Vous êtes sur la page 1sur 117

Universit Paris-VI

Orthopdie
Fractures - Gnralits
DCEM
2004 - 2005

Pr. Jean-Luc Lerat, Facult de Mdecine Lyon-Sud

Mise jour : 25 novembre 2004

2/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Sommaire

Sommaire
3

Sommaire

Chapitre 1 :

7
9
10
10
10
10
11
12
12
12
13
17
17
17
18
18
19
19
19
20
20
23
24

1.1
1.2
1.3
1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.5
1.5.1
1.5.2
1.5.3
1.6
1.6.1
1.6.2
1.6.3
1.6.4
1.7
1.7.1
1.7.2
1.7.3
1.8
1.9
1.9.1

25

1.9.2

26
27
28

1.9.3
1.9.4
1.9.5

29

Rappel morphologique des diffrents os du squelette


Dfinition des fractures
Etiologie des fractures
Mcanismes des fractures traumatiques
Traumatisme direct
Traumatisme indirect
Les fractures de fatigue
Les traits des fractures
Les fissures osseuses
Les fractures en bois vert
Les traits des fractures habituelles
Dplacement des fractures
La translation
Le chevauchement
Langulation
Le dcalage ou rotation
Conduite tenir devant une fracture des membres
Linterrogatoire
Lexamen
Le bilan radiographique
Evolution - La consolidation des fractures
Les facteurs qui influencent la consolidation
La consolidation des fractures diaphysaires est retarde par les
ostosynthses par plaques
La consolidation osseuse lors des enclouages centro-mdullaires foyer
ferm
La consolidation osseuse lors de la traction continue des fractures
Lappui est facteur de consolidation osseuse
Le choix du traitement

Chapitre 2 :

29
29
30
30
30

2004 - 2005

2.1
2.1.1
2.1.2
2.2
2.2.1

Gnralits sur les fractures des membres

Le traitement des fractures

Principes gnraux
La rduction
Limmobilisation : pltre ou ostosynthse ?
Le traitement orthopdique des fractures
Traitement des fractures non dplaces

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

3/117

Sommaire
31
32
38
38
39
39
40
41
41
42
43
43
43
44
45
46
46
50
51
52
52
56
61
66
66
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
77
79
83
83
83
84

4/117

2.2.2
2.2.3
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.3.5
2.3.6
2.3.7
2.3.8
2.3.9
2.3.10
2.3.11
2.3.12
2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.5
2.5.1
2.5.2
2.5.3
2.6
2.6.1
2.6.2

Rduction des fractures dplaces


La contention par un appareil pltr
Les principaux appareils platrs
Pltre thoraco-brachial
Pltre brachio-antibrachial
Le pltre pendant
Pltre davant-bras
Gouttire de main
Le pltre pelvi-pdieux
La gouttire cruro-pdieuse
La genouillre pltre ou pltre cruro-jambier
La botte pdieuse
Le pltre de Sarmiento
Le dorso-lombostat pltr
La minerve pltre
Traitement chirurgical des fractures ; principes gnraux des ostosynthses
Gnralits sur les vis et sur les plaques dostosynthse
Gnralits sur les clous centro-mdullaires
Fixateur externe
Complications des fractures
Les complications immdiates
Les complications secondaires
Complications tardives des fractures
Squelles des fractures
Les cals vicieux
Raideurs articulaires

Chapitre 3 :
3.1
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5
3.3
3.3.1
3.3.2

Les fractures en bois vert


Les fractures-dcollements piphysaires ; gnralits
Type 1 de SALTER et HARRIS
Type 2 de SALTER et HARRIS
Type 3 de SALTER et HARRIS
Type 4 de SALTER et HARRIS
Type 5 de SALTER et HARRIS
Squelles des fractures de lenfance
Les PIPHYSIODSES post-traumatiques
Traitement des cals vicieux

Chapitre 4 :
4.1
4.1.1
4.1.2

Les fractures de lenfant

Fractures de jambe

Etiologie
Lenqute clinique
Les traits de fractures et les dplacements

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Sommaire

4.1.3
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.2.5
4.2.6
4.2.7
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.4
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.5

85
85
85
86
87
87
88
89
90
92
92
92
93
94
96
96
97
97
102
105

Evolution
Mthodes thrapeutiques
Limmobilisation des fractures sans dplacement
Lextension continue
La rduction sur cadre de TRILLAT suivie de pltre
La mthode de SARMIENTO
Lassociation du pltre et de broches
Lostosynthse foyer ouvert
Lenclouage centro-mdullaire foyer ferm
Les indications thrapeutiques dans les fractures de la jambe
En fonction de lge
En fonction du trait de fracture
Indications en fonction du sige de la fracture
En fonction des lsions cutanes
Traitement des pseudarthroses de jambe
Traitement des pseudarthroses hypertrophiques
Traitement des pseudarthroses avec perte de substance osseuse
Traitement des pseudarthroses infectes
Traitement des cals vicieux de la jambe

Chapitre 5 :

105
106
107
107
115
115

2004 - 2005

5.1
5.2
5.2.1
5.2.2
5.3
5.4

Fractures de la diaphyse du fmur

Gnralits
Fractures diaphysaires des 2/4 moyens
volution
Traitement
Fractures sous-trochantriennes
Fractures diaphysaires basses ou supra-condyliennes

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

5/117

Sommaire

6/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Gnralits sur les fractures des membres

Chapitre 1
Gnralits sur les fractures
des membres
Les fractures ont des caractristiques et des volutions trs diffrentes en fonction de leur localisation sur le squelette (os plats, os longs, os courts) et en fonction de leur situation au niveau de los
lui-mme (diaphyse, mtaphyse ou piphyse).

1.1 Rappel morphologique des diffrents os


du squelette
Les os plats
Les os plats, comme le crne et lomoplate, nont pas des fonctions locomotrices. leurs fractures consolident toujours spontanment en raison de leur vascularisation abondante apporte en grande partie par les nombreuses insertions musculaires.
Les os courts
Les os du carpe et du tarse et les vertbres sont des os massifs qui ont comme caractristiques dtre porteurs de plusieurs surfaces articulaires dont lintgrit est indispensable pour
un bon fonctionnement des articulations voisines. Los est spongieux compact avec des
corticales solides.
Les os longs
Les os longs comportent une diaphyse et deux mtaphyses et piphyses.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

7/117

Gnralits sur les fractures des membres

La diaphyse
est longue, formant le canal mdullaire avec une corticale trs solide. Le fmur et le tibia
sont des os porteurs qui subissent des contraintes considrables. Ils ont des courbures
frontales et sagittales qui augmentent leur rsistance pour mieux supporter les contraintes
de compression, de tension et de torsion. La diaphyse des os longs est mal vascularise au
niveau du tiers moyen o la vascularisation provient surtout de la priphrie par les muscles
[2/3 externe par le prioste et les muscles qui sont insrs sur lui (cf schma)]. On comprend pourquoi une ostosynthse par plaque, comportant obligatoirement une rugination
des muscles afin dexposer los, risque de perturber la vascularisation (Plus quune ostosynthse par clou centro-mdullaire o lon nouvre pas le foyer de fracture).
Les piphyses
sont des zones spongieuses denses en priphrie et qui sont recouvertes de cartilages articulaires. Los spongieux est caractris par un systme de trabculations larges.
Les mtaphyses
sont situes la jonction des diaphyses et des piphyses.
Cest ce niveau que sigent les cartilages de croissance, ou cartilages de conjugaison,
responsables de la croissance en longueur des os longs. Ces cartilages de croissance qui apparaissent sur les radiographies comme des lignes ou des solutions de continuit, ne doivent
pas tre confondus avec des traits de fractures (faire des radiographies comparatives des 2
cts). Ils disparaissent la fin de ladolescence et fusionnent compltement chez ladulte.
Ce sont des zones trs actives surtout prs du genou (extrmit infrieure du fmur et extrmit suprieure du tibia, qui sont responsables de 80 % de la croissance en longueur du
membre infrieur) et loin du coude (extrmit suprieure de lhumrus et poignet qui sont
responsables de 75 % de la croissance en longueur du membre suprieur).
Les traumatismes des zones de croissance (fractures et dcollements piphysaires) peuvent
perturber la croissance en longueur lorsquils surviennent pendant lenfance et ladolescence. Ils peuvent crer une piphysiodse cest--dire un arrt de la croissance. Une piphysiodse peut tre totale, intressant toute la largeur du cartilage de croissance et donnant un
arrt complet de la croissance. Elle peut siger aussi sur une zone plus troite, nentranant

8/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Gnralits sur les fractures des membres

alors quun arrt localis de la croissance. Dans ces cas, la poursuite de la croissance dans
la zone voisine peut entraner une dviation de los (voir chapitre Les fractures de
lenfant page 69).
Le prioste
est une membrane priphrique, facile dcoller de los chez lenfant. Elle est plus ou
moins paisse et son paisseur diminue chez ladulte. La croissance en largeur des os dpend beaucoup du prioste.
Le prioste joue un rle important dans la consolidation des fractures. Il joue aussi un rle
de barrire entre los et les parties molles par exemple en freinant lextension de certains
processus pathologiques allant de los vers les parties molles (par exemple, lostomylite
et certaines tumeurs osseuses).

1.2 Dfinition des fractures


Une fracture est une rupture de la continuit dun os. Cela peut aller dune simple fissure osseuse
sans dplacement, jusqu une fracture trs comminutive (fracture nombreux fragments).
Une fracture peut tre ouverte ou ferme. Lorsque la peau est ouverte le foyer de fracture communique avec lextrieur et une surinfection est toujours possible et doit tre prvenue. On peut voir
de grosses pertes de substances cutanes et musculaires posant dimportants problmes thrapeutiques de couverture de los.
Une fracture ouverte est une fracture demble beaucoup plus grave que la mme fracture ferme
et les indications thrapeutiques sont trs diffrentes. Tant que la peau est intacte, il ny a aucun
risque de complication infectieuse de la fracture. Ds que la peau est ouverte il y a un trs gros risque dinfection qui peut retarder ou empcher la consolidation.

Fracture transversale des 2 os de la jambe (A) - Fracture comminutive (B) Fracture spirode (C) Fracture pathologique du fmur sur un os fragilis par une tumeur ostolytique (D)

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

9/117

Gnralits sur les fractures des membres

1.3 Etiologie des fractures

Les fractures traumatiques sont les plus frquentes.


Les fractures pathologiques concernent des os fragiliss par des processus ostolytiques :

soit une ostoporose (ex : fracture du col fmoral du vieillard)


soit une tumeur ostolytique. La fracture peut faire dcouvrir la tumeur. Le plus souvent
il sagit de mtastases mais parfois, de simples kystes osseux peuvent entraner des fractures, chez lenfant par exemple.

1.4 Mcanismes des fractures traumatiques


1.4.1 Traumatisme direct
Il sagit dun choc direct : soit par chute dobjet lourd ou impact lors dun accident de la route par
exemple, soit dune chute avec contact direct avec le sol.

Chute sur le coude pouvant produire une fracture supra-condylienne ou une fracture de lolcrne

1.4.2 Traumatisme indirect


Le traumatisme peut se faire en torsion, en traction, en varus ou valgus, en compression ou par un
mcanisme complexe. Los se fracture distance de lapplication des forces. Lexemple le plus typique est la fracture de la jambe du skieur qui tourne autour de son pied bloqu par le ski. Ce mme
mcanisme peut entraner des entorses des articulations avec ruptures ligamentaires.
Les vertbres se fracturent souvent par un mcanisme en compression, de mme que les plateaux
tibiaux ou le calcaneum. Lhumrus se casse par flexion indirecte aprs une chute sur la main.

10/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Gnralits sur les fractures des membres

Fracture du coude aprs chute sur la main

Torsion pouvant produire une fracture ou une rupture des


ligaments

1.4.3 Les fractures de fatigue


Les fractures de fatigue se produisent la suite dune multitude
defforts rpts sur un os.
La plus frquente sige au niveau du col des mtatarsiens
moyens qui est un lieu privilgi lors de la marche. Cest la fracture typique des jeunes recrues de larme qui lon impose de
longues marches auxquelles ils ne sont pas habitus. Elles peuvent aussi survenir chez des sportifs la suite dun surentranement (ex des fractures des danseurs et des coureurs). Ces
fractures sont souvent partielles et difficiles voir sur les radiographies (visibles la scintigraphie osseuse).

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

11/117

Gnralits sur les fractures des membres

1.5 Les traits des fractures


1.5.1 Les fissures osseuses
Les fissures se produisent lors de traumatismes minimes. Il ny a
quune fissure plus ou moins complte, sans aucun dplacement et le
trait peut tre difficilement visible sur les radios initiales. Souvent, on
voit mieux le trait sur des radiographies faites 15 jours plus tard, en
raison de lostoporose qui se dveloppe de part et dautre de la fracture dans les suites immdiates de toute fracture (Il est classique que
les fractures du scaphode carpien ne se voient parfois que sur les radios aprs une quinzaine de jours). Ces fractures consolident habituellement spontanment (seules les fissures du scaphode carpien et
du col fmoral peuvent consolider difficilement). Les fissures des petits os invisibles sur des radiographies simples peuvent, en cas de doute, justifier des examens complmentaires pour le diagnostic: scanner ou scintigraphie osseuse.

1.5.2 Les fractures en bois vert


(voir chapitre Les fractures de lenfant page 69).
Il sagit dune forme trs particulire de fracture diaphysaire ou mtaphysaire de lenfant. Une corticale est incompltement fracture et elle tient surtout grce au prioste qui joue le rle de charnire. Langulation est parfois importante mais les fragments sont stables et ne bougent pas lors
des manipulations lexamen, contrairement aux fractures habituelles des membres.

Fractures en bois vert de lavant-bras

12/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Gnralits sur les fractures des membres

1.5.3 Les traits des fractures habituelles


1.5.3.1 Trait de fracture transversal
Un trait transversal est li habituellement un traumatisme par choc direct trs violent. La peau est
souvent contuse par llment contondant, elle peut mme tre ouverte.
Ce type de fracture transversale est dit stable car lorsque la rduction (par traction sous anesthsie) aura permis de remettre les fragments lun en face de lautre, on pourra conserver la rduction par un pltre, cest le traitement orthopdique. On verra que les fractures transversales des
diaphyses se prtent trs bien aussi au traitement chirurgical par enclouage centro-mdullaire. Le
caractre transversal stable est favorable pour une reprise prcoce de la marche avec appui sur
le membre, aprs la mise en place dun gros clou lintrieur du canal mdullaire de los.

Fractures transversales de la jambe et du fmur

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

13/117

Gnralits sur les fractures des membres

1.5.3.2 Trait oblique ou spirode

Un trait de fracture oblique ou spirode rsulte de traumatismes indirects. Le trait de fracture tourne autour de la
diaphyse comme une spirale. Llment de torsion est
prdominant.
Lorsquil ny a pas de dplacement, la consolidation est
trs rapidement obtenue car la surface de contact des
fragments est importante.Il y a des fractures spirodes
courtes o le trait a quelques cm de longueur et des fractures spirodes longues o le trait peut avoir 12 cm ou
plus.
Lorsquil y a des dplacements, ils sont difficiles corriger et stabiliser par les mthodes orthopdiques. Des
dplacements secondaires peuvent en effet se reproduisent cause de la contraction des muscles qui tend crer
un chevauchement et une translation des fragments,
mme sous pltre.

1.5.3.3 Fractures comminutives


Les fractures comminutives se caractrisent par le fait quil y a plus de 2 fragments osseux et quelquefois une grande quantit de fragments. Souvent il ny a quun fragment intermdiaire en aile
de papillon cest la forme la plus simple des fractures comminutives.
Elles surviennent au cours de traumatismes directs ou complexes trs violents et sont souvent accompagnes de lsions des parties molles, des muscles des vaisseaux et des nerfs. Elles sont particulirement instables.
Une ouverture cutane, frquente dans ces cas, contre-indique toute ostosynthse ferme et le
fixateur externe est alors frquemment utilis.
Dans les fractures fermes on peut raliser un enclouage foyer ferm (en ajoutant un dispositif de
verrouillage pour empcher la rotation des fragments.

14/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Gnralits sur les fractures des membres

Fracture avec aile de


papillon

Fractures comminutives du tibial, du genou et de lpaule

Fracture double
tage

1.5.3.4 Fractures double tage


Dans les fractures double tage, il y a 2 traits de fractures transversaux ou obliques qui sparent
un moins grande. Ces fractures sont instables. Le fragment intermdiaire peut avoir une vascularisation trs prcaire en raison de la sparation complte du reste de los et la consolidation peut en
tre retarde. Le traitement orthopdique sera difficile car lon naura aucune prise sur le fragment
intermdiaire. Le traitement chirurgical devra viter de dvasculariser ce fragment ce qui exclut
une ostosynthse par plaque au profit dun clou cento-mdullaire.

1.5.3.5 Les fractures engrenes

On dit que les fragments sont engrens


lorsquil y a impaction dun fragment dans
lautre. Cela ne se produit que dans les
piphyses et les mtaphyses qui sont
riches en os spongieux. Ces fractures consolident bien, mais il faut se mfier des
dplacements secondaires (fractures frquentes au col du fmur et au col de
lhumrus et lextrmit infrieure du
radius).

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

15/117

Gnralits sur les fractures des membres

1.5.3.6 Les fractures par compression

Les fractures par compression sont caractristiques


des fractures des corps vertbraux. La partie antrieure du corps se tasse alors que le mur postrieur
reste intact. La consolidation est rapide mais il y a
un tassement rsiduel avec une vertbre qui prsente une forme trapzodale.

1.5.3.7 Les fractures-arrachement des apophyses


Les insertions sur les os de certains tendons peuvent tre arraches lors de traumatismes (souvent
lis au sport). On peut voir un dplacement du fragment osseux qui sexplique par la rtraction du
muscle correspondant : Grand et petit trochanter, trochiter de lhumrus, pitrochle, tubrosit tibiale, stylode du 5me mtatarsien sont les tubrosits ou apophyses le plus souvent arraches. Seul
le traitement chirurgical prcoce peut permettre une fixation solide et en bonne position des fragments (par des petites vis ou des fils trans-osseux)

Fracture du petit trochanter

Fract. du grand trochanter

Fracture de la tubrosit tibiale

16/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Gnralits sur les fractures des membres

1.6 Dplacement des fractures


De nombreuses fractures ne se dplacent pas (cf ci-dessus : fractures de fatigue, fissures et certaines fractures de lenfant). Un dplacement ne peut svaluer que si lon dispose de deux clichs de
face et de profil. Un dplacement peut combiner plusieurs dplacements lmentaires.

1.6.1 La translation
La translation peut tre plus ou moins importante. Les fragments peuvent rester accrochs par une partie de la surface fracturaire. Au
maximum la translation est telle quil ny a plus aucun contact entre les
fragments et quil se produit alors un chevauchement.

1.6.2 Le chevauchement
Le chevauchement correspond un recouvrement longitudinal des fragments en prsence. Il nexiste dans les fractures
transversales, que sil y a une translation
complte. Dans les fractures obliques ou spirodes, le chevauchement est trs frquent et
il se combine la translation.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

17/117

Gnralits sur les fractures des membres

1.6.3 Langulation
Langulation existe dans le plan frontal : en abduction ou en valgus et en adduction ou en varus ou dans le plan sagittal : angulation antrieure ou antecurvatum
et angulation postrieure encore appele recurvatum. Cest probablement le type
de dplacement le plus important corriger en raison des squelles possibles trs
gnantes surtout au niveau du membre infrieur. Le moindre dfaut angulaire est
susceptible davoir un retentissement sur la fonction des articulations sus et sous
jacentes. Une consolidation en varus de la jambe, par exemple, entranera une
surcharge interne du genou et de la cheville.

