MINISTRIO PBLICO DA UNIO

Programa de Sade e Assistncia Social

PLAN-ASSISTE

LISTA DE PROCEDIMENTOS
ODONTOLGICOS

REGULAMENTO GERAL
2013

APRESENTAO
A presente lista de procedimentos Odontolgicos contempla todos os servios e
procedimentos odontolgicos passveis de cobertura pelo Programa de Sade e Assistncia
Social do Ministrio Pblico da Unio Plan-Assiste.
Sua aplicao, tanto para os atendimentos realizados por meio da rede credenciada,
quanto para os reembolsos de despesas relativas a atendimento por profissionais ou
instituies no credenciadas, est sujeita s disposies gerais e s normas especficas de
cada captulo da Lista e ao Regulamento Geral do Plan-Assiste.

NDICE
DISPOSIES GERAIS...................................................................................4
ORAMENTO ODONTOLGICO....................................................................6
DIAGNOSE E VISTORIA..................................................................................6
RADIOLOGIA....................................................................................................7
TESTES E EXAMES LABORATORIAIS...........................................................9
PREVENO...................................................................................................9
ODONTOPEDIATRIA.....................................................................................10
DENTSTICA...................................................................................................12
ENDODONTIA................................................................................................14
PERIODONTIA...............................................................................................16
PRTESE.......................................................................................................19
CIRURGIA......................................................................................................21
URGNCIAS...................................................................................................24
DISFUNO TMPORO-MANDIBULAR.......................................................25

DISPOSIES GERAIS
1. A concesso de benefcios relativos a servios odontolgicos ser efetuada
com base nesta Lista de Procedimentos Odontolgicos.
2. responsabilidade do credenciado verificar a carteira de identificao
emitida pelo Plan-Assiste e o documento de identificao civil do beneficirio.
3. Seja nos casos de assistncia na modalidade dirigida (por credenciado), seja
na de livre-escolha (reembolso), as regras de percias devero seguir as
exigncias e normas desta Lista. Inclusive quanto ao preenchimento do
Oramento Odontolgico.
4. A obrigatoriedade de execuo de percia inicial e/ou final est expressa ao
lado da descrio de cada procedimento, bem como a exigncia de radiografias.
5. O Plan-Assiste poder determinar a realizao de percia, em qualquer
momento do tratamento.
6. Quando a percia no for obrigatria, o beneficirio pode optar em faz-la.
7. Nas unidades em que no se possua servidor perito do MPU somente so
obrigatrias as percias dos tratamentos orados acima de 1800 CHO's,
dispensada a obrigatoriedade prevista no item 4 acima.
8. vedada a acumulao de credenciamento nas funes de perito e
procedimentos teraputicos odontolgicos junto ao Plan-Assiste.
9. vedado ao perito realizar percias de tratamentos executados por profissional
que seja parente at o 2 Grau Civil (Ex: cnjuge, companheiro, filhos, enteados,
irmos, netos...).
10. Nas unidades em que seja invivel o credenciamento de perito odontolgico,
as percias inicial e final esto liberadas, sendo que, o Plan-Assiste pode
solicit-las a qualquer momento.
11. Percia Intermediria Na hiptese de mudana do plano de tratamento, o
cirurgio-dentista deve alterar o Oramento Odontolgico (glosar o que no
ser executado e acrescentar o que pretende fazer). Nos casos em que o
procedimento acrescentado exigir percia inicial, o paciente deve ser submetido
a Percia Intermediria, sob pena de glosa do procedimento.
12. No caso de, em contato telefnico, o perito dispensar a Percia Intermediria,
o cirurgio-dentista dever justificar por escrito as alteraes ocorridas,
anotando o nome do perito que fez a dispensa e a data do contato, sob pena
de glosa.
13. Percia Final Provisria - No caso do tratamento no ser aprovado na percia
final por necessitar de reavaliao, reparao, substituio e/ou termo de
responsabilidade, o perito deve preencher a ficha de Percia Final Provisria
(modelo disponvel no stio do Plan-Assiste) com detalhamento das pendncias a
serem sanadas pelo credenciado e envi-la em envelope lacrado para o
profissional responsvel pelo tratamento. Uma via desta ficha, de igual teor, ser
encaminhada ao Plan-Assiste, para que haja prorrogao do prazo, conforme
disposio geral abaixo.
14. Aps a percia final provisria as demandas solicitadas pelo perito devem ser
realizadas no prazo de at 15 dias utis. Para procedimentos protticos, este
prazo pode ser prorrogado por outros 15 dias teis. Em casos excepcionais o
cirurgio-dentista pode solicitar por escrito e, com justificativa,a prorrogao do
prazo.
15. O beneficirio ter outros 10 dias teis, contados a partir da data de finalizao
das demandas acima relacionadas, para retornar nova percia final.
4

16. A tolerncia mxima para os ajustes demandados pela percia de dois

retornos, sob pena de glosa do procedimento.
17. As consideraes do perito devem ser acatadas. Se o profissional responsvel
pelo tratamento discordar, deve faz-lo por escrito e submeter o procedimento
a nova avaliao pericial.
18. O perito no deve intervir nos atos de outro profissional, ou fazer qualquer
apreciao na presena do examinado, reservando suas observaes, sempre
fundamentadas, para o relatrio sigiloso e lacrado, que deve ser encaminhado
a quem de direito.
19. Na hiptese de atendimento em regime hospitalar, o tratamento ser
remunerado de acordo com esta Lista, acrescido de 100% do valor do
procedimento executado.
20. Os procedimentos executados em pacientes com comprovada deficincia,
mental ou fsica, que dificulte a realizao do tratamento odontolgico, tero
um acrscimo de 50% sobre o respectivo valor previsto nesta Lista. H que se
encaminhar laudo tcnico circunstanciado que justifique o referido acrscimo.
21. Em relao aos tratamentos de manuteno periodontal, os pacientes cuja
deficincia for crnica ou permanente devem comparecer percia inicial com
laudo tcnico circunstanciado que explique a condio do paciente e solicite
dispensa das percias vindouras.
22. vedado ao credenciado, sob pena de descredenciamento, cobrar honorrios,
a qualquer ttulo, diretamente dos beneficirios por servios que
estejam
previstos nesta Lista, na especialidade em que ele esteja credenciado.
23. vedado ao credenciado recusar-se realizao de procedimentos
constantes da especialidade em que se credenciou junto ao PlanAssiste, sob
pena de descredenciamento.
24. Os tratamentos tanto na modalidade dirigida quanto na livre-escolha devem
ser realizados por profissionais com curso de especializao na rea em
questo, conforme o Art. 36 do Regulamento Geral do Plan-Assiste.
25. Nas localidades em que no seja possvel credenciar especialista, poder ser
credenciado clnico, com preferncia aos que possuam curso de atualizao na
respectiva rea.
26. O Plan-Assiste verificar a titulao do profissional que assinou o oramento
odontolgico, bem como, a regularidade de seu credenciamento junto ao plano.
27. Os procedimentos no autorizados pela percia inicial ou final no sero objeto de
reembolso pelo Plan-Asssite.
28. A necessidade de apresentao de radiografia percia est indicada ao lado de
cada procedimento. Em caso de omisso, a radiografia no obrigatria, mas
pode ser solicitada pela percia.
29. O Plan-Assiste, quando necessrio, poder, com a concordncia do paciente,
reter qualquer exame complementar.
30. Tratamentos a serem realizados com sedao devem ser encaminhados percia
inicial acompanhados, obrigatoriamente, por laudo tcnico- circunstanciado que
justifique sua necessidade, contendo esclarecimento das vantagens e dos riscos
de tal conduta e assinatura do responsvel.

ORAMENTO ODONTOLGICO
1. Para a realizao do tratamento, o profissional dever preencher a Guia de Tratamento
Odontolgico.
2. Os campos devero ser preenchidos por completo, com todos os dados do beneficirio
titular/dependente, bem como do profissional e/ou instituio credenciada.
3. necessrio o preenchimento das datas de incio e de trmino do tratamento.
4. O odontograma deve ser detalhadamente preenchido pelo profissional, que dever
assinalar todos os dentes que necessitem ser tratados, nas respectivas faces.
5. Na descrio dos servios, cada linha conter apenas um tipo de procedimento,
independente do quantitativo.
6. Devem ser indicados os dentes, uitilizando-se a numerao de dois dgitos em que o
primeiro indica o quadrante e o segundo o prprio dente. Tanto para os permanentes
(18, 17...21...28, 38...41...48) quanto para os decduos (55...61...65, 75...82...85).
7. Devem ser utilizados os cdigos desta Lista de Procedimentos Odontolgicos.
8. As faces dos dentes a serem tratadas devem constar no oramento representadas
pela letra inicial da respectiva face (M= mesial, D= Distal, O= oclusal, V= vestibular,
P= palatina e L= lingual).

