
en haut et en bas, avant de revenir tapisser le globe jusquau limbe (figs. 20 et
24 pp. 33 et 37). Les cils sinsrent sur leurs bords. Elles contiennent des
glandes de Zeiss, de Moll, sudoripares le long des bords et, dans le tarse, les
glandes de Meibomius qui participent la composition des larmes. Le muscle
releveur de la paupire suprieure est une branche du III ; paralys il cre un
ptsis (fig. 46 p. 79).

Phosphnes
Points lumineux, sensation de scintillement dans lil.

Photocoagulation pan-rtinienne
Cest une photocoagulation au laser argon de nombreuses lsions
rtiniennes consquence de lanoxie, afin dviter la formation de no-vaisseaux gnrateurs ddme maculaire et de glaucome vasculaire redoutable.
Elle se fait par territoires et quadrants afin de bloquer lvolution. Elle est guide par langiographie apprciant la localisation et ltendue des territoires
ischmiques et des no-vaisseaux ; elle est indique dans les ischmies par
occlusion veineuse et dans les formes prolifrantes du diabte, Elle doit tre

215

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


adapte limportance des lsions. Dans les formes prprolifrantes, elle est
discute en raison des consquences de rtrcissement du champ visuel si elle
est tendue, et aggravation possible dun dme maculaire prexistant.

Potentiel voqu visuel ou PEV


Cest la rponse du cortex visuel des stimuli lumineux brefs de la
rtine.
Il tudie par examen lectrophysiologique la transmission des donnes au cerveau visuel par le nerf optique et les voies visuelles (fig. 33 et 34 pp. 45 et 46).

Presbylasik, Intracor
et implant multifocal
1) Le presbylasik est une technique dintervention chirurgicale pour
traitement de la presbytie au laser. Il rend la corne multifocale, tel un verre
progressif, en modifiant sa forme. Ceci permet la vision de loin, intermdiaire
et de prs. Il sadresse aux sujets porteurs ou non de lunettes, quelle que soit
lamtropie, dans la mme sance opratoire.
2) LIntracor est une technique utilisant un laser fentoseconde qui modifie la
courbure de la corne dans son paisseur. Mthode trs rapide, avec amlioration de la vision de prs, mais encore en cours de perfectionnement.
3) Limplant progressif multifocal restaure la vision toutes les distances. Il en
existe avec des caractristiques diffrentes, le choix dpend des besoins visuels
du patient ; il est fait par loprateur.

Ptsis
Chute de la paupire suprieure qui peut tre due une paralysie du
releveur, un relchement aponvrotique ou une inflammation (figs. 46 et 35
pp. 79 et 51).

216

LEXIQUE

Rflexe dAccommodation
Convergence Myosis
En rapprochant progressivement, vers le nez, un crayon dont le
patient fixe la pointe, on teste ce reflexe : les deux yeux convergent, les pupilles
se resserrent en myosis en mme temps que les cristallins accommodent afin
de voir encore net le crayon jusqu 30 cm environ.

Rflexe oculo-cphalique
Sa recherche, en prsence dun syndrome de Parinaud*, permet de souponner une atteinte nuclaire. Le patient fixant visuellement un point, le mdecin lui mobilise la tte de droite gauche : si les globes suivent normalement
le mouvement latteinte est supranuclaire, sils ne suivent pas ou ont un
mouvement dsordonn latteinte est nuclaire ou infranuclaire.

Rflexe photomoteur
Normalement, les pupilles sont rondes, rgulires, de taille gale et
ractives en fonction de lclairage.
1) Rflexes photomoteurs normaux :
Le patient regardant droit devant au loin : lobscurit les pupilles sont en
mydriase*, en lumire ambiante elles sont en myosis relatif. Lclairage vif dun
seul il entrane une contraction pupillaire bilatrale et symtrique : myosis*
direct sur lil clair et consensuel sur lautre il. Cest le reflexe photomoteur normal (fig. 8 p. 24).
Par ailleurs, ltude des rflexes dune pupille et de celle de lautre ct lobscurit, la lumire et lclairage altern, renseigne sur le cot pathologique :
la pupille anormale est la moins variable lclairement (figs. 9 et 10 pp. 24 et 25).
2) Augmentation ou apparition de lanisocorie* lobscurit : si, en lumire
ambiante, les deux pupilles sont peu prs identiques mais que lune delles

