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Item 133 : Accidents Vasculaires


Crbraux (AVC)
Collge des Enseignants de Mdecine vasculaire et Chirurgie vasculaire

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


I Introduction / Pralables................................................................................................................. 3
I.1 Les AVC sont un problme majeur de sant publique.......................................................... 3
I.2 Dfinitions, Classifications........................................................................................................3
II Diagnostiquer un AVC................................................................................................................... 4
II.1 Lanamnse (patient ou son entourage)................................................................................. 4
II.2 Lexamen...................................................................................................................................5
II.3 Limagerie crbrale................................................................................................................7
III Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge......................................... 8
IV Pronostic des AVC.........................................................................................................................9
V Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.......................................10
V.1 Gestes faire et ne pas faire lors de la prise en charge pr-hospitalire.......................10
V.2 Prise en charge hospitalire...................................................................................................11
V.2.1 Mesures gnrales...........................................................................................................11
V.2.2 Pression artrielle........................................................................................................... 11
V.2.3 Complications thrombo-emboliques veineuses............................................................ 12
V.2.4 OEdme crbral............................................................................................................ 12
V.2.5 Epilepsie...........................................................................................................................12
V.2.6 Traitement antithrombotique de lAVC ischmique.................................................. 12
V.2.7 Traitement thrombolytique de lAVC ischmique...................................................... 12
V.2.8 Traitement chirurgical................................................................................................... 13
V.2.9 Indications de la prise en charge en ranimation mdicale........................................ 13
V.2.10 La kinsithrapie motrice............................................................................................ 13
VI Dcrire les principes de la prise en charge au long cours........................................................ 13
VI.1 Explorations vasculaires (extra et intracrnien)............................................................... 15
VI.2 Explorations cardiaques.......................................................................................................15

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OBJECTIFS

Diagnostiquer un accident vasculaire crbral.

Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.

Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.

INTRODUCTION / PRALABLES
I.1

LES AVC SONT UN PROBLME MAJEUR DE SANT PUBLIQUE

Plus de 120000 patients sont victimes dun AVC chaque anne en France. Lincidence des
AVC augmente avec lge : les trois quarts des nouveaux AVC surviennent aprs 65 ans,
15% des patients ont moins de 55 ans. De plus la morbi-mortalit des accidents vasculaires
crbraux (AVC) est lourde :

1re cause de handicap non-traumatique dans les pays dvelopps (20% des
patients restent institutionnaliss et la moiti de ceux qui regagnent leur domicile
garde des squelles physiques ou cognitives importantes),

2mecause de dmence et cause majeure de dpression.

3me cause de mortalit aprs les accidents coronariens et les cancers (10 20% des
patients dcdent durant le premier mois),

I.2

DFINITIONS, CLASSIFICATIONS

Laccident vasculaire crbral (AVC ou stroke en anglais) est un dficit


neurologique focal de survenue soudaine (apparition en moins de 2 minutes) en
relation avec une lsion du parenchyme crbral par infarctus ou par hmorragie.
Les AVC ischmiques sont les plus frquents (80 85%).

Le terme Accident Ischmique (AIC) regroupe les AVC par infarctus crbraux et
les Accidents Ischmiques Transitoires (AIT). L'accident ischmique transitoire
(AIT) est un pisode bref de dysfonctionnement neurologique d une ischmie
focale crbrale ou rtinienne, dont les symptmes cliniques durent typiquement
moins d1 heure, sans preuve dinfarctus aigu limagerie crbrale. Le plus
souvent de diagnostic rtrospectif, ils reprsentent 10% de l'ensemble des AIC mais
sont largement sous-estims. Ils constituent pourtant un signe d'alerte d'une
rcurrence ischmique court terme. Le risque dAVC aprs un AIT est maximal
lors des 48 premires heures et de lordre de 10-20% 3 mois. Ils ncessitent une
prise en charge rapide pour un bilan tiologique complet et la mise en oeuvre dune

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prvention secondaire. Les AVC ischmiques peuvent relever de plusieurs


mcanismes :

artriel:

