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ngulo iridocorneal de la cmara anterior tiene por delante el punto de unin de la crneaesclera, y por detrs, la base del iris y el inicio del cuerpo ciliar. Reviste importancia al
ser en
este sitio por donde circula el humor acuoso a travs del trabculo y del canal de
Schlemm; la obstruccin de este ngulo provoca hipertensin ocular. Del conducto de
Schlemm
nacen de 25 a 30 conductillos colectores, que forman las venas acuosas, y llevan el humor
acuoso hacia los plexos venosos: escleral, episcleral y conjuntival.
Esta regin es un lugar importante de inters quirrgico.La malla trabecular consta de las siguientes partes:
1. Trabeculado uveal
2. Trabeculado crneo escleral
3. Tejido yuxtacanalicular
4. Clulas endoteliales: pared interna del canal de Schlemm
HUMOR ACUOSO RECORRIDO NORMAL
El humor acuoso es un lquido transparente que baa a las
internas de la cmara anterior y posterior del ojo (cara
cristalino, iris, endotelio). Entre sus funciones se encuentran
oxigenar a la crnea y al cristalino, estructuras que carecen
sanguneo en la edad adulta.
estructuras
anterior
del
la de nutrir y
de
aporte
Secrecin activa que tiene lugar en el epitelio ciliar de doble capa. Principal responsable de la produccin del humor
acuoso.
Ultrafiltracin
Difusin simple
El humor acuoso drena fuera del ojo por tres vas diferentes:
La va trabecular (convencional) se encarga aproximadamente del drenaje del 90% del humor acuoso. En esta va el
Humor acuoso atraviesa la malla trabecular y el canal de Schlemm antes de drenar al sistema venoso.
La va uveoescleral (no convencional) se ocupa del drenaje del 10% del humor acuoso restante.
La tasa de produccin normal del humor acuoso es de aproximadamente 2-2,5 microlitros/min, y su volumen total se
recambia a una velocidad del 1 % por minuto, por lo que en 90 a 100 minutos se produce su recambio total.
Clnicamente el humor acuoso es importante porque el balance entre su produccin y drenaje condicionan la presin
intracoular (PIO), de tal forma que la misma es determinada por tres factores:
La resistencia al drenaje del humor acuoso a travs del sistema malla trabecular-canal de Schlemm.
El glaucoma es una enfermedad de los ojos que se caracteriza generalmente por el aumento patolgico de la presin
intraocular, por falta de drenaje del humor acuoso y tiene como condicin final comn una neuropata ptica que se caracteriza
por la prdida progresiva de las fibras nerviosas del nervio ptico y cambios en su aspecto.Por lo general no presenta
sntomas y puede resultar en la prdida de la visin de manera repentina.
generalizada del mismo que se traducir en alteraciones a nivel de las distintas estructuras oculares.En la crnea se van a
producir unas rupturas en la membrana de Descemet (estras de Haab), que se manifiestan como aumento sbito del edema
corneal, con aumento del lagrimeo y epfora. Pueden ser nicas o mltiples y se visualizan como lneas paralelas en la parte
posterior de la crnea. Ms tarde, el endotelio se extiende sobre ellas desapareciendo el edema. Pueden ser asintomticas o
provocar un astigmatismo irregular que afecte en mayor o menor medida la visin.
A nivel del limbo y crnea perifrica se produce un crecimiento compensatorio del tejido epiescleral y conjuntival, que adopta la
forma de una semiluna blanquecina evidente sobre todo en el limbo superior.Si la hipertensin ocular no se controla, la clnica
empeorar y el aumento de tamao de la crnea y las rupturas en la membrana de Descemet darn lugar a la cicatrizacin,
erosiones y finalmente a ulceraciones de la crnea.
La afectacin de la znula en forma de distensin y ruptura puede dar lugar a la subluxacin del cristalino.Como consecuencia
de todas estas alteraciones anatmicas estos ojos quedan con una debilidad manifiesta de forma que si estos ojos sufren
traumatismos contusos, fcilmente se pueden producir hifemas e incluso rupturas del globo, llegando en ltimo trmino a la
ptisis bulbi.
