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PAPALOAPAN
PROCESO ANTENCIN
DE ENFERMERA DE
PACIENTE CON
Nombre del supervisor
PREECLAMPSIA.
clnico:
L.E. Jos Juan Jimnez
Alumna:
Martnez.
Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso
Prcticas de Enfermera
Dulce Mara Mndez
Regules.
Hospitalaria
INDICE
1. Introduccin... 2
2. Justificacin... 3
3.Objetivos de trabajo...... 4
4. Marco legal..... 5
5. Marco referencial.. 6
6. Proceso salud-enfermedad.... 7
7. Valoracin de enfermera..10
8. Diagnstico de enfermera....14
9. Planeacin y Ejecucin.....15
10. Evaluacin......33
11. Conclusiones..34
12. Glosario....35
13. Bibliografas.......36
1
Practicas Hospitalarias UNPA 2014
1. Introduccin
La preeclampsia (PEE) es una enfermedad especifica del embarazo que cursa con
aumento de la tensin arterial acompaada de proteinuria (mayor o igual a 3 grs en un
periodo de 24h), edemas o ambas cosas a la vez, y que aparece generalmente entre
las 20 semanas de la gestacin y las 24 horas despus del parto. Cuando este cuadro
se acompaa de convulsiones y sintomatologa del SNC estamos en presencia de
Eclampsia (ECL).La hipertensin arterial complica uno de cada diez embarazos y sigue
siendo la primera causa de morbimortalidad tanto para la madre como para el feto. De
las diferentes alteraciones hipertensivas del embarazo la forma ms frecuente es la
PEE, tambin denominada gestosis, toxemia del embarazo, nefropata del embarazo,
toxicosis gravdica, proteinuria gestacional o sndrome hipertensivo gravdico. Existen
una serie de factores favorecedores: Edad, clase social, raza, primiparidad, embarazos
gemelares, hidramnios, alteraciones vasculares, tabaco (la disminuye), herencia, y
factores nutricionales.Se conoce que la incidencia es mayor en mujeres de ms de 25
aos con multiparidad, aumentando paralelamente la incidencia con la edad. Cuando la
mujer gestante ha tenido un aborto previo, parece que proporciona cierta proteccin
frente a esta enfermedad.
2. Justificacin
La aplicacin de un Proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.) es de vital importancia
para mantener el continuo de salud en las personas, familias y/o comunidades, ya que
este sistema metodolgico de atencin y asistencia enfermero nos permite identificar y
tratar de forma integral y holstica las necesidades de una persona, familia y/o
comunidad, esto con la finalidad de mantener una buena salud de la persona y a s
mismo una cultura de autocuidado. A travs de este proceso podemos identificar no
solo las necesidades de carcter objetivo sino tambin aquellas que son subjetivas ya
que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona, familia y/o comunidad,
y con esto, la correccin y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su
salud.
Objetivos especficos
-Favorecer los cuidados y reintegrar a la paciente al ncleo familiar y social con
mejores expectativas de vida.
-Identificar las intervenciones y resultados de enfermera en el usuario.
4. Marco legal
NOM-030-SSA2-2009, Para la prevencin, detencin, diagnstico, tratamiento y control
de la hipertensin arterial sistmica. Identifica tres estadios de la misma de acuerdo
con parmetros establecidos de presin sistlica y diastlica, que debe basarse en el
promedio de tres dimensiones.
NOM-004-SSA3-2012, del Expediente clnico, de acuerdo a lo que establece la norma
los datos que se tomaron del expediente de la paciente fueron utilizados para recabar
los datos suficientes para realizar la valoracin del cliente, esto con mucha discrecin y
sin que fuesen alterados.
NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiolgica, monitoreo proceso sistemtico
de la vigilancia para la evaluacin y anlisis de riesgo que presenta la paciente, as
como dar a conocer la morbilidad del nmero de personas enfermas, los nmeros de
casos y los nmeros de defunciones por dicha patologa.
NOM-005-SSA2-1993,
educacin, dar a conocer los riesgos que implica un embarazo de alto riesgo y con la
patologa a tratar, informar sobre los mtodos que hay para evitar embazarse, ya que
este embarazo es su segundo y tiene antecedentes de presentar preeclampsia.
NOM-006-SSA3-2011, Para la prctica de anestesiologa, explicar tipo de anestesia
que recibir durante su intervencin quirrgica si procede, los riesgo que implica.
NOM-007-SSA2-1993, Para la atencin de la mujer durante el embarazo, parto,
puerperio y del recin nacido.