Macroangiopathie : Athrosclrose (stnose, thrombose ou embolie


partir dune plaque dathrome), dissection

Embolie dorigine cardiaque (cardiopathie fonctionnelle type fibrillation


auriculaire ou morphologique type endocardite)

Maladie des petites artres (microangiopathie ou lacune)

Causes rares : coagulopathies acquises ou congnitales, hmopathies,


maladies mtaboliques (mitochondiropathie)

veineux: plus rarement dune thrombose veineuse crbrale (0.5 1% des


AVC)

Les AVC hmorragiques regroupent les hmorragies primitivement intracrbrales


(environ 15% des AVC) et les hmorragies crbro-mninges (environ 5% des
AVC). Ils rsultent de la rupture dune malformation vasculaire ou dune petite
artre et sont favoriss par lhypertension artrielle et les traitements antithrombotiques.

II DIAGNOSTIQUER UN AVC
Le diagnostic dAVC repose en rgle sur la clinique (dficit neurologique focalis
dapparition brutale), le diagnostic de la nature de lAVC repose sur limagerie crbrale. Le
tableau clinique est dbut brutal, et peut secondairement voluer en fonction de loedme
crbral ou de lextension de lhmorragie.
II.1 LANAMNSE (PATIENT OU SON ENTOURAGE)
prcise:

Lheure de survenue et le mode dinstallation du dficit,

Le ou les dficits initiaux et leur volution,

Les ventuels signes daccompagnement ou les symptmes anormaux dans les jours
ou semaines prcdents (dficit transitoire, cphale inhabituelle),

Le contexte : antcdents cardio-vasculaires et facteurs de risque dathrosclrose,


traitement(s) en cours (en particulier anti-thrombotiques) ; traumatisme cervical ou
crnien ; fivre, infection ORL ; prise de toxique ; tat gnral du patient avant
laccident.

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II.2 LEXAMEN
Lexamen neurologique confirme le dficit, en prcise la topographie et cerne le territoire
atteint.
Schmatiquement (Cf tableaux Ia, Ib)

dficits sensitifs ou moteurs unilatraux, aphasie et ccit monoculaire transitoire, et


plus encore leur association (syndrome optico-pyramidal, dficit brachio-facial,
trouble du langage + dficit du membre suprieur dominant) sont le fait dun dficit
carotidien,

instabilit ou ataxie aigue, troubles visuels, sensitifs ou moteurs bilatraux ou


alternes sont vocateurs dun dficit vertbro-basilaire.

lassociation de cphales dapparition sub aigue, de deficits neurologiques focaux


bascule et de crise dpilepsie partielles est vocatrice dune thrombose veineuse
crbrale.

La prsence prcoce de cphales, de troubles de la vigilance, de nauses et


vomissement est vocatrice dun accident hmorragique

Vertiges, perte dquilibre, diplopie, dysarthrie, trouble de la dglutition, syndrome


confusionnel ne sont en rgle pris en compte quassocis lun des symptmes prcdents.
Isols, ils relvent trs souvent dun autre mcanisme que lischmie crbrale. Il en est de
mme des symptmes non focaux.
Lexamen cardio-vasculaire et lexamen gnral prcisent le contexte tiologique.
Tableau Ia- Syndromes neurologiques ischmiques
1-Territoire carotidien
Les symptmes neurologiques sont controlatraux la lsion crbrale.
Lapparition secondaire de troubles de la vigilance voque un oedme crbral extensif
(syndrome de masse)
1.1-Syndrome sylvien superficiel . Il comprend, isols ou en association :
hmiparsie, hmiplgie brachio-faciale sensitivo-motrice. Sil existe un dficit du
membre infrieur, il est mineur par rapport au dficit du membre suprieur.

atteinte visuelle dun hmichamp (quadrant infrieur) ou ngligence visuelle


homolatrale lhmiparsie.
dviation de la tte et des yeux vers la lsion dans les AVC svres
aphasie dexpression (suspension du langage, manque du mot, jargonophasie) ou
de comprhension lorsque lhmisphre dominant est concern. Peuvent sy
associer des troubles de la lecture ou du calcul.

