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325 Un systme fini face une demande infinie

Un systme fini face une demande infinie (entretien avec R. Bono *), in
Scurit sociale : l'enjeu, Paris, Syros, 1983, pp. 39-63.

- Traditionnellement, la Scurit sociale garantit les individus contre un certain


nombre de risques lis la maladie, l'organisation familiale et la vieillesse.
l'vidence, c'est une fonction qu'elle doit continuer d'exercer.
Mais, de 1946 nos jours, les choses ont volu, Des besoins nouveaux sont
apparus. Ainsi peroit-on une aspiration grandissante des personnes et des
groupes l'autonomie - c'est l'aspiration des enfants vis--vis de leurs parents,
des femmes vis--vis des hommes, des malades vis--vis des mdecins, des
handicaps vis--vis des institutions de toute nature. Se fait jour galement la
ncessit d'endiguer des phnomnes de marginalisation imputables pour une
bonne part au chmage, mais aussi, dans certains cas, aux carences de notre
appareil de protection sociale.
Il nous semble que ces deux besoins au moins devront tre pris en compte par
les prochains conseils d'administration de la Scurit sociale, de sorte que
celle-ci se voie attribuer des rles nouvellement dfinis susceptibles de donner
lieu une refonte de son systme de prestations, Estimez-vous qu'ils existent
effectivement dans notre socit?
En signalez-vous d'autres? Et comment, votre avis, la Scurit sociale peutelle contribuer y rpondre?

- Je crois qu'il faut d'emble souligner trois choses.


Premirement, notre systme de garanties sociales, tel qu'il a t

* Robert Bono tait alors secrtaire national de la Confdration franaise


dmocratique des travailleurs (C.F.D.T.), qui sige au Conseil d'administration
de la Scurit sociale.

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mis en place en 1946, se heurte aujourd'hui aux butoirs conomiques que l'on
sait.

Deuximement, ce systme, labor dans l'entre-deux-guerres - c'est--dire


une poque o l'un des objectifs tait d'attnuer, voire de dsamorcer, un
certain nombre de conflits sociaux, et o on utilisait un modle conceptuel
empreint d'une rationalit ne autour de la Premire Guerre mondiale -, ce
systme rencontre aujourd'hui ses limites en achoppant la rationalit
politique, conomique et sociale des socits modernes.
Enfin, la Scurit sociale, quels que soient ses effets positifs, a eu aussi des
effets pervers: rigidit croissante de certains mcanismes et situations de
dpendance. On peut relever ceci, qui est inhrent aux mcanismes
fonctionnels du dispositif: d'un ct, on donne plus de scurit aux gens, et, de
l'autre, on augmente leur dpendance. Or, ce qu'on devrait pouvoir attendre de
cette scurit, c'est qu'elle donne chacun son autonomie par rapport des
dangers et des situations qui seraient de nature l'infrioriser ou
l'assujettir.

- Si tant est que les gens paraissent disposs abdiquer un peu de libert et
d'autonomie pourvu qu'on tende et qu'on renforce leur scurit, comment
grer ce couple infernal: scurit-dpendance?

- Il y a l un problme dont les termes sont ngociables. Ce qu'il faut tcher


d'apprcier, c'est la capacit qu'ont les gens d'assumer une telle ngociation,
et le niveau de compromis qu'ils peuvent accepter.
La manire d'apprhender les choses a chang. Dans les annes trente et au
lendemain de la guerre, le problme de la scurit tait d'une telle acuit et
d'une telle immdiatet que la question de la dpendance entrait peine en
ligne de compte. partir des annes cinquante, en revanche, et plus encore
partir des annes soixante, la notion de scurit a commenc d'tre associe
la question de l'indpendance. Cet inflchissement a t un phnomne
culturel, politique et social extrmement important. On ne peut pas ne pas en
tenir compte.
Certaine thmatique antiscurit s'oppose aujourd'hui de faon quelque peu
simpliste, me semble-t-il, tout ce que peut avoir de dangereux la
revendication dont tirait argument la loi Scurit et libert *, par exemple. Il
convient d'tre assez prudent quant cela.
Il existe bel et bien une demande positive: celle d'une scurit qui ouvre la voie
des rapports plus riches, plus nombreux, plus divers et plus souples avec soimme et avec son milieu, tout en assurant

* Loi caractristique de la politique pnale de la droite en 1980, abroge par la


gauche en 1983.

