Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-210-B-10

E 26-210-B-10

Rehabilitacin del hombro no operado

PH Flurin
E Laprelle
M Benichou
JY Bentz
C Lachaud
M Boy
JL Pellet

Resumen. La rehabilitacin del hombro no operado es un tratamiento especfico y eficaz de

muchas patologas que requiere un buen conocimiento de la fisiologa y de la patologa de esta
articulacin.
El tratamiento rehabilitador debe basarse en un diagnstico preciso con el objetivo de obtener
la remisin o la desaparicin de los sntomas.
La motivacin del paciente es muy importante para desarrollar un programa que con frecuencia es largo y asociado a una autorrehabilitacin indispensable.
La progresin y el resultado final se aprecian mediante puntuaciones codificadas y reconocidas
que permiten la evaluacin objetiva de los resultados.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rehabilitacin del hombro, manguito de los rotadores, isocinetismo.

Introduccin
La rehabilitacin del hombro no operado es un tratamiento en s mismo, especfico y eficaz. No debe considerarse un
adyuvante ni una solucin de espera.
Este tratamiento debe basarse en un
diagnstico preciso que se establece
despus de realizar el examen clnico y
los exmenes complementarios. El clnico tiene que transmitir al rehabilitador
estos elementos diagnsticos en el
marco de un contacto previo indispensable para el buen desarrollo de la rehabilitacin.
Los objetivos de la rehabilitacin son la
desaparicin de los sntomas, los cuales
se identifican y explican al paciente a
partir de la primera sesin.
Los medios empleados son especficos
para cada patologa y adaptados a cada
paciente segn sus caractersticas propias, la respuesta al tratamiento y la
evolucin.
Mediante valoraciones regulares se
miden los progresos realizados. Es
necesario efectuar una evaluacin precisa en forma de puntuaciones riguroPierre-Henri Flurin : Chirurgien orthopdiste.
Erick Laprelle : Mdecin de mdecine physique et de radaptation.
Jean-Yves Bentz : Kinsithrapeute.
Christophe Lachaud : Kinsithrapeute.
Myriam Boy : Kinsithrapeute.
Jean-Louis Pellet : Kinsithrapeute.
Centre de chirurgie orthopdique et sportive, clinique de Bordeaux-Mrignac, 9, rue Jean-Moulin, 33700 BordeauxMrignac, France.
Marc Benichou : Mdecin de mdecine physique et de radaptation, centre de rducation fonctionnelle de Salies-deBarn, avenue du Marchal-Leclerc, 64270 Salies-de-Barn,
France.

sas y validadas al finalizar el tratamiento. Esta evaluacin puede ser un instrumento eficaz de comparacin y validacin de los diferentes mtodos rehabilitadores entre s y en relacin con otras
posibilidades teraputicas.
Se tratarn las principales patologas en
las que puede ser aplicado este tratamiento, as como su presentacin clnica especfica. La rehabilitacin se clasifica de acuerdo con los objetivos sintomticos: el dolor, la rigidez y la prdida
funcional adaptada segn cada patologa encontrada.

Diferentes patologas
CAPSULITIS RETRCTIL

[20]

[19]

(fig. 1)

La capsulitis retrctil se define por una

limitacin de las amplitudes articulares
pasivas. Corresponde al cuadro clnico
tradicional de hombro congelado. Se
trata de una retraccin de la cpsula con
desecacin articular, inflamacin y dolores. Puede ser primaria y presentarse
progresivamente en algunas semanas
sin ninguna causa aparente o suceder a
un traumatismo, incluso mnimo, un
dolor del hombro del tipo de la tendinopata calcificante, una patologa del
manguito o una intervencin quirrgica. Tambin puede integrarse en un
contexto general como el infarto de
miocardio, la enfermedad de Parkinson, la diabetes, los trastornos tiroideos
y la toma de medicamentos del tipo de
los barbitricos u otros.

Capsulitis retrctil. Limitacin de la elevacin anterior pasiva en decbito dorsal.

Los exmenes complementarios son

intiles para efectuar el diagnstico de
capsulitis. Pueden servir para buscar
una patologa asociada (rotura del manguito, conflicto subacromial, etc.).
TENDINOPATAS
CALCIFICANTES [21, 27] (fig. 2)

Se trata de una enfermedad tendinosa

que debe distinguirse del conflicto
subacromial y de la rotura del manguito. Su origen es desconocido. An no se
conoce el factor etiolgico preciso. La
tendinopata calcificante se manifiesta
por un depsito clcico en un tendn
del manguito de los rotadores. Su manifestacin es progresiva y su desapari-

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Rehabilitacin del hombro no operado

Kinesiterapia

la de una tendinopata degenerativa del

manguito, cuyo pronstico a largo
plazo no es tan favorable.
CONFLICTO SUBACROMIAL
Y ROTURA DEL MANGUITO [11]

2 Tendinopata calcificante del supraespinoso.

1. Supraespinoso; 2. depsito clcico intratendinoso.
cin a menudo espontnea, en algunos
meses o varios aos, por liberacin paulatina del depsito clcico en la bolsa
subacromial con cicatrizacin progresiva del tendn.
La sintomatologa consiste en un fondo
doloroso crnico inflamatorio con despertar nocturno marcado por fases de
calma de duracin variable y crisis agudas hiperlgicas en relacin con la
migracin de cristales en la bolsa subacromial. A la repeticin de estas crisis
agudas puede seguir la desaparicin
progresiva de la calcificacin y de la
curacin de la sintomatologa. El volumen de la calcificacin y la deformacin
de la superficie tendinosa que provoca
pueden originar un conflicto secundario que limita los movimientos.
Con las radiografas se establece fcilmente el diagnstico y se localiza la calcificacin de forma precisa. Tambin
permiten seguir su evolucin con
aumento de volumen o remisin y cambios de densidad.
Las dems exploraciones complementarias son intiles puesto que la relacin
con una rotura del manguito de los
rotadores es muy rara, salvo en caso de
patologa asociada. En la mayora de los
casos, esta patologa tiene pocas consecuencias o ninguna en el estado del
hombro, por lo que conviene distinguir2

(fig. 3)
Se trata de una de las causas ms frecuentes de hombro doloroso crnico. El
conflicto es una patologa del deslizamiento entre el manguito de los rotadores y el acromion a nivel de la bolsa
subacromial. Este conflicto puede ser
primario, relacionado con un acromion
agresivo, o secundario a una insuficiencia del manguito de los rotadores en su
funcin de estabilizacin del hombro
durante el movimiento de elevacin. El
conflicto subacromial es casi siempre
un diagnstico puramente clnico y est
marcado por un arco doloroso de 80 a
100 de elevacin, ms caracterstico
todava al descender el brazo. En el examen clnico tambin puede localizarse
el sitio preciso del dolor mediante la
palpacin del borde anterior del acromion durante la elevacin del brazo
para confirmar este diagnstico.
La rotura del manguito de los rotadores
puede presentar dos cuadros clnicos
que deben distinguirse en el contexto
del tratamiento rehabilitador. Por una
parte, las roturas de manguito con
movilidad activa conservada con dolores y prdida de fuerza al testing y, por
otra, los hombros seudoparalticos con
impotencia funcional completa y dolores variables, a veces ausentes [5] (fig. 4).
Mediante las radiografas se mide el
pinzamiento del espacio subacromial y
se confirma la presencia de un osteofito
acromial o de un acromion agresivo.
La ecografa, la artrografa, el artroescner y la resonancia magntica (RM) permiten apreciar el estado del manguito
de los rotadores.

Conflicto subacromial. 1. Osteofito acromial

anterior.

Hombro seudoparaltico.