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ngligence de lhmicorps oppos, dsorientation temporo-spatiale lorsque


lhmisphre mineur est concern.

1.2-Syndrome sylvien profond : hmiparsie ou hmiplgie proportionnelle (membres


suprieur et infrieur) et pure (sans dficit sensitif ni visuel). Peuvent sy associer une
dysarthrie et une suspension de la parole.
1.3-Syndrome sylvien tendu : association dune atteinte sylvienne superficielle et
profonde : hmiplgie proportionnelle + dficit sensitif et visuel et phasique (si
hmisphre dominant). Les troubles de la vigilance sont frquemment prsents
1.4-Syndrome de lartre crbrale antrieure : monoparsie sensitivo-motrice limite au
membre infrieur ou prdominant nettement au membre infrieur. Peut sassocier une
incontinence urinaire et une raction dagrippement involontaire de la main du cot du
membre infrieur dficitaire ou un syndrome frontal.
2-Territoire vertbro-basilaire
2.1-Syndrome de lartre crbrale postrieure

perte de vision complte du champ visuel (hmianopsie) ou du quadrant suprieur


(quadranopsie) controlatral la lsion ( distinguer des troubles visuels du
syndrome sylvien superficiel).
hmingligence visuelle, hallucinations visuelles.
troubles de la mmoire et hmi-hypoesthsie par atteinte thalamique.

2.2-Syndrome vertbro-basilaire de la fosse postrieure (atteinte du cervelet et du tronc


crbral). Associe des signes crbelleux ou des signes datteinte des nerfs crniens
homolatraux la lsion des troubles sensitifs ou moteurs controlatraux la lsion
(syndrome alterne). Le syndrome de Wallenberg associe en
homolatral la lsion une atteinte des V, VIII, IX et X paires crniennes, un
syndrome crbelleux et un syndrome de Claude Bernard-Horner, et du ct controlatral
une hypo-esthsie thermo-algique.
2.3-Infarctus crbelleux : syndrome crbelleux aigu: instabilit et vomissements parfois
associs des cphales.
3-Syndromes lacunaires.
Dficit moteur pur : hmiparsie proportionnelle
Dficit sensitif pur : hmi-hypoesthsie proportionnelle
Syndrome dysarthrie main malhabile
Syndrome hmiparsie hmiataxie
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Tableau Ib- Syndromes neurologiques hmorragiques


Il est trs difficile de distinguer cliniquement un AVC ischmique dun AVC
hmorragique. Devant un syndrome neurologique dficitaire sont en faveur dun accident
hmorragique:

linstallation rapide en quelques heures de cphales ou de vomissements ou une


perte de vigilance (parfois immdiate).
un dficit moteur et sensitif proportionnel (face et membres suprieur et infrieur)
une absence de systmatisation des symptmes un territoire artriel

II.3 LIMAGERIE CRBRALE


(tomodensitomtrie-TDM, IRM) obtenue dans les meilleurs dlais a pour but primordial la
distinction entre AVC hmorragique et AVC ischmique. Elle amorce les diagnostics
tiologique et diffrentiel, et permet de vrifier la cohrence anatomo-clinique du tableau.
1-La TDM crbrale sans injection de produit de contraste ralise en urgence reconnat
la lsion hmorragique sous forme dune zone spontanment hyperdense. La lsion
ischmique est sans traduction (en phase initiale) ou se manifeste par une zone hypodense
(aprs 24 h). La TDM crbrale peut nanmoins identifier des signes prcoces dischmie
crbrale tels quun effacement du noyau lenticulaire ou de la capsule externe par
ddiffrenciation substance blanche/substance
grise, un effacement des sillons corticaux, une hypodensit systmatise au territoire
artriel ou une hyperdensit au sein de lartre occluse tmoignant de la prsence du
thrombus (sylvienne blanche).
La TDM crbrale peut-tre couple la ralisation dune angio-TDM qui permet une
visualisation des artres des troncs supra-aortiques dans leurs portions extra et intracraniennes.
2-Limagerie par rsonance magntique nuclaire (IRM) quand elle est possible en
urgence est lexamen de rfrence, allant du diagnostic au pronostic en passant par
ltiologie. On distingue lIRM morphologique (FLAIR, Diffusion, T2*), lIRM de perfusion,
et langiographie par rsonance magntique (ARM).

