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abord clinique
Marie-Jos Bot-Escluse
Abord clinique
en ophtalmologie
ABORD CLINIQUE
EN OPHTALMOLOGIE
Springer
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MARIE-JOS BOT-ESCLUSE
ABORD CLINIQUE
EN
OPHTALMOLOGIE
Springer
Marie-Jos Bot-Escluse
29, avenue Foch
94120 Fontenay-sous-Bois
marie-jose.bot@wanadoo.fr
Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits rservs, notamment la reproduction et la reprsentation, la traduction, la rimpression, lexpos, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission
par voie denregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques de donnes. La loi franaise sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur
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mme sans spcification ne signifie pas que ces termes soient libres de la lgislation sur les marques de
fabrique et la protection des marques et quils puissent tre utiliss par chacun.
La maison ddition dcline toute responsabilit quant lexactitude des indications de dosage et des
modes demplois. Dans chaque cas il incombe lusager de vrifier les informations donnes par comparaison
la littrature existante.
La collection Abord clinique est compose douvrages destins aux professionnels de sant confirms ou en formation, intresss par le point de vue de
spcialistes ayant une grande exprience clinique et un got affirm pour
lenseignement.
On trouvera dans ces ouvrages la description des symptmes et de leur expression, des signes physiques et de leur interprtation, ainsi que des aspects
relationnels avec le patient et son entourage.
Tmoignant du vcu de lauteur, ces ouvrages ont pour objectif la description
du plus grand nombre possible de paramtres utiles la prise en charge de la
maladie ou des symptmes et au suivi du malade.
SOMMAIRE
REMERCIEMENTS ............................................................
PRFACE ......................................................................................
11
INTRODUCTION ......................................................................
13
15
Interrogatoire .............................................................................................
Examen physique ......................................................................................
15
18
49
50
98
119
121
122
124
125
PERSONNE GE ......................................................................
131
Cataracte .....................................................................................................
Glaucome ....................................................................................................
Dgnrescence maculaire lie lge ou DMLA* ............................
133
135
136
ENFANT .......................................................................................
139
139
140
143
146
153
153
160
163
NEURO-OPHTALMOLOGIE...................................................
167
167
168
172
175
Description .................................................................................................
Mthodes de corrections .........................................................................
175
179
183
CONCLUSION............................................................................
187
LEXIQUE ......................................................................................
189
INDEX ..........................................................................................
231
REMERCIEMENTS
Je remercie mon ami, le docteur Louis Ouazana, avec qui jai travaill de nombreuses annes au CHI Andr Grgoire de Montreuil-sous-Bois, dans le service
du docteur Claude Znatti ainsi quen exercice libral, et qui a eu la gentillesse
de relire chaque chapitre de ce livre et de me donner son avis professionnel.
Je remercie le docteur Paul Zeitoun, professeur de gastro-entrologie Reims,
directeur de cette collection, ami, et membre actif du Groupement des crivains mdecins de France, pour ses conseils et son aide dans la prsentation du
texte et dans la ralisation des figures.
Marie-Jos Bot-Escluse
Ancienne externe des hpitaux de Paris
Ophtalmologiste
Titulaire du Diplme Universitaire Paris VII
dlectrophysiologie oculaire
Secrtaire du Groupement des crivains
mdecins
PRFACE
11
12
INTRODUCTION
Spcialit mdico-chirurgicale, lophtalmologie a bnfici considrablement, ces dernires dcennies, de progrs technologiques tels que imagerie,
lasers, implants qui ont permis daffiner des diagnostics et de traiter certaines
maladies jusque-l trs invalidantes dans leur volution.
Au cours de mon exercice professionnel, jai appris par mes amis gnralistes
quils sont souvent perplexes devant un symptme ophtalmologique. Lil,
pensent-ils, cest difficile.
Pourtant, par un bon interrogatoire, un examen physique succinct mais soigneux, ils peuvent venir bout de maints troubles bnins et apporter aux
patients comme aux ophtalmologistes une aide substantielle par la connaissance quils ont de leurs malades et des familles.
Ils doivent nanmoins savoir quand demander lavis du spcialiste, car un
simple il rouge peut cacher une atteinte profonde ne pas laisser voluer, une
douleur ou une perte visuelle peuvent tre en rapport avec une maladie vasculaire, neurologique ou plus gnrale grave. Cest cette frontire entre lassurance et le doute que ce petit manuel espre lever afin de faciliter la dcision,
prise par le confrre, de soigner ou de passer la main lophtalmologiste ou
mme directement au neurologue.
Dans un esprit pratique, jai choisi de dcrire, dune part lessentiel des symptmes qui amnent le patient consulter, et dautre part quelques chapitres
caractristiques de lophtalmologie.
Le lecteur trouvera par ailleurs dans le lexique et sur les figures quelques prcisions sur lanatomie, la physiologie, la pathologie et les traitements actuels
purement ophtalmologiques.
13
EXAMEN
PAR UN
NON-SPCIALISTE
Interrogatoire
Cest linterrogatoire qui la plupart du temps suggre ou permet le
diagnostic clinique. Il est orient en fonction du motif de consultation.
Depuis quand est survenu le symptme, sest-il aggrav progressivement, y
a-t-il eu bilatralisation ? Est-il douloureux et de quelle faon : spontanment, en avant de lil ou en profondeur, aux mouvements de lil, au toucher, aux mouvements palpbraux ? Comment est survenu le trouble, y a-t-il
eu traumatisme avec un objet contondant ou par contusion, un liquide projet ? Le patient a-t-il pris un mdicament rcemment, local ou gnral, est-il
allergique et quoi ?
15
Oeil normal
PR =
PP
=
Oeil myope
PR
PP
Oeil hypermtrope
PP
PR virtuel
ngative
16
Emmtrope
F
Hypermtrope
Myope
17
Examen physique
Comment le faire avec des moyens sobres mais qui peuvent aider au
diagnostic ? Cest, le plus souvent, un examen durgence qui doit se faire de
faon bilatrale et comparative, en fonction des symptmes et de leur dlai
dapparition.
Linterrogatoire aid de linspection rvle diffrents signes.
Jai prfr analyser les signes qui peuvent tre obtenus et lorientation diagnostique qui en rsulte.
On dcrira donc ici un examen systmatique, sachant quil est trs vite orient,
en priorit, vers la plainte du malade.
Acuit visuelle*
Elle est comparative, avec la correction optique habituelle du patient,
et sans correction, monoculaire et binoculaire, de loin et de prs, en cachant
successivement un il puis lautre.
Le mdecin doit avoir une chelle dacuit de loin de type Monoyer, et de type
Snellen pour les illettrs, allant de 1/10 10/10, quil fait lire au patient
5 mtres, et un test Cadet pour les petits qui peut tre lu 2,5 m. Il doit
avoir, galement, un test de prs quivalent au Parinaud , P28 P2 et au
Cadet prsenter 30 cm, tous les deux bien clairs (figs. 3-6). Sil connat
lacuit habituelle du patient avec sa correction, il peut souponner limportance de la baisse visuelle ventuelle.
Lutilisation dun trou stnopique une feuille de papier troue au centre par
une pointe de crayon peut tre utile dans certains cas de baisse visuelle :
lacuit est amliore, par moindre diffusion, en cas de trouble cornen ou
cristallinien, ou de diplopie* monoculaire par trouble de la rfraction* (voir
chapitre Personne ge p. 133).
En cas de baisse trs importante (acuit de moins de 1/10), le mdecin fait
compter ses doigts au patient, devant lil test, en les rapprochant progressivement jusqu noter la distance de lecture correcte : compte les doigts
x cm, ou voit bouger la main . Enfin il teste la perception lumineuse laide
dune lampe lectrique quil projette devant la corne, au centre et dans les
quatre points cardinaux : il note sil y a un quadrant o le patient ne voit pas
possibilit datteinte du champ visuel* et du nerf optique.
Ltude, parfois utile, de lacuit visuelle objective* est laffaire du spcialiste.
18
M R T V F U E N C X D
Z D
10/10
D L V A T B K U E R S N
9/10
R C Y H F M E S P A
8/10
E X A T Z H D W N
7/10
Y O E L K S F D I
6/10
O X P H B Z D
5/10
N L T A V R
4/10
O H S U E
3/10
M C F
2/10
Z U
1/10
19
1/10
2/10
4/10
6/10
8/10
10/10
Fig. 4 Test de Snellen pour illettrs
Pour un analphabte, ce test, en vision de loin 5 m et de prs 30 cm, permet
dexplorer avec autant de prcision lacuit visuelle que le Monoyer et le
Parinaud. Le patient montre, avec sa main, la direction des branches du E. Il
peut tre utilis aussi avec des enfants partir de 5 ans.
20
C 28
C2
21
P6
P4
P3
P2
22
10
23
OG
OD
OG
OD
OG
Pnombre
2
OD
OD
OG
2
Lumire ambiante
OD
OG
Obscurit subite
OD
OG
OG
2
Pnombre
24
OD
OG
OD
Pnombre
OG
25
Fig. 11 Uvite
a) Linflammation des vaisseaux autour du limbe sclro-cornen et de tout le
globe, et le myosis* voquent le diagnostic. Il peut sy ajouter un hypopion
fibrineux, niveau liquide blanchtre dans le fond de la chambre antrieure
b) En cas de traitement tardif peut demeurer une synchie irido-cristallinienne.
Oculomotricit
Son exploration permet de mettre en vidence un dficit oculomoteur (voir
chapitres Strabismes, Paralysies pp. 73 et 78), de localiser une lsion et de
tenter de dfinir un diagnostic afin dadresser le patient, suivant le cas, lophtalmologiste ou au neurologue (figs. 12-16).
26
Glande lacrymale
Trou optique
(nerf optique,
artre ophtalmique)
Muscle droit latral
Fente sphnodale
Muscle droit infrieur
Fente sphno-maxillaire
Nerf frontal
Nerf lacrymal
Nerf trochlaire
Nerf optique et
artre ophtalmique
Nerf du droit mdian
Ganglion ophtalmique
Nerf de loblique inf.
27
Oblique sup.
Droit suprieur
Rel. P. S.
Portion rflchie
de loblique sup.
Droit latral
Droit mdian
Droit infrieur
Oblique infrieur
Fig. 14 Muscles extrinsques de lil
Leurs insertions se font, en arrire, sur le tendon de Zinn et en avant, sur le
globe. Leurs contractions et mouvements coordonns dirigent le regard dans
toutes les directions.
Rel. PS = releveur de la paupire suprieure.
droit sup.
oblique inf.
droit lat.
droit inf.
oblique inf.
droit sup.
droit lat.
droit md.
oblique sup.
il droit
oblique sup.
droit inf.
il gauche
28
Position primaire
29
OG
Champ visuel
OD
OG
OD
Nerf optique
Ccit unilatrale totale
Chiasma
Hmianopsie bitemporale
Bandelette
optique
Hmianopsie latrale
homonyme G
Hmianopsie
latrale homonyme
avec pargne maculaire
Cortex visuel
30
31
32
Muscle droit
suprieur
Tarse
Sclre
Corne
Chorode
Hyalode antrieure
Chambre
antrieure
Rtine
Vitr
Pupille
Cristallin
Maculafoveola
Canal de Cloquet
Muscle ciliaire
Vaisseaux
Zonule de Zinn
N.O.
Ora serrata
Muscle droit
infrieur
Fornix infrieur
Fig. 20 Coupe sagittale du globe oculaire
Les trois tuniques sont reprsentes : 1) la sclre ou sclrotique se prolonge
en avant par la corne transparente dont elle est spare par le limbe sclrocornen (fig. 24). Lpisclre qui recouvre la sclre nest pas figure sur le
schma ; 2) La chorode nourricire ; 3) La rtine sensorielle. Le canal de
Cloquet et la hyalode participent au maintien de la structure du vitr. La
pupille est sous contrle des systmes sympathique et parasympathique.
Les fornix infrieur et suprieur sont les culs-de-sac sous-palpbraux donnant
de la souplesse la conjonctive.
Lartre et la veine centrales de la rtine ne sont pas figures.
NO = Nerf optique
33
34
35
36
Conjonctive
Sclre
Canal de Schlemm
Muscle de
Rouget
Limbe
corno-sclral
Corps ciliaires
Trabculum
sclral
Chambre
postrieure
Chambre
antrieure
Zonule de
Zinn
Iris
Corne
Cristallin
Fig. 24 Angle de la chambre antrieure, dit aussi angle camrulaire
Conjonctive et sclre se runissent au pourtour de la corne au niveau du limbe
corno-sclral hauteur de langle. Iris et corps ciliaire prolongent en avant la
chorode formant eux trois luve.
Lhumeur aqueuse scrte par le corps ciliaire passe de la chambre postrieure
la chambre antrieure et svacue dans langle, par les pertuis du trabculum
sclral et du canal de Schlemm (voir g. 43 p. 65).
37
Surface de lil
Surface de lil
Phase lipidique
Phase aqueuse
Phase mucode
pithlium
cornen
Mbne de Bowman
Stroma
Membrane de
Descemet
Endothlium
38
Canthus
interne
Canthus
externe
Main de l'infirmier
ou de l'aide
Fig. 27 Comment instiller un collyre
Toujours faire tomber la goutte dans la paupire infrieure, prs du canthus
externe, afin que le collyre arrose bien tout lil avant que le reste ne soit vacu au niveau du point lacrymal infrieur, prs du canthus interne, travers les
voies lacrymales et jusquau nez (fig. 28).
39
il droit
Tubercule
lacrymal
suprieur
Graisse orbitaire
Canalicules
lacrymaux Canal de jonction
Sac lacrymal
Tubercule lacrymal
infrieur
Caroncule
Canal lacrymonasal
Pri-orbite
40
5
10
15
20
25 Buvard
gradu
Fig. 29 Test de Schirmer
Lextrmit du buvard gradu de 5 en 5 est plie pour tre pose dans le
cul-de-sac de la paupire infrieure. La scrtion lacrymale normale imbibe au
moins quatre divisions en 3 minutes, jusqu la graduation 20. Buvards
distribus en flacons par Gecis - BP 11 - 41600 Lamotte-Beuvron
41
Fond dil
Le mdecin peut disposer dun ophtalmoscope sil a appris sen
servir. Mais, le plus souvent, il doit demander, par lettre, lophtalmologiste un
examen du fond dil en expliquant la raison de sa sollicitation.
Dautres mthodes dexamen sont uniquement utilises par le spcialiste.
Lexamen la lampe fente qui offre la vision en coupe de lil, la gonioscopie
qui permet danalyser langle irido-cornen (fig. 24 p. 37)
Les examens ophtalmologiques de plus en plus informatiss, tels que le champ
visuel* statique (fig. 31), lOCT* ou lUBM chographie* et autres analyseurs
optiques, les angiographies* fluorescinique ou au vert dindocyanine, lchographie oculaire*, la biomtrie* et la topographie* cornenne, apportent lophtalmologiste des prcisions ncessaires llaboration du diagnostic et du traitement.
Llectrophysiologie* oculaire permet le diagnostic des maladies chorio-rtiniennes
centrales ou priphriques et des voies visuelles, gntiques ou acquises
42
il gauche
Tache aveugle
30
Dficits profonds
dficits diffus
vision normale
Ressaut nasal
43
Lumire
Vaisseaux rtiniens
Limitante interne
Axone
N.O.
Cellules
ganglionnaires
magno et paucicellulaires
Plexiforme interne
Cellules bipolaires
Cellule horizontale
Plexiforme ext.
Photorcepteurs
(cnes et batonnets)
B B
pithlium
pigmentaire
Lame de Bruch
Chorode
Capillaires
Fig. 32 Histologie chorio-rtinienne
La chorode assure par imbibition les apports nutritifs aux cellules visuelles
cnes et btonnets travers lpithlium pigmentaire et la lame de Bruch. Les
artres et veines rtiniennes, sous la limitante interne, participent aussi
44
Flash blanc
b2
b1
0
100
msec
100
Adaptation l'obscurit
b1 b2
b1
V
b2
A
b1 b2
b2
b1
45
msec
100
Flash blanc
Potentiel voqu normal
msec
100
46
47
SYMPTOMATOLOGIE
CLINIQUE
ORIENTANT
LEXAMEN,
LE DIAGNOSTIC
ET LE TRAITEMENT
49
50
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Lexamen vrifie que lacuit visuelle est conserve de loin comme de prs,
quil ny a pas datteinte de la transparence cornenne. Il faut retourner dlicatement la paupire suprieure, afin de dgager la conjonctive palpbrale qui
tapisse le tarse (fig. 35) la recherche dun petit point noir suspect de corps
tranger sous-palpbral irritatif (figs. 22 et 23 p. 35). Cette manuvre doit tre
faite aprs avoir vrifi quil ny a pas dhypertension oculaire manifeste, car le
lger appui compromettrait la vrification, dans les minutes suivantes, de la
tension oculaire au doigt*.
Il nest pas ncessaire, sil sagit dune simple hmorragie spontane, non rcidivante, de demander en urgence quelque examen complmentaire. Cependant,
chez le diabtique par exemple, une enqute mdicale ou un examen ophtalmologique avec fond dil peuvent paratre utile, la recherche dautres
hmorragies.
Muscle lvateur
de la paupire
Muscle orbiculaire
Cul-de-sac
conjonctival sup.
Limbe
Conjonctive
palpbrale
Tarse suprieur
Glande de
Meibomius
Glande de
Zeiss
Corne
Cil
Fig. 35 Coupe dune paupire
Le tarse suprieur est situ au centre de la paupire, il contient la glande de
Meibomius dont les pertuis souvrent tout le long du bord palpbral.
Lobstruction dun conduit entrane linflammation de la glande et la formation
dun chalazion dans le tarse. Les glandes de Zeiss et de Moll entourent le bulbe
ciliaire ; linfection staphylococcique du bulbe et des glandes de Zeiss donne
un orgelet (fig. 21).
51
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Le patient se plaint dune rougeur de tout lil, dune vision floue comme
travers des nuages , dun larmoiement clair, constant, crant une irritation
palpbrale infrieure avec prurit, et souvent dune gne plus que dune douleur.
Le mdecin recherche une contagion familiale ou environnante, ou une rhinopharyngite dans les jours prcdents et fait prciser le caractre unilatral
dabord, puis bilatral, la possibilit de fivre, la proximit de maladie virale
dans lentourage.
Lexamen rvle une hyperhmie diffuse du globe et des suffusions hmorragiques conjonctivales, avec follicules hmorragiques sous-palpbraux. Parfois
des nodules cornens sous-pithliaux, taches visibles lil nu ou la loupe,
expliquent lacuit visuelle floue et doivent voquer une krato-conjonctivite,
avec atteinte la fois de la conjonctive et de la corne (figs. 20 et 36 pp. 33 et
52). La palpation sous-maxillaire et prtragienne dcouvre une adnopathie.
Difficile traiter, cette conjonctivite est souvent longue gurir, en 4
8 semaines.
Si elle est peu importante au dbut : prescrire des agents mouillants, un collyre
antiseptique, et, en cas de surinfection, un collyre antibiotique. Il faut insister
sur limportance de lhygine des mains pour prserver lentourage. Il peut tre
ncessaire de prescrire un arrt de travail.
Il faut revoir le patient dans les 24 48 heures.
Aprs ce dlai, sil ny a pas rgression, lexamen ophtalmologique peut rvler
une atteinte cornenne ou plus profonde.
Ce peut tre, aussi, une conjonctivite herptique : des vsicules herptiques
palpbrales accompagnent lil rouge. On apprend que le patient a une gne
importante au clignement avec impression de corps tranger, de diminution de
lacuit visuelle et quil a eu des pisodes identiques oculaires ou dherps
labial ou gnital antrieurs.
Un contrle ophtalmologique est indispensable.
Le traitement se fait par antiviraux locaux, Virgan gel, ou parfois, sil y a
rcidive, par voie gnrale : Zlitrex, voir avec le spcialiste, et antiseptiques
ou antibiotiques locaux.
Conjonctivite purulente, bactrienne
La conjonctivite purulente du nouveau-n ou du nourrisson, ou celle
de la personne ge sont traites part.
Chez ladulte, le pus que le malade recueille souvent dans un mouchoir
saccumule dans langle interne de lil.
53
54
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Le patient se plaint dune photophobie, dun prurit important, dune chaleur
intra-oculaire et dune fatigabilit de lil.
Lexamen constate une blpharite*, ou un eczma des paupires avec un il
lgrement rouge, ou, lil nu, des papilles ou des gros follicules soulevant
la conjonctive palpbrale suprieure et infrieure et tarsale (figs. 22 et 23 p. 35).
Il y a peu ou pas de scrtions.
Parfois, la rougeur est localise, angulaire et phlyctnulaire : une adnopathie
prtragienne ou sous-maxillaire peut voquer, alors, une raction un foyer
infectieux dentaire ou ORL.
On traite par collyres antiallergiques et corticothrapie locale sous surveillance
ophtalmologique. Sil y a rcidive, il faut organiser une prise en charge allergoophtalmologique avec tests : osinophilie plus de 400/mm3, voire IgE spcifiques RAST ou totales PRIST et examen des larmes. Parfois un bilan dentaire
ou ORL est ncessaire.
il rouge et douloureux
Lassociation dune douleur la rougeur de lil doit faire craindre
une atteinte sous-conjonctivale sclrale ou plus profonde.
pisclrite et sclrite
Cest une inflammation de la sclre* ou de lpisclre qui la recouvre
(figs. 20 et 24 pp. 33 et 37). Seuls le niveau et le degr datteinte changent. Cest
en gnral un adulte jeune, une femme plus souvent.