1.6.4 Le dcalage ou rotation

Rotation externe du fragment distal

Cal vicieux en rotation externe

Le dcalage ne doit pas tre confondu avec la translation. Cest le dplacement le plus difficile
apprcier sur les radios. Les radiographies ne permettent quune approximation dans les fractures
transversales. Dans les fractures obliques, la rotation est plus visible. Lexamen visuel comparatif
avec lautre ct montre les gros dfauts de rotation.
Les dplacements sont presque toujours combins et ils doivent soigneusement tre analyss dans
les 3 plans.
Les consolidations dites vicieuses en rotation peuvent tre trs gnantes. On peut les mesurer
prcisment avec le scanner.

Ds larrive, il faut tablir la carte didentit de la fracture.


Une fracture se dfinit par lnumration de toutes ses caractristiques et le mdecin qui reoit un
bless doit tablir une vritable carte didentit de la fracture en notant : le ct atteint, le ou
18/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Gnralits sur les fractures des membres

les os fracturs, le niveau, la forme du trait et des fragments, les dplacements dans les 3 plans,
louverture ou non de la peau et les lsions des parties molles (muscles, nerfs, vaisseaux).

1.7 Conduite tenir devant une fracture des


membres
Prenons pour exemple, une fracture diaphysaire du membre infrieur (fmur ou tibia).

1.7.1 Linterrogatoire
Un interrogatoire prcis est indispensable et senquiert des modalits prcises de laccident (sport,
route, accident du travail. etc...)

Lhoraire est important, surtout dans les fractures ouvertes, o le risque dinfection est
dautant plus important que le dlai est long avant le nettoyage du foyer et lantibiothrapie.
La douleur est constante et le bless a peru un craquement douloureux caractristique.
Limpotence du membre est complte.
Le mcanisme du traumatisme doit tre reconstitu par linterrogatoire.

1.7.2 Lexamen

Lexamen recherche demble les signes de choc


Les signes de choc sont trs frquents : pleur, lipothymies, acclration du pouls et surtout
chute de la tension artrielle (qui nest pas toujours lie une hmorragie correspondante
mais en rapport avec la douleur, quil faut calmer). Certaines fractures, mmes fermes, sont
rputes trs choquantes non seulement par lhmorragie qui peut les accompagner (une fracture diaphysaire du fmur peut trs bien saccompagner dun hmatome de 500 ml 1 litre),
mais le choc peut sexpliquer par le seul dplacement de la fracture. Une cuisse qui prsente
une angulation ou un important chevauchement, voit le choc cder ds lors que le membre est
immobilis en bonne position et surtout, avec linstallation dun systme de traction longitudinale qui rduit ou, au moins, aligne la fracture (une simple traction manuelle au dbut).
Lexamen cherche ensuite faire le bilan local du membre fractur aprs avoir limin, chez
un polytraumatis, lexistence dautres fractures associes.

Il faut voir et palper :

Localiser la fracture par la douleur.


Le dplacement. Une angulation et un vice de rotation sont souvent vidents au premier coup
dil, par lexamen comparatif avec le membre oppos. On peut trs bien essayer de changer

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

19/117

Gnralits sur les fractures des membres

dlicatement la position pour rduire un dplacement important et diminuer ainsi les consquences du dplacement osseux sur les lments vasculo-nerveux (pouls et sensibilit)
La peau peut tre contuse, prsentant un aspect bleut cause de limpact, ou un aspect dmaci. Une esquille osseuse peut pointer sous la peau et la menacer douverture de dedans en
dehors. Dautres impacts peuvent permettre de reconstituer le mcanisme du traumatisme.
Louverture cutane, si elle existe, est note ainsi que la taille de la plaie et laspect de ses
bords. Ses consquences sont importantes (cf chapitre des complications). Il faut noter si elle
est souille par de la terre, des graviers, des dbris de verre, de lherbe, du goudron des fragments de tissu etc...
Il faut noter immdiatement ltat vasculaire et nerveux du membre (recherche des pouls priphriques, sensibilit et chaleur des extrmits et motricit distale).
Si la fracture est vue plus tard, lexamen est perturb par :
ldme parfois trs important,
les ecchymoses envahissent le membre partir du foyer de fracture,
les phlyctnes cutans qui peuvent se dvelopper sur la peau et gner le traitement ultrieur (empchant la confection dun pltre ou obligeant diffrer les interventions dostosynthse).

1.7.3 Le bilan radiographique


Les radiographies viennent ensuite confirmer le diagnostic fait par lexamen clinique. Il doit comporter au moins un clich de face et de profil de los comprenant aussi les articulations sus et sous
jacentes. Tous les dplacements seront ensuite nots et lon sera alors en mesure de choisir le traitement le plus adquat aprs avoir ainsi valu toutes les caractristiques de la fracture et les lments du pronostic.

1.8 Evolution - La consolidation des fractures


Une fracture est une solution de continuit brutale qui perturbe lappareil locomoteur par linterruption de la transmission des charges. Cela dclenche un processus de rparation qui est lostogense rparatrice avec reconstitution de la continuit solide de los.
La fracture vient perturber un tissu structur, vivant, vascularis et en perptuel remodelage, qui
assure sa maintenance biologique et mcanique. Cest parce que le collagne, les minraux et la
substance fondamentale sont perptuellement remplaces, que los voit sa fonction se prenniser
( un rythme qui ralentit dailleurs avec lge).
Il importe avant tout de ne pas gner lostognse naturelle mais plutt de la favoriser. La qualit
de la consolidation sera directement lie au choix du traitement. Mais avant dindiquer les moyens
thrapeutiques il importe de bien connatre les modalits de la consolidation des fractures.
La consolidation est un phnomne physiologique complexe au cours duquel on assiste la cicatrisation du tissu osseux. La consolidation doit beaucoup au prioste lhmatome prifracturaire
et aux sollicitations mcaniques. Nombreuses ont t les thories concernant la consolidation de
20/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Gnralits sur les fractures des membres

los mais on peut aujourdhui faire schmatiquement la synthse suivante :


Toutes les fractures consolident en traversant 3 phases principales :
1er stade : Lhmatome - La raction inflammatoire (J 1 J 20)
Tout foyer de fracture est envahi par un hmatome. Cet hmatome se transforme rapidement
et sorganise avec lapparition de no-vaisseaux provenant des tissus sains environnants.
Du tissu fibreux vascularis remplace peu
peu lhmatome. La prolifration cellulaire est
dj intense 24 heures aprs laccident. Les
extrmits osseuses sont dvitalises sur plusieurs millimtres.
2me stade : Le cal conjonctif (J 20 J 30)
Le foyer de fracture acquiert peu peu une certaine stabilit grce au dveloppement de ce
cal fibreux, on dit quil senglue . La mobilit diminue, les fibres collagnes sont remplaces par des sels minraux qui se dposent. Le tissu fibro-vasculaire prsente une mtaplasie cartilagineuse puis osseuse dfinissant alors un cal primaire.
Lapport vasculaire augmente la tension doxygne responsable de la transformation des
chondrocytes priphriques en ostocytes. De plus des ostoclastes apparaissent qui commencent rsorber les extrmits osseuses dvitalises. La quantit de chondrocytes est variable, elle est plus importante si des mouvements excessifs existent aux extrmits. Dans
le mme temps, une activit identique a commenc dans la rgion mdullaire.
3me stade : Lossification du cal (J 30 J 60)
Les cellules osseuses envahissent le cal conjonctif et le cal osseux commence apparatre
sur la radio progressivement, partir du 30me jour, plus tt chez lenfant et plus tard chez
le vieillard. Il y a un cal priost qui se dveloppe en priphrie et un cal endost qui se
forme dans la cavit mdullaire. Les contraintes en compression et en traction sont trs utiles au dveloppement du cal. Le cal se modle et sorganise en formant une jonction efficace entre les 2 fragments, condition que lespace entre eux soit minime et que la brche
prioste soit petite. Mme si les fragments osseux ne sont pas en face lun de lautre, le cal
priphrique peut nanmoins sunir au cal endost.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

21/117

Gnralits sur les fractures des membres

Transformation du cal fibreux en cal osseux

Quelques cas de cals osseux obtenus par le pltre

Finalement, les ostoclastes peuvent atteindre et traverser le trait de fracture grce aux novaisseaux et les ostoblastes vont reconstituer un systme osseux haversien normal. La
formation dune nouvelle corticale avec rtablissement dune continuit entre les canaux
de Havers (cf cours dhistologie), nest possible que sil ny a plus de tissu fibreux dans
lespace. Le cal sadapte ensuite aux conditions mcaniques et se corticalise pendant de
nombreux mois.
Le cal se remodle et sadapte ds quil est soumis aux contraintes de lappui. Toute trace
de la fracture peut mme disparatre chez un enfant, mais ce phnomne est moins net chez
ladulte. Chez lenfant, on peut mme voir se corriger des petits dfauts angulaires. Les dfauts de rotations par contre ne sont pas susceptibles de se corriger spontanment.
Chez ladulte on ne peut esprer aucune modification lorsquil existe des dfauts daxes.
Outre les facteurs mcaniques, des facteurs circulatoires, hormonaux, nutritionnels, biolectriques, interviennent dans la consolidation dans des proportions difficiles quantifier.
Nous tudierons surtout les facteurs lis la localisation, aux complications et au traitement.

22/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Gnralits sur les fractures des membres

1.9 Les facteurs qui influencent la


consolidation

La consolidation varie avec le type dos concern :


Los spongieux consolide en 6 semaines (mtaphyses et piphyses sont riches en spongieux).
Los cortical des diaphyses consolide plus lentement, en 9 18 semaines.
La consolidation varie avec lge :
lenfant consolide prcocement, mais la rapidit de la consolidation diminue avec lge et atteint ses plus longs dlais chez le vieillard (Ex : pour un fmur, entre 4 et 8 semaines, alors
que chez ladulte le dlai est de 3 6 mois).
Les cals de lenfant peuvent se remodeler beaucoup, contrairement ceux de ladulte.
La consolidation est retarde par une immobilisation insuffisante du foyer de fracture.
La consolidation est impossible si les fragments sont maintenus carts lun de lautre par des
parties molles interposes (muscles, par exemple) ou par un excs de traction avec un cart
large entre les fragments.
La consolidation est toujours perturbe sil y a une infection. Il nexiste jamais dinfection
spontane sur une fracture ferme. Les infections surviennent toujours sur des fractures
ouvertes ou sur des fractures opres par ostosynthse avec apport de germes pendant lopration (par une faute dasepsie). Le matriel joue alors un rle de corps tranger et il empche,
par sa prsence, la gurison dune infection et par l mme, la consolidation. Il faut lenlever
(et si possible le remplacer par un fixateur externe). Linfection osseuse ou ostite aboutit
une dvascularisation osseuse et lablation du tissu osseux mortifi est ncessaire. Labsence
de consolidation est frquente dans ces cas qui justifient des oprations de nettoyage et dexcision de lostite et des greffes osseuses sont souvent ncessaires. Il est toujours difficile
dobtenir la consolidation dans ces conditions et les dlais sont longs.
La consolidation est perturbe lorsque la vascularisation de los est diminue ou supprime
par le trait de fracture (ex : tte fmorale dans les fractures du col ou fracture du scaphode
carpien) car un des fragments est alors pauvre en vaisseaux.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

23/117

Gnralits sur les fractures des membres

Schma montrant la dure moyenne de consolidation des fractures de ladulte

1.9.1 La consolidation des fractures diaphysaires est retarde


par les ostosynthses par plaques
Une ostosynthse foyer ouvert provoque demble plusieurs inconvnients par rapport une
consolidation spontane. En effet, lvacuation de lhmatome fracturaire, lors de labord du foyer
de fracture pour raliser la rduction et la fixation mtallique, va priver le foyer dun lment dont
le rle est important, comme nous lavons vu plus haut. Ceci explique en grande partie le retard
apport la consolidation. Par ailleurs le geste chirurgical lui mme, avec ses manuvres de rduction et lexposition obligatoirement large des fragments pour placer une plaque, entrane des
lsions des vaisseaux qui risquent de retentir sur la vascularisation des extrmits osseuses et sur
la rapidit des mcanismes de la consolidation.
Dautres facteurs sont lis au caractre rigide de lostosynthse. Lorsquil y a une ostosynthse
rigide, le cal osseux externe ne se dveloppe pas ou trs peu. La consolidation se fait lentement par
la formation dos cortical nouveau entre les fragments osseux. Cest ce qui se produit lors dune
ostosynthse par plaque visse. La plaque prend en charge les contraintes et court-circuite le foyer
dostosynthse. La rigidit de los et de la plaque peut tre amliore par la mise en compression
des fragments (par un systme spcial utilis lors de lopration), mais la consolidation se fait nanmoins sans cal extrieur notable et trs lentement. Cest la raison pour laquelle il ne faut pas enlever le matriel dostosynthse trop rapidement. On admet que le dlai de 18 mois est
24/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Gnralits sur les fractures des membres

indispensable pour enlever une plaque, afin que la corticalisation soit suffisante.
Le cal obtenu aprs une ostosynthse rigide par plaque est longtemps beaucoup plus fragile que
le cal volumineux obtenu spontanment par le traitement orthopdique. Ceci sexplique en particulier par le volume du cal et le calibre de los. Lors dune ostosynthse par plaque, le cal ne dpassera que trs peu ou pas du tout, le diamtre de los normal et tant que la corticalisation complte
ne sera pas obtenue, il sera fragile et susceptible de se recasser (do le nombre important des fractures itratives aprs ablation de matriel trop prcoce). Au contraire, le cal obtenu spontanment
par le traitement orthopdique a un trs gros diamtre, qui est bien suprieur au diamtre de los
normal et sa solidit est proportionnelle limportance du diamtre.

Consolidation dun tibia denfant avec le traitement orthopdique. Remodelage du cal entre 8 mois et 29 mois

Fractures du tibia et du fmur parfaitement rduites et fixes par des plaques, avec consolidation anatomique, mais
sans cal exterieur visible

1.9.2 La consolidation osseuse lors des enclouages centromdullaires foyer ferm


Ce type dostosynthse ne prsente pas les inconvnients signals pour les ostosynthses par pla-

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

25/117

Gnralits sur les fractures des membres

que, foyer ouvert. Lopration consiste introduire dans la diaphyse par lextrmit de los (du
fmur, du tibia ou de lhumrus) un gros clou du calibre du canal osseux, sans ouvrir la fracture.
La rduction se fait par traction sur une table dopration spciale (table orthopdique) qui permet
dobtenir lalignement des fragments. Lintroduction du clou centro-mdullaire se fait par lextrmit proximale de los par une courte incision et sous le contrle de lamplificateur de brillance et
avec cran tlvis. Labsence douverture du foyer de fracture vite la dvascularisation des fragments et prserve lhmatome prifracturaire.
Un enclouage centro-mdullaire est solide et permet une mobilisation et une reprise de la marche
avec appui progressif rapide (lorsquil sagit de fractures simples). Les sollicitations mcaniques
activent la consolidation grce une succession frquente de sollicitations en compression et en
traction. La qualit du cal est quivalente celle dun cal spontan et la protection par le clou permet un appui prcoce.
Lenclouage centro-mdullaire est la mthode de choix dans les fractures diaphysaires o elle doit
compltement remplacer les plaques visses. Par contre, dans les fractures mtaphysaires on peut
utiliser des plaques visses, bien que lenclouage clavet ou verrouill ( laide de vis transversales qui traversent los et le clou) puisse aussi tre utilis avec succs.

Bonne qualit habituelle du cal obtenu aprs enclouage centro-mdullaire au tibia, lhumrus ou au fmur

1.9.3 La consolidation osseuse lors de la traction continue des


fractures
Lenclouage centro-mdullaire ne peut malheureusement pas tre ralis dans tous les cas de fractures diaphysaire des os longs, en particulier chez lenfant o il est contre-indiqu, en raison du risque trs important que lon ferait courir la croissance si lon traversait le cartilage de conjugaison
mtaphysaire. On peut nanmoins utiliser la mthode de Mtaizeau avec de petits clous lastiques
dans certains cas (voir plus loin).
La traction osseuse reprsente parfois un excellent moyen. Pour les fractures diaphysaires du fmur
de lenfant, par exemple, lextension est ici bnfique car elle assure rduction et contention par

26/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Gnralits sur les fractures des membres

lalignement des fragments. Elle rtablit la longueur initiale des muscles et elle favorise la mobilisation des articulations. Cette mobilisation entrane aussi des mouvements dans le foyer de fracture
mais ces contraintes, si elles ne sont pas excessives, entranent un effet stimulant sur la consolidation.
La traction peut tre applique sur un dispositif adhsif (pour les enfants lgers) ou par lintermdiaire dune broche de traction chez les enfants plus grands. Il faut viter les complications infectieuses au niveau de la broche de traction avec une bonne technique de mise en place et de bonnes
conditions dasepsie.
Il faut ensuite surveiller la traction pour viter quelle ne soit trop importante et viter de crer un
cart entre les fragments (radiographies successives). Au prix de quelques prcautions, il ny a pas
de complications lies ce traitement.
Limmobilisation pltre qui fait suite cette traction aprs quelques semaines, est bnfique aussi
car elle nentrane pas une immobilisation rigoureuse et les petits mouvements favorisent la consolidation. Cependant, certains types de mouvements sont nfastes pour lvolution du cal, ce sont
les torsions et les mouvements en flexion qui dforment le cal. Les contraintes favorables sont en
compression et en traction.
La traction continue des fractures est rarement un traitement utilis jusquau bout et un pltre prend
le relais. Chez ladulte, la traction continue laide dune broche trans-osseuse et dun trier est un
traitement dattente lorsque lon ne peut faire le traitement par une mthode classique en raison de
conditions locales dfavorables ou de conditions gnrales critiques, chez un polytraumatis qui
ncessite des soins plus urgents.

Traction colle pour rduction du fmur de lenfant


Traction par broche dans les condyles, le calcaneum ou lolcrne

1.9.4 Lappui est facteur de consolidation osseuse


La mise en appui prcoce de toute fracture est bnfique si la rduction nest pas menace. Lappui
sera immdiat sur les fractures diaphysaires transversales, aprs la mise en place dun clou. Il sera
bien sr plus tardif aprs la rduction orthopdique dune fracture et la confection dun appareil
pltr (au minimum 6 semaines pour une fracture de jambe de ladulte et aprs confection dun
nouvel appareil dit de marche).

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

27/117

Gnralits sur les fractures des membres

1.9.5 Le choix du traitement


Le choix de la mthode de traitement repose sur la connaissance des mcanismes de consolidation
et il importe, en premier lieu, de ne pas gner la consolidation. La difficult du traitement des fractures rside dans le choix du procd le plus adapt la localisation de la fracture, aux conditions
locales et gnrales (ge et tat gnral) et qui ne perturbera pas la consolidation mais tout au contraire, la favorisera.
Le choix dune ostosynthse au lieu du traitement orthopdique est licite si le risque dinfection
est nul ou minime et si le bnfice pour la reprise de la fonction est vident. Si ces deux conditions
ne sont pas runies, il vaut mieux sadresser au traitement orthopdique.
Les deux mthodes sont complmentaires et elles ncessitent toutes deux beaucoup de soin et une
surveillance stricte.
Les indications thrapeutiques dpendent de ces nombreux facteurs et sont trs variables galement
en fonction des habitudes de chaque chirurgien. Il ne saurait tre question de traiter les indications
en un seul chapitre et elles seront dtailles pour chaque fracture dans le chapitre correspondant.
Nous allons tudier les diffrentes modalits thrapeutiques et leurs principes gnraux

28/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

Chapitre 2
Le traitement des fractures
2.1 Principes gnraux
Dans la priode initiale, il faut :

Calmer la douleur et traiter le choc sil existe, avant tout.


