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DOLOR EN EL PACIENTE QUEMADO

Juan Guillermo Zapata Jaramillo.

Las quemaduras producen en las personas tanto daos fsicos como psicolgicos. En ambos
casos, el dolor es uno de sus principales componentes.
Uno de los mayores problemas en el manejo de los pacientes en las unidades de quemados
es el control del dolor.
Para empezar, debemos recordar la clasificacin de las quemaduras, de acuerdo con su
profundidad, la forma de reparacin, el tiempo que tarda y el tipo de dolor que se percibe:

QUEMADURAS DE PRIMER GRADO:

La lesin es superficial, se caracteriza por eritema y afecta slo la epidermis. La persona


experimenta una molestia de leve a moderada, la curacin se produce en aproximadamente
una semana. El ejemplo tpico es la quemadura solar por exposicin prolongada.

QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO:

Son ms profundas, destruyen la epidermis, sus anexos y penetran en la dermis. Son muy
dolorosas. Se caracterizan por presentar ampollas. La mayor parte del componente doloroso

se debe al dao ocasionado en los nociceptores. Al dao en el tejido, ocasionado por la


quemadura, se le suma el hecho de que las terminaciones nerviosas de la piel, que
normalmente estn cubiertas, quedan al descubierto y expuestas a cualquier estmulo. En
casos de infeccin severa o necrosis se pueden convertir en quemaduras de tercer grado. El
proceso de curacin es lento, tardando en los casos ms profundos entre 4 y 6 semanas. La
piel regenerada se torna muy dolorosa. En defectos de cierta extensin a veces se requieren
injertos de piel.

QUEMADURAS DE TERCER GRADO:

Hay destruccin completa de la piel, afectando todas sus capas. Como hay dao de todos
los componentes de la piel, incluyendo los nociceptores, la zona afectada con esta
quemadura es indolora, sobre todo en su parte central, pero esto no implica que no haya
dolor, puesto que la periferia de la lesin, puede tener reas con quemaduras de segundo
grado, que s son muy dolorosas.
La zona central no tiene posibilidad de curar por s sola, pero la periferia s, por medio de
regeneracin epidrmica iniciada en los anexos que quedaron intactos, como folculos
pilosos, glndulas sudorparas, etc. Este proceso de curacin puede tardar meses y ser
doloroso.

CAUSAS DE LAS QUEMADURAS


Las quemaduras trmicas: son el tipo ms comn, resultan frecuentemente de incendios
residenciales, accidentes automovilsticos, inadecuada manipulacin de fsforos o de
gasolina u otros combustibles, cortocircuitos elctricos, etc.
Las quemaduras pueden ser causadas por calor seco (como fuego), por calor hmedo (como
vapor o lquidos calientes), en ste caso se denominan escaldaduras. Otras causas pueden
ser: radiacin, friccin, contacto con objetos calientes, el sol, la electricidad o qumicos.
Quemaduras de las vas areas se pueden deber a inhalacin de humo, vapores, aire muy
caliente, humos o vapores txicos, a menudo en ambientes poco ventilados.
Las quemaduras en nios pueden ser accidentales como las que ocurren en la cocina al
derramarse un lquido caliente de la estufa o al coger, por ejemplo, una plancha caliente,

pero siempre debe investigarse la posibilidad de maltrato infantil por parte de los padres,
familiares o acudientes.

CMO SE DETERMINA LA SEVERIDAD DE UNA QUEMADURA


De acuerdo con la fuente: una quemadura pequea causada por radiacin nuclear, es ms
severa que una quemadura causada por calor. Las quemaduras qumicas son peligrosas por
el hecho de que el qumico permanece en contacto ms tiempo con la piel. Las quemaduras
elctricas son engaosas, pues su compromiso profundo es mucho mayor de lo que parece
externamente.
De acuerdo con la zona quemada: Las quemaduras en la cara son ms severas porque
podran afectar las vas areas o comprometer los ojos. Las quemaduras de las manos y de
los pies se deben manejar con mucho cuidado, pues se podra comprometer la movilidad de
los dedos o de los artejos.
De acuerdo con el grado de la quemadura: Las quemaduras ms profundas son ms
susceptibles de infectarse y servir de va de entrada para infecciones sistmicas que pueden
poner en peligro la vida.
Todas las quemaduras de primer grado se consideran menores, excepto en lactantes de
menos de 18 meses o ancianos mayores de 65 aos, o cuando hay mucha deshidratacin.
De acuerdo con la extensin de la superficie quemada: Es importante saber el porcentaje de
superficie corporal comprometida en la quemadura. Para ello lo ms recomendable es
utilizar la conocida regla de los nueves, teniendo en cuenta que en nios existen tablas
para ajustar los valores de la cabeza y el tronco de acuerdo con la edad.
Se consideran quemaduras menores casi todas las de primer grado, las de segundo grado
que comprometan menos del 15% de la superficie corporal de un adulto o menos del 10%
de la de un nio, o las de tercer grado menores del 2% de superficie corporal.
Primer grado
Quemaduras menores Casi todas

