ISBN: PPI201402DC4571

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ISSN: 2443-4388
N 18, Ao 2013

TRABAJO ACADMICO

Depresin
Depresin es una enfermedad compleja, de disfuncionalidad del sistema nervioso central donde la percepcin
del individuo (el mundo, s mismo y el futuro) es con
un prisma oscuro. Son comunes sentimientos de desesperanza, culpa y pesimismo. Se ha descrito desde todos
los tiempos (teora de los humores Hipcrates) y se ha
considerado como una entidad mrbida que amerita
cuidados mdicos ya que no es novedad que complica
otras condiciones mdicas asociadas. Hay varios tipos de
depresin como lo refleja los manuales de clasificacin
de las enfermedades mentales. Una de ellas es el DSM 5.
(Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders
5th edition)(2) Tabla 1
En esta revisin vamos a focalizarnos en el Trastorno
Depresivo Mayor.
Tabla 1. Trastornos Depresivos para DSM 5

Se ha estimado que aproximadamente el 30% de los pacientes que acuden a la atencin primaria presentan TDM.(7)
Prevalencia: Es una condicin altamente prevalente. Corresponde al 15% de la poblacin a lo largo de la vida(1) y
en pacientes con co morbilidad con enfermedades mdicas
(diabetes, enfermedades cardiovasculares o neurolgicas)
sobrepasa en 25% a la poblacin general.
La depresin es una de las mayores causas de disfuncionalidad a nivel mundial y aumenta las tasas de mortalidad al
complicar muchas causas mdicas co mrbidas, adems
que los pacientes se suicidan. (Diabetes, asma, enfermedad
cardiovascular, artritis). Causa alteracin en la funcin social y laboral del individuo. Adems, los pacientes con depresin presentan 1,8 veces mayor posibilidad de desarrollar otra enfermedad. Es ms frecuente en las mujeres que
en los hombres (2:1). La edad oscila entre 24-35 aos. Se
ha visto que 40% de los individuos presentan un episodio
depresivo antes de los 20 aos, 50% entre los 20 y 50 aos y
10% despus de los 50 aos.

Etiologa y Fisiopatologa
La etiologa es multicausal. Causas genticas, neurobiolgicas, ambientales se han estudiado y tienen relacin
con la depresin.
La fisiopatologa exacta no se conoce, sin embargo, adelantos en gentica, estudios en imgenes y biologa molecular, han dado algunas respuestas al papel del estrs en los
eventos vitales y su modulacin en procesos genticos y
neurobiolgicos. Hay un aumento en el estudio de los enEpidemiologa
dofenotipos. Tambin se la conoce como una enfermedad
origen inflamatorio, varios estudios apuntan hacia este
Para el Trastorno Depresivo Mayor (TDM) las estadsticas de
sentido.
son impresionantes. Para el ao 2000 se ubic en el cuarto
lugar de morbilidad para las mujeres y en el sptimo lugar Gentica. Estudios en familias de pacientes con depresin
para los hombres, y se proyecta para el ao 2020 como la indican un riesgo aumentado de dos o tres veces en relacin
segunda causa de morbilidad, seguido de las enfermeda- a la poblacin general. (15-25%). No hay genes especficos
des cardiovasculares.(3)(4) Cuando el paciente presenta un para depresin, sino polimorfismos funcionales.
primer episodio, se ha observado que solo el 30% presenta
otro episodio despus de haberse recuperado. Si presenta Neurobiologa. La hiptesis monoaminrgica ha
un segundo episodio, la probabilidad de recaer aumenta a sido el fundamento de la teora neurobiolgica para
un 70% y si presenta un tercero episodio, aumentar a un la depresin en los ltimos 50 aos, explicado por
90%. (2,3) Esto es importante para observar el comporta- el mecanismo de accin de los antidepresivos. Los
miento de la enfermedad en ese individuo.
modelos nuevos han incorporado aproximaciones