Immobiliser provisoirement par une attelle plastique ou gonflable.

Ds quun bilan clinique complet a pu tre fait, le bilan radiologique est ralis et il permet de juger si une simple immobilisation peut suffire ou sil faut au contraire envisager une rduction.
La prsence de lsions viscrales ou crniennes associes fait toujours passer au deuxime plan le
traitement des fractures des membres.
Toute plaie sera dbride, pare et ferme sur un drainage efficace si elle est frache.
Le drainage aspiratif de Redon est le plus efficace et le rigoureux.
Une plaie ne sera pas ferme si elle est souille, en particulier par de la terre, ce qui ferait courir
le risque dune surinfection germes anarobies.
Le traitement antibiotique prventif sera systmatique, de mme que la prvention du ttanos (srothrapie et vaccination).
Dans la deuxime priode, la mthode choisie devra assurer :

La consolidation per primam de la fracture dans de bonnes conditions.


La rcupration fonctionnelle du membre.
Lvolution sera fonction de la qualit de la rduction et de la contention.

2.1.1 La rduction
La rduction sera ralise sous anesthsie gnrale, le plus souvent, ou sous anesthsie loco-rgionale (par exemple, pour le poignet). Les manuvres seront dictes par lanalyse du dplacement
sur les radiographies de face et de profil. Chaque cas est un cas particulier. La traction est llment constant toute rduction. Elle peut tre applique manuellement ou par des systmes externes divers. Elle doit tre trs progressive.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

29/117

Le traitement des fractures

2.1.2 Limmobilisation : pltre ou ostosynthse ?

Limmobilisation pltre : elle est indique dans les fractures non dplaces ou faciles rduire. La confection dun pltre ainsi que la surveillance obissent des rgles strictes.
La rduction chirurgicale et lostosynthse sont indiques lorsque la rduction est impossible par les mthodes orthopdiques (par ex : avant bras de ladulte) ou lorsque la tentative de
rduction orthopdique sest avre insuffisante. Une rduction chirurgicale est indique dans
les fractures articulaires o le rtablissement anatomique des surfaces articulaires est indispensable pour prserver la fonction. Une ostosynthse est aujourdhui systmatiquement indique pour les fractures diaphysaires cause des avantages de lenclouage centromdullaire.

Les avantages de lostosynthse sont :

La stabilit du foyer de fracture


La possibilit de rducation rapide des articulations voisines
La reprise dappui prcoce aprs les enclouages centro-mdullaires stables
Un sjour hospitalier court
Un rtablissement rapide de la fonction

Les inconvnients de lostosynthse sont :


Une anesthsie plus longue que pour le traitement orthopdique
Un risque dinfection possible (retard de consolidation et pseudarthrose avec ostite)
Une instrumentation plus ou moins complexe est indispensable
Dans les 2 cas une prvention des complications thrombo-emboliques doit tre systmatique.

2.2 Le traitement orthopdique des fractures


Le traitement orthopdique comprend la manuvre de rduction et la contention des fractures.

2.2.1 Traitement des fractures non dplaces


Les fractures non dplaces sont simplement pltres. Des radiographies de contrle de la fracture
sous pltre sont ralises ensuite et elles seront rptes intervalles variables pour dpister les dplacements secondaires (au 5me et au 15me jour pour une fracture instable du poignet).

30/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

2.2.2 Rduction des fractures dplaces


La rduction est ralise par des manuvres adaptes aux diffrentes localisations.
On doit toujours combiner des manuvres dictes par la nature des dplacements tudis sur les
radiographies. Lorsquil y a un important chevauchement des fragments, la simple traction peut se
rvler insuffisante et il faut parfois imprimer une forte angulation pour dsenclaver les fragments
(comme dans la fracture du poignet).
On peut saider de dispositifs de traction permettant une action plus progressive et prolonge. Par
exemple, lutilisation des doigts japonais permet de tirer sur les doigts pendant quun poids est
appliqu sur lavant-bras afin dobtenir la rduction progressive des fractures des 2 os de lavant
bras ou de lextrmit infrieure du radius (obtenues en gnral en 10 20 mn)

Rduction manuelle dune fracture


trs dplace

Rduction progressive par traction sous AG

Des contrles radiographiques ou radioscopiques permettent de guider les manuvres complmentaires pour parvenir une rduction correcte. Le pltre est ensuite confectionn dans la position de rduction.
Pour le membre infrieur, on peut installer une traction continue. On utilise souvent une broche
trans-osseuse et un trier de traction. Cette mthode, comme nous lavons vu plus haut, peut tre
utilise comme procd de rduction et dattente lorsquil existe des plaies et quune ostosynthse
est prvue dans un 2me temps. On peut galement utiliser cette mthode de traction continue comme seul traitement jusqu la consolidation et confectionner au bout de 6 semaines un pltre (exemple des fractures du fmur trs comminutives ou des fractures chez des sujets inoprables pour
dautres lsions associes). Cest aussi la mthode de traitement des fractures du fmur de lenfant
pour lesquels on installe une traction colle oriente au znith pendant 3 semaines, avant de confectionner un pltre.
Pour la rduction sous anesthsie des fractures, on peut saider de dispositifs de traction
particuliers : cadre de TRILLAT pour les fractures de la jambe, permettant le contrle par radioscopie tlvise.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

31/117

Le traitement des fractures

Cadre de traction de Trillat et trier calcanen

Confection du pltre sur jersey et mousse

Rduction vrifie par radioscopie F et P

Changement aprs 30 45 j pour un pltre en flexion lgre

2.2.3 La contention par un appareil pltr


Les bandes pltres sont de plus en plus remplaces, actuellement, par des bandes en rsine. Le
pltre est nanmoins plus facile modeler pendant son application sur un membre et on peut le
travailler pendant quelques minutes avant quil durcisse, contrairement la rsine qui polymrise rapidement. Le pltre a linconvnient dtre plus pesant. Les principes de ralisation sont les
mmes et la surveillance de tous les appareils dimmobilisation obit aux mmes principes.

2.2.3.1 Confection dun pltre


La confection dun pltre demande beaucoup de soin. Les problmes sont diffrents sil sagit dun
pltre appliqu sur la colonne ou lextrmit dun membre, au poignet par exemple.
Il sajoute aux difficults techniques proprement dites de la confection du pltre, des difficults
supplmentaires sil faut en mme temps assurer la rduction dune fracture et modeler le pltre.

32/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

Le pltre prend vite et il faut donc tre trs rapide et avoir beaucoup dentranement, dans certains cas, pour parvenir finir le pltre avant quil ne soit trop tard pour le modeler, le travailler, le
lisser.
Un pltre doit rester lger, bien ajust, toujours bien garni et il faut toujours le fendre avec une scie
quand il est circulaire afin dviter la compression dans lventualit dun dme.
Il doit immobiliser les articulations sus et sous-jacentes la fracture.
Le matriel
On doit tout prparer lavance pour ne pas tre pris de court par le durcissement. Les bandes pltres ont des tailles variables et elles doivent tre choisies en fonction de limportance de lappareil faire. Ne pas les sortir de lemballage protecteur trop longtemps
lavance.
Plusieurs catgories de bandes pltres existent qui possdent des temps de prise diffrents.
On a intrt prendre des bandes prise plus lente si lon prvoit une confection plus longue, par exemple pour un lombostat.
Le jersey tubulaire
Un jersey est droul sur le membre. Il doit avoir un calibre bien adapt la taille
du membre pour viter des plis et des reliefs qui pourraient entrer en conflit avec la
peau. On peut mettre deux paisseurs de jersey ce qui aura de plus lavantage de faciliter louverture, au moment de lablation de lappareil. Les bagues seront enleves lors dun pltre au membre suprieur.
Le matriel de rembourrage
Il varie selon les habitudes de chacun. Le coton simple doit tre vit car il est trop
mouillable. Le coton card est utilis par certains mais il nest pas facile rpartir
de faon homogne. Il est plus pratique dutiliser des bandes spciales en mousse
ou en tissu ar, que lon peut rpartir la demande en garnissant les zones protger. Les plaques de feutre sont utilises surtout pour garnir les reliefs osseux pour
les pltres volumineux (colonne ou pelvi-dorso-pdieux).
Rgles gnrales pour confectionner un pltre
1.

2004 - 2005

On peut confectionner une simple gouttire pltre, ralise par une plaque faite de
plusieurs paisseurs de bandes pltres. Le nombre dpaisseurs dpend du volume du
segment immobiliser (de 6 pour un poignet 12 pour une jambe). Lattelle est ensuite taille aux dimensions exactes du membre et ajuste.
Le temps de trempage de lattelle est variable selon les marques (10 30 secondes)
dans une eau tide 25. Lessorage se fait avec prcautions pour ne pas trop liminer
de pltre. Lattelle est tire et ensuite applique sur le membre recouvert de jersey et
garni. Une bande lastique rapidement droule par dessus le pltre en vitant toute
striction, permet de le maintenir 2 3 minutes pendant la prise et la bande sera remplace ensuite par une bande sche. Ce type de pltre peut tre circularis ultrieurement lorsque le risque ddme diminue. La circularisation se fait simplement en
droulant quelques tours de bandes de pltre par-dessus

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

33/117

Le traitement des fractures

Confection dune gouttire pltre simple avec une attelle faite de plusieurs paisseurs. Essai dapplication sur le
membre pour ajuster la taille. Mise en place dun jersey + capitonnage avec des bandes de mousse.

Lattelle est trempe puis essore et aapplique sur le bras et moule avec des bandes de gaze
Exemple de la prparation dune attelle pour fabriquer une gouttire pour lavant-bras ou la jambe

2.

34/117

On peut confectionner aussi un appareil pltr circulaire avec des spires renforces
par une attelle faites avec quelques couches, puis nouveau des spires circulaires. Cet
appareil est plus rsistant quune simple attelle.

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

Confection dappareils pltrs circulaires bien garnis

Un pltre circulaire au niveau dun membre peut tre confectionn de 2 faons :

La premire mthode consiste drouler les bandes sans les serrer, lisser soigneusement pour le rendre homogne (et augmenter sa rsistance) et le modeler
soigneusement. On attend que le pltre soit sec et dur pour le fendre la scie lectrique. On doit alors donner 2 traits de scie rapprochs de 5 mm et enlever le pltre entre ces 2 traits. Cest la manire classique. On pourra carter les berges
secondairement, en cas ddme.
La deuxime mthode consiste drouler les bandes en les serrant fortement par
dessus une garniture paisse et bien lisser et modeler jusqu la prise. Mais il
ne faut pas attendre que tout soit sec et dur pour fendre le pltre : on le fait alors
avec un bistouri, au moment prcis ou le pltre prend la consistance dun carton
un peu humide. Le bistouri coupe le pltre sans danger pour la peau sous jacente
si le rembourrage a t abondant. On voit alors les 2 berges du pltre scarter ds
la progression du bistouri et le pltre sche sans provoquer de compression du
membre. Ainsi le pltre est mieux adapt la forme du membre.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

35/117

Le traitement des fractures

Pltre circulaire ouvert aprs schage avec la scie lectrique - Pltre circulaire fendu avec un bistouri au
moment de la prise. Il faut que lpaisseur de la garniture soit importante pour protger la peau.

TOUT PLTRE CIRCULAIRE DOIT TRE FENDU


afin dviter une compression due ldme.
Un pltre circulaire na pas besoin dtre pais puisque sa rsistance est grande, comme celle de toute structure tubulaire , il est donc relativement lger, alors quune
attelle comprenant jusqu 12 paisseurs est plus lourde.
Les extrmits des appareils pltrs doivent tre particulirement soignes. Le jersey
est rabattu sur le pltre et une ou deux circulaires de pltre recouvrent le rebord. Le
lissage permettra un finissage soign.
Il ne faut pas modifier la position du membre au cours de la prise du pltre car cela
peut produire des reliefs donc des zones de compression possible.
Un pansement ne doit pas tre abandonn sous un pltre sans un minimum de surveillance dcide par le chirurgien. Une fentre sera taille demble ou marque au
crayon pour tre faite quelques jours plus tard, au moment ou lon changera le pansement.
Ne pas gner le schage du pltre pendant les 24 premires heures : il faut larer et
mme le scher au schoir lectrique. Il nen sera que plus lger.
ATTENTION ! Tout point douloureux au niveau dune saillie osseuse peut signifier
lescarre (talon +++ coude ++). Il faut alors fentrer rapidement le pltre et viter
lescarre par des frictions rptes lalcool.

2.2.3.2 Surveillance dun pltre


Tout pltre, surtout confectionn en urgence, justifie une surveillance spciale.

36/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

Un pltre circulaire est surveiller tout particulirement et devra systmatiquement tre fendu et
lgrement cart demble. Il pourra tre cart la demande en cas de signes de compression. Le
pltre est ouvert la scie vibrante et cart avec des pinces carte pltres de Henning.

Il faudra toujours expliquer aux patients porteurs de pltres, quels sont les signes qui ncessiteraient que lon carte le pltre :

Chaleur et fourmillements lis une compression du membre mais aussi refroidissement si la


compresion est importante avec perte de la sensibilit.
La cyanose et ldme sont aussi des signes de compression.
Il faut expliquer aux patients quil est indispensable de surlever un membre pltr, en particulier la nuit, pour viter un dme.

Si lcartement du pltre ne suffit pas pour soulager trs rapidement les symptmes de compression, il faut dposer le pltre et en refaire un autre.
Une ischmie prolonge de quelques heures peut crer des lsions irrversibles telles que syndrome de Volkmann, paralysie du sciatique poplit externe, gangrne etc...
Il faut connatre le Syndrome de Volkmann, qui survient le plus souvent lavant-bras (parfois
la jambe), avec ses signes dappel et ses consquences.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

37/117

Le traitement des fractures

Signes dappel :

Main cyanose avec des picotements (dysesthsies)


Douleurs lavant bras
Disparition rapide des mouvements de la
main.

Trs rapidement se constitue la rtraction ischmique des flchisseurs avec la griffe irrductible du syndrome avec flexion du poignet,
hyperextension des mtacarpo-phalangiennes et
flexion des phalanges.

Dformation conscutive au Syndrome de Volkmann

Lorsque la dformation est constitue on constate que si on flchit le poignet, les phalanges distales
stendent, et si on tend le poignet, les phalanges flchissent.
Il sagit dune squelle trs grave que lon ne devrait plus voir, car elle peut tre prvenue. Quand
elle est installe, la dformation ne peut tre corrige que par une intervention chirurgicale trs dlicate qui consiste en une libration complte des muscles flchisseurs lavant bras (Scaglietti).
Elle laisse presque toujours dimportantes squelles.
Enfin, il faut connatre la gravit des thrombophlbites sous pltre car leur diagnostic est difficile.
Elles peuvent apparatre malgr un traitement anticoagulant prventif qui est systmatique pour
les immobilisations pltres du membre infrieur, surtout chez des patients qui resteront alits. On
ne fait pas de protection anticoagulante pour un pltre du membre suprieur. Afin de les prvenir,
on devra conseiller la mobilisation active des extrmits pendant toute la dure du pltre.
On doit ouvrir le pltre afin de pratiquer les examens indispensables que sont lchodoppler ou la
phlbographie.
Lablation dun pltre se fait par 2 traits de scie lectrique permettant de sparer le pltre en
2 valves et de les carter avec les pinces spciales. Puis le rembourrage et le jersey sont alors atteints et on peut les couper avec des ciseaux. Attention, les traits de scie doivent passer sur les zones
les mieux recouvertes de muscles car la scie vibrante peut lser la peau aux endroits o los est directement sous jacent. Par ailleurs la scie vibrante peut provoquer un chauffement qui peut brler
la peau.

2.3 Les principaux appareils platrs


2.3.1 Pltre thoraco-brachial
Il sert immobiliser lpaule, le bras et lavant-bras et il prend appui sur les crtes iliaques.
Appareil difficile confectionner avec de nombreuses zones capitonner soigneusement (pines

38/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

iliaques, clavicules, acromion, coudes), tout en protgeant le creux axillaire.


Il faut renforcer la jonction entre la partie brachiale et la partie thoracique par des attelles pltres
en surpaisseur. La position du bras par rapport au thorax est habituellement :

Abduction 45
Antpulsion 30
Rotation neutre
Coude flchi 90, poignet en position de fonction

Le bras peut tre positionn plus ou moins en abduction et rotation selon le type de lsion traiter

Le bras peut tre positionn plus ou moins en abduction selon le type de lsion traiter. Une abduction importante est parfois souhaitable lors du traitement des fractures du trochiter et des ruptures de la coiffe des rotateurs pour viter le dplacement cause de la simple traction des muscles.
Labduction est plus discrte en cas de fracture-luxation ou en cas de fracture de lhumrus.

2.3.2 Pltre brachio-antibrachial

Il immobilise le coude, le poignet, lavant bras


Il laisse libre les doigts (arrt au pli palmaire pour laisser
libre les mtacarpo-phalangiennes)
Soit gouttire simple, soit pltre circulaire fendu
Le pltre ne doit pas gner le creux axillaire.
Le poignet est immobilis en position de fonction.

2.3.3 Le pltre pendant


Le pltre dit pendant est utilis pour les fractures de lextrmit suprieure de lhumrus et de
la diaphyse. Il prend lavant-bras et le coude mais ne remonte pas ncessairement trs haut. Il nen-

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

39/117

Le traitement des fractures

globe pas la zone fracturaire quil nest pas sens immobiliser. Cest par son poids que le pltrependant permet une rduction et une stabilisation des fractures. Il est suspendu au cou par un systme simple dont la longueur doit tre bien rgle :

si lattache est trop courte : le pltre appuie en avant et flchit le foyer de la fracture,
si lattache est trop longue cela provoque le phnomne inverse.

Leffet de traction qui est recherch pour la rduction, existe lorsque le sujet est debout, grce au
seul poids du pltre.
Pour poursuivre cette action pendant la nuit, on peut installer sur le plan du lit une traction par lintermdiaire dun anneau de pltre sous le coude, dans le prolongement de laxe de lhumrus, (Le
coude repose sur le lit, la main est au znith, cale par des coussins et une traction douce de 2 kg,
ou moins, est applique avec un systme de poulie au bout du lit).

Avec le pltre pendant, cest le rglage de la longueur de la bretelle qui prime

La nuit, le bras repose sur le lit en rotation neutre et on peut maintenir une trs lgre traction

2.3.4 Pltre davant-bras


Il immobilise le poignet et le carpe
La flexion des mtacarpo-phalangiennes doit tre prserve ainsi que celle du coude.

40/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

2.3.5 Gouttire de main

Son rle est dimmobiliser le poignet et les doigts.


Va du pli du coude lextrmit des doigts et immobilise en position de fonction :

poignet en extension
cartement du pouce et opposition
flexion des mtacarpo-phalangiennes
flexion lgre des doigts.

2.3.6 Le pltre pelvi-pdieux


Il immobilise le bassin et le membre infrieur.
Ncessite une table spciale avec appui sous le sacrum et le thorax et un dispositif de traction sur
les pieds par lintermdiaire de bottillons de cuir.
Capitonnage soigneux des crtes iliaques, des dernires ctes, des trochanters, du coccyx et de toutes les zones critiques du membre infrieur.
Prvoir des attelles de renfort entre la partie pelvienne et le membre infrieur.
Il faut soigner particulirement les dcoupes au niveau de lpigastre, des organes gnitaux et du
coccyx. On peut immobiliser les 2 membres infrieurs ou un seul, mais on a intrt alors prendre
quand mme la racine de la cuisse oppose.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

41/117

Le traitement des fractures

Les diffrentes formes de pltres pelvi-pdieux : A : 1 seul membre est solidaris au pelvis. B : Le 2me
membre est solidaris au pelvis par la cuisse. C : Pelvi-pdieux court ou hmi-bermuda pltr .