LIRM morphologique

La squence FLAIR, permet didentifier les infarctus crbraux anciens et


rcents, mme de petite taille (y compris dans la fosse postrieure o la TDM
est limite).

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La squence de diffusion permet de rvler les infarctus rcents ds la


premire heure en identifiant loedme cytotoxique qui se dveloppe dans le
foyer dischmie tissulaire. Elle dfinit prcocment le sige et ltendue de la
zone de souffrance crbrale et permet de suivre son volution. Cette
technique est trs sensible pour le diagnostic dischmie crbrale aigu,
rvlant prcocment des zones dischmie invisibles en TDM ou en
squence FLAIR.

La squence T2*, ou cho de gradient, permet de dtecter les hmorragies.

LIRM de perfusion permet didentifier prcocement la topographie et ltendue de


lhypoperfusion. La zone hypoperfuse est souvent plus large que la zone ischmie
observe en diffusion. La diffrence entre les deux (zone hypoperfuse sans
anomalie de diffusion) dfinit une zone risque dextension de lischmie mais
potentiellement rcuprable (zone de pnombre ischmique).

Langiographie par rsonance magntique (ARM) permet ltude des artres


cervicales et de la circulation intracrbrale au niveau du polygone de Willis.

En dehors de sa disponibilit, lIRM a toutefois des limites : elle ne peut tre pratique chez
10 20% des patients soit du fait dune contre-indication (stimulateur cardiaque, sonde
dentranement lectrosystolique, neuro-stimulateur, corps tranger ferromagntique
intraoculaire et certains clips vasculaires) soit en raison dune claustrophobie.

III IDENTIFIER LES SITUATIONS DURGENCE ET PLANIFIER LEUR


PRISE EN CHARGE
Tout patient suspect dun accident vasculaire crbral doit tre orient sans dlai vers une
unit neuro-vasculaire (appel du numro 15). La gestion dun AVC rcent repose sur une
surveillance standardise des paramtres neurologiques et des paramtres vitaux couple
aux donnes de limagerie crbrale ralise. Une fiche de surveillance doit tre tablie ds
la prise en charge du patient et inclue les donnes recueillies au tout premier examen (dont
lheure de constatation du dficit).
Lvolution de la vigilance et de ltat neurologique est suivie rgulirement jusqu
stabilisation du dficit et transcrite dans le dossier. Lutilisation des chelles suivantes est
recommande.

Pour ltat de vigilance, on utilise lchelle de Glasgow.

Pour ltat neurologique, plusieurs chelles spcifiques sont utilises en langue


franaise ou anglaise (Cf annexes). A la phase aigue lchelle du NIHSS est

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considre comme lchelle de rfrence, notamment en cas de thrombolyse. A la


phase chronique les chelles de Rankin et Barthel peuvent tre utilises pour
apprecier le handicap rsiduel et son impact sur lautonomie du patient.
Les fonctions vitales (pression artrielle systmique, rythme cardiaque, fonction
respiratoire et temprature corporelle) sont surveilles un rythme dautant plus rapproch
que lAVC est plus rcent.

IV PRONOSTIC DES AVC


1. Mortalit gnrale
Les causes de dcs se rpartissent schmatiquement en: lsion crbrale massive et
engagement temporal (50% des dcs), complications du dcubitus (pneumopathie 20
30% et embolie pulmonaire), maladies associes principalement cardiaques.
La moiti des dcs survient dans les 72 premires heures.
2. Facteurs pronostiques des AVC ischmiques :

Indicateurs cliniques de mauvais pronostic vital, traduisant des lsions tendues :

troubles de la vigilance initiaux ou de survenue rapide,

svrit du score NIHSS

dviation tonique de la tte et des yeux

dficit moteur des 4 membres (lsion bilatrale ou du tronc crbral)

signe de Babinski bilatral (bilatralit des lsions par atteinte infratentorielle ou par lsion hmisphrique compressive),

asymtrie des pupilles (engagement temporal).