217

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


reste en myosis* lobscurit subite de la pice, alors que lautre se dilate, cest
la pupille en myosis* qui est pathologique ; chercher dautres signes de syndrome
de Claude Bernard Horner*.
3) Augmentation de lanisocorie* la lumire : si, dans lobscurit, les deux
pupilles sont sensiblement identiques mais que lune delles ne se resserre pas
lclairage des deux yeux, cest elle qui est pathologique. Ce peut tre une
pupille dAdie, mais aussi une paralysie du III.
4) Si lclairage altern des deux pupilles provoque une dilatation anormale de
lune dentre elles : cest cette dernire qui est pathologique, cest un dficit
affrent relatif* qui oriente vers une neuropathie optique du ct de la dilatation
paradoxale.
5) Si lanisocorie ne se modifie pas en fonction de lclairage ambiant : les
pupilles se contractent et se dilatent normalement la recherche du rflexe
photomoteur. Cest une anisocorie physiologique.

Rfraction
Cest ltude des proprits du systme optique de lil et de ses
anomalies. Lemmtropie* ou les amtropies* sont mesures grce lexamen la
skiascopie* ou la rfractomtrie*.
Chez le jeune, lexamen se fait sous cycloplgique* collyre datropine, mydriaticum ou skiacol par exemple qui paralyse et supprime laccommodation
(fig. 44 p. 74) cristallinienne, parfois importante, gnratrice derreurs dans la
mesure. Si la rfraction ne rvle aucune amtropie (figs. 1 et 2 pp. 16 et 17),
le sujet est emmtrope*. Il lit, sans correction optique, 5 mtres les 10/10 du
test de vision de loin et le Parinaud 2, de prs en accommodant normalement
(figs. 3 et 6 pp. 19 et 22). Dans le cas contraire on mesure la puissance dioptrique de myopie, dhypermtropie ou dastigmatisme.

Rfractomtrie
Mesure de la rfraction avec un appareil rfractomtre ou en skiascopie* lectrique ou manuelle.

218

LEXIQUE

Rtine
Membrane sensorielle de rception des images, relie aux centres
crbraux visuels par les fibres du nerf optique issues des cellules ganglionnaires. Elle tapisse en dedans la sphre chorodienne, formant avec elle la choriortine*. Elle est constitue sur le plan fonctionnel de trois couches majeures
(figs. 32 et 45 pp. 44 et 76).
Les neurones de transmission convergent, sorganisent sur la papille et transportent linflux jusquau cerveau visuel (g. 55 p. 108). La rtine centrale comprend la fovola, la fova et la macula*. Au niveau du cerveau il y a magnification
de la reprsentation fovolaire. La fovola* est la zone du plus haut pouvoir de
rsolution, alors que la rtine priphrique est celle de la perception du
mouvement.

Rtrolentale
En arrire du cristallin.

Sclre ou sclrotique
Tunique la plus superficielle du globe. Sur sa face externe est applique lpisclre, sans y adhrer ; sa face interne est en rapport avec la chorode,
le corps ciliaire et la base de liris, prenant part ce niveau langle irido-cornen. Elle est spare de la corne transparente par le limbe sclro-cornen. Les
muscles oculomoteurs sinsrent sur elle et les lments vasculo-nerveux la
traversent.

Scotome
Lacune fixe dans le champ visuel, centrale ou priphrique, de forme
et dimportance variables. Il peut tre peru par le sujet comme une tache dans

219

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


son champ visuel ou non peru : le patient se plaint de se cogner dans les
meubles sans comprendre pourquoi. La tache aveugle est un scotome non
peru, dit ngatif, ainsi que certains scotomes neurologiques.

Scotome central
Tache dans le champ visuel central, correspondant une atteinte fasciculaire des fibres ganglionnaires au niveau de la tte du nerf optique, entranant une gne visuelle dans ce territoire.

Scotome centro-coecal
Dficit du champ visuel stendant de la macula la papille.