2.3.7 La gouttire cruro-pdieuse


Elle immobilise le genou et le pied.
Le genou est en extension ou lgrement flchi, pied angle droit (on peut circulariser ).

42/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

2.3.8 La genouillre pltre ou pltre cruro-jambier


Elle a pour but dimmobiliser le genou.
Elle doit monter jusquau pli inguinal et descendre au dessus des malloles
La rgion mallolaire sera particulirement protge par du feutre.
La rotule sera moule (le cul de sac sous quadricipital tout particulirement)
pour viter le glissement du pltre vers la cheville.
ventuellement le suspendre par un trou avec une attache sur la ceinture.

2.3.9 La botte pdieuse


Elle immobilise la cheville et le pied ( angle droit).
Il faut protger la tubrosit tibiale, le col du pron, les malloles, le talon, les mtatarsiens.
La talonnette est fixe par des bandes de pltre et applique sur quelques paisseurs rajoutes sous
la plante. Il faut la positionner en avant de laplomb des malloles.

2.3.10 Le pltre de Sarmiento


Lintrt du pltre de Sarmiento est de permettre un appui prcoce des fractures du tibia.
Le pltre prend appui sous la rotule et sur les tubrosits des plateaux tibiaux en moulant particu-

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

43/117

Le traitement des fractures

lirement ces reliefs, transmettant ainsi directement lappui au genou, sans solliciter le tibia fractur. Ce pltre de marche amlior permet un appui prcoce pour certaines fractures de la jambe
Ne pas comprimer la tte du pron. Le genou doit pouvoir flchir 90.
Bien modeler la rotule, les condyles fmoraux, la tubrosit tibiale.
On peut aussi articuler le pltre la cheville avec une pice talonnire ou mme la chaussure

2.3.11 Le dorso-lombostat pltr


Le plus frquent, en pratique, est celui prconis par BOEHLER pour les fractures des corps vertbraux lombaires avec tassement antrieur et mur postrieur intact.
Ce pltre est fait en position dhyper rduction (en lordose) obtenue en position ventrale entre 2
tables. On rduit ainsi les frquentes fractures-tassements antrieurs des corps vertbraux.
Un jersey est pralablement dispos et le rembourrage est trs soigneusement appliqu sur les crtes iliaques et surtout le sternum, le pubis et la rgion lombaire qui constituent les 3 zones dappui.

Pltre fait en position de lordose, soit plat ventre entre 2 tables, soit sur un cadre spcial

44/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

Le lombostat est bien feutr sur les zones dappui et ensuite allg et chancr en avant

2.3.12 La minerve pltre


Le plus souvent, on utilise des minerves ou des colliers cervicaux fabriqus en matire plastique et
rglables.
Parfois, en cas de fracture grave du rachis cervical, aprs traction par trier ou intervention, on ralise des minerves pltres. Leur confection est trs dlicate sur des patients difficiles verticaliser,
souvent sous couvert dune traction quon laisse pendant la confection du pltre et qui est applique
grce une potence murale.

Il faut de bons appuis sur les crtes iliaques


Les chancrures en avant peuvent tre larges
Le menton, locciput et le front doivent tout particulirement tre protgs

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

45/117

Le traitement des fractures

2.4 Traitement chirurgical des fractures ;


principes gnraux des ostosynthses
Le matriel doit tre biocompatible cest--dire quil ne doit pas dclencher des ractions toxiques, inflammatoires. Le matriel doit tre labri de tout effet corrosif.
Le matriel mtallique doit tre sans dfaut qui pourrait tre le point dappel dune rupture. Les
alliages utiliss doivent tre trs rsistants mme si leur volume est faible. Le plus souvent les alliages associent le chrome, le cobalt et le molybdne. On utilise aussi beaucoup lacier inoxydable.
Les plaques dostosynthse sont fabriques avec toutes sortes de formes et de tailles afin dtre
adaptes tous les os et toutes les fractures.
Les clous centro-mdullaires utiliss pour les diaphyses des os longs existent galement en toutes
longueurs et calibres et leur mise en place est facilite par un matriel ancillaire adapt.
Les ostosynthses doivent permettre une immobilisation rduite et une rducation prcoce des
articulations afin dobtenir une reprise de la marche dans les meilleurs dlais.

2.4.1 Gnralits sur les vis et sur les plaques dostosynthse

Visserie classique en mtal

Vis rsorbables

On utilise des vis avec des filetages particuliers qui sont adapts la structure de los cortical (filetage fin) ou de los spongieux (filetage large). Elles sont mises en place aprs forage dun trou
la mche ou foret, puis le filetage est ralis dans los avec un taraud correspondant au filet de la
vis.

46/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

La mise en contact des fragments est assure par une utilisation judicieuse des vis et de leur orientation par rapport au trait de fracture.
Pour lostosynthse en os spongieux, la totalit du filetage de la vis os spongieux se trouve
dans le fragment oppos la tte de vis, provoquant ainsi lors du serrage un effet de rappel avec
mise en compression des fragments.

Principes gnraux de lostosynthse extraits du manuel de lAO

Lors dune ostosynthse pour une fracture complexe, les fragments intermdiaires sont fixs aux
fragments principaux par des vis. La plaque dostosynthse sert alors stabiliser lensemble une
fois la rduction obtenue. La compression des fragments favorise la consolidation osseuse.
On peut utiliser diffrents systmes pour obtenir la compression du foyer de fracture :
Soit on utilise des daviers ou des systmes qui permettent dobtenir un appui provisoire sur los
en dehors de la plaque et un autre point dappui sur la plaque. Puis on met en place des dernires
vis.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

47/117

Le traitement des fractures

Un davier maintient ici la rduction pendant le vissage

Compression par un davier prenant appui sur la plaque


et une vis

Soit on utilise des plaques dites auto-compressives. Elles ont des trous ovalaires qui permettent
de mettre la vis lextrieur du trou. Le vissage provoquera alors un glissement de los vers le foyer
de fracture lorsque la tte de la vis pntrera dans la plaque. On peut ainsi supprimer tout lespace

Plaques auto compressives de lAO

Les ostosynthses par plaques visses sont utilises surtout pour les fractures des mtaphyses et
des piphyses elles le sont de moins en moins souvent pour les diaphyses.
Les plaques visses sont diverses pour permettre toutes les combinaisons. En voici quelques exemples avec une gamme de matriel, trs rpandu dans le monde (le matriel suisse AO ).

48/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

Diffrents types dostosynthses par plaques visses au niveau tibial distal.

Plaques pour les petits os de la main et du poignet

Plaques moules pour


lostosynthse du cotyle

Les plaques visses modifient beaucoup llasticit de los.


Elles travaillent mieux du ct de la tension que du ct de la
compression (il faut donc les mettre du cot externe par exemple au niveau du fmur).
Les plaques ne peuvent maintenir les fragments valablement
que pendant un temps trs court qui est celui du dveloppement du cal. Si la consolidation nintervient pas ou si elle est
retarde, les contraintes absorbes par la plaque peuvent
aboutir une fracture de la plaque ou des vis.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

49/117

Le traitement des fractures

Quand un cal est solide, on doit nanmoins attendre longtemps avant denvisager lablation du matriel (18 mois
au moins). Lablation est indispensable, surtout pour des
os porteurs afin que los puisse retrouver ses proprits
mcaniques, en particulier son lasticit et sa rsistance.
Les fractures itratives aprs ablation de matriel sont
possibles lorsque los na pas encore retrouv ses capacits mcaniques au moment de lablation. On doit prvoir
une priode avec des prcautions et la protection dune
canne pendant quelques semaines et arrt des sports.
Fracture aprs ablation dune plaque

2.4.2 Gnralits sur les clous centro-mdullaires


Les clous sont de long tubes mtalliques creux et fendus faits pour tre introduits dans le fmur, le
tibia et lhumrus. Ils ont de nombreux avantages et surtout pour les fractures du 1/3 moyen des
diaphyses.

Exemple dun clou pour tibia. Il existe une angulation spcialement conue pour sadapter la forme du canal

On peut introduire un clou dans la cavit mdullaire sans ouvrir le foyer de fracture et sans dvasculariser, simplement par abord de lextrmit de los. La rduction est obtenue sur table orthopdique pour le fmur et le tibia (table munie de dispositifs pour traction longitudinale applique sur
les pieds ou par des triers avec broches trans-osseuses) et elle est contrle sous scopie. Le canal
mdullaire est calibr laide dalsoirs de diamtres croissants et le clou (dont le calibre et la longueur ont t choisis) est introduit dans la diaphyse.

50/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

Rduction sur table orthopdique, ouverture du canal mdullaire au dessus de la tubrosit tibiale et introduction
du clou

Le clou stabilise bien les mouvements et permet un appui rapide, mme avant que la consolidation
ne soit acquise. Les mouvements de rotation sont parfois mal contrls, surtout dans les fractures
situes en dessous ou au dessus du 1/3 moyen. Cest dans ces cas que lon peut verrouiller le
clou ses extrmits par des vis transversales traversant los et le clou dans des trous spciaux :
cest lenclouage verrouill (voir fractures du tibia et du fmur).

2.4.3 Fixateur externe


Le fixateur externe est un systme idal pour stabiliser les grands fracas ouverts des membres.
Plusieurs fiches mtalliques sont visses dans los travers la peau, de part et dautre de la fracture,
distance des plaies cutanes. Des rotules solidarisent les fiches entre elles et des barres de
fixation joignent les rotules. On peut faire des montages de toutes sortes et on peut mme raliser
aussi de la compression au niveau du foyer. Les gros dlabrements des parties molles peuvent tre
ainsi soigns sans compromettre la stabilit. De nombreuses varits de fixateurs externes existent,
un des plus anciens est le fixateur dHOFFMANN. On peu faire un montage monoplan ou utiliser
deux plans de broches 45 ou 90 (montage en V trs rsistant). On utilise actuellement souvent
le fixateur Orthofix qui prsente des articulations permettant des montages modifiables et dans
des cas particuliers, le fixateur dILLIZAROV comprenant des broches croises tendues sur des
anneaux, eux mmes solidariss des tiges longitudinales.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

51/117

Le traitement des fractures

Fixateur dHOFFMANN monoplan et montage en V

Fixateur de WAGNER

Fixateur dILIZAROV

2.5 Complications des fractures


On les classe en complications immdiates, secondaires et tardives.

2.5.1 Les complications immdiates


2.5.1.1 Louverture cutane
Louverture entrane une communication entre le foyer de fracture et lextrieur. Cet tat peut entraner un risque dinfection qui est une complication grave. Le risque est li au degr de septicit
de la plaie (plaie souille par de la terre et des dbris divers etc..) et au dlai coul depuis laccident (la pullulation microbienne est importante partir de la 6me heure). La peau peut prsenter
des lsions de gravit variable et le pronostic en dpend pour une bonne part.
Louverture cutane est classe en France, en 3 types selon la classification de CAUCHOIX.
Ouverture cutane de type I
Plaie simple franche sans dcollement.
Dont le traitement est simple aprs dsinfection locale, on peut rapprocher les berges cutanes sans tension avec des sutures et lon obtient une cicatrisation sans ncrose secondaire.

52/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

Ouverture cutane de type II


Plaie plus large. Les bords sont parfois contus et doivent tre exciss pour permettre la suture, mais la fermeture est possible (en saidant au besoin dune incision de dcharge postrieure). Les risques de ncrose secondaire sont importants.

Ouverture cutane de type III


Perte de substance cutane large rendant la fermeture cutane primitive impossible.
Ncessit de faire une couverture par lambeau ou par transplant musculaire et greffe de
peau.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

53/117

Le traitement des fractures

Traitement des lsions des parties molles par cicatrisation dirige

Principes du traitement des fractures en prsence douverture cutane


Le traitement est urgent et repose sur 4 principes :
1.

Lutte contre linfection par les antibiotiques (Pniciline - Flagyl) et par la prophylaxie
du ttanos.

2.

Parage chirurgical de la plaie sous anesthsie (peau et tissus sous jacents - excision
de tous les tissus contus). Il faut exciser les berges cutanes de faon conomique ainsi
que le tissu cellulo-graisseux sous cutan dvitalis et enlever les corps trangers. Il
faut, si ncessaire, exciser les aponvroses et les muscles contus et dilacrs. On peut
tre amen agrandir la plaie selon laxe du membre pour bien la nettoyer, pour pouvoir vacuer lhmatome et enlever les esquilles osseuses qui ne seraient plus attaches aux muscles.
Suture cutane : Il ne faut faire une suture cutane que si elle est ralisable sans tension excessive. Dans le cas contraire, la plaie doit tre mise plat, simplement recouverte dun pansement gras et pourra faire lobjet dun geste de plastie plus tard. Parfois
on peut fermer au prix dune incision de dcharge.
Immobilisation de la fracture.

3.

4.

54/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

Indications des ostosynthses dans les fractures ouvertes


Le choix de la mthode de traitement dpend du type de traumatisme et du type de fracture :

Sil ny a pas de dplacement, le traitement orthopdique est possible. Mais un pltre


rend difficile la surveillance cutane et il faudra faire une fentre dans le pltre, ce qui
peut compromettre la qualit de la contention et entraner un dplacement secondaire.
Lorsque la peau sera cicatrise, on pourra toujours revenir un traitement par ostosynthse si ncessaire. La traction continue peut constituer une mthode dattente.
En cas de fracture par traumatisme indirect avec plaie de dedans en dehors avec tissus
peu contus : types 1 et 2, lostosynthse est possible aprs lavage soigneux. Lenclouage simple ou verrouill est le meilleur procd, associ une antibiothrapie de
couverture et un drainage.
Si il y a des dgts cutans avec perte de substance et plaie souille, aprs un choc
direct, une ostosynthse interne est formellement contre-indique (risque dinfection
trs important et le matriel dostosynthse rend difficile la cicatrisation en cas dinfection).
Il faut opter pour un traitement orthopdique par traction ou une ostosynthse par
fixateur externe. En cas de perte de substance osseuse, le fixateur externe permet de
maintenir la longueur du membre en attendant de pouvoir faire les greffes osseuses secondaires.

2.5.1.2 Les lsions des muscles


Les lsions des muscles sont le plus souvent des lsions bnignes. Parfois il y a des interpositions
de muscles entre les fragments osseux qui peuvent gner la rduction et ncessiter de contrler la
rduction chirurgicalement. Exceptionnellement, on peut voir des broiements musculaires qui peuvent saccompagner dun syndrome de Crush Injury , domin par linsuffisance rnale aigu
avec myoglobinurie.

2.5.1.3 Les lsions vasculaires et nerveuses : il faut toujours y penser et les


dpister immdiatement

Compression de lartre humrale au coude

2004 - 2005

et au col chirurgical de lhumrus

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

55/117

Le traitement des fractures

Les lsions vasculaires : Il peut sagir dune lsion simple par compression (par un fragment
osseux ou par un hmatome). La suppression de la compression est urgente.
Il peut sagir dune ischmie aigu avec extrmit froide et abolition du pouls due une lsion
plus grave : section artrielle ou dissection intimale qui doit tre prouve rapidement par une
artriographie, suivie dune exploration pour pouvoir y remdier durgence.
Les lsions nerveuses peuvent aussi tre dues un lment compressif simple, entranant une
paralysie sensitive et/ou motrice sans interruption des fibres nerveuses (neurapraxie).
Il peut sagir dune lsion des fibres (neurotmsis), avec une dgnrescence distale demandant de nombreux mois pour rgnrer aprs une rparation chirurgicale.
Cas particulier du syndrome de loges.
Cest une urgence des premires heures qui suivent un traumatisme, avec volution rapide de
lsions ischmiques, nerveuses et musculaires. Augmentation de la pression intra-tissulaire
dans une loge osto-membraneuse (conflit contenu - contenant) soit au niveau du membre infrieur, aprs des traumatismes de la jambe et du genou, soit au niveau du membre suprieur
(voir syndrome de Volkman dans complications des pltres).
Les signes sont la douleur, une hyper puis hypoesthsie cutane et tension douloureuse de la
loge.
Traitement durgence : aponvrotomie de dcharge et mobilisation pour prvenir les rtractions.

2.5.1.4 Les complications gnrales


Il sagit essentiellement du syndrome de choc qui est frquent, surtout chez les polytraumatiss
(crne, thorax, abdomen) et qui ncessite des soins de ranimation.

2.5.2 Les complications secondaires


2.5.2.1 Linfection
Linfection prcoce est la complication la plus redoute en raison des difficults de son traitement
et du retentissement pjoratif quelle entrane en gnral sur la consolidation de la fracture. Linfection dune fracture nest possible que sil y a une plaie demble ou si le traitement chirurgical
a introduit malencontreusement des germes dans le foyer fracturaire, il sagit dune complication
iatrogne. Une fracture ferme na aucune raison de se surinfecter.

56/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

Le ttanos est exceptionnel grce la prvention systmatique (srothrapie et vaccination)


La gangrne gazeuse est une infection redoutable lie des
germes anarobies. Le diagnostic se fait cliniquement sur
lapparition de crpitation l a pression des parties molles
et sur des signes gnraux de gravit extrme et peut conduire amputer le membre pour viter lextension.
La radiographie peut montrer des bulles gazeuses dans les
parties molles
Les germes classiques sont responsables des infections
secondaires habituelles (les staphylocoques dors en particulier).

Gangrne gazeuse avec des bulles gazeuses sur la la radio

Linfection se traduit localement par des douleurs, une inflammation avec rougeur et chaleur locales. Une fluctuation apparat rapidement, en rapport avec une collection purulente. La fivre est
prsente et les signes biologiques sont en faveur de linfection (VS leve, polynuclose et augmentation des C ractives protines)
Traitement : Il faut vacuer la collection purulente et nettoyer largement tous les tissus, sinon
lvolution se fera vers lostite.
Linfection chronique avec la fistulisation spontane et tranante est caractristique de lostite.
Les fragments osseux atteints par lostite se dvitalisent et sont dans limpossibilit de consolider,
donnant une pseudarthrose infecte. Lvolution ultrieure passe par la ncessit dune excision
des fragments osseux dvitaliss et une greffe osseuse pour obtenir la consolidation. Lvolution
peut tre extrmement longue et plusieurs interventions successives sont souvent ncessaires (voir
diaporama spcial infections osseuses).
La pseudarthrose infecte peut persister malgr toutes les tentatives et lamputation du membre est
parfois indique. Cest dire la gravit potentielle de toute infection dune fracture et il faut insister
sur les prcautions dasepsie que le chirurgien doit prendre lorsquil ralise le traitement initial
dune fracture et le soin avec lequel il faut faire en urgence, le parage de toute plaie sur une
fracture.

2.5.2.2 La ncrose cutane


Cette complication est parfois redoutable car elle peut aboutir labsence de couverture du foyer
de la fracture et conduire linfection. La ncrose peut se produire dans plusieurs circonstances :
Soit la peau a t contuse lors du traumatisme, soit il y a eu une plaie avec un dcollement et ce
sont les bords cutans qui se ncrosent. Parfois cest une esquille osseuse qui refoule la peau, provoquant secondairement une ncrose qui peut avoir des consquences graves, surtout si elle se dveloppe sous pltre. Il faut savoir dcider douvrir le pltre en cas de doute. Souvent cest
lexistence dun hmatome qui distend la peau et qui peut favoriser une ncrose (importance du
drainage dans les cas oprs).
Le traitement consiste exciser la zone de ncrose. Parfois lexcision cutane restera superficielle

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

57/117

Le traitement des fractures

et la cicatrisation se fera spontanment. Parfois au contraire, des interventions de chirurgie plastique devront tre ralises pour recouvrir los. Attention lvolution sous pltre !

