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FICHES CRITIQUES SFA SUR LE RESUME DES RECOMMANDATIONS POUR

LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS AVEC VARICES ET MALADIES


VEINEUSES CHRONIQUES ASSOCIEES
Source: Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American
Venous Forum
JVS May 2011;53 :2S-48S
Il sagit dun document de consensus concernant les recommandations sur la MVC. On peut
stonner du titre mais comme ce document a t rdig par les plus grands experts anglosaxons en particulier, il mrite notre attention Il incite penser que la prise en charge des
varices peut tre diffrente selon quelles sont isoles ou associes dautres signes cliniques
intgrs dans le cadre des MVC. Cet article insistera donc sur cette nuance.
Pour chacune des recommandations, le grade et le niveau dvidence sont prciss.
Grade
1 : fort
2 : faible
Niveau dvidence
A : Haut
B : Intermdiaire
C : Faible et <
1. Recommandation sur lExamen clinique
Pour lexamen clinique des membres infrieurs dans le cadre dune maladie veineuse
chronique, nous recommandons linspection (tlangiectasies, varices, dme, anomalies de la
pigmentation cutane, couronne phlbectasique, lipodermatosclrose, ulcre) la palpation
(cordon indur, varices, induration, reflux, thrill, pouls artriels*, masse abdominale ou
inguinale) lauscultation (souffle) et lexamen de la mobilit de la cheville. Linterrogatoire
doit rechercher des symptmes de la maladie veineuse chronique, comprenant douleur,
brlures, crampes musculaires, gonflement, sensation de lourdeur, dmangeaisons, syndrome
des jambes sans repos, fatigabilit des membres infrieurs et fatigue.
Il sagit dune
recommandation de Grade 1 A
*Il nous emble utile dapporter cette prcision : la recherche systmatique des flux artriels
distaux est recommande par la SFA avec la mesure de lindex de pression systolique. Cela
doit faire systmatiquement partie de lexamen vasculaire priphrique.
2. Recommandation sur lEchographie-Doppler
2.1.
Chez les patients prsentant une MVC, linterrogatoire complet et lexamen clinique
exhaustif sont complts par une chographie Doppler des veines profondes et superficielles.
Cest un examen fiable, non invasif, peu coteux.
Recommandation 1 A
*Tout fait daccord mme si certaines recommandations, anglaises en particulier srement
dans un souci dconomie de sant- ne font appel aux explorations que dans le cas de varices
compliques ()
2.2.

Nous recommandons que les 4 composantes dune ED ralise dans lexploration dune MVC
soit : la visualisation de la veine, la compressibilit, les flux veineux avec mesure de la dure
du reflux et son augmentation.
Recommandation 1 A
* Ce qui est important cest que le mdecin qui a ralis lexploration renseigne bien que les
axes veineux vus ou ceux qui sont mal visualisables.
2.3.
Nous recommandons que le reflux pour la confirmation de lincontinence valvulaire en
position debout soit recherch par lune des mthodes suivantes : soit par une augmentation
de la pression intra-abdominale lors de la manuvre de Valsalva, pour la recherche dun
reflux sur la veine fmorale commune ou la jonction saphno-fmorale, soit par
compression manuelle ou manchon pour les veines plus distales avec recherche dun reflux en
amont de la veine comprime.
Recommandation 1 A
*Daccord avec ces prcisions. La recherche dun reflux peut se faire au doppler puls, au
doppler couleur ou au doppler B-Flow qui revt la particularit de visualiser au mieux les
valvules terminales et pr terminales en particulier au confluent saphno-fmoral et leur
mouvement.
2.4. Nous recommandons une valeur seuil de 1 seconde pour le diagnostic de reflux dans les
veines fmorales et poplites, et de 500 ms pour la veine grande saphne, petite saphne,
veines tibiales, veine fmorale profonde et pour les perforantes. Recommandation 1B
*Daccord.mais, qui mesure la dure du reflux sur la veine fmorale profonde ? et sur
quelles bases repose la diffrence admise entre la dure du reflux sur la veine fmorale
superficielle, la profonde et la veine poplite ?
2.5. Nous recommandons, chez les patients prsentant une insuffisance veineuse chronique,
que lcho-Doppler des veines perforantes soit ralis slectivement. Nous recommandons
que le terme de perforante pathologique soit rserv celle avec un reflux de dure > 0,5
sec, un diamtre de > 3,5 mm et situe sous un ulcre cicatris ou ouvert (classe CEAP C56).
Recommandation 1 B
*Premire recommandation sadressant plus particulirement aux varices compliques (C2+
c'est--dire C2 +C3 ou + C4 Ou +C5-6). On se demande cependant pourquoi le terme de
perforante pathologique ne concerne que les C5-C6.
Par ailleurs, il ne faut pas trop attendre de la mesure du diamtre des perforantes et ltude de
Mc Mullin(1) en particulier a montr il ya longtemps quil nexiste aucune diffrence des
diamtres entre des perforantes continentes et incontinentes.
(1)Mc Mullin MG, Coleridge-Smith PD. Which way does blood flow in the perforating veins
of the leg? Phlebology 1991;6:127-32
3. Recommandations sur la Plthysmographie
3.1. Nous suggrons que la plthysmographie veineuse soit utilise de faon slective pour
lvaluation non invasive du systme veineux chez les patients avec des varices simples (C2).
Recommandation 2 C.