ARTROSIS GLENOHUMERAL

(fig. 5A, B)
Se caracteriza por un desgaste con pinzamiento de la interlnea articular glenohumeral asociado al desarrollo de
osteofitos de predominio inferior. Esta
artrosis puede ser primaria sin causa
conocida o secundaria a una patologa
articular. Las causas ms frecuentes son
los traumatismos osteoarticulares, la
osteonecrosis y las artropatas metablicas inflamatorias o infecciosas. En estos
casos, el manguito de los rotadores est
casi siempre intacto y la artrosis glenohumeral se denomina centrada.
Las roturas mltiples y antiguas del
manguito de los rotadores pueden ocasionar otro tipo de artrosis denominada
excntrica con ascensin de la cabeza
humeral. En la sintomatologa destacan
los dolores progresivos y el establecimiento de una rigidez predominante
en las amplitudes en rotacin. Se puede

apreciar la sensacin de bloqueo o de

obstculo articular. La rigidez es la responsable de la impotencia funcional
asociada a una prdida progresiva de la
fuerza.
El diagnstico se basa en la radiografa,
mediante la cual se pone de manifiesto
un pinzamiento de la interlnea articular, la presencia de osteofitos, el estado
de gravedad de la artrosis y su carcter
centrado o excntrico. El artroescner
est indicado sobre todo en el estudio
preoperatorio para comprobar la integridad del manguito y el grado de desgaste de la glena.
INESTABILIDAD

El hombro es una articulacin muy

mvil. La congruencia sea es reducida.
En consecuencia, el rodete y los ligamentos tienen un papel fundamental en

Rehabilitacin del hombro no operado

Kinesiterapia

miento de su patologa. Antes de cualquier programa de rehabilitacin conviene precisar los sntomas exactos de
cada paciente para resolverlos de la
forma ms especfica posible. Las puntuaciones de evaluacin tienen los mismos objetivos y les dan un valor que
permite cuantificar la mejora.
DOLOR

El dolor es la principal queja del paciente; difcil de evaluar, puede medirse por
escalas o por ndices algofuncionales.
Esta apreciacin debe hacerse al inicio y
al final del tratamiento rehabilitador.
El dolor es tambin el parmetro de
tolerabilidad de la rehabilitacin. Si bien
es natural que est presente en las sesiones dentro de lmites tolerables, al da
siguiente de la sesin tiene que haber
desaparecido. La norma de la ausencia
de dolor puede modularse segn los
pacientes y las patologas. Esta norma es
ms estricta en caso de patologa inflamatoria como es el caso de las tendinopatas calcificantes o las artritis inflamatorias. En cambio, la rehabilitacin de la
capsulitis retrctil a menudo es dolorosa
de forma natural, ya que de no ser as se
corre el peligro de no hacer progresar las
amplitudes articulares.

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del manguito, en particular de la porcin larga del bceps, pero tambin

puede ser un signo de inestabilidad o
de artropata acromioclavicular.
Con el clsico signo de Neer se busca
un dolor al elevar el brazo en rotacin
interna. En realidad, es poco especfico
y puede sensibilizarse con una inyeccin de anestesia local en el borde
anterior del acromion, la cual debe
hacer desaparecer el dolor cuando este
ltimo est en relacin con el conflicto
(fig. 6).
En la prctica, la prueba del sprinter
parece mucho ms especfica porque
aumenta el conflicto por una presin
ascendente sobre el codo. Se trata de
una elevacin anterior del brazo en leve
rotacin interna (posicin del sprinter);
con una mano el examinador ejerce una
presin ascendente sobre el codo y con
la otra palpa el borde anterior del acromion en busca de crujidos y de un
aumento del dolor por roce subacromial
(fig. 7). El dficit del manguito de los

RIGIDEZ
B

5 A. Artrosis glenohumeral centrada con integridad del manguito de los rotadores. 1. Pinzamiento de la interlnea; 2. osteofitosis inferior
en gota.
B. Artrosis glenohumeral excntrica con rotura
amplia del manguito de los rotadores y ascensin
de la cabeza humeral bajo el acromion.
la estabiizacin de esta articulacin. La
estabilizacin muscular, garantizada
por el manguito de los rotadores, tambin es importante.
La inestabilidad anterior o posterior
puede manifestarse por accidentes del
tipo de las luxaciones y subluxaciones o
por simples dolores con frecuencia vinculados a una distensin capsuloligamentosa de origen microtraumtico en
el contexto de la prctica de actividades
deportivas. Una inestabilidad multidireccional supone el fallo completo del
sistema de estabilizacin pasiva, casi
siempre con hiperlaxitud constitucional
(rotacin externa 1 > 85).

Evaluacin clnica
y sntomas
[21, 28]

La rehabilitacin es ante todo un tratamiento sintomtico guiado por la sintomatologa del paciente y por el conoci-

La rigidez articular es el segundo sntoma que debe tenerse en cuenta y evaluarse a lo largo del proceso de rehabilitacin. El estudio preciso de las amplitudes articulares forma parte de las
puntuaciones de evaluacin y debe
medirse al inicio y al final de la rehabilitacin. La recuperacin de las amplitudes articulares pasivas es un objetivo
prioritario y muy especfico de la rehabilitacin, motiva la prescripcin y permite demostrar de forma objetiva los
progresos efectuados. La recuperacin
de las amplitudes pasivas debe preceder siempre al trabajo de las amplitudes
activas puesto que la armona de los
movimientos del hombro slo est respetada cuando la articulacin es absolutamente flexible. No se coloca un
motor en un mecanismo herrumbroso.
La restauracin completa de la movilidad pasiva permite a menudo iniciar
una segunda fase de rehabilitacin ms
dinmica y productora de progresos
funcionales.

Prueba del conflicto de Neer. Dolor con la elevacin del brazo en rotacin interna.

DFICIT DEL MANGUITO

El sufrimiento del manguito de los rotadores suele asociarse a un conflicto

subacromial primario, por acromion
agresivo, o secundario, por ascensin
de la cabeza humeral. El diagnstico clnico del conflicto es poco especfico
puesto que el dolor subacromial puede
estar relacionado con un sufrimiento

Prueba del sprinter. Bsqueda de un conflicto

subacromial. 1. Conflicto doloroso en el borde
anterior del acromion.

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rotadores se busca tendn por tendn

con el objetivo de localizar la lesin.
La prueba palm-up sirve para explorar la porcin larga del bceps mediante
una elevacin anterior contra resistencia, codo en extensin y supinacin y
palma de la mano hacia arriba (fig. 8).
A travs de la prueba de Jobe se exploran los supraespinosos mediante una
elevacin contra resistencia en el plano
del omplato a 30 de antepulsin, 90
de abduccin, en rotacin interna y con
el pulgar dirigido hacia abajo (fig. 9).
La prueba de Patte o rotacin externa
contra resistencia a 90 de abduccin
permite someter a prueba los infraespinosos y el redondo menor pero la impotencia en rotacin externa en esta posicin slo es especfica de la afectacin
de este ltimo (fig. 10).
El dropping sign se efecta para probar la rotacin externa contra resistencia con el codo a nivel del cuerpo, a partir de 45 de colocacin en rotacin
externa pasiva. La prdida de fuerza en
esta posicin y la imposibilidad por
parte del paciente de mantener activamente su brazo a 45 de rotacin externa son la seal de una lesin del infraespinoso [29] (fig. 11).
Con la prueba lift-off se investiga
una posible lesin del subescapular
mediante una rotacin interna contra
resistencia con la mano en la espalda. El
examinador solicita al paciente que
separe su mano de la espalda hacia
atrs de modo activo simple primero y
despus contra resistencia. Esta prueba
requiere ser sensibilizado por la prueba
belly press o rotacin interna contra
resistencia con la mano delante del
abdomen.
El conjunto de estas pruebas permite
explorar las roturas de manguito con
movilidad activa conservada, pero la
impotencia funcional a veces es importante como en el cuadro clnico tradicio-

Rehabilitacin del hombro no operado

Kinesiterapia

Prueba de Jobe o
prueba del supraespinoso: elevacin contra
resistencia en rotacin
interna (pulgares hacia
abajo) y antepulsin
(30). 1. Dolor y prdida de fuerza; 2. pulgares hacia abajo.