Exemples de cas de ncrose cutane conduisant lexposition des fragments osseux et une surinfection

2.5.2.3 Les phlbites


Les thromboses veineuses profondes peuvent apparatre et voluer sous pltre et leur diagnostic
nest pas ais, puisque lexamen clinique est impossible (palpation du mollet en particulier).
Elles peuvent apparatre malgr la prvention systmatique par le traitement anticoagulant. Il faut
parfois demander un cho doppler ou une phlbographie (ce qui peut ncessiter la dpose du pltre)
Outre la prophylaxie anti-coagulante, la mobilisation prcoce, le lever rapide et les contractions
musculaires activent la circulation de retour et vitent la stase veineuse.

2.5.2.4 Les dplacements secondaires sous pltre


Les dplacements secondaires doivent tre dpists par des radiographies systmatiques de contrle dans les premires semaines. Ils sont toujours possibles, mme avec des appareils pltrs bien
raliss. Ils sont favoriss par la fonte des dmes et par les mouvements.
On peut corriger des dplacements secondaires par des gypsotomies correctrices. Cela consiste
couper partiellement le pltre sur 2/3 de la circonfrence et le faire bailler pour corriger le dfaut
axial. Une petite cale en bois maintient la correction qui est vrifie par une radiographie. Le pltre
est ensuite circularis par quelques tours de bandes et la correction contrle par de nouvelles
radiographies, rptes encore 8 jours plus tard.
Il est indispensable que la garniture sous le pltre soit paisse pour raliser ce genre de gypsotomie
sans dommage pour la peau (risque de compression)
On peut raliser ce type de correction jusqu la 3me semaine
En cas de dplacement secondaire dune fracture, on peut dcider de changer le mode de traitement
et de pratiquer une ostosynthse.

58/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

Exemple de gypsotomie pour corriger un dplacement en valgus de la jambe.

2.5.2.5 Troubles trophiques


Lalgoneurodystrophie ou syndrome de Sudeck-Leriche ou ostoporose algique post-traumatique
est une complication probablement lie des troubles vasomoteurs sur un terrain souvent particulier (neurodystonique), favoris aussi par le diabte ou lthylisme. Cette affection peut succder
des traumatismes minimes, des fractures, des entorses ou des interventions. On peut sen rendre compte au moment de lablation dun pltre ou dune attelle.
La premire phase est caractrise par des douleurs, des troubles vasomoteurs et des troubles
trophiques. Elle survient en quelques semaines.

Les douleurs sont diffuses, intenses, permanentes mais aggraves par les mouvements
Ldme est diffus
Aspect rouge et violac de la peau avec hypersudation.
Hyperthermie locale mais pas de fivre
Raideur articulaire qui sinstalle rapidement (masque quand il y a un pltre).

Il y a des formes particulires syndrome paule main ou des formes intressant tout le membre
suprieur ou infrieur (pied, genou, hanche).
La biologie est normale.
La radio montre une dminralisation osseuse avec ostoporose des zones mtaphyso-piphysaires (classique ostoporose mouchete ou pommele). Les interlignes sont normaux.
La reminralisation de fait en plusieurs mois, parfois plus dun an.
La scintigraphie osseuse au technetium montre une hyperfixation rgionale intense aux temps angiographiques qui apparat ds le dbut de la maladie (tmoin fidle de lvolution).
LIRM montre aussi des signes typiques et prcoces (dme et stase vasculaire de los mdullaire
Le traitement est difficile et long. Il faut calmer la douleur (antalgiques, AINS) pour mettre en uvre la rducation. Le repos est indiqu. Le traitement fait appel la calcitonine (pendant 6 semaines), associe la kinsithrapie ds que les douleurs sont attnues.
La phase froide se caractrise par une rgression des douleurs et des dmes mais les troubles tro-

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

59/117

Le traitement des fractures

phiques saccentuent (modification des tguments, atrophie du tissu sous-cutan, chute des poils).
On voit souvent des squelles lies des rtractions capsulaires et un enraidissement (griffe neurotrophique, raideur des doigts et du poignet en flexion).

Exemples dalgodystrophie avec lostoporose localise ou diffuse caractristique

2.5.2.6 Lembolie graisseuse


On pense gnralement que cette complication est due des particules graisseuses migrant dans la
circulation partir du foyer de fracture et donnant surtout des manifestations pulmonaires et neurologiques. Elle se voit plus frquemment aprs des fractures du fmur et du bassin. Labsence
dimmobilisation du foyer de fracture pourrait favoriser cette complication qui survient, en gnral,
quelques jours aprs le traumatisme (12 72 h), chez des blesss en attente dune opration. Parfois
elle survient un peu aprs lostosynthse. Lenclouage centro-mdullaire serait responsable de
certaines embolies graisseuses.

Le tableau est celui dune dtresse respiratoire aigu. La fivre apparat, ainsi que des
ptchies sur la peau (et les conjonctives + lsions au FO typiques), un tat confusionnel
sinstalle et il peut y avoir une insuffisance rnale aigu. La biologie montre une anmie et
hyper leucocytose, une thrombopnie, des perturbations du mtabolisme protidique et lipidique.
Les radiographies pulmonaires montrent des images dembolie pulmonaire dans les 2 champs
(image de tempte de neige). Il sagit dune complication grave qui impose un traitement en
service de ranimation. On est parfois amen oprer en urgence, dans les suites de lembolie
et malgr les risques importants de complications, dans le but de stabiliser la ou les fractures
et dviter ainsi la multiplication rpte des embols.

60/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

Ptchies caractristiques de lembolie graisseuse

2.5.3 Complications tardives des fractures


2.5.3.1 Retard de consolidation
La consolidation tarde se produire par rapport aux dlais classiques Les radiographies successives ne montrent pas de progrs du dveloppement du cal. Le foyer de fracture garde de la mobilit
douloureuse, un dme et de la chaleur locale.
Il faut savoir attendre encore avant de proposer une greffe car la consolidation est possible, mais il
est parfois difficile de prolonger limmobilisation en raison du retentissement social de limmobilisation. Le diagnostic est difficile ce stade entre retard de consolidation (consolidation encore
possible) et pseudarthrose (la consolidation spontane nest plus possible).

2.5.3.2 Pseudarthrose
Cest labsence de consolidation bien aprs lexpiration du dlai habituel, avec la constatation dun
aspect radiologique particulier qui incite penser que ltat est irrversible et que la consolidation
sera impossible malgr la poursuite dune immobilisation.
Il y a deux types principaux de pseudarthroses, les pseudarthroses hypertrophiques et les pseudarthroses atrophiques
Les pseudarthroses hypertrophiques
Elles sont trs rares pour les fractures fermes traites orthopdiquement.
Elles surviennent surtout aprs des fractures ouvertes ou des fractures ostosynthses directement.
Les extrmits osseuses sont sclreuses et condenses sur les radiographies et elles sont

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

61/117

Le traitement des fractures

largies comme des pattes dlphant. Cest pourquoi on appelle souvent les pseudarthroses hypertrophiques, les pseudarthroses en pattes dlphant .

Pseudarthrose hypertrophique en patte dlphant du tibia

Pseudarthrose du pron alors que le tibia


est solide

Le trait de pseudarthrose est vident, il est rempli de tissu fibreux et cartilagineux. Les fragments ne parviennent pas se rejoindre et lespace narrive pas se combler dos, alors que
pourtant il y a une activit ostognique intense latralement et dans la cavit mdullaire.
Le canal mdullaire se remplit dailleurs et sobture compltement. Pourtant il y a un apport
vasculaire correct comme en tmoigne la condensation osseuse.
Le foyer de pseudarthrose est mobile. Les mouvements peuvent tre mis en vidence par
des radiographies dynamiques, sils ne sont pas vidents au simple examen. Il y a des pseudarthroses serres sans mobilit nette lors de lexamen clinique, mais on dcouvre toujours
des signes de mobilit lors de lintervention chirurgicale quand la pseudarthrose est expose.
Les pseudarthroses atrophiques
Dans ces cas plus rares, il ny a aucune trace dactivit cellulaire au niveau des extrmits
osseuses. Celles-ci sont effiles, arrondies et ostoporotiques. On voit ce type de pseudarthrose dans les pseudarthroses congnitales, surtout visibles au niveau la jambe.
On voit aussi des pseudarthroses atrophiques qui sont le rsultat des checs rpts enregistrs au cours du traitement de certaines fractures diaphysaires : pseudarthroses atrophiques infectes. Les fragments sont dvitaliss et atones.

62/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

2 cas de pseudarthroses atrophiques de la jambe aprs plaques

Pseudarthrose congnitale de la jambe

Le traitement des pseudarthroses


A.

Pseudarthroses hypertrophiques

2004 - 2005

Une ostosynthse stable


Un clou centro-mdullaire peut permettre une pseudarthrose hypertrophique
diaphysaire de consolider, par transformation du tissu cartilagineux et fibreux en
tissu osseux (mme sans aborder directement le foyer de pseudarthrose). On ralise un forage du canal mdullaire pour traverser la zone de pseudarthrose, suivi
dun alsage pour obtenir le calibre suffisant et on introduit le clou. La consolidation est stimule par la stabilit apporte par le clou, par la reprise de la marche
avec mise en contact des fragments et par laction de lalsage auquel on attribue
laction de pousser des petits fragments osseux dans la zone de la pseudarthrose.
Dans le cas dune pseudarthrose mtaphysaire, une ostosynthse par plaque apporte la stabilit. On avive la pseudarthrose en enlevant le tissu fibreux et on le
remplace par une greffe osseuse provenant de la crte iliaque

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

63/117

Le traitement des fractures

Pseudarthrose mtaphysaire distale du tibia gurie avec une greffe et une plaque

64/117

Le traitement des pseudarthroses par la dcortication osto-musculaire


de JUDET
Le principe de la dcortication consiste dtacher de los des copeaux de corticale osseuse en utilisant un ciseau frapp et en les gardant adhrents la fois au
prioste qui les entoure et aux muscles qui sy insrent et les vascularisent. Les
copeaux ont 1 mm 1,5 mm dpaisseur. Ils sont dtachs de proche en proche
sur plusieurs centimtres, de part et dautre de la pseudarthrose et tout autour de
los. On cre ainsi, tout autour de la pseudarthrose, un manchon de petits fragments qui joueront le rle de greffons osto-priosts pdiculs bien vivants.
Lhmatome qui ne manque pas dexister entre les copeaux et los joue un rle
important pour la constitution du cal, comme il le fait dans les fractures fraches.
On associe le plus souvent, une ostosynthse (clou ou plaque). Le manchon de
copeaux priphriques spaissira rapidement en 2 mois et deviendra continu. La
consolidation commencera toujours la priphrie de los et plus tardivement
elle concernera le foyer de pseudarthrose.

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

La dcortication de Judet avec les multiples petits copeaux osseux pdiculs points de dpart dun gros cal

B.

2004 - 2005

La dcortication donne dexcellents rsultats dans les pseudarthroses non


infectes et on peut lui adjoindre dans certains cas des greffes supplmentaires
apposes (surtout quand il y a une perte de substance osseuse).
La dcortication donne aussi de bons rsultats dans les pseudarthroses infectes
car les copeaux pdiculs gardent leur vitalit, mme en terrain infect. Le procd dostosynthse sera le fixateur externe.
La dcortication osto-musculaire de JUDET est une mthode trs prcieuse qui
donne de bons rsultats dans les pseudarthroses avec ou sans perte de substance.
La stimulation lectromagntique
Los produit des potentiels lectriques de courte dure proportionnels aux contraintes qui lui sont appliques. Les zones en compression sont ngatives et celles
en tension sont positives lectriquement. Lostognse augmente localement
sous la stimulation lectrique dun courant continu dlivr laide dune cathode
implante (Brighton). Lostognse est stimule aussi par un champ lectromagntique puls appliqu sans contact en dehors du foyer de fracture ou de pseudarthrose (Bassett). Les travaux exprimentaux et cliniques trs nombreux
prouvent lefficacit de cette stimulation de lostognse rparatrice. Les rsultats cliniques restent trs difficiles tudier car il nest pas possible davoir des
sries comparatives. Par ailleurs il est trs difficile dapporter lheure actuelle
des rponses prcises toutes les incertitudes du mcanisme de la stimulation.
Lutilisation de ces mthodes en pratique doit tre rserve aux cas pour lesquelles les mthodes classiques de dcortication et de greffes ont chou plusieurs
reprises. Avant dtre appliques en pratique courante, ces mthodes devront faire la preuve de leur efficacit. (Il faut en effet avoir la preuve quil ny a pas de
consquence nfaste tardive aprs cette stimulation).

Pseudarthroses atrophiques
Le traitement des pseudarthroses atrophiques associe :

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

65/117

Le traitement des fractures

une ostosynthse rigide, si possible par enclouage centro-mdullaire, lablation


du tissu fibreux, la dcortication des extrmits osseuses, une greffe osseuse doit
tre dpose la place du tissu fibreux et entre les fragments. Les pseudarthroses
congnitales relvent dun traitement plus lourd, la greffe du pron controlatral
avec ses vaisseaux qui sont anastomoss aux vaisseaux receveurs.

2.6 Squelles des fractures


2.6.1 Les cals vicieux
On dit quon a obtenu une consolidation vicieuse quand elle sest faite avec un des dplacements
initiaux lmentaires (angulation, dcalage, chevauchement et translation) ou plusieurs de ces dplacements combins.
Une angulation persistante au niveau du membre infrieur peut entraner de graves consquences.
Par exemple, quelques degrs seulement de varus ou de valgus au niveau du fmur ou du tibia suffisent pour provoquer une arthrose douloureuse du genou de la hanche ou de la cheville en quelques
annes.

Cal vicieux en varus du quart distal de la Valgus et translation du tiers distal de la


jambe
jambe

Varus du genou par cal vicieux

Les cals vicieux sont moins gnants au niveau du bras, puisque le membre suprieur est suspendu,
mais des cals vicieux peut tre particulirement gnant au niveau des 2 os de lavant bras o ils
entranent des dfauts de pro supination ainsi quau niveau des phalanges o ils vont gner les mouvements fins de la main. Les dfauts de rotation sont en particulier trs gnants, sur le plan fonctionnel au niveau du membre suprieur.
Les fractures articulaires, quant elles, ne supportent aucun dfaut de rduction, car les altrations des surfaces cartilagineuses retentissent toujours sur le fonctionnement articulaire.
Lorsque des fragments revtus de cartilage articulaire ont consolid avec une diffrence de hauteur

66/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Le traitement des fractures

par rapport au reste de larticulation, la forme de linterligne articulaire est modifie. Ces dfauts
provoquent des limitations dans les amplitudes des mouvements qui sont lis des butoirs ou des
incongruences des surfaces. Les douleurs accompagnent ces altrations des mouvements et larthrose se dveloppe avec une usure cartilagineuse et la radio un pincement articulaire. Sur les articulations portantes (hanches, genoux, chevilles), ces dfauts provoquent des dviations
angulaires qui ne peuvent que saggraver rapidement avec lusure des surfaces.
Les interventions correctrices (ostotomies) ne peuvent tre que palliatives en amliorant les contraintes et en reculant lchance de lapparition de larthrose
Exemple de fracture uni condylienne interne consolide en
position vicieuse et entranant une dtrioration en
miroir de la surface tibiale correspondante. Une ostotomie correctrice palliative ne pourra pas donner un trs
bon rsultat si les surfaces cartilagineuses sont trs dtriores mais permettra de diffrer de plusieurs annes les oprations de prothses articulaires internes.
Exemple dune consolidation vicieuse dune fracture tassement du plateau tibial interne avec modification irrparable
de la surface articulaire qui gardera une dformation en cupule et entranera une dformation en varus : Ostotomie
palliative avec relvement du plateau tibial interne par une
greffe, corrigeant le genu varum et diminuant les contraintes internes.
Exemple de fracture uni condylienne du fmur consolide
avec une ascension du condyle interne et une dformation
en varus du genou. La correction, par ostotomie et ostosynthse en position correcte, rtablit un bon quilibre des
pressions entre les condyles et les plateaux tibiaux. Elle rend
possible une flexion normale. Les surfaces cartilagineuses
sont relativement prserves.
Les cals vicieux au niveau des mtaphyses entranent des
dviations qui retentissent sur les pressions articulaires en
provoquant de larthrose, mme si les surfaces cartilagineuses ne sont pas concernes par la fracture. Au niveau du genou par exemple, il faut corriger de tels
dfauts, surtout les dviations en varus qui provoquent des gonarthroses fmoro-tibiales internes
rapidement.
Les cals vicieux diaphysaires entranent les mmes volutions arthrosiques que les cals vicieux
mtaphysaires. Ils peuvent tre corrigs par des ostotomies dans le cal osseux (fixes par des clous
centro-mdullaires ou des plaques).

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

67/117

Le traitement des fractures

Exemple de la correction dun double cal vicieux avec angulation et chevauchement au niveau de la dialphyse
fmorale et rotation au tiers infrieur. Ostotomie 2 niveaux et ostosynthse ralise par un clou centro-mdullaire verrouill.

2.6.2 Raideurs articulaires


Elles sont conscutives soit des immobilisations trop prolonges, soit des fractures articulaires,
soit des complications comme lalgoneurodystrophie.
La rducation a pour but essentiel de les prvenir et de les gurir.
Les adhrences intra-articulaires peuvent se dvelopper la suite dune hmarthrose lie une
fracture articulaire. Dans certains cas, des fragments osseux peuvent jouer le rle de butoirs et limiter les amplitudes des mouvements. Larthrose post-traumatique est une cause denraidissement.
Les adhrences musculaires peuvent limiter les mouvements. Par exemple, ladhrence du quadriceps sur un cal diaphysaire du fmur peut limiter la flexion du genou.

68/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Les fractures de lenfant

Chapitre 3
Les fractures de lenfant
Les fractures sont trs frquentes chez lenfant, survenant surtout lors des jeux et des sports. Les
traumatismes atteignent une structure en croissance o les consquences peuvent tre graves, notamment lorsque les cartilages de conjugaison sont atteints. Les cartilages de croissance sont situs
aux extrmits des os longs entre la diaphyse et lpiphyse (mtaphyse). Cest ce niveau que se
fait la croissance en longueur des os. Le noyau piphysaire est cartilagineux et il sossifie peu peu
pour finir par se souder maturit osseuse (14 15 ans pour les filles et 16 17 ans pour les garons).

Les dcollements piphysaires se font au niveau du cartilage de croissance, entre la matrice cartilagineuse et la
mtaphyse. Cette zone est bien visible sur cette coupe frontale de fmur de nouveau n

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

69/117

Les fractures de lenfant

Reprsentation schmatique de la vascularisation piphysaire et mtaphysaire de lenfant.


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Epiphysaire centrale
Epiphyso-mtaphysaire interne
Epiphyso-mtaphysaire externe
Centro-mdullaire
Anastomoses piphyso-priostes
Artres mtaphysaires latrales
Virole prichondrale
Colonnes de croissance
Noyau piphysaire
Cartilage hyalin

Les fractures de lenfant peuvent parfois ressembler en tous points celles de ladulte (ex : fractures transversales du fmur, de lhumrus ou fractures du col). Leur traitement est le plus souvent
orthopdique mais il est parfois chirurgical, utilisant comme nous le verrons dans les chapitres, des
broches, des enclouages lastiques prservant les zones de croissance, mais rarement des plaques
visses).
Les dlais de consolidation sont trs infrieurs ceux de ladulte. Il ny a presque jamais de
pseudarthrose. Le remodelage osseux permet souvent des corrections de certaines dformations
angulaires (avant 8 mois).
Mais les fractures de lenfant sont souvent incompltes :

soit fractures en motte de beurre avec impaction des fragments lun dans lautre.
soit fracture en bois vert qui sont plus frquentes et posent des problmes de rduction.