3.2. Nous recommandons que la plthysmographie veineuse soit utilise pour lvaluation non
invasive du systme veineux chez les patients avec une maladie veineuse chronique volue si
lED na pas donn dinformation suffisante sur la physiopathologie (CEAP classe 3-6).
Recommandation 1B.
*Rappelons que la plthysmographie veineuse comme lED font partie des investigations de
niveau II dans le cadre du bilan de la MVC. Le niveau I ne concerne que lexamen clinique et
le doppler continu. La photoplthysmographie et la plthysmographie air sont sous -utilises
en France, alors queffectivement elles ont tout leur intrt pour mieux apprcier
lhmodynamique en particulier dans la maladie post-thrombotique.
4. Recommandations sur les explorations radiologiques
4.1. Nous recommandons chez le patient avec des varices et une MVC plus volue, quun
phlboscanner, une phlbographie par rsonance magntique, une phlbographie de contraste
ascendante et descendante, une chographie endoveineuse soient utiliss de faon slective.
Cela inclus mais non exclusivement les syndromes post-thrombotiques, les obstructions
thrombotiques ou non thrombotiques de la veine iliaque (syndrome de May-Thurner), le
syndrome de congestion pelvienne, le syndrome de casse-noisette, les malformations
vasculaires, les traumatismes veineux, les tumeurs et les interventions ciel ouvert ou
endovasculaires.
Recommandation 1 B
*Peut tre eut- il fallu prciser le contexte de lintervention endovasculaire et ne pas laisser
penser que tout acte endovasculaire ncessite ce type dexplorations faisant partie du niveau
III des investigations dans le cadre de la MVC.
5. Recommandations sur les examens biologiques.
5.1. Nous recommandons que chez les patients qui prsentent des varices, la recherche dune
thrombophilie soit faite de faon slective chez ceux qui ont des antcdents de thromboses
rptition, de thrombose survenue un jeune ge, ou de thrombose de sige inhabituel. Les
examens de laboratoire sont ncessaires chez les patients avec des ulcres sans tendance la
gurison et chez des patients devant subir une chirurgie dans le cadre de la MVC avec
anesthsie gnrale.
Recommandation 1 B
*Compte- tenu du haut grade donn cette recommandation il aurait t utile de diffrencier
ces examens rpertoris sous la dnomination gnrique dexamens biologiques comme la
recherche de thrombophilie dans un contexte thrombotique, du bilan biologique dun ulcre
veineux voluant de longue date et du bilan pr-opratoire de la MVC.
Il faut bien insister sur la notion de slectivit des patients sous peine de se voir refuser
nombre dexamen de la coagulation chez nos patients par les Laboratoires danalyse.
6. Classification.
6.1. Nous recommandons que la classification CEAP soit utilise par les patients prsentant
une maladie veineuse chronique. La classification basique est utiliser en pratique
quotidienne et la CEAP labore dans le cadre de la recherche. Recommandation 1 A