Segundo grado
<15% adultos o
<10% nios
Lactantes, ancianos o 15-30% o cara,
deshidratados
mano, pie o perin
>30% adultos o
>20% nios

Tercer grado
<2%

Quemaduras
moderadas
Quemaduras severas

2-10% o cara, mano,


pie o perin
>10% o elctrica o
qumica importantes

De acuerdo con la edad del paciente: en nios pequeos y en ancianos las reacciones a las
quemaduras son ms severas, y el proceso de reparacin puede ser diferente.
De acuerdo con las lesiones asociadas: como fracturas, traumas extensos, intoxicacin con
monxido de carbono, trauma raquimedular, etc.

De acuerdo con la presanidad: Condiciones fsicas o mentales pre-existentes como


alteraciones respiratorias o cardiacas, diabetes, insuficiencia renal, problemas psquicos,
etc, ponen en mayor peligro la vida de un paciente quemado. Particular nfasis se debe
hacer ante antecedente o sospecha de maltrato infantil.

TIPOS DE DOLOR EN EL PACIENTE QUEMADO


En las quemaduras existen diferentes componentes del dolor, incluyendo el agudo y el
crnico.
Los factores psicolgicos pueden influir en la percepcin del dolor, como por ejemplo
cuando el dolor puede ser exacerbado por la ansiedad y la expectativa.
Dolor Agudo: El dolor ms severo lo sufre el paciente quemado en el momento de las
curaciones y los cambios de vendaje. Persiste tambin un dolor continuo, de base, durante
el reposo, que puede durar semanas o meses.
Dolor Crnico: El dolor crnico puede ser el resultado de contracturas, dolor neuroptico o
dolor secundario al dao nervioso y tisular que ocurre en los procedimientos quirgicos
practicados a la persona quemada, los desbridamientos, injertos, ejercicios de terapia,
colocacin de frulas, etc.
El dolor relacionado con las quemaduras puede empeorar con el tiempo debido a varias
razones:
a.Aumento de la ansiedad.
b.Depresin.
c.Alteraciones del sueo.
d.Desadaptacin.
e.Formacin de neuromas o dolor neuroptico postquemadura.

El dolor durante el proceso de reparacin


Durante el proceso de reparacin, bien sea por primera intencin (excisin e injertos) o por
segunda intencin (granulacin y cicatriz), el tejido nervioso daado se reorganiza.

La capacidad de vasodilatacin, vasoconstriccin activas y de sentir dolor, regresan a la


piel que ha sido injertada exitosamente en 5 a 6 semanas, y en la piel que ha curado con
formacin de cicatriz, en aproximadamente 6 meses.
La piel que ha reparado por segunda intencin, por medio de granulacin y cicatrz, es ms
propensa a sufrir sndromes dolorosos crnicos y sntomas como disestesias, alodinia y a
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veces dolor fantasma, a diferencia de la piel que ha sido desbridada e injertada sin mayores
complicaciones, la cual es raro que desarrolle dolor crnico, aunque s lo pueden desarrollar
las zonas donantes, si se han utilizado varias veces, en casos de quemaduras extensas.

