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Enfermera
Cuidados de Enfermera en las lceras por
Presin
Pgina realizada por Jos Ral Dueas Fuentes Diplomado Universitario en
Enfermera
Etiopatogenia
Localizacin
Estados
Prevencin
Tratamiento
Conclusiones
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DEFINICIN DE LCERA :
Podemos definir las lceras por presin como zonas localizadas de necrosis que tienden
a aparecer cuando el tejido blando est comprimido entre dos planos, uno las
prominencias seas del propio paciente y otro una superficie externa. Afectan al 9% de
los pacientes ingresados en un hospital y al 23 % de los ingresados en instituciones
geritricas . El tratamiento y la deteccin precoz acelera la recuperacin y disminuye las
complicaciones .
ETIOPATOGENIA :
Se producen por una presin externa prolongada y constante sobre una prominencia
sea y un plano duro , que origina una isquemia de la membrana vascular , lo que
origina vasodilatacin de la zona (aspecto enrojecido ) , extravasacin de los lquidos e
1 .- Fisiopatolgicos:
Como consecuencia de diferentes problemas de salud.
- Lesiones Cutneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
- Trastorno en el Transporte de Oxigeno: Trastornos vasculares perifricos, stasis
venoso,
trastornos cardiopulmonares...
- Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutricin,
odesidad, hipoproteinemia, deshidratacin....
- Trastornos Inmunolgicos: Cncer, infeccin.......
- Alteracin del Estado de Conciencia: Estupor, confusin, coma......
- Deficiencias Motoras: Paresia, parlisis.......
- Deficiencias Sensoriales: Prdida de la sensacin dolorosa....
- Alteracin de la Eliminacin (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal.
3 .- Situacionales:
Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hbitos, etc.
- Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrs.....
- Arrugas en ropa de cama, camisn, pijama, objetos de roce, etc..
4 .- Del Desarrollo:
Relacionados con el proceso de maduracin.
- Nios Lactantes: rash por el paal...
- Ancianos: Prdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida.....
5 .- Del Entorno:
- Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.
- La falta de educacin sanitaria a los pacientes.
- La falta de criterios unificados en la planificacin de las curas por parte del equipo
asistencial.
- La falta o mala utilizacin del material de prevencin, tanto del bsico como del
complementario.
- La desmotivacin profesional por la falta de formacin y/o informacin especfica.
- La sobrecarga de trabajo del profesional.
LOCALIZACIN :
Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o mximo
relieve seo. Las reas de ms riesgo seran la regin sacra,los talones,las tuberosidades
isquiticas y las caderas.
ESTADOS :
ESTADIO
SIGNOS
TRATAMIENTO
OBSERVACIONES
Prelcera .
Epidermis
intacta , adherente
y
eritema que
desaparece al aliviar la
presin
Apsitos
transparentes
Apsitos
hidrocoloides
Apsitos de
poliuretano
Prevencin y
proteccin de la zona
enrojecida .
Epidermis intacta y
adherente . Posible
existencia de edema
Apsitos
y/o
hidrocoloides
Absorben los exuda eritema que
Apsitos
dos . Ambiente hmedisminuihidrogeles
do .
r si se presiona Apsitos de espuma
y que tiene ms
de
15 mm. de
dimetro
Equimosis cardenal
en el tejido o en
una
ampolla o
coloracin
Apsitos
oscura debajo de la hidrocoloides
piel de ms de
Pasta o grnulos
5mm
hidrocoloides
de dimetro .
Hidrogeles
Tambin una
ampolla clara de
ms de 15 mm. de
dimetro .
Permiten rellenar la
cavidad absorbiendo
mejor el exudado
Desbridamiento
lceras
quirursuperficiales
gico .
abiertas , posibles
Enzimas :
Activan la fibrinolisis
lesiones en la
estreptoquiEliminan los exudados
dermis e
nasa y
y las bacteria por accin
hipodermis , pero estreptodornasa
capilar .
coloraciones
Dextranmero
oscuras de ms de Yodocadexmero
5 mm de dimetro
Apsitos
hidrocoloides
ESTADO ESTADO
GENERAL MENTAL
ACTIVIDAD
4.BUENO
4.ALERTA
4.CAMINANDO 4.TOTAL
3.DEBIL
3.APTICO
2.MALO
2.CONFUSO
2.SENTADO
MOVILIDAD
2.MUY
LIMITADA
INCONTINENCIA
4.NINGUNA
2.URINARIA
1.MUY
1.DOBLE
1.ESTUPOROSO 1.EN CAMA
1.INMOVIL
MALO
INCONTINENCIA
Indice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o lceras en
formacin
Indice de 14 o menos: Riesgo evidente de lceras en posible
formacin.
2 .- Incontinencia
Tratamiento de la incontinencia.
Reeducacin de esfnteres.
