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Dr. Mandiola
Bibliografa: Prez - Snchez, alto riesgo obsttrico de Oyarzun, gua perinatal 2013, manual
obstetricia y ginecologa PUC.
GENERALIDADES
El organismo de la mujer presenta modificaciones fisiolgicas,
bioqumicas y anatmicas durante toda la gestacin. Esto es lo
que todo mdico debe saber: qu cambios son normales para
la mujer durante su embarazo.
Esta imagen va mostrando ms o menos todos los cambios que
tiene una mujer durante todo su embarazo, no solamente al
final, ya sean, bioqumicos, anatmicos, etc. Desde un tero
pequeo hasta el tamao que crece el tero, con la elevacin
del diafragma, los cambios de posicin del corazn, el aumento
de volumen de las mamas, la hiperlordosis lumbar, la
separacin de la snfisis pbica, etc. En este dibujo que es
bastante bueno no alcanzan a salir las manchas en la cara, los
cambios de coloracin, la constipacin, el andar orinando ms
seguido, etc.
El siguiente dibujo trata de explicar, en un corte sagital, como va cambiando el cuerpo desde
una mujer no embarazada, como va comprimiendo el intestino delgado y el colon, como van
cambiando los rganos de posicin, etc.
TERO
El tero de cualquier mujer que no est embarazada es una cavidad virtual (no es una cavidad
abierta, estn las paredes cerradas) que mide 7 cm y pesa 70 gramos, crece hasta los 32 cm y
llega a pesar 1kg durante el embarazo. Es un cambio enorme el que sufre el tero, donde se van
estirando sus fibras musculares y van permitiendo que a veces haya guagitas de 5 kg en ese
tero.
De ser una cavidad virtual pasa a tener un volumen total de contenido en promedio de unos 5 L,
pudiendo ser de 10 L o ms. A trmino, alcanza un 1.100 gr, comparado con unos 70 g en estado
no grvido.
Casi todos los cambios en la mujer se deben a sus hormonas, a sus dos principales hormonas, la
principal hormona de la mujer son los estrgenos los cuales se dividen en estradiol (que es el
ms potente de todos), estrona (que lo produce la grasa principalmente) y el estriol (que acta
localmente en la vagina). Entonces tenemos 3 tipos de estrgenos, pero lo que hay que saber es
que los estrgenos y la progesterona son las principales hormonas de la mujer y durante el
embarazo se elevan una gran cantidad y son los responsables de la mayora de los cambios.
Durante los 1 meses de gestacin, la hipertrofia es probablemente estimulada principalmente
por los estrgenos y, quizs, por la progesterona. Pero a partir de las 12 sem., el aumento de
tamao uterino se produce en gran medida por la presin ejercida por su contenido en
expansin.
Ejemplo: una mujer que no tome ningn ACO tiene los niveles de estrgenos al nivel del suelo,
cuando toma ACO los estrgenos suben un poco, y cuando estn embarazadas los estrgenos
suben demasiado.
La mujer al principio de embarazo relata un dolor en la regin hipogstrica (como que le fuera a
llegar la regla), una pesadez, cuando tiene 6-7 sem de embarazo, eso es tpico, es porque est
creciendo el tero por estiramiento.
1) CONTRACTILIDAD
Desde el 1 trimestre sufre contracciones irregulares (la mujer embarazada siempre tiene
contracciones uterinas), indoloras:
El primer trimestre son irregulares y no duelen, luego vienen las contracciones de Alvarez y al
final del embarazo encontramos las contraccin es de Braxton Hicks.
A veces se quejan de dolor o que se pone dura la guatita, pero generalmente son indoloras.
Las contracciones de parto duran 50 seg o 1 minuto y son muy dolorosas, si solo molestan un
poco podran ser una de estas contracciones.
2) FLUJO TERO-PLACENTARIO
Depende de las arterias uterinas y ovricas. Aumenta progresivamente, hasta 450 a 650 ml/min
aproximadamente. Entre los factores implicados en este control se encuentran las
catecolaminas, angiotensina II y el xido ntrico.
Esto es muy importante por la inercia uterina, esto es cuando se tuvo el parto y el tero no se
contrae. Si se van a trabajar de general de zona a un hospital pequeo es de las grandes
complicaciones que van a tener. La mujer comienza a sangrar mucho y se muere de anemia
aguda si no se retrae el tero (lo vamos a ver en una clase de complicaciones del puerperio). Lo
importante es que sepamos la importancia que tiene que el tero se retraiga, en el embarazo a
trmino pasa por el tero 450-650 ml/min, o sea, en 7 minutos ya pas toda la volemia por el
tero, por lo tanto si no se logra contraer o retraer ese tero, en 7 minutos la paciente se muere.
