COLGIO MILITAR DE CAMPO GRANDE

SEO PSICOPEDAGOGICA
ANAMNESE

DADOS PESSOAIS

Nome: ____________________________________________________________________ nr: _______

Idade: _________ anos
Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _______________________________________ Ele (a) gosta? ( ) S ( ) N
Por que tem esse apelido?
_______________________________________________________________________
Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade:__________________________________
End. _________________________________________________________________________
Bairro: ____________________________ Cidade: ______________________ CEP ________________
Fones para contato: __________________________________________________________________
End. ___________________________________________________________________
Fone: _____________________________________________Contato: ___________
e-mail: ______________________________
Pai ____________________________________________________________________________
Idade: __________
Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso __________________________________________________________________
Me ______________________________________________________________________
Idade: _________
Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso ______________________________________________________________________
Irmos: (nomes e idades)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Esquema Familiar: _______________________________________________________________
QUEIXA
Na escola
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Indicado por____________________________________________________________
Em que acha que o profissional poder ajud-lo
(a)?_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

HISTRIA DE VIDA
CONCEPO:
Filho (a) desejado (a) ( ) sim ( )no.

Voc queria engravidar? ( ) sim ( )no

Foi acidental? ( ) sim ( )no

Perturbou a vida do casal ou de um dos pais? ( ) sim ( )no
Como foi a gestao? (Cuidados pr-natais, doenas, sintomas, alimentao)
______________________________________________________________________
Como foi o parto? (Sofrimento fetal, m oxigenao, leses)
______________________________________________________________________
AMAMENTAO (defasagens, acidentes de percurso, assimilao/acomodao, carga afetiva):
Mamou no peito? ( ) sim ( )no
Como foi a passagem do peito para a mamadeira?
______________________________________________________________________
E para a papinha? ______________________________________________________________________
Hoje tem hora para comer ( )sim ( )no

. Come depressa ( )sim ( )no

Mastiga bem ( )sim ( )no

Comem juntos ( )sim ( )no

Come vendo TV ( )sim ( )no

ELIMINAO
Com que idade parou de usar fraldas?
_____________________________________________________________
Como foi a passagem para o troninho (segurava? Molhava a roupa? Brincava e saia correndo era
repreendido? Chorava?
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Como eram as fezes? ( )lquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal
EVOLUO PSICOMOTORA
Ficou no cercadinho ( )sim ( )no.

Engatinhou ( )sim ( )no ___________________________

Com que idade andou? _________________________________________________

Caa muito() sim ( )no
Quem ensinou a andar?
______________________________________________________________________
Como aprendeu a andar?
______________________________________________________________________

Mostrava-se corajoso (a) ao subir uma escada? ( ) sim ( )no

Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espao? () sim ( )no
Era inseguro (a)? ( ) sim ( )no
Com quem andava melhor?
_____________________________________________________________________
Como evoluiu a coordenao dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que
fazia)
______________________________________________________________________
E dos grandes msculos? (Chutar uma bola, correr)
Hoje:
estabanado (a)? ( )sim ( )no

Nada? ( )sim ( )no

agitado (a)? ( )sim ( )no

Anda de patins? ( )sim ( )no

Anda de bicicleta sem rodinha? ( )sim ( )no

Anda a cavalo? ( )sim ( )no

Sobe em rvores? ( )sim ( )no

FALA
Com que idade comeou a falar? _____________________
Com quem falava mais? ______________________
Falava (m) para ele (a) repetir? ( )sim ( )no
Quais foram as primeiras palavras?
______________________________________________________________
Trocava letras? ( ) sim ( )no. Quais?
_______________________________________________________
Falava muito errado? ( ) sim ( )no
Hoje:
Troca letras? ( ) sim ( )no

Fala pouco ( ) sim ( )no

Fala de uma forma que todos entendem? ( ) sim ( )no

D um exemplo de como ele(a)
fala______________________________________________________________
Consegue dar um recado? ( ) sim ( )no
Faz uma compra sozinho (a)? ( ) sim ( )no
Consegue contar uma histria / um caso / uma novela? ( ) sim ( )no ( ) com alguma dificuldade.
D um exemplo: _______________________________________________________________
Voc entende o que ele (a) conta? ( ) sim ( )no
Tem comeo, meio e fim? ( ) sim ( )no
SONO
agitado? ( )sim ( )no. sonmbulo? ( )sim ( )no. Tem pesadelos? ( )sim ( )no
Dorme s ou acompanhado? ____________________________ com quantas pessoas?
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )no
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )no Enurese noturna? ( )sim ( )no