Sensibilit aux contrastes


Le cerveau analyse, comprend les images reues par la rtine et les
reconstitue en barres noires et blanches de contrastes variables. Chaque unit
de cellule ganglionnaire, constituant un champ rcepteur particulier, est spcialise dans le transport dun stimulus spcifique. Ce sont les axones qui transmettent linflux de chaque type diffrent au cerveau. Le test de sensibilit aux
contrastes est une autre possibilit danalyser la vision (fig. 57 p. 110) : trs
utilis, coupl avec le champ visuel, dans le dpistage du glaucome et son suivi,
il rend compte prcocement de la qualit du systme visuel neuro-ophtalmologique. Une voie de cellules dites magno-cellulaires (fig. 32 p. 44) permettrait
un dpistage plus prcoce.
Le test des contrastes peut aussi donner lacuit visuelle objective. La sensibilit
aux contrastes saltre avec lge et certaines pathologies.

220

LEXIQUE

Skiascopie
Mesure de la rfraction* laide dun skiascope lectrique ou manuel.

Strabismes
Dviation manifeste des axes visuels, associe un trouble sensoriel
de la vision binoculaire avec absence de fusion* des images (g. 62 p. 164). On
distingue les strabismes concomitants*, quils soient convergents ou divergents, et
les strabismes paralytiques*.

Strabisme accommodatif
Strabisme li en partie ou en totalit une accommodation importante par hypermtropie (g. 44 p. 74).

Strabisme alternant
Strabisme o chaque il fixe lobjet sparment, lautre tant dvi.

Strabismes concomitants
Les strabismes que lon dit concomitants sont ceux dont la dviation
serait relativement constante, et qui dpendraient en partie ou compltement
de la rfraction (fig. 1 p. 16) et de laccommodation convergence (fig. 44 p. 74).
Ils sont caractriss par une dviation, ou trouble moteur, associe un
trouble de la vision binoculaire* ou trouble sensoriel. Dans ces cas, il peut apparatre une neutralisation*, par le cerveau, de limage de lil non dominant, suivie
damblyopie unilatrale chez lenfant, et parfois de correspondance rtinienne

221

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


anormale* : les points correspondants en physiologie normale tant les deux
fovas, neutralisation et correspondance anormale sont de ce fait les deux
phnomnes spontans permettant de lutter contre la diplopie* (fig. 45 p. 76).

Strabismes intermittents
Strabismes se manifestant de faon irrgulire en fonction de facteurs
tels que la fatigue, la distance de fixation, le stress

Strabisme latent
Htrophorie*.

Strabisme monoculaire
Lil dvi est toujours le mme, contrairement lalternant.

Strabismes paralytiques
Ils dpendent dune paralysie oculomotrice. La dviation des axes
visuels varie selon le regard. Limage dun objet fix en binoculaire se forme sur
des points non correspondants des deux rtines, crant une diplopie manifeste.

Symblpharon
Adhrence pathologique de la paupire et de la conjonctive, le plus
souvent par brlure chimique ou physique, ou infiltrations cellulaires malignes
(fig. 42 p. 61)

222

LEXIQUE

Syndromes congnitaux de restriction


Ce sont des syndromes de fibrose prnatale avec rtraction du muscle
oculomoteur correspondant. Par exemple : le syndrome de Stilling-Duane.
Rares, ils relvent de la chirurgie.

Syndrome de Claude Bernard Horner


Syndrome alliant un myosis avec rflexe photomoteur normal mais
retard la dilatation pupillaire lobscurit, rflexe daccommodation convergence normal, ptsis, nophtalmie, hyperhmie du visage ou de la conjonctive,
larmoiement.

Syndrome de Fiessinger Leroy-Reiter


Syndrome arthritique inflammatoire ractionnel, avec atteinte oculaire inflammatoire.

Syndrome de Gougerot-Sjgren
Maladie inflammatoire chronique, systmique, auto-immune dont la
cause est encore mal connue. Une scheresse de toutes les muqueuses laccompagne bouche, nez, vagin, de la peau, des bronches parfois avec toux
sche, irritation trachale ainsi que des douleurs articulaires et une asthnie.

