CASO CLNICO

Hipertenso e rim contrado:

quando as aparncias enganam
ISTNIO F. PASCOAL

Endereo para correspondncia:

SQS 110 Bloco E ap. 402 CEP 70373-050 Braslia, DF E-mail: ipascoal@abordo.com.br

APRESENTAO
Mulher branca, com 37 anos de idade, teve o diagnstico
de hipertenso baseado em medidas casuais da presso arterial (at 160 x 100 mmHg), passando a fazer uso de inibidor da
enzima de converso da angiotensina (ECA). Nessa poca, a
avaliao da funo renal e o ecocardiograma realizado mostraram-se normais e a fundoscopia revelou discreto espasmo
arteriolar.
Trs anos depois, uma ultra-sonografia do aparelho urinrio
revelou rim direito abaixo de sua topografia usual, reduzido
de volume e medindo 74 x 35 x 42 mm; o rim esquerdo foi
visibilizado em sua loja habitual, com forma, volume e contornos normais, medindo 107 x 51 x 52 mm, com parnquima
cortical de espessura normal, evidenciando-se faixa
hipoecognica dividindo o seio renal; bexiga em repleo,
simtrica, centrada, com paredes lisas e regulares, contedo
anecico, livre de ecoestruturas ou sedimentos. Com a hiptese de hipertenso renovascular, foi sugerida arteriografia
renal.
A paciente mantinha-se assintomtica, em uso de captopril
25 mg, 2 vezes ao dia. No havia antecedentes mrbidos significativos, incluindo ausncia de infeco do trato urinrio.
Nunca usara anticoncepcional. O pai, j falecido, tinha hipertenso arterial; a me est viva e saudvel; uma irm teve
pr-eclmpsia na primeira gestao, mas permanece
normotensa 5 anos aps o parto.
O exame fsico era essencialmente normal, exceto pelos
nveis pressricos (deitada, 160 x 102 mmHg; sentada, 154 x
96 mmHg; de p, 150 x 94 mmHg); peso, 60 Kg; altura, 1,62
m; fundoscopia normal.
Inicialmente, foi realizada avaliao laboratorial sumria:
uria, 27 mg/dl; creatinina, 0,8 mg/dl; depurao de creatinina,
80 ml/min; sdio, 135 mg/dl; potssio, 3,8 mEq/l; proteinria
de 24 horas, abaixo de 10 mg/l em 1.500 ml. Novo
ecocardiograma foi normal.
Em seguida, um estudo dinmico renal radioisotpico com

99mTc-DTPA foi feito na vigncia do uso de captopril e o

resultado demonstrou fluxo sanguneo preservado no rim esquerdo e diminudo no rim direito; ao renograma, o rim direito apresentava curva de baixa altura, mas com fases de durao normal, e o rim esquerdo apresentava curva
morfologicamente normal; a avaliao da funo relativa conferia ao rim direito 22%, contra 78% do rim esquerdo; na
cintilografia, o rim direito estava diminudo, situando-se mais
medialmente que o normal, captando regularmente o
radiofrmaco e excretando-o normalmente para a bexiga, enquanto o rim esquerdo estava posicionado com o plo inferior mais medial que seu plo superior, captando uniformemente
o radiotraador e excretando-o normalmente para a bexiga;
em concluso, a funo glomerular estava preservada no rim
esquerdo e diminuda em grau moderado para acentuado no
rim direito e a imagem cintilogrfica era sugestiva de rim em
ferradura. Nova ultra-sonografia renal confirmou a presena
de rim em ferradura, com maior quantidade de tecido esquerda, mas com a ecogenicidade preservada em ambos os
segmentos. O captopril foi suspenso e o renograma repetido
uma semana depois, com resultado comparvel ao exame anterior (rim direito: 18%; rim esquerdo: 82%).
Sem medicao anti-hipertensiva, a presso arterial (PA)
medida no consultrio foi 140 x 94 mmHg (deitada), 130 x
86 mmHg (sentada) e 126 x 82 mmHg (de p), e a
monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) demonstrou: ritmo circadiano normal da presso arterial; mdia
da PA nas 24 horas, 134 x 90 mmHg; mdia da PA no perodo
de viglia, 136 x 92 mmHg; mdia da PA no perodo de sono,
122 x 80 mmHg; carga pressrica no perodo de viglia (>
140 x 90 mmHg) sistlica, 23%; diastlica, 52%; carga
pressrica no perodo de sono (> 120 x 80 mmHg) sistlica,
38%; diastlica, 44%.
Seis meses depois, a paciente permanecia assintomtica,
sem uso de qualquer medicao. A presso arterial no consultrio era de 160 x 100 mmHg e nova MAPA demonstrou mdia
da PA 24 horas de 124 x 83 mmHg, mdia da PA durante a

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viglia de 126 x 85 mmHg, mdia da PA durante o sono de