HISTRIA Clnica:
Ocorreram:
Bronquite? ( ) sim ( )no

Alergia? ( ) sim ( )no

Asma? ( ) sim ( )no

Viroses infantis? ( ) sim ( )no

Internaes? ( ) sim ( )no

Cirurgias? ( ) sim ( )no

Outras doenas:__________________________________________________________
Tratamentos realizados (fonoaudilogo, psiclogo) ( ) sim ( )no
Qual? ______________________________________________________________________
Problemas de viso? ( )sim ( )no
Audio? ( ) sim ( )no
Problemas psicossomticos (verificar os possveis deslocamentos e a eventual relao com a no
aprendizagem): _______________________________________________________________
HISTRIA DA FAMLIA:
Fatos marcantes dos pais e irmos (antes, durante e depois da entrada do paciente na famlia)
______________________________________________________________________
ESTIMULAO:
O(a) adolescente tem acesso a:
Brinquedos pedaggicos? ( ) sim ( )no

Jogos? ( ) sim ( )no

Revistas? Livros? ( ) sim ( )no

Brinquedos eletrnicos? ( ) sim ( )no

De que atividades ele(a) participa:

Msica? ( )sim ( )no

Dana? ( )sim ( )no

Esporte? ( )sim ( )no

Qual? __________________________________________________________________
SITUAES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANA (atravs de alteraes familiares)
Nascimento de irmos ( ) sim ( )no

Mudanas de casa ( ) sim ( )no

Falecimentos ( )sim ( )no.

De quem____________________________________________

Desemprego ( ) sim ( )no

Separaes ( ) sim ( )no

HISTRIA DA FAMILIA AMPLIADA

Famlia (Passado, Presente, Interferncias, Ligaes, Quadros Patolgicos):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Forma de Disciplina:
_____________________________________________________________________________________
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):
______________________________________________________________________
Como a criana reage?
______________________________________________________________________
Tem algum que a protege? ( )sim ( )no. Quem? _____________________________________
muito censurada? ( )sim ( )no
Relaciona-se bem com:
o pai ( )sim ( )no

a me ( )sim ( )no

os irmos ( )sim ( )no

Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )no

Quem o auxilia na lio de casa?
_________________________________________________________________
Problema que a famlia est passando no momento:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Como o ambiente de brincadeira no dia a dia? ______________________________________________
Quais brincadeiras? ____________________________________________________________________
Qual prefere? _________________________________________________________________________
Como se relaciona com os colegas?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
lder? ( )sim ( )no.

Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )no

Qual o programa preferido na TV?

_____________________________________________________________________________________
Assunto ou lazer que interessa criana:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

HISTRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas,
como se processou a alfabetizao, dificuldades da me para lidar com as exigncias escolares)
Frequentou creches? ( )sim ( )no
Quando entrou para a escola (idade):
Por que? ______________________________________________________________________
Quem escolheu a primeira escola?
______________________________________________________________________
Como foi essa escolha?
_____________________________________________________________________

Caso tenha havido mudana, por que mudou?

_____________________________________________________________________________________
Repetiu ano? ( )sim ( )no. Por que? _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Houve problema com professor (es)? ( )sim ( )no
Qual disciplina? ______________________________________________________________________
Como a atitude em sala de aula?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Falta muito escola? ( )sim ( )no
Por que? ______________________________________________________________________
Faz reforo? ( )sim ( )no

Ele gosta do reforo? ( )sim ( )no

FIINALIZANDO:
O que voc mais gosta nesse (a) filho (a)?
_____________________________________________________________________________________
O que voc no gosta nele (a)?
_____________________________________________________________________________________

----------FIM------------

Orientao aos
Pais:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Observaes:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Encaminhamento:
( ) psicopedagogo ( ) neurologista ( ) fonoaudilogo
( ) oftalmologista ( ) otorrino ( ) pediatra
( ) psiclogo
( ) outros: ____________________________________________________________________
Campo Grande, _____de_____________________________de 20____.