Insulinoterapia intensiva

AFERIO DA GLICEMIA CAPILAR (DEXTRO):
->
------
Se
as
as
as
as
as
o paciente estiver com dieta via oral liberada, realizar:

06 horas
11 horas
17 horas
22 horas
03 horas
-> Caso a paciente esteja de JEJUM, realizar a aferio da glicemia capilar de 6 em

6 horas
* ANOTAR OS VALORES e os horrios precisos e rigorosamente NA EVOLUO DA ENFERMAGEM E
LETRONICA, bem como o a dose e o tipo de insulina utilizado para correo.
JAMAIS abreviar nem citar referncia do pronturio, ex: "Reposto conforme CPM".
->
------
Se o paciente
IMEDIATAMENTE
IMEDIATAMENTE
IMEDIATAMENTE
s 22 horas
s 03 horas
estiver com dieta via oral liberada, realizar:

antes do caf da manh
antes do almoo
antes do jantar

6 horas
------------------ INSULINOTERAPIA INTENSIVA ----------------------->
------
Se o paciente
IMEDIATAMENTE
IMEDIATAMENTE
IMEDIATAMENTE
s 23 horas
s 03 horas
estiver com dieta via oral liberada, realizar:

antes do caf da manh e 2 horas aps
antes do almoo e 2 horas aps
antes do jantar e 2 horas aps

6 horas
GLICOSE HIPERTNICA PARA CORREO DE HIPOGLICEMIA

Administra se glicemia menor que 70 mg/dL. - DAR PREFERNCIA A ALIMENTAO (SUCO 15G D
E CARBOIDRATO)
Deve-se dar preferncia pela alimentao se a glicemia estiver entre 50 e 69 mg/dL e s
e o paciente no estiver muito sintomtico e se puder deglutir sem risco de aspirao
- Aps administrao da glicose a 50% ou alimentao, repetir a determinao da glicemia capi
ar em 20 minutos, se persistirem valores baixos repetir O procedimento. Manter e

ste procedimento at a glicemia ultrapassar 100 mg/dL
GLICOSE HIPERTNICA PARA CORREO DE HIPOGLICEMIA
Administra se glicemia menor que 70 mg/dL. - DAR PREFERNCIA A ALIMENTAO (SUCO 15G
DE CARBOIDRATO)
CALCULO PARA CORREO EV: (100 - glicemia atual) x 0,4 = dose que ser administrada de
Glicose hipertnica a 50%
Deve-se dar preferncia pela alimentao se o paciente no estiver muito sintomtico e se
puder deglutir sem risco de aspirao
- Aps administrao da glicose a 50% ou alimentao, REPETIR A GLICEMIA CAPILAR EM 15 MIN
UTOS, se persistirem valores baixos repetir a infuso de G50%. Manter este procedi
mento at a glicemia ultrapassar 100 mg/dL
INSULINA BASAL
Aplicar a insulina determir (Levemir) nas doses e nos horrios abaixo, INDEPENDENT
E do valor da glicemia capilar e independente do uso da insulina rpida:
- 10 unidades (U.I.) antes do caf da manh (ou se o paciente estiver em jejum, ap
licar as 06 horas)
- 10 unidades (U.I.) antes do jantar (ou se o paciente estiver em jejum, aplicar
as 18 horas)
Obs: Caso o paciente entre em jejum para procedimento aplicar metade da dose pre
scrita.
!! Em caso de dvidas deve entrar em contato com Dr. Felipe ou Dr. Danilo !!
INSULINA BASAL
Aplicar a insulina NPHh nas doses e nos horrios abaixo, INDEPENDENTE do valor da
glicemia capilar e independente do uso da insulina rpida::
- 10 unidades (U.I.) as 06 horas
Obs: Caso o paciente entre em jejum para procedimento aplicar metade da dose pre
scrita.
-----ATENO PRESCRIO OBRIGATORIA EM TODOS OS PACIENTES COM NUTRIO ENTERAL OU PARENTERAL EM U
SO DE INSULINA BASAL
** SORO GLICOSADO A 10% **
- Iniciar a infuso a 25 ml/h caso o paciente apresente dois ou mais episdios de hi
poglicemia seguidos (<70 mg/dL) apesar do uso de glicose a 50%.
- Iniciar a infuso a 25 ml/h caso o paciente tenha a parada da administrao da dieta
enteral ou parenteral por mais de 1 hora em vigncia do uso de INSULINA BASAL
---INSULINA DE REFEIO (prandial)
Checar a aceitao da dieta e aplicar a insulina IMEDIATAMENTE antes das refeies, com
a comida no quarto:
-- 10 unidades (U.I.) no incio do caf da manh
-- 10 unidades (U.I.) no incio do almoo
-- 10 unidades (U.I.) no incio do jantar