interdisciplinarias en neurociencias que han ido ms ambas son negativas, es poco probable que el paciente
all de la sinapsis, estudiando a los receptores pre y post presente un episodio depresivo. Esto es as, ya que se
sinpticos y los procesos involucrados.
ha visto que estos dos sntomas son los centrales de la
enfermedad y debe estar presente al menos uno de los dos
Adems de las monoaminas, se ha visto que aminocidos para hacer el diagnstico. Posteriormente se exploran los
exitatorios como el Glutamato est involucrado en la depre- otros sntomas para completar la presencia de al menos
sin. Los receptores de melatonina y la cascada de efectos 5 de 9 sntomas.
bioqumicos ocurren posterior a la activacin de receptores No existen estudios paraclnicos, sin embargo, los critepost sinpticos que envuelven protenas G y estimulan el rios clnicos son claros y con conocerlos y hacer una bueAMPc o Calcio, lleva a aumentar la expresin de BDNF que na historia clnica, estableciendo diagnsticos diferenciapromueve la plasticidad celular. Tambin se han visto alte- les podemos llegar al diagnstico con bastante certeza.
raciones en el eje Hipotlamo hipfisis adrenal y de los ritmos circadianos y del sueo, relacionados con la depresin. En psiquiatra, tambin contamos con guas de diagnstico y de tratamiento para las diferentes patologas.
Gracias a los estudios de neuro imgenes se ha podido com- Fundamentalmente tenemos dos. ICD 10(8) y DSM 5.(2)
prender cmo la alteracin funcional existe y cules son al- (Mostraremos DSM 5). En ambas guas las enfermedades
gunas anormalidades neuroanatmicas que se presentan en psiquitricas, se clasifican de acuerdo a la presentacin
la depresin. Esquema 1.
de los sntomas, tiempo de duracin y severidad de los
mismos. Para depresin en la DSM 5 deben presentarse 5
Esquema 1. Criterios Clnicos para
de 9 criterios, por ms de 15 das y debe ser de tal severidad que altere la funcin normal del individuo.
Es importante descartar dos condiciones en esta patologa:
que no sea secundaria a una causa mdica, por ejemplo;
endocrinlogica, hipotiroidismo medicamentoso o que
forme parte de otra enfermedad psiquitrica, trastorno bipolar, para esto se realizan algunas preguntas fundamentales. Aprender a usar una escala clnica autoadministrada,
MDQ, validada en nuestro pas(9) es de alta sensibilidad y
especificidad para hacer el diagnstico diferencial.
En cualquiera de estos casos, la recomendacin es referir
al paciente a un psiquiatra.

Tratamiento

Sntomas

Si ya conocemos que el paciente presenta en un Episodio

Depresivo Mayor, debemos saber en qu fase se encuentra de tratamiento. Si es el inicio, si est recuperndose,
si presenta otro episodio, ya que el tiempo de duracin
de tratamiento podra cambiar, adems de permitirnos
familiarizarnos mejor con la enfermedad.
Estas fases se conocen como:
Respuesta: Han mejorado el 50% de los sntomas en el
lapso de 6-12 semanas.
Remisin: el paciente no experimenta sntomas posterior a 6 meses de tratamiento.
Recada: Los sntomas reaparecen en el periodo de remisin.
Recurrencia: Ocurre en el periodo de mantenimiento,
que es el periodo posterior a la remisin. (1 ao)
Recuperacin: Paciente sin sntomas posterior a un
ao o ms de tratamiento.(Graficado en el cuadro Kupfer 10)

Un nmero de dominios sintomticos (emocionales,

somticos y conductuales) forman la constelacin de
un Trastorno Depresivo Mayor (TDM). Los pacientes
no tienen que presentar todos los sntomas. Algunos
pueden presentarse en aumento o disminucin (ej.:
apetito, sueo) adems debe haber un impacto en
la funcionalidad, rendimiento laboral y social y esto
debe mantenerse al menos por dos semanas continuas.
Sin embargo, la presencia de al menos uno de dos sntomas centrales nos dan una idea bastante cercana que
estamos ante un paciente con depresin. Estos sntomas centrales son: humor deprimido y ausencia de
placer por hacer las cosas (Anhedonia).
Estos conceptos son muy importantes a la hora de indicar el tratamiento.
Diagnstico
El diagnstico es clnico. Dos preguntas son
Estrategias
indispensables: Se ha sentido triste o irritable en los El tratamiento de la depresin es con antidepresivos en
ltimos 15 das? o en los ltimos 15 das ha dejado de primera instancia. El error ms usual es indicar benzosentir placer por hacer cosas que antes disfrutaba?. Si diacepinas para tratar la depresin. Los antidepresivos se
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N 18, Ao 2013