Les fractures dcollement piphysaires reprsentent enfin une entit particulire lenfant.

3.1 Les fractures en bois vert


Ce sont des fractures typiques de lenfant. Il se produit une fracture de la corticale oppose au sens
du traumatisme. Le prioste se dchire. Un billement du foyer de fracture se fait, avec pour charnire, lautre corticale qui est incompltement fracture (comme une branche de bois vert). Le prioste reste intact du cot du traumatisme, dans la concavit de la dformation.
Langulation est parfois trs importante mais le foyer de fracture reste nanmoins stable. On voit
des enfants qui brandissent leur avant bras cass et angul fortement, sans avoir besoin de le soutenir avec lautre main, contrairement ce qui se passe chez ladulte o lavant bras fractur est
ballant, douloureux et obligatoirement soutenu par la main controlatrale.
La rduction de langulation des fractures en bois vert est particulire :
Il faut imprimer un mouvement inverse de celui qui a provoqu le traumatisme et on obtient la cor-

70/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Les fractures de lenfant

rection en prenant appui sur le prioste rest intact dans la concavit de langulation.
Il persiste alors souvent une petite angulation et il est ncessaire de dpasser la rectitude pour obtenir un bon alignement.
On fait ainsi, ce que lon appelle une hypercorrection , mais de cette manire on risque en allant
trop loin, de rompre la corticale et le prioste responsables de la stabilit et dtre alors instable.
Limmobilisation pltre doit tre particulirement surveille pour viter les dplacements

Fracture du bois vert : angulation typique

Bonne rduction et consolidation

Insuffisance de rduction : cal


vicieux

3.2 Les fractures-dcollements piphysaires ;


gnralits
Les fractures-dcollements piphysaires sont frquents chez lenfant de 10 15 ans. (20 % des
traumatismes). Les diffrentes formes des dcollements piphysaires seront vues dans les diffrents chapitres (genou, cheville, hanche, paule, poignet).
Les cartilages de conjugaison sont trs fragiles et sont souvent le sige de dcollements purs ou de
fractures-dcollements piphysaires qui sont classs en 5 types par SALTER et HARRIS.
La gravit rside dans le retentissement plus ou moins important sur la croissance. Le cartilage conjugal est une zone trs richement vascularise qui est le sige dune activit cellulaire intense avec
multiplication et transformation des cellules cartilagineuses en cellules osseuses. Plus la lsion
traumatique se rapproche de lpiphyse et plus elle sera dangereuse pour la croissance.
Classification de SALTER et HARRIS
Elle comprend 5 types de fractures-dcollements, figurs ici sur une piphyse fmorale infrieure

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

71/117

Les fractures de lenfant

Type 1

Type 2

Type 3

Type 4

Type 5

3.2.1 Type 1 de SALTER et HARRIS


Cest un dcollement piphysaire pur, sans fracture.
La totalit du cartilage conjugal est touche par le traumatisme.
Le dplacement est damplitude trs variable.
Lorsquil y a un gros dplacement, le prioste du ct du billement est rompu, soit au niveau des
cartilages, soit beaucoup plus haut et il risque de sinterposer lors de la rduction.

Dcollements piphysaires purs de type 1 du genou et de lpaule. Les broches sont obligatoirement transfixiantes

Toute imperfection radiologique de rduction doit faire suspecter cette interposition et doit conduire pratiquer une rduction chirurgicale.
Dcollement du prioste = interposition possible lors de la rduction. Une interposition persistante risque dentraner une piphysiodse par maturation osseuse prcoce (par absence de stimulation
du cartilage conjugal et barrire la revascularisation).
Il faut donc exiger une rduction parfaite, immobiliser par un pltre et on devra contrler labsence
de dplacement secondaire.
Plus rarement, il peut tre indiqu de stabiliser la rduction par des broches. Ces broches doivent
ncessairement traverser le cartilage de croissance. Les broches doivent tre peu traumatisantes
pour viter de provoquer une piphysiodse. Les broches seront enleves avant 6 semaines. Toutes

72/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Les fractures de lenfant

les manuvres de rduction, orthopdiques ou chirurgicales doivent tre atraumatiques pour ne


pas ajouter des lsions vasculaires aux lsions lies au traumatisme lui mme.

3.2.2 Type 2 de SALTER et HARRIS


Le dcollement se poursuit avec une fracture dun petit coin du ct mtaphysaire.
Il peut y avoir ici aussi une interposition prioste comme dans le stade 1.
Le petit coin osseux mtaphysaire peut tre dpriost et de ce fait, il peut tre dvascularis et voluer vers une ncrose et une piphysiodse en regard du fragment osseux.
La contention par pltre est le plus souvent ralise.
La fixation par broches ou par vis (genou, cheville) est indique si le petit fragment est assez gros.

Lsions de type 2 sur une phalange et sur une cheville avec interposition dun lambeau de prioste

Lsions de type 2 fixe par une seule vis au genou et une broche au 1er mtacarpien

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

73/117

Les fractures de lenfant

Quand cela est possible, sans risquer de lser la plaque de croissance, il est prfrable de placer 2 vis

3.2.3 Type 3 de SALTER et HARRIS


Le dcollement est partiel et il sarrte au niveau dune fracture verticale qui spare un petit fragment de lpiphyse.
Une rduction parfaite simpose le plus souvent chirurgicalement, car il importe davoir non seulement un cartilage conjugal bien rduit, mais aussi que le cartilage articulaire soit rtabli intgralement, afin dviter un retentissement sur la fonction articulaire. On fixe le plus souvent le
fragment par des vis ou par des broches.

Fractures-dcollements de la mallole interne de type 3

74/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Les fractures de lenfant

Ostosynthse par une vis spongieux transversale de 2 fractures type 3 du genou et de la cheville

3.2.4 Type 4 de SALTER et HARRIS


Il sagit dune fracture qui traverse le cartilage conjugal sans le dcoller.
La rduction doit tre parfaite et le risque dpiphysiodse est malgr tout important. On voit souvent se dvelopper des piphysiodses en toile dformant larticulation.
La fixation se fait par des broches au niveau des petites articulations et par des vis au genou.

Salter 4 au niveau de la mallole interne que lon peut fixer par 2 broches ou par 2 vis

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

75/117

Les fractures de lenfant

Cas particulier de la fracture du tubercule de


Tillaux

Fracture des malloles correspondant des types 1 et 4 de


Salter

3.2.5 Type 5 de SALTER et HARRIS


Ce sont des lsions par compression verticale.
Les piphysiodses sont frquentes aprs ces traumatismes. Trs souvent, le diagnostic nest pas
fait et lon parle dentorse banale.
Le traitement consiste en une immobilisation simple, mais celle ci ne peut permettre dviter compltement le risque dpiphysiodse qui est trs grand. Tous les types dpiphysiodses, partielles
ou totales, sont ici possibles.
On peut rapprocher du type 5 les traumatismes directs des apophyses fertiles (tubrosit tibiale antrieure, grand trochanter) par contusion, choc ou chute et qui entranent des arrts de dveloppement.

Un traumatisme en compression peut crer une piphysiodse complte ou partielle

Le traitement de tous ces dcollements doit comporter une RDUCTION la plus parfaite possible,
orthopdique ou chirurgicale avec une SURVEILLANCE rgulire (radiologique et clinique) pour
dpister la survenue des piphysiodses.
76/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Les fractures de lenfant

3.3 Squelles des fractures de lenfance


3.3.1 Les PIPHYSIODSES post-traumatiques
Les piphysiodses peuvent survenir avec tous les types de lsions du cartilage conjugal, mais cest
le type 5 qui est le plus dangereux et ensuite les types 3 et 4.
La croissance peut tre arrte totalement ou seulement en partie.

3.3.1.1 piphysiodse complte


Une piphysiodse complte entranera une ingalit de longueur des membres par arrt de la
croissance. Limportance de lingalit dpend de lge du sujet au moment du traumatisme. Plus
le traumatisme surviendra tt, plus la croissance sera perturbe sur une plus longue priode. La gravit de lingalit dpend aussi de la localisation anatomique. Les cartilages fertiles sont situs
prs du genou (qui est donc larticulation la plus sensible) et loin du coude

Potentiel de croissance de chaque mtaphyse

3.3.1.2 piphysiodses partielles


Elles entranent des dviations angulaires en freinant une partie de la plaque conjugale alors que la
partie oppose poursuit sa croissance. On peut voir se constituer progressivement des dformations

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

77/117

Les fractures de lenfant

varies en fonction de la localisation de la zone dpiphysiodse.


Les consquences sur le plan esthtique sont parfois importantes.
Les consquences sur le plan statique et fonctionnel sont considrables et justifient des traitements
chirurgicaux correcteurs.

Epiphysiodses de la tubrosit tibiale crant un recurvatum et en arrire de la zone fertile du fmur


crant une flexum

Epiphysiodses du fmur distal crant un valgus ou un varus

Epiphysiodse centrale crant un arrt

3.3.1.3 Les tentatives de dspiphysiodse


Les dspiphysiodses sont des tentatives qui consistent rsquer la zone dpiphysiodse,
cest dire ce pont osseux qui existe entre piphyse et mtaphyse et qui empche le cartilage conjugal restant de prolifrer normalement. Aprs le reprage et la rsection de cette zone on la remplace par du tissu tranger (plastique mou, ciment acrylique, etc..) dans le but dempcher los de
se dvelopper nouveau et de reconstituer le pont. La croissance peut alors se poursuivre au niveau
du cartilage sain qui entrane lensemble.
On a pu assister des rsultats spectaculaires mais cette mthode nvite pas toujours le recours

78/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Les fractures de lenfant

des ostotomies correctrices, ni des oprations dallongement de membres rests trop courts.

Pont dpiphysiodse interne bien vu en IRM

Tentative de dspiphysiodse avec stabilisation du


varus

Dspiphysiodse avec correction progressive de la dformation

3.3.2 Traitement des cals vicieux


3.3.2.1 Les corrections angulaires par ostotomies
Chez lenfant et ladolescent jeune, des prcautions particulires sont prises.
Les ostotomies correctrices sont indiques dans les cas de dviations angulaires trs importantes.
Elles donnent des rsultats temporaires si la croissance nest pas termine, car la partie encore saine du cartilage conjugal conserve son potentiel de croissance et la dformation rapparat. Dans
certains cas on prfre attendre la fin de la croissance, si cela est possible, pour faire une ostotomie
correctrice. Parfois la dformation et la gne fonctionnelle sont telles que lon ne peut attendre et
que lostotomie doit tre ralise, mme chez un enfant. On devra donc alors rpter les ostotomies plusieurs fois jusqu la stabilisation qui ne se fera quen fin de croissance.
La technique dpendra de limportance de la dformation et de lge et visera toujours ne pas lser le potentiel de croissance restant en faisant les ostotomies distance des zones fertiles.
Le genou est larticulation portante la plus menace par les squelles des traumatismes des cartila-

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

79/117

Les fractures de lenfant

ges de croissance et les piphysiodses revtent ici un caractre fonctionnel particulier.


Exemple dun genu varum provoqu par une piphysiodse fmorale interne, corrig par ostotomie courbe.

Autre exemple typique et frquent dun genu recurvatum provoqu par une piphysiodse antrieure du cartilage conjugal de lextrmit suprieure du tibia (cr par un dcollement piphysaire
ou le plus souvent par une contusion directe de la partie antrieure du cartilage conjugal responsable du dveloppement de la rgion de la tubrosit tibiale antrieure). La correction est ralise ici
par une simple ostotomie de relvement antrieur avec une greffe. La tubrosit tibiale est refixe
par dessus la greffe la bonne hauteur.

Epiphysiodse crant une inversion de la pente du tibia.

Radio de contrle au cours dun relvement par greffe

3.3.2.2 La correction des ingalits post-fracturaires des membres


Les membres courts
Les piphysiodses provoquent au niveau des membres infrieurs de lenfant des troubles
statiques quil faut compenser par des talonnettes (dans ou sous les chaussures des membres courts) ou par des oprations dgalisation. Lquilibre du bassin et du rachis est ce
prix.
Les cals vicieux par chevauchement initial des fractures diaphysaires donnent rarement des

80/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Les fractures de lenfant

raccourcissements purs et ils associent en gnral des dformations complexes avec angulation et rotation. Les ostotomies correctrices sont donc souvent complexes dans plusieurs
plans.
Les membres longs
La stimulation de la croissance en longueur est possible chez lenfant aprs une fracture.
Prenons lexemple des fractures de la diaphyse du fmur de lenfant. Lorsquon fait des rductions parfaites on remarque en fin de croissance des allongements notables de plusieurs
centimtres. Cest la raison qui explique pourquoi on ne cherche pas obtenir une rduction complte du chevauchement des fractures du fmur de lenfant, lorsquon les traite par
une traction colle au znith. De telles fractures peuvent consolider avec un raccourcissement de 3 ou 4 cm et on assiste, aprs un an ou deux, lgalisation spontane par allongement du ct fractur.
Les oprations dgalisation des membres
Les ostotomies de rsection pour membres trop longs sont tout fait possibles mais elles
ne doivent tre ralises quen fin de croissance, lorsque lon peut apprcier lingalit
dfinitive.
Opration dallongement-raccourcissement
On peut coupler une opration dallongement du
ct court et raccourcir un peu le ct long dans
les ingalits trs importantes. Cette mthode peut
tre prfre une opration dallongement seul
si lallongement raliser est trop important. On
utilise alors le cylindre dos rsqu dun ct
pour le greffer de lautre.
Le montage avec un clou centro-mdullaire (simple ou verrouill) est utilis.

Les oprations dallongement des os trop courts sont possibles. On peut les raliser
avec des fixateurs externes, en cartant les deux segments osseux aprs ostotomie.
Lallongement est progressif sur plusieurs semaines en utilisant un dispositif vis
de distraction (fixateur en cadre ou fixateur de Wagner). La zone osseuse carte
est ensuite greffe et fixe par une plaque.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

81/117

Les fractures de lenfant

Fixateur transfixiant

Allongement avec le fixateur de Wagner, puis greffe+plaque

Allongements sans greffe osseuse


On peut aussi assister des reconstitutions spontanes pendant lallongement si on ralise une distraction trs progressive avec un fixateur selon la mthode dILIZAROV. Une
simple corticotomie est faite (couper los travers une incision cutane punctiforme) sans lser le prioste. Le cal est
obtenu spontanment et il est de bonne qualit aprs 6 mois.
Allongements du fmur sur clou tlscopique (GRAMMONT).

Une autre mthode permet de faire des allongements sur des clous centro-mdullaires tlscopiques spciaux. Ils sont munis dun dispositif interne au clou, qui permet
dallonger de 1/15 mm chaque fois que lon actionne le mcanisme (en pratique, on manipule le membre en lui imprimant une rotation interne force). Un dclic se produit chaque gain et on
peut allonger ainsi progressivement de 1 2 mm chaque jour.
Avec ce dispositif on peut mme faire lostotomie transversale
pralable foyer ferm par lintrieur du canal mdullaire
(avec une scie spciale) sans ouvrir le prioste. Un simple abord
court au niveau du grand trochanter suffit. La consolidation osseuse est obtenue sans greffe osseuse mme pour des allongements de lordre de 6 7 cm. Los se rgnre spontanment,
comme dans la mthode dIlizarov. Le clou est laiss jusqu la
consolidation et il autorise un appui prcoce.

82/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de jambe

Chapitre 4
Fractures de jambe
Nous tudions ici les fractures diaphysaires en passant vite sur les notions dj dveloppes.
Les fractures de lextrmit suprieure du tibia seront traites avec les fractures du genou et les
fractures de lextrmit infrieure avec la traumatologie de la cheville.

4.1 Etiologie
Ces fractures prdominent chez des sujets de 18 40 ans mais peuvent se voir tout ge.
Elles se font le plus souvent par torsion (sport, ski) ou par choc direct (circulation et travail).
Exceptionnellement on a des fractures isoles du tibia ou des fractures isoles du pron, mais le
plus souvent ce sont des fractures des 2 os de la jambe. Les fractures sont parfois des niveaux
diffrents. Il y a un point faible lunion du tiers moyen et du tiers infrieur du tibia, qui explique
la prdominance des fractures ce niveau. Le tibia est courbe dans les 2 plans.

4.1.1 Lenqute clinique


Elle est rapide et systmatique

Faire prciser le type daccident et son horaire.


Noter la dformation possible associant souvent

un raccourcissement
la rotation externe du fragment infrieur
une angulation sommet antrieur et interne

Bilan de ltat cutan : los est superficiel, sous cutan sur toute sa surface antro-interne. La
peau et le tissu sous-cutan sont minces et les fractures ouvertes sont frquentes.
Bilan vasculaire : chaleur et coloration du pied et recherche des pouls pdieux et tibial postrieur.
Bilan articulaire du genou et de la cheville : bien chercher la prsence de douleurs sur les ligaments et la prsence dune hmarthrose, tmoignant de lsions articulaires associes. Les
radiographies montreront si des fractures articulaires sus et sous jacentes sont associes la
fracture diaphysaire.
Les tests ligamentaires du genou sont difficiles rechercher ce moment et il faudra les faire
au moment de lanesthsie.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

83/117

Fractures de jambe

Bilan gnral la recherche dautres lsions.

4.1.2 Les traits de fractures et les dplacements


Les radiographies comportent une face et un profil de toute la jambe avec les articulations.

Fractures spirodes : 50 % des cas

Fractures par torsion le plus souvent diaphysaire bbasse. Le pron est fractur plus haut.
Il y a un biseau supro-interne qui menace la peau.
Parfois il y a un trait de refend qui peut isoler un 3me fragment en aile de papillon.
Il y a des spirodes courtes et des spirodes longues (les longues sont plus stables)
Le dplacement se fait par chevauchement, le plus souvent. Il tend saccentuer.

Fractures transversales
Elles succdent un choc direct et peuvent se voir tous les niveaux. Le dplacement est variable. Cette forme peut tre stable aprs rduction, moins quil ny ait un 3me fragment.
Fractures obliques courtes
Elles sont trs instables. Louverture cutane peut se faire de dedans en dehors.
Fractures comminutives
Elles saccompagnent de lsions des parties molles et sont trs instables.
Fractures bifocales ou double tage
Il y a un fragment intermdiaire de diaphyse qui risque dtre isol de la vascularisation. La
vascularisation intra-osseuse est en effet peu importante et cest la vascularisation priphrique qui est prdominante. On voit quelle peut tre interrompue par la fracture et par le dplacement.

84/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de jambe

Fractures isoles du tibia


Le dplacement est limit par lintgrit du pron. Le trait est oblique et la rduction est difficile maintenir par un pltre. Nombreux sont les partisans de lostosynthse dans ces cas.
Les dplacements de toutes ces fractures combinent angulation, translation, chevauchement,
et dcalage (rotation).

4.1.3 Evolution

La consolidation dune fracture de la jambe bien traite se fait en 2 3 mois chez ladulte,
plus rapidement chez lenfant. On parle de retard de consolidation au 4me mois sil napparat
pas de signe de cal priphrique.
Les complications sont celles de toutes les fractures diaphysaires (voir gnralits).