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chacun une relle autonomie. C'est un fait nouveau qui devrait peser sur les
conceptions du jour en matire de protection sociale.
Voil comment, trs schmatiquement, je situerais cette question de la
demande d'autonomie.
- La ngociation dont vous parliez ne peut se conduire que sur une ligne de
crte: d'un ct, on voit bien que certaines rigidits de notre appareil de
protection sociale, conjugues son caractre dirigiste, menacent l'autonomie
des groupes et des personnes en les enserrant dans un carcan administratif qui
(si l'on en croit l'exprience sudoise notamment) devient terme
insupportable; mais, sur l'autre versant, la forme de libralisme que dcrivait
Jules Guesde lorsqu'il parlait de renards libres dans des poulaillers libres
n'est gure plus engageante - il n'est que de tourner ses regards vers les tatsUnis pour s'en convaincre...
- C'est prcisment la difficult d'tablir un compromis sur cette ligne de crte
qui appelle une analyse aussi fine que possible de la situation actuelle. Par
situation actuelle, je n'entends pas cet ensemble de mcanismes
conomiques et sociaux que d'autres dcrivent mieux que moi: je parle plutt
de cette espce d'interface entre, d'une part, la sensibilit des gens, leurs
choix moraux, leur rapport eux-mmes et, d'autre part, les institutions qui les
entourent. C'est de l que naissent des dysfonctionnements, des malaises et,
peut-tre, des crises.
Considrant ce qu'on pourrait appeler les effets ngatifs du systme, il y
aurait lieu, me semble-t-il, de distinguer entre deux tendances: on observe un
effet de mise en dpendance par intgration et un effet de mise en
dpendance par marginalisation ou par exclusion. Contre l'un et contre l'autre,
il faut ragir.
Je crois que le besoin existe d'une rsistance au phnomne d'intgration. Tout
un dispositif de couverture sociale, de fait, ne profite pleinement l'individu
que si ce dernier se trouve intgr, soit dans un milieu familial, soit dans un
milieu de travail, soit dans un milieu gographique.
- C'est un peu moins vrai maintenant: certaines dispositions ont t
reconsidres, sous cet aspect, notamment en matire de prestations
familiales, de sorte qu'elles concernent prsent l'ensemble de la population,
sans exclusives sur les critres professionnel et familial, Dans le domaine de la
sant comme dans le domaine des retraites, on assiste galement un dbut
de rajustement. Le principe d'intgration, sans tre tout fait caduc, a perdu
de sa prminence. Pour ce qui concerne les mouvements de marginalisation,
par contre, le problme reste entier.

- Il est vrai que certaines pressions dans le sens d'une intgration ont pu tre
attnues. Je les mentionnais en mme temps que les

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phnomnes de marginalisation parce que je me demande s'il ne faut pas


essayer de saisir les deux ensemble. Sans doute peut-on apporter quelques
corrections aux effets de mise en dpendance par intgration, comme on
pourrait vraisemblablement corriger un certain nombre de choses en ce qui
concerne les marginalisations. Mais quelques corrections partielles, quelques
angles rogns suffisent-ils?
Cela rpond-il nos besoins? Ne devrait-on pas plutt essayer de concevoir
tout un systme de couverture sociale qui prenne en compte cette demande
d'autonomie dont nous parlons, de sorte que ces fameux effets de mise en
dpendance disparatraient presque totalement?

- Cette question de l'intgration se pose-t-elle de mme sous l'angle des


rapports que l'individu entretient avec l'tat?

- On assiste, cet gard aussi, un phnomne important:


jusqu' ce qu'on appelle la crise et plus prcisment jusqu' ces butoirs
auxquels on se heurte maintenant, j'ai l'impression que l'individu ne se posait
gure la question de son rapport avec l'tat dans la mesure o ce rapport,
compte tenu du mode de fonctionnement des grandes institutions
centralisatrices, tait fait d'un input -les cotisations qu'il versait - et d'un output
- les prestations qui lui taient servies. Les effets de dpendance taient
surtout sensibles au niveau de l'entourage immdiat.

Aujourd'hui intervient un problme de limites. Ce qui est en cause, ce n'est plus


l'accs gal de tous la scurit, mais l'accs infini de chacun un certain
nombre de prestations possibles. On dit aux gens: Vous ne pouvez pas
consommer indfiniment. Et quand l'autorit proclame: cela vous n'avez
plus droit; ou bien: Pour telles oprations vous ne serez plus couverts; ou
encore: Vous paierez une part des frais d'hospitalisation; et la limite: Il ne
servirait rien de prolonger votre vie de trois mois; on va vous laisser
mourir..., alors l'individu s'interroge sur la nature de son rapport l'tat et

commence d'prouver sa dpendance vis--vis d'une institution dont il avait


mal peru jusque-l le pouvoir de dcision.

- Cette problmatique de la dpendance ne perptue-t-elle pas l'ambivalence


qui a prsid, avant mme la mise en place d'un dispositif de protection
sociale, la cration des premires institutions de sant? Ainsi, l'objectif des
premiers htels-Dieu n'tait-il pas la fois de soulager des misres et de
soustraire pauvres et malades la vue de la socit tout en les mettant hors
d'tat de troubler l'ordre public?
Ne peut-on, au XXe sicle, sortir d'une logique qui lie charit et enfermement
pour concevoir des systmes moins alinants, que les gens pourraient lchons le mot - s'approprier ?