3) CAMBIOS CERVICALES
El cuello uterino se ablanda y se va colocando ms ciantico (se debe a que hay mayor
vascularizacin, edema y la hipertrofia e hiperplasia de las glndulas cervicales). Por estas
causas se produce mayor cantidad de moco cervical (tapn mucoso). Es como una gelatina de
esas transparentes que acta de tapn. Separa la vagina, que est llena de bacterias (> de
35.000 tipos de bacterias), de la cavidad uterina, que es una cavidad estril donde est el feto o
embrin. Las pacientes cuentan que estn botando como una gelatina teida con sangre, ese es
el tapn mucoso que se expulsa horas o hasta dos das antes de que se produzca el parto.
El crvix se pone ms ciantico porque est contrado. Hay mayor cantidad de vasos sanguneos
en el tero durante el embarazo, pero esos vasos estn ms contrados.
OVARIOS
Lo importante de los ovarios es que cuando se produce la ovulacin se rompe un folculo y se
libera un vulo, ese folculo roto si hay embarazo se transforma en cuerpo lteo y queda como
un quiste en el ovario. Cuando no hay embarazo se forma el cuerpo albicans y despus el cuerpo
amarillo que despus va a la atresia y desaparece. La funcin del cuerpo lteo es producir
progesterona para mantener el embarazo, la progesterona es como el pegamento, si hay una
insuficiencia de cuerpo lteo, o sea, no funciona, se producen abortos.
El cuerpo lteo tiene por funcin la adaptacin materna al
embarazo, la implantacin del blastocisto, la placentacin y la
mantencin del embarazo hasta que la placenta asuma su
control.
Este es un ovario y la masa de arriba el cuerpo lteo
Aqu se ve el embrin adentro del tero (arriba) y al lado est el ovario con un cuerpo lteo
mantenindolo o produciendo progesterona. Si no hay cuerpo lteo el embarazo no va a
avanzar.
VAGINA
MAMAS
En las mamas se dan los primeros signos y sntomas que
tienen las mujeres embarazadas. Aparecen incluso antes del
atraso menstrual.
Cambios desde el inicio del embarazo, la paciente los puede
percibir desde la 4 semana de amenorrea:
1.
2.
3.
4.
Aumento de la sensibilidad.
Reblandecimiento.
Sensacin de peso.
Los pezones se ponen ms erctiles y duelen, la
mujer se queja de que el roce del sostn le molesta incluso.
Otra cosa es que empieza a orinar ms seguido, pero sin dolor, entonces, si a esto se le suma el
dolor en las mamas y la falta de mtodos anticonceptivos, hacer test de embarazo.
ESQUELETO
4
Pregunta: se puede hacer algo contra estos dolores? Se recomienda reposo. A la embarazada
no se le pueden dar AINEs, porque pueden producir 2 cosas que pueden ser graves:
o
o
En la prctica si llega una paciente con lumbocitica gritando de dolor, le podemos colocar un
lertus inyectable o un diclofenaco. No le podemos dejar: diclofenaco 50 mg cada 8 horas por 5
das. Una inyeccin no le va a producir nada a la seora, pero dejar un tratamiento con
antiinflamatorio NO se puede hacer.
Metabolismo del calcio
Durante la gestacin el calcio total disminuye progresivamente hasta las 34 - 36 semanas,
debindose a la cada de la albmina plasmtica. El Ca inico se mantiene constante. Vamos a
tener una clase de esto: nutricin en el embarazo.
PIEL Y FANEREOS
Esto le interesa a la gran mayora de las mujeres, es la pregunta clsica si se van a manchar o si
van a aparecer estras. Si a alguna mujer se le manch la cara con la toma de ACO, con el
embarazo se le va a manchar diez veces ms, porque tiene mayores niveles de estrgenos.
El embarazo es como un estado cirrtico, tiene como los mismos
cambios que la cirrosis heptica por el exceso de estrgenos.
depende de cada uno. Estas son estras de embarazo antiguo que se vuelven blancas, esto
tiene que ver con colgeno y elastina, no con cremas mgicas
Sudoracin y excrecin de las glndulas sebceas estn aumentadas. Van a tener piel grasa y
van a transpirar ms.
Hiperpigmentacin de la piel desde el 1 trimestre (90% de las
embarazadas) por aumento de los estrgenos (estimula la
melanina), progesterona y de la hormona estimulante de los
melanocitos. Se van a hiperpigmentar en todas las zonas que
tengan tendencia a ser caf: la areola, la lnea albicans (lnea
nigrans), el ombligo, las pecas en pacientes que tienen, etc. Las
que tienen resistencia a la insulina se les tie la ingle y las axilas
tambin. El despigmentarse se demora cerca de un ao ms o
menos, si es que se logran despigmentar. En el embarazo tambin salen ms pelos.
Melasma
(=cloasma)
es
una
hiperpigmentacin irregular que
aparece en la frente, mejillas, nariz
y labio superior. Aparece en la 2
mitad del embarazo y afecta al 50
a 70% de las embarazadas. Cerca
del 90% de las mujeres con
cloasma por ACO tienen historia de
cloasma
del
embarazo.
Generalmente se aclara durante el
1 ao postparto.