Indicateurs radiologiques de mauvais pronostic vital :

les infarctus sylviens tendus ont une mortalit leve (environ 65%).

locclusion extensive du tronc basilaire est redoutable avec une mortalit qui
avoisine les 100%.

Infarctus de bon pronostic: les infarctus vertbro-basilaires limits aprs la phase


aigu, les infarctus profonds de faible volume, les infarctus lacunaires qui ont un
bon pronostic immdiat avec une mortalit infrieure 5%, mais un risque lev de
rcidive et de dcs dorigine cardiaque.

Les thromboses veineuses crbrales sont souvent de bon pronostic en cas de


diagnostic et de traitement rapides.

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3. Facteurs pronostiques des AVC hmorragiques :


Les principaux facteurs pronostiques sont :

cliniques (niveau de vigilance initial plutt quintensit du dficit moteur),

radiologiques (volume de l'hmatome rapport la localisation),

et dautres facteurs (hyperglycmie lentre, traitement anticoagulant)

V ARGUMENTER LATTITUDE THRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE


SUIVI DU PATIENT
LAVC est une urgence diagnostique et thrapeutique. Le transfert du patient lhpital,
idalement directement dans une unit neuro-vasculaire, doit tre le plus rapide possible.
Lappel au centre 15 est recommand.
V.1 GESTES FAIRE ET NE PAS FAIRE LORS DE LA PRISE EN CHARGE PRHOSPITALIRE
A Faire

Sassurer de labsence dune menace vitale immdiate.

valuer le niveau de vigilance, limportance du dficit (existence ou non dune


atteinte de ltage cphalique, possibilit de motricit des membres suprieurs et
infrieurs contre rsistance ou contre pesanteur).

Prciser le dbut des troubles neurologiques (par le patient lui-mme ou par un


tmoin), ainsi que les traitements antrieurs et actuels et transmettre ces
informations au service daccueil.

Mesurer la pression artrielle en dcubitus.

Organiser le transfert immdiat vers une unit neuro-vasculaire.

A ne pas faire

Ne pas entreprendre de traitement antihypertenseur.

Ne pas utiliser de corticodes.

Ne pas utiliser dhparine.

Ne pas utiliser daspirine

Ne pas faire dinjection intramusculaire.

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V.2 PRISE EN CHARGE HOSPITALIRE


V.2.1 Mesures gnrales

Les paramtres vitaux doivent tre rgulirement surveills, en particulier la


pression artrielle. Un ECG est ralis ds le dbut.

Les troubles de la dglutition, exposant au risque de pneumopathie dinhalation,


doivent tre recherchs systmatiquement. En cas de troubles de la dglutition,
lalimentation orale doit tre interrompue et remplace par une alimentation par
sonde naso-gastrique adapte ltat nutritionnel.

La libert des voies ariennes suprieures doit tre assure, lencombrement


bronchique et les pneumopathies dinhalation prvenus. Loxygnothrapie
systmatique nest pas recommande.

Il est recommand de traiter une hyperthermie > 37,5 C par un antipyrtique type
paractamol. Les infections documentes doivent tre traites par une
antibiothrapie adapte.

Lquilibre hydro-lectrolytique doit tre surveill et les anomalies corrigs. Si une


perfusion IV est ncessaire, il est recommand dutiliser du srum physiologique
plutt que du glucos. Il est recommand de traiter par insulinothrapie les patients
dont la glycmie est > 10 mmol/l.