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- Il est vrai qu'en un sens la chronologie longue manifeste la permanence de


certains problmes.
Cela dit, je me mfie beaucoup de deux attitudes intellectuelles dont on peut
dplorer la persistance au cours de la dernire dcennie. L'une consiste
prsupposer la rptition et l'extension des mmes mcanismes travers
l'histoire de nos socits. On en tire parfois l'ide d'une sorte de cancer qui
gagnerait dans le corps social. C'est une thorie irrecevable. La manire dont
on enfermait certaines catgories de la population au XVIIe sicle, pour
reprendre cet exemple, est trs diffrente de l'hospitalisation qu'on a connue
au XIXe sicle, et plus encore des dispositifs de scurit dont se dote l'poque
actuelle.
Une autre attitude, tout aussi frquente, consiste maintenir la fiction d'un
bon vieux temps o le corps social tait vivant et chaleureux, les familles
unies et les individus autonomes. Cet pisode heureux aurait tourn court du
fait de l'avnement du capitalisme, de la bourgeoisie et de la socit
industrielle. Il s'agit l d'une absurdit historique.
La lecture continuiste de l'histoire et la rfrence nostalgique un ge d'or de
la vie sociale hantent encore beaucoup d'esprits, et nombre d'analyses
politiques et sociologiques en sont marques. Il faut les dbusquer.

- Cette remarque tant faite, venons-en peut-tre la question de la


marginalit... Il semble que notre socit soit divise en un secteur protg
et un secteur expos la prcarit. Quoique la Scurit sociale ne puisse
remdier seule cette situation, il demeure qu'un systme de protection

sociale peut contribuer un recul des marginalisations et des sgrgations par


des mesures adquates en direction des handicaps, des immigrs et de toutes
les catgories sous statut prcaire.
C'est du moins notre analyse, Est-ce aussi la vtre?

- Sans doute peut-on dire que certains phnomnes de marginalisation sont


lis des facteurs de sparation entre une population assure et une
population expose. Cette sorte de clivage tait d'ailleurs expressment
prvue par un certain nombre d'conomistes au cours des annes soixante-dix,
lesquels concevaient que les socits postindustrielles l'entrineraient - le
secteur expos devant au demeurant crotre de faon considrable par rapport
ce qu'il tait. Pareille programmation de la socit n'a cependant pas t
mise en oeuvre bien souvent, et on ne peut la retenir comme explication
unique des processus de marginalisation.
Il y a dans certaines marginalisations ce que j'appellerai un autre aspect du
phnomne de dpendance. Nos systmes de couverture

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sociale imposent un mode de vie dtermin auquel il assujettit les individus, et


toute personne ou tout groupe qui, pour une raison ou pour une autre, ne
veulent pas ou ne peuvent pas accder ce mode de vie se trouvent
marginaliss par le jeu mme des institutions.

- Il y a une diffrence entre marginalit choisie et marginalit subie...

- C'est vrai, il conviendrait de les sparer dans la perspective d'une analyse


plus fine. Il n'en demeure pas moins qu'il y aurait lieu, globalement, d'clairer
les rapports qui existent entre le fonctionnement de la Scurit sociale et les
modes de vie. Ces modes de vie, on a commenc de les observer depuis une
dizaine d'annes; mais c'est une tude qui demanderait tre approfondie en
mme temps qu'un peu dgage d'un sociologisme trop strict qui dlaisse
certains problmes thiques de premire importance.

- Notre objectif, c'est de donner aux gens la fois la scurit et l'autonomie.


Peut-tre s'en rapprocherait-on par deux moyens: d'une part, en renonant

ce juridisme absurde que nous affectionnons en France et qui dresse des


montagnes de paperasse sur le parcours de chacun (en sorte de dfavoriser
encore un peu plus les marginaux) pour tenter l'exprience d'une lgislation a
posteriori de nature faciliter l'accs de tous aux prestations et aux
quipements sociaux; et, d'autre part, en mettant en oeuvre une relle
dcentralisation prvoyant un personnel et des lieux appropris pour accueillir
les gens.
Qu'en pensez-vous, et souscrivez-vous l'objectif que je viens d'noncer?

- Oui, certes. Et l'objectif d'une couverture sociale optimale conjugue un


maximum d'indpendance est assez clair. Quant l'atteindre...
Je pense qu'une telle vise requiert deux types de moyens. D'une part, il y faut
un certain empirisme. Il faut transformer le champ des institutions sociales en
un vaste champ exprimental, de manire dterminer quelles sont les
manettes tourner, quels sont les boulons desserrer ici ou l pour introduire
le changement souhait; il faut effectivement engager une entreprise de
dcentralisation, par exemple, pour rapprocher les usagers des centres de
dcision dont ils dpendent et les associer aux processus dcisionnels, vitant
par l cette espce de grande intgration globalisante qui laisse les gens dans
une complte ignorance de tout ce qui conditionne tel ou tel arrt. Il faut donc
multiplier les expriences partout o c'est possible sur ce terrain
particulirement intressant et important du social, considrant que tout un
ensemble institutionnel,

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actuellement fragile, devra probablement subir une restructuration de fond en


comble.
D'autre part, et c'est un point nodal, il y aurait un travail considrable faire
pour rnover les catgories conceptuelles qui inspirent notre manire d'aborder
tous ces problmes de garanties sociales et de scurit. Nous dveloppons une
pense qui s'organise encore l'intrieur de cadres mentaux forms entre
1920 et 1940, essentiellement sous l'influence de Beveridge *, un homme qui
serait aujourd'hui plus que centenaire.
Pour l'instant, nous manquons donc totalement d'instruments intellectuels pour
envisager en termes neufs la forme sous laquelle nous pourrions parvenir ce
que nous cherchons.