*La CEAP basique, ne serait- ce que litem C, renseigne assez mal sur la clinique et de ce fait
perd de son intrt pour le suivi des dossiers des patients variqueux. Exemple un variqueux
avec dme veineux et dbut de troubles trophiques est C4 dans la CEAP de base, C2,3,4
dans la CEAP labore. Si ldme disparat seule la CEAP labore tmoigne de cette
amlioration.
6.2. Nous recommandons que les affections veineuses primitives, incluant les varices, soient
diffrencies des insuffisances veineuses secondaires et des formes congnitales car ces trois
conditions diffrent par leur physiopathologie et leur prise en charge. Recommandation 1 B
* On aurait mme mis du 1 A, car le traitement des varices post-thrombotiques diffre
radicalement de celui des varices primitives et ncessite des explorations vasculaires
complmentaires avant toute dcision thrapeutique.
7. Apprciation des rsultats
7.1. Nous recommandons que le nouveau Score Veineux de Svrit Clinique soit utilis pour
lapprciation des rsultats que le plan clinique aprs traitement des varices et dans les formes
plus avances de la maladie veineuse chronique
Recommandation 1 B
*Daccord, pour lintrt de ce score surtout dans les varices compliques, mais, en France,
on a encore du travail de formateur pour introduire le calcul de ce score dans le dossier
mdical et chirurgical - phlbologique.
7.2. Nous recommandons lvaluation de la qualit de vie avec un questionnaire spcifique
pour valuer le rsultat du traitement par le patient et la svrit de la maladie veineuse
chronique.
Recommandation 1B
* Daccord mais les questionnaires valids en France sont consommateurs de temps et
peu utiliss en phlbologie quotidienne. Les questionnaires de qualit de vie sont par contre
trs souvent inclus lorsque des essais thrapeutiques sont proposs.
7.3. Nous recommandons une exploration par cho-doppler pour le suivi des patients aprs
traitement opratoire sil existe des symptmes ou des rcidives de leurs varices.
Recommandation 1B
*On ne peut quacquiescer condition davoir lED pr-opratoire et le compte-rendu
chirurgical prcis !...
7.4. Nous recommandons de rapporter toutes les complications mineures ou majeures postopratoires.
Recommandation 1 B
* On pourrait mme aller jusquau 1 A et pas seulement aprs opration.
8. Traitement mdical
8.1. Nous suggrons la prise de mdicaments veino-actifs (diosmine, hespridine, fraction
flavanoque purife micronise, ou extrait de marron dinde (escine) en association avec la
compression, chez les patients avec des douleurs ou des oedmes dorigine veineuse
chronique dans les pays o ces produits sont commercialiss. Recommandation 2 B

*Le dremboursement des veinotoniques nempche pas leur action favorable dans les
symptmes spcifiques de la maladie veineuse chronique
8.2. Nous suggrons la prise de pentoxyfilline ou de la fraction flavanoque purife
micronise, si disponibles, en association avec la compression, pour acclrer la gurison des
ulcres veineux.
Recommandation 1 B
* En France, la pentoxifilline na pas lAMM dans ce cadre (HAS 2006)
9. Traitement compressif
9.1. Nous suggrons la compression de 20 30 mm Hg chez les patients avec des varices
symptomatiques
Recommandation 2 C.
*Rappelons les conclusions du groupe de travail de la HAS (1) sur la compression dans les
affections veineuses chroniques : la compression veineuse est le traitement de base des AVCh
partir du stade C2.
(1) rapport de la HAS sur les dispositifs de compression mdicale. Angiologie 2011 ; 2 : 4968
9.2. Nous sommes contre la recommandation de prescrire la compression comme traitement
initial chez un patient avec des varices symptomatiques candidat un traitement opratoire de
leur insuffisance saphne.
Recommandation 1B
*Comme le prcise M. Perrin dans lanalyse de ce texte (1) aux Etats Unis, les compagnies
dassurance ne remboursent le traitement opratoire des varices que lorsquune compression
prescrite pour des varices symptomatiques na pas amlior le patient.
(1) Lugli M, Maleti O, Perrin M. Phlbologie 2011,64 :70-77
9.3. Nous recommandons la compression comme la premire option thrapeutique pour la
cicatrisation des ulcres veineux.
Recommandation 1 B
*Tout fait daccord.
9.4. Nous recommandons la compression en association avec lablation des veines
superficielles pour la prvention de la rcidive dulcre.
Recommandation 1 A.
*On peut ajouter selon le dernier rapport de la HAS que l- dans ses formes C5- la
compression par bas (de 20 36 mm Hg ou > 36 mm Hg) sera prescrite au long cours avec
rvalution rgulire du rapport bnfices /risques.
10. Chirurgie veineuse ciel ouvert
10.1. Pour le traitement de lincontinence de la grande veine saphne nous suggrons la
ligature haute avec stripping de la saphne jusquau niveau du genou. Recommandation 2 B
10.2. Pour rduire la formation dhmatome, la douleur et ldme nous recommandons la
compression en post-opratoire. La dure recommande chez les patients C2 est dune
semaine.
Recommandation 1 B.