5. Marco referencial
La principal causa de muerte materna en Mxico es la preeclampsia, que eleva de
manera sbita la presin arterial y que se manifiesta durante el embarazo, siendo las
adolescentes y mujeres mayores de 49 aos, los grupos ms susceptibles a
desarrollarla. La preeclampsia es un trastorno sistmico especfico del embarazo que
se caracteriza por el desarrollo de hipertensin arterial y proteinuria despus de las 20
semanas de gestacin. Este desorden complica aproximadamente del 7 al 10 % de los
embarazos. En Mxico es la causa ms frecuente de morbimortalidad materna, fetal y
perinatal. En Oaxaca en el 2011, entre las mujeres de 15 a 49 aos ocurrieron 48
defunciones por cada cien mil nacidos vivos; siendo la preeclampsia una de las tres
causas principales de defuncin con un 15.7 %, ocupando el primer lugar las
hemorragias posparto con un 30.7 % y ocupando el segundo lugar la eclampsia con un
22.8 %.
6. Proceso salud-enfermedad
Practicas Hospitalarias UNPA 2014
funcional renal.
Hipertensin crnica con enfermedad hipertensiva agregada: hipertensin
arterial previa al embarazo agregndose preeclampsia, puede haber elevacin
del cido rico igual o mayor de 6 mg/dl.
identificar
pacientes
con
mayor
probalidad
de
desarrollar
Paciente femenino Lorena Daz Pinelo de 33 aos de edad, valorada en el rea de toco
ciruga del hospital general Dr. Aurelio Valdivieso el da 4 de marzo a las 11:00 horas
de la maana. Con diagnstico de ingreso del 03 de marzo de preeclampsia/ amenaza
de aborto. Signos vitales: temperatura 37.5C, frecuencia respiratoria 26 por minuto,
frecuencia cardiaca 65 por minuto, presin arterial de 160/90, con peso de 54 kg.,
estatura 1.52, ocupacin ama de casa, religin catlica, tipo de sangre RH positivo.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICA
sensacin/percepcin, 4 cognicin.
La paciente se encuentra orientada en tiempo y espacio, no presenta alteracin de
lenguaje.
Dominio 6: autopercepcin clase: 1 autoconcepto, 2 auto estima, 3 imagen corporal.
Si tiene participacin en el autocuidado, tiene sentimiento de culpa, tiene temor, apata
y ansiedad. Acepta sus limitaciones.
Dominio 7: rol/relaciones
del rol.
Estado civil de la paciente casada, preparatoria terminada, vive con su familia en casa
propia, composicin familia nacimiento de un nuevo ser, el rol que desempea en su
familia es efectivo.
Dominio 8: sexualidad clase: 1 identidad sexual, 2 funcin sexual, 3 reproduccin.
No presenta problemas sexuales, la ltima fecha de menstruacin fue el 07 de junio
2014, no ha tenido problemas menstruales, no usa mtodo anticonceptivo.
Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrs. Clase: 1 respuesta post traumtica, 2
respuesta de afrontamiento, 3 stress
Siente tristeza y negacin al pensar que puede perder a su beb, sistema normar
simptico normal, presenta signos de nerviosismo e inquietud.
Dominio 10: principios vitales clase: 1 valores, 2 creencias, 3 congruencias de las
acciones con los valores y las creencias.
Es catlica y lee la biblia, confa en su lder espiritual.
Dominio 11: seguridad/proteccin
peligros ambientales.
No presenta lesin alguna, tiene catter venoso.
Dominio 12: confort. Clase: 1 confort fsico, 2 confort ambiental, 3 confort social.
Presenta dolor y molestias, en el abdomen una puntuacin de 7, el tiempo y la
frecuencia es de cada media hora, presenta nauseas.
8. Diagnostico
DOMINIO Y CLASE
ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
DATOS
ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
OBJETIVOS
SUBJETIVOS
Verbaliza deseos de
manejar
la
enfermedad.
Presin
160/90.
arterial
RC: compromiso
reguladores.
>
de
los
mecanis
Sueo
Clase: 1 sueo/reposo
Dominio:4 actividad/reposo
RC: ansiedad, estrs y por embarazo.
Clase: 3 equilibrio de la
energa
Ansiedad, estrs.
Dominio: 8 sexualidad
Compromiso del
trasporte de O2.
Clase: 3 reproduccin
RC:
Complicaciones
del
embar
compromiso del trasporte de O2.
Dominio: 9
afrontamiento/toleranci
a al estrs
Ansiedad
Clase: 2 respuestas de
afrontamiento
(00146) Ansiedad
RC: cambio en el estado de sa
estrs, amenaza para el estado
salud.
