Intervencin evaluativa en

Cuadros Ansiosos
MSTER EN PSICOLGICA GENERAL
SANITARIA

Mara Valds Daz

Curso Acadmico 2015-16

Invisibilidad Diagnstica (no clnica)

Los trastornos de ansiedad son los ms

infradiagnosticados, tanto en atencin
primaria, como en la clnica mdica y a
vecestambin en psiquiatra y psicologa.
El paciente a menudo no lo consulta directamente.

La mayora de los pacientes con TAG NO

presentan ansiedad como sntoma principal
Slo el 13% tena ansiedad como sntoma principal
La mitad de los pacientes con TAG
presentaba cuadros y sntomas somticos

60

% de pacientes con TAG

50

40

30

20

10

Ansiedad

Enfermedades/
sntomas
somticos

Dolor

Basado en una muestra de n=17.739; 5,3% con TAG (DSM-IV)

Wittchen et al.(2002) J Clin Psychiatry, 63(suppl 8):24-34

Alteracin del
sueo

Depresin

TAG: a menudo no se reconoce en atencin primaria

Trastorno mental
reconocido, pero
no se
diagnostica el
TAG

En un tercio de los pacientes con

TAG el mdico diagnostic
correctamente el TAG

34%

38%

Diagnstico
especfico de
TAG

28%
En casi un tercio de los pacientes
con TAG el mdico no reconoco
ningn trast.mental clnicamente
significativo
Trastorno mental
no reconocido
Basado en una muestra de n=17.739; 5,3% con TAG (DSM-IV)
Wittchen et al. (2002) J. Clin Psychiatry 63 (suppl 8):24-34

NIVELES DE MANIFESTACIN
DE LA ANSIEDAD
Fisiolgico (ms quejas en general)
Cognitivo
Conductual (motores)

Nivel Fisiolgico
Gastrointestinal

Boca seca
Nudo en el estmago
Nuseas
Molestias gstricas

Neurolgicos
Dolor de cabeza
Sndromes vertiginosos
Sncopes

Tensin muscular

Cardio-respiratorio

Taquicardia
Palpitaciones
Opresin en pecho
Dificultad respiratoria

Trastornos del Sueo

Insomnio de conciliacin
Despertares frecuentes
Sensaciln de no
descanso

Neurovegetativos

Temblor
Sudoracin profusa
Hormigueo
Enrojecimiento/palidez

Escalofrios
Urinarios
Miccin frecuente
Tenesmo vesical

Nivel Cognitivo

Generalizaciones negativas sin ninguna base real.

Se siente afectado negativamente por todo.
Temores y miedos injustificados.
Pensamientos radicales nunca jams todo muy.
Emociones negativas
Hace constantes juicios de valor: es todo intil.
Olvida los hechos que hayan podido suponer
gratificacin en el pasado
Llega a ignorar del contexto los aspectos positivos.
Tiene dificultad para concentrarse.
Irritabilidad
Preocupacin
Inseguridad, prdida de confianza
Falta de decisin
Hipervigilancia

Nivel Conductual

Bloqueo afectivo.
Inquietud Motora.
Rasgos de preocupacin.
Facies que expresa: sorpresa, preocupacin , miedo...
Posturas corporales cambiantes (Movimientos
repetitivos)
Llanto
Fumar, beber o comer en exceso
Tartamudeo
Conductas de evitacin
Compulsiones
HipervigilanciaComportamiento de alerta

Inventario de Situaciones y
Respuestas de Ansiedad (ISRA)

. Autores: Miguel-Tobal y Cano, (1998)

. 224 tem, resultantes de la interaccin
parcial de 22 situaciones y 24
respuestas de ansiedad (7 cognitivas,
10 fisiolgicas y 7 motoras).
- Se punta con que frecuencia de 0 a 4
se da cada respuesta en cada situacin.

1. ASPECTOS GENERALES DE LA ANSIEDAD

NIVELES DE ANSIEDAD

LEVE

MODERADO

INTENSO

PNICO

ESCALERA DE LA ANSIEDAD

NIVEL DE ANSIEDAD LEVE:

- Aumenta el estado de alerta.
- Mejora el aprendizaje.
- Mejora el manejo de estrs.
- La resolucin de problemas se hace mxima

NIVEL DE ANSIEDAD MODERADO

- Capacidad para centrarse en las principales preocupaciones
- Dificultad para permanecer atento y aprender.
- Falta de atencin selectiva.
- resolucin de problemas con ayuda
- Son tiles las tcnicas de relajacin.