4.2 Mthodes thrapeutiques


4.2.1 Limmobilisation des fractures sans dplacement
Le pltre est fait avec prcautions pour ne pas crer de dplacement. Il faut plusieurs mains pour
soutenir la jambe tout en pltrant. La cheville et le genou sont concerns : pltre cruro-pdieux

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

85/117

Fractures de jambe

4.2.2 Lextension continue


La traction continue est une mthode de moins en moins utilise, sauf comme traitement dattente
avant une ostosynthse pour les fractures graves avec lsions des parties molles, puisque celle-ci
est impossible demble (polytraumatiss, bless inoprable etc..).
La traction se fait sur un plan inclin avec une broche trans-calcanenne et un trier de traction. Le
poids est rgl pour aligner la fracture (4 6 kg). On utilise soit une broche trans calcanenne soit
un trier de Cuno qui possde 2 pointes qui pntrent dans los de part et dautre.
Linconvnient principal de cette mthode, outre linconfort pour le bless, est labsence dimmobilisation rigoureuse de la fracture. Il persistera en effet des mouvements des fragments lors de chaque dplacement du corps dans le lit qui seront susceptibles de solliciter la peau et dentraner des
ncroses cutanes secondaires avec risque dinfection.

trier de CUNO

86/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de jambe

4.2.3 La rduction sur cadre de TRILLAT suivie de pltre

La rduction est ralise sous anesthsie gnrale sur un cadre orthopdique (driv du cadre
de BOEHLER, modifi par TRILLAT).

La traction est assure grce un trier de Cuno dont les pointes senfoncent dans le calcaneum de chaque ct et pourront scarter ensuite, ds que le pltre sera confectionn (on peut
utiliser aussi une broche trans-osseuse et un trier classique).
Le genou est en flexion avec un appui au niveau du creux poplit.
La rduction est ralise sous contrle radiographique ou mieux par lamplificateur de brillance avec cran tlvis.
Le pltre est confectionn soigneusement. Il est circulaire et bien garni lintrieur et il sera
fendu. La surveillance du pltre sera rigoureuse et le traitement anticoagulant systmatique.
Les dplacements sous pltres seront dpists par des radiographies systmatiques. Ils pourront tre corrigs par une gypsotomie sil y a une simple angulation.
Les dplacements plus complexes devront tre rduits, soit par une nouvelle tentative sous
anesthsie gnrale et sur cadre orthopdique, soit par une intervention sanglante.

Le pltre initial est donc un pltre cruro-pdieux avec le genou flchi, qui sera remplac au bout de
quelques semaines par un cruro pdieux le genou peine flchi puis par une botte pltre de
marche si la consolidation a volu favorablement aprs 6 semaines.

4.2.4 La mthode de SARMIENTO


Elle permet un appui prcoce dans certaines formes de fractures. Le pltre cruro-pdieux initial est
remplac vers la 3me semaine par un pltre de marche spcial. Cet appareil est caractris par un
moulage serr des masses musculaires qui joueront le rle de tuteur compressif pour los. Les appuis sont bien models au niveau des condyles fmoraux et du tendon rotulien et de la rotule. On
pourra mme dans certains cas raliser des appareils en plastique avec articulation la cheville,
facilitant la marche.
Le principe de la mthode est de maintenir par un cylindre moul une compression des masses
musculaires qui stabilise ainsi les fragments osseux suffisamment pour permettre un certain appui

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

87/117

Fractures de jambe

du membre. Cette charge est transmise sur les reliefs osseux soigneusement models.
Les avantages de cette mthode sont une reprise plus rapide de la fonction et de lappui.
La consolidation est stimule par lappui, condition que lon ne cre pas de dplacement secondaire, ce qui arrive malheureusement assez souvent.

4.2.5 Lassociation du pltre et de broches


On laisse en place la broche du calcaneum qui a
permis la rduction et on ajoute une autre broche
la partie suprieure du tibia (Carlo RE)
Les broches sont noyes dans le pltre et laisses
pendant 30 45 jours. Cette mthode a plusieurs
inconvnients :
Cest une mthode longue, il peut y avoir surinfection au niveau des broches et les dplacements
secondaires sont frquents. Elle est peu pratique
aujourdhui.
Linconvnient principal de toutes les mthodes
orthopdiques est le dplacement secondaire qui
conduit des cals vicieux, ce que lon peut viter
avec les mthodes chirurgicales.

88/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de jambe

4.2.6 Lostosynthse foyer ouvert


Lorsque lostosynthse est ralise dans de bonnes conditions dasepsie et de technique, les risques dinfection sont minimes et la mthode a certains avantages. Elle apporte une stabilit qui
permet dviter limmobilisation pltre. Il ny a pas de cal vicieux aprs une bonne ostosynthse.

Le vissage simple
Les vis seules sont rarement suffisantes, sauf dans les fractures spirodes longues. Ce type de
montage nvite pas un pltre protecteur, mais il permet une excellente rduction. Cette mthode combine les inconvnients des 2 mthodes le pltre et labord chirurgical.
Les cerclages mtalliques sont trs insuffisants pour les fractures de jambe (sauf pour les spirodes) et ils ont t abandonns. Ils avaient linconvnient de dvasculariser les fragments.
Les plaques visses
Elles permettent une trs bonne rduction et une bonne stabilit et vitent le pltre, mais nous
avons vu quelles ont des inconvnients :
La dvascularisation de los et le retard apport la consolidation avec un cal de moins bonne
qualit. Les plaques ne sont plus utilises pour les fractures diaphysaires et elles sont rserves surtout aux fractures des extrmits.

Fracture basses de la jambe traites avec des plaques internes ou externes

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

89/117

Fractures de jambe

Fracture proximit de la jambe trait avec des plaque internes ou externes

4.2.7 Lenclouage centro-mdullaire foyer ferm


Technique : prparation du canal par la surface pr spinale du tibia. La rduction est obtenue, si
possible, sans ouverture du foyer et on introduit alors un guide mtallique dans le canal.
Lalsage va permettre lintroduction dun gros clou. A cet effet, des alsoires de calibres croissants sont introduits sur le guide et lorsque le canal mdullaire a le calibre voulu, on introduit le
clou adquat. On stabilise ainsi trs bien les fragments. Seule la rotation peut parfois tre insuffisamment bloque, en particulier lorsque le trait de fracture sige distance du tiers moyen de la
diaphyse l o le canal est troit ou en cas de fragments multiples.

Technique de lenclouage du tibia : Prparation de lorifice dentre. Introduction du guide. Alsage avec
des alsoirs de calibres croissants. Introduction du clou.

90/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de jambe

Aspect dun clou pour tibia : Le clou est creux et sa forme trifolie augmente
sa rigidit.

Enclouage simple

Le clou verrouill par des vis (KEMPF et GROSSE)


Dans le but de bloquer la rotation, on prconise les clous verrouills. Il sagit de clous percs de
trous transversaux leurs 2 extrmits, travers lesquels sont introduites des vis supplmentaires.
Les vis sont enleves avant la consolidation dfinitive, vers la 6me semaine et lappui autoris, ce
qui stimule la formation du cal. On peut verrouiller une extrmit du clou ou les deux.
La mise en place des vis travers los et le clou ncessite lutilisation dun dispositif de vise et de
la radioscopie et ce systme prsente linconvnient dirradier les chirurgiens.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

91/117

Fractures de jambe

Clou verrouill par des vis

Clou ailettes de Grammont

Clou pour fracture comminutive

Clou ailettes de Grammont : ce clou est muni lintrieur, dun dispositf gomtrie variable
fait de deux ailettes qui peuvent scarter lextrmit distale du clou. Les ailettes sont pousses
par lautre extrmit et scartent dans los mtaphysaire o elles bloquent la rotation.
Les indications dans les fractures du tibia sont fonction de lge, de la localisation du trait, de la
forme du trait, de louverture cutane et des habitudes du chirurgien.

4.3 Les indications thrapeutiques dans les


fractures de la jambe
4.3.1 En fonction de lge
Les fractures fermes de lenfant et de ladolescent se traitent toutes orthopdiquement. Il nest pas
question dintroduire un clou travers le cartilage conjugal avant la fin de la croissance. Le risque
de provoquer une piphysiodse est en effet trop grand.

4.3.2 En fonction du trait de fracture

Les fractures transversales sont stables et consolident bien avec le traitement orthopdique.
Les partisans de lenclouage y voient aussi une des meilleures indications du clou centro-mdullaire car lappui pourra tre repris immdiatement.
Les fractures spirodes : Le pltre simple nvitera pas toujours des dplacements secondai-

92/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de jambe

res. Le vissage simple est possible mais il nvitera pas le pltre pendant quelques semaines.
Le vissage associ une plaque visse de neutralisation est adopt par beaucoup. Lenclouage
centro-mdullaire peut presque toujours tre ralis dans les fractures spirodes.
Les fractures comminutives peuvent tre encloues foyer ferm. La stabilit nest pas toujours excellente dans ces cas et on a la possibilit dajouter un verrouillage du clou en haut et
en bas par des vis transversales qui bloquent les rotations et maintiennent la longueur correcte.
Les fractures double tage sont une indication de lenclouage foyer ferm mais dans ces
cas, lalsage est dangereux. En effet, le fragment intermdiaire risquerait de tourner et dtre
arrach sous laction des fraises des alsoires qui attaquent los. On devra faire trs attention
car on ne peut bloquer ce fragment intermdiaire (sauf en le saisissait avec un davier, mais
cela obligerait ouvrir le foyer). Il faut donc se contenter dun petit clou dalignement
foyer ferm sans alsage et renforcer le montage par un verrouillage avec des vis.
Les fractures isoles du tibia
Elles sont souvent obliques et ont une fcheuse tendance se dplacer crant un varus en raison de lintgrit du pron. On
peut voir parfois des luxations de larticulation prono-tibiale
suprieure. Ces fractures peuvent tre traites par pltre mais
condition de surveiller labsence de dplacement secondaire
(frquent). Elles constituent en cas de dplacement irrductible
une bonne indication de lenclouage centro-mdullaire foyer
ferm.
Bonne stabilit des fractures transversales (A), par rapport aux
fractures obliques (B)
Fractures isoles du pron
Elles sont dues des chocs directs. Elles consolident habituellement sans rduction et sans ostosynthse au 1/3 moyen. Elles
peuvent tre gnantes au 1/3 infrieur au mme titre que les fractures de la mallole externe qui retentissent sur la pince mallolaire et peuvent ncessiter une
rduction et une ostosynthse.
Lextension continue peut permettre dattendre lamlioration des conditions cutanes avant
de prendre la dcision de faire une ostosynthse (qui pourra se faire 2 3 semaines plus tard).
Le traitement antibiotique est systmatique.

4.3.3 Indications en fonction du sige de la fracture


Le sige idal est le tiers moyen mais on peut obtenir une bonne stavilit pour le tiers proximal et
distal conditions de verrouiller le clou.
Dans les fractures basses des 2 os de la jambe, on peut utiliser conjointement un clou tibial et une
plaque pour le pron

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

93/117

Fractures de jambe

Fracture basse avec clou tibial et plaque pronire

Trs bonne qualit de cal osseux obtenu

Les rsultats de lenclouage centro mdullaire foyer ferm sont bons si la technique est correcte.
La qualit du cal osseux est excellente et les pseudarthroses sont exceptionnelles.

4.3.4 En fonction des lsions cutanes

Aux stades 1 et 2, on peut raliser un parage et une fermeture cutane et immobiliser orthopdiquement ou par clou centro-mdullaire. En particulier les ouvertures cutanes de dedans
en dehors avec plaie franche et propre peuvent tre opres, malgr un risque de surinfection
qui nest pas ngligeable.
Le fixateur externe est utilis pour les lsions de type 3 ou pour des plaies trs souilles.

94/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de jambe

Fixateur dHoffmann montages


en V

Fixateur dHoffmann

2004 - 2005

Montage en V avec cicatrisation dirige

Fixateur de Judet

Fixateur de Mller

Orthofix

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

Fixateur dIlizarov

95/117

Fractures de jambe

Les fractures mtaphysaires ouvertes sont traites par des fixateurs dans lpiphyse ou prenant appui au del

4.4 Traitement des pseudarthroses de jambe


4.4.1 Traitement des pseudarthroses hypertrophiques
Les pseudarthrose hypertrophiques sont rares aprs un traitement orthopdique bien conduit. Elles
surviennent plutt aprs une fracture ouverte ou aprs une ostosynthse par plaque crant une dvascularisation intempestive des fragments. On peut les traiter de diffrentes manires :

Une simple ostosynthse par clou centro-mdullaire, aprs avoir rcr le canal mdullaire
(qui est obtur par le cal endost anarchique) peut suffire, grce la stabilisation et la mise
en compression lors de la reprise de la marche.
La dcortication osto-musculaire de JUDET donne dexcellents rsultats sur la consolidation des pseudarthroses hypertrophiques, sans quil soit absolument ncessaire de faire une
greffe osseuse complmentaire, mais celle-ci est nanmoins possible (voir gnralits). On
ajoute souvent une ostosynthse la dcortication (plaque ou clou).
Les greffes apposes ou visses peuvent tre ralises en association avec une ostosynthse.
Les meilleurs rsultats sont obtenus avec lassociation dune dcortication, dune greffe et
dune ostosynthse par clou centro-mdullaire.

96/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de jambe

Dcortication de Judet

Clou + dcortication

Clou + greffe visse

4.4.2 Traitement des pseudarthroses avec perte de substance


osseuse
Elles sont traites par lapport de greffe osseuse massive (appose ou visse, double greffe visse
ou greffe massive plus clou).

Greffe appose (Phmister)

Greffes visses

Clou + greffe

4.4.3 Traitement des pseudarthroses infectes


Les pseudarthroses infectes sont trs difficiles traiter et il est souvent ncessaire de raliser plusieurs oprations successives. Le traitement dure souvent plusieurs mois ou annes. Parfois, lam-

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

97/117

Fractures de jambe

putation vient terminer une longue volution aprs une srie doprations rptes. La gravit des
pseudarthroses infectes est variable en fonction de la perte de substance osseuse et de la qualit
de la couverture cutane ou musculaire. Au niveau de la jambe, la couverture est souvent mauvaise
et il faudra essayer de faire des plasties avec des lambeaux musculaires qui sont difficiles raliser
et ncessite la collaboration de chirurgiens plasticiens expriments
Les grands principes sont le curetage-excision, lostosynthse par fixateur et la greffe osseuse.

Lexcision de tous les tissus ncrotiques et infects, en particulier lostite, est obligatoire.
Los dvitalis entretient en effet linfection et toute la difficult est de raliser une excision
de los atteint, sans enlever los sain. Il est souvent difficile de voir lil nu la limite entre
los sain et los mort. Lexcision osseuse conduit parfois des pertes de substance larges dont
le comblement devient dlicat.
Lostosynthse est habituellement ralise avec un fixateur externe qui prend appui distance des zones infectes.
Diffrents types de greffes osseuses pour pertes de substance osseuse sont possibles :
Si la couverture cutane est correcte

On peut faire des greffes massives dos cortico-spongieux (iliaque) mais elles ne
peuvent tre envisages quaprs excision et nettoyage de los, gurison de linfection et des fistules cutanes
Les interpositions de pron vascularis sont ralises depuis quelques annes. Le pron controlatral est transplant,
avec son pdicule veineux et artriel, contre les fragments du
tibia malade avec des sutures micro chirurgicales. Il sagit
dune technique difficile dont les rsultats sont bons, surtout
dans les cas o les techniques classiques ont chou. La greffe dun os vivant demble acclre considrablement le dlai de consolidation.

Lorsquil y a une perte de substance cutane et une perte de substance


osseuse associes
On peut conduire le traitement de plusieurs faons :

98/117

Soit des gestes pralables de chirurgie plastique sont raliss


pour obtenir le recouvrement. On sadresse des lambeaux
cutano-musculaires pdiculs qui ont lavantage daider la
revascularisation secondaire de los (lambeaux pdiculs provenant du mme
membre ou du membre oppos par cross-leg ou lambeaux transfrs avec sutures veineuses et artrielles micro chirurgicales).
Dans un deuxime temps, aprs cicatrisation du lambeau, sera ralise la greffe
osseuse en rouvrant les parties molles devenues saines et en comblant lespace
interosseux.

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de jambe

Diffrents lambeaux de recouvrement (Cross -leg, lambeau de jumeau et de grand dorsal)

Soit on peut recourir la mthode de PAPINEAU

Lexcision des fistules et de los ncros laisse une large


cavit dos sain qui se recouvre dun tissu de granulation

La mthode de Papineau est une greffe osseuse ciel ouvert et elle comporte plusieurs temps :

2004 - 2005

a.

Dans un premier temps, on excise les tissus infects et los ncros jusquen
territoire sain, en laissant lair los sain restant. La plaie est lave rgulirement et los sain se recouvre peu peu de tissu de granulation. Ce bourgeonnement devient pais et recouvre compltement los restant ainsi que
les berges des parties molles priphriques en 2 3 semaines.

b.

Le 2me temps consiste combler la totalit de la cavit avec de los

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

99/117

Fractures de jambe

spongieux (prlev sur les crtes iliaques postrieures ou dans les mtaphyses du genou).
Los spongieux dpos au contact du tissu de bourgeonnement va tre envahi par lui et colonis depuis la profondeur vers la surface en quelques semaines. Il se revitalise grce au bourgeon charnu vivant. On peut ainsi combler
de larges pertes de substance. Les soins locaux ont une grande importance.
Des lavages quotidiens sont raliss avec une irrigation par goutte goutte
et la greffe est protge entre les irrigations par du tulle gras et un pansement
strile.
Los greff devient rapidement vivant malgr son exposition lair libre.
Les bourgeons recouvrent los et spaississent.

Comblement par le spongieux

c.

100/117

Irrigations quotidiennes jusquau recouvrement par le bourgeonnement

Le 3me temps consiste en une greffe de peau lorsque toute la greffe osseuse
est envahie et recouverte par le bourgeonnement. Cette greffe nest pas toujours indispensable car lpidermisation spontane peut aboutir un recouvrement spontan depuis la priphrie. La greffe cutane peut faire gagner
du temps et elle apporte parfois une meilleure qualit de peau.
La mthode de Papineau poursuit un triple but : juguler linfection tout en
obtenant le comblement et la consolidation de la pseudarthrose par transformation progressive de los spongieux en os cortical et obtenir la couverture
cutane.
La mthode de Papineau reprsente galement le traitement de choix des ostites rsiduelles sur os solide. La technique est la mme la diffrence prs
que sur un os solide, lexcision osseuse ne fragilise pas assez los pour ncessiter la protection dun fixateur externe.

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de jambe

Gurison dune pseudarthrose infecte en 5 mois

2004 - 2005

Perte de substance osseuse large gurie en 6 mois

Soit, on utilise les oprations de tibialisation du pron


Lorsque linfection persiste ou lorsque lon craint son rveil par un abord direct,
on peut court circuiter la pseudarthrose du tibia et obtenir une stabilisation
par lintermdiaire du pron, sil est solide, sans agir sur la pseudarthrose infecte elle-mme. Les oprations de tibialisation du pron sont multiples. Elles
ont un but commun qui est de faire prendre en charge les contraintes par le
pron aprs lavoir solidaris au tibia directement ou indirectement.
On peut aussi tibialiser le pron en ralisant une greffe inter-tibio-pronire
avec un greffon iliaque. Le pron ainsi driv, renforc et mis en charge, absorbe peu peu toutes les contraintes et il peut devenir progressivement de plus en
plus volumineux. Lappui doit tre trs progressif. On pourra toujours renforcer
secondairement le tibia par une greffe.
Actuellement, on ralise de plus en plus souvent des greffes de pron vascularis en prlevant un segment du pron controlatral avec ses vaisseaux et on ralise des micro-anastomoses. Cette chirurgie demande le concours dun chirurgien
vasculaire entran cet exercice particulier.

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

101/117

Fractures de jambe

Tibialistion du pron (Zanoli)

Greffe intertibio-pronire

4.5 Traitement des cals vicieux de la jambe


Les cals vicieux diaphysaires se font en varus, en valgus, en recurvatum, en flexum, en chevauchement ou en rotation. Ils sont souvent complexes associant plusieurs dformations.