Dominio: 12 confort
Disconfort
Clase: 1 confort fsico
MP:
Ansiedad,
sntom
relacionados con la enfermed
irritabilidad, inquietud.
(00132) Dolor agudo
RC: Agentes biolgicos
Dominio: 12 confort
Dolor agudo
Clase: 1 confort fsico
9. Planeacin y Ejecucin
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera
DOMINIO: 1
promocin de la
CLASE: 2
Gestin de la
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Dominio: (IV)
Conocimiento y
conducta de
salud.
160902
Cumple
el
rgimen
teraputico
recomendado.
(causas)
Complejidad
del
rgimen
teraputico. Verbaliza deseos de
manejar la enfermedad.
Caractersticas definitorias (signos
y sntomas):
Fracaso al emprender acciones
para reducir los factores de riesgo.
Verbaliza deseos de manejar la
enfermedad.
160903
Cumple
tratamientos
prescritos.
Conducta
teraputica:
enfermedad/lesi
n (1609)
160904
Cumple
las
actividades
prescritas.
160905
Cumple
rgimen
de
medicacin.
160916 Solicita
una
visita
personal con el
profesional
sanitario
cuando
es
necesario.
PUNTUA
CIN
DIANA
160901
Cumple
las
precauciones.
ESCALA DE
MEDICIN
Clase: (Q)
Conducta de
salud.
Factores
(E):
INDICADOR
1 Nunca
demostrado
2 Raramente
demostrado
3 A veces
demostrado
4
Frecuentemen
te demostrado
5 Siempre
demostrado
Mantener
a:
5
Aumentar
a:
20
DOMINIO: 2
Nutricin
CLASE: 5
Hidratacin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTAD
O
(NOC)
Dominio: II
Salud
fisiolgica
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
060001
Frecuencia
cardiaca
apical
1
Gravemente
comprometi
do
060002
Ritmo
cardiaco
apical
2
Sustancialm
ente
comprometi
do
Clase:
G
Lquidos
y
electrolitos
PUNTUA
CIN
DIANA
de
los
mecanismos
Equilibrio
electroltico
y acido base
(0600)
060003
Frecuencia
respiratoria
060004
Ritmo
respiratorio
060012
Creatinina
srica
060023
Sensibilidad
en
las
extremidades
3
Moderadam
ente
comprometi
do
Mantener
a:
2
Aumentar
a:
15
4
Levemente
comprometi
do
5
No
comprometi
do
CLASE: 1 Sueo/
reposo
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Dominio:
I
Salud
funcional
Clase:
A
Mantenimient
o
de
la
energa.
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACI
N
DIANA
000401 Horas
de sueo
000404
Calidad
sueo
del
000405
Eficiencia
sueo
del
Sueo (0004)
000421
Dificultad para
conciliar
el
sueo
000423 Sueo
interrumpido
1
Gravemente
comprometid
o
2
Sustancialme
nte
comprometid
o
3
Moderadame
nte
comprometid
o
4Levemente
comprometid
o
Mantener a:
2
Aumentar
a:
15
Mantener a:
3
Aumentar
a:
11
5No
comprometid
o
1 Grave
000425 Dolor
2 Sustancial
3Moderado
4Leve
5 Ninguno
farmacolgicas.
-Disponer/llevar a cabo medidas agradables;
masaje, contacto afectuoso.
-Ajustar el programa de administracin
medicamentos para apoyar el ciclo
sueo/vigilia del paciente.
de
de
CLASE:3 Equilibrio
de la energa
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTAD
O
(NOC)
Dominio: III
Psicosocial.
Clase: M
Bienestar
psicosocial.