NIVEL DE ANSIEDAD INTENSO

- Incapacidad para centrarse y resolver problemas

- Activacin del sistema nervioso simptico.
- Precisa actividades estructuradas.
- Intensa actividad muscular.

PNICO
- Incapacidad total para centrarse.
- Desintegracin de la capacidad de afrontamiento.
- Deben disminuirse los estmulos ambientales
- Debe proporcionarse direccin y estructura

Unidades Sindrmicas de los Trastornos de Ansiedad*

Sntomas
Activacin
Fisiolgica
y Tensin /
Agitacin

Obsesiones,
Terrores,
Sesgos cognitivos

Evitaciones
Compulsiones
etc.

Sndromes
1) CRISIS DE ANGUSTIA
(ataques de pnico o ataques de ansiedad)

2) AFECTO NEGATIVO
2.1 Expectativa ansiosa o aprensiva
cognicin

2.2 Repeticin y reexperimentacin

2.3 nimo disfrico / irritable
(disforia reactiva)

cognicin y
conducta
emocin

*Valds-Daz y Rodrguez-Testal, 2011

Crisis de angustia (nivel sindrmico)

Modelo de Clark (1996)
Salkovkis (1996)
Estmulo inicial (interno o externo):
estrs, ira, excitacin, aburrimiento, divagar

Amenaza
percibida
Interpretacin
catastrfica
de las sensaciones

Aprensin

Sensaciones corporales
(ej. hiperventilacin)

Afecto Negativo (nivel sindrmico)

2, AFECTO NEGATIVO
Vulnerabilidad/propensin general a responder con ansiedad o emociones
negativas a situaciones de estrs o tensin: RASGO de emocionalidad ante
el estrs
2.1 Expectativa ansiosa (aprensin o anticipacin ansiosa): INCERTIDUMBRE
Anticipacin de consecuencias (FUTURO)
Sensacin de incontrolabilidad (PRESENTE) e impredecibilidad (FUTURO)
Sobrevaloracin del peligro / amenaza (PRESENTE / FUTURO)
2.2 Repeticiones TOC / reexperimentaciones: TEP / TEA.
2.3 nimo disfrico o irritable (disforia reactiva). Componente emocional

Modelo Tripartito
Clark y Watson (1991)

Modelo tripartito de Clark y Watson (1991)

BAJO AFECTO POSITIVO

ESPECFICO
DEPRESIN

ALTO AFECTO NEGATIVO

COMPARTIDO
DEPRESIN Y
ANSIEDAD

ACTIVACIN FISIOLGICA

ESPECFICO
ANSIEDAD

Clark y Watson (1991)

 La afectividad negativa del modelo

tripartito de Clark y Watson es el
componente comn de las alteraciones
ansiosas y los estados depresivos
Hiperactividad fisiolgica es el elemento
especfico de las alteraciones ansiosas.

Modelo Tripartito (Clark y Watson, 1991)

Los sntomas de ansiedad y depresin se
agrupan en tres subtipos

Sntomas
inespecficos de
malestar general

Sntomas de
Hiperactividad
Fisiolgica

No permiten
distinguir
entre ansiedad
y depresin

En gran medida
especficos
de la ansiedad

Sntomas de
anhedonia y
bajo afecto positivo

Relativamente
especficos
de la depresin

La relacin entre los sndromes ansiosos y

depresivos se ha interpretado como:
El Afecto Positivo y el Negativo comprenden una
estructura bidimensional. Dos entidades diferentes
Diferentes puntos a lo largo del mismo continuo
Manifestaciones alternativas de una ditesis
comn subyacente
Fenmenos separados, cada uno de los cuales puede
evolucionar en el otro
Fenmenos conceptual y empricamente diferentes

Antecedentes del Modelo de Clark y Watson (1991)

Dimensiones bsicas predominantes en los
auto-informes del estado de nimo
(Watson,1988; Watson, Clark y Carey, 1988; Watson y Tellegen, 1985)

Afecto Negativo

Afecto Positivo

Factor general de malestar subjetivo

que abarca una amplia variedad de
estados de nimo negativos: miedo,
hostilidad, tristeza, desdn, culpa,
aversin

Implica estados de humor

positivos que reflejan
entusiasmo,
alegra, inters, vigilancia
y auto-confianza

Dimensiones independientes entre s

Se relacionan de manera diferente con la ansiedad y la depresin

Modelo Tripartito (Clark y Watson, 1991)

Una completa descripcin del dominio
afectivo implica la evaluacin de los tres
componentes

Los constructos de ansiedad y depresin se

diferencian mejor si se focaliza en los grupos
de sntomas especficos y se limita el nfasis
en los inespecficos

