Vous êtes sur la page 1sur 8

1

Universit dEtat de Medicine et de Pharmacie N. Testemieanu


La chre de chirurgie gnrale et smiologie chirurgicale

Le chef de la chre___________________________________________
Le coordinateur de la groupe__________________________________

L tudiant examin__________________________________________
Groupe_______________________ anne_______________________

Facult _____________________________________________________

Le dossier mdicale hospitalier


La date dxamination

_________________________

La date de prsentation de la fishe dobservation _______________


Controle

par _______________________________________

I.

Anamnse ( Linterogatoire)

A. Dates gnrales
Nom et prenom : Boubtrn Natalia Petru
Lage : 1954 Le sexe : fminine
Les tudes : moyens gnrales
La profession : tractoriste
Le domicille : judeul Chiinu,comuna Bacioi
La date et lheure daparition de la maladie : depuis 1999
La data et lheure de sollitation du mdcin : 7.05.2001
La data et lheure dhospitalisation : 8.05.2001. 800.
La data et lheure dxamination : 12.05.2001
La dure dhospitalisation : 5 jours
Le diagnostique lhospitalisation : hernie inginale droite rponible
Le diagnostique clinique : hernie inginale directe droite rponible.
Le diagnostique du sortie : hernie inginale directe droite rponible.
Loperation : herniotomie et hernioplastie Girar-Spasokukotski- Chimbarovski
Date : 8.05.2001
Heure : 1000
Complications : pas de complications
B. Les plaintes du malade lhospitalisation
Le malade se plaint dapparition dune tumfaction dans la rgion inghinale
droite leffort physique qui est rponible dans la cavit abdominale. Elle a apparu
depuis 2 ans mais le dernier temps elle a devenu douleureuse la palpation.
C. Lanamnse de la maladie :
La paciente se considre malade depuis 2 ans quand pendant un effort phisique
fort ont apparu des douleurs et une tumfaction dans la rgion inghinale droite.
Maintenant elle sest adrese au mdcin cause dapparition des douleurs la
palpation et rposition. Hospitalise pour souivre un traitement chirurgicale.
D. Lanamnse de la vie :
La paciente est le deusieme enfant dans la famille. Les conditions de la vie ont t
favorable pour son dvelopement physique et intlectuel correspondant lge. A
commenc travailler 16 ans comme tractoriste. Le degr deffort physique est
grand. Les produits nocifs et denveronement qui influence sur lorganisme humain sont
les vibrations, le bruit, le dcalage de la temperature et la fume. Les conditions de la
vie maintenant sont satisfaisantes, lalimentation est favorable avec un abus des
condiments. Le regime du travail et du rpos nest pas respect. La paciente ne fume
pas et na jamais fum, nutilise pas des boissons alcooliques en exces et nutilise pas
des substances stupfiants.
E. Lanamnse alergologique :
Ne prsente pas dintolerence aux medicaments, vaccins, produits alimentaires.
Suporte bien le contacte avec des substances chimiques et les piqres des insectes.
F. Les antcedentes morbides, lanamnse familiale et rditaire.

Les membres de sa famille ne se plaintent aucune maladie. Elle a suport 10 ans


une pneumonie qui a t traite. Depuis 5-6 ans elle a des neuralgies dans la rgion de
la cge thoracique, apparues aprs une stress. Na pas t en contact avec des malades
des maladies infectieuses, de tuberculose et na pas efectu des deplasements dans des
rgions pidemiquement nfavorable. Le developpement sexuele correspond a son ge,
nacuse pas des dereglement du cycle menstruel , est marie depuis 27 ans, a 3 enfants
et na eu pas des avorts.

II.

Ltat prsent du malade

A. Linspection gnrale
Ltat gnral du malade est de gravit moyenne. La concience est claire.
Latitude du malade est active.
La face ne prsente pas de modifications, ne sont pas des modifications oculaires
et de la pupile les oreilles et le nez ne prsente pas des changements.
Le type constitutionel est astnique. La taille est en correspondence avec
constitution,le developpement physique corresponde son ge.
La peau est roze-pale, sche, lastique. Ne sont pas prsentes des lzions de la
peau. Les ongles ne prsente pas des changements pathologiques. Ltat des muqueses
est satisfaisante sans modifications pathologiques. Prsente une pilosit fminine. Les
cheveux sont un peu fragile.
Le tissus adipeux souscutane est diminu, la grosseur de la plie est =1,8 cm, les
ganglions lymphatiques ne sont pas palpable. Na pas des oedemes.
La tte est proportionel et ne prsente pas des points douleureux la palpation. La
gorge est proportionel sans des modifications pathologiques, la pulsation pathologique
des artres carotides et veines jugulaires nest pas prsente.
Les muscles ont un dvloppement satisfaisant, le tonus est en correspondence
avec lage. Se plaint des contractions fibrilaires dans la gambe droite. Les os ne
prsentent pas des points douleureux la palpation et des dformations. Les
articulations ne prsentent pas de modifications de la configuration, des oedmes. Se
plaint des douleurs articulaires, qui sont temporaires et ne limite pas les mouvements
dans larticulation. A la palpation ne prsente pas des douleurs.
Les glandes mamaires sont symetriques, sans dformation, des dimensions
moyens. La surface est lisse. Ne prsente pas des douleurs la palpation, sont lastique
avec un consistance uniforme.
B. Le systme rspiratoire
Les plaintes : La paciente ne prsente des plaintes qui peuvent signales la
prsence dune pathologie du systme respiratoire.
Linspection : La rspiration est nasale. Les deux ailes du nez participent
uniformement lacte rspiraoire. La voix est sans changements. La cage thoracique
est astnique. Lampliation thoracique est bilatrale, uniforme. Les fossettes sus- et
sousclaviers ne sont pas bombes. Les deux hmitorax participent uniformement