- Pour illustrer peut-tre cette caducit des cadres mentaux dont vous parlez,
n'y aurait-il pas une tude linguistique faire sur le sens du mot assujetti
dans le langage de la Scurit sociale?

- Absolument! Et la question se pose de savoir comment faire pour que la


personne ne soit plus un sujet au sens de l'assujettissement...
Quant au dficit intellectuel que je viens de souligner, on peut se demander
prsent quels sont les foyers d'o pourront sortir des formes d'analyse
nouvelles, des cadres conceptuels nouveaux.
Ce que je retiens, pour dire les choses de faon schmatique, c'est qu' la fin
du XVIIIe sicle en Angleterre, et au XIXe dans certains pays europens, la vie
parlementaire a pu constituer ce lieu d'laboration et de discussion de projets
nouveaux (ainsi des lois fiscales et douanires en Grande-Bretagne). C'est l
que s'allumaient d'immenses campagnes d'changes et de rflexion. Dans la
seconde moiti du XIXe, beaucoup de problmes, beaucoup de projets sont ns
de ce qui fut alors une nouvelle vie associative, celle des syndicats, celle des
partis politiques, celle des associations diverses. Dans la premire moiti du
XXe sicle, un travail trs important - un effort de conception - a t fait dans
les domaines politique, conomique et social par des gens comme Keynes ou
Beveridge, ainsi que par un certain nombre d'intellectuels, universitaires et
gestionnaires.
Mais, convenons-en, la crise que nous traversons, et qui aura bientt dix ans
d'ge, n'a rien suscit d'intressant ni de nouveau de la part de ces milieux. Il
semble qu'il y ait eu de ce ct-l une sorte de strilisation: on n'y relve
aucune invention significative.
* Lord William Henry Beveridge (1879-1963), conomiste et administrateur
anglais, auteur d'un plan de Scurit sociale (1942).

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- Les syndicats peuvent-ils tre ces foyers d' allumage ?

- S'il est vrai que le malaise actuel met en question tout ce qui peut se ranger
du ct de l'autorit institutionnelle tatique, c'est un fait que les rponses ne
viendront pas de ceux qui grent cette autorit: elles devraient plutt tre
apportes par ceux qui entendent contrebalancer la prrogative tatique et

constituer des contrepouvoirs. Ce qui procde de l'action syndicale peut donc


ventuellement, en effet, ouvrir un espace d'invention.
- Est-ce que cette ncessit de rnover les cadres mentaux de la protection
sociale donne une chance la socit civile - dont les syndicats font partie par rapport la socit tatique?

- Si cette opposition entre socit civile et tat a pu tre juste titre trs usite
la fin du XVIIIe sicle et au XIXe, je ne suis pas sr qu'elle soit encore
opratoire. L'exemple polonais est cet gard intressant: quand on assimile
le puissant mouvement social qui vient de traverser ce pays une rvolte de la
socit civile contre l'tat, on mconnat la complexit et la multiplicit des
affrontements. Ce n'est pas seulement contre l'tat-parti que le mouvement
Solidarit a eu se battre.
Les rapports entre le pouvoir politique, les systmes de dpendance qu'il
engendre et les individus sont trop complexes pour entrer dans ce schma. En
fait, l'ide d'une opposition entre socit civile et tat a t formule dans un
contexte donn pour rpondre une intention prcise: des conomistes
libraux l'ont propose la fin du XVIIIe sicle dans le dessein de limiter la
sphre d'action de l'tat, la socit civile tant conue comme le lieu d'un
processus conomique autonome. C'tait un concept quasi polmique, oppos
aux options administratives des tats de l'poque pour faire triompher un
certain libralisme.
Mais quelque chose me gne davantage encore: c'est que la rfrence ce
couple antagoniste n'est jamais exempte d'une sorte de manichisme
affligeant la notion d'tat d'une connotation pjorative en mme temps qu'il
idalise la socit en un ensemble bon, vivant et chaud.
Ce quoi je suis attentif, c'est le fait que tout rapport humain est un certain
degr un rapport de pouvoir. Nous voluons dans un monde de relations
stratgiques perptuelles. Tout rapport de pouvoir n'est pas mauvais en luimme, mais c'est un fait qui comporte toujours des prils.
Prenons l'exemple de la justice pnale, qui m'est plus familier que celui de la
Scurit sociale: tout un mouvement se dessine actuellement en Europe et aux
tats-Unis en faveur d'une justice

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informelle ou encore de certaines formes d'arbitrages rendus par le groupe


lui-mme. C'est se faire une ide bien optimiste de la socit que la croire
capable, par simple rgulation interne, de rsoudre les problmes qui se posent
elle.

