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DOI: 10.1590/1413-812320141911.

14702013

O ttulo em ingls e o Abstract esto com o revisor da RC&SC, solicitamos que no enviem novos.

Oliveira Casanova 1
Mirna Barros Teixeira 1
Elyne Motenegro Engstrom 1

Abstract T

1
Escola Nacional de
Sade Pblica, Fiocruz. R.
Leopoldo Bulhes 1480,
Manguinhos. 21041-210
Rio de Janeiro RJ Brasil.
angelacasanova@
ensp.fiocruz.br

Resumo Este artigo apresenta reflexes acerca de


conceitos e prxis de um novo dispositivo para a
gesto e o cuidado em sade: o apoio institucional. Considerado como uma funo gerencial e
de qualidade da ateno, que tem potncia para
reformular as prticas hierarquizadas e autoritrias de planejamento e coordenao em sade, o
apoio institucional disparador de mudanas que
fortalecem a autonomia, a responsabilizao, as
prticas coletivas e as novas relaes entre gestores, profissionais e usurios do sistema de sade.
Esses pressupostos esto alinhados aos conceitos da
Ateno Primria Sade (APS) integral e participativa, o que leva concluso que apoio institucional e matricial so processos que provocam
novos modelos de gesto e ateno sade. Para
apreenso do modo operacional desse dispositivo,
se apresenta como estudo de caso a experincia do
TEIAS-Escola Manguinhos da ENSP/Fiocruz que
tem como um de seus pilares a adoo do apoio
institucional como estratgia de corresponsabilizao e gesto participativa na APS de uma comunidade da cidade do Rio de Janeiro.
Palavras-chave Ateno primria, Gesto em
sade, Apoio institucional, Apoio matricial

artigo article

O apoio institucional como pilar na cogesto da ateno primria


sade: a experincia do Programa TEIAS - Escola Manguinhos
no Rio de Janeiro, Brasil

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Casanova O et al.

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Introduo
Este artigo apresenta a experincia de implementao de um novo modo de organizao
da gesto em Ateno Primria Sade (APS)
no bairro de Manguinhos, municpio do Rio de
Janeiro (RJ), denominada TEIAS-Escola Manguinhos, que tem como um de seus pilares, a
adoo do apoio institucional como estratgia
de corresponsabilizao e gesto participativa.
Essa experincia, iniciada em dezembro de 2009,
se fundamentou no conceito de Territrio Integrado de Ateno Sade (TEIAS)1, estratgia de
aperfeioamento poltico-institucional, gerencial
e de organizao da ateno do Sistema nico
de Sade (SUS), com vistas a afirmar os valores
constitucionais de universalidade, integralidade,
equidade, descentralizao e participao social
na sade.
O TEIAS-Escola Manguinhos, uma iniciativa
de cogesto da APS tem como base um contrato de gesto celebrado entre a Secretaria Municipal de Sade (SMS) do RJ e a Escola Nacional
de Sade Pblica ENSP/Fiocruz, por meio de
sua fundao de apoio (Fiotec). Tal cooperao
tem como objetivo ofertar a APS, nos moldes da
Estratgia da Sade da Famlia (ESF) populao
adstrita, com vistas a ampliar o acesso e a qualidade de forma humanizada e promover a sade,
atuando nos determinantes sociais em um modelo participativo de gesto em sade. Para alm
do conceito de integrao da rede de servios e
das aes de assistncia, promoo e preveno
em sade, o conceito de TEIAS-Escola incorpora
os componentes da produo de conhecimentos
cientficos e tecnolgicos, ensino e pesquisa, relacionados misso institucional da Fiocruz, a fim
de contribuir para o enfrentamento dos grandes
desafios do SUS no pas.
A implantao do SUS e da ESF, no Brasil,
tem ocorrido por meio de experincias que buscam retomar conceitos e modos de agir para a
renovao da APS no pas, como a proposta do
TEIAS-Escola Manguinhos.
Sabe-se que um sistema de sade com forte
referencial na APS mais efetivo para a populao, tem custos menores e mais equitativo,
mesmo em contextos de grande iniquidade social2. No entanto, no cotidiano da ateno sade
observa-se que a efetivao de um novo modelo de APS pautado em atributos como primeiro
contato, vnculo longitudinal, integralidade da
ateno e coordenao do cuidado, no constitui
um processo simples. Este modelo, alm de desafios conceituais, traz novos modos de operar que

envolvem a incorporao de mecanismos institucionais, fundamentais na relao entre gestores,