A partir de los 3-4 aos, el crecimiento del globo ya no suele progresar pero la esclera sigue conservando su elasticidad (se
estima que hasta los 10-11 aos) pudiendo dar lugar a una miopa rpidamente progresiva, que debe considerarse como un
signo sospechoso de glaucoma (aunque la progresin de la miopa simple es frecuente en el nio), siendo ms significativo
cuando se trata de una anisometropa.La aparicin de un nistagmus, es poco frecuente en el glaucoma congnito y su
existencia es la expresin de un dficit visual grave.Aunque el nio mayor puede quejarse de dolor, esto es excepcional.
Habitualmente, cuando el inicio de la hipertensin ocular secundaria a glaucoma congnito se produce a partir de los tres aos
de edad no existen sntomas hasta que la prdida de campo visual se hace evidente.
SEMIOLOGA
El glaucoma congnito
se
presenta
con
crnea
grande
(>1
cm.),
fotofobia
y
epifora.
A la palpacin el nio presenta una hipertona ocular. El diagnstico se sospecha por la clnica y se confirma mediante una
serie de pruebas que precisan de sedacin bajo anestesia: medida de los dimetros corneales; determinacin de la presin
intraocular (PIO); exploracin del segmento anterior y gonioscopia (mediante lentes especficas de Goldman, Koeppe, Ritch y
la de Worst, la ms empleada pues da una visualizacin del ngulo tal y como va a ser visto en el momento de la ciruga);
oftalmoscopia para el estudio de la papila y evaluacin de la afectacin del nervio ptico. La determinacin de la longitud axial
del globo es importante para el diagnstico y para el seguimiento de la evolucin del paciente con un proceso glaucomatoso.
Estos pacientes van a precisar en los primeros aos de vida (hasta los tres o cuatro aos) mltiples exploraciones bajo
sedacin anestsica, tanto para el diagnstico como para el seguimiento de su evolucin.
TRATAMIENTO
El tratamiento en los nios es: disminuir la presin intraocular y goniotoma. El tratamiento es quirrgico, estando relegado el
tratamiento mdico a la preparacin para la ciruga o a los casos en los que se produce un fracaso completo de las tcnicas
quirrgicas, para intentar controlar el avance del dao glaucomatoso. Las tcnicas quirrgicas empleadas dependen del grado
de avance del dao glaucomatoso. As, si las estructuras angulares estn visibles, se prefiere la goniotoma, con buenos
resultados. Si el ngulo no es visible en el momento de la ciruga, se utiliza la trabeculotoma. El fallo de estas tcnicas obliga
a la utilizacin de otras, similares a las del adulto, pero con mayores riesgos a largo plazo en los nios, como son la
trabeculectoma simple, la trabeculectoma con uso de antimitticos (cuyo uso en nios es controvertido), la implantacin de
vlvulas de drenaje y la ciclodestruccin de cuerpo ciliar con lser. El diagnstico y derivacin precoz a un centro de referencia
permitira la realizacin de las tcnicas quirrgicas que tienen mejores resultados (goniotoma frente a trabeculectoma).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Se lo conoce como glaucoma mudo porque el paciente no presenta
que la presin puede oscilar entre 22-24 mmHg y eso pasa desapercibido en el
Encontramos ciertos signos que ayudan a diagnosticar la enfermedad,
persona mayor de 35 aos necesita de la toma de presin dentro del interior del ojo,
presenta antecedentes.
sintomatologa, es decir
paciente.
recordando que una
sobre todo si
Sintomatolgicamente encontramos:
SIGNOS
Una persona con glaucoma crnico puede controlarse con medicamentos antiglaucomatosos, pero en el momento en que
presente alteraciones visuales se piensa en la ciruga.
TRATAMIENTO
La finalidad es bajar la presin ocular. Puede detener la enfermedad pero nunca hacer regresar las lesiones ya existentes.
Mdico. Es permanente.
Tpico: Betabloqueantes. Contraindicados en pacientes con enfermedades pulmonares
obstructivas, bradicardia o bloqueo de la conduccin cardiaca Parasimpticomimticos.
Provocan espasmos de acomodacin en jvenes. Simpaticomimticos. Provocan
midriasis pudiendo alterar la visin Inhibidores de la anhidrasa carbnica Anlogos de la
prostaglandinas
Oral: Inhibidores de la anhidrasa carbnica En individuos genticamentre predispuestos
los corticoides, sobre todo tpicos, pueden provocar un gran aumento de la Pio. En el
glaucoma crnico simple de ngulo abierto, el ms frecuente, la dilatacin pupilar no supone ningn inconveniente.