Bref, pour en revenir notre propos, je reste assez circonspect quant une
certaine manire de faire jouer l'opposition socit civile-tat, et quant au
projet de transfrer vers la premire un pouvoir d'initiative et de dcision que
le second aurait annex pour l'exercer de faon autoritaire: quel que soit le
scnario retenu, un rapport de pouvoir s'tablirait et toute la question serait de
savoir comment en limiter les effets, ce rapport n'tant en lui-mme ni bon ni
mauvais, mais dangereux, de sorte qu'il faudrait rflchir, tous les niveaux,
la manire de canaliser son efficacit dans le meilleur sens possible.

- Ce que nous avons trs prsent l'esprit, c'est ce fait que la Scurit sociale,
sous sa forme actuelle, est perue comme une institution lointaine, caractre
tatique - mme si ce n'est pas le cas - parce que c'est une grosse machine
centralise. Notre problme est donc le suivant: pour ouvrir aux usagers la voie
de la participation, il faut rapprocher d'eux les centres de dcision. Comment
procder?

- Ce problme relve de l'empirisme plus que d'une opposition entre socit


civile et tat: c'est celui de ce que j'appellerai la distance dcisionnelle.
Autrement dit, il s'agit d'valuer une distance optimale entre une dcision prise
et l'individu qu'elle concerne, telle que ce dernier ait voix au chapitre et telle
que cette dcision lui soit intelligible tout en s'adaptant sa situation sans
devoir passer par un ddale inextricable de rglements.

- Ces questions en soulvent une autre, directement lie la conjoncture


conomique. C'est, de fait, en situation de crise que nous devons formuler des
hypothses capables de rpondre cette interrogation sur la distance
dcisionnelle, comme la demande d'autonomie et l'impratif de lutte
contre les marginalisations. Or, la C.F.D.T., de faon assez exigeante, conoit la
sant non seulement comme un tat de bien-tre physique et mental mais, audel de l'aspect statique des choses, comme la capacit de surmonter les
conflits, les tensions et les agressions qui affectent l'individu dans sa vie
relationnelle et sociale. Une telle conception appelle la mise en place de tout
un dispositif d'ducation et de prvention en plus d'un dispositif de soins, et a
trait l'ensemble de la socit. Peut-on, dans ces conditions, lui opposer
l'argument de son cot conomique?
Par ailleurs, quelle est votre position par rapport la notion de droit la
sant, qui fait partie de nos revendications?

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- Nous voici au coeur d'un problme extrmement intressant. Lorsque le


systme de Scurit sociale que nous connaissons aujourd'hui a t mis en
place sur une grande chelle, il existait une sorte de consensus plus ou moins
explicite et en grande partie muet sur ce qu'on pouvait appeler les besoins de
sant. C'tait, en somme, le besoin de parer des accidents, c'est--dire
des carts invalidants lis la maladie comme des handicaps congnitaux ou
acquis.
A partir de l, deux processus se sont drouls. D'un ct, une acclration
technique de la mdecine, qui a accru son pouvoir thrapeutique mais
beaucoup plus vite encore sa capacit d'examen et d'analyse. D'un autre ct,
une croissance de la demande de sant manifestant le fait que le besoin de
sant (tel, du moins, qu'il est prouv) n'a pas de principe de limitation.
En consquence, il n'est pas possible de fixer objectivement un seuil thorique
et pratique, valable pour tous, partir duquel on pourrait dire que les besoins
de sant sont entirement et dfinitivement satisfaits.
La question du droit apparat particulirement pineuse dans ce contexte. Je
voudrais faire quelques remarques simples.
Il est clair qu'il n'y a gure de sens parler du droit la sant. La sant - la
bonne sant - ne peut relever d'un droit; la bonne et la mauvaise sant, quels
que soient les critres grossiers ou fins qu'on utilise, sont des faits: des tats
de choses et aussi des tats de conscience. Et mme si on corrige aussitt en
faisant remarquer que la frontire qui spare la sant de la maladie est pour
une part dfinie par la capacit des mdecins de reconnatre une maladie, par
le type d'existence ou d'activit du sujet, et par ce qui dans une culture est
reconnu ou non comme maladie, cette relativit n'empche pas qu'il n'y a pas
de droit tre de ce ct-ci ou de ce ct-l de la ligne de partage.
En revanche, on peut avoir droit des conditions de travail qui n'augmentent
pas de faon significative les risques de maladie ou de handicaps divers. On
peut avoir droit aussi des rparations, des soins et des dommages
lorsqu'un accident de sant peut relever d'une faon ou d'une autre de la
responsabilit d'une autorit.
Mais l n'est pas le problme actuel. Il est, je crois, celui-ci: une socit doitelle chercher satisfaire par des moyens collectifs le besoin de sant des
individus? Et ceux-ci peuvent-ils lgitimement revendiquer la satisfaction de
ces besoins?
Il semble - si ces besoins sont susceptibles de crotre indfiniment - qu'une
rponse positive cette question serait sans traduction