V.2.2 Pression artrielle

A la phase aigu dun AVC ischmique, il est recommand de respecter


lhypertension artrielle (pour maintenir un dbit crbral suffisant) sauf dans les
cas suivants :

si un traitement fibrinolytique est indiqu : la pression artrielle doit tre <


185/110 mmHg,

si un traitement fibrinolytique nest pas indiqu:

en cas de persistance dune HTA > 220/120 mmHg,

en cas de complication de lHTA menaante court terme (dissection


aortique, encphalopathie hypertensive, insuffisance cardiaque
dcompense).

En cas dhmorragie crbrale, il faut traiter si la PA est > 185/110 mmHg. Des
travaux rcents suggrent dabaisser la PA jusqu 140mm Hg de systolique.

Il faut de prfrence utiliser des anti-hypertenseurs en perfusion intra-veineuse


continue (lurapidil, le labtalol ou la nicardipine), en vitant les doses de charge.
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V.2.3 Complications thrombo-emboliques veineuses


Le lever prcoce est recommand autant que faire se peut. Lorsque la mobilisation prcoce
est impossible compte tenu du dficit :

AVC ischmique: la prvention des complications thrombo-emboliques par HBPM


faibles doses est recommande ds les 24 premires heures, en tenant compte du
risque hmorragique. En cas de risque hmorragique lev, la contention lastique
est la seule prvention utilisable

AVC hmorragique: contention lastique immdiate ; HBPM doses prventives


discuter aprs 24-48 heures.

V.2.4 OEdme crbral


Les corticostrodes ne doivent pas tre utiliss pour traiter loedme crbral. Il faut viter
toute hyperhydratation. Les agents hyperosmolaires (mannitol, glycrol) peuvent tre
utiliss, leur efficacit est discute. En cas doedme crbral malin, une craniectomie de
dcompression peut tre propose. Les indications de lhmicraniectomie sont actuellement
limites aux sujets de moins de 60 ans, ayant un infarctus crbral svre avec prsence
dun trouble de la vigilance et un NISS > 16, datant de moins de 48 heures et associ un
volume lsionnel suprieur 145cc3 sur la squence de diffusion.
V.2.5 Epilepsie
Un traitement antipileptique prventif nest pas recommand.
V.2.6 Traitement antithrombotique de lAVC ischmique

Un traitement antiplaquettaire par aspirine (160 300 mg/j) est recommand ds


que possible aprs un AVC ischmique artriel, sauf si un traitement fibrinolytique
est envisag et en tous cas avant 48 heures. Le clopidogrel peut tre utilis en cas de
contre-indication laspirine.

Lutilisation systmatique dhparine (hparine non fractionne, HBPM ou


hparinodes) dose curative nest pas recommande la phase aigu de lAVC
ischmique, y compris dans la fibrillation auriculaire non valvulaire. Elle peut tre
utilise dans des indications slectives, prsumes haut risque de rcidive ou
dextension des phnomnes thromboemboliques.

V.2.7 Traitement thrombolytique de lAVC ischmique


Le rt-PA (altplase) par voie IV est recommand en cas dAVC ischmique de moins de
4heures 30 minutes, dont lheure de dbut peut tre prcise avec certitude, en labsence de
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contreindication.
Il est recommand dutiliser le rt-PA dans une structure spcialise dans la prise en charge
des AVC, la dcision de thrombolyse doit tre prise par un neurologue vasculaire.
La ralisation de thrombolyse par voie intra-artrielle ou de thrombectomie peut-tre
discute dans certains cas particuliers.
V.2.8 Traitement chirurgical
Une craniectomie se discute dans des cas particuliers rares dhmorragie crbrale,
dinfarctus crbelleux et dinfarctus hmisphrique malin.
V.2.9 Indications de la prise en charge en ranimation mdicale
Les indications de la prise en charge en ranimation sont rares :

traitement des co-morbidits svres curables chez les patients ayant un bon
pronostic neurologique, telles que pneumopathie de dglutition, embolie
pulmonaire ;

hypertension intracrnienne si un geste chirurgical est envisageable ;

situations neurologiques instables et rversibles, telles que thromboses veineuses


crbrales avec troubles de conscience, tat de mal pileptique, clampsie.