trabalhadores e usurios.
Alguns desses desafios processuais so abordados neste artigo. O intuito apresentar reflexes e aes, na experincia vivenciada enquanto
integrantes do Colegiado de Gesto do TEIAS,
no perodo de dezembro de 2009 a maio de 2013,
acerca do papel dos apoiadores institucionais na
reorientao de um modelo de ateno primria
e gesto em sade no territrio de Manguinhos.
Inicialmente discutiu-se a concepo dos apoiadores num modelo de cogesto da sade. A seguir, caracterizou-se o cenrio da referida experincia e descreveu-se a atuao dos apoiadores
junto s equipes de sade da famlia, ao Ncleo
de Apoio Sade da Famlia (NASF) e a experincia junto comunidade e sua representao
territorial, o Conselho Gestor Intersetorial (CGI).
Pretende-se debater os limites e potencialidades do apoio institucional enquanto dispositivo
para a configurao de novos modos de produzir
sade, tal como sua imagem-objetivo, proposta
na Poltica Nacional de Humanizao (PNH)3.
A perspectiva adotada a de que o apoio institucional configura um dispositivo de mediao social capaz de colaborar na formao e multiplicao de redes locais e favorecer novos recursos de
gesto e de participao de equipes e usurios4.
O papel do apoiador institucional no modelo de cogesto da ateno primria sade.
No Brasil, reformulaes na concepo da sade
e organizao da ateno se fizeram presentes na
agenda das polticas pblicas nas dcadas 80-90
do sculo 20. O papel da APS tem sido repensado continuamente, incorporando distintas interpretaes, desde porta de entrada do sistema de
sade primeiro nvel de contato dos usurios e
parte integrante do sistema e do desenvolvimento social e econmico da comunidade5, at como
estratgia reordenadora do sistema de sade, cuja
funo consiste em ser o centro de comunicao
do sistema e o coordenador do cuidado aos usurios, no mbito da Rede de Ateno Sade
(RAS)6. Em consonncia s proposies internacionais, observam-se avanos nas polticas brasileiras para a APS, notadamente explicitada na
Poltica Nacional de Ateno Bsica promulgada
em 20067 e atualizada em 20118, com a incorporao de novos arranjos para aperfeioamento do
modelo centrado na ESF.
As limitaes do modelo biomdico mediante a complexidade das questes de sade, processo que comporta diversas dimenses da vida,
apontaram para a necessidade de um modelo de

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anlise e interferncia no cotidiano, potencializando anlises coletivas de valores, saberes e fazeres e, desse modo, programar e mudar prticas13.
Pode-se considerar o apoio institucional como
um dispositivo capaz de movimentar os espaos
concretos, vividos e circunstanciais, do cotidiano das prticas de sade e produzir desestabilizaes do que nele se encontra cristalizado e
obscurecido. A implicao-insero do apoiador favorece a construo de um olhar compartilhado com trabalhadores e usurios, capaz de
investir em problemas cujas respostas tradicionalmente no se encontram em seus repertrios,
levando construo de novos itinerrios, com
uso de estratgias adequadas aos casos complexos vivenciados pelas equipes. Assim, pode atuar
como intercessor, agenciar encontros e fomentar
zonas de comunicao14.
O apoio institucional no TEIAS-Escola
Manguinhos: dispositivo de cogesto
A contratualizao no mbito da ateno
sade tem se operacionalizado no pas de diferentes modos, de acordo com o estatuto jurdico
dos prestadores de servios. Independente das
estratgias adotadas, este novo modelo de gesto
da sade baseado em contratos e avaliao por
resultados pretende alterar paradigmas tradicionais de gesto com mecanismos que definem a
funo dos vrios atores onde estabelece a partilha de riscos e responsabilidades e favorece o
incremento da qualidade e da transparncia na
prestao de contas dos resultados alcanados15.
Entende-se a utilizao de tais contratos
como um exerccio relacional de planejamento
conjunto, de articulao, acordos negociados e
agregao de interesses.
Nessa perspectiva, a contratualizao seria
um mecanismo de coordenao alternativo aos
modelos hierarquizados de comando e controle,
visando o aumento da responsabilizao de gestores e trabalhadores em relao aos resultados
em sade, em um conjunto de prticas que intensifiquem a gesto por compromissos e contribuam para a efetividade dos servios de sade15,16.
Sob essa perspectiva, a autonomia, a responsabilizao dos profissionais, assim como
o desempenho dos servios so caractersticas
priorizadas no processo do trabalho em sade,
exigindo novas formas de relao entre gestores,
profissionais e usurios. Nesse contexto entende-se que o papel dos apoiadores institucionais
potencializar relaes, processos e atitudes,
mediando processos de contratualizao, pac-

