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1. INTRODUO
Um dos maiores desafios da indstria do petrleo
na atualidade a segurana dos processos de explorao e
produo. Estes desafios envolvem a intolerncia dos
atuais processos a acidentes nicos devido a quantidade de
energia envolvida, a complexidade do sistema sciotcnico, as interferncias externas, combinaes no
previstas de variveis e o prprio avano tecnolgico que
impe dificuldades no aprendizado com os eventos do
passado, pois circunstancias mudam muito rapidamente o
tempo todo. Com o desafio da segurana surge uma
necessidade clara de avaliarmos se as metodologias que
utilizamos para anlise de riscos e acidentes em
explorao e produo de petrleo continuam atualizadas
face aos sistemas complexos atuais.
2. PENSAMENTO SISTMICO
Quando
estudamos
um
problema
complexo,
facilitar
relaes
esta
entre
as
variveis. Para
lidar
com
entendimento.
Aps
desenvolvermos
155
incluindo
interaes
entre
atividades
humanas
(SENGE,
verdadeira.
observar
compreender
importncia
da
viso
holstica
que
interao
entre
variveis
leva
possvel alternativa.
complexos
por
solues
de
problemas
sociais
Avanos
tecnolgicos
Entendimento da
tecnologia empregada
Segurana das
instalaes
+
Preocupao com a
segurana +
petrleo
Programa de reduo
de incidentes
+
Produtividade
+
Nmero de
incidentes -
3. SEGURANA DE PROCESSO
De acordo com (CCPS, 2007), a segurana de processos
diferencia-se da abordagem tradicional de segurana
ocupacional. Enquanto a segurana ocupacional est muito
mais fortemente empenhada em evitar leses e doenas do
156
4. MODELOS
DE
ANLISE
DE
ACIDENTES E RISCOS
preveni-los
HOLLNAGEL, 2009).
substncias perigosas.
(LUNDBERG;
ROLLENHAGEN;
raiz,
mais
difcil
quando
percebemos
que
as
pessoas
prprio
na
desempenham
avano
papel
importante
tecnolgico
neste
impe
conjunto
dificuldades
157
(LEVESON, 2011):
suficiente
para
manter
os
processos
5. METODOLOGIA
O modelo STAMP (LEVESON, 2004) adotado nesta
pesquisa baseia-se na teoria de sistemas e os trs pilares do
mtodo so: restries de segurana, estrutura hierrquica
158
1.
2.
para funcionar.
futuro.
Elabore recomendaes.
3.
4.
5.
fluido de perfurao
tivessem
condies
de
tomar
decises
melhores.
(SKALLE, 2012).
as mudanas.
159
causas do acidente.
equipe
de
investigao
concluiu
que
formao.
proteo
bexiga".
chamado
BOP
(Blowout
Prevent).
Este
As
aes
de
resposta
invaso
de
5.2 CAST
5.2.1. Identificao dos Fatos Prximos ao
Evento.
Horizon foram:
coluna
mudanas.
de
cimentao
Posteriormente
sobre
equipe
de
formao.
investigao
160
Responsabilidade
de Segurana
Ao de
Controle
Inadequado
Contexto em que
a deciso foi
tomada
Driller /
Mudddloger
Assegurar a
integridade do
Poo,
Avaliar as
informaes de
fluxo/presso e
operar em
conformidade
com os
procedimentos,
Operar o poo em
conformidade
com a agenda da
gesto da
plataforma,
Detectar e
controlar Kicks
durante a
perfurao,
Interpretao
incorreta das
informaes dos
sensores,
direcionamento
inadequado do
fluxo do poo
para os
separadores de
gas/lama, BOP
falhou quando
acionado
mudana de
turno, Atrasos nas
atividades
programadas para
a plataforma,
Presso para
reduo de
custos, ausncia
de procedimento
formal para
anlise de
informaes de
presso dos testes
Congresso e
Legisladores
Relatrios do governo,
Lobbies, audincias e
reunies abertas, acidentes
Legislao
Minerals Management
Service (MMS)
Relatrios Operacionais,
relatrios de problemas,
relatrios de auditorias
CFRs (regulamentao/Lei),
Multas, Penalidades,
Permisses, Fiscalizao
Relatrios Operacionais,
relatrios de problemas,
relatrios de auditorias
Falha de
processo ou
modelo
mental
Entendimento
incorreto de
que as
informaes
de
divergncia
de presso
identificadas
em testes
eram
causadas por
"efeito
bexiga".
Poltica de Segurana,
Procedimentos, Recursos
Halliburton
Relatrios
Operacionais
Instrues de
trabalho
Instrues de
trabalho
Requisitos contratuais,
Procedimentos, Auditorias,
Poltica de Segurana
Solitaes de mudanas,
Relatrios de auditorias,
Relatrios de problemas
Gesto da Plataforma
Requisitos contratuais,
Procedimentos, Auditorias,
Poltica de Segurana
Solitaes de mudanas,
Relatrios de auditorias,
Relatrios de problemas
Instrues de
Trabalho
Solitaes de mudanas,
Relatrios de auditorias,
Relatrios de problemas
Driller / Mudlogger
Sistemas
Informatizados
Gesto da
Plataforma
sensores
Atuadores
Poo
recebidas
por
cada
um
dos
as
responsabilidades
controles
dos
MMS
Assegurar o
cumprimento da
agenda da
plataforma,
estabelecer
controles de
acordo com as
condies do
poo, Operar em
conformidade
com o plano de
trabalho
estabelecido pela
BP e Contratadas,
Aplicar as
polticas de
segurana da BP,
Assegurar a
integridade
estrutural da
plataforma
Estabelecer o
programa de
perfurao,
atender a
legislao,
encaminhar
informaes
Operacionais ao
MMS, estabelecer
o plano de
trabalho em
conformidade
com as condies
de perfurao,
Avaliar
fornecedores,
verificar
cumprimento dos
procedimentos,
fornecer recursos,
realizar
treinamentos,
monitorar as
operaes,
estabelecer
poltica de
segurana.
Fiscalizar BP,
fornecer
autorizaes para
mudanas,
fornecer
regulamentao
ao setor
No houve
disponibilizao
de procedimento
formal para
anlise de
informaes de
presso dos
testes, Padres
de trabalho no
garantira
funcionamento
do BOP,
Liberao da
equipe de
cimentao sem
a realizao de
testes de
integridade,
Mudana de
turno, Atrasos nas
atividades
programadas para
a plataforma,
Presso para
reduo de
custos,
Falha no
atendimento a
CFRs do MMS,
ausncia de
padres para
testes de
integridade
Atrasos nas
atividades
programadas para
a plataforma,
Presso para
reduo de
custos,
No h
regulamentao
com as
especificidades
de guas
profundas,
Testes de BOP
liberados com
requisitos
divergentes do
local para onde
seria aplicado
Equipe
subdimensionada,
presso por
mudanas na
estrutura
Entendimento
incorreto de
que as
informaes
de
divergncia
de presso
identificadas
em testes
eram
causadas por
"efeito
bexiga".
Entendimento
de que no
eram
necessrios os
testes de
cimentao
Cultura antiregulatria
161
as decises.
de
restries
dos
nveis
superiores
no
7. REFERNCIAS
6. CONCLUSES
De acordo com a anlise do acidente utilizando CAST,
podemos concluir que a teoria de sistemas fornece uma
abordagem que vai alm das formas tradicionais lineares
de anlise de acidentes. O enfoque no controle fornece
informaes que podem auxiliar o estabelecimento de
aes e manuteno dos processos de forma mais direta,
162
The
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