Syndrome de Parinaud
Au complet, il associe : limitation bilatrale de llvation, ou de
labaissement des globes, diplopie*, atteinte intrinsque, nystagmus* en

223

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


convergence, rtraction palpbrale bilatrale. Il indique, gnralement, une
lsion nuclaire, infra ou supranuclaire du tronc crbral. La prcision sur
ltage est donne par la recherche du rflexe oculo-cphalique*.

Synchie
Adhrence dorigine inflammatoire ou cicatricielle. Si elle est antrieure, liris adhre la face postrieure de la corne ; postrieure, liris adhre
la capsule antrieure du cristallin (fig. 11b p. 26).

Synchie irido-cristallinienne
Liris est normalement mobile et souple entre les chambres antrieure
et postrieure en avant du cristallin. Lorsquil y a inflammation (iritis ou
uvite), il y a myosis : liris peut alors saccoler au cristallin, ralisant une
synchie responsable de complications importantes. Une dilatation irienne par
collyre est indispensable en urgence ds les premiers signes diritis ou duvite
pour viter cet accolement (fig. 11b p. 26).

Synoptophore
Appareil de mesures orthoptiques permettant dexaminer et de chiffrer la dviation dune htrophorie* ou dun strabisme* et la fusion des images.

Tarse
Cartilage inclus dans les paupires* suprieure et infrieure, contenant
les glandes de Meibomius (figs. 40, 20 et 35 pp. 57, 33 et 51).

224

LEXIQUE

Tension oculaire
Cest la pression qui rgne dans le globe. Sa valeur est normalement
autour de 12 16 mm Hg : tension oculaire cible , atteindre par le traitement du glaucome. Elle peut augmenter avec lge mais ne devrait pas dpasser
20 mm Hg ; au-del elle peut tre cause de glaucome. On la teste au doigt, mais
cest lophtalmologiste qui peut la chiffrer prcisment avec : tonomtre
aplanation la lampe fente ou appareil air puls. Elle a un rapport troit
avec lpaisseur cornenne mesure par pachymtrie*.

Tension oculaire au doigt


Index et majeur sont poss sur le globe, paupire ferme : en appuyant
lgrement avec lindex, on reoit la fluctuation normale du globe au niveau
du majeur. Sil y a tension leve, lil parat dur par rapport lautre.

Test de sensibilit cornenne


ou esthsiomtrie cornenne
Il peut se faire laide dun esthsiomtre talonn, mais aussi laide
dun fin fil de coton tourn et effil entre les doigts, dont on avance lextrmit
fine vers la corne au centre et dans tous les quadrants cornens. Leffleurement
de la corne provoque normalement un rflexe de fermeture des paupires, qui
est absent en cas datteinte de la sensibilit au niveau effleur. On dessine une
carte avec les quadrants atteints.

Test cornen la fluorescine


Linstillation dune goutte de fluorescine ou la pose dun buvard
imprgn du produit dans la paupire infrieure peut rvler, lclairage de la

225

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


corne, une lsion pithliale ou plus profonde, qui apparat fluorescente et
verte surtout en lumire bleue (tout ophtalmoscope offre une lumire au
cobalt). Laboratoire Novartis : Fluorescine unidoses ou buvards. (fig. 27
et 26 pp. 39 et 38)

Test du glaon
Un glaon, entour de gaze, pos sur la paupire en ptsis et qui
permet une rtraction passagre de celle-ci voque une myasthnie.

Topographie cornenne
Examen qui permet de dterminer et visualiser sur une carte les anomalies de surface de la corne astigmate. Il est indispensable dans ltude du
kratocne ou dun astigmatisme complexe.

Torique (verre)
Verre cylindrique, en forme de tore, dont laxe doit correspondre
celui de lastigmatisme droit ou oblique. Le verre ne doit donc pas tourner dans
la monture, au risque de crer une gne visuelle accompagne de cphales.
Cest pourquoi les montures verres ronds ne sont pas recommandes.

Trabculectomie
La technique consiste effondrer le trabculum sclral (fig. 24 p. 37)
au niveau du canal de Schlemm afin que lhumeur aqueuse scoule, sous la
conjonctive, jusquaux veines vortiqueuses, branches de lophtalmique.