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pratique acceptable ou mme envisageable. En revanche, on peut parler de


moyens de sant; et par l, il faut entendre non pas simplement les
installations hospitalires et les mdicaments, mais tout ce dont une socit
peut disposer un moment donn pour effectuer les corrections et les
ajustements de sant dont on est techniquement capable. Ces moyens de
sant dfinissent une ligne mobile - celle-ci rsulte des capacits techniques de
la mdecine, des capacits conomiques d'une collectivit et de ce qu'une
socit veut consacrer comme ressources et comme moyens la sant. Et on
peut dfinir le droit d'accs ces moyens de sant. Droit qui se prsente sous
diffrents aspects. Il y a le problme de l'galit de tous devant cet accs problme auquel il est facile de rpondre en principe, bien qu'il ne soit pas
toujours facile pratiquement d'assurer cette galit. Il y a le problme de
l'accs indfini ces moyens de sant; l, il ne faut pas se faire d'illusions: le
problme n'a sans doute pas de solution thorique; l'important est de savoir
par quel arbitrage toujours souple, toujours provisoire les limites de cet accs
seront dfinies. Il faut garder l'esprit que ces limites ne peuvent pas tre
tablies une fois pour toutes par une dfinition mdicale de la sant ni par la
notion de besoins de sant nonce comme un absolu.
- Cela pose un certain nombre de problmes, dont celui-ci qui est un problme
bien trivial d'ingalit: l'esprance de vie d'un manoeuvre est trs infrieure
celle d'un ecclsiastique ou d'un enseignant; comment faire en sorte que les
arbitrages dont rsulterait une norme de sant tiennent compte de cette
situation?
Par ailleurs, les dpenses de sant reprsentent aujourd'hui 8,6 % du produit
intrieur brut, Cela n'a pas t programm: le cot de la sant - c'est le drame
- est induit par une multiplicit de dcisions individuelles et par un processus
de reconduction de ces dcisions. Ne sommes-nous pas de ce fait, tandis que
nous revendiquons l'galit d'accs la sant, en situation de sant
rationne?

- Je crois que notre proccupation est la mme: il s'agit de savoir, et c'est un


formidable problme la fois politique, conomique et culturel, sur quels
critres et selon quel mode combinatoire tablir la norme sur la base de
laquelle on pourrait dfinir, un moment donn, un droit la sant.
La question du cot, qui fait irruption de la manire qu'on sait, confre cette
interrogation une dimension nouvelle.
Je ne vois pas, et personne ne peut m'expliquer comment, techniquement, il
serait possible de satisfaire tous les besoins de sant sur la ligne infinie o ils
se dveloppent. Et quand bien mme je ne

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sais quel butoir leur assignerait une quelconque limite, il serait en tout tat de
cause impossible de laisser crotre les dpenses, sous cette rubrique, au
rythme de ces dernires annes.
Un appareil fait pour assurer la scurit des gens dans le domaine de la sant a
donc atteint un point de son dveloppement o il va falloir dcider que telle
maladie, que tel type de souffrance ne bnficieront plus d'aucune couverture un point o la vie mme, dans certains cas, ne relvera plus d'aucune
protection. Cela pose un problme politique et moral qui s'apparente un peu,
toute proportion garde, la question de savoir de quel droit un tat peut
demander un individu d'aller se faire tuer la guerre. Cette question-l, sans
avoir rien perdu de son acuit, a t parfaitement intgre dans la conscience
des gens travers de longs dveloppements historiques, de sorte que des
soldats ont effectivement accept de se faire tuer donc, de placer leur vie hors
protection. La question qui surgit prsent est de savoir comment les gens
vont accepter d'tre exposs certains risques sans conserver le bnfice
d'une couverture par l'tat-providence.

- Est-ce dire qu'on va remettre en question les couveuses, envisager


l'euthanasie et en revenir cela mme contre quoi la Scurit sociale a lutt,
savoir certaine forme d'limination des individus biologiquement les plus
fragiles? Fera-t-on prvaloir le mot d'ordre: Il faut choisir; choisissons les plus
forts? Qui choisira entre l'acharnement thrapeutique, le dveloppement
d'une mdecine nonatale et l'amlioration des conditions de travail (chaque
anne, dans les entreprises franaises, vingt femmes sur cent font une
dpression nerveuse...)?

- De tels choix sont arrts chaque instant, quand bien mme ce n'est pas
dit. Ils sont arrts dans la logique d'une certaine rationalit que certains
discours sont faits pour justifier.
La question que je pose est de savoir si une stratgie de sant - cette
problmatique du choix - doit rester muette... On touche l un paradoxe:
cette stratgie est acceptable, en l'tat actuel des choses, dans la mesure o
elle est tue. Si elle se dit, mme dans les formes d'une rationalit peu prs
recevable, elle devient moralement insupportable. Prenez l'exemple de la
dialyse: combien de malades en dialyse, combien d'autres qui ne peuvent pas
en bnficier? Supposez qu'on expose en vertu de quels choix on aboutit
cette sorte d'ingalit de traitement. Ce serait mettre au jour des rgles-

scandales! C'est cet endroit qu'une certaine rationalit devient elle-mme


scandale.
Je n'ai aucune solution proposer. Mais je crois vain de se voiler la face: il faut
essayer d'aller au fond des choses et de les affronter.

