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CR n°1 – GROUPE PROJET -

REFERENTIEL QUALITE
Guide pour une autoévaluation des activités et de la qualité
des prestations
ARIMC - RA
(Version 1)

ARIMC -RA – Evaluation interne – Référentiel – document provisoire Mai 2008


CR n°1 – GROUPE PROJET

SOMMAIRE

ARIMC -RA – Evaluation interne – Référentiel – document provisoire Mai 2008


CR n°1 – GROUPE PROJET

LA DEMARCHE D’EVALUATION INTERNE


Afin d’évaluer les activités et la qualité des prestations de l’établissement, le présent guide d’autoévaluation (ou
référentiel qualité) propose l’analyse de six dimensions spécifiques :

DIMENSION I. LA PERSONNE ACCUEILLIE

DIMENSION II. CADRE DE VIE

DIMENSION III. DROIT ET PARTICIPATION DES USAGERS

DIMENSION IV. LA PLACE DE L'ETABLISSEMENT DANS L'ENVIRONNEMENT

DIMENSION V. MANAGEMENT

DIMENSION VI. GESTION ADMINISTRATIVE ET COMPTABLE

Chaque dimension se décline en critères et en indicateurs. Ces derniers sont présentés sous forme
d’affirmations que complètent des « éléments de preuve » conçus pour permettre une appréciation objective du
niveau de réalisation de l’indicateur.

Une auto évaluation guidée

La démarche d’évaluation consiste à rendre compte du fonctionnement de l’établissement en terme de


conformité : conformité aux obligations légales et réglementaires, conformité aussi aux « bonnes pratiques
professionnelles ». L’autoévaluation (ou « évaluation interne ») est la première étape de la démarche
d’amélioration continue mise en œuvre au sein de l’établissement.

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L’autoévaluation se déroule de la façon suivante :


1) Analyse du référentiel
Le référent qualité (ou toute autre personne chargée de la conduite de l’autoévaluation) présente chaque
indicateur du référentiel aux personnels concernés (groupe(s) d’autoévaluation) : présentation du cadre
réglementaire et/ou des enjeux en terme de qualité du point de vue de la personne accompagnée.
2) Observation de la réalité
Le référent qualité fait un état des pratiques actuelles : il « laisse la place à l’échange, au débat et à la
confrontation des points de vue1 » ; il sollicite des commentaires pour justifier les différents constats.
3) Comparaison de la réalité au référentiel
Il recueil et analyse les autoévaluations ; il compare avec le groupe ces évaluations aux exigences en
matière de « bonnes pratiques professionnelles ».

Le principe de notation
La notation (ou scorage) est réalisée par le comité de pilotage ou l’instance de coordination de
l’établissement. Elle s’inscrit dans le prolongement des autoévaluations préalablement conduites. Le
principe de notation est le suivant :
1. Le comité de pilotage répond à chaque affirmation (indicateur) par oui ou par non.
2. En fonction de la réponse, il affecte les points de la façon suivante :
• Si l’affirmation correspond à la réalité, la réponse est oui : la totalité des points est affectée.
• Si l’affirmation ne correspond pas ou ne correspond que partiellement à la réalité, la réponse est
non : aucun point n’est affecté.
3. Le comité de pilotage inscrit la note et rédige le commentaire justifiant cette note.

1
Conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale, L’évaluation interne – Guide pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux,
version n°1 – septembre 2006

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Dimension I : LA PERSONNE ACCUEILLIE

Critère 1 : L’admission
Critère 2 : Le projet personnalisé
Critère 3 : le dossier de l’usager
Critère 4 : La sortie

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Critère 1 : l’admission

N Indicateurs Sources Points Score Commentaires


° d’information/éléments de
preuve / outils
1 Les étapes de l’admission sont identifiées Procédure d’admission
dans une procédure
2 La recevabilité de la demande, étudiée au Procédure d’admission
regard du dossier médical, est
communiquée à l’usager
3 Les critères d’admissibilité et les - Procédure d’admission
modalités de l’admission sont rédigés et - Livret d’accueil
communiqués à l’usager
4 L’adéquation besoins de - Procédure d’admission
l’usager/prestation offerte est vérifiée :
 Etude du dossier de l’usager
 Consultation médicale
 Stage de pré admission
5 Le service est présenté à l’usager : une - Livret d’accueil, règlement de
visite du site est organisée et un dossier fonctionnement, Charte des
d’accueil est lui remis. droits et des libertés de la
personne accueillie
- Planning des visites
6 Le service s’assure que l’usager ait compris Livret d’accueil
le contenu du livret d’accueil et soit