Nivel
de
ansiedad
(1211)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
1 Grave
121104
Distres
121105
Inquietud
121108
Irritabilidad
121117
Asiedad
verbalizada
121125
Fatiga
2 Sustancial
3Moderado
PUNTUA
CIN
DIANA
Mantener
a:
4
Aumentar
a:
4 Leve
15
5 Ninguno
Nivel
estrs
(1212)
de
121201
Elevacin de
presin
sangunea
121206
Cefalea
tensional
121207
Palmas de la
manos
sudorosa
121213
Inquietud
121220
Irritabilidad
121221
Depresin
121222
Ansiedad
1 Grave
2 Sustancial
3Moderado
4 Leve
Mantener
a:
4
Aumentar
a:
15
5 Ninguno
CLASE: 3
Reproduccin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTAD
O
(NOC)
Dominio: I
Salud
funcional
INDICADOR
Clase: B
Desarrollo y
crecimiento
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUAC
IN
DIANA
de
la
011101
Frecuencia
cardiaca fetal
diada
011105
Frecuencia
del
movimiento
fetal
011107
Patrn
de
movimiento
fetal
1
Desviacin
grave
del
rango
normal
2
Desviacin
sustancial
del
rango
normal
3
Desviacin
moderada
del
rango
normal
4
Desviacin
leve
del
rango
normal
Mantener
a:
3
Aumentar
a:
10
5
Sin
desviacin
del
rango
normal
250907
Orientacin
cognitiva
Estado
materno
preparto
(2509)
250910
Reflejos
neurolgicos
250916
Presin
arterial
250929
Frecuencia
respiratoria
1 Grave
2Sustancial
Mantener
a:
4
3 Moderada
4 Leve
5 Ninguno
Aumentar
a:
20
de
peso
durante
el
CLASE: 2 Respuesta
de afrontamiento
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Dominio: III
Salud
psicosocial
Clase: M
Bienestar
psicosocial
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACI
N
DIANA
121105
Inquietud
Ansiedad (00146)
121106
Tensin
muscular
121108
Irritabilidad
Nivel de
ansiedad
(1211)
121117
Ansiedad
verbalizada
121119
Aumento de la
presin
sangunea
121120
Aumento de la
velocidad del
pulso
1.
Gra
ve
2.
Sus
tan
cial
3.
Mo
der
ada
4.
Lev
e
5.
Nin
gun
o
Mantener a:
5
Aumentar
a:
25
121121Aument
o
de
la
frecuencia
respiratoria.
la comodidad psicolgica
la comodidad psicolgica
ACTIVIDADES
-Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
ACTIVIDADES
-Mantener contacto visual con la paciente.
CLASE: 1 Confort
fsico
RESULTADO
(NOC)
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Dominio:
V
Salud
percibida
Clase:
U
Salud
y
calidad
de
vida
INDICADOR
PUNTUACI
N
DIANA
200602 Nivel
de movilidad
Disconfort (00214)
Factores relacionados (causas) (E):
200604 Nivel
de confort
200609 Pauta
sueo
descanso
200618
Funcin
cognitiva
Estado de
salud personal
(2006)
200624
Capacidad
para expresar
emociones
200626
Funcin
sensorial
ESCALA DE
MEDICIN
1.Gravemente
comprometid
o
2.Sustancialme
nte
comprometid
o
3.Moderadame
nte
comprometid
o
Mantener a:
2
Aumentar
a:
18
4.Levemente
comprometid
o
200629
Control
sntomas
de
200630
Control
dolor
de
5.-No
comprometid
o
CLASE: 1 Confort
fsico
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Dominio:
V
Salud
percibida.
Clase:
V
Sintomatolog
a
Nivel del dolor
(2102)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
1.- Grave
210201 Dolor
referido
3.-Moderado
4.-Leve
5.-Ninguno
210206
Expresiones
faciales de
dolor
210208
Inquietud
210210
Frecuencia
respiratoria
210212
Presin arterial
Mantener a:
3
2.- Sustancial
PUNTUACI
N
DIANA
Aumentar
a:
24
210214
Sudoracin
210220
Frecuencia de
pulso radial
10. Evaluacin
Los objetivos planteados con el paciente se logaron en un 75%, en los diagnsticos se
valoraron los conocimientos previos que se tenan de los riegos que presentaba dicha
patologa, de acuerdo a la valoracin se realizaron planes de actividades con las
intervenciones que se dio al paciente se logr una pronta y buena recuperacin, para
poder despus de la mejora dar de alta al paciente dando una orientacin a la madre
sobre los cuidados que debe de tener con su hijo para el cuidado de su salud.
11. Conclusin
En conclusin despus de finalizar el proceso atencin enfermera (PAE) en paciente
con preeclampsia, se lograron exitosamente los objetivos planteados, ya que los planes
de cuidado que se realizaron tuvo una percepcin positiva a mi persona ya que los
cuidados especficos proporcionados en los planes ayudaron al mejoramiento de la
salud de la paciente. De esta manera el proceso enfermero es un mtodo de trabajo
que dar hoy siempre buenos resultados; en lo personal considero que este mtodo
para el profesional de enfermera ser mucho ms fcil reconocer e interpretar,
respuestas humanas anormales estableciendo de esta manera diagnsticos de
enfermera y otorgar cuidados especficos necesarios.
12. Glosario
1.Eclampsia: Convulsiones
13. Bibliografa
1. avena J., Joevin N., Dozdor L., Brs S. preeclampsia y eclampsia. Revista de
posgrado de VIa ctedra de medicina. No.165. Enero 2014.
2.Cararach
V.,
Botet
F.,
Preeclampsia,
eclampsia
sindrome
de