DIAGNOSE e VISTORIA
Cdigo
00010110
00010115
00010120
00010130
00010140
00010150
00010160

PROCEDIMENTO
Consulta inicial (NORMAS: 1)
Consulta de urgncia em horrio comercial (NORMAS: 2, 3, 4)
Consulta de urgncia fora do horrio comercial (NORMAS: 2, 3, 4)
Percia inicial, Intermediria ou final
Falta no justificada consulta (NORMAS: 5, 6)
Falta no justificada percia (NORMAS: 5, 6)
Vistoria de Instalaes (NORMAS: 7, 8, 9,10)

CHO
160
169
303
118
130
118
430

NORMAS:
1) Considera-se consulta inicial (cod. 00010110) o primeiro atendimento para exame
diagnstico, anamnese e plano de tratamento. O tratamento dever ser, em regra, planejado
em etapa nica, podendo ser dividido por especialidade.
2) Considera-se urgncia todo atendimento que no constitua passo intermedirio e/ou final
de tratamento iniciado pelo prprio dentista, como, por exemplo, odontalgia, hemorragia,
alveolite, drenagem de abscessos e cimentao de prtese.
Nos atendimentos de urgncia, a percia inicial est dispensada e a percia final
obrigatria nos casos em que for realizado algum procedimento que exija percia final, nos
moldes desta Lista.
A urgncia no dispensa o profissional do preenchimento adequado da Guia de
Tratamento Odontolgico.
3) Considera-se horrio comercial, aquele compreendido entre 8:00 h e 18:00 h de dias
teis.
4) Qualquer profissional credenciado poder realizar atendimento de urgncia (cod.
6

00010115 e 00010120), desde que seja comprovada, na percia final, a natureza

emergencial do atendimento, por meio de laudo e/ou radiografia(s). Ateno: utilizar a
tabela de Urgncia.
5) Considera-se falta no justificada (cod. 00010140 e 00010150) aquela em que o
beneficirio no tenha desmarcado com pelo menos 4 horas de antecedncia.
A data e o horrio da falta no justificada devem ser anotados no Oramento
Odontolgico, no campo reservado s Observaes e conter a assinatura do paciente ou
de seu responsvel, sob pena de glosa.
6) As faltas no justificadas (cod. 00010140 e 00010150) so de custeio integral do
beneficirio.
7) As vistorias devem ser executadas conforme o Formulrio de Vistoria, disponibilizado
pelo Plan-Assiste, seguindo-se as normas abaixo.
8) Ser exigida a utilizao de autoclave na rotina de esterilizao das clnicas que desejam
se credenciar junto ao plano, bem como a utilizao peridica do teste biolgico, salvo nas
regies em que esta exigncia inviabilize qualquer credenciamento.
9) Nas unidades em que se mostre invivel a execuo de vistoria de instalaes de clnica
odontolgica, poder ser solicitado Inspetoria de Sade Municipal emisso de laudo de
inspeo da clnica. Excepcionalmente, o credenciamento poder ser realizado apenas
com Alvar e Licena de Funcionamento atualizados.

RADIOLOGIA
Cdigo
00020210
00020220
00020230
00020240
00020250
00020260
00020270
00020280
00020290
00020300
00020310
00020330
00020340
00020370
00020375
00020380
00020385
00020386

PROCEDIMENTO
Rx periapical (NORMAS: 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26)
Rx interproximal (bitewing) (NORMAS:20, 21, 22, 23, 24, 25, 26)
Rx oclusal (NORMAS: 20, 21)
Rx pstero-anterior (NORMAS: 20, 21)
Rx da ATM: 3 incidncias (NORMAS: 20, 21)
Rx panormica (NORMAS: 20, 21)
Telerradiografia com traado computadorizado (NORMAS: 20, 21,27)
Telerradiografia sem traado (NORMAS: 20, 21, 27)
Rx de mo (carpal) (NORMAS: 20, 21)
Modelos ortodnticos (par) (NORMA: 27)
Slide ou fotografia (mximo: 8 unidades) (NORMA: 27)
Documentao ortodntica (NORMAS: 20, 21, 22, 27, 31)
Rx panormica com traado (NORMAS: 20, 21)
Tomografia computadorizada: 1 ATM (NORMAS: 20, 21, 22, 28, 29)
Tomografia computadorizada: 2 ATMs (NORMAS: 20, 21, 22, 28, 29)
Tomografia computadorizada: 1 seio da face (NORMAS: 20, 21, 22, 28, 29)
Tomografia computadorizada: 2 seios da face (NORMAS: 20, 21, 22, 28, 29)
Tomografia computadorizada: 1 dente (NORMAS: 20, 21, 28, 29)

CHO
27
27
61
135
277
130
178
134
151
148
26
816
178
512
805
460
670
324

00020387
00020388
00020389
00020390

Tomografia computadorizada: 2 dentes (NORMAS: 20, 21, 28, 29)

Tomografia computadorizada: 3 dentes (NORMAS: 20, 21, 28, 29)
Tomografia computadorizada: 4 dentes (NORMAS: 20, 21, 28, 29)
Tomografia computadorizada: maxila ou mandbula total (NORMAS: 20, 21, 28, 29)

351
459
568
676

NORMAS:
20) obrigatria a apresentao de radiografia com bom contraste, sem alongamento e
sem corte de partes essenciais avaliao do tratamento, sob pena de glosa do
procedimento que dela depender.
21) As radiografias devem ser enviadas percia com nome completo do paciente,
identificao do(s) dente(s), data e laudo do radiologista, quando for o caso.
22) A obrigatoriedade de apresentao de radiografia percia, seja inicial, seja final, est
indicada ao lado da descrio de cada procedimento, quando exigida.
23) O exame radiogrfico completo em adulto compreende, no mximo:
14 pelculas periapicais e 04 pelculas interproximais.
24) O exame radiogrfico completo em criana compreende, no mximo:
10 pelculas periapicais e 02 pelculas interproximais.
25) As clnicas no especializadas em radiologia devem respeitar o seguinte limite mximo
de radiografias por especialidade:
Odontopediatria:
Dentstica:
Endodontia:
Exodontia:

2 Rx periapicais (cod.00020210);
2 Rx interproximais (cod. 00020220).
2 Rx periapicais (cod. 00020210);
4 Rx interproximais (cod. 00020220).
5 Rx periapicais (cod. 00020210) por dente.
2 Rx periapicais (cod. 00020210) por dente (inicial/final).

26) Exame radiogrfico que ultrapasse os limites estabelecidos nas normas anteriores (23,
24 e 25) dever ser, obrigatoriamente, executado em clnica radiolgica e acompanhado de
laudo de radiologista.
27) Protocolo de documentao ortodntica (cod. 00020330): 1 radiografia panormica, 1
telerradiografia com dois traados, 1 par de modelos de gesso, 8 fotografias e/ou slides, 4
radiografias interproximais e 2 radiografias periapicais.
28) Protocolo de tomografias computadorizadas (cods. 00020370 a 00020390): radiografia
ou imagem panormica, imagem em 3D, imagem axial e cortes transaxiais da(s) rea(s) sob
investigao, alm de CD com todas as imagens obtidas.
29) As tomografias computadorizadas (cods. 000200370 a 00020390) so exames
complementares e especficos, e devem ser feitas em clnicas radiolgicas da rea de
odontologia.
30) As fotografias limitam-se a 8 para documentao ortodntica e 4 para o
acompanhamento de leso bucal, com ou sem a realizao de bipsia.
8

31) No ser autorizada a confeco de placa miorrelaxante para clnicas radiolgicas.