Cuidados del paciente: absorbentes, colectores,...
3 .- Movilizacin :
Elabore un plan de rehabilitacin que mejore la movilidad y
actividad del paciente.
Realice cambios posturales:
Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e
individualizada.
En perodos de sedestacin se efectuarn movilizaciones horarias si puede
realizarlo autnomamente, ensele a movilizarse cada quince minutos.
Mantenga el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el
equilibrio.
Evite el contacto directo de las prominencias seas entre si.
Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las
fuerzas tangenciales.
En decbito lateral, lo sobrepase los 30 grados.
Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo minimo
posible (mximo 30) y durante el mnimo tiempo.
No utilice flotadores.
Use dispositivos que mitiguen al mximo la presin: colchones,
cojines,almohadas, protecciones locales, etc.
Slo es un material complementario No sustituye a la
movilizacin.
CUlDADOS GENERALES :
Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de
las lceras por presin:
Alteraciones respiratorias
Alteraciones circulatorias
Alteraciones metablicas
Identificar y corregir los diferentes dficits nutricionales
(caloras, protenas, vitaminas y minerales).
Asegurar un estado de hidratacin adecuado.
EDUCACION :
Valore la capacidad del paciente para participar en su programa
de prevencin.
Desarrolle un programa de educacin para prevenir lceras por
presin que sea:
Organizado, estructurado y comprensible.
Dirigida a todos los niveles: pacientes, familia, cuidadores,
gestores, y,
Que incluyan mecanismos de evaluacin sobre la eficiencia.
TRATAMIENTO :
Las lceras por presin son un importante reto al que se enfrentan los profesionales en
su practica asistencial. El tratamiento del paciente con lceras por presin debera
contemplar los siguientes elementos:
Edad avanzada
Hbitos txicos: tabaco, alcohol.
Hbitos y estado de higiene
Tratamientos farmacolgicos (corticoides, antiinflamatorios no esteroides,
inmunosupresores, frmacos citotxicos,
Valoracin nutricional
Utilice un instrumento sencillo de valoracin nutricional para identificar
estados de malnutricin (caloras, protenas, nivel de albmina srica, minerales,
vitaminas,...)
Reevalue peridicamente
Valoracin psicosocial
Examine la capacidad, habilidad y motivacin del paciente para participar en su
programa terapetico.
1.2 Valoracin del entorno de cuidados
Identificacin del cuidador principal
Valoracin de actitudes, habilidades conocimientos y posibilidades del entorno
cuidador
(familia, cuidadores informales ,...)
1.3 Valoracin de la lesin
A la hora de valorar una lesin, sta debera poder ser descrita mediante unos
parmetros unificados para facilitar la comunicacin entre los diferentes
profesionales implicados, lo que a la vez va a permitir verificar adecuadamente
su evolucin.
Es importante la valoracin y el registro de la lesin al menos una vez por
semana y siempre que existan cambios que as lo sugieran.
Esta valoracin debiera de incluir al menos, los siguientes parmetros:
Localizacin de la lesin
Clasificacin-estadiaje (Ver Documento II del GNEAUPP)
* Estadio I:
* Estadio II:
* Estadio III:
* Estadio IV:
Dimensiones:
* Longitud-anchura (dimetro mayor y menor)
* Area de superficie (en lceras elpticas, dada su mayor frecuencia):
rea = dimetro mayor x dimetro menor) x /4
* Volumen
Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos.
Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesin:
* Tejido necrtico
* Tejido esfacelado
* Tejido de granulacin
Estado de la piel perilesional
* Integra
* Lacerada
* Macerada
* Ezcematizacin, celulitis,
Secrecin de la lcera: Escasa* Profusa * Purulenta * Hemorrgica * Serosa
Dolor
Signos clnicos de infeccin local :* Exudado purulento * Mal olor * Bordes
inflamados
Fiebre
Antigedad de la lesin
Curso-evolucin de la lesin
Colchones-cojines estndar
-Superficies dinmicas
Colchones-colchonetas alternantes de aire
Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire
Camas y colchones de posicionamiento lateral
Camas fluidificadas
Camas baritricas
3.- CUIDADOS GENERALES
3.1. Prevencin de nuevas lesiones por presin
Se reconoce un mayor riesgo de desarrollar nuevas ulceras por presin en
aquellos pacientes que ya presentan o presentaron alguna e estas lesiones.
Por toda ello ser necesario continuar, an con mayor nfasis con toda el
programa de prevencin aludido (Directrices Generales de Prevencin sobre las
Ulceras par Presin del GNEAUPP).
3.2. Soporte nutricional
La nutricin juega un papel relevante en el abordaje holstico de la cicatrizacin
de las heridas.
Un buen soporte nutricional no slo fovorece la cicatrizacin de las lceras por
presin sino que tambin puede evitar lo aparicin de stas.