1
30
30

10

Prueba de Patte o en rotacin

externa 2 (RE2 o prueba de los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) a 90 de abduccin y 90 de
rotacin externa (posicin RE2).

11 Prueba del infraespinoso y dropping sign. Rotacin externa contra resistencia a 45 e imposibilidad de mantener el brazo a 45 de rotacin externa.
nal de hombro seudoparaltico, que
caracteriza a algunos casos de roturas
mltiples de manguito (figs. 12, 13).
INESTABILIDAD

8 Palm-up test o prueba de la porcin larga

del bceps en elevacin anterior con extensin y
supinacin del codo contra resistencia aplicada al
antebrazo.
4

Tres grandes cuadros clnicos resumen

el hombro inestable: las luxaciones, las
subluxaciones y el hombro doloroso
inestable.
En la mayora de los casos la anamnesis
es orientadora. Sin embargo, deben distinguirse las luxaciones de las subluxaciones, las cuales pueden coexistir en el
mismo paciente, y evaluar el nmero de
accidentes por inestabilidad, al tiempo

que se intenta precisar su direccin

anterior o posterior principalmente.
El examen fsico permite confirmar el
diagnstico, sobre todo en el caso de
hombro doloroso puro, el carcter uni o
multidireccional y una hiperlaxitud
constitucional asociada, que agrava el
pronstico de recidiva.
La prueba de aprensin con el brazo en
abduccin y rotacin externa a 90, en
posicin de pie o sedente, es un signo
de inestabilidad anterior, pero carece de
especificidad en el contexto de un hombro doloroso (fig. 14).
La prueba de recentrado o relocation test
de Jobe aporta ms especificidad al bus-

Kinesiterapia

Rehabilitacin del hombro no operado

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16
12

Lift-off test para buscar una afectacin

del subescapular por rotacin interna contra
resistencia mano en la espalda.

Prueba de inestabilidad posterior en rotacin interna-flexin anterior por encima de 90

de abduccin.

13

Press belly test o rotacin interna contra

resistencia con la mano delante del vientre.
1

15 Prueba de recentrado positivo en caso de

inestabilidad anterior.
A. Miembro superior en abduccin-rotacin externa mxima; la mano del examinador mantiene la
cabeza humeral en su lugar. 1. Sin aprensin.
B. El examinador retira su mano del recentrado,
desencadenando una aprensin. 1. Aprensin.
14

Prueba de aprensin con el brazo en abduccin-rotacin externa a 90.

car una aprensin en abduccin-rotacin externa pero en decbito dorsal,

con negativizacin de la aprensin por
una presin de reduccin posterior que
aplica el examinador sobre la cabeza
humeral (fig. 15).
La inestabilidad posterior es ms difcil de poner de manifiesto. Puede buscarse por una subluxacin o por una
traslacin posterior en caso de molestia
en rotacin interna y en flexin anterior
por encima de 90 de abduccin (fig. 16).
En el hombro, la hiperlaxitud constitucional se define a partir de estudios

clnicos como una rotacin con el codo

junto al cuerpo superior a 85.
Aunque existen muchas otras pruebas
tiles para el diagnstico, las nombradas parecen esenciales para conocer y
evitar las posiciones de inestabilidad
dolorosas y peligrosas durante la rehabilitacin de un hombro inestable.
PUNTUACIONES DE EVALUACIN

Las diferentes puntuaciones de evaluacin permiten medir los progresos gracias al tratamiento a diferentes niveles.
Las sociedades europeas han validado
dos puntuaciones de evaluacin: la puntuacin de Constant para las patologas
del manguito y las patologas degenerativas, y la puntuacin de Duplay para la

inestabilidad de hombro (cf. figs. 8 y 9

del fascculo 26-210-A-10 de la Encyclopdie Mdico-Chirurgicale).
Las patologas del manguito y la artrosis se evalan con la puntuacin de
Constant, con la que se mide la movilidad activa sobre 40 puntos, la actividad
diaria sobre 20 puntos y la fuerza sobre
25 puntos; 60 puntos sobre 100 para la
calidad del movimiento y la utilizacin
del hombro [6].
La medicin de la movilidad activa
segn Constant asigna 10 puntos a cada
amplitud (elevacin, abduccin, rotacin externa y rotacin interna). Este
equilibrio de los puntos pone de manifiesto la importancia de la recuperacin
en todos los sectores de movilidad para
poder utilizar correctamente un hombro a nivel funcional.
Constant mide el nivel de actividad
segn cuatro criterios: el nivel de trabajo con la mano representa tantos puntos
como los otros tres juntos, puesto que
simboliza la calidad de utilizacin del
hombro en la vida cotidiana. A continuacin, vienen las repercusiones en la
vida profesional, las actividades de ocio
y el sueo, integrados en los niveles de
actividades. La fuerza muscular, con
sus 25 puntos sobre 100, es un parmetro importante pero de recuperacin
tarda. En esta puntuacin se mide
principalmente la fuerza del supraespinoso y del deltoides. Esta medicin de
fuerza es muy especfica de la recuperacin de las lesiones y del manguito
de los rotadores. El conjunto de estos
resultados debe compararse con la evaluacin del hombro opuesto teniendo
en cuenta la superioridad del hombro
dominante. Constant ha previsto la
ponderacin de acuerdo con la edad a
partir de un baremo de valores medios
para cada franja de edad. La puntuacin ponderada se expresa en porcentaje y puede sobrepasar el 100 % cuando
la puntuacin del paciente no es la de
su franja de edad.
En las patologas de inestabilidad, el
rendimiento muscular y su progresin
5

Rehabilitacin del hombro no operado

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pueden apreciarse por una prueba isocintica que se lleva a cabo sobre los
rotadores [1]. La medida de la relacin
rotacin externa-rotacin interna es el
reflejo de una rearmonizacin de estos
dos grupos musculares.
Con la puntuacin de Duplay se puede
medir el resultado que se obtiene en el
hombro inestable al final del tratamiento. Atribuye cuatro notas iguales de 25
puntos a la reanudacin de la actividad,
la estabilidad, el dolor y la movilidad.
El resultado se considera muy bueno a
partir de 91 puntos, bueno a partir de 76
puntos, medio entre 51 y 75 y malo por
debajo de 51 puntos.
El conjunto de estos elementos debe
guiar la rehabilitacin fijndose objetivos claros ms rigurosos que la simple
apreciacin subjetiva del paciente. La
adaptacin del tratamiento a los sntomas se hace a travs de las vas ms eficaces y permite, cuando ello se explica
bien al paciente, que este ltimo adhiera
activamente a la rehabilitacin. La comparacin de las puntuaciones del inicio y
el final del tratamiento permiten convencer al mdico, al mdico prescriptor
y sobre todo al paciente de la buena eleccin de este tratamiento, que a menudo
es prolongado y a veces penoso.
La importancia de este tratamiento en
relacin con la sintomatologa ha llevado a los autores a exponer la rehabilitacin del hombro no operado teniendo
en cuenta los sntomas ms que las diferentes patologas.