V.2.10 La kinsithrapie motrice


La kinsithrapie motrice et prcoce doit tre dmarre le plus rapidement possible ainsi
que les soins de nursing, la prvention descarres.

VI DCRIRE LES PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE AU LONG


COURS
Le diagnostic dAVC est pos; limagerie crbrale initiale a statu entre accident
hmorragique et accident ischmique, paralllement aux soins ou en diffr suivant les
priorits. Lenqute tiologique est planifie. Les principales tiologies sont prsentes dans
les tableaux IIa et IIb.
En prsence dun AVC hmorragique, la recherche dune malformation vasculaire artrielle
ou artrio-veineuse est ralise en fonction du degr durgence par artriographie
conventionnelle, ARM ou angioscanner.
En prsence dun AVC ischmique, lheure et ltendue du bilan tiologique dpendent de
lge du patient, des co-morbidits associes et des possibilits thrapeutiques. Avant tout
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examen complmentaire, lexamen clinique apporte des lments dorientation.


Schmatiquement, les explorations vont rechercher une cause vasculaire ou embolique
dorigine cardiaque lAVC ischmique.
Tableaux IIa et IIb : Etiologies, Facteurs de risque
Tableau II.a : Etiologies des AVC ischmiques
Frquentes :
Athro-thrombose carotidienne et vertbrobasilaire, extra et intracranienne (20%).
Maladie des petites artres perforantes ou lacunes (25%). Cardiopathies embolignes
(20% : ACFA, infarctus du myocarde, valvulopathies complications de la CEC).
Rares (5%) :
Artriopathies non athromateuses (dissection, dysplasique, inflammatoire, radique,
toxique ou traumatique), autres cardiopathies (CMNO, myxome, endocardite, embolie
paradoxale),
Thrombophilie acquise ou constitutionnelle, spasme hors hmorragie mninge
(toxiques, migraine, HTA), .
Environ 30% des AVC ischmiques restent inexpliqus.
Tableau II.b : Etiologie des AVC hmorragiques
Frquentes :
HTA, Malformations vasculaires (malformations artrio-veineuses, anvrysmes),
Traitement anticoagulant,
Rares :
Anomalies constitutionnelles ou acquises de lhmostase, Angiopathie amylode
crbrale du sujet g, Tumeurs crbrales, Endocardites, Toxiques, Antiagrgants.
10 15% des AVC hmorragiques restent inexpliqus.
LIRM crbrale constitue le premier temps de lexploration tiologique :
- Un mcanisme de type microangiopathie (lacunaire) est voqu devant un infarctus de
petite taille (< 15mm de diamtre) de localisation sous-corticale associ une
leucoencphalopathie.
- Un mcanisme de type macroangiopathie est voqu devant la prsence dinfarctus
corticosous-corticaux multiples dans le mme territoire artriel.
- Un mcanisme cardio-embolique est voqu devant des infarctus cortico-sous-corticaux
bihmisphriques.
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VI.1 EXPLORATIONS VASCULAIRES (EXTRA ET INTRACRNIEN)