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- N'y aurait-il pas lieu, en outre, de procder une analyse des cots assez fine
pour dgager quelques possibilits d'conomies avant de faire des choix plus
douloureux, voire scandaleux? Je pense en particulier aux affections
iatrognes, qui reprsentent actuellement, si l'on en croit certains chiffres, 8 %
des problmes de sant: n'y a-t-il pas l l'un de ces effets pervers
imputables prcisment quelque dfaut de rationalit?

- Rexaminer la rationalit qui prside nos choix en matire de sant, voil


en effet une tche laquelle on devrait s'atteler rsolument.
Ainsi peut-on relever qu'un certain nombre de troubles comme la dyslexie,
parce qu'on les tient pour bnins, ne sont que trs peu couverts par la Scurit
sociale, alors que leur cot social peut tre gigantesque (a-t-on valu tout ce
qu'une dyslexie peut entraner comme investissement ducatif en sus des
seuls soins pris en compte?). C'est le type de situation reconsidrer au
moment d'un rexamen de ce qu'on pourrait appeler une normalit en
matire de sant. Il y a un norme travail d'enqutes, d'exprimentations, de
mesures, de rlaboration intellectuelle et morale entreprendre en l'espce.
Manifestement, nous avons un tournant ngocier.

-La dfinition d'une norme en matire de sant, la recherche d'un consensus


autour d'un certain niveau des dpenses comme autour de certaines modalits
d'affectation de ces dpenses ne constituent-elles pas pour les gens une
chance extraordinaire de prise de responsabilit par rapport ce qui les touche
fondamentalement, savoir leur vie et leur bien-tre, en mme temps qu'une
tche d'une ampleur telle qu'elle peut inspirer quelque hsitation?

Comment porter le dbat tous les niveaux de l'opinion publique?

- Il est vrai que certaines interventions visant alimenter cette rflexion


suscitent des tolls. Ce qui est significatif, c'est que les protestations visent des

propos touchant des choses qui font immdiatement scandale: la vie, la mort.
On entre, en voquant ces problmes de sant, dans un ordre de valeurs qui
donne lieu une demande absolue et infinie. Le problme soulev est donc
celui de la mise en rapport d'une demande infinie avec un systme fini.
Ce n'est pas la premire fois que l'humanit rencontre ce problme. Les
religions, aprs tout, n'ont-elles pas t faites pour le rsoudre? Mais nous
devons aujourd'hui lui trouver une solution en termes techniques.

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- Le projet d'engager la responsabilit de chacun sur ses choix propres apportet-il un lment de solution? Quand on demande au fumeur d'acquitter une
surtaxe, par exemple, cela ne revient-il pas lui imposer d'assumer
financirement le risque qu'il prend? Ne peut-on, de la sorte, renvoyer les gens
la signification et la porte de leurs dcisions individuelles au lieu de baliser
des frontires au-del desquelles la vie n'aurait plus le mme prix?

- Je suis tout fait d'accord. Quand je parle d'arbitrages et de normativit, je


n'imagine pas qu'une sorte de comit de sages puisse proclamer chaque
anne: Vu les circonstances et l'tat de nos finances, tel risque sera couvert,
et tel autre, non. J'imagine, de faon plus globale, quelque chose comme un
nuage de dcisions s'ordonnant autour d'un axe qui dfinirait en gros la norme
retenue. Reste savoir comment faire en sorte que cet axe normatif soit aussi
reprsentatif que possible d'un certain tat de la conscience des gens, c'est-dire de la nature de leur demande et de ce qui peut faire l'objet d'un
consentement de leur part. Je crois que les arbitrages rendus devraient tre
l'effet d'une espce de consensus thique pour que l'individu puisse se
reconnatre dans les dcisions prises et dans les valeurs qui les ont inspires.
C'est cette condition que ces dcisions seront acceptables, mme si tel ou tel
proteste et regimbe.
Cela dit, s'il est vrai que les gens qui fument et ceux qui boivent doivent savoir
qu'ils prennent un risque, il est aussi vrai que manger sal quand on souffre
d'artriosclrose est dangereux, comme il est dangereux de manger sucr
quand on est diabtique... Je le souligne pour indiquer quel point les
problmes sont complexes, et pour suggrer que les arbitrages, qu'un nuage
dcisionnel ne devraient jamais revtir la forme d'un rglement univoque.
Tout modle rationnel uniforme aboutit trs rapidement des paradoxes!

Il est bien vident, au demeurant, que le cot du diabte et de l'artriosclrose


est infime au regard des dpenses occasionnes par le tabagisme et
l'alcoolisme...

- ... qui ont rang de vritables flaux, et dont le cot est galement un cot
social: je pense une certaine dlinquance, aux enfants martyrs, aux femmes
battues...