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ateno sade com olhar ampliado no desenvolvimento de aes/intervenes, que considerem os determinantes sociais da sade e acolha
demandas de sade no apenas fsicas, mas psicoafetivas e sociais9-11. Ainda que a sade de indivduos e populaes sofra grande influncia de
condies genticas, existem evidncias da contribuio de aspectos relacionados ao ambiente
(social e fsico), aos comportamentos, culturais
ou socialmente determinados, e natureza da
ateno sade oferecida2,11.
A necessidade de superar a fragmentao das
aes e servios de ateno em sade com vistas a
instituir sistemas integrados e capazes de garantir
acesso, integralidade e continuidade da ateno,
indica fortemente a necessidade de sua organizao em rede6,12. Segundo esses referenciais, a
RAS incorpora trs elementos constitutivos: um
territrio-populao, uma estrutura operacional
que a viabilize, e a adoo de modelos de ateno. Esses modelos seriam sistemas lgicos que
organizam o funcionamento da RAS articulando as necessidades da populao s intervenes
de sade, considerando suas vulnerabilidades e
riscos bem como a situao demogrfica, epidemiolgica e os determinantes sociais6,12. A APS
na configurao das RAS constitui a base de sua
estrutura operacional e, ao conduzir o sistema,
tem como funes essenciais a resolubilidade, a
comunicao organizando os fluxos e contra
fluxos entre os distintos componentes da rede e
a responsabilizao6.
A educao permanente e o apoio institucional surgem como estratgias com o objetivo de
qualificar o processo de cuidado em sade, de
modo a garantir a integralidade e a efetivao
dos atributos da APS no cotidiano das prticas.
A vinculao dos processos de educao permanente estratgia de apoio institucional pode
potencializar enormemente o desenvolvimento
de competncias de gesto e de cuidado na ateno bsica, na medida em que aumenta as alternativas para o enfrentamento das dificuldades vivenciadas pelos trabalhadores no seu cotidiano9.
A formulao proposta pela PNH para o apoio
institucional, no mbito da APS, fundamental,
compreendida enquanto dispositivo de inovao
de processos de trabalho, por meio do acompanhamento qualificado das equipes e da oferta de
estratgias e metodologias, no intuito de reformular modos de fazer e pensar cristalizados. A
atividade do apoio institucional busca modificar
as tradicionais formas de coordenar, planejar, supervisionar e avaliar, consistindo num mtodo de
trabalho, por meio da construo de espaos de

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tuados entre gestores e profissionais de sade,


tais como seleo de prioridades, compreenso
de indicadores, alcance de resultados e metas.
O apoio institucional deve ser pensado como uma
funo gerencial que busca a reformulao do modo
tradicional de se fazer coordenao, planejamento,
superviso e avaliao em sade. [...] deve ainda
operar como um forte disparador de processos que
propiciem o suporte ao movimento de mudana
deflagrado por coletivos, buscando fortalec-los no
prprio exerccio da produo de novos sujeitos9.
A experincia de implantao da ESF no Programa TEIAS-Escola Manguinhos desenvolveuse por meio de forte investimento na adoo de
dispositivos e estratgias com vistas a integrar
processos de trabalho, favorecer a interao entre
as equipes e entre elas e os usurios, potencializar
o trabalho em equipe e investir na qualificao de
seus trabalhadores, por meio de processos continuados de educao permanente. Em seu modelo
de cogesto, a experincia do TEIAS-Escola Manguinhos tambm mostrou ser possvel fomentar
a gesto participativa e o controle social, aproximando gestores, profissionais e usurios, em um
equilbrio entre autonomia e responsabilizao.
Uma dessas iniciativas de cogesto foi a adoo, na estrutura organizacional desse Programa,
de um Colegiado de Gesto, funcionando com
apoiadores institucionais referenciados por reas
temticas definidas, detalhado adiante. Essa opo se deu por compreender-se o apoio institucional como um dispositivo potente para o acompanhamento qualificado do trabalho das equipes,
por meio da oferta de estratgias e metodologias
de trabalho capazes de favorecer a implementao dos princpios e diretrizes da PNH (2003) e
da Poltica Nacional de Ateno Bsica PNAB
(2012), vis--vis a finalidade de garantir a qualidade do cuidado prestado populao. O apoio
institucional surge no mbito da PNH com o objetivo de ser capaz de modificar os processos de
trabalho em sade, superando lgicas institudas:
Formas de trabalhar que superem as dissociaes entre os que pensam e os que fazem,
entre os que planejam e os que executam, entre os que geram e os que cuidam. Parte-se
do entendimento do trabalho como atividade situada, como espao coletivo de produo de saberes, de negociao e gesto16.
O apoio institucional pode ser compreendido
como uma funo de mediao entre gesto e
cuidado, conceitos indissociveis, com a finalidade de favorecer o questionamento sobre modos de fazer e pensar o processo de produo da
sade desenvolvido pelas equipes de sade. O