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PACIENTES QUEMADOS


Los pacientes quemados reportan que experimentan excesivo dolor durante los
procedimientos mdicos. Aunque los analgsicos opioides son fundamentales para el
manejo del dolor durante las curaciones, las dosis son limitadas por los mltiples efectos
colaterales, principalmente a nivel digestivo y nervioso.
En pacientes afectados por grandes quemaduras el tratamiento del dolor es particularmente
complejo, ya que requieren curaciones diarias para limpieza, prevencin de infecciones,
monitoreo del progreso de cicatrizacin y el recubrimiento diario con vendas. La mayora
de los pacientes reportan dolores extremadamente severos con todos estos procedimientos
mdicos.
En el tratamiento del dolor en pacientes quemados se debe combinar el uso de
medicamentos con el empleo de medidas no farmacolgicas.
Para el manejo farmacolgico se utilizan analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos,
analgsicos opioides, antidepresivos, anestsicos inhalados, ketamina, anestsicos tpicos,
antihistamnicos.
El manejo no farmacolgico incluye una adecuada limpieza y desbridamiento del rea
afectada, la psicoterapia, la terapia comportamental, las tcnicas de manejo de estrs, la
bio-retroalimentacin, las tcnicas de relajacin, la hipnosis, las tcnicas de distraccin con
realidad virtual y modalidades fsicas como la neuroestimulacin elctrica transcutnea
(TENS).

MANEJO NO FARMACOLGICO.
El dolor, ardor y molestias que ocurren inmediatamente despus de la quemadura, se
pueden minimizar lavando el rea quemada con agua fra (no helada) y aplicando paos
hmedos, lo cual sirve tambin para disminuir el dao inicial y para proteger la zona.
Durante la hospitalizacin, al limpiar y desbridar el rea afectada quitando el tejido
necrtico y otras fuentes de infeccin, se evita que el tejido desvitalizado sea colonizado
por microorganismos que segregan endo y exotoxinas que exacerban an ms la
inflamacin ya presente en el tejido quemado, previniendo as que aumente el dolor.
Otra forma indirecta de disminuir el dolor que se produce en una quemadura de segundo
grado es cubriendo la piel lesionada con injertos tomados de reas sanas, de sta forma se
cubren los nociceptores que han quedado expuestos y as se evita que estos sean fcilmente
activados.
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Es importante comprender que la mayora de los pacientes que se queman estaban


previamente sanos y que las quemaduras no slo les va a producir cambios a corto plazo y
dolor intenso en un momento dado, sino cambios prolongados o definitivos en su salud,
dolor crnico y, a veces, desfiguracin permanente.
La psicoterapia tanto individual como de grupo es un mtodo muy til para ayudar al
paciente a comprender sus reacciones a la lesin y sus cambios futuros.
La terapia de grupo se ha utilizado para ayudar al manejo del dolor y al ajuste psicolgico
que se requiere para superar discapacidades o desfiguraciones.
La terapia individual se utiliza ms para pacientes con desajustes psquicos previos a su
lesin, ancianos, o pacientes con reacciones depresivas marcadas. Cuando el paciente
requiere terapia individual, la familia puede tambin necesitar consejera o ayuda
psicolgica.
Otras tcnicas de tipo psicolgico que se han usado con xito relativo en pacientes
quemados son modificaciones del comportamiento, desensibilizacin, imaginacin,
modelado, tcnicas racionales, tcnicas de disminucin de estrs, hipnosis, y recientemente,
distraccin con realidad virtual, que adems puede ser una herramienta til para facilitar y
lograr mayor cooperacin del paciente durante los ejercicios de fisioterapia.

Visores de realidad virtual.

La realidad virtual ofrece una variedad de atributos para la rehabilitacin. El ms usado es


su capacidad para crear simulacin de la realidad en tercera dimensin que puede ser
experimentada por los pacientes bajo la supervisin de los terapeutas.
La realidad virtual puede definirse como una forma avanzada de interfase comunicativa
basada en una visualizacin interactiva en tercera dimensin capaz de agrupar e integrar
diferentes estmulos y aferencias en una experiencia muy similar a la realidad. Puede
considerarse una evolucin de otras formas de comunicacin actuales como la televisin,
los computadores y la telefona. La principal caracterstica de esta evolucin es la total
inmersin de los sistemas sensitivo y motor del ser humano en una experiencia
comunicativa vvida y total.
A diferencia de los otros medios de comunicacin, la realidad virtual es capaz de inducir un
alto sentido de presencia, que usualmente se define como el sentido de estar ah o el
sentido de estar en un mundo que existe fuera de si mismo. Gracias a esta presencia, no
slo es posible la adquisicin de conocimientos por este medio, sino que ese conocimiento
puede ser transferido a la vida real.