* Somente no aplicar esta dose de insulina se o paciente no for comer
* Se o paciente estiver enauseado e/ou comendo pouco, aplicar a insulina somente
APOS a refeio. Caso o paciente come menos da metade, aplicar metade da dose.
* Se a glicemia antes da refeio estiver menor que 70 mg/dL, corrigir com suco de 1
5 gramas de carboidrato e quando a glicemia estiver maior que 100mg/dL aplicar
a dose prescrita menos 02 unidades
* Se a glicemia antes da refeio estiver maior que 180 mg/dL, somar a dose da refeio
com a da correo e aplicar junto ao mesmo tempo
!! Em caso de dvidas deve entrar em contato com Dr. Felipe ou Dr. Danilo!
--CORREO DA GLICEMIA CAPILAR (Fator de Sensibilidade: 1 unidade de insulina para 40
mg/dL de glicemia)
Checar a glicemia nos horrios estabelecidos e aplicar de acordo com a tabela abai
xo:
Glicemias entre 180 e 220 mg/dL: aplicar 01 unidades de insulina
Glicemias > 380 mg/dL: aplicar 06 unidades de insulina
* Realizar as correes mesmo se o pacientes estiver em jejum
* Nas glicemias capilares realizadas aps as 21 horas NO CORRIGIR
* Nas glicemias capilares realizadas antes das refeies, administrar a dose de corr
eo juntamente com a dose da refeio (se houver) em uma nica aplicao
CORREO DA GLICEMIA CAPILAR (Fator de Sensibilidade: 1 unidade de insulina para 20

mg/dL de glicemia)
xo:
* Realizar as correes MESMO SE O PACIENTE ESTIVER EM JEJUM
* Nas glicemias capilares realizadas aps as 21 horas corrigir com metade da dose
prescrita.
eo juntamente com a dose da refeio (se houver) em uma nica aplicao.
---CORREO DA GLICEMIA CAPILAR (Fator de Sensibilidade: 1 unidade de insulina para cad
a 15 mg de glicemia acima de 180 mg/dL:
xo:

prescrita. Se o valor obtido for numero impar, arredondar para baixo!
CORREO DA GLICEMIA CAPILAR (Fator de Sensibilidade: 1 unidade de insulina para cad
a 15 mg de glicemia acima de 180 mg/dL (+ 02 U.I. extras):
xo:
CORREO DA GLICEMIA CAPILAR (Fator de Sensibilidade: 1 unidade de insulina para cad

a 10 mg de glicemia acima de 180 mg/dL)
xo:
Glicemias entre 331 e 360 mg/dL: Aplicar 18 unidades de insulina
PROCEDIMENTO PARA CONTROLE DO DIABETES EM PACIENTE COM INSULINA BASAL (levemir o