Orientacin
de la rehabilitacin

[8, 12]

TRATAMIENTO DEL DOLOR

EN REHABILITACIN

Mtodos mdicos

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento del dolor se basa en principio en tratamientos farmacolgicos
que se administran por va general.
Los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) son un tratamiento de fondo del
dolor crnico porque reducen el componente inflamatorio.
Los tratamientos analgsicos se utilizan de forma creciente segn la intensidad de los dolores y el ritmo se establece segn la frecuencia de las crisis
dolorosas.
Los tratamientos relajantes de accin
central o perifrica son muy tiles por
sus efectos antilgico y de relajacin
muscular, lo cual facilita los ejercicios
de rehabilitacin.
Los tratamientos especficos se utilizan
segn el contexto etiolgico del dolor
en casos particulares como el uso de
calcitonina inyectable en la algodistro6

fia o la administracin de ansiolticos o

antidepresivos en contextos neuropsicolgicos particulares.
Infiltraciones
Consisten en el empleo de corticoides
no fluorados, eventualmente de liberacin prolongada, asociados casi siempre a un anestsico local. El empleo de
este anestsico permite aadir una
prueba diagnstica sobre la sedacin de
los dolores y es menos traumtica para
el paciente en el momento de la inyeccin de los corticoides.
El nmero de infiltraciones realizadas
debe limitarse. Este acto se efecta con
rigurosa asepsia y respetando las contraindicaciones de tipo mdico.
La localizacin de la infiltracin se hace
de acuerdo con el estudio clnico y paraclnico separando la va anterior intraarticular, la va subacromial externa a
nivel de la bolsa subacromiodeltoidea,
el canal de la porcin larga del bceps y
la articulacin acromioclavicular.
Tratamientos complementarios
La mesoterapia puede utilizarse con eficacia real con la condicin de no sobrepasar tres o cuatro sesiones si la eficacia
del tratamiento no es suficiente.
Si se practica de forma rigurosa, la acupuntura puede ser til para determinados pacientes.
Pueden prescribirse aplicaciones locales
de AINE en gel, pero su eficacia es limitada porque la penetracin a nivel de
las estructuras articulares dolorosas es
insuficiente.

Mtodos fsicos

La inmovilizacin puede utilizarse como

sistema antilgico, sobre todo en las
fases agudas. Su empleo debe completarse con un trabajo muy suave de las
amplitudes articulares pasivas con el
objetivo de evitar la rigidez articular.
La crioterapia es fundamental, tanto en
el marco de la rehabilitacin como a travs de la aplicacin varias veces al da
por parte del paciente en su domicilio.
La fisioterapia local puede ser interesante,
en particular por la utilizacin de ultrasonidos en los dolores de los tendones
superficiales y accesibles como la V deltoidea o la porcin larga del bceps.

Mtodos de rehabilitacin

Los masajes pueden ser relajantes por

los movimientos de amasamiento y las
presiones con deslizamiento, especialmente a nivel de los trapecios y de los
fijadores del omplato. Pueden preparar la rehabilitacin. La utilizacin de
masajes transversales profundos de
tipo Cyriax es eficaz en las tendinopa-

Kinesiterapia
tas de los tendones superficiales pero a
menudo en un primer momento provocan reacciones dolorosas [7].
Las posturas y estiramientos son principalmente relajantes: se pueden utilizar
las posturas de relajacin y los estiramientos, sobre todo del trapecio.
Las tcnicas de descoaptacin tienen un
efecto antilgico en las patologas de
conflicto subacromial y del manguito
de los rotadores, igual que los movimientos pendulares que el paciente
puede ejercer solo en su domicilio,
sobre todo cuando aparecen los dolores,
y que tambin tienen un buen efecto
antilgico.

Tratamiento especfico

Capsulitis
El tratamiento del dolor tiene una
importancia particular en este caso porque es indispensable para instaurar una
rehabilitacin eficaz de recuperacin de
las amplitudes articulares pasivas.
Por otra parte, se debe tratar de limitar
el carcter ansigeno de los dolores,
particularmente nocturnos. La rehabilitacin del dolor facilita la recuperacin
de un cierto nmero de movimientos de
la vida cotidiana y limita la incapacidad
de trabajo en esta patologa, en la que a
menudo el perodo de recuperacin es
muy largo.
Los tratamientos analgsicos pueden
emplearse en asociacin con los ansiolticos o los antidepresivos para potenciar los efectos.
Los relajantes musculares son particularmente tiles para permitir la relajacin muscular y facilitar la recuperacin
de las amplitudes pasivas. Las calcitoninas inyectables tienen su indicacin en
las capsulitis de la algoneurodistrofia.
Los antiinflamatorios no siempre son
eficaces ni suficientes.
Las infiltraciones pueden ser convenientes si se administran con una estrategia de tratamiento y de rehabilitacin.
Se puede aprovechar el efecto antilgico para adaptar el programa de rehabilitacin. La inyeccin a menudo se hace
ms difcil, teniendo en cuenta el estrechamiento de los espacios articulares.
En la actualidad se estn haciendo estudios clnicos con tcnicas de dilatacin
capsular bajo anestesia local asociadas a
la inyeccin de glucocorticoides. El
efecto analgsico puede predominar
ampliamente sobre el efecto de dilatacin, el cual parece ilusorio.
Los masajes relajantes parecen esenciales como antilgicos, en particular en
esta patologa, igual que las posturas de
relajacin y los estiramientos. Los movimientos pendulares permiten limitar la
toma de analgsicos.

Kinesiterapia
Tendinopata calcificante
La crisis aguda hiperlgica es una
urgencia mdica que requiere un potente tratamiento analgsico y rpidamente progresivo segn la intensidad de los
dolores hasta la utilizacin de morfnicos en algunos casos.
En esta situacin de urgencia y de
malestar general, los antiinflamatorios
pueden prescribirse por va inyectable.
Las infiltraciones slo deben efectuarse
en asociacin con anestsicos locales de
efecto inmediato o de liberacin prolongada. Se aplican a nivel de la bolsa
subacromiodeltoidea para tratar la bursitis aguda, principal localizacin de los
dolores. Los mtodos de rehabilitacin
no tienen ninguna utilidad en las crisis
agudas, pero son importantes despus
para evitar una capsulitis retrctil, frecuente en este contexto.
Conflicto y lesiones del manguito
En esta patologa, el tratamiento antiinflamatorio acta sobre el componente
inflamatorio, en particular en las tendinopatas en el estadio inicial y a nivel de
la bursitis subacromial. Se pueden
emplear en las tenosinovitis de la porcin larga del bceps, en las crisis dolorosas de esfuerzo o para que las molestias
durante la rehabilitacin sean menores.
Suelen asociarse analgsicos, que son
muy tiles sobre todo contra los dolores
nocturnos rebeldes.
Las infiltraciones pueden practicarse
por va subacromial externa en el caso
de una tendinopata no rota del supraespinoso con signo de conflicto, en las
bursitis subacromiales o en las roturas
parciales o de pequeo tamao.
La va anterior intraarticular puede utilizarse en el caso de roturas amplias y
dolorosas del manguito de los rotadores. La infiltracin del canal bicipital se
emplea en las tendinopatas y tenosinovitis de la porcin larga del bceps, con
dolor durante la palpacin del canal
bicipital o signo del palm-up positivo.
Artrosis glenohumeral
A diferencia de la artrosis en las articulaciones sustentadoras, la artrosis glenohumeral se tolera durante mucho
tiempo. Los tratamientos farmacolgico
y kinesiteraputico permiten prolongar
esta tolerabilidad y retrasar la ciruga si
no se deja que aparezca una degradacin
articular demasiado importante con
rotura degenerativa del manguito de los
rotadores, la cual limita considerablemente las posibilidades quirrgicas.
Puede administrarse cualquier tratamiento antiinflamatorio si se tolera
bien a largo plazo. En cuanto a la tolerabilidad y a la proteccin gstrica, los
inhibidores especficos de la ciclooxi-