TESTES E EXAMES LABORATORIAIS

Cdigo
00030410
00030415
00030420
00030421
00030422
00030423
00030424
00030425
00030426
00030427
00030428
00030429
00030430

PROCEDIMENTO
Teste de risco de crie
Teste de pH salivar / Capacidade Tampo
Teste de fluxo salivar / Sialometria
Exame citopatolgico onctico de lquidos e raspados ou imprint de leses
bucais
Exame anatomopatolgico pr-operatrio com deslocamento da pea ao
laboratrio
Exame anatomopatolgico por rgo, bipsia, bipsia aspirada ou cell block
Reviso de lmina
Painel de Imuno-histoqumica (imunoperoxidase e imunofluorescncia) para
diagnstico diferencial de neoplasias
Painel de Imuno-histoqumica (imunoperoxidase e imunofluorescncia) para
determinao de prognstico de neoplasias
Exame anatomopatolgico pr-operatrio com acompanhamento do patologista
em sala cirrgica
Cultura para bactrias anaerbicas
Puno aspirativa com agulha fina / coleta de raspado em leses ou stios
especficos da regio buco-maxilo-facial
Bipsia

CHO
102
102
102
129
303
193
238
1430
1430
436
69
339
339

PREVENO
Cdigo
00040510
00040520
00040530
00040540
00040550
00040560

PROCEDIMENTO
Profilaxia (NORMAS: 50, 52)
Orientao de Higiene Oral e de dieta alimentar (NORMAS: 50, 51, 52)
Aplicao de flor gel (NORMAS: 50)
Controle de placa bacteriana (NORMAS: 50, 52, 53, 55)
Tratamento de gengivite (por arcada) (NORMAS: 50, 54,55)
Remineralizao (fluorterapia) (4 sesses) ( P. inicial) (NORMAS: 56)

CHO
136
84
75
75
176
300

NORMAS:
50) Os cdigos 00040510, 00040520, 00040530, 00040540 e 00040550 no sero
autorizados para outra especialidade quando for previsto tratamento periodontal simultneo.
51) A orientao de higiene oral e de dieta alimentar (OHO) (cod. 00040520) somente ser
autorizada pelo Plan-Assiste se houverem sido fornecidos ao paciente tcnica de escovao
e do uso de fio dental, como tambm orientao quanto qualidade e frequncia da dieta.
9

52) A orientao de higiene oral (OHO) (cod.00040520) e o controle de placa bacteriana

(CPB) (cod. 00040540), s sero pagos sem autorizao pericial se, no campo
Observaes do Oramento Odontolgico, constar a cincia (assinatura) do paciente ou
de seu responsvel, confirmando a execuo dos referidos procedimentos. A coleta desta
cincia compete ao profissional que realizar os procedimentos; e ao Plan-Assiste sua
verificao.
53) O controle de placa bacteriana (CPB) (cod. 00040540) somente ser autorizado pelo
Plan-Assiste, se houver sido feita a revelao de placa bacteriana com corante especfico.
54) Considera-se Gengivite (cod. 00040550) a doena periodontal, com ou sem
sangramento gengival, na qual os sulcos gengivais meam at 3 mm de profundidade
sondagem. (Diagnsticos diferenciais: periodontite leve e periodontite avanada).
55) Para pacientes com gengivite ser autorizado apenas 1 controle de placa bacteriana
(CPB) (cod. 00040540) por tratamento.
56) A remineralizao (cod. 00040560) ser autorizada com o objetivo de reverter leses
brancas iniciais de crie. A percia inicial obrigatria. O perito deve esclarecer ao paciente
que sero realizadas quatro sesses de aplicao de flor. Uma por semana.

ODONTOPEDIATRIA
Cdigo
00051010
00051020
00051030
00051040
00051050
00051060
00051070
00051080
00051090
00051100
00051110
00051115
00051111
00051120
00051130
00051140
00051150
00051160
00051170
00051180
00051190

PROCEDIMENTO
Aplicao de verniz de flor (2 arcadas) (NORMAS: 100, 101)
Aplicao de selante (NORMAS: 100, 102)
Aplicao de selante invasivo (NORMAS: 100, 102)
Aplicao de cariosttico (2arcadas) (NORMAS: 100)
Remineralizao (fluorterapia) (2 arcadas) (4 sesses) (P. inicial) (NORMAS: 100, 103)
Adequao do meio bucal com ionmero de vidro (por hemiarco) (NORMAS: 100)
Adequao do meio bucal com IRM (por hemiarco) (NORMAS: 100)
Restaurao de ionmero de vidro (NORMAS: 100, 105, 106, 107)
Restaurao preventiva (ionmero + selante) (NORMAS: 100, 105, 106, 107)
Coroa de ao, acetato ou policarbonato Rx inicial periapical e Rx final
interproximal (P. inicial e P. final) (NORMAS: 100, 105, 106, 107)
Capeamento pulpar em decduo (NORMAS: 100)
Capeamento pulpar em permanente (NORMAS: 100)
Restaurao provisria (NORMAS: 100)
Pulpotomia (NORMAS: 100)
Tratamento endodntico em decduo Rx final periapical (P. final) (NORMAS: 100)
Exodontia de decduo (NORMAS: 100)
Mantenedor de espao fixo ou removvel (P. final com mantenedor) (NORMAS: 100,104)
Placa miorrelaxante (P. final com placa) (NORMAS: 100)
Plano inclinado (P. final com plano) (NORMAS: 100)
Condicionamento infantil (por sesso, mximo: 3) (NORMAS: 100)
Ulotomia (NORMAS: 100)

CHO
90
93
109
86
300
172
172
154
156
326
179
179
120
204
372
117
543
840
460
130
190
10

00051200 Ulectomia (P. inicial) (NORMAS: 100)

00051210 Restaurao de amlgama 1 face (P. inicial e P. final)

(NORMAS: 100, 105, 106, 107)

204
137

00051220 Restaurao de amlgama 2 faces (P. inicial e P. final)

(NORMAS: 100, 105, 106, 107)

172

00051230 Restaurao de amlgama 3 faces (P. inicial e P. final)

(NORMAS: 100, 105, 106, 107)

202

00051240 Restaurao de amlgama 4 faces (P. inicial e P. final)

(NORMAS: 100, 105, 106, 107)

247

00051250 Restaurao de resina foto. Classe I, V ou VI (P. inicial e P. final)

(NORMAS: 100, 105,

165

106, 107)

00051260 Restaurao de resina foto. Classe III (P. inicial e P. Final ) (NORMAS: 100, 105, 106, 107)
00051270 Restaurao de resina fotopolimerizvel Classe II ou IV (P. inicial e P. final)

174
247

(NORMAS: 100, 105, 106, 107)

00051280 Faceta em resina fotopolimerizvel (P. inicial e P. final)

(NORMAS: 100, 105, 106, 107)

00051290 Ncleo de preenchimento em ionmero de vidro (P. inicial) (dentes com

endodontia e/ou prtese) (NORMAS: 100)
00051300 Tratamento de fluorose (microabraso) (por elemento) (NORMAS: 100)
00051310 Reimplante de dente permanente ( por elemento) Rx final periapical (P. final)

276
239
220
435

(NORMAS: 100)

00051320
00051330
00051340
00051350

Sesso de sedao (Percia inicial com laudo) (NORMA: 100)

Reduo no-cirrgica de luxao da ATM (NORMA: 100)
Frenectomia (P. inicial) (NORMAS: 100)
Manuteno do tratamento cirrgico (1 por oramento, desde que haja
procedimento cirrgico previsto) (NORMAS: 100)

00051360 Proservao pr-cirrgica (1 por oramento, desde que haja procedimento

cirrgico previsto) (NORMAS: 100)
00051370 Exposio de dente incluso com colagem para tracionamento Rx inicial
periapical (P. Inicial e P. Final) (Normas: 100)
00051380 Colagem de Fragmento (por elemento) (P. Final) (Normas: 100, 106)

700
220
328
167
160
594
335

NORMAS:
100) A idade limite para tratamento em odontopediatria de 14 anos completos, sendo que,
as crianas com idade abaixo desta, devem, obrigatoriamente, ser atendidas por
especialistas desta rea, exceto nas localidades onde no houver odontopediatra
credenciado.
101) A aplicao de verniz de flor (cod. 00051010) s ser admitida com espao mnimo
de 06 meses entre uma aplicao e outra, salvo nos casos justificados e aprovados pela
percia.
102) Os selantes (cods. 00051020 e 00051030) devem vedar apenas sulcos, fssulas e
fissuras, e no devem interferir na ocluso do paciente.
103) A remineralizao (cod. 00051050) ser autorizada com o objetivo de reverter leses
brancas iniciais de crie. A percia inicial obrigatria. O perito deve esclarecer ao paciente
que sero realizadas quatro sesses de aplicao de flor. Uma por semana.
104) O mantenedor de espao fixo ou removvel (cod. 00051150) dever ter garantia
mnima de 90 dias a partir de sua instalao na boca do paciente, exceto nos casos de
negligncia do paciente ou de desaparecimento do aparelho.
105) No caso de crie interproximal que s for identificada no momento do preparo de
11

cavidade interproximal de elemento contguo, a percia inicial poder ser dispensada se o

odontlogo apresentar laudo com justificativa e com a cincia do responsvel.
106) Controle de qualidade: no sero aceitas restauraes sem ponto de contato, sem
anatomia adequada, sem acabamento ou polimento, e nem com a presena de degrau
(positivo ou negativo). Tambm no sero aceitas se o fio dental estiver esgarando ou
sendo cortado.
107) As restauraes definitivas, em qualquer material, devero ter garantia mnima de 01
ano, a contar da data da percia final do procedimento em questo.