u NPH) E PRANDIAL (novorapid ou regular):
- A aferio da glicemia capilar deve ser realizada IMEDIATAMENTE antes das refeies co
m a comida no quarto. Aps checar a glicemia capilar proceder da seguinte maneira:
** Glicemia entre 70 e 179 mg/dL: Aplicar a dose prescrita para
** Glicemia < 70 mg/dL: Orientar o paciente para comer primeiro
efeio deve aplicar a insulina prescrita subtrada de 02 unidades
** Glicemia > 180 mg/dL: Somar a dose da refeio com a dose da
nto ao mesmo tempo.
a refeio
e depois da r
do total
correo e aplicar ju
- A dose da refeio somente no deve ser administrada se o paciente no comer. Neste ca

so, mesmo em jejum, pode fazer a dose da correo.
- Os destros devem ser anotados rigorosamente para que o controle da glicemia po
ssa ser feito adequadamente
- Quando o destro no for realizado, deve ser documento na evoluo da enfermagem o fa
to.
---Administrao de LEVOTIROXINA:
* Administrar em jejum, pelos menos 30 minutos antes do caf da manh. Deve estar se
m comer h pelo menos 4 horas
* No administrar nenhum medicamento junto ao mesmo tempo
* Na vigncia de dieta enteral, suspender a dieta 1 hora antes da administrao e 1 ho
ra aps.
* Em caso de prescrio simultnea de inibidores da bomba de prtons (omeprazol, pantopr
azol, esomeprazol), administrar o hormnio ao menos 1 hora antes.
Administrao de METFORMINA: APOS O CAF E JANTAR
* Administrar aps as refeies, na quantidade e dosagem especificada
* Em caso de exames de imagem contrastados ou cirurgias = suspender na vspera do
exame e reiniciar 48 horas aps
* Suspender:
-- em caso de instabilidade hemodinmica, respiratria ou se a estimativa da filtrao
glomerular cair abaixo de 30 mL/min
-- em caso de elevao da aminostransferases de mais de trs vezes acima da normalida
de e/ou Child B
Administrao de VILDAGLIPTINA: APOS O CAF E JANTAR
* Administrar aps as refeies, na quantidade e dosagem especificada
* Em caso de exames de imagem contrastados ou cirurgias: SUSPENDER SOMENTE NO DI
A DO EXAME, pode retornar assim que estiver se alimentando VO normalmente
* Em paciente com estimativa da filtrao glomerular menor que 50 ml/min usar no mxim
o 50 mg por dia (01 comprimido)
* Suspender:
de e/ou Child A em diante
Administrao de PIOGLITAZONA: APOS O CAF
* Em caso de exames de imagem contrastados ou cirurgias = suspender no dia
* Suspender:
de e/ou Child B
-- em caso de edema perifrico, em caso de evoluo com insuficincia cardaca (NYHA 3 e
4) ou evoluindo com congesto pulmonar
Administrao de GLICLAZIDA: ANTES DO CAF
* Em caso de exames de imagem contrastados ou cirurgias = suspender no dia
* Suspender:
-- caso entre em jejum
de e/ou Child B
-- em caso de instabilidade clnica (ex: hemodinmica, respiratria, etc) ou se a est