Il y a deux signes communs :
La douleur plus ou moins importante, profonde par comparaison la douleur
superficielle de latteinte cornenne, qui saccentue avec les mouvements du
globe.
La rougeur par vasodilatation des vaisseaux pisclraux et conjonctivaux, qui
est souvent associe des nodules sous- conjonctivaux bulbaires (fig. 38).
Le test une goutte de nosynphrine 10 % permet de les distinguer : cest
une pisclrite si lhyperhmie vasculaire disparat ou diminue trs vite aprs
linstillation, cest plutt une sclrite si la rougeur demeure identique aprs
quelques minutes.
La recherche des causes et le traitement sont semblables.
55
Fig. 38 pisclrite
pisclrite : rougeur sectorielle, corne claire. Elle est souvent accompagne
dun (ou plusieurs) nodule sous-conjonctival jauntre, entour de vaisseaux
que lon voit sur la photo.
56
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Os frontal
Droit sup.
Septum
orbit.
C. de sac
conjonctival
suprieur
Tarse sup.
N.O.
Tarse inf.
Septum
orbit.
Droit inf.
Oblique inf.
Capsule de Tenon
57
58
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Il faut retourner la paupire suprieure la recherche dune cause irritative :
corps tranger possible (figs. 22 et 23 p. 35), examiner la conjonctive et son
cul-de-sac infrieur (figs. 35 et 40), vrifier la qualit du clignement, penser la
scheresse lacrymale, faire le test de Schirmer (fig. 29 p. 41) et le test de sensibilit
cornenne* avec un fil de coton.
Le traitement dans les cas simples consiste faire arrter le port de lentilles,
prescrire suivant le cas un collyre antiseptique, antibiotique local, ou antiallergique de peu de dure raison de 6 fois par jour pendant 5 6 jours,
ventuellement poser un pansement oculaire qui facilite la cicatrisation,
diminue la douleur et la photophobie.
Il est relativement facile denlever un corps tranger sous- palpbral avec un
coton-tige, mais il ne faut pas essayer de le faire lorsque le corps tranger est
sur la corne. Il vaut mieux, alors, confier la tche au spcialiste.
Kratite herptique
Elle peut accompagner un herps du visage, mais le plus souvent elle
est purement cornenne. Cest la manifestation dune ractivation neuronale
du virus HSV1.
Les signes dappel sont plutt bruyants.
Linterrogatoire du patient venu en urgence, lil cach derrire un mouchoir
ou des lunettes noires, met en vidence le principal symptme qui est la
douleur unilatrale au clignement et la lumire. Un larmoiement et un
blpharospasme* parfois importants sont signals (voir pp. 86 et 96).
Il faut interroger le patient sur la possibilit dune primo-infection herptique
rcurrente orale, labiale, gnitale et mme oculaire et dun facteur dclenchant :
exposition solaire neige ou mer , stress ou traumatisme, fivre, menstruations,
immunodpression, chirurgie oculaire, etc.
lexamen, on peut voir, avec un bon clairage, un petit cercle rouge prikratique (fig. 36 p. 52). La lsion superficielle, pithliale, est parfois bien visible
sous une goutte de fluorescine, elle a diffrents aspects : dendritique ou plus
large (fig. 26 p. 38). Elle peut tre dj entoure de no-vaisseaux : kratites
interstitielles du stroma cornen (fig. 25 p. 38).
Il sagit dune affection qui, traite tardivement, ou par antibiothrapie non
antivirale, peut devenir rapidement grave ; cest une urgence qui peut cacher
une atteinte plus profonde jusqu la membrane postrieure cornenne de
Descemet, voire une irido-cyclite* ou mme une uvite herptique dramatique
(chapitre Uvites p. 63 et g. 11 p. 26).
Le traitement immdiat de la kratite herptique superficielle, initiale,
rcente est : Zovirax pommade ou Virgan gel 4 fois par jour, Virophta
59
60
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Conjonctive palpbrale
rtracte
Cil retourn en dedans
Ulcre cornen
61
62
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Un traitement local par nettoyage des lsions cutanes matin et soir avec un
antiseptique aqueux chlorexidine et crme hydratante sur les crotes est
ncessaire ainsi que des antalgiques opiacs si besoin.
Et faire toujours vrifier par lophtalmologiste, au plus vite, lventuelle atteinte
cornenne qui peut se compliquer dune uvite, voire dune atteinte du nerf
optique.
Uvites
Luvite est une maladie inflammatoire de luve, partie intermdiaire
pigmentaire qui comprend la chorode, le corps ciliaire et liris (figs. 20 et 24),
dont chaque structure peut tre atteinte sparment ou toutes les trois
ensemble. Dans certains cas sy ajoute une hypertension oculaire. Le traitement
relve du spcialiste en urgence.
On classe latteinte de luve en quatre stades : luvite antrieure, en avant du
cristallin : cest une iritis ou une irido-cyclite ; luvite intermdiaire ou pars
planite ; et luvite postrieure ou chorodite, qui peut toucher la rtine et la
papille. Elle peut enfin tre complte si tout lil est atteint.
Le malade se prsente, le plus souvent, avec un il rouge et douloureux, parfois les deux, se plaint de baisse dacuit visuelle, avec un myosis*. Peuvent
sajouter : photophobie et larmoiement.
Linterrogatoire rvle parfois : une rcidive dirido-cyclite prcdente, des
antcdents mdicaux de maladies infectieuses, rhumatismales, noplasiques,
de diabte, de chirurgie oculaire cataracte ou glaucome du sujet g. Un
voyage rcent, un contact avec des animaux domestiques, des tiques, une
fivre, des signes pneumologiques de tuberculose ou sarcodose, des antcdents neurologiques ou de traumatisme oculaire, une htrochromie* irienne,
sont autant de facteurs possibles duvite.
Lexamen montre que la chambre antrieure est encore transparente. Si seul
liris est concern, ce dernier apparat terne, en myosis ; sinon, la chambre
antrieure est trouble mais de volume normal. La tension oculaire au doigt* est
normale, sauf exception.
Le myosis est frappant, liris peut paratre htrochrome, par comparaison avec
lautre ct. La projection lumineuse rvle une rigidit pupillaire. Un iris parfois dform par une synchie irido-cristallinienne (fig. 11a et b p. 26) ajoute
encore cette rigidit de la pupille (voir Examen pupillaire, p. 22-25).
La tension oculaire au doigt peut tre leve, il sagit alors dune uvite hypertensive voluant par pousses, ou, au contraire, tre basse. Les signes inflammatoires dans la chambre antrieure ne sont pas visibles lil nu, sauf si
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64
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Canal de
Schlemm
Angle iridocornen
Iris
B
Fermeture
de langle
Irido-cornen
Cristallin
Sclre
Un premier geste salvateur est possible pour limiter lhypertension avant larrive chez le spcialiste : injection IV lente de 10 mg par kilo de Diamox qui
diminue la production dhumeur aqueuse, ou Glycrotone, solution buvable
per os de glycrine, 1 1,5 g/kg, qui dshydrate lil. Il vaut mieux ne pas
mettre de myotique dans lil avant larrive chez lophtalmologiste et surtout
pas de mydriatique.
Le spcialiste seul peut dcider du traitement par iridotomie au laser* immdiat ou
diffr au lendemain et du suivi avec iridotomie prventive de lautre il. La
bilatralisation est en effet frquente dans les jours, mois ou annes qui suivent.
Dautres hypertonies douloureuses non traumatiques, dont les signes fonctionnels sont identiques, voluent le plus souvent sur fond de pathologie
connue ; elles relvent toutes du spcialiste.
Le glaucome chronique et le glaucome pression normale parfois dit glaucome sans tension , tous les deux de dcouverte, le plus souvent,
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66
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
il est mtallurgiste et dit avoir soud la veille, sans protection, par oubli ou
ncessit de rendement.
La corne est trouble et ponctue de lsions, la vision floue, cest une brlure
diffuse superficielle de lpithlium cornen (fig. 25 p. 38). Un collyre antiinflammatoire ou corticode : Tobradex par exemple, raison de 3 4 gouttes
par jour et une pommade antibiotique ophtalmologique le soir pendant 24
48 heures soulagent trs vite et doivent suffire.
Des brlures ou irradiations relvent de lexamen ophtalmologique en urgence.
Accidents mcaniques
Un corps tranger cornen superficiel ou plus profond est voqu par linterrogatoire, les circonstances exactes de survenue : corps tranger mtallique ou
en bois projet par machine ou en tapant sur un burin. Sil est superficiel, il est
visible lil nu : petit point noir sur la corne claire avec image
fluorescinique autour. Sil nest pas visible, se mfier dune microhmorragie
conjonctivale ou dune trs petite plaie cornenne peu ou non douloureuse
pouvant cacher une pntration plus profonde.
Important : un corps tranger intra-oculaire mtallique non visible, mais
souponn par les circonstances de survenue, doit tre adress aux urgences
dophtalmologie pour scanner.
Le but est dviter les consquences qui peuvent tre tardives et trs invalidantes par infection, cataracte traumatique et plus encore par saturnisme oculaire avec destruction de la vision et de lil, dans les semaines ou les mois
venir.
Un corps tranger sous-palpbral est d un coup de vent ou une projection
par soufflet ou par travaux de voirie. Il y a douleur chaque mouvement de
paupire, avec larmoiement et parfois petit blpharospasme*, comme dans la
plaie superficielle de corne. Il suffit de retourner la paupire et denlever le
corps tranger bien visible avec un coton-tige imbib de srum ou par simple
lavage pour soulager immdiatement la douleur (figs. 22 et 23 p. 35). Prescrire
ensuite un collyre antiseptique ou antibiotique, 4 fois par jour pendant 6 jours,
suivant lorigine plus ou moins souille : corps tranger vgtal ou
mtallique.
Accidents traumatiques
Plaies de lil
Ce sont des plaies du globe, de lorbite ou des voies lacrymales.
Si le globe est ferm : en cas de lacration ou contusion on peut voir : un
hmatome sous-conjonctival, un hyphma* dans la chambre antrieure (fig. 20
p. 33) avec hypertonie du globe, accompagns de baisse dacuit visuelle.
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68
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Facteurs locaux
Ce peut tre une scheresse oculaire qui est vrifier au test de Schirmer
(fig. 29 p. 41), ainsi que lhypoesthsie cornenne contrler au test de sensibilit
cornenne* (voir chapitres Scheresse oculaire p. 97, Personne ge p. 131,
Neuro-ophtalmologie p. 167). Une conjonctivite, une blpharite* ou une tumfaction palpbrale telle quun chalazion, sans ablation des lentilles, sont souvent dterminantes.
Causes infectieuses, hypoxiques ou allergiques
Infectieuses : elles sont bactriennes, virales, fungiques, enfin amibienne
grave ; cette dernire est souvent due au rinage des lentilles la salive ou
leau du robinet, ou au port des lentilles en piscine.
Hypoxiques : normalement, la corne nest pas vascularise. Aussi, les lentilles souples, thrapeutiques ou port continu ou grand diamtre couvrant
le limbe peuvent entraner une asphyxie avec no-vascularisation cornenne.
La corne souffre, petit petit saltre et sulcre en profondeur (figs. 20, 24 et
25 pp. 33, 37 et 38).
Allergiques : elles sont dues aux conservateurs, aux dprotinisateurs, un
antiseptique utilis frquemment. Il y a intolrance dun terrain atopique avec
gne progressive la pose, inconfort, rougeur, conjonctivite giganto-papillaire
visible en retournant les paupires (fig. 22 p. 35, chapitre Conjonctivite allergique, p. 54).
La conduite tenir est dabord lablation des lentilles, en urgence, la prescription dun collyre antibiotique ou antiseptique. Revoir au bout de 24 heures :
sil y a persistance des signes, envoyer le patient lophtalmologiste, dans le
cas contraire faire reporter une paire de lentilles neuve et surveiller.
Une collaboration gnraliste/ophtalmologiste est souhaiter afin de bien
conditionner le patient aux exigences ncessaires sil veut continuer porter
des lentilles longtemps.
Devant un il rouge
a) Rougeur localise, subite, unilatrale, acuit visuelle conserve, sans autre signe, avec ou sans prise de mdicaments :
hmorragie sous-conjonctivale.
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70
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Quelques rgles suivre en mdecine gnrale :
Tonus oculaire suspect et mydriase* : jamais dAtropine.
Proscrire corticodes seuls ou associs aux anti-inflammatoires
dans un il rouge et viter un traitement corticode prolong
sans contrle ophtalmologique. Proscrire formellement la
Pilocarpine collyre dans les iritis et uvites.
Ne pas prescrire danesthsiques locaux, ils sont toxiques pour
la corne. Une goutte suffit pour faciliter un examen.
Si le patient est porteur de lentilles, les lui faire enlever jusqu
lavis du spcialiste.
Toujours craindre lvolution dune rougeur mme superficielle
vers une atteinte profonde douloureuse, surtout aprs chirurgie
oculaire. La vigilance est de rgle, il peut sagir dun enjeu visuel.
Enfin : Ne jamais retarder, mme de quelques heures, lappel au
spcialiste devant un il rouge et douloureux.
71
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Strabismes* et htrophories*
Ce chapitre est difficile, trs spcialis et ncessite quelques
explications :
Htrophorie et strabisme sont deux pathologies voisines, qui se traduisent par
une dviation des axes visuels associe un trouble sensoriel de la vision binoculaire*, mais des degrs diffrents.
Dans lhtrophorie, qui peut tre une exophorie ou une sophorie, la dviation est souvent non perue parce que latente, mais elle peut se dcompenser.
Elle se manifeste alors par des troubles visuels et une fatigue essentiellement
la lecture, accompagns de cphales et parfois de diplopie. Le traitement est
orthoptique.
Dans le strabisme, la dviation est manifeste. Pour simplifier, nous nemploierons ici que les mots strabisme convergent, si la dviation est en dedans, ou
divergent, si elle est en dehors.
Toutes ces anomalies sont mises en vidence par les examens orthoptiques,
laide dexamens avec des prismes, avec le synoptophore* ou/et le Lancaster *.
Strabismes convergents
Strabisme convergent accommodatif rfractif de lenfant
Cest principalement laccommodation (fig. 44 p. 74) qui est en cause chez un
petit enfant n hypermtrope (fig. 1 p. 16), de plus de 3 10 dioptries
dhypermtropie.
Le dbut est intermittent entre 12 mois et trois ans, ge o il doit tre adress
au spcialiste, sinon le strabisme deviendra constant. Il peut y avoir anisomtropie* avec amblyopie* unilatrale. Une obturation du bon il, sous prescription
et surveillances ophtalmologiques rapproches, est ncessaire pour favoriser la
rcupration de lacuit visuelle de lil dficient et dvelopper la vision binoculaire* (voir g. 45, et chapitres Nourrisson p. 143 et Petit enfant p. 145).
Les lunettes prescrites par le spcialiste, spciales enfant, peuvent corriger le
strabisme ; elles doivent tre portes en permanence, mme en dormant pour
viter quelques moments possibles sans correction, et revrifies rgulirement
par le spcialiste.
Do lintrt pour le gnraliste dtre vigilant, les parents ne mesurant pas
toujours limportance de lanomalie et ses consquences.
Lhypermtropie restant latente ncessite chaque examen ophtalmologique une
cycloplgie* atropinique forte, prescrite par le spcialiste, matin et soir pendant
8 jours. La dviation peut rapparatre, ncessitant une nouvelle augmentation
des verres. Double ncessit de renvoyer lophtalmologiste rgulirement.
73
Corne
Iris
Centre optique
Rtine
Fova
O
Cristallin
p'
74
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Strabisme convergent congnital du nourrisson
Plus rare, caractristique entre 3 et 6 mois, il empche la vision binoculaire* de se
dvelopper (g. 45 p. 76). Le dpistage doit tre prcoce. Il peut tre confondu
avec une instabilit physiologique du paralllisme des axes visuels du toutpetit, dautant plus que la dviation peut tre variable au dbut. Lorsquil est
franc, la dviation en dedans des deux yeux est caractristique, avec fixation
en dedans aussi de lun deux. La prsence dune amblyopie* unilatrale doit
tre trs proccupante. Celle dun nystagmus* avec torticolis position facilitant lacuit de lenfant ncessite une prise en charge ophtalmologique
immdiate.
Le traitement prcoce est ophtalmologique, il consiste obtenir une fixation
alterne dun il et de lautre, le dveloppement du regard en dehors et corriger une ventuelle amtropie* (fig. 1 p. 16) en attendant le moment doprer
(voir chapitres Nourrisson, Principales causes de ccit).
Strabisme de la myopie forte congnitale
Le plus souvent convergent, parfois divergent.
Chez les myopes forts, non ou sous corrigs, un effort puissant daccommodation (fig. 44) est ncessaire pour voir de prs, crant un excs de convergence,
alors que parfois le mauvais usage de la convergence peut entraner un excs
de divergence. Il peut exister aussi une amblyopie* par anisomtropie* traiter ds
la naissance (voir chapitre Nourrisson, page 140).
Ces strabismes peuvent se manifester de faon aigu ; ils constituent, de toute
faon, une urgence ophtalmologique.
Plus rares sont : les strabismes associs des syndromes congnitaux de restriction*
et le strabisme concomitant aigu de ladulte, dapparition brutale, dclench
aprs un traumatisme.
Strabismes divergents
De frquence nettement moindre, ils ne diffrent des convergents que par la
dviation et sont souvent difficiles diffrencier dune htrophorie*.
Strabisme divergent de la myopie acquise, dite scolaire du jeune :
Cest le plus courant : la convergence nest pas suffisamment sollicite. Il est
intermittent. Cest un petit myope dont la dviation nest manifeste que
lorsque le sujet est fatigu ou inattentif, au moins au dbut. Il peut y avoir
diplopie* intermittente, ou anisomtropie* suffisante pour quun il serve instinctivement de prs et lautre, moins myope, de loin. La bonne correction par
lophtalmologiste doit compenser et traiter ce strabisme (voir chapitres Enfant,
Adolescent, Anomalies de rfraction).
75
Champ visuel
temporal gauche
Champ visuel
nasal
Champ visuel
temporal droit
Nerf optique
Aires du
langage
Chiasma optique
Corps calleux
Corps
genouill ext.
Aires
d'association
Radiations
optiques
Cortex visuel
Fig. 45 Voies optiques rtino-gnicules
Les fibres ganglionnaires nasales de chaque il, aprs dcussation au niveau
du chiasma optique, jointes aux fibres temporales controlatrales, font relais
dans le corps genouill externe et se rendent jusquaux aires visuelles du cortex. Dans cette zone visuelle corticale, la fusion*, entre les deux hmisphres,
des deux images provenant de chaque il, se fait par lintermdiaire de fibres
dassociation passant par le corps calleux. Ainsi est constitue la vision
binoculaire et stroscopique (voir fig. 62 p. 164).
76
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Strabismes divergents constants :
Ils peuvent tre le terme dun strabisme intermittent. Ils sont souvent dus :
une amblyopie* unilatrale, une grande anisomtropie*, et des lsions rtinochorodiennes importantes dun ct ou une amblyopie organique congnitale par toxoplasmose ou rubole (voir chapitre Principales causes de ccit
p. 159).
Tous ces strabismes ont des points communs : ils doivent tre
explors et traits chez lophtalmologiste, le plus tt possible,
de faon ne pas mconnatre amblyopie* et anisomtropie*, responsables dvolutions fatales vers labsence de fusion* (fig. 45).
Cest le mdecin gnraliste ou le pdiatre qui, devant un strabisme, a la responsabilit de convaincre et denvoyer, ds le
moindre soupon, les parents chez lophtalmologiste avec leur
bb, mme trs jeune, entre 3 et 6 mois. Dautant plus que la
mre, la grand-mre ou le frre louche ou quil y a des antcdents damtropie* importante ! (figs. 1 et 2 pp. 17 et 18).
Mieux encore, un examen ophtalmologique ds 6 mois devrait
tre systmatique.
Le mdecin peut aider lophtalmologiste au cours du traitement, en encourageant, expliquant et surveillant lobservance
du traitement par le sujet et son entourage afin quil ny ait pas
de ngligence nuisible au rsultat.
Enfin, ne pas oublier que tout strabisme aigu unilatral chez un
enfant de 3 5 ans doit faire inspecter la pupille la recherche
dune diminution de transparence et dune mydriase arflexique, voquant un rtinoblastome diriger en grande
urgence en ophtalmo-pdiatrie (voir chapitres Petit enfant p. 71
et Reflet pupillaire modifi p. 146).
Meilleur traitement, meilleure vision, meilleure fusion.
Enfin, diffrents sont les strabismes paralytiques.
Strabismes paralytiques acquis
Ds que linnervation dun muscle est interrompue, il sensuit un
dsquilibre avec dviation acquise des axes visuels et diplopie*. Les deux
77
Paralysies
Dans ce chapitre, il faut distinguer les paralysies oculomotrices des
paires crniennes* et les paralysies supranuclaires.
Paralysies oculomotrices
Les tableaux raliss peuvent tre trs diffrents suivant que latteinte
porte sur un seul nerf oculomoteur ou sur plusieurs, et est associe une paralysie dautres nerfs crniens voisins.
78
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Le patient ds son entre dit : Regardez, docteur, je louche et, en plus, je vois
double .
Linterrogatoire nous apprend le mode dapparition, rapide ou progressif, lassociation possible une douleur qui doit demble nous faire nous mfier
dune urgence neuro-vasculaire (voir chapitre Douleur p. 115).