DENTSTICA
Cdigo
PROCEDIMENTO
00062000 Restaurao de amlgama 01 face (P. inicial e P. Final)

CHO
137

(NORMAS: 200, 202, 203, 204, 205, 206)

00062010 Restaurao de amlgama 02 faces (P. inicial e P. final)

172

(NORMAS: 200, 202, 203, 204, 205, 206)

00062020 Restaurao de amlgama 03 faces (P. inicial e P. final)

202

(NORMAS: 200, 202, 203, 204, 205, 206)

00062030 Restaurao de amlgama 04 faces (P. inicial e P. final)

247

(NORMAS: 200, 202, 203, 204, 205, 206)

00062040 Restaurao de amlgama PIN Rx final periapical (P. inicial e P. final)

261

(NORMAS: 200, 202, 203, 204, 205, 206)

00062050 Restaurao de resina foto classe I, V ou VI (P. inicial e P. final)

165

(NORMAS: 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206)

00062060 Restaurao de resina foto classe III (P. inicial e P. final)

174

(NORMAS: 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206)

00062070 Restaurao de resina foto classe II ou IV (P. inicial e P. final)

247

(NORMAS: 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206)

00062080 Faceta de resina foto (P. inicial e P. final)

276

(NORMAS: 200, 201, 202, 203, 205, 206)

00062090 Fechamento de diastema (por faces: mesial e/ou distal, mximo 2 por elemento)
(P. inicial e P. final) (NORMAS: 200, 201, 202, 203, 205, 206)
00062095 Reanatomizao (por elemento) (P. inicial e P. final) (NORMAS: 200, 201, 202, 203, 205, 206)
00062120 Ncleo de preenchimento em ionmero de vidro (P. inicial) (NORMAS: 204)
00062130 Ncleo de preenchimento em resina (P. inicial) (NORMA: 204)
00062150 Ajuste oclusal (por sesso, mximo de 3) (P. inicial) (NORMAS: 205, 206)
00062160 Pinos de reteno Rx periapical inicial e Rx periapical final ( P. inicial e P.
final)
00062170 Tratamento de fluorose (microabraso) (por elemento)
00062180 Clareamento de dente endodonticamente tratado Rx inicial periapical (P.
inicial)
00062190 Restaurao de ionmero de vidro (P. inicial e P. final) (NORMAS: 200, 201, 202, 203, 204,

335
420
239
210
167
21
220
493
154

205, 206)

00062200 Remoo de RMF ou coroa

00062205 Coroa de ao, acetato ou policarbonato Rx periapical inicial e Rx interproximal
final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206)
00062210 Coroa provisria (P. inicial) (NORMA: 202)
00062215 Coroa provisria prensada em resina (s at 2 pr-molar ou com 2 ou mais
elementos) (P. inicial) (NORMAS: 202, 209)

102
326
224
460

12

00062220 Preparo para ncleo intrarradicular

00062225 Remoo de ncleo intrarradicular Rx periapical inicial e Rx periapical final (P.
final)
00062230 Remoo de fatores de reteno (identificao obrigatria no odontograma) (2
arcadas) (P.inicial) (NORMA: 207)
00062240 Restaurao provisria
00062245 Capeamento pulpar
00062250 Reembasamento e repreparo de provisrio (mximo: 2 por elemento) (NORMAS: 209)
00062260 Recolocao de RMF ou coroa
00062270 Placa de acrlico miorrelaxante (P. Final com placa)
00062280 Aplicao de selante
00062290 Selante invasivo
00062300 Adequao do meio bucal com ionmero (por hemiarcada)
00062305 Adequao do meio bucal com IRM (por hemiarco)
00062310 Inlay ou Onlay em cermero Rx inicial periapical e Rx interproximal final (P.
inicial e P. Final) (NORMAS: 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 208)
00062320 Inlay ou onlay de porcelana Rx inicial periapical e Rx interproximal final (P.
inicial e P. final) (NORMAS: 200, 202, 203, 204, 205, 206, 208)
00062325 Coroa total em cermero Rx inicial periapical e Rx interproximal final (P. inicial
e P. final) (s at 2 pr-molar) (NORMAS: 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 208)
00062330 Restaurao metlica fundida Rx inicial periapical e Rx interproximal final (P.
inicial e P. final) (NORMAS: 200, 202, 203, 204, 205, 206, 208)
00062335 Faceta laminada em cermica (s at canino) Rx inicial periapical (P. inicial e P.
final) (NORMAS: 200, 202, 203, 205, 206, 208)
00062340 Coroa metalo-cermica Rx inicial periapical e Rx interproximal final (P. inicial e
P. Final) (NORMAS: 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 208)
00062345 Coroa total metlica Rx inicial periapical e Rx interproximal final (P. inicial e
P. final) (NORMAS: 200, 202, 203, 204, 205, 206, 208)
00062350 Coroa total de cermica pura Rx inicial periapical e Rx interproximal final (P.
inicial e P. final) (NORMAS: 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 208)
00062355 Coroa total acrlica (s at canino) Rx inicial periapical (P. inicial e P. final)

135
298
163
120
179
91
150
840
93
109
172
172
1108
1146
985
570
1680
1680
656
2100
562

(NORMAS: 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 208)

00062360 Ncleo cermico confeccionado em laboratrio (s at canino) Rx inicial

periapical Rx final periapical (P. inicial e P. Final)
00062370 Retentor intrarradicular pr-fabricado (fibra de carbono, fibra de vidro ou
metlico) Rx inicial periapical e Rx final periapical (P. inicial e P. Final)
00062380 Ncleo metlico fundido Rx inicial periapical e Rx final periapical (P. inicial e
P. final)
00062390 Sesso de sedao (percia inicial com laudo)
00062400 Reduo no-cirrgica de luxao da ATM
00062410 Reimplante de dente permanente (por elemento) Rx final periapical (P. final)
00062415 Colagem de Fragmento (por elemento) (P. Final) (NORMAS: 202)
00062420 Dessensibilizao dentinria (por segmento, at 6) (P. inicial)
00062425 Dessensibilizao dentinria a laser (por segmento, at 6) (P. inicial)

392
445
401
700
220
371
335
106
160

NORMAS:
200) No caso de crie interproximal que s for identificada no momento do preparo de
cavidade interproximal de elemento contguo, a percia inicial poder ser dispensada se o
13

odontlogo apresentar laudo com justificativa e com a cincia do paciente.

201) A substituio de restauraes e prteses por indicao unicamente esttica, s ser
autorizada para dentes anteriores at 2 pr molar.
202) Controle de qualidade: no sero aceitas restauraes ou prteses sem ponto de
contato, sem anatomia adequada, sem acabamento ou polimento, e nem com a presena de
degrau (positivo ou negativo). Tambm no sero aceitas se o fio dental estiver esgarando
ou sendo cortado.
203) As restauraes e prteses unitrias, em qualquer material, devero ter garantia
mnima de 01 ano, a contar da data da percia final.
204) Ncleo de preenchimento em ionmero de vidro (cod. 00062120) ou em resina (cod.
00062130) s sero autorizados para dentes tratados endodonticamente, e/ou que
recebero tratamento prottico e/ou em casos excepcionais autorizados pela percia.
205) O ajuste oclusal (cod. 00062150) s ser autorizado pela percia se houver
comprovao clnica e/ou radiogrfica de sobrecarga oclusal ou bruxismo. Sero autorizadas
no mximo 03 (trs) sesses.
206) O ajuste oclusal das prteses unitrias j est includo no tratamento.
207) O tem remoo de fatores de reteno (cdigo 00062230) somente ser aprovado
quando houver degrau positivo em restauraes, comprovados clnica ou radiograficamente.
imprescindvel enviar percia inicial o odontograma com a indicao dos respectivos
locais a serem adequados.
208) Os cdigos referentes a prteses unitrias (cods. 00062320, 00062325, 00062330,
00062335, 00062340, 00062345, 00062350, 00062355) no podero ser agrupados para
fins de confeco de prtese fixa no unitria.
209) Os provisrios com 2 ou mais elementos devero ser realizados em resina prensada e
submetidos percia final.
210) terminantemente proibida a utilizao dos cdigos de prtese fixa para a cobertura de
prtese sobre implante.