122 x 80 mmHg.
COMENTRIOS
Para o correto diagnstico e subseqente tratamento da
hipertenso arterial, primordial medir e interpretar adequadamente os nveis pressricos. Na ausncia de leses em rgos-alvo, o diagnstico de hipertenso no deve ser feito at
que a presso arterial tenha sido aferida em pelo menos 3 a 6
consultas mdicas, com intervalo de dias, semanas ou meses
entre elas.
A paciente sob considerao teve o diagnstico de hipertenso aos 37 anos de idade, em medidas casuais no consultrio mdico. Ela era assintomtica e no havia repercusses
renais ou cardacas. Passou a usar droga anti-hipertensiva e
prosseguiu assintomtica. Trs anos depois, a despeito do uso
continuado da medicao, a presso arterial permanecia elevada no consultrio e uma investigao mais ampla detectou
atrofia renal direita. Presumiu-se uma associao entre a
hipertenso e o rim contrado.
Uma cintilografia renal revelou a presena de rim em ferradura, uma malformao consistente com a reduo do volume do rim direito. Neste caso, a fuso renal geralmente se d
na linha mdia, usualmente entre os plos inferiores, e pode
ser constituda por parnquima funcionante ou tecido fibroso. Os rins so normalmente mais baixos devido ascenso
anormal na fase embrionria e, ao contrrio do usual, seus
plos inferiores so mais mediais do que os superiores.
Embora com freqncia desconhecida, as ectopias renais
de posio, incluindo rim em ferradura, podem se acompanhar de malformaes vasculares isqumicas, eventualmente
associadas a hipertenso de origem renovascular. O
nefrograma demonstrou hipofluxo no rim direito; entretanto,
a durao das fases da curva de fluxo do rim direito era normal (pico em 3 min) e homloga curva do rim esquerdo,
demonstrando que a perfuso e a excreo renal do traador
se faziam simultaneamente nos dois rins.
Na hipertenso renovascular, o nefrograma tipicamente
apresenta prolongamento da fase ascendente (primeira fase),
retardando o aparecimento e, freqentemente, diminuindo a
amplitude do pico (segunda fase), alm de lentificar a excreo
do marcador (terceira fase). Essas caractersticas podem se
acentuar com a administrao prvia de um inibidor da ECA.
No presente caso, as curvas do nefrograma realizado na
ausncia e na presena do inibidor da ECA foram semelhantes entre si. No havia sinais de restrio ao fluxo sanguneo
em qualquer dos rins, sendo a perfuso do rim direito proporcional ao volume de parnquima funcionante. Assim, o diagnstico de hipertenso renovascular pde ser excludo sem a
realizao de arteriografia renal.

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Por outro lado, a integridade funcional e anatmica dos

rgos-alvo trs anos aps o presumido diagnstico da hipertenso impunha dvidas existncia da prpria hipertenso.
Os nveis pressricos no consultrio, sempre elevados a despeito do uso da medicao anti-hipertensiva, no se modificaram aps a suspenso da mesma e a MAPA revelou nveis
pressricos limtrofes.
Aproximadamente 20% dos indivduos adultos apresentam presso arterial mais elevada quando medida no consultrio mdico do que em casa ou no ambiente de trabalho. A
maioria deles estar exposta ao uso excessivo ou desnecessrio de medicao anti-hipertensiva.
A hipertenso do jaleco branco ainda representa uma incgnita do ponto de vista evolutivo. Enquanto alguns autores
a definem como uma condio essencialmente benigna, outros a consideram uma situao intermediria entre a presso
arterial normal e a hipertenso mantida, com cerca de um tero dos pacientes evoluindo para a hipertenso sustentada. De
fato, h algumas evidncias de que indivduos com hipertenso do jaleco branco, quando comparados com pessoas cuja
presso arterial normal em casa e no consultrio, j apresentam tendncias a alteraes fisiopatolgicas, tais como
resistncia a insulina, alteraes desvantajosas no perfil
lipdico, maior incidncia de obesidade e de diabetes melito,
alm de elevao da resistncia vascular perifrica e maior
ndice de massa ventricular esquerda.
No caso em discusso, a repetio da MAPA 6 meses aps
a suspenso da medicao revelou nveis pressricos ainda
menores do que no exame inicial, desautorizando o diagnstico anterior da hipertenso, embora, enquanto persistir a controvrsia a respeito do real significado clnico da hipertenso
do jaleco branco, seus portadores no devem ser ignorados ou
abandonados.
Essa paciente seguir sob acompanhamento clnico semestral, mas com uma perspectiva diferente da inicial. Ela me foi
encaminhada com hipertenso arterial sistmica e rim direito contrado, suscitando todas as apostas na associao
desses achados. Alguns exames depois, nos deparamos com a
completa anulao dessa hiptese: o rim contrado uma inocente malformao anatmica e a hipertenso talvez uma mera
abstrao metodolgica.
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