apoio favorece a valorizao dos distintos sujeitos implicados nesse processo, fomentando sua
autonomia e protagonismo, por meio da sua coresponsabilidade. Ao mesmo tempo, visa promover o estabelecimento de vnculos e a participao coletiva nos processos de avaliao e gesto.
Na experincia vivenciada no TEIAS-Escola
Manguinhos, os apoiadores institucionais tm
buscado articular os referenciais da PNH3,17 com
a sua prtica de trabalho junto s equipes, considerando seus princpios norteadores: indissociabilidade entre gesto e ateno, ampliao
comunicacional entre os distintos atores, trplice
incluso de sujeitos, usurios, trabalhadores e
gestores nos processos de organizao e gesto,
e estratgias como incentivo ao desenvolvimento da clnica ampliada, a cogesto dos servios, a
valorizao do trabalho, o acolhimento e a defesa
dos direitos do usurio, entre outras.
Assim, o apoio institucional tem procurado
atuar como dispositivo no processo de qualificao das aes de cuidado realizadas no mbito
da Estratgia Sade da Famlia, impulsionando aes, disparando movimentos, com vistas a
viabilizar processos de mudana nos modos de
gerir e de cuidar. Formar novas redes, prticas,
saberes e valores, eis a funo do apoio institucional: estabelecer conectividades e, por esta
razo, um dispositivo de funcionamento em
rede14. nessa funo de integrao da rede
proposta na PNH que o apoio institucional tem
buscado operar, atuando como articulador e conector, favorecendo a produo de novos espaos de produo da sade, por meio da reviso
de prticas e relaes convencionais e institudas.
No mbito do TEIAS-Escola Manguinhos, o colegiado de gesto compe a funo do apoiador
institucional desenvolvido por uma equipe multidisciplinar que o exerce tanto na funo apoiador
-equipe voltado para micropoltica do processo
de trabalho das equipes, quanto na de apoiadortemtico ao conjunto das equipes do territrio.
Cenrio da interveno: a complexidade
da tripla carga de doenas
Manguinhos um bairro da zona norte do
municpio do Rio de Janeiro, que se caracteriza
por apresentar um dos piores ndices de Desenvolvimento Humano (IDH) da cidade, situandose em 122 lugar dos 126 bairros da cidade. Os
espaos para habitao so, em sua grande maioria, territrios favelizados que apresentam diversas carncias e necessidades. Algumas reas de
Manguinhos so territrios nos quais a violncia,

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Colegiado de Gesto: experimentando


o apoio institucional na gesto
e nas equipes de sade da famlia e NASF
A opo por uma estrutura de gesto horizontal, no mbito do TEIAS-Escola Manguinhos,
por meio de seu Colegiado de Gesto, enfatizou
o papel dos apoiadores na relao entre gesto e
cuidado.
O apoio institucional do TEIAS-Escola Manguinhos adquiriu diferentes formatos. Inicialmente foi institudo um Ncleo de Sade Coletiva (NSC) como uma estrutura de apoio gesto
do processo de trabalho das equipes de sade

da famlia, tendo como finalidade ampliar suas


competncias na garantia da integralidade da
ateno e do cuidado. O NSC tinha ainda, como
prerrogativa, instrumentalizar as equipes e gerentes na anlise das especificidades subjacentes
a cada territrio, nos seus aspectos ambientais,
socioeconmicos, demogrficos, culturais e de
sade, buscando realizar aes de ensino, pesquisa, e apoio nas reas de informao, planejamento e vigilncia em sade. Contudo, processos reflexivos oriundos dos diversos encontros
entre gestores, apoiadores, gerentes das clnicas
e profissionais, reorientou esse formato em virtude do consenso de que essa estratgia no estava alcanando as mudanas desejadas. Ao ter
assumido, no desenvolvimento das atividades
junto s equipes, uma conotao de superviso
-assessoria, esse formato revelou-se insuficiente
para produzir as transformaes necessrias em
atitudes e prticas consoantes aos princpios
do SUS, em geral, e da PNAB, especificamente.
Dessa forma, o Colegiado de Gesto reorganizouse de modo a se constituir por meio de apoiadores temticos, em reas consideradas estratgicas
para o fortalecimento dos princpios e atributos
da APS, no territrio de Manguinhos:
Informao em sade: implantao e customizao do registro eletrnico de informaes
em sade, monitoramento e avaliao em sade,
considerando dados de cadastro, produo da
APS e sistemas de informao em sade;
Gesto do cuidado: fomento qualidade e
integralidade da ateno (implantao de protocolos assistenciais), integrao com a RAS (regulao, avaliao fila espera), segurana do paciente e satisfao do usurio;
Apoio matricial: formao e organizao do
processo de trabalho de especialistas matriciadores, para atuao junto s equipes de sade da
famlia;
Vigilncia em sade: apoio aos gerentes e
equipes no fortalecimento e incorporao das
aes de vigilncia epidemiolgica pelas equipes
e no desenvolvimento de projetos de vigilncia
ambiental;
Educao em sade: organizao da educao permanente e continuada para as diferentes
categorias profissionais;
Aes intersetoriais: articulao intersetorial no territrio, como o Conselho Gestor,
o Programa de Acelerao do Crescimento
(PAC Manguinhos) e articulao com Educao (Programa Sade na Escola - PSE)
Comunicao, produo e divulgao de materiais educativos, vdeo e portal de forma a