Nueva categora mixta: Trastorno mixto

ansioso- depresivo leve o moderado y
severo

Trastornos de Ansiedad

Sntomas

Sndrome

Trastorno
Trastorno por
angustia

Hiperactivacin
Fisiolgica:
hiperarousal
simptico

1) CRISIS DE ANGUSTIA
(ataques de ansiedad
o de pnico)

Agorafobia

Fobias

2) AFECTO NEGATIVO
Sintomatologa
(expectativa ansiosa:
de inhibicin simptica
anticipacin de
consecuencias)
Brown, Chorpita y Barlow (1998)

TAG

VULNERABILIDAD A LA ANSIEDAD
Temperamental

(Rachman, 1998)

Cognitiva

Elevadas puntuaciones en introversin

y Neuroticismo.

Incluye diferencias en hipervigilancia

en la recogida y uso de la informacin,
en procesos perceptivos y
atencionales y sesgos de juicio.
(Barlow, 2002; Barlow y Durand, 2003)

Biolgica

30-50% de la varianza; no basta por s sola, prepara una

emocionalidad o respuesta pronunciada

Psicolgica generalizada
sensacin de incontrolabilidad e impredecibilidad vs
ilusin de control. Interviene el estilo familiar y la historia de aprendizaje. La
incontrolabilidad e impredecibilidad son la esencia del AFECTO NEGATI VO

Psicolgica especfica

no basta por s sola, indica el contenido concreto,

por ejemplo las sensaciones fsicas son peligrosas (sensibilidad ansiedad)

McNally (1995) distingue entre

Ansiedad Rasgo

Tendencia a
responder
temerosamente
ante un amplio
rango de
amenazas
potenciales

Sensibilidad a la
Ansiedad

Sensibilidad especfica
a responder
temerosamente ante
las propias
sensaciones
corporales

FACTORES CONTRIBUYENTES A LA
ANSIEDAD RASGO (Taylor, 1995)

Sensibilidad a la
enfermedad-dao

Miedo a la
evaluacin
negativa

Preocupacin?

Ansiedad-Rasgo

Sensibilidad
a la
ansiedad

INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIN DE LA

VULNERABILIDAD A LA ANSIEDAD
Generales
Cuestionario de Estilo Atribucional (Peterson, Semmel, von Baeyer,
Abramson, Metalsky y Seligman, 1982)
Clnicos
Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo. STAI (Spielberger,
Gorsuch y Lushene, 1970)

ndice de Sensibilidad a la Ansiedad. ASI (Peterson y Reiss, 1987,

1992)

Cuestionario de Preocupacin. PSWQ (Meyer, Miller, Metzger y

Borkovec, 1990)
Protectores
Autoeficacia (Bandura, 1997; cercano al constructo de percepcin de
control)

Spielberger (1966, 1972, 1983) distingu entre

AnsiedadEstado
Transitorios
Recurren cuando son

AnsiedadRasgo
Disposicin latente a

responder forma ansiosa

evocados por estmulos Elevada ansiedad rasgo:
amenazantes
-reaccionan con
predecible regularidad
Perduran un perodo de
ante las amenazas
tiempo limitado
percibidas
posterior a la
desaparicin del
-bajo umbral para
estmulo amenazante
reaccionar de manera
ansiosa

Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo. STAI

Compuesto por 40 tem
-20 tem componen la subescala de ansiedad rasgo o tendencia a la
ansiedad.
-20 tem componen la subescala de ansiedad estado, que permite
detectar las conductas de ansiedad en la situacin actual de la
persona.
Ventajas:
-Fcil de administrar
- Permite obtener puntuaciones separadas para cada una de las
subescalas.
-Adecuada consistencia interna de ambas subescalas (Tejero,
Guimer, Farr y Per, 1986).
-Validado por T. E. A. (1982).
Limitaciones:
- Solapamiento entre la ansiedad y la depresin, ambos cuadros
clnicos no quedan totalmente diferenciados (Echebura, 1993).

Sensibilidad a la Ansiedad
Constructo derivado de las consecuencias dainas
que tienen los sntomas para el paciente.
Se ha tomado como un indicador de vulnerabilidad
para
las
manifestaciones
de
ansiedad
especficamente desarrolladas hacia los sntomas
fsicos en el caso del pnico.
Tambin en cuanto al descontrol cognitivo
(volverse loco o perder el control) y las
manifestaciones pblicas o sociales de la
ansiedad (miedo al rdiculo, fobia social)

ndice de Sensibilidad a la
Ansiedad (Peterson y Reiss, 1987)
Cuestionario de autoinforme compuesto
por 16 tem
Investiga miedos y pensamientos sobre
los sntomas de ansiedad y sus
consecuencias
Adecuadas propiedades psicomtricas
(Mallery y Reiss, 1992; Peterson y Reiss, 1992; Reiss,
1991).