Una parte importante de la cicatrizacin de stas es local y ocurre incluso con
disfunciones nutricionales, aunque la comunidad cientfica admite que una
situacin nutricional deficiente, produce un retraso o imposibilidad de la
cicatrizacin total de las lesiones y favorece la aparicin de nuevas.
Se diagnostica desnutricin cnicamente severa si la albmina srica es menor de
3,5 mg/dl, el contaje linfocitario total es menor de 1800/mm3, o si el peso
corporal ha disminuido ms de un 15 % .
Las necesidades nutricionales de una persona con lceras por presin estn
aumentadas.
La dieta del paciente con ulceras por presin deber garantizar el aporte como
mnimo de:
* Caloras (30-35 Kcal x Kq.peso/da )
4.1.- Desbridamiento
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico bien sea como escara
negra, amarilla,.. , de carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la
proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin.
En cualquier caso la situacin global del paciente condicionar el
desbridamiento (enfermos con trastornos de la coagulacin, enfermos en fase
terminal de su enfermedad, etc. )
Signos de infeccin
Estado general del paciente
Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
Coste-efectividad
Facilidad de aplicacin en contextos de autocuidado
Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesin, ser
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las
cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura
hmeda.
La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada par las
caractersticas especificas del producto seleccionado.
Ser precisa elegir el apsito que permita un ptimo manejo del exudado sin
permitir que deseque el lecho de la lcera ni lesione el tejido periulceral.
Tabla III
Apsitos basados en cura hmeda:
- Alginatos: en placa, en cinta
- Hidrocoloides: en placa, en grnulos, en pasta (combinados con alginato
clcico, en
fibra
- Hidrogeles: en placa, en estructura amorfa (geles)
- Poliuretanos: en film/pelcula, hidroflicos (Foam), hidrocelulares en placa,
hidrocelulares para cavidad, espumas de polmero, gel de espuma de poliuretano
4.5.- Tratamiento coadyuvante
En la actualidad la estimulacin elctrica es la nica terapia coadyuvante con
rasgos complementarios suficientes como para justificar la recomendacin.
Podr plantearse en aquellas lceras par presin Estadio III y IV que no han
respondido a la terapetica convencional. En cualquier caso deber de
asegurarse que se posee el equipo adecuado y personal adiestrado en su manejo,
siguiendo los protocolos que han demostrado seguridad y eficacia en ensayos
controlados.
5.- LA COLONIZACION Y LA INFECCION BACTERIANA EN LAS
ULCERAS POR PRESION
Todas las lceras por presin estn contaminadas por bacterias, lo cual no quiere
decir que las lesiones estn infectadas.
lceras por presin. En el caso de que el paciente presente lceras por presin se
deber de actuar:
No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparicin de las lesiones.
Es una complicacin frecuente y en muchos casos en ese estadio,
probablemente inevitable.
Planteando objetivos teraputicos realistas de acuerdo con las
posibilidades de curacin, evitando, en la posible tcnicas agresivas.
Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la
infeccin.
Seleccionando apsitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas
para evitar el disconfort causado por este procedimiento.
Mejorando el bienestar del paciente, evitndole dolor e intentando
controlar, de existir, el mal olor de las lesiones (mediante apsitos de
carbn activado, gel de metranidazol, etc.)
En situacin de agona ser necesario valorar la necesidad de realizar
cambios posturales en el paciente.
9.- EVALUACION: INDICADORES Y PARAMETROS
El proceso de evaluacin es un instrumento bsico para mejorar la eficacia de
los procedimientos empleados en el cuidado de las lceras por presin.
Es necesario establecer un programa de calidad con el objetivo de mejorar la
atencin prestada a los pacientes, facilitar un trabajo en equipo y permitir
objetivar la prctica asistencial.
La problemtica de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque
interdisciplinar.
Los resultados de los cuidados pueden medirse en base a la incidencia y
prevalencia de las ulceras por presin.
Las estudios de incidencia y prevalencia deben ser realizadas peridicamente, la
idealidad pasara por monitorizarlos e integrarlos dentro de una poltica local
sobre lceras por presin.
Como un instrumento para evaluar la evolucin de estas heridas puede utilizarse
el ndice de severidad.
Pueden utilizarse otras variables descriptoras al tiempo de evaluar el proceso.
Referidas a la lesin (estadiaje, nmero de lesiones, antigedad, volumen,
CONCLUSIONES :
Las lceras por presin pueden y deben de evitarse con unos buenos cuidados de
enfermera dentro de un plan general que incluye el trabajo multidisciplinar del
mdico , enfermera/o , paciente y familia . Hay que buscar el tratamiento ideal
para cada tipo de lcera y en muchos casos , utilizar diferentes tratamientos ,
segn se observe la evolucin .