Rehabilitacin del hombro no operado

genasa 2 (COX 2) son particularmente
interesantes.
Los tratamientos condroprotectores
pueden administrarse a largo plazo y
con buena tolerabilidad, para retrasar la
degradacin cartilaginosa en las artrosis iniciales.
Las infiltraciones de derivados de la
cortisona permiten tratar las fases de
recrudescencia dolorosa. Se puede utilizar la va anterior intraarticular en las
artrosis glenohumerales centradas y la
va subacromial en las artrosis glenohumerales excntricas.
En el examen clnico debe buscarse un
dolor localizado al palpar la articulacin acromioclavicular, que puede precisar una infiltracin localizada a ese
nivel.
En la rehabilitacin, los movimientos
pendulares y las maniobras de descoaptacin manual de liberacin de la glena
humeral y del espacio subacromial tienen un efecto analgsico.
Inestabilidad
En el marco de la luxacin aguda del
hombro, la reduccin rpida y la inmovilizacin preceden a los tratamientos
antiinflamatorios y analgsicos.
Los dolores persistentes deben hacer
investigar una posible reduccin incompleta, una luxacin posterior inveterada que puede constituir una trampa
radiolgica difcil o una complicacin
de la luxacin (fractura, rotura del manguito, lesin vascular o neurolgica).
Las infiltraciones no son lgicas en este
contexto, sobre todo en las personas
jvenes, y deben dejarse a un lado ante
el tratamiento mecnico de la inestabilidad por estabilizacin muscular, rehabilitadora o quirrgica.
RESTAURACIN
DE LAS AMPLITUDES PASIVAS

Sea cual sea la patologa, la recuperacin completa de las amplitudes articulares pasivas debe preceder cualquier
trabajo activo, incluso el asistido. Esta
recuperacin es esencial para limitar los
fenmenos dolorosos y armonizar los
movimientos del hombro.

Principios generales

[16]

La recuperacin de amplitud en primer trmino es global para tratar de

encontrar luego el equilibrio entre la
participacin respectiva de la escapulotorcica y la glenohumeral.
La movilizacin se efecta bajo control manual del kinesiterapeuta, en
decbito dorsal, en particular para la
recuperacin de la elevacin anterior.
La autorrehabilitacin es indispensable porque permite mantener los
resultados obtenidos a lo largo de las

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sesiones y regularizar la progresin

suprimiendo cualquier interrupcin en
el trabajo de rehabilitacin.
La balneoterapia representa un
adyuvante interesante para dar confianza al paciente y por sus efectos relajantes.

Tcnicas de rehabilitacin

[4, 15]

(fig. 17)
Al inicio de la sesin se proponen
masajes relajantes del hombro, la escpula y la regin cervical.
La recuperacin de la elevacin se
lleva a cabo en el plano del omplato,
30 por delante del plano estrictamente
frontal de abduccin. El objetivo es
obtener la posicin de Saha, es decir
150 de elevacin en el plano del omplato, lo cual posibilita un trabajo muscular del deltoides mientras se protege
el manguito de los rotadores y se asegura un buen centrado de la cabeza
humeral. Para evitar los fenmenos
dolorosos, esta movilizacin manual
debe acompaarse de una traccin en el
eje del hmero y de maniobras de descoaptacin de tipo Mennel. Una buena
prensin en sentido contrario evita las
compensaciones y contribuye a la relajacin del paciente. En un primer tiempo, no se busca limitar la basculacin
del omplato puesto que permite evitar
el conflicto con el acromion en el caso
de un hombro rgido. Esta situacin
desaparece progresivamente con la
recuperacin de amplitudes [24].
La rotacin externa se trabaja con el
codo junto al cuerpo en decbito durante las primeras sesiones, en caso de contracturas o de dolores importantes; despus, en posicin sedente bajo control
manual del rehabilitador y luego utilizando un bastn, del mismo modo que
en la autorrehabilitacin.
La rotacin interna puede trabajarse
al principio junto con la rotacin externa. A continuacin, la ganancia de
amplitud requiere un trabajo con la
mano en la espalda que precisa un componente de 45 de elevacin anterior y
de 30 de abduccin. Este trabajo de
rotacin interna con la mano en la
espalda slo puede iniciarse despus de
la recuperacin de 45 de elevacin y de
30 de abduccin.
Los ejercicios pendulares sin carga y
luego con pequeas pesas de 1 a 3 kg
tambin contribuyen a la recuperacin
de amplitudes pasivas y a la flexibilidad de las estructuras periarticulares.
La autorrehabilitacin debe repetirse
de cuatro a cinco veces por da (fig. 18).
Elevacin anterior en decbito
dorsal con traccin en el eje del miembro asegurada por el miembro contralateral.
Rotacin externa con el codo junto
al cuerpo (posicin rotacin externa
7

Rehabilitacin del hombro no operado

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A1

Kinesiterapia

A2

17 Movilizacin pasiva. Ejercicios bajo control manual del kinesiterapeuta.

A. Recuperacin de la elevacin anterior pasiva.
B. Trabajo de la rotacin interna pasiva.
C. Trabajo de recuperacin de rotacin externa pasiva.
D. Movilizacin pasiva de la escapulotorcica.
1) con un bastn. El miembro sano
lleva al miembro afectado, el cual est
completamente relajado.
Rotacin interna en posicin
sedente, siempre con ayuda de un
bastn, pero esta vez en la espalda. El
miembro opuesto ejerce una traccin
sobre el miembro que debe trabajarse.
La balneoterapia se efecta en agua
caliente (35 C). El paciente puede estar
sentado en una silla y trabajar las rotaciones y la elevacin manteniendo su
hombro sumergido. Puede colocarse en
posicin horizontal y efectuar movimientos pasivos en una posicin cercana al punto mximo. El chorro permite
masajes relajantes complementarios.

Tratamiento especfico

Capsulitis [30]
Es la patologa de la rigidez articular
ms caracterstica. La motivacin del
paciente es primordial porque se trata
de un trabajo difcil que puede durar
varios meses, a menudo doloroso y en
el que la implicacin personal y la perseverancia del paciente son fundamen8

tales para el xito del tratamiento. La

recuperacin no es lineal. Presenta perodos de progreso y otros de estancamiento. El rehabilitador debe animar
siempre a su paciente y tranquilizarle
en las fases difciles.
La eventual toma de analgsicos, media
hora antes de la sesin, puede ayudar al
paciente en sus ejercicios ya que en esta
patologa la rehabilitacin es dolorosa.
El lmite del dolor que no debe sobrepasarse es difcil de determinar y
depende mucho del paciente. Desde el
punto de vista del kinesiterapeuta, conviene controlar siempre que los dolores
no persisten al da siguiente de la sesin
para no entrar en un crculo de autoagravamiento generado por el dolor y
la inflamacin, que puede ocasionar
que las amplitudes se estanquen o
experimenten una regresin.
La sesin de rehabilitacin tipo empieza
por masajes relajantes del hombro, la
escpula y la regin cervical, que permiten un primer contacto entre el terapeuta y el paciente. A continuacin, se efectan movilizaciones en descoaptacin
tipo Mennel en los diferentes planos del
hombro y movilizaciones de la escpula
con el objeto de movilizar las masas

musculares a menudo muy contracturadas y dolorosas. En un tercer momento,

el rehabilitador inicia el trabajo pasivo
de elevacin y de las rotaciones. Estas
diferentes movilizaciones se alternan
con ejercicios pendulares relajantes y
analgsicos [2].
La autorrehabilitacin tiene un papel
esencial en esta patologa. Las sesiones
con el kinesiterapeuta son slo una
etapa y los ejercicios que se ensean al
paciente deben repetirse varias veces
durante el da para que las amplitudes
que se han obtenido a lo largo de la
sesin de rehabilitacin no experimenten una regresin de una sesin a otra.
La balneoterapia no debe sustituir al
trabajo manual en seco. Puede drsele
prioridad en las fases muy dolorosas. A
partir del momento en que las amplitudes lo permitan, se puede recomendar
al paciente la prctica de la natacin en
una piscina.
Tendinopata calcificante
En la fase aguda de crisis hiperlgica, la
mayor preocupacin es la lucha contra
el dolor. Se prescribir en primer trmino un tratamiento farmacolgico re-