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expressa pelos altos ndices de morbimortalidade


por causas externas e o consumo e trfico de drogas so problemas de grande magnitude e relevncia nos campos da sade, da assistncia social,
da segurana pblica, entre outros.
Do mesmo modo que em outras realidades brasileiras, esses territrios so marcados
por uma transio demogrfica acelerada e
uma situao epidemiolgica de tripla carga de doenas: uma agenda no superada de
doenas infecciosas e carenciais, uma carga
importante de causas externas e uma presena hegemnica forte de condies crnicas.
De acordo com dados do Registro Eletrnico
de Informao em Sade (REIS), utilizado para
cadastramento e monitoramento das aes desenvolvidas pelas equipes de sade da famlia, o
total de famlias cadastradas era de 13.527, correspondendo a 36.660 habitantes (SIAB, 2012).
Desde outubro de 2010, Manguinhos ampliou a
cobertura da sade da famlia para 100% da populao residente, por meio da implantao de 13
(treze) equipes, distribudas em duas unidades de
ateno primria. Cada equipe composta por 01
mdico, 01 enfermeiro, 01 tcnico de enfermagem, 06 agentes comunitrios de sade (ACS) e
01 agente de vigilncia em sade (AVS). Alm dessas equipes de sade da famlia existe tambm 01
Equipe de Consultrio na Rua (ECR), 01 Ncleo
de Apoio Sade da Famlia (NASF), 01 Equipe de
Ateno Domiciliar (EAD) e 01 Academia Carioca
da Sade, totalizando cerca de 200 profissionais.
Para gesto do processo de trabalho de forma integrada foi criado um colegiado de gesto composto por 01 coordenao geral, 01 coordenao
administrativa, 02 gerentes de unidades e 12
apoiadores institucionais. Os apoiadores desenvolvem funes de apoiadores de gesto (apoiadores temticos) e apoiadores institucionais s
equipes.

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ampliar o dilogo entre atores do territrio.


Considerando-se a complexidade inerente
prtica de cuidado, a atuao dos apoiadores
muitas vezes se entrecruza frente a demandas,
problemas e necessidades que, uma vez colocados, rompe a delimitao de fronteiras do seu
mbito de atuao. Ao mesmo tempo em que
isso parece gerar dificuldades na perspectiva
mais cristalizada da atuao por especialidade
pode conduzir o grupo de apoiadores a repensar coletivamente o seu processo de trabalho e
a buscar mecanismos de integrao. Compartilhar a viso e misso do papel do apoiador
institucional, sua finalidade e pressupostos, foram fundamentais para garantir a sinergia de
esforos, a ampliao de olhares e a renovao
de prticas organizadas de modo articulado.
Apoio s equipes de sade da famlia:
primeiras aproximaes do apoiador-equipe
Os apoiadores iniciaram seu processo de
aproximao junto s equipes de sade da famlia no incio de 2012. O ponto de partida
dessa iniciativa foi a prerrogativa de institucionalizar processos de avaliao com as equipes e
gerentes das Clnicas de Famlia, no momento
de adeso ao Programa de Melhoria do Acesso
e da Qualidade na Ateno Bsica (PMAQ)18.
O grupo de apoiadores reuniu-se e traou um
conjunto de estratgias para resgatar o processo de autoavaliao j realizado anteriormente
pelas equipes pelo uso do AMQ Avaliao da
Melhoria da Qualidade, com vista a apoi-las
no processo de avaliao externa, propiciando a
reviso de seus processos de trabalho para cada
uma das dimenses avaliativas propostas pelo
PMAQ. Ao mesmo tempo, aproveitou-se o ensejo para que, de forma conjunta, os gerentes das
Clinicas de Famlia (CSE Manguinhos e Clinica
da Famlia Vitor Valla) e os apoiadores do colegiado de gesto, realizassem tambm uma autoavaliao de seus processos de trabalho junto
s equipes, seja no mbito da gesto, como da
educao permanente e do apoio institucional,
o que propiciou a reviso e a reorientao das
prticas e dos processos desenvolvidos at ento.
A aproximao com as equipes no contexto de
uma avaliao nem sempre fcil, visto que a
institucionalizao de processos avaliativos ainda um problema em todas as instncias do SUS
devido aos incmodos gerados pelas diversas
representaes que cercam essa prtica. Assim,
falar em avaliao pode significar supervisionar
a qualidade do trabalho, com desmerecimento