226

LEXIQUE

Trabculoplastie au laser
et trabculoplastie slective
Cest un traitement du trabculum sclral (fig. 24 p. 37) par points de
laser juxtaposs le long dun ou plusieurs quadrants, dans le but de rtablir
lcoulement de lhumeur aqueuse par langle camrulaire, dans le glaucome
chronique. Une technique drive, plus rcente, donne de meilleurs rsultats et
peut tre rpte en cas dchec, la trabculoplastie slective*.

Trabculotomie
Intervention chirurgicale ralisant une simple ouverture chirurgicale
du trabculum sclral (fig. 24 p. 37).

Traitements de la rtinopathie
diabtique
Le traitement au laser des lsions ischmiques au fur et mesure de
leur apparition, afin de les limiter et prvenir la survenue de no-vaisseaux, et
la photocoagulation pan-rtinienne* sont sous la dcision de lophtalmologiste.
Cela a fait reculer statistiquement le risque dvolution vers une forme prolifrante haute probabilit de ccit.
Dans les cas o ldme maculaire est rfractaire la photocoagulation autour
de la lsion centrale, une ou plusieurs injections intravitrennes de corticodes
peuvent tre prconises par le spcialiste ; elles ont une efficacit remarquable
sur lpaississement de la rtine et amliorent lacuit visuelle. Ce nest pourtant pas sans effets indsirables hypertonie oculaire dont il faut tenir
compte en fonction de chaque cas, et la dure damlioration en est rduite
3 6 mois, obligeant rpter le traitement.
Depuis quelques annes, un traitement par anti-VEGF* peut tre efficace, et
mieux tolr, pour traiter les no-vaisseaux rtiniens et ldme, quoiquau

227

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


prix dinjections intravitrennes rptes elles aussi. Chacun de ces traitements
a sa place en fonction de lvolution, et ils peuvent dans certains cas se succder ou tre associs.

Traitement du kratocne
Le port de lentilles souples ou plus souvent rigides, en premire intention, lUVA thrapie, les anneaux intracornens ou INTACS insrs avec
laide du laser fento-seconde, la photokratectomie thrapeutique (ou PTK),
taient, jusquen 2008, les diffrents traitements possibles du kratocne qui
prcdaient les greffes de corne lors dvolutivit trop importante.
De nouvelles techniques chirurgicales comme le cross-linking* sont apparues et
peuvent tre proposes prfrentiellement aux anciennes dans les formes
dbutantes ou leur tre associes.
Lorsque le kratocne est volutif, avec diffrentes donnes de pachymtrie*, on
peut, par ces nouveaux protocoles pratiqus prcocement, esprer viter, en
tout cas repousser, lchance du traitement chirurgical classique ultime par
kratoplastie transfixiante de dernier recours, avant lvolution vers une dformation avec menace de perforation centro-cornenne.

Trichiasis
Cest une position ectopique, congnitale ou acquise, des cils au
niveau de la paupire infrieure, le plus souvent. Cela cre une kratite par
frottement de la corne (fig. 41 p. 61).

Trou stnopique
Plaque munie dun trou central plac devant lil examin une
feuille de papier troue avec la pointe dun crayon fait laffaire. Si lacuit
visuelle est amliore travers le petit trou, on peut conclure que la baisse
visuelle est dorigine optique (cataracte, astigmatisme)

228

LEXIQUE

UBM chographie
Exploration par ultra-sons bio-microscopiques. Cest une technique
dchographie qui permet de dtecter par analyse dynamique, in vivo, prcocement les angles irido-cornens risque de fermeture (figs. 24 et 43 pp. 37 et
65), plus prcisment quen OCT*.

VEGF Vascular endothlial


growth factor et anti-VEGF
Le VEGF est une molcule scrte dans les territoires ischmiques,
gnratrice de no-vaisseaux et de leur permabilit. Les anti-VEGF en injections intra-oculaires luttent contre cette molcule et retardent lvolution des
no-vaisseaux.