imativa da filtrao glomerular cair abaixo de 30 mL/min
-----MANUSEIO DA HIPOCALCEMIA
1. Iniciar Bomba de Infuso continua (BIC) de com soluo de calcio 1 mEq/ml (gluconat
o de calcio 10 ampolas + soro fisiologico a 0,9% 900 mL).
Iniciar infuso com 0,5 mEq por quilo de peso por hora (peso/2=mL hora)
Realizar controle da calcemia e fosfatemina a cada 8 horas
-- se calcemia no normalizar com esta infuso aps 12 horas, aumentar para 1mE
q/kg/hora (peso=ml/h)
-- se calcemia normalizar com esta infuso aps 12 horas, reduzir em 50% a ve
locidade de infuso (a cada 12 horas reduzir se calcio normal
quando a infuso estiver menor que 10ml/h suspender a BIC de clcio.
2. Introduzir Calcitriol 0,25 mcg a cada 6 horas para melhorar a absoro do clcio
3. Introduzir hidroclorotiazida 50 mg (se presso arterial e calemia permitirem) p
ara reduzir a calciria secundria ao hipoparatireodismo
MANUSEIO DA HIPONATREMIA
1. Realizar avaliao laboratorial para excluir a possibilidade de disturbios hormon
ais:
-- Dosar: TSH, T4L, Cortisol, ACTH, aldosterona, renina, Sdio, Potssio, creatinina
, Osmolaridade plasmtica e urinria, sdio urinario em amostra isolada, Acido urico
2. Iniciar manejo geral da hiponatremia:
-- Restrio hidrica de 800 mL dia
-- Adio de 1 grama de sal na dieta VO 4 vezes por dia
3. Se sdio permanecer em queda:
-- Iniciar reposio com soluo de sdio a 3% (NaCl 3% = NaCl 20% 10 amp + 730 ml de gua d
estilada) calculado para subida do sdio em no mximo 6 mEq/dia
AVALIAO DE ADRENAL
1. Realizar novos exames de imagem visando discriminar leses benignas de malignas
:
-- Leses menores que 4 cm sugerem beningnidade
-- TC de adrenais: Solicitar determinao da unidades Hounsfield na serie sem contra
ste (<10 UH = adenoma) e clculo do washout do contraste aps
15 minutos da infuso (wash-out > 60% sugere beningnidade).
-- Solicitar IRM: neste deve-se solicitar a anlise do sinal da leso em T2 (hipersi
nal sugere feocromocitoma) e a anlise do teor lipidios do adenoma pela
tcnica de "chemical shift" (a perda de sinal "fora de fase" comparado com a im
agem "em fase" sugere benignidade)
2. Realizar avaliao laboratorial para excluir a possibilidade de disturbios hormon
ais hipersecreao:
-- Dosar: Metanefrinas urinarias de 24 horas e catecolaminas plasmticas (feo); co
rtisol, acth, cortisol urinario de 24 horas (3 amostras, Sindrome de cushing);
s-DHEA, Androstenediona (tumores virilizantes); Aldosterona, atividade de renina
plasmtica, ureia, creatinina (hiperaldo)
3. Contactar apos os resultados
cABEALHO
------------ ENDOCRINOLOGIA ---------------
Identificao: , anos
# DIAGNSTICOS ONCOLGICOS E GERAIS
# DIAGNSTICOS ENDOCRINOLGICOS
- seguimento na endocrinologia do AC Camargo
- Em uso previo para o tratamento do diabetes de:
MOTIVO DA INTERNAO:
MOTIVO DA INTERCONSULTA: Em
para avaliao do diabetes e ajuste do tratamento
LABORATORIO:
MEDICAMENTOS:
Insulina regular para correo se necessrio, em tabela de escala.
GLICEMIAS CAPILARES:
XX.XX.XXXX:06h:
08h:
10h:
20h:
22h:
24h:
03h:
XX.XX.XXXX:06h:
08h:
10h:
20h:
22h:
24h:
03h:
XX.XX.XXXX:06h:
08h:
10h:
20h:
22h:
24h:
03h:
NR: no registrado NC: no corrigido
12h:
14h:
18h:
12h:
14h:
18h:
12h:
14h:
18h:
DIETA:
Peso Atual: kg - Altura: m - IMC: Kg/m
EVOLUO:
CONDUTA:
- Ajusto prescrio de destros (5x/dia, pre-prandiais, as 22h e 03 horas)
- Ajusto correo de glicose hipertnica (G50%) em caso de hipoglicemia, visando evita
r hipercorreo
- Ajusto prescrio de correo com insulina, com reduo de dose noturna visando evitar hip
oglicemias neste perodo
# Correo com Aspart FSI 1/20 (S/N); G50% (S/N) (desde )
---- ENDOCRINOLOGIA ---- DM INTRAHOSPITALAR ---Identificao: , anos

# DIAGNSTICOS ONCOLGICOS E GERAIS
# DIAGNSTICOS ENDOCRINOLGICOS
- seguimento na endocrinologia do AC Camargo
- Em uso previo para o tratamento do diabetes de:
MOTIVO DA INTERNAO:
MOTIVO DA AVALIAO: Em
LABORATORIO:
MEDICAMENTOS:
para avaliao do diabetes e ajuste do tratamento
Insulina regular para correo se necessrio, em tabela de escala.