indican a la dosis que permita que el cuadro remita y se

mantiene por el tiempo que sea necesario (al menos por
un ao) a la dosis que el paciente logr estar asintomtico.
Posteriormente se disminuye la dosis hasta suspenderlo. Si
hay una recada, se reinstala el tratamiento a la dosis que
hubo remisin completa y se mantiene por dos aos. El
fundamento del tratamiento es el mismo a cualquier patologa medica funcional de cualquier otro rgano o sistema
que est afectado. (Cardiovascular, respiratorio, otros)
Comenzamos con monoterapia. Siempre individualizando al paciente. Los medicamentos ms estudiados son
los Inhibidores selectivos de la recaptura de Serotonina
(ISRS), fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram,
escitalopram. Luego contamos con los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrelanina
(ISRNA), llamados Antidepresivos Duales (inhibidores mixtos) venlafaxina, duloxetina, Antagonistas alfa 2
(Mirtazapina) y agomelatina, como los ms conocidos.
(Tabla Nombres y dosis)
No todos los antidepresivos les sirven a todas las personas. Como premisa, la evidencia nos seala que hay una
respuesta entre el 50-70% y que hay un periodo de latencia de 4 semanas para lograr obtener los efectos esperados. Hay errores tambin en el manejo de estos medicamentos que tienen que ver con la sub dosificacin, el poco
tiempo de indicacin del tratamiento y la baja adherencia
a los mismos. Por lo tanto, debemos aprender a manejar
al menos dos clases de antidepresivos, a dosis adecuadas y
saber cmo indicarlos. Si a las 3 semanas no vemos mejora en el paciente, aumentamos la dosis y si no responde a
las dos semanas, referimos al especialista. (11, 12)

Recapitulando
La depresin es una enfermedad compleja, que todos
los mdicos debemos aprender a conocer, diagnosticar
y bien tratar ya que es cada vez ms frecuente, complica
otras enfermedades de base que puede tener el paciente.

Otros sntomas en depresin

importantes en la consulta
Psicolgicos: Irritabilidad, Ansiedad y nerviosismo,
disminucin de la libido. Hipersensibilidad o baja tolerancia a la crtica, perfeccionismo u obsesividad; Indecisin; preocupacin exagerada.

Conductuales: llanto incontenido, friccin interperso-

nal o confrontacin; ataques de agresividad; evitacin

de situaciones generadoras de ansiedad; disminucin
de productividad, abstinencia social (aislamiento); evitacin de intimidad emocional o sexual; disminucin de
actividades de placer o entretenimiento; desarrollo de
compulsiones o rituales; conductas adictivas al trabajo;
uso o abuso de sustancias (licitas o ilcitas); victimizacin o auto sacrificio; mutilacin; conductas violentas.

Fsicos: Dificultades en la esfera sexual; disfuncin erc-

Anormalidades Neuroanatmicas
en Depresin Mayor.
Depresin mayor

Humor deprimido

Aumento de sensibilidad
al Estrs

Alteracin del aprendizaje

y memoria
Estrs
Aumento actividad
de la amgdala /
Disminucin del
volumen

Estrs
Reduccin del volumen
del hipocampo

Anhedonia
Disminucin de la
actividad de la CPF
Estrs
Reduccin del volumen
del ACC

Bifano. Modificado de Macmillan Publishers LTD, Hasler G, Drevets WC,

Manji, HK et al. Discovering endophenotypes for depression. Neuropsychopharmacology 2004. 29:176-81 en referencia 1.

Depresin Mayor segn la DSM 5

Criterios Diagnsticos para Trastorno Depresivo
Mayor. DSM 5. 2013
A. Cinco (o ms) de los siguientes sntomas deben estar
presentes durante las ltimas dos semanas y representar
un cambio en el funcionamiento del individuo; humor
deprimido(1) o ausencia de placer(2) debe estar presente.
Nota: No incluye sntomas atribuible a otra condicin mdica.