Lexamen confirme la ou les paralysies oculomotrices et latteinte pupillaire
possible. Parfois la dtermination des muscles atteints est difficile parce que
complexe. Cependant il est important de savoir dcider de lurgence diriger
immdiatement ou de la possibilit dobtemprer jusquau lendemain en sassurant que lophtalmologiste pourra recevoir le malade.
Rappel : muscles oculomoteurs et paires crniennes* (gs. 13-16 pp. 27-29).
Paralysie du III
La paralysie du moteur oculaire commun est souvent partielle :
Le patient ne consulte que pour un ptsis* (fig. 46), pour une dviation dun
il en dehors ou une diplopie*, cette dernire plus ou moins neutralise par la
puissance de convergence. Il faut mettre en vidence la paralysie en faisant
regarder le plaignant dans le champ daction du muscle o elle reste maximale
(g. 15 p. 28).
La paralysie peut tre uniquement intrinsque, le patient signale une pupille
plus large dun ct : il faut chercher les rflexes photomoteurs, une atteinte
associe du rflexe daccommodation-convergence-myosis* et une douleur avec
baisse dacuit visuelle (voir chapitre Examen par non-spcialiste p. 25).
Le patient a pu voir subitement son il diverger par suite dune atteinte
isole extrinsque du muscle droit mdian.
79
80
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Sil y a dficit bilatral, il faut penser la possibilit dune hypertension
intracrnienne.
Paralysie du VII
Le diagnostic se fait ds la vue du patient qui a une fente palpbrale
largie, la paupire infrieure verse, et qui larmoie, ainsi que des signes de
paralysie faciale dun ct.
Tous ces signes sont vidents au dbut, plus tard sensuivent des modifications
qui rendent le diagnostic plus difficile.
Paralysies supranuclaires
Paralysie unilatrale de llvation : le patient a une impossibilit dlever
lil atteint, regarde en dehors aussi bien quen dedans, il y a paralysie du droit
suprieur et de loblique infrieur. Un signe est parfois difficile affirmer, mais
trs caractristique de cette paralysie, le signe de Charles Bell positif : en maintenant ses paupires ouvertes avec les doigts, demandez au patient de fermer
les yeux : lil partique continue son mouvement dascension.
Paralysies bilatrales des deux lvateurs avec syndrome de Parinaud*. Les
mouvements dlvation volontaire sont impossibles, mais en abaissant la tte,
llvation des yeux se fait en synergie : le malade arrive donc tte baisse, il a
un torticolis et signale quil ne supporte pas de lever la tte. Cest une paralysie
de fonction. La recherche du rflexe oculo-cphalique* apporte des renseignements sur ltage de la lsion. Mais ce peut tre trs complexe.
Le diagnostic de paralysie se fait sur linterrogatoire, linspection, la limitation du mouvement, la dviation en position primaire (fig. 16 p. 29), le ptsis, latteinte pupillaire (fig. 8 p. 24)
et les troubles associs : torticolis, diplopie*, douleur sont des
signes de gravit.
Quoiquil en soit, pour le gnraliste, il faut diriger le patient :
soit vers un ophtalmologiste qui prendra en charge le traitement et la recherche de la cause ;
soit, en cas de douleur associe et autres signes neurologiques
inquitants, directement vers un service neuro-ophtalmologique
o les examens seront complts immdiatement et le diagnostic
prcis avec imagerie crbrale et examens biologiques.
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SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Lhyperthyrodie reprsente 90 % des orbitopathies dysthyrodiennes. Elle
est souvent cliniquement souponnable devant une exophtalmie devenue
rapidement bilatrale chez un sujet maigre, nerveux, irritable.
Lexophtalmie est alors axile, rductible avec rtraction palpbrale et troubles
oculomoteurs dans le regard en dehors et dans llvation (figs. 15 et 16 pp. 28
et 29). Elle est accompagne, au dbut, de douleur, inflammation, rougeur,
chmosis. Une exophtalmie dmateuse maligne peut survenir aprs thyrodectomie ou traitement liode radioactif, elle est de mauvais pronostic.
Attention, lexophtalmie dysthyrodienne peut se rvler par un dme palpbral chronique masquant le diagnostic.
Causes locales ou locorgionales dexophtalmie unilatrale :
Inflammations, cellulite orbitaire (g. 47 pp. 87-88), masse tumorale orbitaire axile non rductible ou extra-orbitaire, varice orbitaire.
Une exophtalmie aigu chez un enfant doit faire craindre un rhabdomyosarcome liminer en urgence.
nophtalmie aigu
Cest, au contraire, une rtrusion du globe dans lorbite.
Ne pas confondre les petits yeux des hypermtropes, faussement grossis par
leurs verres, avec une nophtalmie.
Elle doit tre confirme en prcisant les circonstances de survenue, les antcdents et par un examen identique celui de lexophtalmie.
Il convient dliminer : une fausse nophtalmie avec ptsis* homolatral (g. 46
p. 79) qui doit faire chercher un syndrome de Claude Bernard Horner*, ou par
exophtalmie controlatrale, un traumatisme avec fractures des parois et atrophie graisseuse et parfois diplopie, une mtastase dun cancer du sein, et une
atrsie du sinus maxillaire voque par des antcdents de sinusite et de chirurgie ORL. On demande, en urgence, un scanner orbitaire.
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84
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Devant un ptsis unilatral associ un myosis* relatif du mme ct dont la
pupille ne se dilate pas aussi bien que lautre dans lobscurit, et parfois une
sudation du visage du ct atteint : sil y a, en plus, une douleur du ct du
ptsis, on doit considrer quil sagit dune urgence neurochirurgicale
vasculaire.
Un ptsis douloureux, associ un trouble oculomoteur (gs. 15-16 pp.
28-29) et une anisocorie* (gs. 7-8 pp. 23-24), doit tre aussi tenu pour une
grande urgence vasculaire adresser en neuro-ophtalmologie.
Dans ces deux cas, il est capital dexclure une dissection carotidienne interne
ou une rupture danvrysme crbral.
Sinon, devant un ptsis isol, douloureux, une autre urgence possible est la
maladie de Horton.
Par ailleurs, un ptsis important, une diplopie associe, une atteinte oculomotrice du VI avec lil dvi vers le bas et en dehors et la pupille dilate
en mydriase doivent voquer une lsion compressive explorer.
(Voir chapitres Diplopie* p. 112, Douleur p. 115 et Anisocorie p. 117)
En cas de ptsis dj ancien, il ne faut pas conclure sans preuve un syndrome congnital possible, que le simple interrogatoire ne rvle pas toujours.
Demander voir des photographies antrieures.
Le ptsis aponvrotique du sujet g est le plus frquent des ptsis acquis :
il est d la dsinsertion de laponvrose du muscle releveur. Il est souvent
bilatral, progressif, avec sillon suprieur profond lhyperaction du muscle
frontal donnant une impression de sourcil relev. Il est plus marqu en fin de
journe. Les deux pupilles sont normales et les patients ne sen plaignent pas
beaucoup (voir chapitre Personne ge p. 131). Cest nanmoins un diagnostic
dlimination.
Le ptsis de la myasthnie est le plus souvent associ dautres symptmes
gnraux, et une fatigue o il saggrave. On peut effectuer le test du glaon*.
Il convient dliminer les faux ptsis.
Ils rsultent de plaies de paupire qui peuvent tre multiples et ncessitent une
intervention de lophtalmologiste en urgence.
Des inflammations peuvent tre en cause : principalement la dacryocystite
aigu qui est dveloppe au chapitre pathologie des voies lacrymales de
ladulte et de lenfant, et la cellulite prseptale et rtroseptale qui est galement
traite dans le chapitre de la dacryocystite (pp. 95-97).
85
86
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Le spasme peut tre unilatral hmifacial, squelle dune paralysie faciale priphrique antrieure idiopathique ou vasculo-nerveuse connue.
87
Rebord orbitaire
Artre, veine et
nerf lacrymal
Muscle releveur
de la paupire
suprieure
Rebord
du tarse
suprieur
Suture
frontomaxillaire
Ligament
palpbral
externe
Rebord
nasal du septum
Septum
88
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Cellulite orbitaire
Cest la complication dune infection superficielle de lil. Dabord
prseptale puis rtroseptale, elle provoque un dme palpbral diffus, accompagn de signes importants tels que rougeur oculaire, douleur profonde et
lancinante, photophobie. Elle est souvent postchirurgicale (g. 40 p. 57 et
gs. 47-49 ; chapitre il rouge, pp. 52-60).
Au moindre doute, adresser sans tarder lophtalmologiste, en tlphonant
pour le patient, tout en prescrivant dj un antibiotique local puissant.
La cellulite orbitaire doit tre diffrencie du blpharochalasis* dun jeune adulte
qui se plaint dun dme palpbral subit, normalement indolore et non
inflammatoire. On interroge ce patient sur lventualit de pousses antrieures
identiques et traite par compresses glaces et Locapred crme 0,1 %, une
fois par jour pendant 3 jours.
Lymphdme
Glande
lacrymale
Ouverture
palpbrale
Poulie de
loblique sup.
Tendon du lig.
palptral int.
Tendon du lig.
palptral ext.
Insertion du muscle
oblique infrieur
Graisse orbitaire
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SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
la base du cil (fig. 21 p. 34). Son traitement est local antistaphylococcique :
pommade antibiotique, Rifamycine par exemple le soir, et collyre
Rifamycine ou quinolone 4 6 fois par jour, pendant 8 jours. Sil senkyste,
envoyer lophtalmologiste qui incisera.
Chalazion
Cest un kyste inflammatoire et infect dune glande de Meibomius
au niveau du tarse, entranant une tumfaction dinstallation progressive. On
voit une petite masse sous-cutane bombant sous la paupire, plus ou moins
rouge et daspect inflammatoire. Elle est dure et roule la palpation, et lversion palpbrale (fig. 22 p. 35) rvle lamplitude de la lsion au niveau du tarse
(gs. 20, 35 et 40 pp. 33, 51 et 57). Le traitement est dabord mdical : Sterdex
ou Frakidex matin et soir pendant 6 jours, associ un antibiotique en collyre
dans la journe. Conseiller un lger massage palpbral, avec un doigt propre,
un lavage au srum ou du Blphagel pommade, et des compresses chaudes
matin et soir. Le chalazion gurit dautant plus vite que le traitement est fait tt
et bien suivi. Sil ne disparat pas aprs plusieurs semaines dvolution, lablation chirurgicale doit tre demande un ophtalmologiste avec examen anatomopathologique, ainsi quune vrification de la permabilit des voies
lacrymales chez le sujet g ou lenfant. Il faut noter sur lordonnance de corticode un temps dinstillation ou de pommade limit moins de 15 jours, car
une corticothrapie locale prolonge, ce que peuvent tre tentes de faire certaines patientes, peut dclencher une hypertension oculaire, cest--dire un
glaucome dit corticode sur un terrain prdispos.
Sil y a rcidives, chercher un diabte, une acn rosace, et les traiter. Chez le
sujet g, il faut penser au carcinome sbac qui peut prendre lallure dun
chalazion rcidivant chronique ou infiltrant (fig. 42 p. 61 et p. 94). Do lintrt de demander un examen histologique aprs lablation dun chalazion.
Autres affections pouvant entraner un dme palpbral
Kyste de Moll translucide et kyste sbac
Ils se dveloppent partir de glandes sudoripares.
Zona
Un dme accompagn de vsicules palpbrales translucides groupes, entoures de rougeur, peut tre un zona (voir chapitre Zona ophtalmique
p. 59 et Herps cornen p. 62, et g. 26 p. 38).
91
92
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
toxine botulique peut supprimer au moins momentanment ce spasme. Le
traitement est gnralement chirurgical par le spcialiste.
Ectropion*
Cest le contraire, le bord de la paupire infrieure est vers vers
lextrieur, entranant un larmoiement accompagn de scheresse cornenne
(fig. 29 p. 41, et voir chapitre Scheresse oculaire, p. 97), avec rougeur douloureuse chronique qui peut aller jusqu une kratinisation de la conjonctive
palpbrale (gs. 35 et 42 pp. 51 et 61). Le traitement de lectropion* isol est une
crme antibiotique, ou un collyre corticode lger sil y a une grosse inflammation et un rendez-vous opratoire.
Molluscum contagiosum
Le plus souvent chez un enfant apparat une lsion nodulaire, ple,
ombilique, prs du bord palpbral, accompagne dune rougeur oculaire, un
larmoiement et un gonflement lger. En retournant la paupire (gs. 22 et 23
p. 35), on devine une conjonctivite folliculaire. On retrouve dautres nodules
au visage et/ou sur le corps. Il sagit dune lsion contagieuse due au pox
virus , qui se transmet par grattage ou contact rapproch, associ facilement
au sida, mais pouvant atteindre des enfants sains. Le seul traitement est lablation la curette de tous les nodules.
Oncologie palpbrale
Carcinome baso-cellulaire
Il est trs frquent 90 % des tumeurs malignes au niveau des paupires. Il atteint surtout la paupire infrieure, sous forme dun nodule nacr,
brillant, parfois ulcr au centre ou sclrosant, entour de vaisseaux sanguins
dilats et dindurations la palpation, associ une chute des cils. Il est dvolution lente et nentrane pratiquement jamais de mtastases, mais peut rcidiver sil nest pas enlev dans son intgrit. Une adnopathie prtragienne doit
faire rechercher une infection associe. Lintervention chirurgicale doit raliser
une exrse complte, confirme par anatomopathologie afin dviter les rcidives. La radiothrapie nest indique quen cas de contre-indication
lablation chirurgicale (fig. 50 p. 94).
Les lsions suivantes sont plus rares.
93
Carcinome spino-cellulaire
Cest une excroissance avec crote ou corne cutane en surface ; il
faut le traiter car il peut mtastaser.
Celui cellules squameuses est une autre varit.
Carcinome cellules sbaces
Il peut prendre laspect dun chalazion ou dune blpharo-conjonctivite
et donner un envahissement ganglionnaire avec mtastases dans 20 % des cas.
Do lintrt de lanatomopathologie du chalazion rcidivant (fig. 42 p. 61).
Sarcome de Kaposi
Il est rapparu depuis larrive du sida.
Tous ces cancers sont traiter par chirurgie spcialise.
94
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Larmoiement constant ou scheresse oculaire
Quun stoque aux yeux secs vole embrasser la mort,
Moi je pleure et jespre
Le pleur dAndr Chnier, dans cette posie prcdant son excution en
1794, est un larmoiement de lme, sans rapport avec le larmoiement physique
par pathologie des voies lacrymales ou de la scrtion lacrymale.
La pathologie des voies lacrymales se traduit soit par un excs avec larmoiement physique, soit par un manque avec scheresse oculaire.
Dacryocystite aigu de ladulte
Cest une infection bactrienne du sac lacrymal par obstruction du
canal lacrymo-nasal ou de lostium, orifice interne du canalicule commun de
jonction (fig. 51 et fig. 28 p. 40).
Glande lacrymale
Canthus
interne
Canalicules
lacrymaux
Canthus externe
Points lacrymaux
Sac lacrymal
Fig. 51 Voies lacrymales externes de lil droit
Vues de face en transparence : les canalicules et tubercules lacrymaux, proches
du canthus interne, souvrent, au bord de la paupire, par deux points
lacrymaux dcals : le suprieur et linfrieur plus externe ; ce dernier recueille
le flot superflu de larmes.
95
96
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
la lecture, ou souvent provoqu par un changement de temprature de lair,
ou par le froid. Il convient de chercher la possibilit : de presbytie, de lsion
cornenne, dun corps tranger pouvant crer une pine irritative, dun glaucome chronique trait ou pas par collyres irritants, dune acn rosace, dune
allergie palpbrale ou dune rhinite allergique, mais encore dhtrophorie* avec
trouble de la convergence ou dune paralysie du facial ou de la VIIe paire (voir
p. 80), adresser au spcialiste.
Lexamen, aprs avoir limin ces causes, recherche, chez la personne ge, un
ventuel ectropion*, entropion* (pp. 92 et 93) ou autre anomalie oculo-palpbrale
dbutante qui modifie la physiologie des larmes.
Puis le mdecin doit penser la qualit du film lacrymal qui, par sa consistance
anormale, peut tre responsable dun dbordement : les larmes, plus fluides,
coulent trs vite le long du buvard du test de Schirmer*, jusque sur la joue.
97
Le patient se plaint
dun trouble oculaire
Il vient consulter parce quil a constat une perturbation dans sa
vision ou dans son il, ou une douleur oculaire ou orbitaire.
98
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Linterrogatoire du patient qui se plaint de ne plus bien voir son voisin den
face, sa tlvision ou bien son chas daiguille, ou qui dcrit une diminution
globale de sa vision, depuis un certain temps ou tout dun coup, est capital. Il
permet de prciser labsence de traumatisme, luni ou la bilatralit. Il faut
rechercher la permanence ou le caractre phmre avec disparition complte
ou pas du symptme, lassociation ventuelle des modifications du champ
visuel, et la prsence de cphales, et de douleur.
Lexamen doit tre bilatral et comparatif. Il permet une orientation diagnostique, en fonction de lge, dautant plus que le patient est connu et que le
mdecin a un dossier de donnes.
On vrifie lacuit visuelle, de loin et de prs (gs. 3, 5, 6 pp. 19, 21, 22), on
recherche une presbytie. 45/ 50 ans, il voit mieux de prs en allongeant les bras,
ou, plus tard, penser une cataracte, faire lexamen avec un trou stnopique (voir
chapitres Examen par un non-spcialiste p. 16, Personne ge p. 133).
Linterrogatoire et lexamen permettent de distinguer une baisse mono ou
binoculaire, transitoire ou permanente, isole ou associe une douleur ou
un autre signe neurologique, totale ou partielle, subite ou progressive.
Baisse dacuit monoculaire et transitoire
Que lamaurose* soit complte ou partielle, de dure mme brve parfois moins de dix minutes faire prciser par le patient, elle doit voquer
avant tout un accident ischmique transitoire et inciter prendre des dcisions
rapides qui dpendent de lenvironnement mdical.
On peut diriger aussitt le patient en milieu spcialis. Il existe maintenant,
surtout Paris ou dans les grandes mtropoles, des services spcialiss qui
prennent en charge ces bilans en urgence.
On peut, autrement, demander en urgence non seulement un bilan biologique avec VS, CRP, lipmie, glycmie, etc., un bilan cardio-vasculaire avec
cho-doppler cardiaque et crbral la recherche de cause vasculaire, et inflammatoire, mais aussi un examen neuro-ophtalmologique.
Le dficit transitoire de la vision est d le plus souvent lune des causes
suivantes :
Maladie de Horton ou une complication du diabte (voir chapitres Douleur,
Rtinopathie diabtique).
Hypertension intracrnienne que la dcouverte dun dme de la papille
optique chez lophtalmologiste peut confirmer et permettre de diriger en
neurologie.
Stnose athromateuse de lartre carotide interne ou de lune de ses branches.
99
100
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Baisse dacuit uni ou bilatrale associe
une douleur priorbitaire
Chez une personne de plus de 50/60 ans, une telle baisse visuelle avec faiblesse ou absence de battements de lartre temporale est traiter en grande
urgence pour maladie de Horton : demander au laboratoire VS et CRP,
sachant que ces examens sont faciles faire, peu onreux, et permettent de
dpister des maladies inflammatoires aigus ou chroniques. Car il peut tre
utile de prescrire des corticodes, avant mme le rsultat de la biopsie temporale demande aussi en urgence, pour viter la perte visuelle rapide et
inluctable due la maladie (voir pp. 115, 125-129, 170).
Chez un sujet plus jeune, une douleur associe une perte visuelle voque
une dissection carotidienne diriger immdiatement, et en prvenant de lurgence, dans un service de neurochirurgie.
Baisse dacuit uni ou bilatrale isole
Aprs avoir limin, de faon certaine, toute urgence ophtalmologique ou neurologique, envoyer le patient contrler sa vision chez lophtalmologiste : une baisse ou gne visuelle peut tre due un facteur amtropique*
(figs. 1 et 2 pp. 16 et 17) ou orthoptique avec insufsance de convergence ou
htrophorie* dcompenses . Ce peut tre aussi, chez la personne ge, une
cataracte uni ou bilatrale.
La migraine ne constitue quun diagnostic dlimination : le tableau clinique
associant cphales, asthnie, photophobie, troubles digestifs voluant par
courtes crises, est aisment vocateur, mais la premire crise peut tre
trompeuse.
101
102
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
vitr, qui, partir dun certain ge, dgnre, se dcolle petit petit de la limitante interne de la rtine et devient mobile, avant de seffondrer
compltement.
Linterrogatoire peut rvler lassociation de ce symptme des clairs lumineux priphriques ou centraux, toujours au mme endroit du champ de
vision, en rapport avec une petite traction vitrenne sur la rtine.
Un examen par ophtalmologiste est videmment prescrire avant daffirmer
que ces symptmes sont des petits signes de vieillissement vitren banal.
Lorsque le canal de Cloquet et le vitr (fig. 20 p. 33) sont compltement effondrs, le symptme disparat et il ny a plus de danger de traction sil ny a pas
eu de dchirure.
Cest un symptme nanmoins frquent chez le sujet g et aussi chez le
myope relativement jeune, dont les lments du globe oculaire dgnrent plus
vite ; ceci entrane une gne semblable quil faut toujours faire contrler par le
spcialiste.
Cet examen spcialis, en cas de myodsopsies*, est indispensable ; il permet de rassurer le patient et le mdecin. Il ny a pas
de traitement, une surveillance en cas daugmentation des
symptmes ou de changement est indique.