ENDODONTIA
Cdigo
00073010
00073020
00073030
00073050

PROCEDIMENTO
Tratamento endodntico: incisivo ou canino Rx periapical inicial e Rx
periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 300, 301, 302, 304, 305)
Tratamento endodntico: pr-molar Rx periapical inicial e Rx periapical
final (P. inicial e P. Final) (NORMAS: 300, 301, 302, 304, 305)
Tratamento endodntico: molar Rx periapical inicial e Rx periapical final
(P. inicial e P. final) (NORMAS: 300, 301, 302, 304, 305)
Retratamento endodntico: incisivo ou canino Rx periapical inicial e Rx
periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 300, 301, 302, 304, 305)

CHO
491
583
944
529

14

00073060
00073070
00073090
00073100
00073110
00073120
00073130

Retratamento endodntico: pr-molar Rx periapical inicial e Rx periapical

final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 300, 301, 302, 304, 305)
Retratamento endodntico: molar Rx periapical inicial e Rx periapical final
(P. inicial e P. final) (NORMAS: 300, 301, 302, 304, 305)
Tratamento de Perfurao Rx periapical inicial e Rx periapical final (P.
inicial e P. final) (NORMAS: 300, 302, 304, 305)
Remoo de ncleo intrarradicular Rx periapical inicial e Rx periapical final
(P. inicial e P. final)
Capeamento pulpar
Pulpotomia (P. final)
Clareamento de dente endodonticamente tratado Rx inicial (P. inicial)

727
1233
339
298
179
206
493

(NORMAS: 303)

00073140
00073150
00073160
00073170
00073180
00073190
00073200
00073205
00073210
00073220
00073240
00073250
00073260
00073270
00073280
00073290
00073300
00073310

Preparo para ncleo intrarradicular

Tratamento de dente com rizognese incompleta Rx periapical inicial e Rx
periapical final (por sesso, mximo: 6) ( P. inicial e P. final)
Troca de curativo, irrigao, aspirao e medicao intracanal (por sesso,
mximo 02 por dente)
Remoo de corpo estranho intracanal Rx periapical inicial e Rx periapical
final (por corpo estranho) (P. inicial e P. final)
Drenagem intra-oral de abscesso c/ colocao de dreno
Remoo de RMF ou coroa
Coroa provisria (P. inicial)
Ncleo de preenchimento em ionmero de vidro (P. inicial)
Restaurao provisria
Urgncia endodntica
Apicetomia de incisivo ou canino, sem obturao retrgrada Rx periapical
inicial e Rx periapical final (P. inicial e P. final)
Apicetomia de incisivo ou canino, com obturao retrgrada Rx periapical
inicial e Rx periapical final (P. inicial e P. final)
Apicetomia de pr-molar, sem obturao retrgrada Rx periapical inicial e
Rx periapical final (P. inicial e P. final)
Apicetomia de pr-molar, com obturao retrgrada Rx periapical inicial e
Rx periapical final (P. inicial e P. final)
Apicetomia de molares, sem obturao retrgrada Rx periapical inicial e
Rx periapical final (P. inicial e P. final)
Apicetomia de molar, com obturao retrgrada Rx periapical inicial e Rx
periapical final (P. inicial e P. final)
Sesso de sedao (P. inicial com laudo)
Reduo no-cirrgica de luxao da ATM

135
203
267
233
300
102
224
166
120
216
461
528
546
616
632
702
700
220

NORMAS:
300) Sero autorizadas, no mximo, 05 radiografias (cod. 00020210) por dente, includas a
a inicial e a final, tanto para tratamento, quanto para retratamento endodntico.
301) O tratamento endodntico com finalidade exclusivamente prottica ser autorizado
pela percia inicial, desde que acompanhado de laudo tcnico circustanciado do
protesista.
15

302) Perfurao, fratura de lima, condensao lateral insatisfatria, extravasamento de

cimento e/ou cone de guta percha s sero autorizados pela percia final, com a
apresentao de laudo tcnico circunstanciado do endodontista, contendo a cincia do
paciente ou seu responsvel.
303) O clareamento (cdigo 00073130) s ser autorizado em dentes anteriores at 2 pr
molar, ou em casos de comprometimento esttico.
304) No ser autorizada a percia final de tratamento ou retratamento endodntico no qual
haja ocorrido fratura de broca gates-gliden no canal.
305) Se houver necessidade de exodontia de dente em tratamento ou retratamento
endodntico antes da obturao do(s) canal(is), a endodontia ser paga como pulpectomia
(cod. 00073220), sem prejuzo de eventuais trocas de curativos (cod. 00073160) e
radiografias (cod. 00020210) j executadas. Se a indicao de exodontia ocorrer aps a
obturao do(s) canal(is), ser pago o respectivo tratamento ou retratamento.

PERIODONTIA
Cdigo
PROCEDIMENTO
00084000 Tratamento no cirrgico de periodontite leve (bolsas de 3,0 a 4,5 mm)
(Periograma obrigatrio) (por segmento: at 6) (P. inicial com periograma)

CHO
175

(NORMAS: 400, 401, 402, 403, 405)

00084010 Tratamento no cirrgico de periodontite avanada (bolsas a partir de 4,5 mm)

(Periograma obrigatrio) (por segmento: at 6) (P. inicial com periograma)

236

(NORMAS: 400, 401, 402, 403, 406)

00084020 Tratamento de processo agudo (por elemento)

00084025 Tratamento da gengivite ulcerativa necrosante aguda (duas arcadas)
00084030 Controle de placa bacteriana (por sesso, mximo de: 2 p/ periodontite leve e 3
para avanada) (NORMAS: 404, 405, 406)
00084035 Tratamento da periodontite ulcerativa necrosante aguda (duas arcadas)
00084040 Dessensibilizao dentinria (por segmento) (P. inicial)
00084045 Dessensibilizao dentinria a laser (por segmento, at 6) (P. Inicial com laudo)
00084050 Imobilizao dentria com resina foto (por segmento, at 6) (P. Inicial com
laudo) (NORMAS: 407)
00084060 Tratamento de ajuste oclusal (por sesso, mximo 3) (P. inicial) (NORMAS: 408)
00084070 Remoo de fatores de reteno (2 arcadas) ( identificao obrigatria no
odontograma) (P. inicial) (NORMAS: 409)
00084080 Placa de acrlico miorrelaxante (P. Final com placa)
00084090 Proservao pr cirrgica (1 por oramento, desde que haja previso de
procedimento cirrgico) (NORMAS: 403, 410)
00084100 Gengivectomia (por segmento) (P. inicial) (NORMAS: 410)
00084110 Cirurgia a retalho (por segmento) (P. inicial) (NORMAS: 403, 410)
00084120 Sepultamento radicular (por raiz) Rx periapical inicial e Rx periapical final (P.
inicial e P. final) (NORMAS: 410, 411)
00084130 Cunha distal (por elemento)(P. inicial) (NORMAS: 410, 415)
00084140 Extenso de vestbulo (por segmento) (P. inicial) (NORMAS: 410)
00084150 Enxerto pediculado (por elemento) (P. inicial e P. final) (NORMAS: 410)

209
704
84
1575
106
160
290
167
163
840
160
365
390
386
362
401
385
16

00084160
00084165
00084170
00084180
00084190
00084200
00084210
00084220
00084240
00084250
00084260

Enxerto Livre (por elemento) (P. inicial e P. final) (NORMAS: 410)

Enxerto conjuntivo subeptelial (por elemento) (P. inicial e P. final) (NORMAS: 410)
Frenectomia (P. inicial)
Bridectomia (P. inicial)
Odonto-seco (por dente) Rx periapical inicial e Rx periapical final (P. inicial
e P. final) (NORMAS: 411)
Amputao radicular (por raiz) Rx periapical inicial e Rx periapical final (P.
inicial e P. final) (NORMAS: 410, 411)
Amputao radicular com obturao retrgrada Rx periapical inicial e Rx
periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 410, 411)
Manuteno do tratamento cirrgico (1 por oramento, desde que haja previso
de procedimento cirrgico) (NORMAS: 403, 410)
Tratamento regenerativo com enxerto de osso autgeno (por segmento) Rx
periapical inicial e Rx periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 410, 414)
Aumento de coroa clnica (por elemento) (Rx periapical inicial, se necessrio)
(P. inicial) (NORMAS: 410)
Exodontia Rx periapical inicial e Rx periapical final (P. inicial e P. final)

456
457
328
328
372
466
534
167
745
376
201

(NORMAS: 411, 415)