- Souvenons-nous aussi que l'alcoolisme a t littralement implant dans les


milieux ouvriers franais, au XIXe sicle, par l'ouverture autoritaire des bistrots;
souvenons-nous encore que ni le problme des bouilleurs de cru ni le problme
viticole n'ont jamais t rsolus... On peut parler d'une vritable politique de
l'alcoolisme

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organis en France. Peut-tre sommes-nous dans une priode o il devient
possible de prendre le taureau par les cornes et de s'acheminer vers une
couverture moindre des risques lis l'thylisme.
Quoiqu'il en soit, je ne prne pas, cela va sans dire, je ne sais quel libralisme
sauvage qui aboutirait une couverture individuelle pour ceux qui en auraient
les moyens et une absence de couverture pour les autres...
Je souligne simplement que le fait sant est un fait culturel au sens le plus
large du terme, c'est--dire la fois politique, conomique et social, c'est--dire
li un certain tat de conscience individuelle et collective. Chaque poque en
dessine un profil normal. Peut-tre devrons-nous nous orienter vers un
systme qui dfinira, dans le domaine de l'anormal, du pathologique, les
maladies normalement couvertes par la socit.
- Ne croyez-vous pas qu'afin de clarifier le dbat il conviendrait par ailleurs de
discriminer, en amont de la dfinition d'une norme de sant, ce qui relve de la
sphre mdicale et ce qui relve des rapports sociaux? N'a-t-on pas assist,
dans ces trente dernires annes, une sorte de mdicalisation de ce qu'on
pourrait appeler des problmes de socit? On a, par exemple, apport une
rponse de type mdical la question de l'absentisme dans les entreprises
quand on aurait d amliorer plutt les conditions de travail. Ce genre de
dplacement grve le budget de la sant...

- Mille choses, de fait, ont t mdicalises, voire surmdicalises, qui


relveraient d'autre chose que de la mdecine. Il se trouve que, face certains
problmes, on a estim que la solution mdicale tait la plus performante et la

plus conomique. Ainsi de certains problmes scolaires, ainsi de problmes


sexuels, ainsi de problmes de dtention... Certainement devrait-on rviser
beaucoup d'options de ce type.
- Nous n'avons pas abord le problme de la vieillesse. Est-ce que notre socit
n'a pas tendance relguer ses vieux dans des hospices, comme pour les
oublier?

- J'avoue que je suis assez rserv, assez en retrait par rapport tout ce qui se
dit sur le statut actuel des personnes ges, sur leur isolement et leur misre
dans nos socits.
Il est certain que les hospices de Nanterre et d'Ivry offrent l'image d'un certain
sordide. Mais le fait qu'on s'en scandalise est significatif d'une sensibilit
nouvelle, elle-mme lie une situation nouvelle. Avant guerre, les familles
poussaient leurs vieux dans un coin de la maison et se plaignaient de la charge
qu'ils taient pour

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elles, leur faisant payer leur prsence au foyer de mille humiliations, de mille
haines. Aujourd'hui, les vieux peroivent des retraites avec lesquelles ils
peuvent vivre, et l'on trouve dans toutes les villes de France des clubs du
troisime ge frquents par des gens qui se rencontrent, qui voyagent, qui
consomment et constituent une frange de population dont l'importance devient
considrable. Mme s'il reste un certain nombre d'individus marginaliss, la
condition de la personne ge s'est beaucoup amliore en quelques
dcennies. C'est la raison pour laquelle nous sommes ce point attentifs - et
c'est une excellente chose - ce qui se passe encore dans certains
tablissements.

- Comment, en dfinitive, la Scurit sociale peut-elle contribuer une thique


de la personne humaine?

- Sans compter tous les lments de rponse cette question apports dans le
courant de cet entretien, je dirai qu'elle y contribue au moins en posant un
certain nombre de problmes, et notamment en posant la question de ce que
vaut la vie et de la manire dont on peut affronter la mort.
L'ide d'un rapprochement entre les individus et les centres de dcision devrait
impliquer, titre de consquence au moins, le droit enfin reconnu chacun de
se tuer quand il voudra dans des conditions dcentes... Si je gagnais quelques
milliards au Loto, je crerais un institut o les gens qui voudraient mourir

viendraient passer un week-end, une semaine ou un mois dans le plaisir, dans


la drogue peut-tre, pour disparatre ensuite, comme par effacement...
- Un droit au suicide?

- Oui.

- Que dire de la manire dont on meurt aujourd'hui? Que penser de cette mort
aseptise, l'hpital souvent, sans accompagnement familiaI?

- La mort devient un non-vnement. La plupart du temps, les gens meurent


sous une chape de mdicaments, si ce n'est pas par accident, de sorte qu'ils
perdent entirement conscience en quelques heures, quelques jours ou
quelques semaines: ils s'effacent. Nous vivons dans un monde o
l'accompagnement mdical et pharmaceutique de la mort lui te beaucoup de
sa souffrance et de sa dramaticit.
Je n'adhre pas tellement tout ce qui se dit sur l'aseptisation de la mort,
renvoye quelque chose comme un grand rituel intgratif et dramatique. Les
pleurs bruyants autour du cercueil n'taient pas toujours exempts d'un certain
cynisme: la joie de
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l'hritage pouvait s'y mler. Je prfre la tristesse douce de la disparition
cette sorte de crmonial.
La manire dont on meurt maintenant me parat significative d'une sensibilit,
d'un systme de valeurs qui ont cours aujourd'hui.
Il y aurait quelque chose de chimrique vouloir ractualiser, dans un lan
nostalgique, des pratiques qui n'ont plus aucun sens.
Essayons plutt de donner sens et beaut la mort-effacement.