Mtamorphopsies*
Le patient signale la perception subite de zigzags au niveau des bords
des portes, fentres et tableaux. Cest le symptme grave datteinte
maculaire.
Lacuit visuelle est plus ou moins diminue.
Le test dAmsler (figs. 18 et 19 pp. 31 et 32) permet de mettre en vidence les
dformations et parfois un scotome* central dbutant. Cest un signe certain de
latteinte de la macula* (voir chapitres DMLA et Ischmies pp. 122-129, 136 et
137).
Ds lapparition de mtamorphopsies*, symptme franc datteinte maculaire, il est impratif dadresser le patient au plus
vite lophtalmologiste.
103
104
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
des antcdents familiaux de rtinopathie pigmentaire et demander des
examens lectrophysiologiques* (figs. 52, 53, et 54) qui confirmeront le diagnostic
de rtinopathie pigmentaire (voir chapitre Principales causes de ccit p. 157).
ERG photopique
Blanc 0 min 25 sec
A
OD
OD
1
OG
OG
0
100
200
300
ms
ERG scotopique
Rouge 6 min 40 sec
D
100
200
Bleu
300
ms
7 min 9 sec
OD
OD
OG
OG
0
100
200
300
ms
100
200
300
ms
105
PEV
B Flash rouge
A Flash blanc
P2
OD
OD 3 min 3 sec
P2
P1
5 min 11 sec
P2
P1
Lobe D
Lobe D
Lobe G
Lobe G
100
200
P1 P2
OG
300
ms
2 min 5 sec P1
100
OG
Lobe D
300
ms
3 min 20 sec
P1
P2
P1 P2
200
Lobe D
P1
P2
Lobe G
Lobe G
100
200
300
ms
100
200
300
ms
106
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
60
10
60
90
4
ed c b a ed c b a e d c b a ed c b a
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314 1516171819
0
I
II
III
II
I
107
3
1
2
Macula
Papille
optique
Faisceaux
priphriques
108
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
A
Tache aveugle
il gauche
Ct temporal 90
Ct nasal
30
15
B
Tache aveugle
il droit
60 30
90
15
Vision
binoculaire
90
60
60 90
109
110
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Le gnraliste prvenu du risque de glaucome, surtout en cas de glaucome
pression normale, devra surveiller et doser le traitement antihypertensif gnral
du patient hypertendu, afin dviter de provoquer des baisses de tension artrielle subites ou frquentes, nuisibles la vascularisation des fibres papillaires.
Il peut apporter aussi des renseignements au spcialiste sur une cause dhypotension artrielle. Il devra surveiller galement lobservance du traitement, ainsi
que la rgularit des consultations de contrle chez le spcialiste. Car, souvent,
devant cette maladie contraignante, volutive malgr un suivi correct, parfois
associe un diabte non moins contraignant, ces patients sont tents de
ngliger leur traitement et le suivi ophtalmologique.
Un rle important du mdecin de famille en cas de glaucome est
dinciter ses patients son dpistage prcoce par la prescription de
lexamen ophtalmologique rgulier et systmatique.
Neuropathie optique ischmique antrieure
Hors traumatisme, une atteinte unilatrale du champ visuel dapparition rapide, associe un ou plusieurs signes vocateurs tels que douleur,
cphales ou diplopie, doit voquer une maladie de Horton, une thrombose
carotidienne, une hypertension artrielle (voir chapitre Neuro-ophtalmologie).
Neuropathie optique non artritique
Quelle soit antrieure ou postrieure rtrobulbaire, unilatrale ou
bilatrale, la neuropathie cre un scotome central, donc une baisse dacuit
visuelle, et doit suggrer la possibilit dune maladie de Horton chez un sujet
de plus de 50 ans, mais surtout une nvrite infectieuse, ou une sclrose en
plaques chez une jeune femme. Si elle est fluctuante, on pense une hypertension intracrnienne bnigne chez un sujet obse et parfois diabtique.
Bilatrale et chronique elle peut tre toxique, alcoolo-tabagique.
Atrophie optique progressive
Quelle soit uni ou bilatrale, le caractre progressif de la gne visuelle
et de la modification du champ visuel voque une compression par tumeur des
fibres ou des voies optiques, bnigne ou maligne, avec ou sans hypertension
intracrnienne, adresser en neurologie pour imagerie (gs 17, 45, 55, pp. 30,
76 et 108).
111
112
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Diplopie*
Cest la perception de deux images dun mme objet, due un dfaut
dalignement des deux axes visuels.
Il existe une diplopie physiologique perue dans certaines conditions, mais le
sujet loublie. Lorthoptiste peut avoir rechercher une diplopie durant un
examen propratoire de strabisme*, ainsi que devant une htrophorie*
dcompense.
La diplopie peut tre mono ou binoculaire.
Diplopie monoculaire
Elle a une cause oculaire, le plus frquemment cristallinienne par bascule ou dplacement traumatique du cristallin, ou cataracte avec vacuoles
cristalliniennes sous-capsulaires postrieures (fig. 20 p. 33).
Lexamen laide du trou stnopique* confirme la diplopie monoculaire (voir
pp. 16 et 133).
Diplopie binoculaire
En premire intention, trois urgences vitales sont liminer : une
maladie de Horton, un anvrysme vasculaire intracrnien prt se rompre, une
hypertension intracrnienne.
Par ailleurs, il faut rechercher une atteinte oculomotrice priphrique ou centrale neurologique, une atteinte intrinsque (figs. 8, 9 et 10 pp. 24 et 25), un
dficit myogne par inflammation, dysthyrodie, diabte, ou un dficit myasthnique, et, seulement en dernier, une dcompensation de la vision binoculaire ou un trouble de la convergence.
Le patient se plaint de voir double, de faon isole ou accompagne dautres
symptmes.
Linterrogatoire rvle les antcdents familiaux, lge et dtermine si la diplopie est mono ou binoculaire :
Voyez-vous encore double quand vous vous cachez un il ? . Si oui elle est
monoculaire.
Est-elle isole, intermittente, variable, permanente, depuis quand ? A-t-elle t
prcde ou est-elle accompagne de baisse dacuit visuelle, cphales ou
douleur oculaire ou prioculaire. Est-elle apparue subitement ou
progressivement ?
Y a-t-il eu, dj, diplopie phmre chez une jeune femme ? Sclrose en
plaques possible. Chez un diabtique chercher une polynvrite du tronc
113
114
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Une diplopie monoculaire a une cause oculaire envoyer
chez lophtalmologiste.
Devant une diplopie binoculaire aigu et permanente, exceptionnellement isole : chercher des signes associs, et, en fonction de lge, une pathologie urgente vitale telle que : une
maladie de Horton, une fissuration anvrysmale crbrale, une
hypertension intracrnienne, adresser immdiatement en
milieu neuro-ophtalmologique pour imagerie et traitement.
Devant une diplopie fluctuante, plus ou moins associe un
ptsis*, majore par leffort physique, avec pupilles normales, et
test du glaon* positif, craindre une myasthnie oculaire avec
survenue prochaine dun trouble de la dglutition et respiratoire : adresser aussi, en urgence, en neurologie.
Il y a risque, galement, dun thymome malin mtastase ou
dune tumeur maligne progressive explorer par imagerie.
Toute diplopie isole ou accompagne doit tre explore en
milieu spcialis et en urgence.
Tout syndrome aigu douloureux associ une diplopie est
diriger en grande urgence.
Douleur
La douleur qui amne le patient peut avoir de multiples facettes associes des causes trs diffrentes, elle apporte souvent un degr suprieur de
gravit au diagnostic.
Cest linterrogatoire qui est la cl de lorientation diagnostique, en fonction de
lge et des symptmes associs.
Il doit explorer les antcdents familiaux et personnels rcents qui apportent la
notion de traumatisme, de maladie gnrale surtout le diabte de maladie
inflammatoire ou infectieuse locorgionale principalement au niveau des sinus
et des dents, enfin de migraines frquentes ou familiales.
Le territoire de la douleur est-il orbitaire, priorbitaire, frontal, temporal, en
casque, ou postrieur ? Y a-t-il des irradiations ? La douleur est-elle spontane,
provoque par le bruit, le travail de prs intense, par exemple la couture ou
lordinateur ? Est-elle lancinante, profonde, dapparition progressive, nocturne
115
a) Douleur profonde :
Priorbitaire et orbitaire, avec baisse dacuit visuelle : sujet de
plus de 50/60 ans, tat gnral dficient, penser la vascularite
de Horton ; sujet plus jeune, ce peut tre une neuropathie
optique artritique ou une hypertension intracrnienne. Douleur
associe une anisocorie* et diplopie* : craindre une urgence vasculaire ou compressive. Adresser en neurologie de toute faon.
b) Douleur associe une paralysie : adresser en urgence en
neuro-ophtalmologie.
2/ il douloureux et rouge
116
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
c) Douleur au clignement, cercle prikratique, photophobie,
larmoiement : chercher une kratite ou un corps tranger cornen ou palpbral (figs. 23 et 26 pp. 35 et 38).
d) Douleur superficielle ou provoque avec vasodilatation sousconjonctivale entourant un nodule : songer une pisclrite,
une sclrite ou mme une tnonite plus profonde (fig. 38 p. 56).
Conduite tenir devant un il douloureux, rouge ou pas :
Toujours vrifier la corne, lacuit visuelle, la pupille, la tension
oculaire au doigt*, loculomotricit, et les paupires (voir Examen
par un non-spcialiste pp. 16-47).
Sabstenir de dilatation pupillaire.
Proscrire les corticodes mme associs aux antibiotiques ou
anti-inflammatoires.
Il faut noter que, dans tous les chapitres prsents dans ce
manuel : il rouge, diplopie, anisocorie, ptsis, baisse dacuit,
paralysies et neuro-ophtalmologie, la notion de douleur associe aux symptmes ajoute au diagnostic un caractre de gravit et durgence.
Anisocorie*
Lanisocorie* traduit un dsquilibre entre les voies pupillaires effrentes
sympathiques et parasympathiques. Il faut pouvoir diriger bon escient et en
urgence.
Le patient vient consulter parce que, lors de sa toilette, lui-mme ou le plus
souvent son entourage, a remarqu rcemment une diffrence de taille entre
ses deux pupilles (gs. 7 10 pp. 23 25).
Linterrogatoire apporte la notion de signes associs : douleur, vision floue,
diplopie parfois vague ou intermittente. Il arrive que le patient avoue une instillation occulte de collyre, ce qui est possible la suite de gouttes cycloplgiques* un enfant en vue dexamen de la rfraction*, ou encore une prise de
mdicament ou de drogue.
Linspection et lexamen guettent, en premier, deux urgences principales associant anisocorie et douleur :
117
118
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Il peut aussi sagir dun syndrome dArgyll Robertson par syphilis ou diabte,
trs rare.
Anisocorie physiologique
Les pupilles se dilatent et se contractent normalement mais la diffrence de taille ne se modifie pas en fonction de lclairage. On la dit stable.
Il peut y avoir grand doute : il faut tlphoner alors lophtalmologiste qui conseillera la marche suivre plutt que de
prendre le risque de laisser voluer une atteinte grave de pronostic vital immdiat. Ou bien le mdecin peut sadresser un
service neurologique qui prendra le patient pour bilan urgent.
Se rappeler que :
Tout syndrome de Claude Bernard Horner* douloureux doit faire
souponner une dissection carotidienne et tre dirig en neurochirurgie, en urgence.
Toute atteinte, mme partielle, douloureuse du moteur oculaire
commun, associe une atteinte pupillaire rgle des 3P :
Pupille, Partielle, Pain doit tre explore en urgence la
recherche dune tiologie anvrysmale susceptible de se rompre
instantanment.
119
120
OCCLUSION
DES VAISSEAUX
RTINIENS,
HYPERTENSION
ARTRIELLE
ET DIABTE
121
Ischmies rtiniennes
par occlusion
Ce sont les ischmies dues une occlusion veineuse ou artrielle qui
surviennent lors dune maladie gnrale, chez des malades risque atteints de :
maladies cardiaques, dyslipidmies, hmopathies, homocystine facteur de
coagulation, hrdit, hypertension artrielle souvent associe un trouble de
la glycorgulation ou diabte, voluant depuis plusieurs annes ou qui surviennent chez une personne plutt ge.
Ce sont autant de facteurs pouvant bnficier dun traitement prventif de
lhmodynamique.
Elles sont majoritairement dues au diabte, et/ou lhypertension artrielle.
Elles ont des signes cliniques communs.
Dans la forme frquente docclusion de la branche centrale de la rtine, que ce
soit une occlusion veineuse ou artrielle, le signe dappel est une chute dacuit
visuelle, souvent une ccit monoculaire brutale et permanente, avec absence
de perception lumineuse ou une vision basse moins de 1/10, avec atteinte du
champ visuel, et parfois, signe majeur, une douleur associe.
Linterrogatoire limine un traumatisme, prcise les circonstances de survenue
et les antcdents. Lexamen vrifie la chute visuelle et le patient doit tre dirig
immdiatement.
Dautres symptmes sont possibles : amaurose* mme si elle a t transitoire,
diplopie* fugace, phosphnes*, myodsopsies*, scotome* central ou paracentral
(fig. 18 p. 31), trouble du champ visuel priphrique.
(Voir pp. 98-117)
Des signes artriosclreux avec signe du croisement artrio-veineux
signals par lophtalmologiste lors dun examen systmatique du fond dil
auraient pu alerter plus tt le mdecin qui, ds ce moment, aurait prescrit un
traitement vasodilatateur et anti-agrgant prventif, normalis la pression artrielle, et, le cas chant, surveill un traitement antidiabtique afin de retarder
la survenue de ces accidents graves oculaires ou crbraux.
La pathologie ophtalmologique individuelle des occlusions se rpartit en occlusions veineuses et artrielles.
122
Occlusions artrielles
Locclusion de lartre centrale est grave du fait de lischmie aigu des
cellules ganglionnaires qui est souvent irrversible.
La chute dacuit visuelle est subite, unilatrale et importante ; elle amne le
patient en urgence, il faut ladresser immdiatement dans un service durgences
ophtalmologiques. Le pronostic dpend de lintgrit de la macula, donc du
territoire irrigu par lartre thrombose, qui peut tre partiel sur une branche,
loin du centre.
Cest une vritable urgence : la rcupration dpend de la grande prcocit du
traitement par les oxygnateurs et les vasodilatateurs, une demi-heure maximum aprs laccident. Malheureusement, le diagnostic est plus tardif. Aussi
faut-il considrer les complications oculaires comme autant de raisons de
traiter lartriosclrose et de rduire les facteurs de risque.
123
124
Rtinopathie diabtique
Elle est, le plus souvent, asymptomatique : la rtinopathie est largement installe avant quapparaisse une gne visuelle centrale ou priphrique.
Le rle que jouent les dsquilibres glycmiques dans sa survenue et sa progression nest plus dmontrer, dautant plus quils peuvent tre associs une
tension artrielle instable et la dure dvolution.
125
126
127
128
129
PERSONNE GE
131
132
PERSONNE GE
Cependant, les trois principaux problmes visuels, non douloureux, dus au
vieillissement oculaire sont : la cataracte, le glaucome et la dgnrescence
maculaire lie lge.
Cataracte
Cest la premire cause de ccit dans le monde. En France, lintervention avec implantation se fait avec succs dans 99 % des cas.
Latteinte cristallinienne succde, partir de 65 70 ans, la manifestation de
la presbytie normale. Linterrogatoire dun patient de cette tranche dge rvle
une baisse dacuit visuelle en vision de prs et de loin. Le changement sest
fait lentement : dabord en vision de loin o les visages apparaissent un peu
flous, le patient a plus de difficult voir les bords des trottoirs et des marches,
il est gn en conduite automobile, surtout au crpuscule, bloui au soleil. Il
avoue quil se fatigue plus vite la lecture ou la couture, avec larmoiement,
malgr sa correction optique et un clairage meilleur. Cela permet de lui faire
prciser quil ne voit pas les objets et lignes dforms, na aucune douleur, ni
amaigrissement ni asthnie, et depuis quand il nest pas all voir
lophtalmologiste.
Lexamen est orient vers lacuit visuelle de loin en monoculaire, au test de
Monoyer (fig. 3 p. 19), et compar un examen prcdent. Il faut vrifier
travers un trou stnopique* quil lit mieux les lettres, condition quil nait pas
de cicatrice cornenne centrale gnante, due une atteinte cornenne antrieure. De prs, il a un peu de mal lire Parinaud 3 (fig. 6 p. 22) avec sa correction de presbyte. Cela, coupl au test dAmsler normal (fig. 18 p. 31), permet
dorienter le diagnostic vers une atteinte plutt cristallinienne que centrale
rtinienne.
Un examen par lophtalmologiste est ncessaire, il permet denvisager lintervention avec implantation au bon moment et peut rvler un risque de glaucome aigu par gonflement de la lentille cristallinienne, traiter au laser
prventivement (fig. 43 p. 65).
La tendance est maintenant doprer assez tt afin dviter au patient une gne
croissante et invalidante, mais cela dpend de ses activits et surtout de sa
demande. Un dficit important dans la vision des contrastes (fig. 57 p. 110),
dans celle des couleurs* et dans la vision nocturne en conduite automobile peut
entraner une intervention plus prcoce.
133
134
PERSONNE GE
Glaucome
Celui de lge mr, ainsi que le glaucome pression normale, sont
traits dans les chapitres hypertonies oculaires, atteinte du champ visuel
(pp. 64 et 106). Rappelons nanmoins quils voluent bas bruit, quils ne se
rvlent que tardivement par une gne visuelle et/ou un trouble du champ
visuel irrversibles.
Do limportance de consultations systmatiques en ophtalmologie que le
mdecin traitant devrait conseiller, tous les deux ans, partir de 40 ans. Il peut
en tre de mme chez le sujet g.
Pour cette raison, le glaucome constat chez un sujet g peut tre le fruit dune
volution dj ancienne ; il est le plus souvent associ une cataracte. Il participe, en ce cas, une dgradation progressive de la vision et du champ visuel,
malgr les traitements nombreux et efficaces actuels, tant mdicaux que chirurgicaux. Des oprations combines sont possibles : trabculectomie*, extraction
cristallinienne et implantation.
Le glaucome peut aussi, non seulement, dbuter tardivement mais aussi tre
difficile surveiller travers un cristallin plus ou moins cataract et tre parfois
associ une dgnrescence maculaire dbutante ou pas. Il peut encore se
rvler par un glaucome aigu (fig. 39 p. 57) ou subaigu d lexistence, jamais
souponne, dune chambre antrieure constitutionnellement troite, quune
cataracte contribue diminuer encore par gonflement du cristallin et blocage. Les
examens par chographie UBM* et par OCT* permettent depuis quelque temps
de diagnostiquer prcocement les angles risque de blocage (fig. 43 p. 65).
Le glaucome du sujet g peut donc avoir plusieurs visages.
Linterrogatoire chez une personne ge qui se dit gne progressivement, et
lexamen de la vision, du champ visuel au doigt*, le test central dAmsler (fig. 18
p. 31), la duret de lil, parfois une rougeur et une douleur, doivent guider le
mdecin et faire diriger le patient chez le spcialiste.
Le traitement ophtalmologique du glaucome chronique du sujet g est mdical, identique celui du sujet de la quarantaine (voir chapitre Champ visuel,
p. 106). Mais les dgts peuvent tre plus grands ; ils ncessitent alors, en
premire intention, une intervention par trabculoplastie* au laser. Celui du glaucome subaigu ou aigu bnficie plutt dune iridotomie* au laser, parfois dune
iridectomie*. Ou mme, suivant le stade constat, le spcialiste peut proposer
une trabculectomie*. Tous ces traitements sont toujours associs un traitement
local.
135
Dgnrescence maculaire
lie lge ou DMLA*
Elle dbute de plus en plus tt, parfois vers 50 ans ; son volution est
progressive au dbut. Cest la principale cause de malvoyance dans nos pays
industrialiss chez les sujets de cet ge. Elle se rpand de plus en plus avec
lallongement de lesprance de vie.
La dgnrescence maculaire du sujet g est une affection binoculaire, mais
avec un dcalage entre latteinte des deux yeux qui peut tre de quelques jours,
mois ou annes. Les signes prmonitoires ne sont pas bruyants : ce sont des
drsens* primaculaires, qui apparaissent petit petit au ple postrieur de la
rtine, situs dans la membrane de Bruch et visibles en OCT*. La maladie peut
rester silencieuse longtemps ; cest ce stade silencieux quil convient de les
dcouvrir afin de surveiller et traiter ds les premiers signes de menace ou de
souffrance maculaire.
En pratique, au cabinet du mdecin : dans sa forme installe, le patient se
plaint, diffrents degrs, dincapacits accomplir les gestes de la vie quotidienne en vision centrale : couture, lecture, cuisine, conduite automobile,
vision des couleurs, ou il a une vision dforme des objets, ou une tache grise
ou noire devant un il puis, ventuellement les deux.
Lexamen de lacuit est rvlateur : elle est basse, les lettres sont caches par
un flou ou une tache, et le patient bouge la tte pour regarder de ct. Le test
dAmsler (fig. 18 p. 31) rvle la tache ou le flou central ou les dformations
des lignes caractristiques des mtamorphopsies* (fig. 19 p. 32).