lacte de rspiration. Le type de rspiration est mixte. Lamplitude rspiratoire est


satisfaisante. La rspiration est rythmique. La frquance rspiratoire = 18 mouvements
par minute. Lexcurtion thoracique est sans modifications pathologiques.
Palpation : La cage thoracique est lastique. La vibration vocale se propage
uniformement. A la palpation ne sont pas prsente des points douleureux.
Percution : Le caractre de londe sonore sur les rgions symtriques est la
sonorit pulmonaire.
Auscultation : Le caractre de la rspiration est murmure vesiculaire diminu. Les
bruits rspiratoires adventices manquent. La bronhophonie est la mme en differents
rgion symtriques du thorax.
C. Le systme cardio vasculaire
Les plaintes du malade : La paciente se plaint des douleurs dans la rgion
prcordiale. Les douleurs sont sourds, sans iradiation et avec une intensit moyenne.
Sont inconstantes. Laparition et la disparition nest pas lies aux aucuns phnomnes.
Acuse des palpitations frquantes. Na pas des oedmes. Na pas de lipotimies.
Linspection : La rgion prcordiale ne prsente pas des modifications
pathologiques.
Palpation : Le choc apxien est situ aux 1-2 cm lateralement de la ligne medio
claviculaire gauche dans le V-ime espace intercostale, lamplitude est haute, la surface
de presque 2 cm, la force est moyenne. Le choc cardiaque est absente. Dautres
sensations la palpation fremissement sistolique, diastolique, pericardiaque
manquent.
Percution :
1. Les limites de la matit rlative du coeur :
- limite droite avec 1 cm lateralement de la ligne parasternale
droite.
- Limite gauche avec 1 2 cm en inferieur de la ligne medio
claviculaire gauche.
- Limite droite au niveau de la III ime cte.
2. Les dimentions du pdicule vasculaire dans le II-ime espace intercostal est 5
cm.
3. La configuration du corde est normale.
Auscultation : Les contractions cardiaque sont irgulirs et avec une frquence
diminue. Les bruits cardiaques sont diminus. Le deuxime bruit est plus diminu dans
le foyer aortique. La frquance cardiaque est de 75 78 contractions par minute. On
ausculte un soufle systolique dans le foyer aortique, le soufle est fine, lger.
Lexamen des vaisseaux : Les vaisseaux sont lastique la palpation.
Le pouls : Est rguliers, rarus et inaegualis, durus et plenus. La frquance est
78/min.
La tension artrielle : est 120/80 mm Hg.

D. Le systme gastro intestinale.


Les plaintes : La paciente ne prsente des plaintes qui peuvent signal la prsence
des maladies du systme gastro - intestinale
Linspection : La cavit bucale ne presente des modifications pathologiques. La
langue est rose, sans ruptions. Les gingives et les levres nont pas de changements
pathologiques. Les amigdales ne sont pas augmentes ou hypertrofies et ne presentes
aucunes changements pathologiques. La langue est sche, rose, brillante. Les dents
nont pas des caries ou dautres modifications pathologiques.
Labdomen est symtrique, sans changments. Participation la rspiration est
active. Dans la rgion inghinale droite on observe une tumfaction ovale, des
dimensions moyenes 5x6 cm.
La palpation : L abdomen est lastique la palpation. Dans la rgion inghinale
droite la palpation est prsente une tumfaction lastique ovale de 5x6 cm. La
rsistence musculaire est forte. Ne sont pas prsente des douleurs la palpation
profonde.
Percution : lalternance des zones avec un song tympanique et de zones de matit
relative.
Auscultation : Sausculte bien les songs intestinales de peristaltisme.
Le pancras : Est indolore la palpation, dune consistance lastique.
La rate : Nest pas palpable. Les dimensions aprs la percussion sont : le diamtre
transversale 4 cm, la longeure est 6 cm sur la ligne costoarticularis.
La foie et la vesicule biliaire : Dans la region du foie et de la vesicule biliaire ne
sont pas prsente des modifications pathologiques. Le foie est indolore la palpation
avec une marge rgulire, arrondie et lastique.
E. Le systme urinaire
Les plaintes : La paciente se plaint des douleurs dans la rgion lombaire, en
prdominance pendant le matin, qui disparaisse pendante la journ. Les douleurs sont
sourds avec une iradiation dans la rgion sacrale. Ne prsente pas des oedemes. La
miction est indolore, la frquance est de 5 6 fois par jours, le jet urinaire est normale.
Le volume de lurine pendant la journe est de presque 2 l, dune couleure jeune pale.
Linspection : Dans la rgion lombaire ne sont pas des tumfactions. Lhyprmie
de la peau dans cette rgion est absente.
Palpation : Les reins ne sout pas palpable cause de la couche, musculaire bien
dvloppe. A la palpation la vessie est indolore avec une forme dune ovale pleine.
Percution : La manoeuvre de tapottement Pasternatki est negative bilateralement.
La percussion de la vessie nous donne une matit dans la rgion sus pubienne.
F. Le systme endocrine
Les pleintes : La malade se plaint de la fatigabilit. Dautres plaintes qui peuvent
nous signal une maladie du systme endocrine manquent.