Quirrgico. Laserterapia: Trabeculoplastia. Ciruga: Trabeculectoma
Se la considera una urgencia, el paciente llega con dolor intenso irradiado que no calma con nada, acompaado de nuseas,
vmitos, disminucin de la visin (visin bulto), epifora activa, blefaroespasmo sintomtico, se la confunde con un problema de
gastritis.
CARACTERSTICAS CLNICAS: Es un cuadro de emergencia que requiere tratamiento inmediato. Ocurre cuando el flujo de
humor acuoso se interrumpe bruscamente, lo que genera una elevacin brusca de la PIO. Los sntomas no son solamente
oftalmolgicos e incluyen dolor, visin borrosa, visin de halos coloreados alrededor de la luz, ojo rojo, nuseas y vmitos.
SIGNOS
Edema palpebral, hiperemia sobre el prpado superior, ojo rojo congestivo, inyeccin periquertica, quemosis de
conjuntiva (a veces sobresale de la hendidura palpebral).
Crnea con prdida de transparencia, turbia, no permite ver la cmara anterior ni el iris, lo que quiere decir que se
encuentra edematizada.
Cmara anterior: la profundidad de la cmara se encuentra estrecha.
Pupila: bien dilatada (limbar)
ngulo: sinequia anterior
Campo pupilar color verdoso
Fondo de ojo: Normal o ligeramente congestionado los vasos
- Digital: En la tonometra por palpacin digital, se coloca al paciente sentado y con la mirada hacia abajo. Se aplica
suavemente el dedo ndice a travs del prpado superior, entre el globo ocular y el reborde orbitario superior, y ejerciendo
ligera presin se "fija" el ojo. Luego, con el ndice de la otra mano se comprime con suavidad el prpado al lado del primero
como si se investigara la fluctuacin de una vescula lquida. Normalmente la pared del ojo es poco depresible y elstica, y
lgicamente para conocer el tono normal ser necesario palpar muchos ojos de sujetos normales para adquirir la experiencia
necesaria.
- Por Indentacin: Utiliza como instrumento el tonmetro tipo Schitz como el ms conocido. Constituye el mtodo ms
prctico y menos costoso para la determinacin de la presin ocular. Cuando la tonometra de indentacin se efecta dentro
de buenas condiciones de preparacin como correcta anestesia corneal y cooperacin del paciente, los datos obtenidos son
de mucha utilidad y fidelidad. Sin embargo, hay varias fuentes de potencial error, una importante es que la indentacin del
vstago sobre la crnea provoca cambio temporal del volumen del globo ocular con consiguiente modificacin de la real
presin en algn grado. Otro factor a tener en cuenta es la rigidez escleral que tiene importancia en cuanto a considerar la
distensibilidad particular del globo ocular en cada individuo.
- Por Aplanacin: Las limitaciones de la tonometra por indentacin son superadas por la de "aplanacin", en la que como la
palabra lo indica la superficie corneal no se indenta sino se aplana en una pequea superficie, eliminndose as los factores de
error por un apreciable cambio en el volumen ocular. No hay influencia debida a las variaciones individuales de la curvatura
corneal y funciona independiente de la posible distensibilidad del globo ocular.Un prrafo especial merece citar lo que se
conoce como la "Curva diaria de presin" o curva nictameral, que constituye el mtodo de eleccin para el diagnstico del
Glaucoma simple, sobre todo que proporciona datos con precocidad. Para valorar las medidas obtenidas deben tenerse en
cuenta dos factores:
-Presin
media
de
la
curva
diaria
(con
- Variabilidad de la curva diaria (con cifra lmite de 2,1 mm Hg)
cifra
lmite
de
19,2
mm
Hg)
Se basa en la variacin de las cifras de presin ocular durante las 24 horas, en que hallamos las mayores en las primeras
horas (6 a.m.) y las menores en las ltimas horas de la tarde para luego subir progresivamente hasta las primeras horas de la
maana.
TONMETRO
La tensin de un ojo sano debe estar comprendida entre 10 y 20 milmetros de mercurio (mmHg) En la Tonometra de
Aplanacin tipo Goldman la crnea es aplanada, y la presin intraocular (PIO) determinada al medir la fuerza de aplicacin y el
rea aplanada.
El tonmetro de Goldmann mide la fuerza necesaria para aplanar un rea de 3.06-mm de dimetro de la crnea.