00084270 Exodontia a retalho Rx periapical inicial e Rx periapical final (P. inicial e P.

final) (NORMAS: 411, 415)
00084280 Exodontia de raiz residual (por raiz) Rx periapical inicial e Rx periapical final
(P. Inicial e P. Final) (NORMAS: 411, 415)
00084290 Remoo de dente incluso ou impactado Rx periapical inicial e Rx periapical
final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 411, 415)
00084295 Alveoloplastia (por segmento) (P. inicial) (NORMAS: 416)
00084300 Ulotomia
00084310 Ulectomia
00084320 Drenagem intra-oral de abscesso com colocao de dreno
00084330 Apicetomia de incisivo ou canino, sem obturao retrgrada Rx periapical
inicial e Rx periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 410)
00084340 Apicetomia de incisivo ou canino, com obturao retrgrada Rx periapical
inicial e Rx periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 410)
00084350 Apicetomia de pr-molar, sem obturao retrgrada Rx periapical inicial e
Rx periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 410)
00084360 Apicetomia de pr-molar, com obturao retrgrada Rx periapical inicial e Rx
periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 410)
00084370 Apicetomia de molar, sem obturao retrgrada Rx periapical inicial e Rx
periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 410)
00084380 Apicetomia de molar, com obturao retrgrada Rx periapical inicial e Rx
periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 410)
00084390 Tratamento regenerativo com uso de barreira (por dente) enviar etiqueta da
barreira para a percia final Rx periapical inicial e Rx periapical final (P.
inicial e P. final) (NORMAS: 410, 413, 414)
00084400 Tratamento regenerativo com materiais enxertantes (por dente) Rx periapical
inicial e Rx periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 410, 414)
00084405 Puno aspirativa com agulha fina / coleta de raspado em leses ou stios
especficos da regio buco-maxilo-facial
00084410 Bipsia

261
205
498
350
185
204
300
461
528
546
616
632
702
1200
1111
280
280
17

00084415
00084420
00084500
00084510
00084520
00084530
00084540
00084550
00084560

Retorno para acompanhamento de leso bucal (mximo : 3 sesses)

Remoo de mucocele
Halitometria
Teste de fluxo salivar / Sialometria
Teste de pH salivar / Capacidade Tampo
Tratamento de halitose (Normas: 412)
Sesso de sedao (percia inicial com laudo)
Reduo no-cirrgica de luxao da ATM
Exposio de dente incluso com colagem para tracionamento Rx periapical
inicial (P. Inicial/ P. Final)

130
380
566
102
102
1820
700
220
594

NORMAS:
400) Para autorizao de tratamento no cirrgico de periodontite leve e/ ou avanada (cod.
00084000 e 00084010), obrigatrio enviar periograma percia inicial com indicao do
local das bolsas.
401) Periodontite leve (cod. 00084000) considerada a doena periodontal, com ou sem
sangramento gengival, na qual h bolsas periodontais que medem entre 3,0 e 4,5mm de
profundidade sondagem. (Diagnsticos diferenciais periodontite avanada: norma 402;
gengivite: norma 54).
402) Periodontite avanada (cod. 00084010) considerada a doena periodontal, com ou
sem sangramento gengival, na qual h bolsas periodontais que medem acima de 4,5mm de
profundidade sondagem. (Diagnsticos diferenciais: periodontite leve: norma 401;
gengivite: norma 54).
403) No podero, em regra, constar no mesmo oramento os cdigos de tratamento no
cirrgico de periodontite leve ou avanada (cods. 00084000 e 00084010) com cirurgia a
retalho (cod. 00084110).
Excepcionalmente, a percia poder autorizar esses procedimentos concomitantemente,
desde que haja laudo do profissional justificando a necessidade.
404) O controle de placa bacteriana - CPB (cod. 00084030) somente ser autorizado pelo
Plan-Assiste se houver sido feita a revelao de placa bacteriana com corante especfico,
conforme informao prestada pelo paciente percia final ou por sua assinatura de cincia
nos casos em que no haja percia final.
405) No tratamento da periodontite leve (cod. 00084000), ser permitida a realizao de, no
mximo, 02 sesses de controle de placa bacteriana - CPB (cod. 00084030), por oramento.
406) No tratamento da periodontite avanada (cod. 00084010), ser permitida a realizao
de, no mximo, 03 sesses de controle de placa bacteriana - CPB (cod. 00084030), por
oramento.
407) Para que a imobilizao dental - splintagem (cod. 00084050) possa ser autorizada pela
percia inicial, obrigatrio que o cirurgio-dentista emita laudo tcnico que justifique a
necessidade deste procedimento.
408) O tratamento de ajuste oclusal (cod. 00084060) s ser autorizado pela percia se
18

houver comprovao
sesses.

clnica e/ou radiogrfica de que h sobrecarga oclusal. Mximo de 3

409) O tem remoo de fatores de reteno (cdigo 00084070) somente ser aprovado
quando houver degrau positivo em restauraes, comprovados clnica ou radiograficamente.
imprescindvel a identificao, no odontograma, dos locais a serem adequados.
410) O paciente no dever, em hiptese alguma, ser encaminhado percia final com
qualquer curativo sobre o locus cirrgico, que impea sua avaliao. Excepcionalmente ser
admitido o envio do paciente ainda com sutura.
411) Na hiptese de fratura de pice radicular durante exodontia de elemento dentrio, o
profissional responsvel deve enviar percia um laudo tcnico circunstanciado, e assinado
pelo paciente ou por seu responsvel, responsabilizando-se pelo acompanhamento do
caso.
412) O protocolo do tratamento de halitose (cod. 00084530) consiste em: 3 consultas, 2
orientaes de higiene bucal e de dieta alimentar, 2 controles de placa bacteriana com uso
de corante especfico, 2 profilaxias, 1 halitometria, 1 teste de fluxo salivar e 1 teste de pH
salivar.
413) No tratamento regenerativo com uso de barreira (cod. 00084390) obrigatrio o envio
da etiqueta da barreira para que a percia final seja autorizada.
414) Tratamento regenerativo com materiais enxertantes (cod. 00084400) pode ser
autorizado como fase preparatria para tratamento de implante.
415) No ser autorizado cunha distal (cod. 00084130) associada exodontias (cods.
00084260, 00084270, 00084280, 00084290) salvo em casos excepcionais acompanhados
de laudo profissional que a justifique.
416) No ser autorizada alveoloplastia (cod. 00084295) em extrao unitria.

PRTESE
Cdigo
PROCEDIMENTO
00105010 Planejamento em prtese (modelo de estudo: par; montagem em articulador
semi-ajustvel) (s para PPR e prtese total) (P. Inicial e Final com apresentao
dos modelos)
00105020 Enceramento de diagnstico (por elemento) (s para PPR e prtese total) (P.
Inicial e Final com apresentao dos elementos encerados)
00105025 Anlise oclusal para diagnstico (JIG, modelo de estudo e montagem em
articulador) (P. inicial com laudo e Final com apresentao dos modelos e JIG)

CHO
221
240
219

(NORMAS: 501)

00105030 Tratamento de ajuste oclusal (por sesso, mximo de 3) (P. Inicial) (NORMAS: 500)
00105040 Restaurao metlica fundida Rx periapical inicial e Rx interproximal final (P.
inicial e P. final) (NORMAS: 500, 502, 503, 505, 508)
00105060 Remoo de RMF ou coroa

167
570
102

19

00105070 Recolocao de RMF ou coroa

00105080 Ncleo metlico fundido Rx periapical inicial e Rx periapical final (P. inicial e P.
final)
00105085 Coroa de ao, acetato ou policarbonato Rx periapical inicial e Rx interproximal
final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 500, 502, 503, 505, 507, 508)
00105090 Coroa provisria (P. inicial) (NORMAS: 506)
00105100 Coroa provisria prensada em resina (s at 2 pr-molar ou com 2 ou mais
elementos) (P. inicial) (NORMAS: 506)
00105110 Reembasamento de provisrio (max.: 2 por elemento) (NORMAS: 506)
00105120 Coroa total acrlica (s at canino) Rx periapical inicial (P. inicial e P. final)

150
401
326
224
460
91
562

(NORMAS: 500, 502, 503, 505, 507, 508)

00105130 Coroa total em cermica pura Rx periapical inicial e Rx interproximal final (P.
inicial e P. final) (NORMAS: 500, 502, 503, 505, 507, 508)
00105135 Faceta laminada em cermica (s at canino) Rx periapical inicial (P. inicial e
P. final) (NORMAS: 500, 503, 505, 507, 508)
00105140 Coroa metalo-cermica Rx periapical inicial e Rx interproximal final (P. inicial e
P. final) (NORMAS: 500, 502, 503, 505, 507, 508)
00105160 Coroa total metlica Rx periapical inicial Rx interproximal final (P. inicial e P.
final) (NORMAS: 500, 502, 503, 505, 508)
00105170 Coroa ou 4/5 Rx periapical inicial e Rx interproximal final (P. inicial e P. final)

2100
1680
1680
656
657

(NORMAS: 500, 502, 503, 505, 508)

00105240
00105250
00105290
00105300
00105310
00105320
00105360
00105380
00105385
00105390
00105400
00105410
00105420
00105425
00105430
00105440
00105490
00105500
00105505
00105510
00105520