Lexploration de ltat artriel peut-tre effectue par echo-doppler, angio-TDM ou angioIRM en fonction des patients. Langiographie conventionnelle est limite des cas
particuliers et ne doit pas tre ralise de faon systmatique.
Lcho-doppler est lexamen de premire intention. L'cho-doppler cervical recherche un
athrome carotidien, des signes de stnose (quantification) ou docclusion carotidienne ou
vertbrale extracrnienne; il peut identifier d'emble une dissection. L'cho-doppler transcrnien recherche des lsions obstructives (sylvienne, polygone de Willis), et apprcie la
supplance. Il est utilis pour surveiller lhmodynamique sylvienne lorsquun mcanisme
spastique ou micro-embolique est envisag ou bien sr en cours de thrombolyse.
Langiographie par rsonance magntique nuclaire (ARM) et langio-TDM permettent de
visualiser les artres cervicales et le polygone de Willis. Ils permettent didentifier des
stnoses et anomalies paritales (calcifications, plaques athromateuses) . IRM et ARM ou
TDM and Angio-TDM sont raliss dans une mme sance. La squence T1 spir est utilise
en IRM pour identifier lhmatome de paroi associ aux dissections des artres cervicales.
Lartriographie conventionnelle nest plus ralise que dans le cas des AVC hmorragiques
du sujet jeune ou dune suspicion dangite ou de dysplasie des artres crbrales. Les
diffrents modes dimagerie sont utiliss pour suivre lvolution des lsions crbrales.
VI.2 EXPLORATIONS CARDIAQUES
LECG est ralis en urgence et peut montrer un infarctus du myocarde ou un trouble du
rythme (fibrillation auriculaire ou flutter). Les autres examens cardiaques sont raliser ds
que possible mais dans de bonnes conditions et aprs limagerie crbrale et le bilan
minimum des fonctions vitales. Le bilan cardiaque comporte en outre lchocardiographie
trans-thoracique (ETT) complte par une chographie transoesophagienne (ETO) la
recherche dune cause dembole ou du retentissement dune HTA. LETT permet
lidentification danomalies du ventricule gauche et de lsions valvulaires, lETO apprcie
lexistence dun thrombus de lauricule gauche, la prsence dun foramen ovale permable
ou des lsions athrosclreuses de la crosse de laorte.
Un enregistrement longue dure (scope sur 48 heures ou Holter ECG) doit tre ralis pour
dtecter des troubles du rythme paroxystiques
Explorations biologiques
La numration formule sanguine, la numration des plaquettes et le bilan de coagulation
(TP et TCA) sont raliss pour identifier une hmopathie ou une coagulopathie.
Dans un troisime temps, pour les AVC ischmiques, se met en place la prvention

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secondaire. Elle comprend 3 volets:


La correction des facteurs de risque vasculaire (HTA, tabagisme, diabte, dyslipidmies)
ou d'une polyglobulie.

Une statine est recommande chez les patients prsentant un infarctus crbral,
indpendamment du taux de LDL initial, avec un objectif de LDL-cholestrol de
1g/l,

Un traitement anti-hypertenseur reposant sur un IEC plus ou moins associ un


diurtique thiazidique est indiqu, chez les patients normotendus et hypertendus,
quils aient un infarctus ou une hmorragie crbrale. Lobjectif tensionnel est de
140/90 chez lensemble des patients et de 130/80 chez les patients diabtiques.

Un traitement antiplaquettaire au long cours en labsence dindication dAVK. Ce


traitement peut reposer sur de laspirine, de lasassantine (aspirine + persantine) ou
du clopidogrel. Ce dernier est prconis chez les patients polyathromateux.

Les AVK sont indiqus en cas de cardiopathie emboligne (particulirement en cas


de fibrillation auriculaire) ou en cas de syndrome des antiphospholipides.

Il faut prendre en charge un ventuel syndrome myloprolifratif qui serait rvl


par la NF.

La chirurgie carotidienne est indique en cas de stnose athromateuse de la


bifurcation carotidienne symptomatique suprieure 70% en rduction de diamtre
(tudes NASCET et ECST) chez un sujet stable sans squelle majeure. Chez les
hommes un bnfice est observ ds que la stnose est suprieure 50%. Le bnfice
maximum de lendartriectomie est obtenu dans les 15 jours suivant lAVC ou lAIT.
Au-del de 6 mois le bnfice apport par la chirurgie est identique celui obtenu
dans les stnoses carotides asymptomatiques.

L'angioplastie carotidienne nest pas indique en premire intention. La chirurgie


vertbrale, voire sous-clavire, na pas dindication valide.
La prise en charge au long cours dun accident vasculaire crbral doit sattacher
rechercher et traiter les principales complications qui sont reprsentes par les rcidives, la
persistance du handicap moteur, la spasticit, les douleurs neuropathiques (10 % des
patients), la dpression post- AVC (30 % des patients), la dmence post-AVC (10 % des
patients), lpilepsie vasculaire (5% des patients) et les syndromes parkinsoniens ou
mouvements anormaux dorigine vasculaire (moins d1% des patients).

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