Il est possible dagir plus tt dautant plus que lophtalmologiste a signal
lexistence de drsens* du ple postrieur, ou quun il est dj atteint , car il
existe maintenant diffrents traitements prcoces efficaces. Il faut recommander galement aux patients de ne pas sexposer dangereusement au soleil, de
porter des lunettes teintes et un chapeau. Les enfants doivent tre
136
PERSONNE GE
particulirement protgs du soleil, car cest tout jeune que lon conditionne
ltat de vieillissement des tissus.
Les trois formes cliniques de la dgnrescence et leurs traitements nont pas
la mme volution.
La premire est celle dcrite plus haut qui prsente des drsens* primaculaires ou juxtamaculaires, sans baisse visuelle chez une personne dge mr et
qui peut nvoluer que tardivement. Do lintrt du test dAmsler en autocontrle domicile ds ce stade.
La deuxime est la forme dite sche, atrophique. Cette forme est dvolution
lente : il ny a aucun traitement actuellement. Le mdecin peut conseiller des
vasodilatateurs peu efficaces, et des supplments alimentaires : lutine,
carotne, zinc, vitamines C et E, omega 3.
La troisime, la forme dmateuse ou humide, ou sreuse est la plus
grave, la plus rapidement volutive, mais la seule quactuellement nous pouvons traiter et stopper, au moins en partie. Le premier signe, aprs linstallation
silencieuse de drsens* sreux, visibles langiographie fluorescinique et
lOCT*, est la dformation des droites ou mtamorphopsies*, quil faut guetter et
traiter en urgence.
La prise en charge trs rapide par spcialiste conditionne lefficacit
thrapeutique.
Les diffrents traitements des mtamorphopsies* de DMLA*, utiliss seuls ou
associs suivant le stade : le traitement au laser, la photothrapie et surtout les
anti-VEGF*, sont actuellement efficaces sils sont appliqus de faon prcoce.
Quel que soit le rsultat, il faut dire aux patients, en opposition aux ides
reues, quils ne seront pas aveugles au sens propre du mot, quils garderont
une vision priphrique leur permettant de pallier, en partie, leur handicap et
quun traitement trs prcoce et un suivi rgulier peut leur conserver une vision
utile.
Dans les formes hors de toute thrapeutique, on peut proposer ces patients
une rducation de basse vision, des aides optiques et informatiques en collaboration avec orthoptiste rducateur de basse vision, opticien, ophtalmologiste et mdecin. Cependant, en pratique, beaucoup de ces patients ne suivent
pas avec enthousiasme ces propositions daide (voir chapitre Malvoyant
p. 165).
137
138
ENFANT
Nouveau-n, la clinique
Ds la premire toilette, le seul geste dordre ophtalmologique est
dinstiller, dans chaque il du bb venant de natre, une goutte de collyre
antigonococcique et antichlamydiae afin dviter le dveloppement dune ophtalmie, contracte au passage du prine, autrefois grande gnratrice de ccit.
Une fois dans son berceau, le nouveau-n est examin par un pdiatre qui, en
cas danomalie, demande un examen ophtalmologique et une prise en charge
par un ophtalmologiste ds la sortie de clinique.
Il est souhaitable alors que le mdecin de famille ou le pdiatre soit en rapports
frquents avec ce spcialiste.
139
Nourrisson
Premire consultation
Le bb est vu un mois, dans les bras de sa mre, au cabinet du
mdecin ou du pdiatre. Lexamen des yeux doit faire partie du checking .
Linterrogatoire des parents et le carnet de sant donnent des renseignements
prcieux sur le droulement de la grossesse, les circonstances de la naissance
et les antcdents familiaux.
La simple observation du bb, pendant ce moment dentretien, permet de
constater son comportement gnral et visuel : regarde-t-il sa mre normalement ou plus souvent dans le vague ? Ou pire : plafonne-t-il ? Semble-t-il
photophobe ? A-t-il un il qui dvie ou un nystagmus* ? Une corne trouble ou
large (figs. 20 et 25 pp. 33 et 38), une pupille modifie ? Noter la teinte de sa
peau, de ses cils et de ses cheveux pour rechercher un albinisme. Sil a un larmoiement, celui-ci est-il clair ou infect, est-il constant ? A-t-il un il rouge ou
les deux ? Autant de questions auxquelles rpond la maman en mme temps
que se fait lobservation du bb.
Ensuite, le mdecin examine les yeux du nourrisson : la transparence et le
diamtre cornen (fig. 59 p. 141), la pupille qui doit tre totalement noire, son
diamtre (fig. 7 p. 23), il teste le rflexe pupillaire* la lumire, et loculomotricit
(figs. 8 et 16 pp. 24 et 29).
Lors de ce premier examen systmatique, limportant est de vrifier labsence
de certaines anomalies congnitales oculaires qui seraient traiter prcocement : strabisme*, glaucome, cataracte.
Strabisme* congnital du nourrisson
Cest le plus souvent un strabisme* convergent forte hypermtropie
ou myopie, parfois divergent, associ une amblyopie* uni ou bilatrale qui
nest pas facile affirmer. Il peut aussi tre associ un nystagmus* et un torticolis (voir chapitre Strabismes, pp. 73-76).
Interroger les parents sur leurs propres antcdents oculaires et sur ceux de leur
fratrie et de leurs autres enfants. Et envoyer, au moindre doute, lophtalmologiste. Car un traitement prcoce peut et doit se faire ds un mois de vie et
permet un dveloppement psychomoteur normal.
140
ENFANT
Il faut que les parents et le mdecin ou le pdiatre soient impliqus fortement
et comprennent parfaitement la ncessit de suivre, la lettre, le traitement et
daller rgulirement chez le spcialiste en faire contrler les progrs.
Ce nest qu ce prix que la vision binoculaire* (g. 45 p. 76) de lenfant strabique
peut se dvelopper entre la naissance et 2 ans.
De toute faon, mme devant un nourrisson paraissant voir normalement, le
mdecin gnraliste ou le pdiatre est seul en premire ligne. Cest lui qui
doit raisonnablement et de faon imprative provoquer un examen ophtalmologique ou de dpistage systmatique danomalies visuelles, ds la naissance ;
cest actuellement un enjeu de sant publique. Mais aussi 3/4 mois dge, car
lamblyopie unilatrale, qui peut tre prsente sans strabisme, est extrmement
difficile mettre en vidence. Plusieurs consultations rapproches sont souvent
ncessaires pour que lophtalmologiste lui-mme ait une certitude.
Le gnraliste ou le pdiatre peut aussi rexpliquer aux parents ce que le
spcialiste a entrepris et pourquoi.
Ceci implique la correspondance rgulire entre le mdecin traitant de lenfant
et lophtalmologiste.
Glaucome congnital
Laspect des yeux est le plus souvent caractristique, les deux cornes
sont larges et troubles, il y a buphtalmie*. Indpendamment de cela, la constatation dune corne un peu large (fig. 59) doit inciter le mdecin adresser le
bb au spcialiste afin de confirmer ou dliminer ce diagnostic, mme en
labsence dantcdent familial connu.
12,0
12,5
141
142
ENFANT
et du larmoiement, envoyer lophtalmologiste qui ouvrira la voie par un
sondage rapide et efficace, ou par une intubation sous anesthsie gnrale.
Dautres conjonctivites sont possibles
Elles sont moins spectaculaires, souvent associes un larmoiement
uni ou bilatral, frquent ou constant, dont linterrogatoire apprend quil existe
depuis le retour de clinique et dont les causes peuvent tre dcouvertes la
simple inspection. Au niveau des paupires on peut voir un piblpharon*, un
trichiasis* ou un distichiasis* (voir chapitre Pathologie palpbrale, p. 91).
Lexamen, dans ces trois cas, montre des cils irritant la corne (fig. 20 p. 33), qui
est abrase superficiellement et prend la fluorescine avec parfois ulcration.
Linstillation de cette simple goutte, suivie immdiatement dun peu de srum
physiologique, permet aussi de vrifier la permabilit de la voie lacrymale
(gs. 51 et 28 pp. 95 et 40) par rcupration, sur un Kleenex, dune goutte
colore la narine homolatrale.
Le traitement du bb est dabord mdical : un collyre antiseptique et une
pommade protectrice comme le Blphagel, dans la paupire infrieure avant
le coucher, et parfois un maintien de la paupire en trs lgre version avec un
sparadrap microporeux anallergisant, en attendant que tout rentre spontanment dans lordre. Par contre, sil y a malformation, seul lophtalmologiste peut
intervenir au bon moment.
Une rougeur oculaire importante accompagne de photophobie et de suspicion de douleur peut tre due une conjonctivite virale pidmique, avec
atteinte simultane des parents, ou herptique de primo-infection. Il faut
diriger le bb, alors, vers le spcialiste.
143
144
ENFANT
Kratites
Elles sont : herptiques ou bactriennes.
Kratite herptique de primo-infection : lenfant pleure, se cache lil douloureux. En labsence de traumatisme, une douleur subite lil avec rougeur,
vsicules palpbrales, adnopathie prtragienne, trouble cornen (fig. 26 p. 38),
photophobie et larmoiement voquent le diagnostic. Le contage peut tre
retrouv auprs des parents. Le traitement est un antiviral : Virgan gel ophtalmique, sur les vsicules et dans lil, 3 4 fois par jour. Faire contrler par
lophtalmologiste les lsions cornennes.
NB : Ne jamais prescrire de corticodes locaux, mme palpbraux.
Kratite bactrienne : elle est rare mais dangereuse, envoyer au plus vite
lophtalmologiste.
Tumfactions palpbrales
Orgelet du bord palpbral (fig. 21 p. 34). Frquent, le traitement est un collyre antistaphylococcique et une pommade Fucithalmic oculaire, 4 fois par
jour pendant 6 jours (p. 90).
Chalazion*, plus rare chez lenfant, que lon traite avec Fucithalmic gel le
plus souvent et que lon nenvoie oprer quexceptionnellement (pages xxx).
Complications orbitaires infectieuses et inflammatoires avec dme palpbral, dorigine sinusienne et/ou ethmodale, qui peuvent entraner une iritis, ou
une uvite, atteindre le septum orbitaire (gs. 11, 20 et 48 pp. 26, 33 et 88) et
doivent faire suspecter lextension une cellulite orbitaire avec risque de
thrombophlbite du sinus caverneux (fig. 47 p. 87). Grande urgence envoyer
lhpital pour traitement gnral et local.
145
Autres pathologies
Un torticolis isol ou associ un strabisme ou/et un nystagmus*,
une chute dacuit visuelle subite, une gne dans le champ visuel : lenfant se
cogne dans les obstacles quil aurait d viter, un trouble de loculomotricit
paralytique (fig. 16 p. 29) doivent faire rechercher une cause oculaire acquise
ou hrditaire, ou une origine neurologique oculaire ou crbrale.
Adolescent
La plupart des causes frquentes de consultation cites dans le paragraphe enfant sont possibles chez ladolescent qui vient voir son mdecin de
famille. Quelques particularits sont prciser : les troubles de rfraction*, les
cphales de ladolescent, et quelques autres causes plus rares mais graves.
146
ENFANT
Troubles de rfraction*
Myopie scolaire, dite bnigne
Cest souvent en cette priode quelle apparat ou augmente et gne
beaucoup le travail scolaire. Le, ou la, jeune collgien ou lycen se plaint de
mal voir, au tableau, les quations de son prof de maths ou davoir mal la
tte, en rentrant de lcole ou du collge.
Linterrogatoire rvle parfois une myopie maternelle ou paternelle connue.
Lexamen de lacuit visuelle montre une baisse 4 ou 5/10, parfois plus. La
consultation ophtalmologique simpose.
Hypermtropie
Elle peut tre importante ; en ce cas elle sest, le plus souvent, manifeste plus tt, au moment de lapprentissage de la lecture, avec une gne de
loin par troubles de laccommodation et accompagne de maux de tte.
Astigmatisme
Il est souvent plus ou moins associ une myopie ou une hypermtropie, il peut gner normment la vision en classe et gnrer lui aussi des
cphales.
Dans ces trois cas, si le jeune patient, porteur de lunettes en permanence,
demande porter des lentilles, il est important de lui expliquer, avant de lenvoyer consulter lophtalmologiste avec une lettre, les avantages et les
contraintes de cet quipement (voir chapitre Corrections des anomalies,
p. 179). Le mdecin doit aussi le mettre en garde contre le port de lentilles sans
consultation auprs dun ophtalmologiste, et lui indiquer les dangers poser
sur ses yeux des lentilles mal adaptes, en mauvais tat ou longtemps sans
surveillance, ou encore des lentilles colores achetes et portes sans contrle.
(Voir chapitre Complications des lentilles, pp. 68 et 69)
Cphales
Chez ladolescent, elles ncessitent une grande attention, dautant
plus quil sagit dun symptme gnralement nouveau et de causes diverses.
Linterrogatoire est capital, sans influencer le jeune par des questions trop images : on recherche l aura possible, les horaires, lintensit, la frquence des
crises ; on fait dcrire la douleur, sa ou ses localisations variables ou non, ses
147
148
ENFANT
une maladie de Stargardt ou dgnrescence maculaire hrditaire qui peut,
dailleurs, dbuter plus tt dans lenfance par un scotome* central, et une atteinte
centrale lexamen lectrophysiologique (figs. 60 et 61).
(Voir chapitre Principales causes de ccit p. 158)
ERG photopique
Blanc
Rouge
B1
OD
OD
A1
OG
OG
60
120
180
ms
ERG scotopique
Rouge
120
180
ms
180
ms
Bleu
OD
60
B2
OD
A1
OG
OG
60
120
180
ms
60
120
Fig. 60 Llectrortinogramme binoculaire montre quen ambiance photopique, la rponse A aux stimuli blancs est prsente, quoique faible, alors que
la rponse des cnes au rouge B est plate. En ambiance scotopique, la rponse
au stimulus rouge C est teinte, et celle des btonnets au bleu D est faible mais
prsente. Cela voque, chez cet enfant, une dystrophie des cnes ou une dgnrescence centrale gntique.
149
PEV
DA 30'
Binoculaire
5
1
5V
Lobe D
3
4
2
5V
Lobe G
5
1
100 ms
N135
P100
ON/OFF
5 V
Lobe D
N75
5V
N135
P100
Lobe G
il Droit
N75
P100
ON/OFF
5V
Lobe D
N75
N135
5V
Lobe G
P100
il gauche
N75
Fig. 61 Le potentiel voqu visuel de ce petit enfant, que ce soit en binoculaire (A) ou monoculaire (B et B), montre des rponses trs perturbes en
morphologie et en latence aux damiers de 30 minutes darc et un PEV prsent,
mais de latences peu reproductibles aux damiers en stimulation on/off.
Ceci confirme la permabilit des voies visuelles, mais avec atteinte du faisceau
maculaire, et correspond au diagnostic de dystrophie des cnes voqu sur
lERG prcdent. La vision centrale est basse (2/10).
150
ENFANT
Trouble du champ visuel associ ou pas
une baisse dacuit
Outre une atteinte neurologique, cela peut tre le signe de :
dgnrescence pigmentaire hrditaire dbutante avec trouble dans le
champ visuel priphrique et atteinte de llectrortinogramme* (figs. 52, 53 et 54
pp. 105 et 106) ;
glaucome juvnile (p. 154) ;
pousse inflammatoire de toxoplasmose congnitale passe inaperue,
ncessitant un traitement prolong lourd de tri ou quadrithrapie (voir
Principales causes de ccit, p. 159).
151
CCIT
CONGNITALE
OU HRDITAIRE
DE LENFANT ET
DE LADOLESCENT
153
Le glaucome congnital
Cest une maladie hypertensive oculaire redoutable. Elle peut tre lie
une dysgnsie par anomalie de dveloppement embryonnaire de langle
irido-cornen (fig. 24 p. 37) cest le glaucome congnital primitif infantile ou
juvnile suivant son ge dapparition, ou une anomalie de dveloppement
associe dautres malformations oculaires ou somatiques.
Glaucome congnital primitif infantile
Il est dcelable au premier examen (voir chapitre Nourrisson). Les
signes remarqus par les parents sont une irritation oculaire avec larmoiement
clair, sans infection notable, photophobie importante, blpharospasme et parfois corne bizarre .
lexamen, la buphtalmie* est plus ou moins importante, lil parat plus grand
ou gros, la corne a un diamtre effectivement large (fig. 59 p. 141) mgalocorne et parat grise ou moins claire ; elle peut mme tre bleute, trs
exophtalmique et cacher la mydriase* pupillaire (fig. 7 p. 23). Ces signes, mme
rduits un grand diamtre cornen, doivent faire craindre un glaucome et
envoyer en urgence en milieu spcialis o lexamen sera fait sous anesthsie
gnrale.
Cest une affection congnitale rare mais grave, bilatrale dans 80 % des cas,
hrditaire et conduisant, sans le seul traitement chirurgical prcoce, la ccit.
Glaucome congnital juvnile
Grave car insidieux et de diagnostic plus tardif, il est souvent reconnu
lors dun examen systmatique pour fatigue visuelle ou motiv par des antcdents familiaux. Lophtalmologiste consult dcouvre une papille trs excave,
un champ visuel modifi et souvent une tension oculaire leve. Le traitement
par collyres hypotenseurs et chirurgie, parfois rptitive de diffrentes
techniques, demande un suivi trs rgulier. Le pronostic visuel est grave.
Le dpistage gntique, dans les deux cas, est impratif dans les familles
risques et consanguinit.
Glaucomes par anomalies associes dautres malformations
Ils se prsentent diversement selon les malformations, telles que laniridie*, ou
le syndrome de Marfan par exemple, dans lequel il est accompagn de
154
Cataracte congnitale
Deuxime malformation que le pdiatre ou le mdecin doit guetter le
plus prcocement possible par un examen des pupilles du nouveau-n et du
nourrisson (fig. 8 p. 24). La vision de lenfant dpend de la prcocit du traitement. La cataracte peut revtir plusieurs formes.
Elle peut tre totale avec pupille blanche, regard plafonnant et souvent strabisme* et nystagmus*, ou nuclaire, cest--dire cristallinienne centrale, moins
obturante, ou partielle, isole, difficile dtecter car elle donne une acuit
basse mais suffisante au dveloppement du bb.
Cest une opacit du cristallin qui saccompagne de troubles visuels plus ou
moins importants selon le type dopacification. Elle peut tre uni ou bilatrale.
Le traitement est toujours chirurgical, par implantation dun cristallin artificiel
et dautant plus efficace quil est pratiqu trs tt, dans la mme sance pour
les deux yeux. Car le cristallin cataract empche la vision de se dvelopper et
entrane une amblyopie* bilatrale ou unilatrale. Les progrs de la chirurgie, par
implantation cristallinienne, ont transform les rsultats visuels, par rapport
aux normes verres convergents et leurs aberrations gnantes, ou au port de
lentilles chez des petits enfants. La rcupration visuelle, obtenue par rducation de lamblyopie* unilatrale, a incit oprer prcocement, mme dans ce
cas. Cela peut se discuter nanmoins au cas par cas, les cataractes pouvant tre
compltes, bilatrales, associes dautres malformations et rduire la vision
du bb une perception lumineuse, avec nystagmus*. Quoi quil en soit, lintervention la plus prcoce possible a pour but de faciliter au moins le dveloppement psychomoteur de lenfant, mme sil nacquiert quune acuit autour
de 2 4/10. Beaucoup, oprs tt, bnficient dune meilleure acuit,
surveiller nanmoins en raison de risques de complications futures.
Les causes de cataracte congnitale sont nombreuses :
Cause virale maternelle, le cristallin se formant dans le premier mois de la
grossesse : rubole, rougeole, grippe, hpatites, etc. Do lobligation des
contrles danticorps spcifiques en dbut de grossesse et de vaccination des
enfants en bas ge.
155
Ectopies cristalliniennes*
Ce sont des malformations du cristallin avec malposition devant la
pupille. Elles sont le plus souvent associes au syndrome de Marfan ou celui
de Marchesani qui est, contrairement au Marfan, un nanisme associ dautres
anomalies.
Astigmatisme
Il est toujours congnital chez lenfant, sauf en cas de traumatisme
cornen ou cristallinien.
156
Hrdodgnrescences chorio-rtiniennes
Les plus courantes sont lamaurose de Leber, la rtinopathie pigmentaire, la maladie de Stargardt et lalbinisme.
Amaurose congnitale de Leber
Ne pas la confondre avec latrophie optique de Leber qui, elle, survient chez un homme jeune. Il sagit dune ccit complte chez un bb qui
nat pratiquement aveugle. Il plafonne , ne regarde pas sa mre, a un nystagmus* important et une diminution ou abolition des rflexes pupillaires (voir
Examen du nourrisson, p. 140 et fig. 8 p. 24). La notion dhrdit familiale
connue, rcessive ou dominante, doit rendre vigilant. Seul llectrortinogramme*
(fig. 33 p. 45) permet une certitude diagnostique en montrant un trac compltement teint toutes les stimulations. Une thrapie gnique lessai est
actuellement en phase encourageante.
Rtinopathie pigmentaire
Elle est gnralement dapparition plus tardive, se rvle souvent par
une hmralopie* lge scolaire, associe une atteinte progressive du champ
visuel bilatral. Elle aboutit une quasi-ccit priphrique lge adulte, avec
une vision maculaire conserve, mais vision comme travers un tube, disparaissant la dernire. Llectrortinogramme* est plus ou moins teint essentiellement aux stimulations des btonnets et le champ visuel est tubulaire (fig. 52-54
pp. 105-107).