1. Humor deprimido la mayor parte del da,todos los das

(ej. sensacin de vaco o tristeza) u observado por otros.
(En nios o adolescente podra ser humor irritable.
2. Marcada disminucin o inters del placer o deseo por
todas o casi todas las actividades la mayora de los das o
todos los das (referido por el paciente o por otros).
3. Prdida significativa de peso sin dieta o aumento de
peso (una cambio mayor del 5% en un mes) o aumento /
disminucin de apetito casi todos los das.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
5. Agitacin psicomotriz o retardo casi todos los das.
6. Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
7. Sensacin de culpa o minusvala (casi delirante) casi
todos los das.
8. Disminucin de la habilidad para concentrarse o indecisin casi todos los das.
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida
sin plan especfico o gestos suicidas o plan suicida especfico para intentarlo.
B. Los sntomas causan un distress clnicamente significativo o impacto en la funcin social, ocupacional.
C. El episodio no se atribuye a efectos psicolgicos de
una sustancia u otra condicin mdica.

til; retardo en el orgasmo o eyaculacin precoz; dolores; Nota: los criterios A y C representan un Episodio Depresivo Mayor.
cefalea; tensin muscular; alteraciones gastrointestinales; palpitaciones; sensaciones de calor, fro, parestesias. Nota: la respuesta a una prdida significativa (duelo, quiebra
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financiera, prdidas por un desastre natural, una enfermedad

seria o desestabilidad), puede incluir sensaciones de tristeza
intensa, rumiacin por la prdida, insomnio, poco apetito,
prdida de apetito notado en el criterio A, que recuerda al Episodio Depresivo Mayor. Esta decisin debe ser tomada por el
clnico dependiendo de la cultura y la expresin del destrs en
el contexto de la prdida.

D. La ocurrencia del Episodio Depresivo Mayor no es

mejor explicado por un desorden esquizoafectivo, esquizofrenia, desorden esquizofreniforme, desorden delirante, u otra enfermedad del espectro esquizofreniforme o
desordenes psicticos.
E. No ha habido antecedentes de episodios manacos o
hipomanacos.
3. Ustun TB, Ayuso-Mateos JL,Chatterju S, Mathers
C,Murry CJL: Global burden of depressive disorders
in the year 2000. Br J Psychiatry 2004;184:386-392.
4. Murria CJL,Lopez A: Global Health Statistics: A
Se clasifica segn:
Compendium of Incidence,Prevalence, and Morta- La intensidad en: leve, moderada, severa, con sntomas
lity Estimates for over 2000 Conditions. Cambridge,
psicticos, en remisin parcial, en remisin total.
mass, Harvard Scholl of Public Health
5.
Kupfer DJ: Long term treatment of depression. J Cli- Se toman en cuenta algunas especificaciones clnicas:
nical of psychiatry 1991; 52 (suppl):28-34.
Sntomas ansiosos
Sntomas mixtos. Sntomas melanclicos
6. (Judd LL Akiskal HS, Maser Jd, Zeller
PJ,EndicottJ;Coryell W,Paulus MP, Kunovac JL, Leon
- Hallazgos atpicos
AC,Mueller TI,Rice JA,Keller MB: A prospective 12
Con hallazgos psicticos congruentes con el humor
year study of subsindromal and sindromal depressi Con hallazgos psicticos incongruentes con el humor
ve symptoms in unipolar mayor depressive disorders.
Con catatnica
Arch Gen Psychiatry 1998:55:694-700.
De instalacin en el periparto
Con patrn estacional.
7. Cassano P ;Fava M: Depresin and Public health: an
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tistical Classification of Diseases and health Related
La curva de Kupfer.
problems (The) ICD-10 Second Edition Geneva:
World Health Organization.
Remisin
Recuperacin
9.
Gonzalez A, Arias A,Mata, Lima L. Validez de la
Recurrencia
Recada
versin venezolana del cuestionario del estado de
Normalidad
Respuesta
animo (MDQ) para detectar al trastorno bipolar
Recuperacin
II en pacientes con depresin mayor. Inv Clin 50
incompleta
Sntomas
(2);163-171. 2009
10. Kupfer DJ. Long term treatment of depression. J Clin
Sndrome
Cronicidad
Psychiatry. 1991;52 (suppl) 28-34.
4-9 meses
1 + aos
6-12 sem
11. Lam RW, Kennedy SH,Grigoriadis S, et al (2009). Canadian Network for mood and Anxiety Treatments
Fases de tratamiento
Aguda Continuacin
Mantenimiento
(CANMAT) clinical guidelines paper for the manaTiempo
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nostic Criteria from DSM 5. American Psychiatric
Dra. Mnica Bifano
Association. 2013. Washington DC. London England.
bifanomerida@gmail.com
pp.93-114
Nota: esta exclusin no aplica a todos los episodios parecidos
a mana o hipomana inducido por sustancias o atribuido a
efecto fisiolgicos o alguna condicin mdica.

N 18, Ao 2013