Rehabilitacin del hombro no operado

Kinesiterapia

A
B

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movilidad articular correcta que limite

la impotencia funcional. Permite posponer la solucin quirrgica protsica,
sobre todo en los pacientes demasiado
jvenes.
Se trata de mantener las mejores amplitudes pasivas mediante movilizaciones
suaves con bsqueda de una buena elevacin anterior y un trabajo de rotacin
externa para evitar su limitacin por
retraccin del subescapular.
En este caso, los masajes, la fisioterapia
con eventuales corrientes TENS (corrientes excitomotoras) y la balneoterapia son buenos adyuvantes.
La autorrehabilitacin es fundamental.
Consiste en una gimnasia diaria de
mantenimiento del hombro.
La fase de rehabilitacin en la artrosis glenohumeral es importante porque puede
retrasar la intervencin quirrgica.
Inestabilidad

C
D

18

Movilizacin pasiva. Autorrehabilitacin.

A. Elevacin anterior en decbito dorsal.
B. Rotacin externa codo contra el cuerpo con bastn.
C. Pendular.
D. Rotacin interna bastn mantenido en la espalda.

forzado. Sin embargo, de manera inmediata el paso siguiente ser evitar la

rigidez del hombro.
En la fase crnica, se trata de prevenir
la capsulitis siendo muy prudente para
no provocar una crisis dolorosa. Se
entra en el cuadro de tendinopata y se
debe tener en cuenta que es posible que
se presenten fases inflamatorias ms o
menos importantes. Tambin en este
caso, se debe informar al paciente para
evitar un sentimiento de incomprensin y desnimo que puede predisponer la capsulitis. La colaboracin con el
mdico permite coordinar el tratamiento farmacolgico y de rehabilitacin.
Conflicto subacromial y lesin
del manguito
La descoaptacin tiene un papel central
entre las tcnicas empleadas.
La limitacin de la amplitud pasiva
puede generar o complicar un conflicto
subacromial. La recuperacin de un
hombro completamente flexible es
absolutamente necesaria para luchar
contra el conflicto y ejercer una accin
eficaz sobre los depresores del hombro.
Los msculos no pueden luchar contra

una rigidez capsular y no existe ningn

trabajo activo que pueda flexibilizar un
hombro rgido.
Del mismo modo que en ciruga (Warner), se recupera la movilidad pasiva
antes de reparar un manguito. En rehabilitacin, hace falta flexibilizar antes
de reequilibrar la musculatura para
tonificar el manguito o trabajar los
depresores.
Artrosis glenohumeral
Esta patologa se caracteriza por los
dolores, la prdida de las movilidades
articulares, especialmente en elevacin
anterior y rotacin externa y la impotencia funcional.
La artrosis glenohumeral provoca un
desgaste de la parte posterior de la
glena con limitacin progresiva de la
rotacin externa con subluxacin posterior de la cabeza y retraccin del subescapular. Los ejercicios y los movimientos del hombro se acompaan a menudo de crujidos inquietantes para el
paciente.
La rehabilitacin tiene por objetivo
mantener el mayor tiempo posible una

En este contexto, los principios de rehabilitacin son diferentes porque la limitacin de las amplitudes facilita la estabilidad del hombro por retraccin capsuloligamentosa. El trabajo activo precede
y acompaa la recuperacin de la amplitud pues la musculatura toma progresivamente el relevo de la limitacin de
amplitud para estabilizar la articulacin.
Los movimientos pendulares con pesos
de 1 a 3 kg comprenden relajacin, descoaptacin y flexibilizacin y permiten
obtener un efecto antilgico muy eficaz.
Mediante los movimientos el paciente
puede desbloquear su hombro en caso
de cuerpos extraos o de osteofitosis
importante.
El tratamiento ortopdico de la luxacin
se inicia la mayora de las veces con una
inmovilizacin del brazo con el codo
contra el cuerpo durante 2 a 4 semanas.
Aunque hoy en da se replantea la eficacia de esta inmovilizacin en la prevencin de las recidivas, facilita la cicatrizacin o la fibrosis del plano capsuloligamentoso y limita al menos las recidivas
precoces mientras el hombro contina
rgido. Por lo tanto, no hay que apresurarse para recuperar la totalidad de las
amplitudes y debe darse prioridad al
trabajo muscular isomtrico precoz.
La recuperacin de la elevacin anterior
se hace en posicin sedente para evitar
una relajacin demasiado importante,
la cual es fuente de inestabilidad. La
rotacin externa se trabaja hasta 0 en
posicin externa 1 codo contra el cuerpo y despus se contina de manera
progresiva, sobre todo en activo.
En este estadio, se dan al paciente consejos de prevencin en cuanto a las
posiciones de riesgo que es mejor evitar
o controlar, sobre todo en las personas
hiperlaxas.
9

E 26-210-B-10
TRABAJO MUSCULAR ACTIVO

El trabajo muscular activo tiene por

objetivo la restauracin funcional del
hombro. Esta recuperacin puede ser
total o incompleta y requerir un trabajo
de adaptacin funcional para llevar a
cabo las actividades de la vida diaria.

Principios generales

Esta fase capital de la recuperacin funcional del hombro se inicia tras recobrar
las amplitudes articulares pasivas normales.
En el protocolo de la rehabilitacin
deben contemplarse las particularidades de cada patologa, evitando las
molestias tendinosas y capsuloligamentosas especficas.
Debe ser dirigido de modo progresivo
por el posicionamiento del paciente, la
intensidad de los ejercicios y el tipo de
contracciones musculares.
La buena comprensin de los objetivos
y de la estrategia de rehabilitacin y la
colaboracin del paciente conducen a
una autorrehabilitacin ms eficaz y a
la mejor aplicacin de las medidas preventivas: calidad o necesidad de adaptacin del movimiento.
Estabilidad y movilidad
escapulotorcica
La calidad de la fijacin del omplato
permite una movilizacin satisfactoria
de la glenohumeral y constituye un
punto fijo para la accin del manguito
de los rotadores.
Para los movimientos de gran amplitud [18] se necesitan una movilidad y una
cintica correctas de la escapulotorcica.
Recentrado por descenso
de la cabeza humeral
El recentrado se efecta por la movilizacin privilegiada de los depresores
largos (dorsal ancho, porcin larga del
bceps), pero implica cuando es posible
(estadio de la rehabilitacin, estudio
lesional) los msculos del manguito en
su papel de depresores cortos (supra
e infraespinoso).
Rearmonizacin de los pares
agonistas/antagonistas [13]
Los mtodos de refuerzo muscular derivan del concepto de msculos efectores
y frenadores. Segn el objetivo buscado, en ellos se utilizan los diferentes
tipos de contracciones: excntrica, esttica y concntrica.
Prevencin de los movimientos
inadecuados
Para que un resultado funcional correcto perdure se necesita un mantenimiento personal regular. Definido junto con
10

Rehabilitacin del hombro no operado

el paciente, este programa se adaptar
eventualmente cuando se lleve a cabo
una rehabilitacin de refuerzo.
Un estudio al final de la rehabilitacin
permitir definir los lmites de la utilizacin funcional y profesional o deportiva del hombro, en particular en caso
de recuperacin incompleta.
Prohibiciones
Rehabilitacin muscular de un hombro rgido.
Musculacin excesiva e inadecuada.
Trabajo muscular en abduccin pura.
Trabajo en posicin de conflicto o de
inestabilidad.
Actitud negligente ante el dolor.