Prtese parcial removvel provisria em acrlico, com ou sem grampos (P. inicial)
Prtese parcial removvel bilateral com grampos (P. inicial e P. final) (NORMAS: 508)
Reembasamento de prtese total ou parcial (P. final)
Prtese total (P. inicial e P. final) (NORMAS: 508)
Prtese total caracterizada (P. inicial e P. final) (NORMAS: 508)
Prtese total imediata (P. inicial)
Placa de acrlico miorrelaxante (P. final com placa)
Conserto em prtese total ou parcial
Reparo ou substituio de dentes em prtese total ou parcial
Restaurao provisria
Preparo para ncleo intrarradicular (NORMAS: 504)
Inlay ou onlay de porcelana Rx periapical inicial Rx interproximal final (P. inicial
e P. final) (NORMAS: 500, 502, 503, 505, 507, 508)
Inlay ou Onlay em cermero Rx periapical inicial e Rx interproximal final (P.
inicial e P. final) (NORMAS: 500, 502, 503, 505, 507, 508)
Coroa total em cermero Rx periapical inicial e Rx interproximal final (P. inicial
e P. final) (s at 2 pr-molar) (NORMAS: 500, 502, 503, 505, 507, 508)
Ncleo cermico confeccionado em laboratrio (s at canino) Rx periapical
inicia e Rx periapical final (P. inicial e P. Final)
Retentor intrarradicular pr-fabricado (fibra de carbono, fibra de vidro ou metlico)
Rx periapical inicial e Rx periapical final (P. inicial e P. final)
Ncleo de preenchimento em ionmero de vidro (P. inicial) (NORMAS: 502)
Ncleo de preenchimento em resina (P. inicial) (NORMAS: 502)
Remoo de ncleo intrarradicular Rx inicial periapical e Rx final periapical (P.
inicial e P. final)
Sesso de sedao (percia inicial com laudo)
Reduo no-cirrgica de luxao da ATM

1113
1956
577
2502
3136
1608
840
331
160
120
135
1147
1108
985
392
315
239
210
298
700
220

20

NORMAS:
500) O Tratamento de ajuste oclusal (cod. 00105030) ser aprovado apenas se houver
comprovao clnica e/ou radiogrfica de trauma oclusal ou bruxismo. Sero autorizadas no
mximo 03 sesses. Demais ajustes esto includos nos respectivos tratamentos restaurador
ou prottico. (Vide norma 506).
501) A Anlise oclusal para diagnstico (cdigo: 00105025) corresponde fase inicial de
investigao (composta de uma ou mais consultas) para diagnstico e prognstico com
proposta de tratamento ou encaminhamento. Inclui confeco de jig e montagem de modelos
em articulador. obrigatria a formulao de laudo tcnico circunstanciado (contendo
diagnstico, durao provvel do tratamento, plano de tratamento e prognstico ou devido
encaminhamento) que dever ser enviado para avaliao pericial incial, juntamente com
todos os exames existentes e oramento odontolgico devidamente preenchido.
502) Ncleo de preenchimento em ionmero de vidro (cod. 00105490), ou em resina (cod.
00105500), s ser autorizado para dentes tratados endodonticamente e/ou que recebero
tratamento prottico.
503) Controle de qualidade: no sero aceitas prteses sem ponto de contato, sem
anatomia adequada, sem acabamento ou polimento, e nem com a presena de degrau
(positivo ou negativo). Tambm no sero aceitas se o fio dental estiver esgarando ou
sendo cortado.
504) terminantemente proibida a utilizao dos cdigos de prtese fixa para a cobertura
de prtese sobre implante.
505) Os cdigos referentes a prteses unitrias (cods. 00105040, 00105120, 00105130,
00105135, 00105140, 00105160, 00105170, 00105410, 00105420, 00105425) no podero
ser agrupados para fins de confeco de prtese fixa no unitria.
506) Os provisrios com 2 ou mais elementos devero ser realizados em resina prensada e
submetidos percia final.
507) Em caso de necessidade exclusivamente esttica, vedada, em dentes posteriores, a
substituio de prtese unitria metlica por no metlica.
508) As prteses unitrias, em qualquer material, devero ter garantia mnima de 01 ano, a
contar da data da percia final do procedimento em questo.

CIRURGIA
Cdigo
00096010

PROCEDIMENTO
Exodontia Rx periapical inicial e Rx periapical final (P. inicial e P. final)

CHO
201

(NORMAS: 600, 602, 607)

00096020

Exodontia a retalho Rx periapical inicial e Rx periapical final (P. inicial e

P. final) (NORMAS: 600, 602, 607)

261

21

00096030
00096040
00096050
00096060
00096065
00096110
00096120
00096130
00096140
00096150
00096160
00096170
00096180
00096190
00096200

Exodontia de raiz residual (por raiz) Rx periapical inicial e Rx periapical

final (P. inicial e P. Final) (NORMAS: 600, 602, 607)
Alveoloplastia (por segmento) (P. inicial) (NORMAS: 609)
Ulotomia
Ulectomia
Exposio de dente incluso com colagem para tracionamento Rx
periapical inicial (P. inicial e P. final) (NORMAS: 602)
Apicetomia de incisivo ou canino: sem obturao retrgrada Rx
periapical inicial e Rx periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 602)
Apicetomia de incisivo ou canino: com obturao retrgrada Rx
periapical inicial e Rx periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 602)
Apicetomia de pr-molar: sem obturao retrgrada Rx periapical inicial
e Rx periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 602)
Apicetomia de pr-molar: com obturao retrgrada Rx periapical inicial
e Rx periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 602)
Apicetomia de molar: sem obturao retrgrada Rx periapical inicial e
Rx periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 602)
Apicetomia de molar: com obturao retrgrada Rx periapical inicial e
Rx periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 602)
Frenectomia (P. inicial)
Aumento de coroa clnica (por elemento) Rx periapical inicial (P. inicial)
Bridectomia (P. inicial)
Remoo de dente incluso ou impactado Rx periapical inicial e Rx
periapical final aceita-se panormica (P. inicial e P. final) (NORMAS: 600, 602,

205
350
185
204
594
461
528
546
616
632
702
328
376
328
498

607)

00096300

Tratamento de leso cstica (enucleao ou marsupializao) Rx

periapical inicial ou outro adequado a verificao da leso (P. inicial)

655

(NORMAS: 601)

00096310

Exciso de mucocele

00096315

Puno aspirativa com agulha fina / coleta de raspado em leses ou stios

especficos da regio buco-maxilo-facial (Normas: 601)
Exciso de rnula (P. inicial) (NORMAS: 601)

00096320
00096330
00096400
00096850
00096860
00096870
00096880
00096890
00096900
00096910
00096920
00096930

(NORMAS: 601)

Bipsia (Normas: 601)

Reimplante de dente permanente ( por elemento) Rx periapical final (P.
final)
Manuteno do tratamento cirrgico (1 por oramento, desde que haja
procedimento cirrgico previsto)
Proservao pr-cirrgica (1 por oramento, desde que haja procedimento
cirrgico previsto)
Drenagem intra-oral de abscesso com colocao de dreno
Sesso de sedao (P. inicial com laudo)
Tratamento regenerativo com materiais enxertantes (por dente) Rx
periapical inicial e Rx periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 603)
Sepultamento radicular (por raiz) Rx periapical inicial e Rx periapical final
(P. inicial e P. final) (NORMAS: 600)
Cunha distal (por elemento) (P. inicial) (NORMAS: 608)
Odonto-seco (por dente) Rx periapical inicial e Rx periapical final (P.
inicial e P. Final) (NORMAS: 600)
Amputao radicular (por raiz) Rx periapical inicial e Rx periapical final
(P. inicial e P. final) (NORMAS: 600)

380
280
1500
280
435
167
168
300
700
1111
386
362
372
466

22

00096940
00096950
00096951
00096952
00096953

Amputao radicular com obturao retrgrada Rx periapical inicial e Rx

periapical final (P. inicial e P. final) (NORMAS: 600)
Reduo no-cirrgica de luxao da ATM
Reduo cirrgica de luxao da ATM Rx inicial (P. inicial)
Tratamento cirrgicos de fstulas buco-nasais ou buco-sinusais (P. inicial)
Tratamento cirrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos
sseos/cartilaginosos na mandbula/maxila Rx inicial (P. inicial)

534
220
860
589
490

(NORMAS:604)

00096954
00096955

Tratamento cirrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos moles na

mandbula/maxila (P. inicial) (NORMAS: 605)
Tratamento cirrgico de tumores benignos odontognicos sem reconstruo
Rx inicial (P. inicial) (NORMAS: 606)