GLICEMIAS CAPILARES:
XX.XX.XXXX:06h:
08h:
10h:
20h:
22h:
24h:
03h:
XX.XX.XXXX:06h:
08h:
10h:
20h:
22h:
24h:
03h:
XX.XX.XXXX:06h:
08h:
10h:
20h:
22h:
24h:
03h:
NR: no registrado NC: no corrigido
12h:
14h:
18h:
12h:
14h:
18h:
12h:
14h:
18h:
DIETA:
Peso Atual: kg - Altura: m - IMC: Kg/m
EVOLUO:
CONDUTA:
- Ajusto dieta para diabetes
- Ajusto prescrio de destros (5x/dia, pre-prandiais, as 22h e 03 horas)
- Ajusto correo de glicose hipertnica (G50%) em caso de hipoglicemia, visando evita
r hipercorreo
- Ajusto prescrio de correo com insulina, com reduo de dose noturna visando evitar hip
oglicemias neste perodo
- Contactar endocrinologia se glicemias menores que 70mg/dL ou maiores que 180 m
g/dL
# Correo com Aspart FSI 1/20, se >180 mg/dL (S/N); G50% (S/N) (desde )
Monitorizao dos destros por 48 horas
Se valores:
-- < 140 mg/dL = suspender destros
-- 140 -180 mg/dL = manter monitorizao
-- > 180 mg/dL = contatar endocrinologia
----------------
RECEITURIO DE ALTA
--------------------
USO ORAL
1. GLICLAZIDA MR 30 MG ----------------------------------------------- USO CONTI
NUO
Tomar 04 (quatro) comprimidos antes do caf da manh
2. METFORMINA 850 MG ------------------------------------------------- USO CONTI
NUO
Tomar 01 comprimido apos o caf e aps o jantar
USO SUBCUTNEO
1. INSULINA LEVEMIR (DETERMIR) --------------------------------- USO CONTINUO
Aplicar a insulina determir (Levemir) nas doses e nos horrios abaixo, INDEPENDENT
E do valor da glicemia capilar e independente do uso da insulina rpida:
- 10 unidades (U.I.) s 08 horas
- 10 unidades (U.I.) s 20 horas
2. INSULINA NOVORAPID (ASPART) --------------------------------- USO CONTINUO
Aplicar a insulina IMEDIATAMENTE antes das refeies
-- 10 unidades (U.I.) no incio do caf da manh