Linspection : Ltat du tissus adipeux sous-cutan correspond la constitution.


Le devellopement physique correspond lge. La dpigmentation ou
hyperpigmentation sont absentes. La pilosit est normotricose. Dans la rgion de la
glande tyroide ne sont pas des modification pathologiques.
La palpation : La glande tyroide est indolore, elastique, mobile, dune consistence
molle. Les dimension de la goitre sont sans modifications.
G. Le systme nerveux
Ltat psihique du malade est satisfaisant. Sintegre bien dans le millieu social.
Nest pas trs emotive et iritable. A une attitude calme vis--vis de la maladie.
Les organes sensitives sont dvlopps en correspondence avec lge. Ne se plaint
pas des vertijes, cfales et bruits dans les orreilles.
Se plaints des douleurs spasmatiques aux parcurs du nerfs.
H. Status localis (Lxamen local)
Dans la rgion inghinale droite on determine une formation ovale avec les
dimensions 5x6,0 cm, lastique, douloureuse la palpation profonde, rponible dans la
cavit abdominale.

III.

Diagnostique priventive

Hernie inghinale droite rponible.

IV.

Le plan dxamination ultrieure du malade


et les rsultats des investigations.

1. Lanalyse gnrale du sang :


Date : 7.05.2001
Lhmoglobine : 101 g/l
Erytrocytes : 3,8x1012 /l
Lindice de culeur : 0.85
Leucocytes : 5.5x109 /l
Non-segment : 3%
Segment : 69%
Eozinophiles : 1
Lymphocytes : 22
Monocytes : 5
Vitesse de sdimention des rytrocytes : 5 mm/h
2. Lanalyse gnrale de lurine :
Date : 7.05.2001

Cantit : 70ml
Culeur : jaune
Transparence : un peu trouble
Densit : 1010
Raction : acide
Proteines : uniques
Epitliums rnales : 1-3 (dans le champ de vision)
On recomande deffectu :
1. ECG pour voire la cause de trouble du rythme attendu lauscultation.
2. Lultrasonografie du coeur pour voire sil y des lesions organiques ou
fonctionelles qui mne laparition du soufle et ou diminution du II-ime
bruit dans le foyer aortique.

V.

Lvolution clinique de la maladie

Date : 10.05.2001
Ltat gnrale du malade est satisfaisante. Na pas des plaintes. Les tguments et
les muqueuses visibles ont une couleur rose-pale. Dans les poumons on attend un
murmure vsiculaire diminu. Les contractions cardiaques sont arytmiques sans
changement. Labdomen est souple, un peu sensible dans la rgion de la plaie. La plaie
est sche, sans liminations pathologiques. Suivre le traitement prescrit.

VI. LOrdonance de sortie


La date de sortie 12.05.2001.
La paciente Boubtrn Natalia Petru,
Age 1954, domicillie com. Bacioi , jud. Chiinu ,
Rentre pour suivre un traitement chirurgicale, a prsent une hrnie inginale
droite.
Le diagnostique port sur les arguments suivants : aprs lintervention
chirurgicale est hernie inghinale directe droite rponible.
A t opre , le 8.05.2001. a t effectue une hrniotomie avec hrnioplastie
Girar-Spasokukotski-Kimbarovski. Lanestsie locale.
La priode postopratoire a t sans complication, avec une volution bnigne.
Est sortie avec un tat clinique satisfaisant. A poursuivie un traitement analgtique
avec sol. Omnopon 2% - 1,0 i/m 3 fois par jour 12h,18h et 23h et les examens
paracliniques suivantes :
1. Analyse gnrale de sang pas de modification pathologiques.
2. Analyse gnrale de lurine :

- sont prsente des piteliums rnales 1-3


- la densit est abaisse(=1010)
- lurine est opaque
La dstination est le retour domicille.
Les recomandations sont :
1. de limiter leffort physique
2. de reperer lanalyse de lurine
3. de se prsenter la consultation hospitalure avec le mdcin qui suivre la
paciente.