Vision binoculaire
Consquence de la fusion* des deux images de chaque il au niveau
des aires visuelles permettant de voir le relief et dviter la diplopie* (gs. 45 et
62 pp. 76 et 164).

Vision des couleurs


Elle dpend des trois types de cnes rpondant chacun des longueurs
donde spcifiques : rouge, bleu et vert. Lhomme normal est trichromate ; il
utilise les trois couleurs primaires. Il existe des dfauts hrditaires et des anomalies acquises. Le plus souvent, les atteintes de la rtine se retrouvent dans laxe
bleu-jaune, celles du nerf optique dans laxe rouge-vert. Des tests spcifiques
permettent de les identifier : Ishihara pour les atteintes hrditaires et Farnthwoth
pour les atteintes acquises, et dautres tests informatiss plus performants.

229

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

Vitrectomie
Ablation chirurgicale du vitr.

Xrophtalmie
Forme grave dpidermisation de la corne et de la conjonctive, due
une scheresse oculaire.

230

INDEX

Anisomtropie

Accommodation

16, 73, 74, 221

Accommodation convergence 22, 23,


25, 79, 118, 197, 223

77, 190, 192

Anomalies microvasculaires
intrartiniennes
126, 190
Anti-VEGF

123, 137, 209,


227, 229

Acuit visuelle 18-22, 98, 173, 189,


190, 220, 228

Antiviraux locaux

Acuit visuelle objective

Astigmatisme

18, 189,
211, 220

Albinisme

140, 158, 212

Amaurose

99, 101, 122, 157, 169,


170, 172, 190, 210

Amblyopie

19, 73, 77, 140, 155,


159, 190, 221

Amtropie

16, 17, 77, 175,


190, 218

Analyseurs optiques
Angiographies
Aniridie
Anisiconie
Anisocorie

74, 147, 156, 177,


190, 218, 226

Athalamie

60, 64, 192


157, 158, 172,
212

Atrophie optique

B
Baisse dacuit

98, 101, 174

Barrire hmato-rtinienne

42, 110

Anvrysme artriel crbral

53

126,
192, 207

118

Biomtrie

42, 187, 193

42

Blpharite

55, 69

25, 154, 191

Blpharochalasis

89, 192

19, 191

Blpharospasme

34, 58, 59, 70,


86, 193

23, 85, 114, 116-118,


192, 217

Buphtalmie

231

82, 141, 154, 194

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


C
Capsule postrieure du cristallin 194,
213
Cataracte

65, 71, 133, 135, 142,


155, 159, 194, 213, 228

Cataracte congnitale
Ccit

72, 155

29, 30, 75, 105, 112,


122, 133, 148, 153, 162

Ccit congnitale
Cellulite orbitaire

176, 178
84, 87, 89,
96, 128, 134, 145

Cphales

64, 73, 74, 114, 146,


171, 172, 177, 205

Chalazion

34, 51, 69, 90, 94, 194

Champ visuel 29, 30, 31, 42, 43,


76, 104, 107, 109, 112, 122,
127, 135, 151, 154, 157,
168, 194, 195, 219
Champ visuel au doigt
Chmosis

54, 84, 144, 195

Chirurgie rfractive
Chorio-rtine

29, 174
175

44, 176, 191, 196

Chorode 33, 37, 44, 63, 196, 219


Chute de suie

72, 100, 102, 104,


131, 177

Classification OMS

163

Conduite de vhicules

183

Conjonctivite

52-54, 64, 70, 92,


142, 144

Conjonctivite purulente
Conjonctivite virale

141, 154, 167, 176, 193, 196, 205,


207, 208, 224, 225, 226, 230
Corps ciliaire

Corps tranger 35, 36, 50, 67, 70,


86, 97, 117, 181, 201
Cristallin 33, 37, 65, 74, 133, 155,
192, 194, 197, 201, 224
Croisement artrio-veineux
Cross-linking

129

148, 157, 197, 228

Cycloplgie

73, 198

D
Dacryocystite

95

Dficit pupillaire affrent


relatif
23, 82, 171, 198
Dgnrescence maculaire
lie lge (DMLA) 32, 100, 104,
112, 136, 196, 200, 209
Dermatite de contact
Diabte