-- 10 unidades (U.I.) no incio do almoo
-- 10 unidades (U.I.) no incio do jantar
* Somente no aplicar esta dose de insulina se no for comer
* Se a glicemia antes da refeio estiver menor que 70 mg/dL, comer alguma coisa pri
meiro, repetir a determinao da glicemia capilar em 20 minutos,
se persistirem valores baixos comer algo novamente. Manter este procedimento at a
glicemia ultrapassar 100 mg/dL. Aps aplicar a dose de insulina
prescrita acima menos 02 unidades e fazer a refeio normalmente.
* Se a glicemia antes da refeio estiver maior que 180 mg/dL, somar a dose da refeio
com a da correo (vide abaixo) e aplicar junto ao mesmo tempo
CORREO DA DOSE DA REFEIO (esta tabela pode ser usada para correes fora das refeies ta
:
Checar a glicemia antes do caf, almoo e jantar e ajustar a dose de insulina confor
me tabela abaixo:
Entre 180 e 220: aumentar 02 unidades de insulina
> 380: aumentar 12 unidades de insulina
Observao:
- Se forem realizados destros fora dos horrios especificados e a glicemia estiver
elevada, realizar a correo com a dose acima de insulina.
- Se glicemias capilares forem realizadas aps as 21 horas corrigir com metade da
dose prescrita acima
CORREO DA GLICEMIA:
Checar a glicemia antes antes do caf, almoo e jantar e aplicar a insulina conforme
tabela abaixo:
Entre 180 e 220: aplicar 02 unidades de insulina
> 380: aplicar 12 unidades de insulina
Observao:
- Se forem realizados destros fora dos horrios especificados e a glicemia estiver
elevada, realizar a correo com a dose acima de insulina.
- Se glicemias capilares forem realizadas aps as 21 horas corrigir com metade da
dose prescrita acima
EM CASO DE HIPOGLICEMIA (glicemia abaixo de 70 mg/dL):
1- Oferecer lquidos como refrigerantes normais ou sucos adoados com pequena quanti
dade de acar (15 gramas de acar = 01 colher de sopa rasa) ou mesmo em ultimo caso ch
upar 02 balas no dietticas.
2- Logo aps oferecer um lanche simples que pode ser a base de frutas, po ou bolach
as. Evitar lanches excessivos pois apesar de melhoras os sintomas ir prejudicar o
diabetes.
*** Caso os sintomas no melhorem em 15 a 20 minutos repetir o procedimento ***
3 - Em caso de hipoglicemia grave, com o paciente sonolento, caso o paciente pos
sua, pode ser aplicada de modo subcutneo ou intramuscular 01 ampola de glucagon (

Glucagen). A melhora da glicemia ocorre em 5-10 minutos.
___________________________________________________________
Dr. Felipe Henning Gaia Duarte
Titular do Servio de Endocrinologia Oncolgica, AC Camargo Cancer Center
Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da USP
CRM-SP: 103.254 RQE n 26142
E-mail: drfelipegaia@outlook.com

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AFERIO DA GLICEMIA CAPILAR (DEXTRO):

o paciente estiver com dieta via oral liberada, realizar:

-> Caso a paciente esteja de JEJUM, realizar a aferio da glicemia capilar de 6 em

estiver com dieta via oral liberada, realizar:

-> Caso a paciente esteja de JEJUM, realizar a aferio da glicemia capilar de 6 em

estiver com dieta via oral liberada, realizar:

-> Caso a paciente esteja de JEJUM, realizar a aferio da glicemia capilar de 6 em

GLICOSE HIPERTNICA PARA CORREO DE HIPOGLICEMIA

ar em 20 minutos, se persistirem valores baixos repetir O procedimento. Manter e

-- 10 unidades (U.I.) no incio do jantar

CORREO DA GLICEMIA CAPILAR (Fator de Sensibilidade: 1 unidade de insulina para 20

Glicemias entre 301 e 330 mg/dL: aplicar 10 unidades de insulina

CORREO DA GLICEMIA CAPILAR (Fator de Sensibilidade: 1 unidade de insulina para cad

PROCEDIMENTO PARA CONTROLE DO DIABETES EM PACIENTE COM INSULINA BASAL (levemir o

- A dose da refeio somente no deve ser administrada se o paciente no comer. Neste ca

-- em caso de instabilidade clnica (ex: hemodinmica, respiratria, etc) ou se a est

para avaliao do diabetes e ajuste do tratamento

---- ENDOCRINOLOGIA ---- DM INTRAHOSPITALAR ---Identificao: , anos

para avaliao do diabetes e ajuste do tratamento

Insulina regular para correo se necessrio, em tabela de escala.

-- 10 unidades (U.I.) no incio do caf da manh

sua, pode ser aplicada de modo subcutneo ou intramuscular 01 ampola de glucagon (

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