do que vem sendo realizado, apontar as falhas,


os erros dos profissionais e sua incapacidade de
imprimir qualidade ao trabalho produzido. Por
isso, o primeiro desafio do apoiador-equipe foi
reconstruir essas representaes na direo da
avaliao como possibilidade e oportunidade de
reviso de prticas e reformulao de estratgias,
frente aos problemas enfrentados pela equipe e
o estabelecimento de corresponsabilidades, inclusive internamente. Essa avaliao contribuiu,
ainda, para a reviso na forma de relao entre
os profissionais de cada equipe e entre estes e os
apoiadores, bem como a aproximao das gerncias nos processos avaliativos com suas equipes.
Finalizado o processo de avaliao externa em
2012, o apoio direto s equipes acabou descontinuado pela dificuldade dos apoiadores reorganizarem seus processos internos com vistas a conciliar a especificidade de seu mbito de atuao
com o apoio s equipes.
Em 2013, a proposta do apoiador-equipe foi
novamente resgatada. O grupo de apoiadores-equipe passou a ser constitudo por 05 profissionais
para o conjunto das 15 equipes (13 ESF, 01 Equipe
de Consultrio na Rua e 01 NASF), sendo que estes tambm acumularam sua funo de apoiadores temticos. O seu processo de trabalho inclua
a participao nas instncias colegiadas (colegiado de gesto e ncleo de governana clnica), nas
reunies das equipes, nas reunies com rgos
gestores locais e em outras instancias municipais,
assim como em atividades coletivas no territrio,
bem como o desenvolvimento de atividades com
a gerncia das unidades de sade e a participao
nos espaos de educao permanente.
Cabe destacar que o processo de apoio-equipe, ou seja, um apoiador direto equipe de sade
da famlia vem sendo repensado, reformulado,
rediscutido e mesmo, aperfeioado, com sua integrao aos processos de educao permanente
e insero em outras instncias colegiadas como
o Ncleo de Governana Clnica. Esse ncleo foi
institudo recentemente como estratgia para
o aprimoramento da prtica clnica, ao mesmo
tempo em que fomenta os apoiadores com ferramentas e estratgias na perspectiva da clnica ampliada, para favorecer seu processo de dilogo e
interlocuo junto s equipes de sade da famlia.
Outro tipo de suporte aos apoiadores institucionais foi feito por meio do convite a um profissional com expertise no tema no plano terico
e prtico para debater com esse coletivo seus
desafios, angstias, limites e potencialidades
colaborando para reconstruo de processo de
trabalho desses apoiadores. Assim, a partir das

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Apoio Gesto Participativa


Destaca-se a importncia da figura dos
apoiadores no fomento s aes comunitrias,
em especial quelas voltadas organizao dos
moradores, em uma forma de representao
que permita a participao mais democrtica e
permevel na gesto da ateno primria. Dessa
forma, em dezembro de 2010, elegeu-se um conselho territorial com representao de gestores,
trabalhadores e usurios (48 conselheiros, entre
titulares e suplentes). A construo do Conselho Gestor Intersetorial (CGI) do TEIAS-Escola Manguinhos fomentou o protagonismo dos
movimentos sociais e dos usurios do SUS, efetivando uma gesto democrtica e participativa,
somando esforos com o Conselho Distrital de
Sade da rea Programtica 3.1 do municpio do
Rio de Janeiro.
A natureza dos problemas e necessidades de
sade dessa populao-territrio exige solues
complexas e sistmicas que s podero ser adequadamente enfrentadas mediante forte articulao intersetorial. Sob esse aspecto, o CGI pode
se consubstanciar na fora e no diferencial de um
modelo de gesto, por meio da participao de
gestores e profissionais da Sade, da Assistncia
Social e da Educao, bem como da natureza da
representao por setores ou segmentos sociais
relevantes nessa comunidade. Assim, o CGI vem
se constituindo como um espao de reflexes
crticas, de acompanhamento do funcionamento
dos servios de sade do territrio, de mobilizao social que viabilizem a atuao ativa, crtica e
prxima aos interesses e necessidades da populao, a quem se destina a poltica de sade desenvolvida no territrio.
O Apoio institucional
aos apoiadores matriciais
Para ampliar o escopo de atuao das equipes de sade da famlia foram institudos, em
2008, os Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF), enquanto um dispositivo que busca
ampliar a resolutividade da APS. Para isso, em
substituio s prticas de encaminhamentos,
referncia e contrarreferncia entre a ateno
primria e outros nveis de ateno do sistema,
os especialistas do NASF compartilham a respon-