Le caractre hrditaire est le plus souvent rcessif et associ une consanguinit des parents, souvent mditerranens. Il existe des formes atypiques
157
Malformations cornennes
Parmi elles, la sclrocorne qui est une opacification congnitale de la
corne, et les dystrophies congnitales qui dveloppent des opacits plus ou
moins variables dissmines sur la corne.
158
159
Tumeurs oculaires
La principale est le rtinoblastome (chapitres pupille blanche et petit
enfant pp. 71 et 146), peu frquent, mais hrditaire. Le pronostic, non seulement visuel mais vital, malgr les thrapeutiques actuelles, est grave. Une surveillance ophtalmologique et oncologique est indispensable pendant toute
lenfance.
Ccits traumatiques
Elles sont le plus souvent unilatrales avec des lsions variables, mais
qui peuvent tre graves dues des jeux pointus, une boule de neige dure, une
balle de squash ou tennis, etc.
Prise en charge du bb
et de lenfant malvoyant
Elle se fait dans des services spcialiss appels SAFEP pour le bb et
SAAAIS pour lenfant : Service daccompagnement familial et dducation
prcoce et Service daide lacquisition de lautonomie et lintgration scolaire. Ces deux structures sont souvent groupes en une seule et diriges administrativement par un directeur, et mdicalement par un ophtalmologiste ; elles
comprennent de plus une quipe pluridisciplinaire de psychologue, psychomotricien, orthoptiste spcialis dans la malvision, AVJiste (activit de la vie
journalire), instructeur de locomotion, enseignant spcialis
160
161
162
MALVOYANT
ET AVEUGLE
163
164
MALVOYANT ET AVEUGLE
Dgnrescence maculaire lie lge DMLA* (voir chapitres Baisse dacuit
visuelle et Personne ge pp. 98 et 131).
Le mdecin ne sait pas toujours que ltat de malvoyance une fois trait,
consolid et reconnu est aid, en France, par divers services spcialiss de
rducation et dintgration du malvoyant bb, enfant, adolescent et
adulte dans beaucoup de dpartements, et dont la prise en charge est assure
par la scurit sociale et les associations. Les services hospitaliers doivent
fournir ces adresses.
Rducation spcifique base sur un protocole dvaluation des potentiels
sensoriels et cognitifs prsents et pris en considration dans leur globalit par
une quipe pluridisciplinaire (voir Prise en charge du bb malvoyant p. 160).
Certains services proposent des internats pendant le temps de la rducation
ou des conduites en taxi du domicile du patient au service de rducation pour
chaque sance.
Pour malvoyants et aveugles, il existe galement des associations de chiens
guides qui fournissent gratuitement le chien dress et assurent la formation du
patient et ladaptation mutuelle entre le chien et son futur matre.
Mais bien souvent le patient, surtout g, est dsabus et nadhre pas ces
projets.
165
NEUROOPHTALMOLOGIE
Kratite neurotrophique
ou kratite neuroparalytique
Cest une lsion cornenne provoque par un dficit de linnervation
de la corne, responsable de troubles trophiques avec altration du renouvellement de lpithlium cornen (fig. 25 p. 38).
Elle est caractrise par une ulcration non douloureuse chronique avec
hypoesthsie ou anesthsie cornenne, qui est prsente ds le dbut et donne
quasiment le diagnostic.
La conjonctive est terne, jauntre, cireuse, et le film lacrymal remplac par une
scrtion filamenteuse. La recherche de scheresse oculaire peut se faire au
buvard de Schirmer (fig. 29 p. 41).
167
Neuropathies optiques
Le nerf optique a une pathologie particulire, du fait de son trajet
troit dans le canal optique (fig. 12 p. 27), de sa vascularisation et de sa
structure.
Les lsions dont il peut souffrir donnent des expressions cliniques diversifies :
elles peuvent tre vasculaires, ischmiques, inflammatoires, oculaires ou orbitaires expansives, dues une hypertonie intracrnienne ou toute cause systmique toxique ou traumatique.
Quelle que soit la cause, le patient se plaint essentiellement de baisse dacuit
visuelle centrale unilatrale, plus rarement bilatrale, ou dune atteinte du
champ visuel central ou priphrique (chapitre baisse dacuit, atteinte du
champ visuel, pp. 98, 104 et figs. 56, 31 et 17 pp. 109, 43 et 30).
168
NEURO-OPHTALMOLOGIE
Nvrites optiques
Ce sont des neuropathies inflammatoires ou neuropathies dmylinisantes dont le diagnostic est clinique.
Souvent au printemps, un sujet de moins de 45 ans, plutt une femme, vient
consulter pour baisse unilatrale de la vision depuis quelques heures ou
quelques jours. Elle a, subitement, du mal coudre, lire et conduire.
linterrogatoire, on cherche des signes ayant prcd la simple baisse
visuelle : une gne la lumire avec clairs photopsies et une douleur majore par les mouvements oculaires. La patiente dcrit une distorsion de la trajectoire de sa balle de tennis ou dune voiture quelle croise difficilement. On
dvoile ainsi une gne fluctuante, saccentuant parfois leffort, avec photophobie dblouissement.
On limine rapidement un ventuel traumatisme rcent oculaire ou crbral.
lexamen, lacuit est diminue ou trs basse dun ct : cest une amaurose*.
Au niveau des pupilles, on dcouvre un dficit affrent relatif* qui indique le ct
atteint (figs. 8 et 10 pp. 24 et 25).
Le champ visuel au doigt* et au carton dAmsler (fig. 18 p. 31) montre une atteinte
plutt centrale ou diffuse.
Il faut demander, en urgence, un examen du fond dil lophtalmologiste :
cest une nvrite optique inflammatoire.
La cause, recherche par le bilan biologique et neuro-ophtalmologique incluant
IRM, potentiel voqu visuel* (fig. 34 p. 46), ponction lombaire, est en premier la
sclrose en plaques. Il peut aussi sagir de causes inflammatoires ou infectieuses. La sclrose en plaques nest pas toujours diagnostique immdiatement.
Lvolution peut tre spontane vers la rgression en 2 3 semaines, seul le
potentiel voqu visuel* peut rester perturb plus longtemps. De toute faon, un
traitement corticode intraveineux est gnralement institu en milieu hospitalier et acclre la rgression, mais des pousses nouvelles peuvent survenir,
ainsi quune bilatralisation ou tout autre dficit neurologique confirmant le
diagnostic de sclrose en plaques.
La surveillance et la liaison mdecin/ophtalmologiste est de rgle.
169
170
NEURO-OPHTALMOLOGIE
durgence et latteinte artritique, de multiples autres causes peuvent tre
responsables dune neuropathie optique : thrombose carotidienne, sclrose en
plaques, et mme hypertension intracrnienne, ou atteintes des voies optiques
(fig. 17 p. 30).
Il ny a pas de consensus net sur le traitement : corticodes, vasodilatateurs,
dcompression du nerf optique, et surtout prise en compte des facteurs de
risques vasculaires. Le pronostic est variable, en fonction de lge et du temps.
En cas datteinte bilatrale importante, la vision reste basse et une rducation
de malvoyance peut tre indique (voir chapitre Malvoyant p. 163).
171
Cphales et migraines
Lorsquun patient se plaint de maux de tte, la vigilance est dautant
plus de rgle quil dit navoir jamais mal la tte dhabitude.
Docteur, jai mal la tte . Cest presque un leitmotiv en consultation ! Il ne
faut pourtant pas ngliger cette plainte avant dtre convaincu du diagnostic de
migraine ophtalmique ou de cphale de tension.
Depuis quand ? Avez-vous eu un traumatisme rcemment ? Avez-vous souvent mal la tte ? Y a-t-il des migraineux dans votre famille ? Comment se
manifeste la douleur ? Sans influencer, il faut essayer de savoir si elle est en
casque, priorbitaire, en coup de tonnerre, latrale et alternante dun ct
172
NEURO-OPHTALMOLOGIE
lautre, si le visage est rouge et chaud en mme temps algie possible vasculaire de la face . Considrer aussi lge du patient : jeune et hypermtrope,
songer un trouble accommodatif (fig. 44 p. 74). Douleur dentaire ou sinusienne, algie locorgionale sont explorer ventuellement.
Y a-t-il des signes neurologiques associs que linterrogatoire, lobservation et
lexamen mettent en vidence : diplopie*, baisse dacuit, ptsis*, anisocorie*
(figs. 8, 9 et 10 pp. 24-25) vomissements, nauses, acouphnes ? La douleur
a-t-elle t prcde damaurose* transitoire unilatrale ?
Autant de signes qui peuvent tre associs une cphale subite et faire demander un bilan ophtalmologique ou neuro-ophtalmologique parfois urgent.
On peut voquer la maladie de Horton (pp. 99-101, 105, 111, 125-129) devant
un amaigrissement, une asthnie et une baisse visuelle, ou un glaucome si un
il est douloureux, tendu, rouge, avec une mydriase* (fig. 7 p. 23) chez une
personne ge.
Par contre, une cphale frquente : alternante droite/gauche, durant quelques
heures 2 ou 3 jours, exacerbe au moment des rgles chez la femme, prcde
daura scintillante scotome scintillant central, allant vers la priphrie, durant
une demi-heure environ le plus souvent suivie de douleur pulsatile homolatrale laura, ou survenant dans le froid ou la grande chaleur ou lors dun
effort ou accompagne de trouble du champ visuel peu spcifique et court, ou
de troubles digestifs, dans une famille o la migraine est connue, ne prsente
pas de caractre dinquitude et ne doit pas mener systmatiquement demander un bilan neurologique.
Tout est dans le contexte, les rponses du patient linterrogatoire, linspection
et lexamen (chapitre Adolescent p. 147).
Le problme du diagnostic est celui de la premire manifestation, la migraine
est alors un diagnostic dlimination.
Le traitement de la migraine est un traitement de fond associ un traitement
de la crise par triptans et antalgiques, ventuellement institu en service
neurologique.
173
174
ANOMALIES
VISUELLES
OPTIQUES
ET LEURS
CORRECTIONS
Description
Ce sont principalement les myopies, hypermtropies, et astigmatismes. Une quatrime anomalie visuelle est la presbytie.
Leurs corrections se font laide de verres, de lentilles ou de chirurgie
rfractive.
175
176
Hypermtropie
Elle est aussi congnitale.
Tout enfant vision normale nat hypermtrope de 3 dioptries environ. Son
il est encore un peu petit (figs. 1 et 2 pp. 17 et 18). Lil devient emmtrope*
entre 3 et 10 ans environ, voire myope ladolescence (voir chapitres Petit
enfant et Adolescent).
Par contre une hypermtropie de 5 ou 6 dioptries la naissance, avec ou sans
strabisme, doit tre traite afin dviter lamblyopie* et afin de dvelopper la
vision binoculaire* (figs. 45 et 62 pp. 76 et 164, chapitre Principales causes de
ccit).
Lhypermtropie ne se rvle pas toujours aussi forte au dbut ; latente elle
entrane accommodation (fig. 44 p. 74) et convergence anormales (voir chapitre
Strabisme convergent accommodatif, p. 73).
La correction de lhypermtropie se fait par interposition de verres ou lentilles
convergents, ou par chirurgie rfractive.
Astigmatisme
Lastigmatisme est d une anomalie de la sphre cornenne dont la
surface nest plus parfaitement lisse (voir chapitre Enfant, Adolescent,
Principales causes de ccit pp. 145-148, 156).
Il est le plus souvent congnital cornen mais il peut tre acquis, cornen ou
cristallinien, ou la consquence dun traumatisme, plus difficile corriger.
177
Presbytie
Cest la consquence du vieillissement du cristallin qui perd petit
petit de sa souplesse et donc de sa puissance de convergence accommodative
(fig. 44 p. 74). Le dbut de la gne de prs peut tre variable, mais il reste
inluctable.
Ceci oblige le patient porter ou ajouter une correction convergente, en
vision de prs, de 0,50 dioptrie partir de 40 ans environ, jusqu 3 dioptries
60 ans et plus. Seuls les myopes partir de 3 dioptries de puissance myopique
sont avantags de prs 60 ans, ils peuvent lire en soulevant leurs verres.
Actuellement, la majorit des patients gs de plus de 60 ans porte des verres
progressifs, et de plus en plus des lentilles journalires progressives. Certains
178
Mthodes de corrections
Ds le XIIe sicle, on a su corriger la presbytie si gnante pour les
savants et moines, auteurs denluminures et de livres sacrs. Les bsicles
de Petrus Comestor ne sont plus que des reliques.
Depuis 30 ans, verres correcteurs sur montures de luxe et lentilles de plus en
plus fines, coqueluche des jeunes femmes, risquent dtre supplants en ce
XXIe sicle par la chirurgie rfractive.
Les verres
Les verres actuels, quils soient concaves, convexes, sphro-cylindriques ou progressifs, doivent tre bien centrs. Et les verres cylindriques ou/
et progressifs notamment ne doivent pas tourner dans la monture ; cest pourquoi, les montures rondes sont proscrire, de faon ne pas engendrer dhtrophorie* pouvant provoquer des cphales. Renvoyer alors lophtalmologiste
et lopticien.
Les lentilles
Actuellement des lentilles souples ou rigides permettent de corriger la
plupart des troubles de rfraction*. Le choix est fait par lophtalmologiste en
concertation avec le patient.
Les lentilles rigides troites, de 9 mm de diamtre, mnageant le limbe* et
permables loxygne ncessaire la transparence de la corne (figs. 20, 24
et 25 pp. 33, 37 et 38), constituent une assurance contre les ngligences dentretien et les complications, surtout chez les jeunes. Leur rigidit leur confre le
pouvoir de correction dastigmatismes et de rfractions* ammtropiques
complexes (figs. 1 et 2 pp. 17 et 18).
Les lentilles souples port journalier , et jetes tous les soirs, assurent aussi
une hygine correcte, une oxygnation cornenne convenable et une bonne
vision.
179
Chirurgie rfractive
On pratique des interventions chirurgicales au laser trs au point pour
la myopie simple, et pour lhypermtropie et lastigmatisme avec de plus en
plus de prcision. On pose couramment des implants correction progressive,
vitant toute lunette et toute lentille lors de chirurgie de la cataracte. Certains
sont souples ou multifocaux. Les progrs, en matire dimplants, sont
constants et performants.
Dautres interventions intracornennes ou prothses intra-oculaires susceptibles de corriger aussi la presbytie ont donn des rsultats encore alatoires.
Les dernires techniques proposes aux presbytes sont plutt par presbylasik*
ou par mthode dite Intracor*, ou encore par implants multifocaux* trs
performants.
La chirurgie vise correctrice de la rfraction na pas dit son dernier mot.
180
181
VISION
ET CONDUITE
DE VHICULES
183
184
185
CONCLUSION
Jespre que ce petit livre vous ouvrira, amis gnralistes, pdiatres,
orthoptistes et autres lecteurs, la voie de lophtalmologie de tous les jours.
Il me plat, au final, de vous transmettre, trs modestement, quelques touches
de lvolution des techniques ophtalmologiques que jvoque, peine, dans ce
recueil. Depuis le port des bsicles illustr par Petrus Comestor, le mangeur
de livres au XIIe sicle jusquaux Varilux multifocaux, aux lentilles hyperconfortables portes journellement par nos amtropes modernes et jetes
chaque soir, en passant par les interventions rfractives Lasik* pour les amtropes, Intracor* pour les presbytes ou cross-linking* pour les kratocnes* volutifs Depuis lablation du cristallin souvent hypermr, en extra-capsulaire,
la ventouse ou la pince, sous ouverture cornenne large, tel que nous lenseignaient nos matres, jusqu la phacomulsification sous microscope et introduction par une ouverture presque ponctuelle, dun cristallin artificiel pliable,
multifocal, parfois capable de restituer une accommodation bientt quasi
parfaite tous nos futurs grands-parents , les progrs de ces quarante dernires annes nont cess de transformer notre pratique ophtalmologique de
jour en jour. Avec lapparition des technologies dimagerie, de topographie, de
biomtrie, dchographie, dlectrophysiologie, danalyses, et doptique adaptative in vivo, nous sommes passs de la simple observation, trs subjective
lophtalmoscope, dune macula dmateuse ou dune excavation papillaire
douteuse , la possibilit de voir limage des couches rtiniennes, des fibres
optiques et des tuniques vasculaires voluer, presque sous nos yeux, au fur et
mesure des examens transmis par computers. Rcemment aussi, lutilisation
des anti-VEGF* et les possibilits dinjections intra-oculaires ou dimplants ont
considrablement amlior lvolution des DMLA* et des atteintes diabtiques
et inflammatoires. Les interventions ultramicroscopiques sur la rtine centrale
rvolutionnent lavenir proche des malvoyants, et jen passe
187
LEXIQUE
Acuit visuelle
Lunit dacuit visuelle correspond au pouvoir de sparation de lil.
Lacuit de 10/10 est un chiffre conventionnel qui dsigne la meilleure acuit
thorique, dans des conditions dclairage donnes. Lacuit est maximale au
centre de la fova ; elle diminue progressivement, ds la macula, au fur et
mesure que les cnes diminuent en nombre jusqu 1/10 en priphrie rtinienne, qui ne comporte que des btonnets. Faible la naissance, elle peut
atteindre 15 20/10 15 ans et diminue avec le vieillissement. Lil normal,
sans clairage, na que 2/10 la nuit ; il ne voit plus les couleurs ni les contrastes,
seulement les formes et les mouvements.
189
Amaurose
Ccit centrale, le plus souvent complte. Mais qui peut tre
transitoire.
Amblyopie
Dfaut dacuit visuelle non amliorable par correction optique.
Bilatrale, cest une malvoyance. Unilatrale, elle peut passer inaperue chez le
petit enfant et tre un facteur de mauvaise vision binoculaire*. Elle peut tre amliore avant deux ans, par correction optique et occlusion du bon il, sous
surveillance. Elle est souvent associe un strabisme* et une anisomtropie*,
parfois un nystagmus*, ou un torticolis.
Amtropie
Anomalie de rfraction* caractrise par la non mise au point sur la
rtine de lobjet fix au loin en labsence daccommodation : myopie, hypermtropie ou astigmatisme. Elle peut tre axile ou due un trouble de rfringence pathologique (fig. 2 p. 18). Sa puissance relle est obtenue chez lenfant
aprs blocage de laccommodation (g. 44 p. 74).
AMIRS
Anomalies micro-vasculaires intra-rtiniennes. Ce sont des zones
dischmie rtinienne* de non-perfusion primaculaires ou priphriques, tmoins
de microthromboses capillaires associes des dilatations et bourgeonnements
vasculaires no-vaisseaux intrartiniens et micro-anvrysmes appendus aux
vaisseaux en priphrie de ces territoires dexclusion.
190
LEXIQUE
Angiographie rtinienne
la fluorescine
et au vert dindocyanine
Examen des vaisseaux rtiniens et de ltat de la chorio-rtine avant,
pendant et aprs injection intraveineuse de fluorescine. Des photographies
rtiniennes sont prises aux diffrents temps de circulation du produit. Lexamen
rend compte de la possibilit de retard dinjection, de lsions vasculaires et
rtiniennes, ddme, de territoires dexclusion, dAMIRS*, et des no-vaisseaux visibles.
Linjection au vert dindocyanine, en seconde intention, visualise, elle, les novaisseaux chorodiens occultes, cest--dire non visibles spontanment, le
dcollement de lpithlium pigmentaire, les tumeurs, les chorodites, etc.
Aniridie
Absence congnitale diris entranant malvoyance et grande
photophobie.
Anisiconie
Diffrence de taille des deux images sur la rtine, dpendant de la
rfraction* amtropique et perturbant la vision binoculaire*.
Anisochromie
Les deux iris dun mme patient sont de couleur diffrente ; elle est le
plus souvent congnitale, ou peut tre pathologique (htrochromie*).
191
Anisocorie
Pupilles de diamtres diffrents (gs. 7 10 pp. 23-25).
Anisomtropie
Diffrence de rfraction* entre les deux yeux entranant une diffrence
de taille (ou anisiconie*) entre les images perues sur la rtine, par exemple : les
deux yeux myopes, mais de puissance trs diffrente ou lun myope, lautre
hypermtrope.
Athalamie
Chambre antrieure de lil plate. Se voit dans les perforations cornennes traumatiques, lulcre et le glaucome aigu.
Aphakie
Etat de lil en absence de cristallin, sans implantation artificielle. La
vision est trs mauvaise car elle ncessite une correction par verre ou lentille
cornenne substitutive au cristallin dau moins 20 dioptries, ce qui est difficile
adapter et supporter.
Barrire hmato-rtinienne
Les membranes des capillaires chorio-rtiniens, comme dans le cerveau, constituent une barrire tanche qui rglemente les changes entre le
compartiment vasculaire et les tissus qui lentourent.
192
LEXIQUE
Dans le diabte, la lsion initiale est lpaississement des membranes
des capillaires, tmoin du diabte et de sa dure. Il apparat prcocement, il est
directement en rapport avec lhyperglycmie. Cela aboutit lapparition
dAMIRS* par permabilit anormale du rseau capillaire primaculaire et des
vaisseaux du ple postrieur entranant : a/ zones de non-perfusion capillaire
avec exclusion de territoires rtiniens ; b/ micro-anvrysmes ; c/ shunts artrioveineux ; d/ no-vaisseaux en bordure des zones dischmie avec entre dans
la rtinopathie prolifrante.
Biomtrie oculaire
Examen qui permet de connatre lpaisseur de la corne ou dun autre
tissu oculaire.
Blpharite
Inflammation de la paupire avec rougeur, gonflement. Les causes en
sont diverses, le plus souvent allergiques.
