UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZN

FACULTAD DE MEDICINA

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
FILIACIN
Nombres y apellidos
Lugar de nacimiento
Lugar de residencia
Ocupacin
Establecimiento
Fecha de ingreso

KATTY
Sexo
Chimbote, Ancash
Edad
Chimbote, Ancash
Religin
Ama de casa
Estado civil
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
26 de noviembre del 2015

Femenino
38 aos
Catlica
Casada

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad 10 meses
Inicio Insidioso
Curso Progresivo
Signos y sntomas
Tumor cervical anterior
Relato
Paciente percibe crecimiento de tumoracin cervical, acude a consulta
particular y luego a EsSalud de su comunidad. Cuenta con ecografa tiroidea Doppler
particular y BAAF de la institucin. Niega disfagia, disfona y disnea.
FUNCIONES BIOLGICAS
Conservadas.
ANTECEDENTES
No refiere enfermedad crnica en tratamiento. Cesrea (2012) y apendicectoma (2005).
EXAMEN FSICO GENERAL
CONTROLES VITALES
PA: 120/70 mmHg FC: 68 latidos/min FR: 14 respiraciones/min T: 36.8 C
ASPECTO
Aparenta buen estado general.
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
No presenta ictericia, palidez ni edema.
GANGLIOS LINFTICOS
Se palpa adenopata en el grupo III izquierdo de aproximadamente 1 cm de dimetro.
EXAMEN NEUROLGICO
Lcida y orientada en persona, espacio y tiempo. Fuerza y sensibilidad conservada.

EXAMEN FSICO REGIONAL

TRAX
RESPIRATORIO
Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados.
CIRCULATORIO
Ruidos cardiacos rtmicos y regulares, no se auscultan soplos.
ABDOMEN Y PELVIS
DIGESTIVO
Ruidos hidroareos presentes. No doloroso, sin masas palpables.
URINARIO
Puntos ureterales superiores y medios no dolorosos.
EXTREMIDADES
No se observan lesiones, no se palpan tumoraciones. Sin limitacin funcional.
EXAMEN FSICO REGIONAL ESPECIALIZADO
CABEZA
CRNEO:
Eucefalia, sin exostosis.
CARA:
No presenta lesiones, ni tumoraciones.
Regin ocular: No presenta ptosis. Pupilas isocricas y fotorreactivas.
Regin tica: Conducto auditivo externo permeable, pabelln auricular conservado.
Regin nasal: Tabique centrado y fosas permeables.
Regin bucal: Labios sin lesiones, ni tumoraciones.
Cavidad oral: Conservada. Edntula parcial.
Faringe:
No congestiva, amgdalas palatinas conservadas.
Regin maxilar: Sin lesiones, ni tumoraciones.
Partidas:
Sin tumoracin, no dolorosas.
Mandbula:
Articulacin temporomandibular funcional, apertura adecuada, no dolorosa.
CUELLO
Cilndrico. No presenta ingurgitacin yugular. No se auscultan soplos.
TIROIDES:
Lbulo izquierdo con tumoracin palpable de aproximadamente 2 cm de
dimetro en el tercio medio, de consistencia aumentada, bordes no precisos, no dolorosa y
mvil a la deglucin. Lbulo derecho sin ndulos palpables.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
ECOGRAFA TIROIDEA DOPPLER (20 de agosto del 2015)
COMENTARIO
Glndula tiroidea de forma conservada y ecogenicidad acentuada en forma homognea.
Lbulo tiroideo derecho: Microquiste de 2 mm y calcificacin menor a 2 mm
Lbulo tiroideo izquierdo: Ndulo slido amorfo de contorno irregular parcialmente
definido que mide 11.1 x 9.1 x 6.7 mm en tercio medio; presenta calcificaciones
puntiformes internas aisladas de baja densidad; presenta vascularizacin central y
perifrica con RI 0.48; el contorno interno termina adyacente a cpsula tiroidea. Se
sugiere estudio histopatolgico.
Vascularizacin de ambos lbulos e itsmo conservada, exceptuando el ndulo.
Glndulas partidas y submaxilares de aspecto sonogrfico conservado.
Ganglio en convergencia de borde inferior parotdeo y glndula submaxilar de lado
derecho de estructura conservada.
BIOPSIA ASPIRACIN CON GUA ECOGRFICA DE TIROIDES (05 de noviembre del 2015)
IMPRESIN DIAGNSTICA
Microndulo en lbulo tiroideo izquierdo de etiologa a determinar.
Adenopata en grupo III izquierdo de etiologa a determinar.
TIRADS categora 4.
Se realiza BAAF con gua ecogrfica de microndulo en lbulo izquierdo y de
adenopata en grupo III izquierdo, sin complicaciones.
DESCRIPCIN
Extendido citolgico conformado por abundantes grupos celulares de aspecto papilar,
algunas muestran sobreposicin nuclear; las clulas tienen el citoplasma amplio, los
ncleos son plidos, con pseudoinclusin nuclear; presenta Cuerpos de Psammoma
(microcalcificaciones).
Quimioluminiscencia: Dosaje de tiroglobulina en lavado de aguja, mayor a 300 ng/ml.
RESULTADO
Carcinoma papilar.
Categora: Bethesda IV.
DIAGNSTICO
Cncer de tiroides (C73.X): Carcinoma papilar por BAAF, Bethesda IV, T1b N1a Mx
PLAN
Ciruga: Tiroidectoma total + Diseccin cervical selectiva izquierda
REPORTE OPERATORIO
Hallazgos: Lbulo tiroideo izquierdo con lesin menor de 1 cm en polo. Se preserva nervio
larngeo recurrente y glndulas paratiroides bilaterales. Adenopatas de 2 cm de dimetro a
nivel de grupos ganglionares III y en grupos ganglionares II y IV de 1 cm de dimetro. Se
preserva nervio espinal accesorio, vena yugular interna y msculo esternocleidomastoideo.