sabilizao do cuidado com a equipe de sade da


famlia. Dessa forma, se amplia o processo de
compartilhamento de casos e acompanhamento longitudinal das equipes de ateno bsica,
atuando no fortalecimento de seus princpios e
no papel de coordenao do cuidado na RAS9.
Segundo definio do Ministrio da Sade, o
NASF tem como responsabilidade reforar e atuar de acordo com algumas diretrizes da ateno
sade, tais como: a interdisciplinaridade, a intersetorialidade, a educao popular, a integralidade, o controle social, a educao permanente, a
promoo da sade e a humanizao17.
Os especialistas do NASF, denominados matriciadores, ampliam a potncia de resolutividade
das equipes de ateno bsica/sade da famlia, a
partir do compartilhamento de saberes e condutas em sade dos usurios por meio de tcnicas
relacionais. Tm como funo primordial ofertar o apoio matricial s equipes de referncia a
fim de contribuir em prticas que propiciam um
cuidado integral aos usurios. Segundo Campos18, esse apoio deve ser compreendido tanto
como uma metodologia de trabalho dentro de
um arranjo organizacional, que objetiva proporcionar a retaguarda especializada da assistncia,
quanto como um suporte tcnico-pedaggico s
equipes de sade da famlia. Ele ofertado por
meio de ferramentas ou aes como interconsulta, discusso de casos, visita domiciliar, consulta
conjunta, reunio de equipe e at mesmo, atendimento individual em casos especficos
Tem, ainda, como funo apoiar as equipes
na elaborao de um projeto teraputico singular
(PTS) para os casos mais complexos. Deve atuar
tambm na educao permanente, realizar intervenes no territrio e na sade de grupos populacionais e da coletividade e promover aes intersetoriais com aes de preveno e promoo
da sade. O matriciador ainda apresenta como
um grande desafio sua atuao como apoiodor
institucional na busca da integrao entre os servios e pontos da RAS13,17,19,20.
O NASF Manguinhos, implantado em 2010,
possui uma equipe que incluiu, num primeiro
momento, profissionais mdicos especialistas
(pediatra, cardiologista, geriatra, ginecologista,
psiquiatra) e, posteriormente, outras categorias
profissionais, como assistente social, psiclogo,
educador fsico e fisioterapeuta, que atuam em
conjunto nas reas prioritrias de sade mental
(lcool e outras drogas), reabilitao, ateno
domiciliar aos acamados e promoo de estilo
de vida saudvel (Academia Carioca da Sade).
Devido diversidade de categorias profissionais

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redes existentes vo se tecendo novas redes, que


se interconectam, de acordo com a mobilizao,
vontade e a implicao dos sujeitos que nelas se
encontram imbricados.

Casanova O et al.

4424

e especificidades de atuao no NASF, no incio


de 2012, o colegiado de gesto optou por uma
proposta de apoio institucional a esse grupo de
matriciadores cujo objetivo era potencializar
e acompanhar o seu processo de trabalho junto s equipes de sade da famlia. As estratgias
de apoio institucional equipe de apoio matricial (NASF) foram definidas utilizando-se
como abordagem, as rodas de conversa e como
metodologia, a aprendizagem baseada em problemas21, identificando-se inicialmente quais as
necessidades da equipe quanto reflexo sobre
O que Apoio?; Como fazer apoio? Quais os
desafios do Apoio? Mediante o conjunto das necessidades levantadas pelos profissionais da equipe NASF foram criadas estratgias de enfrentamento, viabilizadas por meio da formao de um
grupo de trabalho (GT NASF Manguinhos). Esse
GT se configurou como um espao coletivo de
encontros/grupos de trabalho/rodas de conversa entre matriciadores e apoiador institucional,
para discutir questes relativas ao processo de
trabalho com as equipes de referncia, ferramentas de apoio, discusso de casos complexos,
estratgias de enfrentamento das dificuldades de
integrao com as equipes de sade da famlia,
formas de registros da produo do NASF e elaborao de relatrios de acompanhamento e avaliao, entre outros.
Alm da instituio do GT NASF, foi identificada
a necessidade de qualificao dos profissionais
em conformidade com a PNAB (2012). Para isso,
foi realizada uma parceria com o Grupo de Pesquisa Coletivo Paidia da Unicamp e promovido o curso Cogesto da Clnica Ampliada e Compartilhada. O Mtodo Paidia foi a metodologia
adotada nesse curso, que privilegiou o trabalho
em pequenos grupos a partir da discusso de casos e combinou ofertas tericas com as demandas do prprio grupo, procurando exercer uma
interveno sintonizada com a realidade e objetos de interesse de cada um. Pressups o enfoque
na relao teraputica entre profissionais e usurios e a produo de efeitos simultaneamente
pedaggicos e teraputicos junto aos alunos22,23.
A avaliao do apoio institucional ao NASF demonstrou ter proporcionado uma maior integrao entre os matriciadores, favorecendo o
reconhecimento de uma equipe NASF, assim
como serviu como espao de reflexo da prtica do apoio matricial ofertado s equipes.