Les raccourcissements simples sont les mieux supports, condition quils nexcdent pas
2 cm. Ils sont facilement compenss par une semelle orthopdique pour quilibrer le bassin.
Au del de 3 cm il peut tre justifi denvisager une intervention dgalisation des membres
infrieurs (allongement ou raccourcissement du ct long).
Les cals vicieux en rotation sont trs gnants pour la marche et entranent rapidement des arthroses douloureuses du genou, de la cheville et parfois de la hanche. Ils justifient des ostotomies correctrices.
Les cals vicieux angulaires les plus mal supports sont les dformations en valgus et surtout
en varus. Ils entranent trs vite une surcharge du genou avec une arthrose du compartiment
fmoro-tibial externe ou interne.

102/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de jambe

Correction par ostotomie dans le cal (avec ostosynthse par plaque ou par clou) ou ostotomie distance

Les ostotomies correctrices peuvent se faire dans le cal lui mme, soit par rsection cuniforme
soit par des ostotomies douverture combles avec des greffes. Lostosynthse se fait par clou
ou plaque visse.
Parfois, lorsque la dformation angulaire est minime, on prfre corriger distance du cal, au niveau des mtaphyses pour favoriser la consolidation dans un os moins remani. (surtout lorsque la
fracture initiale a t ouverte ou infecte ou quelle a donn lieu un retard de consolidation).
En conclusion
Le traitement des fractures de la jambe doit tre prcoce pour apporter les meilleurs rsultats.
Le choix des mthodes de traitement est bas sur lge, la forme de la fracture, ltat cutan et vasculaire et les habitudes du chirurgien.
Les mthodes chirurgicales sont celles qui vitent les cals vicieux mais les retards de consolidation
sont plus frquents, sauf avec lenclouage foyer ferm qui est la mthode de choix chez ladulte.
Lostosynthse nest justifie que si le gain est net sur la consolidation et sur la reprise de la fonction et sans introduire dinfection.
La rduction doit tre de bonne qualit et la reprise de la fonction doit tre rapide.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

103/117

Fractures de jambe

104/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de la diaphyse du fmur

Chapitre 5
Fractures de la diaphyse du
fmur
5.1 Gnralits
Le fmur est un os particulirement rsistant aux traumatismes en raison de son paisseur et de sa
conformation anatomique avec ses 3 courbures qui lui confrent une lasticit et une rsistance remarquables.
Les 3 courbures et le bras de levier du col fmoral font que les contraintes sur los se rpartissent
en contraintes de compression et contraintes de tension qui expliquent les caractristiques des fractures et les particularits de leur traitement. La rpartition de ces contraintes est telle que la zone
de tension qui est externe, la partie suprieure, devient antrieure la partie distale.
La diaphyse fmorale est limite vers le haut par les massifs trochantriens et vers le bas par les
surfaces articulaires condyliennes.

Les fractures diaphysaires seront tudies en 3 chapitres en fonction de la localisation des


traits

Fractures diaphysaires des 2/4 moyens


Fractures sous-trochantriennes (1/4 suprieur)
Fractures supra-condyliennes (1/4 infrieur).

Il faut un traumatisme trs violent pour provoquer de telles fractures et elles saccompagnent
trs souvent dun tat de choc quil faut traiter en urgence par un contrle circulatoire judicieux mais aussi par un alignement de la fracture et une immobilisation qui font partie des gestes urgents.
Les masses musculaires de la cuisse sont volumineuses et elles jouent un rle important dans
le dplacement, en particulier dans le chevauchement, quelles contribuent crer par leur rtraction.
Laction des muscles rend illusoire toute contention par pltre dune fracture diaphysaire du
fmur.
Lvolution dpend de la qualit de la rduction et le pronostic lointain dpend beaucoup de
ltat du genou qui, trs souvent, prsente une raideur squellaire (limitation de la flexion).

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

105/117

Fractures de la diaphyse du fmur

5.2 Fractures diaphysaires des 2/4 moyens


Il faut un choc direct trs violent comme
un accident de la route ou un gros traumatisme indirect, associant flexion et torsion.
Ces fractures sont frquentes chez les
adultes et surtout chez les enfants de 3 5
ans.
Traits de fracture :
Comme dans toutes les fractures diaphysaires des membres, le trait peut tre transversal, oblique, spirode, bifocal ou
comminutif.
Le dplacement est constant et il entrane
une crosse bien visible sur le milieu de la
cuisse.
Le dplacement associe plusieurs dplacements lmentaires :

angulation
dplacement latral
chevauchement
rotation externe fragment distal.

Lexamen clinique permet de noter :

La dformation caractristique
La douleur importante
Limpotence totale
Le choc quil faut prvenir ou traiter
Les complications (cf. gnralits), en particulier les lsions musculaires, cutanes et vasculonerveuses
Les lsions associes (crne, abdomen, rachis) et surtout celles qui sont frquemment associes aux fractures du fmur :

106/117

Les fractures du cotyle


Les luxations de la hanche
Les ruptures du ligament crois postrieur
Les fractures de la rotule.

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de la diaphyse du fmur

En position couche, la position spontane est le recurvatum. La traction devra viter cette dformation

5.2.1 volution
Le traitement est urgent. Traite correctement, cette fracture consolide en 90 100 jours si elle est
ferme, avec une reprise de la marche au 4me mois si la rduction est correcte (dlai considrablement diminu avec lenclouage).
Les squelles les plus classiques sont :

lamyotrophie,
la raideur du genou lie aux accolements, la rtraction musculaire et limmobilisation.

Les mthodes chirurgicales permettent de raccourcir les dlais de mise en charge et vitent limmobilisation et facilitent la rducation du genou et des muscles.

5.2.2 Traitement
5.2.2.1 La rduction progressive
a.

La traction continue trans-osseuse


La traction se fait par lintermdiaire dune broche, dun trier et dun poids correspondant au
7me du poids du corps appliqu dans laxe du fmur grce une poulie.
La broche peut tre introduite au niveau de la tubrosit tibiale, mais une traction trans-tibiale
prsente linconvnient dexercer la traction par lintermdiaire des ligaments du genou.
La broche peut tre introduite travers les condyles fmoraux, ce qui permet une traction plus
directe sur le fmur. Une broche trans-condylienne prsent, par contre, linconvnient de gner le chirurgien sil doit faire plus tard une ostosynthse.
Il faut une broche trs grosse, de type clou de Steinmann (de 4 mm). Elle peut tre introduite
sous anesthsie locale ou gnrale.
Linstallation du bless est trs prcise. La traction se fait sur une attelle de Braun avec le ge-

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

107/117

Fractures de la diaphyse du fmur

nou lgrement flchi et le pied maintenu 90. La cuisse doit tre soutenue en arrire pour
viter la tendance naturelle au recurvatum de la fracture.

La traction est possible avec une broche dans les condyles ou dans le tibia (avec 1/7me du poids du corps)

La rduction est obtenue progressivement par un bon rglage des poids et elle est vrifie par
des radiographies de contrle rptes.

b.

Cette extension continue peut tre une mthode dattente avant une ostosynthse ou bien exceptionnellement, elle est choisie comme mthode unique de traitement. Il faut alors rpter
les contrles radiographiques tous les 8 jours et apporter les corrections ncessaires une rduction parfaite. La consolidation est en gnral suffisante pour diminuer progressivement la
traction au bout de 6 8 semaines. On peut raliser un pltre partir de la 6me semaine.
La traction colle

108/117

La traction au znith. Un systme de bandes adhsives peut permettre de raliser une


extension continue en vitant les broches trans-osseuses. Un tel systme est en pratique
uniquement appliqu lenfant avant 7 ans. La traction est applique au znith par lintermdiaire de 2 poulies et dun poids. Le poids doit tre suffisant pour dcoller la fesse
correspondante du plan du lit, de plusieurs centimtres, lautre fesse reposant sur le lit.
La traction ne doit pas entraner un cart entre les fragments et il est mme souhaitable
quil persiste un lger chevauchement car un lger raccourcissement du fmur sera, on
la vu, vite compens chez lenfant par un allongement en quelques annes.
Chez le petit enfant, la traction sera remplace au bout de 3 semaines par un pltre pelvidorso-pdieux. Sur un enfant plus grand ou un adulte, la traction se fait par une broche
et un trier.

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de la diaphyse du fmur

Traction au znith chez le petit enfant

ou par broche

ou sur une attelle en flexion

La traction colle sur attelle ou avec suspension peut permettre dviter une broche chez
lenfant entre 7 et 8 ans, mais elle donne des rsultats moins bons.

La rduction progressive des fractures du fmur prsente plusieurs inconvnients :

Lalitement est prolong


La mobilisation du genou est difficile ou impossible
Il peut persister des interpositions musculaires
Les cals vicieux sont frquents.

Cette mthode a nanmoins fait ses preuves chez lenfant et elle est applicable tous les cas.

5.2.2.2 Le traitement chirurgical


a.

Lostosynthse par plaque


Cette mthode a lavantage de permettre une rduction anatomique, dviter le pltre, de permettre la mobilisation rapide du genou. Elle prsente malgr tout, quelques inconvnients
dj signals dans le chapitre des gnralits. Au niveau du fmur, les plaques visses retardent les dlais de consolidation et peuvent favoriser les accolements musculaires et limiter la
flexion du genou. Labord direct peut surtout favoriser linfection qui parfois, peut transformer en une catastrophe, une fracture simple et ferme. Louverture du foyer de fracture est au
fmur, encore plus quailleurs, une source dinconvnients importants que lon cherche viter au maximum.
Les plaques visses sont surtout utilises pour les fractures distales et proximales du fmur.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

109/117

Fractures de la diaphyse du fmur

Ostosynthse par plaque

b.

Ostosynthse ici par vis-plaque de Judet

Lenclouage centro-mdullaire foyer ferm


Cest la mthode de choix pour les fractures diaphysaires.
La rduction est habituellement obtenue par une traction sur table orthopdique et sous anesthsie gnrale. Elle est ralise sous contrle radioscopique. La traction peut tre applique
sur le pied ou par lintermdiaire de la broche de traction du genou sil y en a dj une.
Lenclouage se fait par une courte incision au niveau du grand trochanter sans ouvrir le foyer.
Louverture du foyer de fracture nest ralise que lorsquil y a une interposition musculaire
ou une irrductibilit complte.
Technique de lenclouage du fmur : Un clou ne peut stabiliser une fracture que si le canal
mdullaire est prpar par un alsage. En effet, le canal mdullaire nest pas cylindrique et il
se rtrcit au tiers moyen sur une dizaine de centimtres et slargit vite en haut et en bas (en
tromblon). Seules les fractures des 2/4 moyens peuvent tre bien stabilises par un clou classique, condition quil remplisse bien le canal pralablement calibr.
Le grand trochanter est abord par une courte incision et il est perfor pour permettre lintroduction du guide, des alsoirs, et du clou.
Une broche guide est introduite en saidant par des manuvres externes sur les fragments et
grce un tuteur creux introduit dans le fragment proximal qui aide cathtriser le canal mdullaire.
Sur le guide laiss dans le canal, on introduit les alsoirs qui tournent vitesse rduite et attaquent lintrieur du canal. Le passage des alsoirs de calibres croissants peut poser des problmes. Il ne faut pas fragiliser les fragments. Aprs un alsage qui peut aller jusqu 12 et 16
mm en fonction de la taille de los, on introduit un clou du calibre et de la longueur souhaitables et on retire le guide.
La stabilit apporte par lenclouage centro-mdullaire est excellente dans les fractures simples et elle permet une reprise rapide de lappui avec cannes.

110/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de la diaphyse du fmur

Rduction par traction sur table orthopdique, sous AG et sous contrle radioscopique. Perforation du grand trochanter

Le canal mdullaire est troit sur le tiers moyen, un alsage est indispensable avec une sorte de trpan mtallique.
En premier, on introduit une broche-guide puis les alsoires sur ce guide et enfin le clou.

Les fractures comminutives peuvent tre encloues sans alsage mais avec une stabilit
moins bonne. Il sagit alors dun enclouage dalignement . La rotation est mal contrle
ainsi que la longueur et il peut tre utile dinstaller une traction colle pendant 15 jours 3
semaines, jusqu ce que le cal fibreux sorganise et stabilise le foyer. On peut amliorer la
stabilit par le verrouillage.

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

111/117

Fractures de la diaphyse du fmur

c.

Lenclouage verrouill ou clavet (Grosse et Kempf)


Il consiste complter la stabilit du montage prcdent par des vis transversales ou obliques
travers los et le clou. On maintient ainsi la longueur correcte obtenue lors de la rduction
et on bloque bien les mouvements de rotation des fragments autour du clou : cest le montage
statique.
Lintroduction de ces vis dans des trous spciaux mnags aux extrmits du clou se fait avec
un systme de vise solidaire de lappareil de radioscopie.

Technique de mise en place des vis transversales distales et proximales

Fracture complexe : enclouage foyer


ferm

Lorsque le clou est stable dans lun des deux fragments principaux,
seul le fragment mobile est verrouill.
Lappui est alors possible progressivement sur le membre avec ce
montage qui est dit dynamique . La mise en charge prcoce favorise le contact des fragments et la consolidation.
Lorsque les 2 extrmits sont verrouilles, le montage est dit statique et lappui ne doit pas tre autoris avant que la consolidation
osseuse soit suffisante.

d.

Lenclouage lastique des fractures de lenfant


Chez lenfant, on pratique lenclouage lastique (Mtaizeau) avec de petits clous qui sont introduits dans le fmur au dessus des cartilages de croissance, de chaque ct. La stabilit nest
pas aussi parfaite quavec un clou centro-mdullaire classique. Lappui ne sera pas autoris
avant 45 jours, mais on pourra mobiliser doucement les articulations voisines et protger par
une attelle. Le montage sera le mme, quel que soit le niveau de la fracture diaphysaire. La
mthode est applicable au fmur au tibia et lhumrus.

112/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de la diaphyse du fmur

Enclouage lastique du fmur selon la technique de Mtaizeau

e.

Clous pour le tibia

Le fixateur externe
Le fixateur externe peut tre utilis pour les fractures largement exposes du fmur, avec de gros dgts des parties molles. Parfois, les rparations de
lsions vasculaires rendent indispensables une stabilisation des fragments par fixateur. Il en est de
mme si les lsions des parties molles ncessitent
des interventions plastiques. La mise en place dun
fixateur au fmur est difficile et la solidit du montage nest pas toujours satisfaisante, car on ne peut
pas faire aussi aisment la cuisse que pour le tibia
un montage solide avec deux plans de broches en
V.Chaque fois que cela sera possible, on tentera de
temporiser avec une traction continue, jusqu ce que lon puisse faire un enclouage centromdullaire.

5.2.2.3 Traitement des complications


a.

Traitement des pseudarthroses du fmur


(voir pseudarthrose du tibia)
Comme pour les pseudarthroses du tibia, le traitement combine la dcortication osto-musculaire de Judet, lenclouage (ou les plaques visses), les greffes apposes.
Les pseudarthroses infectes se traitent galement selon les mmes principes et avec les mmes mthodes quau tibia. Le fixateur externe est ici dutilisation plus difficile en raison de
lpaisseur des muscles et en raison de la prsence des vaisseaux qui rduisent les emplacements des broches. La consolidation est souvent difficile obtenir et lvolution dfavorable

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

113/117

Fractures de la diaphyse du fmur

b.

peut parfois conduire des amputations.


Traitement des cals vicieux du fmur
Le retentissement des cals vicieux sur le genou et la hanche peut justifier des corrections chirurgicales. Un cal vicieux angulaire du fmur peut se corriger par une ostotomie au niveau
du cal ou distance (mtaphyse).
Un cal vicieux avec raccourcissement important peut tre corrig par allongement progressif
(Mthode de Wagner). Le fixateur permet une distraction progressive, puis on comble lespace par une greffe osseuse abondante et la stabilisation par une plaque visse et ablation du
fixateur externe. La mthode dIlizarov permet dobtenir un allongement progressif sans apport osseux. Actuellement on ralise aussi (cf chapitre des gnralits), des allongements sur
clous centro-mdullaires tlscopiques sans greffe osseuse.

Allongement selon la technique de Wagner

c.

Allongement selon Ilizarov

Clou dallongement de
Grammon

Traitement des raideurs du genou aprs fracture


La raideur du genou est vite par la rducation prcoce permise par des montages solides.
Les traitements orthopdiques trs prolongs, de mme que les ostosynthses compliques,
peuvent entraner des retards la rducation avec constitution daccolements musculaires
sur le fmur avec rtraction et enraidissement du genou.
Le traitement chirurgical est alors le seul possible si la raideur persiste malgr la rducation.
Lopration consiste en une libration des adhrences synoviales dveloppes dans larticulation et surtout en une libration des adhrences entre les muscles et le fmur (opration de JUDET).

114/117

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

2004 - 2005

Fractures de la diaphyse du fmur

5.3 Fractures sous-trochantriennes


Elles sont plus frquentes chez ladulte et le vieillard.
Elles sont dues des traumatismes indirects, le plus souvent.
Le trait est transversal ou oblique. Les fractures comminutives sont dues aux chocs directs.
Le dplacement est caractristique : crosse antro-externe.
Le fragment suprieur est dplac en abduction et flexion.
Le fragment infrieur est dplac en adduction rotation externe et il est ascensionn.
Dplacements des fractures sous-trochantriennes :

Fragment suprieur :
Abduction (fessiers)
Flexion (psoas)
Fragment infrieur :
Adduction
Rotation externe
Ascension

LE TRAITEMENT DES FRACTURES SOUS-TROCHANTERIENNES


Il peut tre orthopdique par traction continue.
Il est surtout chirurgical :

les lames plaques visses ou les vis plaques sont un matriel de choix.

lenclouage verrouill peut galement constituer une trs bonne ostosynthse.

5.4 Fractures diaphysaires basses ou supracondyliennes


Le traumatisme est important et souvent indirect.
Le trait est transversal ou oblique en bas et en avant, avec un fragment suprieur acr qui risque

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

115/117

Fractures de la diaphyse du fmur

dembrocher le systme extenseur et un fragment postrieur qui risque de crer des lsions vasculonerveuses en arrire.
Le dplacement est toujours le mme :

Le fragment infrieur se dplace en arrire, attir par les jumeaux. Il chevauche le fragment
suprieur et bascule. Il y a de la rotation externe et une inclinaison (abduction ou adduction)
Le genou parait largi davant en arrire. Il y a une saillie osseuse au dessus de la rotule.
Louverture de la peau est frquente.
Le quadriceps est embroch par le fragment osseux et peut tre une cause dirrductibilit.
Le traitement des fractures supra-condyliennes du fmur
La traction continue trans-tibiale doit tre combine une suspension sous le fragment distal.
Chez lenfant, on poursuit la traction jusqu ce quon puisse mettre un pltre (3 semaines). On peut
utiliser lenclouage lastique avec 2 clous divergents dans les condyles partir du 1/3 sup.
Chez ladulte, lostosynthse par plaque visse (vis-plaque de JUDET, plaque de CHIRON) ou
lame-plaque visse est le procd de choix. La consolidation est rgulirement obtenue. La mobilisation est prcoce pour viter la raideur. On utilise aussi de plus en plus lenclouage rtrograde
par le genou (voir pour plus de dtails le chapitre fractures du genou)

Dplacement habituel : ascension,


bascule en arrire et rotation.

116/117

Traction

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

Ostosynthse par plaque AO

2004 - 2005

Fractures de la diaphyse du fmur

Fracture comminutive : traction

Enclouage rtrograde dune fracture basse du fmur

Fractures comminutives traits par des plaques : plaque simple, plaque de Judet, plaque AO

2004 - 2005

Orthopdie Fractures - Gnralits - Jean-Luc Lerat

117/117