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informé de ses droits.
7 Un retour d’informations concernant une Courrier
éventuelle non admissibilité est expliquée
et argumentée. Une réponse claire est
donnée à l’usager.
8 La personne est informée des possibilités Courrier
qui lui sont offertes dans le cadre d’une
réorientation
9 Le directeur prononce l’admission, un avis Courrier
consultatif est demandé à l’équipe
10 Dans la phase d’admission, une procédure Procédure « Dossier
définit le circuit du dossier de la personne -admission »
11 A son arrivée dans l’établissement, la Procédure d’admission
personne est attendue. Tous les membres
de l’équipe sont informés de l’arrivée du
nouvel usager et veillent à la qualité de son
intégration dans l’établissement.
12 Les informations sur l’usager ont été
transmises à l’équipe
13 Accueil d’urgence : Une réflexion est
conduite dès l’arrivée de l’usager afin
d’organiser sa sortie, en partenariat avec
le service social
14 Une contractualisation des modes Contrat de séjour, contrat
d’accompagnement est formalisée dans le
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mois qui suit l’admission de l’usager d’aide et de soutien
(contrat de séjour, contrat d’aide et de DIPC
soutien ou DIPC)
15 Dans les 6 mois qui suivent l’admission de Procédure d’élaboration du
l’usager, un projet personnalisé est mis en projet personnalisé
place. Les points importants du projet d’accompagnement (PPA)
individualisé font l’objet d’un avenant au
contrat de séjour
16 Un référent est nommé dès l’arrivée de Procédure d’élaboration du
l’usager projet personnalisé
d’accompagnement (PPA)

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Critère 2 : le projet personnalisé

N° Indicateurs Sources Points Score Commentaires


d’information/éléments de
preuve
1 Chaque usager2 bénéficie d’un PPA
accompagnement individualisé. Les
objectifs de l’accompagnement ainsi que les
moyens de leur mise en œuvre sont
formalisés dans un projet
2 L’usager est associé à la définition des Procédure d’élaboration du
axes du projet d’accompagnement. La mise projet personnalisé
en œuvre du projet est conforme à la Loi d’accompagnement
du 4 mars 20023.
3 Une copie du document projet est remise à Procédure d’élaboration du
l’usager principal et/ou secondaire projet personnalisé
d’accompagnement
4 Une évaluation pluridisciplinaire annuelle CR réunion de synthèse
permet l’actualisation du projet
5 La planification des réunions de synthèse Planning des réunions
permet aux professionnels de préparer la
2
Le terme usager définit l’enfant, l’adulte, son représentant légal ou sa famille. Afin de clarifier le discours, nous appellerons :
 Usager principal, la personne bénéficiant directement des prestations offertes par les services (l’enfant ou l’adulte accueilli)
 Usager secondaire, la famille ou le représentant légal
3
La Loi du 4 mars 2002 concerne les droits des patients. L’association a fait siennes les modalités d’information de l’usager relatif aux étapes et aux modalités de son
accompagnement (principe du consentement éclairé)

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réunion
6 La restitution du contenu de la réunion de
synthèse est assurée auprès de l’usager
principal et/ou secondaire
7 Des partenaires extérieurs sont sollicités
pour mettre en œuvre les réponses
spécifiques non couvertes par les missions
de l’établissement.

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Critère 3 : le dossier de l’usager

N Indicateurs Sources Points Score Commentaires


° d’information/éléments de
preuve / outils
1 Procédure « gestion du dossier
Une procédure de constitution et de
gestion du dossier de l’usager est définie de l’usager »
et appliquée par l’ensemble des
professionnels
2 Procédure «gestion du dossier
Le dossier de l’usager, individuel et unique,
regroupe l’ensemble des documents de l’usager »
relevant des domaines administratif,
paramédical, socio éducatif et de soins
3 Procédure «gestion du dossier
Les éléments du dossier de l’usager sont
consultables en interne par l’équipe de l’usager »
pluridisciplinaire, conformément à la
procédure
4 Les écrits professionnels prennent en
compte le droit d’accès des usagers à leur
dossier
5 Procédure « Consultation du
La consultation des éléments du dossier
par l’usager principal et / ou secondaire dossier »
est définie dans une procédure écrite
6 Procédure « Consultation du
Les règles de consultation des données
médicales d’un usager sont connues par les dossier »

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différents intervenants

7 Lieu de classement
Le dossier est classé dans un lieu sécurisé
qui en garantit la confidentialité
8 Le dossier papier et le dossier
informatique sont identiques
9 Les dossiers sont déclarés à la CNIL,
conformément à la loi du 6 janvier 1978
10 Une « revue » de dossier est organisée CR de revue de dossiers
une fois par an

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Critère 4 : la sortie

N Indicateurs Sources Points Score Commentaires


° d’information/éléments de
preuve / outils
1 Une procédure organise le processus de Procédure « sortie »
sortie
2 Les liens avec les partenaires extérieurs Procédure « sortie »
sont garantis

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