Consideraes finais
Neste artigo foram abordadas estratgias de
apoio que tm sido consideradas fundamentais
na atuao da gesto de equipes de ateno primria no mbito da estratgia da sade da famlia. Aqui o apoio compreendido enquanto
funo de mediao que rene recursos metodolgicos para articular interesses dos diferentes
atores gestores, profissionais de sade e usurios, na medida em que a gesto exercida entre sujeitos, com diferentes graus de poder e de
saber, vinculadas a alguma forma de cogesto.
Na experincia de gesto da ateno primria
empreendida pelo TEIAS-Escola Manguinhos
foi desenvolvido um trabalho integrado entre as
equipes de sade da famlia, o NASF e o Colegiado de Gesto, do qual os apoiadores institucionais fazem parte, respeitando-se os diferentes
ncleos de saberes e prticas especficas, compartilhando-se dificuldades e construindo-se conjuntamente estratgias de interveno. Dessa forma, o apoio institucional realizado potencializou
mudanas de modelos de gesto, para relaes
mais horizontalizadas e solidrias, ampliando os
graus de autonomia e responsabilizao dos trabalhadores. Acredita-se ser esse o caminho para
maior qualidade nas aes da sade da famlia,
em um processo de gesto compartilhada.
Essa estratgia de cogesto permitiu tambm a reflexo sobre o apoiador enquanto sujeito, que no est isento de temores, dvidas e
angstias, mas ainda assim, pode tecer mediaes no sentido de auxiliar as equipes a exercerem seu trabalho de uma forma mais coerente,
menos angustiante e com maior resolutividade.
Existem alguns desafios na organizao do processo de trabalho dos apoiadores institucionais.
Um deles assumir a responsabilidade de um
grande nmero de equipes que no apenas apresentam configuraes e perfis diferentes, como
tambm organizam suas agendas de forma diferenciada (por exemplo, reunies de equipe no
mesmo dia e horrio), implicando ao apoiador
-equipe distintas habilidades e conhecimentos,
bem como flexibilidade no ajuste de sua prpria
agenda, mediante a dinmica do processo de trabalho das equipes.
Outro desafio a dificuldade de sincronizar
o tempo da ateno e o da gesto. No cotidiano
da atividade como apoiador, muitas vezes h pou-

4425

logia pode trazer benefcios s prticas de sade


em outros nveis do sistema. Uma interveno
utilizando o apoio institucional no mbito de
um hospital geral considerou que esta foi uma
estratgia potente para na criao da grupalidade, considerando que produo da sade um
processo em rede que envolve sujeitos, processos
de trabalho, saberes e poderes, colocando em
cena foras implicadas na produo de sade e
imprimindo uma resistncia ativa aos processos
autoritrios de gesto e degradados da ateno/
cuidado no SUS24.
Sem dvida, a proximidade com a comunidade, garantida pela ateno primria, revela as
diversas necessidades sociais e de sade de uma
populao. As equipes de sade da famlia, ao
terem como objetivo o cuidado longitudinal,
integral e prximo da comunidade, demandam
conhecimentos e mtodos que incluem no s
os cuidados clnicos, mas tambm o contexto
familiar e comunitrio, assim como os determinantes sociais da sade. Nesse sentido, o apoiador pode contribuir na ampliao desse cuidado
para um olhar alm do paradigma biomdico,
incluindo uma escuta qualificada e intervenes criativas, levando sempre em conta a multidimensionalidade do processo sade-doena.

Colaboradores
AO Casanova, MB Teixeira e EM Engstrom participaram igualmente de todas as etapas de elaborao do artigo.

Cincia & Sade Coletiva, 19(11):4417-4426, 2014

co tempo hbil com as equipes para discusso de


casos complexos, desdobramentos das estratgias
desenvolvidas para esses casos, mediao de conflitos, monitoramento de indicadores, planejamento
de atividades e formulao de projetos comunitrios, entre tantas outras atividades-aes designadas para os encontros entre apoiadores e equipes.
Um dos principais desafios inerentes estrutura de trabalho do apoiador institucional e do
apoiador matricial consiste em combinar um conjunto de habilidades, conhecimentos e atitudes,
de acordo com as especificidades de cada equipe
de referncia. De um lado, esses profissionais se
apresentam como grandes aliados das equipes de
sade da famlia, ajudando-as a lidar com a complexidade do trabalho na ateno primria em
sade, que em virtude das diferentes necessidades,
vulnerabilidades e demandas apresentadas pela
populao, exigem uma abordagem multidisciplinar com diferentes estratgias de interveno.
Por outro, no mbito relacional, podem sugerir
uma ameaa, em virtude de sua associao com
a gesto e com o fato de no pertencer a equipe e
vivenciar cotidianamente seus dilemas, sendo percebido como um elemento externo.
Embora a ateno primria seja um espao
privilegiado para adoo do apoio, esta tecno-

Casanova O et al.

4426

Referncias
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Artigo apresentado em 20/08/2013


Aprovado em 25/11/2013
Verso final apresentada em 30/11/2013