Blpharospasme
Battement incontrl des paupires, par dystonie focale du muscle
orbiculaire. Il peut tre douloureux, trait par injections de toxine botulique.
193
Buphtalmie
Prominence de lil avec dme et dformation cornenne due un
glaucome congnital.
Campimtrie
Mesure du champ visuel*
Chalazion
Tumfaction inflammatoire des glandes de Meibomius contenues
dans le tarse palpbral. Si le traitement par antibiotiques ne le fait pas disparatre assez rapidement, il doit tre opr par lophtalmologiste. Un examen
anatomopathologique doit tre demand en cas de rcidive afin dliminer un
carcinome sbac.
194
LEXIQUE
Champ visuel
Cest la projection de lensemble des points vus par un il fixant droit
devant, en position primaire , tte et il immobiles. Il ne faut pas le
confondre avec le champ du regard, tte et il mobiles. Il permet de dterminer les limites de la vision et de la sensibilit rtinienne priphriques et centrales par des stimuli lumineux dintensits variables. Les zones de mme
sensibilit sappellent les isoptres. La tache aveugle, situe 10 15 temporal de la macula est un scotome* non peru physiologique, on le dit ngatif ,
alors que les scotomes perus comme une tache dans le champ visuel sont dits
positifs . Il existe aussi en pathologie neuro-ophtalmologique des scotomes
non perus, ngatifs. Le champ visuel* peut tre test grossirement au doigt*, et
par plusieurs moyens : cintique ou statique et au centre par le test dAmsler
(fig. 56, 31 et 18 pp. 109, 43 et 31).
Chmosis
dme oculo-palpbral sous-conjonctival, avec inflammation (fig. 37
p. 54).
195
Chorio-rtine
On appelle chorio-rtine lassociation de ces deux tuniques, chorode
et rtine, qui sont lies au niveau de la lame vitre de Bruch, laquelle unit les
vaisseaux nourriciers de la chorio-capillaire lpithlium pigmentaire de la
rtine qui, lui, entoure les cellules visuelles (fig. 32 p. 44)
Chorode
Partie postrieure de luve, comprise entre sclre et rtine, riche en
cellules pigmentes, elle forme la chambre noire de lil. Elle est constitue de
trois couches de vaisseaux nourriciers, dont la chorio- capillaire applique sur
la lame vitre de Bruch qui lunit lpithlium pigmentaire de la rtine. Elle est
lie en avant au corps ciliaire et liris, formant avec eux deux luve. Cest au
niveau de la lame de Bruch, lors du vieillissement, que se forment les drsens*
responsable de la DMLA* (gs. 20 et 32 pp. 33 et 44).
Corne
Membrane transparente et avasculaire de lil, limitant en avant la
chambre antrieure (fig. 20 et 24 pp. 33 et 37). Sa surface est protge de lair
ambiant par le film des larmes compos de trois couches scrtes par les
glandes lacrymales accessoires palpbrales, de Meibomius et les glandes
muqueuses , qui lui apporte loxygne, les lments nutritifs, les lipides et le
mucus (fig. 25 p. 38). Laltration dune ou plusieurs de ces couches peut
entraner une scheresse cornenne et oculaire.
Corps ciliaire
Entre liris en avant et la chorode en arrire, il contient le muscle
ciliaire responsable de laccommodation (g. 44 p. 74). Ses procs ciliaires
196
LEXIQUE
scrtent lhumeur aqueuse. Il donne insertion la zonule de Zinn qui maintient le cristallin distance des procs ciliaires (fig. 24 p. 37).
Correspondance rtinienne
normale et anormale
Elle est normale si limage vue par chaque il sparment tombe sur
deux points correspondants de la rtine fovolaire, permettant la fusion*
(gs. 45 et 62 pp. 76 et 164) des deux images. Lorsquil y a strabisme*, il ny a
pas ou plus correspondance ; ceci entrane soit une neutralisation par le cerveau dune des deux images, soit une diplopie. Il peut se crer spontanment,
dans certains cas, une correspondance rtinienne dite anormale , lment de
lutte contre la diplopie : dans ce cas, la stimulation de deux points non correspondants sur les deux rtines donne une image unique ; ceci est mis en vidence par lexamen orthoptique et intervient dans une dcision chirurgicale.
Cristallin
Lentille biconvexe, transparente (figs. 20 et 24 pp. 33 et 37) responsable
de laccommodation convergence sous contrle du corps ciliaire* (fig. 44 p. 74).
Cross-linking
Kratoplastie physico-chimique qui a pour but daugmenter la rsistance du tissu cornen et de freiner la dformation progressive de la corne,
astigmatisme irrgulier, responsable de la baisse visuelle. Sous instillation de
collyre photosensibilisant (vit B12), un rayon ultraviolet augmente la cohsion
des fibres collagnes du stroma. Cest la thrapeutique actuelle capable de
stopper, potentiellement, lvolution dun kratocne ou dune ectasie cornenne post-lasik. Elle peut tre, dans certains cas, associe aux anneaux intracornens ou INTACS et aux lentilles.
197
Cycloplgique, ou cycloplgie
Paralysie mdicamenteuse de laccommodation par collyres : sulfate
datropine ou skiacol surtout, homatropine ou mydriaticum, dans certains cas, moins efficaces. La mesure de la rfraction sous cycloplgie permet
de connatre la valeur objective de la rfraction dun sujet jeune dont le
cristallin accommode beaucoup.
198
LEXIQUE
fonction de ces donnes nouvelles, le protocole thrapeutique pratique actuel
du glaucome chronique est :
Champ visuel strictement normal et tension oculaire infrieure 25 mm Hg :
le traitement par collyre hypotenseur oculaire est encore discutable car il faut
considrer que cest, alors, un traitement vie que lon prescrit. Assez souvent la surveillance de ces deux facteurs, et les analyses des fibres optiques
pourront faire ou non envisager la mise sous traitement mdical.
Un champ visuel pathologique, sans conteste, doit faire entreprendre le traitement classique dans le but de faire baisser la tension oculaire, seul critre sur
lequel on peut agir, dau moins 5mm Hg par rapport aux mesures prcdentes.
Plusieurs prises de tension, avec courbe des heures diffrentes, mme la nuit,
peuvent tre ncessaires. Lidal est datteindre une valeur de tension cible
autour de 16 mm Hg. On commence par un collyre judicieusement choisi,
quon associe ensuite un ou deux autres, en cas dinsuffisance. Il existe un
choix entre btabloquants, inhibiteurs danhydrase carbonique et prostaglandines, pour ne citer que les plus utiliss et dont certains sont associs dans le
mme flacon. Certains dentre eux, sans conservateur, sont moins irritants, non
gnrateurs de scheresse oculaire. Pilocarpine et alpha-2-adrnergique sont
rservs peu de cas particuliers.
Le traitement est modifi en cas de non-rponse la thrapeutique ou daggravation des lsions du champ visuel et de la papille lanalyseur, ce qui peut
se produire trs vite et de faon inquitante. Auquel cas, la nouvelle trabculoplastie slective*, qui peut tre rpte par rapport lancienne, au laser argon,
peut constituer une alternative la chirurgie classique.
La dcision doprer chirurgicalement nest prise, par lophtalmologiste, que sur
un ensemble de facteurs : non-rponse aux trabculoplasties*, tension oculaire
non rductible et associe une volution grave ou rapide du champ visuel et
des dficits optiques, intolrance complte aux collyres, mme sans conservateur, champ visuel voluant malgr le traitement mdical avec scotome jouxtant le point de fixation (fig. 31 p. 43), volution des lsions papillaires, par
comparaison avec le ou les examens prcdents sur analyseur de fibres.
Distichiasis
Range de cils supplmentaire postrieure implants sur le bord
palpbral et qui frottent la corne et crent une kratite.
199
Diplopie
Vision double par dfaut dalignement des deux axes visuels. Elle peut
tre mono ou binoculaire.
Drsens
Formations lipoprotiques accumules dans la couche rtinienne
externe, constitue par lpithlium pigmentaire et la membrane de Bruch
(fig. 32 p. 44), le plus souvent au ple postrieur, apparaissant au cours du
vieillissement et qui peuvent entraner dme et no-vaisseaux sous-rtiniens,
facteurs de baisse visuelle et de DMLA*.
chographie B oculaire
Permet, en mode B, en cas de trouble des milieux transparents, ltude
ultrasono-graphique des diffrents lments normaux ou anormaux depuis la
200
LEXIQUE
surface cornenne jusquau ple postrieur et le diagnostic dune anomalie :
cataracte, hmorragie vitrenne, dcollement rtinien, tumeur, corps tranger
intra-oculaire (g. 20 p. 33).
Ectopie cristallinienne
Dplacement congnital du cristallin, avec malformation. Afin dviter la chute de la lentille cristallinienne dans le vitr et ses consquences
visuelles et inflammatoires, une intervention chirurgicale avec ablation cristallinienne et si possible pose dun implant cristallinien est indispensable, le plus
tt possible.
Ectropion
Lectropion est d la dhiscence dune paupire infrieure. Cela cre
un renversement du bord palpbral vers lextrieur (fig. 42 p. 61). La conjonctive tant en contact avec lair et ses lments polluants, cela produit un larmoiement et une infection. Lintervention restitue la position palpbrale.
Son oppos est lentropion o le bord palpbral se retourne vers lintrieur et
cre un frottement permanent sur le globe et la corne.
lectro-oculogramme ou EOG
et lectromotilogramme
Llectro-oculogramme est une technique dlectrophysiologie oculaire, testant uniquement la fonction maculaire, cest--dire lpithlium pigmentaire rtinien et ses rapports avec les photorcepteurs, la rponse des
cnes. ne pas confondre avec llectro-oculogramme musculaire appel
lectromotilogramme* qui teste la motilit oculaire.
201
lectrophysiologie oculaire
Toute image ou stimulation est transmise par les cellules visuelles
rtiniennes, puis les ganglionnaires et les voies visuelles, jusqu laire visuelle
postrieure o elle est saisie telle une donne informatique. Cest cette transmission de la rtine au cerveau qutudie llectrophysiologie oculaire. Trois
examens : enregistrements des rponses diffrentes stimulations lumineuses
ou en damiers avec laide dlectrodes oculaires et prioculaires bien places et
qui explorent la physiologie rtinienne et celle des voies visuelles. Ces examens
sont demands en fonction des recherches diagnostiques datteintes rtiniennes ou des voies visuelles et souvent coupls ; ce sont : llectrortinogramme*
llectro-oculogramme* et les potentiels voqus visuels* (figs. 33, 34 et 52, 53, 60, 61
pp. 45, 46 et 105, 106, 149, 150).
lectrortinogramme ou ERG
Llectrortinogramme ou ERG est constitu par la rponse lectrique
de la rtine une stimulation lumineuse brve.
Les courbes recueillies normalement entre les lectrodes sont les rponses des
photorcepteurs et des couches rtiniennes des stimuli en lumire blanche,
en lumire colore, par damiers ou flickers, en ambiance lumineuse photopique et en ambiance obscure scotopique, ainsi que de faon dynamique au
cours de ladaptation lobscurit.
Un ERG multifocal permet dexplorer le fonctionnement maculaire. LERG est
toujours coupl au PEV* dans un but diagnostic plus prcis (gs. 33 et 34
pp. 45 et 46).
Emmtropie
Cest ltat dun il dont le systme optique na pas danomalie la
mesure de la rfraction.
202
LEXIQUE
Endophtalmie
Lendophtalmie est une infection endoculaire gravissime, le plus souvent postchirurgicale ; les signes cliniques en sont variables, domins par la
douleur.
Entropion
Inverse de lectropion* : retournement en dedans de la paupire
infrieure.
piblpharon
Malposition du bord libre palpbral, entranant la base des cils vers le
globe quils irritent. Alors que dans le trichiasis* le bord libre est normal, ce sont
les cils qui poussent vers la corne.
Exophtalmomtre de Hertel
Petite rgle gradue transparente dont la pointe mousse effleure le canthus externe (fig. 51 p. 95). Tenue horizontale, perpendiculaire laxe de lil, et
sur laquelle on lit des graduations donnant la valeur de la protrusion oculaire :
normale 18 mm. Au-del, il y a un soupon ou la certitude dune exophtalmie.
Fond dil
Il permet dobserver, travers les milieux transparents, la rtine dans
son ensemble : a/ le ple postrieur comportant : 1) la macula avasculaire ou
203
Fusion
Voir vision binoculaire et stroscopique et figs. 45 et 62 pp. 76 et 164.
Grontoxon
Anneau gristre, circulaire, apparaissant la priphrie cornenne au
cours du vieillissement.
Gonioscopie
Examen de langle irido-cornen.
Goniotomie
Ouverture chirurgicale de langle irido-cornen.
Hmralopie
Absence de vision crpusculaire et nocturne.
204
LEXIQUE
Htrochromie irienne
Diffrence de couleur entre les deux iris dun mme individu. Elle
peut tre pathologique : deux iris de teintes diffrentes, ou un atrophique,
consquence dune uvite ou dun glaucome pigmentaire. Ou congnitale, on
parle danisochromie*.
Htrophorie
Dviation latente relativement faible des axes visuels, lie comme le
strabisme* un trouble sensoriel de la vision binoculaire mais compense par une
fusion* possible des images (figs. 45 et 62 pp. 76 et 164). Entre strabisme* et htrophorie, il ny a quune diffrence de degr qui porte sur llment sensoriel.
Cependant lhtrophorie, quelle soit exophorie dviation latente en
dehors ou sophorie en dedans, peut se dcompenser et entraner une diplopie intermittente, un trouble visuel et des cphales nimporte quel moment,
des ges variables, sous divers facteurs : fatigue, stress, etc. Elle est mise en
vidence par lexamen orthoptique et peut tre souvent amliore par une
bonne correction optique et des sances dorthoptie.
Hyphma
Sang accumul dans la chambre antrieure, avec niveau liquide
visible, le plus souvent dorigine traumatique.
Hypoesthsie ou anesthsie
cornenne (voir test desthsiomtrie*)
La corne est trs sensible. La moindre approche ou le contact
entrane un rflexe cornen de protection avec fermeture instantane de la
205
Implants multifocaux
Voir presbylasik*
Intracor
Voir presbylasik*
Iridectomie
Ouverture chirurgicale dune fentre la priphrie de liris pour rtablir la circulation de lhumeur aqueuse, lors dun blocage avec glaucome
(fig. 24, 39 et 43 pp. 37, 57 et 65).
Irido-cyclite
Inflammation de liris et du corps ciliaire, partie antrieure de luve.
206
LEXIQUE
Ischmie rtinienne
Absence doxygnation dun territoire rtinien. Au niveau de la rtine,
comme au niveau du cerveau, la barrire hmato-rtinienne* lse entrane des
complications graves rtiniennes et visuelles (voir AMIRS*).
Lagophtalmie
Impossibilit de fermeture des paupires, dcouvrant la corne,
facteur dasschement et dulcration cornenne (fig. 30 p. 42).
207
Limbe
Zone de transition, semi-transparente, qui spare la corne transparente de la sclre et de la conjonctive bulbaire, au niveau de langle camrulaire
(fig. 20 et 24 pp. 33 et 37). Il est fragile : son serrage par une lentille mal adapte, par exemple, peut entraner un dfaut doxygnation et de passage de
larmes endommageant la corne.
Manuvre de Valsalva
Une inspiration alterne avec une expiration force en se pinant le
nez est utilise pour la recherche dune varice orbitaire. Elle cre, en ce cas, une
nophtalmie, et une exophtalmie intermittentes.
208
LEXIQUE
Mtamorphopsies
Vision dforme des images et des traits : urgence ophtalmologique,
signe datteinte de la macula, de dcollement de rtine central ou de DMLA*
volutive.
Mtamorphopsies* de DMLA* :
leur traitement
En cas de DMLA* avec mtamorphopsies*, langiographie la fluorescine ou au vert dindocyanine met en vidence les no-vaisseaux chorodiens
sinfiltrant et prolifrant travers la rtine centrale, laissant diffuser ldme et
les hmorragies. Parfois ils ne sont pas visibles : on les appelle no-vaisseaux
occultes.
LOCT* permet de visualiser les diffrentes couches de la rtine, ldme et un
ventuel dcollement de lpithlium pigmentaire avec kyste . Les derniers
appareils OCT mettent en vidence les no-vaisseaux occultes par des
signes indirects ainsi que dcollement sreux et dme maculaire.
Ces formes rpondent aux traitements ophtalmologiques actuels :
Le laser argon vert ou krypton, un stade prcoce avec une baisse de vision
moyenne, peut stabiliser lvolution en agissant sur les no-vaisseaux visibles
extramaculaires seulement. Mais il y a risque de dtruire une partie de la rtine
prs des vaisseaux, de faire baisser la vision et dcevoir le patient, bien que
prvenu du risque.
La photothrapie dynamique (PDT*) a donn certains rsultats. Il sagit de
perfusion dans la circulation dune substance photosensibilisante, la Visudyne,
qui se fixe lectivement sur les no-vaisseaux fovolaires et quensuite on
photo-illumine par laser diode, inoffensif pour la rtine environnante, qui les
coagule. Il faut absolument que les no-vaisseaux soient visibles. Trois quatre
sances sont ncessaires et il est impratif que le traitement soit prcoce.
Mais actuellement, on utilise en premire intention les anti-VEGF* substances anti-angiogniques : Lucentis ou ranibizumab, Macugen, Avastin
inhibant la formation de no-vaisseaux et lextravasation liquidienne de la
DMLA humide. Parfois on les associe la Visudyne. Ou bien, des injections
209
Mydriase
Pupille large par rflexe normal lobscurit, par paralysie intrinsque
priphrique ou centrale, par amaurose* ou substance mydriatique* (fig. 7 p. 23).
Mydriatique
Substance qui entrane une mydriase*.
Myodsopties
Vision de mouches volantes dans lil : corps flottants, points noirs,
mobiles dans le vitr, pouvant tre dus une microhmorragie rtinienne ayant
fus dans le vitr lors dune dchirure ou une dhiscence de la structure du
vitr qui se dcolle progressivement avec le vieillissement. Un examen ophtalmologique est indispensable.
210
LEXIQUE
Myosis
Pupille serre par rflexe normal la lumire, par paralysie intrinsque
priphrique ou centrale, par uvite antrieure ou substance myotique (fig. 7
p. 23).
Myotique
Substance qui entrane un myosis*.
Nystagmus
Mouvements oculaires trembls, involontaires de va-et-vient, rythms et synchrones : lil scarte de lobjet fix par un mouvement de drive
et y revient par un mouvement de rappel. Sa direction est dfinie par celle du
dplacement rapide. Il a diffrentes formes : ressort, cest une alternance de
phases lentes et rapides ; pendulaire, ce sont des oscillations sinusodales dans
le plan vertical, horizontal, rotatoire. Le nystagmus physiologique, optocintique, gnr par des oscillations rgulires, peut tre provoqu et tudi grce
au tambour de Barany . Cet examen est utilis pour tester le systme visuel
du nourrisson souponn de malvoyance. Une asymtrie des rponses est
caractristique dimmaturit. Par ailleurs, la frquence qui dclenche le nystagmus optocintique donne lacuit visuelle* test objectif . Un nystagmus
211
OCT
Optical cohrence tomographie, examen non invasif, sans contact,
sans injection et de haute rsolution qui dure quelques minutes et donne une
vision bi ou tridimensionnelle des structures rtiniennes, en utilisant un faisceau
laser infrarouge de faible puissance. Lexamen donne, en temps rel, une image
microscopique en coupe des couches profondes de la rtine. Il permet de visualiser et individualiser, en temps rel, les diffrentes couches de la chorio-rtine
qui jusque l taient invisibles : un dme maculaire, des kystes sousmaculaires, un dcollement sreux de lpithlium pigmentaire, des drsens
sous-maculaires, des no-vaisseaux sous-maculaires... Il peut tre associ
langiographie fluorescinique ou la faire viter. Il permet lophtalmologiste de
mesurer lpaississement rtinien d ldme et de mieux adapter le suivi et
le traitement. Il est galement utilis pour tudier et suivre lvolution de lexcavation ou dune autre atteinte papillaire et pour ltude dynamique de langle
irido-cornen, in vivo, en labsence dchographie UBM* (fig. 24 p. 37).
OMS
Organisation mondiale de la sant.
212
LEXIQUE
Opacification capsulaire
postrieure secondaire
Lors dune extraction de cataracte avec implantation, la capsule postrieure du cristallin est laisse en place, mais elle sopacifie dans les deux ans
chez 25 % environ des patients, davantage chez le diabtique. Son ouverture
au laser rtablit la vision du patient.
Opration de cataracte
avec implantation
Elle se fait, sauf contre-indication, sous anesthsie locale topique et en
ambulatoire. Elle nest pas douloureuse, les suites normales sont simples et le
malade sort le soir mme. Aprs ouverture de la chambre antrieure puis de la
capsule antrieure du cristallin, ce dernier est mulsionn et aspir, et la lentille
prothse est place aussitt dans le sac. Limplant est donc dans la chambre
postrieure, en avant de la capsule postrieure du cristallin, laisse en place et
qui le protge dune fuite dans le vitr et vite traumatisme et infection ou
inflammation (fig. 20 et 24 pp. 33 et 37). Lintervention ne doit entraner aucun
contact avec lendothlium cornen (fig. 25 p. 38) fragile, dont les cellules ont
t comptes avant car leur insuffisance peut gnrer des complications cornennes. Le plus souvent, louverture cornenne est trs petite, elle ne ncessite pas de suture.