929
1445

NORMAS:
600) Na hiptese de fratura de pice radicular durante exodontia de elemento dentrio, o
profissional responsvel deve enviar percia um laudo tcnico circunstanciado, e assinado
pelo paciente ou por seu responsvel, responsabilizando-se pelo acompanhamento do caso.
601) O material resultante de tratamento de leso cstica (cod. 00096300), exciso de
mucocele (cod. 00096310), puno aspirativa com agulha fina / coleta de raspado (cod.
00096315), exciso de rnula (cod. 00096320), deve ser encaminhado para bipsia.
602) O paciente no dever, em hiptese alguma, ser encaminhado percia final com
qualquer curativo sobre o locus cirrgico, que impea sua avaliao. Excepcionalmente ser
admitido o envio do paciente ainda com sutura.
603) Tratamento regenerativo com materiais enxertantes (cod. 00096890) pode ser
autorizado como fase preparatria para tratamento de implante.
604) O tratamento cirrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos sseos/
cartilaginosos na mandbula/ maxila (cdigo 00096953) refere-se ao tratamento cirrgico do
crescimento anormal de clulas benignas (tumor) e do aumento do nmero de clulas
(hiperplasia) do tecido sseo ou cartilaginoso, da mandbula ou maxila, quando a
localizao e as caractersticas da leso permitirem a realizao do procedimento em
ambiente ambulatorial.
605) O tratamento cirrgico de tumores bengnos e hiperplasia de tecidos moles na
mandbula/ maxila (cdigo 00096954) refere-se ao tratamento cirrgico do crescimento
anormal de clulas benignas (tumor) e do aumento do nmero de clulas (hiperplasia) de
tecidos moles, da mandbula ou maxila, quando a localizao e as caractersticas da leso
permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial.
606) O tratamento cirrgico de tumores odontognicos benignos (cod 00096955) referese ao tratamento cirrgico, sem reconstruo, do crescimento anormal de clulas benignas
originadas dos tecidos formadores do dente, quando a localizao e as caractersticas da
leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial.
607) Exodontias (cods. 00096010, 00096020, 00096200) por necessidade ortodntica s
sero autorizadas com pedido do ortodontista por escrito
608) No ser autorizado cunha distal (cod. 00096910) associada exodontias (cods.
23

00096010, 00096020, 00096030, 00096200), salvo em casos excepcionais acompanhados

de laudo profissional que a justifique.
609) No ser autorizada alveoloplastia (cod. 00096040) em extrao unitria.

URGNCIAS
Cdigo
00117000
00117010
00117020
00117030
00117040
00117050

PROCEDIMENTO
Consulta de urgncia em horrio comercial (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
Consulta de urgncia fora do horrio comercial (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
Rx periapical (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
Restaurao provisria (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
Aplicao de cariosttico (4 hemiarcos) (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
Restaurao de resina foto classe I, V (P. Final) (NORMAS: 700, 701, 702, 703, 704, 705)

00117060 Restaurao de resina fotopolimerizvel Classe III (P. Final)

(NORMAS: 700, 701, 702,

CHO
169
303
27
120
86
165
174

703, 704, 705)

00117070 Restaurao de resina fotopolimerizvel Classe II ou IV ( P. Final)

(NORMAS: 700,

247

701, 702, 703, 704, 705)

00117080 Faceta em resina fotopolimerizvel (P. Final) (NORMAS: 700, 701, 702, 703, 704, 705)
00117085 Colagem de Fragmento (por elemento) (P. Final) (NORMAS: 700, 701, 702, 703, 704)
00117090 Ncleo de preenchimento em ionmero de vidro (s para dentes com
endodontia) (P. Final) (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
00117100 Reimplante de dente permanente (por elemento) Rx periapical final
(P. Final) (NORMAS: 700, 701, 702, 703, 704)
00117110 Ajuste oclusal (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
00117115 Remoo de RMF ou coroa (NORMA: 700, 701, 702, 703)
00117120 Coroa provisria (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
00117130 Recolocao de RMF ou coroa (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
00117140 Capeamento pulpar em decduo (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
00117150 Capeamento pulpar em permanente (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
00117160 Pulpotomia (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
00117170 Tratamento endodntico em decduo Rx periapical inicial e Rx periapical
final (P. Final) (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
00117180 Pulpectomia (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
00117190 Drenagem de abscesso via canal (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
00117200 Drenagem intra-oral de abscesso com colocao de dreno (NORMAS: 700, 701, 702,

276
313
166
435
167
102
224
132
179
179
204
372
216
165
165

703)

00117210 Exodontia de decduo

117

(NORMAS: 700, 701, 702, 703)

00117220 Condicionamento infantil (apenas um, referente consulta de urgncia)

123

(NORMAS: 700, 701, 702, 703)

00117230 Exodontia Rx periapical inicial e Rx periapical final (P. Final)

(NORMAS: 700, 701,

201

702, 703)

00117240 Exodontia a retalho Rx periapical inicial e Rx periapical final (P. Final)

261

(NORMAS: 700, 701, 702, 703)

00117250 Exodontia de raiz residual (por raiz) Rx periapical inicial e Rx periapical final
(P. Final) (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
00117260 Remoo de dente incluso ou impactado Rx periapical inicial e Rx periapical
final (P. Final) (NORMAS: 700, 701, 702, 703)

205
489

24

00117280 Manuteno do tratamento cirrgico

167

(NORMA: 700, 701, 702, 703)

00117300 Tratamento de processo agudo periodontal (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
00117310 Conserto em prtese total ou parcial (NORMAS: 700, 701, 702, 703)
00117320 Reparo ou substituio de dentes em prtese total ou parcial (NORMAS: 700, 701, 702,

209
331
160

703)

NORMAS:
700) Considera-se urgncia todo atendimento que no constitua passo intermedirio e/ou
final de tratamento iniciado pelo prprio dentista, como, por exemplo, odontalgia, hemorragia,
alveolite, drenagem de abscessos, cimentao de prtese.
701) Nos atendimentos de urgncia, a percia inicial est dispensada, desde que
comprovado o carter emergencial.
702) A obrigatoriedade da percia final, bem como de apresentao de exame radiogrfico,
est indicada ao lado de cada procedimento.
703) O atendimento de urgncia no dispensa o profissional de preencher o Oramento
Odontolgico, tampouco de encaminhar o paciente para a realizao da Percia Final,
quando necessrio.
704) Controle de qualidade: no sero aceitas restauraes sem ponto de contato, sem
anatomia adequada, sem acabamento ou polimento, e nem com a presena de degrau
(positivo ou negativo). Tambm no sero aceitas se o fio dental estiver esgarando ou
sendo cortado.
705) O atendimento emergencial no exclui a garantia mnima de 01 (um) ano para as
restauraes definitivas.

DISFUNO TMPORO-MANDIBULAR
Cdigo
00128010
00128020

PROCEDIMENTO
Avaliao para diagnstico e plano de tratamento de DTM (P. Final, com
laudo) (Normas: 800, 801)
Tratamento de DTM (P. Inicial com laudo e P. Final com relatrio) (Normas: 800,

CHO
535
2640

802)

00128030
00128040
00128050

Manuteno mensal do tratamento de DTM (at 6 sesses) ( P. Inicial com

relatrio) (Normas: 800, 803)
Administrao e infiltrao de frmacos (P. Inicial com laudo) (Normas: 800)
Sesses de laserterapia (por sesso mximo 05 sesses por articulao) (P.
inicial com laudo) (Normas: 800)

206
130
160

NORMAS:
800) O tratamento de Disfuno Tmporo-mandibular DTM dever ser realizado por
cirurgio-dentista inscrito como especialista em DTM no Conselho Regional de Odontologia
CRO.

25

801) A avaliao (cdigo: 00128010) corresponde fase inicial de investigao (composta

de uma ou mais consultas) para diagnstico e prognstico com proposta de tratamento ou
encaminhamento. Inclui confeco de jig e montagem de articulador. obrigatria a
formulao de laudo tcnico circunstanciado (contendo diagnstico, durao provvel do
tratamento, plano de tratamento e prognstico) que dever ser enviado para avaliao
pericial inicial, juntamente com todos os exames existentes e oramento odontolgico
devidamente preenchido.
802) No tratamento esto inclusos: montagem em articulador, placas estabilizadoras, placas
reposicionadoras, reembasamento de placas, front-plateau, jig e ajustes oclusais.
803) Finalizado o tratamento, o cirurgio-dentista responsvel dever encaminhar Percia
Final um relatrio, assinado pelo paciente ou responsvel, contendo o tratamento
efetivamente realizado, os resultados conseguidos, o prognstico do caso e o nmero de
sesses de manuteno que se faro necessrias (cod.: 00128030, at 6 sesses) para o
acompanhamento do paciente.

26