La PIO expresada en mmHg equivale a la fuerza de aplanacin en gramos multiplicado por 10. El tonmetro realmente mide la
fuerza de aplanacin en gramos. Al multiplicarlo por 10 obtenemos los mmHg de la PIO.
El mtodo de aplanacin es uno de los mtodos que utilizamos para medir la presin ocular y con frecuencia es denominado
tonometra de Goldmann.
Requiere de gotas anestsicas y de flourescena. Cuando su cabeza est equilibrada y quieta, se le pedir que mire en un
instrumento con una luz azul y una sonda aplanar la crnea. La presin requerida para aplanar la crnea determina la presin
del ojo. Esta prueba no duele, porque el ojo est adormecido.
LENTES DE GOLDMANN
La gama de lentes de contacto Haag-Streit se desarrollaron en conjunto con el profesor Goldmann y estn diseados para la
exploracin ptima del ojo con lmpara de hendidura. Son valiosos accesorios de diagnstico que tienen un uso probado en la
prctica oftalmolgica clnica y la investigacin. Se utiliza junto con las lmparas de hendidura para facilitar la observacin
binocular de todo el ojo, a menudo en condiciones desfavorables, tales como los medios opacos o pupilas pequeas. Durante
dcadas, slo los lentes originales de contacto Goldmann han satisfecho las demandas de la calidad por los oftalmlogos en
todo el mundo y siguen hacindolo.
Las siguientes son al menos unas caractersticas que hacen nicos los lentes de diagnstico Haag-Streit:
Distancia ptima de trabajo cuando se utiliza junto con las lmparas de hendiduras Haag-Streit serie 900.
La calidad sin igual en mano de obra durante su fabricacin proporcionando magnficas superficies pticas.
Consistencia excepcional en la calidad proporcionada por nuestros especialistas cualificados que tienen un promedio
de ms de diez aos de experiencia en la fabricacin de nuestros objetivos.
Los lentes de contacto para diagnstico Haag-Streit, producidos en colaboracin con el profesor Goldmann, para el examen
del ngulo del iris y el fondo de ojo del ojo con la lmpara de hendidura son valiosos accesorios de diagnstico, que han
demostrado su uso en la prctica oftalmolgica y de investigacin. Estos lentes los fabrica Haag-Streit con cristal acrlico.
Entre los lentes ms comunes disponibles tenemos:
Lentes de 3 espejos para el examen ocular de la totalidad del fondo de ojo y el ngulo iridocorneal.
Lentes de contacto 1210 Endotelio - diseado por el profesor Eisner - Para el examen del endotelio corneal y el
epitelio con un aumento de 2,2 veces.
Lentes de contacto 901 - Para la observacin binocular de la pupila, la mcula, su entorno a 30 , as como las
secciones del cuerpo vtreo central. El poder de refraccin es - 64 D.
Lente de contacto de un espejo de cristal 902 - Para el examen de las condiciones anatmicas de la zona de la parte
frontal del iris.
Lente de dos espejos de contacto 905 - Dos superficies de espejo, que cada uno se inclinan en un ngulo de 62
hacia la superficie frontal. Para examinar el ngulo iridocorneal opuesto.
Lente de un espejo 904 - Para examinar la ora serrata, la pars plana y la parte extrema periferia del cuerpo vtreo y
fondo de ojo.
Lente sin contacto para diagnstico de retina de 81 dioptras lente. Este nico lente 2 en 1 que se puede utilizar en una
orientacin a dar un campo de 90D y por el otro lado dar el campo de una lente de 78D. Recubierto para su uso con el
tratamiento con lser con longitudes de onda de 450 a 650 nm.
GLAUCOMA SECUNDARIO
stos se causan como resultado del bloqueo del sistema acuoso del derrame debido a otras enfermedades oculares. Los
Tipos incluyen:
Glaucoma Pigmentario - Aqu depsitos de un pigmento de la superficie posterior del iris para cegar el alcantarillado.
Campo Comn entre joven (20-40 aos), varn, Caucsicos con alta miopa. El Tratamiento est con las medicaciones
y la ciruga del laser.
BIBLIOGRAFA
http://www.oftalmologia-online.es/anatom%C3%ADa-del-globo-ocular/humor-acuoso/
http://www.msssi.gob.es/profesionales/CentrosDeReferencia/docs/Fesp/Fesp3.pdf