SISTEMA ENDOCRINO
1) HIPFISIS
La hipfisis es una glndula importante para nosotros durante el embarazo, en ella se producen
un montn de hormonas, dentro de las hormonas importantes est la Prolactina.
Cuidado con las mujeres con adenomas hipofisiarios, o prolactinomas, porque con el embarazo
puede pasar de ser un micro a un macroadenoma y comprimir el quiasma ptico, hacer migraa,
etc. Las mujeres con prolactinoma se tratan con bromocriptina durante el embarazo.
2) TIROIDES
Vamos a tener un caso clnico de tiroides y embarazo.
El embarazo es un estado eutiroideo, pese a que se observa un aumento del tamao de la
glndula, alteraciones en su morfologa, en su histologa y en los ndices de funcin tiroidea.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
1) CORAZN
Desde el II trimestre se desplaza hacia arriba, afuera y
adelante.
Dato: en la embarazada se achica el espacio de los pulmones y
la costillas llegan a crecer hasta 5 cm hacia el lado para
compensar la falta de espacio por la elevacin del diafragma.
2) GASTO CARDIACO
Aumenta en forma considerable (30 - 50%). De un volumen de
4,5 lt/min en la no embarazada aumenta a 6 lt/min en el I
trimestre. El gasto cardiaco aumenta porque hay que nutrir a este nuevo ser, aumenta el
volumen plasmtico y la frecuencia cardiaca, pero el GC aumenta principalmente a expensas de
la frecuencia cardiaca.
3) FRECUENCIA CARDIACA
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Aumenta aprox. 32% (15 a 20 lat/min). Lo normal es entre 60 y 90 latidos por minuto, la
embarazada puede tener 110 y hasta 120 y ser totalmente normal. Esto coopera a que aumente
el gasto cardiaco.
4) RUIDOS CARDIACOS
En ms del 95% de las gestantes se detecta un soplo sistlico de eyeccin, es fisiolgico.
Cualquier soplo diastlico que tenga la embarazada, o soplo 6/6 u otro estigma de cardiopata
restrictiva es motivo de evaluacin cardiolgica. Es un soplo sistlico suave 3 de 6 o 2 de 6, se
escucha suave y la seora no est comprometida, no tiene arritmias, no est ciantica ni nada.
5) PRESIN ARTERIAL
-
Sobre todo en la primera mitad del embarazo la embarazada va a tener presiones ms bajas,
despus ya se tiende a normalizar.
El lmite de PA en el embarazo tambin es 140/90 mmHg, de ah para arriba es HTA del
embarazo.
SISTEMA RESPIRATORIO
Durante el embarazo, el consumo de O2 aumenta un 18% (1/3 metabolismo del feto y la
placenta). El embarazo es un estado hipermetablico, todos estn gastando ms energa, el
corazn est trabajando ms, los pulmones estn trabajando ms, los riones estn trabajando
ms y adems hay que nutrir al feto que progresivamente va pidiendo ms nutrientes y ms
oxgeno. Entonces va a haber un aumento de la PaO2 y una disminucin de la PaCO2.
El trax y el abdomen: leve reduccin de la capacidad residual funcional, sin variaciones de la
capacidad pulmonar total.
La respiracin durante el embarazo es principalmente costal, esto es por el espacio que se va
reduciendo y por eso aumenta hacia el lado (hasta 5 cm de apertura costal).
1) INTERCAMBIO DE GASES
2) DISNEA
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El FPR aumenta en un 25 a 50% (promedio 840 ml/min a las 16 sem) y disminuye al trmino
del III trimestre.
La filtracin glomerular aumenta precozmente (desde la 5 - 7 sem. se eleva un 50%). Por esto
el clearance de creatinina aumenta (hasta 150 a 200 ml/min, en la no embarazada es como
120 ml/min) y la concentracin de urea y creatinina disminuye
VEJIGA
La presin del tero produce un aumento de la frecuencia miccional. Hay poliaquiuria SIN
DISURIA.
SISTEMA DIGESTIVO
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SISTEMA HEMATOLGICO
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(lo
se
en
se
no
es
aunque sea una dieta adecuada no nos proporciona el hierro que necesitamos, esto reafirma
que toda embarazada necesita un suplemento de hierro desde la semana 12 aprox. Las
lentejas, espinacas, acelgas no sirven, porque tienen hierro vegetal, el que absorbemos muy
poco, nosotros necesitamos hierro animal: vacuno, etc.
La embarazada normal absorbe alrededor del 20% del hierro ingerido, mientras la que tiene
un dficit absorbe hasta un 40%. Toda embarazada debe recibir un suplemento de hierro
durante la gestacin, incluso sin anemia.
COAGULACIN (Vamos a tener una clase despus de trombosis y embarazo)
1) Aumentados: VII, VIII, IX, X y principalmente
fibringeno (50%).
2) No varan: II o aumenta levemente (protrombina), V y
XII.
3) Disminuyen: Recuento de plaquetas, XI y XIII.
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