88

120-128, 193, 215, 227

Diabtique enceinte

128

Diplopie
78,
79-81, 85, 113, 115-118, 170,
171, 197, 211, 221, 223, 229
Dissection carotidienne
Distichiasis
Drsens

47, 86,
101, 118
143

31, 136, 196, 200, 212

Dystrophie cornenne

53

168

52, 92, 143

Corne
33, 36, 37, 38, 42, 51,
52, 56, 58, 60, 70, 116, 131, 132,

37, 63, 196, 197,


206, 214, 219

chographie

232

42, 82, 135,


198, 200, 212, 229

INDEX
Ectropion

61, 93, 132, 201, 203

lectromotilogramme

201

lectro-oculogramme 158, 201, 202


lectrophysiologie

42, 151, 201,


202

lectrortinogramme 45, 105, 149,


151, 157, 158, 202
Emmtropie

218

Endophtalmie

62, 134, 203

Glaucome chronique
65, 97, 107,
135, 168, 176, 198, 227
Glaucome congnital 82, 141, 154,
194
Gonioscopie

H
Hmralopie

Htrophories

Entropion

Hypermtropie

piblpharon

143

Exophtalmie

82, 114, 203, 208

Exophtalmomtre

82

Fond dil
Fova

17, 73, 147, 177,


190, 218, 221

Hyperthyrodie

83

Hyphma

67

Hypopion

26, 60, 64, 134

I
Implants multifocaux

131, 180

Indocyanine (vert d)

42, 123, 191,


209

42, 122-124, 169-171,


203

Iridectomie

135, 207

74, 189, 208, 219

Irido-cyclite

59, 63, 70, 116, 206

Fovola

208, 219

Iridotomie

65, 135, 207

G
Grontoxon

73, 208

Hypertension artrielle (HTA)


17,
50, 121, 124, 129

Fermeture de langle de la chambre


antrieure
64, 65, 207
Fluorescine 36, 38, 58, 59, 70, 123,
191, 225

157

Hmorragie sous-conjonctivale 50,


69, 70

nophtalmie 82, 83, 114, 208, 223


60, 66, 92, 97, 98, 132,
203

42

131

Glaucome 32, 43, 57, 64, 65, 70,


91, 97, 107, 110, 116, 135, 138,
141, 154, 194, 198, 207, 214,
220, 225, 227

Kratite 8, 38, 52, 58, 62, 70, 107,


132, 167, 228
Kratite herptique
Kratite neuroparalytique

233

59, 60
8, 62,
132, 167

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Kratite ponctue superficielle 58, 66
Kratocne