*Dans le texte de la HAS, la dure de la compression aprs chirurgie des varices (et
sclrothrapie) est de 4 6 semaines.
10.3. Pour le traitement de lincontinence de la petite saphne, nous recommandons la ligature
haute de la veine au genou, environ 3 5 cm sous la jonction saphno-poplite, avec stripping
par invagination de la veine sur tout son trajet incontinent. Recommandation 1 B
*On rejoint les recommandations de lANAES (2004) pour le traitement des incontiences
tronculaires de la petite et grande saphne.
10. 4. Pour diminuer la rcidive dulcre veineux, nous recommandons lablation des veines
superficielles incontinentes en association avec la compression Recommandation 1 A
*Une manire comme une autre de ne pas contredire la 9.4.
10.5. Nous suggrons de prserver la veine saphne en utilisant le traitement hmodynamique
conservateur (CHIVA) seulement chez des patients variqueux slectionns, sil est pratiqu
par des phlbologues interventionnels entrans
Recommandation 2 B
*Curieuse faon de dire quil existe un traitement bas sur une comprhension de
lhmodynamique veineuse que tous les phlbologies ne matrisent pas. A quoi sapplique le
grade et me niveau de preuve dans cette recommandation ?
10.6. Nous suggrons de prserver la veine saphne en utilisant la mthode ASVAL seulement
chez des patients variqueux slectionns
Recommandation 2 C
*Pourquoi une distinction dans le grade des recommandations entre 10.5 et 10.6. La rponse
vient du fait du nombre insuffisant dtudes randomises comparant ASVAL et chirurgie
classique des varices.
10.7. Nous recommandons la phlbectomie ambulatoire pour le traitement des varices,
ralise avec lablation de la veine saphne, soit en une seule procdure soit en deux temps. Si
une anesthsie gnrale est prvue pour la phlbectomie, nous suggrons lablation de la
veine saphne dans le mme temps.
Recommandation 1.B.
*Tous nos collgues chirurgiens ne seront pas daccord avec le haut grade accord ici. Les
varices rsiduelles aprs traitement des varices des grandes et petites saphnes peuvent tre
traites par sclrothrapie ou phlbectomie. Cest aussi ce qui est indiqu dans les
recommandations de lAVF, EVF, UIP publies dans Int Ang. 2008 (27).
10.8. Nous suggrons la phlbectomie par trans-illumination en utilisant des vitesses
oscillatoires basses et la tumescence tendue comme alternative la phlbectomie
traditionnelle pour les varices extensives.
Recommandation 2 C.
*En attente des opinions des spcialistes concerns.
10.9. Pour le traitement des rcidives de varices, nous suggrons la ligature du moignon de la
crosse saphne, la phlbectomie ambulatoire, la sclrothrapie, ou lablation thermique
endoveineuse en fonction de ltiologie, de lorigine de la rcidive, de sa localisation et de
ltendue des varices.
Recommandation 2 C