Estructura
delde ndice
de
Estructura
del ndice
Sensibilidad
a la Ansiedad
Sensibilidad
a la Ansiedad
El constructo
sensibilidad
a la ansiedad
es dimensional

No existe constructo
unitario, sino varios
factores ortogonales
(Telch, Shermin y
Lucas, 1989)

(McNally, 1996)

Evidencia
(Zinbarg, Mohlman y Hong, 1999)

Modelo Jerrquico: Tres factores (fsico, cognitivo y social) que reflejan

preocupaciones especficas relativas a la sensibilidad
a la ansiedad y un factor general

Mohlman y Zinbarg (2000)

Encuentran apoyo al Modelo

Jerrquico de la estructura
del I. S. A. en una muestra
no clnica de personas
mayores.

La preocupacin
Propiedades:

- Verbalmente orientada (en forma de monlogo)

- Poco controlable
- Realista. Contenido no es inslito sino sobre lo
cotidiano
- Voluntaria
- Prolongada
- Reiterativo
- Absorbente (produce distraccin)
- Difcilmente rechazable
Es una forma de neutralizacin del malestar.
Lee et al. (2005)

 Inventario de Preocupacin del Estado de

Pensilvania (PSWQ) (Meyer y cols 1990)
- De los ms especficos.
- 16 tem que miden la frecuencia con la que una
persona se preocupa en general (rasgo de
preocupabilidad).
- Escala de 1 a 5 (puntuaciones van de 16 a 80 , y la
media de los pacientes aquejados de TAG es de
68.11).

. Cuestionario de reas de Preocupacin

(Tallis, Davey y Bond 1994)
- 25 tem (relaciones interpersonales, falta de
confianza en s mismo, futuro sin objeto, trabajo y
cuestiones econmicas).
- Punta de 0 a 4 en funcin de lo que le preocupe
cada tem.

Preguntas clave en entrevista

Escala HAD

Escala EADG

CASO CLNICO DE TAG:

 Mujer 43 aos, divorciada (hace 4 aos), 2 hijos (19 y

14 aos). Abogada. Buena posicin econmica.

Desde su divorcio no consigue sentirse tranquila,
nerviosismo, muchas preocupaciones no consigo
controlar la situacin.
Hace un mes el hijo mayor se ha marchado de casa
por estudios.
Toma benzodiacepinas de forma irregular y
analgsicos.
No tiene antecedentes psiquitricos ni enfermedades
somticas.

CULES PENSIS QUE PUEDEN

SER SUS PREOCUPACIONES?

El futuro de sus hijos.

Que al hijo mayor le ocurra algo malo.
Que la economia de la casa vaya mal.
Que se vaya a quedar sola.
Que la echen del trabajo.
Todas estas preocupaciones estn presentes casi
cada da.

QU CLNICA PENSIS QUE LE

PRODUCEN?

Insomnio de conciliacin.
Cefaleas tensionales.
Fatiga.
Sensacin de opresin en el pecho.
Nudo en la garganta.
Tristeza en ocasiones porque piensa que es una intil.
ltimamente ha empezado a evitar nuevos casos laborales.
Permanece buena parte de la tarde sentada pensando, y al final
se siente ms nerviosa por no haber hecho nada.
Est muy irritable y discute casi a diario con sus hijos,luego se
tortura pensando que no los trata bien.
Le cuesta mucho trabajo empezar a hacer las cosas, y hace
meses que no sale a divertirse.

CMO LO PODEMOS
EVALUAR?

EVALUACIN:

Entrevista semiestructurada.
Inventario de Estado- Rasgo de Ansiedad.
Cuestionario de reas de Preocupacin.
Inventario en Solucin de Problemas.
Inventario de Depresin de Beck.

CMO SE TRATARA?

 Farmacolgico: Antidepresivo ISRS y

Benzodiacepinas.
Psicoterapia:
1) Una primera sesin informativa.
2) Entrenamiento en Relajacin Muscular
Progresivo (RMP).
3) Realizar autorregistros.
4) Entrenamiento en Solucin de Problemas.
5) Planificar actividades agradables.
6) Prevenir recadas.
7) Sesin de seguimiento al mes, a los 3
meses y a los 6 meses.