Mtodos

[22, 23, 25]

Recuperacin de las amplitudes

articulares activas
El trabajo del deltoides se efecta de
forma esttica a nivel interno, medio y
externo.
A partir del decbito dorsal, el posicionamiento del paciente evoluciona hacia
la posicin semisedente, sedente y la
bipedestacin.
Por otra parte, el kinesiterapeuta controla el centrado articular activo de la
cabeza humeral con el ejercicio concomitante de los depresores.
La toma de conciencia y la correccin
de las actitudes viciosas se obtienen
gracias a la realizacin de ejercicios bajo
control del mdico, primero manual y
luego delante del espejo.
Estimulaciones elctricas
Tienen la ventaja de ser selectivas. Su
accin trfica completa su funcin
sobre el trabajo muscular en los casos
de movilizacin articular difcil y precoz de un hombro particularmente
doloroso.
Kinebalneoterapia
La kinebalneoterapia permite un trabajo activo asistido. Es especialmente interesante en las fases dolorosas o en caso
de marcada impotencia.
En los ejercicios con un objetivo esencialmente global y funcional se utilizan
la resistencia suave y progresiva del
agua (raquetas, aletas) en un medio
seguro, relajante y antilgico.
Mtodos de fortalecimiento muscular
La rehabilitacin manual permite el
control de los ejes de trabajo y un buen
posicionamiento de la resistencia. Esta
ltima puede adaptarse en cualquier
momento de acuerdo con la zona angular y las capacidades del paciente. El
contacto manual ejerce una autorregulacin que garantiza la correccin postural durante el ejercicio.

Kinesiterapia
Bandas elsticas: la movilizacin
muscular es de tipo dinmico con posibilidad de resistencia progresivamente
creciente. Su utilizacin sencilla y su
coste hacen que sean un instrumento de
eleccin en un programa de mantenimiento personal.
Poleoterapia: las instalaciones de
poleoterapia corresponden a una necesidad de rehabilitacin analtica y
deben responder a criterios precisos de
eje y de sector angular de trabajo. Los
movimientos (posicionamiento del
paciente, ausencia de compresin,
nmero de repeticiones) deben controlarse de un modo estricto. La poleoterapia puede utilizarse en el trabajo de los
rotadores o de los depresores, pero se
evita en la elevacin debido al riesgo de
conflicto.
Isocinetismo: la rehabilitacin isocintica es un instrumento de perfeccionamiento del fortalecimiento muscular,
particularmente til en un medio deportivo. En el trabajo muscular intervienen,
por una parte, el par rotadores internos/rotadores externos y, por otra, el
par elevacin/descenso del miembro
superior. Es posible hacer variar la posicin de trabajo del miembro superior, la
velocidad y la amplitud del movimiento
y la forma de contraccin muscular
(concntrica y, sobre todo, excntrica).
La realizacin de un estudio cuantitativo y comparativo con establecimiento
del coeficiente muscular (rotadores
externos/rotadores internos, excntrica/concntrica) completa la evaluacin
del hombro. Mediante estos estudios se
pueden evaluar los progresos de la rehabilitacin y contribuir a la decisin de
reanudar la actividad profesional o
deportiva [17, 26].
Propiocepcin
La rehabilitacin propioceptiva tiene
por objetivo una respuesta postural y
muscular adaptada, rpida y automtica.
El aprendizaje de la rehabilitacin se
efecta recurriendo a situaciones cada
vez ms conflictivas o inestables. La
progresin de los ejercicios afecta a
mltiples parmetros de dificultad creciente: posicionamiento articular, velocidad de ejecucin, etc.
Trabajo y adaptacin de la actividad
profesional y deportiva
Al final de la rehabilitacin, se intenta
mejorar la eficacia de la actividad por
mtodos de fortalecimiento muscular
especficos y por mtodos ergoteraputicos. La persistencia del dficit puede
conducir a contraindicaciones o a adaptaciones profesionales.

Rehabilitacin del hombro no operado

Kinesiterapia

Tratamiento especfico

Capsulitis retrctil
La retraccin capsular comprende una
alteracin muscular global y grave del
conjunto de la regin escapular (dolores, fenmenos microcirculatorios, infrautilizacin).
El objetivo de la rehabilitacin es la restauracin de un trofismo muscular
correcto.
Las tcnicas de recuperacin de las
amplitudes activas se aplican verdaderamente despus de la recuperacin de
las amplitudes pasivas e incluso a costa
de una hipermovilidad de la escapulotorcica.
La rehabilitacin no se conduce de
forma analtica, msculo por msculo,
sino de forma global orientada hacia la
actividad.
Este trabajo debe ser indoloro y progresivo. Se inicia con ejercicios activos asistidos y mantenimiento de posicin en el
espacio y despus contra resistencia
manual. La progresin se efecta tambin en la posicin (decbito, sentado y
por ltimo de pie) y en la intensidad del
ejercicio muscular.
Conflicto subacromial y lesiones
del manguito de los rotadores
En el campo de la rehabilitacin muscular, se pueden separar:
las tendinopatas no rotas con conflicto subacromial y las roturas de
pequeas dimensiones constituyen un
cuadro de hombro doloroso simple;
las roturas amplias del manguito
constituyen ms bien un cuadro de
hombro impotente o seudoparaltico.
Conflicto y pequeas roturas
El principal objetivo es la prevencin
del conflicto por un recentrado dinmico con el descenso de la cabeza.

Posturas y estabilizacin del omplato:

el fortalecimiento de los fijadores del
omplato se realiza por un trabajo de
posturas que tambin tendr por objetivo posicionar la columna dorsal, en
particular luchando contra la cifosis
(fig. 19).
Los depresores se trabajan en primer
lugar en posicin sedente o en decbito dorsal, a 30 de elevacin anterior
en el plano de eleccin del omplato.
Se busca un descenso activo de la
cabeza humeral con control manual a
nivel del hueco de la axila. De este
modo, se hace intervenir a los depresores largos (dorsal ancho, pectoral
mayor) y/o a los depresores cortos
(manguito de los rotadores). A continuacin, se ejercitan los depresores
variando las posiciones en elevacin
anterior y en rotacin. Tambin se
intensifican las resistencias con bandas
elsticas y eventual instalacin de poleas. La participacin de los depresores en actividades cada vez ms restrictivas prepara la vuelta a la actividad profesional y deportiva (fig. 19B).
Los rotadores externos se trabajan de
forma esttica y excntrica.
El deltoides es fcilmente accesible a
las estimulaciones elctricas. Se ejercita
en esttica en el punto mximo, en
dinmica excntrica fuera de las zonas
de conflicto y, por ltimo, en el conjunto de la amplitud en el plano de eleccin del omplato.
El bceps braquial puede fortalecerse
en esttica.
Roturas amplias del manguito
El objetivo radica en desarrollar al
mximo las compensaciones musculares segn un estudio lesional preciso
que es posible gracias a los datos del
examen clnico. Se lleva a cabo para tra-