* Daccord pour constater labsence de recommandation de haut grade dans les rcidives
variqueuses avec en France une large part accorde lchosclrose et toujours en fonction
des rsultats de lcho Doppler mais aussi de la clinique (signes et symptmes) sans oublier
la qualit de vie
11. Ablation thermique endoveineuse.
11.1. Les mthodes dablation thermique endoveineuse (laser et radiofrquence) sont sans
risque et efficaces et nous les recommandons pour le traitement des incontinences des
saphnes.
Recommandation 1.B.
En France, les derniers rapports des services dvaluation des actes professionnels (HAS
2008) rclamaient des tudes complmentaires avant de donner des recommandations prcises
pour la radiofrquence. Pour le laser, le service attendu tait lpoque considr comme non
dtermin, avec un avis favorable en tant quacte de recherche clinique.
11.2. En raison de la rduction de la priode de convalescence, de la douleur et de la
morbidit, nous recommandons les mthodes dablation thermique endoveineuses pour le
traitement des incontinences des saphnes, de prfrence al chirurgie ciel ouvert.
Recommandation 1.B.
*Daccord, mais en insistant sur le guidage chographie pr et per la procdure endoveineuse.
Toutes les incontinences des saphnes ne relvent pas dun traitement encoluminal.
12. Sclrose des varices.
12.1. Nous recommandons la sclrose liquide ou la mousse pour les tlangiectasies, les
veines rticulaires et les varices.
Recommandation 1.B.
*Daccord en insistant sur lapport de lED pour le choix du traitement.
12.2. Pour le traitement dune saphne incontinente, nous recommandons lablation thermique
endoveineuse de prfrence au traitement chimique endoveineux la mousse.
Recommandation 1.B
*Tous les phlbologues ne seront surement pas daccord avec le haut grade de cette
recommandation qui objective encore nos visions diffrentes des traitements de la MVC entre
les deux cts de lAtlantique.
13. Traitement des perforantes
13.1. Nous sommes contre la recommandation du traitement slectif des veines perforantes
incontinentes chez les patients avec des varices simples (CEAP classe 2 = varices non
compliques)
Recommandation 1.B
*Le bon sens va dans cette direction.
13.2. Nous suggrons le traitement des veines perforantes pathologiques , qui comprend
les veines dun diamtre >3,5 mm avec un reflux de dure > 500 ms, situes sous un ulcre
cicatris ou actif (CEAP classe C5-C6).
Recommandation 2.B.

*On retrouve labsence de preuve de haut niveau dans limplication des perforantes dans
linsuffisance veineuse chronique avec les mmes conclusions que celles publies dans Int
Ang 2008 par les socits savantes internationales.
13.3. Pour le traitement des veines perforantes pathologiques , nous suggrons la chirurgie
endoscopique subfaciale, la sclrothrapie guide par chographie, ou lablation thermique.
Recommandation 2.C.
*Manque dtudes pour des recommandations de plus haut niveau et lengouement de la
chirurgie des perforantes par voie endoscopique connu il y a quelques annes na pas rsist
lpreuve du temps.
14. Traitement des varices pelviennes
14.1. Nous recommandons les mthodes dimagerie non invasive avec chographie transabdominale ou trans-vaginale ou phlbo-IRM chez des patients slectionns prsentant des
symptmes de congestion pelvienne ou des varices symptomatiques sus-pubiennes, labiales,
prinales ou fessires.
Recommandations 1.C
14.2. Nous recommandons la phlbographie iliaque interne ou ovarienne rtrograde chez les
patients avec maladie veineuse pelvienne confirme ou suspecte par les explorations non
invasives et pour lesquelles une intervention est prvue. Recommandation 1.C.
*Daccord en insistant sur la formation ncessaire de lchographiste la ralisation des
explorations des veines abdominales.
14.3. Nous suggrons le traitement du syndrome de congestion pelvienne et des varices
pelviennes par embolisation ou sclrothrapie par cathter, utilis sparment ou ensemble.
Recommandation 2 B.
14.4. Si le traitement moins invasif nest pas disponible ou sil a chou, nous suggrons la
ligature chirurgicale ou lexrse des veines ovariennes dans le but de traiter le reflux
Recommandation 2.B.
Pas de rfrences franaises rcentes
Les commentaires ont t rdigs par V ARFI et M CAZAUBON