Myosis

148, 178, 197,


226, 228

Krato-conjonctivite

52, 66, 86

L
Lagophtalmie

36, 42, 168

Lancaster

73

Larmoiement
36, 53, 70, 95, 97,
117, 132, 133, 140, 142, 145, 154
Leber

22-26, 63, 70, 116,


118, 211, 217, 223, 224

100, 112, 157

Lentilles souples ou rigides

179

Nerf abducens

80, 215

Neuro-ophtalmologie

84, 167

Neuropathie

25, 82, 84, 107, 116,


168-172, 198, 218

Neuropathie optique
non artritique

111-114

Neuropathies optiques 111-114, 107,


168
Nodules cornens

53

Limbe 26, 33, 37, 51, 52, 131, 132,


179, 208

Nourrisson

Lymphdme

Nystagmus
29, 72, 75, 114, 140,
155-158, 189, 190, 211, 223

88, 89

M
Macula

29-33, 43, 103, 104, 108,


203, 208, 209, 219, 220

Maladie de Chauffard Still

160

Maladie de Horton 47, 86, 101, 115,


170
Maladie de Stargardt
Malvoyant

149, 158

137, 161, 163-165

Membrane de Bruch

44, 136, 200

Mtamorphopsies
100, 103,
136-138, 177, 209
Molluscum contagiosum
Monoyer

93

18-20, 19, 20

Mydriase 22-25, 57, 70, 116, 118,


198, 210
Mydriase paradoxale
Myodsopsies

71, 72, 96, 140-142,


154, 155, 176, 211

O
Occlusions veineuses
OCT

42, 110, 135-137,


198, 209, 212, 229

dme de Quincke

88

dme maculaire 123, 126, 127,


209, 212, 216, 227
il rouge

50, 69-71, 87-89, 117,


134, 145

OMS

163, 212

Opacification capsulaire
postrieure

127, 213

Ora serrata

33, 204, 214

23, 170, 198


102, 103, 131

122

Paralysie du III

234

24, 79, 218

INDEX
S

Paralysies oculomotrices 78-81, 212


Paupires

34, 54, 84-93, 117,


193, 207, 215, 224

Phosphnes

122, 215

Photocoagulation123, 127, 215, 227


Photophobie 58, 59, 63, 64, 70, 89,
117, 154, 158, 191
Potentiel voqu visuel 46, 106, 148,
150, 169, 172, 189, 202, 216
Presbylasik
Presbytie
Ptsis

131, 180, 206, 216


99, 131, 133, 175, 216

34, 79-87, 114, 117, 118,


132, 173, 215, 216, 223, 226

Ptsis aponvrotique
Pupille dAdie

85, 86
118, 218

Sclrose en plaques

111, 169-171

Sclrotique
Scotome

33, 219
100, 103, 107, 108, 148,
149, 195, 219

Scotome centro-coecal

112, 220

Scheresse oculaire
69, 93, 95,
97-98, 132, 167-168, 205-206,
230
Sensibilit lblouissement

77, 142

Rflexe oculo-cphalique
Rflexes photomoteurs

81, 114,
217, 224
24, 25, 79,
118, 217

Rfraction
17, 18, 146, 147,
190-192, 198, 202, 218, 220
Rtine 33, 74, 100-104, 112, 191,
197, 203, 208-209, 212, 219, 227
72, 77, 146, 160

Rtinopathie diabtique

125-128,
227

Rtinopathie pigmentaire

104, 157
159

183,
184, 185

Sensibilit aux contrastes 110, 184,


220
Sensibilit cornenne 36, 59, 62, 69,
80, 82, 118, 206, 215, 225
Skiascopie

Reflet pupillaire

Rubole maternelle

33, 36, 37, 55-57, 65, 208,


219

Signe de Bielschowsky

Rtinoblastome

Sclre

Snellen

80
218, 220
18, 20, 146

Strabisme
29, 73, 77, 140, 143,
145, 190, 197, 205, 208, 212, 221
Strabismes concomitants
Symblpharon

221
61, 66, 222

Syndrome de Claude Bernard


Horner 24, 47, 83, 118, 119, 148,
218, 223
Syndrome de Gougerot Sjgren
97, 168, 223
Syndrome de Parinaud

81, 114,
217, 223

Syndrome de Stilling-Duane
Syndromes congnitaux
de restriction

235

223
75, 223

ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE


Syndrome sec
Synchie

63-65, 224

Synoptophore

73

T
Tarse

60, 97

UBM chographie
Uvite

63, 70, 116, 134, 211,


213, 224

Uvite herptique

33, 34, 51, 57, 61, 88, 91,


194, 215

Tension oculaire au doigt


32, 51,
63, 82, 117, 225
Test la fluorescine

36, 58

42, 229

59

V
Valsalva

82, 208

Verre torique

74

Test dAmsler 29, 31, 32, 103, 104,


138, 148, 195

Vision binoculaire 73, 75, 76, 108,


141, 177, 190, 191, 204, 205, 211,
221

Test de Schirmer

Vision des couleurs

Test du glaon

36, 41, 59, 69,


97, 98
34, 85, 115, 226

Topographie cornenne 42, 178, 226


Toxoplasmose

134, 230

Voie lacrymale

36, 39, 54, 95, 97

77, 120, 159

Trabculectomie

135, 207, 226

Trabculoplastie

135, 199, 227

Traumatisme

60, 61, 68, 69, 74

Trichiasis

60, 61, 132, 228

Trou stnopique 18, 99, 113, 133,


228
Tumeurs

Vitrectomie

112, 172, 184,


229

X
Xrophtalmie

98, 230

Z
Zona ophtalmique

93, 160

236

36, 62, 90, 91,


132

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