E 26-210-B-10

tar de obtener una elevacin anterior

activa. La rehabilitacin se inicia tras la
flexibilidad articular completa.
Readaptacin de la elevacin anterior.
La rehabilitacin se inicia en decbito
dorsal, miembro superior en el punto
mximo y flexibilidad (fig. 20).
Se debe tener en cuenta el componente
de descenso del fascculo medio del deltoides (teora de Gagey/Lecur) (fig.
21) [9, 10, 14]. La movilizacin es concntrica isomtrica contra resistencia manual,
primero al mximo y luego progresivamente en posicin ms baja. A continuacin, el trabajo es excntrico frenando el descenso. A partir de este
estadio, se hacen trabajar los depresores
(fig. 22).
En posicin sedente, la prevencin del
conflicto es indispensable. La contraccin de los depresores debe preceder a
la accin del deltoides. Este esquema
se desarrollar durante el trabajo de la
elevacin anterior activa contra gravedad sin carga.
En posicin de pie, el hombro se reintegra progresivamente en la dinmica
global de la actividad.
Prevencin y ergonoma (figs. 23, 24).
Al final de la rehabilitacin, puede definirse un programa de mantenimiento
personal individualizado. Concierne el
mantenimiento de la flexibilidad articular (ejercicios autopasivos, posicin de
la siesta). El paciente verifica de modo
regular la calidad del movimiento de
elevacin delante de un espejo. Tras
algunos meses, tambin pueden prescribirse varias sesiones de rehabilitacin de revisin.
En la ergoterapia se ensean acciones
que no hagan sufrir al hombro a travs

B1
B2
A

19

A. Trabajo de los fijadores del omplato.

B. Musculacin de los depresores (dorsal ancho y pectoral mayor). Levantamiento por presin sobre los brazos.

11

E 26-210-B-10

Rehabilitacin del hombro no operado

Kinesiterapia
Artrosis glenohumeral

22

Fortalecimiento excntrico del deltoides por

niveles posicionales sucesivos.

20 Fortalecimiento concntrico del deltoides en

posicin alta.

La reanudacin del trabajo puede requerir la colaboracin del mdico de salud

laboral para adaptar el puesto de trabajo
o la maquinaria. Un nivel de recuperacin insuficiente puede obligar a tomar
medidas de readaptacin profesional.

La rigidez es ineluctable y el trabajo

activo se inicia a pesar de la ausencia de
flexibilidad articular. Esto representa
una excepcin al principio habitual de
rehabilitacin del hombro.
El objetivo es permitir una utilizacin
funcional correcta.
Las tcnicas de recuperacin de las
movilidades activas tienen que ser en
este caso particularmente suaves e
indoloras al desarrollar la movilidad
escapulotorcica.
Los ejercicios conciernen todos los grupos musculares del hombro en esttica
y contra resistencia manual.
La kinebalneoterapia, con la prctica de
movimientos activos simples o mediante la utilizacin de aletas o raquetas, es
el sistema de trabajo de eleccin en el
caso de enfermedad artrsica.
Inestabilidad anterior
El objetivo de la rehabilitacin es proteger un plano capsuloligamentoso ante-

23

A. Enderezamiento de la columna cervicodorsal. Estabilizacin de los omplatos; hombros bajos:

buena posicin.
B. Colocacin en cifosis del segmento dorsal. Cierre del ngulo glenohumeral; hombros hacia adelante:
mala posicin.

21 Papel de recentrado de la porcin media del

deltoides. Este ltimo se refleja en la prominencia superoexterna de la cabeza humeral. El punto
de aplicacin (P) de su fuerza (F) est en el radio
de la cima del arco. Su resultante (R) se dirige
hacia el centro articular provocando un descenso
de la cabeza [9, 10]. 1. Porcin media del deltoides;
2. bolsa subacromiodeltoidea; 3. supraespinoso.
de tcnicas de economa articular (vestirse, asearse, conducir un automvil,
etc.) y la utilizacin de ayudas tcnicas.
En algunos casos, cuando la impotencia
funcional es importante y la indicacin
quirrgica no es apropiada, se debe
ensear al paciente a ejercitar diariamente un hombro limitado.
12

24

A. Hombro bajo, omplato fijado, trabajo en rotacin externa: buena posicin.

B. Falta de participacin de los depresores, basculacin anterior del omplato: mala posicin.

Kinesiterapia
rior fragilizado por un fortalecimiento
muscular adaptado en pacientes casi
siempre jvenes con ambiciones de
carcter deportivo. En las primeras
fases, se evitan las posiciones de inestabilidad en abduccin/rotacin externa.
En cada sesin de rehabilitacin se debe
incluir un programa completo de fortalecimiento.
Los msculos de la banda anterior
(pectoral mayor/subescapular) se trabajan mediante contracciones estticas,
concntricas y excntricas.
Los rotadores externos (infraespinoso, redondos) se ejercitan en forma excntrica.
Tambin se ejercitan los fijadores del
omplato, del deltoides y del bceps.
El fortalecimiento muscular es progresivo.
Se inicia con estimulaciones elctricas que pueden empezar durante la
inmovilizacin despus de una luxacin.
Luego se realiza un trabajo contra
resistencia manual para controlar la
estabilidad y los dolores y tambin para
dar confianza y asegurar el contacto
con el paciente.
La evolucin se desarrolla hacia un
trabajo dinmico con bandas elsticas
y polea y con resistencias progresivamente crecientes. La progresin se

Rehabilitacin del hombro no operado

efecta tambin por la variacin de las
posiciones de trabajo en elevacin y en
rotacin limitando la amplitud de los
movimientos.
Mediante la rehabilitacin isocintica se ofrece la posibilidad de un control
de la armona del par rotadores externos/rotadores internos por relaciones
cuantitativas y comparativas. Tambin
permite intensificar el fortalecimiento
muscular y un trabajo en resistencia
cuantificada y controlada.
La rehabilitacin propioceptiva hace
variar numerosos parmetros: cadena
abierta o cerrada, rapidez del movimiento.
La ltima fase de la rehabilitacin
es la readaptacin a la actividad deportiva agresiva y su eventual correccin
(smash, lanzamiento, deporte de combate) [3].

Conclusin
La rehabilitacin del hombro no operado
necesita un buen conocimiento de la
fisiopatologa de esta articulacin.
El tratamiento debe estar precedido de un
diagnstico preciso y debe comunicarse al
kinesiterapeuta junto con el historial
mdico.

E 26-210-B-10

La rehabilitacin se inicia con una anamnesis, un examen clnico y la evaluacin

funcional cuantificada.
Estos elementos permiten que el mdico y
el paciente definan conjuntamente un
objetivo claro que va de la readaptacin
de un hombro definitivamente limitado a
la curacin completa con desaparicin de
la sintomatologa. Este objetivo debe
explicarse claramente al paciente con el
fin de obtener su adhesin y una motivacin ptima para el programa de rehabilitacin, que suele ser largo. La rehabilitacin es especfica para un determinado
paciente y para su patologa. En caso de
que se hayan descartado las patologas de
inestabilidad, la recuperacin de un hombro flexible sin limitacin de amplitud
pasiva debe preceder al trabajo activo y a
la restauracin funcional.
La progresin se sigue a travs de estudios regulares que animan al paciente y
al equipo. El final de la rehabilitacin se
acompaa de una evaluacin cuantificada del resultado obtenida mediante una
puntuacin funcional bien codificada y
reconocida.
Gracias a una sistematizacin ms rigurosa y a una evaluacin ms precisa los
resultados clnicos positivos, regularmente observados tras la rehabilitacin, pueden tenerse en cuenta cientficamente.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Flurin PH, Laprelle E, Benichou M, Bentz JY, Lachaud C, Boy M et Pellet JL. Rducation de lpaule non opre. Encycl
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Bibliografa

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