Le choix de limplant et de sa puissance dpend la fois de loprateur, des impratifs de rfraction du patient, de ses activits. Parfois, on corrige
par implants un il pour voir de loin et lautre pour voir de prs. Des verres
correcteurs peuvent complter la prothse, de loin ou de prs.
Ophtalmie sympathique
Cest une uvite conscutive un traumatisme dun il et qui se
propage lautre, par sympathie dit-on. Elle serait due une hypersensibilit
213
Ora serrata
Cest la partie antrieure de la rtine en contact avec la hyalode antrieure, structure antrieure du vitr, o se trouvent souvent des anomalies
priphriques telles quinfections, dgnrescences (fig. 20 p. 33).
Orgelet
Furoncle du bord palpbral dont le germe est un staphylocoque : ne
jamais percer (g. 21 p. 34).
Pachymtrie cornenne
Mesure, par pachymtre lectronique, de lpaisseur cornenne qui
entre en jeu dans lvaluation de la tension oculaire et de la tension cible que
vise obtenir le traitement du glaucome.
214
LEXIQUE
mais, par sa branche ophtalmique de Willis, elle innerve la glande lacrymale et
apporte les filets sympathiques intrinsques, sensitifs et sensoriels ; elle est
responsable de la sensibilit cornenne. La sixime paire (VI) ou nerf abducens
innerve le muscle droit latral.
Paupires
Formations complexes musculo-membraneuses qui assurent la protection du globe, la rpartition des larmes et louverture et fermeture de lil
sur lextrieur. Chacune a en son centre une formation cartilagineuse, le tarse
suprieur et infrieur (fig. 35 p. 51). Elles glissent sur le globe grce la souplesse de la conjonctive qui tapisse leur face interne et forment un cul-de-sac,
en haut et en bas, avant de revenir tapisser le globe jusquau limbe (figs. 20 et
24 pp. 33 et 37). Les cils sinsrent sur leurs bords. Elles contiennent des
glandes de Zeiss, de Moll, sudoripares le long des bords et, dans le tarse, les
glandes de Meibomius qui participent la composition des larmes. Le muscle
releveur de la paupire suprieure est une branche du III ; paralys il cre un
ptsis (fig. 46 p. 79).
Phosphnes
Points lumineux, sensation de scintillement dans lil.
Photocoagulation pan-rtinienne
Cest une photocoagulation au laser argon de nombreuses lsions
rtiniennes consquence de lanoxie, afin dviter la formation de no-vaisseaux gnrateurs ddme maculaire et de glaucome vasculaire redoutable.
Elle se fait par territoires et quadrants afin de bloquer lvolution. Elle est guide par langiographie apprciant la localisation et ltendue des territoires
ischmiques et des no-vaisseaux ; elle est indique dans les ischmies par
occlusion veineuse et dans les formes prolifrantes du diabte, Elle doit tre
215
Presbylasik, Intracor
et implant multifocal
1) Le presbylasik est une technique dintervention chirurgicale pour
traitement de la presbytie au laser. Il rend la corne multifocale, tel un verre
progressif, en modifiant sa forme. Ceci permet la vision de loin, intermdiaire
et de prs. Il sadresse aux sujets porteurs ou non de lunettes, quelle que soit
lamtropie, dans la mme sance opratoire.
2) LIntracor est une technique utilisant un laser fentoseconde qui modifie la
courbure de la corne dans son paisseur. Mthode trs rapide, avec amlioration de la vision de prs, mais encore en cours de perfectionnement.
3) Limplant progressif multifocal restaure la vision toutes les distances. Il en
existe avec des caractristiques diffrentes, le choix dpend des besoins visuels
du patient ; il est fait par loprateur.
Ptsis
Chute de la paupire suprieure qui peut tre due une paralysie du
releveur, un relchement aponvrotique ou une inflammation (figs. 46 et 35
pp. 79 et 51).
216
LEXIQUE
Rflexe dAccommodation
Convergence Myosis
En rapprochant progressivement, vers le nez, un crayon dont le
patient fixe la pointe, on teste ce reflexe : les deux yeux convergent, les pupilles
se resserrent en myosis en mme temps que les cristallins accommodent afin
de voir encore net le crayon jusqu 30 cm environ.
Rflexe oculo-cphalique
Sa recherche, en prsence dun syndrome de Parinaud*, permet de souponner une atteinte nuclaire. Le patient fixant visuellement un point, le mdecin lui mobilise la tte de droite gauche : si les globes suivent normalement
le mouvement latteinte est supranuclaire, sils ne suivent pas ou ont un
mouvement dsordonn latteinte est nuclaire ou infranuclaire.
Rflexe photomoteur
Normalement, les pupilles sont rondes, rgulires, de taille gale et
ractives en fonction de lclairage.
1) Rflexes photomoteurs normaux :
Le patient regardant droit devant au loin : lobscurit les pupilles sont en
mydriase*, en lumire ambiante elles sont en myosis relatif. Lclairage vif dun
seul il entrane une contraction pupillaire bilatrale et symtrique : myosis*
direct sur lil clair et consensuel sur lautre il. Cest le reflexe photomoteur normal (fig. 8 p. 24).
Par ailleurs, ltude des rflexes dune pupille et de celle de lautre ct lobscurit, la lumire et lclairage altern, renseigne sur le cot pathologique :
la pupille anormale est la moins variable lclairement (figs. 9 et 10 pp. 24 et 25).
2) Augmentation ou apparition de lanisocorie* lobscurit : si, en lumire
ambiante, les deux pupilles sont peu prs identiques mais que lune delles
217
Rfraction
Cest ltude des proprits du systme optique de lil et de ses
anomalies. Lemmtropie* ou les amtropies* sont mesures grce lexamen la
skiascopie* ou la rfractomtrie*.
Chez le jeune, lexamen se fait sous cycloplgique* collyre datropine, mydriaticum ou skiacol par exemple qui paralyse et supprime laccommodation
(fig. 44 p. 74) cristallinienne, parfois importante, gnratrice derreurs dans la
mesure. Si la rfraction ne rvle aucune amtropie (figs. 1 et 2 pp. 16 et 17),
le sujet est emmtrope*. Il lit, sans correction optique, 5 mtres les 10/10 du
test de vision de loin et le Parinaud 2, de prs en accommodant normalement
(figs. 3 et 6 pp. 19 et 22). Dans le cas contraire on mesure la puissance dioptrique de myopie, dhypermtropie ou dastigmatisme.
Rfractomtrie
Mesure de la rfraction avec un appareil rfractomtre ou en skiascopie* lectrique ou manuelle.
218
LEXIQUE
Rtine
Membrane sensorielle de rception des images, relie aux centres
crbraux visuels par les fibres du nerf optique issues des cellules ganglionnaires. Elle tapisse en dedans la sphre chorodienne, formant avec elle la choriortine*. Elle est constitue sur le plan fonctionnel de trois couches majeures
(figs. 32 et 45 pp. 44 et 76).
Les neurones de transmission convergent, sorganisent sur la papille et transportent linflux jusquau cerveau visuel (g. 55 p. 108). La rtine centrale comprend la fovola, la fova et la macula*. Au niveau du cerveau il y a magnification
de la reprsentation fovolaire. La fovola* est la zone du plus haut pouvoir de
rsolution, alors que la rtine priphrique est celle de la perception du
mouvement.
Rtrolentale
En arrire du cristallin.
Sclre ou sclrotique
Tunique la plus superficielle du globe. Sur sa face externe est applique lpisclre, sans y adhrer ; sa face interne est en rapport avec la chorode,
le corps ciliaire et la base de liris, prenant part ce niveau langle irido-cornen. Elle est spare de la corne transparente par le limbe sclro-cornen. Les
muscles oculomoteurs sinsrent sur elle et les lments vasculo-nerveux la
traversent.
Scotome
Lacune fixe dans le champ visuel, centrale ou priphrique, de forme
et dimportance variables. Il peut tre peru par le sujet comme une tache dans
219
Scotome central
Tache dans le champ visuel central, correspondant une atteinte fasciculaire des fibres ganglionnaires au niveau de la tte du nerf optique, entranant une gne visuelle dans ce territoire.
Scotome centro-coecal
Dficit du champ visuel stendant de la macula la papille.
220
LEXIQUE
Skiascopie
Mesure de la rfraction* laide dun skiascope lectrique ou manuel.
Strabismes
Dviation manifeste des axes visuels, associe un trouble sensoriel
de la vision binoculaire avec absence de fusion* des images (g. 62 p. 164). On
distingue les strabismes concomitants*, quils soient convergents ou divergents, et
les strabismes paralytiques*.
Strabisme accommodatif
Strabisme li en partie ou en totalit une accommodation importante par hypermtropie (g. 44 p. 74).
Strabisme alternant
Strabisme o chaque il fixe lobjet sparment, lautre tant dvi.
Strabismes concomitants
Les strabismes que lon dit concomitants sont ceux dont la dviation
serait relativement constante, et qui dpendraient en partie ou compltement
de la rfraction (fig. 1 p. 16) et de laccommodation convergence (fig. 44 p. 74).
Ils sont caractriss par une dviation, ou trouble moteur, associe un
trouble de la vision binoculaire* ou trouble sensoriel. Dans ces cas, il peut apparatre une neutralisation*, par le cerveau, de limage de lil non dominant, suivie
damblyopie unilatrale chez lenfant, et parfois de correspondance rtinienne
221
Strabismes intermittents
Strabismes se manifestant de faon irrgulire en fonction de facteurs
tels que la fatigue, la distance de fixation, le stress
Strabisme latent
Htrophorie*.
Strabisme monoculaire
Lil dvi est toujours le mme, contrairement lalternant.
Strabismes paralytiques
Ils dpendent dune paralysie oculomotrice. La dviation des axes
visuels varie selon le regard. Limage dun objet fix en binoculaire se forme sur
des points non correspondants des deux rtines, crant une diplopie manifeste.
Symblpharon
Adhrence pathologique de la paupire et de la conjonctive, le plus
souvent par brlure chimique ou physique, ou infiltrations cellulaires malignes
(fig. 42 p. 61)
222
LEXIQUE
Syndrome de Gougerot-Sjgren
Maladie inflammatoire chronique, systmique, auto-immune dont la
cause est encore mal connue. Une scheresse de toutes les muqueuses laccompagne bouche, nez, vagin, de la peau, des bronches parfois avec toux
sche, irritation trachale ainsi que des douleurs articulaires et une asthnie.
Syndrome de Parinaud
Au complet, il associe : limitation bilatrale de llvation, ou de
labaissement des globes, diplopie*, atteinte intrinsque, nystagmus* en
223
Synchie
Adhrence dorigine inflammatoire ou cicatricielle. Si elle est antrieure, liris adhre la face postrieure de la corne ; postrieure, liris adhre
la capsule antrieure du cristallin (fig. 11b p. 26).
Synchie irido-cristallinienne
Liris est normalement mobile et souple entre les chambres antrieure
et postrieure en avant du cristallin. Lorsquil y a inflammation (iritis ou
uvite), il y a myosis : liris peut alors saccoler au cristallin, ralisant une
synchie responsable de complications importantes. Une dilatation irienne par
collyre est indispensable en urgence ds les premiers signes diritis ou duvite
pour viter cet accolement (fig. 11b p. 26).
Synoptophore
Appareil de mesures orthoptiques permettant dexaminer et de chiffrer la dviation dune htrophorie* ou dun strabisme* et la fusion des images.
Tarse
Cartilage inclus dans les paupires* suprieure et infrieure, contenant
les glandes de Meibomius (figs. 40, 20 et 35 pp. 57, 33 et 51).
224
LEXIQUE
Tension oculaire
Cest la pression qui rgne dans le globe. Sa valeur est normalement
autour de 12 16 mm Hg : tension oculaire cible , atteindre par le traitement du glaucome. Elle peut augmenter avec lge mais ne devrait pas dpasser
20 mm Hg ; au-del elle peut tre cause de glaucome. On la teste au doigt, mais
cest lophtalmologiste qui peut la chiffrer prcisment avec : tonomtre
aplanation la lampe fente ou appareil air puls. Elle a un rapport troit
avec lpaisseur cornenne mesure par pachymtrie*.
225
Test du glaon
Un glaon, entour de gaze, pos sur la paupire en ptsis et qui
permet une rtraction passagre de celle-ci voque une myasthnie.
Topographie cornenne
Examen qui permet de dterminer et visualiser sur une carte les anomalies de surface de la corne astigmate. Il est indispensable dans ltude du
kratocne ou dun astigmatisme complexe.
Torique (verre)
Verre cylindrique, en forme de tore, dont laxe doit correspondre
celui de lastigmatisme droit ou oblique. Le verre ne doit donc pas tourner dans
la monture, au risque de crer une gne visuelle accompagne de cphales.
Cest pourquoi les montures verres ronds ne sont pas recommandes.
Trabculectomie
La technique consiste effondrer le trabculum sclral (fig. 24 p. 37)
au niveau du canal de Schlemm afin que lhumeur aqueuse scoule, sous la
conjonctive, jusquaux veines vortiqueuses, branches de lophtalmique.
226
LEXIQUE
Trabculoplastie au laser
et trabculoplastie slective
Cest un traitement du trabculum sclral (fig. 24 p. 37) par points de
laser juxtaposs le long dun ou plusieurs quadrants, dans le but de rtablir
lcoulement de lhumeur aqueuse par langle camrulaire, dans le glaucome
chronique. Une technique drive, plus rcente, donne de meilleurs rsultats et
peut tre rpte en cas dchec, la trabculoplastie slective*.
Trabculotomie
Intervention chirurgicale ralisant une simple ouverture chirurgicale
du trabculum sclral (fig. 24 p. 37).
Traitements de la rtinopathie
diabtique
Le traitement au laser des lsions ischmiques au fur et mesure de
leur apparition, afin de les limiter et prvenir la survenue de no-vaisseaux, et
la photocoagulation pan-rtinienne* sont sous la dcision de lophtalmologiste.
Cela a fait reculer statistiquement le risque dvolution vers une forme prolifrante haute probabilit de ccit.
Dans les cas o ldme maculaire est rfractaire la photocoagulation autour
de la lsion centrale, une ou plusieurs injections intravitrennes de corticodes
peuvent tre prconises par le spcialiste ; elles ont une efficacit remarquable
sur lpaississement de la rtine et amliorent lacuit visuelle. Ce nest pourtant pas sans effets indsirables hypertonie oculaire dont il faut tenir
compte en fonction de chaque cas, et la dure damlioration en est rduite
3 6 mois, obligeant rpter le traitement.
Depuis quelques annes, un traitement par anti-VEGF* peut tre efficace, et
mieux tolr, pour traiter les no-vaisseaux rtiniens et ldme, quoiquau
227
Traitement du kratocne
Le port de lentilles souples ou plus souvent rigides, en premire intention, lUVA thrapie, les anneaux intracornens ou INTACS insrs avec
laide du laser fento-seconde, la photokratectomie thrapeutique (ou PTK),
taient, jusquen 2008, les diffrents traitements possibles du kratocne qui
prcdaient les greffes de corne lors dvolutivit trop importante.
De nouvelles techniques chirurgicales comme le cross-linking* sont apparues et
peuvent tre proposes prfrentiellement aux anciennes dans les formes
dbutantes ou leur tre associes.
Lorsque le kratocne est volutif, avec diffrentes donnes de pachymtrie*, on
peut, par ces nouveaux protocoles pratiqus prcocement, esprer viter, en
tout cas repousser, lchance du traitement chirurgical classique ultime par
kratoplastie transfixiante de dernier recours, avant lvolution vers une dformation avec menace de perforation centro-cornenne.
Trichiasis
Cest une position ectopique, congnitale ou acquise, des cils au
niveau de la paupire infrieure, le plus souvent. Cela cre une kratite par
frottement de la corne (fig. 41 p. 61).
Trou stnopique
Plaque munie dun trou central plac devant lil examin une
feuille de papier troue avec la pointe dun crayon fait laffaire. Si lacuit
visuelle est amliore travers le petit trou, on peut conclure que la baisse
visuelle est dorigine optique (cataracte, astigmatisme)
228
LEXIQUE
UBM chographie
Exploration par ultra-sons bio-microscopiques. Cest une technique
dchographie qui permet de dtecter par analyse dynamique, in vivo, prcocement les angles irido-cornens risque de fermeture (figs. 24 et 43 pp. 37 et
65), plus prcisment quen OCT*.
Vision binoculaire
Consquence de la fusion* des deux images de chaque il au niveau
des aires visuelles permettant de voir le relief et dviter la diplopie* (gs. 45 et
62 pp. 76 et 164).
229
Vitrectomie
Ablation chirurgicale du vitr.
Xrophtalmie
Forme grave dpidermisation de la corne et de la conjonctive, due
une scheresse oculaire.
230
INDEX
Anisomtropie
Accommodation
Anomalies microvasculaires
intrartiniennes
126, 190
Anti-VEGF
Antiviraux locaux
Astigmatisme
18, 189,
211, 220
Albinisme
Amaurose
Amblyopie
Amtropie
Analyseurs optiques
Angiographies
Aniridie
Anisiconie
Anisocorie
Athalamie
Atrophie optique
B
Baisse dacuit
Barrire hmato-rtinienne
42, 110
53
126,
192, 207
118
Biomtrie
42
Blpharite
55, 69
Blpharochalasis
89, 192
19, 191
Blpharospasme
Buphtalmie
231
Cataracte congnitale
Ccit
72, 155
Ccit congnitale
Cellulite orbitaire
176, 178
84, 87, 89,
96, 128, 134, 145
Cphales
Chalazion
Chirurgie rfractive
Chorio-rtine
29, 174
175
Classification OMS
163
Conduite de vhicules
183
Conjonctivite
Conjonctivite purulente
Conjonctivite virale
129
Cycloplgie
73, 198
D
Dacryocystite
95
88
Diabtique enceinte
128
Diplopie
78,
79-81, 85, 113, 115-118, 170,
171, 197, 211, 221, 223, 229
Dissection carotidienne
Distichiasis
Drsens
47, 86,
101, 118
143
Dystrophie cornenne
53
168
Corne
33, 36, 37, 38, 42, 51,
52, 56, 58, 60, 70, 116, 131, 132,
chographie
232
INDEX
Ectropion
lectromotilogramme
201
218
Endophtalmie
Glaucome chronique
65, 97, 107,
135, 168, 176, 198, 227
Glaucome congnital 82, 141, 154,
194
Gonioscopie
H
Hmralopie
Htrophories
Entropion
Hypermtropie
piblpharon
143
Exophtalmie
Exophtalmomtre
82
Fond dil
Fova
Hyperthyrodie
83
Hyphma
67
Hypopion
I
Implants multifocaux
131, 180
Indocyanine (vert d)
Iridectomie
135, 207
Irido-cyclite
Fovola
208, 219
Iridotomie
G
Grontoxon
73, 208
157
42
131
233
59, 60
8, 62,
132, 167
Myosis
Krato-conjonctivite
52, 66, 86
L
Lagophtalmie
Lancaster
73
Larmoiement
36, 53, 70, 95, 97,
117, 132, 133, 140, 142, 145, 154
Leber
179
Nerf abducens
80, 215
Neuro-ophtalmologie
84, 167
Neuropathie
Neuropathie optique
non artritique
111-114
53
Nourrisson
Lymphdme
Nystagmus
29, 72, 75, 114, 140,
155-158, 189, 190, 211, 223
88, 89
M
Macula
160
149, 158
Membrane de Bruch
Mtamorphopsies
100, 103,
136-138, 177, 209
Molluscum contagiosum
Monoyer
93
18-20, 19, 20
O
Occlusions veineuses
OCT
dme de Quincke
88
OMS
163, 212
Opacification capsulaire
postrieure
127, 213
Ora serrata
122
Paralysie du III
234
INDEX
S
Phosphnes
122, 215
Ptsis aponvrotique
Pupille dAdie
85, 86
118, 218
Sclrose en plaques
111, 169-171
Sclrotique
Scotome
33, 219
100, 103, 107, 108, 148,
149, 195, 219
Scotome centro-coecal
112, 220
Scheresse oculaire
69, 93, 95,
97-98, 132, 167-168, 205-206,
230
Sensibilit lblouissement
77, 142
Rflexe oculo-cphalique
Rflexes photomoteurs
81, 114,
217, 224
24, 25, 79,
118, 217
Rfraction
17, 18, 146, 147,
190-192, 198, 202, 218, 220
Rtine 33, 74, 100-104, 112, 191,
197, 203, 208-209, 212, 219, 227
72, 77, 146, 160
Rtinopathie diabtique
125-128,
227
Rtinopathie pigmentaire
104, 157
159
183,
184, 185
Reflet pupillaire
Rubole maternelle
Signe de Bielschowsky
Rtinoblastome
Sclre
Snellen
80
218, 220
18, 20, 146
Strabisme
29, 73, 77, 140, 143,
145, 190, 197, 205, 208, 212, 221
Strabismes concomitants
Symblpharon
221
61, 66, 222
81, 114,
217, 223
Syndrome de Stilling-Duane
Syndromes congnitaux
de restriction
235
223
75, 223
63-65, 224
Synoptophore
73
T
Tarse
60, 97
UBM chographie
Uvite
Uvite herptique
36, 58
42, 229
59
V
Valsalva
82, 208
Verre torique
74
Test de Schirmer
Test du glaon
134, 230
Voie lacrymale
Trabculectomie
Trabculoplastie
Traumatisme
Trichiasis
Vitrectomie
X
Xrophtalmie
98, 230
Z
Zona ophtalmique
93, 160
236