En los procesos de rehabilitacin, la realidad virtual es usada como una forma avanzada de
interaccin entre el humano y el computador que le permite al usuario interactuar y
sumergirse de una forma natural en un ambiente generado por el computador.
La inmersin en la realidad virtual ha probado ser potencialmente valiosa como una tcnica
de control del dolor para pacientes con quemaduras severas que estn bajo curaciones y
terapia fsica. Estudios clnicos preliminares han encontrado que la inmersin en realidad
virtual puede reducir las calificaciones del dolor durante las curaciones de quemaduras
severas entre un 30 y un 50%. Se ha notado adems que existe una correlacin entre la
capacidad de inmersin en el mundo virtual con la efectividad de distraccin del dolor.
Estudios recientes han mostrado que sesiones tan cortas como 3 minutos de inmersin
dentro de un mundo virtual, pueden reducir dramticamente la cantidad de dolor
experimentado durantes los procedimientos de curacin de las quemaduras y la ilusin de
estar inmerso en el mundo generado por el computador, contribuye a que la analgesia por
realidad virtual sea muy efectiva.
Para explicar este efecto analgsico no farmacolgico los investigadores proponen que la
ilusin de estar dentro de un mundo virtual dirige la atencin del paciente dentro de ese
marco perceptual. El hecho de que la realidad virtual sea interactiva y multisensorial hace
que capte la atencin de una manera inusualmente alta, dejando menos atencin disponible
para el proceso de percepcin del dolor, teniendo en cuenta que la atencin conciente es
requerida para el proceso del dolor. De forma consistente con esta hiptesis de reduccin
del dolor distrayendo la atencin, un experimento clnico controlado, doble ciego con dolor
producido por temperatura encontr una reduccin del dolor significativamente mayor en el
grupo que recibi distraccin con realidad virtual de ltima generacin (diseado
especficamente para maximizar la ilusin del participante de estar en un mundo virtual)
comparado con el grupo que recibi realidad virtual de baja tecnologa (diseada para
minimizar la ilusin de estar dentro del ambiente generado por el computador). El estudio
mostr una relacin dosis-respuesta con la realidad virtual.
Una modalidad fsica que ha demostrado utilidad para tratar el dolor en pacientes quemados
es la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS), que puede proporcionar alivio
eficaz en pacientes seleccionados.

MANEJO FARMACOLGICO
Los opioides son los medicamentos de eleccin para el dolor agudo en un paciente
quemado.
Durante cada movimiento que realiza, o con cada manipulacin, con los cambios de
vendajes, con los desbridamientos, con los ejercicios que debe realizar para prevenir
contracturas, stos pacientes experimentan episodios repetidos de dolor severo que se
repiten varias veces al da.
La morfina es la droga ms usada en los centros de quemados, con la ventaja de sus
diversas vias de administracin. El uso de la meperidina se ha venido descontinuando,
porque no tiene ventajas con respecto a la morfina, pero si presenta mayores efectos
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indeseables (depresin cardiaca, irritacin local, disforia, agitacin, mioclonus, e incluso


convulsiones).

Otros frmacos tiles son la hidromorfona, pentazocina y la metadona.


Para dolores no tan severos se ha utilizado codena o tramadol y para procedimientos
especiales como cambios de vendajes, limpiezas, curaciones, se ha usado el fentanil,
teniendo las debidas precauciones, pues puede provocar rigidez de la pared torcica.
Las vas de administracin de los opioides incluyen la intramuscular, la intravenosa, la oral,
la intraespinal y la analgesia controlada por el paciente (PCA), Esta ltima tcnica le
permite al paciente, al presionar un botn, autoadministrarse una dosis extra prefijada de
analgsico.
Analgesia inhalada con mezcla 50% xido nitroso y 50% oxgeno, la combinacin de sta
con neuroleptoanalgesia (droperidol + fentanil), la premedicacin con morfina o
hidromorfona o el uso de methoxiflurano al 0,25% en nios.
Dosis subanestsicas de ketamina han sido tiles para producir analgesia de corta duracin
en cambios de vendajes y desbridamientos. Tiene como ventaja no producir depresin
respiratoria con stas dosis, pero la desventaja son las reacciones displacenteras y la
tolerancia que se va desarrollando con el tiempo.
Otras drogas usadas durante el curso del tratamiento de pacientes quemados son los
anestsicos locales por va tpica, ansiolticos, hipnticos, antidepresivos, antihistamnicos
como la hidroxicina, que adems de servir para la ansiedad, ayuda a disminuir la sensacin
de ardor que produce la quemadura.

BIBLIOGRAFA
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